CORE-PE Folheto de Apoio ao Consultor Uso exclusivo interno Plano de saúde Unimed Norte-Nordeste Contrato de plano de saúde coletivo por adesão Unimed Norte-Nordeste Administradora de Benefícios/Contratante: Qualicorp Administradora de Benefícios – Todas as coberturas da Lei nº 9.656/98 com ampla cobertura médica e hospitalar.1 – Central de Serviços Qualicorp • Para capitais e região metropolitana: 4004-4400 • Demais regiões: 0800-16-2000 –Site: www.qualicorp.com.br 1 Conforme condições contratuais. Quem pode aderir Titular Poderão ser considerados beneficiários titulares todos os representantes comerciais, devidamente registrados ao Conselho Regional dos Representantes Comerciais no Estado de Pernambuco (CORE-PE). Documentação necessária Cópia da carteira do CORE-PE. Área de comercialização Este produto pode ser comercializado nos municípios de: Jaboatão dos Guararapes, Olinda, Paulista, Igarassu, Abreu e Lima, Camaragibe, Cabo de Santo Agostinho, São Lourenço da Mata, Araçoiaba, Ilha de Itamaracá, Ipojuca, Moreno, Itapissuma e Recife. Dependentes Cônjuge • Cópia do RG e do CPF; • Cópia da Certidão de Casamento; • Cópia do Cartão Nacional de Saúde. Companheiro(a) • Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 (duas) testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a); • Cópia do RG e cópia do CPF do(a) companheiro(a); • Cópia do Cartão Nacional de Saúde. Filho(a) solteiro(a) até 24 anos • Cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG; • Cópia do CPF, em caso de maiores de 18 anos; • Cópia do Cartão Nacional de Saúde. Filho(a) inválido(a) de qualquer idade • Cópia da Certidão de Invalidez emitida pelo INSS; • Cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG; • Cópia do CPF, em caso de maiores de 18 anos; • Cópia do Cartão Nacional de Saúde. Enteado(a) solteiro(a) até 24 anos – Titular casado: • Cópia da Certidão de Casamento; • Cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG do(a) enteado(a); • Cópia do CPF, em caso de maiores de 18 anos; • Cópia do Cartão Nacional de Saúde. – Titular com companheiro(a): • Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a), constando dependência econômica do(a) enteado(a); • Cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG do(a) enteado(a); • Cópia do CPF, em caso de maiores de 18 anos; • Cópia do Cartão Nacional de Saúde. Menor sob guarda ou tutela do beneficiário titular2 • Cópia da Tutela ou do “Termo de Guarda”; • Cópia da Certidão de Nascimento do(a) tutelado(a); • Cópia do Cartão Nacional de Saúde. Cessados os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibilidade de permanência do dependente no benefício, desde que ele(a) seja solteiro(a) e com idade até 24 anos, podendo ser solicitada documentação complementar. 2 ATENÇÃO: Todos proponentes titulares e/ou seu(s) dependente(s), com 18 anos ou mais, deverão apresentar cópia do RG e do CPF. O titular deverá apresentar cópia do comprovante de residência. A Administradora de Benefícios/Contratante poderá requisitar a qualquer momento outros documentos aqui não especificados, a fim de comprovar as informações prestadas na Proposta. CORE-PE Informações resumidas e sujeitas a alterações. Consulte seu supervisor PERIODICAMENTE. Tabela de preços janeiro/2015, sujeita à alteração a qualquer momento e sem prévio aviso. Tabela de preços Plano Coletivo por Adesão Código ANS 464.713/11-1 Referência Segmentação assistencial Padrão de acomodação em internação coletivo Coletivo por Adesão Plus 465.226/11-6 Ambulatorial + hospitalar com obstetrícia individual Abrangência geográfica nacional nacional Até 18 anos De 19 a 23 anos De 24 a 28 anos De 29 a 33 anos De 34 a 38 anos De 39 a 43 anos De 44 a 48 anos De 49 a 53 anos De 54 a 58 anos A partir de 59 anos 152,59 175,45 201,77 232,04 266,83 309,53 374,54 486,92 657,35 913,74 203,35 233,84 268,89 309,23 355,62 412,53 499,17 648,93 876,07 1.217,78 Valores mensais em reais (R$), per capita. carências (contadas a partir do início da vigência do benefício) Carências contratuais 24 (vinte e quatro) horas Acidentes pessoais. Atendimentos de urgências e emergências. 30 (trinta) dias Consultas médicas; exames de análises clínicas e histocitopatológicos, exceto os exames constantes nos itens subseqüentes; exames radiológicos simples sem contraste; exames e testes oftalmológicos; exames e testes otorrinolaringológicos, exceto videolaringoestroboscopia computadorizada; eletrocardiograma convencional; eletroencefalograma convencional; inaloterapia; e provas funcionais respiratórias. 180 (cento e oitenta) dias Procedimentos cirúrgicos de porte anestésico 0 (zero) realizados em consultório; densitometria óssea; monitorização ambulatorial de pressão arterial; endoscopia diagnóstica realizadas em consultório; exames e testes alergológicos; exames radiológicos com contraste, exceção feita aos constantes das alíneas subsequentes; fisioterapia; eletrocardiografia dinâmica (Holter); teste ergométrico; ultrassonografia, à exceção das constantes das alíneas subsequentes; perfil biofísico fetal e tococardiografia; ultrassonografia morfológia; dopplerfluxomentria e videolaringoestroboscopia computadorizada; ecocardiograma/ecodoppler; e ultrassonografia com Doppler; exames de análises clínicas pelo método de pesquisa P.C.R. e histocitopatológico por histoquímica; hibridização molecular; e pesquisa de anticorpos Anti-HTLV III (HIV) – Wesern Blot; eletroencefalograma prolongado; mapeamento cerebral; polissonografia; potencial evocado; eletromiografia; e eletroneuromiografia; medicina nuclear; cintilografia; mielografia; tomografia computadorizada; ressonância nuclear magnética; acupuntura; e litotripsia; exames diagnósticos e/ ou cirurgia por vídeo; endoscopia que não possam ser realizadas em consultório; laparoscopia diagnostica e terapêutica; dialise peritoneal; diálise periometral – CAPD; hemodiálise; internações clínicas ou cirúrgicas; transplante de rim, córneas e o transplante alergênico e autólogo de medula óssea; fornecimento de próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico; internações psiquiátricas; psicoterapia; cirurgia refrativa (correção de miopia e hipermetrofia); radioterapia; transfusão de segue e hemoderivados; angiografia; angioplastia; arteriografia; cineangiocoronariografia; procedimentos de hemodinâmica; neurorradiologia e radiologia intervencionista. 300 (trezentos) dias Parto a termo. ATENÇÃO: Além das carências descritas acima, havendo na “Declaração de Saúde” a informação sobre doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) da(s) qual(is) o Proponente titular e/ou seu(s) dependente(s) saiba(m) ser portador(es), seja por diagnóstico feito ou conhecido, poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimento de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s), como por exemplo, obesidade mórbida. Bancos para débito automático Banco do Brasil - 001 BRB - 070 Bradesco - 237 Itaú - 341 Banrisul - 041 Santander - 033 Resumo da rede médica referenciada das Regiões Norte e Nordeste. Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da operadora. Consulte seu supervisor periodicamente. Recife rio branco TODOS OS PLANOS Amico....................................................................................... PS/INT Hosp. Sta. Juliana......................................................................... INT Maceió TODOS OS PLANOS Casa de Saude Sto. Antonio......................................................... INT Clín. de Repouso José Lopes........................................................ INT Clín. Sta. Juliana............................................................................ INT Hosp. do Açúcar...................................................................... PS/INT Hosp. Memorial Arthur Ramos..................................................... INT Hosp. Monte Cristo....................................................................... INT Hosp. Olhos Sta. Lúzia.................................................................. INT Hosp. Ortopédico de Maceió........................................................ INT Hosp. Sanatório............................................................................. INT Inst. da Visão................................................................................. INT Inst. de Olhos de Maceió.............................................................. INT Lofal............................................................................................... INT Ortoclínica...................................................................................... INT Sta. Casa de Misericordia de Maceió.................................... PS/INT Manaus TODOS OS PLANOS Check Up Clín. do Coração..................................................... PS/INT Clín. da Mulher...................................................................... PS/MAT Hosp. e Mat. Sto. Alberto........................................................ PS/INT Hosp. Mat. Unimed................................................................. PS/INT Hosp. Sta. Julia........................................................................ PS/INT Hosp. Tropical de Manaus...................................................... PS/INT Incor......................................................................................... PS/INT Inst. de Medicina Intensiva.................................................... PS/INT Prontocord Hospital................................................................ PS/INT Soc. Por. Beneficiente do Amazonas..................................... PS/INT Unimed P S U........................................................................... PS/INT Macapá TODOS OS PLANOS Hosp. Unimed Macapá......................................................... PS/MAT Salvador TODOS OS PLANOS Clín. de Urolog. Modesto Jacobino......................................... PS/INT Day Hospital Louis Pasteur.................................................... PS/INT HBA S. A. Assist. Méd. e Hospitalar....................................... PS/INT Hosp. Agenor Paiva................................................................. PS/INT Hosp. da Sagrada Família...................................................... PS/INT Hosp. Evangélico da Bahia..................................................... PS/INT Hosp. Jaar Andrade................................................................. PS/INT Hosp. Salvador........................................................................ PS/INT Hosp. Sta. Izabel..................................................................... PS/INT Insbot....................................................................................... PS/INT Sanatório São Paulo............................................................... PS/INT Uros S....................................................................................... PS/INT Feira de santana TODOS OS PLANOS Hosp. Unimed.......................................................................... PS/INT Juazeiro TODOS OS PLANOS Gastro Med Center................................................................ PS/MAT HCE........................................................................................... PS/INT Hosp. Unimed VSF................................................................... PS/INT Pro-Matre................................................................................. PS/INT Semec...................................................................................... PS/INT Sote.......................................................................................... PS/INT Lauro de Freitas TODOS OS PLANOS Hosp. Aeroporto....................................................................... PS/INT porto seguro TODOS OS PLANOS Hosp. Neuroccor...................................................................... PS/INT Hosp. Unimed.......................................................................... PS/INT Fortaleza TODOS OS PLANOS Artclinic.......................................................................................... INT Bioclínica....................................................................................... INT C. de Repouso Nosso Lar............................................................. INT C. de Saúde São Raimundo................................................... PS/INT Cemof............................................................................................. INT Centro Avançado Retina Catarata............................................... INT Centro Cearense de Oftalmologia................................................ INT Centro Visual do Ceará................................................................. INT Clín. Genesis............................................................................ PS/INT Clín. Higia....................................................................................... INT Clín. Neusa Rocha......................................................................... INT Clín. San Lorenzo.......................................................................... INT Clín. Saúde Mental Dr. Sulian...................................................... INT G. O. Clinic..................................................................................... INT Gastroclínica............................................................................ PS/INT Hosp. Batista Memorial.......................................................... PS/INT Hosp. Cura Dars...................................................................... PS/INT Hosp. da Crianca..................................................................... PS/INT Hosp. de Olhos L. de Andrade................................................ PS/INT Hosp. Distrital F. Tavora......................................................... PS/INT Hosp. e Mat. Angeline....................................................PS/INT/MAT Hosp. Menino Jesus................................................................ PS/INT Hosp. Monte Claro........................................................................ INT Hosp. Osteo................................................................................... INT Hosp. Reg. Unimed Fortaleza........................................PS/INT/MAT Hosp. São Carlos..................................................................... PS/INT Hosp. São Mateus..........................................................PS/INT/MAT IAMG............................................................................................... INT ICC............................................................................................ PS/INT Inst. de Oft. da Parangaba............................................................ INT TODOS OS PLANOS IOF.................................................................................................. INT Luís Franca Serv. Hosp..................................................PS/INT/MAT Neurocentro................................................................................... INT Oftalmed........................................................................................ INT Oftalmoclínica................................................................................ INT Oftalmolaser.................................................................................. INT Otoclínica................................................................................. PS/INT Otomedica..................................................................................... INT Plasticlinic...................................................................................... INT PS de Acidentados.................................................................. PS/INT PS Prontomedico..................................................................... PS/INT Prontocardio............................................................................ PS/INT Prontoclínica de Fortaleza............................................................ INT Prontoplastica............................................................................... INT S/A Socorros Medicos - S O S................................................ PS/INT São Lucas - Hosp. Cir. & Anestes................................................. INT Sociedade de Assist. aos Cegos............................................ PS/INT Sopai........................................................................................ PS/INT Uniclinic................................................................................... PS/INT Viewclinic....................................................................................... INT São Luís TODOS OS PLANOS C. de Medicina e Diagnóstico................................................. PS/INT C. Médico Maranhense........................................................... PS/INT Clín. Luiza Coelho.................................................................. PS/MAT Clín. São José.......................................................................... PS/INT Clín. São Marcos................................................................... PS/MAT Comun. Terap. Ruy Palhano................................................... PS/INT Fundação Antonio Jorge Dino...................................................... INT Hosp. Aliança........................................................................... PS/INT Policlínica Ibirapuera.............................................................. PS/INT Procardio.................................................................................. PS/INT Unid. de Pediatria e Cirurgia................................................... PS/INT Belém TODOS OS PLANOS Clín. Crianças Pio XII............................................................... PS/INT Clín. Inf. D. Romualdo........................................................... PS/MAT Clín. do Bebe......................................................................... PS/MAT Clín. dos Acidentados............................................................. PS/INT Clín. Machado................................................................................ INT Clín. Pediátrica Pará................................................................ PS/INT HGU.......................................................................................... PS/INT Hosp. Benef. Portuguesa........................................................ PS/INT Hosp. Inf. Sta. Terezinha......................................................... PS/INT Hosp. Amazonia...................................................................... PS/INT Hosp. do Coração.................................................................... PS/INT Hosp. Guadalupe..................................................................... PS/INT Hosp. Ordem Terceira............................................................. PS/INT Hosp. Porto Dias...................................................................... PS/INT Hosp. Samaritano................................................................... PS/INT Inst. Saúde da Mulher............................................................ PS/INT Irene e Carlos Souza............................................................... PS/INT Mamaray................................................................................ PS/MAT Mat. do Povo............................................................................ PS/INT Mat. São Lucas........................................................................ PS/INT Policlínica Infantil.................................................................... PS/INT João Pessoa TODOS OS PLANOS AMIP Assoc. Méd. Inf. da Paraíba.......................................... PS/INT C. de Saúde São Vicente Paulo.............................................. PS/INT C. Paraib. Urolog. Infertilidade..................................................... INT CL Cirurgia Inf. da Paraíba...................................................... PS/INT Clim Clín. Integrada Mulher.................................................... PS/INT Clín. Dom Rodrigo................................................................... PS/INT Clín. Orto Traum Joao Pessoa................................................ PS/INT Clín. Sta. Tereza...................................................................... PS/INT Clinicad Clín. Criança e Adolescente..................................... PS/INT CTV C. Tratamento da Visão................................................... PS/INT Hosp. 1 M I D P P.................................................................... PS/INT Hosp. Napoleão Laureano...................................................... PS/INT Hosp. Samaritano................................................................... PS/INT Hosp. Sta. Lucia...................................................................... PS/INT Hosp. Sta. Paula...................................................................... PS/INT Hosp. Unimed João Pessoa.................................................... PS/INT Inst. Hosp. Gen. Edson Ramalho........................................... PS/INT Inst. M S D P M E A A Saúde................................................... PS/INT Lady Center Mat.................................................................... PS/MAT Mat. Sta. Maria........................................................................ PS/INT Memorial Sta. Thereza Cir. Prog............................................. PS/INT Oculistas A. da Paraíba . .............................................................. INT Procardio I D C D P.................................................................. PS/INT PS Inf. Rodrigues Aguiar......................................................... PS/INT Prontocor PS Cardiológico...................................................... PS/INT Sanatório São Luíz.................................................................. PS/INT Traumato C D O E.................................................................... PS/INT Campina Grande TODOS OS PLANOS Clín. Olhos Francisco Pinto........................................................... INT Clín. Dr. Maia........................................................................... PS/INT Clín. Sta. Clara......................................................................... PS/INT Clín. Sta. Maria........................................................................ PS/INT Clipsiclin Pront Socor Inf......................................................... PS/INT Hosp. Antonio Targino............................................................. PS/INT Hosp. da FAP........................................................................... PS/INT Hosp. de Olhos de Campina Grande............................................ INT Hosp. Pedro I........................................................................... PS/INT Inst. Tisiol Pneum Campina Grande...................................... PS/INT S A S......................................................................................... PS/INT Sabino Rolim G. Filho Cia............................................................. INT CAPS............................................................................................... INT C. de Saúde Maria Lucinda.................................................... PS/INT CEMUB C. Méd. de Urg. de Boa Viagem................................ PS/INT Cenor C. de Olhos do Recife................................................... PS/INT C. Hospitalar Albert Sabin....................................................... PS/INT Clín. Materno Inf. Sta. Lucia................................................... PS/INT H. Ortopedia e Fraturas.......................................................... PS/INT Hope Hosp. de Olhos de Pernambuco................................... PS/INT Hore Hosp. de Olhos do Recife.................................................... INT Hosp. de Ávila.......................................................................... PS/INT Hosp. de Olhos Sta. Lúzia....................................................... PS/INT Hosp. Memorial São José....................................................... PS/INT Hosp. Mont Sinai..................................................................... PS/INT Hosp. Unimed Recife I............................................................ PS/INT Hosp. Unimed Recife I I.......................................................... PS/INT I O R.......................................................................................... PS/INT Imec......................................................................................... PS/INT Inst. da Visão Recife............................................................... PS/INT Otorrinos Recife..................................................................... PS/MAT PS Inf. Jorge de Medeiros....................................................... PS/INT Seope Serviço Oftalmol. de Pernambuco.............................. PS/INT SOS Maos Recife..................................................................... PS/INT Unicordis Urg. Cardiológicas................................................... PS/INT Teresina TODOS OS PLANOS Clín. de Acidentados São Lucas................................................... INT Clín. Sta. Clara............................................................................... INT Clín. Sta. Fé...................................................................................MAT Clipepi............................................................................................ INT H G V........................................................................................ PS/INT H T I................................................................................................ INT HCT................................................................................................. INT Hosp. Aliança Casamater............................................................MAT Hosp. Inf. L. Portella...................................................................... INT Hosp. Sta. Maria............................................................................ INT Hosp. São Marcos......................................................................... INT Hosp. São Paulo............................................................................ INT Hosp. Sepam................................................................................. INT Hosp. Unimed Teresina Samiu..................................................... INT Inst. de Doen. Trop. Natan Portella.............................................. INT Mat. Dona Evangelina Rosa........................................................MAT Procardiaco Clín. do Coração....................................................... INT natal TODOS OS PLANOS C.de Saúde São Lucas............................................................ PS/INT Clín. Martins.................................................................................. INT Clín. Sta. Maria........................................................................ PS/INT Hosp. do Coração de Natal..................................................... PS/INT Hosp. e Mat. Promater............................................................ PS/INT Hosp. Memorial Clín. Ort. Trau. Natal.................................... PS/INT Itorn Hosp. Geral Sta. Izabel................................................... PS/INT Liga Norter Cancer Hosp. Luiz Ant......................................... PS/INT Liga Norteriog Cancer Policlinic............................................. PS/INT Natal Hospital Center.............................................................. PS/INT Papi PS Inf............................................................................... PS/INT Papipronto Socorro e Clín. Inf................................................ PS/INT Prontoclínica da Crianca......................................................... PS/INT Prontoclínica de Olhos.................................................................. INT Soc. Prof. Heitor Carrilho........................................................ PS/INT Unimed Natal........................................................................... PS/INT Porto Velho TODOS OS PLANOS C. de Tratamento do Infarto Angiocen......................................... INT Hosp. das Clínicas Gate.......................................................... PS/INT Hospcor Hosp. do Coração José A. de Oliveira..................... PS/INT Hosp. Central Complexo Hospitalar Cen............................... PS/INT Hosp. Madre Mazzarello Pronto Médico..................................... INT Hosp. Nove de Julho............................................................... PS/INT Hosp. Regina Pacis CMI Regina Pacis......................................... INT Hosp. Unimed de Rondônia.................................................... PS/INT Boa Vista TODOS OS PLANOS Hosp. da Mulher............................................................................ INT Hosp. Unimed.......................................................................... PS/INT Aracaju TODOS OS PLANOS C. de Saúde Sta. Maria........................................................... PS/INT Clín. de Acidentados............................................................... PS/INT Clín. de Repouso São Marcello.............................................. PS/INT Clín. Renascença................................................................... PS/MAT Clín. Sta. Helena...................................................................... PS/INT Diagnose Méd. Hospitalar...................................................... PS/INT Fund. de Beneficência Hosp. Cirurgia................................... PS/INT Hosp. da Polícia Militar........................................................... PS/INT Hosp. São José........................................................................ PS/INT Inst. Rodolfo Neirotti de Ger. e Pesq..................................... PS/INT São Lucas Médico Hospitalar................................................. PS/INT São Marcos Hospitalar........................................................... PS/INT Sempre Viva Unid. Cirúrgica................................................... PS/INT Palmas TODOS OS PLANOS Ceacop........................................................................................... INT Hosp. e Mat. C. Rei................................................................ PS/MAT Hosp. Oswaldo Cruz................................................................ PS/INT Inst. de Olhos Palmas............................................................. PS/INT Intensicare UTI........................................................................ PS/INT LEGENDA PS – Pronto-Socorro | INT – Internação | MAT – Maternidade Informações importantes - Os preços e a rede médica credenciada estão sujeitos a alterações por parte da operadora. - O dia de vencimento do valor mensal do benefício (inclusive do primeiro mês) corresponde ao dia do início da vigência do beneficío, tal como estabelecido na proposta do beneficiário titular ao contrato coletivo. - Proposta sujeita à análise técnica. - A taxa de angariação (que NÃO é o primeiro pagamento do valor do benefício) é devida somente em caso de aceitação do(s) proponente(s) ao contrato coletivo. Unimed Norte-Nordeste: Qualicorp Adm. de Benefícios: