SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO AMAZONAS
PRÓ-REITORIA DE ENSINO
COMISSÃO DO PROCESSO SELETIVO ACADÊMICO INSTITUCIONAL
FICHA PARA SOLICITAÇÃO DE ISENÇÃO DA TAXA DE INSCRIÇÃO
PROCESSO SELETIVO 1º SEMESTRE DE 2016.
1. DADOS PESSOAIS
Nome do Candidato:
Endereço:
Número:
Complemento:
Cidade:
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Nacionalidade:
Nº Identidade:
UF:
Nome do Pai:
Nome da Mãe:
Telefone Residencial:
Bairro:
UF:
Estado Civíl:
Naturalidade:
Orgão Expedidor:
CEP:
Data Nascimento:
UF:
CPF:
/
/
Celular:
2. DA CONDIÇÃO FÍSICA DO CANDIDATO:
2.1. O candidato é PcD (Pessoa com Deficiência)?
( ) Sim
( ) Não
3. DO CURSO PRETENDIDO:
( ) Cursos da Educação Profissional Técnica de Nível Médio na Forma Integrada.
( ) Cursos da Educação Profissional Técnica de Nível Médio na Forma Subsequente.
( ) Cursos da Educação Profissional Técnica de Nível Médio na Modalidade EJA-PROEJA.
( ) Cursos de Graduação.
4. DADOS ESCOLARES E SÓCIO ECONÔMICOS
4.1. O candidato estudou o Ensino Fundamental:
( ) Apenas em escola da rede pública de ensino.
( ) Apenas em escola da rede particular de ensino.
4.2. O candidato estudou o Ensino Médio:
( ) Apenas em escola da rede pública de ensino.
( ) Apenas em escola da rede particular de ensino.
(
) Em escola da rede pública e particular de ensino.
(
) Em escola da rede pública e particular de ensino.
Qual a renda bruta da família considerando todos os membros acima de 18 anos que residem com o candidato?
__________________________________________________________________________________________
4.3. Relação dos membros familiares que residem com o candidato:
Nº
Nome
Idade
Grau de
Parentesco
Profissão
Renda Mensal
Bruta
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO AMAZONAS
PRÓ-REITORIA DE ENSINO
COMISSÃO DO PROCESSO SELETIVO ACADÊMICO INSTITUCIONAL
5. JUSTIFICATIVA DO PEDIDO DE ISENÇÃO:
Local:__________________________de ____________________de _________
__________________________________________
Assinatura do Candidato ou Representante Legal
DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS: (CÓPIA) Carteira de Identidade, CPF e Comprovante de Residência; Histórico
Escolar do Ensino Fundamental para os candidatos aos Cursos Técnicos de Nível Médio na Forma Integrada e na
Modalidade EJA- PROEJA ou Histórico do Ensino Médio para os candidatos aos Cursos Técnicos Médio na Forma
Subsequente e para os Cursos de Graduação; Comprovantes de Renda dos últimos três meses de todos os integrantes
do núcleo familiar a partir de 18 anos de idade, conforme o disposto no anexo II Portaria Nº 018/2012.
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INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO AMAZONAS - IFAM
PROCESSO SELETIVO 2016/1º
COMPROVANTE DO CANDIDATO DA SOLICITAÇÃO DE ISENÇÃO DA INSCRIÇÃO
IFAM/CAMPUS:
Local de Prova:
Nome do Curso:
Forma de Inscrição: (
(
Edital Nº
) Ampla Concorrência
(
) PcD
(
) Declarados ou não PPI com RFBPC = ou < 1,5
) Declarados ou não PPI com RFBPC >1,5.)
Nome Responsável pelo Recebimento da Solicitação de Isenção da Inscrição junto ao Campus:
Data do Recebimento da Solicitação de Isenção da Inscrição pelo Campus:
O CANDIDATO DEVERÁ ENTREGAR ESTE FORMULÁRIO NO SETOR DE PROTOCOLO DO CAMPUS
REFERENTE AO CURSO PRETENDIDO ATÉ O DIA 10/11/2015 ÀS 17H, COM OS DOCUMENTOS SOLICITADOS.