PESQUISAS / RESEARCH / INVESTIGACIÓN
Vulnerabilidade de caminhoneiros à infecção pelo vírus da hepatite b
Vulnerability of truck drivers to infection by the hepatitis b virus
La vulnerabilidad a la infección por el virus de la hepatitis b en el camioneros
Telma Maria Evangelista de Araújo
Doutora em Enfermagem, Professora e Coordenadora
do Mestrado de Enfermagem da UFPI e Professora
do Curso de Enfermagem da Faculdade NOVAFAPI,
Teresina-PI. Av. Petronio Portela sem número Campus
Ininga Departamento de Enfermagem Teresina-PI CEP
64049-550. E-mail: [email protected]
Aline Silva Santos
Graduanda em Enfermagem e alunas da Iniciação
Científica (PIBIC) da UFPI, Teresina-PI.
Illoma Rossany Lima Leite
Graduandos em Enfermagem e alunas de Iniciação
Científica (PIBIC) da Faculdade NOVAFAPI, Teresina-PI.
Khelyane Mesquita de Carvalho
Graduanda em Enfermagem e alunas da Iniciação
Científica (PIBIC) da UFPI, Teresina-PI.
Rebeca Monteiro Mendes
Graduanda em Enfermagem e alunas de Iniciação
Científica (PIBIC) da Faculdade NOVAFAPI, Teresina-PI.
Neylon Araújo Silva
Graduanda em Enfermagem e alunas de Iniciação
Científica (PIBIC) da Faculdade NOVAFAPI, Teresina-PI.
Fisioterapeuta, Bolsista do CNPQ/UFPI.
RESUMO
As doenças sexualmente transmissíveis, em especial a hepatite B, representam grave problema de
saúde pública, principalmente, nos países em desenvolvimento, onde as condições de vida da população tornam-se os seus fatores predisponentes. Ilustra esta afirmação o modo de vida dos caminhoneiros. Objetiva analisar os fatores de risco associados à infecção pelo vírus da hepatite B em
caminhoneiros que trafegam por Teresina. Estudo quantitativo, transversal, realizado em Teresina no
período de setembro a novembro de 2009, com 384 caminhoneiros. Os dados foram coletados por
meio de formulários. Identificaram-se os seguintes fatores de risco: pouco conhecimento sobre a doença (72,1%), baixa escolaridade (75,8%), uso de drogas (31%), múltipla parceria sexual (39,9%) não
uso de camisinha (55,2%). A existência de apenas uma parceira sexual foi estatisticamente associada
ao não uso de drogas e a situação conjugal casado (p<0,005). O uso de camisinha foi estatisticamente significativo no cruzamento com o não uso de drogas (p<0,005). Conclui-se que os caminhoneiros constituem uma população vulnerável à contaminação e disseminação do vírus da hepatite B.
Descritores: Fatores de risco. Hepatite B. Vulnerabilidade.
ABSTRACT
Sexually transmitted diseases, particularly hepatitis B, pose serious public health problem mainly
in developing countries, where conditions of life become its predisposing factors. This statement
illustrates the lifestyle of truck drivers. Objective to analyze the risk factors associated with infection
by the hepatitis B virus in that travels by truck Teresina. A quantitative, cross, held in Teresina in the
period September-November 2009, with 384 drivers. Data were collected through questionnaires.
We identified the following risk factors: a little knowledge about the disease (72.1%), low education
(75.8%), drug (31%), multiple sexual partners (39.9%) did not condom use (55.2%). The existence of
only one sexual partner was not significantly associated with drug use and marital status married
(p <0.005). Condom use was statistically significant at the crossroads with no drug use (p <0.005).
We conclude that truckers are a population vulnerable to contamination and dissemination of the
hepatite B virus and other DSTs.
Descriptors: Risk factors. Hepatitis B. Vulnerability.
RESUMEN
Submissão: 07/12/2009
Aprovação: 21/12/2009
Las enfermedades de transmisión sexual, especialmente contra la hepatitis B, representan grave
problema de salud pública sobre todo en los países en desarrollo, donde las condiciones de vida se
convierten en sus factores predisponentes. Esta afirmación ilustra el estilo de vida de los camioneros.
Objetiva analizar los factores de riesgo asociados con la infección por el virus de la hepatitis B en
el en el camioneros que viaja Teresina. Una cuantitativo, transversal, que se celebró en Teresina en
el período septiembre-noviembre de 2009, con 384 conductores. Los datos fueron recolectados a
través de cuestionarios. Se identificaron los factores de riesgo: un poco de conocimiento sobre la enfermedad (72,1%), bajo nivel de educación (75,8%), drogas (31%), múltiples parejas sexuales (39,9%)
no el uso del preservativo (55,2%). La existencia de una sola pareja sexual no se asoció significati-
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29
Araújo, T. M. E. et al.
vamente con el uso de drogas y el estado civil casado (p <0,005). El uso
del condón fue estadísticamente significativa en la encrucijada, sin el uso
de drogas (p <0,005). Se concluye que los camioneros son una población
vulnerable a la contaminación y la propagación de la hepatitis B.
Descriptores: Factores de riesgo. La hepatitis B. Vulnerabilidad.
1
INTRODUÇÃO
As doenças sexualmente transmissíveis (DST) são frequentes em
todo o mundo e representam um grave problema de saúde pública, principalmente, nos países em desenvolvimento, onde as condições de vida
de grande parcela da população tornam-se fatores predisponentes para
a morbi-mortalidade relacionada à DST. No Brasil, são escassos os dados
epidemiológicos relativos às DST, pois apenas a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids), a sífilis congênita e a sífilis na gestação são de
notificação compulsória (COELHO et al., 2008).
Segundo Carret et al. (2004), essas infecções ocorrem, principalmente, em adultos jovens de países em desenvolvimento, sendo normalmente associadas a fatores de ordem sociocultural. Entretanto, também
têm sido observados em alguns estudos, que mesmo em países em desenvolvimento e desenvolvidos, determinadas circunstâncias induzem a
atitudes que favorecem as DSTs.
Ilustra esta afirmação as contingências da vida dos caminhoneiros,
população predominantemente masculina, que em função do trabalho
permanece longos períodos fora de casa, e para atender à necessidade de
diversão e prazer, existem ao longo da estrada pontos de prostituição em
postos de gasolina, bares e restaurantes e proximidades de motéis. Longe
dos familiares, da esposa ou companheira, apresentam comportamentos
de risco para as DST como um todo, associado ao considerável número
de parceiras sexuais casuais e ao uso de drogas, principalmente o “rebite”
(TELES et al., 2008).
Estudos realizados na Índia, na África e no Brasil, mostram que o
grande período que os caminhoneiros de rota longa passam fora de casa
é facilitador para práticas de risco, pelo grande número de parceiras sexuais casuais e pelo uso de drogas, principalmente o “rebite”. Os caminhoneiros, especialmente aqueles de rota longa, constituem uma categoria
ocupacional que pode contribuir sobremaneira para a disseminação da
epidemia da Aids e para a Hepatite B, dentre outras DST (VILLARINHO et
al., 2002).
A infecção pelo vírus da hepatite B é uma das principais causas de
doença aguda e crônica do fígado, podendo evoluir ainda para cirrose e
carcinoma hepatocelular. Acredita-se que existam mais de 350 milhões de
portadores crônicos do VHB no mundo, sendo que a transmissão é parenteral, e pela via sexual, além da transmissão vertical (BRASIL, 2005).
Atualmente a hepatite B é a única doença sexualmente transmissível que pode ser prevenida através da vacinação, cuja ação é prioritária
para o seu controle. Apesar disso, a hepatite causada pelo vírus B é, ainda
nos dias atuais, uma das principais causas de doença hepática no mundo.
Calcula-se que em torno de um milhão de pessoas morrem por complicações da doença hepática a cada ano. A hepatite crônica causada pelo
VHB tem se revelado uma doença complexa, de difícil manejo, em função de, entre outros fatores, peculiaridades na relação vírus-hospedeiro,
surgimento de mutantes, heterogeneidade viral e diversidade das formas
clínicas (FERREIRA; SILVEIRA, 2006).
Para a elaboração de políticas públicas de promoção da saúde e
30
prevenção de agravos, é imperativo conhecer a população-alvo e identificar as suas necessidades e vulnerabilidades. Considerando que os caminhoneiros representam uma categoria profissional de grande relevância
na economia do Brasil, e considerando ainda que ao longo dos anos eles
tenham sido excluídos das ações de atenção à saúde, é fundamental a
realização de estudos que busquem dar visibilidade aos problemas de
saúde por eles vivenciados e que por sua condição levam riscos iminentes
a outros segmentos da população, para que sejam elaboradas e implementadas políticas de enfrentamento desses problemas, junto a essa categoria ocupacional. Dessa forma este estudo teve como objetivo analisar
os fatores de risco à infecção pelo vírus da hepatite B em caminhoneiros
que trafegam por Teresina.
2
MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo transversal desenvolvido por meio inquérito epidemiológico. De acordo com Block e Coutinho
(2005), os estudos epidemiológicos são utilizados quando se pretende
descrever ou explicar a distribuição e a frequência de eventos relacionados à saúde em populações humanas, sendo que os inquéritos têm como
função a quantificação dos problemas de saúde da população, gerando
informações úteis aos serviços de saúde. É importante ressaltar que esta
pesquisa é parte de um grande projeto, inserido no grupo de pesquisa
Vigilância a saúde da Família (GEVIS) da faculdade NOVAFAPI.
A pesquisa foi realizada em um Posto de combustíveis situado no
bairro Tabuleta em Teresina, por ser o local escolhido para o repouso e pernoites da expressiva maioria dos caminhoneiros que passam pela capital
do estado do Piauí. Passam em média 200 caminhoneiros, diariamente
neste posto, perfazendo uma média de 6.000 por mês.
Com relação ao tamanho da população estudada foram considerados os estudos sobre vulnerabilidade dos caminhoneiros ao Vírus da
hepatite B e outras DSTs que aparecem na literatura, os quais apresentam
percentuais em torno de 50%. Assim, tomando-se uma prevalência presumida de 50%, um erro tolerável de amostragem de 5% e um nível de
confiança de 95% e, supondo-se uma amostra aleatória simples, tem-se
uma amostra de 384 caminhoneiros, conforme a fórmula a seguir: n = Z2.
(p.q) / e2, onde n = tamanho da amostra, Z = nível de confiança, p = prevalência presumida e q = p-1, e = erro tolerável. A seleção desta população foi por amostragem acidental, a qual vai se formando pelos elementos
que vão aparecendo, até completar o número da amostra (BARBETA, 2002;
LUIZ, 2005).
As variáveis estudadas foram: idade, sexo, tempo de trabalho como
motorista, procedência, estado civil, escolaridade, uso de álcool, fumo,
anfetaminas e outras drogas, padrão do uso, dependência e problemas
relacionados ao uso, vacinação contra hepatite B e outras, conhecimento sobre a vacina contra a Hepatite B (VHB) e a sobre a doença, práticas
sexuais com mulheres ou com homens (protegidas ou não), presença de
alguma doença.
A coleta dos dados ocorreu de setembro a novembro de 2009, totalizando 8 semanas consecutivas, sendo que em cada uma dessas semanas,
três dias foram aleatoriamente utilizados para a investigação, alternando-se os turnos manha e tarde. O trabalho de campo se deu por meio de
entrevista mediante aplicação de formulário anônimo com perguntas fechadas e algumas semi-abertas.
Após a coleta, os dados foram digitados com a utilização do Software Statistical Package for social science versão 17.0, que é uma potente
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Vulnerabilidade de caminhoneiros à infecção pelo vírus da hepatite B
ferramenta de tratamento de dados e análise estatística. Após a digitação
procedeu-se a limpeza e checagem do banco de dados. Realizaram-se
análises univariadas por meio de estatísticas descritivas simples (distribuição de freqüências absolutas, percentuais simples e acumulados, média,
mínimo e máximo e desvio padrão), e análises bivariadas, utilizando-se
testes de Qui-quadrado (X2), e de correlação de Pearsosn (R), para verificar
a associação entre os dados sócio demográficos da população do estudo e
os fatores de risco para a hepatite B. A discussão dos achados foi realizada
com base na literatura produzida sobre o tema.
O projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP/UFPI) e a pesquisa iniciada após autorização do CEP/UFPI. A assinatura e o termo de consentimento livre e esclarecido, dos participantes,
onde garantiu-se a confidencialidade e privacidade, e a não utilização de
informações em prejuízo das pessoas, conforme os princípios norteadores
dispostos na Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1996).
3
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A seguir, apresenta-se a análise dos resultados dessa pesquisa.
Tabela 1 – Caracterização sociodemográfica da população do estudo.
Teresina/PI – 2010. (N=384)
Variáveisn
1. Idade (em anos)
Menor de 45190
45 e mais194
2. Situação conjugal
Solteiro/separado105
Casado/unido278
Viúvo01
3. Residência (região)
Nordeste189
Norte
06
Sul86
Sudeste75
Centro Oeste28
4. Escolaridade
Sem escolaridade20
Ensino fundamental
271
Ensino médio82
Ensino superior11
5. Religião
Católica275
Evangélica57
Nenhuma29
Espírita8
Outras15
6. Plano de saúde
Sim89
Não295
%
49,5
50,5
27,3
72,4
0,3
49,2
1,6
22,4
19,5
7,3
5,2
70,5
21,4
2,9
71,6
14,8
7,6
2,1
3,9
23,2
76,8
Média da idade = 43,79 anos / dp4= 11,101
Observou-se que dos 384 caminhoneiros que participaram do estudo, um pouco mais da metade (50,5%) estão na faixa etária maior de
45 anos e os 49,5% restantes tem menos de 45 anos, com uma média
de 43,79 anos de idade (desvio padrão: 11,101). A maioria dos caminhoneiros entrevistados é casada (72,4%) e 49,2% são residentes no nordeste
(Tabela1).
Em relação à escolaridade da população estudada, 271 (70,5%)
possuem ensino fundamental completo, 82 (21,4%) ensino médio e a minoria deles (2,9%) tem diploma de curso superior. Quanto ao seguimento
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de alguma religião existe uma variedade de escolhas, mas 275 (71,6%) seguem a religião católica. Em se tratando de saúde 295 dos caminhoneiros
entrevistados não possuem plano de saúde (tabela 1).
Tabela 2 – Distribuição da população do estudo segundo o
conhecimento sobre a hepatite B e sua forma de transmissão. Teresina/
PI, 2010.
Variáveis
Conhecimento sobre Hepatite B Sim
Não
Em parte
Total
Forma de Transmissão
Não sabe
Sangue
Relações sexuais
Água
Alimentos
Outros
Total
n
%
70
277
37
384
18,2
72,1
9,6
100,0
279
20
62
8
3
12
384
72,7
5,2
16,1
2,1
0,8
3,1
100,0
Quando questionados a respeito do conhecimento sobre a hepatite B, poucos caminhoneiros (18,2%) afirmaram conhecer. Com relação
à forma de transmissão 72,7% afirmaram não saber, enquanto apenas
38,9% referiram à forma de transmissão correta. Desses 5,2% citaram o
sangue como forma de transmissão e 16,1% referiram as relações sexuais como fonte de contágio. Outras formas errôneas citadas foram: água
(2,1%), alimentos (0,8%) e outros (3,1%).
Assim como a hepatite B os caminhoneiros também estão expostos ao risco de contaminação por outras doenças sexualmente transmissíveis, uma vez que estudos realizados no sul da Índia mostram, em uma
clínica de DST, localizada à margem de uma rodovia, Manjunath, Thappa
e Jaisankar (2002) encontraram história de úlcera genital e uretrite (nos
últimos 5 anos) em 31,9% e 26,2% dos 263 motoristas de caminhão estudados, respectivamente. Nesses indivíduos, a prevalência de positividade
ao teste VDRL e anti-HIV foi de 13,3% e 15,9%. Já Gawande et al. (2000)
relataram um índice de sífilis de 21,9% em 670 indivíduos que trafegavam
na região central daquele país. Ainda, dos 67 caminhoneiros que referiram
corrimento uretral, 45 (67%) eram portadores de N. gonorrhoeae. Em Bangladesh, Gibney et al. (2002) encontraram uma prevalência global para
infecção por C. trachomatis, N. gonorrhoeae e T. pallidum de 7,8% em 384
caminhoneiros, enquanto na China, Chen et al. (2006) detectaram essas
infecções em 17,4% dos 550 indivíduos avaliados. Isso demonstra sem dúvida alguma a vulnerabilidade da população em estudo à contaminação
por essas doenças.
Teles et al. (2008) realizaram um estudo de outubro de 2005 a outubro de 2006, no qual foram entrevistados 641 caminhoneiros de rota
longa que circulam na BR-153, uma rodovia federal que atravessa o Brasil
de sul a norte. Dos 641 entrevistados, 620 (96,7%) responderam sobre antecedentes de DST. Desses, 35,6% referiram história presente ou passada
de DST.
Tabela 3 – Distribuição da população do estudo segundo informação sobre a existência da vacina contra hepatite B e segundo o desejo de
se vacinar. Teresina/PI, 2010.
Variáveis
n
%
Informação sobre a existência da vacina Sim
127
33,1
Não
257
66,9
Total
384
100,0
31
Araújo, T. M. E. et al.
Desejo de se vacinar
Sim
Não
Não sei
Total
nha (X2 = 22,19 p= 0,001).
335
22
27
384
87,2
5,7
7,0
100,0
Em relação à informação da amostra estudada, quanto à existência
da vacina contra hepatite B, observou-se que a maioria (66,9%) acredita
não existir tal vacina, o que demonstra o desconhecimento sobre a importante possibilidade de imunização. Esses achados, vão de encontro com
a recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) que em 1992,
estabeleceu que todos os países introduzissem vacina da hepatite B nos
programas pediátricos de rotina até 1997, tornando-o público (FERREIRA;
SILVEIRA, 2006). As finalidades eram mais do que prevenir a hepatite aguda, reduzir também a infecção crônica, freqüentemente não aparente em
crianças, mas que determina sequelas graves na vida adulta. Cerca de 80 a
90% da população mundial reside em países onde a prevalência de portadores é moderada (2-7%) ou alta (> 7%) (CDC, 2004).
Quando indagados quanto ao desejo de se vacinar 87,2% afirmaram que gostariam, enquanto 5,7% disseram que não.
Tabela 4 – Associação do uso de camisinha com os dados sociodemográficos dos caminhoneiros. Teresina/PI – 2010.
Variáveis
Faixa etária (anos)
Menor de 45
45 e mais Total
Estatística
Escolaridade
Até ensino fundamental
Ensino médio e superior
Total
Estatística
Situação conjugal
Solteiro
Casado
Total
Estatística
Uso de camisinha
Sim
Não
n
%
n
%
Total
n
%
91 23,7
99 25,8
190 49,5
81 21,1
113 29,4
194 50,5
172 44,8
21255,2 384 100,0
X2 = 1,464 p = 0,134
128 33,3
163 42,4
291 75,8
44 11,5
49 12,8
93 24,2
172 44,8
21255,2 384 100,0
X2 = 0,315 p = 0,329
68 17,7 389,9 10627,6
104 27,1
17445,3 278 72,4
172 44,8
21255,2 384 100,0
2
X = 22,191 p = 0,000
Na tabela 4, observa-se que o uso de camisinha tem associação estatisticamente significativa apenas com a condição de estar casado, quando comparado ao uso entre os solteiros (X2 = 22,19, p = 0,000), constituindo relevante fator de risco uma vez que os casados relataram não fazer uso
do preservativo com suas esposas, afirmaram que fazem uso apenas com
as demais parceiras. Segundo Souto et al. (2001), a infecção pelo vírus
da hepatite B tem sido associada a comportamentos de risco, como: uso
de drogas ilícitas e bebida alcoólica, presença de tatuagem, “piercing”, história de doença sexualmente transmissível (DST), número de parceiras(os)
sexuais e a não utilização de preservativos durante relações sexuais. As
variáveis faixa etária e escolaridade não apresentaram associação significativa (p>0,005). Quanto à escolaridade, verifica-se que 75,8% cursaram
o ensino fundamental, seguidos de 24,2% com ensino médio e superior.
Nota-se que não há associação entre escolaridade e uso de camisinha, (X2
= 0,315 e o p= 0,329).
Observa-se com relação à situação conjugal, que 72,4% dos caminhoneiros são casados, enquanto apenas 27,6% são solteiros. Ser solteiro
apresentou associação estatísticamente significativa com o uso da camisi32
Tabela 5 – Associação da existência de apenas uma parceira sexual
com os dados sociodemográficos dos caminhoneiros. Teresina/PI – 2010.
Variáveis
Parceira sexual única
Total
Sim
Não
N
%
n %
n
%
Usa algum tipo de droga
Sim 62 16,1
57 14,8
119 31,0
Não 169 44,0
96 25,0
265 69,0
Total
231 60,2
15339,8 384 100,0
Estatística
x2= 4,668 p = 0,021
Escolaridade
Até ensino fundamental 179 46,6
112 29,2
291 75,8
Ensino médio e superior 52 13,5
41 10,7
93 24,2
Total
231 60,1
15339,9 384 100,0
Estatística
x2 = 0,921 p = 0,201
Situação conjugal
Solteiro
48 12,5 5815,1 10627,6
Casado
183 47,7 9524,7 27872,4
Total
231 60,2
15339,8 384 100,0
Estatísticax2 = 13,513 p = 0,000
Ao buscar-se a associação entre ter uma parceira sexual única com
o uso de algum tipo de droga, com a escolaridade e a situação conjugal
pode-se observar, que existe significância estatística apenas entre o não
de uso de drogas, quando comparado ao uso (X2 = 4,66, p = 0,021) e entre
estar casado, quando comparado aos solteiros (X2= 13,51, p = 0,000).
É importante ressaltar que estudos evidenciam ser bastante comum o uso de anfetaminas e outras drogas entre os caminhoneiros, principalmente do “rebite” (combinação de cafeína, anfetaminas e álcool), para
reduzir o sono e diminuir o cansaço em percursos de longa distância. A bebida alcoólica também é muito consumida entre os caminhoneiros, sendo
uma das principais causadoras de acidentes e mortes no trânsito, além de
aumentar também a vulnerabilidade às DST (PINSKY; LARANJEIRA, 1998;
SILVA; YONAMINE, 2004; SOUZA; PAICA; REIMÃO, 2005).
4
CONCLUSÃO
A aproximação com o objeto do estudo permitiu verificar que pouco mais da metade da população estudada (72,1%) afirmou não conhecer
nada a respeito do vírus da hepatite B, e apenas uma pequena parcela
encontra-se minimamente informada a respeito das formas de transmissão da doença. Tal achado veio ao encontro do que já era esperado,
considerando que esta categoria profissional tem sido ao longo dos anos
excluída em relação à cobertura de serviços de saúde. Sabe-se também
que a informação tem estreita relação com o nível de escolaridade e o
estudo constatou que a expressiva maioria (75,7%) cursou no máximo até
o ensino fundamental.
Outro fator de grande relevância observado foi a prática de sexo inseguro associado ao desconhecimento das formas de contágio da hepatite B, já que mais da metade dos caminhoneiros entrevistados 212 (55,2%)
não fazem uso do preservativo. Além disso, 10% são solteiros, o que de
certa forma estimula a busca do relacionamento sexual com múltiplas
parceiras. E, considerando que muitos deles não são educados para o sexo
seguro, se expõem ao risco da contaminação, além de apresentar grande
potencial para disseminação desse vírus na sociedade.
Dessa forma concluiu-se, que sem dúvida alguma é necessário o
desenvolvimento de ações educativas para a promoção e prevenção da
Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.3, n.1, p.29-33, Jan-Fev-Mar. 2010.
Vulnerabilidade de caminhoneiros à infecção pelo vírus da hepatite b
saúde desses caminhoneiros que constituem uma população vulnerável à
contaminação pelo vírus da hepatite e B e outras DSTs.
Não obstante o estudo apresente limitações, uma vez que por ocasião das entrevistas os pesquisadores de campo sentiam que alguns caminhoneiros poderiam estar omitindo certas experiências e, por conseguinte, subestimando os resultados, acredita-se que este estudo poderá trazer
aportes aos profissionais e gestores da área da saúde, para a construção
de estratégias de prevenção e controle da hepatite B e outras DSTs, junto a
essa categoria profissional tão carente de serviços de saúde.
Entende-se que é de suma importância o incentivo e o desenvolvimento de pesquisas que tenham a saúde do homem como foco, pois
servirão de embasamento para melhoria e qualificação das políticas e
medidas de saúde pública voltadas para esse contingente populacional.
REFERÊNCIAS
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