Elaborado por
Dr. João Matos Costa e Dr.ª Inês Aguiar Câmara (Hospital Distrital de Santarém) para o NEDAI
(Núcleo de Estudos de Doenças Auto-Imunes) da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna
(SPMI).
Coordenador Nacional do NEDAI (que reviu o Texto):
Dr. Luís Campos
O QUE SÃO TERAPÊUTICAS BIOLÓGICAS?
Terapêuticas biológicas são terapêuticas baseadas nos novos
conhecimentos de biotecnologia, que permitiram identificar alvos
específicos, responsáveis pela actividade das doenças. Estes
alvos são neutralizados por anticorpos monoclonais ou proteínas
recombinantes derivadas do ADN. Assim podemos inibir citoquinas
circulantes (mediadores inflamatórios), os seus receptores e alvos
celulares “completos” (exemplo linfócitos B).
O termo ‘terapêutica biológica’ é reservado para os anticorpos
monoclonais utilizados nas doenças auto-imunes. Do ponto vista
farmacológico, são uma evolução fundamental no tratamento
dessas doenças, que assim podem beneficiar de terapêuticas
altamente específicas e eficazes, bloqueando alvos muito
seleccionados e travando o dano estrutural que, por vezes,
provocam.
Este conceito foi desenvolvido nos anos 90 e introduzido na rotina
clínica no início do século XXI, com o aparecimento dos inibidores
do Factor de Necrose Tumoral alfa (TNF-∝) ou do seu receptor
solúvel (Infliximab, Adalimumab e Etanercept). Estes fármacos
revolucionaram o tratamento de algumas doenças auto-imunes,
alterando a história natural da doença e tendo um enorme
impacte na qualidade de vida. Desde então, o reconhecimento
de mediadores inflamatórios e de células específicas do sistema
imune responsáveis por sintomas incapacitantes ou por lesão
muito significativa de órgãos, levaram ao desenvolvimento de
novos produtos capazes de os neutralizar e combater o seu
efeito deletério. Estes produtos são de aplicação subcutânea ou
endovenosa, não estando ainda disponíveis análogos orais.
TERAPÊUTICAS BIOLÓGICAS
QUE DOENTES SÃO CANDIDATOS À
TERAPÊUTICA BIOLÓGICA?
Os candidatos são os doentes com Artrite Reumatóide grave que não
atingem a remissão com os fármacos convencionais (DMARDS), as
espondilartropatias incluindo a psoriática, as artrites crónicas juvenis e
as doenças inflamatórias do intestino.
No entanto, todas as doenças sistémicas podem ser alvo de terapêutica
biológica, nos casos graves e/ou em escape terapêutico. O Rituximab,
por exemplo, é usado num amplo leque de patologias (Vasculites, Lúpus,
Miopatias Inflamatórias, …). Para a terapêutica biológica ser utilizada
em patologias sem indicação aprovada, é necessária previamente uma
autorização especial. A sua utilização nestas circunstâncias, no entanto,
já demonstrou grande eficácia em situações de risco de vida, alterando
a evolução desfavorável em casos individuais.
QUAIS SÃO OS DIFERENTES TIPOS DE
BIOLÓGICOS DISPONÍVEIS?
Actualmente, estão aprovados 5 inibidores do TNF-alfa (Infliximab,
Adalimumab, Etanercept, Golimumab e Certolizumab), um anti-CD20
(Rituximab) que faz a depleção de linfócitos B maduros, um inibidor da
coestimulação (Abatacept) e um inibidor da interleucina 6 (ligando do
receptor da citoquina) – Tocilizumab.
Quais são os cuidados a ter antes do
tratamento?
A selecção dos doentes deve ser criteriosa. Deve ser avaliado o risco
individual de infecção, a história pessoal e familiar de tumores, o
passado de reacções alérgicas e doenças concomitantes que possam
contribuir para um aumento do risco da sua utilização (por exemplo,
Lúpus Eritematoso Sistémico em candidatos a anti-TNF ou doenças
pulmonares com risco de infecções recorrentes).
Antes da introdução destes fármacos, os doentes devem ser instruídos
a ter cuidados de saúde básicos, efectuar o tratamento de potenciais
focos de infecção (ex. focos dentários), efectuar a vacinação antipneumocócica e anti-tetânica (em especial nos candidatos a Rituximab)
e fazer a avaliação da infecção latente pelo Mycobacterium Tuberculosis
TERAPÊUTICAS BIOLÓGICAS
(em especial nos candidatos a anti-TNF). No caso de confirmação da
presença de tuberculose, está indicado o tratamento da tuberculose
latente pelo menos 6 a 8 semanas, antes do início do fármaco. Deve
sempre questionar-se o médico assistente acerca de condições de
saúde até então não relatadas, pois estas podem contribuir para uma
melhor selecção dos doentes ou do fármaco a usar (informações
básicas, como área de residência em zonas de elevada risco de infecção
pelo bacilo da tuberculose).
QUAIS SÃO AS CONTRAINDICAÇÕES, EFEITOS
LATERAIS E RISCOS?
A contra-indicação absoluta para a sua utilização (no caso dos antiTNF) é uma história prévia de tumores tratados nos últimos 5 anos
(com excepção dos tumores basocelulares da pele). As restantes
comorbilidades são contra-indicações relativas como por exemplo
as Imunodeficiências primárias ou secundárias (ex. infecção VIH),
a infecção pelos vírus da hepatite B e C, infecções frequentes,
história prévia de tuberculose pulmonar ou disseminada e história
de hipersensibilidade grave a fármacos comuns. Nestes exemplos, a
razão risco/benefício destas terapêuticas deve ser avaliada de forma
individual. No entanto, globalmente, o benefício compensa claramente
o risco, desde que se respeitam as normas de vigilância, as quais devem
ser explicadas de forma clara e adaptadas para cada situação.
Os efeitos laterais frequentes são na sua maioria ligeiros. Para os antiTNF, as reacções nos locais de picada subcutânea (30 a 40%) ou de
hipersensibilidade ao Infliximab (alergia) são as mais comuns, sendo as
restantes raras. No caso do Rituximab, as reacções de hipersensibilidade
podem ser graves, apesar da sua frequência ser baixa e na maioria
dos casos não impedirem a continuidade da sua utilização. No caso
do Abatacept, não existem reacções adversas frequentes. Por fim,
o Tocilizumab poderá causar hepatite ou diminuição dos leucócitos,
cuja frequência é relativamente elevada, mas na maior parte das vezes
assintomática, sem consequências e auto-limitada (com o ajuste da
dose).
Em relação aos riscos, é necessário salientar que estes fármacos são
considerados relativamente seguros e mudaram de forma drástica a
evolução devastadora de algumas doenças como a Artrite Reumatóide,
sendo usados noutra doenças sistémicas como fármacos de última linha,
em situações de risco de perda de órgão ou de vida. Historicamente,
o medo empírico relaciona-se com o risco de tumores induzidos (mais
com os inibidores do TNF) e o risco de infecções (Tuberculose incluída).
TERAPÊUTICAS BIOLÓGICAS
Após uma utilização durante mais de 10 anos, não está provado até
ao momento que o risco de neoplasias induzidas seja superior ao das
doenças de base ou ao próprio risco individual. O risco de infecções
graves, apesar de real, é baixo nos estudos randomizados e, avaliado
no conjunto dos doentes, não altera a relação risco/benefício. A
tuberculose merece menção à parte, pois o TNF é importante na
contenção do agente infeccioso, pelo que devem ser feitos todos
os esforços para a detecção da infecção latente e tratá-la antes de
introdução dos fármacos.
COMO DEVE SER FEITA A VIGILÂNCIA?
A vigilância baseia-se nas consultas de rotina, de preferência de 3 em 3
meses, com uma avaliação de parâmetros clínicos e laboratoriais básicos.
A avaliação nas consultas de vigilância periódica está habitualmente
mais dependente do uso de imunossupressores associados. No entanto,
adicionalmente todos os doentes são alvo de avaliação de eficácia, que
deve ser comprovada em todas as consultas, de forma a justificar a
manutenção ou alteração dessa terapêutica.
No entanto, podem surgir complicações agudas que exigem uma
observação pelo médico que o trata ou quem o substitua.
A quem deve recorrer?
Dado que a autoimunidade afecta vários órgãos, há várias especialidades
médicas que tratam doenças auto-imunes, sobretudo quando há
complicações.
Deve haver uma estreita ligação entre o médico de Medicina Geral
e Familiar e os especialistas, sendo frequente haver necessidade de
intervenção de outras especialidades, assim como a de outros técnicos
como enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas, assistentes sociais e
outros.
Os especialistas com mais experiência neste tipo de doenças são os
internistas e os reumatologistas.
Os especialistas de Medicina Interna são os médicos do adulto
que abordam e tratam os doentes como um todo, recorrendo aos
especialistas de determinados órgãos, para a execução de técnicas
ou para apoio no tratamento de doenças mais raras desses órgãos ou
sistemas. Essa capacidade torna-os particularmente vocacionados para
TERAPÊUTICAS BIOLÓGICAS
este tipo de patologias sobretudo quando têm um carácter sistémico,
ou seja, podem atingir vários órgãos sucessivamente ou ao mesmo
tempo.
Na quase totalidade dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde no
continente e ilhas os internistas criaram consultas especializadas para
atenderem este tipo de doentes, chamadas Consultas de Doenças
Auto-Imunes ou de Imunologia Clínica. A lista destas consultas nos
hospitais do Serviço Nacional de Saúde é apresentada em anexo.
O QUE É O NEDAI?
O NEDAI é o Núcleo de Estudos das Doenças Auto-Imunes da
Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI), a única organização
em Portugal que congrega mais de 200 médicos internistas dedicados
ao tratamento de doenças auto-imunes.
Os principais objectivos do NEDAI são afirmar cada vez mais a
responsabilidade e importância dos internistas no estudo e abordagem
destes doentes e elevar permanentemente os padrões da qualidade
assistencial neste sector da nossa actividade.
Nesse sentido o NEDAI promove reuniões científicas nacionais e
internacionais, atribui anualmente uma Bolsa de Estudos em AutoImunidade, que tem como objectivo promover o conhecimento e
a formação na área da Auto-Imunidade em serviços estrangeiros de
prestígio.
Atribui, também, desde 2005, o Prémio NEDAI de Investigação em
Auto-Imunidade, que tem como finalidade premiar trabalhos de
investigação no âmbito das Doenças Auto-imunes. Além disso, edita
folhetos para os doentes, assegura o seu sítio: NEDAI.org, amplamente
visitado por profissionais e doentes, desenvolveu o Registo Informático
de Doenças Auto-imunes (RIDAI), com o objectivo de informatizar
progressivamente as consultas de Doenças Auto-imunes (DAI) e está
a implementar o Registo Nacional das Doenças Auto-imunes da
responsabilidade da Medicina Interna (RENDAI-MI).
TERAPÊUTICAS BIOLÓGICAS
Consultas de Doenças Auto-imunes ou de Imunologia Clínica
(Dependentes da Medicina Interna)
Região Norte:
1 • Hospital de São Marcos - Braga
• Centro Hospitalar do Alto Ave
- Hospital Senhora da Oliveira –
Guimarães
• Centro Hospitalar Medio Ave - Hospital
S. João de Deus – Famalicão
2 • Centro Hospitalar Trás-os-Montes e
Alto Douro - Hospital de São Pedro –
Vila Real
3 • Unidade Hospitalar de Mirandela Mirandela
4 • Centro Hospitalar do Porto - Hospital
Geral de Santo António - Porto
• Hospital de São João - Porto
• Hospital Pedro Hispano - Matosinhos
• Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia
5 • Hospital de São Sebastião – Santa
Maria da Feira
6 • Hospital de São Teotónio - Viseu
7 • Hospital Sousa Martins – Guarda
• Hospital da Nossa Senhora da
Assunção - Seia
Região Centro:
8 • Hospital Distrital da Figueira da Foz –
Figueira da Foz
• Centro Hospitalar de Coimbra –
Hospital dos Covões - Coimbra
• Hospitais da Universidade de Coimbra
- Coimbra
9 • Hospital Amato Lusitano – Castelo
Branco
10 • Centro Hospitalar Caldas da Rainha –
Hospital Rainha D. Leonor – Caldas da
Rainha
• Hospital Santo André - Leiria
11 • Centro Hospitalar Médio Tejo
– Hospital Distrital de Abrantes –
Abrantes
• Centro Hospitalar Médio Tejo –
Hospital Rainha de Santa Isabel –
Torres Novas
• Hospital Distrital de Santarém –
Santarém
Região Lisboa:
12 • Hospital Curry Cabral – Lisboa
• Centro Hospitalar de Lisboa Norte –
Hospital de Santa Maria – Lisboa
• Centro Hospitalar de Lisboa Norte –
Hospital Pulido Valente – Lisboa
• Centro Hospitalar Lisboa Ocidental –
Hospital Egas Moniz – Lisboa
• Centro Hospitalar Lisboa Ocidental –
Hospital S. Francisco Xavier - Lisboa
2
1
3
4
17
6
5
8
10
7
9
11
12
13
14
15
18
16
12 • Centro Hospitalar de Lisboa Central –
Hospital dos Capuchos – Lisboa
• Centro Hospitalar de Lisboa Central –
Hospital de Santa Marta – Lisboa
• Hospital Fernando Fonseca – Amadora
• HPP Hospital de Cascais – Cascais
15 • Centro Hospitalar Barreiro Montijo
-Hospital Nossa Senhora do Rosário –
Barreiro
• Centro Hospitalar de Setúbal –
Hospital de S. Bernardo – Setúbal
Região Sul
13 • Hospital de Santa Luzia de Elvas –
Elvas
15 • Hospital do Litoral Alentejano –
Santiago do Cacém
14 • Hospital do Espírito Santo – Évora
16 • Hospital de Faro – Faro
• Centro Hospitalar do Barlavento
Algarvio – Portimão
Madeira
18 • Centro Hospitalar do Funchal –
Hospitalar dos Marmeleiros – Funchal
Açores
17 • Hospital de Santo Espírito de Angra do
Heroísmo – Angra do Heroísmo
Para mais informações consulte
www.nedai.org
Editado em 2006 por:
NEDAI - SPMI
MoradaRua de Tóbis Portuguesa 8 - 2º, Sala 7
1750 - 292 LISBOA
Tel 217 520 570 / 8
Fax 217 520 579
E-mail [email protected]
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