REQUERIMENTO DE MATRÍCULA
Câmpus: ____________________________________________________________
Foto 3x4
Curso: ______________________________________________________________
Cotista: Não ( ) Sim ( ) Opção de cota:
( ) L1 - Candidatos com renda familiar bruta per capita igual ou inferior a 1,5 salário mínimo que
tenham cursado integralmente o Ensino Médio em escolas públicas (Lei nº 12.711/2012).
( ) L2 - Candidatos autodeclarados pretos, pardos ou indígenas, com renda familiar bruta per capita
igual ou inferior a 1,5 salário mínimo e que tenham cursado integralmente o Ensino Médio
em escolas públicas (Lei nº 12.711/2012).
( ) L3 - Candidatos com renda familiar bruta per capita superior a 1,5 salário mínimo e que tenham
cursado integralmente o Ensino Médio em escolas públicas (Lei nº 12.711/2012).
( ) L4 - Candidatos autodeclarados pretos, pardos ou indígenas, com renda familiar bruta per capita
superior a 1,5 salário mínimo e que tenham cursado integralmente o Ensino Médio em
escolas públicas (Lei nº 12.711/2012).
DADOS DO ESTUDANTE
Nome completo: ____________________________________________________________________
CPF: ___________________________
Nacionalidade: _____________________
Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Data de Nascimento: ____ /____ /_______
RG: ___________________ Órgão Expedidor: ___________ Estado Civil: ________________
Escolaridade: ____________________________________________
Telefone Fixo: (____) ____________ Celular: (____) ____________
E-mail: _____________________________________________
Nome completo da mãe: ________________________________________________________________
Nome completo do pai: _________________________________________________________________
Endereço/ Rua: _________________________________ Nº: ______ Bairro: _______________________
Complemento: ______________ CEP: ____________ Cidade: _______________________ UF________
:
DADOS DO RESPONSÁVEL
( PARA MENORES DE 18 ANOS)
Nome completo:____________________________________________________________________
CPF: __________________ Data de Nascimento:____/____/______ Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino
Escolaridade: ____________________________________ Estado Civil: _______________________
RG: _____________________ Órgão Expedidor: _____________ Nacionalidade: ________________
Telefone Fixo: (___)______________ Telefone Celular: (___)_________________
E-mail: ___________________________________________________________________________
Nome completo da mãe: _____________________________________________________________
___________________ , _____ de _______________ de 2015
Local e data
Assinatura do Estudante
Assinatura do Responsável
Assinatura do Servidor
AUTORIZAÇÃO
O Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul (IFMS),
solicita ao (a) Sr (a) ___________________________________________ RG nº __________________
CPF __________________ residente em___________________________ autorização para divulgação
de imagens, fotos, depoimentos, trabalhos pedagógicos realizados pelo(a) mesmo(a) nos meios de
comunicação (jornais, revistas, rádio, TV, internet e outros).
(
) Autorizo
(
) Não Autorizo
___________________ , _____ de _______________ de 2015
Local e data
Assinatura do Estudante
Assinatura do Responsável
Assinatura do Servidor