PARECER Nº2419/2013 CRM-PR
PROCESSO CONSULTA N.º 08/2013 – PROTOCOLO N. º 5765/2013
ASSUNTO: DIVULGAÇÃO MÉDICA-DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS
MÁXIMAS
PARECERISTA: CONS.ª ROSENI TERESINHA FLORENCIO
EMENTA: Divulgação médica - Determinação
das pressões respiratórias máximas.
CONSULTA
Em e-mail encaminhado a este Conselho Regional de Medicina, a Adv. Sr.ª XXXX,
formula consulta com o seguinte teor:
“Visando dirimir dúvidas internas, buscamos vossa resposta para a seguinte
questão: qual especialidade médica pode divulgar a realização de exame de Determinação das
Pressões Respiratórias Máximas? No aguardo de vossa resposta.”
FUNDAMENTAÇÃO E PARECER
Visando fundamentar a resposta ao questionamento feito pela Consulente, vamos
inicialmente esclarecer o conceito e aplicabilidade da determinação das pressões respiratórias
estáticas máximas.
As pressões respiratórias estáticas máximas integram os exames que avaliam a
capacidade respiratória/ventilatória do indivíduo; elas são obtidas nas fases de inspiração (PImáx)
e expiração (PEmáx) da ventilação pulmonar. Estes testes estão dispostos nas Diretrizes
nacionais e internacionais das Provas de função pulmonar, sendo que as Diretrizes nacionais são
preparadas e publicadas pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, que é composta
por médicos que se especializam na área de Pneumologia e Tisiologia. É baseada nas
informações contidas nestas Diretrizes, que se encontram publicadas no Jornal de Pneumologia nº
28, suplemento 3, de outubro de 2002, que vamos a seguir comentar alguns aspectos técnicos
descritos para estes testes.
A medida da PImáx é o teste mais utilizado para avaliar a força dos músculos
inspiratórios e a medida da PEmáx é o único teste disponível amplamente para a avaliação da
força dos músculos expiratórios.
Medida da Pressão inspiratória máxima, Volume Residual (PImáxVR):
A PImáx costuma ser medida a partir da posição de expiração máxima, quando o
volume de gás contido nos pulmões é o volume residual (PImáxVR); contudo, pode ser medida a
partir do final de uma expiração calma, quando o volume de gás contido nos pulmões é a
capacidade residual funcional (PImáxCRF).
Como o teste é um pouco cansativo, concede-se, geralmente, ao indivíduo, entre
cada duas manobras, intervalo de repouso de 30-40 segundos até vários minutos. A maioria dos
autores utiliza intervalos em torno de um minuto para indivíduos sadios.
A maneira de anotar o resultado final do teste é variável. Em vários dos trabalhos
mais antigos, anotou-se a pressão mais elevada dentre as obtidas em apenas duas a três
manobras; alguns autores exigiram que as manobras fossem “tecnicamente aceitáveis”, mas os
critérios de aceitação não são bem claros. Hoje se sabe que o aprendizado exerce um efeito nítido
sobre os resultados alcançados: à medida que um grupo de indivíduos realiza sucessivos esforços
inspiratórios máximos, o valor médio de PImáxVR vai aumentando e, em pacientes com limitação
crônica ao fluxo aéreo, o valor médio mais elevado costuma ser obtido a partir da 9ª manobra. Por
motivos práticos, a maioria dos autores tem limitado a cinco o número de manobras. Assim,
atualmente, a tendência é recomendar que: a) seja de cinco o número máximo de manobras; b)
sejam obtidas três manobras aceitáveis (i.e., sem vazamentos e com duração de pelo menos dois
segundos); c) de cada manobra, anote-se a pressão mais elevada (mais negativa) alcançada após
o primeiro segundo; d) haja, entre as manobras aceitáveis, pelo menos duas manobras
reprodutíveis, ou seja, com valores que não difiram entre si por mais de 10% do valor mais
elevado. Alguns autores propõem que, caso o valor mais alto surja na última manobra, o teste
tenha prosseguimento até que seja produzido um valor menos elevado; com isso, o número de
manobras pode passar de cinco. Em caso de não preenchimento dos critérios de aceitação, o
laudo deverá informar que o exame foi considerado inválido. Em caso de não preenchimento do
critério de reprodutibilidade, o resultado do exame deverá ser liberado com a ressalva
correspondente.
O valor da PImáxVR é habitualmente expresso em cmH2O, sendo precedido de sinal
negativo.
Medida da Pressão expiratória máxima, Capacidade pulmonar total (PEmáxCPT):
Em quase tudo, aplicam-se à mensuração da PEmáxCPT as observações feitas a
propósito da mensuração da PImáxVR. A única diferença é que, para a mensuração da
PEmáxCPT, o indivíduo primeiramente inspira até alcançar sua capacidade pulmonar total e, em
seguida, efetua um esforço expiratório máximo contra a via aérea ocluída (manobra de Valsalva).
A posição expiratória alcançada deve ser mantida por um a três segundos; períodos mais longos
devem ser evitados, pois a elevada pressão intratorácica pode reduzir o débito cardíaco e causar
síncope.
O valor da PEmáxCPT é habitualmente expresso em cmH2O.
Assim, quando se mede a PEmáxCPT, o valor obtido é, na verdade, a soma da
pressão dos músculos expiratórios (Pmus exp) com a Prs, sendo ambas positivas; da mesma
forma, quando se mede a PImáxVR, o valor obtido é a soma da pressão dos músculos
inspiratórios (Pmus insp) com a pressão de retração elástica do sistema respiratório (Prs), sendo
ambas negativas.
A Prs deveria ser algebricamente subtraída da PEmáxCPT e da PImáxVR para que
fossem obtidos os verdadeiros valores de Pmus exp e Pmus ins, respectivamente. Isso não
costuma ser feito e, em indivíduos normais, a PEmáxCPT superestima a Pmus expiratória em
cerca de trinta por cento, ao passo que a PImáxVR superestima a Pmus inspiratória também em
cerca de trinta por cento.
As mensurações de PImáx e PEmáx são testes volitivos, isto é, dependem da
compreensão e da colaboração dos indivíduos em teste. Esforços submáximos podem resultar em
valores baixos e, não obstante, reprodutíveis.
Submetidos a estas mensurações, alguns indivíduos saudáveis acham-nas difíceis,
cansativas ou desconfortáveis.
Isso explica, em parte, a excessiva amplitude das faixas de normalidade disponíveis.
Tal amplitude diminui a sensibilidade das mensurações para identificar os pacientes com fraqueza
dos músculos ventilatórios. A dificuldade de realização dos testes aumenta nos idosos, nos
indivíduos com fraqueza ou paralisia dos músculos da face (nos quais vazamentos periorais
podem falsear os resultados) e nas pessoas com debilidade muscular nos membros.
A interpretação dos resultados é uma questão delicada. Valores elevados de
PImáxVR (inferiores a –80cmH2O) e de PEmáxCPT (superiores a 90cmH2O) permitem afastar a
presença de fraqueza muscular ventilatória clinicamente significativa, mas valores baixos podem
ser difíceis de interpretar se não forem corrigidos em função dos volumes pulmonares. Para que
tal correção possa ser realizada, há que ser feita a mensuração dos volumes pulmonares
estáticos.
Além disso, a correção em função dos volumes pulmonares é influenciada pelos
valores de referência escolhidos para a PImáxVR, para a PEmáxCPT e para a CPT.
A despeito dessas limitações, as mensurações de PImáx e de PEmáx são testes
rápidos e não-invasivos da função dos músculos ventilatórios, podendo inclusive ser realizadas à
beira do leito com dispositivos portáteis.
A medida das pressões respiratórias estáticas máximas é apenas um dos diversos
testes volitivos utilizados para avaliar o funcionamento dos músculos respiratórios. Entre os outros
testes volitivos que podem ser realizados encontram-se a medida da pressão inspiratória nasal
durante o fungar (“sniff nasal inspiratory pressure”, SNIP), a medida da pressão transdiafragmática
durante o fungar (“sniff transdiaphragmatic pressure”, sniff PDI) e a medida da pressão esofagiana
durante o fungar (“sniff esophageal pressure”, sniff PES). Dos testes volitivos atualmente
existentes para avaliar a força global do diafragma e dos outros músculos inspiratórios, a medida
da pressão transdiafragmática durante o fungar e a medida da pressão esofagiana durante o
fungar são considerados os mais precisos e reprodutíveis, embora exijam a colocação de um
balonete esofagiano.
Com a breve explanação acima, podemos notar que não basta ter noção básica para
realizar e especialmente interpretar os resultados obtidos com a medida das pressões
respiratórias máximas. É preciso ter amplo conhecimento na área da pneumologia e poder aplicar
adequadamente os resultados dos testes aos demais dados da avaliação clínica do paciente ou
do indivíduo, no sentido de tomar condutas na busca da recuperação e/ou da preservação da
saúde e do bem estar destas pessoas.
Quanto à indagação, a respeito de qual especialidade pode divulgar a realização
destes testes diagnósticos, vejamos o que diz a Resolução do CFM n.º 2.005/2012, que dispõe
sobre a nova redação dos Anexos II e III da Resolução do CFM n.º 1.973/2011, que celebra o
convênio de reconhecimento de especialidades médicas firmado entre o Conselho Federal de
Medicina (CFM), a Associação Médica Brasileira (AMB) e a Comissão Nacional de Residência
Médica (CNRM), após a aprovação do novo relatório da Comissão Mista de Especialidades
(CME), que modifica a relação de especialidades e áreas de atuação dispostas no Anexo II da
Resolução n.º 1.973/2011.
Na referida Resolução, cita que para obter o Título de especialista em
PNEUMOLOGIA, é necessário: Ter formação na especialidade/residência de Pneumologia por 2
anos, reconhecida pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM): Programa de
Residência
Médica em
Pneumologia
e/ou ser
aprovado em Concurso
do Convênio
AMB/Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
Temos também o Parecer do CRM-PR n.º 1845/2007, Processo Consulta n. º
37/2007, sobre Especialidade, emitido pelo Cons. Alexandre Gustavo Bley, que diz na Ementa:
EMENTA: A inscrição no Conselho Regional de Medicina do estado em que se pretende exercer a
profissão é exatamente a habilitação para a prática da Medicina. A inscrição de especialidade(s) é fator elementar para
a comprovação de habilitação específica, bem como para a divulgação pública, porém esta não é obrigatória para o
exercício da profissão de médico.
Segue dizendo no texto do Parecer:
“...é função do médico promover o diagnóstico e o tratamento das diversas doenças, desde que
legalmente habilitado. A inscrição no Conselho Regional de Medicina do estado em que se pretende exercer a profissão,
é exatamente a habilitação para a prática da Medicina. A inscrição de especialidade(s) é fator elementar para a
comprovação de habilitação específica, bem como para a divulgação pública, porém esta não é obrigatória para o
exercício da profissão de médico. Isto exposto, na teoria qualquer médico pode praticar qualquer tipo de ato médico. Na
prática e por uma questão de bom senso, os profissionais procuram se ater nos procedimentos que apresentam
experiência e habilitação específica, tentando evitar assim possível questionamento de imperícia ...”
Noutro Parecer do CRM-PR, de n.º 2043/2009, Processo Consulta n.º 171/2008,
também sobre Especialidade médica, emitido pelo Cons. Hélcio Bertolozzi Soares, contém na
Ementa:
EMENTA: O médico, uma vez graduado e registrado no Conselho, está apto à prática médica sem restrições
de ordem legal.
O Parecerista comenta no texto deste Parecer:
“A Lei n.º 3.268/57 permite ao médico o direito de exercer a medicina em qualquer dos seus ramos
ou especialidades independentemente de titulação especializada. O que limitará a atuação profissional é a
capacidade do médico na realização do procedimento”, é claro que o profissional assume toda a responsabilidade
por seus atos em todas as esferas jurídicas e éticas.
“A expressão ‘quaisquer atos médicos’ engloba, sem dúvida, os atos do especialista. A titulação
representa uma possibilidade de fomentar e estimular a especialização mediante prerrogativas culturais criadas pelas
sociedades sem, no entanto dispor de força legal para o impedimento do ato médico específico para o não especialista.”
O profissional graduado em Medicina somente poderá anunciar-se como MÉDICO, sem nenhuma
outra atribuição que induza a comunidade a concluir que seja especialista em qualquer área, é o que prevê o CEM,
quando veda ao médico anunciar títulos científicos que não possa comprovar ou especialidade para a qual não
esteja qualificado.
Mesmo que possuidor de título de especialista, para anunciar ou divulgar, terá que
obrigatoriamente estar registrado no CRM de atuação do médico e somente poderá divulgar até “duas
especialidades e duas áreas de atuação”.
Após as considerações citadas, respondo o questionamento da Consulente,
concluindo que: O exame médico complementar que determina as pressões respiratórias estáticas
máximas pode ser executado, interpretado e laudado pelo médico, mesmo o não especialista na
área da Pneumologia e Tisiologia, desde que detenha profundo conhecimento nesta área. No
entanto, o médico só poderá divulgar a realização deste exame se ele tiver Título de especialista
em Pneumologia e Tisiologia, registrado no Conselho de Medicina.
É o parecer, s. m. j.
Curitiba, 15 de março de 2013.
Cons.ª ROSENI TERESINHA FLORENCIO
Parecerista
Aprovado em Sessão Plenária n.º3257.ª de 07/05/2013 – CÂM III.