TRATAMENTO DA
INSUFICIÊNCIA RENAL
Bruna B. Medeiros
IRA
IRA

Conceito

Redução aguda da função renal em horas ou dias

Diminuição do ritmo de FG e ou vol. urinário
Diretrizes da AMB/ Sociedade brasileira de Nefrologia
IRA
ESTÁGIOS
CREATININA SÉRICA
DIURESE
↑ 0,3 mg/dl ou
ESTÁGIO 1
< 0,5 ml/kg/h por 6 horas
↑ 150/200% do valor basal
ESTÁGIO 2
↑ 200/300% do valor basal
< 0,5 ml/kg/h por 12 horas
↑ > 300% do valor basal ou
< 0,3 ml/kg/h por 24 horas
ou
ESTÁGIO 3
Cr sérica ≥ 4 mg/dl com
aumento agudo de pelo menos
0,5 mg/dl
anúria por 12 horas
IRA

Classificação quanto `a diurese
ANÚRIA TOTAL
0-20 ml /dia
ANÚRIA
20 A 100 ml/d
OLIGÚRIA
101 a 400 ml/d
NÃO-OLIGÚRIA
401 a 1200 ml/d
POLIÚRIA
1201 a 4000 ml/d
HIPERPOLIURIA
> 4000 ml/d
IRA

Classificação
IRA pré-renal
 IRA renal
 NTA séptica
 NTA nefrotóxica
 IRA por glomerulopatias
 IRA por nefrite intersticial aguda
 IRA vascular
 Embolização por colesterol
 IRA hepatorenal
 IRA pós- renal

IRA

IRA pré- renal
Redução do fluxo plasmático e renal
 Oligúria não é obrigatória
 Recuperação em 36 h em idosos
 Diureticos podem ↑ a FENa



Usar FEUr ≤ 35%
Causas:

Hipotensão arterial, hipovolemia
IRA

IRA renal
Intrínseca ou estrutural
 Principal causa NTA
 Outras:


Nefrites túbulo-intersticiais, pielonefrites, glomerulonefrites, necrose
cortical
IRA

NTA séptica
Associado a 2 ou + condições de SIRS
 Temp > 38ºC ou < 36ºC
 FC > 90 bpm
 FR > 20 ipm
 PaCO₂< 32 mmHg
 Leucócitos >12000 ou < 4000 mm³
 Mais de 10% bastões ou metamielócitos
 Foco infeccioso documentado ou hemocultura

IRA

NTA nefrotóxica
Uso de nefrotoxinas por tempo suficiente
 Níveis séricos nefrotóxicos precedendo a IRA
 Ausência de outras causas possíveis
 Reversão após suspensão de nefrotoxina
 São não oligúricas

IRA

IRA por glomerulopatias
P.U. com proteinúria acima de 1g/dia
 Hematúria com dismorfismo eritrocitário + ou cilindros
hemáticos
 Biópsia renal positiva

IRA

IRA por nefrite intersticial aguda
Manifestações periféricas de hipersensibilidade
 Febre e rash cutâneo ou eosinofilia
 Uso de drogas associadas
 Forte suspeita clínica
 Biópsia renal +
 Causas associadas


Leptospirose, legionella, sarcoidose
IRA

IRA vascular
Dor lombar
 Hematúria macroscópica
 Clínica predisponente
 Evento cirúrgico precipitante
 Confirmação com exame de imagem
 Cintiografia compatível
 TC ou angioressonância arteriografia compatível

IRA

Embolização por colesterol
Evento precipitante até 30 dias
 Manipulação de grandes vasos
 Cateterismo arterial
 Trauma
 Anticoagulação
 Livedo reticular
 Eosinofilia
 Hipercomplementemia

IRA

IRA pós-renal
Secundária à obstrução intra ou extra-renal
 Cálculos, traumas, tumores, fibrose
 Obstrução urinária
 Dilatação pielocalicial
 Anúria total

IRA

Diagnóstico laboratorial

Sangue




Elevação de Ur, Cr, Ác. úrico
Acidose metabólica
Hipo ou hiper natremia
Crockcroft & Gault
Cleareance de Cr= (140- idade) x Peso /
(72 x Cr)
IRA

Diagnóstico laboratorial

Urina


Avaliar osmolaridade, Na, Cr, uréia e sedimento urinário
Exames de imagem
U. S. com doppler
 Evitar exames contrastados

IRA

Biópsia renal
Principais indicações de biópsia
•Oligúria ou FG rebaixada por mais de 4 semanas
•Suspeita de nefrite intersticial aguda
•Evidências de doenças sistêmicas
•Proteinúria importante e hematúria persistente
•Anúria na ausência de uropatia obstrutiva
IRA TRATAMENTO

Prevenção da IRA

Situações previsíveis de lesão renal


Uso de drogas nefrotóxicas, cx de grande porte, quadros infecciosos
sistêmicos graves e liberação de pigmentos
Estabelecer nível basal de função renal

Cr sérica ou depuração de Cr
IRA TRATAMENTO

Prevenção da IRA

PVC e sat. venosa de O₂

Quando em terapia intensiva e uso de droga vasoativa

Evitar drogas nefrotóxicas com função renal comprometida

Mioglobinúria e hemoglobinúria

Solução salina expansora, bicarbonato e manitol
IRA TRATAMENTO

Tratamento clínico

Volume intravascular expandido



Pressão arterial média acima de 80 mmHg
Hematócrito > 30%
Oxigenação tecidual adequada
IRA TRATAMENTO

Manutenção da volemia
Oferecer hidratação para manter volemia
 Evitar hiperhidratação



Pode causar: edema, hipertensão, IC, hiponatremia
Medida ideal





Peso: processo catabólico
Balanço hídrico
FC, PA
Ausculta pulmonar
Pesquisa de edema
IRA TRATAMENTO

Volemia
Perdas insensíveis: 800 ml/ dia
 Produção endógena: 400 ml/dia

Se não houver grandes perdas, paciente anúrico
pode necessitar de 400 a 500 ml/dia
IRA TRATAMENTO

Diuréticos
Oligúria persistente apesar da expansão vol. adequada
 Furosemida 40 mg IV



Aumentando-se até 200 mg/dose conforme resposta diurética
Manitol 50 a 100 g IV

Profilaxia da IRA associada à mio e hemoglobinúria e em cx de
pacientes com icterícia grave
IRA TRATAMENTO

Correção da acidose e dist. eletrolíticos
–
Acidose metabólica
•
•
•
–
Pouca intensidade: bic de sódio VO + restrição proteica
pH <7,2: bic de sódio IV
Objetivo
– pH > 7,2 e/ou
– Bicarbonato entre 10 a 15 mEq/L
Prevenir hipercalemia
•
•
Diminuir ingesta de potássio
Tratar agressivamente hipercalmias graves ou sintomáticas
IRA TRATAMENTO
DIMINUIR EXCITABILIDADE Gluconato de cálcio 10%
IV, 2 a 3 minutos
DAS MOLÉCULAS
DESVIAR O K
INTRACELULAR
Solução de glicoinsulina
10 UI de Ins. R +
50 g de glicose (200 ml de glicose 25%)
10 a 15 min. Ação em 30 min.
Bicarbonato de sódio
100 ml de NaHCO₃ a 8,4%
Ação em 5 a 10 min.
Inalação com β2 adrenérgico
10 a 20 mg de salbutamol em SF 0,9%
5 ml. Pico de ação em 90 min.
IRA TRATAMENTO
Diurético de alça
Furosemida, IV
REMOVER POTÁSSIO DO Resinas de troca
Sorcal 15 a 30 g VO ou enema de retenção
CORPO
de 6 h
Início da ação em 1 a 2 horas
Hemodiálise
IRA TRATAMENTO

Prevenir infecções

Prevenir processos infecciosos



Evitar ATB desnecessário
Quebra de barreira cutâneo-mucosa
Pesquisar focos infecciosos
A maior causa de mortalidade em pacientes com
IRA é septicemia
IRA TRATAMENTO

Tratamento clínico

Nutrição adequada





Balanço nitrogenado menos negativo possível
Caloria 25 a 30 Kcal/Kg/dia
Proteína 1 g/Kg/dia
Evitar restrições alimentares severas
Se sobrecarga de volume não for contornada clinicamente
iniciar diálise precocemente ou intensificá-la
IRA TRATAMENTO

Tratamento dialítico
HIPERPOTASSEMIA
> 5,5 meq/L com alterações no ECG
ou
maior que 6,5 meq/L
Edema periférico, derrames pleurais e
HIPERVOLEMIA
pericárdico, ascite, hipertensão arterial, ICC
SNC: sonolência, tremores, coma, convulsões
UREMIA
Cardiovascular: pericardite, tamponamento
pericárdico
Pulmões: congestão pulmonar, pleurite
Aparelho digestivo: náusea, vômito, hemorragia
IRA TRATAMENTO

Tratamento dialítico
ACIDOSE METABÓLICA
GRAVE
Hipo ou hipernatremia
Hiperuricemia, Hipermagnesenemia
Hemorragias devido dist. plaquetários
OUTRAS
ICC refratária
Hipotermia
Intoxicação exógena
IRA TRATAMENTO

Terapia de substituição
Corrigir anormalidades metabólicas
 Regular equilibrio e balanço influenciado pelos rins
 Manejo do líquido extra-celular


Falência múltipla de órgãos
Recuperação das disfunções orgânicas
 Suporte hídrico e volêmico


Evitar hipo e hipervolemia
IRA TRATAMENTO
INDICAÇÃO
CONDIÇÃO CLÍNICA
MÉTODO PREFERENCIAL
IRA não complicar
Nefrotoxicidade
DP, HD
Sobrecarga de volume
Choque cardiogênico
UF, HDP, HF, DP, HCD, HDF
Uremia
IRA complicada
HD, HDP, HDF
Hipertensão
intracraniana
AVCH, sínd. hepato-renal
HDC, HDF, DP
Choque
Sepse, SARA
HDP, HF, HDF, HDC, DP

HD: hemodiálise

HDP: hemod. prolongada

DP: diálise peritoneal
UF: ultrafiltração
HF: hemofiltração contínua
HDF: hemodiafiltração cont.
HDC: hemod. contínua
IRA TRATAMENTO
INDICAÇÃO
CONDIÇÕES CLÍNICAS
MÉTODO PREFERENCIAL
Nutrição
Queimados
HD, HDP, HDF, HF
Intoxicações
Barbitúricos, teofilina
Hemoperfusão, HD, HDP, HDF
Alter. hidroeletrolíticas
Hiper K grave
HD, HDF
IRA na gravidez
Uremia no último trimestre
DP

HD: hemodiálise
UF: ultrafiltração
HDC: hemod. contínua

HDP: hemod. prolongada
HF: hemofiltração contínua

DP: diálise peritoneal
HDF: hemodiafiltração cont.
IRA TRATAMENTO

Anticoagulação
Heparina convencional ou HBPM
 Anticoagulação regional


Apenas no circuito extra-corporeo
Heparina e protrombina ou citrato de sódio
 Derivados da prostaciclina

IRA PROGNÓSTICO

Mortalidade em torno de 50%

Fatores de pior prognóstico

Oligúria, falência de múltiplos órgãos, septicemia
IRC
IRC TRATAMENTO

Dieta
Restrição proteica tem eficácia controversa
 Podem retardar em 1 ano o inicio da diálise
 Maior risco de desnutrição
 Deve ser iniciado quando FG < 60 mL/min/1,73 m²
 Não substituir o sal


Formulações possuem muito potássio
IRC TRATAMENTO

Controle dos eletrólitos

Cálcio e fósforo
 Pacientes estágio 3, 4 e 5
 Tratar valores > 55 para o produto Ca e P
 Desequilibrio leva à efeitos sobre tecido ósseo
 Fósforo



Manter entre 2,7 a 4,6 mg/dL estágios 3 e 4 com dieta
Ingestão diária entre 800 a 1000 mg/dia
Quelante: Bicarbonato de cálcio 5 g VO nas refeições
IRC TRATAMENTO

Controle dos eletrólitos

Potássio
 Causas de hipercalemia

Espironolactona, amilorida, captopril, enalapril, lisinopril,
losartana, valsartana, trimetropina, heparina
 Hipocalemia


Risco não é elevado
Atenção ao paciente com vômitos, diarréia ou uso exagerado de
diuréticos
IRC TRATAMENTO

Controle de eletrólitos
 Bicarbonato
 Acidemia
metabólica: estágio 4
 Manter bic em torno de 22 mEq/L
IRC TRATAMENTO

Medicamentos
 iECA
II
 Ação
vasoconstritora, pró-inflamatória e pró fibrinogênica
 Podem induzir hipercalemia
CAPTOPRIL
25-150 mg/dia em 2 ou 3 vezes
ENALAPRIL
5-40 mg/ dia em 1 ou 2 vezes
LISINOPRIL
5-40 mg/ dia em 1 ou 2 vezes
RAMIPRIL
1,25- 5 mg/dia dose única
IRC TRATAMENTO

Medicamentos
 Antagonista
do receptor de angiotensina
 Semelhante
ao iECA
 Não impede formação de angiotensina IV

Contribui para fibrose renal,para liberação de óxido nítrico
LOSARTANA
25-100 mg/dia 1 a 2 x
VALSARTANA
80-320 mg/dia dose única
IRBESARTANA
150-300 mg/dia dose única
IRC TRATAMENTO

Medicamentos
 Bloqueadores
dos canais de cálcio
 Uso
isolado pode piorar função renal
 Útil para HAS não controlada com iECA e ant. recep. AT.
 No DM 2: melhor controle da hipertensão sistólica
DILTIAZEM
120-360 mg/dia 1 ou 2 x
VERAPAMIL
90-480 mg/dia 1 ou 2 x
ANLODIPINO
5-20 mg dose única
IRC TRATAMENTO

Medicamentos
 Betabloqueador
 Efeito
cardioprotetor: dça isquêmica ou IC
 Podem produzir broncoespasmo e bradicardia
 Podem mascarar hipoglicemia em diabéticos
 Agravar IC
ATENOLOL
25-100 mg dose única
METOPROLOL
50-300 mg dose única
PROPANOLOL
40-180 mg 2 x /dia
IRC TRATAMENTO

Medicamentos
 Diuréticos
 Indicados
no tratamento do edema
 Tiazídicos para estágios 1 e 2
 De alça podem ser usados em qualquer estágio
 Retentores de K não para estágios 4 ou 5
PREVENÇÃO DA AGUDIZAÇÃO

Diarréia,vômito, diminuição acentuada de Na e de
água, uso abusivo de diuréticos


Uso de iECA ou antagonista do receptor AT II


Desidratação e hipovolemia e ↓ da função renal
Se em hipovolemia mais propensos à > queda de FG
Nos casos de hipovolemia
Fármacos devem ser suspensos
 Hidratação até recuperar Ur e Cr
 Evitando assim iniciar tto dialítico desnecessário

DETALHES...



Evitar AINE’s por agravar vasoconstrição renal
Preferir analgésicos como paracetamol
ATB e antifúngicos
Aminoglicosideos
 Corrigir dose


Contraste iodado
Hidratação e condições clínicas tem efeito protetor
 N-acetilcisteína 600 mg VO 12/12 h



1 dia antes a 1 dia após
Não suspender o exame se há indicação
IRC DIÁLISE


Não postergar: valores inferiores à ClCr < 10 mL/min
Manifestações clínicas








Intoxicação hídrica
Hipercalemia nã controlada
Acidemia metabólica grave
Serosites
Manifestação neurológica
Náusea, vômito
Sangramentos
Indicação de fístula para FG < 25 mL/min
TRATAMENTO INSUFICIÊNCIA RENAL
Bruna B. Medeiros