UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO
PREVALÊNCIA E ETIOLOGIA DA ANEMIA E DA DEFICIÊNCIA
DE FERRO EM CANDIDATOS E EM DOADORES DE SANGUE DO
HEMOCENTRO REGIONAL DE UBERABA
Michel Alves da Silva
Uberaba - MG
2007
Michel Alves da Silva
PREVALÊNCIA E ETIOLOGIA DA ANEMIA E DA DEFICIÊNCIA
DE FERRO EM CANDIDATOS E EM DOADORES DE SANGUE DO
HEMOCENTRO REGIONAL DE UBERABA
Tese apresentada ao Curso de Pós-graduação em
Patologia, área de concentração "Patologia Clínica",
da Universidade Federal do Triângulo Mineiro,
como requisito parcial para obtenção do Título de
Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Helio Moraes de Souza
Co-Orientadora: Profa. Dra. Sheila Soares
Colaboradores: Prof. Gilberto de Araújo Pereira
Profa. Ivana Fonseca Leite Oliveira
UBERABA - MG
Março, 2007
Catalogação na Fonte: Biblioteca da UFTM
S581p Silva, Michel Alves da.
Prevalência e etiologia da anemia e da deficiência de ferro
em candidatos e em doadores de sangue do Hemocentro Regional
de Uberaba / Michel Alves da Silva. - - 2007.
112 f.: + tab.; fig.
Tese – Mestrado em Patologia Clínica - Universidade Federal
do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG, 2007.
Orientador: Prof. Dr. Helio Moraes de Souza.
1. Anemia 2. Deficiência de ferro 3. Doador de sangue
4.Talassemia. I. Título. II. Moraes-Souza, Helio
CDU – 616.155.194
DEDICATÓRIAS
Dedicatórias
iii
Dedico este trabalho...
Primeiramente a Deus, fonte de inspiração, ser supremo, agradeço-lhe pelo dom
da vida, por me abrir os caminhos até o presente momento.
Aos meus pais, Gasparino e Selma, esteio de minha vida, pelas oportunidades
oferecidas, sem as quais nada disso seria possível. Aos meus irmãos,
Daniel e Raphael, por todo carinho e apoio.
À minha amada Maria José de Araújo, pela paciência e compreensão
diante dos momentos de maior dificuldade.
Aos meus amados filhos, Gabriel (in memorium) e Lucas,
minha maior benção.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Helio Moraes de Souza,
pela clareza, sabedoria e apoio.
Mestrado
Michel Alves da Silva
AGRADECIMENTOS
v
Agradecimentos
A toda minha família e em especial aos meus tios Joaquim, Cilas e Celso, que com
seu comprometimento me proporcionou estar aqui hoje.
À Profa. Dra. Sheila Soares, pelo apoio decisivo na elaboração e continuação deste
estudo.
Ao Prof. Dr. Paulo Roberto Juliano Martins, por permitir a realização de estágios e
estudos científicos junto aos laboratórios e departamentos do hemocentro.
Ao Prof. Dr. Afonso Pelli, por me apoiar e direcionar no campo científico
Ao Prof. Gilberto de Araújo Pereira, pelo apoio na análise estatística do presente
estudo.
À Profa. Beatriz Gabellini Alves, pelo apoio na padronização das referências
bibliográficas.
À Dra. Lídia, Dr. Wesley e Dr. Ricardo, pelo incentivo e apoio na realização do
estudo, e em especial a Dra. Ivana, por colaborar na entrega dos resultados dos exames
para os doadores que participaram do estudo.
Aos funcionários: Telma, Gisele, Jardel, Fátima, Marise, Maria Célia, Marcelo,
José Henrique Bartoneli, Vânia Patrícia, Maria Luiza, Nilson, Denise, Nelma, José
Roberto, Ieda, Bruno, Olinda, Leila, Thauana, Ailton, Mário, Flaviano, Neuza, as serventes
Mestrado
Michel Alves da Silva
vi
Agradecimentos
gerais e porteiros do HRU e a todos os outros funcionários que indiretamente contribuíram
para a realização deste estudo.
Aos meus amigos Jorge Marcelo, Cláudio Fidalgo e Fabiano Rodrigues, pelo
imensurável companheirismo.
A todos os pacientes que se empenharam colaborando para a realização deste
estudo visando o bem estar do próximo.
Às instituições: Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Hemocentro Regional
de Uberaba / Hemominas e FUNEPU. A todo o corpo docente e discente da pós-graduação
em Patologia, funcionários do Hospital Escola, pós-graduação e biblioteca que
contribuíram direta ou indiretamente para concretização deste trabalho.
A todas as pessoas que acreditaram em mim antes mesmo deste trabalho se
concretizar, sou-lhes grato por sua confiança.
MUITO OBRIGADO!!!
Mestrado
Michel Alves da Silva
“É muito melhor arriscar coisas grandiosas, alcançar
triunfos e glórias, mesmo se expondo ao fracasso, do que
formar fila com os pobres de espírito, que nem gozam muito,
nem sofrem muito, porque vivem nessa penumbra cinzenta
que não conhece vitória nem derrota”.
Franklin Delano Roosevelt.
SUMÁRIO
Sumário
ix
LISTA DE TABELAS ..................................................................................................... xii
LISTA DE FIGURAS.......................................................................................................xv
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS.................................................................. xviii
RESUMO........................................................................................................................ xxii
ABSTRACT.....................................................................................................................xxv
1.0 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA.............................................................................01
1.1 - CICLO DO SANGUE ...................................................................................................02
1.1.1 - Critérios para a seleção dos doadores......................................................................03
1.2 – ANEMIA ......................................................................................................................04
1.2.1 - Anemia Ferropriva...................................................................................................06
1.3 – HEMOGLOBINOPATIAS...........................................................................................11
1.3.1 - Talassemias e Hemoglobinas Variantes ..................................................................12
1.4 – ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA ...........................................................................17
2.0 HIPÓTESE ........................................................................................................................18
3.0 OBJETIVOS......................................................................................................................20
3.1 - Objetivo Geral ...............................................................................................................21
3.2 - Objetivos Específicos ....................................................................................................21
4.0 MATERIAL e MÉTODOS ..............................................................................................22
4.1 – MATERIAL..................................................................................................................23
4.1.1 – Aspectos Éticos e Normas Técnicas .......................................................................23
4.1.2 - Pacientes e Controles...............................................................................................23
Mestrado
Michel Alves da Silva
Sumário
x
4.1.3 - Coleta das amostras .................................................................................................24
4.2 – MÈTODOS ...................................................................................................................25
4.2.1 – Exames....................................................................................................................25
4.2.1.1 - Dosagem de Hb da polpa digital durante a triagem hematológica pré-doação .25
4.2.1.2 – Hemograma.......................................................................................................26
4.2.1.3 – Ferritina.............................................................................................................26
4.2.1.4 - Eletroforese Qualitativa de Hb em pH Básico ..................................................27
4.2.1.5 - Eletroforese Qualitativa de Hb em pH Ácido....................................................27
4.2.1.6 - Eletroforese Quantitativa para HbA 2 ................................................................28
4.2.2 – Análise Estatística...................................................................................................30
5.0 RESULTADOS .................................................................................................................31
5.1 – Hemoglobina Manual versus Hemoglobina Automática..............................................32
5.2 – Ocorrência e Etiologia ..................................................................................................40
5.3 – Avaliação sócio-econômica dos anêmicos e controles .................................................45
5.4 - Anemia e deficiência de ferro quanto ao gênero e número de doações ........................49
5.5 – Avaliação Demográfica ................................................................................................55
5.6 - Testes hematimétricos e Dosagem de Ferritina.............................................................58
6.0 DISCUSSÃO......................................................................................................................60
6.1 – Hemoglobina manual e automática...............................................................................61
6.2 – Ocorrência e etiologia da anemia..................................................................................62
6.3 – Variáveis sócio-econômicas e demográficas ................................................................66
6.4 – Anemia, ferrodeficiência e número de doações............................................................68
6.5 – Índices Hematimétricos e Dosagem de Ferritina..........................................................70
Mestrado
Michel Alves da Silva
Sumário
xi
7.0 CONCLUSÕES.................................................................................................................71
8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................73
9.0 ANEXOS............................................................................................................................83
Mestrado
Michel Alves da Silva
LISTA DE TABELAS
Lista de Tabelas
xiii
Tabela 1
Comportamento dos 54 doadores de sangue do sexo masculino, normais
ou anêmicos pela técnica manual, quando avaliados pela técnica
automática.................................................................................................34
Tabela 2
Comportamento dos 146 doadores de sangue do sexo feminino, normais
ou anêmicos pela técnica manual, quando avaliados pela técnica
automática.................................................................................................35
Tabela 3
Distribuição das médias das dosagens de Hb e respectivas diferenças
pelos métodos normal e automático, segundo os grupos anêmico e
controle e o gênero....................................................................................39
Tabela 4
Distribuição total de doadores aptos e inaptos por anemia que
compareceram ao HRU durante a realização do referido estudo, segundo
o gênero....................................................................................................40
Tabela 5
Perfil eletroforético e dosagem de HbA 2 dos doadores anêmico e
controle.....................................................................................................43
Tabela 6
Distribuição das hemoglobinas A 1 A 1 e A 1 S nos dois grupos de
doadores....................................................................................................43
Tabela 7
Distribuição sócio-econômica dos doadores anêmico e controle, avaliados
quanto à renda, escolaridade e situação trabalhista..................................46
Tabela 8
Comportamento descritivo de idade (anos) em relação aos grupos
anêmico e controle....................................................................................56
Tabela 9
Distribuição dos doadores anêmico e controle quanto à cor da pele........57
Tabela 10
Comportamento descritivo dos índices hematimétricos dos 185 doadores
anêmico e controle....................................................................................59
Tabela 11
Comportamento descritivo da Hb manual e automatizada e da ferritina
segundo os grupos no sexo masculino......................................................91
Tabela 12
Distribuição dos doadores do sexo masculino segundo a ferrodeficiência e
os grupos...................................................................................................94
Tabela 13
Comportamento descritivo da Hb manual e automatizada e da ferritina
segundo os grupos no sexo feminino........................................................95
Tabela 14
Distribuição dos doadores do sexo feminino segundo a ferrodeficiência e
os grupos...................................................................................................98
Tabela 15
Distribuição dos valores de hemoglobina manual, hemoglobina
automatizada, ferritina, HbA 2 , HbF, perfil eletroforético, número de
doações e hematimetria em relação aos oito doadores anêmicos do sexo
masculino que participaram do estudo.....................................................99
Mestrado
Michel Alves da Silva
Lista de Tabelas
xiv
Tabela 16
Distribuição dos valores de hemoglobina manual, hemoglobina
automatizada, ferritina, HbA 2 , HbF, perfil eletroforético, número de
doações e hematimetria em relação aos 46 doadores controles do sexo
masculino que participaram do estudo...................................................100
Tabela 17
Distribuição dos valores de hemoglobina manual, hemoglobina
automatizada, ferritina, HbA 2 , HbF, perfil eletroforético, número de
doações e hematimetria em relação aos 52 doadores anêmicas do sexo
feminino que participaram do estudo.....................................................104
Tabela 18
Distribuição dos valores de hemoglobina manual, hemoglobina
automatizada, ferritina, HbA 2 , HbF, perfil eletroforético, número de
doações e hematimetria em relação aos 79 doadores controles do sexo
feminino que participaram do estudo.....................................................108
Mestrado
Michel Alves da Silva
LISTA DE FIGURAS
xvi
Lista de Figuras
Figura 1
Comportamento dos 54 doadores de sangue do sexo masculino, normais
ou anêmicos pela técnica manual, quando avaliados pela técnica
automática..............................................................................................34
Figura 2
Comportamento dos 146 doadores de sangue do sexo feminino, normais
ou anêmicos pela técnica manual, quando avaliados pela técnica
automática..............................................................................................35
Figura 3
Comportamento da ferritina (ng/dL) segundo os grupos no sexo
masculino...............................................................................................36
Figura 4
Comportamento da ferritina (ng/dL) segundo os grupos no sexo
feminino.................................................................................................37
Figura 5
Distribuição dos 185 doadores estudados segundo o sexo e os grupos
anêmico e controle.................................................................................38
Figura 6
Distribuição dos doadores aptos e inaptos por anemia que
compareceram ao HRU durante a realização do referido estudo segundo
o gênero..................................................................................................41
Figura 7
Distribuição dos doadores anêmico e controle quanto ao índice de
ferrodeficiência.......................................................................................42
Figura 8
Ocorrência de ferrodeficiência quanto ao gênero..................................42
Figura 9
Distribuição dos doadores anêmico e controle quanto ao nível de
HbA 2 .......................................................................................................4
4
Figura 10
Distribuição dos doadores quanto ao gênero e nível de HbA 2 ...............45
Figura 11
Distribuição dos doadores anêmico e controle quanto à renda (salários
mínimos).................................................................................................47
Figura 12
Distribuição dos doadores anêmico e controle quanto à
escolaridade............................................................................................47
Figura 13
Distribuição dos doadores anêmico e controle quanto à situação
trabalhista...............................................................................................48
Figura 14
Dispersão dos oito doadores anêmicos do sexo masculino, segundo o
número de doações e o nível de ferritina (ng/dL)..................................49
Figura 15
Dispersão das 52 doadoras anêmicas do sexo feminino, segundo o
número de doações e o nível de ferritina (ng/dL)..................................50
Figura 16
Dispersão dos 46 doadores controles do sexo masculino, segundo o
número de doações e o nível de ferritina (ng/dL)..................................51
Mestrado
Michel Alves da Silva
Lista de Figuras
xvii
Figura 17
Dispersão das 79 doadoras controles do sexo feminino, segundo o
número de doações e o nível de ferritina (ng/dL)..................................52
Figura 18
Distribuição dos doadores anêmicos do sexo masculino quanto à
ferrodeficiência e o número de doações.................................................53
Figura 19
Distribuição dos doadores anêmicos do sexo feminino quanto à
ferrodeficiência e o número de doações.................................................54
Figura 20
Distribuição dos doadores controles do sexo masculino quanto à
ferrodeficiência e o número de doações.................................................54
Figura 21
Distribuição dos doadores controles do sexo feminino quanto à
ferrodeficiência e o número de doações.................................................55
Figura 22
Distribuição dos doadores anêmico e controle quanto à cor da
pele.........................................................................................................57
Figura 23
Distribuição dos doadores anêmico e controle quanto à
procedência.............................................................................................58
Figura 24
Traçado eletroforético em pH alcalino e ácido das principais
hemoglobinopatias.................................................................................90
Figura 25
Comportamento da Hb manual (g/dL) segundo os grupos no sexo
masculino...............................................................................................92
Figura 26
Comportamento da Hb automatizada (g/dL) segundo os grupos no sexo
masculino...............................................................................................93
Figura 27
Comportamento da Hb manual (g/dL) segundo os grupos no sexo
feminino.................................................................................................96
Figura 28
Comportamento da Hb automatizada (g/dL) segundo os grupos no sexo
feminino.................................................................................................97
Mestrado
Michel Alves da Silva
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
xix
Lista de Siglas e Abreviaturas
%
percentagem
<
menor que
>
maior que
1GC
primeiro grau completo
1GI
primeiro grau incompleto
2GC
segundo grau completo
2GI
segundo grau incompleto
3G
terceiro grau completo e incompleto
A
Aborto
ABNT
Associação Brasileira de Normas Técnicas
AIDS
Síndrome da Deficiência Imune Adquirida
(Acquired Immune Deficiency Syndrome)
ANOVA
Análise de Variância
ANVISA
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CHCM
Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média
DO
Densidade Óptica
DP
Desvio Padrão
EDTA
ácido etilenodiamino tetra-ácetico
FDA
Agência Federal Americana de Controle de Drogas e Alimento
(Food and Drug Administration)
fL
fentolitros
g/dL
gramas por decilitro
G
Gravidez
GI
Grupo I
GII
Grupo II
Mestrado
Michel Alves da Silva
xx
Lista de Siglas e Abreviaturas
GIII
Grupo III
GIV
Grupo IV
Hb
Hemoglobina
Hb automatizada
Hemoglobina dosada pelo método automático
Hb manual
Hemoglobina dosada pelo método manual
HbA 1 ou HbA
Hemoglobina A 1
HbA 2
Hemoglobina A 2
HbC
Hemoglobina C
HbD
Hemoglobina D
HbE
Hemoglobina E
HbF
Hemoglobina F
HbH
Hemoglobina H
HbS
Hemoglobina S
HbAC
heterozigose para hemoglobina A 1 e hemoglobina C
HbA 1 S ou HbAS heterozigose para hemoglobina A 1 e hemoglobina S
HCM
Hemoglobina Corpuscular Média
HE
Hospital Escola
HO
História Obstétrica
HRU
Hemocentro Regional de Uberaba
Htcr
Hematócrito
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
Leucoc.
Leucócitos
mg
miligramas
mil/mm3
mil por milímetros cúbicos
milhões/mm3
milhões por milímetros cúbicos
Mestrado
Michel Alves da Silva
Lista de Siglas e Abreviaturas
mL
mililitros
ng/dL
nanogramas por decilitro
nm
nanômetros
nº.
número
OMS
Organização Mundial da Saúde
P
Parto
p
índice de significância
pg
picogramas
pH
potencial hidrogeniônico
Plaq.
Paquetas
rpm
rotação por minuto
TEB
Tris-EDTA-borato
UFTM
Universidade Federal do Triângulo Mineiro
USA
Estados Unidos (United States of America)
V
Volts
VCM
Volume Corpuscular Médio
vs
versus
μL
microlitros
Mestrado
xxi
Michel Alves da Silva
RESUMO
Resumo
xxiii
As principais preocupações nos Hemocentros são oferecer sangue de boa qualidade aos
receptores e proteger seus doadores. Daí a necessidade de se buscar parâmetros confiáveis
e de técnicas mais eficazes na detecção de doenças, entre elas a anemia. A Organização
Mundial da Saúde relata que a deficiência de ferro é a anemia mais comum, estimando em
um bilhão o número de pessoas afetadas em todo o mundo. É também uma das mais
freqüentes causas de inaptidão de doadores de sangue. Na triagem clínica dos candidatos à
doação de sangue no Hemocentro Regional de Uberaba (HRU), a anemia foi, em 2005, a
mais freqüente causa de exclusão, representando 18,15% das inaptidões. O presente estudo
se propôs a comparar a dosagem manual da hemoglobina, obtida em amostra de punção
digital, com aquela obtida por punção venosa e dosada em aparelho de automação; avaliar,
prospectivamente, a prevalência e a etiologia da anemia em candidatos e em doadores de
sangue do Hemocentro Regional de Uberaba; analisar possíveis influências de variáveis
sócio-econômicas sobre a ferrodeficiência em doadores de sangue; e verificar associação
entre anemia e ferrodeficiência quanto ao gênero e número de doações. Em nosso estudo,
analisamos candidatos a doador de sangue inaptos por anemia e um grupo controle
(doadores sem anemia) do HRU. Dos 13.480 doadores que compareceram ao HRU durante
o presente estudo, 473 (3,5%) foram inaptos por anemia com uma prevalência de 1,04%
para o sexo masculino e 9,6% para o feminino. O estudo compreendeu 97 anêmicos,
escolhidos aleatoriamente (78,4% do sexo feminino), pareados a 103 controles (68,0% de
sexo feminino). Na comparação das técnicas manual e automática de dosagem da
hemoglobina, observamos evidentes discrepâncias, sendo estas significantes para o sexo
masculino. Correlacionadas, as duas técnicas, ao nível de ferritina, doadores aptos e
inaptos foram reagrupados, resultando em 60 anêmicos (13,3% homens e 86,7% mulheres)
e 125 controles (36,8% homens e 63,2% mulheres). Quanto à etiologia da anemia,
observamos que 43,9% dos anêmicos eram portadores de anemia ferropriva, enquanto
Mestrado
Michel Alves da Silva
Resumo
xxiv
entre os controles o índice foi de ferrodeficiência foi de 10,6% (p<0,0001). Quanto às
anemias hereditárias, foram evidenciados aumento de HbA 2 em 10,27% dos 185 doadores
(13,3% entre os anêmicos e 9,6% entre os controles, p=0,44) e quatro casos de HbA 1 S em
mulheres anêmicas candidatas à sua primeira doação. Não foram observadas diferenças
significantes entre anêmicos e controles quanto à renda (p=0,21), escolaridade (p=0,96) e
situação trabalhista (p=0,39). Não verificamos correlação significativa do número de
doações com a ferrodeficiência; no entanto, observamos declínio do nível de ferritina à
medida que se elevou o número de doações, fato mais evidente entre os homens.
Constatamos que a inaptidão de doações por anemia esteve significativamente associada ao
sexo feminino, contudo, apesar de não significativo, houve maior prevalência de
ferrodeficiência entre os homens. Os resultados do presente estudo demonstram a baixa
reprodutibilidade da técnica empregada na triagem hematológica dos doadores no HRU;
chama a atenção para a elevada prevalência de ferrodeficiência em doadores anêmicos,
ratifica estudos mais recentes de que o nível sócio econômico não influencia
significativamente o desenvolvimento de anemia; evidencia a predisposição das mulheres
em desenvolver anemia e confirma, especialmente entre os homens, a correlação entre
deficiência de ferro e a alta freqüência de doações.
Mestrado
Michel Alves da Silva
ABSTRACT
Abstract
xxvi
The main concerns in the Blood Banks are to offer blood of good quality to the receivers
and to protect their donors. Then the need to look for reliable parameters and more
effective techniques in the detection of diseases, among them the anemia. The World
Health Organization relates that the deficiency of iron is the most common anemia,
esteeming in a billion the number of people affected all over the world. It is also one of the
most frequent causes of blood donors’ inaptness. In the clinical screening of the candidates
to blood donation in the Uberaba Regional Blood Bank, the anemia was, in 2005, the most
frequent exclusion cause, representing 18,15% of the inaptness. The present study
submitted to compare the manual dosage of the hemoglobin, obtained in sample of digital
puncture, with that obtained by veined puncture and dosed in automation system; to
evaluate, prospectively, the prevalence and the aetiology of the anemia in candidates and in
blood donors of the Uberaba Regional Blood Bank; to analyze possible influences of
socioeconomic variables on iron deficiency in blood donors; and to verify association
between anemia and iron deficiency as for the gender and number of donations. In our
study, we analyzed candidates to blood donor inapt for anemia and a group control (donors
without anemia) of the Uberaba Regional Blood Bank. From the 13.480 donors that
attended to the Uberaba Regional Blood Bank during the present study, 473 (3,5%) they
were inapt for anemia with a prevalence 1,04% for the masculine sex and 9,6% for the
feminine. The study comprised 97 anemic, chosen at random (78,4% female), paired to
103 controls (68,0% of sex feminine). In the comparison of the manual and automatic
techniques of dosage of the hemoglobin, we observed evident discrepancies, being these
significant ones for the masculine sex. Correlated, the two techniques, to the ferritin level,
capable donors and inapt they were rearranged, resulting in 60 anemic (13,3% men and
86,7% women) and 125 controls (36,8% men and 63,2% women). As for the aetiology of
the anemia, we observed that 43,9% of the anemic ones were bearers of anemia for iron
Mestrado
Michel Alves da Silva
Abstract
xxvii
deficiency, while among the controls the iron deficiency index was of 10,6% (p<0,0001).
As for the hereditary anemias, they were evidenced increase of HbA 2 in 10,27% of the 185
donors (13,3%) among the anemic ones and (9,6%) among the controls, (p=0,44) and four
cases of HbA 1 S in anemic women candidates to their first donation. Significant differences
were not observed among anemic and controls as for the income (p=0,21), education
(p=0,96) and labor situation (p=0,39). We didn’t verify significant correlation of the
number of donations with the iron deficiency; however, we observed decline of the ferritin
level as the number of donations has rosen, fact more evident among the men. We verified
that the inaptness of donations for anemia was significantly associated to the feminine sex,
however, in spite of no significant, there was larger iron deficiency prevalence among the
men. The results of the present study demonstrate the low reproduction of the employed
technique in the donors’ hematological screening in the Uberaba Regional Blood Bank, it
gets the attention for the high iron deficiency prevalence in anemic donors, it ratifies
studies more recent that the socioeconomic level doesn’t influence significantly the anemia
development; it evidences the women’s predisposition in developing anemia and it
confirms, especially among the men, the correlation among iron deficiency and the high
frequency of donations.
Mestrado
Michel Alves da Silva
1.0 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
2
Introdução e Justificativa
1.0 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
As
principais
preocupações
nos
Hemocentros
são
oferecer
sangue
e
hemocomponenetes de boa qualidade aos receptores e proteger seus doadores (SOUZA,
2001). Entende-se como qualidade em Hemoterapia, a realização de procedimentos que
visem conservar todas as propriedades biológicas do produto, evitar a transmissão de
doenças pela transfusão e também a proteção do doador de agravos que possam
comprometer sua saúde em decorrência da doação ou mesmo de danos preexistentes que
possam ser identificados nos procedimentos da doação de sangue (GUYTON; HALL,
2002; PASSOS, 2003; ANVISA, 2004a). Daí a necessidade de se buscar parâmetros
confiáveis e de técnicas mais eficazes na detecção de doenças, entre elas a anemia.
1.1 - CICLO DO SANGUE
Para garantir a qualidade do sangue a ser transfundido, deve-se considerar todas as
etapas do ciclo do sangue, que se inicia com a captação e seleção do doador, passa pelo
processo de coleta, processamento e estocagem do sangue, pelos testes sorológicos para
exclusão
de
doenças
passíveis
de
transmissão
transfusional,
pelos
exames
imunohematológicos (tipagem, pesquisa de anticorpos irregulares e prova de
compatibilidade), pela correta indicação do hemocomponente a ser transfundido e pelo ato
transfusional (ANVISA, 2004a).
Mestrado
Michel Alves da Silva
3
Introdução e Justificativa
1.1.1 - Critérios para a seleção dos doadores
Segundo a resolução 153 de 2004 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA), no dia da doação, sob supervisão médica, um profissional de saúde de nível
superior, qualificado, capacitado e conhecedor das normas, avaliará os antecedentes e o
estado atual do candidato a doador, para determinar se a coleta pode ser realizada sem
causar-lhe prejuízos e se a transfusão dos hemocomponentes preparados a partir desta
doação pode vir a causar problemas nos receptores (ANVISA, 2004a).
Dentre os critérios utilizados que visam à proteção do doador, destacam-se: a idade,
sexo, freqüência e intervalo entre as doações, doenças atuais ou anteriores, medicamentos,
anemia, pulso, pressão arterial, gravidez e menstruação, peso do doador, volume a ser
coletado, jejum e alimentação, alergia e profissão. Entre os critérios que visam à proteção
do receptor temos: o aspecto geral, temperatura, imunizações e vacinações, inspeção do
local de punção venosa, história transfusional, doenças infecciosas (hepatites virais, AIDS,
malária, doença de Chagas, sífilis, enfermidades bacterianas), estilo de vida (alcoolismo,
uso de drogas ilícitas, situações de risco acrescido) e cirurgias (ANVISA, 2004a).
Em meio aos diversos itens pesquisados obrigatoriamente no momento da doação, a
anemia se destaca pela freqüência e é avaliada tanto ao exame clínico quanto laboratorial.
Mestrado
Michel Alves da Silva
4
Introdução e Justificativa
1.2 – ANEMIA
A anemia se caracteriza pela diminuição dos níveis da hemoglobina (Hb) abaixo
dos parâmetros normais para o sexo e idade (BERNARD et al., 1976). Esta se deve, dentre
outros fatores, a: produção defeituosa dos eritrócitos; perda aumentada de sangue por
hemorragia digestiva e/ou geniturinária; redução da sobrevida dos eritrócitos na circulação,
devido à hemólise; retenção exagerada de eritrócitos essencialmente normais em um baço
anormalmente grande; ou ao seqüestro de eritrócitos anormais (BAIN, 1997).
Nos Bancos de Sangue é norma a determinação da concentração da hemoglobina ou
do hematócrito previamente a cada doação, garantindo assim que o doador não tenha uma
anemia pré-existente ou não se torne anêmico pela doação de seu sangue (CANÇADO et
al., 2001; SOUZA, 2001). Tal medida previne a depleção dos estoques de ferro, que
precede e se agrava com a instalação da anemia (GUYTON; HALL, 2002). Tem ainda o
objetivo de garantir a eficácia da transfusão do concentrado de hemácias no receptor,
propiciando níveis adequados de massa eritrocitária por unidade transfundida.
A resolução 153 da ANVISA preconiza que o doador apto deverá ter concentração
de hemoglobina não inferior a 13,0 g/dL e/ou hematócrito não deverá ser menor que 39%,
para os homens. Para as mulheres, estes limites são de 12,5 g/dL e/ou 38%,
respectivamente (ANVISA, 2004a). Entretanto, nos Estados Unidos, a Agência Federal
Americana de Controle de Drogas e Alimento (FDA), exige que a taxa mínima aceitável de
hemoglobina para a doação de sangue seja de 12,5 g/dL para ambos os sexos; já a
Associação Americana de Bancos de Sangue, recomenda valor mínimo de hemoglobina de
Mestrado
Michel Alves da Silva
Introdução e Justificativa
5
13,5 g/dL para os homens e de 12,5 g/dL para as mulheres (VENGELEN-TYLER, 1996).
Em nosso estudo, adotamos os valores mínimos de hemoglobina prevista pela resolução
153 da ANVISA, que é o critério utilizado pela triagem hematológica do Hemocentro
Regional de Uberaba.
A Organização Mundial da Saúde estima que 2 bilhões de pessoas por todo o
mundo sejam anêmicas e que aproximadamente 50,0% de todas as anemias sejam por
ferrodeficiência (WHO/UNICEF/UNU, 2001).
No Brasil, a deficiência de ferro e anemia ferropênica são, certamente, o mais
prevalente problema nutricional e uma das deficiências que se encontra presente em todas
as categorias sociais (DUTRA DE OLIVEIRA et al., 1997; ALIENDRES, 1999). Souza
(2001) relata que os doadores de sangue brasileiros são pessoas pobres, que tem baixa
renda e precárias condições de vida e Lorenzi et al. (2003), observaram que entre as
pessoas de baixo nível sócio econômico a anemia mais comum é do tipo carencial e
ferropênico. No entanto, estudos mais recentes têm demonstrado melhora substancial do
nível sócio econômico dos doadores no país (ANVISA, 2004b).
Dados da ANVISA sobre a triagem clínica e hematológica de 2002, mostraram que
18,0% de todos os candidatos à doação de sangue dos Hemocentros Brasileiros foram
excluídos, destes, 14,0% por anemia (ANVISA, 2004c). No HRU em 2005, este índice foi
de 16,13% (3.128/19.389), sendo que destes, 18,15% (568/3.128) por hemoglobina abaixo
dos valores normais, dos quais, 15,85% eram homens e 84,15% mulheres. A prevalência
segundo o sexo foi de 0,67% para os homens e 8,02% para as mulheres. Esses dados
Mestrado
Michel Alves da Silva
Introdução e Justificativa
6
mostram que a prevalência de inaptidão clínica e hematológica nos Hemocentros
Nacionais é muito elevada e que entre todos os critérios utilizados para a seleção do
doador, a anemia representa aproximadamente um quinto das inaptidões. Um outro aspecto
é a elevada prevalência de anemia no sexo feminino o que, segundo Verrastro; Lorenzi;
Wendel Neto (1998) e Lorenzi et al. (2003), se deve a fatores fisiológicos da mulher como
a menstruação e a gravidez.
Contudo, o alto índice de inaptidão e exclusão do doador devido à anemia,
compromete os estoques de sangue, uma vez que somente por está causa deixam de ser
coletadas anualmente no Brasil, aproximadamente, 100.000 bolsas de sangue (ANVISA,
2004c).
1.2.1 - Anemia Ferropriva
A anemia ferropênica se caracteriza pela diminuição da concentração de
hemoglobina no sangue, secundária a queda da concentração de ferro no organismo
(VERRASTRO; LORENZI; WENDEL NETO, 1998; FERNÁNDEZ et al., 2004), que
pode ser desencadeada por diversas causas, tais como: aumento das necessidades
(crescimento, gestação), excesso de perda (hemorragia digestiva e menstruação), máabsorção de ferro da alimentação e dieta deficiente de ferro (status econômico e étnico),
causas estas que determinam o balanço negativo do ferro (BAIN, 1997; GIBSON;
HEATH; FERGUSON, 2002; LORENZI et al., 2003). Doações repetidas, especialmente
associadas com algum destes fatores podem desencadear ou exacerbar a deficiência de
Mestrado
Michel Alves da Silva
7
Introdução e Justificativa
ferro e a anemia (TARDTONG et al., 2000; CANÇADO et al., 2001).
A ferrodeficiência, se não tratada, pode levar a deficiência das funções cognitivas e
emotivas, do desenvolvimento mental e da linguagem, da capacidade de aprendizagem, da
coordenação motora, da atividade física, da função gastrintestinal e da resposta imune
(MORAES-SOUZA et al., 1982; VICTORIA PERALTA; TORRÉS SPEZIALE, 1993;
ALIENDRES, 1999; CALERO et al., 1999; SOGLIA; ABREU; BARCELOS, 2001;
GARCIA CASAL, 2005). Está ainda associada às alterações em muitos processos
metabólicos que afetam o funcionamento cerebral, como no transporte de elétrons pela
mitocôndria, na síntese e degradação de neurotransmissores e na síntese de proteínas
(BEARD, 1999).
Vários trabalhos relatam que a anemia acomete cerca de 30,0% da população de
países em desenvolvimento e que sua principal etiologia é a deficiência de ferro. Mas,
segundo Marx (1997), grupos específicos da população de países desenvolvidos continuam
em perigo, dentre eles: crianças, adolescentes, mulheres grávidas, idosos, doadores de
sangue, vegetarianos, atletas de resistência e migrantes. Para controlar a anemia, os autores
propõem o desenvolvimento do sistema primário de saúde e de programas para triagem
populacional (SZARFARC, 1990; VICTORIA PERALTA; TERRÉS SPEZIALE, 1993;
SZARFARC; SOUZA, 1997; CALERO et al., 1999; MOREIRA-ARAÚJO, 2000;
BEINNER; LAMOUNIER, 2003; LORENZI et al., 2003; SOUZA; BATISTA FILHO,
2003; COMPRI, 2004; BUYS et al., 2005; COUTINHO; GOLONI-BERTOLLO;
BERTELLI, 2005).
Mestrado
Michel Alves da Silva
Introdução e Justificativa
8
Nos EUA, a deficiência de ferro afeta 1% a 4% dos homens e 6% a 11% das
mulheres e cerca de 2% dos homens e 4% das mulheres têm anemia ferropriva. No Brasil,
estima-se que a deficiência de ferro acometa cerca de 20% da população feminina e 5% da
população masculina, sendo que essas percentagens tendem a ser maiores nas regiões mais
pobres como Norte e Nordeste (CANÇADO et al., 2001).
Diante da elevada prevalência de anemia no mundo e o seu efeito deletério na saúde
e nos estoques de sangue dos Hemocentros, pesquisadores se propuseram a investigar a sua
etiologia e propor instrumentos para melhor diagnosticar, orientar e tratar e, desta forma,
contribuir para a redução de sua incidência, diminuição dos descartes de bolsas de sangue e
na melhora da qualidade de vida destes indivíduos.
Milman; Kirchhoff (1991), estudaram o impacto geral da doação de sangue sobre
os estoques de ferro em 1.433 homens, dos quais 27% eram doadores de sangue e 73% não
doadores. Verificaram que os doadores tiveram níveis mais baixos de ferritina comparados
aos não doadores e a anemia ferropriva esteve presente em 0,26% dos doadores e 0,10%
dos não doadores. Em outro trabalho, Milman; Clausen; Byg (1998), encontraram que a
prevalência da deficiência de ferro e anemia ferropriva em 268 mulheres, menstruando,
saudáveis e não grávidas foi de 9,7% e 2,2%, respectivamente. Em estudos mais recentes,
Milman et al. (1999) e Milman; Byg; Ovesen (2000), observaram que os doadores de
sangue apresentaram níveis mais baixos de ferritina do que os não doadores e que o nível
de ferritina em doadores foi inversamente correlacionado com o número acumulado de
doações.
Mestrado
Michel Alves da Silva
9
Introdução e Justificativa
Piedras et al. (1993), analisaram os níveis de ferro de um grupo de doadores do
Centro Nacional de Transfusão Sanguínea do México e encontraram deficiência de ferro
em 23% das 296 doadoras do sexo feminino e em 1,1% dos 635 doadores masculinos. Em
outro trabalho, Simon; Gary; Hooper (1981), acharam uma incidência de deficiência de
ferro de 34 e 24% em mulheres e homens, respectivamente.
Hermosa et al. (1990), realizaram um estudo no Hospital Universitário Marques de
Valdecilla, Espanha, onde a anemia por deficiência de ferro é a principal causa de
inaptidão.
Observaram
que
9,5%
das
mulheres
doadoras
analisadas
tinham
ferrodeficiência.
No Centro de Transfusão de Sangue de Yazd, Irã, a anemia ferropriva é também um
fator de limitação importante para o número de doações em doadores regulares. Os autores
verificaram que a prevalência da deficiência de ferro foi de 78% no sexo feminino e 28%
no masculino e que, respectivamente, 55,6% e 16% destes doadores apresentaram anemia
ferropriva. Observaram que bastou apenas uma doação para ocorrer aumento significativo
na prevalência da deficiência de ferro em mulheres, enquanto que tal achado foi
encontrado
somente
em
doadores
masculinos
regulares
(JAVADZADEH
SHAHSHAHANI; ATTAR; TAHER YAVARI, 2005).
Hernández Lamas et al. (1994), relataram que a deficiência de ferro é claramente
observada em homens depois da primeira doação e é mais intensa nas mulheres, como
conseqüência de suas menores reservas de ferro. Guillemin; Vigneron; Streff (1992),
encontraram que o aumento da freqüência de doações de sangue esta ligada a uma
Mestrado
Michel Alves da Silva
Introdução e Justificativa
10
diminuição dos estoques de ferro e constataram que 64% dos doadores de sangue regulares
estudados, tinham deficiência de ferro latente.
Cançado et al. (2001), realizaram investigações em 300 doadores do Hemocentro
da Santa Casa de São Paulo e evidenciaram a deficiência de ferro em 11% dos doadores,
com prevalência de 5,5% entre os homens e 31,7% nas mulheres. Para as mulheres, 18,5%
das primodoadoras e 41,5% das multidoadoras, apresentaram deficiência de ferro. Entre os
homens, estes índices foram 0 e 7,6%, respectivamente. Nadarajan; Eow (2002),
encontraram que 7,4% dos primodoadores e 17,4% dos multidoadores, tinham
ferrodeficiência. Boulton et al. (2000), observaram que 8% dos homens e 36% das
mulheres tiveram redução dos depósitos de ferro depois de cinco doações em um ano.
Romero et al. (1989), estudaram doadores de primeira vez e encontraram deficiência de
ferro em 1,8% dos homens e 9,4% das mulheres e a anemia foi observada em 7,6% das
deficiências de ferro. Em outros estudos, também foram demonstrados que as reservas de
ferro do corpo geralmente são pequenas e a falta de ferro é mais freqüente em doadores de
sangue do que em não doadores (MILMAN; SONDERGARD, 1984; AGHA; KHAN,
1989).
Entretanto, Passos (2003), ao analisar a variável anemia relacionada à doação,
encontrou maior prevalência desta em primodoadores (7,9%) do que em doadores de
repetição (2,2%).
Mestrado
Michel Alves da Silva
Introdução e Justificativa
11
Nós realizamos um estudo amostral com 100 candidatos à doação no HRU inaptos
por anemia no ano de 2003 e observamos que a anemia ocorreu, na maioria das vezes, em
candidatos na sua primeira tentativa de doar (75%) e destes, 8% eram homens e 92%
mulheres. Esses dados reforçam a necessidade de investigar a causa da anemia em
candidatos a doador de sangue em nosso meio, visto que apesar de assintomáticos, muitos
já chegam anêmicos ao serviço.
1.3 - HEMOGLOBINOPATIAS
As hemoglobinopatias são um grupo heterogêneo de distúrbios herdados
recessivamente que incluem as talassemias e as hemoglobinas variantes (EVANS M.,
2003). As mutações que as originam são específicas de algumas regiões do globo e em
muitos casos determinadas por características étnicas e geográficas, fundamentando os
programas de controle destas alterações e o aconselhamento genético. O diagnóstico das
alterações de hemoglobinas envolve cuidados com a metodologia aplicada e o grupo
populacional que será avaliado. A informação sobre o tipo de hemoglobina alterada e os
suportes clínicos, psicológicos e genéticos ao portador e seus familiares é de grande
importância para o sucesso de programas preventivos nesta área (ORLANDO et al., 2000).
Estima-se que 12 a 15% da população é portadora de uma ou mais formas de
hemoglobinas anormais (DUCATTI, 2001).
Mestrado
Michel Alves da Silva
Introdução e Justificativa
12
1.3.1 - Talassemias e Hemoglobinas Variantes
As talassemias são desordens congênitas, hemolíticas, que se caracterizam pelo
defeito na síntese de uma ou mais cadeias polipeptídicas da hemoglobina (NAOUM,
1987). Dentre as talassemias, a talassemia beta é a mais heterogênea (com
aproximadamente 140 subtipos diferentes) e se destaca pelos graus de morbidade e
mortalidade causadas em conseqüências da intensidade do quadro hemolítico/anêmico
(NAOUM, 1997; NAOUM; NAOUM, 2004). Esta patologia se deve a uma diminuição
quantitativa da síntese de globinas beta que em conseqüência da síntese normal de globinas
alfa, leva ao acúmulo desta última nos eritrócitos durante a eritropoese, causando
agregação e precipitação. Estes precipitados, formados em quantidades variáveis,
danificam a membrana e destroem prematuramente essas células, provocando a anemia
(NAOUM; NAOUM, 2004).
Laboratorialmente, as formas de talassemia beta heterozigótica caracterizam-se
pelo aumento de HbA 2 , aumento da resistência osmótica, aumento (compensatório) do
número de eritrócitos, diminuição da hemoglobina corpuscular média (HCM) e do volume
corpuscular médio (VCM), elevação discreta da bilirrubina indireta e alterações
morfológicas dos eritrócitos (microcitose e hipocromia). A Hb Fetal pode estar normal ou
discretamente aumentada (NAOUM; NAOUM, 2004).
A talassemia beta está amplamente distribuída por todos os continentes, com
significativa prevalência na Itália, Chipre, Grécia e países do Oriente Médio, locais em que
a prevalência do gene beta talassêmico varia de 2 a 30% (NAOUM; NAOUM, 2004). Em
Mestrado
Michel Alves da Silva
Introdução e Justificativa
13
algumas partes da Índia, da Tailândia e do Sudeste da Ásia, a prevalência da talassemia
beta menor varia de 5 a 10% (BAIN, 1997). Na Península Ibérica, a distribuição é
heterogênea, variando a freqüência na população de 0,5 a 2%. Estima-se em mais de quatro
milhões o número de heterozigotos no sul da Europa e por volta de 200.000 em Portugal e
Espanha (ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2001).
A distribuição na América Latina e no Caribe é também bastante heterogênea,
sendo os valores de 1 a 2% os mais freqüentemente obtidos na busca de detecção de
heterozigotos (ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2001). Nos negros americanos a
prevalência é de 0,5% (BAIN, 1997).
No Brasil, a talassemia beta menor oscila entre 0,5 e 1,5% (NAOUM; NAOUM,
2004). No entanto, Ramalho; Magna; Paiva-e-Silva (2003), relatam que nas regiões
brasileiras do Sul e Sudeste, a sua prevalência está em torno de 1 a 6% dos eurodescendentes.
Um outro grupo de talassemia é a talassemia alfa, que resulta de um defeito
bioquímico que provoca a deficiência da síntese de cadeias globínicas alfa e alta
concentração de cadeia beta; levando a formação de tetrâmeros de cadeia beta, responsável
pela anemia hemolítica. As principais manifestações clínicas decorrentes da talassemia alfa
são a doença de HbH e a hidropisia fetal (RIBEIRO; ARAUJO, 1992; ALVARES FILHO
et al., 1996; BERNARD et al., 2000).
Mestrado
Michel Alves da Silva
Introdução e Justificativa
14
A doença da Hb H é relativamente comum na Tailândia e Grécia. Casos isolados
têm sido relatados em chineses, filipinos e malaios, confirmando que esta hemoglobina é
freqüente no Extremo Oriente; no Oriente Próximo são relatados casos de Cipriota-gregos
e Árabe-jordanianos. Itália, Espanha, Canadá, Indonésia e outros países são citados por
terem apresentado casos de indivíduos portadores desta anomalia; no Brasil, foram
publicados relatos de Hb H em famílias de origens italiana, chinesa e negra (RIBEIRO;
ARAUJO, 1992). Segundo Naoum; Naoum (2004), no Brasil, a prevalência de talassemia
alfa caracterizada pelo portador silencioso está em torno de 10 a 20% e o traço alfa
talassêmico de 1 a 3%.
Castilho et al. (1987), analisaram amostras de 195 pacientes com anemia sem causa
definida e 205 de indivíduos aparentemente sadios, diagnosticaram talassemia em 15,9% e
3,9% dos respectivos grupos.
Tomé-Alves et al. (2000), analisaram 1.002 amostras de pacientes anêmicos, destes,
1,69% tinham alfa talassemia associada à Hb AS. Sugeriram que os laboratórios de rotina,
realizem a pesquisa de alfa talassemia entre os portadores de hemoglobina AS com
presença de anemia, para que se estabeleça o perfil hematológico do paciente e/ou doador.
Leoneli et al. (2000), relataram que apesar da melhoria técnica oferecida atualmente
e a constante formação de recursos humanos capacitados, as talassemias em sua forma
heterozigótica são responsáveis pela maior dificuldade diagnóstica, seguido da
caracterização de variantes raras e de formas interativas de hemoglobinopatias.
Propuseram o aumento da capacidade de formação de pessoal e de informações a respeito
Mestrado
Michel Alves da Silva
15
Introdução e Justificativa
destas alterações genéticas em nossa população.
Entre as hemoglobinas variantes, a HbS se destaca por sua elevada prevalência nos
países africanos e as altas freqüências nas populações negras e suas descendências
distribuídas por todos os continentes (NAOUM, 1997). Segue-se a HbAC, a segunda mais
prevalente após a HbAS na população brasileira, variando entre 0,3 a 1,0% (BONINIDOMINGOS et al., 2003; NAOUM; NAOUM, 2004).
A prevalência média de HbAS na população negra de Costa Rica, Guatemala e
Panamá é de 11%, 18% e 20%, respectivamente (NAOUM, 1997).
Em Cuba, a freqüência de HbAS e HbAC variam entre 3 e 7%, e a expectativa de
nascimento anual de crianças com doença falciforme é cerca de 100 casos novos. Esse
reduzido número de nascimento se deve aos programas de prevenção em gestantes (com
aproximadamente 160 mil análises eletroforéticas de Hb por ano) e a identificação e
orientação dos casais de risco (NAOUM, 1997).
No Brasil, existem aproximadamente 10 milhões de indivíduos heterozigotos para
os genes da hemoglobina S, da hemoglobina C e da talassemia beta. A prevalência média
de Hb AS é de 2%, valor que sobe à cerca de 6-10% entre afro-descendentes. A
prevalência de Hb AC também é significativa entre estes últimos, com valores entre 1 e 3%
(RAMALHO; MAGNA; PAIVA-E-SILVA, 2003; BACKES et al., 2005).
Mestrado
Michel Alves da Silva
16
Introdução e Justificativa
Em geral, indivíduos heterozigóticos desconhecem o fato de serem portadores
assintomáticos (HbAS, HbAC) ou oligossintomáticos (talassemia beta heterozigótica) e,
por isso, facilitam a propagação desses genes anômalos e a sua interação com outras
hemoglobinas variantes, enzimopatias e esferocitose (ZAGO, 1986; BACKES et al., 2005).
Diante da gravidade clínica dos portadores homozigóticos e da necessidade do
conhecimento da prevalência das hemoglobinopatias por região para a inserção e eficácia
de programas de triagem populacional, pesquisadores se propuseram a estudá-la, inclusive
em doadores de sangue (ACEDO et al., 2002; LISOT; SILLA, 2004).
Casado et al. (1997), encontraram traço talassêmico em 0,9% dos doadores
analisados. Estudo realizado no sul do Brasil por Lisot; Silla (2004), verificaram que em
608 doadores, 0,99% tinham Hb AS, 0,16% Hb AC e 0,66% heterozigose para alfa
talassemia.
A detecção dos portadores destas alterações genéticas é de importância para a saúde
pública, pois representam fonte de novos heterozigotos e de possíveis homozigotos
(VIANA-BARACIOLI et al., 2001). O diagnóstico precoce da hemoglobinopatia em
doadores de sangue contribui para a seletividade e qualidade do sangue a ser doado.
Mestrado
Michel Alves da Silva
Introdução e Justificativa
17
1.4 – ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
A anemia causada por doenças crônicas, possui uma etiopatogênese complexa e em
certos casos é muito semelhante à anemia ferropriva e a talassemia beta, pois se apresenta
não raramente com microcitose e hipocromia. Segundo Rapaport (1978), o paciente com
processo inflamatório crônico ou doença maligna, desenvolve uma anemia moderada e
persistente, que não responde a hematínicos e se abranda somente quando a doença de base
melhora.
Em pacientes com anemia causada por uma variedade de desordens crônicas,
podemos encontrar deficiência de ferro absoluta, relativa ou funcional (BRAUN, 1999). A
ocorrência deste tipo de anemia em doadores de sangue é pequena, uma vez que o doador
deve ser, em princípio, um indivíduo ígido, assintomático, condições estas que devem
sempre ser pesquisada na triagem clínica pré-doação.
A etiologia da anemia em doadores de sangue deve ser melhor conhecida pelos
serviços de hemoterapia, com o objetivo de se buscar mecanismos mais eficazes de
combatê-las e, sobretudo, de proteger a saúde dos nossos doadores de sangue, estes
abnegados anônimos que garantem anualmente a sobrevivência de milhões de pacientes
em todo o mundo.
Mestrado
Michel Alves da Silva
2.0 HIPÓTESE
19
Hipótese
2.0 HIPÓTESE
O doador fidelizado (múltiplas doações) é mais predisposto a desenvolver anemia
ferropriva.
Mestrado
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3.0 OBJETIVOS
21
Objetivos
3.0 OBJETIVOS
3.1 - Objetivo Geral:
Verificar, prospectivamente, a prevalência e a etiologia da anemia em
candidatos e em doadores de sangue do Hemocentro Regional de Uberaba.
3.2 - Objetivos Específicos:
1. Comparar a dosagem manual da hemoglobina, obtida em amostra de
punção digital, com aquela obtida por punção venosa e dosada em aparelho de automação;
2. Avaliar a ocorrência e a etiologia da anemia segundo o gênero;
3. Analisar possíveis influências de variáveis sócio-econômicas sobre a
ferrodeficiência em doadores de sangue;
4. Verificar associação entre anemia e ferrodeficiência com o gênero e
número de doações.
Mestrado
Michel Alves da Silva
4.0 MATERIAL E MÉTODOS
23
Material e Métodos
4.0 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 - MATERIAL
4.1.1 – Aspectos Éticos e Normas Técnicas
O presente trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro, recebendo parecer favorável, aprovado em
reunião deste Comitê no dia 05 de março de 2004, sob o protocolo de número 453 (anexo
1).
As referências foram redigidas conforme a Associação Brasileira de Normas
Técnicas (ABNT) de 2002 (ABNT, 2002a; ABNT, 2002b).
4.1.2 - Pacientes e Controles
Foram analisados doadores e candidatos a doador de sangue inaptos por anemia e
um grupo controle (doadores sem anemia) do Hemocentro Regional de Uberaba, no
período de março a abril de 2004 e de agosto de 2005 a março de 2006, perfazendo um
total de 10 meses. Como controle foi selecionado o doador subseqüente ao inapto, apto
para a doação.
Mestrado
Michel Alves da Silva
24
Material e Métodos
Os valores de hemoglobina que inabilita o doador são: < 12,5g/dL para as mulheres
e < 13,0 g/dL para os homens (ANVISA, 2004a).
4.1.3 - Coleta das amostras
Após o consentimento informado e assinado (anexos 2 e 3), inaptos e controles
foram submetidos a uma entrevista para avaliação do perfil sócio-econômico (anexo 4) e à
coleta de sangue por punção venosa periférica em três tubos (2 com EDTA e 1 sem
anticoagulante). Nos doadores aptos, a coleta foi realizada ao término da doação.
Duas amostras (com EDTA e sem anticoagulante) foram encaminhadas para o
laboratório do Hospital Escola (HE) e a outra amostra com EDTA, para o laboratório de
hemoglobinopatias do HRU.
Os aptos e inaptos, retornaram, conforme agendamento prévio, para a entrega de
cópia dos resultados dos exames realizados, sendo que os últimos foram encaminhados
para consulta médica no ambulatório de Hematologia.
Mestrado
Michel Alves da Silva
Material e Métodos
25
4.2 - MÉTODOS
4.2.1 – Exames
4.2.1.1 - Dosagem de Hb da polpa digital durante a triagem hematológica prédoação
A dosagem da Hb na triagem hematológica, que identificou o indivíduo como apto
ou inapto para doação de sangue, foi feita pelo método da cianometemoglobina, processada
pelos reagentes do Laboratório Bioclin®. Retirava-se 10μL de sangue total da polpa digital
do dedo indicador (preferencialmente) e diluia-o em solução contendo 2,5 mL de reagente
de trabalho. O reagente de trabalho era obtido diluindo o reagente de cor, constituído de
tampão fosfato, ferricianeto de potássio, cianeto de potássio e surfactante, em um litro de
água destilada ou deionizada. Após calibrar o espectrofotômetro, zerando-o com reagente
de trabalho, era feita a leitura da solução no espectrofotômetro em comprimento de onda
de 540 nm. A concentração de hemoglobina (em g/dL) era obtida multiplicando-se o valor
da absorbância da amostra do doador com o fator de calibração.
O Fator de Calibração foi obtido através de uma amostra de 10μL de hemoglobina
padrão, diluída a 2,5 mL de reagente de trabalho. A solução era homogenizada e procediase à leitura em espectrofotômetro calibrado com o reagente de trabalho em comprimento
de onda de 540 nm. Repetia-se este procedimento por três vezes. O Fator de Calibração era
obtido dividindo-se a concentração de Hb da amostra padrão pelo valor da média da
absorbância do padrão.
Mestrado
Michel Alves da Silva
26
Material e Métodos
4.2.1.2 - Hemograma
Os valores de hemoglobina, hematócrito, VCM, HCM, CHCM, número global de
hemácias e leucócitos foram determinados por método automático, em equipamento
modelo Coulter T – 890 (Flórida – USA). O aparelho dosou a hemoglobina pelo método da
cianometemoglobina (anexo 5).
4.2.1.3 - Ferritina
A determinação quantitativa da ferritina no soro foi realizada utilizando
equipamento modelo Immulite Cobas Integra. O teste automatizado baseia-se no princípio
da aglutinação imunológica, com intensificação da reação por látex. O precipitado foi
determinado turbidimetricamente a 552 nm. Os valores normais para ferritina neste método
foram de 12 a 120 ng/dL para mulheres e de 20 a 300 ng/dL para homens.
Mestrado
Michel Alves da Silva
Material e Métodos
27
4.2.1.4 - Eletroforese Qualitativa de Hb em pH Básico
Esse método identifica as hemoglobinas normais e grande parte das variantes
(NAOUM, 1997). No preparo do hemolisado, retirava-se da amostra coletada com
anticoagulante 50 μL de sangue total. A este sangue era adicionada 1 gota de saponina a
1% e agitava a suspensão por 5 minutos. Concomitantemente, era embebida a fita de
acetado celulose por 15 minutos em soluça tampão Tris-EDTA-borato (TEB), pH 8,4. As
fitas eram secadas entre duas folhas de papel absorvente, colocadas na cuba de eletroforese
e conectadas aos compartimentos eletrolíticos por meio de duplo papel de filtro. Com um
microaplicador, aplicava-se o hemolisado na porção média da fita de acetato de celulose e
em seguida colocava-o para migrar em cuba de eletroforese, sob tensão de 300V durante
15 a 20 minutos. Em cada fita, antes da corrida, era aplicada também uma amostra controle
(HbAS). Após, a fita era retirada e submetida à coloração pelo corante Ponceau S durante 5
minutos e posteriormente descorada em ácido acético a 5% por 30 minutos (MARENGOROWE, 1965). Para a identificação do perfil eletroforético, seguiu-se um mapa de
migração de hemoglobinopatias, conforme anexo 6.
4.2.1.5 - Eletroforese Qualitativa de Hb em pH Ácido
A eletroforese em gel de ágar-fosfato, pH 6,2, é específica para diferenciar alguns
tipos de hemoglobinas mais lentas que a HbA 1 , como por exemplo: a HbS da Hb D e HbC
da HbE, que em eletroforese alcalina migram em posições similares, dificultando a
caracterização. Por essa técnica as HbS e HbC separam-se da HbA 1 , enquanto as HbD e
HbE migram na mesma posição da HbA 1 (NAOUM, 1997).
Mestrado
Michel Alves da Silva
Material e Métodos
28
Em seu preparo, colocava-se 200 mg de ágar no erlenmayer e dissolvia-o em 20 mL
da solução tampão fosfato, pH 6,2. Em seguida, levava-o ao fogo e agitava-o
rotatoriamente a cada 10 segundos, até completar a dissolução do ágar. Imediatamente,
pipetava 3,5 mL do gel liquefeito em cada lâmina. Deixava de 10 a 15 minutos em repouso
e em seguida aplicava as amostras (solução de hemoglobina ou hemolisado com saponina)
na porção média da lâmina, utilizando um pedaço de lamínula ou de lâmina de barbear
(tipo Gillette), molhado em sua extremidade com a amostra a ser analisada. Para cada
lâmina, aplicava-se também uma amostra controle (HbA 1 ). A aplicação se fazia
introduzindo verticalmente o aplicador no gel, tendo o cuidado de não atingir o fundo da
lâmina. Em seguida, colocava a lâmina na cuba de eletroforese e conectava suas
extremidades com os respectivos compartimentos eletrolíticos por meio de “pontes”
realizadas com papel de filtro. Passava-se 100 a 150 volts por 40 a 30 minutos,
respectivamente. Após leitura inicial, sem corar, a lâmina era removida e corada com
Ponceau S (ou outro corante de proteínas) por 20 minutos e finalmente descorada em ácido
acético a 5% (NAOUM, 1987). Para a leitura do traçado eletroforético, seguiu-se o mapa
de hemoglobinopatias, conforme anexo 6.
4.2.1.6 - Eletroforese Quantitativa para HbA 2
O hemolisado era preparado retirando-se 3 mL da amostra de sangue total colhida
em EDTA e transferindo-a a um tubo de 10 mL. A amostra era lavada por 3 vezes em soro
fisiológico (0,85%) a 3.000 rpm durante 5 minutos em cada centrifugação. Na última
lavagem, o sobrenadante era desprezado e ao volume de eritrócitos lavados, adicionava-se
Mestrado
Michel Alves da Silva
29
Material e Métodos
outro de água destilada. Após agitação, adicionava-se igual volume de clorofórmio ao do
hemolisado formado. Em seguida, agitava o tubo vigorosamente e o centrifugava a 2.000
rpm por 15 minutos. A solução de hemoglobina sobrenadante era retirada e transferida para
um tubo com identificação da amostra, sendo posteriormente utilizada na dosagem de
HbA 2 (NAOUM, 1987).
Para a dosagem da HbA 2 , uma fita de celogel era embebida em solução tampão (pH
8,4-8,6) por 10 minutos, secada em papel absorvente e colocada na cuba de eletroforese,
conectando-a com os compartimentos eletrolíticos por meio de pontes de papel de filtro.
Em seguida, adicionava-se 10 μL da solução de hemoglobina do paciente. Após secar, a
cuba de eletroforese era ligada por 20 minutos a 300 volts. Após o fracionamento e sem
prévia coloração, eram recortadas as bandas e eluídas em tubos contendo água destilada na
quantidade de 3 mL (para HbA 2 ), tubo HbA 2 e 15 mL (para as outras hemoglobinas:
HbA 1 , HbS, HbF e etc.), tubo HbA 1 . A eluição processava-se por 2 horas à temperatura
ambiente, com agitação a cada 15 minutos. Em seguida, eram feitas as leituras das
densidades ópticas (DO) num espectrofotômetro de comprimento de onda de 415 nm.
Calibrava-se o espectrofotômetro com água destilada (NAOUM, 1997). O cálculo da
percentagem de HbA 2 foi realizado através da seguinte equação:
% Hb A 2 =
DO Hb A 2
X 100
DO Hb A 1 X 5 + DO Hb A 2
Foram considerados normais os valores de HbA 2 entre dois e 3,5%.
Mestrado
Michel Alves da Silva
30
Material e Métodos
4.2.2 – Análise Estatística
Os dados obtidos foram tabulados em planilha eletrônica no software Excel®. e a
análise estatística foi feita no programa computadorizado STATISTICA 6.0®. Inicialmente
os dados foram submetidos a uma análise estatística descritiva a partir de freqüências
absolutas e percentuais para as variáveis categóricas e medidas descritivas como média,
mediana, desvio padrão, valores mínimos e máximos para as variáveis numéricas. Tanto no
sexo masculino quanto no feminino para definir os grupos (controle e anêmico) foi
aplicada inicialmente uma análise comparativa do nível de ferritina entre os grupos iniciais
(Masculino: GI: Hb manual e automatizada baixo; GII: Hb manual baixo e Hb
automatizada normal e GIII: Hb manual e automatizada normal; Feminino: GI: Hb manual
e automatizada baixo; GII: Hb manual baixo e Hb automatizada normal e GIII: Hb manual
e automatizada normal; GIV: Hb manual normal e Hb automatizada baixa) a partir de uma
análise de variância paramétrica (ANOVA-F) seguido do teste de Tukey caso a
normalidade e homogeneidade dos dados fossem satisfeitas e Kruskal-Wallis seguido do
teste de Dunn em caso contrário e também o teste do qui-quadrado para verificar em qual
dos grupos (GI, GII, GIII e GIV) a ferrodeficiência está mais associada. Para verificar a
relação entre variáveis categóricas, foi utilizado teste qui-quadrado ou exato de Fisher e
teste de Mc Nemar para verificar a concordância entre os testes de Hb pré-doação e pósdoação. O teste t-Student (caso dados normal) ou o Mann-Whitney (caso contrário) foram
empregados para comparar as variáveis numéricas de interesse entre os grupos (anêmico e
controle). Uma análise a partir do coeficiente de correlação linear e equação de regressão
linear foram utilizadas para verificar se o número de doações apresenta alguma relação nos
níveis de ferritina. O teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov e de homogeneidade
de Bartlet foram considerados. O nível de significância para todos os testes foi de 5%.
Mestrado
Michel Alves da Silva
5.0 RESULTADOS
32
Resultados
5.0 RESULTADOS
5.1 – Hemoglobina Manual versus Hemoglobina Automática.
Observamos evidente discrepância entre os níveis de hemoglobina pelos métodos
manual e automatizado, quanto à categorização dos doadores em apto ou inapto por
anemia, sendo que para o sexo masculino, tal discrepância foi altamente significante
(p=0,0009) (tabelas 1 e 2; figuras 1 e 2).
Diante de tais achados, decidimos por correlacionar os resultados das duas técnicas
aos níveis de ferritina. Para tanto, distribuímos os doadores do sexo masculino e feminino,
separadamente, em grupos de GI a GIV. O GI constituiu-se de doadores com níveis baixos
de Hb manual e automatizada, o GII de doadores com Hb manual baixa e automatizada
normal, o GIII de doadores com níveis normais de Hb manual e automatizada e o GIV
formado por doadores com valores normais de Hb manual e baixo de Hb automatizada
(tabelas 1 e 2; figuras 3 e 4; anexos 7 a 14).
Mestrado
Michel Alves da Silva
Resultados
33
No sexo masculino, após análise comparativa dos níveis de ferritina (ng/dL) e da
distribuição de doadores com ferrodeficiência em relação aos grupos, verificamos que o
grupo GII está estatisticamente mais próximo do grupo GIII do que do grupo GI. Portanto,
nas análises subseqüentes, consideraremos os grupos GII e GIII como sendo um único
grupo, chamado de grupo controle e o GI, será considerado grupo anêmico. Não foi
identificado nenhum doador no grupo GIV (tabela 1; figura 3; anexos 7 a 10). Para o
sexo feminino, verificamos que o grupo GII está mais próximo do grupo GIII do que do
grupo GI, quanto ao grupo GIV, observamos que os níveis de ferritina se encontrava mais
próximo do grupo GI, enquanto que a proporção de ferrodeficiência mais próximo do
grupo GIII. Portanto, nas análises subseqüentes, consideraremos o grupo GI como o grupo
de pacientes anêmicos, os grupos GII e GIII como sendo um único grupo, chamado de
grupo controle e o GIV foi desconsiderado da análise por não apresentar correlação com os
demais grupos (tabela 2; figura 4; anexos 11 a 14).
Mestrado
Michel Alves da Silva
34
Resultados
Tabela 1 - Comportamento dos 54 doadores de sangue do sexo masculino, normais ou
anêmicos pela técnica manual, quando avaliados pela técnica automática.
Hb automatizada
Normal
Baixo
Total
Hb manual
Normal
n
%
n
%
N
%
33
100,0
0
0
33
100,0
38,09
21
100,0
14,92
54
100,0
GIII
13
Baixo
GIV
61,91
8
GII
46
Total
GI
85,18
8
(χ2 McNemar =11,08; p=0,0009)
APTO
INAPTO
98,96
90,40
100,0
80,0
60,0
%
40,0
20,0
9,60
1,04
0,0
MASCULINO
FEMININO
SEXO
(χ2 McNemar =11,08; p=0,0009)
Figura 1 – Comportamento dos 54 doadores de sangue do sexo masculino, normais ou
anêmicos pela técnica manual, quando avaliados pela técnica automática.
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35
Resultados
Tabela 2 - Comportamento dos 146 doadores de sangue do sexo feminino, normais ou
anêmicos pela técnica manual, quando avaliados pela técnica automática.
Hb automatizada
Normal
Baixo
Total
Hb manual
Normal
n
%
n
%
N
%
55
78,57
15
21,43
70
100,0
68,42
76
100,0
44,89
146
100,0
GIII
24
Baixo
GIV
31,58
52
GII
79
Total
GI
54,11
67
(χ2 McNemar =1,64; p=0,20)
Normal
Baixo
100
100
80
61,9
60
38,1
%
40
20
0
0
Hb manual normal
Hb manual baixa
(χ2 McNemar =1,64; p=0,20)
Figura 2 - Comportamento dos 146 doadores de sangue do sexo feminino, normais ou
anêmicos pela técnica manual, quando avaliados pela técnica automática.
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36
Resultados
400
350
300
Ferritina (ng/dL)
250
200
150
100
50
0
-50
GI
GII
GIII
Mediana
25%-75%
Min-Max
Grupo
Teste Kruskal-Wallis seguido do teste de Dunn: (GIxGII:p=0,06; GIxGIII:p=0,0012; GIIxGIII:p=0,21)
Figura 3 - Comportamento da ferritina (ng/dL) segundo os grupos no sexo masculino.
Mestrado
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37
Resultados
180
160
140
Ferritina (ng/dL)
120
100
80
60
40
20
0
-20
GI
GII
GIII
GIV
Mediana
25%-75%
Min-Max
Grupo
Teste Kruskal-Wallis seguido do teste de Dunn: (GIxGII:p=0,012; GIxGIII:p=0,0005; GIxGIV:p=0,91;
GIIxGIII:p=0,81; GIIxGIV;p=0,54; GIIIxGIV:p=0,37)
Figura 4 - Comportamento da ferritina (ng/dL) segundo os grupos no sexo feminino.
Mestrado
Michel Alves da Silva
38
Resultados
Portanto, dos 185 doadores considerados após a análise, 60 (32,4%) eram anêmicos
e 125 (67,6%) controles. Dentre as 131 mulheres, 52 (39,7%) eram anêmicas, enquanto
que no sexo masculino, observamos que oito dos 54 (14,8%) eram anêmicos. Verificamos
que a anemia está significativamente associada ao sexo feminino (p=0,001) (figura 5).
ANÊMICO
CONTROLE
85,2
100
80
%
60,3
60
40
39,7
14,8
20
0
MASCULINO
FEMININO
GÊNERO
(χ2=10,8; p=0,001)
Figura 5 - Distribuição dos 185 doadores estudados segundo o sexo e os grupos anêmico e
controle.
Mestrado
Michel Alves da Silva
39
Resultados
Observamos que as diferenças entre as médias das hemoglobinas obtidas pelas duas
técnicas nos diferentes grupos e gêneros variaram de 0,17 g/dL a 0,59 g/dL, sendo que a
diferença global foi de 0,43 g/dL (tabela 3).
Tabela 3 - Distribuição das médias das dosagens de Hb e respectivas diferenças pelos
métodos normal e automático, segundo os grupos anêmico e controle e o gênero.
Homens
Mulheres
Total
Grupos
Anêmico
Hb man.
Hb aut.
Hb man.
Hb aut.
Hb man.
Hb aut.
11,87
11,63
11,41
11,62
11,48
11,65
(0,24)
Controle
14,13
(0,24)
14,72
12,80
(0,59)
Total
13,80
Mestrado
13,33
13,29
(0,53)
14,26
(0,46)
(0,17)
12,25
(0,55)
13,66
(0,41)
13,84
12,70
13,13
(0,43)
Michel Alves da Silva
40
Resultados
5.2 – Ocorrência e Etiologia.
No período de estudo, 13.480 doadores submeteram-se à triagem hematológica no
HRU e destes, 473 (3,5%) eram anêmicos, sendo que, 78,85% eram do sexo feminino. A
prevalência quanto ao gênero foi de 1,04% para os homens e 9,6% para as mulheres.
Verificou-se que a inaptidão para doação por anemia esteve significativamente associada
ao sexo feminino (p<0,0001) (tabela 4, figura 6).
Tabela 4 - Distribuição total de doadores aptos e inaptos por anemia que compareceram ao
HRU durante a realização do referido estudo, segundo o gênero.
Característica dos Doadores
Gênero
Masculino
Aptos
Inaptos por anemia
n
%
n
%
n
%
9.505
98,96
100
1,04
9.605
100,00
(73,07%)
Feminino
3.502
(21,14 %)
90,40
(26,93%)
Total
Total
13.007
(100,0%)
373
(71,25%)
9,60
(78,86 %)
96,50
473
(100,0%)
3.875
100,00
(28,75%)
3,50
13.480
100,00
(100,0%)
(χ2=598,46; p<0,0001)
Mestrado
Michel Alves da Silva
41
Resultados
APTO
98,96
INAPTO
90,40
100,0
80,0
%
60,0
40,0
20,0
0,0
9,60
1,04
MASCULINO
FEMININO
GÊNERO
(χ2=598,46; p<0,0001)
Figura 6 - Distribuição dos doadores aptos e inaptos por anemia que compareceram ao
HRU durante a realização do referido estudo segundo o gênero.
A percentagem de ferrodeficiência mostrou-se significativamente superior entre os
doadores anêmicos (p<0,0001) (figura 7). Quanto ao gênero, a deficiência de ferro, apesar
de estatisticamente não significante, foi mais prevalente entre os homens (p=0,42) (figura
8; anexos 10 e 14).
Mestrado
Michel Alves da Silva
42
Resultados
normal
ferrodeficiente
89,4
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
%
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
56,1
43,9
10,6
ANÊMICO
CONTROLE
GRUPO
(χ2=25,9; p<0,0001)
Figura 7 – Distribuição dos doadores anêmico e controle quanto ao índice de
ferrodeficiência.
ferrodeficiente
100,0
normal
80,5
75,0
80,0
60,0
%
40,0
25,0
19,5
20,0
0,0
MASCULINO
FEMININO
GÊNERO
(χ2=0,66; p=0,42)
Figura 8 – Ocorrência de ferrodeficiência quanto ao gênero.
Mestrado
Michel Alves da Silva
43
Resultados
O perfil eletroforético evidenciou uma ocorrência de HbA 2 elevada de 10,27%,
HbA 1 S de 1,62%% e HbA 1 S combinado a HbA 2 elevada de 0,54% (tabela 5). Quando
analisados apenas a ocorrência de HbA 1 S, observamos que esta esteve significativamente
associada ao grupo anêmico (p=0,01) (tabela 6).
Tabela 5 – Perfil eletroforético e dosagem de HbA 2 dos doadores anêmico e controle.
Grupos
Hb
Anêmico
Controle
Total
n
%
n
%
n
%
(A 1 ) (A 2 normal)
49
81,7
113
90,4
162
87,57
(A 1 ) (A 2 elevada)
7
11,6
12
9,6
19
10,27
(A 1 S) (A 2 normal)
3
5,0
0
0,0
3
1,62
(A 1 S) (A 2 elevada)
1
1,7
0
0,0
1
0,54
Total
60
100,0
125
100,0
185
100,0
Tabela 6 - Distribuição das hemoglobinas A 1 A 1 e A 1 S nos dois grupos de doadores.
Anêmicos
Hb
Controles
n
%
n
%
A1A1
56
93,3
125
100,0
A1S
4
6,7
0
0,0
Total
60
100,0
125
100,0
Exato de Fisher: (p=0,01)
Mestrado
Michel Alves da Silva
44
Resultados
Observamos discreto aumento, não significativo, de HbA 2 elevada nos indivíduos
anêmicos (p= 0,44) (figura 9). Quanto ao gênero, embora também sem significância
estatística, aquela alteração foi mais freqüente no sexo masculino (p= 0,26) (figura 10).
NORMAL
100,0
ELEVADO
90,4
86,7
80,0
60,0
%
40,0
13,3
9,6
20,0
0,0
ANÊMICO
CONTROLE
GRUPO
(χ2=0,59; p=0,44)
Figura 9 – Distribuição dos doadores anêmico e controle quanto ao nível de HbA 2 .
Mestrado
Michel Alves da Silva
45
Resultados
NORMAL
100,0
ELEVADO
90,8
85,2
80,0
60,0
%
40,0
14,8
9,2
20,0
0,0
MASCULINO
FEMININO
GÊNERO
(χ2=1,27; p=0,26)
Figura 10 – Distribuição dos doadores quanto ao gênero e nível de HbA 2 .
5.3 – Avaliação sócio-econômica dos anêmicos e controles.
Não observamos diferenças estatisticamente significante entre anêmicos e controles
quanto à situação sócio-econômica (renda, escolaridade e situação trabalhista) (p=0,21;
0,96 e 0,39, respectivamente) (tabela 7, figuras 11 a 13).
Mestrado
Michel Alves da Silva
46
Resultados
Tabela 7. Distribuição sócio-econômica dos doadores anêmico e controle, avaliados
quanto à renda, escolaridade e situação trabalhista.
Anêmicos
Controles
n = 60
n = 125
Variáveis
n
%
n
%
p-valor
Renda Familiar (Salário Mínimo)
0 |--- 5
5 |--- 13
43
16
71,7
26,7
76
41
60,8
32,8
≥ 13
1
1,7
8
6,4
Total
60
100,0
125
100,0
1º grau incompleto
20
33,3
37
29,6
1º grau completo
5
8,3
9
7,2
2º grau incompleto
6
10,0
15
12,0
2º grau completo
19
31,7
39
31,2
3º grau *
10
16,7
25
20,0
Total
60
100,0
125
100,0
Empregado**
34
56,7
85
68,0
Desempregado
26
43,3
40
32,0
Total
60
100,0
125
100,0
0,21
Escolaridade
0,96
Situação Trabalhista
0,39
*neste grupo estão incluído: 3º grau incompleto, 3º grau completo, pós-graduação incompleta e pósgraduação completa.
** neste grupo estão incluídos os empresários, empregados, servidores públicos e autônomos.
Mestrado
Michel Alves da Silva
47
Resultados
0a4
5 a 12
> 12
71,7
80
70
60
50
% 40
30
20
10
0
60,8
32,8
26,7
6,4
1,7
ANÊMICO
CONTROLE
GRUPO
(χ2=3,11; p=0,21).
Figura 11 - Distribuição dos doadores anêmico e controle quanto à renda (salários
mínimos).
1GI
35,0
1GC
33,3
2GI
2GC
31,7
3G
31,2
29,6
30,0
25,0
%
20,0
16,7
20,0
15,0
12,0
7,2
10,0
8,3
10,0
5,0
0,0
ANÊMICO
CONTROLE
GRUPO
(χ2=0,64; p=0,96).
Figura 12 - Distribuição dos doadores anêmico e controle quanto à escolaridade.
Mestrado
Michel Alves da Silva
48
Resultados
EMPREGADO
DESEMPREGADO
68,0
70,0
60,0
%
56,7
43,3
50,0
40,0
32,0
30,0
20,0
10,0
0,0
ANÊMICO
CONTROLE
GRUPO
(χ2=3,03; p=0,39).
Figura 13 - Distribuição dos doadores anêmico e controle quanto à situação trabalhista.
Mestrado
Michel Alves da Silva
49
Resultados
5.4 - Anemia e deficiência de ferro quanto ao gênero e número de doações.
As figuras 14 a 17, mostram que em ambos os sexos e grupos (anêmico e
controle), não verificamos correlação significativa do nível de ferritina (ng/dL) com o
número de doações. Em todas as situações, o coeficiente de correlação linear não se
mostrou significativo (p>0,05). (masculino anêmico: r=-0,43; feminino anêmico: r=-0,11;
masculino controle: r=-0,28; feminino controle: r=-0,028).
MASCULINO (ANÊMICO)
160
r2 = 0.1835; r = -0.4284, p = 0.3376; y = 53.038 - 3.80*x
140
120
Ferritina (ng/dL)
100
80
60
40
20
0
-20
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
nº de doações
Figura 14 - Dispersão dos oito doadores anêmicos do sexo masculino, segundo o número
de doações e o nível de ferritina (ng/dL).
Mestrado
Michel Alves da Silva
16
50
Resultados
FEMININO (ANÊMICO)
Fer = 27.2705-0.4935*x
120
r2 = 0.0113; r = -0.1064, p = 0.4668; y = 27.27 - 0.49*x
100
Ferritina (ng/dL)
80
60
40
20
0
-20
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
nº de doações
Figura 15 - Dispersão das 52 doadoras anêmicas do sexo feminino, segundo o número de
doações e o nível de ferritina (ng/dL).
Mestrado
Michel Alves da Silva
26
51
Resultados
MASCULINO (CONTROLE)
400
r2 = 0.0786; r = -0.2804, p = 0.0652; y = 133.82 - 3.38*x
350
300
Ferritina (ng/dL)
250
200
150
100
50
0
-50
-5
0
5
10
15
20
25
30
nº de doações
Figura 16 - Dispersão dos 46 doadores controles do sexo masculino, segundo o número de
doações e o nível de ferritina (ng/dL).
Mestrado
Michel Alves da Silva
35
52
Resultados
FEMININO (CONTROLE)
180
r2 = 0.0008; r = -0.0275, p = 0.8102; y = 38.18 - 0.15*x
160
140
Ferritina (ng/dL)
120
100
80
60
40
20
0
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
nº de doações
Figura 17 - Dispersão das 79 doadoras controles do sexo feminino, segundo o número de
doações e o nível de ferritina (ng/dL).
Mestrado
Michel Alves da Silva
20
53
Resultados
As figuras 18 a 21, correlacionam níveis baixo de ferritina para o sexo feminino
(<12,0 ng/dL) e para o masculino (<20,0 ng/dL), quanto ao número de doações. Entre os
homens anêmicos, a ferrodeficiência estava presente em 50,0% dos que fizeram até cinco
doações e em 100,0% daqueles com seis ou mais doações (figura 18). Entre os controles,
observamos uma correlação positiva e significante entre níveis baixos de ferritina e número
de doações (p=0,007) (figura 20). Para as mulheres anêmicas, não foi observada
correlação positiva entre níveis baixos de ferritina e número de doações, embora estes
sejam mais freqüentes (66,7%) entre aquelas com mais de 11 doações (p=0,33) (figura
19). Não foi possível proceder a análise estatística dos grupos anêmico masculino e
controle feminino.
ferrodeficiência
normal
100.0
100.0
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
% 50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
50.0
50.0
0.0
0.0
<6
6 A 11
>11
No. doações
Figura 18 - Distribuição dos doadores anêmicos do sexo masculino quanto à
ferrodeficiência e o número de doações.
Mestrado
Michel Alves da Silva
54
Resultados
ferrodeficiência
normal
83.3
90.0
80.0
66.7
62.0
70.0
60.0
%
50.0
38.0
33.3
40.0
30.0
16.7
20.0
10.0
0.0
<6
6 A 11
>11
No. doações
(χ2=2,24; p=0,33)
Figura 19 - Distribuição dos doadores anêmicos do sexo feminino quanto a
ferrodeficiência e o número de doações.
ferrodeficiência
96.0
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
% 50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
normal
87.5
54.5
45.5
12.5
4.0
<6
6 A 11
>11
No. doações
(χ2=9,9; p=0,007)
Figura 20 - Distribuição dos doadores controles do sexo masculino quanto a
ferrodeficiência e o número de doações.
Mestrado
Michel Alves da Silva
55
Resultados
ferrodeficiência
normal
100.0
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
% 50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
92.4
7.6
<6
89.5
10.5
6 A 11
0.0
>11
No. doações
Figura 21 - Distribuição dos doadores controles do sexo feminino quanto a
ferrodeficiência e o número de doações.
5.5 – Avaliação Demográfica
A idade dos doadores anêmicos variou de 18 a 60 anos (média 30,8±10,7) e dos
controles de 18 a 57 anos (média 31,4±9,5), não havendo significância estatística entre os
dois grupos (p = 0,71) (tabela 8).
Mestrado
Michel Alves da Silva
56
Resultados
Tabela 8 - Comportamento descritivo da idade (anos) em relação aos grupos anêmico e
controle.
GRUPO
Idade (anos)
Anêmico
Controle
60
125
Mínimo
18,0
18,0
Média
30,8
31,4
Mediana
28,0
30,0
Maximo
60,0
57,0
Desvio padrão
10,7
9,5
n
Valor-pt-S
0,71
Em relação às variáveis demográficas, como cor da pele e procedência, verificamos
que a anemia esteve significativamente associada à cor branca (p<0,0001). Quanto à
procedência, não encontramos diferenças estatísticas entre anêmicos e controles (p=0,78)
(tabela 9 e figuras 22 e 23).
Mestrado
Michel Alves da Silva
57
Resultados
Tabela 9 - Distribuição dos doadores anêmico e controle quanto à cor da pele e
procedência.
Grupos
Variáveis
Anêmicos
Controles
n = 60
n = 125
n
%
n
%
p-valor
Branca
55
91,7
62
49,6
<0,0001
Não branca
5
8,3
63
50,4
Total
60
100,0
125
100,0
Uberaba/MG
55
91,7
113
90,4
Outras cidades
5
8,3
12
9,6
Total
60
100,0
125
100,0
Cor da pele
Procedência
BRANCA
0,78
NÃO BRANCA
91,7
100,0
80,0
49,6
60,0
50,4
%
40,0
20,0
8,3
0,0
ANÊMICO
CONTROLE
GRUPO
(χ2=30,9; p<0,0001).
Figura 22 - Distribuição dos doadores anêmico e controle quanto à cor da pele.
Mestrado
Michel Alves da Silva
58
Resultados
UBERABA
OUTRAS CIDADES
91,7
90,4
100,0
80,0
60,0
%
40,0
9,6
8,3
20,0
0,0
ANÊMICO
CONTROLE
GRUPO
(χ2=0,08; p=0,78)
Figura 23 - Distribuição dos doadores anêmico e controle quanto à procedência.
5.6 - Testes hematimétricos e Dosagem de Ferritina
Na avaliação dos índices hematimétricos, verificamos valores superiores e
estatisticamente significantes da Hb, do Htcr, do VCM, do HCM, do CHCM e da Ferritina
no grupo controle em relação ao grupo anêmico (tabela 10).
Mestrado
Michel Alves da Silva
59
Resultados
Tabela 10 - Comportamento descritivo dos índices hematimétricos dos 185 doadores
anêmico e controle.
GRUPO
Anêmico
Controle
Hb man
Hb autom.
Htcr
VCM
3
HCM
CHCM
Ferritina
(g/dL)
(g/dL)
(%)
(um )
(pg)
(g/dL)
(ng/dL)
n
60
60
60
60
60
60
56
Mínimo
9,4
9,1
31,1
66,2
19,0
28,7
0
Média
11,48
11,64
36,08
84,7
27,4
32,3
25,68
Mediana
11,5
11,8
35,9
85,0
27,3
32,1
13,85
Maximo
12,8
12,8
41,6
102,3
33,2
37,1
137,5
Desvio padrão
0,66
0,73
2,45
7,67
2,9
1,7
28,12
n
125
125
125
125
125
125
123
Mínimo
10,1
12,5
35,5
36,2
19,4
29,0
8,5
Média
13,3
13,8
41,3
89,7
30,7
33,5
63,05
Mediana
13,0
13,5
40,5
90,6
30,2
33,8
36,0
Maximo
17,5
17,7
53,3
105,7
96,0
40,4
345,6
Desvio padrão
1,34
1,1
3,3
7,3
6,2
1,6
68,9
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
Valor-p
M-W
M-W: Teste Mann-Whitney
Mestrado
Michel Alves da Silva
6.0 DISCUSSÃO
61
Discussão
6.0 DISCUSSÃO
6.1 – Hemoglobina manual e automática.
Em nosso estudo observamos discrepâncias importantes entre os métodos manual e
automático, na seleção dos doadores em anêmicos (inaptos para a doação) e controles
(aptos, ou seja, com níveis normais de hemoglobina). As diferenças observadas entre os
dois métodos foram estatisticamente significantes entre os homens anêmicos. Nas
mulheres, apesar de não significante, foram observadas discrepâncias tanto nas anêmicas
quanto no grupo controle. Rosenblit et al. (1999), comparando duas diferentes técnicas
automáticas para a triagem de doadores, ambas pelo método da cianometemoglobina,
realizadas em amostras colhidas em EDTA, observaram diferenças médias entre as duas de
0,6 g/dL. Em 1988, Lloyk et al., analisando o método de triagem de doadores de sangue no
norte da Inglaterra, verificaram falhas de 0,24% nos homens e de 2,8% nas mulheres.
Munholi et al. (2006), encontraram que 14% dos 939 doadores que realizaram a doação,
portanto aptos à triagem hematológica pelo teste do microhematócrito em sangue da polpa
digital, eram anêmicos quando avaliados através de amostra colhida em EDTA no final da
doação e destes, 80,0% eram mulheres. Segundo Oliveira; Poli Neto (2004), o erro
permitido na dosagem de Hb pelo método da cianometemoglobina é de 0,3 g/dL. Já o
laboratório produtor dos reagentes empregados na dosagem da hemoglobina pelo HRU
(Bioclin®), por ocasião da realização do presente estudo, considera permissível um erro de
até 5,0% que, no caso dos níveis de corte dos doadores homens (13,0 g/dL) e mulheres
(12,5 g/dL), correspondem a 0,65 g/dL e 0,62 g/dL, respectivamente. Apesar das
diferenças encontradas no presente estudo, nos terem induzido (com base na correlação das
Mestrado
Michel Alves da Silva
62
Discussão
duas diferentes técnicas com os níveis de ferritina) a reclassificar os indivíduos estudados,
observamos que as diferenças encontradas não diferiram substancialmente daquelas
registradas nos estudos já referidos, além de estarem dentro dos níveis de oscilação
permitida na bula do Kit empregado. Para Munholi et al. (2006), a falta de preparo técnico;
a padronização da técnica em sangue da polpa digital, ao deixar excesso de álcool na ponta
do dedo, causando hemólise e dificuldade de leitura do equipamento; são responsáveis por
grandes discrepâncias na determinação do hematócrito, quando comparada à técnica
automatizada, processada em amostra colhida em EDTA. No caso da dosagem da
hemoglobina, acresce a estas variáveis: erros da pipetagem diretamente da polpa digital,
falhas na calibração das pipetas e do espectrofotômetro, além da eventual diluição da
gotícula de sangue obtida da expressão do dedo após uma punção inadequada.
6.2 – Ocorrência e etiologia da anemia.
No presente estudo, 3,5% dos candidatos a doador de sangue foram inaptos por
anemia. Resultado discretamente superior ao observado no Serviço em 2005, quando dos
3.128 inaptos clínicos (16,13% dos candidatos à doação), 18,15% eram anêmicos,
representando 2,92% daqueles que compareceram ao HRU para doar sangue. Os nossos
resultados são comparáveis aos registrados em 2002 (14,0%) em toda a hemorrede pública
brasileira.
Mestrado
Michel Alves da Silva
Discussão
63
Segundo Cançado et al. (2001), os trabalhos publicados nos últimos anos enfatizam
a elevada freqüência de candidatos à doação de sangue que foram considerados inaptos à
doação por apresentarem anemia. Esses dados nos mostram que a anemia é uma das
principais causas de inaptidão em Bancos de Sangue do país, afligindo candidatos e
doadores, e comprometendo o suprimento de sangue.
Em relação ao gênero, observamos que a anemia esteve significativamente
associada ao sexo feminino. Vários estudos demonstram que a mulher é mais predisposta a
desenvolver anemia, pelas perdas menstruais e gravidez, e que a espoliação do ferro pelas
doações a intensifica (VERRASTRO; LORENZI; WENDEL NETO, 1998; LORENZI et
al., 2003). Em nosso estudo, verificamos que a ferrodeficiência mostrou-se
significativamente superior nos doadores anêmicos (42,9%) em relação aos controles
(10,6%). Analisando quanto ao gênero, observamos ainda que, embora sem significância
estatística, a ocorrência de ferrodeficiência foi mais prevalente nos homens que nas
mulheres. Acreditamos que essa inversão se deva a pequena quantidade de amostras
analisadas no sexo masculino, em relação ao feminino. Estima-se que 10 a 30% das
mulheres latino americanas, em idade fértil, apresentam deficiência de ferro (BEARD,
1999), e que oito a 10%, desenvolvem anemia ferropriva (BERNARD et al.,2000).
Segundo a OMS (2001), dois bilhões de pessoas em todo o mundo são anêmicas e destes,
50,0% por ferrodeficiência (WHO/UNICEF/UNU, 2001).
Agha; Khan (1989) estudaram o estoque de ferro de 333 doadores de sangue
profissionais e encontraram 284 casos de anemia, dos quais, 18% por deficiência de ferro.
Romero et al. (1989), analisando um grupo de doadores formado por 637 homens e 285
mulheres, verificaram a presença da ferrodeficiência em 1,88% dos homens e 9,5% das
Mestrado
Michel Alves da Silva
64
Discussão
mulheres. Cançado et al. (2001), observaram que entre os doadores de sangue do
Hemocentro da Santa Casa de São Paulo, 5,5% e 31,7%, de homens e mulheres,
respectivamente, tinham deficiência de ferro. Piedras et al. (1993), encontraram que 1,1%
dos homens e 23% das mulheres doadores de sangue, eram ferrodeficientes. Javadzadeh
Shahshahani; Attar; Taher Yavari (2005) estudando a ocorrência da deficiência de ferro em
doadores de sangue de Yazd (Iran), encontraram deficiência de ferro em 28,0% e 78,0%,
de homens e mulheres, sendo que 16,0% e 55,6% apresentaram anemia ferropriva,
respectivamente. Os nossos resultados reforçam os dados da literatura de que a etiologia
mais freqüente de anemia entre os doadores de sangue é a ferrodeficiência, que no presente
estudo representa aproximadamente a metade dos casos de inaptidão por anemia.
Quanto às anemias hereditárias, não encontramos diferença estatística quanto aos
níveis de HbA 2 entre os grupos controle e anêmico, apesar de mais elevado neste último
(13,3% versus 9,6%) e apenas quatro casos de heterozigose para hemoglobina S (HbA 1 S).
Dados da literatura demonstram que a prevalência de beta talassemia varia de uma
região para outra. Ruiz Reyes (1998) relata que em 200 indivíduos estudados de uma
população da costa do Golfo México, 15% eram portadores de talassemia beta e que, numa
revisão em seu laboratório, 75% das anormalidades de hemoglobina correspondiam a
indivíduos heterozigotos para talassemia beta. Ali; Lafferty (1992) constataram que 20,6%
das 38.391 amostras analisadas para pesquisa de hemoglobinopatias foram positivas, sendo
que 59,1% destas, apresentavam o traço beta talassêmico. Wagner et al. (2005), estudando
a etiologia da anemia em 58 pacientes anêmicos não ferropênicos e em 235 controles,
observaram que 32,8% dos primeiros e 0,9% controles eram portadores de beta talassemia.
Leoneli et al. (2000), analisaram amostras de sangue de 506 indivíduos com anemia a
Mestrado
Michel Alves da Silva
Discussão
65
esclarecer, destes, 26,48% tinham talassemia beta heterozigota, 15,02% talassemia alfa,
5,93% HbAS, 0,98% HbAC e 21,54% outras hemoglobinas anormais. Concluíram que, as
talassemias em sua forma heterozigota (41,5%), são responsáveis pela maior dificuldade
diagnóstica, seguida da caracterização de variantes raras e formas interativas de
hemoglobinopatias. Segundo Zago; Falcão; Pasquini (2001), a distribuição de beta
talassemia na América Latina e no Caribe é bastante heterogênea, sendo os valores 1 a 2%
os mais frequentemente obtidos na busca de detecção de heterozigotos. Diante dos dados
da literatura, especialmente os brasileiros, os nossos achados de 9,6% de beta talassemia
entre os controles está bem acima do esperado. Contudo, considerando que a dosagem de
HbA 2 foi realizada uma única vez, contrariando orientação da técnica, que sugere a
repetição, especialmente naqueles casos de discreto aumento, devido à possibilidade da
ocorrência de pequenos erros inerentes à execução da técnica (separação das frações de
hemoglobina e eluição das mesmas), nos permitimos a considerar pequenas margens de
erro. Assim, observamos que somente 5,6% e 6,6% dos anêmicos e controles,
respectivamente, apresentaram HbA 2 superior a 3,7% e que apenas 3,2% e 3,3%,
respectivamente, apresentaram esta hemoglobina igual ou superior a 4,0%. Portanto,
acreditamos que as nossas discrepâncias da literatura pesquisada possam ser devidas a
metodologia empregada, especialmente à não repetição dos testes.
Quanto ao encontro de quatro casos de HbA 1 S entre os anêmicos, deve ser um
achado aleatório já que esta alteração genética, por si só, não justificaria a anemia. Nos
controles, não encontramos traço de anemia falciforme e isso se justifica pelo fato de que
apenas 20 destes doadores faziam a sua primeira doação no Serviço, sendo que todos os
demais já haviam sido triados para exclusão do traço falciforme em suas primeiras
doações. A incidência de HbA 1 S nos primodoadores do HRU é de 2,87% (dados não
Mestrado
Michel Alves da Silva
66
Discussão
mostrados). A prevalência do traço falciforme no Brasil, segundo a Portaria 822/01 do
Ministério da Saúde é de 2,0% (RAMALHO; MAGNA; PAIVA-E-SILVA, 2003). Dados
semelhantes foram encontrados por Naoum (1997) que, estudando 101.654 amostras de
sangue proveniente de 16 estados do país, encontrou 2,1% de HbA 1 S.
6.3 – Variáveis sócio-econômicas e demográficas.
Em nosso estudo, analisamos comparativamente os doadores anêmicos e controles
em relação às variáveis sócio econômicas. Verificamos que não houve diferença estatística
quanto à renda, apesar do predomínio de anêmicos (71,7% versus 60,8% dos controles)
com renda de zero a quatro salários mínimos e de controles (6,4% versus 1,7% dos
anêmicos) com renda igual ou superior a 13 salários mínimos. Em relação à escolaridade,
encontramos maior percentagem de anêmicos (41,6% versus 36,8% dos controles) com
escolaridade inferior e de controles (20,0% versus 16,7% dos anêmicos) com escolaridade
superior; diferenças estas não significantes estatisticamente. Também quanto à faixa etária
e situação laboral, não encontramos diferenças estatisticamente significantes, apesar da
maior prevalência de desempregados no grupo anêmico (43,3%) em relação aos controles
(32,0%). Constatamos que a anemia esteve significativamente associada à cor branca
(91,7% dos anêmicos versus 49,6% dos controles). Quanto à procedência, não
encontramos diferenças estatísticas entre anêmicos e controles, sendo a maioria da cidade
de Uberaba. Em síntese, apesar de não significante, os doadores anêmicos apresentaram
níveis sócio econômicos inferiores aos controles, o que está de acordo com os achados da
literatura (FUJIMORI, 1989; SOUZA et al., 2003).
Mestrado
Michel Alves da Silva
67
Discussão
Os dados da hemorrede pública brasileira de 2002, mostram que 62,3% dos
doadores brasileiros são do sexo masculino; a faixa etária predominante é de 30 a 39 anos;
a etnia mais representativa é a branca (49,45%), seguida da parda (37,48%), negra
(11,87%), indígena (0,13%), oriental (0,03%) e asiática (0,03%); o nível de escolaridade de
maior incidência é o ensino médio completo (39,7%) e 82,06% dos doadores trabalham
(ANVISA, 2004b).
Foi apurado, no ano 2006, com base na Pesquisa Mensal de Emprego do IBGE, que
a taxa de desocupação foi de 8,4%, dos quais 54,0% eram mulheres. A pesquisa estimou o
rendimento médio real habitualmente recebido pelos trabalhadores em 3,06 salários
mínimos (IBGE, 2006a) e ressaltou que a região Sudeste tem maior nível de instrução o
que leva a população a inserir mais tardiamente no mercado de trabalho, em função da vida
escolar (IBGE, 2006b). Portanto, acreditamos que a elevada taxa de desemprego
encontrada por nós, sensivelmente superior a observada em toda hemorrede brasileira para
os indivíduos não anêmicos (82,06%), possa ser explicada pelo expressivo número de
doadores de baixa idade (muitos ainda estudantes de 2º e 3º grau) e à predominância de
mulheres que compuseram o nosso estudo. Quanto ao salário mínimo, também os nossos
resultados são concordantes aos do IBGE (2006a), uma vez que 71,7% dos anêmicos e
68,8% dos controles tinham renda familiar inferior a cinco salários mínimos.
Segundo Dutra de Oliveira et al. (1997) e Aliendres (1999), no Brasil, a deficiência
de ferro e a anemia ferropriva, acomete todas as categorias sociais. Souza et al. (2003),
relata que os doadores de sangue brasileiros são pessoas pobres, que tem baixa renda e
precárias condições de vida. Lorenzi et al. (2003), observaram que entre as pessoas de
baixo nível sócio econômico a anemia mais comum é do tipo carencial e ferropênico.
Mestrado
Michel Alves da Silva
Discussão
68
Entretanto, novos estudos têm demonstrado melhora significativa do nível sócio
econômico dos doadores no país (ANVISA, 2004b; SILVA et al., 2006), o que parece ser a
tendência do presente estudo. Por outro lado, a ausência de correlação significativa entre
anemia e ferrodeficiência e variáveis sócio – econômicas, nos leva a acreditar que tais
alterações sejam decorrência, principalmente, da espoliação de ferro pelas doações
repetidas.
A discrepância dos nossos resultados com os achados da literatura, quanto à cor da
pele não pôde ser esclarecida. Considerando que entre os controles estudados, os brancos
representavam 49,6%, achado praticamente idêntico aos encontrados pela ANVISA para o
país em 2002 (49,45%) e que entre os não brancos, geralmente, se concentram aqueles de
mais baixa renda e escolaridade, não conseguimos formular uma hipótese que suportasse
os nossos achados, exigindo, portanto maiores reflexões e estudos. Contudo, a constatação
de que 61,3% de todos os 325 doadores considerados inaptos por anemia durante a
realização do estudo eram brancos, reforçam as evidências de maior ocorrência, em nosso
Serviço, da anemia entre os doadores brancos.
6.4 – Anemia, ferrodeficiência e número de doações.
No presente estudo, apesar de não estatisticamente significativa a correlação entre
queda dos níveis de ferritina e número de doações em todos os grupos (anêmicos e
controles, masculino e feminino), observamos tendência de queda destes níveis com o
aumento do número de doações, o que foi mais evidente entre os homens, sobretudo nos
anêmicos. Portanto, apesar da não significância estatística, entendemos que os nossos
Mestrado
Michel Alves da Silva
69
Discussão
resultados são concordantes com o de diversos outros estudos que demonstraram queda dos
níveis de ferritina à medida que aumentavam o número de doações (GUILLEMIN;
VIGNERON; STREIFF, 1992; HERNÁNDEZ LAMAS et al., 1994; MILMAN;
OVESEN; GRAUDAL, 1999; ALVAREZ-OSSORIO et al., 2000; MILMAN; BYG;
OVESEN, 2000; BADAR et al., 2002).
Similarmente à correlação entre aumento do número de doações e queda dos níveis
de ferritina, vários autores comprovaram a maior freqüência de doadores ferrodeficientes
entre aqueles que mais doaram (AGHA; KHAN, 1989; NADARAJAN; EOW, 2002).
Cançado et al. (2001), por sua vez, observaram que o índice de ferrodeficiência foi,
respectivamente, 4,07 e 7,7 vezes mais freqüente em homens e mulheres doadores em
relação aos não doadores e que a ferrodeficiência estava mais diretamente relacionada à
freqüência das doações do que ao número acumulado destas.
Em nosso estudo, todos os homens anêmicos com seis ou mais doações
apresentaram ferrodeficiência e, entre os controles, foi observado, também, aumento
significante do índice de ferrodeficiência à medida que aumentava o número de doações.
Entre as mulheres anêmicas, apesar de não significante, observamos aumento de 38,0%
(com < 6 doações) para 66,7% do índice de ferrodeficiência para aquelas com mais de 11
doações no Serviço. Contudo, contrariamente ao esperado, todas as sete mulheres controle
com mais de 11 doações, apresentaram níveis normais de ferritina. Tal discrepância talvez
possa ser creditada ao acaso (devido ao pequeno número do grupo) ou, eventualmente, ao
maior intervalo entre as doações nestas mulheres. Esta última assertiva é corroborada pela
mais alta média de faixa etária destas sete pacientes (42 anos) versus 29,6 anos para
aquelas com menos de 12 doações no Serviço (dados não mostrados).
Mestrado
Michel Alves da Silva
Discussão
70
6.5 – Índices Hematimétricos e Dosagem de Ferritina.
Índices hematimétricos automatizados, como o VCM e HCM, também têm sido
analisados na correlação com a depleção de ferro e se apresentaram como uma alternativa
de baixo custo e de alta praticidade na tentativa de substituir a dosagem da ferritina
(GUILLEMIN; VIGNERON; STREFF, 1992). Alexander; Sherlock; Bharucha, (2000),
observaram que houve uma associação freqüente entre queda desses parâmetros e a
freqüência das doações. Os nossos dados vão de acordo com a literatura, pois verificamos
valores superiores e estatisticamente significativos de Hb, Htcr, VCM, HCM, CHCM e de
ferritina no grupo controle em relação aos anêmicos.
Assim, considerando-se que a triagem para anemia em nossos doadores, não foi
capaz de detectar e excluir doadores com depleção de ferro; que o aumento do número das
doações consecutivas representam um fator de risco para o desenvolvimento da anemia
ferropriva e que a ferrodeficiência não esteve significativamente associada às variáveis
sócio-econômicas, somos levados a acreditar que a depleção de ferro esteja relacionada,
principalmente, às doações repetidas.
Diante de tais fatos propomos a introdução da avaliação hematimétrica completa e
dosagem da ferritina de todos os doadores com níveis limítrofes de hemoglobina ou
hemtócrito à triagem pré-doação e que tenham realizado mais de cinco doações
subseqüentes.
Mestrado
Michel Alves da Silva
7.0 CONCLUSÕES
72
Conclusões
7.0 CONCLUSÕES
O presente estudo evidenciou que:
1. A técnica de dosagem da hemoglobina em polpa digital, empregada na
triagem
hematológica
dos
doadores
do
HRU,
apresentou
baixa
reprodutibilidade;
2. A ferrodeficiência foi a principal causa de anemia encontrada nos doadores;
3. Houve alta prevalência de anemia em mulheres aparentemente saudáveis;
4. As
condições
sócio-econômicas
dos
doadores
não
contribuíram
significativamente com o desenvolvimento da ferrodeficiência;
5. O índice de ferrodeficiência entre os homens aumentou proporcionalmente
ao número de doações, o que não se verificou entre as mulheres;
6. Os níveis hematimétricos correlacionaram-se com as taxas de hemoglobina
e ferritina e se apresentam como importantes parâmetros para monitorar
doadores com níveis limítrofes de hemoglobina à triagem hematológica.
Mestrado
Michel Alves da Silva
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VIANA-BARACIOLI, L. M. S.; BONINI-DOMINGOS, C. R.; PAGLIUSI, R. A.;
NAOUM, P. C. Hemoglobinopathies: a study in pregnancy. Revista Brasileira de
Hematologia e Hemoterapia, v. 23, n. 1, p. 31-9, 2001.
VICTORIA PERALTA, P. A.; TERRÉS SPEZIALE, A. M. Frecuencia de las alteraciones
del metabolismo del hierro. Revista Mexicana de Patología Clínica, v. 40, n. 2, p. 48-53,
1993.
WAGNER, S. C.; SILVESTRI, M. C.; BITTAR, C. M.; FRIEDRISCH, J. R.; SILLA, L.
M. R. Prevalência de talassemias e hemoglobinas variantes em pacientes com anemia não
ferropênica. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, v. 27, n. 1, p. 37-42,
2005.
WHO/UNICEF/UNU. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention, and control.
Geneva, World Health Organization, (WHO/NHD/01.3), 2001. Disponível em:
http://www.who.int/nut/documents/ida_assessment_ prevention_control.pdf. acesso em: 27
julho de 2004.
ZAGO, M. A. Hemoglobinopathies: prevalence and variability. Revista Paulista de
Medicina, v. 104, n. 6, p. 300-4, 1986.
ZAGO, M. A.; FALCÃO, R. P.; PASQUINI, R. Hematologia: fundamentos e prática. São
Paulo: Atheneu, 2001. p. 309-28.
Mestrado
Michel Alves da Silva
9.0 ANEXOS
84
Anexos
9.0 ANEXOS
ANEXO 1
Mestrado
Michel Alves da Silva
85
Anexos
ANEXO 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE APÓS ESCLARECIMENTO
ESCLARECIMENTO
Estamos realizando uma pesquisa “Prevalência e Etiologia da Anemia e da
Deficiência de Ferro em Candidatos e em Doadores de Sangue”, junto aos doadores de
sangue do Hemocentro Regional de Uberaba, que foram inaptos devido a anemia.
O objetivo do trabalho é o esclarecimento da causa da anemia destes doadores.
Se você aceitar participar desta pesquisa, no final da sua doação será colhido
sangue para servir como referencial normal desta pesquisa.
Sua participação nesta pesquisa é voluntária e você pode interrompê-la a qualquer
momento.
Você pode se negar a participar do estudo, sem qualquer prejuízo do seu
atendimento e de seus familiares nos serviços de saúde da Instituição.
TERMO DE CONSENTIMENTO
Eu,______________________________________________________________, residente
à Rua_________________________________________, bairro________________ na
cidade de __________________, telefone para contato 0xx(
)_________________,
compreendi as informações sobre a pesquisa ““Prevalência e Etiologia da Anemia e da
Deficiência de Ferro em Candidatos e em Doadores de Sangue” e autorizo a coleta de
meu sangue para a referida pesquisa, bem como das informações que se fizerem
necessárias.
____________________________________________________________________
Assinatura do (a) Doador (a)
____________________________________________________________________
Assinatura do Médico / Pesquisador
Mestrado
Michel Alves da Silva
86
Anexos
ANEXO 3
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE APÓS ESCLARECIMENTO
ESCLARECIMENTO
Estamos realizando uma pesquisa “Prevalência e Etiologia da Anemia e da
Deficiência de Ferro em Candidatos e em Doadores de Sangue”, junto aos doadores de
sangue do Hemocentro Regional de Uberaba, que foram inaptos devido anemia.
Se você aceitar participar desta pesquisa, será realizada uma punção venosa para
coleta de seu sangue e faremos uma entrevista com você.
Esta pesquisa além de esclarecer e possibilitar a orientação da anemia observada em
doadores, contribuirá para o conhecimento da freqüência de anemia e suas causas nos
doadores de sangue.
Sua participação nesta pesquisa é voluntária e você pode interrompê-la a qualquer
momento.
Você pode se negar a participar do estudo, sem qualquer prejuízo do seu
atendimento e de seus familiares nos serviços de saúde da Instituição.
TERMO DE CONSENTIMENTO
Eu,______________________________________________________________, residente
à Rua_____________________________________________, bairro________________
na cidade de __________________, telefone para contato 0xx(
)_________________,
compreendi as informações sobre a pesquisa ““Prevalência e Etiologia da Anemia e da
Deficiência de Ferro em Candidatos e em Doadores de Sangue” e autorizo a coleta de
meu sangue para a referida pesquisa, bem como das informações que se fizerem
necessárias.
.____________________________________________________________________
Assinatura do (a) Doador (a)
____________________________________________________________________
Assinatura do Médico / Pesquisador
Mestrado
Michel Alves da Silva
87
Anexos
ANEXO 4
FORMULÁRIO SÓCIO ECONÔMICO
1- Nome:_________________________________________________________2- RG:_________________
3- nº. cadastro HRU:_______________________________________________4 - Idade:___________anos
5- Escolaridade: 5.1 ( ) Analfabeto; 5.2 ( ) 1º grau; 5.3 ( ) 2º grau; 5.4 ( ) 3º grau; 5.5 ( ) Pós-graduação
Analfabeto (0); Incompleto (1) e Completo (2)
6- Profissão:_____________________________________________________________________________
Posição no trabalho: 6.1 ( ) Empresário(a); 6.2 (
) Empregado(a); 6.3 (
6.4 ( ) Desempregado(a); 6.5 ( ) Aposentado(a); 6.6 (
) Autônomo(a);
) Servidor(a) público(a)
7- Renda familiar: (__________) salários mínimos.
8- Membros da Família (na casa):______________
9- Moradia: ( ) Casa Própria / (
10- Sanitários: ( ) Sim; (
) Casa Alugada / ( ) Casa Financiada / ( ) Casa Cedida
) Não. ( ) Quantos
11- Relação de Bens:
Bens
11.111.211.311.411.511.511.6-
Possui
Número
Televisão
Geladeira
Vídeo-cassete
DVD
Carro
Moto
Outros
12- Exames Laboratoriais:
12.1- Hb manual:__________g/dL 12.2- Hb automatizada: :________g/dL 12.3- Ferritina:__________ng/dL
Eletroforese para: 12.4- Hb:____________ 12.5- HbA 2 :____________12.6- HbF:___________
13- Informações Complementares:
Sexo Feminino: Fluxo Menstrual: 13.1 Normal (
) 13.2- Aumentado ( )
13.3- H.O.: G_____P_____A_____
13.4- Dieta:______________________________________________________________________________
13.5- Outras:_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Mestrado
Michel Alves da Silva
88
Anexos
ANEXO 5
HEMOGRAMA
Série Vermelha
Hemácias . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
milhões/mm3
Hemoglobina . . . . . . . . . . . . . . .
g/dL
Hematócrito . . . . . . . . . . . . . . . . .
%
VCM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
fL
HCM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pg
CHCM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
g/dL
Contagem de Plaquetas . . . . . . . .
mil/mm3
Série Branca
Leucócitos . . . . . . . . . . . . . . . . . .
mil/mm3
Neutrófilos (Segmentados) . . . . . .
%
Bastonetes . . . . . . . . . . . . . . . . . .
%
Linfócitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
%
Monócitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
%
Eosinófilos . . . . . . . . . . . . . . . . . .
%
Basófilos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
%
Linfócitos Atípicos . . . . . . . . . . . .
%
Metamielócitos . . . . . . . . . . . . . . .
%
Mielócitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
%
Promielócitos . . . . . . . . . . . . . . . .
%
Blastos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
%
Células Totais . . . . . . . . . . . . . . . .
%
Eritroblastos . . . . . . . . . . . . . . . . .
%
Mestrado
Michel Alves da Silva
Anexos
89
Morfologia
Policromasia . . . . . . . . . . . . . . . . . :
Hipocromia . . . . . . . . . . . . . . . . . . :
Poiquilocitose . . . . . . . . . . . . . . . . :
Hemácias em Alvo . . . . . . . . . . . . .:
Esferócitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .:
Anisocitose . . . . . . . . . . . . . . . . . . :
Microcitose . . . . . . . . . . . . . . . . . . :
Macrocitose . . . . . . . . . . . . . . . . . . :
Drepanócitos . . . . . . . . . . . . . . . . . .:
Ponteado Basófilo . . . . . . . . . . . . . .:
Vacúolos Citoplasmáticos . . . . . . . :
Anisopoiquilocitose . . . . . . . . . . . .:.
Granulações Tóxicas . . . . . . . . . . . .:
Observações: . . . . . . . . . . . . . . . . . :
Observações Descritivas: . . . . . . . . :
Método: Automação Coulter T – 890
Mestrado
Michel Alves da Silva
90
Anexos
ANEXO 6
Figura 24 - Traçado eletroforético em pH alcalino e ácido das principais
hemoglobinopatias.
Mestrado
Michel Alves da Silva
91
Anexos
ANEXO 7
Tabela 11 - Comportamento descritivo da Hb manual e automatizada e da ferritina
segundo os grupos no sexo masculino.
Variáveis
Hb manual (g/dL)
GRUPOS
GI
GII
GIII
8
13
33
9,6
11,7
13,0
Média
11,87
12,4
14,8
Mediana
12,25
12,5
14,7
Maximo
12,8
12,8
17,5
Desvio padrão
1,05
0,39
1,25
8
13
33
9,1
13,2
13,0
Média
11,62
13,8
15,07
Mediana
12,25
13,6
14,9
Maximo
12,8
16,0
17,7
Desvio padrão
1,45
0,74
1,11
n
7
11
33
Mínimo
0
9,0
8,8
Média
25,9
78,1
119,3
Mediana
10,6
46,8
85,3
Maximo
137,5 234,0 345,6
Desvio padrão
49,45 72,14 99,17
n
Mínimo
Hb automatizada (g/dL) n
Mínimo
Ferritina (ng/dL)
Mestrado
Michel Alves da Silva
92
Anexos
ANEXO 8
18
17
16
Hb manual (g/dL)
15
14
13
12
11
10
9
GI
GII
GIII
Mediana
25%-75%
Min-Max
Grupo
Teste Kruskal-Wallis seguido do teste de Dunn: (GIxGII: p=0,63; GIxGIII: p<0,0001; GIIxGIII:
p<0,0001).
Figura 25 - Comportamento da Hb manual (g/dL) segundo os grupos no sexo masculino.
Mestrado
Michel Alves da Silva
93
Anexos
ANEXO 9
19
18
17
Hb automatizada (g/dL)
16
15
14
13
12
11
10
9
8
GI
GII
GIII
Mediana
25%-75%
Min-Max
Grupo
Teste Kruskal-Wallis seguido do teste de Dunn: (GIxGII: p=0,02; GIxGIII: p<0,0001; GIIxGIII:
p=0,004).
Figura 26 - Comportamento da Hb automatizada (g/dL) segundo os grupos no sexo
masculino.
Mestrado
Michel Alves da Silva
94
Anexos
ANEXO 10
Tabela 12 - Distribuição dos doadores do sexo masculino segundo a ferrodeficiência e os
grupos.
Ferritina
Grupos
Baixa
Normal
Total
n
%
n
%
n
%
GI
5
71,4
2
28,6
7
100,0
GII
3
27,3
8
72,7
11
100,0
GIII
4
12,1
29
87,9
33
100,0
Total
12
23,5
39
76,5
51
100,0
Teste Qui-quadrado: (GIxGII:p=0,14; GIxGIII:p=0,003; GIIxGIII:p=0,34)
Mestrado
Michel Alves da Silva
95
Anexos
ANEXO 11
Tabela 13 - Comportamento descritivo da Hb manual e automatizada e da ferritina
segundo os grupos no sexo feminino.
Hb manual (g/dL)
Hb automatizada (g/dL)
Ferritina (ng/dL)
Mestrado
GI
GII
GIII
GIV
n
52
24
55
15
Mínimo
9,4
10,1
12,5
12,5
Média
11,4
11,7
13,2
12,9
Mediana
11,5
11,8
13,1
12,8
Maximo
12,2
12,3
15,0
14,7
Desvio padrão
0,57
0,5
0,64
0,55
52
24
55
15
Mínimo
10,1
12,5
12,5
11,0
Média
11,65 12,9
13,5
11,9
Mediana
11,75 12,7
13,3
12,1
Maximo
12,4
14,3
15,9
12,4
Desvio padrão
0,57
0,47
0,67
0,45
n
49
24
55
15
Mínimo
0,0
9,9
8,5
0,9
Média
25,6
35,0
38,5
36,9
Mediana
14,9
27,8
29,6
20,7
Maximo
96,2
79,2 159,5 118,9
Desvio padrão
24,5
20,7
n
28,8
33,9
Michel Alves da Silva
96
Anexos
ANEXO 12
16
15
Hb manual (g/dL)
14
13
12
11
10
9
GI
GII
GIII
GIV
Mediana
25%-75%
Min-Max
Grupo
Teste Kruskal-Wallis seguido do teste de Dunn: (GIxGII: p=0,16; GIxGIII: p<0,0001; GIxGIV:
p=0,66; GIIxGIII: p<0,0001; GIIxGIV; p=0,002; GIIIxGIV: p=0,26).
Figura 27 - Comportamento da Hb manual (g/dL) segundo os grupos no sexo feminino.
Mestrado
Michel Alves da Silva
97
Anexos
ANEXO 13
17
16
Hb automatizada (g/dL)
15
14
13
12
11
10
9
GI
GII
GIII
GIV
Mediana
25%-75%
Min-Max
Grupo
Teste Kruskal-Wallis seguido do teste de Dunn: (GIxGII: p<0,0001; GIxGIII: p<0,0001; GIxGIV:
p=0,95; GIIxGIII: p=0,04; GIIxGIV; p=0,0002; GIIIxGIV: p<0,0001).
Figura 28 - Comportamento da Hb automatizada (g/dL) segundo os grupos no sexo
feminino.
Mestrado
Michel Alves da Silva
98
Anexos
ANEXO 14
Tabela 14 - Distribuição dos doadores do sexo feminino segundo a ferrodeficiência e os
grupos.
Ferritina
Baixa
Normal
Total
Grupos
n
%
n
%
n
%
GI
19
38,8
30
61,2
49
100,0
GII
1
4,2
23
95,8
24
100,0
GIII
5
9,1
50
90,9
55
100,0
GIV
2
13,3
13
86,7
15
100,0
Total
27
18,9
116
81,1
143
100,0
Teste Qui-quadrado: (GIxGII:p=0,002;
GIIxGIV:p=0,55; GIIIxGIV:p=0,64)
Mestrado
GIxGIII:p=0,004;
GIxGIV:p=0,11;
GIIxGIII:p=0,66;
Michel Alves da Silva
99
Anexos
ANEXO 15
Tabela 15 - Distribuição dos valores de hemoglobina manual, hemoglobina automatizada, ferritina, HbA 2 , HbF, perfil eletroforético,
número de doações e hematimetria em relação aos oito doadores anêmicos do sexo masculino que participaram do estudo.
Hb man.
Hb aut.
Ferritina
HbA 2
HbF
nº.
Hb
Hemácias
Htcr
VCM
HCM
CHCM
Plaq.
Leucoc.
milhões/mm3
%
fL
pg
g/dL
mil/mm3
mil/mm3
nº. doações
g/dL
g/dL
ng/dL
%
%
1
12,5
12,4
1048,3
5,4
0,4
A1
0
5,5
36,9
67,2
22,6
33,7
276,0
11,6
2
12,2
12,3
11,5
3,1
0,4
A1
10
5,4
37,6
69,6
22,8
32,7
251,0
6,3
3
11,1
9,5
0,7
2,4
0,5
A1
0
4,2
31,1
73,7
22,5
30,5
482,0
8,0
4
12,5
12,1
9,9
2,3
0,8
A1
12
5,1
38,0
75,0
23,9
31,8
290,0
4,6
5
12,8
12,8
11,2
3,7
0,4
A1
5
5,2
41,6
80,3
24,8
30,9
273,0
8,3
6
12,3
12,6
137,5
2,2
0,7
A1
1
4,3
40,7
95,8
29,5
30,8
191,0
6,6
7
9,6
9,1
0,0
2,4
0,8
A1
7
4,8
31,6
66,2
19,0
28,7
328,0
3,7
8
12,0
12,2
10,6
2,4
0,9
A1
15
4,5
36,7
81,0
26,9
33,2
247,0
6,8
média
11,9
11,6
153,7
3,0
0,6
6,3
4,9
36,8
76,1
24,0
31,5
292,3
7,0
Mestrado
Michel Alves da Silva
100
Anexos
ANEXO 16
Tabela 16 - Distribuição dos valores de hemoglobina manual, hemoglobina automatizada, ferritina, HbA 2 , HbF, perfil eletroforético,
número de doações e hematimetria em relação aos 46 doadores controles do sexo masculino que participaram do estudo.
Hb man.
Hb aut.
Ferritina
HbA 2
HbF
nº.
Hb
Hemácias
Htcr
VCM
HCM
CHCM
Plaq.
Leucoc.
milhões/mm3
%
fL
pg
g/dL
mil/mm3
mil/mm3
nº. doações
g/dL
g/dL
ng/dL
%
%
1
12,4
14,1
132,6
2,9
0,3
A1
0
5,1
41,6
81,9
27,8
33,9
200,0
5,8
2
12,5
13,2
9,9
3,1
0,8
A1
20
4,6
39,0
84,1
28,4
33,8
238,0
3,3
3
12,2
13,5
160,7
2,8
0,5
A1
3
4,6
40,3
87,2
29,2
33,5
185,0
5,4
4
12,5
14,3
94,2
6,2
0,3
A1
0
4,8
40,3
84,8
30,1
35,5
145,0
5,7
5
12,5
13,6
35,9
2,8
0,3
A1
1
5,0
43,9
87,1
27,0
30,9
249,0
8,6
6
12,5
13,6
41,7
2,8
0,3
A1
18
4,3
42,1
97,9
31,8
32,4
301,0
5,7
7
12,8
13,3
5,1
0,5
A1
12
6,9
45,9
67,1
19,4
29,0
280,0
5,8
8
11,7
13,2
2,0
0,5
A1
0
5,7
41,4
72,1
23,1
32,0
240,0
10,4
9
12,0
13,4
3,5
0,6
A1
8
4,3
43,3
99,8
30,9
31,0
234,0
6,7
10
12,8
13,8
2,3
0,2
A1
14
4,8
46,4
96,6
28,8
29,8
239,0
5,2
Mestrado
234,0
13,5
Michel Alves da Silva
101
Anexos
11
12,8
14,2
9,0
2,6
1,2
A1
21
4,9
45,3
92,2
28,9
31,3
191,0
7,4
12
12,8
13,9
80,9
2,5
0,9
A1
0
5,2
43,9
84,2
26,7
31,7
237,0
6,6
13
11,7
16,0
46,8
2,8
0,4
A1
0
5,2
49,1
94,7
30,9
32,6
280,0
5,1
14
16,5
14,4
52,1
2,6
0,1
A1
1
4,5
42,1
93,3
31,9
34,2
234,0
9,7
15
16,9
16,5
51,7
3,1
1,0
A1
17
5,1
46,2
91,3
32,6
35,7
243,0
4,3
16
15,0
15,1
50,0
1,9
0,5
A1
4
5,0
43,6
86,5
30,0
34,6
261,0
6,6
17
15,0
15,9
110,4
2,5
0,2
A1
3
4,8
44,8
93,5
33,2
35,5
191,0
6,7
18
14,7
15,9
107,9
3,1
0,4
A1
10
5,0
45,1
90,6
31,9
35,3
291,0
7,8
19
15,5
15,6
282,6
2,7
0,4
A1
6
5,1
44,8
88,2
30,7
34,8
168,0
5,9
20
14,7
13,3
13,0
2,7
0,3
A1
30
4,9
38,9
79,1
27,1
34,2
187,0
5,6
21
13,2
13,3
8,8
3,4
0,5
A1
7
4,8
39,9
83,5
27,8
33,3
321,0
6,3
22
14,7
14,8
81,8
3,2
0,3
A1
13
5,1
43,3
85,2
29,1
34,2
172,0
6,2
23
15,7
16,4
35,1
3,0
0,5
A1
0
5,0
45,5
91,0
32,8
36,0
190,0
5,3
24
15,0
16,1
301,7
2,4
0,3
A1
5
5,5
45,2
82,6
29,4
35,6
237,0
9,2
25
17,5
15,8
175,1
3,0
0,3
A1
1
4,8
45,2
93,4
32,6
35,0
125,0
6,8
Mestrado
Michel Alves da Silva
102
Anexos
26
17,0
14,5
218,8
3,4
0,4
A1
1
4,6
40,2
86,6
31,3
36,1
179,0
4,7
27
17,0
15,1
187,8
3,6
0,4
A1
11
4,7
42,7
91,0
32,2
35,4
131,0
4,4
28
14,9
14,9
17,7
2,4
0,5
A1
12
5,1
43,3
85,7
29,5
34,4
184,0
5,4
29
15,4
14,5
51,7
2,8
0,2
A1
4
4,7
42,3
90,6
31,0
34,3
209,0
3,7
30
13,1
13,7
90,7
3,8
0,4
A1
10
4,2
39,4
94,3
32,8
34,8
282,0
7,1
31
13,4
13,0
17,9
2,7
0,4
A1
2
4,3
38,4
89,9
30,4
33,9
280,0
4,9
32
13,0
13,1
51,3
3,4
0,2
A1
5
4,5
38,8
85,8
29,0
33,8
278,0
6,1
33
14,2
14,6
263,8
3,5
0,2
A1
2
5,1
41,3
80,5
28,5
35,4
223,0
7,2
34
14,0
14,5
345,6
3,4
0,3
A1
2
5,0
42,4
84,3
28,8
34,2
207,0
7,4
35
14,0
15,0
223,6
2,8
0,3
A1
14
4,1
42,6
102,9
36,2
35,2
332,0
8,6
36
13,4
14,8
234,8
3,1
0,7
A1
2
4,8
43,1
90,4
31,0
34,3
242,0
4,9
37
16,0
15,8
23,5
4,7
0,5
A1
23
4,7
44,2
93,2
33,3
35,7
296,0
7,1
38
13,7
14,7
62,1
1,7
0,4
A1
6
4,6
43,2
93,7
31,9
34,0
289,0
6,1
39
15,2
15,8
212,3
1,6
0,4
A1
25
5,5
45,9
83,9
28,9
34,4
170,0
7,6
40
14,6
16,0
31,2
2,3
0,5
A1
4
5,3
49,8
93,2
29,9
32,0
235,0
7,5
Mestrado
Michel Alves da Silva
103
Anexos
41
14,3
16,1
85,3
3,0
0,2
A1
1
5,3
49,7
94,2
30,5
32,4
320,0
9,5
42
15,8
17,0
261,5
3,2
0,1
A1
0
5,6
52,7
94,8
30,6
32,3
215,0
8,4
43
14,0
14,6
31,5
3,3
0,5
A1
2
5,0
45,4
90,5
29,0
32,1
243,0
6,3
44
15,2
17,7
113,2
2,4
1,0
A1
9
5,9
53,3
90,6
30,2
33,2
238,0
9,6
45
13,4
14,3
98,8
2,6
0,9
A1
4
5,1
46,3
90,3
27,7
30,7
259,0
10,7
46
13,1
14,6
44,1
2,8
1,3
A1
10
4,8
47,1
97,5
30,3
31,1
368,0
7,8
média
14,1
14,7
109,0
3,0
0,5
7,5
5,0
43,9
89,0
29,9
33,6
235,2
6,7
Mestrado
Michel Alves da Silva
104
Anexos
ANEXO 17
Tabela 17 - Distribuição dos valores de hemoglobina manual, hemoglobina automatizada, ferritina, HbA 2 , HbF, perfil eletroforético,
número de doações e hematimetria em relação aos 52 doadores anêmicas do sexo feminino que participaram do estudo.
Hb man.
Hb aut.
Ferritina
HbA 2
HbF
nº.
Hb
Hemácias
Htcr
VCM
HCM
CHCM
Plaq.
Leucoc.
milhões/mm3
%
fL
pg
g/dL
mil/mm3
mil/mm3
nº. doações
g/dL
g/dL
ng/dL
%
%
1
10,0
10,5
4,8
2,8
0,6
A1
4
3,9
32,1
81,7
26,7
32,7
302,0
6,5
2
12,0
12,1
18,4
2,4
0,1
A1
2
4,0
35,2
88,7
30,5
34,4
219,0
6,2
3
9,4
11,7
37,6
3,0
0,5
AS
0
4,2
34,1
82,0
28,1
34,3
180,0
8,7
4
10,5
11,5
7,9
2,7
0,6
A1
0
4,7
35,6
75,9
24,5
32,3
159,0
5,4
5
11,2
10,9
12,9
2,5
0,5
A1
7
4,2
34,0
80,2
25,7
32,1
309,0
6,8
6
11,5
10,4
9,6
2,2
0,7
A1
0
4,6
32,5
71,4
22,9
32,0
131,0
10,9
7
12,2
11,7
35,5
3,8
1,0
AS
0
4,8
33,3
68,8
24,2
35,1
250,0
9,1
8
12,0
12,2
86,8
3,3
0,4
A1
0
4,2
35,3
84,4
29,2
34,6
186,0
10,0
9
11,0
11,8
40,1
3,2
0,8
A1
5
4,1
34,3
83,7
28,8
34,4
183,0
7,0
10
11,5
12,2
21,6
3,2
0,9
A1
2
4,6
36,8
80,9
26,8
33,2
283,0
8,6
Mestrado
Michel Alves da Silva
105
Anexos
11
11,0
12,0
14,9
3,0
0,6
A1
0
4,2
35,9
86,5
28,9
33,4
271,0
6,0
12
11,8
11,3
10,1
2,8
1,4
A1
1
4,3
35,9
83,5
26,3
31,5
333,0
7,5
13
11,8
12,0
63,6
2,9
0,6
A1
1
4,4
37,1
85,1
27,5
32,3
225,0
8,9
14
10,8
11,2
9,7
2,8
0,9
AS
0
4,3
33,5
78,6
26,3
33,4
428,0
8,6
15
10,8
11,6
7,3
3,0
0,3
A1
22
4,0
34,5
85,4
28,7
33,6
525,0
9,4
16
11,5
11,5
9,7
2,8
0,2
A1
0
4,0
33,5
84,2
28,9
34,3
190,0
5,8
17
11,8
12,3
48,3
3,6
0,3
A1
0
4,1
35,9
88,6
30,4
34,3
191,0
9,2
18
12,2
11,6
15,2
3,3
0,6
A1
3
4,2
34,3
82,3
27,8
33,7
302,0
5,7
19
12,1
11,3
6,7
2,9
0,3
A1
2
4,2
34,3
81,7
26,9
32,9
275,0
6,4
20
11,0
12,4
96,2
3,7
0,4
A1
0
4,0
35,4
89,3
30,8
34,5
281,0
9,1
21
11,0
11,4
8,1
3,7
0,8
A1
1
4,5
35,9
79,2
25,2
31,8
306,0
6,3
22
10,9
10,7
0,0
3,8
0,3
A1
0
3,8
32,7
87,0
28,5
32,7
276,0
5,9
23
11,4
11,3
12,3
2,8
0,3
A1
4
4,3
34,3
80,3
26,5
32,9
304,0
5,0
24
11,8
11,9
53,1
2,5
0,2
A1
1
4,5
37,9
83,8
26,3
31,4
246,0
7,0
25
12,1
12,4
13,1
2,7
0,4
A1
7
3,7
34,7
92,8
33,2
35,7
223,0
5,7
Mestrado
Michel Alves da Silva
106
Anexos
26
11,3
11,1
36,5
2,6
0,3
A1
0
4,1
34,1
83,2
27,1
32,6
252,0
3,7
27
12,1
12,3
44,3
2,6
0,3
A1
0
3,7
34,5
92,5
33,0
35,7
265,0
7,8
28
11,6
12,2
71,5
2,5
0,3
A1
0
3,8
32,9
87,3
32,4
37,1
268,0
6,9
29
12,0
11,0
14,7
1,7
0,9
A1
4
3,7
32,4
87,3
29,6
34,0
153,0
4,5
30
12,0
12,1
17,1
2,3
0,2
A1
2
4,5
39,3
87,4
27,0
30,9
321,0
7,0
31
11,5
12,1
28,5
2,2
0,2
A1
6
3,7
38,2
102,3
32,3
31,6
182,0
3,2
32
11,7
12,2
9,1
2,2
0,4
A1
4
4,7
40,1
86,3
26,3
30,5
342,0
6,5
33
12,0
11,8
32,4
2,9
0,7
A1
3
4,2
38,3
92,3
28,5
30,9
274,0
5,2
34
11,1
10,5
5,2
2,5
0,3
AS
0
4,2
34,9
83,4
25,1
30,0
269,0
9,2
35
11,4
12,3
3,3
3,3
0,3
A1
2
4,2
39,2
92,9
29,3
31,5
328,0
9,0
36
10,8
11,8
17,4
2,0
1,0
A1
8
4,4
38,1
87,2
27,0
31,0
205,0
6,1
37
11,7
11,6
61,0
3,0
0,3
A1
1
3,9
36,9
94,9
29,8
31,4
241,0
7,8
38
11,7
11,1
10,3
4,3
0,7
A1
0
4,0
36,1
89,8
27,5
30,7
245,0
5,2
39
11,4
10,1
57,5
2,7
1,3
A1
5
4,6
35,2
76,3
21,9
28,7
425,0
9,7
40
11,1
12,0
22,7
2,8
0,5
A1
0
3,8
35,4
93,4
31,7
34,0
301,0
8,5
Mestrado
Michel Alves da Silva
107
Anexos
41
11,4
11,2
2,6
0,7
A1
0
3,8
34,5
91,0
29,6
32,5
339,0
6,8
42
10,5
11,8
1,7
0,5
A1
0
4,2
36,9
88,2
28,2
32,0
327,0
10,6
43
12,0
12,0
3,4
1,2
A1
9
4,2
38,7
91,9
28,5
31,0
263,0
11,6
44
10,8
12,0
89,7
2,9
0,9
A1
11
3,7
37,4
100,3
32,2
32,1
294,0
8,2
45
11,7
12,1
4,4
2,7
0,8
A1
0
4,5
38,5
84,9
26,6
31,4
164,0
9,7
46
11,4
11,4
2,4
1,0
A1
0
4,5
37,0
81,7
25,2
30,9
264,0
6,6
47
12,0
12,3
7,0
2,5
0,4
A1
24
4,3
39,7
92,2
28,6
31,0
276,0
3,7
48
11,4
11,5
25,2
2,7
0,7
A1
15
4,8
37,8
79,3
24,1
30,4
267,0
8,8
49
11,7
12,4
14,6
2,7
2,4
A1
2
4,4
40,7
92,9
28,3
30,5
279,0
6,9
50
11,4
12,2
20,2
2,7
0,8
A1
0
4,2
39,7
95,3
29,3
30,7
315,0
6,5
51
11,7
11,2
11,4
2,7
0,9
A1
10
4,3
36,6
85,3
26,1
30,6
326,0
7,8
52
11,1
11,7
7,5
3,0
0,5
A1
2
4,4
38,6
88,3
26,8
30,3
153,0
4,7
média
11,4
11,7
25,6
2,8
0,6
3,3
4,2
36,0
86,0
27,9
32,5
267,6
7,3
Mestrado
1,8
Michel Alves da Silva
108
Anexos
ANEXO 18
Tabela 18 - Distribuição dos valores de hemoglobina manual, hemoglobina automatizada, ferritina, HbA 2 , HbF, perfil eletroforético,
número de doações e hematimetria em relação aos 79 doadores controles do sexo feminino que participaram do estudo.
Hb man.
Hb aut.
Ferritina
HbA 2
HbF
nº.
Hb
Hemácias
Htcr
VCM
HCM
CHCM
Plaq.
Leucoc.
milhões/mm3
%
fL
pg
g/dL
mil/mm3
mil/mm3
nº. doações
g/dL
g/dL
ng/dL
%
%
1
11,7
12,7
23,6
2,9
0,3
A1
0
4,6
37,9
83,0
27,7
33,4
223,0
6,3
2
11,8
13,5
67,7
2,0
1,9
A1
11
4,1
39,7
96,4
32,8
34,0
312,0
6,7
3
11,5
12,7
66,1
2,1
0,7
A1
3
4,5
38,2
85,3
28,3
33,2
321,0
9,6
4
11,5
13,0
15,7
2,7
0,3
A1
0
4,6
38,7
84,7
28,4
33,6
306,0
6,1
5
11,5
12,7
35,5
3,1
0,9
A1
0
3,9
36,9
95,8
33,0
34,4
279,0
5,9
6
12,0
12,5
13,2
2,5
0,4
A1
0
5,0
39,0
77,8
25,0
32,1
310,0
6,8
7
10,6
14,3
24,7
3,0
0,5
A1
0
5,0
41,6
83,0
28,5
34,4
311,0
7,1
8
12,0
12,6
9,9
3,9
0,8
A1
1
4,3
38,2
88,2
29,1
33,0
228,0
4,4
9
12,0
13,2
47,8
3,1
0,6
A1
0
3,8
36,3
96,0
34,9
36,4
239,0
8,4
10
12,0
12,7
79,2
3,2
0,4
A1
0
4,3
38,0
88,2
29,5
33,4
139,0
3,7
11
12,2
12,7
20,7
2,6
0,1
A1
7
4,3
37,6
87,0
29,4
33,8
192,0
7,8
12
12,0
13,9
53,5
2,9
0,5
A1
2
4,3
39,3
91,4
32,3
40,4
289,0
7,3
Mestrado
Michel Alves da Silva
109
Anexos
13
11,8
12,8
27,7
3,0
0,3
A1
19
4,4
38,7
88,8
29,4
33,1
351,0
6,9
14
10,1
12,6
49,2
3,4
0,3
A1
8
3,8
36,2
36,2
96,0
33,4
187,0
4,5
15
11,8
13,8
72,7
3,6
0,4
A1
4
4,3
40,0
92,4
31,9
34,5
301,0
7,8
16
12,1
13,2
14,3
1,8
0,1
A1
0
4,3
38,4
89,9
30,9
34,4
247,0
8,3
17
11,8
12,7
19,7
3,1
0,3
A1
0
4,3
39,6
92,9
29,8
32,1
274,0
8,1
18
12,3
13,0
13,3
3,1
0,4
A1
1
4,5
41,3
91,8
29,0
31,6
198,0
6,5
19
11,4
12,9
24,9
3,0
0,7
A1
0
4,5
41,1
91,6
28,7
31,3
265,0
10,2
20
12,0
12,7
38,1
3,1
0,3
A1
0
4,3
40,4
93,2
29,3
31,4
273,0
6,9
21
12,0
12,5
48,8
2,5
0,9
A1
2
4,4
40,6
93,4
28,7
30,7
200,0
8,4
22
12,3
13,2
28,4
2,6
0,2
A1
19
4,4
43,2
98,5
30,1
30,5
190,0
5,6
23
11,7
12,5
27,9
2,9
0,6
A1
2
4,1
39,5
97,5
30,9
31,7
253,0
9,0
24
11,7
12,8
18,1
3,3
0,3
A1
3
4,3
40,2
93,2
29,8
32,0
280,0
6,0
25
14,0
13,2
31,4
2,5
0,3
A1
4
4,4
39,5
90,0
30,1
33,4
244,0
10,1
26
14,0
13,2
77,8
2,6
0,5
A1
5
4,2
39,0
93,5
31,7
33,8
302,0
10,2
27
14,0
13,1
32,4
3,0
0,1
A1
5
4,4
38,1
87,2
30,0
34,4
256,0
7,3
28
12,8
13,2
30,5
3,5
0,4
A1
4
4,4
39,0
88,6
30,0
33,8
360,0
8,1
29
13,2
13,0
26,3
3,4
0,3
A1
10
4,4
38,3
87,2
29,6
33,9
254,0
5,7
30
13,0
13,5
23,5
3,0
0,2
A1
3
4,5
39,5
88,6
30,3
34,2
220,0
8,6
31
14,4
14,7
18,0
3,3
1,1
A1
6
4,4
41,4
93,2
33,1
35,5
244,0
6,7
Mestrado
Michel Alves da Silva
110
Anexos
32
13,5
14,1
49,2
2,7
0,5
A1
1
4,6
41,5
90,0
30,6
34,0
251,0
5,5
33
14,0
13,0
10,8
2,9
0,5
A1
7
4,1
37,9
91,5
31,4
34,3
129,0
6,3
34
12,8
12,7
36,0
3,0
0,6
A1
1
4,0
36,4
90,8
31,7
34,9
300,0
12,2
35
14,4
15,2
13,2
2,6
0,4
A1
14
4,8
44,0
91,1
31,5
34,5
263,0
7,0
36
13,4
13,3
20,8
3,6
0,4
A1
8
4,2
37,1
88,1
31,6
35,8
270,0
5,8
37
12,5
13,5
57,0
2,9
0,5
A1
16
4,2
38,1
89,9
31,8
35,4
293,0
10,1
38
13,8
13,5
26,0
2,7
0,4
A1
6
4,5
38,1
84,3
29,9
35,4
241,0
7,9
39
12,8
13,2
29,6
2,9
0,7
A1
18
4,0
38,1
95,7
33,2
34,6
275,0
6,4
40
13,5
12,9
124,5
3,3
0,4
A1
3
3,9
35,5
90,1
32,7
36,3
155,0
4,6
41
15,0
13,4
8,5
3,0
0,2
A1
7
4,1
40,5
98,5
32,6
33,1
207,0
8,2
42
12,5
12,6
26,6
3,0
0,3
A1
6
4,1
36,3
89,2
31,0
34,7
234,0
6,1
43
13,8
13,3
21,6
3,3
0,8
A1
6
4,4
38,5
87,7
30,3
34,5
375,0
6,2
44
13,2
15,9
96,2
3,3
0,4
A1
2
5,0
45,6
90,8
31,7
34,9
316,0
10,8
45
12,8
13,3
9,1
3,0
0,3
A1
2
4,8
39,9
83,3
27,8
33,3
170,0
4,9
46
12,8
13,9
21,5
3,0
0,3
A1
9
4,3
39,3
91,6
32,4
35,4
235,0
9,0
47
12,8
12,9
53,1
2,9
0,2
A1
3
4,3
38,7
90,8
30,3
33,3
224,0
6,4
48
12,8
12,7
26,3
3,0
0,3
A1
6
4,3
38,4
89,5
29,6
33,1
378,0
7,5
49
13,4
14,0
72,6
3,9
0,3
A1
3
4,5
39,7
88,2
31,1
35,3
264,0
8,3
50
14,0
14,3
73,0
2,3
0,6
A1
12
4,7
41,3
87,1
30,2
34,6
227,0
5,8
Mestrado
Michel Alves da Silva
111
Anexos
51
13,6
12,8
26,3
3,2
0,4
A1
3
4,3
37,7
87,7
29,8
34,0
174,0
6,2
52
13,5
13,3
50,4
3,4
0,1
A1
1
4,8
41,1
85,8
27,8
32,4
271,0
9,2
53
12,5
13,4
23,2
2,7
0,1
A1
1
4,4
39,9
90,8
30,5
33,5
252,0
8,5
54
14,2
13,8
49,7
3,4
0,3
A1
2
4,6
41,4
89,3
29,9
33,4
205,0
7,0
55
13,0
14,2
29,4
3,1
0,3
A1
3
4,6
41,0
89,0
30,9
34,6
165,0
7,4
56
14,2
13,8
22,2
3,2
0,2
A1
3
4,7
39,8
84,9
29,4
34,7
231,0
6,7
57
13,5
13,7
41,4
3,1
0,2
A1
1
4,4
40,1
91,8
31,4
34,2
267,0
8,8
58
13,0
13,5
41,1
3,0
0,3
A1
3
4,6
40,4
88,8
29,7
33,4
262,0
8,9
59
13,0
12,8
11,3
4,1
0,3
A1
1
4,4
37,3
84,8
29,1
34,3
203,0
7,3
60
12,5
13,1
17,5
3,2
0,3
A1
18
4,4
38,9
89,4
30,1
33,7
365,0
4,6
61
13,0
12,6
54,0
3,3
0,3
A1
7
4,1
37,7
93,1
31,1
33,4
251,0
8,3
62
13,0
14,3
58,0
2,9
0,6
A1
10
4,6
41,0
90,1
31,4
34,9
299,0
7,8
63
13,3
14,1
159,5
2,8
0,2
A1
4
4,4
40,5
92,5
32,2
34,8
347,0
7,2
64
13,3
14,0
32,5
3,2
1,0
A1
3
4,4
42,0
95,7
31,9
33,3
230,0
6,0
65
12,9
13,0
51,0
3,5
0,7
A1
3
4,5
40,3
89,5
28,9
32,3
293,0
7,0
66
12,9
12,8
17,7
2,7
0,2
A1
7
4,4
40,8
92,5
29,1
31,5
322,0
11,9
67
13,1
13,7
14,1
3,3
0,6
A1
1
4,9
43,1
88,8
28,2
31,7
291,0
6,0
68
12,8
13,8
45,4
3,0
0,4
A1
0
4,7
44,6
94,7
29,4
31,0
276,0
6,0
69
12,5
13,1
51,0
3,3
1,4
A1
10
3,9
41,4
105,7
33,4
31,6
139,0
6,4
Mestrado
Michel Alves da Silva
112
Anexos
70
13,4
14,3
21,7
2,4
0,6
A1
4
4,6
44,9
97,1
30,8
31,7
293,0
6,3
71
12,8
12,7
10,9
2,9
0,6
A1
5
4,4
40,4
91,9
28,9
31,5
215,0
8,5
72
12,5
12,5
18,9
2,3
0,8
A1
10
4,0
39,2
97,3
31,1
31,1
213,0
7,6
73
13,4
13,3
34,7
2,7
1,0
A1
1
4,5
42,4
93,8
29,4
31,4
316,0
10,6
74
12,8
13,0
16,1
2,9
0,6
A1
4
4,3
41,2
95,2
30,0
31,5
214,0
6,6
75
12,5
13,6
53,5
3,5
2,5
A1
5
4,6
43,5
94,1
29,5
31,3
252,0
8,0
76
12,5
13,5
18,3
3,8
1,2
A1
8
4,3
43,5
100,9
31,4
31,1
244,0
8,1
77
13,1
14,6
16,6
2,6
1,3
A1
0
4,9
47,0
96,4
29,9
31,0
282,0
10,7
78
12,5
13,3
82,9
3,1
0,7
A1
4
4,2
38,7
91,5
31,4
34,4
285,0
5,7
79
15,0
14,3
33,8
3,1
1,3
A1
2
4,3
40,4
93,7
33,2
35,4
323,0
8,8
média
12,8
13,3
37,5
3,0
0,5
4,7
4,4
39,9
90,2
31,3
33,5
257,4
7,4
Mestrado
Michel Alves da Silva