MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
Universidade Federal de Alfenas . UNIFAL-MG
Pró-Reitoria de Extensão
Rua Gabriel Monteiro da Silva, 714. Alfenas/MG. CEP 37130-000
Fone/Fax: (35) 3299-1077
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CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM MANIPULAÇÃO FARMACÊUTICA
DERMOCOSMÉTICOS
FICHA DE INSCRIÇÃO
Nome completo: ________________________________________________________
Data de Nascimento: ____ /____ /____ Estado Civil:____________________________
CPF: ___________________________________ RG: __________________________
Endereço: ______________________________________________________________
Cidade:________________________________________________CEP: ____________
Tel: ____________________________Cel:___________________________________
e-mail: ________________________________________________________________
Como soube do curso? ___________________________________________________
Categoria: ( ) Discente
( ) Profissional
Instituição de Origem: ____________________________________________________
Se discente, informe curso e período: ________________________________________
Observações: __________________________________________________________
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Forma de Pagamento: ( ) 01 pagamento de R$ 200,00
( ) 02 pagamentos de R$ 100,00
Data: ___/____/2009 Assinatura: ____________________________________________
Encaminhar à Pró-Reitoria de Extensão, até o dia 8 de maio de 2009, juntamente com o
comprovante de pagamento da taxa de inscrição.