MEDIF
(Medical Information Sheet)
Instruções de preechimento e encaminhamento.
1 - Preenchimento
1.1 - Leia e preencha corretamente as informações em letra legível. Marque/pinte bem todos os campos
utilizando caneta.
1.2 - Assine e preencha corretamente os formulários conforme abaixo:
MEDIF – PARTE 1 - A ser preenchido pelo Passageiro ou responsável Legal
MEDIF – PARTE 2 - A ser preenchido pelo Médico Assistente
MEDIF – PARTE 3 - Informações para profissionais da Área Médica.
2 - Encaminhamento
– Via E-mail
- Imprima os três formulários (Arquivo > Imprimir).
- Preencha e assine as três partes do formulário (conforme o item 1.2 – Preenchimento).
- Após o preenchimento correto e legível, digitalize (scannear) as 3 folhas (utilizando um aparelho
scanner ou impressora multifuncional).
- Salve os arquivos/formulários digitalizados em uma pasta de sua preferência.
- Abra seu e-mail e encaminhe em anexo os formulários digitalizados para: [email protected] –
Assunto: “MEDIF Preenchida – LOCALIZADOR DA SUA PASSAGEM” coloque o localizador do passageiro
(com necessidades especiais)
IMPORTANTE: A fim de evitar transtornos, favor entrar em contato com o SAC, através do nr. 0800 704 0465
e na URA de atendimento, fazer a opção 4 - Falar com nossos atendentes.
MEDIF
MEDIF –- PARTE
PARTE 11
Para uso
official
(for official use
only)
MEDICAL INFORMATION FORM FOR CUSTOMER REQUERING SPECIAL ASSISTANCE
FORMULARIO DE INFORMAÇÕES MÉDICAS PARA CLIENTES COM ASSISTENCIA
ESPECIAL PARA TRANSPORTE AÉREO TRANSPORTE AÉREO
A ser preenchido pelo Passageiro ou responsável Legal (TODOS OS QUESITOS DEVEM SER RESPONDIDOS COM PRECISÃO)
(To be completed by Customer)
ESTA FORMULÁRIO DESTINA-SE A FORNECER AO DEPARTAMENTO MÉDICO DA EMPRESA INFORMAÇÕES DO CLIENTE QUE POSSIBILITEM AVALIAR AS
CONDIÇÕES DE SAÚDE E DETERMINEM A APTIDÃO PARA O TRANSPORTE DO AÉREO ASSIM COMO A TOMADA DE PROVIDENCIAS NECESSÁRIAS À SUA
SEGURANÇA E CONFORTO
Answer all questions. Put a cross (X) in “yes” or “no” boxes
A
B
DOC. DE IDENTIFICAÇÃO
NOME DO PASSAGEIRO
FEM
IDADE:
ITINERARIO PREVISTO |
LOCALIZADOR
|
|
SITUAÇÃO RESERVA
DATA DE EMBARQUE (IDA) ____/____/______
NATUREZA DA INCAPACIDADE
D
-É necessária maca a bordo?
(Todos os casos de maca devem ser acompanhados)
- Provável Acompanhante
(Nome, sexo, idade, profissão)
Para cegos e/ou surdos indicar se acompanhados de cão guia
- É necessária cadeira de rodas?
Não
Sim
F
MOTIVO DA VIAGEM
DATA DE EMBARQUE(VOLTA) ____/_____/______
DURAÇÃO TOTAL DO VÔO ( INCLUINDO TEMPO DE SOLO)
C
E
MASC
Verificação Médica Necessária
Não
Não
Sim
Sim
Própria
Não
Sim
dobrável
motorizada
bateria liquida(*)
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
(*) bateria líquida é considerada “carga perigosa”
(aceita apenas SECA e GEL )
G
- Outras necessidades em terra?
Não
Sim
Se sim especificar ao lado onde e quais ( pessoa especifica para esperar / assistir
passageiro ; Hospitalização pré-reservada em destino)
H
Se sim especificar para cada item o percurso onde será
-Outras necessidades especiais a bordo? Não
Sim
necessário
(equipamento especial, oxigênio a bordo.)?
( Ver “ NOTA” final parte 2 )
Declaração ( Para ser lida, datada e assinada pelo passageiro ou responsável legal)
I
Data
Aeroporto partida
Aeroporto conexão
Aeroporto destino
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
“Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr/Drª ________________________________________________________________
A fornecer à companhia de aviação todas as informações exigidas pelo departamento medico das mesmas, com o fim de avaliar minhas
condições de saúde para viagem aérea em cabine pressurizada. Declaro que não tomarei nenhuma ação relacionada com a quebra de
segredo profissional relacionada a estas informações e que o pagamento dos honorários do medico(a) que acima indico são de minha
responsabilidade.
Estou ciente que, se aceito para viajar, fico sujeito às condições gerais de transporte e tarifas do transportador e que este não assumirá
outra responsabilidade especial além daquela estabelecida de sua atividade afim.
Declaro estar preparado e ciente, em assumir os riscos e as conseqüências que uma viagem aérea possa vir a ter em agravamento ao meu
estado de saúde e desde já exonero de qualquer responsabilidade a transportadora, seus colaboradores, servidores terceirizados e
agentes, no que respeita a essas mesmas conseqüências.
Eu concordo em reembolsar a companhia aérea, por qualquer despesa especial proveniente da minha viagem
Local
Assinatura do passageiro
Check-list para a escala de embarque
Distribuição: ( Anexar ao bilhete de passagem )
Original – Comandante
Instalação de maca /
Instalação de Oxigênio
1ª Cópia – Aeroporto de embarque
Acompanhante
2 ª Cópia – Aeroporto de Desembarque
Transporte para o avião ( cadeira de rodas / ambulância )
MEDIF
MEDIF–-PARTE
PARTE22–- Certidão
CertidãoMédica
Médica
MEDICAL INFORMATION FORM FOR CUSTOMER REQUERING SPECIAL
ASSISTANCE
FORMULARIO DE INFORMAÇÕES MÉDICAS PARA CLIENTES COM
ASSISTENCIA ESPECIAL PARA TRANSPORTE AÉREO
Para uso official
(for official use only)
A ser preenchido pelo Médico
Assistente
ESTA CERTIDÃO DESTINA-SE A FORNECER AO DEPARTAMENTO MÉDICO DA EMPRESA INFORMAÇÕES
CONFIDENCIAIS QUE POSSIBILITEM AVALIAR AS CONDIÇÕES DE SAÚDE E DETERMINEM A APTIDÃO PARA
(TODOS OS QUESITOS DEVEM
TRANSPORTE DO PASSAGEIRO ASSIM COMO A TOMADA DE PROVIDENCIAS NECESSÁRIAS À SUA SEGURANÇA E
SER RESPONDIDOS COM
CONFORTO.
PRECISÃO)
The PHYSICIAN ATTENDING the incapacitated passenger is requested to ANSWER ALL QUESTIONS. Enter a cross “x¨ in the
(To be completed
appropriate “yes” or “no” boxes, and/or give precise concise answers).
by
Attending Physician)
NOME DO PACIENTE:
IDADE:
CODIGO
MASC
FEM
MEDA 01
MEDICO ASSITENTE
MEDA 02
-Nome e Endereço
-Telefones de contato
DADOS MÉDICOS:
DIAGNÓSTICO DETALHADO
(incluindo sinais vitais e
medicações em uso)
Dia/mês/ano do 1º sintoma
MEDA 03
MEDA 04
Consultório:
Residencial:
Tel Celular:
Data de Cirurgia e/ou internação:
Data do diagnóstico:
MEDA 05
-Prognostico para o vôo:
(levar em conta os efeitos potenciais do vôo,
Como stress físico do vôo e estado de saúde)
-Doença Contagiosa ou de Notificação compulsória?
Não
Sim
Qual(ais):
MEDA 06
-Pode a condição física ou mental do paciente causar aflição ou
Não
Sim
Qual (ais):
MEDA 07
-Pode viajar sentado com encosto na posição vertical quando
Não
desconforto a outros passageiros? (cheiro, aparencia, conduta)
MEDA 08
solicitado?
-Pode viajar só sem necessidade de ajuda?
(Alimentar-se, Uso de Toillet,etc.)?
MEDA 09
-Se acompanhado a bordo, os arranjos propostos na parte 1/E são
MEDA 10
-Necessário Oxigênio a bordo?(**)
MEDA 11
-Necessária medicação especial
administrada por outra pessoa e/ou uso de
aparelhagem especifica?(**)
satisfatórios?
MEDA 12
- O paciente necessita hospitalização?
(Se afirmativo indicar as providencias
tomadas; se negativo indicar “ nenhuma ação
tomada”)
MEDA 13
MEDA 14
MEDA 16
_____Litros / Minuto
Sim
Contínuo?
Não
Sim
Não
Sim
Qual (ais):
(b) A bordo:
Não
Sim
Qual (ais):
(a) Durante espera prolongada ou pernoite em rota
Não
Sim
Qual (ais):
(b) Após chegada ao destino:
Não
Sim
Qual (ais):
N.B(*): O Pessoal de Cabine está autorizado a prestar apenas Primeiros Socorros
e NÃO ESTÁ AUTORIZADO, a administrar injetáveis e/ou prestar assistência
especial a passageiros doentes em prejuízo de outros passageiros
Data:
Não
Sim
(*)Caso negativo, tipo de acompanhante proposto:
(a) Em terra, no aeroporto:
-Outras observações ou informações que
Nenhuma
permitam atenuar e tornar mais confortável
o transporte?
-Outras providencias tomadas pelo Medico Assistente?(**)
MEDA 15
Não
Sim
(*)Caso negativo especificar tipo de ajuda necessária:
Não
(Se afirmativo indicar fluxo ENTRE 2 A 8 l/min)
Sim
Se alguma Especificar(**)
IMPORTANTE: Todos os encargos relacionados com a presente informação e
quaisquer arranjos especiais de equipamento (**) são de responsabilidade do
passageiro, e permitidos somente aqueles homologados pela ANAC
Local:
Assinatura do Médico Assistente:
Orientações Gerais ao Médico Assistente:
(Apesar de cada caso ser avaliado separadamente as seguintes condições são geralmente consideradas restritivas para transporte aéreo)
- Situações cardiovasculares ( cianóticas ou não) graves ou críticas, tais como: Insuficiência grave ou infarto do miocárdio recente. Neste caso não é aconselhável viajar
nas primeiras 6 (seis) semanas após o acidente agudo.
- Doentes que tenham recebido recentemente injeção de gás ou ar em cavidades para exames diagnósticos.
- Doentes mentais exigindo forte sedação ou restrição de movimentos ou convulsões descontroladas.
- Doenças infecto-contagiosas agudas ou de notificação compulsória.
- Doenças respiratórias graves ou Pneumotórax recente.
- Pacientes com tumores de mediastino, lesões gastrintestinais que possam causar hematêmese, melena, ou obstrução intestinal.
- Doenças cranianas envolvendo aumento de pressão, fratura de crânio (TCE), fratura recente de mandíbula com imobilização, fraturas com imobilização recente.
Redução da Pressão Atmosférica (Na decolagem e aterrissagem a expansão e contração do gás podem provocar dor e alteração de pressão)
Redução da Concentração de Oxigênio (A cabine fica a uma pressão equivalente a uma altitude entre 6.000 a 8.000 pés, e a pressão parcial do oxigênio é
de aproximadamente 20% menos do que no solo).
Assinatura
Assistente
do
Medico
Declaro que li e entendi o Formulario MEDIF parte 03
Data
PARTE 3 –MEDIF –- PARTE
Informações para profissionais da Área Médica.
Os seguintes fatores devem ser considerados ao avaliar a condição física de um paciente para uma viagem aérea e utilizado como guia para o
preenchimento do formulário MEDIF
Redução da Pressão Atmosférica A pressão do ar da cabine sofre uma grande mudança durante os primeiros 15-30 minutos após a decolagem e antes da
aterrisagem e a expansão e contração do gás podem causar dor e efeitos de pressão.
Redução da Concentração de Oxigênio A cabine com a pressurização, fica a uma pressão equivalente a 6.000 a 8.000 pés (aproximadamente 2.000 a 3.000
metros), e a pressão parcial de oxigênio é aproximadamente 20% menor que no solo.
Qualquer problema de saúde que venha a fazer com que o passageiro não consiga chegar ao final do vôo com segurança sem assistência médica
substancial é considerado inaceitável para uma viagem aérea.
Problemas de saúde geralmente consideradas inaceitáveis para uma viagem aérea
Anemia severa aguda
Rinossinusites e/ou Otite Média Aguda
Doenças agudas, infecciosas e / ou Infecto-contagiosas.
Falência Cardíaca Congestiva e/ ou outros casos de Doenças cianóticas não totalmente controladas.
Infarto do Miocárdio (IAM) recente. (Considerar 2 (duas) semanas do evento no caso de IAM sem complicações e 6 (seis) semanas para IAM com
complicações.
Doença Respiratória grave * ou Pneumotórax recente.
Lesões gastrintestinais que podem causar hematêmese, melena ou obstrução intestinal.
Certas cirurgias recentes. (Em media 10(dez) dias para operações abdominais simples, e 21 (vinte e um) dias no caso de cirurgia torácica ou cirurgia
invasiva nos olhos sem uso de laser). Considerar para eventos sem complicações.
Fratura de mandíbula com imobilização (a menos que esteja viajando acompanhado de profissional medico responsável).
Doença Mental Instável (a menos que esteja viajando acompanhado de profissional médico responsável e devidamente medicado para a viagem).
Convulsões sem controle (a menos que esteja viajando acompanhado de profissional médico responsável e devidamente medicado para a viagem).
Introdução recente de ar em cavidade ( para fins de diagnostico ou processos terapêuticos) nos 7 (sete)dias que antecedam à viagem.
Gestantes com IG superior a 36 semanas. Em caso de gestação múltipla, IG superior a 32 semanas.
Rescem Nascidos dentro dos primeiros 07 (sete) dias de vida.
Outros problemas de saúde que devem também ser observados
Alergias: É necessário preencher um formulário MEDIF se o seu paciente tiver uma alergia alimentar letal que possa exigir tratamento a bordo. A VRG linhas
aéreas S.A não pode garantir o fornecimento de alimentos livres de alérgenos.
Asma: A medicação normalmente usada deve ser carregada na bagagem de mão. Os nebulizadores precisam ter fonte de energia própria. Os dispositivos de
espaçamento utilizados com medicamentos inalatórios podem ser considerados como alternativa a bordo.
Fraturas: Em todos os casos deve haver formulário MEDIF preenchido. As imobilizações gessadas devem ser colocadas com no mínimo 48 horas de
antecedência ao início da viagem do passageiro. Os passageiros viajando com um gesso de perna inteira não poderão acomodar-se apropriadamente nos
assentos das aeronaves da VRG Linhas Aéreas S.A, assim como não há espaço extra para a suspensão da perna imobilizada. Neste caso deverá observar-se a
necessidade de transporte em maca, dependendo da avaliação.
Caso a lesão seja recente, menos de 48 horas, poderá ocorrer edema durante o vôo com possíveis complicações vasculares, devendo neste caso, o medico
assistente avaliar a possibilidade e realizar o procedimento de rompimento do gesso, evitando complicações posteriores, condição que será necessária para a
autorização do embarque.
Doença Pulmonar ou Cardíaca: Doença cárdiopulmonar que provoque dispneia em medianos esforços, ou que provoque a necessidade de uso de oxigênio em
hospital, ou em viagens aéreas anteriores, podem exigir oxigênio suplementar. O oxigênio da aeronave é para o uso unicamente de emergências.
Caso haja necessidade do uso de oxigênio suplementar e/ou transporte em maca, devem além do preenchimento da MEDIF, anexar ao atestado médico um
prontuário médico detalhado recente* (No caso de oxigênio suplementar deverá constar: Saturação de O² em ar ambiente e Hb recente).
Doença Terminal: Os passageiros em estágios avançados de doenças terminais normalmente exigem um acompanhante médico ou de enfermagem.
Deficiências físicas: Não há necessidade de preenchimento do formulário MEDIF se o paciente precisar de cadeira de rodas apenas até a porta da aeronave.
Entretanto, os regulamentos da aviação civil, exigem que todos os passageiros sejam capazes de usar o assento da aeronave com o encosto na posição
vertical. Caso esta condição não seja observada, é imperativo o envio do formulário devidamente preenchido para avaliação.
Considerações gerais
A MEDIF deve ser completada baseada nas condições físicas do paciente dentro do prazo máximo de 14 (quatorze) dias anteriores a data do
embarque. ( NÃO SE APLICA A GESTANTES)
Cuidados a bordo: A tripulação de cabine possui treinamento apenas em primeiros socorros, portanto não fornecemos comissários enfermeiros para
passageiros que necessitem de atendimento.
Acompanhantes: Devem certificar-se de que possuem todos os objetos apropriados para o devido cuidado do paciente, e que são responsáveis pela satisfação
em todos os aspectos das necessidades físicas de seu paciente. Devido a regulamentos relacionados ao manuseio de alimentos e outros, a tripulação de cabine
não pode atender a essas necessidades.
As autoridades de aviação civil divulgam diretrizes para os médicos avaliarem se os pacientes possuem condições físicas para voar. A análise por
parte do departamento médico responsável está baseada nessas diretrizes.
Data:
Declaro que li e entendi o Formulário MEDIF parte 03
__________________________________________
Assinatura e carimbo do Médico Assistente