João Pedro Aloise
ANÁLISE COMPARATIVA IN VITRO, DA INFILTRAÇÃO BACTERIANA
NA INTERFACE IMPLANTE / INTERMEDIÁRIO PROTÉTICO,
ENTRE IMPLANTES CONE-MORSE
Dissertação apresentada ao Curso de Pósgraduação para obtenção do Título de
Mestre em Ciências da Saúde do Hospital
Heliópolis – Hosphel
São Paulo
2009
João Pedro Aloise
ANÁLISE COMPARATIVA IN VITRO, DA INFILTRAÇÃO BACTERIANA
NA INTERFACE IMPLANTE / INTERMEDIÁRIO PROTÉTICO,
ENTRE IMPLANTES CONE-MORSE
Dissertação apresentada ao Curso de Pósgraduação para obtenção do Título de
Mestre em Ciências da Saúde do Hospital
Heliópolis – Hosphel
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Curcio
São Paulo
2009
© reprodução autorizada pelo autor, desde que citada a fonte.
Aloise, João Pedro
Análise comparativa in vitro, da infiltração bacteriana na interface
implante/intermediário protético, entre implantes cone-morse. /João
Pedro Aloise; Orientador, Ricardo Curcio – São Paulo, 2009.
xi, 79f.
Dissertação (Mestrado) – Hospital Heliópolis – HOSPHEL. Curso de
Pós-graduação em Ciências da Saúde.
Título em inglês: In vitro evaluation of the microbial leakage in the
implant/abutment interface, between morse-taper dental implants.
1. Implantes dentais. 2. Infiltração bacteriana.
Dedicatória
Ao meu pai Carmine, que aos 97 anos continua exemplo de honestidade, honradez,
determinação e amor pelo trabalho, e à minha mãe Paolina, aos 93 anos, pela fibra,
coragem e amor incondicional à familia, serão eternamente meus maiores professores.
Ao meu irmão Francesco, alicerce e esteio de toda a “Famiglia”, meu segundo Pai.
Às minhas queridas filhas Pamela e Barbara e a minha esposa Juvita, que são motivo
de orgulho e razão de minha motivação pessoal e profissional.
ii
Agradecimentos
Ao Coordenador da Pós-graduação do Hospital Heliópolis, Prof. Livre-Docente Abrão
Rapoport, pela oportunidade de permitir minha pós-graduação nesta conceituada
instituição.
Ao meu orientador Prof. Dr. Ricardo Curcio, pela sua amizade, paciência, humildade e
principalmente apoio em um dos momentos mais difíceis da minha vida. Extremamente
solícito e acessível até mesmo nas horas mais impróprias, dando sua valiosa
contribuição científica e humana na orientação deste trabalho de pesquisa e
dissertação. Antes de tudo, um grande amigo para sempre.
A todos os professores da Pós-graduação pela dedicação, paciência, abnegação e
conhecimento transmitido ao longo do curso, em especial ao Prof. Dr. Odilon Victor
Porto Denardin e Prof. Dr. Marcos Brasilino de Carvalho, serão sempre uma referência
para todos nós, alunos que tiveram o privilégio de assistir suas brilhantes aulas,
simplesmente inesquecíveis.
À secretária da Pós-graduação Rosicler Aparecida de Mello, à Bióloga Selma Pagotto e
à segurança Adenilda Félix pelo carinho e paciência.
A todos os funcionários do Hospital Heliópolis.
A todos os colegas do Curso de Pós-graduação, pelo convívio, amizade e momentos
de descontração de todas as sextas-feiras, em especial aos grandes amigos, Marcio
Holcman® (meu professor de microbiologia no primeiro ano da Faculdade de
Odontologia), Eduardo Vasques da Fonseca®, Cláudio Machado de Stefano®, Gustavo
Branco Lopes Petrilli®, Danilo Leal Carvalho e Silva® e Paschoal Pippa Neto®.
À Profa. Dra. Adriana Madeira Álvares da Silva, Diretora do Laboratório de Biologia
Molecular do Hospital Heliópolis, pelo apoio pessoal e incentivo recebido, sem o qual
seria improvável a realização deste trabalho.
iii
À Profa. Dra. Marcia Zorello Laporta, Professora Titular da disciplina de Microbiologia
do Curso de Ciências Biológicas da Faculdade de Filosofia Ciências e Letras da
Fundação Santo André (FAFIL), pela confiança e incentivo em mim depositados, por
ceder o laboratório de microbiologia, ceder os materiais laboratoriais, ceder seu
precioso tempo e imenso conhecimento indispensáveis para a execução da pesquisa.
À Bióloga Liliane Rossi, pela execução da parte microbiológica experimental do estudo,
no laboratório de microbiologia do Centro Universitário da Fundação Santo André,
demonstrando seu elevado nível técnico-científico, competência, paciência e dedicação
nos intermináveis e exaustivos ensaios laboratoriais até altas horas.
À Bióloga Januária Cristina Dani, do laboratório de microbiologia do Centro
Universitário da Fundação Santo André, pelo apoio logístico à execução da pesquisa.
Ao Prof. Dr. Décio de Natale Caly, médico Patologista do Laboratório de Biologia
Molecular do Hospital Heliópolis, por sua imensa disponibilidade e interesse
manifestado pelo experimento, responsável pelas sessões de microscopia óptica e
realização das fotomicrografias.
À empresa Bicon® Dental Implants, representada pelo seu Presidente Dr. Vincent J.
Morgan, pelo Diretor Geral Mundial, Prof. Dr. Drauseo Speratti e a Diretora Brasil,
Elaine Filipini, pela amizade, despreendimento, espírito científico e confiança
depositada na doação dos implantes e intermediários protéticos. À empresa DentsplyFriadent®, pelas facilidades na aquisição dos implantes e intermediários protéticos.
À Profa. Dra. Maria do Rosário Dias de Oliveira Latorre, pela orientação e elaboração
da análise estatística do estudo.
À Sra. Tânia Pereira Morais Fino e Giovana Fabri, pela revisão semântica e formatação
da Dissertação.
iv
"Uma longa viagem começa com um único passo."
Lao-Tsé
v
Lista de figuras
Figura 1 – Implante e I-IP Bicon® .................................................................................. 36
Figura 2 – Implante e I-IP Ankylos® ............................................................................... 36
Figura 3 – Crescimento de colônias compatíveis de Streptococcus sp. em placa
de Petri contendo meio de cultura BHA, após cultivo por 24h, a 37ºC,
em anaerobiose ............................................................................................ 38
Figura 4 – Fotomicrografia da lâmina, por meio de microscopia óptica, após
coloração de Gram, compatível com Streptococcus sp. (cocos Gram
+) (1000x de aumento) ................................................................................. 38
Figura 5 – Dez tubos de ensaio com meio BHI estéril destinados ao Grupo 1 .............. 41
Figura 6 – Dez tubos de ensaio com meio BHI estéril destinados ao Grupo 2 .............. 42
Figura 7 – Dez tubos de ensaio de controle da esterilidade das superfícies
externas dos implantes destinados ao Grupo 1, com meio BHI estéril......... 43
Figura 8 – Dez tubos de ensaio de controle da esterilidade das superfícies
externas dos implantes destinados ao Grupo 2, com meio BHI estéril......... 43
Figura 9 – Micropipeta calibrada em 0,1 µL, com ponteira estéril e descartável ........... 44
Figura 10 – Pré-inoculação bacteriana do Streptococcus sanguinis ATCC
10557 ..........................................................................................................45
Figura 11 – Inoculação na porção mais profunda do implante ...................................... 45
Figura 12 – Intermediário protético do sistema Bicon®, sendo ativado por meio
do assentador manual e martelo Bicon® ..................................................... 46
Figura 13 – Ativação do intermediário protético do sistema Ankylos®, com
torquímetro calibrado a 25 N.cm ................................................................. 47
Figura 14 – As dez composições do sistema Bicon® inoculados, os dez tubos
de ensaio como controles de contaminação externa nas estantes
verticais....................................................................................................... 48
Figura 15 – As dez composições do sistema Ankylos® inoculados, os dez tubos
de ensaio como controles de contaminação externa nas estantes
verticais....................................................................................................... 49
Figura 16 – Dois tubos de ensaio, um controle positivo e um negativo para cada
sistema de implantes, dispostos na estante vertical ................................... 49
Figura 17 – Estufa biológica com as composições do Grupo 1, Grupo 2 e
respectivos controles positivos (CP) e negativos (CN) em condições
de anaerobiose ........................................................................................... 50
Figura 18 – Turvamento das composições 11 e 20 do sistema Bicon® ......................... 52
Figura 19 – Turvamento das composições 21 e 30 do sistema Ankylos® ..................... 53
Figura 20 – Fotomicrografia da lâmina, por meio de microscopia óptica, após
coloração de Gram, compatível com Streptococcus sp. (cocos
Gram +) (1000x de aumento)...................................................................... 56
vi
Lista de quadros e tabelas
Quadro 1 – Descrição dos implantes Bicon® ao longo dos 14 dias de
seguimento ................................................................................................. 54
Quadro 2 – Descrição dos implantes Ankylos® ao longo dos 14 dias de
seguimento ................................................................................................. 55
Tabela 1 – Percentual de implantes contaminados segundo o grupo de
implante ....................................................................................................... 55
vii
Lista de abreviaturas e símbolos
°C
®
µ
μL
μm
“
%
+
™
ATCC
BHI
BHA
CE
CN
CP
CRA
D
G
g/L
IP
I-IP
IFA
IFP
ISO
KGF
L
mL
MEV
mm
mm2
N
N.cm
SRA
Ti6Al4V
USA
UFC/mL
Graus Celsius
Marca Registrada
Micron
Microlitro
Micrômetro
Negativo
Polegada
Porcentagem
Positivo
Trade Mark
American Type Culture Collection
Brain and Heart Infusion
Brain and Heart Infusion Agar
Controle Externo
Controle Negativo
Controle Positivo
Pilar Protético Retido por Cimento
Dia
Grama
Grama por Litro
Intermediário Protético
Implante-Intermediário Protético
Interferência Friccional por Aparafusamento
Interferência Friccional Pura
International Organization for Standardization
Kilograma-Força
Litro
Mililitro
Microscopia Eletrônica de Varredura
Milímetros
Milímetros Quadrados
Newtons
Newtons por Centímetro
Pilar Protético Retido por Parafuso
Liga metálica contendo 90% de Titânio, 6% de Alumínio e 4% de Vanádio
United States of America
Unidades Formadoras de Colônias por Mililitro
viii
Resumo
Objetivos: Avaliar e comparar in vitro a freqüência de infiltração bacteriana da bactéria
Streptococcus sanguinis na interface implante/intermediário protético entre dois
sistemas de implantes dentais com conexão cone-morse, com diferentes métodos de
ativação de intermediários protéticos, por interferência friccional pura Bicon® e
interferência friccional por aparafusamento Ankylos®, com um desenho experimental in
vitro. Material e Método: Foram utilizados vinte composições formadas de implantes
com seus respectivos intermediários protéticos (Bicon® – Grupo 1 e Ankylos® – Grupo
2). A análise microbiológica foi realizada após a inoculação da bactéria da espécie
Streptococcus sanguinis II ATCC 10557 na porção interna do implante, seguida pela
adaptação de um intermediário protético parafusado manualmente com um torque de
25 N.cm no sistema de implantes Ankylos® e batido no interior do implante com martelo
no sistema Bicon®. A composição foi inserida em um meio de cultura estéril BHI
(Bacto ™ – Brain Heart Infusion) armazenada em uma estufa bacteriológica a 37°C
durante 14 dias, em condições de anaerobiose, sendo realizada uma leitura diária para
verificação da contaminação. Primeiramente foi feita a descrição das amostras. A
comparação dos percentuais de contaminação bacteriana no meio BHI (Brain Heart
Infusion), entre os dois grupos de implantes Ankylos® e Bicon® foi feita pelo teste de
Fisher. Trabalhou-se com o nível de significância de 5% e a análise estatística foi feita
pelo pacote EPI-INFO (versão 6.04). Resultados: Após seguimento de 14 dias
observou-se o turvamento e contaminação bacteriana no meio externo BHI de duas
composições, 20%, de números 11 e 20 referente ao Sistema Bicon®, e do meio
externo BHI de duas composições, 20%, de números 21 e 30 referente ao Sistema
Ankylos®, ambas após decorrido 48 horas da inoculação bacteriana dentro das
cavidades internas dos implantes. Observou-se que os controles externos de cada
composição (CE) permaneceram negativos ao longo de todo o experimento
demonstrando que a bactéria foi inoculada apenas dentro de cada implante. Os 2
controles negativos (CN) respectivos do sistema Bicon® e Ankylos® permaneceram
negativos demonstrando a condição estéril do meio nutriente previamente à imersão
das composições, os controles positivos (CP) permaneceram positivos os 14 dias
demonstrando a sobrevivência da bactéria Streptococcus sanguinis ao longo do
seguimento. Conclusões: 1. Independentemente do tipo de ativação dos
intermediários protéticos dos sistemas de implantes cone-morse analisados,
interferência friccional pura (Bicon®) e interferência friccional por aparafusamento
(Ankylos®), este estudo experimental in vitro mostrou ocorrência de infiltração
bacteriana. 2. A frequência de infiltração bacteriana na interface implante/intermediário
protético entre estes dois diferentes sistemas de conexão cone-morse, foi de 20% das
amostras de cada sistema de implantes, não sendo encontradas diferenças
estatisticamente significantes entre os mesmos.
ix
Abstract
Purposes: The aim of this study was to determine and compare the frequency of
bacterial
leakage
of
bacteria
Streptococcus
sanguinis
along
the
interface
implant/abutment between two systems of morse-taper dental implants, employing
different methods of activation of the taper abutments: tapped-in (Bicon®) and screwedin (Ankylos®). Material and Method: Twenty sterile assemblies were selected and
attached, ten of Bicon® and ten of Ankylos® implants, according to manufacturers’
specifications, then were totally immersed within twenty test tubes containing a sterile
nutrient solution BHI (Brain-Heart Infusion). The internal part of the twenty implants was
previously inoculated with 0.1µL of Streptococcus sanguinis II (ATCC 10557) and then
connected to the respective abutments. The assemblies were incubated under
anaerobic conditions for 14 days in a bacteriologic oven at 37°C, and monitored daily to
observe solution cloudiness and therefore microbial leakage on the interface of the
assemblies. The proportion test at the 5% significance level was used to compare the
values of bacterial contamination between the two groups analyzed. There were no
statistical differences, Fisher Test (p>0.05), between the results of the two implant
systems. Results: There was solution cloudiness, showing bacterial growth, inside two
Bicon® assemblies and two Ankylos® assemblies 48 hours after incubation, the
microbial leakage was traced by checking the suspension positive for the presence of
Streptococcus
sanguinis.
None
of
the
sterility
controls
were
contaminated.
Conclusions: 1.Irrespective of which of the two systems of activation of morse-taper
implant connection analyzed, tapped-in (Bicon®) and screwed-in (Ankylos®), this in-vitro
experiment showed bacterial leakage along the interface implant/abutment.
2.The
frequency of bacterial leakage along the interface implant/abutment, between the two
different morse-taper implant systems, was 20% of assemblies of each system and
there were no statiscal differences between them.
x
Sumário
Dedicatória .................................................................................................................... ii
Agradecimentos............................................................................................................. iii
Lista de figuras ..............................................................................................................vi
Lista de quadros e tabelas............................................................................................. vii
Lista de abreviaturas e símbolos ................................................................................... viii
Resumo ......................................................................................................................... ix
Abstract ......................................................................................................................... x
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 01
2 OBJETIVOS ............................................................................................................... 03
3 REVISÃO DA LITERATURA ...................................................................................... 04
3.1 Microbiota ...............................................................................................................04
3.2 Aspectos biomecânicos ........................................................................................... 16
3.3 Modelos experimentais de infiltração bacteriana ..................................................... 25
4 MATERIAL E MÉTODO.............................................................................................. 35
4.1 Material .................................................................................................................... 35
4.1.1 Seleção dos corpos de prova ...............................................................................35
4.2 Método..................................................................................................................... 36
4.2.1 Análise microbiológica ..........................................................................................41
4.3 Análise estatística .................................................................................................... 51
5 RESULTADOS ........................................................................................................... 52
6 DISCUSSÃO .............................................................................................................. 57
7 CONCLUSÕES .......................................................................................................... 69
8 REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 70
1 INTRODUÇÃO
Quirynen et al. (1991) observaram que um dos momentos mais críticos para
constatação de falhas na reabilitação de pacientes com implantes do sistema
Brånemark®, após ocorrida a osseointegração, ocorre no ato da reabertura e instalação
do intermediário protético ou logo após serem submetidos à função mastigatória. Adell
et al. (1981) e Jansen et al. (1997) e Gross et al. (1999) citaram que nos sistemas de
implantes de dois estágios, o intermediário protético é retido ao implante empregandose um método de adaptação mecânica, resultando em espaços e cavidades entre o
implante e o intermediário protético, agindo como um verdadeiro reservatório
bacteriano, o qual pode causar um processo inflamatório nos tecidos peri-implantares e
mal odor, associado ao fato de que a interface implante e intermediário protético está
localizado perto do nível da crista óssea alveolar para a maioria dos sistemas de
implantes, a colonização bacteriana da interface pode vir a resultar em reabsorção
óssea.
Goodacre et al. (1999), Merz et al. (2000), Schwarz (2000) e Kitagawa et al.
(2005) concluiram que em sistemas de implantes com conexão em hexágono externo,
os quais utilizam apenas um parafuso para a retenção protética, são mais propensos a
apresentar afrouxamento do parafuso e conseqüente micromovimentação entre
implante e intermediário protético, isto deve-se às propriedades mecânicas do sistema
de conexão quando submetido a carga dinâmica.
Carrilho et al. (2005) e Maeda et al. (2006) encontraram que sistemas de
implantes com conexão em hexágono interno foram desenvolvidos para minimizar tais
ocorrências e mostraram significativas vantagens biomecânicas quando comparados
com sistemas com hexágonos externos. Embora tenham apresentado algumas
desvantagens tais como, paredes internas mais finas na interface conectora,
dificuldade em ajustar divergências de ângulos entre os implantes e maior liberdade
rotacional.
O fenômeno Morse é oriundo da indústria mecânica, desenvolvido no século XIX
por Stephen Ambrose Morse. As conexões em cone-morse são baseadas no princípio
mecânico do “cone dentro de cone” o qual proporciona grande área de contato entre as
superfícies, com retenção friccional (Hall et al., 1986), são frequentemente utilizadas
nas diversas áreas da engenharia principalmente a aeroespacial sempre que seja
2
necessário uma conexão de grande poder de retenção, sendo de eleição na medicina
em próteses coxo-femurais (Schramm et al., 2000) e utilizada há muito pela
implantodontia. Assim, pode-se dizer que o sistema de conexão por cone-morse foi
desenvolvida em 1985, tanto para o sistema de interferência friccional pura, DB
Precision Fin® por Thomas D. Driskell, posteriormente Bicon®, como para o sistema de
interferência friccional por aparafusamento, Ankylos® por G.H Nentwig e W. Moser,
sendo tão antiga quanto às conexões de hexágono externo e interno.
Sutter et al. (1993), Binon (1995), Chapman e Grippo (1996), Norton (1997) e
Norton (1999), estudando as propriedades biomecânicas e desenho geométrico deste
tipo de conexão, relataram que apresentam desenho das cavidades conectoras dos
implantes com geometria cônica, proporcionando que os intermediários protéticos
tenham uma grande área de contato com a superfície interna dos implantes, resultando
em uma interface cônica com um microembricamento friccional entre as superfícies,
denominado de solda fria, tornando sua resposta mecânica como um implante de corpo
único. As propriedades biomecânicas desses sistemas de implantes apresentam
algumas vantagens como, redução dos níveis de reabsorção óssea peri-implantar,
diminuição de micromovimentos entre as conexões protéticas, melhor efeito
antirotacional entre os componentes, reduzindo com isso a incidência de problemas
mecânicos encontrados nas conexões em hexágono externo e hexágono interno.
Bozkaya e Müftü (2004 e 2005) dividiram os sitemas de conexão cone-morse em
duas categorias: conexões cônicas por interferência friccional por aparafusamento
(IFA) exemplificadas pelo sistema de implantes Ankylos® e pelas conexões cônicas por
interferência friccionais puras (IFP), exemplificadas pelo sistema de implantes Bicon®.
Deste modo, delimitamos nossa proposta de trabalho à análise destes dois
sistemas de implantes do tipo cone-morse especificamente na infiltração bacteriana
que ocorre na interface implante/intermediário protético.
2
2 OBJETIVOS
1. Avaliar a infiltração bacteriana na interface implante/intermediário protético em
sistemas de conexão cone-morse, com um desenho experimental in vitro.
2. Comparar
a
frequência
de
infiltração
bacteriana
na
interface
implante/intermediário protético entre estes dois diferentes sistemas de conexão
cone-morse.
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Microbiota
Adell et al. (1981) avaliaram durante um período de 15 anos (1965-1980) 2768
composições de implantes-intermediários protéticos Brånemark® (Nobelpharma) com
conexão em hexágono externo instalados em mandíbulas edêntulas de 371 pacientes
consecutivos, aonde fístulas na região ao redor dos intermediários protéticos eram
frequentemente observadas e a presença de infiltração bacteriana no parafuso de
fixação protética foi sugerida como possível fator etiológico. Desde que foi utilizado um
anel de silicone no intermediário protético, a ocorrência de fístula desapareceu
completamente.
Lekholm et al. (1986) compararam o biofilme supragengival e subgengival
presente em implantes e intermediários protéticos com a placa existente em dentes
naturais, revelando semelhanças entre as microbiotas. Sendo 80% cocos anaeróbios
facultativos
Gram-positivos,
predominantemente
Streptococcus
sanguinis,
Streptococcus mitis e Streptococcus acidominimus.
Nakou et al. (1987) avaliaram implantes com superfície de hidroxiapatita em
cinco pacientes, com 10 implantes clinicamente saudáveis, encontraram que a placa
supragengival dos implantes eram predominantemente composta por cocos Grampositivos e bastonetes. A Placa subgengival era constituída basicamente por
Heamophilus sp. e Veillonela parvula. Na superfície dos implantes também existe a
formação de placa bacteriana como acontece na dentição natural.
Nakazato et al. (1989) observaram in vivo a formação de película em cinco tipos
de superfícies de implantes: cristal de alumina, policristal de alumina, policristal de
zircônia, hidroxiapatita e titânio puro. Streptococcus sp foram encontrados nas
primeiras 4 horas em todas as superfícies, sendo que, nas 48 horas subseqüentes, a
população bacteriana consistiu basicamente em anaeróbios. Os autores concluíram
que a formação de placa bacteriana nos materiais de implantes é independente de sua
5
superfície. No entanto, quanto mais rugosa, maior é a aderência bacteriana. Portanto, é
necessário um rigoroso controle de placa bacteriana, a fim de prevenir falhas nos
implantes, independente do tipo de superfície empregada.
Wolinsky et al. (1989) avaliaram a aderência de Streptococcus sanguinis G9-B e
Actinomyces viscosus T14V à superfície de esmalte e à de titânio comercialmente puro,
tratados com saliva. Streptococcus sanguinis G9-B aderiu às duas superfícies em uma
escala estatisticamente significante quando comparada à Actinomyces viscosus T14V,
em ambas as superfícies. Streptococcus sanguinis G9-B faz parte da flora indígena da
cavidade bucal, estando associada ao mecanismo inicial de formação de placa
bacteriana.
Becker et al. (1990) concluíram que não somente fatores como o trauma
cirúrgico não controlado, dentre outros, devem ser considerados como causa do
fracasso dos implantes. Á longo prazo, outros fatores podem ser considerados na
sobrevida dos implantes como, por exemplo, o papel dos microorganismos. Pacientes
que apresentam formação excessiva de placa bacteriana têm apresentado inflamação
gengival na região da interface do implante com sua respectiva conexão protética,
resultando em fracasso por volta de 80% dos casos quando instalada a doença periimplantar, o que comprova o efeito da contaminação microbiana sobre a manutenção
da osseointegração.
Mombelli e Mericske-Stern (1990), estudando a microbiota associada a
implantes osseointegrados usados em próteses do tipo overdenture, encontraram
52,8% dos microrganismos cultivados eram cocos facultativos anaeróbicos, 17,4%
eram bastonetes facultativos anaeróbicos e 7,3% bastonetes Gram-negativos
anaeróbicos estritos (8,8% eram Prevotella intermedia e Fusobacterium spp), não
sendo observados Porphyromonas gingivalis e espiroquetas.
Sanz et al. (1990) realizaram um estudo onde verificaram os achados
microbiológicos associados aos implantes de safira feitos em pacientes com
edentulismo parcial. Trinta pacientes foram selecionados com o requisito de possuírem
pelo menos um implante de safira com um dente natural adjacente. As amostras foram
colhidas do sulco peri-implantar e do sulco gengival do dente adjacente. Verificaram
6
que a microbiota em locais comprometidos era formada por bastonetes anaeróbios
Gram-negativos e bacterióides de pigmentação negra. Locais saudáveis possuíram
uma pequena quantidade de cocos Gram-positivos e bastonetes. A microbiota dos
locais saudáveis e comprometidos foi muito similar. Concluíram que a flora associada
com a doença peri-implantar é muito similar à doença periodontal, em sua grande
maioria formada por bastonetes anaeróbios Gram-negativos.
Bauman et al. (1992), estudando leitos peri-implantares e periodontais in vivo,
afirmaram que a flora bacteriana presente é semelhante, tanto em leitos saudáveis
como em comprometidos, em pacientes edentados parciais. No entanto, a flora difere
quando o paciente é desdentado total. Pode-se verificar, então, o caráter migratório
que os microorganismos possuem. Por isso, é certo que não se deve realizar a terapia
por implantes, em pacientes periodontalmente comprometidos, sem antes haver a
devolução adequada da saúde periodontal.
Koka et al. (1993), observando a colonização bacteriana associada a implantes
em pacientes parcialmente desdentados, após o segundo estágio cirúrgico, verificaram
que a colonização bacteriana supragengival ocorre em torno de 14 dias, e a
colonização subgengival em 28 dias. Portanto, segundo os autores, pode haver uma
população bacteriana potencialmente agressiva aos tecidos peri-implantares após 14
dias da colocação do cicatrizador.
Dharmar et al. (1994) utilizaram um teste enzimático (kit SK-013, Periocheck)
para identificar e comparar a população bacteriana no sulco gengival de dentes
naturais e no sulco peri-implantar de implantes do sistema Brånemark®. O estudo
incluiu 18 pacientes parcialmente edêntulos e 6 pacientes desdentados totais, sendo 8
homens e 16 mulheres, com idade de 24 a 81 anos (média de 54,1 anos). O número
total de implantes foi de 64, e 22 dentes naturais serviram como grupo controle. As
amostras foram coletadas do sulco gengival do grupo controle e do sulco periimplantar. Verificaram que a flora encontrada não diferiu entre os grupos, sendo
constituída em sua maior parte por cocos, bastonetes móveis e não móveis, fusiformes
e espiroquetas. Estas últimas bactérias não foram encontradas em pacientes
edêntulos.
7
Kohavi et al. (1994) investigaram a microbiota supra e subgengival associada à
implantes osseointegrados saudáveis em 16 pacientes com edentulismo parcial. Em
cada paciente, um (n=3) ou dois (n=13) implantes foram utilizados como grupo
experimental e respectivamente, um ou dois locais de dentes adjacentes aos implantes
foram utilizados como grupo controle, totalizando 58 locais. As amostras de placa supra
e subgengival foram coletadas utilizando-se uma cureta estéril. Os resultados obtidos
demostraram que, em relação à placa subgengival, a presença de anaeróbios fora a de
maior incidência tanto no grupo controle quanto no experimental. Em relação à placa
supragengival, verificou-se uma incidência maior de Streptococcus mutans no leito periimplantar e no grupo controle. Concluíram que não existe diferença significativa na flora
subgengival entre dentes e implantes. No entanto, as amostras coletadas da placa
supragengival demostraram a presença de uma quantidade maior de bactérias
consideradas como colonizadoras secundárias da superfície dental.
Ericsson et al. (1995) realizaram um estudo em cães, e nele foi verificada reação
inflamatória nos tecidos ao redor dos implantes, sendo utilizados neste estudo cinco
cães. Deles foram removidos os pré-molares e o 1° molar, e, após um período de três
meses, foram instalados 6 implantes NobelBiocare®
(Nobelpharma) em cada cão,
sendo que 4 receberam controle de placa bacteriana e 2 não. Os intermediários
protéticos foram colocados após três meses e o controle de placa foi realizado por mais
três meses. Ao término do período de estudo principal, 12 meses após instalação dos
intermediários protéticos os cães foram sacrificados. Os resultados da experiência
demonstraram que o tecido conjuntivo da mucosa do peri-implante onde os implantes
receberam controle de placa bacteriana estavam livres de células inflamatórias,
entretanto no grupo que não recebeu controle de placa bacteriana apresentavam
grande acúmulo de placa e tártaro. A análise histológica demonstrou infiltrado de
células inflamatórias em ambos os grupos na região de interface implante/intermediário
protético.
Mombelli et al. (1995) analisaram a presença de bactérias relacionadas à
doença periodontal com a microbiota presente nos implantes osseointegrados,
expostos ao meio bucal por 3 e 6 meses, em 20 pacientes com doença periodontal
previamente tratados. Após 3 meses em duas amostras peri-implantares, foram
encontradas a Porphyromonas gingivalis, em 6 amostras Prevotella intermedia. Quatro
8
pacientes apresentavam Campylobacter rectus após 3 meses e 2 pacientes após 6
meses. Espiroquetas estavam presentes em 3 sítios após 3 meses e em 5 sítios após 6
meses. Os autores concluíram que houve uma alta prevalência de bactérias
anaeróbicas relacionadas à doença periodontal no período de 3 a 6 meses de
exposição dos implantes ao meio bucal.
Bollen et al. (1996) examinaram os efeitos desta rugosidade na adesão de
bactérias em superfícies de implantes. Seis pacientes que faziam uso de overdentures
foram selecionados, sendo que, de um lado o conector protético era altamente polido e
do outro um conector protético padrão de titânio. A cada três meses foram realizadas
análises microbiológicas da placa bacteriana removida ao redor dos implantes. A
análise dos resultados permitiu concluir que houve maior acúmulo no intermediário
protético de superfície mais rugosa, no entanto as bactérias encontradas eram
semelhantes em ambos os casos. Concluindo que a adesão bacteriana em superfícies
duras da cavidade oral é altamente influenciada pelo grau de rugosidade destas
estruturas. Quanto mais rugosa a superfície, maior o número de colônias bacterianas
formadas.
Edgerton et al. (1996) estudaram a adesão de diferentes espécies de
Streptococcus na superfície de titânio. Concluíram que a adesão das espécies
Streptococcus sanguinis e Streptococcus oralis foi maior que as outras espécies
estudadas, principalmente na presença de saliva. Em geral, as bactérias desta família
habitam o leito peri-implantar saudável. No entanto, acham-se associadas ao
mecanismo inicial de formação de placa bacteriana na região, podendo favorecer a
colonização secundária de outras espécies bacterianas, especialmente patógenas.
Quirynen et al. (1996), avaliando a relação entre a superfície do conector
protético e o acúmulo de placa bacteriana, verificaram que há maior acúmulo nas
superfícies com grau de rugosidade acentuado, chegando a ser 25 vezes maior do que
em superfícies lisas. No entanto, não houve diferença na população bacteriana, tanto
supra como subgengivalmente, em relação à rugosidade do conector protético.
9
Trüper e De Clari (1997) e (1998), em revisões taxonômicas microbiológicas,
sugeriram e estabeleceram nova nomenclatura para algumas cepas bacterianas entre
elas Streptococcus sanguinis em vez de sanguis, nomenclatura criada por White
(1944), pois a intenção da designação da espécie neste caso é do ponto de vista
gramatical em latim, um genitivo, que indica uma relação, principalmente de posse,
entre o nome no caso genitivo e outro nome. Então do latim sanguis “o sangue“ e
sanguinis “do sangue”, caso genitivo corretamente aplicado, estando tal correção de
acordo com o Código Internacional de Nomenclatura Bacteriana (Bergey's Manual of
Systematic Bacteriology).
Callan et al. (1998), em estudo retrospectivo in vivo, observaram por meio de
microscopia eletrônica de varredura, 45 implantes de 2 estágios de hexágono externo
com perda de osseointegração, que removidos indicaram a presença de acúmulo de
placa bacteriana na interface implante/conector protético. Concluindo que o sistema de
fixação por parafuso cria uma via de disseminação bacteriana do meio externo para o
interno, quando a interface implante/intermediário protético está posicionada na região
subgengival, sendo a perda óssea circunferencial ao redor dos implantes presente em
100% dos implantes examinados, e que a falta de acessibilidade de higienização por
parte do paciente como também de controle de placa bacteriana, são fatores
preponderantes para o estabelecimento de um nicho bacteriano com produção de
toxinas que induzem processos inflamatórios dos tecidos peri-implantares.
Lee et al. (1999a) realizaram um estudo onde examinaram 43 pacientes
desdentados parciais que receberam 101 implantes, todos com sucesso clínico.
Objetivaram identificar a microbiota peri-implantar de acordo com o tipo de restauração
protética, tipo de implante, histórico de doença periodontal/peri-implantar. Os implantes
foram colonizados principalmente por Streptococcus, Capnocytophagae, Veillonella
parvula, Peptostreptococus micros e Fusobacterium nucleatum. Concluiram que a
presença ou não de restauração protética pouco influi na microbiota da região.
Histórico de doença periodontal ou infecções peri-implantares têm grande influência na
microbiota, principalmente as bactérias P. gingivalis e B. forsythus. No entanto, apesar
da
presença
destes
microorganismos
osseointegrados e funcionais.
na
região,
os
implantes
achavam-se
10
Lee et al. (1999b), em outro estudo no mesmo ano, investigaram a origem de
espécies de microrganismos que colonizavam os implantes, realizando uma análise de
DNA de 42 espécies de bactérias subgengivais. As amostras foram coletadas préimplantação em dentes e língua e pós-implantação em dentes, língua e superfícies
subgengivais dos implantes de 10 pacientes edêntulos totais e de 11 parcialmente
edêntulos. Nos pacientes edêntulos totais houve uma prevalência de Streptococcus
sanguinis,
seguida
de
Actinomyces
naeslundii,
Campylobacter rectus. O Streptococcus
gordonii,
Capnocytophaga
ochracea
e
A.naeslundii, Fusobacterium
nucleatum subsp. vincentii e Treponema denticola estavam entre os mais presentes
nos pacientes parcialmente edêntulos. Os níveis de microrganismos que colonizaram
implantes e dentes foram similares, contudo a língua apresentou maiores índices de
colonização. A maioria das espécies detectadas nos implantes estavam presentes
antes da implantação localizadas na língua e nos dentes remanescentes.
Behneke et al. (2000), por meio de um estudo prospectivo, compreendido entre 6
meses e 3 anos, realizado em 17 pacientes com peri-implantites, observaram que o
sucesso ou o fracasso dos implantes tem relação com a composição do biofilme. Os
implantes com sucesso foram colonizados com poucos cocos gram positivos, já os que
falharam tinham predominância de bactérias gram-negativas anaeróbias. Os patógenos
mais prevalentes foram a Prevotella intermedia e Porphyromonas gingivalis.
Rimondini et al. (2001) analisaram a adesão bacteriana em 3 tipos de superfícies
de titânio comercialmente puro. Oito voluntários foram selecionados para o estudo, que
consistiu na colocação de 3 discos de titânio, com diferentes superfícies, na região
posterior da mandíbula, sustentados por um aparato. Os discos de superfície lisa foram
colocados no grupo A, e os demais discos formaram o grupo B, de rugosidade
intermediária e grupo C, de alta rugosidade. Os voluntários foram orientados a
suspender a higiene oral por 24 horas. A aderência bacteriana verificada por
microscopia eletrônica de varredura, comprovou que os discos de superfície lisa
apresentaram colonização bacteriana muito inferior aos demais, sendo que a
população bacteriana era formada basicamente de cocos e bastonetes.
11
Behneke et al. (2002), em estudo retrospectivo de 5 anos, avaliaram a
efetividade de implantes não submersos, encontraram um índice de sucesso de 98,8%
em 100 pacientes totalmente edêntulos na mandíbula. A média de perda óssea
marginal durante este período foi de 0,5 mm, sendo 0,1 mm anualmente. Os tecidos
peri-implantares permaneceram saudáveis, porém houve um acúmulo de depósitos de
placa principalmente na região lingual dos implantes. Para os autores, isto demonstra a
necessidade de controles periódicos, uma vez que muitos destes pacientes
apresentam dificuldade de manter um bom índice de higiene oral.
Ferrigno et al. (2002) avaliaram as principais causas de insucesso em 1286
implantes não submersos, em pacientes totalmente edêntulos, acompanhados em um
período de 10 anos. Durante todo esse período ocorreram 5 insucessos pela presença
de peri-implantite e 2 por reabsorção progressiva do osso associada à peri-implantite.
Nos controles anuais, a infecção peri-implantar pode ser observada em 18 implantes, e
foi considerada como insucesso, o que os autores chamaram de “falha biológica”.
Desses, 8 receberam debridamento mecânico, aplicação tópica de clorexidina 0,5% e
antibiótico (metronidazol 2x 500mg) por 10 dias para controle da infecção; em 6, houve
necessidade de intervenção cirúrgica para tentar recuperar a arquitetura dos tecidos
moles e duros. Os demais não responderam satisfatoriamente ao tratamento. Os
resultados mostraram que após 10 anos, os implantes atingiram 95,9% de sucesso,
porém a maior parte dos insucessos estavam relacionados à peri-implantite.
Heydenrijk et al. (2002), em estudo prospectivo, compararam implantes de dois
estágios ,IMZ®, com o de um estágio cone-morse, ITI®, através de avaliação clínica,
radiográfica e microbiológica em 40 pacientes, com 1 ano de carga funcional. Os
autores tinham por objetivo verificar o impacto do espaço no nível da crista óssea
alveolar e monitorar a microbiota peri-implantar. Após 12 meses de carga, foi realizada
uma coleta da amostra no sulco peri-implantar, que foi analisada por cultura em ágar,
para verificar os patógenos na região em ambos os sistemas de implantes. A perda
óssea alveolar foi mensurada por meio de radiografias pela técnica do paralelismo
(cone longo) e analisadas de forma digital. A mobilidade, o índice de placa e de
sangramento foram os parâmetros clínicos adotados neste trabalho. Os parâmetros
clínicos mostraram diferenças significativas entre os implantes de 1 e 2 estágios, uma
vez que os implantes de único estágio mostraram resultados inferiores quando
12
comparados ao de 2 estágios. Não houve diferença estatisticamente significativa na
perda óssea entre ambos os sistemas, com uma média de perda no primeiro ano de
carga equivalente a 0,6 mm. A bactéria de maior prevalência no sulco peri-implantar foi
a Prevotella intermedia, encontrada em 12 implantes ITI® e em 3 IMZ®. A bactéria
Porphyromonas gingivalis esteve presente em 3 pacientes, onde em um destes a perda
óssea ocorreu em média 1,6 mm no período de 1 ano. Os resultados a curto prazo
indicam que os implantes de dois estágios, IMZ®, podem ser tão previsíveis como os
implantes de único estágio. Segundo os autores, a presença do espaço na crista óssea
alveolar dos implantes de 2 estágios não provocou efeito adverso na colonização
bacteriana e na perda óssea com 1 ano de carga funcional. Embora o sulco periimplantar funcione como um reservatório para microrganismos patogênicos, não houve
de uma maneira geral sinais de peri-implantite durante o período de avaliação de 1
ano.
Barboza et al. (2002) observaram o nível da crista óssea adjacente para
implantes submergidos e expostos durante a fase curativa, sendo que neste estudo
foram instalados implantes bilaterais na mandíbula de 10 pacientes durante 4 meses.
Foram obtidas culturas nos locais dos implantes expostos. Todos os pacientes
apresentaram perda do osso na crista nos implantes que ficaram expostos, em
comparação aos implantes submersos. Na maioria dos locais onde foi realizada a
coleta, encontraram, principalmente, Prevotella sp, Streptococcus beta-hemolíticos e
Fusobacterium sp. Devido à exposição dos implantes ficou mais propício o acúmulo de
placa bacteriana, principalmente na região do microfenda, favorecendo a reabsorção
da crista.
Leonhardt et al. (2002) realizaram um acompanhamento durante dez anos, em
15 pacientes que apresentavam doença periodontal. Após rigoroso tratamento, foram
colocados implantes do Sistema Brånemark®, mantendo uma proservação cuidadosa
por todo esse período. A média de sucesso dos implantes após este período foi de
94,7%. Quando do tratamento periodontal inicial, os pacientes foram submetidos a
exames microbiológicos onde foram identificadas as bactérias Porphyromonas
gingivalis,
Prevotela
intermedia,
Actinobacillus
actinomycetemcomitans,
Capnocytophaga ssp e Campylobacter rectus, presentes no sulco gengival dos dentes
normalmente implantados. Os resultados do estudo mostraram a presença das
13
mesmas bactérias nos leitos peri-implantares saudáveis e que a presença delas não
pode ser associada diretamente à doença peri-implantar, já que esses faziam parte da
microbiota de todos os pacientes da amostra. Os autores relataram que essas
bactérias também foram encontradas em sulcos peri-implantares comprometidos.
Quirynen et al. (2002), realizando uma criteriosa revisão da literatura,
discorreram sobre os principais riscos de infecção nos implantes dentários. Para os
autores, longevidade dos implantes osseointegrados é comprometida pela presença da
sobrecarga oclusal e placa bacteriana, as quais podem induzir a peri-implantite. O
acúmulo da placa bacteriana pode sofrer influência direta da geometria e da superfície
dos implantes. Uma alta proporção de anaeróbios gram-negativos, organismos móveis
e espiroquetas, que são os microrganismos presentes na doença peri-implantar, não
diferindo grandemente daqueles relacionados às doenças periodontais. Existe também
uma preocupação com a translocação de bactérias patogênicas de áreas dentadas
para regiões peri-implantares no mesmo paciente. Finalmente eles concluíram que os
mesmos fatores de risco da doença periodontal são os responsáveis pela periimplantite, tais como, fumo e higiene oral deficitária, podendo o risco ser ainda maior,
variando de acordo com o tipo e especialmente a topografia da superfície dos
implantes.
Covani et al. (2006) demonstraram grande colonização bacteriana na interface
implante-intermediário protético de implantes que falharam e foram removidos vários
anos após sua instalação. Essas bactérias eram, em sua maioria, cocos e filamentos,
que estavam aderidos à superfície do implante em uma orientação perpendicular ao
seu longo eixo. Grande quantidade de bactérias foram encontradas nos tecidos moles
peri-implantares, onde filamentos, bastões e espiroquetas estavam presentes.
De Boever e De Boever (2006) analisaram a ocorrência de colonização
bacteriana precoce em implantes não submersos durante um período de 6 meses em
pacientes parcialmente edêntulos já tratados de periodontite agressiva em estágios
avançados. O outro fator de inclusão dos 22 pacientes selecionados a receberem o
tratamento com implantes, foi de estarem se submetendo a um programa de controle
clínico de manutenção por um período não menos de 12 e não mais de 240 meses no
momento da cirurgia de instalação de implantes, sendo um total de 68 implantes não-
14
submersos instalados. Os pacientes obtiveram um índice de placa bacteriana abaixo de
20% e menos de 20% das bolsas periodontais ao redor dos dentes apresentaram
sangramento à sondagem. A utilização do método de extração de DNA das células
(micro-IDent) denunciou a presença e concentração de cinco patógenos periodontais
(Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa), Porphyromonas gingivalis (Pg), Prevotella
intermedia (Pi), Tannerella forsythensis (Tf) e Treponema denticola (Td)), nas cinco
mais profundas bolsas periodontais presentes no resto da dentição previamente às
cirurgias e após seis meses. Após 10 dias de realizada a cirurgia 3 pacientes
apresentaram uma composição bacteriana exatamente igual entre dentes e implantes.
Em 14 pacientes a composição foi razoavelmente similar enquanto grandes diferenças
em composição e concentração ocorreram em 5 pacientes. A microbiota ao redor dos
implantes permaneceu quase inalterada por um período de 6 meses e não prejudicou a
osseointegração clínica e radiográfica e não levou a peri-implantite, mucosites ou inicío
de perda óssea.
Quirynen et al. (2006), em estudo bacteriano in vivo em indivíduos parcialmente
edêntulos submetidos a implantes, encontraram uma microbiota subgengival complexa
que se estabeleceu em menos de uma semana após a cirurgia de segundo estágio ou
da instalação de implantes de um estágio. Após sete dias, já há alta proporção de
patógenos nos sulcos peri-implantares recém-formados. Da segunda semana em
diante, apenas pequenos aumentos no número total de espécies são observados, com
uma proporção praticamente inalterada na composição, exceto por membros do
complexo vermelho e laranja, que aumentam até a décima terceira semana.
Fürst et al. (2007) avaliaram in vivo a colonização bacteriana em implantes
comparando a microbiota bacteriana presente nos primeiros 30 minutos após sua
instalação com a microbiota presente após 1, 2, 4, 8 e 12 semanas, com estudo das
possíveis diferenças microbianas entre implantes e dentes adjacentes. Neste estudo
foram encontradas 40 espécies bacterianas ao todo. Apenas a bactéria Veillonella
parvula mostrou maior concentração após à primeira semana (p<0,05), quando
comparada à colonização bacteriana ocorrida aos 30 minutos da instalação dos
implantes. Na 12ª semana encontrou-se uma concentração bacteriana mais elevada
em regiões de dentes. Foi encontrada uma quantidade maior de algumas cepas
bacterianas (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia e Treponema denticola) na
15
12ª semana nas regiões de implantes comparando regiões de dentes e implantes. Um
total de 27 espécies bacterianas foram encontradas em dentes e 13 em implantes 30
minutos após a colocação dos mesmos. Esta diferença após 12 semanas foi de 35
espécies em dentes e 5 em implantes.
Hauser-Gerspach et al. (2007) avaliaram a capacidade de adesão in vitro da
bactéria Steptococcus sanguinis ao titânio, ouro, cerâmica (Vita Omega 900),
compósito (Tetric Ceram) e esmalte dental humano revestido com saliva coletada de
um doador são, durante um período de 1 hora em uma câmara de fluxo, simuladora
das condições encontradas in vivo na cavidade oral. O número de bactérias que
aderiram ao titânio, ouro e a superfície cerâmica foi alto (p<0,001) e baixo no
compósito (p<0,001) quando comparado ao esmalte humano. Quando levado em conta
a porcentagem de bactérias vivas que aderiram as superfícies, a quantidade que se
fixou ao esmalte dental foi maior do que nos outros materiais testados (92.5%). Os
resultados sugeriram que as variações na quantidade e da vitalidade da bactéria
Streptococcus sanguinis está na dependência das características de hidrofilia ou
hidrofobia da superfície, do substrato aderido a esta superfície como também a
presença da película salivar, que esta presente em todas as estruturas dentro da
cavidade oral.
Salvi et al. (2008) compararam o padrão de colonização bacteriana ao redor de
implantes de titânio 30 minutos após a instalação, após 12 semanas e após 12 meses,
também compararam a microbiota presente na região submucosa dos implantes e na
região subgengival de dentes adjacentes. Coletaram amostras de placa bacteriana da
região submucosa e/ou subgengival ao redor de 17 implantes e dentes adjacentes
sendo realizadas análises de DNA das células aos 30 minutos, 12 semanas e 12
meses após a instalação cirúrgica dos implantes. Após 12 meses nenhum implante foi
perdido ou apresentou sinais de peri-implantite. Bolsas peri-implantares com
profundidade < ou = a 3 mm foram encontradas em 75% dos implantes, sendo
encontrada grande prevalência da bactéria Tannerella forsythia nas regiões dos
implantes entre o período de 12 semanas e 12 meses (p<0,05), mostrando diferenças
na composição de espécies bacterianas presentes nos tecidos ao redor de dentes e
implantes.
16
3.2 Aspectos biomecânicos
Patterson e Johns (1992) desenvolveram um método para calcular a resistência
à fadiga dos componentes parafusados em sistemas de próteses fixas sobre implantes.
Relataram que a ausência de adaptação passiva faz com que as superfícies dos
componentes não entrem em contato quando a pré-carga é aplicada, dessa forma o
parafuso passa a receber toda a carga, tendo seu tempo de fadiga reduzido. Para
predizer a sobrevida de um componente à fadiga, a distribuição de tensão naquele
componente deve ser determinada, e este depende das cargas que estão sendo
aplicadas ao componente. Segundo os autores quando o parafuso é apertado, uma
pré-carga é produzida no parafuso e isto induz a uma tensão compressiva nos
componentes e quando cargas externas são aplicadas aos componentes unidos,
produzem um relaxamento da tensão compressiva e parte desta aumenta a tensão no
parafuso. Observaram que existem duas áreas principais de concentração de tensão
nos parafusos, nas quais provavelmente se inicia a fadiga e conseqüentemente a falha;
a primeira está entre a haste e a cabeça do parafuso; esta concentração é uma
conseqüência do raio e o diâmetro da curvatura. A segunda área onde existe alta
concentração de tensão é na primeira rosca do parafuso; está é conseqüência da
geometria da rosca que produz uma concentração neste ponto em todas as roscas e é
particularmente um resultado da concentração da carga na primeira rosca. Em seu
estudo, utilizando os princípios de engenharia mecânica sobre um modelo, afirmaram
que quando uma prótese total fixa é construída de forma precisa sobre suficientes
implantes eqüidistantes, a resistência à fadiga do parafuso do pilar pode chegar até 20
anos, porém esta pode ser reduzida drasticamente quando as condições de tensão e
carga não são satisfeitas. Concluíram que, devido à possibilidade de incorporar
pequenos erros nos diferentes procedimentos, é necessário que os parafusos estejam
apertados ao máximo, aumentado dessa forma o tempo de vida útil dos mesmos e para
que isso ocorra, recomendam a aplicação de torque apropriado.
Goheen et al. (1994) ressaltaram a importância do torque para melhorar a
adaptação dos componentes protéticos aos implantes. Segundo esse autor, torques
insuficientes podem favorecer a desadaptação e a infiltração bacteriana da interface
implante/conector protético, como demonstraram ao registrar valores da variação nas
17
mensurações de torque utilizando torquímetros mecânicos, de 0,7 N.cm a 18,1 N.cm;
1,4 N.cm a 33,7 N.cm e 8,2 N.cm a 36,2 N.cm para torquímetros de 10 N.cm, 20 N.cm
e 30 N.cm respectivamente, concluindo ser mandatório a utilização de torquímetro
calibrado e com controle de torque para se atingir torques precisos. Os dados
demonstraram que há grande variação na habilidade dos clínicos em perceber
adequadas forças de torque aplicadas aos componentes protéticos.
Sakaguchi e Borgersen (1995) mencionaram que estudos clínicos apontam a
soltura de parafusos ou fratura de próteses em 5% a 45% dos casos no primeiro ano
de função e atribuiram o fato, entre outros aspectos, ao alongamento excessivo do
parafuso de fixação por sobre-esforço.
Chapman e Grippo (1996) descreveram o mecanismo locking-taper, definindo-o
como um mecanismo de retenção entre o implante e intermediário protético apenas por
microembricamento friccional entre as duas superfícies cônicas anguladas em 1,5°,
com travamento apenas por atrito estático, com grande área de superfície de contato.
Sendo o implante e intermediário protético compostos de titânio grau 5 (Ti6Al4V).
Apresentaram um trabalho retrospectivo no qual 1757 implantes
instalados
cirurgicamente em pacientes foram restaurados com conexão locking-taper em 3
diferentes grandes serviços odontológicos. No serviço A, 504 implantes instalados e
restaurados, foram monitorados por um período de 7 anos pelo mesmo cirurgião. No
serviço B, 835 implantes foram instalados e monitorados pelo mesmo cirurgião por um
período de 4 anos. No serviço C, 418 implantes restaurados foram monitorados por um
período de 4 anos. No serviço A, 11 intermediários protéticos fraturaram durante um
período de 7 anos. 15 intermediários protéticos soltaram e 1 fraturou durante 4 anos de
acompanhamento no serviço B, enquanto 4 intermediários protéticos soltaram e
nenhum fraturou durante os 4 anos de acompanhamento do serviço C. O percentual de
intermediários protéticos fraturados foi de 0,05% e que se soltaram foi de 1,7% de
implantes restaurados nos 3 serviços, com percentual de complicação total de 2,2%.
Todos os intermediários que se soltaram foram recolocados novamente nos
respectivos implantes sem nenhuma outra complicação.
18
Hämmerle et al. (1996), em estudo in vivo em que 11 pacientes foram
submetidos à instalação subcrestal em 1,0 mm utilizando-se implantes do sistema ITI®
com conexão cone-morse, sendo avaliados clínica e radiograficamente em 4 e 12
meses pós-cirurgia. Os implantes mostraram ao longo do período observado,
reabsorção óssea peri-implantar.
Müftü e Chapman (1998), em estudo retrospectivo de 4 anos, avaliaram o
comportamento biomecânico de próteses unitárias confeccionadas sobre 432 implantes
curtos do sistema Bicon® (3.5 mm de diâmetro e 8.0 mm de altura) instalados em 168
pacientes (84 homens e 84 mulheres) em regiões posteriores de 98 maxilas (190
implantes) e 103 mandíbulas (242 implantes). Sendo que todos os procedimentos
cirúrgicos foram realizados pelo mesmo cirurgião em um período compreendido de 4
anos e 2 meses. O índice de sobrevivência dos implantes foi de 90% em maxila e
96.8% em mandíbula. Durante este período de 4 anos houve 0.74% de afrouxamento
dos intermediários protéticos, 0.5% de fratura dos intermediários protéticos e 2.47%
das coroas de porcelana fraturaram no momento da instalação aos implantes. Sendo
concluído que o baixo índice de complicações deste sistema de implantes torna a
reabilitação protética utilizando implantes unitários do sistema Bicon® uma confiável
solução para o tratamento do edentulismo em regiões posteriores.
Norton et al. (1999), avaliando sistemas de implantes de conexão cone-morse,
compararam o torque de afrouxamento com o torque de aperto nos sistemas ITI® e
Astra Tech® (8° e 11° de cone interno respectivamente) testaram também a ocorrência
de solda fria entre os componentes. Definiram solda fria como uma propriedade das
conexões onde um aumento no torque de afrouxamento em relação ao torque de
apertamento está sempre presente. Estabeleceram para que este estudo evidenciasse
a presença de solda fria, um aumento de 100% na relação do torque de
afrouxamento/apertamento. Para a realização dos testes implantes-intermediários
protéticos foram montados em um dispositivo fixado rigidamente de forma a permitir as
forças de torque. Um transmissor foi utilizado para transmitir os dados obtidos ao
computador. Testes foram realizados em ambiente úmido e seco em uma série de
baixo torque de 4 a 50N.cm e uma serie de alto torque de 100 a 300N.cm. Em cada
serie 4 implantes ITI® e 5 implantes Astra®, foram utilizados, sendo que em dois destes,
um tempo de 10 e 60 minutos a 200N.cm, foi esperado entre cada teste para
19
determinar se a recuperação elástica influenciava no torque de afrouxamento.
Concluíram que na série de baixo torque em ambiente seco e úmido, nenhuma das
amostras excedeu 100% do torque de aperto, sendo sempre entre 80% e 90%. Em 100
e 300N.cm, o torque de afrouxamento excedeu o torque de aperto, caracterizando a
solda fria, antes da falha do componente, quando uma deformação plástica era
esperada. Médias de 109% e 104% foram encontrados em amostras Astra® e ITI
®
respectivamente. Não foram encontradas diferenças estatísticas ao se comparar meio
úmido e seco, assim como quando 10 e 60 minutos foram esperados para recuperação
elástica. Para níveis de aperto de relevância clinica (20 a 40N.cm), o torque de
afrouxamento foi entre 80 e 85% em todas as amostras utilizadas.
Weiss et al. (2000) compararam o efeito apertos múltiplos em diferentes
sistemas de implante-conector protético. No seu trabalho, utilizaram sete conexões
tipo: cone-morse (ITI® e Alpha-Bio®), spline (Calcitek®), um sistema de conexão plana
integral (Calcitek®), hexágono externo (Steri-Oss® e Brånemark®) e octágono interno
(Omnilock®). Cada conexão foi fixada em um medidor de torque, e aplicado um torque
a 20N.cm por cinco segundos com um torquímetro manual. Depois de um período de
dez segundos de repouso foi realizado o torque de afrouxamento e registrado o valor
obtido; este procedimento foi repetido duzentas vezes consecutivas e os dados obtidos
submetidos à análise estatística. Os resultados mostraram uma progressiva perda da
quantidade de torque de afrouxamento em todos os sistemas testados, sendo
encontradas diferenças significantes entre eles. Os sistemas que mantiveram maiores
valores de torque de afrouxamento consistentemente foram o cone-morse e o spline. A
percentagem de perda de torque imediato entre os sistemas foi de 3% a 20%; de 3% a
31% depois de cinco ciclos; e de 4,5% a 36% em 15 ciclos. Os dois sistemas cone
morse testados (ITI® e Alpha-Biov®) tiveram uma média de perda de torque imediato
de 0,5 e 0,6N.cm, respectivamente, o sistema spline® (Calcitek) uma média de
1,2N.cm; já o sistema Integral® (Calcitek) teve perda de 2,6N.cm, os dois sistemas de
hexágono externo (Steri-Oss® e Brånemark®) tiveram perda imediata de 3,4 e 6,2N.cm
respectivamente, e o sistema de octágono interno (Omnilock®) de 6,5N.cm. Depois de
duzentos ciclos de torque de aperto e afrouxamento dos primeiros quatro sistemas
baixaram o nível de torque para 15N.cm aproximadamente; os sistemas Steri-Oss® e
Omniloc® para 12N.cm aproximadamente e o sistema Brånemark® falhou em 32 ciclos.
Os autores acreditam que para minimizar o afrouxamento dos parafusos, o número de
20
aperto e afrouxamento nos procedimentos clínicos e laboratoriais antes da fixação final
devem ser reduzidos.
O’Callaghan et al. (2001), estudando as conexões protéticas de interferência
cônica friccional, desenvolveram um protótipo de instrumento para martelamento do
intermediário protético, no qual utiliza um sistema com mola comprimida dentro de um
tubo circular de titânio, que ao ser acionada libera a energia requerida para fixar o
intermediário protético ao implante através de impacto mecânico. A expectativa era de
criar um método mais padronizado para a inserção do intermediário protético ao
implante, que liberasse a energia necessária e suficiente para fixação e retenção do
intermediário protético. O instrumento desenvolvido mostrou significante melhora em
relação ao método convencional de utilização de martelo protético, tendo alcançado os
objetivos de inserção e retenção do intermediário protético ao implante, sendo
ergonômico em várias áreas da cavidade oral.
Guimarães et al. (2001), considerando a importância de uma longevidade maior
dos implantes osseointegrados e da necessidade de se obter a melhor adaptação
possível entre a base do implante e pilar protético, realizaram uma revisão de literatura
sobre a importância do perfeito ajuste entre estes dois componentes, suas implicações
biomecânicas, funcionais, biológicas e clínicas e, ainda, realizaram um levantamento
dos diferentes métodos para estudo desta interface de união. A margem de união
implante-intermediário protético é tida hoje, como uma área de muita importância,
devido, principalmente a localização da microfenda. Essa união, dependendo do seu
tamanho, pode levar a perda da reabilitação protética. O desajuste entre a base do
implante e o pilar protético, e a falta de adaptação passiva entre a prótese e os pilares
podem levar a fraturas, tanto dos componentes protéticos quanto do parafuso do pilar
ou do próprio implante; pode também levar a distribuição inadequada das forças ao
ossso de suporte, infiltração bacteriana na interface, ao acúmulo de biofilme e até
mesmo a perda da osseointegração.
Bozkaya e Müftü (2003) definiram as conexões protéticas cônicas por
interferência também chamadas de cone-morse, como intermediários protéticos que
possuem grande parte ativa cônica, que se adaptam por interferência friccional dentro
do implante. Sendo que as roscas parecem não ser necessárias para a retenção deste
21
tipo de conexão. As conexões cone-morse ou cônicas por interferência, se
estabelecem pela grande área de contato entre a superfície do intermediário e das
paredes internas do implante, resultando em resistência friccional, promovendo uma
conexão mecânica segura por microembricamento. Sendo que o sistema de implantes
cone-morse Ankylos®, utiliza um intermediário protético em parafuso com interferência
friccional e o sistema de implantes cone-morse Bicon® utiliza um intermediário protético
apenas por interferência friccional pura. Quando conexões cone-morse friccionais são
utilizadas, complicações como afrouxamento ou soltura do parafuso ocorrem com
menor frequência.
Tenembaum et al. (2003), em estudo in vivo no qual utilizou 6 cães labradores,
nos quais foram instalados 2 implantes Ankylos® cada. Os animais foram sacrificados 6
meses após a instalação dos intermediários protéticos sem submetê-los a carga
funcional e sem controle de placa bacteriana. A mucosa peri-implantar ao redor dos
implantes foi analisada histologicamente por meio de microscopia eletrônica de
varredura e histomorfometria. Os resultados mostraram um leve processo inflamatório
no tecido conjuntivo e um epitélio queratinizado juncional longo. A presença de uma
interface cônica entre o implante e o intermediário protético no sistema de implantes
Ankylos® pode explicar os resultados histológicos dos tecidos peri-implantares. A maior
espessura e altura de tecido conjuntivo presente pode representar um efeito de
proteção contra a infiltração bacteriana e de processos inflamatórios da mucosa periimplantar.
Bozkaya e Müftü (2004) analisaram o comportamento mecânico entre implantes
e intermediários protéticos em sistemas de implantes cone-morse com diferentes
formas de conexão entre as partes, com interferência friccional por aparafusamento
(IFA) Ankylos® e ITI® e com interferência friccional pura (IFP) Bicon®, encontrando que
as propriedades mecânicas deste tipo de conexões tais como a força de inserção
mínima segura e a força de remoção do intermediário protético, estão na dependência
do ângulo das paredes internas do implante e da superfície de contato na interface
cônica entre as duas estruturas. Concluindo que conexões cone-morse que
apresentam paredes internas com ângulos menores de 5,8° (Bicon® e Ankylos®) são
consideradas mecanicamente eficientes, tendo como característica mecânica favorável
a força de remoção maior do que a força de inserção do intermediário protético ao
22
implante, o que traduz-se por uma melhor estabilidade mecânica entre as partes e
melhor microembricamento entre as superfícies de contato, e que em conexões conemorse, quanto menor o ângulo de inclinação das paredes internas e maior a área de
contato na interface, menor a quantidade de força de inserção mínima necesssária
para a estabilidade mecânica do conjunto em função mastigatória. Este estudo analítico
mostrou ainda que mais de 86% do torque de apertamento e mais de 96% do torque de
afrouxamento do intermediário protético em conexões cone-morse por aparafusamento
são mediados pela parte cônica do sistema.
Weigl (2004), em revisão de literatura sobre reabilitações protéticas unitárias
sobre implantes do sistema Ankylos® instalados em região de incisivos laterais, relatou
uma taxa de afrouxamento de parafuso protético após 5 anos em função de 1.3% em
233 reabilitações. Descreveu ainda as características do sistema de implante Ankylos®
como um implante que apresenta um cone interno com roscas na sua porção apical,
sendo a conexão mantida em posição através de forças friccionais que agem nas
roscas incorporadas na extremidade do parafuso do intermediário protético e forças
friccionais que agem na superfície cônica do mesmo, sendo este atrito estático entre as
partes mais do que suficiente para proporcionar propriedades antirotacionais e encaixe
preciso sem apresentar micromovimentos entre implante-intermediário protético.
Zipprich et al. (2004) avaliaram a fadiga em conexões entre implanteintermediário protético após serem submetidos a cargas cíclicas em simulador de
mastigação utilizando no máximo 1.000.000.00 de ciclos com 5Kg de peso, força de
±100 N, freqüência de 2 Hz, distância de 1,5 mm e velocidade de 40 m/s em 7 sistemas
de implantes apresentando plataforma protética larga (ITI®, Impla®, Brånemark®,
Camlog®, Frialit 2®, Bio-Horizon® e Ankylos®). Apenas os sistemas de implantes BioHorizon® e Ankylos® resistiram ao ciclo máximo sem apresentarem nenhum tipo de
falha por fadiga estrutural ou micromovimentos entre implante-intermediário protético.
Weng et al. (2004) verificaram o nível de reabsorção óssea peri-implantar por
meio de radiografias, durante 6 meses, em dois sistemas de implantes com conexões
protéticas diferentes em animais. Após 3 meses após a extração do dente, foi
instalado, em 8 cães, 1 implante de hexágono externo (3,75 x 8,5 mm Tiunite®,
Nobelbiocare) e, ao seu lado, foi instalado um implante com cone-morse (3,5 x 8,5 mm
23
Ankylos®, Friadent®). Os implantes foram instalados 1,5mm abaixo da crista óssea.
Após 3 meses os implantes foram cirurgicamente expostos e os intermediários
protéticos colocados. Radiografias unificadas foram tiradas imediatamente após a
colocação do intermediário protético, e após controladas mensalmente. Após 6 meses,
os níveis de reabsorção da crista óssea haviam diminuído e, logo depois de 1 mês
essas diferenças já eram notadas, sendo maior para os implantes de hexágono
externo. Dentro dos limites deste estudo, in vivo, concluíram que os desenhos
diferentes da microfenda têm influência significante na reabsorção do nível da crista
óssea para mais ou para menos. Isto é de interesse clínico especial sempre que
implantes forem instalados abaixo da crista óssea por razões estéticas.
Döring et al. (2004), em estudo retrospectivo de 8 anos, analisaram o
comportamento de 275 implantes unitários do sistema Ankylos® instalados em regiões
anteriores e posteriores de mandíbula abaixo da crista óssea, onde foram analisados
do ponto de vista funcional e estético. O índice de sobrevida dos implantes foi de
98.2% e nenhuma complicação mecânica foi reportada como afrouxamento ou fratura
de intermediário protético mesmo em regiões posteriores de mandíbula, sugerindo a
segurança funcional do sistema de conexão cone-morse entre implante e intermediário
protético.
Baumgarten et al. (2005) definiram o conceito de mudança de plataforma
(platform switching) em implantes com conexão cone-morse referindo-se ao uso de um
pilar protético de menor diâmetro do que a plataforma do implante. Essa conexão
posiciona a interface implante/intermediário protético mais centralmente ao eixo do
implante, afastando-a da crista óssea. Suas potenciais aplicações incluem situações
onde implantes mais largos são indicados mais o espaço protético é limitado e em
regiões estéticas. As observações clínicas da sua utilização demonstraram
preservação da crista óssea ao redor destes implantes.
Carrilho et al. (2005), em estudo comparativo da liberdade rotacional
apresentada entre implantes de conexão em hexágono externo e interno do sistema de
implantes Conexão®, São Paulo-Brasil, onde foram utilizados 5 implantes de cada
sistema acoplados aos seus respectivos intermediário protéticos. Os implantes com
24
conexão em hexágono interno apresentaram maior liberdade rotacional quando
comparados aos de hexágono externo (p<0,05).
Kitagawa et al. (2005) analisaram através de um ensaio com elementos finitos a
micro-movimentação da conexão implante/pilar em diferentes sistemas de implantes. O
estudo comparou implantes com conexões em hexágono externo e cone-morse, e
verificou micro-movimentação maior para o sistema de hexágono externo. Além disso,
verificaram a presença de movimentos de rotação nos pilares de hexágono externo, e
completa ausência de movimentos de rotação nos pilares cone-morse.
Lazzara e Porter (2006) sugeriram que a proximidade do infiltrado inflamatório
do intermediário protético com a crista óssea, pode explicar em parte, as observações
biológicas e radiográficas de perda óssea ao redor de implantes de duas peças
expostos e restaurados. Esses autores sugeriram que a mudança de plataforma
(platform switching) em implantes com conexão cone-morse afasta o infiltrado
inflamatório da crista óssea, fazendo com que ocorra pouca ou nenhuma remodelação
óssea peri-implantar.
Maeda et al. (2006) avaliaram as vantagens biomecânicas de implantes com
conexão cone-morse que apresentam o conceito de mudança de plataforma (platform
switching) comparados com implantes com conexão hexagonal externa, utilizando
modelo
tridimensional
por
análise
de
elemento
finito,
simulando
implantes
osseointegrados. Foi sugerido que o implante com mudança de plataforma, possui a
vantagem biomecânica de mudar a incidência de concentração de forças ao nível da
crista óssea ao redor da interface implante/intermediário protético, tendo como
desvantagem mecânica o aumento de concentração de forças diretamente no
intermediário protético ou no seu parafuso.
Hürzeler et al. (2007) trataram 15 pacientes com implantes, sendo 14 de grande
diâmetro com intermediários protéticos com mudança de plataforma (platform
switching). Oito implantes com plataforma regular foram instalados com intermediários
protéticos padrão. Radiografias digitais foram realizadas do osso peri-implantar no
momento da cirurgia e comparadas com radiografias realizadas pós-reconstrução
protética sobre os implantes após 1 ano em função. Mensurações do osso peri-
25
implantar foram realizadas utilizando análise digital de imagem. O sistema de implante
com conceito de mudança de plataforma mostrou preservar melhor e de forma evidente
a estrutura óssea quando comparados a implantes com intermediários protéticos com
plataforma regular.
Weng et al. (2008) analisaram comparativamente a reação óssea à dois
sistemas de implantes com diferentes interfaces implante/intermediário protético,
cônica representado pelo sistema Ankylos® com conexão em cone-morse e horizontal
presentado pelo sistema de implante TiUnite® (Brånemark) com conexão em hexágono
externo. Três meses após a extração de pré-molares e 1° molares na mandíbula de
oito cães, foram instalados dois implantes com conexão em cone-morse de um lado e
no lado contralateral dois implantes com conexão em hexágono externo. Um implante
de cada lado foi instalado ao nível da crista óssea e outro 1.5 mm abaixo da crista
óssea. Após três meses os implantes foram expostos ao meio bucal, os cães
sacrificados, os implantes com a estrutura óssea circundante onde foram analisadas
possíveis diferenças histológicas da estrutura óssea peri-implantar. Foi observado
formação óssea apenas sobre a interface cônica dos implantes submersos com
conexão em cone-morse Ankylos®, sugerindo que a infiltração bacteriana e
micromovimentação
mecânica
entre
o
implante-intermediário
protético
ou
a
combinação de ambos possa ser reduzida nesse sistema de implantes.
3.3 Modelos experimentais de infiltração bacteriana
Traversy e Birek (1992) em estudo in vitro evidenciaram de forma pioneira
passagem bidirecional bacteriana através da interface implante/intermediário protético
de implantes do sistema Brånemark®. A infiltração bacteriana foi demonstratada tanto
da cavidade interna dos implantes para o meio externo estéril (BHI), quanto do meio
contaminado externo para a cavidade interna estéril, utilizando solução de
paranitrofenol e a bactéria Streptococcus sanguinis.
26
Quirynen e van Steenberghe (1993) estudaram a presença de microorganismos
na parte interna da fixação de Brånemark® (Nobelpharma). Os autores observaram que
todos os
parafusos de fixação abrigavam uma quantidade significativa de
microorganismos, tais como células cocóides e espiroquetas.
Quirynen et al. (1994) realizaram um estudo no qual examinaram, in vitro, a
existência de infiltração microbiana através dos componentes do sistema Brånemark®.
Trinta e dois implantes foram conectados aos intermediários protéticos com aperto de
10N.cm e foram colocados em meio líquido de cultura a base de sangue e previamente
inoculado com microorganismos do meio bucal. A amostra foi dividida de dois em dois
grupos, sendo o primeiro composto por 16 elementos imersos parcialmente no líquido,
até a altura da metade do intermediário protético, cobrindo a união implanteintermediário protético e o restante, imerso totalmente para avaliar a infiltração através
da parte superior do componente. Após sete dias de incubação anaeróbica os
microorganismos da parte interna dos implantes foram coletados e incubados em
placas de Agar-sangue e em condições anaeróbicas. Microorganismos foram
encontrados em ambos os grupos, sendo o maior número naqueles imersos
totalmente. A importância clínica deste fato é a de que a infiltração bacteriana na
junção implante-intermediário protético pode ter um papel relevante na ocorrência de
peri-implantite nos implantes osseointegrados. Contudo, são necessários outros
estudos para esclarecer o mecanismo etiológico, bem como o tratamento.
Müftü et al. (1996), em estudo comparativo da penetração bacteriana na
interface implante/intermediário protético entre sistema de implante com conexão
hexagonal externa, Brånemark® e com conexão cone-morse locking-taper, Bicon®,
utilizaram 10 composições do sistema Bicon® e 7 composições do sistema
Brånemark®, sendo todas imersas em caldo nutriente previamente inoculado com a
bactéria Streptococcus sanguinis (ATCC 10556) e incubados a 35°C. Após 70 horas as
composições foram lavadas em 25 mL de água ultra-filtrada e estéril por 2 vezes. Antes
da abertura das composições as superfícies externas foram secas com gaze estéril
para
prevenir
contaminação
do
meio
nutriente
ao
longo
da
interface
implante/intermediário protético. Sob condições assépticas as composições foram
abertas e por meio de agulha 26G 3/8 acoplada à micropipeta P100 Pipetman, sendo
as porções mais internas de todos os implantes do sistema Bicon® e do sistema
27
Brånemark® preenchidas com 5 µL e 15 µL respectivamente de uma solução salina
estéril. Esta suspensão foi aspirada e inoculada em meio nutriente trypticase de soja.
Após 72 horas de incubação 1 composição do sistema Bicon® e 4 do sistema
Brånemark® mostraram crescimento bacteriano, enquanto que nenhum dos controles
de contaminação foram contaminados. Este resultado demonstrou haver menor
contaminação bacteriana em implantes com conexão cone-morse locking-taper do que
com sistema de retenção em parafuso e que o tamanho dos espaços presentes no
mecanismo locking-taper parecem reduzir ou prevenir a passagem bacteriana através
da interface.
Persson et al. (1996), em estudo in vivo, examinaram a microbiota da superfície
interna dos componentes de 28 implantes Brånemark®, em 10 pacientes parcialmente
desdentados que foram tratados com próteses parciais fixas, onde posteriormente os
intermediários protéticos removidos, apresentaram amostras bacterianas das seguintes
localidades: área abaixo do anel de silicone no parafuso do intermediário protético e
dentro do intermediário protético abaixo do nível do anel de silicone. As amostras foram
coletadas com bastão de plástico esterelizado Quick-stick, Dentinova AB), adaptado
com uma bolinha de algodão com 1 x 1 mm. As amostras bacteriológicas das
superfícies internas de todos os implantes mostraram um crescimento de bactéria
muito intenso. A flora era constituída, principalmente por Streptococcus facultativos
anaeróbios,
Eubacterium
bacilos
e
anaeróbios
Actinomyces
e
Gram-positivos
bacilos
tais
anaeróbios
como,
Propionibacterium,
Gram-negativos
incluindo
Fusobacterium, Prevotella e Porphyromonas. Todas as amostras obtidas das
superfícies internas dos implantes continham grande quantidade de microorganismos.
Os tipos morfológicos presentes na maioria das amostras tinham uma distribuição
similar àquela descrita por Quirynen et al. (1994).
Jansen et al. (1997), em um estudo in vitro, determinaram a infiltração
microbiana na interface implante/intermediário protético de diferentes sistemas de
implantes. Em treze combinações de nove sistemas diferentes, foram realizados testes
microbiológicos nos quais a penetração da bactéria Escherichia coli na área da
interface implante/intermediário protético foi observada. Os desenhos dos sistemas
testados foram diferentes em vários aspectos, como na forma da interface as quais
foram cônicas e planas; pilares de uma parte e de várias partes conectados aos
28
implantes por parafusos separados. Dez amostras de cada sistema foram testadas sob
condições estéreis; a parte interna do implante foi inoculada com uma solução de
Escherichia coli que é uma bactéria móvel Gram-negativa que mede 1,1 a 1,5 μm de
diâmetro e 2,6 μm de extensão. As amostras foram colocadas em tubos de ensaio
contendo uma solução nutriente e armazenadas a 37°C. Nos dias 1, 2, 5, 7, 10, e 14
uma possível penetração da bactéria na solução circundante foi avaliada; esta
penetração causou colonização bacteriana e resultou em uma solução turva. Na
maioria dos sistemas de implantes, os componentes da conexão resultaram em apenas
alguns casos de contaminação na porção externa, entretanto para os sistemas
Ankylos® e Astra® a solução bacteriana invadiu a parte externa em mais da metade das
amostras. Em uma segunda parte do estudo uma amostra de cada tipo foi
aleatoriamente selecionada e analisada no microscópio eletrônico de varredura (MEV),
a adaptação marginal entre o implante e o intermediário protético foram medidos em 12
áreas com um aumento de 775 x. Os resultados mostraram que as fendas marginais de
todas as partes pré-fabricadas foram menores de 10 μm, somente o pilar Octa mostrou
fenda máxima de 12 μm. O valor médio esteve abaixo de 5 μm para todos os sistemas.
Os autores concluíram que os sistemas de implantes utilizados não puderam prevenir a
infiltração microbiana e a colonização bacteriana da parte interna do implante, sendo
que
há
necessidade
de
modificações
para
vedar
a
área
de
interface
implante/intermediário protético. Uma solução promissora é o anel de silicone do pilar
Frialit-2®, o qual claramente reduz a infiltração quando comparado aos outros pilares
convencionais.
Gross et al. (1999) afirmaram que a microinfiltração pode ocorrer na interface
implante/intermediário protético, provocando odor desagradável e inflamação nos
tecidos peri-implantares. Foram avaliados cinco sistemas de implantes, variando a
condição de torque no aperto do parafuso de fixação do intermediário protético, sendo
utilizado um torquímetro de bancada, que serviu para estabilizar as amostras e
mensurar os torques aplicados. Em todos os sistemas verificaram a presença da
microinfiltração. Houve também variação de sistemas e torque de aperto. O aumento
de torque de 10N.cm para 20N.cm, diminuiu significativamente a microinfiltração em
todos os sistemas. A análise de variância mostrou interação significante entre torque e
microinfiltração. Os resultados indicam que fluidos e pequenas moléculas são capazes
de passar através da interface implante/intermediário protético nas condições
29
estudadas. Presume-se que fluidos, subprodutos bacterianos e nutrientes necessários
para o desenvolvimento bacteriano possam passar através da microfenda, contribuindo
em parte, para as observações clínicas de odor e peri-implantite. A mobilidade do
componente, no momento funcional, agrava a infiltração pelo afrouxamento do
parafuso do intermediário protético.
Orsini et al. (2000) apresentaram a análise histológica da reação tecidual e
colonização interna por fluidos e bactérias de implantes retirados em uma autópsia de
uma paciente de 72 anos de idade que recebeu 2 implantes osseointegráveis na região
posterior da mandíbula, sendo que, após 5 meses da instalação cirúrgica, veio a
falecer. Os autores retiraram o bloco ósseo que continha os implantes osseointegrados
e verificaram por meio de análise histométrica contato com osso maduro em 50% da
superfície dos implantes. As três roscas dos dois implantes estavam envolvidas por
tecido conjuntivo denso, e na porção coronal desse tecido conjuntivo estava presente
infiltrado inflamatório composto por linfócitos e células plasmáticas. Uma desadaptação
variando entre 1,0 e 5,0 μm foi encontrada entre o implante e o intermediário protético,
estando esse espaço preenchido por cálculo dental e bactérias, embora esses não
tenham sido encontrados na superfície externa dos intermediários protéticos ou na
região cervical dos implantes. Também foram encontradas bactérias na porção mais
profunda da cavidade interna oca dos implantes, formando um verdadeiro reservatório
bacteriano. No tecido conjuntivo peri-implantar foi encontrado um infiltrado inflamatório
composto predominantemente por linfócitos e neutrófilos.
Piattelli et al. (2001) observaram que, implantes com intermediários protéticos
retidos por parafusos, as bactérias podem penetrar dentro da cavidade interna do
implante como conseqüência de vazamento à interface do implante/intermediário
protético. Uma possibilidade para melhorar está situação seria a adoção de
intermediário protético cimentado. A infecção bacteriana pode interferir com o processo
da osseointegração durante a fase de cicatrização e pode provocar a peri-implantite. A
flora bacteriana existente no sulco peri-implantar é a mesma da flora existente no sulco
dental. Neste estudo foram utilizados dois sistemas de implantes: um com intermediário
protético cimentado denominado CRA e um com intermediário protético parafusado
denominado SRA. Os resultados mostraram que, em todos os casos de implantes
CRA, não se observou nenhuma infiltração nem fluida nem bacteriana, mas nos casos
30
de implantes SRA, todos eles apresentavam de fluidos e bactérias dentro da cavidade
interna de cada implante. A migração bacteriana é facilitada pela presença de
microfenda que sempre se forma quando se utiliza intermediário protético retido por
parafuso.
Amaral (2003), em estudo in vitro, utilizou 50 composições de implantes com
seus respectivos intermediários protéticos (Conic® – Grupo 1, Master Porous® – Grupo
2, Serson® – Grupo 3, INP® – Grupo 4 e Implac® – Grupo 5), divididos em 5 grupos de
10 unidades, onde avaliou a contaminação bacteriana através da interface
implante/intermediário protético, buscando correlacioná-la com as dimensões dos
espaços na referida interface. A analise microbiológica foi realizada após a inoculação
de 0,3µL da solução da bactéria Streptococcus sanguinis ATCC 10556 na parte interna
dos implantes, seguida da adaptação dos respectivos intermediários protéticos, por
meio de torquímetro manual, sendo as amostras estabilizadas por meio de pinça portaagulha. As composições foram imersas em caldo BHI estéril e feito um seguimento em
estufa biológica por 14 dias em condições de anaerobiose, sendo que foi constatado
passagem da bactéria S. sanguinis para o meio externo estéril, BHI, até o 140 dia após
ocorrido a inoculação da referida bactéria dentro da cavidade protética e acoplamento
das composições. Passados os 14 dias as composições foram analisadas em MEV
para verificar o tamanho das interfaces implante/intermediários protéticos. Todos os
grupos avaliados apresentaram alto grau de infiltração bacteriana na interface
implante/intermediário protético, com exceção do grupo 3 – INP® – (p<0,05). Com
relação às dimensões dos espaços na interface implante/intermediário protético não
houve correlação com a contaminação bacteriana observada nos sistemas de
implantes estudados.
Cravinhos (2003), em estudo in vitro, no qual inoculou 0,1µL de solução da
bactéria Streptococcus sanguinis, dentro de implantes de conexão interna e externa,
sendo os intermediários protéticos acoplados por meio de torquímetro manual e as
amostras estabilizadas por meio de pinça porta-agulha. O estudo demonstrou que a
infiltração bacteriana nestes implantes é semelhante, uma vez que todas as
composições analisadas foram contaminadas, não sendo encontradas diferenças
estatisticamente significantes entre os grupos avaliados.
31
Joly e Lima (2003) analisaram a existência de fendas em componentes de
implantes de até dois estágios e de um estágio. Os espécimes foram montados em
stubs e analisados em microscopia eletrônica de varredura (MEV). Nos implantes de
dois estágios, os intermediários foram adaptados ao hexágono externo e travados com
parafuso, com torque definitivo de 20 N.cm. Nos casos dos implantes cone-morse de
um estágio, foram utilizados intermediários sólidos que foram adaptados e fixados por
travamento friccional, com torque definitivo de 30 N.cm. A grande diferença entre estes
sistemas relaciona-se com a localização da fenda entre os componentes secundários.
Nos implantes de dois estágios as fendas estão localizadas no nível ou abaixo da crista
óssea alveolar nos tecidos moles, facilitando a disseminação da contaminação
bacteriana. A extensão média da fenda foi em torno de 3,89 (±0,36 µm) nos implantes
de dois estágios e de 3,98 (±1,29 µm) nos de um estágio, os quais apresentaram uma
fenda bastante irregular, especulando-se que o travamento friccional poderá permitir
uma adaptação íntima nas porções mais profundas do cone-morse. Esses resultados
são condizentes com Piattelli et al. (2001), que encontraram variações entre 2µm e
9µm neste tipo de implante. Devido à microfenda existente, a presença de problema
inflamatório na região da crista óssea proporcionará uma reação no tecido ósseo,
fazendo que o mesmo sofra um processo de reabsorção óssea ao seu redor. A partir
desse momento problemas peri-implantares poderão se instalar na região e causar a
perda do implante.
Dibart et al. (2005) analisaram implantes cone-morse locking taper de titânio
grau 5 (Ti6Al4V – 90% de titânio, 6% de Alumínio e 4% de Vanádio), Bicon Dental
Implants, Boston (MA), USA, em sistema de implantes em que a conexão protética é
feita somente por fricção dentro do implante, sem utilizar nenhum sistema de
parafusamento (locking taper), avaliaram in vitro tanto a permeabilidade bacteriana na
interface implante/intermediário protético de dentro para fora da superfície interna do
implante, quanto de fora para dentro, tendo-se concluido que houve um total selamento
bacteriano neste sistema de implantes, sendo encontrada microfenda externa entre
implante/intermediário protético de 0,5 µm, avaliada por meio de microscopia eletrônica
de varredura. Os microorganismos utilizados neste estudo foram Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Streptococcus oralis, e Fusobacterium nucleatum, formando
um caldo de bactérias. Em uma primeira fase, dez conjuntos formados por implante e
intermediário- protético do sistema Bicon® foram imersos no caldo de bactérias por 24
32
horas. Os intermediários foram então separados dos implantes e a presença de
bactérias avaliada por meio de microscopia eletrônica de varredura. Nenhuma bactéria
foi detectada no interior dos implantes testados. Na segunda fase, os intermediários
foram inoculados com uma pequena gota de um gel com bactérias e montados nos
implantes. Esses conjuntos foram incubados em um caldo nutriente estéril por 72h e
amostras recolhidas para avaliar a presença de bactérias. Novamente, nenhuma
bactéria foi detectada no meio nutriente ou nas placas de Agar. Os autores concluíram
que tal projeto com travamento cônico demonstrou ser hermético em relação à invasão
bacteriana in vitro.
Steinebrunner et al. (2005) ressaltaram que as cargas mastigatórias poderiam
diminuir a estabilidade das conexões implante/intermediário protético e com isso,
permitir a penetração bacteriana. Como teste, foram avaliados oito conjuntos (implanteintermediário protético) de cinco diferentes sistemas de implantes (Brånemark®, Frialit2®, Camlog®, Replace Select® e Screw-vent®), em um total de 40 amostras. Os
implantes tiveram sua porção interna inoculada com 5 μL de uma suspensão contendo
Escherichia coli e em seguida conectados aos pilares protéticos com torque
recomendado pelos respectivos fabricantes. As amostras foram então imersas em uma
solução nutriente e submetidas a cargas de 120N por 1.200.000 ciclos em um
simulador de mastigação. Todas as amostras apresentaram penetração bacteriana.
Porém, diferenças estatisticamente significantes no número de ciclos foram
encontradas entre os sistemas até que houvesse a penetração bacteriana. A média de
ciclos até que a bactéria fosse detectada na solução foi de 172.800 para o sistema
Brånemark®; 43.200 para o sistema Frialit-2®; 64.800 ciclos para o sistema Replace
Select®; 345.600 para o sistema Camlog® e 24.300 para o sistema Screw-vent®.
Proff et al. (2006) analisaram in vitro a capacidade da bactéria Porphyromonas
gingivalis, bactéria presente em processos de peri-implantite, atravessar a interface
implante/intermediário protético em sistemas de implantes de ancoragem ortodôntica e
permanecer viva no interior das composições. Adicionalmente foi testada a capacidade
de vedação da interface pela utilização de guta-percha. Doze composições estéreis de
implantes/intermediários protéticos 3i® (Straumann, diâmetro: 3.3 mm, comprimento 5.5
mm) foram utilizadas, sendo aplicado um torque fixo em 20N.cm em todas as
composições. Seis das composições foram seladas com guta-percha antes da
33
adaptação dos intermediários protéticos. Em seguida todas as composições foram
imersas em tubos de ensaio contendo uma solução nutriente que continha a bactéria
Porphyromonas gingivalis. Amostras bacterianas foram coletadas do interior dos
implantes após 24 e 72 horas e analisadas utilizando métodos de cultura. Após análise
microbiológica comprovou-se penetração bacteriana logo após decorrido 24 horas da
contaminação, em todas as composições, comprovando-se a sobrevivência das
bactérias no interior das cavidades dos implantes, assumindo-se a presença de um
reservatório bacteriano. Este estudo evidenciou que a utilização de guta-percha na
interface das composições não é um meio efetivo para prevenir a colonização
bacteriana no interior de implantes.
Dias (2006) avaliou a desadaptação da interface entre implante e intermediário
protético onde foram testadas cinco amostras de cada sistema de implantes: Neodent®
Titamax, Neodent® cone-morse, Titanium Fix®, Conexão®, SIN® e Dentoflex®, as
medidas da desadaptação foram obtidas em 12 pontos eqüidistantes com auxílio de
microscopia eletrônica de varredura, com aumentos de até 20.000 vezes. Na segunda
etapa do experimento, oito conjuntos de cada sistema foram inoculados com 0,5μL de
uma suspensão contendo Escherichia coli para análise da infiltração bacteriana. Para
estabilização e fixação das amostras foi utilizado um torno de bancada previamente
esterilizado em autoclave e para acoplamento das amostras foi utilizado um
torquímetro manual Neodent®. A leitura das amostras após a inoculação foi realizada
até o 14° dia, pela observação do turvamento do meio de cultura. O sistema que
apresentou infiltração bacteriana no maior número de amostras foi o Neodent® conemorse, com todas as oito amostras (100%), enquanto o sistema Dentoflex apresentou
infiltração bacteriana em sete amostras (87,5%), Titanium Fix® e Conexão®
apresentaram infiltração em cinco amostras (62,5%), SIN® e Neodent Titamax®
apresentaram infiltração em uma amostra (12,5%). No presente estudo não foi possível
estabelecer uma relação entre o tamanho da desadaptação e a infiltração bacteriana.
Duarte et al. (2006), em estudo in vitro testaram a capacidade de selamento
bacteriano na interface de cinco sistemas de implantes com conexões em hexágono
externo e interno (Master Screw®, Colosso®, Titamax®, EX Serson Implant® e Titanium
Fix®), utilizando dois materiais diferentes nas interfaces protéticas, verniz e silicone
selante, sendo que ambos foram incapazes de prevenir a contaminação da bactéria
34
Enterococcus faecalis. Embora os materiais testados demonstaram a mesma
capacidade de vedação bacteriana, as composições testadas mostraram contaminação
bacteriana, independente da configuração hexagonal externa ou interna.
Cury et al. (2006), em avaliação in vitro da microinfiltração bacteriana na
interface implante/intermediário protético associando-se intermediários de fabricantes
brasileiros distintos (10 intermediários SIN® e 10 intermediários Impladen®) e 1 alemão
(10 intermediários Frialit-2®– Friadent, Alemanha) a 30 implantes de conexão de
hexágono
interno
Frialit-2®
(Friadent,
Alemanha),
utilizando
para
a
análise
microbiológica a bactéria E.coli., realizaram 30 montagens, dez para cada grupo (1, 2 e
3). A penetração do microorganismo foi detectada na parte interna das 30 composições
implante-intermediário protético, sendo o número de unidades formadoras de colônias
abundante, entretanto não houve diferença estatisticamente significante entre os três
grupos (p>0,15).
4 MATERIAL E MÉTODO
Este estudo experimental foi conduzido no Laboratório de Microbiologia do
Curso de Ciências Biológicas do Centro Universitário da Fundação Santo André –
FAFIL – (Santo André-SP, Brasil) e Laboratório de Biologia Molecular do Hospital
Heliópolis (São Paulo, Brasil), no período de 11 de Junho a 11 de Julho 2008.
4.1 Material
4.1.1 Seleção dos corpos de prova
Para realização deste trabalho, os implantes e os intermediários protéticos,
foram divididos em dois grupos:
•
Grupo 1: Dez implantes sistema Bicon® de titânio grau 5 (Ti6Al4V) de 5,0 mm de
diâmetro por 8,0 mm de altura, sem tratamento de superfície, com receptáculo
protético interno de 3,0 mm de diâmetro, estéreis, lote 65890-0506A e 10
intermediários protéticos retos, estéreis de 5,0 mm de diâmetro por 6.5mm de
altura com parte ativa de 3,0mm de diâmetro, de titânio grau 5 (Ti6Al4V), lote
19638-0807. Oriundos da empresa: Bicon Dental Implants (Boston-MA, USA);
•
Grupo 2: Dez implantes sistema Ankylos® de titânio grau 2 (ISO 5832/II) de 5,0
mm de diâmetro por 6,0 mm de comprimento, lote 20014236 e 10 intermediários
protéticos standards retos a/1.5/6.0, 2,4 mm de diâmetro e comprimento de parte
ativa de 5,4 mm, de titânio grau 5, Ti6Al4V (ISO 5832/III), lote 20031261.
Oriundos da empresa: Dentisply-Friadent (Mannheim, Germany).
36
Figura 1 – Implante e I-IP Bicon
®
Figura 2 – Implante e I-IP Ankylos
®
4.2 Método
Todos os implantes e intermediários protéticos utilizados no experimento
estavam acondicionados em embalagens lacradas e estéreis, do mesmo modo como
eles são disponibilizados comercialmente pelo fabricante.
No presente estudo, foi empregada a bactéria Streptococcus sanguinis Tipo II,
ATCC 10557, cepa obtida da coleção de culturas de microrganismos do Instituto Adolfo
Lutz – São Paulo-SP. A bactéria foi ativada da seguinte maneira: 100μL da cepa
congelada e liofilizada foi semeada em 3 mL de caldo nutriente específico BHI para
semeadura (Bacto™ – Brain Heart Infusion – Becton, Dickinson and Company,
Maryland, USA). A bactéria Streptococcus sanguinis foi selecionada para este estudo
por ser considerada uma bactéria móvel, de pequeno tamanho, medindo de 0,5 a 1,0
µm em média (Bulleid, 1938), anaeróbia facultativa e por fazer parte da flora bacteriana
indígena oral dos humanos, a partir da erupção dos dentes (Carlsson et al., 1970).
Liga-se diretamente às superfícies da cavidade oral, inclusive a dental, com maior
poder de adesividade e afinidade pelo titânio do que outras bactérias (Edgerton et al.,
1996), servindo como intermediária primária para fixação de outras bactérias
patogênicas na formação do biofilme dental e da placa bacteriana, contribuindo para a
37
etiologia da doença periodontal e peri-implantar. Tendo também provada sua
capacidade e habilidade de penetrar através da interface implante/intermediário
protético (Traversy e Birek, 1992).
Especial atenção em nosso estudo foi dada para o nome "sanguis" sendo
gramaticalmente incorreta, apesar de serem utilizados como sinônimos, com a correta
forma sendo "sanguinis", onde o caso genitivo está corretamente aplicado (Trüper e De
Clari, 1997; Trüper e De Clari, 1998), nós seguimos esta recomendação e portanto
utilizamos a designação “sanguinis“ em nosso trabalho.
Foi decidido testar a infiltração bacteriana da superfície interna das composições
implante-intermediário protético para o meio externo estéril, presumindo-se que
havendo infiltração bacteriana da superfície interna para o meio externo, o oposto
poderia também ocorrer (Traversy e Birek, 1992).
Os meios de cultura utilizados no experimento foram o BHI (Brain Heart Infusion)
e o BHA (Brain Heart Agar). Os meios foram preparados de acordo com as
especificações do fabricante: 37g de BHI foram dissolvidos em 1 L de água destilada e
52 g de BHA foram dissolvidos em mesmo volume de água. Os meios foram, então,
submetidos à autoclavação, por 15 minutos a 121°C. Feita a autoclavagem, os meios
foram acondicionados em tubos de vidro e placas de Petri, respectivamente.
O cultivo foi feito em condições ideais, em anaerobiose, a 37°C por 24 horas em
uma estufa biológica padrão (Q-316M2 – Quimis® Aparelhos Científicos Ltda.,
Diadema-SP). A partir do crescimento obtido no caldo BHI, verificou-se a pureza da
cultura, por meio da coloração pelo método de Gram com visualização por meio de
microscopia óptica e a seguir a documentação por fotomicrografia, (microscópio marca
Zeiss™, Germany, modelo Primo Star trinocular, com objetivas Plan-Acromat de 40 x e
100 x, e ocular de 20 mm com aumento de 10 x; vídeo-câmera Motic™, China, 1000 de
1,3 megapixel, Software: motic image plus 2.0), e semeadura em meio ágar cérebrocoração (BHA) (Difco™ Brain Heart Agar, Becton, Dickinson and Company, Maryland,
USA), por 48 horas a 37°C sob condições de anaerobiose, sendo verificada a
existência de um único tipo morfológico colonial correspondente a Streptococcus
sp.(Figuras 3 e 4).
38
Figura 3 – Crescimento de colônias compatíveis de Streptococcus sp. em placa de Petri
contendo meio de cultura BHA, após cultivo por 24 h, a 37ºC, em anaerobiose
Figura 4 – Fotomicrografia da lâmina, por meio de microscopia óptica, após coloração de
Gram, compatível com Streptococcus sp. (cocos Gram +) (1000x de aumento)
A quantidade utilizada no experimento foi de 0,1μL do meio BHI, para cada
composição implante/intermediário protético. A fim de verificar se haveria o crescimento
de Streptococcus sanguinis a partir de 0,1µL de cultura em caldo, foi realizado um
estudo piloto. Uma alíquota de 0,1μL de cultura de S. sanguinis em BHI foi transferida
para um tubo de ensaio (Pirex® – São Paulo, Brasil), contendo 2 mL do meio BHI e
39
mantido por 24 horas em estufa biológica padrão (Q-316M2 – Quimis® Aparelhos
Científicos Ltda. Diadema-SP) sob condições ideais. A seguir, 0,1 mL do meio assim
cultivado foi semeado em uma placa contendo o meio BHA (Brain Heart Agar). A placa
foi incubada por 24 horas em condições ideiais. Verificou-se a formação de colônias
típicas do S. sanguinis que, submetidas à coloração de Gram, mostraram-se formadas
por cocos em cadeias Gram +, comprovando que uma alíquota de 0,1μL de cultura de
S. sanguinis em BHI é suficiente para o cultivo da bactéria em meio BHI.
Um outro estudo piloto foi realizado a fim de evidenciar-se qual a quantidade
ideal da solução contendo a bactéria S. sanguinis seria inoculada na porção mais
profunda da cavidade conectora dos dois sistemas de implantes e se permaneceria
restrita a mesma, no momento do acoplamento do intermediário protético ou seria
embolizada por pressão para a superfície externa. Dois implantes estéreis de cada
sistema foram disponibilizados em condições de assepsia, sendo utilizado para
estabilização e fixação das amostras em posição vertical no sentido de seu longo eixo,
um torno de bancada (Torno de Mesa Profissional Eda® – mod- 8RN- 3”, São Paulo,
Brasil) previamente esterelizado em autoclave, como também os mordentes de
borracha. Utilizando-se uma Micropipeta (LAB MATE™–HTL-High Tech Laboratories,
PZ HTL S.A, Warsaw, Poland) calibrada inicialmente em 0,5 µL, com ponteira estéril e
descartável, foi inoculado 0,5 µL de solução da bactéria S. sanguinis na porção mais
profunda da cavidade conectora dos dois sistemas de implantes, em seguida os
intermediários protéticos foram acoplados de acordo com as especificações dos
fabricantes e imersos totalmente em dois tubos de ensaio codificados (Pirex® – São
Paulo, Brasil), estéreis contendo meio nutriente BHI estéril, os tubos foram vedados e
dispostos em estantes verticais. Após incubação em condições ideais, em anaerobiose,
a 37°C por 14 dias em uma estufa biológica padrão (Q-316M2 – Quimis® Aparelhos
Científicos Ltda., Diadema-SP), vinculando-se o turvamento do meio nutriente BHI
como presença de contaminação bacteriana, sendo realizadas leituras diárias.
Decorridos os 14 dias nenhum turvamento foi observado para o sistema Bicon®, sendo
observado turvamento no segundo dia para o sistema Ankylos®. O mesmo
procedimento foi realizado com a quantidade de 0,1 µL nos outros dois implantes
estéreis.
Decorridos os 14 dias de seguimento, nenhum turvamento foi observado
nos dois tubos de ensaio com meio BHI, então foi padronizada a quantidade de 0,1µL
para inoculação bacteriana no experimento propriamento dito.
40
Após verificada a pureza da cultura, realizou-se o experimento, sendo que
medidas de assepsia foram providenciadas no sentido de evitar a contaminação
externa durante a execução da parte laboratorial: a bancada de trabalho foi desinfetada
com álcool a 70% e forrada com campos cirúrgicos descartáveis estéreis. Todo o
experimento foi realizado na área asséptica correspondente à abrangência do bico de
gás. Toda a vidraria, as pinças, o torquímetro, as chaves para torque, martelo protético
e assentador manual de intermediário protético foram autoclavados (Autoclave Sercon®
mod. AHMC 5- 21 L, São Paulo, Brasil, por 30min, a temperatura de 121°C e 1,0
KGF/cm2 de pressão, em envelopes grau cirúrgico). Os dois operadores (1 CirurgiãoDentista e 1 Biólogo Microbiologista) com larga experiência e familiaridade nas
respectivas áreas de atuação, foram devidamente paramentados com aventais
cirúrgicos descartáveis estéreis, luvas (Mucambo® – São Paulo, Brasil) trocadas a cada
experimento, gorro e máscara estéreis, sendo utilizada a mesma rotina em todos os
experimentos.
Para estabilização e fixação das amostras em posição vertical no sentido de seu
longo eixo, de forma a permitir as forças de torque corretas, foi utilizado um torno de
bancada (Torno de Mesa Profissional Eda® – mod- 8RN- 3”, São Paulo, Brasil)
previamente esterelizado em autoclave, como também os mordentes de borracha.
Foi utilizado neste trabalho experimental dois quadros para controle da
esterilidade do meio BHI, para o sistema de implantes Bicon® – Grupo 1 – (Quadro 1) e
para o Sistema de implantes Ankylos® – Grupo 2 – (Quadro 2), sendo utilizado o critério
turvação do meio como positivo (+) e a não turvação do meio como negativo (-).
41
4.2.1 Análise microbiológica
O experimento foi então realizado na zona reservada do interior da capela, na
região asséptica do bico de gás. Então, o operador, retirou do invólucro o implante. O
implante foi apreendido com uma pinça porta agulha de aço estéril próximo à sua
porção coronal e fixado nos mordentes de borracha do torno de bancada. Os tubos de
ensaio estéreis destinados aos implantes do sistema Bicon® – Grupo 1 – foram
denominados e codificados como 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 e 20 (Figura 5). Os
tubos de ensaio estéreis destinados aos implantes do sistema Ankylos® – Grupo 2 –
foram denominados e codificados como 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29 e 30 (Figura
6). Todos os tubos de ensaio continham 2 mL de meio BHI estéril.
Figura 5 – Dez tubos de ensaio com meio BHI estéril destinados ao Grupo 1
42
Figura 6 – Dez tubos de ensaio com meio BHI estéril destinados ao Grupo 2
Para cada composição implante/intermediário protético de cada sistema, foi
designado um tubo de ensaio controle, também contendo 2 mL de caldo BHI, (Brain
Heart Infusion) estéril, os quais foram codificados como: 11 CE, 12 CE, 13 CE, 14 CE,
15 CE, 16 CE, 17 CE, 18 CE, 19 CE, 20 CE para o sistema de implantes Bicon® –
Grupo 1 – (Figura 7), e 21 CE, 22 CE, 23 CE, 24 CE, 25 CE, 26 CE, 27 CE, 28 CE, 29
CE e 30 CE para o sistema de implantes Ankylos® – Grupo 2 – (Figura 8).
43
Figura 7 – Dez tubos de ensaio de controle da esterilidade das superfícies externas dos
implantes destinados ao Grupo 1, com meio BHI estéril
Figura 8 – Dez tubos de ensaio de controle da esterilidade das superfícies externas dos
implantes destinados ao Grupo 2, com meio BHI estéril
44
Foi utilizada para a inoculação bacteriana dentro das cavidades internas dos
implantes uma micro-pipeta calibrada em 0,1µL, com ponteira estéril e descartável
(LAB MATE™ – HTL-High Tech Laboratories, PZ HTL S.A, Warsaw, Poland) – (Figura 9).
Dez implantes do Grupo 1 – sistema Bicon® (Figuras 10 e 11) e dez implantes do
Grupo 2 – sistema Ankylos® foram inoculados sequencialmente, cada um, com 0,1µL
de uma cultura de Streptococcus sanguinis em meio BHI contendo 2,41 x 106 UFC/mL,
na diluição de 10-4, depositada dentro das respectivas cavidades conectoras protéticas,
na parte mais profunda dos referidos implantes.
Figura 9 – Micropipeta calibrada em 0,1µL, com ponteira estéril e descartável
45
Figura 10 – Pré-inoculação bacteriana do Streptococcus sanguinis ATCC 10557
Figura 11 – Inoculação na porção mais profunda do implante
46
Todos os materiais utilizados neste experimento foram esterelizados pelo próprio
fabricante ou foram esterelizados em autoclave de acordo com as especificações do
equipamento, os intermediários protéticos, foram montados em condições estéreis na
mesma sessão laboratorial e os conjuntos mantidos em temperatura e umidade
ambiente, respeitando as instruções e força de inserção ou torque, recomendadas
pelos fabricantes. Imediatamente após a inoculação, os intermediários protéticos foram
conectados aos seus respectivos implantes sempre pelo mesmo operador, obedecendo
a sequência numérica estabelecida aos dois grupos de implantes.
Para a fixação do intermediário protético no sistema Bicon®, foi utilizado um
martelo (218,83 g), e um assentador manual de intermediário protético, desenvolvidos
pelo fabricante, sendo padronizada a aplicação de força de martelamento na porção
final do intermediário protético por seis vezes consecutivas, a uma altura de
aproximadamente 20cm, gerando uma força direcionada ao longo eixo do implante,
procedimento realizado igualmente para fixação de cada intermediário protético nas
dez composições, a fim de ativar o travamento entre o intermediário protético ao
implante (Figura 12).
Figura 12 – Intermediário protético do sistema Bicon®, sendo ativado por meio do assentador
manual e martelo Bicon®
Para aplicação do torque no parafuso de fixação do intermediário protético para
o sistema de implantes Ankylos® foi usada a chave de torque recomendada pelo
47
fabricante, acoplada a um torquímetro manual novo (Dentsply-Friadent®, Mannheim,
Germany) pré-calibrado em 25N.cm (Figura 13).
Figura 13 – Ativação do intermediário protético do sistema Ankylos®, com torquímetro calibrado
a 25 N.cm
As 20 composições de implantes e seus respectivos intermediários protéticos
conectados, foram totalmente imersos no meio BHI estéril dos tubos de ensaio de
controle de contaminação externa (CE) codificados para cada composição, contendo
caldo BHI (Brain Heart Infusion) estéril por 60 segundos, baseado em teste piloto
previamente realizado, o qual demonstrou ser o tempo suficiente e necessário para que
havendo a presença de contaminação bacteriana na superficie externa do implante,
haveria contaminação do meio estéril BHI, e somente então, foram completamente
depositados nos respectivos tubos de ensaio contendo caldo BHI (Brain Heart Infusion)
estéril, também codificados para cada composição, em igual procedimento para os dois
sistemas de implantes, Bicon® – Grupo 1 – (Figura 14) e Ankylos® – Grupo 2 – (Figura
15).
A turvação nos tubos de ensaio controle foi vinculada à hipótese de
contaminação da superficie externa dos implantes durante o preparo ou contaminação
ambiental, isto ocorrendo a composição correspondente seria excluida da amostra.
No controle positivo, 0,1µL da cultura de Streptococcus sanguinis, em caldo BHI
utilizada para a inoculação dos implantes foi também inoculada em um outro tubo de
48
ensaio estéril com caldo BHI (Brain Heart Infusion) estéril, utilizando-se uma micropipeta calibrada com ponteira estéril e descartável, denominando-o como CP, sendo
um para cada grupo (Figura 16).
No controle negativo, foi utilizado tubo de ensaio estéril com meio de cultura BHI
(Brain Heart Infusion) estéril, sem que houvesse inoculação com Streptococcus
sanguinis, denominando-o como CN, sendo um para cada grupo (Figura 17).
Os tubos de ensaio contendo os corpos-de-prova inoculados do Grupo 1 e do
Grupo 2, os tubos de ensaio contendo caldo BHI (Brain Heart Infusion) como controles
de contaminação de superfície externa dos implantes, assim como os controles positivo
e negativo, foram incubados em estufa biológica padrão a 37°C, ficando totalmente
vedados e posicionados em estantes verticais sob condições de anaerobiose por 14
dias (Figura 17). Sendo o tempo suficiente para promover a passagem dos fluídos e
bactérias da parte interna do implante para o meio externo (Koka et al., 1993; Amaral,
2003).
®
Figura 14 – As dez composições do sistema Bicon inoculados, os dez tubos de ensaio como
controles de contaminação externa nas estantes verticais
49
®
Figura 15 – As dez composições do sistema Ankylos inoculados, os dez tubos de ensaio
como controles de contaminação externa nas estantes verticais
Figura 16 – Dois tubos de ensaio, um controle positivo e um negativo para cada sistema de
implantes, dispostos na estante vertical
50
Figura 17 – Estufa biológica com as composições do Grupo 1, Grupo 2 e respectivos controles
positivos (CP) e negativos (CN) em condições de anaerobiose
As verificações da presença de bactérias nos meios de cultura foram efetuadas
nos 1°, 2°, 3°, 4°, 5°, 6°, 7°, 8°, 9°, 10°, 11°, 12°, 13° e 14° dias após a inoculação, pela
observação de turvação dos meios de cultura (positivo ou negativo). De cada amostra
que apresentou resultado positivo para contaminação bacteriana foi colhida uma
porção do meio de cultura contaminado BHI (0,1mL) utilizando-se pipeta de vidro de 1
mL, procedendo-se diluição seriada do meio até 10-4, (0,1mL do meio BHI foi colocado
em 0,9 mL de solução salina a 0,9%, sendo este tubo denominado -1. Este
procedimento repetiu-se à -4), e feito um repique em placa de Petri com todas as 4
diluições em meio de cultura BHA (Brain Heart Agar), sendo todas as placas
armazenadas em estufa biológica a 37°C em condições de anaerobiose e mantidas por
24 horas para confirmar o crescimento de colônias compatíveis com as bactérias
utilizadas. Foi realizada também o método de coloração de Gram e observação em
microscópio óptico, para confirmar o crescimento de bactérias Gram-positivas.
51
4.3 Análise estatística
Primeiramente, foi feita a descrição das amostras. A comparação dos
percentuais de contaminação bacteriana no meio BHI (Brain Heart Infusion), entre os
dois grupos de implantes Ankylos® e Bicon® foi feita pelo teste de Fisher. Trabalhou-se
com o nível de significância de 5% e a análise estatística foi feita pelo pacote EPI-INFO
(versão 6.04).
5 RESULTADOS
Após seguimento de 14 dias observou-se o turvamento e contaminação
bacteriana no meio externo BHI de duas composições, número 11 e 20 referente ao
Grupo 1 – Sistema Bicon® (Figura 18), e do meio externo BHI de duas composições,
números 21 e 30 referente ao Grupo 2 – Sistema Ankylos® (Figura 19), ambas na
leitura de 48 horas da inoculação bacteriana dentro das cavidades internas dos
implantes.
Figura 18 – Turvamento das composições 11 e 20 do sistema Bicon®
53
Figura 19 – Turvamento das composições 21 e 30 do sistema Ankylos®
O Quadro 1 apresenta a descrição dos implantes Bicon® (Grupo 1), ao longo do
14 dias. Verifica-se que houve apenas 2 contaminações (20%) e as duas no segundo
dia – (implantes 11 e 20). Observa-se que os controles externos de cada composição
(CE) permaneceram negativos ao longo de todo o experimento demonstrando que a
bactéria foi inoculada apenas dentro de cada implante, comprovando que não houve
nenhum tipo de contaminação. O controle negativo (CN) também permaneceu negativo
durante os 14 dias, ou seja, o meio BHI estava inicialmente estéril, e no controle
positivo (CP) ocorreu turvação a partir do primeiro dia de incubação, ou seja,
multiplicação bacteriana, indicando que a bactéria inoculada no implante era viável.
54
Quadro 1 – Descrição dos implantes Bicon® ao longo dos 14 dias de seguimento
Implantes Bicon
11
11CE
12
12CE
13
13CE
14
14CE
15
15CE
16
16CE
17
17CE
18
18CE
19
19CE
20
20CE
CP
CN
1° D 2° D 3° D 4° D 5° D 6° D 7° D 8° D 9° D 10° D 11° D 12° D 13° D 14° D
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O Quadro 2 apresenta a descrição dos implantes Ankylos® (Grupo 2), ao longo
dos 14 dias. Verifica-se que houve apenas 2 contaminações (20%) e as duas no
segundo dia – 48 horas – (implantes 21 e 30). Observa-se que os controles externos de
cada composição (CE) permaneceram negativos ao longo de todo o experimento
demonstrando que a bactéria foi inoculada apenas dentro de cada implante,
comprovando que não houve nenhum tipo de contaminação. O controle negativo (CN)
também permaneceu negativo durante os 14 dias, ou seja, o meio BHI estava
inicialmente estéril, e no controle positivo (CP) ocorreu turvação a partir do primeiro dia
de incubação, ou seja, multiplicação bacteriana, indicando que a bactéria inoculada no
implante era viável.
55
Quadro 2 – Descrição dos implantes Ankylos® ao longo dos 14 dias de seguimento
Implantes Ankylos 1° D 2° D 3° D 4° D 5° D 6° D 7° D 8° D 9° D 10° D 11° D 12° D 13° D 14° D
21
21CE
22
22CE
23
23CE
24
24CE
25
25CE
26
26CE
27
27CE
28
28CE
29
29CE
30
30CE
CP
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CN
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Contaminação bacteriana
A Tabela 1 mostra a comparação dos percentuais de contaminação dos dois
tipos de implante, verificando-se que estes percentuais foram semelhantes (20% x
20%; p=1,000).
Tabela 1 – Percentual de implantes contaminados segundo o grupo de implante
Marca Comercial
n
Porcentagem de Implantes Contaminados
Grupo 1 (Bicon)
10
20%
Grupo 2 ( Ankylos)
10
20%
P (teste de Fisher) = 1,000.
56
As bactérias encontradas nos quatro tubos de ensaio que apresentaram
turvamento foram identificadas como positivas para Streptococcus sp., pelo método de
coloração de Gram com visualização em microscópio óptico com aumento de 1000
vezes (Figura 20), o qual mostrou bactérias com morfologia de cocos em cadeias
ramificadas e coloração Gram +.
Figura 20 – Fotomicrografia da lâmina, por meio de microscopia óptica, após coloração de
Gram, compatível com Streptococcus sp. (cocos Gram +) (1000x de aumento)
6 DISCUSSÃO
Durante o desenvolvimento do sistema de implantes Brånemark® (Nobelpharma)
com conexão em hexágono externo, fístulas na região ao redor dos intermediários
protéticos eram frequentemente observadas e a presença de infiltração bacteriana no
parafuso de fixação protética foi sugerida como possível fator etiológico. Desde que foi
utilizado um anel de silicone no intermediário protético, a ocorrência de fístula
desapareceu completamente, apesar de uma perda óssea média de 1,2 mm ao redor
dos implantes ser esperada no primeiro ano em função mastigatória (Adell et al., 1981).
Duarte et al. (2006), na tentativa de utilizar materiais que pudessem selar efetivamente
a interface implante/intermediário protético, testaram dois materiais diferentes, verniz e
silicone selante em cinco sistemas de implantes com conexões em hexágono externo e
interno, sendo que ambos foram incapazes de prevenir a contaminação bacteriana in
vitro.
Foi evidenciado em estudo longitudinal em seres humanos, perda da crista
óssea adjacente a implantes ITI® não submersos, apresentando maior perda em maxila
do que em mandíbula (Brägger et al., 2001). Tal comportamento é multifatorial,
atribuindo-se à presença de infecção bacteriana peri-implantar (peri-implantite),
presença de espaço na interface entre implante e intermediário protético, ao trauma
cirúrgico, sobrecarga oclusal, invasão de espaço biológico e fatores biomecânicos
(Hobo et al., 1990; van Steenberghe et al., 1999; Hermann et al., 2000; O’Mahony et
al., 2000; Yonn et al., 2002; Joly e Lima, 2003; Weng et al., 2008). A estabilidade do
osso marginal é um fator importante para longevidade dos implantes dentários e o
sucesso na manutenção da osseointegração é altamente dependente da integração
entre o implante e os tecidos duros e moles intra-orais (Hobo et al., 1990; Yonn et al.,
2002). Para Mombelli e Lang (1998), o sucesso do implante está em obter e manter o
selamento do tecido mole peri-implantar à superfície do mesmo, servindo como
proteção à osseointegração de bactérias intraorais. A ruptura do selamento possibilita a
migração apical do epitélio juncional, a reabsorção óssea e a formação da bolsa periimplantar.
58
O infiltrado inflamatório presente no tecido conjuntivo no nível da interface
implante/intermediário protético, encontrado por Broggini et al. (2003), sugere a
existência de um estímulo quimiotático ali originado ou próximo a ela, que inicia e
sustenta o recrutamento de células inflamatórias. Considerando que a presença de
microorganismos na porção interna dos componentes de vários sistemas de implantes,
assim como a infiltração ou passagem bidirecional de bactérias e/ou fluidos na interface
implante/intermediário protético foram previamente demonstrados em vários estudos in
vitro e in vivo (Traversy e Birek, 1992; Quirynen e van Steenberghe, 1993; Quirynen et
al., 1994; Persson et al., 1996; Müftü et al., 1996; Jansen et al., 1997; Orsini et al.,
2000; Piatelli et al., 2001; Amaral, 2003; Cravinhos, 2003; Cury et al., 2006; Dias,
2006), parece aceitável que microorganismos da cavidade oral, na qual já foram
detectadas cerca de 700 diferentes espécies de microorganismos (Aas et al., 2005),
possam alojar-se na interface implante/intermediário protético, sendo responsáveis por
esse estímulo que promove o crescimento e ativação de osteoclastos, resultando em
perda óssea ao redor do implante.
Orsini et al. (2000) apresentaram a análise histológica da reação tecidual e
colonização interna por fluidos e bactérias de implantes retirados em uma autópsia de
uma paciente de 72 anos de idade que recebeu 2 implantes osseointegráveis de titânio
na região posterior da mandíbula, sendo que, após 5 meses da instalação cirúrgica,
veio a falecer.
O bloco ósseo que continha os implantes osseointegrados foi
removido, onde verificaram, após análise histomorfométrica, que havia infiltrado
inflamatório nos tecidos ao redor da interface implante/intermediário protético.
Observaram também a presença de bactérias na porção interna dos implantes, sendo
que esta infiltração ocorre sempre em implantes de 2 estágios, como os utilizados em
nosso trabalho.
Em nosso estudo, comprovamos também esta microinfiltração.
Segundo Cravinhos (2003), a infiltração bacteriana de Streptococcus sanguinis, in vitro,
em implantes de conexão interna e externa é semelhante, uma vez que todas as
composições analisadas foram contaminadas, não sendo encontradas diferenças
estatisticamente significantes entre os grupos avaliados. A manutenção destes
verdadeiros reservatórios bacterianos (Orsini et al., 2000; Proff et al., 2006) contendo a
bactéria S. sanguinis Tipo II dentro da cavidade oral, na região subgengival, é
preocupante e reveste-se de importância, pois na literatura existe vínculo direto deste
patógeno oriundo da cavidade oral com o desenvolvimento de endocardite bacteriana
59
subaguda em 30 a 40% dos casos (White, 1944; Straus, 1982; Wilson e Gaya, 1996;
Meyer e Fives-Taylor, 1998).
O sistema de implantes com conexão cone-morse, foi selecionado para este
estudo por ser considerado confiável alternativa para evitar a infiltração bacteriana
entre implantes e intermediários protéticos, pela sua propriedade mecânica de conexão
por interferência friccional, sendo a principal, a diminuição de micromovimentos entre
as partes com rotação zero, ocorrência de solda fria, grande superfície de contato,
estabilidade funcional (Niznick, 1991; Sutter et al., 1993; Norton, 1999; Hermann et al.,
2001; King et al., 2002; Broggini et al., 2003; Zipprich et al., 2004; Weng et al., 2008),
propriedade de selamento bacteriano (Dibart et al., 2005) e ainda por pertencer a um
sistema de implantes de dois estágios, que apesar de apresentar uma interface entre o
implante e intermediário protético no nível ou abaixo da crista óssea, possui a
vantagem de permitir a desinfecção extra-oral ou mesmo substituição do intermediário
protético, que está em íntimo contato com os tecidos peri-implantares, de forma
atraumática, em caso de instalação de infecção bacteriana peri-implantar (Lekholm et
al., 1986; King et al., 2002), fato que não ocorre com implantes de corpo único. Sendo
selecionados o sistema Bicon® e o sistema Ankylos® por ambos serem os mais antigos
representantes de implantes com conexão cone-morse, utilizados comercialmente em
escala mundial.
A bactéria Streptococcus sanguinis Tipo II foi selecionada para este estudo por
ser considerada uma bactéria móvel, de pequeno tamanho, medindo de 0,5 a 1,0 µm
em média (Bulleid, 1938), anaeróbia facultativa e por fazer parte da flora bacteriana
indígena oral dos humanos, a partir da erupção dentária (Carlsson et al., 1970). Liga-se
diretamente a superfícies da cavidade oral, inclusive a dental, com maior poder de
adesividade e afinidade pelo titânio do que outras bactérias, (Edgerton et al., 1996),
podendo portanto fixar-se e colonizar tanto em sistema de implantes de corpo único
quanto em sistema de implantes de um ou dois estágios. Sendo microbiota de grande
relevância clínica, já que inicia o fenômeno de coagregação bacteriana dos biofilmes
bucais (Gibbons e Nygaart, 1970; Handley et al., 1985; Rickard et al., 2003), aderindo
diretamente à superfície dental e do titânio de forma irreversível (Wolinsky et al., 1989;
Rimondini et al., 2001; Hauser-Gerspach et al., 2007), funcionando como intermediária
primária para fixação de outras bactérias patogênicas na formação do biofilme dental e
da placa bacteriana, contribuindo para a etiologia da doença periodontal e peri-
60
implantar. Tendo também provada sua capacidade e habilidade de penetrar através da
interface implante/intermediário protético (Traversy e Birek, 1992).
Especial atenção em nosso estudo foi dada para o nome "sanguis" sendo
gramaticalmente incorreta, apesar de serem utilizados como sinônimos, com a correta
forma sendo "sanguinis", onde o caso genitivo está corretamente aplicado (Trüper e De
Clari, 1997; Trüper e De Clari, 1998), nós seguimos esta recomendação e portanto
utilizamos a designação “sanguinis“ em nosso trabalho.
Embora alguns estudos terem mostrado alta precisão de adaptação na interface
externa em composições de implantes/intermediários protéticos com conexão conemorse por interferência friccional pura (Chapman e Grippo, 1996; Müftü e Chapman,
1998; Bozkaya e Müftü, 2003; Bozkaya e Müftü, 2004; Dibart et al., 2005), e com
conexão cone-morse por interferência friccional por aparafusamento (Tenenbaum et al.,
2003; Döring et al., 2004; Weigl, 2004; Zipprich et al., 2004; Bozkaya e Müftü, 2005), os
resultados do presente estudo foram concordes com Müftü et al. (1996) em estudo in
vitro comparativo da infiltração bacteriana na interface implante/intermediário protético
entre implantes de conexão externa, Brånemark® e implantes de conexão cone-morse
Bicon® utilizando a bactéria Streptococcus sanguinis, onde 10% dos implantes do
sistema Bicon® foram contaminados e 57% do sistema Branemark®, corroborando
também outro estudo in vitro de outros autores como o de Jansen et al. (1997), que
realizaram experimento para testar a infiltração bacteriana, em que já havia
demonstrado que mesmo em sistemas de implantes com um alto grau de adaptação
protética como o sistema cone-morse, não podiam prevenir completamente a infiltração
e colonização bacteriana, e que tais sistemas de implantes, os quais apresentam a
ocorrência de solda fria, que Sutter et al. (1993) e Norton (1999) a definiram como uma
propriedade mecânica das conexões onde existe um aumento no torque de
afrouxamento em relação ao torque de apertamento dos intermediários protéticos, não
devendo pois ser confundida com total vedação bacteriana. Seus resultados também
mostraram que na maioria das composições analisadas, a infiltração bacteriana foi
observada dentro dos 2 primeiros dias de incubação.
É muito importante observarmos que o sistema de implantes Ankylos® mostrou
um melhor desempenho no presente estudo, apenas 20% de contaminação bacteriana
em comparação com a proporção de infiltração bacteriana nas composições de
61
implantes-intermediários protéticos do estudo de Jansen et al. (1997) que foi mais de
50%, sendo que a relevância deste resultado se acentua quando a diferença de
tamanho dos microorganismos utilizados é levada em consideração, Escherichia coli,
que possui um diâmetro de 1,1 a 1,5 µm em média e a bactéria Streptococcus
sanguinis com 0,5 a 1,0 µm em média. Talvez o fato de termos utilizado um torquímetro
calibrado e com controle de torque, pois após atingido o torque de 25 N.cm, perde
automaticamente a capacidade de aperto, o que segundo Goheen et al. (1994), é
mandatório se um correto torque for objetivado, como também uma morsa de bancada
para correta estabilização das amostras em posição vertical no sentido de seu longo
eixo, tenham sido fatores decisivos na aplicação do torque adequado permitindo uma
correta adaptação entre implante e intermediário protético, como muito bem descrito no
estudo de Gross et al. (1999), o que já no estudo de Jansen e colaboradores não
ocorreu, os implantes foram estabilizados por meio de pinças. Acreditamos também ter
sido preponderante a quantidade da solução bacteriana inoculada, no nosso de 0,1 µL
e no de Jansen 0,5 µL, o que segundo descrito pelos próprios autores, devido ao
espaço reduzido presente na cavidade protética dos implantes do sistema Ankylos®,
como também a própria geometria do intermediário protético deste sistema, o qual
apresenta transição imediata da superfície cônica para as roscas, possibilitou a
passagem de bactéria para o meio externo já no momento do acoplamento dos
intermediários protéticos, sendo as roscas uma via para passagem bacteriana (Jansen
et al., 1997).
Dias (2006) também realizou estudo in vitro para testar a infiltração bacteriana
em implantes, no qual inoculou solução de 0,5 µL da bactéria Escherichia coli
encontrando 100% de contaminação bacteriana em composições de implantesintermediários protéticos de sistema cone-morse Neodent® (Neodent, Curitiba, Brasil),
sendo que a estabilização das amostras em posição vertical no sentido de seu longo
eixo, foi realizada por meio de torno de bancada previamente esterilizado, porém
utilizou-se torquímetro manual com controle de torque apenas visual. Cravinhos (2003)
também realizou estudo in vitro da infiltração bacteriana em implantes, utilizando a
bactéria Streptococcus sanguinis, sendo que para estabilização das amostras utilizou
pinça porta-agulha, como no estudo de Jansen et al. (1997). Ressaltamos a propósito,
trabalho de Dellow et al. (1997), no qual os autores relataram que o acoplamento
impreciso dos componentes pode influenciar no prognóstico a longo prazo do implante.
62
As implicações clínicas podem ser: freqüente desaperto do parafuso, fratura do
parafuso, maior retenção de biofilme, resposta adversa do tecido mole, perda da
integração.
A infiltração bacteriana do meio externo para dentro da cavidade interna do
implante apesar de ter sido utilizada em outros estudos similares encontrados na
literatura, não foi testada porque seria requerida a desconexão das composições
implante-intermediários protéticos, situação que apresenta algumas desvantagens de
comprovação científica da ocorrência da infiltração bacteriana ocorrida apenas durante
o período de incubação, pois bactérias da superfície externa do implante podem ser
transferidas para a superfície interna durante o processo de abertura, causando
resultados falso-positivos. A desinfecção das composições antes da abertura poderia
causar resultados falso-negativos, se a substância desinfetante alcançar a superfície
interna dos implantes. A comprovação de infiltração bacteriana neste caso é difícil de
ser obtida e não totalmente confiável. Por causa destas circunstâncias foi decidido
testar a infiltração bacteriana da superfície interna das composições implanteintermediário protético para o meio externo, presumindo-se que havendo infiltração
bacteriana da superfície interna para o meio externo, o oposto poderia também ocorrer
(Traversy e Birek, 1992).
As dez composições do sistema Bicon® de implantes foram codificadas como 11,
12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 e 20. As dez composições do sistema Ankylos® de
implantes foram codificadas como 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29 e 30, o que
caracterizou um estudo cego, pois os dois examinadores microbiologistas que
analizaram o estudo não possuem conhecimento específico para distinguir diferenças
entre os dois sistemas de implantes utilizados.
O fato de ocorrerem contaminações bacterianas nos meios BHI estéreis,
igualmente nas primeiras e últimas composições dos dois grupos de implantes
analisados e dentro das 48 horas de seguimento, foi um achado intrigante, pois a
metodologia utilizada foi rigorosamente a mesma na inoculação bacteriana na porção
mais profunda da cavidade conectora dos implantes, bem como o cuidado tomado na
adaptação dos intermediários protéticos de todos os implantes, sendo realizadas na
mesma sessão laboratorial, obedecendo uma sequência numérica pré-estabelecida e
63
sendo utilizado para estabilização e fixação das amostras em posição vertical no
sentido de seu longo eixo de forma a permitir as forças de torque corretas, um torno de
bancada profissional previamente esterelizado em autoclave, como também os
mordentes de borracha. Sendo o experimento realizado por operadores com larga
experiência e familiaridade nas respectivas áreas de atuação. Como todos os controles
de contaminação externa (CE) de todas as composições, permaneceram negativos ao
longo do seguimento, comprovando não ter havido nenhum tipo de contaminação
acidental ou mesmo ambiental, demonstrando que a bactéria foi inoculada apenas
dentro de cada implante, o resultado final sugere uma igualdade no controle de
qualidade dos fabricantes, como por exemplo ocorrência de pequenas imprecisões e
desadaptações horizontais e/ou verticais ao longo da interface, na confecção dos dois
sistemas de implantes (Niznick, 1991; Coelho et al., 2007) suficientes apenas para
permitir a passagem da bactéria utilizada, já que ambos apresentam o conceito de
liberdade de encaixe do intermediário protético em 3600. Fato que talvez tenha também
ocorrido com estudo in vitro de Müftü et al. (1996), já que apenas 10% das
composições utilizadas no experimento permitiram a passagem da bactéria S.
sanguinis, no sistema de implantes Bicon®. Tal resultado estimula-nos a dar
continuidade a esta pesquisa, com a realização de seccionamento transversal seriado
de todas as amostras e análise por meio de microscopia eletrônica de varredura para
mensuração dos espaços ao longo de toda a interface implante/intermediário protético
cônica em função de seu raio, para que assim possamos obter uma resposta definitiva
de tal comportamento e melhor entendimento sobre as conexões cônicas.
Nos intermediários protéticos cone-morse tipo IFA, representados pelo sistema
de implantes Ankylos® – Dentisply – Friadent (Mannheim, Germany), a conexão é
mantida em posição por meio de forças friccionais que agem nas roscas do parafuso e
na superfície cônica, aonde as roscas foram incorporadas no final do intermediário
protético. O intermediário protético é colocado dentro do implante por meio da
aplicação de um torque de aparafusamento de 25N.cm, especificado pelo fabricante. O
intermediário protético do sistema Ankylos® é aparafusado ao cone interno do implante
por meio de um parafuso central, apresentando um ângulo de 5.6° nas suas paredes
internas, o qual produz uma considerável quantidade de retenção friccional entre o
intermediário protético e o implante (Bozkaya e Müftü, 2005).
64
Os intermediários protéticos tipo IFP, representados pelo sistema de implantes
Bicon® – (Boston-MA, USA), são sólidos, cônicos e com superfície lisa e o implante
apresenta um cone interno, o método de fixação do intermediário protético ao implante
é realizado por meio da aplicação de uma força que o desloca internamente e que age
longitudinalmente
ao
longo
eixo
do
implante,
fazendo
que
ocorra
um
microembricamento mecânico por atrito estático entre as duas superfícies, criando uma
enorme resistência ao movimento oposto de remoção, por isto denominado de
interferência friccional pura (Bozkaya e Müftü, 2005). O cone interno do implante
apresenta um ângulo de 1,5° nas suas paredes internas, como também a parte ativa do
intermediário protético, o que proporciona quando adaptados, uma retenção friccional
sem nenhum tipo de aparafusamento, denominada de locking taper, sendo necessário
muito maior força para sua remoção do que a força necessária para sua inserção
(Chapman e Grippo, 1996; O’Callaghan et al., 2001; Bozkaya e Müftü, 2003; Bozkaya e
Müftü, 2004; Bozkaya e Müftü, 2005).
Um achado de muita importância no nosso estudo foi que apesar de existirem
diferenças relativas ao tipo de ativação dos intermediários protéticos e de possuirem
diferentes ângulos de conicidade de suas paredes a capacidade de vedação bacteriana
é exatamente equivalente, resultado que nos faz remeter ao estudo sobre a eficiência
mecânica das conexões cone-morse de Bozcaya e Müftü (2004), que demonstraram
que conexões cone-morse que apresentam paredes internas com ângulos menores de
5,8° (Bicon® e Ankylos®) são consideradas mecanicamente eficientes, sendo a força de
remoção maior do que a força de inserção do intermediário protético ao implante, o que
traduz-se por uma melhor estabilidade mecânica entre as partes e melhor
microembricamento entre as superfícies de contato.
Outros autores, Dibart et al. (2005), testaram in vitro a capacidade do sistema
locking taper dos implantes Bicon®, em impedir a invasão de microorganismos
presentes na cavidade oral, concluindo que o selamento proporcionado pela interface
cônica demonstrou ser hermético com relação à invasão bacteriana, apesar de ter sido
encontrado microfenda externa entre implante/intermediário protético de 0,5 µm, por
meio de análise de microscopia eletrônica de varredura. As aparentes discrepâncias
nos resultados obtidos neste estudo, quando comparados com os resultados obtidos
com nosso estudo atual e de Müftü et al. (1996), na verdade são encorajadores, pois
65
apontam para um sistema de implantes que pode impedir ou minimizar a infiltração
bacteriana através de sua interface cônica, mesmo porque devemos levar em conta as
diferentes condições experimentais utilizadas nos estudos.
Patterson e Johns (1992), Goheen et al. (1994) e Weiss (2000) evidenciaram a
importância do torque para melhorar a adaptação dos componentes protéticos sobre os
implantes. Segundo os autores torques inadequados possibilitam uma desadaptação
que favorece a colonização bacteriana. O torque utilizado em nosso trabalho seguiu as
recomendações dos fabricantes, apesar de o método de fixação do intermediário
protético do sistema Bicon®, se dê por meio da utilização de um martelo protético e
assentador manual desenvolvidos pelo fabricante, sendo aplicada uma força de
martelamento na porção final do intermediário protético por seis vezes consecutivas, a
uma altura de aproximadamente 20 cm, tal impacto gera uma força direcionada ao
longo eixo do implante, proporcionando retenção mecânica friccional estática por
deslocamento dentro do cone interno do implante, sendo portanto este método de
fixação uma variável, pois não há como ser muito bem definido e padronizado, pois
tratasse de uma fixação protética operador-dependente, a qual pode de per si gerar
uma inconsistência na força de fixação e induzir à diferenças (O'Callaghan et al., 2001;
Bozkaya e Müftü, 2004; Kim et al., 2008). No entanto não nos parece coerente afirmar
que as infiltrações bacterianas ocorridas neste sistema se devam a este parâmetro.
A inconsistência deste procedimento cria a necessidade de um dispositivo que
possa proporcionar uma força consistente e padronizada de inserção do intermediário
protético em apenas uma única aplicação e ao mesmo tempo ser versátil para poder
ser aplicado em diferentes regiões da boca (O'Callaghan et al., 2001). Em detrimento
disto, o sistema de implantes Bicon® provou ser confiável, baseado em estudos, como
de Müftü e Chapman (1998), em que as complicações protéticas relacionadas a falhas
no mecanismo de conexão implante/intermediário protético foram de apenas 0,74%
para próteses unitárias, e também por estar em utilização a mais de duas décadas sem
nenhuma modificação em seu desenho ou de seus componentes protéticos.
Nakazato et al. (1989) verificaram a colonização bacteriana nas superfícies dos
conectores protéticos, após 4 horas de exposição ao meio bucal. Koka et al. (1993)
evidenciaram a colonização bacteriana secundária subgengival 14 dias após o
66
acoplamento do intermediário protético ao implante, desde que a bactéria permaneceu
viva na região da interface. Amaral (2003), em estudo in vitro da infiltração bacteriana
em cinco sistemas de implantes diferentes, constatou passagem da bactéria
Streptococcus sanguinis para o meio externo estéril, BHI, até o 14° dia após ocorrido a
inoculação da referida bactéria dentro da cavidade protética e acoplamento das
composições. Os 14 dias de seguimento na análise microbiológica no nosso
experimento corroboram os dados relatados na literatura, sendo o tempo suficiente
para promover a passagem dos fluídos e bactérias da parte interna do implante para o
meio externo.
Em nosso experimento comprovamos que colônias bacterianas provenientes da
cavidade interna dos implantes conseguiram ultrapassar a interface cônica de algumas
composições dos dois grupos de implantes analisados, mas para que a patologia periimplantar se estabeleça, além deste importante fator etiológico existem outros
envolvidos, como os vinculados ao próprio hospedeiro. Fatores de risco como, má
higiene oral, flora residente, tipo de dieta, histórico de doença periodontal, tabagismo,
parafunção, alterações no equilíbrio hormonal, idade, má oclusão e fatores
biomecânicos também devem ser considerados (Hämmerle et al., 1996; Pucca Jr,
1998; Pucca Jr, 2002; Quirynen et al., 2002).
Segundo Quirynen et al. (2002), a existência da interface implante/intermediário
protético na altura da crista alveolar, pode favorecer a manutenção de um processo
inflamatório crônico na área, pelo acúmulo de bactérias, valendo também ressaltar, o
papel da carga oclusal sobre o implante determinando reabsorção progressiva do osso
em torno dos implantes (Isidor, 1996; O’Mahony et al., 2000).
Os efeitos da presença de espaço entre a conexão implante/intermediário
protético no nível da crista óssea foi observado exaustivamente por diversos autores,
desde que a reabsorção óssea tem se mostrado evidente em implantes de dois
estágios (Hermann et al., 1997; Callan et al., 1998; Hermann et al., 2000; Broggini et
al., 2003), sendo que segundo Hermann et al. (2001) e King et al. (2002), o tamanho
desta interface/implante-intermediário protético de per si não influencia a quantidade de
reabsorção óssea peri-implantar à menos que a presença de micromovimentos seja um
fator adicional, mostrando portanto a relevância da realização de nosso estudo, pois
67
em implantes com sistema cone-morse, usualmente em regiões estéticas, se preconiza
a instalação cirúrgica abaixo do nível da crista óssea alveolar, podendo em alguns
casos ocasionar perdas da crista óssea (Hämmerle et al., 1996).
Vale ressaltar que existe um grande diferencial comum aos dois sistemas de
implantes cone-morse estudados neste trabalho, Ankylos® e Bicon®, pois ambos
apresentam o conceito de mudança de plataforma (Platform Switching), que foi
introduzido na literatura, referindo-se ao uso de um pilar protético de menor diâmetro
do que a plataforma do implante, o que permite um posicionamento da interface
implante/intermediário protético mais centralmente ao eixo do implante, afastando-a da
crista óssea, proporcionando um favorável ganho em altura e espessura de tecido
conjuntivo peri-implantar circundante protetor nesta região (Tenenbaum et al., 2003;
Döring et al., 2004; Baumgartem et al., 2005; Degidi et al., 2008), sendo que Lazzara e
Porter (2006); Degidi et al., 2008 sugeriram que a mudança de plataforma afasta o
infiltrado inflamatório da crista óssea, fazendo com que ocorra pouca ou nenhuma
remodelação óssea peri-implantar.
Uma das alternativas para se evitar a infiltração bacteriana na interface implante/
intermediário protético em implantes instalados no nível ou abaixo da crista óssea, é a
utilização de implantes de corpo único (King et al., 2002; Broggini et al., 2003) mas sua
aplicabilidade clínica restrita apenas no evento de função imediata, bem como pobres
desempenhos na sua utilização descritos na literatura, a partir de estudos in vivo em
seres humanos, como ocorrência de extensas perdas ósseas ao redor de mais de 1/3
dos implantes instalados (Sennerby et al., 2008) e menor índice de sobrevida quando
comparados com implantes de dois estágios relacionados ao desenho geométrico do
implante (Ostman et al., 2007), tem motivado os profissionais a utilizar sistemas de
implantes de dois estágios com boas propriedades de selamento bacteriano.
É importante salientarmos o pioneirismo na realização desse nosso estudo,
como também sua importância, pois até então havia uma carência na literatura sobre
trabalho científico que avaliasse a capacidade de vedação bacteriana, bem como sua
frequência ao longo da interface implante/intermediário protético de forma comparativa
entre sistema de implante com conexão cone-morse por interferência friccional pura e
interferência friccional por aparafusamento, sendo evidente que o estudo da infiltração
68
bacteriana neste modelo de conexão não está totalmente esclarecido e que novos
estudos prospectivos in vivo e in vitro serão necessários para complementar e
esclarecer definitivamente esta questão.
7CONCLUSÕES
1. Independentemente do tipo de ativação dos intermediários protéticos dos
sistemas de implantes cone-morse analisados, interferência friccional pura
(Bicon®) e interferência friccional por aparafusamento (Ankylos®), este estudo
experimental in vitro mostrou ocorrência de infiltração bacteriana.
2. A frequência de infiltração bacteriana na interface implante/intermediário
protético entre estes dois diferentes sistemas de conexão cone-morse, foi de
20% das amostras de cada sistema de implantes, não sendo encontradas
diferenças estatisticamente significantes entre os mesmos.
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