Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
FACULDADE SÃO MIGUEL
CURSO DE FISIOTERAPIA
FLAVIANO GONÇALVES LOPES DE SOUZA
EFEITO DA CINESIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
COMO PREVENÇÃO E/OU TRATAMENTO NO
PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA.
RECIFE
2011
FLAVIANO GONÇALVES LOPES DE SOUZA
EFEITO DA CINESIOTERAPIA RESPIRATÓRIA COMO PREVENÇÃO E/OU TRATAMENTO NO PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA.
RECIFE
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ORIENTADOR
Prof. Fábio Romero Gallote de Albuquerque
Trabalho julgado adequado e aprovado com conceito A em ___/___/_____.
Banca Examinadora
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A hematopoiese é o processo de formação no qual são geradas as células sanguíneas e tem durante o período de vida embrionária o seu início, e é
também através deste mesmo processo que o corpo humano mantém os níveis
fisiológicos das células maduras circulantes no sangue periférico (OLIVEIRA,
2008).
Entretanto o órgão que tem a função de produzir a hematopoiese é a
medula óssea (MO) chamada de medula vermelha, que é um tecido esponjoso
mole encontrado em alguns ossos do corpo como, por exemplo, as extremidades dos ossos longos dos membros inferiores e superiores (DIAS, 2009).
Como forma de tratamento terapêutico para muitas doenças que afetam
esse órgão de suma importância para vida humana, surge ao final do século XIX
o transplante de medula óssea. Essa modalidade terapêutica tem como característica maior a simplicidade na sua realização, pois é um processo no qual o
paciente que necessita do tratamento o recebe por meio de transfusão periférica contendo células progenitoras de um doador com total compatibilidade. O
doador pode ser um parente ou qualquer individuo compatível que se encontra
cadastrado no banco nacional de medula óssea. Essa doação não ocasiona
nenhum dano à saúde do doador, bem diferente do que acontece com a maioria
dos transplantes de órgãos sólidos (DIAS, 2009).
Dependendo da patologia que criou a necessidade do transplante de medula óssea, o paciente é em muitas ocasiões encaminhado para vários ciclos
de quimioterapia e em alguns casos também para a radioterapia ocasionando
normalmente profunda depressão imunológica. A partir desse quadro o paciente
pode tornar-se sucessível a várias complicações tais como: infecções; doença do enxerto contra hospedeiro (DECH); doença veno-oclusiva dentre outras
(SOUZA, 2002).
As complicações respiratórias se dá a partir do ponto de supressão total
da medula óssea. Esses complicações afetam em torno de 40 a 60% dos receptores de TMO. Os indivíduos que fazem uso do transplante alogênico possui
uma maior probabilidade de desenvolver uma complicação infecciosa do que os
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INTRODUÇÂO
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que realizam o transplante autólogo. As complicações respiratórias não-infecciosas em pacientes submetidos ao TMO são também frequentes (NIEDERMAN
et al, 2006).
Sendo assim, o conhecimento e a experiência adquiridos mostraram a
necessidade de uma equipe multidisciplinar com a capacidade de diminuir a
morbidade e mortalidade desses pacientes. Por isso, faz-se necessário que esteja inserido nesta equipe multidisciplinar um profissional de fisioterapia para
que com seus métodos e técnicas possam minimizar, aliviar e/ou restaurar as
funções responsáveis pelo bem estar do paciente, e também prevenir, diminuir
e tratar possíveis complicações pulmonares; manter a amplitude de movimento
articular e a força muscular; evitar as complicações ocasionados pela mobilidade no leito; minimizar quadro álgico e proporcionar qualidade de vida (SIMÃO,
2004).
Este trabalho teve como base artigos encontrados em bancos de dados
científicos eletrônicos tais como: Bireme e Scielo; pesquisa realizada no âmbito
da biblioteca da Faculdade São Miguel e de outras instituições de ensino superior da cidade do Recife, além do acervo da biblioteca do Instituto Nacional do
Câncer (INCA) no Rio de Janeiro no período de dezembro de 2000 a agosto de
2011, salvo algumas publicações no período de 1990 a 1999 por apresentarem
relevância literária para este estudo.
1. A MEDULA ÓSSEA.
Logo após o nascimento, o ser humano apresenta em sua conformação
óssea um tecido esponjoso mole, denominado medula óssea (MO). Com a competência de gerar o sangue a MO também denominada de medula vermelha, órgão que possui a capacidade de realizar a hematopoese. À medida que os anos
vão passando, grande parte dessa medula passa a ser trocada por um tecido
gorduroso e a partir desse momento passa a ser chamada de medula amarela,
que por sua vez não possui a habilidade de produzir sangue (DIAS,2009).
É fundamental que haja na MO três circunstâncias como base para
que ocorra a hematopoese, são elas: a existência de células parenquimatosas,
responsáveis pela composição do tecido medular e pela competência de gerar
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A MO, conhecida popularmente como tutano, no ser humano adulto ocupa a parte interna de alguns ossos, que são: as extremidades dos ossos longos
dos membros superiores e inferiores; as costelas; corpo das vértebras; as partes
esponjosas de alguns ossos curtos e o interior dos ossos do crânio. Entretanto
as células hematopoiéticas continuam a ser as produtoras dos componentes
figurados do sangue: as hemácias (glóbulos vermelhos), os leucócitos (glóbulos
brancos), e as plaquetas (trombócitos) (FUNDAÇÃO PRÓ-SANGUE, 1996).
FIGURA 1: Esquema da localização da medula óssea, plaquetas e glóbulos
Vermelho e branco.
FONTE: adamimages.com
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as células sanguíneas; a constituição de um microambiente medular favorável
constituído por células estromais, células endoteliais, fibroblastos, linfócitos,
macrófagos e pelo resumo de fatores de desenvolvimento, citocinas e a existência
de uma matriz extracelular constituída por fibronectina, hemonectina, fibras de
colágenos e proteoglicanos que favorecem a base de sustentação ao tecido
estromal e parenquimatoso (OLIVEIRA, 2007).
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No desenvolvimento do tecido sanguíneo são encontradas células indiferenciadas que são nominadas de células-tronco (totipotente) hematopiéticas,
ficando com a obrigação de produzir sangue na MO, tornando-se em todas as
células do sangue. A MO, além disso, é a origem produtora de células-tronco
adultas, que são as células com poder de auto-replicação, ou seja, que tem o
domínio de criar uma cópia idêntica a si mesma e com capacidade de modificar-se em inúmeros tecidos (ZATZ, 2006).
Após o embrião formado, suas primeiras células sofrem sucessivas divisões, passando pelo processo de mitose, no qual uma célula mãe se divide em
duas células filhas. As duas células derivadas têm igual composição genética
e as mesmas particularidades onde não sofrerá interrupção na reprodução das
células, tornando maior o número delas e o crescimento do embrião, que gradualmente acontece uma diferenciação, produzindo linhagens modificadas que
constituirão tecidos diversos tais como: conjuntivo, epitelial, óssea, muscular,
etc. (OTTO, 2002).
Tal célula ao se dividir cria uma célula que distingui-se de outra que permanece com a mesma composição da original. Dessa forma, esta célula deverá se diferenciar em outra, simultaneamente em que pode manter suas características fundamentais. Tal forma de conservação das características possibilita,
em organismo maduro, que exista um conjunto de células que ainda forneçam
características primitivas, ou precursoras, ou tronco. Por esses motivos são
nomeadas células-tronco ou totipotentes (OTTO,2002).
Sendo assim, ao final deste processo as células diferenciadas alcançam
a circulação sanguínea, com o intuito de desempenhar seu papel. A MO permanece em ação intensa e constante na fabricação de células sanguíneas, e necessita de um maior aporte sem interrupções do fornecimento de substâncias.
Como exemplo, pode-se citar a produção de novos glóbulos vermelhos que a
MO re-aproveita o ferro retido na hemoglobina abandonado por hemácias que
completaram seu ciclo de vida e geram novas moléculas de hemoglobina (BUZAID E HOFF, 2006).
Dessa forma, a célula-tronco detém a habilidade de auto-replicação e
o poder de criar duplicata perfeitamente igual a si mesma, com potencial de
transforma-se em inúmeros tecidos. Que por sua vez pode ser extraídas da
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2. O TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA – TMO
O desenvolvimento da técnica do TMO foi criado tendo como suporte os
trabalhos e experimentos ocorridos na metade do século XX, no qual aconteceu
um aumento da utilização da técnica, que tem sido o causador da ampliação
expressiva da sobrevida de muitos indivíduos com doenças que precisam desse
procedimento como forma de tratamento (TABAK,1991).
O Transplante de Medula Óssea (TMO), tem por objetivo inserir a célula progenitora hematopoiética (CPH) com o intuito de concertar um deficiência
quantitativa e qualitativa da MO (PASQUINI, 2000). Figura 3
FIGURA 2: Esquema do modo como se realiza o TMO.
FONTE: adamimages.com
As células tronco hematopoiéticas podem ser obtidas diretamente na cris-
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MO, sangue periférico ou cordão umbilical, e sua disfunção pode ocasionar doenças como a leucemia mielóide crônica, o mieloma múltiplo e a anemia aplástica severa, entre outras (ZATZ, 2006).
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ta ilíaca, por meio da aspiração da MO; sangue periférico, através de máquinas
de aférese; ou também pode ser extraída do sangue de cordão umbilical. No
entanto o termo TMO é conservado, mesmo sendo um termo genérico, uma
vez que a MO não é a única a originar as células progenitoras hematopoiéticas
(MENDES & LOPES, 2002).
Assim sendo, o transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH),
embora seja muito divulgado como TMO, é uma forma terapêutica, que se apresenta no processo destinado a curar ou a paliar as patologias onco-hematológicas, que lesam o trabalho realizado pela MO. Da mesma forma pode servir
como tratamento coadjuvante nos tumores sólidos cuja função será restaurar a
fabricação de células sanguíneas (AZEVEDO & RIBEIRO, 2000).
A particularidade fundamental do TMO ou TCTH que se distingui da grande maioria dos outros transplantes de órgãos, é que a pessoa que necessita
do TCTH ganha por via de transfusão células progenitoras de um doador com
completa compatibilidade. Qualquer pessoa que seja compatível e que esteja
registrado no banco de doadores de MO pode ser doador, independente de ser
aparentado ou não do paciente que necessita de transplante. Ser um doador de
MO não ocasiona nenhum dano ou prejuízo a saúde do individuo que fornece o
material para doação (DIAS, 2009).
2.1 BREVE HISTÓRICO DO TMO
Na segunda metade da década de 50 foi utilizado pela primeira vez o
transplante de medula óssea humana como tratamento para pacientes vítimas
de acidentes com radiação. Nos anos 60 com a descoberta da tipagem de histocompatibilidade tornou possível a combinação do tecido do recipiente (paciente)
com o tecido da medula do doador, sendo a teoria do tratamento que o enxerto
de medula saudável de um doador proporcionaria função medular normal para o
paciente e erradicação do processo patológico. Atualmente o transplante é considerado quando a doença do paciente não responde à terapia convencional e o
transplante é a única esperança para cura (IRWIN & TECKLIN, 2003).
Sendo assim, o transplante de medula óssea (TMO) foi um dos
avanços da medicina no século XX. Hoje se realiza mais de 10.000 transplantes por ano em todo mundo, entretanto ainda é um procedimento
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Em 1968 foi o ano em que aconteceram os primeiros transplantes
alogênicos bem sucedidos, que foram realizados em dois pacientes com
imunodeficiência, portadores, respectivamente, de deficiência imunológica combinada grave (SCID) e de síndrome de Wiskott-Aldrich (SWA)
(VOLTARELLI & STRACIERI, 2000).
No Brasil, o Dr. Ricardo Pasquini e sua equipe na Universidade Federal do Paraná (UFPR), em Curitiba, e a Dra. Mary E. Flowers no Centro
Nacional de Transplante de Medula Óssea (CNTMO) do Instituto Nacional do Câncer (INCA), no Rio de Janeiro, foram pioneiros dessa técnica,
nos anos 80 (TABAK, 1991).
2.2 MODALIDADES DO TMO
O TMO é um tratamento adequado para anomalias adquiridas ou
congênitas da hematopoiese na qual a MO defeituosa do indivíduo afetado sofre uma ablação e é trocado por MO de um doador normal (transplante alogênico); ou em patologias malignas avançadas, nas quais se
administram quimioterapia que destroem a MO doente e trata o câncer, e
as próprias células da MO do paciente guardadas é, às vezes, lavadas,
são infundidas para reconstituir a hematopoiese normal (transplante autólogo). A partir das inovações da qualidade de coleta e manipulação das
células da MO, a utilização desse tratamento teve um aumento substancial (STADTMAUER, 1999).
Hoje o transplante pode ser feito de três maneiras: autogênico,
quando a medula ou as células são do próprio individuo transplantado;
alogênico, quando se utiliza a MO de um doador para um paciente; e
singênico, em que se tem como doador um irmão gêmeo (OTTO, 2002).
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de alta morbidade e mortalidade, mas permite a cura atualmente, antes,
sem nenhuma possibilidade. O TMO é uma transfusão de células nucleadas da medula óssea (MO) com o mesmo sentido de uma transfusão de
sangue periférico (SP). A técnica habitual é a injeção intravenosa de MO
total, embora a remoção de células não desejadas ou o enriquecimento
de células-tronco sejam usualmente utilizados (FILHO, 2006).
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Entretanto, a probabilidade de uma pessoa que necessita do TMO
encontrar um doador ideal entre irmãos (mesmo pai e mesma mãe) é de
25% e em relação ao pai ou mãe ser doador essa probabilidade cai para
5%. Por causa da grande diversificação de raças no Brasil, a chance de
encontrar um doador em bancos de medula estima-se que seja 1/300.000
em doadores brasileiros, e esse número é muito inferior nos bancos de
MO internacionais (ABRALE, 2006).
2.2.1 TRANSPLANTE AUTÓLOGO
Na realização do transplante autólogo a origem de células progenitoras
neste caso é o próprio paciente. Esta modalidade é uma conduta viável preferencialmente nos casos de doenças neoplásicas, tanto hematológicas quanto
em alguns tipos de tumores sólidos. Estas doenças exibem períodos no qual são
de grande importância altas doses de quimioterapia, na tentativa de erradicar
completamente a doença de base. A agressividade do tratamento é na grande
maioria das vezes um período de tempo prolongado, no qual leva a uma aplasia
medular irreversível ou prolongada (DIAS, 2009).
As células progenitoras são preferencialmente obtidas do sangue periférico e antecipadamente coletadas e criopreservadas ou ainda infundidas imediatamente. Com a infusão das células a aplasia medular é diminuída e a hematopoiese é restaurada. O momento ideal para coletar essas células é no período
de remissão da doença (MASSUMOTO & MIZUKAMI, 2000).
O propósito do transplante de células progenitoras hematopoiéticas autólogo, é viabilizar a administração de quimioterapia em altas doses, nas patologias que manifestam sensibilidade ao acréscimo das doses dos quimioterápicos.
Como a toxicidade da dose limitante destas medicações é a mielossupressão, a
infusão de células progenitoras hematopoiéticas possibilita a utilização de doses
que nunca poderiam ser administradas se não existisse este recurso (CASTRO
et al, 2001).
Apesar de o transplante autogênico ser de menor complexidade e com
menos complicação que o transplante alogênico, é de grande importância a
presença de uma equipe treinada especializada e multidisciplinar. Assim como
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FIGURA 3: Sequência da realização do TMO autólogo.
FONTE: comciencia.br
2.2.2 TRANSPLANTE SINGÊNICO
Essa modalidade de transplante só pode ser realizado entre irmãos gêmeos idênticos. A identidade antigênica entre doador e receptor é absoluta e não
se reproduz, por esse motivo não acontece nenhuma complicação imunológica.
No entanto este transplante é destituído de efeito antitumoral, podendo ocorrer
recidivas. O transplante singênico é uma modalidade terapêutica rara (MASSU-
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ocorre com o transplante alogênico, as discussões a respeito das prescrições
são frequentes. Esse tipo de transplante trás como vantagem o fato de não haver a reação imunológica entre doador e receptor. No entanto, a consequência
antitumoral se torna menor e o perigo de recidiva maior (CASTRO et al, 2001).
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MOTO & MIZUKAMI, 2000).
2.2.3 TRANSPLANTE ALOGÊNICO
O TCTH é uma das mais importantes estratégias para a cura de doenças
neoplásicas malignas hematológicas, reunidas a um prognóstico desfavorável
com a quimioterapia convencional ou que seguiram avançando depois de uma
resposta inicial à quimioterapia. Existe a cada ano um acréscimo do número de
transplantes alogênicos executados, e esse acréscimo é realizável por causa da
melhor qualificação da compatibilidade do sistema HLA (Antígeno Leucocitário
Humano) entre doadores e receptores e aos progressos nos métodos de imunossupressão (DIAS, 2009).
Na ultima década, o modelo de terapêutica das leucemias por TCTH foi
modificada. Inicialmente o objetivo era aplicar doses mieloablativas de radiação
e quimioterapia de modo que pudesse suprimir a leucemia, e o transplante por
sua vez ocorria como forma de prevenir ou restringir o óbito por lapso da MO.
Nos dias atuais, a perspectiva do TCTH alogênico apoia-se em um sistema de
condicionamento com pequenas doses de quimioterapia e radioterapia, bastante
apenas para admitir o enxerto das células-tronco hematopoiéticas do voluntário
que serviu de doador. No modelo atualizado do transplante alogênico, as células
aloimunes, que são originárias do doador e que são as que possuem o papel
de erradicar as células leucêmicas, denominado efeito enxerto contra leucemia
(ECL), como uma maneira de imunoterapia adotiva (OLIVEIRA & DIAMOND,
2008).
Foi mostrado, nos dias atuais, que as células natural killer (NK), atuam
como mediadores do efeito enxerto contra leucemia, e o empenho nas possibilidades antileucêmico destas células tem aumentado nos últimos anos. A recuperação dessas células se dá muito rápido após o TCTH e assim se tornam aptas
para mediar à resposta imune inicial, agora que a recuperação das células T é
mais demorada. As células NK são elementos necessários do sistema imune natural e possui a habilidade de lisar células alvos, como também prover citocinas
imunorregulatórias (DIAS, 2009).
Qualquer pessoa cadastrada no banco nacional de medula óssea ou parente que seja compatível com o paciente que necessita do transplante alogênico pode ser doador de células progenitoras. Neste tipo de transplante podem
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2.3 INDICAÇÕES DE TMO
Inúmeras doenças hematológicas, genéticas, imunológicas e oncológicas
possuem indicação para fazer uso do transplante de medula como modalidade
terapêutica. Essa indicação se fundamenta com base no estado clínico do indivíduo que necessita do transplante e na evolução da doença. Nas leucemias
agudas, o momento mais adequado para realizar o tratamento é depois que se
consegue obter a remissão completa da doença; no entanto, o mesmo não ocorre em outras doenças, nas quais o transplante cumpre sua função como consolidação da quimioterapia. Sendo assim a indicação do transplante de medula
óssea depende, em geral, da fase da doença em que os pacientes se encontram
(SARMENTO, 2010).
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surgir complicações relacionadas a reações imunológicas entre as células do doador e do receptor. Podendo desenvolver doença do enxerto contra hospedeiro
(DECH). Do mesmo modo as reações imunológicas podem agir sobre as células
neoplásicas residuais, desencadeando um efeito antitumoral, que colabora para
a redução nas chances de uma recidiva da patologia. Para a realização de um
transplante alogênico se faz importante que exista compatibilidade total entre
doador e receptor, que por sua vez é conferida por meio de exames de histocompatibilidade HLA (DIAS, 2009).
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Como descrito na tabela o TMO é utilizado como tratamento para doenças como
as leucemias agudas, tanto as linfoblásticas, quanto as mioloblásticas (TABAK,
D. G., 2000).
Pode ser usada também como tratamento para doença de hodgikin, neoplasia maligna das estruturas linfáticas, ainda pode ser utilizado
nas doenças hematológicas benignas, como a anemia aplástica, a anemia de fanconi entre outras doenças que não são originadas na MO, mas
se utiliza do TMO como tratamento (ANDERS et al, 2000; PASQUINI,
2000; PORTH et al, 2004).
2.3.1 CRITÉRIOS DE INDICAÇÕES
A Portaria 931 de 02 de maio de 2006 aprova o regulamento técnico para
o TCTH com seus critérios e indicações:
TCTH autólogo de MO e sangue periférico: idade igual ou inferior a 70
anos.
Indicações:
a) leucemia mielóide aguda em primeira ou segunda remissão;
b) linfoma não Hodgkin de graus intermediário e alto, indolente transformado, quimiossensível, como terapia de salvamento após a primeira recidiva;
c) doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico
atual;
d) mieloma múltiplo;
e) tumor de célula germinativa recidivado, quimiossensível, excluídos os
doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual.
TCTH alogênicos aparentados de MO, sangue periférico e de cordão umbilical.
Com mieloablação: idade do receptor igual ou inferior a 60 anos.
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a) leucemia mielóide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8;21) ou inv. 16;
b) leucemia mielóide aguda com falha na primeira indução;
c) leucemia mielóide aguda em segunda ou terceira remissão;
d) leucemia mielóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores;
e) leucemia linfóide agida Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;
f) leucemia mielóide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação);
g) anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;
h) síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a
leucemia mielomonocítica crônica na formas adulto e juvenil – LMC juvenil;
i) imunodeficiência celular primária;
j) talassemia até 2 (dois) centímetros do rebordo costal, sem fibrose hepática e tratados adequados com quelante de ferro;
k) miolofibrose primária em fase evolutiva.
Sem mioloablação: idade do receptor igual ou inferior 70 anos.
Indicações:
a) as mesmas indicações do transplante alogênico aparentado com mieloablação, em pacientes com doença associada (co-morbidade);
b) leucemia linfóide crônica;
c) mieloma múltiplo;
d) linfoma não Hodgkin indolente;
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Indicações:
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e) doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram e um esquema quimioterápico atual.
TCTH alogênicos não-aparentados de MO, sangue periférico e de cordão
umbilical.
Com mieloablação: idade do receptor igual ou inferior a 55 anos.
Indicações:
As mesmas citadas em TCTH alogênico aparentado.
2.4 O PROCESSO DO TMO
A fundamentação do transplante de medula se dá com a infusão, mediante via intravenosa, de células totipotentes em um paciente antecipadamente
condicionado. O propósito do método é eliminar as células anormais ou criar
espaço (que é o que ocorre com a anemia aplástica) no receptor e admitir a
reconstituição hematopoiética em seguida ao regime de condicionamento (SARMENTO, 2010).
Para que o organismo do paciente aceite a MO do doador e permita seu
enxerto, existe a necessidade da supressão total do sistema imune do paciente
antes que seja realizado o transplante. De modo que essa supressão seja alcançada com dosagens tóxicas de quimioterapia e provável irradiação corporal
total. Os efeitos colaterais comuns desse tratamento são náusea, vômito, diarréia e alopecia (IRWIN & TECKLIN, 2003).
A coleta da medula óssea pode ser realizada a partir das cristas ilíacas
usando como coletor as agulhas de Thomas. Comumente, o doador é posto em
decúbito ventral por meio de anestesia peridural ou geral, e depois, são realizadas inúmeras punções das cristas ilíacas. Após esse procedimento a medula
óssea é depositada em meio de cultura heparinizada e em seguida filtrada para
poder retirar espículas ósseas e gordura. Ao final, a coleta esta pronta para ser
infundida, por meio intravenoso, no receptor. Em consequência da diferença que
acontece entre o tamanho das células da MO, existe a possibilidade de fazer
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Após a separação a medula é formada de três partes: no topo, o plasma
abundante em plaquetas, a camada leuco-placentária (buffy coat) na parte abaixo, e as células vermelhas sedimentadas na outra porção (SARMENTO, 2010).
FIGURA 4: Modo de coleta da MO.
FONTE: adamimages.
2.4.1 O PRÉ-TRANSPLANTE
No pré-transplante existe o condicionamento que é a fase que possui o
propósito de diminuir e se possível erradicar uma doença maligna existente e
dessa forma induzir a imunossupressão do receptor no intuito de aceitar o enxerto. Existem vários regimes de condicionamento, dentre elas pode-se citar:
combinações de agentes quimioterápicos (ciclofosfamida, bussulfano, etoposide), irradiação parcial ou corpo total, e outros agentes imunossupressores, em
doses que seriam habitualmente maciças e letais sem a infusão posterior das
CPH (PASQUINI, 2000).
A erradicação da doença, que não se manifesta claramente, e a produção
de imunossupressão, é parte do esquema de tratamento administrado, que os
pacientes deverão receber logo antes do TMO. No caso da imunossupressão,
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a centrifugação com o intuito de realizar a separação das células (SARMENTO,2010).
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por exemplo, será de grande importância, já que ela será utilizada para ajudar
na aceitação da medula óssea recebida no transplante, nesse caso, o TMO alogênico. Mas claro, que tal esquema dependerá bastante, também, do tipo de
doença e da origem da medula óssea. Exemplificando, se temos um paciente
com imunodeficiência, e que precisa de TMO para tratamento desta doença e,
o doador será seu irmão, no caso histocompatível com o paciente, não haverá
essa necessidade de tratamento. Isso pelo simples fato de não ser preciso erradicar nenhuma célula do paciente. Fora que o paciente, também, estará imunodeprimido para que a medula transplantada seja rejeitada. Já no caso da anemia
plástica, não existe qualquer população grande de células para ser erradicada,
e a administração de doses altas de ciclofosfamida mais globulina antitimócito
gera imunossupressão bastante para que o paciente possa admitir adequadamente o enxerto medular (APPELBAUM, 2010).
Quando ocorre talassemia e anemia falciforme, repetidas vezes é acrescentado bussulfano em doses altas à ciclofosfamida, com o propósito de extirpar
a hematopoiese hiperplásica do hospedeiro. Por esse motivo foi desenvolvido
inúmeros esquemas diferentes que pudesse ser utilizados como tratamento de
patologias malignas. Esses esquemas, em sua grande maioria, inserem agentes
com aumento da ação contra o tumor (APPELBAUM, 2010).
2.4.2 O PÓS-TRANSPLANTE
No dia em que o paciente recebe o transplante de células progenitoras
hematopoiéticas é chamado dia 0 (zero). Os dias (D) anteriores, que é quando
acontece o condicionamento, são denominados como negativos (CASTRO et al,
2001).
Posterior a etapa de condicionamento e infusão das células progenitoras hematopoiéticas, o paciente passa por um período de aplasia medular por
aproximadamente duas a três semanas. Nessa etapa, a possibilidade de ocorrer
infecções é maior, como pode também acontecer anemia e sangramentos. Repetidas vezes os pacientes necessitam de um suporte hemoterápico. Após a realização do transplante de células progenitoras hematopéticas, a reconstituição
da medula óssea se baseia em dois processos diferentes: a recuperação numérica dos elementos celulares da medula e a recuperação funcional das intera-
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De modo geral a numeração de leucócitos está abaixo de 100 células/
mm por volta do D+4, dependendo do tipo de condicionamento utilizado e da
doença de base. Considera-se que houve a pega da medula logo que a contagem de células mantenha-se acima de 500 células/mm3 por três dias seguidos,
o que pode acontecer por volta dos D+15 a D+19 após o transplante alogênico
relacionado (CASTRO et al, 2001).
3
Já no caso das plaquetas a contagem frequentemente fica abaixo de
10.000 células/mm3, manifestando o início da recuperação medular quando
contagens acima de 20.000 plaquetas/mm3 são atingidas sem a necessidade
de transfusões por mais de sete dias. Isso acontece por volta dos D+19 a D+25
(CASTRO et at, 2001).
No momento em que o número de plaquetas é inferior a 10.000 células/
mm3 ou quando existe um sinal de sangramento, são indicadas transfusões de
concentrados de plaquetas. A hemoglobina é sustentada acima de 9-10g/dl de
sangue também com a ajuda de transfusões. Concentrados de plaquetas e de
hemácias devem ser irradiados para inativação dos linfócitos, e filtrados para
baixar o número de leucócitos. Dessa forma reduzem-se a incidência da doença
do enxerto contra o hospedeiro transfunsional, infecções por citomegalovírus e
reações anafiláticas (CASTRO et al, 2001).
A recuperação dos linfócitos e das células imunes efetoras acontece paulatinamente, podendo ocorrer de forma demorada, de um ano ou mais, para o
receptor poder produzir uma adequada imunidade celular e humoral. Tal recuperação depende de fatores que pode, em alguns casos, interferir como a idade do
receptor, a patologia inicial, as diferenças no complexo de Histocompatibilidade
Principal (MHC) e antíngenos secundários, a depleção das células T, a terapia
de condicionamento, a prevenção da doença do enxerto contra o hospedeiro e
estados infecciosos prévios aos transplantes. Esta imperfeição imune que pode
perseverar por anos em pacientes que foram submetidos ao transplante alogênico é uma dos principais motivos que levam a morbidade e mortalidade (REIS
& VISENTAINER, 2004).
Ainda que o reaparecimento de neutrófilos e plaquetas possa ser considerado o processo final da recuperação hematológica, mesmo depois de forte
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ções celulares (REIS & VISENTAINER, 2004).
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quimioterapia e/ou radioterapia e o transplante de medula, a reconstituição imunológica é um elemento primordial neste período para o êxito do transplante, o
qual possui grande relevância na proteção do paciente contra agentes patogênicos (REIS & VISENTAINER, 2004).
Para se ter sucesso com o transplante se faz necessário que o sistema
imunológico possa estar recuperado e competente, para dessa forma ser capaz
de defender o organismo contra agentes patogênicos. Os receptores do transplante que estão no pós sem complicações é indicativo de que as suas funções
imunológicas deverão ser alcançadas por volta de um ano (REIS & VISENTAINER, 2004).
2.5 COMPLICAÇÕES NO PÓS-TMO
A rejeição do transplante e as complicações como infecções e doença
do enxerto contra o hospedeiro são os principais problemas do TMO e podem
resultar em óbito (IRWIN & TECKLIN, 2003).
A doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) é uma síndrome sistêmica que se desenvolve depois do transplante alogênico de células progenitoras
hematopoiéticas, independente se são originadas da MO, sangue periférico ou
cordão umbilical. Esta doença tem inicio a partir de células imunocompetentes
do doador que acometem tecidos do receptor geneticamente, a DECH é a grande causadora de morbidade e mortalidade até então observada nos indivíduos
transplantados (VIZONI et al, 2008; BALMAN et al, 2009).
Podemos classificar a DECH em forma aguda e forma crônica. A forma
aguda acontece nos primeiros dois a três meses (nos 100 primeiros dias) depois
do paciente receber o transplante e é composta por três sinais que são: exantema, hepatite (com icterícia) e gastroenterite (dor abdominal, diarréia). O desenvolvimento da DECH aguda pode ser explicado em três estágios, nas quais
fagócitos mononucleares e outras células acessórias seriam os causadores da
iniciação de uma reação do enxerto contra o hospedeiro após completa interação com citocinas. Já a forma crônica da DECH mostra-se de maneira tardia
por volta do terceiro ao sexto mês após o transplante, pode acontecer como
continuação da DECH aguda (progressiva), depois de um intervalo livre da do-
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Além da DECH, as pessoas que utilizaram o TMO como modalidade de
tratamento podem, também, ser acometidas por infecções que são um dos grandes problemas no pós transplante. Os pacientes, depois do transplante de medula óssea, têm graves deficiências no sistema imunológico, tornando-se assim
muito vulnerável a uma série de infecções bacterianas, fúngicas, virais e parasitárias (NUCCI & MAIOLINO, 2000).
Entre as infecções que acometem os indivíduos no pós-TMO a mucosite
acontece em quase todos os indivíduos submetidos a essa modalidade de tratamento, atacando o trato gastrointestinal, variando desde hiperemia da mucosa
até ulcerações. É tratada com analgésicos tópicos, higiene oral, e quando ocorre
uma superinfecção, são administradas drogas antivirais e antifúngicas (CASTRO et al, 2001; RAMPINI et al, 2009).
Os lugares que mais são atingidos pelas infecções bacterianas são: pulmões, seios da face e cateter. Causadores como os Staphylococcus coagulase
negativos bem como o Staphylococcus aureus são habitualmente reconhecidos.
O tratamento é realizado com antibióticos de vasto espectro, e os esquemas
podem sofrer mudanças em conformidade com os patógenos e seus padrões de
sensibilidade (CASTRO et al, 2001).
As infecções podem também ter como agentes patógenos os fungos. A
utilização do fluconazol como prevenção no espaço de período de neutropenia obteve um impacto positivo nestes pacientes, fazendo cair à quantidade de
infecções por Candida albicans, se bem que a ocorrência de outras espécies
de Candida, que são resistentes a esta prevenção tenha se elevado, algumas
vezes é imprescindível a intervenção terapêutica com anfotericina (CASTRO et
al, 2001).
Depois dos primeiros 100 dias pós-TMO, o perigo dos pacientes que usa-
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ença. Ela pode ser descrita como limitada ou extensa, dependendo dos órgãos
acometidos, é uma síndrome multiorgânica, com características parecidas com
as doenças auto-imunes e do colágeno. Habitualmente atinge pele, fígado, olhos
e mucosa oral, entretanto o trato gastrointestinal, o pulmão e o sistema neuromuscular pode da mesma forma estar envolvidos (VIZONI et al, 2008; SANTOS
et al, 2005; MORTON et al, 2007).
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ram como tratamento o transplante autólogo e singênico e também os pacientes
que foram submetidos ao TMO alogênico, mas não desenvolveram a DECH
crônica, apresenta um declínio na infecção. No entanto os agentes bacterianos
encapsulados apresentam um risco mais elevado para os pacientes portadores
da DECH crônica (CASTRO et al, 2001).
De um a dois meses depois do transplante de MO, cerca de 16% dos pacientes submetidos ao TMO desenvolvem pneumonia intersticial que é causada
por um citomegalovírus sendo uma das maiores causas de morbidade e mortalidade pós-TMO. A porcentagem, anteriormente citada, até a inclusão da antegenemia e/ou o princípio do tratamento precoce era muito superior, chegando a
ultrapassar a taxa de 95% (MASSUMOTO & MIZUKAMI, 2000).
Por volta do oitavo e vigésimo dia após o TMO, uma síndrome clínica,
com certas particularidades que são: a hepatomegalia, icterícia e retenção de
fluidos, se manifesta entre 10% a 60% dos indivíduos que utilizaram o TMO
de forma terapêutica. Aparecem modificações histológicas no fígado incluindo
trombose das veias hepáticas, dilatação e crescimento dos sinusóides e necrose
dos hepatócitos. Essa síndrome, usualmente nominada doença veno-oclusiva
hepática ou VDO (venocclusive disease) do fígado, pode alternar, aumentado
com severidade, causando complicações desde o aumento de grau leve ou a falência múltiplas de órgãos, podendo causar a morte do individuo (MASSUMOTO
& MIZUKAMI, 2000).
A rejeição do enxerto assim como acontece nos pacientes submetidos a
transplantes de órgão sólidos, no TMO a frequência também é pequena. Isso
porque em grande parte dos transplantes ocorre a restauração da hematopoise
original do paciente e dessa forma deixa de ser visto as células do doador (DIAS,
2009).
No entanto esse prognóstico não pode ser atribuído aos pacientes acometidos pela anemia aplástica grave, pois com relação a esta patologia a rejeição é mais frequente (PASQUINI, 2000).
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O desenvolvimento da biomecânica respiratória esta relacionado ao sistema físico dos transportes de gases no sistema respiratório. Esse processo de
transporte compreende a ação da parede torácica e as particularidades físicas
do fluxo de ar no interior das vias aéreas. A utilidade mecânica do pulmão está
familiarmente integrada a diversas funções da fisiologia pulmonar. (AIDÉ et al,
2001)
As primordiais funções dos pulmões são o provimento de oxigênio e a
retirada de gás carbônico do corpo humano e, para que esses objetivos possam
ser obtidos, os pulmões necessitam estar adequadamente ventilados. A movimentação de ar que entra e sai dos pulmões é chamado de ventilação, que é
diferente da respiração, processo que abrange eventos químicos e fisiológicos
complexos ao nível celular (SCANLAN et al, 2000).
Para que possa acontecer à ventilação, o sistema respiratório precisa
expandir-se mais do que o volume de repouso e retrair-se para o ponto inicial do
sistema. Apenas é alcançado este movimento assim que exista força suficiente
que possa ultrapassar as forças que a ele se opõem internamente no sistema
respiratório. A interação entre estas forças é nominada de mecânica da ventilação (LEFF & SCHUMACKER, 1996).
O ato de respirar, quando de forma normal, na inspiração é de modo
ativo e na expiração de modo passivo. Sendo que no processo da inspiração,
quando o diafragma se contrai faz com que aconteça a tração das superfícies
da base dos pulmões para baixo; no entanto na expiração, o músculo diafragma
meramente relaxa, e os pulmões são comprimidos pela parede torácica e pelas estruturas abdominais por meio do encolhimento elástico. O diafragma é o
músculo com maior importância para a inspiração, sua forma é delgada, possui
o formato de uma cúpula, sua inserção se dá nas costelas inferiores, esterno e
coluna vertebral. Possui inervação dos dois nervos frênicos, um para a hemicúpula direita e outra para a hemicúpula esquerda. No processo da respiração
intensa, as forças elásticas não são potentes o bastante para ocasionar a expiração rápida que se precisa, a força suplementar é adquirida essencialmente
pela contração dos músculos abdominais, que impõe força sobre o conteúdo
abdominal para cima, contra a parte inferior do diafragma (ZIN, 2000).
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3. BIOMECÂNICA RESPIRATÓRIA
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As movimentações torácicas confirmam a frequente atualização do gás
alveolar. O volume da caixa torácica possui seu aumento durante a inspiração
e, simultaneamente, os pulmões se estendem. A partir da ampliação da capacidade pulmonar e o declínio da pressão dentro do sistema, o ar ambiente é aspirado para dentro dos pulmões. No processo da respiração, a fase de inspiração
é seguida imediatamente pela expiração, que estimula uma redução do volume
pulmonar e a eliminação dos gases. E assim um novo ciclo reinicia, sem intervalo, pela inspiração, que acontece por causa da contração muscular inspiratória.
A expiração, no entanto, e um processo passivo, ou seja, ocorre em repouso e
não precisa da contração dos músculos expiratórios. Entretanto, no processo da
expiração, acontece uma desativação dos músculos inspiratórios que favorece
para que o ar possa sair dos pulmões (ZIN, 2000).
No espaço de tempo que dura a inspiração o volume da cavidade torácica
estende-se e o ar é conduzido para o pulmão. A realização do aumento do volume ocorre pouco a pouco pela contração do diafragma, que o faz descer, e de
modo parcial pela atuação dos músculos intercostais, que elevam as costelas,
fazendo com que ocorra o aumento da área transeccional do tórax. Por causa
de sua propriedade elástica, o pulmão retorna passivamente ao seu volume pré-inspiratório durante a respiração em repouso (West, 1990).
A biomecânica respiratória abrange forças dos músculos respiratórios
que são necessários para se obter a retração elástica dos pulmões e tórax, assim também como a resistência de fricção ao fluxo de ar por meio das vias que
o conduzem (SHAFFER et al,1994).
3.1 MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS
Guyton e Hall (2006), relatam que um dos métodos para expansão dos
pulmões se dá pela elevação da caixa torácica. Esse processo acontece porque
o repouso das costelas está direcionado para baixo e o esterno pode dessa forma inclinar-se para trás, em direção à coluna vertebral. Entretanto, no momento
em que a caixa torácica é elevada, as costelas se projetam para frente, e o esterno segue com igual movimento, distanciando-se da coluna, e assim ocorre
um aumento em 20% da espessura ântero-posterior do tórax, em comparação
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O diafragma é o músculo de maior importância da inspiração, é por sua
vez formado por uma camada muscular em forma de cúpula que se insere nas
últimas costelas. Sendo inervado pelos nervos frênicos, dos segmentos cervicais
3°, 4° e 5°. No momento em que se contrai, o que esta contido no abdômen é
compelido para baixo e para frente fazendo com que o diâmetro vertical da cavidade torácica seja aumentado. Já na respiração normal em repouso, o nível do
diafragma se move cerca de 1 cm, porém numa inspiração e expiração forçada
sua excursão pode ser de até 10 cm (WEST, 1990).
A composição do diafragma é em maior grau de fibras musculares do
tipo I (55%), e 20% do tipo IIa e os outros 25% são do tipo IIb. Por ter elevada
proporção de fibras resistentes, o músculo diafragma possui resistência à fadiga
(SLUTZKY, 1997).
Os intercostais externos representam como o grupo de músculos inspiratórios mais essenciais, que se localizam de cima para baixo e de trás para frente
entre as costelas adjacentes. No momento em que os intercostais externos se
contraem, as costelas superiores são puxadas para a frente em relação às costelas inferiores, promovendo um resultado chamado de alavanca sobre as costelas, o que estabelece sua elevação, ocasionando assim a inspiração (WEST,
1990).
Na respiração normal, o processo de expiração é de modo passivo. Depois de serem ativamente expandidos no tempo da inspiração o pulmão e a
parede torácica, que são elásticos, tendem a tornar à sua acomodação de equilíbrio. Entretanto, no período da respiração forçada, a expiração é executada com
a ajuda dos músculos expiratórios. A musculatura mais necessária são os da parede abdominal, dentre eles se incluem o reto do abdômen, os oblíquos externos
e internos e o transverso do abdômen. No momento em que esses músculos se
contraem, a pressão intra-abdominal aumenta e o diafragma é empurrado para
cima. O músculo reto do abdômen traciona as costelas inferiores para baixo,
no mesmo momento em que, em conjunto com os outros músculos do abdô-
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com a expiração. Esse aumento é fornecido na inspiração máxima. Por isso, os
músculos que fazem a caixa torácica se elevar são denominados de músculos
da inspiração, assim como os que abaixam a caixa torácica são denominados de
músculos da expiração.
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men, comprimem o conteúdo abdominal para cima, contra o diafragma. Quem
também participa da expiração ativa são os músculos intercostais internos, eles
realizam uma ação contraria à dos músculos intercostais externos, no momento
em que eles se contraem puxam as costelas para baixo, para trás e para frente,
encolhendo o diâmetro torácico ântero-posterior (WEST, 1990).
3.2 MUSCULATURA ACESSÓRIA
Fora o músculo diafragma e os músculos intercostais externos, fazem
parte ainda da inspiração os músculos acessórios, que são nomeados dessa
forma porque cooperam pouco para a ventilação normal, no entanto podem se
contrair intensamente no período em se realiza exercícios ou na respiração forçada. Tais músculos são os escalenos, que possui a tarefa de elevar as duas
primeiras costelas; o esternocleidomastóides, que por sua vez eleva o esterno
e os serráteis anteriores, que são responsáveis por elevarem as costelas. Já
os músculos levantadores das asas do nariz e os músculos curtos da cabeça e
pescoço igualmente assessoram em alguns momentos a respiração (GUYTON
& HALL, 2006).
3.3 PRESSÃO INTRAPLEURAL
No pequeno espaço que existe entre uma pleura e outra, há um líquido
que possui certa pressão, sendo nomeada de pressão intrapleural. Ao começar a
inspiração a pressão pleural basal é por volta de 5cm H2O, que equivale a intensidade do vácuo que se faz necessário para sustentar os pulmões distendidos
até sua posição de repouso. No tempo em que ocorre a respiração normal, ao
se expandir a caixa torácica puxa a superfície dos pulmões com esforço ainda
maior e forma uma pressão ainda mais negativa, aproximadamente 7,5cm H2O
(GUYTON & HALL, 2006).
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Segundo Guyton e Hall (2006), a pressão alveolar é a pressão dentro dos
alvéolos pulmonares. No momento em que a glote está aberta e não existe fluxo
de ar entrando ou saindo dos pulmões, as pressões por toda a árvore respiratória, incluindo os alvéolos são idênticas à pressão atmosférica, do qual o valor,
por convenção, é de 0cm H2O. Com o intuito que exista fluxo de ar para dentro
dos alvéolos a pressão por sua vez terá que baixar até um valor suavemente menor que a da pressão atmosférica. No processo de inspiração normal, a pressão
alveolar reduz por volta de 1cm H2O. A pressão estando superficialmente negativa é o bastante para movimentar cerca de 500 ml de ar para dentro dos pulmões. Enquanto isso na expiração, acontecem fenômenos contrários, a pressão
alveolar tem um aumento para aproximadamente +1 cm H2O, e este fenômeno
faz com que os 500ml de ar antecipadamente inspirados sejam eliminados dos
pulmões durante o tempo expiratório.
3.5 COMPLACÊNCIA PULMONAR
A complacência pulmonar vem a ser a proporção de expansão no qual
os pulmões expressam conforme o acréscimo na pressão transpulmonar. Nas
situações normais, em um adulto jovem de aparência mediana, a complacência
dos dois pulmões é aproximadamente de 200ml/cmH20, ainda que este referido
valor possa variar com base no peso magro do indivíduo. Sendo assim, em cada
momento que na pressão transpulmonar acontece um aumento de 1 cm H2O, os
pulmões ampliam seu volume em 200 ml (GUYTON & HALL, 2006).
O poder de distensibilidade dos tecidos pulmonares é uma forma de
descrever a complacência pulmonar. Sendo assim, este mesmo termo poderá
aplicar-se ao tórax, por conseguinte, o termo complacência torácica é aplicado
à expansibilidade do tórax. Nas pessoas, a expansão pulmonar acontece simultaneamente com a expansão do tórax. Desse modo a complacência, pode ser
explicada quando o tórax e os pulmões se acham em movimento, neste caso é
denominado de complacência dinâmica, ou em certo momento entre a inspiração e a expiração, é denominado complacência estática (SCANLAN et al, 2000).
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3.4 PRESSÃO ALVEOLAR
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A complacência pulmonar também mede a distensibilidade do pulmão,
do mesmo modo que a elastância é a particularidade que o pulmão possui de
resistir à deformidade. A complacência ainda é definida como sendo a interação
de volume dividida pela alteração da pressão e que a complacência é recíproca
da elastância (SCANLAN et al, 2000).
4. APORTE TEÓRICO DE FISIOTERAPIA
Desde a antiguidade conheciam-se os agentes físicos e os empregavam
como terapia. Os romanos realizavam a hidroterapia e a termoterapia nos banhos romanos. O renascimento da fisioterapia com suas inúmeras modalidades
se iniciaram na época da primeira guerra mundial e foi um grande avanço durante e após a segunda guerra mundial (REBELATTO & BOTOMÉ, 1999).
A fisioterapia é um ramo da ciência médica que possui o propósito de
cuidar e tratar incapacidades e limitações ocasionadas por patologias diversas,
traumatismos ou amputação de uma parte do corpo, tudo isso pode ser conseguido por meio de vários procedimentos realizados pela fisioterapia, dentre eles
pode-se citar: os exercícios terapêuticos, o calor, o frio, a água, a luz, a eletricidade ou a massagem. A escolha da modalidade terapêutica adequada exige
um conhecimento dos efeitos fisiológicos, da dosagem, frequência e duração
habitual dos tratamentos, bem como o método no qual podem ser adaptados às
necessidades específicas, ao estado geral e às peculiaridades de cada paciente.
Levando em consideração estes fatores, a prescrição deve mostrar de modo claro os diagnósticos primários e secundários do paciente, os resultados desejados
e o tratamento proposto específicos, devendo ser modificados de acordo com as
mudanças observadas no estado do paciente (REBELATTO & BOTOMÉ, 1999).
A fisioterapia possui importância fundamental nos cuidados de pacientes no pós-TMO e tem como principais objetivos:
-prevenir, minimizar e tratar possíveis complicações pulmonares;
-manter a amplitude de movimento articular e a força muscular;
-prevenir as complicações decorrentes da mobilidade no leito;
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-promover qualidade de vida (SIMÃO, 2004).
Os resultados desfavoráveis causados pela inatividade ou repouso
prolongado podem ser evitados ou diminuídos por causa do início antecipado do tratamento fisioterapêutico. O objetivo da reabilitação preventiva
é fazer ser adotado um programa de condicionamento físico para impedir
ou minimizar os prejuízos já esperados pela falta ou diminuição da atividade (ANDERS et al, 2000).
O descondicionamento físico ocasionado pela inatividade causada
por consequência da fadiga pode ser explicado como uma condição separada (síndrome do desuso) do processo inicial que levou à diminuição
da atividade normal (ANDERS et al., 2000).
A hipotensão postural grave é um risco comum por falta ou por
causa da diminuição da atividade e do repouso prolongado no leito (OLVERDOL et al, 2004).
À medida que as opções de tratamento aumentam tem havido uma
mudança de pensamento sobre as necessidades desses pacientes e
quem lhes pode proporcionar isso. Os pacientes de câncer, por exemplo,
requerem mais tratamentos para os seguintes problemas gerais: dor,
mobilidade e cuidados pessoais, fadiga e fraqueza, portanto na reabilitação não apenas pode ser ofertada assistência de suporte, mas também
a prevenção e a restauração da função têm criado novas expectativas
para essa população. O fisioterapeuta em geral se ocupa com questões
de mobilidade e estabilidade de membros e coluna vertebral e treina os
pacientes no uso de órteses e auxílios para marcha. Com freqüência o
fisioterapeuta também está envolvido com o manejo de dor e do edema
(DELISA & GANS, 2002).
O acompanhamento pelo fisioterapeuta terá seu inicio ainda na
fase onde o paciente que receberá o transplante estará em regime de
condicionamento no qual ele será preparado para o recebimento da MO,
e após ter realizado o transplante a equipe de fisioterapia irá acompanhá-
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-minimizar quadro álgico;
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-lo até a alta hospitalar (SOUZA, 2002). Para que o profissional de fisioterapia possa atingir sua excelência no processo assistencial do paciente
no pós-TMO, é necessário o envolvimento no processo de soluções de
problemas onde toma decisões baseado em sintomas, sinais e limitações
identificadas ao avaliar e reavaliar o paciente (KISNER & COLBY, 2009).
A abordagem inicial do fisioterapeuta deve ser um atendimento de
maneira clara, precisa e adequada à idade e ao nível de entendimento do
paciente, perceptível, atencioso e passar uma impressão de hospitalidade, para assim tornar oportuno o bem estar ao paciente. É neste momento
que o fisioterapeuta pode e deve informar ao paciente e sua família o motivo, além da necessidade e objetivos do tratamento proposto por ele e de
que maneira esse tratamento será conduzido (SOUZA, 2002).
Em se tratando da avaliação fisioterapêutica, ela deve ser realizada periodicamente, que tem por objetivo examinar o desempenho do
paciente e até que ponto o tratamento administrado estar surtindo o efeito
desejado, ou seja, o resultado esperado para o tratamento (SANTOS,
2007).
Certas características devem ter uma maior atenção por parte do
fisioterapeuta durante a avaliação, que são: a marcha, a atividade funcional, a força muscular, a sensibilidade, sem esquecer ainda a amplitude
articular, a dor e os exames complementares (FRIEDRICH et al; AMADO-JOÃO, 2000; ANDERS et al, 2000).
E, por fim, o fisioterapeuta pode fazer uso de vários recursos para a melhora das complicações que possam estar acometendo seu paciente. Na fisioterapia motora pode ser usado a cinesioterapia para promover a reabilitação da
capacidade funcional, tornando melhor o consumo de oxigênio, a coordenação
motora, o equilíbrio e força muscular, dominando a fadiga que acometem os pacientes durante e após o tratamento (OLIVEIRA, 2005).
Na fisioterapia respiratória o profissional pode fazer uso de inúmeros recursos para conseguir tratar seu paciente, dentre eles pode-se citar a oxigenioterapia, a aerossolterapia, os exercícios respiratórios, os recursos manuais, os
incentivadores respiratórios, a assistência a tosse, a estimulação da tosse, a dre-
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E por fim o fisioterapeuta pode também fazer uso da eletroterapia como,
por exemplo, a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), que é um
recurso não invasivo que auxilia no alívio da dor (SIMÃO, 2004).
5. CINESIOTERAPIA NO PÓS-TMO
A cinesioterapia é terapia do movimento, ou seja, são exercícios terapêuticos que tem como objetivo final adquirir a função normal livres de sintomas,
podendo ser realizada através de alongamentos, exercícios passivos, ativos-livres, ativos-assitidos e ativos-resistidos (KISNER & COLBY, 2009).
5.1 MODALIDADES DE APLICAÇÃO DA CINESIOTERAPIA
O alongamento é uma manobra terapêutica realizada com o intuito de
ampliar o comprimento de estruturas de tecidos moles que permaneceram encurtados, devido a alguma patologia, e dessa forma aumentar a amplitude de
movimento. Entre seus principais objetivos esta a de prevenir ou minimizar contraturas e ampliar a flexibilidade. O alongamento poderá ser executado de modo
passivo no momento em que o indivíduo encontra-se relaxado e uma força externa, imposta manual ou mecanicamente, e desse modo alongar os tecidos encurtados; ou então no modo ativo quando o indivíduo participa. Não esquecendo
de respeitar continuamente o limite de dor do indivíduo (SIMÃO, 2004).
Os exercícios passivos acontecem dentro da amplitude de movimento
de um segmento e é produzido por uma força externa, não existindo contração
muscular voluntária. Tendo como propósito principal a manutenção da integridade da articulação ou tecido mole, reduzir a formação de contraturas, auxiliar na
manutenção do engrama sensorial e diminuir as dificuldades da imobilização.
Esse tipo de exercício é indicado a indivíduos que não estão aptos ou então que
não se acham capazes de movimentar ativamente uma ou mais partes do corpo
(OLIVEIRA, 2005).
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nagem postural, a aspiração de vias aéreas, o CPAP e o BIPAP (SIMÃO, 2004).
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Já os exercícios ativos acontecem dentro da amplitude de movimento de
um segmento e são realizados por meio de uma contração muscular ativa dos
músculos que cruzam a articulação. Seus principais propósitos são os de manter a elasticidade e contratilidade dos músculos que participam do exercício,
fornecer incentivos para integridade óssea, realizar um aumento na circulação e
evitar a formação de trombos, ajudarem no desenvolvimento da coordenação e
habilidades motoras. Têm indicações ainda para os pacientes que se encontram
aptos a mover ativamente uma ou mais partes do corpo sem auxilio (OLIVEIRA,
2005).
Os exercícios ativos-resistidos são os que se realizam dentro da amplitude de movimento, em uma parte do corpo, de forma ativa, entretanto com o
auxílio de uma força externa, de modo manual ou mecânico. Basicamente, seus
objetivos são iguais aos dos exercícios ativos, e também permitem que os músculos tenham fortalecimento progressivo. Sua indicação é para indivíduos que
estejam com capacidade de contrair ativamente seus músculos e que necessitam de assistência para movimentar completamente um segmento (SIMÃO,
2004).
Os exercícios resistidos são os exercícios ativos em que a contração
muscular é resistida por uma força externa que se aplica manualmente ou mecanicamente. Essa resistência poderá ser aplicada nas contrações musculares
dinâmicas como também nas contrações estáticas (isometria). Seus principais
objetivos são o aumento da força muscular, o aumento da resistência muscular à
fadiga e a função física geral. Não são indicados para os segmentos dolorosos,
com sinais de inflamação (SIMÃO, 2004).
6. A UTILIZAÇÃO DA CINESIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NO PÓS-TMO
A cinesioterapia respiratória tem o objetivo de auxiliar no tratamento e/ou prevenção de infecções respiratórias, microatelectasias e otimizar
a expansão pulmonar. São empregadas técnicas de expansão pulmonar,
as quais utilizam padrões respiratórios com inspiração profunda, visando
a atingir a capacidade pulmonar total (CPT). O incentivador respiratório
para terapia com sustentação máxima da inspiração (SMI), também é
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As complicações pulmonares são responsáveis por 40 a 60% dos
óbitos em pacientes submetidos ao transplante de medula óssea. Estudos sugerem a ventilação não-invasiva, como a pressão positiva contínua
nas vias aéreas, uma boa alternativa para melhorar o prognóstico dos pacientes do transplante que necessitam de suporte ventilatório (ANDERS
et al, 2000).
FIGURA5:Ventilação mecânica não invasiva.
FONTE: SARMENTO, 2010.
Os exercícios cinesioterápicos respiratórios são executados pelo
paciente de forma passiva ou ativa, com a cooperação ou orientação do
fisioterapeuta e, possui como príncipios básicos a melhorar a utilização
da musculatura diafragmática e dos músculos inspiratórios acessórios,
fazendo com que, paulatinamente, diminua a frequência respiratória e
conserve ou melhore a ventilação alveolar e previna as consequências
da hipoventilação. Para se ter um bom resultado da terapia, é necessário
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muito utilizado e bem aceito pelo paciente devido à visualização do exercício (ANDERS et al, 2000).
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que o paciente esteja entendendo e cooperante. Os exercícios mais
comumente utilizados são: estimulação e conscientização diafragmática,
sustentação máxima inspiratória, respiração fracionada, frenolabial, exercícios com ou sem auxilio dos membros superiores e inferiores, fortalecimento abdominal e alongamento da musculatura acessória da respiração
(SIMÃO, 2004).
O exercício frenolabial tem por base a expiração realizada com os lábios
franzidos ou dentes semifechados. Essa técnica tem como alvo o aumento do
volume corrente e a diminuição da frequência respiratória, para dessa forma
melhorar o nível de oxigenação por conservação de pressão positiva nas vias
aéreas. Na realização deste exercício o fisioterapeuta precisa fornecer orientação ao paciente para que ele execute a expiração contra a resistência dos lábios
franzidos; o tempo expiratório pode ser longo ou curto (BRITO et al, 2009).
FIGURA 6: Representação do exercício com frenolabial.
FONTE: BRITTO et al, 2009.
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FIGURA 7: Exercício diafragmático realizado pelo próprio paciente.
FONTE: SARMENTO, 2010.
Podem ser adotados vários posicionamentos para a realização desse
exercício, mas para escolher o melhor posicionamento deve-se considerar a situação clínica do paciente e também os objetivos que necessitam de ser alcançados. O fisioterapeuta posiciona uma de suas mãos sobre a região abdominal
do paciente, e aplica uma leve pressão para que se possibilite a conscientização do movimento a ser realizado, a partir daí é solicitado algumas respirações
tranquilas. Logo depois desse período, o paciente deve realizar uma inspiração
profunda, de preferência nasal, e sem a ajuda da musculatura acessória, verificando, durante essa fase, o deslocamento para fora da região abdominal.
Associada a expiração oral pode ser utilizada também à técnica de frenolabial.
Na inspiração, de preferência, deve ser realizada por via nasal para que aconteça o condicionamento do ar inspirado: aquecimento, filtragem e umidificação.
Entretanto, o indivíduo que mostrar dificuldade na execução da inspiração nasal,
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No exercício diafragmático a realização prioriza a atividade do músculo
diafragma. Possui como objetivo a melhora da ventilação nas bases pulmonares, e também o aumento a capacidade residual funcional e o volume de reserva
inspiratório (BRITO et al, 2009).
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causada pelo aumento da resistência de vias aéreas superiores, como forma
alternativa pode realizar a inspiração oral. Nesse exercício, o maior volume corrente é obtido na posição sentada (SARMENTO, 2010).
FIGURA 8: Fotos ilustrativas da realização do exercício diafragmático:
posionamento (A), início (B) e término (C).
FONTE: BRITTO et al, 2009.
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Já a inspiração em tempos, é um exercício que tem o propósito de melhorar a complacência do tórax e dos pulmões e fornecer um acréscimo na capacidade inspiratória. Na sua realização, o indivíduo tem a orientação de inspirar
pelo nariz de modo brando e curto, sustentando uma curta apneia em seguida
a cada inspiração; o período inspiratório pode ser dividido em seis tempos. No
caso da expiração ela é realizada de modo brando e pela boca, podendo ser
agregada ao método de respiração frenolabial (SARMENTO, 2010).
FIGURA 9: Inspiração em tempos associados com MMSS.
FONTE: SARMENTO, 2010.
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O objetivo da execução do exercício intercostal consiste no intuito de promover o aumento da ventilação pulmonar em zonas mediais e laterais, a capacidade residual funcional e o volume de reserva inspiratório. Para a realização
desse exercício, o indivíduo é posto em posição de decúbito dorsal elevado ou
na posição sentada. Requisita-se a ele que efetue respiração com predomínio
diafragmático e, logo depois da expiração, que faça uma inspiração nasal, procurando deslocar a respiração para a região superior do tórax, seguida de expiração passiva, suave e oral (BRITO et al, 2009).
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Para aumentar o volume pulmonar e o tempo inspiratório, pode-se fazer
uso também do exercício de expiração abreviada, onde se utiliza inspirações
fracionadas, intercaladas por breve expirações até que se atinja a capacidade
pulmonar total (CPT). Para realização deste exercício o indivíduo deve inspirar
pelo nariz e, depois, expirar pouca quantidade de ar, entre os lábios, e tornar a
inspirar; esse método é solicitado três ou mais vezes, alcançando-se na última a
capacidade inspiratória máxima. Quando se atingir o volume inspirado máximo,
a expiração é efetuada de forma branda, podendo ser associada ao método de
respiração frenolabial (BRITO et al, 2009).
Um exercício que possui como objetivo de diminuir a turbulência do ar
inspirado, e também do trabalho respiratório e da capacidade residual funcional
é o exercício em tempos respiratórios equivalentes. Esse exercício baseia-se na
escolha de um padrão ventilatório utilizando volumes correntes pequenos com
frequência respiratória alta. Para executar esse exercício, o paciente é orientado a realizar inspirações nasais utilizando pequenos e constantes volumes correntes, e a expirar pela boca, obedecendo a um padrão uniforme, não forçado,
mantendo uma relação I:E de 1:1(SARMENTO, 2010).
Nesses pacientes pós-tranplantados de MO são indicados os exercícios
reexpansivos, e devem também ser estimulados os exercícios para manutenção
e/ou o aumento do tônus da musculatura esquelética, sendo, nesse caso, de
bastante utilidade os exercícios isométricos em pacientes que não conseguem
ter uma mobilidade ativa não satisfatória, assim como exercícios ativo-assistidos,
ortostatismo assim que possível e deambulação precoce, na tentativa de obter
o máximo da capacidade cardiovascular e musculoesquelética desse paciente
(SARMENTO, 2010).
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FONTE: SARMENTO, 2010.
7. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Poucos estudos publicados abordam a atuação da fisioterapia em indivíduos que utilizaram o TMO como forma de tratamento. Entretanto, os resultados
encontrados na literatura selecionados para esta revisão bibliográfica sugerem
que a abordagem fisioterapêutica é de grande relevância para a recuperação do
paciente no pós-TMO.
O trabalho de Anders et al (2000) revela que a fisioterapia, através da
cinesioterapia respiratória, pode auxilar no tratamento dos pacientes submetidos
ao TMO, melhorando a função global e auxiliando no tratamento dos sintomas
apresentados. Os efeitos benéficos da atividade física são reconhecidos por seu
importante impacto na qualidade de vida diária e no retorno ao trabalho, podendo ser minimizado com a intervenção precoce, evitando assim os períodos prolongados de inatividade que levam os pacientes a inúmeras complicações.
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FIGURA 10: Paciente realizando cinesioterapia para reexpansão
pulmonar.
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Em acordo Oliveira (2005) relata que o período de isolamento protetor necessário para o tratamento restringe as atividades físicas do paciente. Os efeitos
adversos provocados pela inatividade ou repouso prolongado no leito podem ser
prevenidos ou atenuados com a intervenção fisioterapêutica precoce.
As pesquisas relacionadas a este assunto devem ser incentivadas para
que os fisioterapeutas possam adquirir maiores conhecimentos e venham contribuir de forma contundente na reabilitação destes pacientes.
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nos últimos anos, ocorreu um considerável reconhecimento dos efeitos
benéficos do exercício físico para os pacientes acometidos com câncer, ou com
qualquer outra doença, mesmo benigna, mas que leva os pacientes a longo período de inatividade ao leito, sobretudo em relação aos pacientes que usaram o
TMO como forma de tratamento. No passado, a orientação médica após o TMO
era o repouso absoluto, o que aumentava os prejuízos causados pela inatividade
prolongada, consequentemente podendo levar a inúmeras complicações motoras ou pulmonares.
A fisioterapia, através da cinesioterapia respiratória, como também de outros recursos terapêuticos pode auxiliar no tratamento dos pacientes submetidos
ao TMO, melhorando a função global e auxiliando no tratamento dos sintomas
apresentados. O aumento da tolerância ao exercício, a redução da intensidade
dos sintomas e o aumento dos níveis, estão entre os principais benefícios da
reabilitação pulmonar, esses efeitos benéficos são reconhecidos por seu importante impacto na qualidade de vida.
O declínio na capacidade física interfere negativamente na realização das atividades de vida diária, podendo ser minimizado com a intervenção precoce e um programa de reabilitação eficaz, que envolve uma
abordagem multidisciplinar, e combina recondicionamento físico com o
suporte psicossocial. Dessa forma, esse tratamento, tem o potencial para
prevenir e/ou tratar os pacientes nos períodos prolongados de inatividade
que levam muitos dos pacientes a complicações no pós-TMO.
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ANEXO A
ATA DE ORIENTAÇÃO DE TCC
1. Nome do Aluno:
Flaviano Gonçalves Lopes de Souza
2. Título do TCC:
Efeito da cinesioterapia respiratória como prevenção e/ou tratamento no pós-transplante de medula óssea.
3. Linha de Pesquisa (consultar as linhas estabelecidas pela coordenação):
Cardiorrespiratória: Fisioterapia nas diversas alterações cardiorrespiratória.
4. Professor Orientador:
Fábio Romero Gallote de Albuquerque
5. Período da orientação:
Início: 15/02/2011 Término: 09/01/2012
6. Comentário do professor orientador:
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Autorizo a entrega deste TCC por mim revisado.
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(assinatura do orientador)
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