Gestão do Cuidado Compartilhado
em Redes de Atenção a Saúde
Univsersalidade Equidade Inregralidade Efetividade Univsersalidade Equidade Inregralidade Efetividade
Portugal -
APS
Das organizações hierárquicas
às organizações centradas em redes
_____________________________________________________________________________________
Henrique Botelho
R i o
d e
J a n e i r o ,
3 0
d e
J u l h o
d e
2 0 1 2
Portugal
– Fim dos anos 60, início dos anos 70
• Anos 60 – Plano Nacional de Vacinação / Estratégia nacional de saúde maternoinfantil, …
• 1971 – Centros de Saúde (CS) 1ª Geração (SP)
• No inicio dos anos 70 Portugal apresentava indicadores sócio-económicos e de
saúde muito desfavoráveis no contexto da Europa Ocidental de então:
•Taxa de mortalidade infantil de 58.6 (5.0 em 2001; 3,6 em 2009),
• aproximadamente 8.000 médicos (à volta de 33.000 em 2001, com um
pequeno incremento populacional ao longo destes 30 anos),
• 63% de partos domiciliários (em 2001 – 99% hospitalares).
•A capacidade de financiar os serviços públicos da saúde era muito limitada
•- a despesa com a saúde era de 2,8% do PIB, em 1970.
74
Tanto Mar
Chico Buarque
Sei que estás em festa, pá
Fico contente
E enquanto estou ausente
Guarda um cravo para mim
Eu queria estar na festa, pá
Com a tua gente
E colher pessoalmente
Uma flor no teu jardim
APS em Portugal
– alguma história - I
• 1974 - Implantação do Regime Democrático
• 1979 – Criação do SNS
• 1982 – Especialidade e Carreira Médica de Medicina Familiar
• 1983 – Centros de Saúde de 2.ª Geração
• (…) Construção duma Identidade (MF)
1990 – “Livro Azul” da APMCG
• 1996 – Embriões da actual Reforma (Projectos experimentais Grupos Alfa e RRE)
APS em Portugal
– alguma história - II
• 2005 (Outubro) - Criação da Missão para os Cuidados de
Saúde Primários (MCSP)
• 2006 (Setembro) – Início da actividade das primeiras
Unidades de Saúde Familiar (USF).
• 2007 (Dezembro) – 100 USF
• 2009 – Reorganização (Agrupamento) dos Centros de Saúde
(ACeS - novo modelo de governação – autonomização)
• 2011 – Crise económica – Intervenção troika
• 2011 (Junho) – Mudança de Governo …
• 2012 - …
Abertura
Tenacidade
Mudar o mundo
Visão
Saúde Pública
1974
Democracia
1975 – 1983
Serviço Médico na
Periferia
1982 - Carreira
Médica Clínica
Geral
1976
Constituição
1979 - Serviço
Nacional de
Saúde
1995 - 1999 A
Reforma dos CSP
APMCG
2005 - MCSP – o retomar da Reforma dos CSP
Adapt. C. Sakellarides / H. Botelho
CONSTITUIÇÃO DA RÉPUBLICA
- 1976
ARTIGO 64.º
(Saúde)
1. Todos têm direito à protecção da saúde e o dever de a
defender e promover.
2. O direito à protecção da saúde é realizado pela criação de um
Serviço Nacional de saúde universal, geral e gratuito, ….
3. Para assegurar o direito à protecção da saúde, incumbe prioritariamente ao Estado:
a) Garantir o acesso de todos os cidadãos, independentemente da sua condição económica,
aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação;
b) Garantir uma racional e eficiente cobertura médica e hospitalar de todo o País;
…
OMS - Relatório Mundial de Saúde - 2008
reformas da liderança
(em continuidade)
Recomendam-se:
… reformas que substituam o
comando-controlo autoritário e o
laissez-faire descomprometido do
estado, por uma liderança com base
na negociação participativa e
inclusiva exigida pela complexidade
dos
sistemas
de
saúde
contemporâneos
A necessidade da mudança
– factores determinantes
1983 – 1996
• Reflexão
•
Amadurecimento
•
Busca / construção duma
identidade, dum perfil
profissional e dum modelo
de organização
•
Estrutura piramidal e
comando-controle
administração.
Défice
autonomia.
•
“Normalização” das distintas
realidades e … dos profissionais
•
Enormes assimetrias (Dimensão
/ Recursos / Instalações /
Equipamentos / SI)
•
“Atomização”
•
Falta de espaço para a Inovação
/
Criatividade
/
Desenvolvimento
•
Nivelamento “por baixo” / não
reconhecimento do mérito
•
Desmotivação
Abandono
/
Burn-out
de
da
de
/
Um CS é, e se não é deveria ser,
um serviço de proximidade.
pequeno na dimensão,
leve na estrutura,
simples na organização,
afável na relação que estabelece com os
utilizadores,
fácil no contacto.
(Henrique Botelho, 2001)
Fazer a mudança
2005 – Unidade de Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP)
Sua necessidade … constatações
•As estruturas formais do Ministério da Saúde possuem uma
agenda política e mediática difícil de compatibilizar com uma
transformação de grande dimensão e complexidade
•O aparelho administrativo pré-existente e os interesses
instalados são obstáculos major a ter em conta (experiências).
• Entendeu-se ser útil dispor de um equipe de MISSÃO
inteiramente dedicada à reforma, sobretudo para lhe dar um
impulso marcante e pressionar “lateralmente” alguns dos actores
sistémicos.
• Visão e … coragem política
Reforma da APS (2005)
– Princípios fundamentais
“ruptura com a forma tradicional de conceber, transformar,
organizar, gerir e prestar cuidados de saúde nos serviços
públicos do país”.
(Relatório Acontecimento Extraordinário, 2009)
A nova organização começou por se constituir em torno duma
rede constituída por pequenas equipas multiprofissionais,
descentralizadas, voluntárias e dotadas de considerável grau de
autonomia contratualizada com caracter estrutural permanente
orientadas para a prestação de cuidados de saúde familiar .
Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Definição
As USF são as unidades elementares de prestação de
cuidados de saúde, individuais e familiares, que assentam
em equipas multiprofissionais, constituídas por médicos,
por enfermeiros e por pessoal administrativo e que podem
ser organizadas em três modelos de desenvolvimento: A, B
e C.
Missão
As USF têm por missão a prestação de cuidados de saúde
personalizados à população inscrita de uma determinada área
geográfica, garantindo a acessibilidade, a globalidade, a qualidade e a
continuidade dos mesmos.
Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Características Inovadoras - I
Trabalho em equipa = “chave mestra”
• Adesão voluntária
• “Equipas que se escolhem”
• Pequenas equipas multiprofissionais auto-organizadas
– (5 a 9 médicos; 5 a 9 enfermeiros; 4 a 7 secretários
clinicos) total: 15 a 25 elementos
• Autonomía organizativa, funcional e técnica
• Contratualização de uma carteira básica de serviços
• Plano de Acção com objectivos e metas contratualizados
anualmente.
Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Características Inovadoras - II
Trabalho em equipa = “chave mestra”
• Avaliação / prestação de contas.
• Sistema retributivo sensível à carga de trabalho e ao
desempenho (acessibilidade, qualidade, eficiência e
“outcomes”) – p4p
• Auto-regulação
Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Compromissos
• Regulamento Interno
• Plano de Acção Anual
• Carta de Qualidade (Manuais de Boas Práticas)
• Indicadores de Monitorização e Avaliação de
Desempenho
• Carta de Compromisso
Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Carteira Básica de Serviços
• Saúde infantil (RN, Criança, Adolescente)
• Saúde da mulher (PF, vigilância Gravidez)
• Saúde geral de Adultos e na melhor idade
• Doenças Crónicas (Diabetes, HTA, DPOC, …)
• Doença Aguda (no próprio dia)
• Cuidados de Enfermagem
• Atendimento no Domicílio
• Vacinação
• Compromisso para Docência
Contratualização
Meta
Área
Acesso
4
N.º S.I.
3.12
3.15
4.18
4.30
5.2
5.1M
Desempenho
Assistencial
8
5.4M
5.10Mi
6.1M1
6.1M2
6.12
6.9M
Qualidade
Percepcionada
Desempenho
Económico
-
7.6
7.7
Indicador
Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de
família
Taxa de utilização global de consultas
Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1.000 inscritos
Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1.000 inscritos
Percentagem de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia
actualizada (uma em cada 3 anos)
Percentagem de mulheres entre os 50 e os 69 anos com registo de
mamografia nos últimos 2 anos
Percentagem de diabéticos com pelo menos duas HbA1C registadas
nos últimos 12 meses, desde que abranjam os dois semestres
Percentagem de hipertensos c/ registo de pressão arterial em cada
semestre
Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 2 anos
Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 6 anos
Percentagem de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28
dias
Percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro
trimestre
Percentagem de utilizadores satisfeitos/muito satisfeitos (aplicação
de inquérito --- score final)
Custo médio facturado (PVP) para medicamentos por utilizador SNS
Custo médio com meios complementares de diagnósticos e
terapêutica facturado em PVP por utilizador SNS
Valor
Meta
2010 Atingido 2011
2010
Valor
Ref.ª
85
75
30
145
60
70
90
95
98
97
75
80
A definir a
nível
nacional
a)
a)
Área
N.º SI
3.22 M
I
5.2 M
4.22M
II
6.4
4.33
6.13
III
4.34 M
4.9 M
4.10M
IV
5.13
M2
6.1M1
6.19M
V
6.16
5.7
5.13M1
VI
Indicador
Taxa de utilização de consultas de enfermagem em
planeamento familiar
Percentagem de mulheres entre os 25 -49 anos
vigiadas na USF com colpocitologia actualizada
Percentagem de grávidas com 6 ou mais consultas de
enfermagem em saúde materna
Percentagem de grávidas com revisão de puerpério
efectuada
Percentagem de visitas domiciliárias realizadas a
puérperas vigiadas na USF durante a gravidez
Percentagem de diagnósticos precoces (TSHPKU)
realizados até ao 7.º dia de vida do recém -nascido
Percentagem de visitas domiciliárias realizadas a
recém-nascidos até aos 15 dias de vida
Percentagem de crianças com 6 ou mais consultas
médicas de vigilância de saúde infantil dos 0 aos 11
meses
Percentagem de crianças com 3 ou mais consultas
médicas de vigilância de saúde infantil dos 12 aos 23
meses
Percentagem de inscritos (2 anos) com peso e altura
registado nos últimos 12 meses
Percentagem de crianças com 2 anos com PNV
actualizado
Percentagem de diabéticos abrangidos pela consulta
de enfermagem
Percentagem de casos com registo de gestão do
regime terapêutico
Percentagem de diabéticos com pelo menos um
exame dos pés registado no ano
Percentagem de hipertensos com pelo menos um
registo de IMC nos últimos 12 meses
Meta
2010
Valor
atingido
2010
Meta
2011
Valor
Ref.ª
50
80
80
80
80
99
80
80
80
95
98
90
90
90
85
5.10 M
Percentagem de hipertensos com registo de pressão
arterial em cada semestre
95
6.2 M
Percentagem de hipertensos com vacina antitetânica
actualizada
95
Indicadores Base
– Exemplos
Indicadores Base
– Exemplos
Contratualização / p4p
– Preocupações
Restringir a atividade avaliada pelos Indicadores a uma pequena
área da prática clínica e contratualizar metas com valores muito
elevados, pode conduzir ao afunilamento e à focalização da
atividade clínica, com eventuais consequências negativas para os
utentes.
Uma das consequências possíveis é a prática de uma Medicina
Baseada em Indicadores em vez de uma Medicina Centrada no
Doente.
(Melo M, Sousa JC. Rev Port Clin Geral 2011;27:28-34)
30 de Julho de 2012
USF
333
n.º Utentes
4.129.842
Ganhos em assistência
525.251
n.º profissionais
6.477
Médicos
2.230
Enfermeiros
2.306
Secretários clínicos
1.841
Análise custo-benefício … em tempo de crise
Reforma da APS (2008 / 2009)
– Desenvolvimento
Das USF para as outras Unidades Funcionais - Rede
na construção de outras unidades funcionais diferenciadas e
complementares, concentração de meios e recursos escassos, de
uso comum, onde é possível beneficiar de economias de escala
e no desenvovimento de estruturas de gestão clínica e
organizacional mais próximas e efectivas.
A Inovação Organizacional
A reforma dos cuidados de saúde primários é, em primeiro lugar, a
criação de contextos organizacionais favoráveis à mudança de
comportamentos.
UAG
Conselho
Comunidade
DE
Liderança
CC
Governação
Clínica
USF
USF
UCC
USF
CS
USF
UCC
USP
CS
USF
USF
USP
URAP
USF
O Desafio da implementação dos ACeS
Gestão de actividades transversais
Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC)
– Definição
1 — A UCC presta cuidados de saúde e apoio psicológico e
social de âmbito domiciliário e comunitário, especialmente às
pessoas, famílias e grupos mais vulneráveis, em situação de
maior risco ou dependência física e funcional ou doença que
requeira acompanhamento próximo, e actua ainda na educação
para a saúde, na integração em redes de apoio à família e na
implementação de unidades móveis de intervenção.
2 — A equipa da UCC é composta por enfermeiros,
assistentes sociais, médicos, psicólogos, nutricionistas,
fisioterapeutas, terapeutas da fala e outros profissionais,
consoante as necessidades e a disponibilidade de recursos.
Unidade de Saúde Pública (USP)
– Definição
1 — A USP funciona como observatório de saúde da área geodemográfica
do ACeS em que se integra, competindo-lhe, designadamente, elaborar
informação e planos em domínios da saúde pública, proceder à vigilância
epidemiológica, gerir programas de intervenção no âmbito da prevenção,
promoção e protecção da saúde da população em geral ou de grupos
específicos e colaborar, de acordo com a legislação respectiva, no exercício
das funções de autoridade de saúde.
2 — A equipa da USP é composta por médicos de saúde pública,
enfermeiros de saúde pública ou de saúde comunitária e técnicos de saúde
ambiental, integrando ainda, em permanência ou em colaboração
temporária, outros profissionais que forem considerados necessários na área
da saúde pública.
Unidade de Recursos Assistencais Partilhados (URAP)
– Definição
1 — A URAP presta serviços de consultoria e assistenciais
às unidades funcionais referidas nos artigos anteriores e
organiza ligações funcionais aos serviços hospitalares.
2 — A equipa da URAP é composta por médicos de várias
especialidades, que não de medicina geral e familiar e de
saúde pública, bem como assistentes sociais, psicólogos,
nutricionistas, fisioterapeutas, técnicos de saúde oral e
outros profissionais não afectos totalmente a outras
unidades funcionais.
Principais vertentes da Reforma da APS
Rede descentralizada de
equipas
Concentração de
recursos e partilha de
serviços
Equipas multiprofissionais de tipo estrutural permanente, com
missões específicas: cuidados à pessoa e à família (USF e UCSP),
cuidados a grupos com necessidades especiais e intervenções na
comunidade (UCC), intervenções no meio físico e social e acções com
alcance populacional (USP).
Equipa multiprofissional que assegura e rentabiliza serviços
específicos, assistenciais e de consultadoria às unidades funcionais e
aos projectos de saúde comuns a várias unidades e ao ACeS (URAP)
Descentralização da
gestão para o nível local
Criação de ACeS com directores executivos e conselhos executivos e
desenvolviemnto de competências locais para a gestão de recursos
(UAG), obtendo economias de escala com a agregação dos anteriores
centros de saúde
Governação clínica e de Desenvolvimento de um sistema de pilotagem técnico-cientifica
saúde
envolvendo todos os profissionais, sob orientação do conselho clínico
de cada ACeS e dos conselhos técnicos das suas unidades
Participação da
Ênfase e reforço da participação da comunidade através de órgãos
comunidade
como os gabinetes do cidadão e os conselhos da comunidade
Fonte: A Reforma numa página, in www.csp.min-saude.pt
Modelo vertical tradicional da administração
- comando-e-contolo do “centro” para a periferia
O SNS para continuar a
desempenhar o seu papel social
insubstituível necessita de superar
definitivamente a lógica de
comando-e-controlo própria da
“administração púbica tradicional”
GCRCSP ©
Interface Cidadão / Serviços
- Como enfoque principal do novo modelo
Esta é uma reforma que, ao contrário do
habitual, começa onde mais importa
– no ponto de encontro entre o cidadão e os
profissionais de saúde (“descongelamento
periférico” do sistema).
GCRCSP ©
Paradigma organizacional da APS até 2009
GCRCSP ©
Novo modelo organizacional da APS (2009)
GCRCSP ©
Descentralização da Gestão para os ACeS
Esta descentralização poderá ter que passar por um período de transição. Este não deve prolongar-se
excessivamente, sob o risco de pôr em causa definitivamente este importante principio. A descentralização
da gestão é um dos processos mais importantes dos Agrupamentos de Centros de Saúde
A evolução da concepção de “Centro de Saúde” na reforma dos Cuidados de Saúde Primários
Os “antigos” centros de saúde
Os “novos” ACeS
Sem autonomia
Com autonomia de gestão
Défice de administração e gestão
Com corporate governance e
contratos-programa
Centrado na estrutura e nas profissões
Centrado no cidadão e orientado para os
resultados
Sem hierarquia técnica
Com governação clínica e de saúde
Sistema de Informação incipiente
SI – instrumento indispensável
Atendimento pontual
Personalização do atendimento
Cadeia hierárquica vertical
Profissionais organizados em equipas
funcionando em rede
Incapacidade para incorporar novas profissões e
saberes e suas componentes tecnológicas
Incorporação de novas profissões e saberes e
suas componentes tecnológicas (organização
aprendente)
Medicalização
Cuidados integrados e racionais;
“desiatrogenização”
Sem contratualização e sem incentivos
Contratualização e incentivos (institucionais e
financeiros)
Rodrigues J/Botelho H
AS DIVERSAS DIMENSÕES DOS AGRUPAMENTOS
DE CENTROS DE SAÚDE PREVISTOS
Adaptado de Missão para os Cuidados de Saúde Primários, 2008
Economias de Escala
400
0
200
Custos
O aumento do volume de
actividade dos centros de
saúde
provoca
uma
diminuição
dos
seus
custos médios: muitos
centros são demasiado
pequenos.
600
800
Custos Médios por Utente
0
50000
100000
Utentes
150000
200000
Análise dos Custos dos Centros de Saúde e do Regime
Remuneratório Experimental
Prof. Miguel Gouveia
Grupo de Trabalho da APES
Integração horizontal dos cuidados
Processo de cuidados de saúde
A reforma dos Cuidados de Saúde Primários tem que ter em conta o que às pessoas
interessa: circular facilmente, sem barreiras artificiais entre os vários “sectores” dos
Serviços de Saúde, de forma a assegurar a continuidade, integração e qualidade (bons
resultados) dos cuidados de saúde
Unidades Locais de Saúde
• Modelo centrado no Hospital
• Não avaliado
• Cultura e Missão diferentes (complementares)
• Integração de cuidados, SIM
• Integração da Gestão, PARA QUÊ ?
Sistema de Informação
– Essencial
•
Gestão Clínica
• Monitorização de Resultados
• Avaliação de Desempenho
• Comunicação – Redes (PDS)
Sistema de Informação
– Plataforma de Dados da Saúde
– Portal do Profissional (PSD-PP)
• Cronograma de contactos
• Portal do utente (informação consentida / partilhada)
 Contactos, dados biométricos, hábitos, medicação, alergias,
doenças, …
• Saúde oral
• Historial de Prescrições (Medicamentos / MCDT)
Portugal, país intervencionado
– Troika –memorando de entendimento
Cuidados de Saúde Primários
3.70. O Governo prossegue com o reforço dos serviços de cuidados de saúde
primários, de modo a continuar a redução do recurso desnecessário a
consultas de especialidade e às urgências e de modo a melhorar a coordenação
dos cuidados, através de:
i. aumento do número das Unidades de Saúde Familiar (USF)
contratualizadas com Administrações Regionais de Saúde (ARS),
continuando a recorrer a uma combinação de pagamento de salários e de
pagamentos baseados no desempenho. Assegurar que o novo sistema
conduz a uma redução de custos e a uma prestação de cuidados mais eficaz;
[T3-2011]
ii. Criação de um mecanismo para garantir a presença de médicos de
família em áreas carenciadas, de modo a possibilitar uma distribuição
mais equitativa dos médicos de família pelo país.[T4‐2011]
Possíveis reflexos da crise na organização e
prática dos Cuidados de Proximidade
A “Lei dos cuidados inversos” (the inverse care law) de Julian
Tudor Hart (n. 1927)
a equidade em saúde e “as falhas de mercado”
The availability of good medical care tends to vary
inversely with the need for it in the population served.
The inverse care law operates more completely where
medical care is most exposed to market forces, and less so
where such exposure is reduced.
(Lancet 1971. Feb 27)
Ignorar ou não considerar estes pressupostos leva a que
se perpetue e se agravem as iniquidades no acesso e se
produzam respostas qualitativamente desajustadas.
Das organizações hierárquicas às organizações centradas em
redes do conhecimento
Hierárquico
Matricial
Rede do
Conhecimento
António Rodrigues ©
A informação, o conhecimento e a comunicação são os principais ingredientes da novas
organizações inteligentes da saúde
Responsabilidade partilhada…
governantes, profissionais, cidadãos, …
Obrigado pela vossa atenção
[email protected]
http://www.mcsp.min-saude.pt
http://www.usf-an.pt
http://www.observaport.org/