FATORES ASSOCIADOS À INFECÇÃO PELO HIV EM
TRABALHADORAS DO SEXO (TS) EM SANTOS-SP∗
Neide Gravato da Silva♣
Maria Graciela G. Morell♦
Kelsy N. Areco♦
Clóvis de Araújo Peres♦
Palavras Chaves: HIV; Aids,sífilis;trabalhadoras do sexo; vulnerabilidade.
Resumo
A epidemia do HIV tem sido um importante desafio para a saúde por estar se
disseminando na população heterossexual com predominância na população
feminina, em especial nas trabalhadoras do sexo (TS). No Brasil, poucos estudos de
soroprevalência têm sido conduzidos com este segmento, embora constitua um dos
grupos mais vulneráveis para infecção por HIV e outras IST. Este trabalho se propôs
caracterizar as trabalhadoras do sexo de Santos – cidade portuária que durante oito
anos apresentou a mais alta taxa de incidência de Aids no país –, segundo variáveis
relativas à vulnerabilidade ao HIV e estabelecer as associações desses fatores com a
infecção por HIV.No período de 1995 a 1998 foi realizado um estudo transversal
envolvendo o universo das T.S que trabalhavam na cidade, incluindo todos os
lugares de prostituição de alta e baixa renda. Foram entrevistadas e submetidas a
teste sorológico para HIV, 1047 mulheres. O questionário incluía questões sócio
demográficas, condições de trabalho, IST anterior, práticas sexuais, uso de drogas e
conhecimento sobre IST e Aids. A utilização de um consultório ginecológico móvel
possibilitou o acesso de mulheres com alta vulnerabilidade que tradicionalmente não
tinham acesso aos serviços de saúde. 7% das mulheres eram portadoras do HIV.
Fatores sócio-demográficos tiveram alta associação com HIV tais como : entre as TS
analfabetas encontrou-se uma prevalência de HIV de 23%, de 18% nas moradoras
de barracos, de 17% nas que trabalham nas ruas e de 14% nas negras e nas de baixa
renda. O uso de drogas injetáveis elevava a sorologia do HIV para 37% das
entrevistadas. O conhecimento sobre IST/Aids era elevado na população e 60% da
amostra já tinham realizado exame para HIV anteriormente. Apesar da
heterossexualização da epidemia do HIV os grupos primários para infecção do vírus
HIV continuam necessitando de atenção especial da saúde pública, sendo necessário
garantir o acesso à projetos de prevenção continuada, aconselhamento, diagnóstico e
tratamento das IST/Aids, insumos de prevenção na própria comunidade, além de
capacitar os profissionais de saúde a dar um melhor acolhimento a esta população.
∗
Trabalho apresentado no XIV Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em CaxambúMG – Brasil, de 20- 24 de Setembro de 2004.
♣
Associação Santista de Pesquisa, Prevenção e Educação em IST/AIDS (ASPPE).
♦
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM).
♦
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM).
♦
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM).
1
FATORES ASSOCIADOS À INFECÇÃO PELO HIV EM
TRABALHADORAS DO SEXO (TS) EM SANTOS-SP∗
Neide Gravato da Silva♣
Maria Graciela G. Morell♦
Kelsy N. Areco♦
Clóvis de Araújo Peres♦
1. Introdução
Historicamente, as trabalhadoras do sexo (TS), por terem vários
parceiros, tem sido responsabilizadas pela disseminação do HIV em nível nacional e
internacional (grupo primário da infecção).Estudos realizados por Mann et al. (1992),
estimaram que a infecção pelo HIV nas trabalhadoras do sexo era 300 vezes maior que nas
gestantes.
Cameron et al. (1989), estudando trabalhadoras do sexo em Nairobi,
Quênia, encontraram uma soroprevalência de aids de 85%. Van Den Hoek et al. (1989),
desenvolveram estudo em Amsterdã, Holanda, entre trabalhadoras do sexo usuárias de
drogas, que apesar de referirem uso de preservativo tinham uma prevalência de HIV de
30%, e 81% haviam tido DST nos últimos dois anos. Em Addis Abeba, Etiópia, a
prevalência de HIV aumentou, na referida população de 0,6% em 1985 para 54,2% em
1990 (Bureau of the Census, 1994) e 73,7% em 2001 (Mathias, 2001).
No Brasil, foram realizados vários estudos de soroprevalência entre
trabalhadoras do sexo. No Rio de Janeiro, encontrou-se resultados de 3% de
soropositividade em 1987 e 10,3% em 1988, mantendo-se neste patamar até 1993 (De
Lorenzi et al., 1994). Lurie et al. (1995), em estudo realizado em três cidades do Estado de
São Paulo com 600 trabalhadoras do sexo, estratificadas por renda encontraram, na capital,
4% de soropositividade em trabalhadoras do sexo de alta renda e 12% nas de baixa renda da
região central; em Campinas 6% para alta renda e 12% para baixa renda; e em Santos 1%
para as de alta renda e 28% para as de baixa renda.
Importante destacar que os estudos tiveram diferentes desenhos e
trabalharam com amostras de conveniência, em diferentes períodos, com uma população
altamente flutuante. Observa-se a relação entre uso de drogas e prostituição, no estudo de
Lurie, onde 48% da amostra eram usuárias de drogas. Num total de 954 trabalhadoras do
sexo de Santos entrevistadas nos anos 1987, 1988 e 1990, Granato (1991), encontrou 19,1%
∗
Trabalho apresentado no XIV Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em CaxambúMG – Brasil, de 20- 24 de Setembro de 2004.
♣
Associação Santista de Pesquisa, Prevenção e Educação em IST/AIDS (ASPPE).
♦
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM).
♦
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM).
♦
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM).
2
de trabalhadoras soropositivas entre as usuárias de drogas e 3,2 % entre as não usuárias, e
Bueno et al (1992) encontraram 35% de soroprevalencia de HIV entre TS usuárias de
drogas injetáveis.
No final da década de 80, Santos ganhou destaque na imprensa
nacional e internacional, recebendo o título de "Capital da AIDS", por apresentar a maior
incidência de casos de AIDS por 100 mil habitantes : 37,6 em 1989 e 68,4 em 1994,
enquanto no Brasil era de 11 e 22, respectivamente (Brasil, Ministério da Saúde, 1996)
Santos é uma cidade de veraneio, que recebe turistas do estado e da
capital, chegando a triplicar sua população de 417.000 habitantes, durante os feriados
prolongados e temporada de verão, somado ao contingente de população jovem que
procura a cidade para estudar em suas diversas universidades privadas.
Outro traço marcante, é que o porto de Santos encontra-se na rota
internacional do tráfico de cocaína (Mesquita, 1992), o que facilita o consumo de drogas,
aumentando o risco da infecção pelo HIV. O compromisso político da administração
municipal de Santos no controle epidemiológico,
municipalizando a vigilância,
controlando os bancos de sangue, comunicantes e portadores assintomáticos de HIV, além
do pioneirismo das ações de assistência e prevenção, também contribuíram para a situação
de destaque na epidemia da AIDS (Campos e Henriques, 1996).
Com este perfil, a região portuária caracteriza-se como um grande
atrativo para o comércio do sexo, organizado em diferentes formas, nas ruas, boates,
bordéis, hotéis, residências, casas de programas, etc. Esta região, desde 1989, começa a ser
estigmatizada pelo número de casas de prostituição e uma das conseqüências deste
fenômeno, foi a expansão da prostituição mais organizada para outros bairros da cidade.
Em 1993 foi iniciado o Projeto Intervenção Educativa com
Trabalhadores do Sexo e seus clientes, com duração de três anos. Este Projeto através de
encontros semanais de profissionais de saúde (psicólogos e assistentes sociais) com as
trabalhadores do sexo, possibilitou a realização de grupos de discussão, oficinas de sexo
protegido, sessões de vídeo e encaminhamentos para o serviço de saúde, dando acesso ao
preservativo.(Gravato et al., 1996).
Na fase inicial do projeto, em 1993, realizou-se um mapeamento dos
locais de prostituição e um censo (contagem de rua)1, que estimou existirem entre 1.200 e
1.400 trabalhadoras em atividade, naquele ano. Além da contagem, foi aplicado um
questionário para construção da linha de base da intervenção educativa com 300
trabalhadoras do sexo, que revelou um alto nível de conhecimento sobre HIV/AIDS e a
referência expontânea da prática do sexo protegido nas relações comerciais (Martin et al.,
1996).
1
Este censo baseou-se no modelo Sentinel Site desenvolvido pela Dr ª Fúlvia Rosemberguer para contar
meninos de rua em São Paulo, Capital.
3
Além do Projeto Intervenção um outro convênio assinado em 1995,
entre a ASPPE DST/AIDS em parceria com o Programa Municipal de DST/AIDS de
Santos e o Ministério da Saúde, permitiu desenvolver no período 1995/98 o projeto “Saúde
da mulher na Prostituição". A partir das informações nele coletadas é que se realizou um
estudo de fatores associados à infecção por HIV, em trabalhadoras do sexo em Santos.
2. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Foi utilizado o modelo transversal de prevalência de HIV e Sífilis
(Kelsey et al.,1996) e um estudo demográfico e comportamental dos fatores associados a
estas infecções no período de 1995 a 1998. Envolvendo 1047 trabalhadoras do sexo
feminino, maiores de 18 anos, que trocavam sexo por dinheiro, não incluindo as que
trocavam sexo por favores ou drogas na cidade de Santos.
As trabalhadoras do sexo menores de 18 anos, não foram incluídas por
questões éticas e legais. Este procedimento não prejudicou o estudo, uma vez que este
segmento representava cerca de 2% das mulheres que trabalhavam na cidade no período da
pesquisa, segundo listas de campo do projeto de intervenção educativa, desenvolvido nos
três anos anteriores a pesquisa (Gravato et al., 1996).
No estudo original, os agentes de saúde do Projeto Intervenção
realizavam visitas diárias aos locais de prostituição da cidade, sensibilizando e
encaminhando as trabalhadoras do sexo a comparecerem ao Centro de Saúde Martins
Fontes, unidade básica de saúde, próxima à área de prostituição, junto a faixa portuária, em
um horário especial (das 15:00 às 18:00 horas), onde uma equipe de profissionais de saúde
(2 ginecologistas, 2 auxiliares de enfermagem, 3 psicólogos e 1 recepcionista), atendiam as
trabalhadoras do sexo.
Após apresentação da proposta do estudo e leitura do consentimento, a
trabalhadora do sexo que aceitasse participar do estudo, além de ser submetida à avaliação
ginecológica com coleta de sangue e secreção vaginal, respondia um questionário (modelo
de Comportamento, Atitudes e Práticas), o qual contava com uma identificação geral,
questões sobre sexualidade, questões sobre saúde, conhecimento de DST, conhecimento
sobre AIDS, uso de drogas e uso de preservativo.
Não houve recusas para participar do estudo, porque o trabalho
educativo que vinha sendo realizado nos três anos anteriores, garantiu a credibilidade da
equipe. As usuárias de drogas, tiveram mais dificuldades de acesso ao ambulatório, devido
ao medo de serem identificadas, deixarem o local de uso de drogas, organizar-se e priorizar
o cuidado pessoal. Porém, estas dificuldades foram superadas pela aquisição de um
consultório ginecológico móvel, que oferecia o mesmo tipo de atendimento, nas portas de
hotéis, bordeis, motéis e boates, em horários vespertino e noturno. A entrevista e o
aconselhamento para realização do teste sorológico (pré teste – conduta normatizada pelo
Ministério da Saúde que objetiva preparar as pessoas para realizar o teste de HIV), foram
4
realizados em local isolado, conforme norma técnica do Manual de Aconselhamento do
Ministério da Saúde (Brasil, Ministério da Saúde, 1989).
O sangue coletado na Unidade Móvel do Projeto, nos locais de
prostituição e no Centro de Saúde Martins Fontes, era enviado ao laboratório do Centro de
Referência em AIDS da Secretaria de Saúde de Santos, onde era centrifugado e armazenado
para posterior processamento.
As informações coletadas na pesquisa, arquivadas na ASPPE incluíam
dois tipos de arquivos, um referente aos dados coletados por meio de entrevistas e
preenchimento de questionário e o outro proveniente dos resultados de exames
laboratoriais, de sorologia para HIV e Sífilis. Para a realização da análise estatística em
sistema SPSS, foi necessário juntar estes arquivos em novo banco de dados, em planilha do
sistema Excel.
A análise estatística dos registros correspondentes a 1047
trabalhadoras do sexo, envolveu a seleção de variáveis - levando em conta sua forma de
preenchimento, sua fidedignidade e sua coerência com achados anteriores e com a
literatura, assim como sua relação com o teste de sorologia para HIV-, análise descritiva e
inferêncial, verificando a existência de associações entre as variáveis selecionadas e o
resultado para HIV e identificação no conjunto das variáveis explicativas quais as melhores
predictoras de infecção por HIV.
3. RESULTADOS
3.1 CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS
A Tabela 1 apresenta os principais resultados das variáveis selecionadas para
representar as características demográficas e as condições de vida das trabalhadoras do sexo
objeto deste trabalho, e as associações entre estas variáveis e a infecção por HIV.
Como se observa, metade das trabalhadoras do sexo exerce sua profissão nas
melhores condições, em agências (32%) e em boates (18%), 25% delas trabalha em locais
fixos de menor categoria, hotel ou bar, correspondendo às piores condições de trabalho,
Corpo de bombeiros, residência ou rua, 22% dos casos. Ao discriminar estas porcentagens
por resultado de sorologia de HIV, vê-se que das 72 mulheres soropositivas, 53% fazem
programa no Corpo de bombeiros, residência ou rua, enquanto das 972 negativas apenas
19%. Em termos de risco, para as que trabalham nos piores locais, a proporção de HIV
positivo é 17%, caindo para 9% para as que declararam hotel ou bar, 3% para boate e
nenhum caso para agência, sendo as diferenças entre estas proporções estatisticamente
significantes.
Como na população em geral, a maioria das profissionais do sexo é de raça
branca (61%), seguida do contingente de pardas (29%), e a menor porcentagem
5
corresponde às negras (10%). Das mulheres soropositivas, 21% são negras, enquanto das
negativas, apenas 10%. A prevalência de HIV positivo descreve um gradienteestatisticamente significante-, é maior nas mulheres negras, 14%, seguido pelas pardas,
7,4%, e por último as brancas com 5,7% .
A escolaridade é baixa, representando as analfabetas 6%, as que declararam 1º
grau incompleto 58%, completo 15%, 2º grau, 19% e superior, 2%. Das positivas, 19% são
analfabetas, enquanto das negativas, apenas 5%. Para as TS sem alfabetização, a proporção
de HIV positivo é 23%, caindo para 7% para as que declararam 1º grau incompleto, 5%
para as que completaram o 1º grau, 3% para as que alcançaram o 2º grau e nenhum caso
para as que chegaram ao nível superior.
Mais da metade das trabalhadoras do sexo mora em boas condições, casa ou
apartamento (55%), outro importante contingente um pouco pior, em quarto ou cômodo
(40%), 3% em outras moradias e 2% muito mal, em barracos. Das positivas, 4,2% habitam
nestas condições, enquanto das negativas apenas 1,5%. Para as que residem nos piores
locais, a proporção de HIV positivo é 18%, caindo para 12% para as que declararam quarto
ou cômodo, 9% para outras moradias, e 3% para casa ou apartamento.
A maioria das mulheres tem idades entre 20 e 29 anos (57%), seguida de um
contingente importante de 30 a 39 (22%), as menores porcentagens correspondem as mais
novas, 18 e 19 (12%) e as mais velhas, 40 e mais (9%). Das positivas, 32% tem 35 ou mais
anos de idade, enquanto das negativas, apenas 16%. Para as mulheres mais velhas, a
proporção de HIV positivo é 13%, caindo para 10% para as de 30 a 34, 8% para as de 25 a
29, 5 para as de 20 a 24 e 0,8% para as menores de 20 anos. Estes resultados se refletem
nas respectivas idades médias, associadas com a infecção por HIV, no sentido de ser maior
para as mulheres positivas, 31 anos, que para as negativas, 27.
Outra variável associada com a infecção por HIV foi a idade de início da
vida sexual, com média de idade menor para as mulheres soropositivas (14,2 anos) que para
as negativas (15,6). A maioria das mulheres iniciou sua atividade sexual na adolescência,
87% das entrevistadas referiu a primeira relação sexual entre 12 e 18 anos, 9% com 19 ou
mais e 4% antes dos 12, porcentagem que aumenta para 7% nas mulheres positivas. As
trabalhadoras do sexo que começaram mais precocemente sua vida sexual tem a maior
proporção de HIV, 13%, contra 7% e 3% das que se iniciaram, respectivamente, entre 12 e
18 e 19 anos ou mais.
Como já foi esclarecido, a variável tempo de exposição à vida sexual criou-se
diminuindo da idade referida a idade do início da vida sexual, sendo estimada a idade
média de exposição para todas as mulheres em 12 anos. Com diferença significante por
infecção por HIV, nas positivas o tempo médio de exposição é maior, 17 anos, que nas
negativas, que é de 11 anos, resultado condizente com os das variáveis de origem - idade e
idade de início da vida sexual-, como era de se esperar, pela sua condição de dependência.
6
A maioria das mulheres (42%) recebe por programa entre 21 e 50 reais, 33%
mais de 50 reais, e 25% até 20 reais. Das soropositivas, 51% estão nesta categoria de preço,
enquanto das negativas, apenas 23%. O risco para as mulheres que ganham menos é maior,
a proporção de HIV positivo é 14%, caindo para 7% para as de ganho intermediário e 1,4%
para as de melhor renda. O preço médio do programa cobrado pelas trabalhadoras do sexo
não infectadas pelo HIV, de 54 reais, é muito maior (80%) que o cobrado pelas infectadas,
30 reais.
Uma alta proporção de mulheres, 75%, faz, no máximo, 3 programas por dia,
restando 25% que declaram 4 ou mais. Das positivas, 41% declararam fazer 4 ou mais
programas, sendo nesta categoria a prevalência de HIV positivo 12%, caindo para 6% para
as mulheres que fazem até 3 programas. O número médio de programas por dia, associado
com a infecção por HIV, é maior para as positivas, 3,4, que para as negativas, 2,7.
O número de gestações referidas mostrou que 18% das mulheres nunca
tinham engravidado, 41% até duas vezes e outros 41% três ou mais vezes. No caso das
soropositivas, a proporção com 3 ou mais gravidezes alcançava 53%. A presença do vírus
variou de 3% para as mulheres que nunca engravidaram a 7% para as que engravidaram até
2 vezes e 9% para as que tiveram três ou mais gestações. O número médio de gestações é
diferencial por presença de HIV, 3,5 para as mulheres positivas e 2,5 para as negativas.
7
Tabela 1 - CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS DAS TRABALHADORAS DO SEXO.
SANTOS, 1995-1998.
VARIÁVEIS
TOTAL
Local de trabalho*
Agência
Boate
Hotel, bar
Bombeiros, rua, residência
Orla, outros
Total
Raça*
Branca
Parda
Negra
Total
Escolaridade*
Analfabeta
1º Grau incompleto
1º Grau completo
2º Grau
Superior
Total
Tipo de moradia*
Casa, apartamento
Barraco
Quarto ou cômodo
Outros
Total
Idade (anos)*
Média
Idade de Início da vida sexual (anos)*
Média
Tempo de exposição à vida sexual*
Média
Preço do Programa (reais)*
Média
Número de Programas*
Média
Número de gestações*
Média
*p <0,0001
**P <0,0005
8
RESULTADOS (%)
HIV+
HIV-
17,8
31,9
25,1
21,9
3,3
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
13,9
33,3
52,8
100,0
3,0
9,2
16,7
6,9
19,2
33,2
24,5
19,6
3,5
100,0
100,0
97,0
90,8
83,3
100,0
93,1
61,0
28,6
10,4
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
49,3
30,1
20,6
100,0
5,7
7,4
13,8
6,9
61,8
28,5
9,7
100,0
94,3
92,6
86,2
93,1
5,8
57,6
15,6
19,5
1,5
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
19,5
61,1
11,1
8,3
100,0
23,0
7,3
4,9
3,0
6,9
4,8
57,3
16,0
20,3
1,6
100,0
77,0
92,7
95,1
97,0
100,0
93,1
55,6
1,6
39,5
3,3
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
23,6
4,2
68,0
4,2
100,0
3,0
17,6
12,0
8,8
6,9
57,9
1,5
37,4
3,2
100,0
97,0
82,4
88,0
91,2
93,1
27,32
31,01
27,04
15,48
14,16
15,58
11,83
16,85
11,45
51,99
30,10
53,63
2,77
3,38
2,73
2,57
1,90
3,47
2,25
2,51
1,87
3.2 CONDIÇÕES DE SAÚDE DAS TRABALHADORAS DO SEXO
A seguir se apresentam os resultados das associações da infecção por HIV
com as variáveis selecionadas para caracterizar as condições de saúde das trabalhadoras do
sexo (Tabela 2).
Em relação à percepção das trabalhadoras do sexo da sua saúde no ano
anterior à entrevista, observa-se que 62% a consideraram excelente ou boa, enquanto 38%
regular ou ruim. No primeiro grupo, a presença do HIV foi de apenas 4,8%, ao passo que
no segundo, 10,5% revelaram-se soropositivas, fato que pode indicar que algumas das
mulheres que consideravam a sua saúde regular ou ruim poderiam estar desenvolvendo
algum tipo de infecção associada ao HIV.
O tempo transcorrido desde o último exame ginecológico que objetivava
conhecer o auto cuidado da mulher com seu corpo foi referido no ano anterior à entrevista
por 65% das trabalhadoras, outras 35% disseram ter realizado exame ginecológico há mais
de dois anos (26%) ou nunca (9%). Quando verificadas estas proporções por HIV,
encontrou-se, no último ano, 51% entre as soropositivas e 66% entre as negativas. Em
termos de prevalência do HIV, para as que realizaram exame no último ano foi 5% e 10%
para quem realizou exame ginecológico há mais de 2 anos ou nunca.
Outra situação de risco investigada foi a transfusão de sangue sendo referida
por 12% das entrevistadas e por 19% das infectadas por HIV. Em relação a presença do
vírus HIV, observou-se que entre as que receberam transfusão a sorologia foi 11%
enquanto que para as que não receberam transfusão foi 6%.
Cerca de 25% das entrevistadas tiveram alguma DST no ano anterior a
entrevista. Entre elas, a sífilis foi referida por 7% das trabalhadoras do sexo, sendo esta
proporção de 31% nas soropositivas. Quando observa-se a prevalência do HIV, comprovase que nas mulheres que referiram ter tido sífilis no último ano, esta alcança 28%, enquanto
nas que não tiveram sífilis é de 4%. Esta situação já era esperada considerando que a forma
de transmissão de ambas infecções é semelhante, além da literatura já citada na introdução
deste trabalho, referir que a presença de sífilis pode aumentar em até 18 vezes o risco para o
HIV.
A presença de sífilis foi considerada a partir do exame VDRL positivo
independente de sua titulação, sendo encontrada uma soroprevalência de 13% de VDRL
positivos, que no caso das mulheres portadoras de HIV vá a cifra de 39%. das positivas e
4,8 % das negativas. Quando observa-se a prevalência do HIV, os resultados são similares
aos obtidos na indagação da presença de sífilis no ano anterior à entrevista; nas mulheres
com sorologia positiva para sífilis, a correspondente para HIV alcança 21%, enquanto que
nas negativas para sífilis a de HIV é 5%.
O exame específico para verificação de presença ou cicatriz de sífilis
utilizado foi o TPHA, que indicou que 27% das trabalhadoras do sexo e 61% das
9
soropositivas para HIV, apresentavam cicatriz para sífilis, indicando um alto índice de
exposição anterior a sífilis nesta população. Ao analisar a exposição ao HIV, observa-se
que a soropositividade entre as mulheres que tiveram sífilis no passado, é de 16% e entre as
que não tiveram sífilis, é de 4%.
A maioria das trabalhadoras do sexo, 60% referiram ter realizado o teste
para detecção de HIV anteriormente à pesquisa, sendo que destas 4% já sabiam ser
portadoras do vírus e 9% ignoravam o resultado do teste. Em relação as mulheres que
tinham obtido resultados positivos no teste anterior, 82% confirmaram a sorologia positiva,
entre as que referiram ignorar o resultado do teste e as que tinham resultados negativos
soroconverteram, tornando-se positivas para o HIV, 22% e 3%, respectivamente.
10
Tabela 2 – CONDIÇÕES DE SAÚDE DAS TRABALHADORAS DO SEXO. SANTOS, 1995-1998.
VARIÁVEIS
TOTAL
Opinião sobre saúde*
Excelente, boa
Regular, ruim
Tempo exame ginecológico*
Último ano
Mais de 2 anos ou Nunca
Total
Transfusão de sangue
Sim
Não
Total
Sífilis no último ano*
Sim
Não
Total
Sorologia para Sífilis*
Positiva
Negativa
Total
Cicatriz Sorológica*
Positiva
Negativa
Total
Teste para HIV
Sim
Não
Total
Resultado do Teste*
Positivo
Negativo
Não sabe
Total
*p <0,0001
**P <0,0005
11
RESULTADOS (%)
HIV+
HIV-
61,7
38,3
100,0
100,0
42,5
57,5
4,8
10,5
63,1
36,9
95,2
89,5
65,2
34,8
100,0
100,0
100,0
100,0
50,7
49,3
100,0
5,4
9,9
7,0
66,3
33,7
100,0
94,6
90,1
93,0
12,1
87,9
100,0
100,0
100,0
100,0
19,2
80,8
100,0
11,0
6,4
7,0
11,6
88,4
100,0
89,0
93,6
93,0
6,7
93,3
100,0
100,0
100,0
100,0
31,3
68,7
100,0
27,8
4,4
6,0
5,2
94,8
100,0
72,2
95,6
94,0
12,7
87,3
100,0
100,0
100,0
100,0
38,9
61,1
100,0
21,1
4,8
6,9
10,8
89,2
100,0
78,9
95,2
93,1
26,9
73,1
100,0
100,0
100,0
100,0
61,1
38,9
100,0
15,7
3,7
6,9
24,4
75,6
100,0
84,3
96,3
93,1
59,5
40,5
100,0
100,0
100,0
100,0
67,1
32,9
100,0
7,9
5,7
7,0
58,9
41,1
100,0
92,1
94,3
93,0
3,6
87,4
9,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
38,3 81,8
36,2
3,2
25,5 22,2
100,0
7,8
0,7
91,8
7,5
100,0
18,2
96,8
77,8
92,2
3.3 CONHECIMENTOS SOBRE DST/AIDS DAS TRABALHORAS DO SEXO
O terceiro recorte da análise tem um enfoque mais subjetivo que os
anteriores, ao abordar questões referentes aos conhecimentos que as trabalhadoras do sexo
têm sobre as formas de transmissão de DST, em geral, e de Aids, em particular. Os
resultados estão consubstanciados na Tabela 3.
Das entrevistadas que responderam à pergunta sobre o tempo de residência
em Santos, a maior parte (42%) reside na cidade há menos de um ano, 21% entre 1 e 5 anos
e 37% há mais de 5 anos. Das mulheres positivas, 58% pertencem a esta última categoria,
enquanto das negativas, 35%. Em termos de prevalência de HIV, para as mulheres mais
antigas no município, a proporção de HIV positivo é 11,5%, caindo para valores em torno
de 5% para as outras categorias de tempo.
Uma importantíssima quantidade de trabalhadoras do sexo, representando
97% do total, acreditavam ser possível contrair uma DST por relação sexual, não havendo
diferenças entre soropositivas e soronegativas. De fato, quando se analisa as mulheres com
HIV, a prevalência é de 7,0% para as que conheciam o risco de transmissão por via sexual e
de 7,4% para as que o ignoravam.
Em relação ao risco de contrair DST por via sanguínea o conhecimento foi
menor, 64%, embora tampouco diferencial por presença de HIV, semelhança que reflete-se
nos similares valores dos riscos de estar infectada, 6,7% para as que declararam conhecer a
transmissão pelo sangue e 7,4% para as que não sabiam.
0 conhecimento do risco de contrair o HIV através de agulhas
contaminadas é universal, alcançando 98% das mulheres, novamente sem diferenças por
soropositividade. As proporções de contaminação foram de 7% para as que conheciam o
risco e 5% para as que o desconheciam, sendo a aparentemente contraditória, menor
prevalência de HIV para as mulheres menos informadas - uma vez que estas trabalhadoras
são provavelmente as que têm as piores condições de vida, que como já se viu, são as que
apresentam as maiores taxas de infecção por HIV -, explicada pelo fato de que apenas uma
mulher soropositiva respondeu não saber, dando uma enorme variabilidade à estimativa.
Quanto ao risco de transmitir o vírus da mulher para o homem a proporção
de conhecimento foi 98%, sem diferencial por HIV. Quando analisada a prevalência,
observa-se 7% para as que sabem do risco e 4,3% para as que não sabem. Todas as
considerações tecidas na questão anterior em termos de ambigüidade dos resultados são
aplicáveis a esta pergunta, pelas mesmas razões.
A transmissão vertical do vírus da Aids também foi reconhecida pela
maioria das mulheres, 94% do total de entrevistadas, positivas ou negativas, sabiam do
12
risco de uma mulher soropositiva transmitir o vírus para seu bebê. As prevalências foram
praticamente iguais para as cientes e não cientes do risco, 7%.
Em relação à esta colocação, o conhecimento foi menor que nas indagações
anteriores, 71% das entrevistadas concordou, e das positivas 66%. Apesar da diferença de
prevalência de HIV por esta variável não ser significante, foi no sentido esperado, para as
que desconheciam a demora em aparecer os sintomas da Aids foi maior, 8,3%, que para as
que a conheciam, 6,5%.
A afirmação de que se a mulher exige que todos seus parceiros sexuais usem
camisinha diminui o perigo de contrair Aids teve ampla concordância, 97%, sem diferenças
por presença de HIV. Pelas mesmas razões já explicadas, é que as prevalências de HIV, de
7% para as que concordam e 3% para as que discordam dão no sentido oposto ao esperado
(só 1 mulher soropositiva discordou).
A maioria das mulheres, 80% não acreditava que o amor fosse uma forma
de proteção contra a Aids. No entanto, 20% delas ainda considerava que a paixão podia
protegê-las do vírus, que no caso das soropositivas aumentava para 27%.
Coincidentemente, a infecção por HIV para este grupo foi de 10% enquanto para as
mulheres que discordam desse comportamento foi de 6%.
13
Tabela 3 : Conhecimentos sobre dst/aids das trabalhadoras do sexo. Santos, 19951998.
VARIÁVEIS
TOTAL
Tempo de residência em Santos*
Menos de 1 ano
De 1 a 5 anos
Mais de 5 anos
Total
Pode-se pegar DST através de relações
Sexuais
Sim
Não
Total
Pode-se pegar DST através de sangue
Sim
Não
Total
Pode-se pegar Aids através de agulhas
compartilhadas
Concordo
Discordo
Total
Concordo
Discordo
Total
A aids pode ser transmitida da mãe para o
bebê
Concordo
Discordo
Total
Os sintomas da aids podem demorar até
10 anos em aparecer
Concordo
Discordo
Total
Concordo
Discordo
Total
Amando não precisa usar camisinha para
evitar doenças
Discordo
Concordo
TOTAL
*p <0,0001
**P <0,0005
14
RESULTADOS (%)
HIV+
HIV-
41,8
21,5
36,7
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
29,0
12,9
58,1
100,0
5,0
4,3
11,5
7,2
42,8
22,2
35,0
100,0
95,0
95,7
88,5
92,8
97,4
2,6
100,0
100,0
100,0
100,0
97,3
2,7
100,0
7,0
7,4
7,0
97,4
2,6
100,0
93,0
92,6
93,0
63,9
36,1
100,0
100,0
100,0
100,0
61,6
38,4
100,0
6,7
7,4
7,0
64,1
35,9
100,0
93,3
92,6
93,0
98,2
1,8
100,0
97,8
2,2
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
98,6
1,4
100,0
98,6
1,4
100,0
7,0
5,3
7,0
7,0
4,3
7,0
98,2
1,8
100,0
97,7
2,3
100,0
93,0
94,7
93,0
93,0
95,7
93,0
94,4
5,6
100,0
100,0
100,0
100,0
94,5
5,5
100,0
7,0
6,8
7,0
94,4
5,6
100,0
93,0
93,2
93,0
71,1
28,9
100,0
96,8
3,2
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
65,8
34,2
100,0
98,6
1,4
100,0
6,5
8,3
7,0
7,1
2,9
7,0
71,5
28,5
100,0
96,6
3,4
100,0
93,5
91,7
93,0
92,9
97,1
93,0
80,5
19,5
100,0
100,0
72,6
27,4
6,3
9,8
81,1
18,9
93,7
90,2
100,0
100,0
100,0
7,0
100,0
93,0
3.4 PRÁTICAS DESENVOLVIDAS PELAS TRABALHORAS DO SEXO
Este último bloco de questões é o que focaliza os considerados pela
literatura como os maiores fatores de risco para à infecção por HIV. Refere-se as práticas
sexuais e ao uso de drogas e inclui o que se convencionou denominar conceitos sobre uso
de camisinha, uma série de afirmações que visavam, no fundo, também descobrir, de forma
indireta, práticas sexuais.
Um percentual de 21% respondeu que tem relações anais com clientes. Dos
três tipos de relação sexual, somente este se mostrou significativo para a prevalência de
HIV, sendo que das positivas, 34% praticam sexo anal, enquanto das negativas, apenas
20%. Em termos de risco, para as mulheres que praticam sexo anal, a proporção de HIV
positivo é 12%, caindo para 6% para as que não praticam. Das mulheres que responderam
ter relações anais com clientes, 83% afirmaram usar camisinha sempre. Entretanto, a
prevalência de HIV é maior, para as mulheres que praticam sexo anal e sempre usam
camisinha, que para as que não usam (13% versus 8%), mostrando que perguntas diretas
sobre o uso da camisinha não foram adequadamente respondidas, e talvez por essa razão
não seja possível detectar associações.
Praticamente todas as mulheres declararam fazer sexo vaginal com os
clientes, apenas 2 responderam que não. Como foi colocado, esta variável não mostrou
associação com HIV, uma vez que estas duas mulheres eram negativas.
Das mulheres que responderam ter relações vaginais com clientes, 87% afirmaram usar
camisinha sempre. Em termos de risco, a proporção de HIV positivo é maior, embora não
significante, para as mulheres que não usam camisinha (9% versus 7%).
Um percentual de 30% respondeu que tem relações anais com seu parceiro
regular. Em forma análoga as respostas quanto aos clientes, dos três tipos de relação sexual,
somente este se mostrou significativo para a prevalência de HIV, sendo que das mulheres
positivas, 44% praticam sexo anal, enquanto das negativas, apenas 29%. A prevalência de
HIV nas trabalhadoras que praticam sexo anal com os parceiros é 10%, caindo para 6%
para as que não praticam.Um percentual altíssimo (87%) das mulheres que responderam ter
relações anais com os parceiros, afirmaram nunca usar camisinha. E como no caso do uso
da camisinha no sexo anal com clientes, em termos de risco, este é maior para as mulheres
que o praticam com parceiro e sempre usam camisinha que para as que não usam (14,3%
versus 9,5%) corroborando a dificuldade de obter informações confiáveis através de
perguntas diretas sobre o uso da camisinha.
Como no caso dos clientes, também aqui a grande maioria das mulheres
declararam fazer sexo vaginal com seus parceiros, somente 24 responderam que não, e
tampouco revelou-se associação com HIV, devido ao fato de todas as mulheres não
praticantes serem negativas. Novamente, um alto percentual (82%) das mulheres que
responderam ter relações vaginais com parceiros, afirmaram nunca usar camisinha,
15
repetindo-se o modelo da prevalência de HIV ser maior para as mulheres que usam sempre
camisinha (9,6% versus 6,5%).
O uso de álcool no trabalho foi referido por 54% das mulheres
entrevistadas, sem diferenças por presença de HIV. Tampouco verificam-se diferenciais de
prevalência de HIV por uso de álcool, 7%, tanto para as que bebem como para as que não
bebem.
O uso de cocaína, sempre freqüente nos locais de prostituição, foi
referido por 45% das entrevistadas, sendo nas soropositivas de 70%. Este uso diferencial
reflete-se na presença do HIV, entre as mulheres usuárias de cocaína 11,0% são portadoras
do HIV, enquanto que nas não usuárias a prevalência para o HIV é de 4%.
Em forma análoga ao uso de cocaína, o uso de crack associa-se a
contaminação por HIV. Assim observa-se que o seu uso foi referido por 16% das mulheres
entrevistadas e por 40% das infectadas. Quando analisada a prevalência do vírus HIV,
comprova-se que entre o grupo de usuárias de crack esta é de 17% e entre aquelas que não
usam o crack é de 5%.
No período da pesquisa já se verificava uma diminuição no uso de drogas
injetáveis, devido a sua substituição pelo crack, que apresenta resultados semelhantes com
menos necessidade de equipamentos para uso da droga, fato que estaria determinando que
apenas 3,4% das mulheres entrevistadas tivessem referido uso de drogas injetáveis. No
entanto, apesar do número reduzido, foi neste grupo que se encontrou a mais alta sorologia
para o HIV sendo de 37% para as que usavam drogas injetáveis e de 11% entre as que
negaram uso de drogas injetáveis.
Para se avaliar a presença ou ausência de proteção na relação sexual, foi
questionado a necessidade de uso da camisinha com parceiro regular e observou-se que
71% das entrevistadas referiram ser necessário o uso do preservativo nas relações com
parceiros regulares. Em relação a presença de HIV não há diferenças, observa-se uma
soroprevalencia em torno de 7% tanto entre as mulheres que identificavam o risco do sexo
desprotegido com parceiro regular como entre as que não o consideravam.
A confiança no cliente também pode se constituir num fator de
relaxamento no uso da proteção. Mas neste caso, 91% das mulheres entrevistadas
conheciam a necessidade de usar camisinha com clientes fixos e de confiança. Quanto ao
HIV, das mulheres que consideravam não ser necessário o uso da camisinha com clientes
fixos, 12% eram soropositivas, ao passo que das que discordavam da afirmativa, 7%.
O receio de perder o cliente ao solicitar que o mesmo use camisinha foi
referido por 7% das entrevistadas, a grande maioria, 93%, não concordou com a afirmação.
Quando observa-se a soropositividade para o vírus HIV, vê-se que os valores vão no
sentido esperado, são de 6,7% para as mulheres que não tinham receio de solicitar o
preservativo e 9,5% entre as que tinham.
16
A dificuldade de convencer o cliente a utilizar o preservativo também foi
questionada e referida por 46% das entrevistadas. Ao analisarmos esta dificuldade com a
presença de HIV observa-se que entre as que consideraram ser difícil convencer os clientes
a usar a camisinha a soroprevalencia foi 9% enquanto que entre as que não consideravam
difícil de convencer os clientes foi 5,0%.
Em resposta a questão acerca de aceitar fazer programa sem preservativo
quando necessita de dinheiro, 12% do total das entrevistadas disseram que concordavam,
sendo esta proporção de mais do dobro, 29%, para as infectadas por HIV. Assim, observase que nas mulheres que praticariam sexo comercial sem preservativo quando precisassem
de dinheiro a soroprevalencia de HIV foi de 17%, enquanto nas que não aceitariam foi de
6%.
Na questão em que se perguntava se existiam garotas que aceitavam fazer
programa sem preservativo, apesar de subjetiva e enigmática em termos de interpretação da
sua resposta, considerou-se correta quando a entrevistada discordava e como se aprecia
93% das entrevistadas concordaram na existência de trabalhadoras que se expunham ao
risco, ou seja, erraram. Mas seu objetivo de tentar captar um comportamento, através da
discordância com uma afirmação de aparente consenso foi obtido, uma vez que encontrouse uma prevalência de HIV de 7,4% para as que concordaram e de 1,3% para essa minoria
de mulheres que discordaram, mostrando que elas se diferenciavam do resto.
17
Tabela 4: PRÁTICAS DESENVOLVIDAS PELAS TRABALHADORAS DO SEXO. SANTOS, 19951998.
VARIÁVEIS
TOTAL
Relação anal com clientes*
Sim
Não
Total
Uso de camisinha na relação anal
Com clientes
Sim
Não
Total
Relação vaginal com clientes
Sim
Não
Total
Uso de camisinha na relação vaginal
com clientes
Sim
Não
Total
Relação anal com parceiros*
Sim
Não
Total
Uso de camisinha na relação anal com
parceiros
Sim
Não
Total
Relação vaginal com parceiros
Sim
Não
Total
Uso de camisinha na relação vaginal
com parceiros
Sim
Não
Total
Uso de álcool no trabalho
Sim
Não
Total
Uso de cocaína*
18
RESULTADOS (%)
HIV+
HIV-
20,6
79,4
100,0
100,0
100,0
100,0
34,2
65,8
100,0
11.6
5,8
7,0
19,6
80,4
100,0
88,4
94,2
93,0
83,0
17,0
100,0
100,0
100,0
100,0
88,9
11,1
100,0
13,0
7,9
12,2
82,1
17,9
100.0
87,0
92,1
87,8
99,9
0,1
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
7,0
7,0
99,8
0,2
100,0
93,0
100,0
93,0
87,0
13,0
100,0
100,0
100,0
100,0
83,6
16,4
100,0
6,8
9,0
7,0
87,3
12,7
100,0
93,2
91,0
93,0
30,2
69,8
100,0
100,0
100,0
100,0
43,8
56,2
100,0
5,6
10,2
7,0
29,2
70,8
100,0
94,4
89,8
93,0
13,3
86,7
100,0
100,0
100,0
100,0
12,7
87,3
100,0
14,3
9,5
10,1
18,7
81,3
100,0
85,7
90,5
89,9
98,0
2,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
7,2
7,0
97,5
2,5
100,0
92,8
100,0
93,0
82,0
18,0
100,0
100,0
100,0
100,0
76,1
23,9
100,0
9,6
6,5
7,0
82,9
17,1
100,0
90,4
93,5
93,0
53,9
46,1
100,0
100,0
100,0
100,0
53,4
46,6
100,0
6,9
7,0
7,0
53,9
46,1
100,0
93,1
93,0
93,0
Sim
Não
Total
Uso de crack*
Sim
Não
Total
Uso de droga injetável*
Sim
Não
Total
Não é necessário usar camisinha
com parceiro regular
Discordo
Concordo
Total
Receio de pedir ao cliente usar
camisinha por medo de perdê-lo
Discordo
Concordo
Total
Quando precisa de dinheiro aceita
fazer programa sem camisinha*
Discordo
Concordo
Total
Não é necessário usar camisinha
com clientes fixos
Discordo
Concordo
Total
É difícil convencer os clientes a
usar camisinha*
Discordo
Concordo
Total
Apesar do risco, muitas garotas fazem
programas sem camisinha*
Discordo
Concordo
Total
*p <0,0001
**P <0,0005
19
44,5
55,5
100,0
100,0
100,0
100,0
69,9
30,1
100,0
11,0
3,8
7,0
42,5
57,5
100,0
89,0
96,2
93,0
16,2
83,8
100,0
100,0
100,0
100,0
40,3
59,7
100,0
17,2
4,9
7,0
14,4
85,6
100,0
82,8
95,1
93,0
3,4
96,6
100,0
100,0
100,0
100,0
17,8
82,2
100,0
37,1
6,0
7,0
2,3
97,7
100,0
62,9
94,0
93,0
70,7
29,3
100,0
100,0
100,0
100,0
69,9
30,1
100,0
6,9
7,2
7,0
70,8
29,2
100,0
93,1
92,8
93,0
93,1
6,9
100,0
100,0
100,0
100,0
90,3
9,7
100,0
6,7
9,5
7,0
93,1
6,9
100,0
93,3
90,8
93,0
87,6
12,4
100,0
100,0
100,0
100,0
71,2
28,8
100,0
5,7
16,2
7,0
88,8
11,2
100,0
94,3
83,8
93,0
90,9
9,1
100,0
100,0
100,0
100,0
84,9
15,1
100,0
6,5
11,1
7,0
91,4
8,6
100,0
93,5
88,4
93,0
46,4
53,3
100,0
100,0
100,0
100,0
38,4
61,6
100,0
9,2
5,0
7,0
54,4
45,6
100,0
90,8
95,0
93,0
7,5
92,5
100,0
100,0
100,0
100,0
1,4
98,6
100,0
1,3
7,4
7,0
7,9
92,1
100,0
98,7
92,6
93,0
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados deste estudo confirmam a pauperização da epidemia do HIV/Aids, as
mulheres com menor escolaridade, negras ,que recebem menos pelo programa e moram em
piores condições de habitação apresentam uma prevalência maior que as mulheres que
apresentam melhores condições de trabalho, renda e habitação variando a soroprevalencia
de 0 % a 27%. Os aspectos sócio-demográficos contribuem significativamente neste estudo
para o aumento da soroprevalência.
Segundo Fonseca et al. (2000), a escolaridade constitui-se uma das mais
importantes variáveis para mensurar o nível sócio-econômico associado à saúde da
população, juntamente com a renda e a ocupação, por terem em comum o fato de
evidenciarem a estratificação social : os indivíduos ocupam uma posição na hierarquia
social de acordo com a sua ocupação, renda e nível educacional, sendo que cada um desses
indicadores cobre um aspecto diferente da estratificação social. O nível educacional
expressa diferenças entre pessoas em termos de acesso à informação e perspectivas e
possibilidades de se beneficiar de novos conhecimentos; a renda representa antes de tudo o
acesso aos bens materiais, inclusive aos serviços de saúde; e o status ocupacional inclui
esses dois aspectos, além dos benefícios adquiridos em algumas profissões, tais como
prestígio, privilégios e poder.
Outro aspecto importante é o uso de drogas, que também contribuiu para um
aumento da prevalência no grupo estudado, podendo-se observar que entre as usuárias de
cocaína a prevalência foi 11,0%, no entanto se a forma de uso for o crack este percentual
sobe para 17% e nas mulheres que referiram o uso da droga por injeção encontrou-se uma
prevalência de 37%.
Em relação ao conhecimento prévio sobre IST/HIV e Aids, observa-se que o grupo
tem um bom nível de informação sobre as referidas doenças provavelmente por se tratar de
um grupo que apesar da mobilidade, vinha recebendo informações sistemáticas sobre estas
doenças, o que coloca o desafio de se pensar em estratégias de prevenção que forneçam
além de informação, elementos que possam despertar nestas mulheres a importância da
auto proteção em todas as relações quer estas sejam comerciais ou não.
Um resultado não esperado neste estudo foi uma prevalência maior de HIV entre as
mulheres que usam preservativo no sexo anal,com clientes ou parceiros, que poderia ser
decorrente da auto percepção da saúde, as mulheres ao se sentirem doentes passariam a
utilizar o preservativo. Outra explicação possível é decorrente de problemas na ordem em
que esta questão aparece no questionário original, próxima ao bloco de questões sobre
conhecimento, o que poderia influenciar respostas politicamente corretas. Ainda pode-se
pensar que o uso do preservativo, apesar de ser referido como sistemático pode ter sido
relaxado em algum momento do passado ou do presente possibilitando a infeção.
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