CENTRO CIRÚRGICO
FORMULÁRIO 0001
AVISO DE CIRURGIA
PACIENTE:
PACIENTE:
CLÍNICA:
PRONTUÁRIO:
LEITO:
CIRURGIA:
DATA:
/
CLÍNICA:
/
TEMPO PREVISTO DE CIRURGIA (Preenchimento Obrigatório):
PROFILAXIA TVP [
]
ESPECIALIDADES: [
]
] GERAL [
PRONTUÁRIO:
LEITO:
CIRURGIA:
DATA:
TRICOTOMIA [
]
PROFILAXIA TVP [
]
PREPARO INTESTINAL [
CONTROLE GLICÊMICO [
]
]
TRICOTOMIA [
SOLICITAÇÕES DO ANESTESISTA
SOLICITAÇÕES DO CIRURGIÃO
SOLICITAÇÕES DO CIRURGIÃO
]VASCULAR [
]PEDIATRIA [
]VÍDEO
ESPECIALIDADES: [
[
] OUTROS:
] GERAL [
PARECER CONCLUSIVO:
RISCO OPERATÓRIO:
RISCO OPERATÓRIO:
DATA:
____________________________________
ASSINATURA ANESTESIOLOGISTA
/
/
Hospital mantido com recursos públicos provenientes de seus impostos e contribuições sociais
]UROLOGIA [
]VASCULAR [
]
]PEDIATRIA [
]VÍDEO
] OUTROS:
PARECER CONCLUSIVO:
____________________________________
ASSINATURA CIRURGIÃO
/
]
SOLICITAÇÕES DO ANESTESISTA
]UROLOGIA [
/
TEMPO PREVISTO DE CIRURGIA(Preenchimento Obrigatório):
PREPARO INTESTINAL [
CONTROLE GLICÊMICO [
[
CENTRO CIRÚRGICO
FORMULÁRIO 0001
AVISO DE CIRURGIA
____________________________________
ASSINATURA CIRURGIÃO
DATA:
____________________________________
ASSINATURA ANESTESIOLOGISTA
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Hospital mantido com recursos públicos provenientes de seus impostos e contribuições sociais