PROGRAMA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA
,
MANUAL DE ORIENTAÇÕES AO PACIENTE
CANDIDATO À CIRURGIA DA OBESIDADE
Dr. Eduardo Hohmann Camina
Cirurgiao Geral e Cirurgiao do Aparelho digestivo
Membro da sociedade brasileira do aparelho digestivo
CRM-SC 14832
OBESIDADE MÓRBIDA
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OBESIDADE: UM PROBLEMA ATUAL E CRESCENTE
A obesidade é reconhecida hoje como importante problema de saúde pública, pois
afeta, em todo o mundo, um número crescente de pessoas trazendo graves problemas sociais e
de saúde. Nem todas as pessoas com peso acima do normal apresentam a mesma gama de
problemas, portanto, as soluções para cada uma são diferenciadas. Por este motivo, utiliza-se
um índice para se classificar o excesso de peso de uma pessoa, denominado Índice de Massa
Corpórea ou IMC. Este índice é calculado dividindo-se o peso em quilogramas (Kg) pelo
quadrado da altura em metros (m). Por meio deste índice classificamos as pessoas com valores
superiores a 25 como obesas (tabela 1).
Tabela 1. Classificação da obesidade pelo IMC. OMS 1995.
IMC
Classificação
30 – 35
Obesidade leve (Grau I)
35 – 40
Obesidade moderada (Grau II)
40 – 50
Obesidade mórbida (Grau III)
> ou = 50
Super obesidade
Está claro que quanto maior for este índice, mais freqüentes e graves serão as doenças
associadas; assim, pessoas com IMC superiores a 35 são mais sujeitas a doenças cardíacas e
vasculares, diabetes, insuficiência pulmonar, distúrbios metabólicos, cálculos da vesícula biliar,
doenças que afetam as articulações, distúrbios da menstruação, distúrbios do sono, além de
problemas psicológicos, desajustes sociais e familiares. Esses efeitos acabam por dificultar e
encurtar a vida dos obesos mórbidos.
INDICAÇÕES E CONTRA INDICAÇÕES
Pacientes com obesidade mórbida devem ser encarados como portadores de uma doença
séria, que ameaça a vida, reduz a qualidade de vida e a autoestima, e que requer abordagem
eficiente para promover redução do peso de forma definitiva. As indicações cirúrgicas aceitas
para o tratamento da obesidade mórbida são: IMC superior a 40, mantido por período mínimo
de dois anos e pessoas com IMC entre 35 e 40, caso apresentem doenças associadas com formas
graves, porém reversíveis ou mais facilmente controláveis com a perda de peso, tais como o
diabetes, a hipertensão arterial e as artrites.
A operação está contra indicada quando o paciente tem dúvidas quanto às modificações
em sua vida que lhe trará a redução do peso. Nesse sentido o indivíduo é soberano em sua
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decisão. Do ponto de vista médico está contra indicada no alcoolismo, especialmente se o
paciente já for portador de cirrose hepática, usuário de drogas ou tiver distúrbios psiquiátricos.
É importante frisar que o sucesso do tratamento cirúrgico da obesidade mórbida depende,
principalmente, da motivação do indivíduo e de uma indicação cirúrgica precisa. É muito
importante que o obeso se sinta devidamente esclarecido e deseje alcançar os benefícios
oferecidos pela cirurgia. Deve aceitar plenamente o que lhe é proposto, compreendendo as
razões da operação e estar preparado para eventuais desconfortos e mesmo complicações
próprias de todo ato cirúrgico.
TIPOS DE CIRURGIA
Há basicamente três tipos de cirurgia para o tratamento da obesidade: Restritiva,
Disabsortiva e Mista (combinação das duas). Todas as técnicas podem ser realizadas tanto por
via convencional, como por via laparoscópica. As técnicas exclusivamente Restritivas são
representadas principalmente pela banda gástrica ajustável (figura 1), que transforma o
estômago como se fosse uma ampulheta, sendo a parte superior muito pequena, dificultando
assim uma ingestão grande de alimentos, e o “sleeve gastrectomy” (figura 2) que transforma o
estômago em um tubo longitudinal levando a restrição alimentar. A perda de peso em ambas é
cerca de 20-30 % em média.
Figura 1. Banda gástrica ajustável
Figura 2. Sleeve gastrectomy
A Técnica Mista com predominância do componente disabsortivo, como por
exemplo, a técnica de “Scopinaro“ (figura 3) e a de “Duodenal Switch” (figura 4) pode-se
comer uma quantidade maior de alimentos, pois o estômago permanece com a metade de sua
capacidade, mas a absorção dos alimentos é bem menor. Se por um lado é vantagem poder
comer mais, por outro há uma maior tendência a diarréias, gases com mau cheiro muito intenso
e eventualmente a possibilidade de desnutrição. A perda de peso é de 40 a 50% em média.
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Figura 3. Cirurgia de Scopinaro
Figura 4. Cirurgia de Duodenal Switch
As técnicas exclusivamente Disabsortivas, como por exemplo, o “by pass intestinal”
são desaconselhadas pelo risco de desnutrição e outras complicações graves em longo prazo.
A Técnica Mista com predominância do componente restritivo tendo como principal
a técnica de Capella (Gastroplastia vertical com ou sem anel em “Y”de Roux) leva a uma
sensação de estômago “cheio“ porque é “criado” um novo estômago muito pequeno com cerca
de 50 ml de capacidade (figura 5). Ingerindo-se uma mínima porção de alimento há a sensação
de saciedade. Além disto, desvia-se o alimento de uma pequena parte do intestino delgado,
fazendo com que haja um pouco de má-absorção, que também ajuda na perda de peso. A perda
de peso é de 35 a 40 % em média.
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Figura 5. Cirurgia de Capella ou Gastroplastia
RISCOS DA CIRURGIA
O risco de vida é o mesmo de qualquer cirurgia de grande porte (cerca de 1%, isto é,
aproximadamente, 1 morte para cada 100 cirurgias) , mas existe e deve ser considerado . Por
vezes a mortalidade é precedida de novas cirurgias, períodos longos em UTI, com sofrimento e
pesar para todos.
Portanto a cirurgia para tratamento da obesidade mórbida deve ser bem avaliada pelo
paciente e familiares, que devem, estar cientes do risco de mortalidade.
As principais causas de mortalidade são:
-
Fístula ou Deiscência, que é a abertura de um ponto nas anastomoses (emendas entre o
estômago e o intestino delgado, ou intestino com intestino), levando a saída de líquido
para cavidade abdominal, causando peritonite e septicemia (infecção generalizada). Isto
pode levar o paciente à nova cirurgia, para reparar esta abertura, e mesmo assim causar a
morte.
-
Embolia pulmonar (sangue nos pulmões) que é o entupimento de uma ou várias artérias
que irrigam o pulmão, e algumas vezes pode levar o paciente à morte por insuficiência
respiratória.
-
Outras causas, bem menos comuns como: insuficiência respiratória, infarto, insuficiência
renal, também podem levar o paciente a morte.
AVALIAÇÃO CLÍNICA PRÉ-OPERATÓRIA
Qualquer procedimento cirúrgico necessita antes de uma avaliação clínica. Na cirurgia para
a obesidade mórbida esta avaliação é especialmente importante pela grande freqüência de
doenças associadas a esta condição.
É necessária uma avaliação detalhada, já que doenças como diabetes, hipertensão, doenças
do fígado, doenças do aparelho cárdio-circulatório, varizes, úlceras de membros inferiores,
alterações do colesterol, artroses, etc, costumam associar-se à obesidade mórbida. A
identificação e tratamento destas doenças são importantes para a redução das complicações
cirúrgicas.
Todos os pacientes são submetidos a seguinte rotina:
1) Consulta médica com o cirurgião bariátrico para definir a indicação cirúrgica;
2) Exames laboratoriais;
3) Endoscopia digestiva alta para pesquisa de Helicobacter pylori que deve ser tratado antes do
procedimento cirúrgico;
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4) Ultra-som do abdomen, para identificação de esteatose hepática e cálculo biliar. Isto interfere
no tipo de cirurgia que será feita;
5) Radiografia do Tórax, Eletocardiograma e ecocardiograma (opcional a cargo do
Cardiologista);
6) Prova de função pulmonar, gasometria e avaliação clínica de apnéia do sono.
Avaliação do endocrinologista, psicólogo, fisioterapeuta, nutricionista, cardiologista,
pneumologista, anestesiologista e outros que forem necessários.
O PÓS-OPERATÓRIO
Quando termina a cirurgia (dura em média 2-4 horas), o paciente é levado à sala de
recuperação pós-anestésica, permanecendo por cerca de 4 a 6 horas; até estar bem acordado,
para então ser levado ao quarto. Alguns pacientes passam a primeira noite na UTI, mas apenas
por excesso de zelo, não significando que houve qualquer problema. No quarto, o paciente
permanecerá por 2 a 3dias, recebendo alta quando estiver em boas condições e aceitando bem a
dieta planejada.
Na alta hospitalar é receitado ao paciente analgésico, protetor gástrico e eventualmente
antibiótico, além da medicação já utilizada pelo paciente. Complemento vitamínico com
complexo B e Zinco é iniciado após o primeiro mês da cirurgia.
O retorno ambulatorial com o cirurgião ocorre com 10, 30, 90, 180 dias pós-operatório
(PO) e sempre que se fizer necessário. Após trinta dias o paciente passará a ser acompanhado
por um clínico, e pelo cirurgião quando for necessário.
É importante que o obeso tenha plena consciência que seu tratamento não se encerra na
alta hospitalar, mas que necessitará submeter-se às regras de comportamento que lhe assegurem
o melhor resultado possível. Para isso, contará com o apoio e intervenção, sempre que
necessário, da equipe multidisciplinar.
A ANESTESIA
Uma das maiores preocupações dos pacientes que desejam submeter-se à cirurgia para a
obesidade mórbida é a anestesia. Procuraremos esclarecer alguns pontos principais do ato
anestésico.
Dentro do Centro Cirúrgico, o anestesista punciona uma veia e aplica medicamentos que
farão o paciente dormir. É administrado oxigênio e são ligados todos os aparelhos que irão
controlar os parâmetros vitais do paciente (pulsação, pressão, respiração, concentração de
oxigênio e gás carbônico do sangue e outros). A seguir, ocorre a entubação orotraqueal, que
consiste na introdução de um tubo plástico na traquéia, que será ligado ao aparelho de anestesia.
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Medicações anestésicas manterão o paciente inconsciente durante todo o procedimento
cirúrgico.
A recuperação pós-anestésica é a fase de despertar do paciente após a cirurgia. O tempo
que o paciente leva para acordar é muito variável, no entanto, sabe-se que em pacientes obesos,
há a tendência de o anestésico depositar-se no tecido gorduroso, retardando o despertar. A
recuperação pode ocorrer na sala de recuperação do Centro Cirúrgico ou na UTI. O anestesista e
o cirurgião decidem qual será o local mais adequado para cada caso.
ASSISTÊNCIA PSICOLÓGICA AO PACIENTE
A cirurgia para a obesidade mórbida costuma causar grande expectativa nos pacientes
que aguardam para ser operados. Muitos chegam ao Programa vendo neste tratamento “a luz no
fim do túnel”. Quase todos já passaram por outros tratamentos, como: dietas, ginástica,
reeducação alimentar, spa, etc. Quando todas as tentativas foram infrutíferas, comumente o
paciente deposita nesta proposta uma enorme esperança. O comportamento humano é
complexo, suas motivações implicam em conflitos nem sempre conscientes.
O papel do psicólogo é ajudar o paciente a lidar com estes conflitos, que em muitos casos
podem ter sido a razão pela qual a obesidade se instalou. O psicólogo estimulará o paciente a
falar sobre si mesmo, conhecer-se e “reconhecer-se”, tentar compreender suas motivações,
trazer à tona os desejos inconscientes e trabalhar com eles. Dar ao paciente a possibilidade de
decidir o que ele quer, tomando para si as rédeas do processo de forma consciente e responsável.
A forma como se dá esta abordagem é através de entrevistas, onde se levantam dados
para conhecer o paciente. Associam-se testes psicológicos e os resultados são discutidos
detalhadamente com o mesmo. Desta avaliação pode resultar a indicação do melhor momento
para a abordagem cirúrgica e se necessário psicoterapia. O psicólogo pode detectar ainda a
existência de transtornos psicopatológicos que contraindicam a cirurgia.
São casos pouco freqüentes, em que se constata que o paciente ficaria melhor do jeito
que está, já que ele não será capaz de tolerar passar pela cirurgia, pós-operatório e
principalmente pela restrição definitiva da quantidade da alimentação.
Após a cirurgia este acompanhamento pode continuar por tempo variável para cada
indivíduo. Costuma-se dizer que em psicologia não se trabalha com o tempo cronológico, mas
com o “tempo psíquico” de cada um.
ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE
A alimentação do paciente que se submeterá a gastroplastia deve conter poucas calorias,
ser variada e equilibrada, antes e após a cirurgia. No entanto, após a cirurgia deve-se respeitar as
limitações que esta impõe ao organismo.
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A reeducação alimentar tem como objetivo proporcionar a perda de 10% do peso no
período pré-operatório, para que doenças associadas à obesidade como hipertensão arterial,
diabetes, doenças nas articulações, sejam mais facilmente controladas, diminuindo os riscos da
cirurgia.
Além disso, muitas orientações alimentares pré-operatórias deverão ser seguidas no pósoperatório, para proporcionar a perda dos 40 % do peso ao final de um ano, estabelecidos como
meta para o paciente.
As orientações e acompanhamento pós-operatório, também visam as reposições de
complexos vitamínicos e oligoelementos, impedindo carências nutricionais.
Antes da Cirurgia é realizada Avaliação Nutricional, através da coleta do peso, altura e
cálculo do índice de massa corpórea (IMC), etc. Avalia-se também o hábito intestinal, sintomas
e fatores que interferem na alimentação e os resultados dos exames laboratoriais.
IMPORTANTE: A dieta e as quantidades orientadas no pós-operatório não deverão ser
alteradas sem o conhecimento e autorização da nutricionista, pois poderão ocorrer
complicações.
FISIOTERAPIA
Pré-Operatório: Avaliação Respiratória
Esse primeiro contato será feito antes da cirurgia, quando serão realizados alguns testes
que mostrarão a condição do seu sistema respiratório. A partir daí você será adequadamente
preparado para melhorar a função pulmonar.
Antes da Internação:
Alguns cuidados podem ser tomados na preparação do corpo para a cirurgia, fazendo com
que diminuam os riscos de complicações;
Quando essa preparação for realizada adequadamente seus pulmões, coração, músculos e
circulação estarão mais fortes e resistentes para se recuperarem melhor da cirurgia;
Você deverá participar ativamente de sua preparação:
1) Parar de fumar pelo menos 8 semanas (ou 60 dias) antes da cirurgia;
2) Se seus exames do coração estiverem bem e sua pressão controlada, você deve tentar
caminhar de 10 a 15 minutos, três vezes por semana. Assim, seu coração e toda sua circulação
estarão mais resistentes para a cirurgia. Para caminhar, use roupas leves e confortáveis e tênis.
Não precisa andar rápido. Ande no seu ritmo.
Comece devagar, tente caminhar pela manhã ou no final da tarde, porque o clima e a
temperatura são mais agradáveis. Procure andar em ruas ou parques que tenham o chão plano,
sem muitas subidas e descidas. Se você se sentir mal, pare e descanse. Não desista! Se voltar a
sentir-se mal, procure um médico.
3) Faça pelo menos 10 suspiros profundos por dia. Isso ajudará o ar entrar mais fácil e
profundamente nos pulmões.
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Período da Internação:
Antes da cirurgia:
Você será orientado sobre os exercícios que serão feitos depois da cirurgia. Com isso,
você se sentirá muito mais seguro e confiante no pós-operatório. Você irá aprender os exercícios
que serão realizados quando você retornar para seu leito após a cirurgia.
Depois da cirurgia:
Você irá andar o quanto antes. Isso vai recuperar os pulmões, o coração e a circulação.
Isso é muito importante para você consequir respirar bem. Você será incentivado a tossir,
mesmo que você sinta um pouco de dor no corte. Fique tranquilo, pois seus pontos dificilmente
abrirão. Os exercícios que você aprendeu antes da cirurgia serão colocados em prática duas
vezes ao dia. Sempre com o acompanhamento do fisitoterapeuta. Você deve sempre avisar se
está sentindo dor ou qualquer dificuldade em fazer os exercícios, para que providências possam
ser tomadas. No início os exercícios respiratórios, andar e tossir serão incômodos, mas logo
você irá sentir-se muito melhor. Nossa equipe de fisioterapia é especializada em tratar de
pessoas que realizam o mesmo tipo de cirurgia que você. Mas sua ajuda é fundamental, você
também precisa ajudar.
Após a alta hospitalar:
Quando você tiver alta hospitalar, lembre-se de continuar fazendo os exercícios
respiratórios que você aprendeu.
Você se sentirá mais dispoto e voltará a realizar suas atividades com maior rapidez,
procure não ficar deitado o dia todo. Tente movimentar-se e não permanecer sentado a maior
parte do dia, para não ter trombose nas pernas. Lembre-se que em casa a equipe de fisioterapia
nao poderá observar se você está ou não fazendo seus exercícios. Mais do que nunca você será o
seu maior incentivo.
Pergunte para seu médico quando você poderá retornar à caminhada, isso ajudará a sua
perda de peso e a seu corpo a funcionar melhor. Reinicie sua caminhada mais devagar e por
menos tempo e vá se adequando ao quanto você conseguir.
OQUE É A SÍNDROME METABÓLICA
A Síndrome metabólica é um conjunto de alterações no organismo, como aumento da
pressão arterial, alterações nos níveis de glicose no sangue, redução do colesterol bom (o HDL)
e acúmulo de triglicérides (gordura circulante), que podem levar ao aumento de doenças
cardiovasculares ( infarto e derrame). Estas situações são comuns naquele tipo de gordura mais
localizada na cintura . As cirurgias da obesidade melhoram estes problemas, mas existem
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tratamentos cirúrgicos para aqueles que não são obesos mórbidos e têm a síndrome metabólica e
principalmente a diabetes.
DÚVIDAS FREQÜENTES
1 - Existe idade mínima ou máxima para operar?
Desde que haja indicação cirúrgica, seja feita uma boa avaliação clínica, pode-se realizar a
cirurgia em adolescentes e idosos. Recomenda-se que seja realizada entre 18 e 65 anos .
2 - Tenho diabetes, colesterol aumentado e pressão alta, posso operar?
Se você estiver controlando com seu médico clínico, poderá operar.
3 - Tenho pedras na vesícula, posso operar?
Se você tem pedras na vesícula, ela poderá ser retirada durante a cirurgia de tratamento da
obesidade.
4 - Tenho hérnia de hiato, posso operar?
A cirurgia de tratamento da obesidade, na maioria das vezes, melhora o refluxo causado pela
hérnia de hiato.
5 - Vou operar, há algum preparo na véspera?
Deverá fazer uma dieta líquida três dias antes da cirurgia e jejum de 12 horas antes da
cirurgia, inclusive de água. No dia da cirurgia, para os homens, são raspados (tricotomia) os
pêlos do abdome. Todos recebem antes da cirurgia uma injeção de anticoagulante no
subcutâneo.
6 - Posso apenas colocar o balão no estômago?
O balão que é colocado dentro do estômago não por cirurgia, mas por endoscopia, não é um
tratamento definitivo da obesidade. O tempo que você poderá permanecer com o balão é
limitado, devendo ser retirado após 4 a 6 meses. Somente colocar o balão, não faz com que o
paciente perca peso definitivamente, sendo necessário acompanhamento clínico e dieta. Pode
ser uma boa alternativa para pacientes selecionados.
7 - Como é a alimentação nos 30 primeiros dias?
Sua alimentação nos 30 primeiros dias após a cirurgia será apenas de líquidos não calóricos;
se quiser, poderá usar adoçante. Deverá tomar pelo menos 2 litros de líquidos por dia incluindo
caldos salgados, isso fará com que a urina fique clara, evitando a desidratação e a formação de
“pedras“ nos rins. Portanto, a cada 5 minutos, enquanto estiver acordado tome 20 ml (1/2 xícara
de café) de líquidos.
8 - Quando poderei comer normalmente?
Após um mês sua dieta será orientada gradativamente, passando de líquida à normal
(alimentos sólidos ). Alimentar-se com cuidado, pequenos bocados, bem mastigados e num
tempo maior. Você terá de se adaptar ao novo estômago; coloque 3 a 4 colheres de sopa num
pires e coma com colher de chá, mastigue bem e aguarde um tempo entre uma colherada e
outra, evitando assim o desconforto e a sensação de “estufamento“, náuseas e vômitos. Procure
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estar calmo e com tempo adequado para realizar uma refeição sem pressa. Não se esqueça:
agora com o novo estômago pequeno, não se pode abrir mão da qualidade!
9 - Que remédios deverei tomar após a cirurgia?
Durante os primeiros 30 dias deverá tomar um protetor gástrico, além de um analgésico e
eventualmente antibióticos. O uso de complexos vitamínicos e minerais será iniciado a partir de
30 dias, pós-cirurgia e será tomado diariamente. Se houver necessidade, poderá tomar uma
ampola intramuscular de vitamina B12, uma vez a cada seis meses.
10 - Posso comer doces e gorduras?
O uso de alimentos calóricos, doces (pudins, sundaes, milk shake, leite condensado, sorvete,
etc) e gorduras poderá lhe causar a chamada “Síndrome de Dumping“ (diarréia, tontura, suor
frio, taquicardia e queda da pressão arterial), além de prejudicar a perda de peso.
11 - Posso tomar bebidas alcoólicas e refrigerantes?
Nos primeiros seis meses você não deve tomar refrigerantes, que devido ao gás lhe causará
sensação de mal estar e “estufamento“, além de ocasionar náuseas e vômitos. As bebidas
alcoólicas são absorvidas rapidamente devido à cirurgia, o que além de embebedá-lo mais
rapidamente, prejudica muito mais o fígado.
12 - Tenho de usar a faixa? Quando posso fazer sexo, dirigir ou fazer exercícios?
Quando a cirurgia é por via convencional ou aberta, deverá usar a faixa por 60 dias, podendo
retirá-la para dormir. Não faça sexo ou dirija antes dos 30 primeiros dias. Não faça esforços
físicos vigorosos antes dos primeiros 60 dias após a cirurgia. No entanto poderá caminhar à
vontade em superfícies planas.
13 - Meus cabelos podem cair?
Queda de cabelo acontece com freqüência, mas não é permanente, e eles voltam a
crescer; assim como também é comum as unhas tornarem–se fracas e a pele ressecada,
por algum tempo.
14 - Vou vomitar o tempo todo?
Não. A cirurgia cria uma sensação de “estômago cheio“ e satisfação. Ingerindo-se uma
pequena porção de alimentos, fica-se com a sensação de se ter comido uma grande quantidade.
Após a cirurgia, pode-se comer de tudo em pequenas quantidades, porém uma “mordida“ além
do necessário causa náuseas e vômitos.
15 - Será que estou perdendo pouco peso?
A perda de peso varia de cada pessoa de maneira diferente. Uns perdem mais no início, outros
mantém uma perda menor, mas constante. No entanto esta perda é sempre proporcional ao peso
inicial, os mais pesados perdem logicamente mais peso. Existe uma média de perda de peso, que
ao final de um ano da cirurgia varia de 30 a 40% do peso inicial.
16 – Quando posso fazer cirurgia plástica?
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Nem todos os operados necessitam ou querem fazer cirurgia plástica, mas sempre deve-se
aguardar pelo menos um ano após a cirurgia da obesidade .
17 - Posso engravidar?
Sim, desde que você espere 18meses ha 02 anos após a realização da cirurgia da
obesidade, e faça uma avaliação prévia com a nossa equipe, assim como
acompanhamento paralelo no pré-natal.
Orientações referentes à atividade cotidiana:
Dirigir após 10 dias se sua cirurgia foi laparoscópica e 30 dias se foi convencional.
Relações sexuais após o 10º dia se sua cirurgia foi laparoscópica e após o 30º dia se foi
convencional.
Poderá fazer caminhadas leves, sem esforço após 10 dias se for cirurgia laparoscópica, e
após 20 dias se for cirurgia convencional.
Subir escada, degrau por degrau em casa.
Passear de carro, como passageiro após no mínimo sete dias se for cirurgia
convencional.
Não carregar nada pesado por 30 dias se for cirurgia convencional, e 10 dias se for
cirurgia laparoscópica.
Não pegar crianças no colo por 30 dias se for cirurgia convencional, e 10 dias se for
cirurgia laparoscópica.
A realização de esforços antes do período de 30 dias e a não utilização da faixa
abdominal aumentam o risco de hérnia incisional, na operação convencional.