Ministerio de Salud Pública
Escuela Nacional de Salud Pública
Caracterização da morbidade e
mortalidade pediátrica. Hospital
"Dona Regina". Tocantins, Brasil.
Junho – agosto; 2001.
Autor: Marcus
Tutor:
Henrique Wächter
Dr. Héctor Bayarre Vea
Trabalho para optar pelo título de mestre em Saúde
Pública
Cidade de Habana - Cuba
2002
Se não há frutas,
Valeu a beleza das flores.
Se não há flores,
Valeu a sombra das folhas.
Se não há folhas,
Valeu a intenção da semente.
Henfil ( 1944 – 1988 )
2
A memória de meu Pai,
Ruthi Rodolfo Wächter,
que de forma aberta e desinteressada
Acompanhou-me nesta viagem pelo mundo.
A Angélica e a Marcus Vinícius,
pelo carinho e amor com que retribuíram
minhas incompreensões.
Ao Dr. Eduardo Medrado,
por sua visão privilegiada do futuro
e pela oportunidade de aprender a seu lado
em todos estes anos.
Ao Dr. Héctor Bayarre Vea,
3
pelo apoio nas horas difíceis
e pelo exemplo de disciplina e
Desprendimento docente.
Aos queridos professores do Mestrado,
por ajudarem a fazer
melhor e mais humano,
o mundo da saúde.
A todos aqueles que convivem e conviveram comigo
e que de alguma forma influíram
no modo de ver o mundo.
4
Introdução
1
Objetivos
12
Método
13
Desenvolvimento
18
Considerações Finais
38
Recomendações
39
Referências Bibliográficas
40
Bibliografia
43
Anexos
5
Resumo
As estatísticas de morbidade e mortalidade hospitalar têm uma importância
fundamental no planejamento sanitário, enquanto produzem indicadores que
medem aspectos qualitativos e quantitativos da assistência dispensada a uma
população determinada. Com a finalidade de caracterizar as internações realizadas
no Hospital "Dona Regina" da cidade de Palmas, Tocantins, Brasil, durante o
trimestre junho – agosto do ano de 2001, realizou-se um estudo observacional
descritivo, de corte transversal. A informação se obteve das Histórias Clínicas dos
pacientes internados no hospital de referência. Confeccionou-se uma Base de
dados no Microsoft Excel, que se processou com o Pacote de Programas SPSS em
sua versão 10.1 para o Windows. A informação é apresentada através de medidas
de resumos, dispostas em variáveis qualitativas e quantitativas. Entre as altas
hospitalares verificadas houve um predomínio de lactentes, com ligeira vantagem
para o sexo masculino, da zona urbana do município de Palmas. Entre os principais
diagnósticos de alta se destacam as doenças do aparelho respiratório, seguidas
pelas digestivas e as doenças infecciosas e parasitárias, exceto nos recémnascidos, cujo maior volume foi de algumas afecções originadas no período
perinatal. A mortalidade hospitalar constatada se deveu a doenças do aparelho
respiratório associada em alguns casos a septicemia ou insuficiência renal,
afetando exclusivamente recém-nascidos e lactentes. A falta de correspondência
entre o tipo de tratamento dispensado e o serviço no momento da alta,
especificamente naqueles pacientes com tratamento cirúrgico, sugere a presença
de problemas no fluxo de informação do Sistema de Informação Estatística do
Hospital.
Recomenda-se colocar os resultados à disposição das autoridades competentes,
bem como continuar investigações desta temática, cujos resultados poderiam
aperfeiçoar a gestão em saúde.
6
Introdução
O planejamento de uma política de saúde é um processo destinado a realizar
mudanças sociais deliberadas ou pretendidas. Este trabalha com uma estrutura de
valores da sociedade ou que a sociedade considera importante, uma vez que leva
em conta um indicativo idealista dos requerimentos futuros para essa mesma
sociedade em matéria de serviços e recursos de saúde.
Para a realização de uma adequada política de saúde, requer-se em primeiro lugar
o estabelecimento de metas e critérios a médio e longo prazo, a partir da
consideração de múltiplos fatores, com destaque para os seguintes: políticos,
históricos, culturais, econômicos, científicos, tecnológicos e epidemiológicos. Incluise entre os últimos, informação relativa a mortalidade e morbidade (estado de
doença). 1
A importância da medição e análise da mortalidade e morbidade, entre outros
aspectos, além de ser um destacado instrumento de aferição das condições de
saúde de uma população é também essencial para a administração científica dos
serviços de saúde de um país, estado, município ou instituição, pois é preciso
contar com informação básica, objetiva e diretamente ligada aos propósitos que se
perseguem em cada instância.
É notório que grande parte do conhecimento e dos indicadores para as ações em
saúde são obtidos através do estudo da morbidade e da mortalidade, pois a
interpretação destes dados tem um papel destacado no dia-a-dia da saúde e na
padronização de medidas na área da prevenção.2
Entretanto, o planejamento dos serviços hospitalares no Brasil se realiza,
geralmente, a partir da quantidade populacional que estes devem atender, sem
levar em conta outras variáveis de importância, não obstante não haverem
informações necessárias acerca destas ou não estarem adequadamente
disponíveis, ou simplesmente, não serem utilizadas. Considerando o exposto, o
Ministério de Saúde do Brasil estabeleceu que se devem realizar entre sete e nove
internações hospitalares por grupo de 100 habitantes cada ano, não permitindo
que os prestadores de serviços, tanto públicos quanto privados apresentem os
relatórios de faturamento e estatísticos das internações que ultrapassarem o teto
acima mencionado. 3
7
Com isto se limita a capacidade oficial de realizar internações em instituições
públicas (ao menos em termos de registro estatístico), não considerando
características importantes como a estrutura por idade e sexo, sistema de
referência e contra-referência, bem como dados históricos acerca da morbidade e
mortalidade de cada região, o desenvolvimento econômico e social alcançado e
outros aspectos relevantes, o que pode gerar iniqüidades nos estados e municípios
com relação às internações hospitalares nos serviços de saúde.
Segundo opinião de especialistas, a política posta em prática a nível nacional tem
ocasionado nos Estados com certo desenvolvimento da Saúde Pública, a emissão
de estatísticas “falsas” ao Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de
Saúde (SIH / SUS), quer dizer, em muitos destes estados e municípios se interna
toda a demanda existente, ou até que a disponibilidade de recursos o permita,
entretanto, só figuram na estatística (computada pelo SUS) os dados cujo volume
esteja adequado ao preconizado pela cota imposta pelo Ministério da Saúde. Tal
fato não possibilita um correto planejamento dos serviços e recursos de saúde,
caso existisse real interesse neste sentido pelo gestor do nível nacional.
O exposto anteriormente não reflete o teor da Constituição da República Federativa
do Brasil, promulgada no ano 1988. Nesta se destaca que “a saúde é um direito de
todos e dever estado, garantida mediante políticas sociais e econômicas que
procurem a redução do risco de enfermidade e outros danos e o acesso universal e
igualitário às ações e serviços para sua promoção, amparo e recuperação.4
Por outra parte, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPS), destaca que o
Brasil dispõe de dados de morbidade geral, obtidos através das estatísticas do
SIH/SUS. Através destas se estima que o sistema público atenda ao redor de 80
por cento da assistência hospitalar que se produz no país, com aproximadamente
1,2 milhões de internações mensais por esta via; vaticínio que pode estar afetado
pela emissão de estatísticas “falsas” assinaladas com antecedência. Esta mesma
fonte revela que se estima um sub-registro ao redor de 20 por cento das mortes
anuais que ocorrem no país, com diferenças importantes entre regiões (com 50 por
cento na região norte e nordeste, não se verificando sub-registro importante nas
regiões sul e sudeste).
As razões atribuídas para o sub-registro estimado incluem entre outras: a falta de
tempo ou número insuficiente de locais para registro de falecimentos, a existência
de cemitérios clandestinos, a deficiência quantitativa e qualitativa de profissionais
8
de saúde e justiça, a falta de esclarecimento à população da existência, importância
e obrigatoriedade do registro. A falta de interesse (quando não há bens a deixar
para herdeiros), as grandes distâncias a percorrer para proceder ao enterro e a
falta de assistência médica são também fatores que estimulam a existência do subregistro. 2
Uma revisão das estatísticas hospitalares de distintos países revela que o número
de altas hospitalares anuais por cada 100 habitantes, de países industrializados
selecionados, ocorridas entre 1973 e 1977 varia entre 9.7 altas, correspondente a
Inglaterra em 1975 e 18.2, consignado pela Austrália entre 1976 y1977,
destacando o fato de que a maioria dos países estudados mostram cifras
superiores a 14.0 altas por cada grupo de 100 habitantes. Entretanto, a mesma
fonte revela que o Brasil, três décadas depois (2001), só contabiliza 7.1 altas por
cada 100 habitantes, com diferenças entre as distintas regiões, estados e
municípios. 1
O Estado do Tocantins apresentou, em 1997, 8.7 internações hospitalares por cada
grupo de 100 habitantes (ano), com discreta redução no ano de 2001, com 8.0
internações por cada 100 habitantes, internando em média 7.921 pacientes
mensalmente. Estes dados não são congruentes com a política de saúde do Estado
do Tocantins, considerando que nos últimos anos foi uma preocupação constante
elevar o Estado de Saúde da população. Em colaboração com o governo da
República de Cuba, fortaleceu o Sistema de Atenção Primária, capacitou o pessoal
de saúde e criou uma rede de hospitais comunitários cuja eficiente gestão cobre a
quase totalidade da demanda de serviços públicos de saúde, atendendo inclusive
casos de maior complexidade que em anos anteriores eram derivados a outros
Estados. 3
A morbidade é um termo pouco preciso para medição por seu caráter relativo, já
que uma pessoa pode sentir-se mais doente que outra que tem os mesmos
sintomas objetivos. Mas sem dúvida o evento mais usualmente utilizado para o
estudo da morbidade é a enfermidade, a qual pode representar um dado que
mede em termos bastante exatos a duração, o grau de incapacidade, sintomas,
causas e conseqüências.2
O estudo da morbidade apresenta algumas dificuldades, uma delas é porque a
mesma não ocorre sozinha, as pessoas podem estar doentes de várias
enfermidades de uma vez e, além disso, porque nela incidem diferentes aspectos
conceituais, como é o caso do conceito saúde – enfermidade, que é um fenômeno
dialético em que não há uma linha divisória entre saúde e enfermidade e é difícil
determinar o que cada pessoa considera como completo equilíbrio bio-psico-social.
A saúde poderia ser definida como “ausência de enfermidade” e enfermidade como
“falta ou perturbação da saúde”, concepção simplista e pouco usada. A
Organização Mundial da Saúde (OMS), definiu a saúde como um completo estado
9
de bem-estar físico, mental e social e não a mera ausência de enfermidade. Esta
definição, embora mais completa que a anterior, dado o caráter dos conceitos que
emprega, cria grandes dificuldades para se definir e medir um bem-estar completo.
5
Na atualidade, considera-se a saúde como um produto social, como resultado de
todo processo de desenvolvimento social, entendido este último como sinônimo de
desenvolvimento humano. 6
A definição de enfermidade se expressa como o conjunto de fenômenos
desenvolvidos no organismo, associados a uma característica ou série de
características comuns, que diferenciam esses organismos dos normais da mesma
espécie e os coloca em situação biologicamente desvantajosa com relação
aqueles;7 a medida de uma enfermidade consiste na contagem de sua freqüência,
na identificação de suas características relacionadas com uma população
específica.
Mesmo considerando a imprecisão existente nas definições de morbidade, neste
contexto utilizaremos a seguinte: “morbidade é o conjunto de enfermidades,
traumatismos e suas seqüelas, incapacidades e outras alterações da saúde
diagnosticadas ou detectadas na população durante um período de tempo”, pois a
nosso ver é a mais completa entre as existentes na bibliografia consultada. 8
A morbidade é um fenômeno bio-psico-social dinâmico e cambiante. Em face da
constante interação com fatores dos mais variados tipos, a vigência dos
conhecimentos é relativa. Em ocasiões uma enfermidade desaparece com
facilidade e aparecem outras, e inclusive algumas já erradicadas surgem de novo
em diferentes contextos. Exemplo disso são as chamadas enfermidades
emergentes e re-emergentes, que tanto preocupam no mundo de hoje.
Na América Latina e no Caribe ao longo das duas últimas décadas do século XX se
verificaram avanços significativos nos principais indicadores de saúde. Entre os
mais destacados está a erradicação da poliomielite. Não obstante, quando se
analisam as médias regionais e nacionais desses indicadores, podemos observar
marcadas desigualdades existentes entre países e ao interior dos mesmos. Tal
situação de iniqüidade, unida às transformações do perfil epidemiológico e à
profunda mutação do estado observável das enfermidades, exige uma reorientação
nas estratégias de ação do setor saúde e da sociedade em seu conjunto, a fim de
garantir o cumprimento das propostas da Conferência de Alma Ata (1978) e da
Cúpula Mundial em favor da infância.9
De maneira geral a morbidade utilizada pelos profissionais da saúde se refere a
dois aspectos básicos.2 A morbidade referida, ou seja, percebida pelos indivíduos e
relatada por eles em uma entrevista, e a morbidade observada ou diagnosticada
por um profissional de saúde, utilizando métodos apropriados e cientificamente
aprovados.
Outro aspecto importante que terá que se ter em conta é a morbidade
desconhecida ou não tratada, em ocasiões em que as pessoas não acorrem ao
médico por diversas causas e no pior dos casos quando estas não têm acesso aos
10
serviços de saúde, aspecto significativo para aqueles lugares onde as condições
sócio-econômicas e a cobertura dos serviços de saúde têm problemas.
Não há dúvida que a característica de maior importância para a análise dos dados
de mortalidade e morbidade é a causa da morte ou do estado mórbido das
pessoas. Não basta identificar quem, quando e onde se está mais exposto ao risco
de morrer ou adoecer, mas sim o fundamental é saber do que se morre ou do que
mais se adoece. 10
Está perfeitamente estabelecido que os dados de morbidade e mortalidade são de
importância fundamental para o planejamento sanitário, pois produzem indicadores
que medem o estado de saúde da população, uma vez que permitem conhecer as
demandas de serviços de saúde desta. 11
Por outra parte a informação relativa à mortalidade é fundamental para o
planejamento da necessidade de leitos hospitalares e serviços médicos, pois parte
importante dos falecimentos que se produzem em um território são aferidos pelos
hospitais, e é nestes locais que muitas pessoas passam seus últimos momentos,
afligidos por enfermidades que em algumas ocasiões dão fim a suas vidas. Tal
situação não é diferente no Estado do Tocantins. Nele, aproximadamente 60.0 por
cento das mortes de todos os grupos etários pertencentes ao território ocorrem no
âmbito hospitalar. 12
Outro aporte importante das estatísticas de mortalidade se produz ao permitir
interpretar em que momento epidemiológico se encontra determinado território,
região ou país. Quer dizer, através dos dados de mortalidade pode-se ter uma idéia
aproximada em que fase da transição epidemiológica se encontra a população que
originou aquela mortalidade. Sendo assim, conhecemos que no Brasil os territórios
do sul e sudeste já concluíram ou estão em fase conclusiva da transição
epidemiológica, no entanto as regiões norte e nordeste se encontram no início
desta transição. Isto pode servir para o planejamento dos serviços, pois em virtude
do volume e tipo de enfermidades predominantes se podem realizar vaticínios
adequados sobre as necessidades de recursos e serviços, assim como os
principais serviços a desenvolver em cada território. 13
Embora nem sempre é fácil definir o que é uma morte evitável ou “excessiva”,
parece claro que, ao menos em teoria, pode-se almejar taxas de mortalidade infantil
e materna igual ou tendente a zero.14 Disso se depreende que não basta trabalhar
para reduzir estes indicadores. Devemos trabalhar para evitar estas mortes, quer
dizer, reduzi-las a zero.
A mortalidade intra-hospitalar tem sido considerada como um indicador da
qualidade do serviço prestado, ao refletir o número de falecimentos chamados
institucionais. Naturalmente, para a comparação da mortalidade intra-hospitalar
entre instituições terá que se ter o cuidado de comparar hospitais semelhantes em
aspectos tais como: características da população atendida (idade,sexo, condições
de vida, etc), critérios de alta hospitalar e recursos tecnológicos disponíveis, entre
outros.
11
Apesar do que foi mencionado em parágrafos anteriores, são poucos os estudos
verificados na literatura revisada (últimos cinco anos) acerca da morbidade e
mortalidade hospitalares no Brasil. Entre os estudos encontrados, aparece somente
um realizado em hospitais pediátricos do Estado de Minas Gerais, entre os anos
1994 e 1995. Neste estudo se evidencia que a maior morbidade recai em crianças
do sexo masculino, com exceção do grupo de 15-19 anos, onde preponderaram as
afecções relacionadas com a gravidez. Nos grupos etários restantes,
preponderaram as doenças do aparelho respiratório, seguidas por enfermidades
gastrointestinais. 15
O Estado do Tocantins, localizado na região norte, possui uma estrutura por idade
(pirâmide demográfica)considerada jovem, quer dizer, ainda não se encontra em
transição demográfica, e ligado a este fato, encontra-se em fase inicial da transição
epidemiológica. Em vista disto, em relação a morbidade preponderam as
enfermidades infecto-contagiosas, com maiores riscos para a infância. Alia-se a
isso uma elevada mortalidade infantil, produzida fundamentalmente por
enfermidades que podem prevenidas, que afetam sobre tudo às primeiras etapas
do ciclo vital. 13, 2
O exposto anteriormente é um elemento cardeal a considerar na realização de um
planejamento em saúde com eqüidade, pois neste se evidencia a necessidade de
destinar maior quantidade e qualidade dos recursos disponíveis para aqueles
grupos vulneráveis ou de maior risco de enfermidade e morte, entre os que
justamente se encontra a infância.
O governo do Estado do Tocantins tem priorizado desde sua fundação a atenção à
infância. Para isso incluiu dentro de sua política o desenvolvimento de diversos
programas sociais de grande impacto sobre este grupo populacional. Entre eles se
destaca o programa “Pioneiros Mirins”, que estabelece um apoio extracurricular ao
estudante, uma vez que garante a alimentação, o calçado e as roupas necessárias
a crianças em desvantagem social e econômica. Também criou o programa
“Amigos do meio ambiente” com atividades semelhantes ao anterior, mas
circunscrito ao município de Palmas. Existem creches, onde se cuidam, alimentam
e educam os filhos das mães trabalhadoras, garantindo a assistência adequada nos
períodos em que as mães se envolvem no trabalho.
12
O exposto anteriormente serve para ilustrar o enorme esforço que realiza o Estado
a favor das crianças, embora tenha-se que esclarecer, ainda não suficiente para
garantir o desenvolvimento harmônico e eqüitativo de toda a infância residente no
Estado.
A política estatal também estabelece, em relação a saúde, a necessidade de
privilegiar a infância nos serviços que se oferecem. Para isso há o fortalecimento da
Atenção Primária, de maneira que haja a garantia do cumprimento dos programas
dirigidos à população infantil, entre eles se destaca o Programa Nacional de
Imunizações (PNI), direcionado a reduzir a incidência de enfermidades imunopreveníveis da infância e o Programa Materno Infantil, cujo propósito é reduzir a
mortalidade e a morbidade da mãe e da criança. 16
No entanto as autoridades de saúde do Estado constatam que nem todos os
municípios cumprem com a política estatal em matéria de saúde. Entre as
insuficiências encontradas se incluem: o descumprimento no número e qualidade
dos controles pré-natais, as ausências reiteradas das grávidas e das crianças às
consultas programadas, frente a isto se observa uma atitude contemplativa por
parte dos médicos, a falta de acesso a métodos complementares de diagnóstico
visando estabelecer conduta diagnóstica e terapêutica adequadas, a não utilização
de técnicas para a promoção e educação para a saúde, e o
funcionamento
inadequado do sistema de referência e contra-referência. 17
Por outra parte, destinaram-se recursos para o fortalecimento da Atenção
Secundária. Este enfoque incluiu a criação de um Hospital Materno Infantil em
1999, situado em Palmas, cidade capital do Estado, nosocômio que serve de base
ao presente estudo. O mesmo conta com serviços de alta especialização no
diagnóstico e atenção a pacientes com enfermidades que anteriormente eram
remetidos a outros estados. O processo de criação do hospital foi acompanhado
por intensa capacitação do pessoal médico e para-médico e também a agregação
de especialistas procedentes de outros estados.
Sem dúvida, em um Estado que se almeja como objetivo essencial obter a máxima
satisfação das necessidades de saúde de sua população, é fundamental
estabelecer com a maior precisão possível suas prioridades, de forma tal que se
alcance a máxima eficiência, eficácia e eqüidade em seus programas e ações de
saúde. O exposto anteriormente se reveste de extrema importância no Estado do
Tocantins, o qual foi constituído recentemente com o propósito de, paulatinamente,
13
contribuir para a erradicação das condições tão marcadas de pobreza e desamparo
que ainda persistem na região norte do Brasil.
De forma semelhante ao que acontece nas demais instituições hospitalares do
país, na rede de hospitais comunitários do Estado do Tocantins muito pouco se
estudou a respeito das estatísticas de morbidade e mortalidade, não existindo
intercâmbio deste tipo de informação entre os diversos níveis de assistência, quer
seja na esfera municipal e regional ou mesmo entre instituições de saúde, o que
limita o feedback necessário ao sistema e dificulta a tomada de decisão, ocorrendo
muitas vezes a repetição de erros e pouco incentivo para aquelas atividades que
obtiveram êxito.
No caso de Palmas esta situação, dada a recente criação da cidade e de seu
sistema de saúde, é ainda mais crítica pois não há estudos a respeito da morbidade
e da mortalidade da população que possam oferecer informações validadas sobre
aspectos como: o volume das mortes evitáveis no hospital; as internações
hospitalares e sua relação com as atividades de atenção primária nos municípios; o
dimensionamento do número de leitos hospitalares destinadas à atenção da
população; o número de internações em comparação com outras regiões do país e
a impossibilidade de verificar se o perfil de enfermidades de Palmas se assemelha
ao existente em outras partes do país.
Nos últimos anos diminuiu o sub-registro na notificação da mortalidade no Estado,
desde cifra tão elevada como 51.8 por cento em 1993, até 38.8 por cento no ano de
2000; entretanto ainda existe um elevado número de falecidos classificados
segundo causa de falecimento na categoria “ignorados”, o que possivelmente seja
uma das razões pela qual só recentemente se iniciou o estudo da mortalidade no
Estado. 12, 18
Este panorama reflete a necessidade e importância de procurar alternativas para
solucionar algumas dessas questões, que permitam dar uma idéia precisa e
cientificamente fundamentada de qual é a situação da morbidade e da mortalidade
nas unidades hospitalares de Palmas.
Uma alternativa de encaminhamento seria estudar alguns destes aspectos em toda
a população ou em algum grupo em particular, tomando como base uma unidade
assistencial de importância para o município, cujos resultados pudessem servir de
referência a outros, pois segundo MAC Mahon, “é impossível formular
14
generalizações apoiando-se em casos individuais, enquanto que é possível
generalizar a partir de casos semelhantes reunidos em grupos”. 1
O Estado do Tocantins foi constituído com a promulgação da Constituição do país,
no ano de 1988. A localização da capital do novo Estado se deu em uma região
desabitada situada ao centro, cuja construção foi iniciada em 1989. Nos 13 anos
de história que transcorreram desde sua criação, edificaram-se muitas obras,
proporcionando uma infra-estrutura de serviços sociais, tanto públicos quanto
privados, e dentre estes, o avanço mais importante foi a consolidação de um
sistema de saúde cujo objetivo é alocar serviços de saúde acessíveis à população.
Bem nos primórdios da criação do Estado, no ano de 1991, a cidade de Palmas já
contava com 24.334 habitantes e no ano de 2000, segundo o censo, a população
residente na cidade chegou a 133.199 habitantes, 19 apresentando um crescimento
médio anual de 10.887 habitantes. Há que se destacar que o crescimento da
cidade de Palmas teve sua base na migração da população proveniente de outros
Estados do país e de cidades do próprio Estado do Tocantins.
Desde o início, em Palmas, foram criados muitos novos serviços públicos de
atenção à saúde, especialmente na área da atenção primária. Neste sentido cabe
assinalar que o Estado não dispunha dos profissionais necessários para o
desenvolvimento dos programas de saúde que garantissem boa cobertura e
qualidade na atenção, situação esta que foi sendo melhorada com a busca de
profissionais em outros Estados da Federação.
No ano 1998 o Governo do Estado adquiriu um hospital em construção, que depois
de passar por obras de adaptação e remodelação teve sua inauguração oficial em
junho de 1999, passando a chamar-se Hospital Dona Regina, constituindo-se em
centro de referência para a área materno-infantil da região centro e sul do Estado.
Com o advento do novo hospital, Palmas passou a dispor de 231 leitos, havendo-se
incrementado por tanto, a possibilidade de oferecer uma melhor atenção médica à
população no segundo nível de assistência do sistema público. 20
A abertura do novo hospital permitiu oferecer melhores condições de assistência
nas áreas de pediatria, obstetrícia e à unidade de terapia intensiva neonatal. Com o
incremento dos leitos hospitalares se viabilizou a atenção a pacientes internados, a
urgências médicas e ao serviço ambulatorial, contribuindo assim com a melhoria
dos indicadores de morbidade e mortalidade do município.
15
O conhecimento do perfil de morbidade e mortalidade de uma população pode
ser obtido através das informações provenientes das internações hospitalares, da
rede de atenção primária e de investigações realizadas tanto na comunidade
quanto no âmbito hospitalar. Entretanto, ainda não existe informação proveniente
de investigações neste ou qualquer outro hospital do Estado. O presente trabalho
de pesquisa gerará dados e informações, embora não contemplando toda a
mortalidade existente na população pediátrica da cidade de Palmas, representará
uma informação importante para a gestão hospitalar e da saúde e também paa
incentivar o início de outros estudos similares a este em outros serviços ou níveis
de atenção.
Não podemos esquecer que a essência da administração reside na tomada de
decisões. O administrador/gestor funciona como receptor e leitor de informações ou
sinais do ambiente. Estas podem ser “concretas” (formais) ou “suaves” (subjetivas).
Em qualquer dos casos ele processará algum tipo de informação e baseando-se
na(as) mesma(as) é que fixará o eixo central para a tomada de suas decisões.
É preciso também considerar que um dos papéis da epidemiologia na
administração dos serviços de saúde é oferecer algumas destas informações
“concretas”, como base para a tomada de decisões. Não há dúvida de que existe
uma barreira entre o epidemiólogo e o administrador, entre o mundo da
epidemiologia e o mundo da gestão dos serviços. Há dificuldade por parte desta
última em definir suas necessidades de informação, ou por ignorar a importância da
epidemiologia ou por falta de interesse pelos dados epidemiológicos e a possível
repercussão destes na gestão do dia-a-dia. 21
Como se destacou em parágrafos anteriores, o hospital Dona Regina foi criado
recentemente e nele o Estado realizou um importante investimento para contribuir
com à melhoria da saúde da população tocantinense, por isso cremos que é
necessário que o mesmo possa dispor, desde seu início, de estudos que
agreguem conhecimentos epidemiológicos sobre a assistência do hospital e que
permitam adotar critérios acerca da qualidade dos serviços prestados pela
instituição. Isso contribuiria, sem lugar a dúvida, para aperfeiçoar suas estratégias
de desenvolvimento e propor ações que garantam uma melhor qualidade nos
serviços prestados.
16
O que se expôs até aqui reflete a necessidade de iniciar estudos sobre a morbidade
e mortalidade da população no Estado do Tocantins, a partir de informações
disponíveis, o que agregará maior conteúdo às análises realizadas, objetivando
garantir saúde para todos com adequada qualidade e eficiente gestão.
Em vista disto este trabalho se propôs a oferecer respostas às seguintes perguntas:
Que características sociais e demográficas possuem as crianças internadas no
hospital Dona Regina, no período compreendido entre em 1 de junho e 31 de
agosto do 2001?
Que atributos caracterizam o diagnóstico, a atenção médica e a alta hospitalar das
crianças internadas no hospital Dona Regina, no período compreendido entre em 1
de junho e em 31 de agosto do 2001?
17
Objetivos:
1. Descrever a hospitalização de crianças no Hospital Dona Regina, em virtude das
variáveis: idade, sexo, município de procedência e zona de residência, ocorridas
entre em 1 de junho e 31 de agosto do 2001.
2. Descrever a população pediátrica hospitalar internada no Hospital Dona Regina
no período de estudo, segundo características do diagnóstico e da alta
hospitalar.
3. Descrever a população pediátrica hospitalar, internada no Hospital Dona Regina
no período de estudo, através de aspectos relacionados com a Atenção Médica.
18
Método
A presente investigação se classifica como estudo observacional descritivo, de
corte transversal, pois só se propõe a oferecer informação que permita caracterizar
as hospitalizações realizadas no Hospital Dona Regina, entre em 1 de junho e 31
de agosto de 2001, cujos dados foram coletados no momento final do período de
referência. Coletou-se informação de todos os pacientes compreendidos entre 0 e
14 anos de idade, cuja alta hospitalar ocorreu no período de referência.
Para abordar os objetivos propostos se estudaram as variáveis seguintes:
Objetivo 1
ESCALA
DE DEFINICIÇÃO OPERACIONAL DA ESCALA
CLASIFICAÇÃO
Sexo
Masculino
Segundo características biológicas, ou sexo
Feminino
biológico a que pertençam.
Idade
<1
Considerou-se no grupo <1, a todo paciente
(anos)
1-4
cuja alta hospitalar tenha se dado antes de
5-9
completar
seu
primeiro
aniversário.
10 – 14
Classificou-se no grupo 1-4, a todo paciente
cuja faixa etária, no ato da alta hospitalar,
tenha se situado entre um ano de idade e não
tenha completado cinco anos de idade.
Classificou-se no grupo 5-9, a todo paciente
cuja faixa etária, no ato da alta hospitalar,
tenha se situado entre cinco anos de idade e
não tenha completado dez anos de idade.
Classificou-se no grupo 10-14, a todo
paciente cuja faixa etária, no ato da alta
hospitalar, tenha se situado entre dez anos
de idade e não tenha completado quinze
anos de idade.
Palmas
Segundo município de residência do paciente
Município de Porto Nacional
cuja alta hospitalar tenha acontecido,
Procedência Novo Acordo
atendendo a divisão político administrativa do
Paraíso
Estado do Tocantins.
Tocantínia, Outros.
Zona
de Urbana
Classificou-se como categoria urbana a todo
residência
Rural
paciente com alta hospitalar que resida em
uma zona considerada como urbana segundo
o Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística, e rural no caso contrário.
VARIÁVEL
19
Objetivo 2
VARIÁVEL
Diagnóstico
da
alta
hospitalar
Grupo etário
Idade
(anos)
Município de
Procedência
Idade
(horas, dias,
meses,
anos)
ESCALA DE CLASSIFICAÇÃO
DEFINIÇÃO OPERACIONAL DA
ESCALA
Segundo a Décima Classificação Em virtude da categoria de três
Internacional de Doenças
dígitos da CID-10, em que se
(CID-10). Ver anexo.
classifique a enfermidade no ato da
alta hospitalar.
<28 dias
Classifica-se no grupo <28 dias,
28 dias – 11 meses
paciente que no ato da alta
hospitalar não tenha mais de 27
dias de nascido, e no grupo 28 dias
– 11 meses, se ao dar alta
hospitalar, o paciente tenha idade
entre 28 dias e menos de um ano
de vida.
<1
Classifica-se no grupo <1, todo
1-4
paciente que tenha alta da unidade
5-9
hospitalar e não tenha completado
10 - 14
seu primeiro aniversário. Classificase no grupo 1-4, todo paciente que
no dia da alta da unidade
hospitalar, tenha completado seu
primeiro aniversário e não tenha
completado cinco anos de idade.
Classificou-se no grupo 5-9, a todo
paciente cuja faixa etária, no ato da
alta hospitalar, tenha se situado
entre cinco anos de idade e que
não tenha completado dez anos de
idade.
Classificou-se no grupo 10-14, a
todo paciente cuja faixa etária, no
ato da alta hospitalar, tenha se
situado entre dez anos de idade e
não tenha completado quinze anos
de idade.
Palmas
Segundo município de residência
Porto Nacional
do paciente cuja alta hospitalar
Novo Acordo
tenha acontecido, atendendo a
divisão político administrativa do
Paraíso
Tocantinia
Estado do Tocantins.
Outros
<24 horas
Classifica-se como < 24 horas se
1 – 6 dias
no ato da internação hospitalar
7 – 27 dias
tenha menos de um dia de nascido;
28 – 11 meses
1 – 6 dias se no ato da internação
1 – 14 anos
tenha completado um dia de
nascimento e ainda não tenha sete
dias de idade; 7 – 27 se no ato da
20
internação tenha entre 7 e 27 dias
de nascido; 28 dias – 11 meses, se
no ato da internação tenha entre 28
dias de idade e não tenha
completado um ano de vida; em 114 anos, se no ato da internação
tenha completado 1 ano de vida e
não tenha alcançado a idade de 15
anos.
Estado da Vivo
Segundo condição do paciente no
alta
Morto
momento da alta hospitalar.
Zona
de Urbana
Classificou-se na categoria urbana
residência
Rural
a todo paciente com alta hospitalar
que
resida
em
uma
zona
considerada como urbana segundo
o Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística, e em rural em caso
contrário.
Estadia
<24
Segundo tempo de permanência no
(horas)
24 - 48
hospital, ou seja, do momento da
internação até a alta hospitalar.
Causa da
Doença Respiratória
Motivo do óbito mencionado na
Morte
Doença Respiratória + septicemia causa básica da declaração de
Doença
Respiratória
+ óbito, segundo CID-10.
insuficiência renal
(Não se incluem outras causas,
pois não se apresentaram entre
os óbitos do estudo.)
21
Objetivo 3
VARIÁVEL
Tratamento
Idade
(anos)
Serviço
Estadia
ESCALA
DE
CLASSIFICAÇÃO
Médico
Cirúrgico
<1
1-4
5-9
10 – 14
Pediatria
Neonatologia
Obstetricia
Cirurgia
Em dias
DEFINIÇÃO OPERACIONAL DA ESCALA
Segundo conduta médica ou cirúrgica recebida.
Considerou-se no grupo <1, a todo paciente que
tenha alta hospitalar da unidade hospitalar e não
tenha completado seu primeiro aniversário.
Classificou-se no grupo 1-4, a todo paciente que
no ato da alta hospitalar tenha completado um
ano de idade e não tenha alcançado a idade de
cinco anos.
Classificou-se no grupo de 5-9, a todo paciente
que no ato da alta hospitalar tenha completado
cinco anos de idade e não tenha alcançado a
idade de dez anos.
Classificou-se no grupo de 10-14, a todo
paciente que no ato da alta hospitalar tenha
completado dez anos de idade e não tenha
alcançado a idade de quinze anos.
Segundo o serviço em que o paciente tenha
dado alta hospitalar.
Segundo a média de tempo de permanência no
hospital.
Ética
Solicitou-se aos Diretores Geral e Técnico do Hospital Dona Regina, consentimento
formal para a realização da investigação (ver anexo). No documento redigido se faz
alusão ao tema do estudo e seus objetivos, comprometendo-se a somente utilizar
os resultados com fins investigativos e científicos.
Técnicas e procedimentos
•
Da coleta dos dados:
Revisaram-se as histórias clínicas dos pacientes internados no Hospital “Dona
Regina” no período de estudo. Esta atividade foi realizada pelo autor e um auxiliar
22
de investigação, que foi treinado e orientado previamente. Para consecução do
trabalho foi elaborada uma ficha guia (anexo) a partir da qual se recolheram todos
os dados necessários para dar cumprimento aos objetivos.
•
Do processamento e análise:
O tratamento da informação se realizou mediante o emprego da Planilha de Cálculo
Microsoft Excel, com a qual se confeccionou uma Base de dados, onde foram
inseridas todas as variáveis previstas no protocolo de investigação. O
processamento dos dados se realizou através do pacote de programas SPSS em
sua versão 10.1 para Windows. Com ele se calcularam medidas de resumo para
variáveis qualitativas (freqüências absolutas, percentagens e excepcionalmente
taxas) e para variáveis quantitativas (média aritmética, média e desvio).
•
De apresentação dos resultados:
Os resultados são apresentados em forma de quadros estatísticos, os quais,
através de sua interpretação e discussão, permitiram alcançar as conclusões e
apresentar as recomendações.
23
Desenvolvimento
Principais Limitações do Estudo
No Tocantins, o último Estado a ser criado no Brasil, tem se trabalhado mais de
uma década em importantes transformações econômicas e sociais, buscando
impulsionar o desenvolvimento do Estado, na luta contra a pobreza e ao abandono
que se impunha historicamente a toda a região onde se localiza geograficamente o
Estado.
O surgimento do Tocantins como Estado, trouxe por uma parte a perda de quase
toda a informação contida nos sistemas de informação de saúde anteriormente
existentes (enquanto Estado de Goiás), e por outra, a necessidade de criar e utilizar
adequadamente sistemas de informação, e de complementar a informação através
de estudos investigativos, cujos resultados sejam incorporados para a tomada de
decisão pelos gerentes e diretores do setor.
A situação referida nos parágrafos anteriores é justamente a razão pela qual se
desenhou e executou este estudo. Entretanto, o fato de contar com pouca ou
nenhuma informação anterior limita a comparação com estudos realizados
mediante a utilização de metodologias semelhantes ou no contexto de referência.
Por outra parte, durante a revisão bibliográfica realizada (últimos cinco anos), só
foram encontrados cinco documentos com informação relativa a morbidade e
mortalidade no Brasil, dos quais somente um realizado no âmbito hospitalar, o que
também limita a comparação destes resultados com outros territórios do país.
No entanto, à margem das limitações assinaladas, consideramos que o estudo gera
informação válida sobre a mortalidade e a morbidade pediátrica no âmbito
hospitalar, que poderá ser útil para o planejamento dos serviços e recursos
necessários para a atenção ao paciente pediátrico, de uma vez que permite
reorientar as políticas de saúde caso assim se fizer necessário.
24
Análise e Discussão dos Resultados
Características sociais e demográficas dos pacientes pediátricos internados
no Hospital “Dona Regina” no período de estudo
A distribuição dos pacientes internados segundo idade e sexo se apresenta na
tabela 1. Nesta se verifica que de forma geral predominaram os pacientes do grupo
etário menores de 1 ano com 283 pacientes (55.9 por cento), seguido pelos
compreendidos na faixa etária entre 1 e 4 anos com 148 pacientes (29.2 por cento).
Há um discreto predomínio do sexo masculino com 270 (53.4 por cento). Constatase maior número de ingressados do sexo masculino para todos os grupos de
idades, com exceção dos pacientes compreendidos entre os 10 e os 14 anos.
Os resultados encontrados para a variável idade, poderiam estar ligados a um
maior risco de adoecer dos recém-nascidos e lactentes, ao que se adiciona o fato
de que este grupo de idade apresenta maior risco de complicação e morte também
por ingressarem de forma prioritária nos serviços públicos do estado e em especial
do município Palmas. O fato da população menor de um ano em 2001, representar
somente 6.4 e 7.3 por cento da população pediátrica estadual e do município
Palmas respectivamente,19 apóia o exposto anteriormente. Também, o maior
número de internações dos mais pequenos pudesse estar ligado à carência de
leitos disponíveis para assistência dos pacientes desta faixa etária na área de
abrangência do Hospital e até fora dela.
Por outro lado, os resultados da variável sexo se correspondem com a distribuição
da população pediátrica para o Tocantins e em particular Palmas, nela se observa
um ligeiro predomínio de pacientes do sexo masculino no ano de referência. Isso
nos faz pensar que não existiu uma relação importante entre a internação hospitalar
e o sexo. 19
O fato de não existir estudos anteriores deste tipo no Hospital Dona Regina, impede
a comparação destes resultados com momentos anteriores do mesmo centro. De
igual forma não encontramos estudos de morbidade e mortalidade hospitalar em
hospitais pediátricos do Estado do Tocantins. Os resultados deste estudo se
correspondem com os de uma investigação realizada por Abrantes, em
25
hospitalizados em Minas Gerais, no qual se constata um predomínio de menores de
um ano, do sexo masculino, com exceção do grupo 15 – 19 anos, que não foi
estudado na presente investigação. 15
Tabela 1
Distribuição de pacientes internados segundo idade e sexo.
Idade
(anos)
‹1
1–4
5–9
10 – 14
Total
Sexo
Masculino
No.
%
147
51.9
87
58.8
25
59.5
11
33.3
270
53.4
Feminino
No.
136
61
17
22
236
Total
%
48.1
41.2
40.5
66.7
46.6
283
148
42
33
506
Com relação ao município de procedência dos pacientes, Palmas é o de maior
aporte com 438 pacientes, representando 86.5 por cento dos internados. Dos 138
municípios restantes o hospital recebeu só 68 internações (13.5 por cento), das
quais o maior volume correspondeu ao município de Porto Nacional com 11
internações (2.2 por cento). (Tabela 2).
Estes resultados se relacionam com o esperado, considerando que o hospital de
referência pertence ao município Palmas, que a sua vez é o de maior população
pediátrica do Estado do Tocantins, com 11.9 por cento do total.19
Tabela 2
Distribuição de pacientes segundo município de procedência.
Município
Palmas
Porto Nacional
Novo Acordo
Paraíso do TO
Tocantínia
Otros
Total
Número Porcentagem
438
86.5
11
2.2
5
1.0
4
0.8
4
0.8
44
8.7
506
100.0
26
Na tabela 3 é apresentada a distribuição dos internados segundo grupos de idades
e zona de residência. Aqui se observa de forma geral o predomínio da zona urbana,
com 475, o que representa em 93.9 por cento do total, com comportamento similar
para todos os grupos etários.
Ao analisar a distribuição da população pediátrica do município de Palmas segundo
a zona de residência, se constata um predomínio da categoria urbana,
correspondendo a 97.7 por cento do total, observando que os resultados para esta
variável se encontram de acordo com o esperado.19
Consideramos que o maior número de internações da zona urbana não deve
relacionar-se com o maior risco de adoecer para as crianças das cidades, mas sim
pelo fato de apresentar maior número de efetivos populacionais nestes grupos
etários.19 A isso se acrescenta uma melhor acessibilidade aos serviços de saúde
oferecidos por esta instituição, assim como uma maior conscientização dos pais em
relação à necessidade de atenção a saúde de seus filhos, conseqüência do maior
grau de escolarização destes.
Tabela 3
Distribuição de pacientes segundo idade e zona de residência.
Idade
(anos)
‹1
1–4
5–9
10 – 14
Total
Zona de residência
Urbana
Rural
No.
%
No.
264
93.3
19
140
94.6
8
38
90.5
4
33
100.0
0
475
93.9
31
Total
%
6.7
5.4
9.5
0.0
6.1
283
148
42
33
506
Características do diagnóstico e alta hospitalar no período de estudo
A distribuição dos pacientes hospitalizados, menores de 1 ano de idade, segundo o
diagnóstico da alta hospitalar e a idade se apresenta na tabela 4. Nos recémnascidos predominaram algumas afecções originadas no período perinatal, que
estiveram presentes em 141 crianças, representando 81.0 por cento: enquanto que
nos lactentes predominaram as doenças do aparelho respiratório, que afetaram a
48 crianças (44.1 por cento), seguidas pelas enfermidades do aparelho digestivo
com 28 pacientes (25.8 por cento). Observe que nos lactentes predominaram as
enfermidades infecto-contagiosas, produzidas por causas exógenas, as que se
27
produzem com bastante freqüência neste grupo de idade, sobre tudo em países do
Terceiro Mundo, onde as crianças vivem em piores condições de vida e onde os
programas de saúde estão menos desenvolvidos. Em relação a isso se assinalou
que as enfermidades diarréicas agudas, as infecções respiratórias e o parasitismo
intestinal são os principais motivos de consulta e internação nos pacientes menores
de cinco anos em países do Terceiro Mundo, cuja presença foi associada, por
diferentes autores, a um baixo nível socioeconômico da população. 22
Estes resultados coincidem com o encontrado por Abrantes, que reporta para os
lactentes um predomínio de enfermidades do aparelho respiratório, seguidas por
enfermidades do aparelho digestivo.15
Chama a atenção o franco predomínio de algumas afecções do período perinatal
encontradas nos recém-nascidos internados. Neste grupo de enfermidades se
incluem: a prematuridade e as infecções perinatais relacionadas com a atenção da
gravidez, parto e puerpério, a que podem estar relacionadas. Deve-se levar isto em
conta, especialmente quando se observa que mais da metade dos óbitos em
menores de um ano, em todas as regiões brasileiras, são conseqüência de
afecções perinatais. 23
28
Tabela 4
Distribuição de lactentes hospitalizados segundo diagnóstico da alta e grupo
etário.
Grupo etáreo
alta < 28 dias
28 dias – 11 Total
meses
No. %
No.
%
No.
XVI. Algumas afeccões do período
141 81.0
0
0.0
141
perinatal.
X.
Doenças
do
aparelho
16
9.2
48
44.1
64
respiratório.
Diagnóstico
hospitalar *
no
ato
da
XI. Doenças do aparelho digestivo.
I. Algumas doenças infecciosas e
parasitárias.
XVIII. Sintomas, sinais e achados
de exames clínicos e de laboratório
não classificados em outra parte.
XVII. Mal-formações congênitas,
deformações
e
anomalias
cromossômicas.
VI. Doenças do sistema nervoso.
%
49.8
22.6
1
0.6
28
25.8
29
10.2
9
5.2
14
12.8
23
8.1
2
1.1
5
4.6
7
2.5
3
1.7
2
1.8
5
1.8
1
0.6
4
3.7
5
1.8
2
0.7
2
0.7
2
0.7
2
0.7
1
0.4
XIV.
Doenças
do
aparelho
1
0.6
1
0.9
geniturinário.
IV.
Doenças
endócrinas,
0
0.0
2
1.8
nutricionais e metabólicas.
III. Doenças do sangue, dos
órgãos
hematopoéticos
e
0
0.0
2
1.8
alguns transtornos imunitários.
XII. Doenças da pele e do tecido
0
0.0
2
1.8
subcutâneo.
VIII. Doenças do ouvido e apófise
0
0.0
1
0.9
mastóide.
Total
174 100.0 109 100.0
• Classificação Internacional de Doenças – 10a. edição (CID – 10)
283
100.0
Em relação com o diagnóstico da alta hospitalar nos restantes grupos de idades
(tabela 5), observa-se que para o grupo de 1-4 anos predominaram as
enfermidades do aparelho respiratório com 70 hospitalizados, em 47.2 por cento,
seguidas pelas enfermidades do aparelho digestivo com 30 (20.3 por cento) e
algumas enfermidades infecciosas e parasitárias com 24 (16.2 por cento). Entre os
5 e os 9 anos preponderou como causa de internação as enfermidades do aparelho
29
respiratório com 13 pacientes (30.9 por cento), seguidas por algumas enfermidades
infecciosas e parasitárias com 8 (19.0 por cento) e as enfermidades do aparelho
digestivo com 6 (14.3 por cento). Nas internações compreendidas entre 10 e 14
anos predominou como causa a gravidez,parto e o puerpério com 16 (48.5%),
seguida pelas enfermidades do aparelho geniturinário com 8 (24.2 por cento). Estes
resultados combinam com aqueles encontrados no estudo realizado em Minas
Gerais. 15
Observe que nos pacientes entre 1 e 9 anos não existem grandes diferencias nos
padrões de morbidade hospitalar que os afetam, entretanto, nos adolescentes as
causas de internação se relacionam com a reprodução. Este fato nos faz pensar
que possivelmente a gravidez na adolescência constitua um problema de saúde,
suscetível de ser investigado, sobretudo pelas daninhas conseqüências que este
evento tem sobre a mãe e a sua descendência. Este fato nos leva a pensar que,
provavelmente, um grupo importante dos recém-nascidos que apresentam
prematuridade e outras afecções perinatais, assinaladas como causas importantes
de internação na análise da tabela anterior, sejam filhos de mães que pertencem a
este grupo etário, considerando que é fato conhecido que o risco de prematuridade
está associado à idade materna inferior aos 17 anos, 24
Em relação com o achado previamente comentado se assinalou que embora para o
Brasil a fecundidade não seja um problema, a gravidez na adolescência se
transformou em um problema de saúde, e que foi aumentando nos últimos anos,
sobretudo nas regiões menos desenvolvidas (norte e nordeste).23
A situação referida com antecedência gerou uma grande preocupação nas
autoridades do Estado do Tocantins. Basta assinalar a seguinte informação
reportada no Jornal do Tocantins, datado de 17 de setembro de 2002, ilustrando a
questão: “O Estado ocupa, por exemplo, lugar destacado a nível nacional no índice
de gravidez na adolescência. Em 2001, 32.69% dos partos realizados no Estado
eram de adolescentes entre 10 e 19 anos de idade, segundo os dados da
Secretaria Estadual de Saúde”.25
Esta problemática também foi assinalada em outros países da região, e entre estes
se inclui Cuba. Em torno da questão tem se verificado que nos últimos anos
ocorreu uma diminuição da idade da menarca, sinal de um incremento na
30
maturação biológica das adolescentes. Entretanto, este processo não vem
acompanhado de maior maturidade psicológica, que se traduz na prática precoce
de relações sexuais, de maneira não responsável, que conduzem freqüentemente a
gravidez não desejada e/ou enfermidades de transmissão sexual, com o
conseqüente dano à saúde tanto da adolescente quanto de sua descendência.24
Em investigação realizada em Cuba, encontrou-se os seguintes fatores mais
freqüentemente associados a esta conduta: a constituição da família, as condições
sociais e culturais, assim como o papel dos meios de difusão em massa.26 Isso
evidencia o papel da educação para a saúde e da promoção na prevenção da
gravidez na adolescência, ao atuar nos distintos níveis da organização da
sociedade.
31
Tabela 5
Distribuição de pacientes menores de 15 anos segundo diagnóstico da alta
hospitalar e grupos etários.
Diagnóstico da alta *
Idade (anos)
1–4
5–9
No. %
No. %
X. Doenças do aparelho
70
respiratório.
XI. Doenças do aparelho
30
digestivo.
I.
Algumas
doenças
24
infecciosas e parasitárias.
XV. Gravidez, parto e
0
puerpério.
XVIII. Sintomas, sinais e
achados
anormais
de
exames clínicos e de
7
laboratório não class.em
outras partes.
XIV. Doenças do aparelho
geniturinário.
VI. Doenças do sistema
nervoso.
XVII. Malformações Concongênitas, deformidades e
anomalias cromossômicas.
XIX.
Lesões,
envenenamento e algumas outras
conseqüências de causas
externas.
IV. Doenças endócrinas,
nutricionais e
Metabólicas.
III. Doenças do sangue,
Órgãos hematopoéticos e
Alguns
transtornos
imunitários.
VIII.
Enfermidades
do
ouvido e apófise mastóide.
Total
•
10 – 14
No. %
Total
No. %
47.2
13
30.9
1
3.0
84 37.8
20.3
6
14.3
1
3.0
37 16.6
16.2
8
19.0
3
9.1
35 15.7
0.0
0
0.0
16
48.5
16 7.2
4.7
5
11.9
2
6.1
14 6.3
3
2.0
3
7.1
8
24.3
14 6.3
8
5.4
2
4.8
0
0.0
10 4.5
2
1.4
2
4.8
1
3.0
5 2.2
2
1.4
0
0.0
1
3.0
3 1.3
2
1.4
1
2.4
0
0.0
3 1.3
0
0.0
1
2.4
0
0.0
1 0.4
0
0.0
1
2.4
0
0.0
1 0.4
42
100.0
33
148
100.0
100.0
223 100.0
Classificação Internacional de Doenças – 10a. edição (CID – 10)
32
Na tabela 6 se apresenta a distribuição dos internados segundo o diagnóstico da
alta hospitalar e o município de procedência. Nos pacientes que residem em
Palmas, predominaram as enfermidades do aparelho respiratório com 131 (29.9%),
seguidas por algumas afecções originadas no período perinatal com 122 (27.9%),
as enfermidades do aparelho digestivo com 62 (14.1%) e algumas enfermidades
infecciosas e parasitárias com 50 (11.4%). Para os internados que residem em
Porto Nacional prevaleceram as enfermidades do aparelho geniturinário com 4
(36.4%), seguidas pelas enfermidades do aparelho respiratório com 3 (27.3%) e as
enfermidades do aparelho digestivo com 2 (18.2%).
Os resultados obtidos para as altas hospitalares procedentes de Palmas, território
com maior aporte, corresponde com o que foi registrado em uma investigação
realizada no Estado de Pernambuco, situado na região nordeste do Brasil. No
estudo referido se destaca que as enfermidades respiratórias são as causas mais
freqüentes de consulta e internação hospitalar nos menores de cinco anos, com 9.5
episódios por ano. Embora a maioria destas enfermidades seja leve, se projeta que
a importância delas resida no fato de que estas incrementam o risco de infecção
respiratória grave, já que podem predispor as crianças a infecções das vias
respiratórias inferiores. Em segundo lugar aparecem as enfermidades diarréicas
com 2.7 episódios por ano. 22
33
Tabela 6
Distribuição de pacientes segundo diagnóstico da alta e município de procedência.
Municípios
Diagnóstico da alta *
X. Doenças do aparelho
respiratório.
XVI.
Algumas
afecções
originadas
no
período
perinatal.
XI. Doenças do aparelho
digestivo.
I.
Algumas
doenças
infecciosas e parasitárias.
XVIII. Sintomas, sinais e
achados anormais de exams
clínicos e de laboratório não
class. Em outra parte.
XIV. Doenças do aparelho
geniturinário.
XV. Gravidez, parto e
puerpério.
VI. Doenças do sistema
nervoso.
XVII.
Malformações
congênitas,
deformidades
e
anomalias
cromossômicas.
IV. Doenças endócrinas,
nutricionais
e
metabólicas.
III. Doenças do sangue, e
dos
órgãos
hematopoéticos e alguns
transtornos imunitários.
XIX.
Lesões,
envenenamento e algumas
outras consequências de
causas externas.
VIII. Doenças do ouvido e
apófise mastóide.
XII. Doenças da pele e do
tecido subcutâneo.
Total
Palmas
Porto
Nacional
No. %
Outros
%
No. %
No.
%
131
29.9
3
27.3
14
24.6
148 29.2
122
27.9
1
9.1
18
31.6
141 27.8
62
14.1
2
18.2
2
3.5
66 13.0
50
11.4
1
9.1
7
12.3
58 11.5
19
4.3
0
0.0
2
3.5
21 4.1
9
2.1
4
36.3
3
5.3
16 3.2
16
3.6
0
0.0
0
0.0
16 3.2
12
2.7
0
0.0
3
5.3
15 3.0
9
2.1
0
0.0
1
1.7
10 2.0
3
0.7
0
0.0
2
3.5
5 1.0
0
0.0
0
0.0
3
5.3
3 0.6
2
0.5
0
0.0
1
1.7
3 0.6
2
0.5
0
0.0
0
0.0
2 0.4
1
0.2
0
0.0
1
1.7
2 0.4
100.0
11
100.0
57
438
No.
Total
100.0
506 100.0
34
Na tabela 7 se observa a distribuição dos pacientes internados segundo grupos de
idades e estado no momento da alta hospitalar. Nela se verifica que quase a
totalidade deu alta hospitalar vivo (498 ou 98.4%), com taxa de mortalidade de 1.6
falecidos por cada 100 altas. A maioria dos falecidos tinha menos de 24 horas de
nascido (6 de 8), e nenhum com mais de um ano de idade.
Este resultado é melhor do que aquele verificado no trimestre anterior, momento
em que o risco de morrer na instituição subiu para 2.5 falecidos por 100 altas
hospitalares27 e bem inferior ao resultado encontrado em um Hospital Pediátrico de
Luanda no ano de 2000, onde se reporta uma taxa de 8 falecidos por 100 altas
hospitalares.28 Entretanto, a taxa observada no estudo é muito mais alta do que 0.6
falecidos por 100 altas, apontada em investigação realizada no Hospital Pediátrico
Juan Manuel Márquez, de Havana, no período compreendido entre 1990 e 1994,
etapa mais cruel do período especial, com limitações importantes para a atenção
ao paciente grave.29 Isso corrobora a idéia de que pode haver problemas na
qualidade da atenção a grávida e a criança, não só no nível primário como também
no secundário, sobretudo no manejo de pacientes pediátricos graves.
A escassez de especialistas em neonatologia e obstetrícia pode relacionar-se com
a diminuição da qualidade da atenção que se presta à grávida, ao recém-nascido e
ao paciente neonatal ao verificar-se ocasiões em que médicos não especializados
atuam em funções que demandam alta especialização. Os seguintes dados servem
para ilustrar o exposto anteriormente. Em 1999, trabalhavam no Serviço da
Neonatologia só três neonatólogos e quatro pediatras(sem especialização em
neonatologia), cifras que se mantiveram no ano 2000; já no ano de 2001 houve
uma redução de um pediatra. No Serviço de Obstetrícia trabalhavam 12 médicos
em 1999, dos quais oito eram especialistas. Nos anos 2000 e 2001 se mantém o
número de médicos (12), destes 9 com título de especialista.
35
Tabela 7
Distribuição de pacientes segundo idade e estado na alta hospitalar.
Idade
‹ 24 horas
1 – 6 dias
7 – 27 dias
28 dias – 11 meses
1 – 14 anos
Total
Estado na alta
Vivo
No.
%
110
94.8
41
100.0
16
94.1
108
99.1
223
100.0
498
98.4
Morto
No.
6
0
1
1
0
8
Total
%
5.2
0.0
5.9
0.9
0.0
1.6
116
41
17
109
223
506
Em relação com o lugar de residência dos pacientes e o estado destes no momento
da alta (tabela 8), observa-se que a totalidade dos falecimentos pertencem à zona
urbana. Este resultado está de acordo com a distribuição da zona de residência, ou
seja, fundamentalmente a grande maioria dos pacientes internados na instituição
de referência procede da zona urbana.
Por outro lado, os resultados da mortalidade hospitalar por zona de residência não
devem corresponder-se com os da mortalidade extra-hospitalar. Nesta última deve
ocorrer uma inversão dos resultados, quer dizer, é lógico pensar que a mortalidade
na idade pediátrica seja major nas zonas rurais, com menos desenvolvimento e
condições de vida desfavoráveis. Destaca-se em investigações realizadas no
Brasil, o seguinte: “estima-se um sub-registro ao redor de 20 por cento dos
falecimentos, que pode chegar até 50 por cento nas regiões norte e nordeste,
especialmente na zona rural”.13 Esta afirmação permite considerar que talvez a
diferença no risco de morrer para pacientes de zona rural se encontre subestimada,
gerando resultados contraditórios ao esperado.
Tabela 8
Distribuição de pacientes segundo zona de residência e estado na alta
hospitalar.
Zona
residência
Urbana
Rural
Total
de
Estado na alta
Vivo
No.
%
467 98.3
31 100.0
498 98.4
Morto
No.
8
0
8
Total
%
1.7
0.0
1.6
475
31
506
36
A distribuição de falecidos com menos de 1 ano de idade segundo grupo etário e
permanência hospitalar se apresenta na tabela 9. Observa-se que em geral a
permanência hospitalar foi curta, quer dizer, 7 falecimentos (87.5 por cento)
ocorreram antes das 24 horas de permanência e a maioria dos óbitos de neonatos
ocorreu antes das 24 horas de nascido. Note que não ocorreram falecimentos em
pacientes internados com ao menos 1 ano de idade.
Os resultados se correspondem com o esperado, pois é conhecido que em recémnascidos o maior risco de morte extra-uterina ocorre nas primeiras 24 horas de
vida, e dentro delas na primeira hora de nascido, decrescendo à medida que se
afasta o momento do nascimento. 30
Tabela 9
Distribuição de falecidos menores de um ano segundo grupos de idades e
estadia hospitalar.
Idade
‹ 24 horas
1 – 6 dias
7 – 27 dias
28 dias – 11 meses
1 – 14 anos
Total
Estadia hospitalar (horas)
<24
24-48
No.
%
No.
6
100.0
0
0
0.0
0
1
100.0
0
0
0.0
1
0
0.0
0
7
87.5
1
Total
%
0.0
0.0
0.0
100.0
0.0
12.5
6
0
1
1
0
8
Em relação com a distribuição das mortes infantis menores de um ano segundo a
causa de morte e a estadia (tabela 10), observa-se que a totalidade das mortes
apresentou alguma enfermidade respiratória, às que lhe adicionou septicemia em 2
casos e insuficiência renal em 1 caso, e a maioria apresentou uma estadia inferior
às 24 horas.
Consideramos que as afecções respiratórias e a insuficiência renal assinaladas
podem estar relacionadas com a imaturidade pulmonar e renal próprias da
prematuridade, freqüente neste grupo de pacientes, como já foi apresentado. A
esta questão pode-se também adicionar a septicemia originada pela manipulação
durante a gravidez ou no momento do parto.
37
Tabela 10
Distribuição de falecidos menores de um ano segundo causa de morte e estadia
hospitalar.
Causa da morte
Doença Respiratória
Doença Respiratória
septicemia
Doença Respiratória
insuficiência renal
Total
Estadia hospitalar (horas)
<24
24-48
No.
%
No.
5
100.0
0
+
1
50.0
1
%
0.0
50.0
5
2
+
Total
1
100.0
0
0.0
1
7
87.5
1
12.5
8
38
Aspectos relacionados com a Atenção Médica
A distribuição dos pacientes estudados segundo grupos etários e serviço onde os
mesmos foram internados é apresentado na tabela 11. De modo geral, prevaleceu
o volume de pacientes internados no serviço de Pediatria (62.2 por cento), seguido
pela Neonatologia (33.6 por cento). Por grupo de idades se observa que os
menores de um ano receberam atenção fundamentalmente no serviço de
neonatologia (60.1 por cento). Os pacientes que pertenciam aos grupos 1 – 4 e 5
- 9 anos, receberam atenção geralmente no serviço de Pediatria (98 por cento e
97.6 por cento respectivamente). Já os pacientes do grupo 10 - 14 anos foram
atendidos nos serviços de Pediatria (51.5 por cento) e Obstetrícia (48.5 por cento).
O fato de que a maior demanda de atenção hospitalar tenha recaído sobre os
pacientes menores de 1 ano e que um grupo importante destes não ultrapassou um
mês de vida extra-uterina, evidencia a necessidade de verificar se estão disponíveis
os recursos necessários para uma atenção de qualidade e se os serviços que se
emprestam apresentam a qualidade requerida. Para isso é mister avaliar a atenção
do Serviço da Neonatologia, o Programa de Atenção a Gravidez no nível primário e
o Serviço de obstetrícia. Isso permitirá, por um lado, realizar um planejamento
sanitário eficiente, e de outro, identificar as principais insuficiências nos serviços
que se oferecem a este grupo populacional, com vistas a estabelecer uma
estratégia para seu aperfeiçoamento. A proposta anterior repousa no papel que se
dá aos indicadores procedentes de estudos de mortalidade e morbidade para a
realização de avaliações epidemiológicas de problemas de saúde, como via
importante para a geração de novas políticas de saúde, incluindo também um
planejamento eficiente. 1
Por outra parte, ao verificarmos que 16 pacientes (48.5 por cento) do grupo de
adolescentes receberam tratamento no serviço de obstetrícia, evidencia quão
freqüente é esta problemática, tal como se expôs nas tabelas anteriores.
Na literatura revisada não encontramos nenhum estudo que aborde estas variáveis,
o que dificulta a comparação com outros resultados.
39
Tabela 11
Distribuição de pacientes segundo idade e serviço de atenção.
Idade
(anos)
‹1
1–4
5–9
10 – 14
Total
Serviço
Pediatria
%
No
112 39.6
145 98.0
41 97.6
17 51.5
315 62.2
Neonatologia Obstetrícia
No
%
No
%
170 60.1
0
0.0
0
0.0
0
0.0
0
0.0
0
0.0
0
0.0
16 48.5
170 33.6
16
3.2
Cirurgia
No
%
1
0.3
3
2.0
1
2.4
0
0.0
5
1.0
Total
283
148
42
33
506
Em relação com o tipo de tratamento recebido pelos internatos dos distintos grupos
etários (Tabela 12), observa-se um predomínio de tratamento médico (91.5 por
cento). Os internados com idades inferiores aos 10 anos seguem o comportamento
descrito, no entanto aqueles compreendidos entre os 10 e os 14 anos receberam
quase em igual medida os tratamentos médico e cirúrgico (51.5 por cento vs. 48.5
por cento).
Chama a atenção o fato de existir uma marcada diferença entre o número de
pacientes que foi atendido no Serviço de Cirurgia (tabela 11) e o número de
pacientes com tratamento cirúrgico (tabela 12). Observa-se que o número de
pacientes que recebeu tratamento cirúrgico é muito superior ao formado pelo
número de pacientes atendidos no Serviço de Cirurgia. Esta situação se apresenta
em todos os grupos de idades. Isso nos leva a pensar que existem algumas
dificuldades no fluxo da informação do Sistema Estatístico que contabiliza o
movimento hospitalar, afetando assim as estatísticas que se geram através deste.
Na literatura revisada também não encontramos nenhum estudo que aborde estas
variáveis. Novamente é dificultada a comparação com outros resultados.
40
Tabela 12
Distribuição de pacientes segundo idade e tipo de tratamento.
Idade
(anos)
‹1
1–4
5–9
10 – 14
Total
Tipo de tratamento
Clínico
Cirúrgico
o
N
%
No
%
277
97.9
6
2.1
137
92.6
11
7.4
32
76.2
10
23.8
17
51.5
16
48.5
463
91.5
43
8.5
Total
283
148
42
33
506
A média de permanência dos pacientes por grupo etário é apresentada na tabela
13, nesta foi separado o grupo etário neonatal. A média geral de permanência dos
internados no período em estudo foi de 6.8 dias, entretanto a elevada variabilidade
ao redor desta medida também sugere o uso da mediana que foi de 5 dias. Os
grupos de maior permanência hospitalar foram dos pacientes menores de 24 horas
e os que pertencem ao grupo compreendido entre 7 e 28 dias, que permaneceram
hospitalizados ao redor de 8 dias (mediana), embora quando se utiliza a taxa média
de permanência a primeira (<24 horas) alcança um resultado superior com 12.0
dias, enquanto que os de menor permanência no hospital foram os pacientes da
faixa etária de 1-14 anos com aproximadamente 4 dias.
Na literatura revisada não encontramos nenhum estudo que aborde estas variáveis,
inibindo assim a comparação com outros resultados.
41
Tabela 13
Permanência hospitalar de pacientes por grupos etários.
Grupos de idades
‹ 24 horas
1 – 6 dias
7 – 27 dias
28 dias – 11 meses
1– 14 anos
Total
n
116
41
17
109
223
506
Permanência
Desvio
Média
estandar
12.0
12.83
6.7
6.10
9.2
5.8
4.4
6.8
6.08
4.46
3.39
7.76
Mediana
8
5
8
5
4
5
A permanência hospitalar por serviço é apresentada na tabela 14. A maior
permanência corresponde aos hospitalizados em neonatologia, com valor médio de
8 dias (mediana), seguidos pelos de pediatria, com mediana de 4 dias, enquanto
que a menor estadia correspondeu aos serviços de obstetrícia e cirurgia com
mediana de 2 dias. Note que se utilizarmos a média de permanência, a estadia
para os serviços de pediatria e cirurgia é similar.
Não se estabeleceu um valor padrão para a estadia hospitalar nas unidades
assistenciais do Estado do Tocantins, sendo assim não foi possível comparar estes
resultados com algum padrão pré-estabelecido. Entretanto, através das
informações disponibilizadas pelos SUS, se observa que para os serviços de
Pediatria e Obstetrícia, a permanência é muito parecida com a registrada em similar
período pela totalidade dos serviços dos hospitais pediátricos do estado e do Brasil.
Não se comparou o restante dos serviços, pois não se dispunha desta informação.
31
42
Tabela 14
Permanência hospitalar de pacientes segundo o serviço.
Estadia
Serviço
n
Pediatria
Neonatologia
Obstetrícia
Cirurgia
Total
Media
315
170
16
5
506
5.0
10.6
1.8
5.0
6.8
Desvio
estandar
3.84
11.32
0.91
5.15
7.76
Mediana
4
8
2
2
5
A tabela 15 apresenta a permanência hospitalar segundo a procedência dos
pacientes (urbana ou rural). Assim, os procedentes de zona rural permaneceram ao
redor de 5 dias (mediana), e os que procediam da zona urbana permaneceram
internados ao redor de 4 dias. Não se utilizou a média de permanência por sua
grande variabilidade.
Na literatura revisada não encontramos nenhum estudo que aborde estas variáveis,
o que dificulta a comparação com outros resultados.
Tabela 15
Permanência hospitalar de pacientes segundo zona de residência.
Estadia
Zona de residência
Urbana
Rural
Total
n
Media
475
31
506
6.7
8.0
6.8
Desvio
estándar
7.60
9.93
7.76
Mediana
4
5
5
43
Considerações Finais
1. No período estudado se constata um predomínio de hospitalizações do grupo
etário de menores de 1 ano, com ligeira vantagem para o sexo masculino, as
que procedem em sua maioria da zona urbana do município de Palmas do
Tocantins. O maior aporte de lactentes, em contraste com o escasso peso
relativo deste grupo na estrutura populacional estadual e municipal, evidencia o
elevado risco de adoecer para este grupo etário.
2. As doenças do aparelho respiratório, seguidas pelas do aparelho digestivo e as
enfermidades infecciosas e parasitárias constituem os diagnósticos mais
freqüentes para os pacientes internados no Hospital Dona Regina, no período
em estudo, com exceção dos recém-nascidos, sendo eu nestes prevaleceu o
diagnóstico de algumas afecções do período perinatal, com ligeiras diferenças
em virtude do município de procedência.
3. A escassa mortalidade hospitalar detectada na instituição em estudo afetou
exclusivamente aos lactentes e recém-nascidos, residentes na zona urbana. As
enfermidades respiratórias se constituíram nas principais causas de morte entre
os internados, e em alguns casos se associou a septicemia ou insuficiência
renal.
4. As hospitalizações do período de referência se realizaram fundamentalmente no
Serviço de Pediatria, com exceção dos menores de 1 ano que internaram na
Neonatologia.
5. A falta de correspondência entre o tipo de tratamento realizado e o serviço onde
ocorre a internação, nos casos atribuídos à cirurgia, pode indicar ou revelar
problemas no fluxo de informação estatística do Sistema de Movimento
Hospitalar.
44
Recomendações
1. Do ponto de vista metodológico recomendamos continuar realizando estudos
acerca desta temática, entre os quais deverá incluir-se avaliação da
qualidade da atenção dispensada a mulher grávida, ao recém-nascido e
resto das crianças atendidas nos diferentes níveis de atenção e, a avaliação
da qualidade
Hospitalar.
do Sistema de Informação Estatística de Movimento
2. Enviar os resultados do estudo às autoridades competentes, com vistas a
sua utilização na gestão em saúde.
45
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Pública. Madrid. 199?.
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Anexo 01 – Classificação Internacional de Doenças por capítulo - 2001.
CAPÍTULO
DA CID
DESCRIÇÃO
CATEGORIA DE
TRÊS
CARCTERES
I
Algumas doenças infecciosas e parasitárias.
A00-B99
II
Neoplasias (tumores).
C00-D48
III
Doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos D50-D89
e alguns transtornos imunitários.
IV
Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas.
E00-E90
V
Transtornos mentais e comportamentais.
F00-F99
VI
Doenças do sistema nervoso.
G00-G99
VII
Doenças do olho e anexos.
H00-H59
VIII
Doenças do ouvido e apófise mastóide.
H60-H95
IX
Doenças do aparelho circulatório.
I00-I99
X
Doenças do aparelho respiratório.
J00-J99
XI
Doenças do aparelho digestivo.
K00-K93
XII
Doenças da pele e do tecido subcutâneo.
L00-L99
XIII
Doenças do sistema osteomuscular e do tecido M00-M99
conjuntivo.
XIV
Doenças do aparelho geniturinário.
N00-N99
XV
Gravidez, parto e puerpério.
O00-O99
XVI
Algumas afecções originadas no período perinatal. P00-P96
XVII
Malformações
congênitas,
deformidades
e Q00-Q99
anomalias cromossômicas.
XVIII
Sintomas, sinais e achados anormais de exames R00-R99
clínicos e de laboratório não classificados em
outra parte.
XIX
Lesões, envenenamento e algumas outras S,T
conseqüências de causas externas.
XX
Causas externas de morbidade e de mortalidade. V,W,X,Y
XXI
Fatores que influenciam o estado de saúde e o Z00-Z99
contato com os serviços de saúde.
Fonte: Classificação estatística internacional de doenças e problemas
relacionados à saúde, décima revisão, volume 01, OMS, 1997.
52