• Profilaxia intraparto para EGB
• Importância para o RN
• Abordagem do RN com Risco de
Infecção ovular e colonizado por
Streptococcus do grupo B
Profª Drª Roseli Calil
Hospital da Mulher - CAISM/UNICAMP
Infecção Precoce
Provável Origem Materna
• 60 - 80 % ocorrem nas primeiras 24 horas
• Fatores de risco podem esta presentes ou não
detectados
• Etiologia: microorganismos que colonizam ou
infectam o trato genital da gestante
• Baixa positividade das culturas
• Alta mortalidade quando comparado as
infecções tardias
Infecções Precoces
Infecções por Gram Positivos
• Streptococcus agalactiae
• Listeria monocytogenes
• Enterococcus faecalis
Infecções por Gram Negativos
• Escherichia coli principal microrganismo
• Haemophylus influenzae
• Klebsiela pneumoniae
Infecções por fungos
• São Raras
Infecção Precoce
Fatores de Risco
•
•
•
•
•
•
Colonização por GBS
Corioamnionite
Rotura prematura de membranas
Rotura prolongada de membranas
TPP
Infecção urinária
Fatores associados
• Apgar < 6 com e 5 minutos de vida
• Febre materna >38C
• Pré natal inadequado, má nutrição materna, anomalias
congênitas,
• Liquido meconial...
Infecções Por Gram Positivos
Streptococcus agalactiae
 10-30% de grávidas são colonizadas
 0,5 % - 4% dos RN desenvolvem doença
Letalidade
 Recém nascidos - 5% a 20%
 Adultos - 15% a 32%
Streptococcus agalactiae - GBS
Fatores de risco
• Gestante colonizada por GBS (35-37 semanas)
• Infecção urinária por GBS durante a gestação
• História pregressa de filho com Doença pelo GBS
• Bolsa rota > 18 horas
• Trabalho de Parto Prematuro
Streptococcus agalactiae - GBS
EUA - 1,8 infecções/1000 nascidos vivos em 1990 *
Profilaxia intra-parto: 0,6/1000 nascidos vivos em 1998
Tendência ao aumento de infecção por gram negativo...
UNICAMP
• 1,37/1000 nascidos vivos 1995 a 2000
• 1,45/1000 nascidos vivos 1995 a 2001
• 1,53/1000 nascidos vivos 1995 a 2005
• 0,43/1000 nascidos vivos 2006 a 2010
Streptococcus agalactiae
UNICAMP 1995-2005:
 56% - nascidos de parto vaginal
 66% - RN Prematuros
 59% < 1500g
 75% < 48 horas; 6,7%>7dias
 Mortalidade – 40,7%
N = 51
CCIH CAISM/UNICAMP
Infecção por Estreptococo B
PREVENÇÃO
Imunização
Quimioprofilaxia
Clorexidina
Estreptococo Grupo B
Quimioprofilaxia
Objetivo :
Erradicação da colonização na mãe e RN.
Quando?
Intraparto - eficaz para reduzir a incidência de
doença materna e do recém-nascido
CDC, 2010
Triagem para Estreptococo do Grupo B
 35 – 37 semanas
 Bolsa Rota prematura
 Trabalho de Parto Prematuro
 Cobrar resultado do exame
 Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia
Triagem EGB - Swab Reto Vaginal
• Realizar swab reto vaginal
• Transportar para o laboratório em meio seletivo
de Stuart ou Amie
• Meio seletivo, melhora sensibilidade do exame
em cerca de 30%
Pesquisa de colonização de
Streptococcus agalactiae
Estreptococo do grupo B Quimioprofilaxia
Em quem usar?
1 – Gestantes colonizadas por GBS na vagina e/ou
reto durante a gestação atual exceto cesárea fora de trabalho
de parto e bolsa amniótica integra
2 – Gestante sem status GBS conhecido em trabalho de parto
e um dos fatores de risco presentes:
 Rotura de membranas por tempo prolongado ≥ 18 horas
 Trabalho de parto prematuro ou bolsa rota < 37 semanas
 Febre intraparto (38ºC)
CDC: 2010
Estreptococo do grupo B Quimioprofilaxia
Em quem usar?
3 – Mães com EGB isolado na urina durante a
gestação atual.
4 – Mães que tiveram filho anterior com
Doença por Estreptococo do grupo B
CDC, 2010
Quimioprofilaxia - Recomendação
1 - Rotura prematura de membrana antes de 37
semanas e gestante em trabalho de parto, colher
cultura e manter antibiótico até o nascimento
2 - Rotura prematura de membrana antes de 37
semanas e gestante fora de trabalho de parto:
Colher cultura e:
CDC -2010
Quimioprofilaxia
Bolsa Rota continuação
 Iniciar antibiótico para bolsa rota e EGB por 48h
 Reavaliar com resultado de culturas
Cultura negativa EGB - Suspender Antibiótico,
repetir triagem EGB em 5 semanas caso parto não
tenha ocorrido
Cultura positiva EGB e fora de trabalho de parto,
realizar profilaxia EGB assim que iniciar trabalho de
parto

CDC 2010
Paciente com suspeita de TPP
Colher SBETAB
TP verdadeiro?
Sim
Não
Continuar a profilaxia até o parto
Parar profilaxia
Resultado de SBETAB
Positivo
Indisponível no momento do TPP
Antibioticoprofilaxia no
início do TP
verdadeiro
CDC-2010
Negativo
Não fazer
antibioticoprofilaxia,
coletar SBETAB
novamente, se chegar
a 35-37s
Estreptococo do grupo B
Quimioprofilaxia - Oferecer
Mulheres colonizadas sem fatores de risco:
 0,5 % de chance de ter RN doente (1/200)
 0,025% se for administrado (1/4000)
 0,7 - 10% de chance de ter reação leve a penicilina
 0,001% a chance de reação fatal de anafilaxia a
penicilina, (estimativa de 10 óbitos/ano EUA)
Goodman,LS e cols,1990
Profilaxia EGB Não Indicada
• Colonização por EGB durante gestação anterior (exceto se
existir indicação para profilaxia na gestação atual).
• Bacteríuria por EGB durante gestação prévia (exceto que
haja indicação para profilaxia na gestação atual).
• Triagem (cultura) para EGB negativa na gestação atual na
triagem tardia (35-37 semanas) independentemente dos
fatores de risco intraparto.
• Parto cesárea realizada antes do início do trabalho de parto
em mulher com membranas amnióticas intactas,
independentemente do estado de colonização por EGB ou
idade gestacional.
CDC-2010
COMPARAÇÃO ENTRE O INTERVALO DE ADMINISTRAÇÃO
DE AMPICILINA ATÉ O PARTO EM PACIENTES
PORTADORAS DE GBS E O NASCIMENTO DE NEONATOS
COLONIZADOS
50
40
30
%
20
10
0
<1h
1-2h
2-4h
Tem po (horas)
>4h
Sem
Quimioprofilaxia para EGB
• A implementação de ambas estratégias para
prevenção EGB tem contribuido para
redução de 65–82% da sepse precoce por
GBS neonatal nos Estados Unidos, Australia
e Nova Zelândia.
Journal of Paediatrics and Child Health (2011)
Quimioprofilaxia EGB
• Penicilina Cristalina: 5milhões UI EV de ataque e
2,5 milhões UI 4/4 horas até o nascimento
• Ampicilina: 2g EV ataque e 1g EV 4/4 horas
• Baixo risco para anafilaxia: Cefazolina; utilizar 2 g
IV inicialmente, seguido de 1 g IV, 8/8h até o parto
• Alto risco de anafilaxia: clindamicina 900mg EV
8/8h
Estreptococo Grupo B
Estratégias de prevenção adotadas
Órgão
Recomendação
Prevenção (%)
Tratamento (%)
AAP
triagem 26-28 sem. e ATB para
portadores com fatores de risco
50,7
3,4
ACOG
ATB se fator de risco intraparto
68,8
18,3
triagem 35/37 sem. e ATB se (+)
ou fatores de risco
86,0
26,7
CDC
Estreptococo Grupo B - Imunização
Suscetibilidade a doença neonatal
Deficiência materna de anticorpo anti-capsular
Imunização ativa da mãe - Pode previnir
doença materna periparto e do recém-nascido
Limitação - baixo impacto na prevenção das
infecções antes de 32-34 semanas
CDC,1996
Estreptococo Grupo B - Prevenção
Uso de Clorexidina 0,3%
Redução da transmissão vertical
Método barato, simples e seguro
Estreptococo Grupo B - Prevenção
 Política hospitalar de Prevenção
 Taxa de portadores
 Laboratório, boa interação
 Situação clínica particular
 risco de parto prematuro
 reações alérgicas
 Discussão com a paciente
 Relação obstetra/neonatologista
Prevenção de Strepto B
O que mudou?
ALGORÍTIMO PARA PREVENÇÃO DE
DOENÇA INVASIVA POR GBS DE INÍCIO
PRECOCE EM RN
CDC – Prevention, 2010
Sinais de Sepse Neonatal
Avaliação diagnóstica completa e
ANTIBIOTICOTERAPIA
SIM
Não
Corioamnionite Materna
SIM
Avaliação laboratorial básica e antibióticoterapia **
Não
Mãe com indicação para
profilaxia para EGB
Cuidados clínicos de rotina
Não
SIM
Mãe
recebeu
penicilina,
ampicilina ou cefazolina ≥4 h
antes do parto
Não
Observação por ≥ 48 h
sim
RN ≥ 37 sem e duração rotura
membranas < 18 h
SIM
RN < 37 sem ou duração rotura
membranas ≥18 h
Avaliação laboratorial básica #
Observação por ≥ 48 h
CDC, 2010
Protocolo CDC
# Avaliação limitada para o CDC inclui:
Coleta de hemoculturas ao nascimento, e
hemograma com diferencial de e contagem de
plaquetas ao nascimento e 6-12 horas de vida.
Triagem completa para infecção precoce:
Hemograma, PCR seriada quantitativa,
Hemoculturas, cultura de LCR
RX de torax se sintomas respiratórios presentes
Streptococcus agalactiae
Quadro clínico
• Doença precoce – até 7 dias, geralmente com
manifestação clínica até 48 horas
• Sintomas sugestivos de sepse, meningite, pneumonia
Diagnóstico laboratorial
Isolamento em culturas de sangue, LCR ou foco
supurativo (osso, articulação, empiema).
Streptococcus agalactiae
Tratamento do RN:
Medidas de suporte ventilatório
Tratamento precoce do choque séptico
Penicilina Cristalina – 250 a 450000U/Kg/dia
Ampicilina – 300 a 400mg/Kg/dia
Infecção Hospitalar de Origem Materna
CAISM/UNICAM 1997 – Junho 2000
• Nascidos vivos – 11900
• Diagnóstico – 80 infecções 6,7/1000 nascidos vivos
• 1768 RN admitidos no BAR
<1000g
182
8,8%
1001 –1500g
293
5,8%
1501 – 2500
623
4,8%
>2500
670
2,8%
calil e cols 2000
Infecção Hospitalar de Origem Materna
CAISM/UNICAM 1997 – Junho 2000
Identificação do Agente etiológico – 30% (27/80)
•
•
•
•
Streptococcus agalactiae
Outros Streptocococcus
Listéria monocitogenes
Escherichia coli
36%
11%
11%
14%
calil e cols 2000
(b) Corrigir a distermia e caso mantenha sintomas, colher triagem infecciosa com hemograma, hemoculturas e cultura de LCR e iniciar tratamento empí
(c) Corrigir a distermia e caso mantenha sintomas, colher triagem infecciosa com hemograma, PCR, cultura de orofaringe, hemoculturas e iniciar tratam
(d) Corrigir a distermia e caso mantenha sintomas, colher triagem infecciosa incluindo hemograma, hemoculturas e cultura de LCR; iniciar tratamento em
Infecção Hospitalar de Origem Materna
CAISM/UNICAM 1997 – Junho 2000
• Fator de risco para Infecção Ovular 52,5% dos casos
• Mortalidade IH Materna – 22,5%
• Mortalidade IH Adquirida – 9,2%
calil e cols 2000
Caso Clínico
• RN com idade gestacional de 36 semanas, filho mãe
diabética, com cultura vaginal positiva para
Streptococcus do grupo B, nasceu de parto vaginal,
tendo a mãe recebido duas doses de Penicilina Cristalina
5 milhões de unidades 5 horas e 1 hora antes do parto.
RN nasceu em boas condições com Apgar de 9 e 10,
sem sintomas de infecção, apresentou hipoglicemia com
2 horas de vida, corrigida com glicose EV e instalado
soro basal, mantendo-se em ar ambiente com saturação
de O2 normal. Com 13 horas de vida, mantinha controles
de glicemia normais, sendo observado hipotermia,
hipoatividade, apnéia e má perfusão periférica
Assinale a conduta correta com relação ao RN
(a) Colocar RN em ventilação assistida, realizar triagem
infecciosa completa iniciar uso de Penicilina Cristalina.
(b) Corrigir a distermia e caso mantenha sintomas, colher
triagem infecciosa completa e iniciar tratamento empírico
com Vancomicina e Imipenen.
(c) Corrigir a distermia e caso mantenha sintomas, colher
triagem infecciosa completa incluindo cultura de
orofaringe e tratamento com Oxa e Amicacina.
(d) Corrigir a distermia e caso mantenha sintomas, colher
triagem infecciosa completa e iniciar tratamento empírico
com Penicilina Cristalina e Gentamicina.
OBRIGADA!
[email protected]