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prática
Sopro Cardíaco Pediátrico:
estudo de série de casos
Rita Oliveira,1 Luís Martins,2 Helena Andrade,3 António Pires,4 Eduardo Castela5
RESUMO
Introdução: Em cerca de metade da população pediátrica é detectado um sopro cardíaco (SC) em algum momento da sua vida. Os SC
constituem uma causa frequente de referenciação a Consulta de Pediatria e/ou Cardiologia Pediátrica, pelo que se torna importante o conhecimento dos sinais de alarme evocadores de cardiopatia na avaliação de uma criança com SC.
Objectivo: Estudo da população referenciada a Consulta de Cardiologia Pediátrica entre Janeiro e Março de 2012 com o diagnóstico de SC.
Material e Métodos: Estudo de uma série de casos de crianças referenciadas por SC. Foram analisados dados, avaliando variáveis demográficas, anamnésicos, sinais clínicos e resultado dos exames complementares, nomeadamente ecocardiografia transtorácica e electrocardiograma.
Resultados: No período em análise, realizaram-se um total de 743 primeiras consultas de Cardiologia Pediátrica, das quais em 197 (26,5%)
o motivo de referenciação foi SC. Das crianças avaliadas, 51,3% pertenciam ao sexo masculino e a maioria (cerca de 70%) tinha idade inferior a 2 anos. Na quase totalidade das crianças o SC apresentava características de sopro inocente e o restante exame objectivo não
apresentava alterações de relevo. Em cerca de 1/3 dos casos foi detectada alteração na avaliação ecocardiográfica. Do cruzamento entre
as diferentes variáveis em análise destaca-se uma relação estatisticamente significativa entre auscultação de sopro não inocente, alterações ao exame objectivo e ecocardiografia patológica. Verificou-se também uma associação positiva e com significância estatística entre
o grupo etário inferior a 1 ano e os achados ecocardiográficos.
Discussão: O SC em idade pediátrica é um motivo frequente de referenciação a Consulta da especialidade. Na sua maioria, o SC em pediatria é uma condição benigna e as características clínicas parecem suficientes para diferenciação de uma condição potencialmente patológica. Tal como descrito em estudos anteriores, alterações ao exame físico e idade inferior a 2 anos são sinais de alarme que requerem
avaliação mais detalhada.
Palavras-chave: Sopro Cardiaco; Pediatria.
INTRODUÇÃO
U
m sopro cardíaco (SC) corresponde a um som
extra, audível para além dos normais tons
cardíacos, que surge em resultado de uma
turbulência no fluxo sanguíneo capaz de gerar vibrações de intensidade suficiente para serem transmitidas através da parede torácica.1
Constitui um importante elemento diagnóstico na detecção de uma cardiopatia congénita, permitindo avaliar,
1
Interna Complementar de Pediatria – Hospital São Teotónio, Centro Hospitalar Tondela-Viseu
Interno Complementar de Pediatria – Hospital Pediátrico Carmona da Mota, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
3
Assistente Hospitalar de Cardiologia Pediátrica – Hospital Pediátrico Carmona da
Mota, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
4
Assistente Hospitalar Graduado de Cardiologia Pediátrica – Hospital Pediátrico Carmona da Mota, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
5
Chefe de Serviço de Cardiologia Pediátrica – Hospital Pediátrico Carmona da Mota,
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
2
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ainda que grosseiramente, a sua gravidade, bem como vigiar o seu curso clínico.
São vários os factores que intervêm na produção de
um SC: o aumento de volume da corrente sanguínea, a
passagem do fluxo sanguíneo através de uma estrutura
valvular anormal, cavidade/vaso dilatado ou hipertrofiado ou, ainda, a regurgitação do fluxo sanguíneo em válvulas incompetentes ou defeitos congénitos.
No período neonatal, a prevalência do SC situa-se entre 0,6 a 4,2% da população nesta faixa etária; após este
período, estima-se que cerca de 90% das crianças terão
um SC detectável durante a sua infância.2,3 Em aproximadamente 50 a 70% das crianças em idade escolar, élhes identificado um SC durante uma observação médica de rotina,3 apresentando um pico máximo de incidência aos 5 anos, a qual diminui drasticamente após os
10 anos de idade.1
Em idade pediátrica, poderão definir-se três tipos
prática
principais de SC:
• o sopro inocente, quando ocorre num coração estrutural e funcionalmente normal;
• o sopro funcional ou fisiológico se, embora na ausência de anomalia cardiovascular, existe uma alteração
hemodinâmica que concorre para a alteração do normal fluxo sanguíneo (como por exemplo as situações
de anemia, hipertiroidismo, intercorrências febris e,
numa percentagem significativa de crianças, após um
esforço físico moderado a intenso);
• por último, o sopro patológico ou orgânico, que decorre da presença de anomalias estruturais e funcionais do sistema cardiovascular.
A diferenciação entre um sopro inocente e um sopro
patológico em geral é dada pelas suas características clínicas comuns: é considerado um sopro patológico ou orgânico aquele que apresenta uma intensidade na auscultação superior ao grau II/VI da escala de Levine, com
irradiação cervical ou ao dorso, fixo, meso ou pansistólico ou aquele audível (também) na diástole.
O sopro patológico em idade pediátrica é causado
maioritariamente por alterações valvulares ou defeitos
septais; no entanto, outras cardiopatias podem estar presentes, quer do foro congénito (persistência do canal arterial ou coartação da aorta) quer adquiridas (exemplo
da cardiomiopatia dilatada).7
Apesar da sua elevada frequência e do facto de a maioria dos SC em idade pediátrica não serem patológicos,
podem ser a única manifestação de uma cardiopatia;4,5
cerca de 70% dos SC em crianças e adolescentes são assintomáticos.3,8,9
Assim, na prática clínica a auscultação de um SC em
idade pediátrica pode constituir um verdadeiro dilema
diagnóstico e, dado o potencial de gravidade que lhes
poderá estar subjacente, a sua detecção condiciona, por
norma, a referenciação a consulta de sub-especialidade,
ainda que sinais clínicos indicadores de ausência de benignidade sejam detectados.
OBJECTIVOS
Com este trabalho pretendemos caracterizar a população referenciada a Consulta de Cardiologia Pediátrica
de um Centro Hospitalar Terciário por SC, analisando a
existência de factores associados a sopro patológico, nomeadamente no que diz respeito a aspectos demográficos, sinais clínicos ou achados no exame objectivo.
MATERIAL E MÉTODOS
O presente estudo é um estudo descritivo de série de casos.
Para a realização do presente trabalho foi utilizada uma
amostra populacional de conveniência, constituída por
crianças ou adolescentes observados em Consulta de Cardiologia Pediátrica do Hospital Pediátrico Carmona da Mota
(HPCM) entre o período de 1 de Janeiro e 31 de Março de
2012, inclusive, com motivo de consulta SC.
Definiram-se como critérios de inclusão o motivo de referenciação por SC, não se excluindo qualquer caso.
Definiu-se com SC inocente aquele que apresentava as
seguintes características: SC que ocorre no início da sístole
(protosistólico), é de curta duração e de baixa intensidade
(grau I ou II/VI da escala de Levine), tem qualidade musical ou vibrante e não apresenta irradiação para localizações
fora da região precordial; alteração da intensidade com as
mudanças de posição da criança.
Um SC foi classificado como patológico se apresenta
uma intensidade na auscultação superior ao grau II/VI da
escala de Levine, fixo, com irradiação cervical ou ao dorso,
meso ou pansistólico ou aquele audível na diástole.
Procedeu-se à consulta retrospectiva do processo clínico informático das crianças referenciadas por SC, avaliando variáveis demográficas, dados anamnésicos, sinais clínicos, descrição do exame objectivo e resultado dos exames
complementares, nomeadamente ecocardiografia transtorácica e electrocardiograma.
O tratamento estatístico dos dados foi realizado através
do Microsoft Excel® e da aplicação SPSS® versão 15.0, realizando-se uma avaliação estatística descritiva e análise entre as diferentes variáveis através da aplicação do teste de
qui-quadrado, definindo-se resultados com significância
estatística se p<0,05.
RESULTADOS
No período em análise, realizaram-se um total de 743 primeiras consultas de Cardiologia Pediátrica e, em 197 casos
(26,5%), o motivo de referenciação foi SC.
Da amostra final de crianças avaliadas com o diagnóstico de SC, 101 (53,1%) pertenciam ao sexo masculino; no que
diz respeito à idade, a série em análise apresentava uma idade média à data da consulta de 21 meses com um desvio
padrão de 13 meses, sendo que a maioria (sensivelmente
70% do total) incluía-se na faixa etária inferior a 24 meses.
Da avaliação das características auscultatórias, na maioRev Port Med Geral Fam 2013;29:398-402
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ria dos casos (109, cerca de 96%) o SC apresentava características inocentes. Em apenas 7 crianças (3,6%) inferia-se o
diagnóstico de sopro patológico e em 4 destes 7 casos foram encontradas outras alterações ao exame objectivo que
pudessem corroborar a hipótese de doença cardiovascular,
mormente sinais de dificuldade respiratória, hepatomegália e má evolução estaturo-ponderal.
Da avaliação por exames complementares de diagnóstico, mormente o electrocardiograma, verificamos que este
foi efectuado na totalidade dos casos observados, encontrando-se um caso de extrassistolia supraventricular e um
caso de bloqueio auriculo-ventricular de 2.o grau em crianças com sopro de características inocentes.
Quando analisados os dados relativos à realização de
ecocardiograma transtorácico, também realizado em todas
as crianças, foi detectada alteração estrutural ou funcional
cardíaca em cerca de um terço dos casos (n=67), sendo a alteração mais frequentemente encontrada a Comunicação
interauricular (CIA) em 40% dos casos (n=26), seguida da
Comunicação interventricular em 15% (n=10) (Quadro 1).
Cruzando as características do sopro com o resultado do
ecocardiograma, pudemos constatar que todas as crianças
que apresentavam um SC de características patológicas ou
outras alterações no exame objectivo apresentaram um
ecocardiograma alterado; em cerca de 32% dos casos de sopro inocente, foi igualmente detectada uma condição patológica após a realização do ecocardiograma. Salienta-se
também o facto de nenhum caso de CIA, já referida anteriormente como a patologia mais frequente, apresentar um
sopro de caraterísticas inocentes ou outras alterações ao
exame objectivo. No Quadro 1 estão igualmente discriminadas as patologias encontradas, em função das características do sopro.
Destaca-se também uma associação estatisticamente
significativa entre a idade inferior a 24 meses e alterações
detectadas na ecografia cardíaca (p<0,001) (Quadro 2). Relacionando esta faixa etária com os achados clínicos verifica-se, em 4 casos, a existência ao exame clínico de um SC
orgânico/patológico, sendo que nos restantes casos em que
existia um SC, este apresentava características inocentes.
Pela análise dos dados, e de acordo com o descrito no
Quadro 3, a auscultação de um SC de características patológicas tem um valor preditivo positivo de doença cardíaca
estrutural de 100%; no entanto, a auscultação de um SC
inocente não exclui a presença de doença cardíaca estrutural.
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DISCUSSÃO
O SC em idade pediátrica é um motivo frequente de referenciação a Consulta da especialidade.
No estudo realizado inferimos uma associação positiva
e estatisticamente significativa entre dados clínicos (caracteristícas do SC e outros achados ao exame objectivo compatíveis com o diagnóstico de cardiopatia) e os resultados
do ecocardiograma transtorácico, confirmando uma vez
mais a importância fulcral da clínica no diagnóstico de uma
cardiopatia estrutural e funcional.
No que diz respeito aos exames complementares de diagnóstico, a realização de ecocardiograma transtorácico com
estudo de doppler persiste como o gold standard para o
diagnóstico definitivo de cardiopatias (nomeadamente cardiopatias congénitas) em doentes em idade pediátrica.1,8
Em cerca de 1/3 dos casos de SC com características de
sopro inocente, o ecocardiograma foi compatível com uma
cardiopatia, comprovando uma vez mais de que um SC
pode ser a única manifestação. Constatamos também que,
dos achados ecocardiográficos, a CIA foi a alteração mais
frequentemente encontrada, indo de encontro ao descrito
na literatura de que os defeitos do septo interaricular são
uma das cardiopatias congénitas mais frequentes (representando cerca de 5 a 10% do total de cardiopatias de acordo com as várias séries publicadas) e que, numa percentagem significativa de casos, se apresenta clinicamente apenas como um SC, muitas vezes de características inocentes.2,3
Verificamos que as características clínicas do SC são um
elemento fulcral da avaliação, uma vez que concluímos que
um SC patológico é altamente específico da presença de
uma cardiopatia estrutural, apresentando no nosso estudo
um valor preditivo positivo de 100%.
Contudo, a auscultação de um sopro inocente não exclui
a presença de doença cardíaca estrutural, sendo por isso necessária a realização de ecocardiograma.
Verificamos na nossa análise que a maioria das crianças
observadas tinha idade inferior 24 meses; para esta faixa etária comprovou-se, à semelhança de estudos internacionais,
uma associação relevante e com significado estatístico com
a presença de alterações ecocardiográficas patológicas.
Estes dados vão de encontro aos pressupostos da American Heart Association, que recomenda a realização de ecocardiografia em todas as crianças com SC e idade inferior a
24 meses ainda que com SC assintomáticos, já que nesta faixa etária a probabilidade de perante um sopro inocente se
prática
encontrar uma cardioQUADRO I. Diagnósticos obtidos após realização ecocardiograma transtorácico (n=67)
patia ronda os 2%. 1
Também no período
Achado Ecocardiograma
N.o Casos totais N.o casos observados
neonatal (ou, para alobservados
com SC patológico
guns autores, até às 6 a
Comunicação Interauricular
26
0
8 semanas de vida) a
Comunicação
Interventricular
10
2
ecocardiografia deve
Persistência Canal Arterial
7
1
sempre ser realizada,
uma vez que, na preForamen Ovale Patente
5
0
sença de um SC audíInsuficiência Mitral
3
1
vel no exame de rotina,
Insuficiência Tricúspide
3
0
a probabilidade de carEstenose Pulmonar
2
0
diopatia aumenta de
Prolapso Válvula Mitral
2
0
0,6% para 54%.7
Válvula
Aórtica
bícuspide
2
0
Em contrapartida,
Insuficiência Aórtica
2
1
num doente em que a
ausência destes achaCoartação Aorta
1
1
dos permitem consJanela Aorto-Pulmonar
1
1
cientemente afirmar
Fístula coronária
1
0
uma baixa probabiliDilatação da Aorta ascendente isolada
1
0
dade de estar perante
Hipertrofia ventricular esquerda de etiologia a esclarecer
1
0
uma patologia do foro
TOTAL
67
7
cardíaco, o seu seguimento pode continuar
a ser realizado pelo médico assisQUADRO II. Análise de potenciais factores de risco para ecocardiografia alterada
tente, com eventual referenciação
posterior se alterações patológicas
Ecocardiograma Ecocardiograma
surgem em avaliações seriadas ulalterado
normal
p
OR
IC
teriores.3
Sexo masculino
37
64
0,51 1,27
0,67-2,40
Apesar de relevante e concorIdade <24 meses
45
30
<0,0001 6,82 3,38-13,86
dante com os dados de outras séries publicadas, o estudo apresenSC não-inocente
7
0
0,032
82
16-98
ta algumas limitações passíveis de
comprometer os resultados estatísticos, nomeadamente o facto de se tratar de
QUADRO III. Achados ecocardiográficos e características do SC
uma amostra pequena, de conveniência e não
aleatória, assim como o facto de se tratar de um
Ecocardiograma Ecocardiograma
alterado
normal
Total
estudo retrospectivo elaborado com base em registos clínicos anteriores, em que por vezes a desSC patológico
7
0
7
crição das características dos achados clínicos
SC inocente
60
130
190
não se encontra elaborada de forma exaustiva, o
Total
67
130
197
que poderia comprometer a classificação dos SC
em inocentes ou patológicos.
Contudo, permanece como um estudo importante no
com a faixa etária, é relevante na necessidade de referensentido de reafirmar a importância da caracterização clíniciação e/ou realização de exames complementares de diagca do sopro cardíaca em idade pediátrica que, de acordo
nóstico.
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CONCLUSÕES
Na sua maioria, o SC em pediatria é uma condição benigna e as características clínicas são suficientes para diferenciação de uma condição potencialmente patológica. Tal
como descrito em estudos anteriores, alterações ao exame
físico e idade inferior 24 meses são sinais de alarme que requerem avaliação mais detalhada, mormente por especialista em Cardiologia Pediátrica.
Afirmar, perante o doente e sua família, a benignidade
de um SC inocente, sobretudo se detectado após os 2 anos
de vida, é de extrema importância. O alerta para eventuais
sinais indicadores de doença cardiovascular deve também
ser tido em conta. Porque este tipo de SC sofre frequentemente alterações com a posição, bem como ao longo do
crescimento e desenvolvimento, os pais e prestadores de
cuidados devem ser alertados para o facto de que os SC inocentes podem desaparecer e reaparecer ao longo do curso
de vida da criança.
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Dis 2012 May-Jun; 7 (3): 283-8.
CONFLITOS DE INTERESSE
As autoras declaram não ter conflito de interesses.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Rita S. Oliveira
Largo Poeta Ary dos Santos, nº1-5ºA
Alfornelos – 2700-662 Amadora
e-mail: [email protected]
Recebido em 03-07-2013
Aceite para publicação em 18-12-2013
ABSTRACT
PAEDIATRIC HEART MURMUR: A CASE SERIES STUDY
Introduction: Heart murmurs are detected in many children. They are a common cause of referral and it is important to be aware of the
warning signs for significant murmurs when evaluating a child with a heart murmur.
Purpose: To analyze the population referred to a Pediatric Cardiology Department with a cardiac murmur.
Material and Methods: This is a study of a case series of children referred for investigation of a cardiac murmur. The authors reviewed the
cases referred between January to March 2012 with the diagnosis of heart murmur, assessing demographic data, clinical history, physical
findings, and the results of laboratory tests, including transthoracic echocardiography and electrocardiography.
Results: During the study period, there were a total of 743 first consultations. In 197 children (26.5%) a heart murmur was the reason
for referral. Of the sample, 51.3% were male and the majority (about 70%) of patients were younger than 2 years. In almost all of the
children the murmur was described as innocent and there were no other significant finding on physical examination. In about one third
of cases, anomalies were found with echocardiographic assessment. There was a significant association between a non-innocent murmur
and abnormal findings on physical examination and echocardiography. There was also a significant association between important murmurs and age less than one year with ultrasound findings.
Discussion: Cardiac murmurs in children are a frequent reason for referral. Most murmurs in children are benign. Clinical features allow
for differentiation between innocent and pathological murmurs. As described in previous studies, abnormalities found on physical examination and younger ages are warning signs that require a more detailed evaluation.
Key-words: Heart Murmur; Children.
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