ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO ATENDIMENTO AO GRANDE
QUEIMADO EM EMERGÊNCIA
Isabel Cristina de Barros Salviano, Tatiane Palácio Bomfim*
Resumo
O paciente grande queimado é um paciente traumatizado grave, de grande risco, que necessita
de atendimento emergencial, multidisciplinar e pré-programado. Sabemos que os protocolos
de Enfermagem para tratamento de feridas provocadas por queimaduras são abordados de
diferentes formas na literatura. Portanto, desenvolvemos este estudo com o objetivo de criar
uma Sistematização da Assistência de Enfermagem especifica ao atendimento ao grande
queimado em Emergências, com base na literatura cientifica pertinente. Trata-se de uma
pesquisa bibliográfica em que utilizamos livros de referência no atendimento de Enfermagem
e assistência ao paciente queimado e artigos publicados em bases de dados Lilacs e Scielo.
Após a leitura exaustiva dos materiais selecionados, os resultados foram construídos a partir
da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), que é uma forma de qualificar o
cuidar através do Processo de Enfermagem, tendo como um de seus alicerces a “Teoria das
Necessidades Humanas Básicas” de Wanda Horta (1979). A SAE é composta por cinco
etapas: avaliação clínica (incluindo histórico e exame físico); diagnóstico de enfermagem;
planejamento; implementação e avaliação. Para este trabalho, os dados foram organizados em
avaliação do paciente, diagnósticos de Enfermagem, intervenções e resultados esperados. O
presente estudo tinha como finalidade criar uma SAE voltada para o atendimento ao grande
queimado em emergência. Acreditamos que esse fim foi alcançado, porém algumas questões
ainda precisam ser mais exploradas em outros estudos que possam vir a ser influenciados por
este, como exemplo a avaliação clinica, por se tratar de uma emergência como todas as suas
peculiaridades e limites.
Palavras Chaves: Queimaduras, Emergência, Enfermagem
*Pós –graduaçao em enfermagem em emergência
Curso Atualiza Pós graduação
[email protected]; [email protected]
1.INTRODUÇÃO
Uma grande queimadura é um trauma que produz uma série de alterações que irão
resultar no aparecimento de dor podendo resultar em alterações definitivas na aparência.
Segundo RUSSO citado por ROSSI (2000), a dor terá início quando houver a excitação direta
das terminações nervosas da pele pelo calor, devido à destruição das camadas superficiais da
pele e, conseqüentemente, exposição das terminações nervosas sensitivas.
A bibliografia menciona que o estar queimado é uma das mais traumáticas situações
que o individuo pode experienciar física e emocionalmente. Trata-se de um acontecimento
que interrompe bruscamente a existência, passando-se da integridade física para o
desequilíbrio, em que o agravamento varia com a extensão do dano. (SCHERER, 1995).
O paciente grande queimado é um paciente traumatizado grave, de grande risco, que
necessita de atendimento emergencial, multidisciplinar e pré-programado. A profundidade da
queimadura depende do elemento calorífico provocador e do tempo de exposição da vítima.
A gravidade de uma queimadura depende do grau de penetração e extensão, bem
como do estado de saúde pré-lesional e da idade do paciente, estudos em áreas como
ressuscitação hídrica, tratamento emergencial e as mudanças na prática de cuidados com a
lesão, como o debridamento precoce e excisão, contribuíram muito para diminuir as mortes
por queimaduras. (SMELTZER e BARE, 2002).
O dano provocado pela queimadura pode ser descrito com base na sua profundidade,
sendo classificada como de primeiro grau, quando é afetada apenas a epiderme, resultando em
eritema e dor; de segundo grau, quando atinge a epiderme e parte da derme, provocando a
formação de flictemas; e de terceiro grau, quando envolve todas as estruturas da pele,
apresentando-se esbranquiçada ou negra, pouco dolorosa e seca. Na escolha do tratamento,
deve-se considerar não só a profundidade da lesão, mas também a sua fase evolutiva. As
queimaduras de primeiro grau, dependendo da extensão, geralmente evoluem rapidamente,
regenerando-se em até cinco dias, sendo indicado uso de creme hidratante local. (FERREIRA
et al. 2003)
Em qualquer que seja a classificação, a dor estará presente de modo que paciente pode
reagir à mesma de três formas: ignorando-a, reagindo a ela ou apresentando uma super
reação. Logo o enfermeiro não deve subestimar a dor do paciente em função da reação
apresentada, mas sim procurar avaliar e intervir nessa situação. ARTZ et al. (1980) afirmam
que "a dor da queimadura está geralmente relacionada com atividades específicas tais como
limpeza da ferida, desbridamento, mudança de curativos e fisioterapia". Por isso, poderá
manifestar-se com maior intensidade principalmente na primeira e na segunda fase da
queimadura, momentos em que esses procedimentos são realizados com maior intensidade.
Pode-se ainda dividir as queimaduras em: queimadura térmica, queimadura elétrica,
queimadura química. Em qualquer dos tipos de queimaduras devemos ressaltar a importância
da reposição hídrica. As queimaduras reduzem a integridade capilar, permitindo que
substâncias passem livremente através da membrana capilar. Essa permeabilidade capilar
reverte de 18 à 36 horas após a queimadura. Os guias para reposição hídrica levam em conta
estas alterações nos capilares, porque o corpo pode reter os colóides no sistema vascular
apenas após a reversão da permeabilidade capilar. (BARBIERI e NICELI, 2002).
È possível calcular a porcentagem aproximada de superfície de pele queimada em um
adulto, tomando em conta os seguintes dados: cabeça:9%; membros superiores: 9% (cada
um); face anterior e tronco: 18%; extremidade inferior: 18% cada uma se inclui nádegas;
pescoço: 1%. Para crianças aumenta-se a porcentagem para cabeça e o tronco, e diminui para
os membros.( BARBIERI e NICELI, 2002)
Neste estudo trataremos de queimaduras que geram resposta locais e sistêmicas, ou
seja, queimaduras que ultrapassem 25% da área de superfície corporal, incluindo as alterações
fisiopatológicas como: hipoperfusão tecidual e hipofunção orgânica secundarias ao débito
cardíaco diminuído, seguidas por uma fase hiperdinâmica e hipermetabolica. (SMELTZER e
BARE, 2002).
A enfermagem atua na Unidade de Emergência, na assistência a pacientes queimados,
tendo como papel obter a história do paciente, fazer exame físico, executar tratamento,
aconselhar e ensinar auto-cuidado. Além disso, o enfermeiro é responsável pela coordenação
da equipe de enfermagem, caracterizando-o como uma parte vital e integrante da equipe de
emergência. (WEHBE e GALVAO, 2001).
Segundo Gomes (1994), "Os enfermeiros das unidades de emergência aliam à
fundamentação teórica (imprescindível) a capacidade de liderança, o trabalho, o
discernimento, a iniciativa, a habilidade de ensino, a maturidade e a estabilidade emocional".
O enfermeiro que atua nesta unidade necessita ter "conhecimento científico, prático e técnico,
afim de que possa tomar decisões rápidas e concretas, transmitindo segurança a toda equipe e
principalmente diminuindo os riscos que ameaçam a vida do paciente" (MARTIN, 1988).
Sabemos que os protocolos de Enfermagem para tratamento de feridas provocadas por
queimaduras são abordados de diferentes formas na literatura. Portanto, desenvolvemos este
estudo com o objetivo de criar uma Sistematização da Assistência de Enfermagem especifica
ao atendimento ao grande queimado em Emergências, com base na literatura cientifica
pertinente.
2. METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa bibliográfica que, segundo VERGARA, (2003) é um estudo
sistematizado desenvolvido com base em material acessível ao público em geral, fornecendo
material analítico para qualquer outro tipo de pesquisa.
Para construção da revisão, utilizamos livros de referência no atendimento de
Enfermagem e assistência ao paciente queimado e artigos publicados em bases de dados
Lilacs e Scielo, utilizando as palavras-chave queimaduras, emergência e enfermagem. Na
base de dado LILACS, encontramos 13 artigos, dos quais somente um foi selecionado. No
Scielo, encontramos apenas dois artigos, em que utilizamos os dois.
Após a leitura exaustiva dos materiais selecionados, os resultados foram construídos a
partir da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), que é uma forma de qualificar
o cuidar através do Processo de Enfermagem, tendo como um de seus alicerces a “Teoria das
Necessidades Humanas Básicas” de Wanda Horta (1979). A SAE é composta por cinco
etapas: avaliação clínica (incluindo histórico e exame físico); diagnóstico de enfermagem;
planejamento; implementação e avaliação.
Para este trabalho, os dados foram organizados em avaliação do paciente, diagnósticos
de Enfermagem, intervenções e resultados esperados.
3. RESULTADOS
3.1 Avaliação clinica primaria
Inicialmente devemos realizar uma avaliação clinica considerando a gravidade e
extensão da queimadura. Para que possamos proporcionar um atendimento primário seguindo
o ABCDE, minimizando os riscos de morte. Levando em conta que em um atendimento
emergencial a um grande queimado muitas vezes, se não na maioria das vezes, não existe a
condição de se realizar uma anamnese detalhada.
Um dos pontos que devem ser considerados nos grandes queimados é a reposição
volêmica, à administração de grandes quantidades de volume por via intravenosa é necessário
para evitar que o paciente entre em choque hipovolêmico. Visto que, o paciente após uma
queimadura perde uma quantidade substancial de líquido intravascular na forma de edema
corporal total obrigatório, além das perdas por evaporação no local da queimadura. (PHTLS,
2007).
O tratamento inicial consiste em parar o processo de queimadura irrigando-a com
grande quantidade de água à temperatura ambiente. Na emergência o exame primário e
reanimação têm como objetivo avaliar e tratar sistematicamente os problemas com risco de
vida em ordem de importância para preservar a vida, o ABCDE apresenta desafios impares.
(PHTLS, 2007).
Na vias aéreas o calor pode provocar edema acima das cordas vocais podendo ocluílas, sendo a intubação difícil e perigosa. Já na respiração a complacência pulmonar diminui
progressivamente até o ponto em que impede o paciente de inspirar. Nesses casos a
escarotomia imediata da parede torácica possibilita o restabelecimento da ventilação. Na
circulação a aferição da pressão arterial nem sempre é possível nos membros, devido as
queimaduras e mesmo quando é possível a perfusão distal no membros é reduzida, os acessos
venosos devem ser de grosso calibre, para administração rápida de volume, necessário na
reanimação volêmica, tendo o cuidado com o local da punção para que os mesmo não sejam
perdidos devido as queimaduras e devem ser fixados enrolando-se o local com rolos de Kerlix
ou Coban ou fixado com suturas. (PHTLS, 2007).
Deve-se avaliar os déficits sensitivos ou motores, assim como imobilizar as faturas de
ossos longos e coluna caso suspeite da possibilidade de lesão. A próxima etapa consiste em
expor totalmente o paciente, removendo-se roupas e jóias, pois esses itens podem dar
continuidade a lesão, além de permitir um exame que leve a identificar outras lesões que não
estavam aparentes. Os pacientes queimados não são capazes de reter o próprio calor corporal
e são extremamente suscetíveis à hipotermia, logo devemos aplicar varias camadas de
cobertores, afim de preservar ao máximo a temperatura corporal. O exame secundário se dá
como o exame de qualquer outro paciente traumatizado, fazendo-se uma avaliação completa
da cabeça aos pés, tentando identificar outras lesões ou condições clinicas. (PHTLS, 2007).
3.1 Diagnósticos e plano de cuidados secundários
Levantamos os principais diagnósticos e planos de cuidados presentes nas literaturas
pesquisadas, afim de, criarmos uma SAE especifica para o grande queimado em Emergência.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO GRANDE QUEIMADO EM EMERGÊNCIA
DIAGNÓSTICOS
Excesso de volume hídrico
relacionado à retomada da
integridade capilar e ao
deslocamento de líquido do
compartimento intersticial
para o intravascular.
Risco de infecção relacionado
à perda da barreira cutânea e
à resposta imune
comprometida
INTERVENÇÃO
RESULTADOS
ESPERADOS
1. Monitorizar os sinais vitais,
ingestão e débito, peso. Avaliar
para edema, distensão venosa
jugular (DJV), estertores,
pressões arteriais aumentadas;
2. Notificar ao médico sobre
débito urinário < 30ml\h, assim
como alterações percebidas no
tópico 1;
3. Manter líquidos endovenosos
por bombas ou controladores de
velocidade;
4. Administrar dopamina ou
diuréticos como prescritos.
1.Usar assepsia em todos os
aspectos do cuidado do paciente;
2. Avaliar os visitantes para
infecções respiratórias,
gastrointestinais ou
tegumentares. Fornecer aventais
de isolamento para os visitantes
sem infecção ativa e instruir
sobre a lavagem das mãos;
3. Inspecionar a lesão para sinais
de infecção, drenagem purulenta
ou mudança de coloração;
4. Monitorizar a contagem de
leucócitos e os resultados de
culturas e antibiogramas;
5. Administrar antibióticos de
acordo com a prescrição;
6. Relatar ao médico os sons
1. Ingestão, débito e peso
corporal correlacionam-se com o
padrão esperado;
2. Sinais vitais e pressões
arteriais permanecem dentro dos
limites designados;
3. O débito urinário aumenta em
resposta aos medicamentos
diuréticos e vasoativos.
1. As culturas das lesões
mostram um número mínimo de
bactérias ;
2. Culturas de sangue, urina e
escarro normais;
3. Débito urinário e sinais vitais
dentro dos limites aceitáveis;
4. Ausência de sinais e sintomas
de infecção e sepse.
Nutrição alterada, menor que
os requisitos corporais,
relacionada ao
hipermetabolismo e à
cicatrização da lesão
Integridade cutânea
comprometida relacionada a
queimaduras expostas
Dor relacionada aos nervos
expostos, cicatrização da lesão
e tratamentos
Mobilidade física
comprometida relacionada ao
edema da queimadura, dor e
contraturas articulares
Enfretamento individual
ineficaz relacionado ao medo e
ansiedade, preocupação e
dependência forçada dos
profissionais de saúde.
Risco para Insuficiência
intestinais diminuídos,
taquicardia, pressão arterial
diminuída, débito urinário
reduzido, febre e rubor;
7. Administra líquidos e
medicamentos vasoativos
conforme a prescrição.
1.Fornecer dieta rica em calorias
e proteínas;
2. Administrar vitaminas e
minerais suplementares,
conforme a prescrição;
3. Administrar nutrição enteral
ou parenteral total por protocolo,
quando necessário;
4. Relatar ao médico a distensão
abdominal, grandes volumes
residuais gástricos ou diarréia.
1.Curativos:
a.Manter cabeceira elevada a 30
graus
b.Analgesia potente
c.Lavar a área queimada com
água corrente
d.Remover pele descamada e
necrótica
e.Degermar com PVPI 1% /
cloroexidina 1%
f.Aguardar 5 a 10’
g.Aplicar sulfadiazina de prata a
1% em uma camada de 3mm.
Sulfadiazina de cério em SCQ >
50%
h.curativo
contensivo
com
compressas
cirúrgicas(
não
apertar)
i.atadura de crepon (não apertar)
j.face, orelha, períneo: sulf. Ag
1% e não enfaixar.
1.Oferecer analgésicos
aproximadamente 20 minutos
antes de procedimentos
dolorosos;
2. Fornecer analgesia antes que a
dor se torne grave
1.Posicionar cuidadosamente o
paciente para evitar a posição
fletida nas áreas queimadas;
2. Implementar os exercícios de
amplitude de movimentos, assim
que possível.
1.Avaliar o paciente para as
capacidades de adequação
prévias bem sucedidas;
2. Usar conduta multidisciplinar
para promover a mobilidade e a
independência;
1.Avaliar o débito urinário
1. Satisfaz inteiramente as
necessidades nutricionais ;
2. Os níveis séricos das proteínas
estão dentro dos limites
aceitáveis.
1.A pele se mostra livre de
infecções.
1. Afirma que a dor é mínima;
2. Não fornece indícios
fisiológicos ou não verbais de
que a dor é moderada ou grave.
1.Melhora da amplitude dos
movimentos.
1.Verbaliza as reações ás
queimaduras e procedimentos
terapêuticos;
2. Participa da tomada de
decisão em relação ao
tratamento;
3. Mostra atitude esperançosa
em relação ao futuro.
1.Pulmões limpos à ausculta;
Cardíaca Congestiva
Risco para sepse
Risco para Síndrome de
Angustia Respiratória Aguda
(SARA)
Risco para lesões viscerais
(queimaduras por eletricidade)
diminuído, DVJ ou um
batimento cardíaco S3 ou S4;
2. Monitorizar ou aumentos das
pressões arteriais ou diminuição
no débito cardíaco;
3. Avaliar estertores na ausculta
pulmonar, dispnéia, ortopnéia ou
oxigenação diminuída detectada
por oximetria de pulso ou
valores gasométricos arteriais;
4. Relatar ao medico os valores
supramencionados;
5. Posicionar o paciente com a
cabeceira elevada 45 a 900,
conforme o tolerado;
6. Administrar os diuréticos,
quando prescritos.
1.Avaliar febre, pulso
aumentado, pressão de pulso
alargada e pele seca e ruborizada
nas áreas não queimadas .
Observar as tendências e
notificar o medico, quando
observadas;
2. Monitorizar as culturas da
lesão e do sangue e notificar o
medico sobre culturas positivas;
3. Administrar Líquidos,
medicamentos vasoativos e
antibióticos, como prescritos.
Monitorizar a resposta
terapêutica. Verificar se os
microorganismos infectantes são
sensíveis aos antibióticos
prescritos;
4. Monitorizar os níveis séricos
terapêuticos de antibióticos
1.Avaliar para angustia
respiratória alterações nos
padrões respiratórios ou
estabelecimento de ruídos
adventícios. Relatar ao medico.
2.Monitorizar a oximetria de
pulso e os níveis de gasometria
arterial para diminuição da
saturação de O2 e PO2. Relatar ao
médico.
3. Monitorizar o paciente sob
ventilação mecânica para o
volume corrente espontâneo
diminuído e para complacência
pulmonar.
1.Avaliar o paciente para os
sinais de dor profunda. Focalizar
as áreas entre as lesões de
entrada e saída da queimadura;
2. Monitorizar o ritmo do ECG;
3. Relatar ao médico quaisquer
queixas de dor profunda ou
arritmias.
2. ausência de dispnéia,
ortopnéia, DVJ, e batimento
cardíaco S3 ou S4;
3. Debito urinário, pressões
arteriais e debito cardíaco dentro
dos limites da nosmalidade.
1. Culturas de sangue, escarro e
urina normais;
2. Ausência de taquicardia,
pressão de pulso aumentada e
pele seca e ruborizada nas áreas
não-queimadas.
1. Gasometria arterial dentro dos
limites normais;
2. Complacência pulmonar
normal;
3. Ausência de angustia
respiratória;
4. Nível de PO2 melhorado.
1. Ausência de lesão orgânica
visceral;
2. Ritmo cardíaco estável.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo tinha como finalidade criar uma SAE voltada para o atendimento ao
grande queimado em emergência. Acreditamos que esse fim foi alcançado, porém algumas
questões ainda precisam ser mais exploradas em outros estudos que possam vir a ser
influenciados por este, como exemplo a avaliação clinica, por se tratar de uma emergência
como todas as suas peculiaridades e limites.
A SAE veio com o intuito de proporcionar a enfermagem uma metodologia de
linguagem universal, de forma sistemática e uniformizando o atendimento levando em
consideração as particularidades de cada paciente. Nesse sentido o nosso trabalho voltou-se a
um tipo de paciente bastante critico e cheio de particularidades deparando-se com alguns
obstáculos.
Tivemos algumas dificuldades em realizar esse estudo, por se tratar de um tema pouco
explorado na literatura no sentido de tratamento emergencial em enfermagem. Entretanto o
tema queimaduras tem uma vasta bibliografia o que permitiu a criação de uma SAE voltada
para a proposta da pesquisa.
A NANDA foi um importante auxilio, por se tratar da referência em diagnósticos de
enfermagem em que encontramos alguns dos principais pontos abordados em nossa SAE,
juntamente com a citação SMELTZER & BARE, uma das mais importantes bibliografias em
enfermagem que permitiram a elaboração do referente trabalho.
NURSING CARE IN GREAT CARE IN EMERGENCY BURNED
ABSTRACT
The burned patient is a severe trauma patient, high risk, in need of emergency care,
multidisciplinary and pre-programmed. We know that nursing protocols for treatment of
wounds caused by burns are treated in different ways in the literature. Therefore, we
developed this study aiming to create a Nursing Care System specifies the major burn care in
emergencies, based on relevant scientific literature. This is a literature in which we use
reference books in the care of nursing and patient care and burned papers published in the
databases Lilacs and Scielo. After a thorough reading of selected materials, the results were
constructed from the Nursing Care System (NCS), which is a way to qualify the care through
the nursing process, having as one of its foundations "Theory of Human Needs Basic "Wanda
Horta (1979). The NCS is composed of five steps: physical examination (including history
and physical examination); nursing diagnosis, planning, implementation and evaluation. For
this study, data were organized in patient assessment, nursing diagnosis, interventions and
outcomes. This study aimed to create an SAE-oriented care for burned in an emergency. We
believe that this purpose was achieved, but some issues remain to be further explored in other
studies that may be influenced by this, as an example the clinical evaluation, because it is an
emergency and all its quirks and limitations.
Keywords: Burns, Emergency, Nursing
REFERÊNCIAS
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