Tratamento Biomédico das
Doenças do Espectro do Autismo
Questionário prévio à integração na consulta
1. Identificação e contactos
Nome
Data de Nascimento __ __ / __ __ / __ __ __ __
Sexo - Mas Fem
Morada: Rua
Nº
Código Postal __ __ __ __ - __ __ __ -
Distrito
Nº fiscal de contribuinte : __ __ __ __ __ __ __ __ __
Identificação do seu sistema de saúde:
SNS : __ __ __ __ __ __ __ __ __
ADSE : __ __ __ __ __ __ __ __ __
Nº __ __ __ __ __ __ __ __ __
Seguro:
Outro:
Nº __ __ __ __ __ __ __ __ __
Nome do pai
Nome da mãe
Profissão do pai
Profissão da mãe
Estado civil dos pais: Solteiros Casados Divorciados Viuvo(a) Cuidador (pai, mãe, avó…)
Irmãos:
1º nome
idade
sexo
Telefone fixo 2 __ __ __ __ __ __ __ Telemóveis 9 __ __ __ __ __ __ __ 9 __ __ __ __ __ __ __
e-mail:
@
Está interessado(a) em receber as nossas Newsletters e ScienceNews? Sim Não
1
Questionário para a Primeira Consulta Médica
Este questionário destina-se à recolha de elementos que nos permitam compreender o melhor possível a
situação clínica da criança, de forma a elaborar um Plano de Recuperação baseado no tratamento
Biomédico das Doenças do Espectro do Autismo.
2.
Como teve conhecimento da nossa consulta?
3.
Diagnóstico
Data do diagnóstico
Diagnosticado por
Quando notou problemas na sua criança?
Qual foi o 1º sinal?
O problema da sua criança surgiu de modo abrupto ou de instalação gradual?
Associa a alguma situação em particular (infecção, stress emocional, medicação…)
4.
Frequenta infantário/escola?
Tem apoio de educação especial?
Está integrado em alguma unidade de ensino estruturado?
Frequenta centro ABA (applied behavior analysis)?
Outras actividades de apoio comportamental?
5.
Avaliação Clínica
Por favor, responda de forma curta às questões abertas e assinale com uma cruz as respostas que
melhor reflectem a situação da criança. Sempre que assinale uma resposta na segunda coluna
continue a responder às questões da lista da direita.
História pré-natal
Sim
A gravidez correu bem?
Não
A mãe sofreu muita ansiedade?
Sofreu um grande desgosto?
Teve algum acidente?
Teve hipertensão arterial?
Teve eclampsia?
Teve diabetes?
Teve alguma doença infecciosa?
2
Sim
Não
A mãe fez algum tratamento durante a
gravidez?
Tratamento dentário?
Vacinas?
Imunoglobulina anti-Rh?
Antibióticos?
outros?
Sim
Não
A mãe tinha amálgamas dentárias na
gravidez?
Quantas?
Sim
Não
O parto foi normal?
Foi cesariana programada?
Foi cesariana não programada?
Foi com forceps?
Foi com ventosa?
Induzido?
A criança nasceu com
Mais do que 40 semanas?
Entre 36 e 40 semanas?
Entre 30 e 36 semanas?
Com menos de 30 semanas?
História alimentar
Sim
A criança foi amamentada exclusivamente
com leite materno?
Não
Até às 2 semanas?
Até às 4 semanas?
Até aos 2 meses?
Até aos 3 meses?
Até aos 4 meses?
Até aos 5 meses?
Até aos 6 meses?
Foi amamentado até
Até aos 3 meses?
Até aos 4meses?
Até aos 5 meses?
Até aos 6 meses?
Até aos 8 meses?
Até aos 10 meses?
Até aos 12 meses?
Até depois dos 12 meses?
3
Sim
Não
Introdução de fórmula?
No 1ª mês?
Aos 3 meses?
Aos 4 meses?
Aos 6 meses?
Aos 9 meses?
Após os 12 meses?
Sim
Não
Alimentos sólidos
Entre os 4 e os 6 meses?
Aos 6 meses?
Quais os primeiros sólidos?
Fruta?
Sopa?
Papa sem glúten?
Papa com glúten?
Outros?
Sim
Não
Introdução de leite de vaca?
Antes dos 6 meses?
Entre os 6 e os 12 meses?
Entre os 12 e os 18 meses?
Após os 18 meses?
Sim
Não
Reacções alérgicas a alimentos?
Quais?
Vacinas
Sim
Não
Sim
Não
A criança cumpriu o Plano Nac. Vacinação?
Tomou mais vacinas que as do PNV?
Quais e com que idade?
Sim
A criança teve alguma reaçcão adversa
Não
Especificar
à vacinação?
4
Sobre o desenvolvimento da criança
Indique a idade em que desenvolveu as seguintes aptidões:
Primeiras palavras
Primeiras frases
Sentar-se sem apoio
Gatinhar
Primeiros passos
Subir e descer degraus sem ajuda
Correr
Saltar
Pedalar
Vestir-se sem ajuda
Sinais e Sintomas (Por favor indique os que estão presentes, classificando-os de acordo coma sua intensidade
(1- ligeiro, 2-moderado e 3-intenso) e a sua frequência (a-raramente, b-frequentemente, c-sempre).
Acções e movimentos repetitivos
Balançar
Bater com a cabeça
Roer as unhas
Morder os braços
Agressividade
Variações de humor
Irritabilidade
Medos/ansiedade
Hiperactividade
Inquietude
Suster a respiração
Desequilíbrio
Descordenação motora
Problemas com botões, fechos ou atacadores
Andar em "bicos-de-pés"
Para conhecermos melhor a situação clínica da criança
Sobre o sistema digestivo
Sim
Refere dor abdominal?
Não
Após as refeições?
Antes das refeições?
Sem relação com as refeições?
Apenas à noite?
5
Sim
Não
O intestino funciona 1 a 2 vezes por dia
As fezes são muito duras?
com fezes moldadas normais?
Está mais do que 1 dia sem evacuar?
As fezes são moles e não moldadas?
As fezes são diarreia?
Evacua mais que 2 vezes por dia?
Nas fezes identificam-se pedaços de comida?
As fezes ficam agarradas à sanita?
As fezes parecem borras de café?
As fezes têm sangue?
Sobre Ouvidos, Nariz e Garganta
Sim
Não
Tem infecções frequentemente?
1 vez por ano?
1 vez por Inverno?
1 vez por mês?
Mais do que 1 vez por mês?
Que tipo de infecções tem?
Otites?
Amigdalites?
Faringites?
Rinofaringites?
Sinusite?
Sim
Não
Tem alergias?
Alergias a medicamentos?
Alergias a alimentos?
Rinite alérgica?
Sim
Não
Sim
Não
Tem aumento do volume dos adenoides?
Dorme de boca aberta?
Ressona?
Ouve bem?
Hipersensibilidade a ruídos?
6
Sobre o Sistema Respiratório
Sim
Não
A criança tem Asma?
Durante todo o ano?
Sobretudo nas mudanças de estação?
Tem infecções mais que 1 vez / ano?
Sim
Não
Pneumonias?
Bronquites?
Bronquiolites?
Sobre o Sistema Cardio-Vascular
Sim
Não
Sim
Não
Tem alguma doença cardíaca conhecida?
Sobre o Sistema Urinário
Tem infecções urinárias?
Cistites?
Pielonefrites?
Tem pedra no rim?
Sobre Pele, Unhas e Cabelo
Sim
Tem alguma doença de pele?
Não
Eczma atópico?
Dermatite seborreica?
Urticária?
Micoses?
Como é a pele da criança?
Normal e saudável?
Seca?
Gordurosa?
Reage com alergias frequentemente?
Como são as unhas?
Normais?
Quebradiças e frágeis?
Descamam ou abrem lâminas?
Tem micoses nas unhas das mãos?
Tem micoses nas unhas dos pés?
7
Como é o cabelo?
Normal e saudável?
Seco?
Gorduroso?
Muito fino?
Tem queda de cabelo ocasionamente?
Tem queda de cabelo permanentemente?
Sobre o sistema cerebral e psiquismo
Sim
Não
Tem dores de cabeça?
Raramente, cerca de 4 vezes / ano?
Muito frequentemente?
Todos os dias?
Sim
Não
Tem convulsões?
Raramente?
Cerca de 2 vezes/ano?
Todos os meses?
Sim
Não
Tem dificuldade de concentração?
Só de vez em quando?
Só quando estuda ou antes dos testes?
A falta de concentração é contínua?
Tem sindrome de déficit de atenção?
Sim
Não
A criança interage com outras crianças?
Com todas as crianças?
Com os irmãos?
Com os colegas da escola?
Sim
A criança interage com adultos?
Nâo
Com todos os adultos?
Com os pais?
Com as educadoras?
O que faz a sua criança feliz?
O que a faz ficar triste?
Irritada?
8
Sim
Não
Tem dificuldades visuais?
Faz contacto visual?
Apenas com o cuidador mais próximo?
Com educadora?
Com outros familiares?
Com crianças?
Sim
Não
Sim
Não
Tem muitos amigos?
Prefere estar sozinho?
Passa mais que 1 h / com jogos
electrónicos?
Sobre o padrão de sono?
Dorme bem?
Não consegue adormecer facilmente?
Adormece bem e acorda a meio da noite?
Adormece bem mas acorda muito cedo?
Só adormece acompanhado?
Sim
Não
Dorme sempre no mesmo horário?
Habitualmente deita-se cerca das 21h?
Habitualmente deita-se depois das 23h?
Habitualmente acorda entre as 6h e as 8 h?
Habitualmente acorda entre as 8h e as 10 h?
Habitualmente acorda depois das 10h?
Faz pequenas sestas durante o dia?
Várias sestas de menos de 1h?
Várias sestas de mais de 1h?
Uma sesta de menos de 1h?
Uma sesta de mais de 1h?
Tem pesadelos?
Sobre a boca da criança
Sim
Tem amálgamas (chumbos)
Não
Só 1 dente com amálgama?
Tem 2 a 4 dentes com amálgama?
Tem mais que 5 dentes com amálgama?
9
Sofre de gengivites?
Tem aftas com frequência?
Para conhecermos o meio ambiente em que a criança vive
Sobre a casa
Sobre o ar que respira em casa
Sim
Não
Tem ar condicionado?
Habitualmente está ligado?
Raramente está ligado?
Sim
Nãio
A casa é arejada?
Pelo menos 1 vez / dia?
Mais que 1 vez / dia?
Sim
Nâo
Usa perfumes / ambientadores de ar?
Menos que 5 vezes / ano?
Cerca de 1 vez por mês?
Cerca de 1vez / semana?
Permanentemente?
Sim
Não
Usa insecticidas?
Menos que 5 vezes / ano?
Cerca de 1 vez por mês?
Mais que 1 vez/ semana?
Sim
Nâo
Há fumadores na casa?
Fumam dentro de casa?
Fumam no quarto de dormir da criança?
Fumam no espaço em que a criança brinca?
Sobre a localização da sua casa
Sim
Nâo
Há muita poluição no ar?
Há muito ruído?
Há fios de alta tensão?
10
Sobre a escola/infantário
Sobre o ar que respira na escola
Sim
Não
Tem ar condicionado?
Habitualmente o ar condicionado está ligado?
Só raramente o ar condicionado está ligado?
Há perfumes / ambientadores de ar?
Há fumo de tabaco?
Sobre a iluminação na escola
Sim
Tem abundante luz natural?
Não
Trabalha sempre com luz artificial?
A iluminação é unicamente com luz artificial?
Depois de completamente preenchido, este questionário deve ser enviado para os nossos serviços
utilizando um do seguintes procedimentos:
Por CTT. Enviar em envelope fechado para o seguinte endereço postal:
Dra Cristina Sales
Rua Alexandre Herculano, nº 371 - 3º Dto Frente
4000-055 Porto
Por Fax. Para a nossa secretaria: 222 089 088
Por correio electrónico. Utilizar o seguinte endereço de e-mail: [email protected]
Este endereço de e-mail é exclusivamente acedido pela Dra Cristina Sales
Honrados pela sua preferência pelos nossos seviços agradecemos a sua colaboração.
Cristina Sales, MD
11
Questionário alimentar:
A alimentação é um aspecto fundamental no tratamento biomédico das
doenças do espectro do autismo. É por isso de extrema importância que descreva o
tipo de alimentação do seu filho, da forma mais exacta possível.
Quanto à textura dos alimentos (assinale o mais correcto):
o
Come de tudo___
o
Só come comida passada____
o
Só come comida “estaladiça”___
Quais os alimentos indispensáveis (aqueles que ele insiste em comer e fica irritado / alterado quando não
come)?
o
Leite___
o
Iogurtes___
o
Queijo___
o
Pão___
o
Bolachas___
o
Esparguete___
o
Maças___
o
Bananas ___
o
Amêndoas___
o
Chocolate___
o
Batatas fritas___
o
Tomate / ketchup ____
o
Alimentos doces ____
Algum em especial?
o
Refrigerantes___
Algum em especial?
o
Rebuçados/ gomas___
Alguma marca em especial?
o
Pastilhas elásticas? ____
Algum tipo em especial?
o
Uma refeição / alimento de “fast-food”.
Alguma em especial? ?
Outro(s) alimento (s). Quais?
12
Nota alterações no comportamento dele:
o
Quando come determinados alimentos? _____
Que alimentos?
Que alterações?
o
Quando não consegue comer determinados alimentos? ___
Que alimentos?
Que alterações?
Recusa comer?
o
Quando está mais irritado / alterado___
o
A carne___
o
O peixe__
o
Os legumes___
o
Todas as frutas___
o
Só algumas frutas. Quais?____
o
Quando a comida tem “pedaços”___
o
Quando a comida “tem de ser mastigada”___
o
Quando a comida não é estaladiça___
o
Quando a comida não tem uma característica especial (ex: tem de ser panada, e a capa do panado
tem de estar colada ao alimento). Qual?
o
Outro alimento / situação:
13
Quanto à confecção das refeições:
o
Gordura normalmente usada na confecção dos alimentos:
___________________________________________________________
o
Temperos usados para cozinhar:
____________________________________________________________
o
Tipo de confecção normalmente usada:
____________________________________________________________
o
Frequência de fritos:
____________________________________________________________
Diário alimentar
Por favor, descreva-nos o mais correctamente possível, tudo o que o seu filho comeu durante 2 dias.
Precisamos saber:
o
O que comeu
o
Quanto comeu
o
A que horas o fez
o
Quem deu a refeição (pais, avós, escola, etc)
Para explicar o mais correctamente possível as quantidades consumidas, use medidas caseiras como
colheres de sopa, copos, espaço do prato ocupado pelo alimento, proporção da embalagem consumida ou medidas
exactas como mililitros ou gramas; Coloque a marca do produto consumido sempre que possível.
Tudo que o seu filho come e/ou bebe é importante, mesmo fora das refeições, incluindo pastilhas elásticas / gomas /
sumos e/ou refrigerantes.
Coloque também “particularidades”, como: “tem de ser sempre desta marca”; “tem de ser sempre com biberão”;
“tenho sempre de fritar”; “tem que colocar sempre ketchup”
14
Hora
Local
/ quem deu
Composição
Ex:
1 biberão de 300 ml de leite de vaca (ele recusa beber num copo, tem de ser sempre num biberão)
7h
Casa (pais)
15
Hora
Local
Composição
Nota: Imprima esta folha as vezes necessárias para completar o diário alimentar
16