FICHA DE INSCRIÇÃO
Nome do Responsável: ( ) Pai
( ) Mãe ( ) Responsável
Telefone:
Celular:
E-mail:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
CEP:
Nome da criança:
Idade:
Tipo sanguíneo:
A criança tem alergia, se tem qual?
A criança tem alguma restrição para fazer atividade física (brincadeiras), se tem qual?
A criança possui plano de saúde, se tem qual?
Se a criança tiver a necessidade de ir para um hospital, qual deve ser?
A criança tem alguma restrição alimentar?
Caso o responsável não possa pegar a criança no fim do dia quem poderá pega-la?
1°
2°
__________________________________________________________________________
Assinatura:
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM
(Nome da Criança) _________________________________________________________,
nacionalidade ________________, menor de idade, neste ato devidamente representado por
(responsável legal) _____________________________________________, nacionalidade
_________________, estado civil __________________, portador da cédula de identidade
nº._____________________ , inscrito no CPF sob nº _________________________________,
residente à Av/Rua _________________________________________ , nº. _________,
município de ________________________________/Mato Grosso AUTORIZO o uso da
imagem de meu/minha filho/filha em todo e qualquer material entre fotos, vídeos e
documentos a serem utilizados em campanhas institucionais destinadas à classe advocatícia e
público em geral promovidas pela Caixa de Assistência dos Advogados de Mato Grosso
(CAA/MT), com sede na 2ª Avenida Transversal, s/nº, Anexo Silva Freire OAB/MT, no
Centro Administrativo, em Cuiabá (MT).
A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima
mencionada em âmbito regional e nacional, das seguintes formas: (I) folhetos em geral (II)
banners; (III) folders de apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral; (V) home
page institucional; (VI) cartazes; (VII) mídia eletrônica e social (painéis, vídeo-tapes,
televisão, Facebook, Instagram, entre outros). Por esta ser a expressão da minha vontade
declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de
direitos conexos à imagem de meu/minha filho/filha ou a qualquer outro, e assino a presente
autorização.
___________________________, ________ de _______________________de 201______.
(assinatura)
Nome da criança:_____________________________________________________________
Por seu Responsável Legal:_____________________________________________________
Telefone p/ contato:___________________________________________________________