Texto & Contexto Enfermagem ISSN: 0104-0707 texto&[email protected] Universidade Federal de Santa Catarina Brasil Nascimento de Oliveira, Luciana Maria; Damasceno Coelho, Marta Maria; Marques Lino, Regina Lúcia; da Silva de Fatima, Lucia; Montenegro Magalhães, Renan; de Almeida, Paulo César Avaliação dos pés de diabéticos: estudo com pacientes de um hospital universitário Texto & Contexto Enfermagem, vol. 13, núm. 1, janeiro-março, 2004, pp. 63-73 Universidade Federal de Santa Catarina Santa Catarina, Brasil Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=71413110 Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe , Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto Avaliação dos pés diabéticos: estudo com pacientes de um hospital universitário - 63- AVALIAÇÃO DOS PÉS DE DIABÉTICOS: ESTUDO COM PACIENTES DE UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO1 DIABETICS FEET EVALUATION: A STUDY OF UNIVERSITY HOSPITAL PATIENTS EVALUACIÓN DE LOS PIES DEL DIABÉTICO: ESTUDIO CON PACIENTES DE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO Luciana Maria de Oliveira N ascimento2; Marta Maria Coelho Damasceno3; Regina Lúcia Lino Marques4; Lucia de Fatima da Silva 5; Renan Magalhães Montenegro6; Paulo César de A lmeida7 1 Trabalho financiado pelo CNPq. Produzido no Projeto de Pesquisa Cuidado de Enfermagem: caminho para prevenir e reabilitar. Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Enfermeira do Hospital Distrital Evandro Ayres de Moura. 3 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente da Universidade Federal do Ceará. Pesquisadora do CNPq e Coordenadora do Projeto. 4 Enfermeira. Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica. Enfermeira do Serviço de Endocrinologia e Diabetes do Hospital Universitário Walter Cantídio. 5 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente da Universidade Estadual do Ceará. Enfermeira do Hospital de Messejana. 6 Médico. Chefe do Serviço de Endocrinologia e Diabetes do Hospital Universitário Walter Cantídio. Docente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. 7 Estatístico. Doutor em Saúde Pública. Docente da Universidade Estadual do Ceará. 2 PALAVRAS-CHAVE: Diabetes mellitus. Pé diabético. Neuropatias diabéticas. RESUMO: Objetivou-se identificar alterações físicas, neurológicas e vasculares nos pés de diabéticos. Foram avaliadas 250 pessoas, coletando dados mediante inspeção, sensibilidade tátil, vibratória e térmica, reflexo de Aquiles e palpação de pulsos. Os resultados mostraram que 84% eram mulheres, 55% com idade entre 18 e 60 anos, 40% com mais de 10 anos de doença e 66% não praticavam atividade física, 81% apresentavam deformidades, calos e fissuras, 24% sensibilidade tátil e térmica comprometidas, 20% sensibilidade vibratória anormal, 11% ausência do reflexo de Aquiles, 3% pulsação pediosa ausente e 7% pulsação tibial ausente. Destaca-se a associação entre idade e exames de sensibilidade tátil, reflexo de Aquiles e pulsação tibial. Foram significativas as associações entre o teste do reflexo de Aquiles e as variáveis tempo de doença e prática de exercícios. Conclui-se que a maioria apresenta sinais clínicos sugestivos de pé em risco, representando um alerta para os profissionais de saúde envolvidos com a clientela. KEY WORDS: Diabetes mellitus. Diabetic foot. Diabetic neuropathies. ABSTRACT: This study was intended to identify physical, neurological and vascular alterations in the diabetics feet. It evaluated 250 people, collecting data by means of inspection, tactile, vibratory and thermal sensibility, Achilles reflex and pulses presence. The results showed that 84% were women, 55% with age between 18 and 60 years, 40% with more than 10 years of disease and 66% didn t practice physical activity. 81% presented deformities, calluses and fissures, committed 24% tactile and thermal sensibility, 20% abnormal vibratory sensibility, 11% absence of Achilles reflex, 3% pedious pulsation is absent and 7% tibial pulsation is absent. There were out association among age and exams of tactile sensibility, Achilles reflex and tibial pulsation. The associations between the test of the Achilles reflex and the variable time of disease and practice of exercises were significant. It was concluded that most present suggestive clinical signs of foot in risk, representing an alert for the health professionals involved with the clientele. . RESUMEN: Se objetivó identificar alteraciones físicas, neurologícas y vasculares en los pies de los diabéticos. Se evaluaron 250 personas, recolectando datos mediante la inspección, sensibilidad táctil, vibratória y térmica, reflejo de Aquiles y la palpación de los pulsos. Los resultados señalaron que 84% eran mujeres, 55% con edad dentre 18 y 60 años, 40% además de 10 años de enfermedad y 66% no practicaban actividad física, 81% presentaban deformidades, callos y fisuras, 24% sensibilidad táctil y térmica implicadas, 20% sensibilidad vibratória anormal, 11% ausencia del reflejo de Aquiles, 3% pulsación pediosa ausente y un 7% pulsación tibial ausente. Se ha destacado la asociación entre edad y examenes de sensibilidad tactil, reflejo de Aquiles y pulsación tibial. Fueron significativas las asociaciones entre el examen del reflejo de Aquiles y las variables tiempo de enfermedad y práctica de actividades. Se concluye que la mayoría presenta signos clínicos sugerstivos de pie con riesgo, presentando una alerta para los profesionales de la salud comprometidos con la clientela. PALABRAS CLAVE: Diabetes mellitus. Pie Diabético. Neuropatias diabeticas. . Endereço: Marta Maria Coelho Damasceno Av. Senador Vírgilio Távora, 1900, Apto. 901 60170 251 - Aldeota, Fortaleza, CE. [email protected] Texto Contexto Enferm 2004 Jan-Mar; 13(1):63-73. Artigo original: Pesquisa Recebido em: 15 de setembro de 2003 Aprovação final: 12 de fevereiro de 2004 - 64 - Nascimento LMO; Damasceno MMC; Marques RLL; Silva LFS; Montenegro RM; Almeida PC INTRODUÇÃO Dentre as complicações crônicas do diabetes mellitus está o pé diabético, representado por lesões nos pés de portadores de diabetes, conseqüentes da neuropatia, deformidades e doença vascular periférica. Tais lesões que, em geral, decorrem de trauma, se complicam por infecções, podendo findar em amputações, caso não seja instituído tratamento precoce e adequado1. Em estudo que envolveu uma população de idosos cujas doenças mais encontradas foram as osteoarticulares, cardiovasculares e o diabetes mellitus, detectou-se, nos pés, problemas como micoses, dermatofitoses, calosidades, deformidades, além do uso de calçados inadequados. Em se tratando de portadores de diabetes, tais achados significam um alerta devido a possibilidade da ocorrência de ulcerações2. As pessoas diabéticas com úlceras nos pés representam a maioria dos pacientes internados em enfermarias dos serviços de endocrinologia dos hospitais universitários brasileiros. Estima-se que cerca de 10 a 25% dos diabéticos desenvolverão lesões dos membros inferiores e, assim, os estudiosos do assunto têm ressaltado a importância de envidar esforços no sentido de identificar precocemente o pé em risco3. A prevenção do pé diabético deve acontecer em três níveis: primário consiste na detecção prévia do pé em risco e na educação sobre o uso de calçados, higiene, prevenção de traumas e lesões; secundário envolve o cuidado das úlceras e correção dos fatores desencadeantes (aliviar pontos de pressão, tratamento de deformidades ungueais etc.); terciário deve abranger a equipe multidisciplinar e costuma requerer tratamento intensivo hospitalar4. Diante do impacto econômico causado pelas internações hospitalares prolongadas e amputações, alerta-se para a necessidade de uma mudança radical na abordagem da problemática do pé diabético, principalmente quando se constata que medidas preventivas, baseadas na redução dos fatores de risco, educação e atuação em equipe interdisciplinar podem reduzir as amputações5. Mas, a despeito do que se preconiza sobre a prevenção, observa-se, nos diabéticos atendidos no Serviço de Endocrinologia e Diabetes do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC) da Universidade Federal do Ceará (UFC), lesões de tipos variados nos pés e amputações que poderiam ter sido evitadas. Portanto, foi desenvolvida a presente investigação com o propósito de avaliar os pés da clientela, mediante a realização de exame físico, neurológico e vascular e, assim, identificar aqueles com pé em risco. O trabalho justifica-se pela magnitude do problema relativo aos pés dos diabéticos e por recomendações de interessados no assunto para que sejam estudadas populações mais amplas6. Também, pela responsabilidade que cabe aos profissionais envolvidos e pelo fato de, no Serviço em questão, não haver sido realizado nenhum estudo dessa natureza. OBJETIVOS 1) Identificar a freqüência de sinais e sintomas físicos, neurológicos e vasculares encontrados nos pés dos diabéticos usuários do Serviço de Endocrinologia e Diabetes do HUWC. 2) Caracterizar a amostra estudada quanto às variáveis sexo, idade, tempo de diabetes e atividade física. 3) Relacionar os sinais e sintomas identificados nos pés com as variáveis sexo, idade, tempo de diabetes e atividade física. METODOLOGIA Trata-se de um estudo exploratório-descritivo realizado no Serviço de Endocrinologia e Diabetes do Hospital Universitário Walter Cantídio, cujo projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFC. Compuseram a amostra 250 pacientes de ambos os sexos, com diagnóstico de diabetes tipo 1 ou 2, orientados no tempo e no espaço, com idade compreendida entre 18 e 90 anos, que compareceram à consulta médica no período entre maio/ 2000 a dezembro/ 2001. Tendo em vista os aspectos éticos que envolvem a pesquisa com seres humanos, foi explicado aos sujeitos os objetivos e a metodologia, ao mesmo tempo em que lhes foi garantido o sigilo das informações, o anonimato e o direito de desistir da participação no estudo, desde que lhes fosse conveniente. Além disso, foi solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Pós-Informação, o que garantiu o direito ético-legal para utilizar as informações colhidas. Utilizou-se, como instrumento de pesquisa, um formulário estruturado sugerido por estudiosos do assunto que abrange os exames fundamentais para se detectar um pé em risco7. Em primeiro lugar, procedia-se a uma rápida entrevista, visando a obter dados Texto Contexto Enferm 2004 Jan-Mar; 13(1):63-73. - 65- Avaliação dos pés diabéticos: estudo com pacientes de um hospital universitário como idade, sexo, tempo de diabetes, realização de atividade física e taxa de glicemia. Em seguida, numa sala reservada, iniciava-se o exame físico, neurológico e vascular de cada pé em separado. No exame físico, os pés eram inspecionados de forma criteriosa. Caso estivessem normais, era atribuída a letra A; diante de deformidades, calos e fissuras, a letra B; a existência de sinal que indicasse feridas antigas e amputação, a letra C; a de ferida ativa, infecção e gangrena, a letra D. No exame neurológico foi avaliada a sensibilidade tátil através da aplicação do monofilamento de Semmes-Weinstein (5.07) de 10g. Se houvesse qualquer área insensível, o pé era considerado anormal e recebia a pontuação 1. Para o teste de sensibilidade vibratória, foi utilizado o diapasão de 128 Hz, seguindo as recomendações do Consenso Internacional sobre Pé Diabético8, em suas diretrizes práticas. O diapasão foi aplicado sobre a parte óssea dorsal da falange distal do hálux, de forma perpendicular, exercendo uma pressão constante. O pé era considerado normal se o paciente respondesse corretamente a, pelo menos, duas das três aplicações, e anormal, com duas de três respostas incorretas, situação para a qual era atribuída a pontuação 1. Se o paciente fosse incapaz de perceber a vibração no hálux, o teste era repetido em segmentos mais próximos, como o maléolo ou a tuberosidade da tíbia. A sensibilidade térmica foi testada encostandose um metal frio em diferentes áreas da planta do pé. Se o paciente não conseguisse identificar a temperatura do metal aplicado em quaisquer das áreas, o pé recebia a pontuação 1 que significava anormal. Avaliava-se o reflexo de Aquiles atribuindo-se a pontuação 1 quando presente e. se ausente, a pontuação 2. A avaliação era completada com o exame vascular, que se realizava através da palpação dos pulsos pedioso dorsal e tibial posterior. Para cada pulso ausente, o pé recebia a pontuação 1. Levando-se em conta os resultados dos exames físico, neurológico e vascular, o pé era considerado em risco7 se o exame físico caísse na letra B, C ou D e/ou se o total do exame neurológico fosse > 5, e/ou ainda, se o total do exame vascular fosse > 2. Cumpre ressaltar que todos os sujeitos avaliados receberam folder, contendo orientações sobre os cuidados diários com os pés. Além disso, tiveram seu retorno aprazado para comparecerem dentro de 1 ano para novo exame9. Organizaram-se os dados em quadros e os intervalos foram calculados (média e desvio padrão) para as variáveis: idade, tempo de doença e glicemia. Para verificar a associação entre os exames físico, neurológico e vascular e as variáveis idade, sexo, tempo de doença e atividade física, utilizou-se o teste c² (Quiquadrado), com nível de significância de 5% (r < 0,05). No cálculo dos pacientes em risco, somou-se o total dos resultados nos exames físico, neurológico e vascular, subtraindo-se, em seguida, as interseções duas a duas e a interseção dos três exames. RESULTADOS E DISCUSSÃO Tabela 1 Distribuição dos pacientes segundo as variáveis demográficas e as relacionadas com a doença. Serviço de Endocrinologia e Diabetes do HUWC, Fortaleza, maio/ 2000 a dezembro/ 2001. Variáve is 1. Sexo M asculin o F em in in o 2. Id ad e (an o ) 18 60 61 90 3. G licem ia (m g/ d l) 88 110 111 330 331 541 4. T em p o d e d o en ça < 5 5 10 > 10 5. Atividad e física Sim N ão N=250 Texto Contexto Enferm 2004 Jan-Mar; 13(1):63-73. N % 40 210 16 84 138 112 55 45 16 203 31 6 81 13 55 96 99 22 38 40 85 165 34 66 - 66 - Nascimento LMO; Damasceno MMC; Marques RLL; Silva LFS; Montenegro RM; Almeida PC A Tabela 1 caracteriza a amostra pesquisada de acordo com as variáveis demográficas e as que estão associadas ao diabetes mellitus. Constatou-se que a maioria (84%) era do sexo feminino, 55% tinham idade entre 18 e 60 anos, com a idade média de 57,5 ± 17,2 anos, 38% referiram ter entre 5 e 10 anos de diabetes e 40%, mais de 10 anos, com média de 10,5 e variando de ± 7,2. Ainda, 81% estavam com nível glicêmico entre 111 e 330 mg/ dl, sendo a média de 231,2 ± 87,0 e 66% não praticavam atividade física. O maior percentual de mulheres envolvidas pode se justificar diante de um estudo que traçou o perfil do diabético atendido no Serviço onde a pesquisa se realizou, pelo qual constatou-se que 66,2% da clientela eram do sexo feminino10. Com relação à idade dos participantes, a média foi de 57,5 ± 17,2 anos. Trabalhos semelhantes realizados no País também pesquisaram pessoas com média de idade próxima a amostra da presente investigação11-2. Quanto à glicemia, verificou-se que 94% estavam com a taxa elevada por ocasião do exame dos pés. Convém informar que a glicemia foi medida apenas por constituir um procedimento de rotina, pois não se pode associar o resultado de uma única taxa glicêmica ao aparecimento de quaisquer alterações nos pés. No entanto, é um dado que não deve ser descartado, uma vez que pode ser sugestivo de descontroles freqüentes, e assim, configurar-se como um fator de risco para o pé diabético. Acerca do tempo de doença, 40% referiram ter mais de 10 anos. Sabe-se que quanto maior o tempo de doença, mais propenso estará o diabético a desenvolver lesões nos pés13. Encontrou-se, ainda, que apenas 34% praticam algum tipo de atividade física ou de exercício com os pés. Tabela 2 Distribuição dos pacientes segundo o resultado dos exames físico, neurológico e vascular dos pés. Serviço de Endocrinologia e Diabetes do HUWC, Fortaleza, maio/ 2000 a dezembro/ 2001. Exames 1. Físico N ormal D eformidade, calos, fissuras Ferida antiga, amputações Ferida ativa, infecção, grangena 2. N eurológico 2.1 Sensibilidade tátil N ormal Anormal 2.2 Sensibilidade vibratória N ormal Anormal 2.3 Sensibilidade térmica N ormal Anormal 2.4 Reflexo de Aquiles Presente Ausente 2.5 Total do Exame N eurológico 0 5 6 10 3. Vascular 3.1 Pulsação pediosa dorsal Presente Ausente 3.2 Pulsação tibial posterior Presente Ausente 3.3 Total do Exame Vascular 0 2 3e4 N % 12 202 13 23 5 81 5 9 190 60 76 24 200 50 80 20 191 59 76 24 223 27 89 11 213 37 85 15 242 8 97 3 232 18 93 7 248 2 99 1 N=250 Texto Contexto Enferm 2004 Jan-Mar; 13(1):63-73. - 67- Avaliação dos pés diabéticos: estudo com pacientes de um hospital universitário O exame físico evidenciou que 81% apresentavam algum tipo de deformidade, calos e fissuras em um dos pés ou em ambos. As referidas alterações, ora foram encontradas isoladas, ora duas ou até mesmo três ao mesmo tempo, denotando pé em risco. As fissuras denunciam a falta de vitalidade da pele causada por problemas circulatórios, e os calos decorrem da diminuição da quantidade e qualidade da sola do pé, que, uma vez submetida a calçados inadequados, acabam sofrendo pontos de pressão. Por sua vez, as deformidades são causadas pela falta de exercícios físicos com os pés, o que ocasiona a rigidez considerada de risco para o desenvolvimento de lesões9,13-4. Entre as deformidades, estão incluídas as proeminências de metatarsos, dedos em garra/ martelo, hipertrofia de interósseos, alterações do arco plantar e artropatia de Charcot. Nos resultados do exame neurológico realizado, encontraram-se baixos percentuais de anormalidade, ou seja, 24% tinham sensibilidade tátil e à temperatura comprometida, 20% tinham sensibilidade vibratória também comprometida e, em 11%, o reflexo de Aquiles estava ausente. Tais achados apontam ser pequeno o número de pessoas que apresentam sinais clínicos sugestivos de neuropatia periférica. Pelas respostas do exame vascular, ficou constatado que 3% tinham pulsação pediosa dorsal ausente e 7%, pulsação tibial posterior também ausente, o que indica ser mínimo o total de diabéticos com sinais clínicos sugestivos de doença vascular. Assim, a porcentagem de indivíduos com pé em risco, após os exames neurológico e vascular dos pés, é reduzida, ao contrário do que aconteceu com o exame de inspeção. A avaliação minuciosa da vasculopatia e neuropatia periférica são essenciais para a detecção do pé em risco, sendo esta última a complicação mais freqüente do diabetes mellitus. Esse tipo de neuropatia pode apresentar-se na forma distal, sensitivo-motora, simétrica, com predominância das alterações sensoriais13. No entanto, o sinal clínico mais comum é a perda da sensibilidade, motivo porque foi pesquisada no presente estudo. Tabela 3 Associação entre sexo e exames físico, neurológico e vascular dos pés. Serviço de Endocrinologia e Diabetes do HUWC, Fortaleza, maio 2000 a dezembro/ 2001. E xam es Sexo M asculino 1. Físico N ormal D eformidade, calos, fissuras Ferida antiga, amputações Ferida ativa, infecção, grangena 2. N eurológico 2.1 Sensibilidade tátil N ormal Anormal 2.2 Sensibilidade vibratória N ormal Anormal 2.3 Sensibilidade térmica N ormal Anormal 2.4 Reflexo de Aquiles Presente Ausente 2.5 Total do E xame N eurológico 0 5 6 10 3. Vascular 3.1 Pulsação pediosa dorsal Presente Ausente 3.2 Pulsação tibial posterior Presente Ausente 3.3 Total do E xame Vascular 0 2 3e4 N=250 Texto Contexto Enferm 2004 Jan-Mar; 13(1):63-73. ² Fem inino 1 32 5 2 11 170 8 21 _ _ 32 8 158 52 0,197 0,657 33 7 167 43 0,047 0,829 32 8 159 51 0,146 0,703 36 4 187 23 _ _ 34 6 179 31 0,042 0,838 38 2 204 6 _ _ 38 2 194 16 _ _ 40 _ 208 2 _ _ - 68 - Nascimento LMO; Damasceno MMC; Marques RLL; Silva LFS; Montenegro RM; Almeida PC Em relação ao exame físico, observou-se que 98% dos homens e 95% das mulheres apresentaram sinais clínicos indicadores de pé em risco. Quanto ao exame neurológico, não foi observada uma associação significativa entre sexo e sensibilidade tátil (c2 = 0,197; p = 0,657), vibratória (c2 = 0,047; p = 0,829) e térmica (c2 = 0,146; p = 0,703) e total do exame neurológico (c2 = 0,042; p = 0,838). No reflexo de Aquiles, 85% dos homens e 89% das mulheres foram considerados normais. Para o exame vascular, 95% dos homens e 97% das mulheres apresentaram pulsação pediosa dorsal presente, enquanto 95% e 92% deles apresentaram também pulsação tibial posterior presente. A não associação entre sexo e alteração na sensibilidade tátil também foi identificada em estudos realizados no Brasil e no exterior7,15. Porém, outras investigações atestaram uma predominância do sexo masculino, sendo que os homens apresentam risco cerca de 1,6 vez maior de sofrerem amputação, condição que sabidamente decorre de lesões pelas quais os pés das pessoas diabéticas são acometidos13,16-7. Tabela 4 Associação entre idade e exames físico, neurológico e vascular dos pés. Serviço de Endocrinologia e Diabetes do HUWC, Fortaleza, maio/ 2000 a dezembro/ 2001. Exames Idade 18 60 1. Físico Normal Deformidade, calos, fissuras Ferida antiga, amputações Ferida ativa, infecção, grangena 2. Neurológico 2.1 Sensibilidade tátil Normal Anormal 2.2 Sensibilidade vibratória Normal Anormal 2.3 Sensibilidade térmica Normal Anormal 2.4 Reflexo de Aquiles Presente Ausente 2.5 Total do Exame Neurológico 0 5 6 10 3. Vascular 3.1 Pulsação pediosa dorsal Presente Ausente 3.2 Pulsação tibial posterior Presente Ausente 3.3 Total do Exame Vascular 0 2 3e4 ² 61 90 8 111 6 13 4 91 7 10 0,272 0,602 112 26 78 34 3,860 0,040* 114 24 86 26 0,972 0,324 109 29 82 30 0,844 0,358 129 9 94 18 4,900 0,027* 119 19 94 18 0,110 0,741 137 1 107 7 _ _ 134 4 98 14 7,150 0,007* 138 0 110 2 _ _ N=250 * Significativo ao nível de 5% Foi verificada associação significativa entre idade e sensibilidade tátil (p = 0,040), presença do reflexo de Aquiles (p = 0,027) e de pulsação tibial posterior (p = 0,007). O maior número de pessoas com sensibilidade tátil normal inseria-se na faixa etária entre 18 e 60 anos (112), porém, essa sensibilidade estava alte- rada naqueles com idade entre 61 e 90 anos (34). Ao exame, o reflexo de Aquiles esteve presente em 129 pessoas, porém, os que tinham reflexo ausente (18) se inseriam na faixa etária entre 61-90 anos. A pulsação tibial posterior também apresentou situação semelhante, sendo notório que a maior concentração Texto Contexto Enferm 2004 Jan-Mar; 13(1):63-73. - 69- Avaliação dos pés diabéticos: estudo com pacientes de um hospital universitário de pessoas com pulso ausente (14) recaiu naqueles indivíduos com idade entre 61-90 anos. Os dados permitem constatar que existe relação direta entre idade e pé em risco, o que encontra apoio na literatura pertinente. A idade avançada influencia o aparecimento de complicações crônicas do diabetes, figurando como fator de risco, uma vez que contribui para a etiologia dos pés insensíveis e isquêmicos, com deformidades, isto é, vulneráveis a infecções que se manifestam pelas ulcerações, caracterizando assim o pé diabético7,13,18-20. Além disso, tal fato é reiterado por trabalhos apresentados no último Congresso Brasileiro de Diabetes, realizado em Outubro de 2001, no Rio de Janeiro, que demonstraram existir 54% de casos de pé diabético em pessoas com mais de 60 anos12,21. Tabela 5 Associação entre tempo de doença e exames físico, neurológico e vascular dos pés. Serviço de Endocrinologia e Diabetes do HUWC, Fortaleza, maio de 2000 a dezembro de 2001. Exames < 5 anos 1. Físico Normal Deformidade, calos, fissuras Ferida antiga, amputações Ferida ativa, infecção, grangrena 2. Neurológico 2.1 Sensibilidade tátil Normal Anormal 2.2 Sensibilidade vibratória Normal Anormal 2.3 Sensibilidade térmica Normal Anormal 2.4 Reflexo de Aquiles Presente Ausente 2.5 Total do Exame Neurológico 0 5 6 10 3. Vascular 3.1 Pulsação pediosa dorsal Presente Ausente 3.2 Pulsação tibial posterior Presente Ausente 3.3 Total do Exame Vascular 0 2 3e4 Tempo de doença 5 10 anos > 10 anos ² 4 48 1 2 2 83 1 10 6 71 11 11 2,630 0,260 43 12 75 21 72 27 0,960 0,610 48 7 79 17 73 26 4,560 0,100 44 11 73 23 74 25 0,550 0,750 53 2 87 9 83 16 15,100 0,000* 49 6 83 13 81 18 2,990 0,125 53 2 93 3 96 3 0,040 0,970 53 2 88 8 91 8 1,340 0,510 55 _ 95 1 98 1 0,050 0,970 N=250 * Significativo ao nível de 5% No que diz respeito à relação entre o tempo de diabetes e os exames realizados nos pés dos sujeitos da pesquisa, verificou-se uma associação estatisticamente significante (p = 0,00) entre o reflexo de Aquiles e a variável tempo de doença. Autores interessados no assunto estudaram 90 casos de pés que apresentavam úlcera e/ ou amputação, ocasião em que cruzaram esses eventos com o Texto Contexto Enferm 2004 Jan-Mar; 13(1):63-73. tempo de doença de cada paciente. Observaram em casos de amputação, que o tempo médio de diabetes era de 11,8 anos e, nos casos de úlcera, de 12,3 anos. Daí, concluíram que o surgimento desses eventos nos pés de diabéticos acontece em média, após 10 anos de doença, tempo a partir do qual se justificam as intervenções para prevenir ou amenizar as complicações9,22-4. - 70 - Nascimento LMO; Damasceno MMC; Marques RLL; Silva LFS; Montenegro RM; Almeida PC Uma comparação feita entre diabéticos com pé em risco e diabéticos sem pé em risco, acusou que para os primeiros o tempo de diabetes era de 10 anos em média. Para os outros, a média foi de 6 anos25. Mais uma vez percebe-se que quanto maior o tempo de doença mais provável será o aparecimento de sinais clínicos que podem caracterizar o pé em risco. Nesse sentido, outra investigação apontou que após 10 anos de diagnóstico, cerca de 20 % dos diabéticos desenvolvem neuropatia e, após 20 anos, esse número chega a 50%26. O presente estudo verificou um número expressivo de anormalidades no exame físico dos pés em pacientes com tempo de doença entre 5-10 anos, contrariando os resultados encontrados em trabalhos citados. Tal fato evidencia que um tempo de doença maior que 10 anos é muito longo para que sejam iniciadas medidas de prevenção das complicações relacionadas aos pés. Isto porque uma grande parte dos pa- cientes descobrem a doença somente muitos anos após ela existir, podendo essas alterações já estarem presentes por ocasião do diagnóstico. Embora os autores façam alusão a uma diversidade de alterações relacionadas ao tempo de diabetes, neste estudo, não foi verificada associação significativa quanto à sensibilidade vibratória, tátil e térmica, exame vascular e inspeção dos pés. Convém mencionar, porém, relatório de pesquisa que chama a atenção para o percentual de neuropatia no momento do diagnóstico de diabetes mellitus, que é de 8,3% dos não insulinodependentes27. Outros estudiosos propõem que os recém-diagnosticados sejam avaliados quanto à presença do risco de ulceração. Nestas situações, caso seja detectado pé em risco, deverá ser recomendada a implementação imediata de campanhas que visem a obtenção de diagnósticos precoces28. Tabela 6 Associação entre atividade física e exames físico, neurológico e vascular dos pés. Serviço de Endocrinologia e Diabetes do HUWC, Fortaleza, maio/ 2000 a dezembro/ 2001. Exames 1. Físico Normal Deformidade, calos, fissuras Ferida antiga, amputações Ferida ativa, infecção, grangena 2. Neurológico 2.1 Sensibilidade tátil Normal Anormal 2.2 Sensibilidade vibratória Normal Anormal 2.3 Sensibilidade térmica Normal Anormal 2.4 Reflexo de Aquiles Presente Ausente 2.5 Total do Exame Neurológico 0 5 6 10 3. Vascular 3.1 Pulsação pediosa dorsal Presente Ausente 3.2 Pulsação tibial posterior Presente Ausente 3.3 Total do Exame Vascular 0 2 3e4 Atividade física Sim Não ² 4 75 3 3 8 127 10 20 _ _ 71 14 119 46 3,400 0,060 73 12 127 38 2,260 0,130 69 16 122 43 1,250 0,260 81 4 142 23 4,050 0,040* 78 7 135 30 3,650 0,050 82 3 160 5 _ _ 81 4 151 14 0,700 0,400 85 _ 163 2 0,020 0,880 N=250 * Significativo ao nível de 5% Texto Contexto Enferm 2004 Jan-Mar; 13(1):63-73. Avaliação dos pés diabéticos: estudo com pacientes de um hospital universitário A tabela 6 evidencia que houve uma associação estatisticamente significativa entre a variável atividade física e o reflexo de Aquiles (p = 0,040). Ainda, observou-se forte indício de associação também significativa entre àquela variável e a sensibilidade tátil (p = 0,060), assim como, para o total do exame neurológico (p = 0,050). A maioria dos que tinham reflexo aquileu presente (142) não realizava atividade física e a maior freqüência de pessoas com reflexo ausente (23) referiu comportamento idêntico. Com relação ao total do exame neurológico, a maior concentração de diabéticos (30) que apresentavam pé em risco pertencia ao grupo não praticante de atividade física. Na tabela 1, pôde-se constatar que 66% dos participantes do estudo afirmaram não praticar nenhum tipo de exercício. Considerou-se como tal, caminhada, andar de bicicleta, pular corda e correr, isto porque, sobretudo as mulheres acham que as tarefas domésticas substituem a atividade física. Entretanto, embora haja gasto calórico, elas não podem ser substitutivas da atividade física. Cabe destacar a importância desta para a prevenção do pé diabético, já que contribui para aumentar o fluxo de sangue nos membros inferiores, principalmente nos pés. Assim, os diabéticos devem ser encorajados a realizar atividades físicas com regularidade para melhorar a circulação periférica e prevenir as complicações nos pés3,29-30. No entanto, é bom lembrar que lesões tais como calos, rachaduras, fissuras, bolhas, feridas, contra-indicam as caminhadas. Porém, observa-se uma grande maioria de pacientes com estas manifestações, sendo que nesse mesmo grupo se encontram pessoas que realizam aquela prática. Isso pode ser justificado pelo fato de que as mesmas não tinham conhecimentos suficientes a respeito, ou talvez fossem desinformadas da contra-indicação. Acerca da importância dos exercícios físicos, há outras evidências de sua associação com a prevenção e controle de inúmeras doenças crônicodegenerativas31. Contudo, no que concerne especificamente a estudos que enfocam a associação entre atividade física e problemas nos pés, constata-se escassez. CON SIDERAÇÕES FIN AIS Neste estudo ficou evidenciado ser elevada a freqüência de pé em risco na amostra pesquisada, pois 95% das pessoas apresentaram pelo menos um dos sinais clínicos sugestivos daquele quadro. Com base Texto Contexto Enferm 2004 Jan-Mar; 13(1):63-73. - 71- nos resultados foi possível observar um percentual maior de alterações físicas, quando comparado às alterações neurológicas e vasculares. Por sua vez, o número de alterações neurológicas superou o de alterações vasculares. É possível que esse número elevado de alterações físicas esteja associado a uma má adaptação do pé ao sapato devido ao uso inadequado. Contudo, isto pode associar-se à falta de conhecimentos acerca da importância da inspeção regular dos pés, dos cuidados adequados de higiene e de adesão rigorosa ao tratamento da doença. Os mais idosos devem merecer atenção especial, posto que, quanto maior a idade, maior a possibilidade de aparecimento de problemas nos pés. No entanto, é preciso considerar que o envelhecimento acarreta modificações fisiológicas que alteram os padrões de sensibilidade do organismo. Homens e mulheres, indistintamente, devem ter os pés examinados, já que não foi encontrada uma relação significativa entre sexo e alterações na sensibilidade tátil, térmica e vibratória. É conveniente priorizar, no rastreamento do pé em risco, não só os pacientes que têm o tempo de diabetes mellitus maior que dez anos, mas também aqueles entre 5-10 anos de doença, visto que foi encontrado percentual elevado de alterações físicas nesse intervalo. Faz-se necessário alertá-los sobre a necessidade de praticar algum tipo de atividade física e de obedecer a um programa de exercícios para os pés. Os resultados desta investigação podem ser indicativos de que a clientela pesquisada não vem observando, no cotidiano, os cuidados que se recomenda para os pés. Tal realidade representa um alerta para os que cuidam dos diabéticos, especialmente para as enfermeiras em quem efetivamente recai a responsabilidade pela educação em diabetes. Achados idênticos foram obtidos em pesquisas realizadas em diferentes regiões do país, o que indica que os problemas com os pés atingem a população diabética brasileira. Diante da magnitude deste problema foi criado o Grupo de Estudos sobre Pé Diabético e aberta a coluna Fórum do Pé no Jornal da Sociedade Brasileira de Diabetes, para discussões e notícias relacionadas ao tema. Ainda, o Ministério da Saúde publicou uma portaria, aprovando a Norma Operacional de Assistência à Saúde32, que amplia as responsabilidades dos municípios na atenção básica. Para o controle do diabetes mellitus, tais responsabilidades incluem, dentre outras, a implementação de medidas preventivas - 72 - Nascimento LMO; Damasceno MMC; Marques RLL; Silva LFS; Montenegro RM; Almeida PC de promoção da saúde, com ações educativas que privilegiem o cuidado com os pés. A seguir, estão descritas maneiras simples e eficazes de rastrear o pé em risco como: inspecionar os pés à procura de problemas ungueais, calos, bolhas, rachaduras, fissuras, deformidades, dermatoses, pilificação alterada, feridas, amputações, infecções, diferença de temperatura e coloração; pesquisar sintomas subjetivos dores, parestesias, disestesias; pesquisar a sensibilidade tátil, utilizando um palito de dente ou a tampa de uma caneta; e palpar o pulso pedioso e tibial posterior. Por se tratarem de medidas que não dependem de recursos materiais sofisticados, podem ser adotadas nas localidades menos favorecidas, além de estarem ao alcance de qualquer profissional de saúde. Por sua vez, principalmente os profissionais envolvidos no tratamento de pessoas com diabetes devem ser capazes de realizar um simples exame de detecção de problemas neurológicos, vasculares, dermatológicos e músculo-esqueléticos. A educação em diabetes tem se constituído um verdadeiro desafio, exigindo dos profissionais que cuidam de diabéticos, investimentos constantes. Mas é preciso ter em mente que o processo educativo deve ser comprometido com mudanças de comportamento e com mobilização para obter a participação plena das pessoas. Para tanto, a partir dos resultados encontrados na presente investigação, elaborou-se uma fita de vídeo33, com auxílio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). A fita, que abrange cuidados e exercícios para os pés em linguagem acessível às pessoas de baixo nível sócio-econômico-cultural, tem sido utilizada como apoio às sessões educativas. Ao contemplar um roteiro de exercícios para os pés, o instrumento se diferencia dos disponíveis para o mesmo fim. Concluindo, vale acrescentar ter sido esta a primeira pesquisa do gênero realizada no Serviço de Endocrinologia e Diabetes do HUWC/ UFC. Assim, os autores deste trabalho sugerem aos demais profissionais de saúde que atuam no ambulatório, que redobrem a atenção com os pés dos que são ali atendidos e que envidem esforços na criação de um ambulatório de pé . Enquanto isso não acontece, recomendase, sobretudo às enfermeiras que dêem continuidade à pesquisa aqui iniciada, seja acompanhando os pacientes já investigados, seja avaliando os que ainda não tiveram a mesma oportunidade. REFERÊNCIAS 1 Consenso Brasileiro de conceitos e condutas para o diabetes mellitus. [S.l.]: Sociedade Brasileira de Diabetes; 1997. 2 Mendes MRSSB, Novakoshi LER. O cuidado com os pés do senescente: um processo em construção. 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