UNIVERSIDADE VALE DO PARAÍBA
INSTITUTO DE PESQUISA E DESENVOLVIMENTO
SIMONE APARECIDA BIAZZI DE LAPENA
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO HOSPITALAR
EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA CARDÍACA ELETIVA
São José dos Campos, SP
2009
Simone Aparecida Biazzi de Lapena
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO HOSPITALAR
EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA CARDÍACA ELETIVA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós
Graduação em Engenharia Biomédica da
Universidade do Vale do Paraíba, como
complementação dos créditos necessários para
obtenção do título de Mestre em Engenharia
Biomédica.
Orientador: Profº. Dr. Drauzio Eduardo Naretto
Rangel
São José dos Campos, SP
2009
1316p
Lapena,SimoneAParecidaBiazzi
Assistência farmacêutica na prevenção de infecção
hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca
eletiva / simone Aparecida Biazzi Lapena; orientador: Profo,
São José dos
Dr. Drauzio Eduardo Naretto Rangel.
Campos,2009.
68 f. 1 Disco laser:color.
em
Dissertaçãoapresentadaao Programade Pós-Graduação
EngenhariaBiomédicado Institutode Pesquisae
da Universidadedo Vale do Paraíba,2009'
Desenvolvimento
3. Cirurgias
farmacêutica
2. Assistência
1. Infecçãohospitalar
L Rangel,Drauzio
do sitiocirúrgico
cardíacas4. Infecção
EduardoNaretto,Orient.ll. Título
CDU:614
totalou
a reprodução
e científicos,
parafinsacadêmicos
Autorizo,exclusivamente
eletrônica,
ou transmissão
por processos
fotocopiadores
parcialdestadissertação,
desdeque citadaa fonte.
do aluno:
Assinatura
Data:0611112009
SIMONE APARECIDA B,TAZT'IDELAPENA
DE INFECÇÃoHoSrITALAR
"ASSISTÊNCIAFARiMACnurrca NA pR.EvnnqÇÃo
EM PACIENTESSUBMETTDOS
A CIRURGIACARDIACAELETIVA"
Dissertação aprovada como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Engenharia
Biomédica, do Programa de Pós-Graduaçãoem EngenhariaBiomédica, do Instituto de Pesquisa
e Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraíba,São Josédos Campos, SP, pela seguinte
banca examinadora:
Prof. Dra. AÌ\A MARIA DO ESPIRITO SANTO (LINIVAP)
Prof. DT.DRAUZIO EDUARDO NARETTO RANGEL GTN
Prof. Dra.LEILA RIBEIRO DOS SANTOS(CTA-IEAV)
Prof.Dr. DENYMUNARI TREVISANT@nn) W
Prof. Dra. SandraMaria Fonsecada Costa
Diretor do IP&D - UniVaP
de2009'
SãoJosédosCampos,06 denovenrbro
Dedicatória...
Dedico a realização deste trabalho a todos que acreditaram em mim, principalmente ao meu querido
marido Edislei pelas palavras de motivação, por me substituir muitas vezes no meu papel de mãe cuidando
dos nossos queridos filhos Edisleizinho e Eduardo enquanto me dedicava ao curso de mestrado e por permitir
realizar meus sonhos. Amor, agradeço a Deus por você fazer parte da minha vida. Ao meu filho Eduardo
pelas vezes que me pediu algo, mas, a me ver trabalhando completava a frase assim: ... Pode ser depois que a
senhora terminar mãe! E a você, meu querido Edisleizinho, pelos seus olhinhos de admiração a me ver
desenvolver meu projeto sempre dizendo com orgulho: ... Mãe quando eu crescer vou estudar um montão
igual a senhora! Aos meus pais pelos princípios e valores que me ensinaram. A minha irmã Rita por me
apoiar a cursar a minha primeira faculdade apesar de todas as dificuldades financeiras que nossa família
apresentava, olha só aonde cheguei... E aos meus queridos pacientes o qual tenho imensa satisfação de
prestar assistência profissional e humanizada, sem vocês este trabalho não seria possível.
Agradecimentos
Agradeço ao meu orientador Drauzio pela dedicação e confiança onde sempre pude observar em seu
perfil competência, ética, profissionalismo, humildade e principalmente respeito ao aluno.
A amiga e grande colaboradora deste estudo, Leila Ribeiro dos Santos que acreditou no meu projeto
e fez com os meus resultados se destacassem.
A Profª. Ana Maria do Espírito Santo pela motivação em um momento difícil da realização deste
estudo oferecendo seu apoio e ajuda.
As irmãs do Hospital Pio XII por acreditarem no meu projeto e permitirem o seu desenvolvimento.
A Denise Miras amiga e grande colaboradora na obtenção dos dados de infecção hospitalar deste
estudo.
Aos meus funcionários do setor de farmácia hospitalar pelas atividades realizadas no setor
incluindo registro dos dados referente a este projeto e, em especial, a Silvania pelas orações nos momentos de
dificuldades.
Aos colegas Rafaela, Carlos e Leda pelo carinho e apoio.
A minha amiga Jane por cuidar da minha família com amor e carinho.
A Mirian, a qual denominei como um anjo em minha vida, principalmente na realização deste
estudo, jamais esquecerei que foi você a idealizadora de transformar a minha assistência no hospital neste
trabalho.
Aos amigos Rita e Jorge por estarem sempre ao meu lado, apoiando e esclarecendo as minhas
decisões, sem medir esforços. Pelas vezes que lembraram que minha família esta em primeiro lugar e a
enxergar o lado positivo das situações difíceis.
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO HOSPITALAR
EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA CARDÍACA ELETIVA
RESUMO
A prevenção de infecções no sítio cirúrgico de cirurgias cardíacas eletivas em
conjunto com uma profilaxia antibiótica através do conhecimento da epidemiologia
hospitalar e o estudo dos fatores de risco pertencentes ao paciente foram
acompanhados pela assistência farmacêutica. Foi realizado um estudo incluindo
pacientes submetidos a cirurgias cardíacas eletivas entre 2002 a 2008, avaliando
3447 pacientes com idade superior a 18 anos e com cirurgia cardíaca eletiva, sendo
que 1611 pacientes realizaram cirurgias cardíacas eletivas no período de janeiro de
2002 a maio de 2005, período em que não havia sido estabelecida a assistência
farmacêutica, os protocolos específicos com as indicações de uma profilaxia
antibiótica e a avaliação com o tratamento de possíveis fatores de risco. A partir de
junho de 2005 a dezembro de 2008 a metodologia utilizada foi a identificação dos
1836 pacientes desde a data de internação, pré- e pós-operatório para o
acompanhamento da prescrição do antibiótico profilático padronizado no hospital e
da avaliação dos fatores de risco como: diabetes mellitus, obesidade, hipertensão,
tabagismo, etilismo, condições dentárias, tempo de permanência hospitalar
prolongado, reoperações e demais patologias pré-existentes que predispõem
possíveis infecções no sítio cirúrgico juntamente com a prescrição de medicamentos
para o tratamento terapêutico dos fatores de risco e/ou indicações de avaliações de
outros profissionais especialistas. Em média, houve uma redução da taxa de
infecção de sítios cirúrgicos e do período de internação, em dias, de cirurgias
cardíacas por causa da adoção de novos protocolos. Os micro-organismos mais
prevalentes nas hemoculturas positivas dos pacientes que apresentaram infecção no
sítio cirúrgico foram Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli. O estudo mostrou que o
controle de uma profilaxia antibiótica pela ação da assistência farmacêutica e a
avaliação dos fatores de risco predispondo uma infecção, reduziram
significativamente a taxa de infecções no sítio cirúrgico destes pacientes.
Palavras-chave: Infecção hospitalar; Assistência farmacêutica; Cirurgias cardíacas;
Infecção do sítio cirúrgico
PHARMACIST ASSISTANCE IN PREVENTING HOSPITAL INFECTIONS IN
CARDIAC SURGICAL PATIENTS
ABSTRACT
This study evaluated the monitoring by a pharmaceutical assistant to prevent surgical
site infections in elective cardiac surgery with antibiotic therapy through their
knowledge of hospital epidemiology and assessment of the patient’s risk factors. The
study included 3447 patients over 18 years old who underwent elective heart surgery
from 2002 to 2008. The methodology was to identify patients from their time of
admission. Their pre- and post-operative care with prophylaxis antibiotic prescription
in the hospital was monitored, as well as the standard assessment of risk factors
which may predispose them to possible infection in the surgical site. On average,
pharmaceutical care reduced surgical sites infections and the hospitalization period
for elective heart surgery. The most prevalent microorganisms in patients positive
blood cultures in surgical site infections were: Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa and
Escherichia coli. The study showed that the controlled use of prophylactic
antimicrobials by pharmaceutical assistants reduced the rate of surgical site
infections in patients.
KEYWORDS: Cross infection, Pharmacist assistance, Cardiac surgical, Surgical wound
infection
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. (a) Média do número de cirurgias cardíacas eletivas no período de 2002
a 2008. (b) Média de infecção de sítios cirúrgicos de cirurgias cardíacas eletivas
no período de 2002 a 2008. (c) Média de internação em dias dos pacientes
submetidos a cirurgia cardíaca eletiva no período de 2002 a 2008. .........................35
Figura 2. Gráfico da média de infecção do sítio cirúrgico por número de cirurgia
de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca eletiva no período de 2002 a 2008. ....36
Figura 3. Gráfico da média do número de dias de internação hospitalar de
pacientes submetidos à cirurgia cardíaca durante o período de 2002 a 2008. .........37
Figura 4. Gráfico comparativo de custos (valores em Reais) de pacientes
internados com infecção hospitalar e sem infecção hospitalar de pacientes
submetidos a cirurgia cardíaca durante o período de 2002 a 2008...........................42
Figura 5. Gráfico de micro-organismos isolados em hemoculturas de pacientes
submetidos a cirurgia cardíaca notificados com infecção hospitalar. ........................42
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Teste de Análise de Variância (ANOVA) para a média de infecções
nos sítios cirúrgicos...................................................................................................39
Tabela 2. Teste de Análise de Variância (ANOVA) para a média do período de
internação..................................................................................................................39
Tabela 3. Relação da média de infecção por número de cirurgias com a média
de internação em dias de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca durante o
período de 2002 a 2008. ...........................................................................................40
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.....................................................................................................................12
2 OBJETIVOS..........................................................................................................................14
2.1 Objetivos específicos......................................................................................................14
3 REVISÃO DA LITERATURA .............................................................................................15
3.1 A origem dos micro-organismos ....................................................................................15
3.2 A origem do hospital ......................................................................................................16
3.3 A farmácia hospitalar .....................................................................................................17
3.4 A farmácia hospitalar e a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) .........18
3.5 Microbiota humana e micro-organismos patógenos.......................................................19
3.6. Classificação dos micro-organismos colonizadores ......................................................20
3.7 Infecção por bactérias e mecanismos de defesa do hospedeiro......................................21
3.8 Conceitos e diagnósticos de infecção hospitalar ............................................................22
3.9 Agentes etiológicos de infecção hospitalar e mecanismos de transmissão ....................23
3.10 Tratamento com antimicrobianos .................................................................................25
3.11 Principais mecanismos de ação dos antibióticos ..........................................................27
3.12 Resistência bacteriana aos antibióticos ........................................................................28
3.13 Infecção no sítio cirúrgico em cirurgias cardíacas .......................................................29
4 METODOLOGIA..................................................................................................................32
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ..........................................................................................34
6 CONCLUSÕES .....................................................................................................................44
REFERÊNCIAS .......................................................................................................................45
APENDICE A – Coleta de dados .............................................................................................55
ANEXO A – Teste de normalidade..........................................................................................59
ANEXO B - Teste de paridade de Internação ..........................................................................61
ANEXO C – Teste de paridade de Cirurgia .............................................................................64
ANEXO D – Teste de paridade de Infecção.............................................................................67
ANEXO E – COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ...............................................................70
12
1 INTRODUÇÃO
No âmbito hospitalar os procedimentos cirúrgicos são os fatores que mais
contribuem para um risco de infecção hospitalar (GELAPE, 2007). A incisão cirúrgica
promove um rompimento da barreira epitelial de defesa contra os micro-organismos
(GRINBAUM, 1997) o que facilita a ocorrência de um processo infeccioso (GUYTON:
HALL, 2006). A presença de uma infecção numa incisão cirúrgica é denominada de
infecção do sítio cirúrgico (ISC) (GELAPE, 2007).
A infecção do sítio cirúrgico pós-operatório em pacientes submetidos à
cirurgia cardíaca eletiva é uma das complicações clínicas mais frequente que os
pacientes podem ser acometidos, dificultando a continuidade do tratamento
cardiológico (GRINBAUM, 1997; ABBOUD et al., 2004), representando uma alta taxa
de morbidade e mortalidade e de um aumento de gastos extras médico-hospitalares
(LISSOVOY et al., 2009).
Alguns fatores de risco pré-operatórios podem aumentar a possibilidade da
ocorrência de uma infecção do sítio cirúrgico de pacientes que são submetidos à
cirurgia cardíaca (ABBOUD et al., 2004) como, por exemplo, obesidade, diabetes
mellitus (ZERR et al., 1997), hipertensão arterial, hiperlipidemia, insuficiência
cardíaca congestiva (DOHMEN et al., 2009), condições dentárias (DEPPE et al,
2007; OWENS; STOESSEL, 2008). Os fatores de risco devem ser avaliados e
tratados antes do procedimento cirúrgico (RIDDERSTOLPE et al., 2001).
Outros procedimentos que devem ser adotados são: a limpeza do local da
cirurgia na pele do paciente com anti-séptico (MOLINA, 2004), a desinfecção de
pisos e paredes da sala de cirurgia (ABBOUD, 2001; ANTONIALI et al., 2005), a
esterilização do material cirúrgico, incluindo a avaliação da circulação laminar do ar
ambiente (GELAPE, 2007), restrição do número de profissionais que transitam no
ambiente cirúrgico (LEITE SOBRINHO, 1999; HAMBRAEUS, 2006) e a correta
limpeza das mãos de toda a equipe envolvida nos procedimentos com o paciente
(REITZEL et al., 2009).
A padronização de protocolos com as indicações de uma profilaxia antibiótica
em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletiva tornou-se um consenso na
prevenção de infecção do sítio cirúrgico (APARECIDA et al., 2002; RICHTMANN,
2005; WEBER et al., 2008) com o objetivo da ferida cirúrgica pós-operatória
13
permanecer classificada como limpa (WILSON, 2008; DOHMEN, 2008) melhorando
a qualidade de vida dos pacientes com um período menor de internação e com
diminuição de custos para o hospital (LISSOVOY et al., 2009).
14
2 OBJETIVOS
Desenvolver uma metodologia que contribua com a prevenção de infecção
hospitalar nos pacientes submetidos à cirurgias cardíacas eletivas, promovendo o
uso racional de antibióticos, diminuindo a taxa de infecções hospitalares, reduzindo
o período de internação dos pacientes e os gastos hospitalares.
2.1 Objetivos específicos
A. Avaliar os fatores de risco que predispõem a uma infecção hospitalar;
B. Elaborar protocolos para uso de profilaxia antibiótica;
C. Controlar a microbiota pertinente ao hospital;
D. Aplicar assistência farmacêutica na prática clínica.
15
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 A origem dos micro-organismos
Os micro-organismos foram as primeiras formas vivas em nosso planeta
(ASH; FALKOWSKI; PENNISI, 2008; UJVARI, 2008). Porém, o homem só notou
sua presença há pouco mais de 300 anos, e somente nos últimos 150 anos
conseguiu entender a importância destes seres vivos no nosso ecossistema
(GARCIA, 1995). Para tanto, precisou compreender que os micro-organismos não
eram originários de causas sobrenaturais e muito menos da putrefação ou
fermentação, e sim a causa destes fenômenos químicos. A partir destas
constatações comprovou-se que essas formas de vida influenciavam a saúde
humana,
sendo
responsáveis
pelas
doenças
transmissíveis
(FERNANDES;
FERNANDES; RIBEIRO, 2000). Assim, surgiram progressivamente as teorias
microbianas da fermentação e da doença, concomitantemente com a elaboração de
medidas eficientes para o controle desses processos, que repercutiram na qualidade
e a expectativa de vida da espécie humana (PELCZAR; CHAN, KRIEG, 1997).
Para a teoria microbiana, foram fundamentais o desenvolvimento da teoria
celular, do conceito sobre a especificidade das enfermidades e, principalmente, o fim
da teoria da geração espontânea (MIMS et al., 2005). O descrédito da teoria da
geração espontânea teve início com Louis Pasteur (1822-1895), cientista e professor
de química da Faculdade de Ciências de Lille (França), que começou a estudar a
fermentação. Em seu trabalho científico utilizando atividade ótica dos cristais, notou
que, após a fermentação, os produtos tinham a capacidade de desviar a luz
polarizada, o que significava que eram produzidos por seres vivos (VERGARA,
2004).
Com os estudos de Louis Pasteur, a bacteriologia tomou rumo científico
(FERNANDES; FERNANDES; RIBEIRO, 2000). Na continuidade dos seus trabalhos,
Pasteur descobriu que seres vivos podem viver sob anaerobiose, onde não
necessitam de oxigênio para sobreviver, e por este caminho, estudando os microorganismos, descobriu a causa de muitas infecções. Assim foi possível desenvolver
técnicas
que
eliminariam
micro-organismos,
sendo
possível
controlar
as
16
contaminações (GEISON, 2002). O próprio Pasteur se engajou em uma campanha
para que os médicos dos hospitais militares fervessem seus instrumentos e
bandagens
que
seriam
utilizados
em
procedimentos
cirúrgicos.
Dando
prosseguimento aos trabalhos de fermentação, Pasteur confirmou que cada doença
é causada por um micro-organismo específico e que estes micro-organismos eram
agentes externos. Com esses conhecimentos, Pasteur foi capaz de estabelecer as
noções básicas de esterilização e assepsia, com conseqüências na prevenção de
contaminações e infecções na cirurgia e obstetrícia (LACERDA; EGRY, 1997). Cada
vez mais envolvido em pesquisas de doenças infecciosas, entre 1877 e 1887,
Pasteur descobriu três bactérias responsáveis por doenças nos homens:
estafilococos, estreptococos e pneumococos (TAVARES, 2000).
3.2 A origem do hospital
Na análise dos primórdios da história da humanidade, na Antiguidade, a
denominação de um local específico, onde pessoas doentes fossem aceitas para
permanência e tratamento por profissionais com conhecimentos específicos, quase
não são apontados (RIBEIRO, 1993). A indicação da palavra hospital origina-se do
latim hospitalis que significa “ser hospitaleiro” e do termo acolhedor, adjetivo
derivado de hospes, que se refere a hóspede, estrangeiro, viajante, aquele que dá
agasalho, que hospeda. Assim os termos “hospital” e “hospedale” surgiram do
primitivo latim e se fundiram por diferentes países (MELO, 1989).
Em meados do século XIX, o desenvolvimento da medicina, com o advento
da bacteriologia, o uso de métodos assépticos e anti-sépticos, a introdução da
anestesia, permitindo a realização de cirurgias sem dor e com mais possibilidade de
êxito, contribuíram muito para alterar a imagem do hospital, que deixou de ser um
lugar aonde os pobres iam para morrer, transformando-se em local onde os
enfermos podiam se curar. Os hospitais mudaram de objetivos e passaram a ser o
centro onde se prestavam cuidados médicos (LISBOA, 2002).
Legalmente, as obrigações do hospital atualmente incluem maiores
responsabilidades pela qualidade dos cuidados que presta (RIBEIRO, 1993).
17
Economicamente, o hospital responde pelos maiores custos da nação, relacionado à
saúde pública (CIPRIANO, 2004).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o hospital é parte do
sistema integrado de saúde, cuja função é dispensar à comunidade, completa
assistência à saúde preventiva e curativa, incluindo serviços extensivos à família em
seu domicílio e ainda um centro de formação para os que atuam na área da saúde.
Esta definição, adequada para os tempos atuais, data de 1957, quando o ambiente,
o mercado, as necessidades e o perfil demográfico-epidemiológico eram diferentes
do que se observa no século XXI (CAVALINI; BISSON, 2002). O hospital tem muitas
áreas funcionais que são interdependentes e se interrelacionam (TEIXEIRA, 1989).
3.3 A farmácia hospitalar
Em 1973, foi publicada a primeira obra científica na área de assistência
farmacêutica hospitalar (CIMINO, 1973). O I Seminário sobre Farmácia Hospitalar,
realizado pelo Ministério de Educação e Cultura, em Brasília, em 1982, foi um
evento que marcou uma nova era para o desenvolvimento da farmácia hospitalar,
considerando como estratégia importante para a promoção do uso racional dos
medicamentos (CIPRIANO, 2004). A partir de então, a farmácia hospitalar deixa de
ser vista apenas como um dispensário de medicamentos e correlatos e torna-se,
efetivamente, um serviço de apoio integrado ao hospital, porém, com atenção
dirigida ao medicamento (BORGES FILHO; FERRACINI, 2005). Tendo atingido este
objetivo, passa-se a discutir a inserção da assistência farmacêutica como único
profissional capacitado para desenvolver as atividades determinadas à farmácia
hospitalar. Em 1995, a Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar (SBRAFH) foi
criada com o objetivo de contribuir para a dinamização da profissão e para o
desenvolvimento
da
produção
técnico-científica
nas
áreas
de
assistência
farmacêutica hospitalar (SOCIEDADE BRASILEIRA DE FARMÁCIA HOSPITALAR,
1997).
A partir da década de 90, tendo a farmácia hospitalar fixada sua importância
no âmbito hospitalar, um novo componente da assistência farmacêutica também fora
inserido, a assistência farmacêutica que acoplado à farmácia clínica (que teve seu
18
início a partir da década de 60), deflagra um movimento de mudanças na prática
farmacêutica, sob o enfoque da multidisciplinaridade direcionando o farmacêutico a
prática clínica (FUCHS; WANMACHER; FERREIRA, 2004). Este novo modelo busca
uma expressão ampla e articulada das atividades farmacêuticas, excedendo a
centralização do farmacêutico ao medicamento, direcionando a atenção à saúde do
usuário
(paciente),
buscando
e
promovendo
a
integralidade
das
ações
(PENAFORTE, 2006).
Como definição de Farmácia Clínica, segundo Gomes e Reis (2003), esta é
uma área da ciência da saúde que tem responsabilidade de assegurar a aplicação
de conhecimentos relacionados ao cuidado dos pacientes, quanto ao uso seguro e
apropriado dos medicamentos.
3.4 A farmácia hospitalar e a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
(CCIH)
A Farmácia Hospitalar através das competências estabelecidas pelo
Conselho Federal de Farmácia (CFF) por meio da Resolução 308/97 deverá
participar da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) subsidiando as
decisões políticas e técnicas, relacionadas à seleção, à aquisição, ao uso e controle
de antimicrobianos e de germicidas hospitalares (MENDES, 2008). O controle das
infecções hospitalares é uma atividade essencialmente multiprofissional. Para
conhecê-las, analisá-las e fazer o seu controle, é necessário que os diversos
segmentos do hospital, como a farmácia, o serviço de enfermagem, o corpo clínico e
o laboratório de microbiologia, exerçam as importantes funções que lhe cabem nesta
atividade (FERNANDES; FERNANDES; RIBEIRO, 2000).
A contribuição da farmácia no controle das infecções hospitalares é
considerada relevante pela American Society of Health – System Pharmacists
(ASHP), que estabelece os padrões que o farmacêutico deve seguir nas ações de
controle de infecções hospitalares. Segundo a ASHP, a principal atividade que a
farmácia deve desenvolver no controle de infecções é a promoção do uso racional
19
de antimicrobianos. No Brasil, a Portaria 2616/98, do Ministério da Saúde (MS)
regulamenta as ações de controle de infecções hospitalares no país.
A participação do farmacêutico nos comitês de controle de infecção é
importante não somente no aspecto técnico, como está prevista legalmente no
Brasil, mas também como membro consultor e executor da CCIH.
O anexo III da Portaria 2616/98 que trata da vigilância epidemiológica e
indicadores das infecções hospitalares, propõe os seguintes indicadores para uso de
antimicrobianos que têm relação com a assistência farmacêutica:
•
Percentual de pacientes que usuram antimicrobianos (profilático e
terapêutico) em um período considerado;
•
Frequência com que cada antimicrobiano é empregado em relação aos
demais (MINISTÉRIO DA SAÚDE 1998)
•
A padronização de medicamentos em ambientes intra-hospitalares com
seu uso racional (RIBEIRO; TAKAGI, 2008).
•
A seleção de produtos que tenham qualidade e custos adequados tem
como objetivo melhorar a assistência prestada aos pacientes, com um
mínimo de produtos que atenda ao máximo as necessidades do corpo
clínico e com diminuição de custos (GOMES; REIS, 2003).
3.5 Microbiota humana e micro-organismos patógenos
A formação da microbiota normal, com a qual o homem convive por toda a
vida, tem início no momento do nascimento que se distribui pelas partes do corpo
onde cada uma das regiões habitadas possui uma microbiota com características
próprias (ASH, 2008; PENNISI, 2008;TRABULSI, 2008).
Segundo Trabulsi (2008), os micro-organismos aumentam sua capacidade em
causar uma infecção pelos fatores de virulência, onde alguns destes fatores estão
mais envolvidos com a colonização do micro-organismo e outros com as lesões do
organismo. A colonização está relacionada com a capacidade do micro-organismo
de aderir e de invadir as células do organismo (hospedeiro) e as lesões
ocasionadas, com as toxinas de origem microbiana. Existe ainda uma forma dos
micro-organismos interferirem com os mecanismos de defesa do hospedeiro definido
20
como evasina, um fator de virulência utilizado pelo ser invasor impedindo sua
destruição pelo organismo infectado.
A virulência de um micro-organismo está relacionada com a capacidade que
este apresenta de causar infecção em indivíduos normais ou em indivíduos
suscetíveis (THOMAS ; ELKINTON, 2004; MURRAY; ROSENTHAL; PFALLER,
2006).
De acordo com Kaufmann, Sher e Ahmed (2002), os micro-organismos
invasores que se multiplicam mais intensamente facilitam sua transmissão e
aumentam as possibilidades genéticas contra as defesas do hospedeiro,
favorecendo a seleção natural. Assim, existe uma relação direta entre virulência,
transmissibilidade e pressão seletiva em favor dos mais aptos.
3.6. Classificação dos micro-organismos colonizadores
Os micro-organismos colonizantes são classificados em permanentes e
transitórios (TRABULSI, 2008). A microbiota permanente, também chamada de
residente, é praticamente constante em determinado local do organismo e faixa
etária. Está firmemente aderida aos receptores teciduais e quando o equilíbrio é
mantido, não provoca doenças, atuando como barreira antiinfecciosa; quando em
desequilíbrio com seu hospedeiro, sua supressão pode ser rapidamente preenchida
por micro-organismos ambientais ou de outros locais (tecidos) do organismo do
próprio hospedeiro e podem atuar como agentes oportunistas e serem patogênicos.
A microbiota permanente não é invasiva, mas pode ser veiculada nos procedimentos
hospitalares, atingindo novas regiões do corpo do hospedeiro onde sua convivência
não está adaptada, podendo desencadear um processo infeccioso (FERNANDES;
FERNANDES; RIBEIRO, 2000; MIMS et al., 2005; MURRAY; ROSENTHAL;
PFALLER , 2006).
A microbiota transitória pode colonizar tecidos temporariamente por algumas
horas, dias ou semanas, não sendo restabelecida por si só. A sua interação com os
receptores teciduais é reversível, podendo ser removida (MIMS et al., 2005;
MURRAY; ROSENTHAL; PFALLER , 2006).
21
Origina-se, geralmente, do meio ambiente ou de outros tecidos do
hospedeiro, e não representa problema se a microbiota residente permanecer
inalterada, mas pode desencadear doenças na sua alteração (TRABULSI, 2008). A
ruptura da integridade tegumentar induzida por trauma, doença ou terapia favorece a
invasão microbiana, podendo ocasionar infecções a partir da colonização (MOLINA,
2004).
Outros
fatores
locais
do
hospedeiro
também
selecionam
espécies
colonizantes, como: suprimento sanguíneo, nutrientes, umidade, temperatura, pH,
potencial de oxirredução e a presença de enzimas e de anticorpos IgA (MURRAY;
ROSENTHAL; PFALLER , 2006; TRABULSI, 2008).
A constituição normal da microbiota pode ser influenciada por fatores
ambientais. Para Trabulsi (2008), os fatores que influenciam a microbiota
permanente normal e que podem expor o hospedeiro a possíveis infecções são: tipo
de dieta (que poderá alterar a microbiota do sistema digestório); hábitos de higiene
pessoal (podem determinar mudanças na composição da população microbiana),
como por exemplo, a lavagem das mãos após a manipulação de fontes de
contaminação, tais como secreções e excretas (MOLINA, 2004); poluição e o
saneamento básico alteram, principalmente, as microbiotas cutâneas, respiratório e
digestório; contato com disseminadores (propagadores de micro-organismos);
utilização de drogas antimicrobianas ou anti-sépticas; hospitalização (principalmente,
em unidades consideradas críticas como as unidades de terapia intensivas). Além
dos fatores externos, citam-se os fatores variados que, em sua grande maioria
dependem do estilo de vida do paciente ou do seu ciclo biológico de vida (WILSON,
2008) como, por exemplo: faixa etária superior a 65 anos; alteração hormonal;
etilismo (RANTALA; LEHTONEN; NIINIKOSKI, 1997) e tabagismo crônicos,
diabéticos (ZERR et al., 1997), obesos; pacientes em estado crítico; recém-nascidos;
prematuros; portadores de HIV, entre outros (LOPES; TAVARES, 2005).
3.7 Infecção por bactérias e mecanismos de defesa do hospedeiro
22
Bactérias são os micro-organismos comensais ou simbióticos mais frequentes
da espécie humana ((FERNANDES; FERNANDES; RIBEIRO, 2000; RICHTMANN,
2005).
O organismo humano possui três linhas de defesa contra invasão de
substâncias estranhas, de acordo com Fernandes, Fernandes e Ribeiro (2000) e
Ibrahim, Gunderson e Rotschafer (2001). A primeira linha de defesa do hospedeiro
é um mecanismo externo inespecífico dificultando o acesso, a livre proliferação e a
invasão de micro-organismos, constituindo uma barreira anatômica que é auxiliada
por mecanismos fisiológicos como a descamação epitelial e processos de limpeza
decorrentes do fluxo de secreções e excretas e, ainda, os fatores bioquímicos que
agem criando um ambiente desfavorável ao crescimento do micro-organismo, como
o pH baixo, ou impedindo a aderência microbiana aos receptores celulares ou
mesmo por uma ação antimicrobiana direta, como a lisozima. A segunda linha de
defesa se manifesta após a invasão microbiana dos tecidos e atuam como
componentes inespecíficos da imunidade (resposta de fase aguda) que inclui a
reação inflamatória, ação do complemento e fagocitose. A última linha de defesa
trata-se da imunidade específica, ou seja, uma resposta humoral (produção de
anticorpos pelos plasmócitos, derivados dos linfócitos B) ou celular (reconhecimento
de antígenos por receptores na superfície de linfócitos T) (GUYTON; HALL. 2006).
3.8 Conceitos e diagnósticos de infecção hospitalar
As infecções hospitalares são as mais frequentes e importantes complicações
ocorridas em pacientes hospitalizados (OLIVEIRA, 2005; DOHMEN et al., 2009).
Qualquer pessoa que necessita de internação em ambiente hospitalar para
tratamento médico está sujeita a contrair uma infecção hospitalar (CASTRO, 2005),
que está diretamente relacionada ao tempo de internação e procedimento a ser
realizado (HOTA, 2004). Em procedimentos cirúrgicos existem mais riscos de
contrair infecção do que em uma internação sem procedimentos já que Unidades de
Tratamento Intensivo (UTI) ou Centros Cirúrgicos são locais onde há muito mais
chances de contrair infecção (TVEDT; BUHOLM, 2005; LISSOVOY et al., 2009).
23
O Ministério da Saúde, pela Portaria nº. 2616/98, regulamenta as ações do
controle de infecções hospitalares no território nacional, apresentando conceitos e
critérios para o diagnóstico das infecções hospitalares, sendo definidas como
aquelas adquiridas após a admissão do paciente e as que se manifestam durante a
internação ou após alta hospitalar, quando puderem ser relacionadas com a
internação ou procedimentos hospitalares. Quando se desconhecer o período de
incubação do micro-organismo e não houver evidência clínica e/ou dado laboratorial
de infecção no momento da admissão, considera-se infecção hospitalar toda
manifestação clínica de infecção que se apresentar 72 horas após a admissão. Os
pacientes provenientes de outro hospital que se internam com infecção são
considerados portadores de infecção hospitalar do hospital de origem (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 1998).
É relevante a padronização dos critérios diagnósticos para infecção hospitalar
para cada realidade hospitalar. De acordo com o projeto National Nosocomial
Infections Surveillance System/EUA (NNISS) a padronização facilitará o intercambio
de informações entre instituições em relação aos seus diagnósticos e como
prevenção.
3.9 Agentes etiológicos de infecção hospitalar e mecanismos de transmissão
Geralmente, os agentes que causam infecção hospitalar fazem parte da
microbiota normal da espécie humana, sendo as bactérias aeróbias as que
predominam nas notificações das infecções hospitalares (DOHMEN et al., 2009).
O local onde o micro-organismo habita, cresce e se reproduz, é denominado
reservatório (MURRAY; ROSENTHAL; PFALLER, 2006). O paciente por causa das
consequências de sua patologia e das técnicas aplicadas durante sua internação é o
principal reservatório e, consequentemente, uma possível vítima das infecções
hospitalares (HAMBRAEUS, 2006). O reservatório poderá conter micro-organismos
oriundos da própria microbiota ou do ambiente hospitalar. Este último pode ter sido
disseminado por: profissionais de saúde (SILVESTRI et al, 2005), luvas (OLIVEIRA,
2003; GIROU et al., 2004), objetos inanimado ou animado (ANDRADE; ANGERAMI;,
PADOVANI, 2000), água, alimentos, dispositivos médicos (TVEDT; BUKHOLM,
24
2005), ar ambiental (AZEVEDO, 2005), soluções e/ou medicamentos injetáveis
administrados ao paciente (OLIVEIRA, 2003), grau de sujidade de paredes, pisos,
bancadas no local (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2004;
HOTA, 2004). As fontes podem ser fixas ou móveis, ou seja, significa que uma fonte
poderá disseminar micro-organismos para outros locais favorecendo surtos de
infecção (RICHTMANN, 2005).
O conhecimento das vias de eliminação de micro-organismos é importante
como uma forma de controle de possíveis infecções hospitalares (RABOUD et al.,
2004; PITTET, 2005). De acordo com as orientações da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (2004), as vias de eliminação de grande significância são:
sangue, excreções, exsudatos e as descargas purulentas.
A forma pelo qual um agente potencialmente infectante poderá se disseminar
para um novo hospedeiro é denominada via de transmissão (RICHTMANN, 2005).
Martins (2001) aponta as principais vias de transmissão num ambiente hospitalar: (a)
transmissão direta – que pode ocorrer através das gotículas eliminadas pelas vias
áreas superiores, por artigos médico-hospitalares contaminados e pelas mãos dos
profissionais de saúde que não foram higienizadas após o contato com material
infectante; (b) transmissão aérea – decorrentes de micro-organismos que
permaceram depositados em superfícies, ou seja, após sofrerem ressecamento
podem voltar a ficar suspensos se atingidos por corrente de ar; (c) transmissão
indireta – transmissão por vetores (moscas, baratas e formigas) (ANDRADE;
ANGERAMI;
PADOVANI,
2000),
alimentos,
medicamentos,
neste
tipo
de
transmissão necessita de uma exposição mais prolongada do agente infeccioso às
condições do meio ambiente. O local de colonização de micro-organismos em um
paciente é denominado sítio de infecção (ASH ;FOLEY; PENNISI, UJVARI, 2008).
De acordo com o National Nosocomial Infections Surveillance System NNISS e Dohmen et al. (2009), os dez patógenos hospitalares mais isolados dos
principais sítios de infecção são: Escherichia coli, Enterococcus sp, Pseudomonas
aeruginosa,
Staphylococcus
aureus,
Staphylococcus
coagulase-negativo,
Enterobacter sp, Klebsiella pneumoniae, Candida albicans, Proteus mirabilis,
Streptococcus sp.
25
3.10 Tratamento com antimicrobianos
A tarefa de escolha do antimicrobiano apropriado para uso clínico torna-se
cada vez mais complexa (COOKE, 2007; WISE, 2007). De um lado, há um aumento
progressivo e rápido do número de antimicrobianos novos e de novas formas
farmacêuticas (genéricos e similares) destes produtos (FLEMING, 2007); por outro
lado, a sensibilidade de alguns agentes infectantes e a etiologia de infecções em
determinados órgãos, com o uso progressivo e continuado desses agentes, têm
mudado (FINCH, 2007; ROSSI; ANDREAZZI, 2005).
Para a seleção adequada de um antimicrobiano é necessário que se tenha
conhecimento de uma série de fatores relativos aos agentes infectantes, à natureza
da infecção detectada e às características do hospedeiro que receberá a
antibioticoterapia (COOKE, 2007; ABRANTES et al., 2008).
O mecanismo de ação de um antimicrobiano está fundamentada na
farmacocinética e farmacodinâmica do fármaco (SANTOS FILHO;KUTI; NICOLAU
2007) e são frequentemente classificados, em primeiro lugar, de acordo com o tipo
do patógeno a ser destruído: agentes antibacterianos, antifúngicos e antivirais e, em
segundo, são subdivididos pelas famílias químicas em classes de drogas de acordo
com seu mecanismo de ação (CRAIG; STITZEL, 2005).
Uma droga antimicrobiana deve apresentar toxicidade seletiva contra os
patógenos e, ao mesmo tempo, farmacocinética favorável (CASTRO, 2005). A
farmacocinética refere-se aos processos de absorção, distribuição, metabolismo
(biotransformação) e eliminação de uma droga, ou seja, analisa o comportamento do
organismo em relação às drogas (PAGE et al., 2004). A partir do conhecimento dos
parâmetros da farmacocinética é possível estabelecer um perfil de cada droga
visando melhorar a farmacoterapêutica e, ao mesmo tempo, reduzir a probabilidade
de desenvolver efeitos tóxicos potenciais (BRATZLER; HOUCK, 2004). Baseados
nos parâmetros de farmacocinética: biodisponibilidade, meia-vida plasmática,
concentração plasmática, depuração e com o conhecimento das características
microbianas em relação à droga, é possível adequar a melhor posologia, a melhor
via de administração e o intervalo entre as doses (MOISE et al., 2000; MCKINNON;
DAVIS, 2004).
26
A biodisponibilidade indica a quantidade da droga que atinge a circulação
geral, em forma inalterada, após sua administração, ou seja, é a quantidade da
droga disponível para ser utilizada pelo organismo (SILVA, 2006).
A meia-vida plasmática se refere ao tempo em que determinada concentração
da droga leva para reduzir-se à sua metade, sendo um dos índices básicos da
farmacocinética, originando dados importantes para a interpretação dos efeitos
terapêuticos ou tóxicos das drogas, da duração do efeito farmacológico e do regime
posológico adequado (TRIPATHI, 2006). O passo imediato de interesse clínico
consiste em averiguar se a concentração plasmática da droga se encontra em nível
terapêutico, subterapêutico ou excessivamente elevado ou tóxico (ABRANTES et al.,
2008).
O esquema posológico adequado manterá a concentração plasmática da
droga em níveis terapêuticos desejados e constantes (CASTRO, 2005). Assim, em
um tratamento com drogas antimicrobianas torna-se imprescindível o conhecimento
da concentração plasmática indicada pela terapêutica (BENJAMIN, 2003) sendo o
ajuste posológico estabelecido de dois modos: com uma dose inicial, de ataque,
seguida por doses de manutenção ou com uma série de doses repetidas até que,
após quatro a seis meias-vidas da droga, atinja-se a concentração sanguínea
máxima constante média da droga (PAGE, 2004; MINNEMAN; WEVKER, 2006).
Paralelamente à determinação da posologia, são avaliados os locais de ação
da droga, o mecanismo de ação, a relação entre a concentração da droga e
magnitude do efeito e a variação das respostas às drogas (TRIPATHI, 2006) através
da farmacodinâmica que representa a resposta da ação da droga no organismo
(BRUNTON; LAZO; PARKER, 2007).
Na farmacodinâmica, os efeitos farmacológicos para serem produzidos
necessitam que haja ligação das moléculas das drogas a determinados
componentes das células e tecidos. (PAGE et al., 2004). Esses locais de ligação das
drogas são principalmente de natureza proteica e representados especialmente por
receptores, enzimas, moléculas transportadoras e canais iônicos (SILVA, 2006).
Geralmente, a droga pode afetar outros alvos celulares e teciduais, além do alvo
principal, e provocar efeitos colaterais (NICOLINI et al., 2008).
Na terapia antimicrobiana, o alvo farmacológico não é a célula humana
normal,
porém
o
patógeno
(MINNEMAN;
WECKER,
2006).
Portanto,
o
antimicrobiano ideal possui toxicidade seletiva interferindo com uma função vital do
27
patógeno sem comprometer as células do hospedeiro (TAVARES, 2001; OLIVEIRA,
2005; CRAIG; STITZEL, 2005).
A
assistência
farmacêutica
na
análise
da
farmacocinética
e
da
farmacodinâmica das drogas antimicrobianas prescritas aos pacientes, estabelecerá
um sistema seguro, efetivo e que beneficiará a farmacoterapia, com o objetivo de
obter
resultados
terapêuticos
efetivos,
avaliando-se
riscos-benefícios
proporcionando uma melhor qualidade no esquema posológico do paciente
(NICOLINI et al., 2008).
3.11 Principais mecanismos de ação dos antibióticos
Os mecanismos de ação dos antibióticos com as células bacterianas podem
ocorrer no nível da estrutura e biossíntese da parede celular, na estrutura e funções
da membrana citoplasmática, na síntese de proteínas e na síntese de ácidos
nucléicos (TRABULSI, 2008).
Os antibióticos que possuem efeitos sobre a síntese da parede celular
bacteriana são os beta-lactâmicos (por exemplo, penicilinas e cefalosporinas), os
carbapenêmicos (por exemplo, imipenem, meropenem) e os glicopeptídeos (por
exemplo, vancomicina) (GOLAN et al., 2009).
A união dos precursores durante a síntese da parede celular é uma reação
catalisada por enzimas específicas, chamadas de proteínas ligadoras da penicilina
(penicillim binding proteins - PBP), que são o alvo dos antibióticos beta-lactâmicos
(RICHTMANN, 2005).
Os carbapenêmicos possuem o anel beta-lactâmico bastante estável capaz
de inibir as beta-lactamases sintetizadas pelas bactérias (ROSSI; ANDREAZZI,
2005).
Os glicopeptídeos impedem a ligação de subunidades na adição de novas
moléculas na parede celular (GOLAN et al., 2009)..
As polimixinas possuem efeitos sobre a estrutura e função da membrana
celular por lise de lipoproteínas (PELCZAR et al., 1997; TRABULSI, 2008).
Antibacterianos que atuam no nível dos ribossomos fixando-se nas
subunidades 30S ou 50S inibem a síntese de proteínas.
Estes antibióticos são
28
aminoglicosídeos, tetraciclinas, cloranfenicol, eritromicina, lincomicina e clindamicina
(MIMMS et al., 2005)
As drogas que inibem a síntese do ácido nucléico por ligação ao RNA
polimerase ou por inibição do DNA-girase são o metronidazol, as quinolonas e as
rifampicinas. A interferência na síntese do DNA também pode ocorrer com a inibição
da biossíntese do ácido fólico por causa do mecanismo de ação dos antibióticos
sulfonamidas (ROSSI; ANDREAZZI, 2005).
3.12 Resistência bacteriana aos antibióticos
A capacidade de adquirir resistência, bem como o grau de resistência
adquirida, é uma propriedade variável entre as bactérias (MENDES et al., 2004;
GOLAN, 2009). As bactérias seguem as regras da evolução das espécies. Ao longo
do tempo, foram se modificando para se adaptar às mudanças do ambiente e
resistir às investidas de seus agressores (PAPADOPOULOS, 1999; ROSENBERG,
2001; BJEDOV et al, 2003; ABRANTES et al., 2008).
A ação de medicamentos cada vez mais potentes induz alterações na
estrutura do DNA das bactérias, que resulta em mutações genéticas (PRIETO;
CALVO.; GOMEZ-LUS , 2002). O uso indiscriminado de antibióticos, sem uma
cuidadosa avaliação das suas indicações terapêuticas, pode levar ao surgimento de
cepas resistentes (CASTRO et al., 2002; BRICKS, 2003).
As bactérias resistentes são as que crescem in vitro, nas concentrações que
os antibióticos atingem o sangue quando administrados nas recomendações de uso
clínico (AZEVEDO, 2005). A resistência pode ser natural ou adquirida. Na primeira,
ocorre constantemente em uma determinada espécie de bactéria com relação a um
dado antibiótico, sendo transmitida geneticamente para células-filhas (COHEN;
TARTASKY, 1997). A resistência natural pode ocorrer pela ausência do sítio de ação
do antibiótico na bactéria ou pela presença de barreiras naturais que impedem que o
antibiótico atinja o sítio de ação. Na resistência adquirida, uma espécie bacteriana
primitivamente sensível torna-se resistente como decorrência de uma alteração
genética (TRABULSI, 2008).
29
Os mecanismos de resistência bacteriana dependem de fatores que podem
ou não ser inter-relacionados (FERNANDES; FERNADES; RIBEIRO, 2000). Os
fatores mais descritos são: (a) inativação enzimática – espécies de bactérias que
produzem enzimas que neutralizam o antibiótico ou seus efeitos (MURRAY et al.,
2006); (b) alteração da permeabilidade da membrana celular modificando a
penetração e, consequentemente, a ação dos antibióticos (FURUYA; LOWY, 2003);
(c) alteração do sítio de ligação do antibiótico – para a atividade dos antibióticos
estes ligam-se a sítios específicos na célula bacteriana, se esse sitio sofrer
alteração, o antibiótico não poderá efetivar a ligação tornando-se ineficiente contra a
bactéria (KANG et al., 2005); (d) expulsão do antibiótico para fora da célula – é uma
propriedade adquirida das bactérias resultando numa concentração inadequada da
droga denominada bomba de efluxo (ROSSI; ANDREAZZI, 2005).
A prescrição de antibióticos nas unidades hospitalares obedece às normas da
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar baseadas em protocolos científicos
(LACERDA; EGRY, 1997). O antibiótico deve possuir mínima toxicidade e menor
custo, ser fraco indutor de resistência e apresentar farmacocinética adequada ao
tratamento (SANTOS FILHO et al, 2007), além de possuir atividade contra a maior
parte de bactérias causadoras de infecção na instituição hospitalar (COOKE, 2007).
3.13 Infecção no sítio cirúrgico em cirurgias cardíacas
Dentre os procedimentos hospitalares, a cirurgia é o fator que mais contribui
para o risco de uma infecção hospitalar (GELAPE, 2007), com a incisão cirúrgica, a
barreira epitelial de defesa contra os micro-organismos é rompida (GRINBAUM,
1997), desencadeando uma série de reações sistêmicas, que facilitam a ocorrência
de um processo infeccioso (GUYTON; HALL, 2006). Quando a incisão cirúrgica
apresenta uma infecção, é denominada infecção do sítio cirúrgico (ISC). A infecção
do sítio cirúrgico é o processo pelo qual o micro-organismo penetra, se estabelece e
se multiplica na incisão operatória (GELAPE, 2007).
A maioria das infecções do sítio cirúrgico ocorre em média, dentro de quatro
a seis dias após o procedimento (MANGRAM et al., 1999; OLIVEIRA et al.,2002;
30
AZEVEDO, 2005). As infecções após 14º. dia de pós- operatório são raras, porém,
há casos que ocorrem após meses e até um ano (MANGRAM et al., 1999: GELAPE,
2007).
Clinicamente, o sítio cirúrgico é considerado infectado quando existe
presença de drenagem purulenta pela cicatriz podendo estar associado com dor,
eritema, calor, rubor, deiscência, abscesso e febre (OLIVEIRA, 2005; GELAPE,
2007; GAGLIARDI et al., 2009). Por outro lado, a febre, quando ocorre no pósoperatório, nem sempre decorre de quadro infeccioso, podendo ser atribuída aos
próprios fenômenos relacionados aos procedimentos cirúrgicos, portanto, deverá ser
avaliada em conjunto com os demais sinais (ABBOUD, 2001).
O tratamento da infecção de ferida com presença de exsudação consiste na
abertura da incisão cirúrgica e drenagem de secreções (GRINBAUM, 1997;
GELAPE, 2007). São procedimentos importantes a retirada manual dos tecidos
necrosados, fios cirúrgicos, hematomas e coágulos (RIDDERSTOLPE et al., 2001).
O surgimento de infecção pós-operatória no sítio cirúrgico de pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca é uma das complicações cirúrgicas mais freqüentes
que os pacientes podem sofrer, dificultando a continuidade do tratamento
cardiológico (GRINBAUM, 1997; ABBOUD et al., 2004), pois representa um desafio
por apresentar uma alta taxa de morbidade e mortalidade, resultando em um
aumento de gastos médico-hospitalares (LISSOVOY et al., 2009). A ferida mais
comum é a esternal, que pode variar de infecção superficial, somente a pele e tecido
subcutâneo são afetadas (GUARAGNA et al., 2004; DOHMEN et al., 2009), a uma
infecção com maior profundidade, como osteomielite esternal (JONKERS et al.,
2003) e, no pior dos casos, septicemia (FILGUEIRAS et al., 1997; FERNANDES;
FERNANDES; RIBEIRO,2000; LEPELLETIER et al., 2009).
Existem alguns fatores de risco pré-operatórios que podem aumentar a
possibilidade do estabelecimento do processo infeccioso (ABBOUD et al., 2004).
Tais fatores podem ser: idade, sexo, obesidade, diabetes mellitus (ZERR et al.,
1997), etilismo (RANTALA; LEHTONEN; NIINIKOSKI, 1997), hipertensão arterial,
hiperlipidemia, tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência renal
crônica, desnutrição, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva,
infarto agudo do miocárdio e, quando houve, cirurgias cardíacas anteriores
(DOHMEN et al., 2009).
Os esforços para reduzir a taxa de infecção no sítio cirúrgico em cirurgias
31
cardíacas têm procurado tratar os fatores de risco antes do procedimento cirúrgico
(RIDDERSTOLPE et al., 2001) e adotar procedimentos preventivos, centrados na
redução da contaminação bacteriana do sítio cirúrgico, administrando antibióticos
profiláticos adequados (COOKE, 2007). Outro procedimento preventivo é a limpeza
do local da cirurgia na pele do paciente com uma solução anti-séptica antes da
cirurgia (MOLINA, 2004) que é reconhecida como procedimento padrão, mas,
enquanto esta reduz substancialmente a microbiota da pele, aproximadamente 20%
permanecem enterradas nas profundezas dos folículos pilosos e glândulas
sudoríparas, e persistem após a limpeza. Assim, a completa esterilização da pele
não é possível (DOHMEN et al., 2009)
Outras medidas adotadas são as realizações de desinfecção de pisos e
paredes das salas de cirurgia (ABBOUD, 2001; ANTONIALI et al., 2005), a
esterilização correta do material cirúrgico, avaliação da circulação laminar do ar
ambiente (GELAPE, 2007), restrição do número de profissionais que transitam na
sala de cirurgia (LEITE SOBRINHO, 1999; HAMBRAEUS, 2006) e a correta
escovação das mãos de toda a equipe envolvida nos procedimentos com o paciente
(REITZEL et al., 2009).
O uso de antimicrobianos profiláticos em pacientes submetidos à cirurgia
cardíaca eletiva tornou-se um consenso (APARECIDA et al., 2002; RICHTMANN,
2005: WEBER et al., 2008), com o objetivo de diminuir os riscos de uma infecção no
sítio cirúrgico destes pacientes (DOHMEN, 2008). Com a indicação de antibióticos
profiláticos pretende-se que a ferida cirúrgica pós-operatória permaneça classificada
como limpa (WILSON, 2008), ou seja, isenta de micro-organismo favorecendo a
recuperação clínica do paciente num menor período de internação e com diminuição
de custos para o hospital (LISSOVOY et al., 2009).
A assistência farmacêutica no controle da dispensação dos antibióticos
contribui na prevenção de infecções hospitalares (IBRAHIM; GUNDERSON.;
ROTSCHAFER, 2001; APARECIDA et al., 2002; KATAYAMA, 2007) porque, embora
as taxas de infecção do sítio cirúrgico terem diminuído com o uso profilático de
antibióticos, a inadequação do antibioticoprofilaxia cirúrgica ainda é um problema
(WEBER et al., 2008) havendo a necessidade da implantação de uma rotina e
protocolo (GAGLIARDI et al., 2009) que enfatiza a contribuição do farmacêutico
(RIBEIRO; TAKAGI, 2008).
32
4 METODOLOGIA
Este estudo incluiu pacientes que realizaram cirurgia cardíaca eletiva no
período de janeiro de 2002 a dezembro de 2008 pela equipe de cirurgia cardíaca do
Hospital Pio XII, referência em cirurgias de alta complexidade na cidade de São José
dos Campos, São Paulo, Brasil. Foram avaliados 3447 pacientes com idade superior
a 18 anos e com cirurgia cardíaca eletiva, sendo que 1611 pacientes realizaram
cirurgias cardíacas eletivas no período de janeiro de 2002 a maio de 2005, período
em que não havia sido estabelecida a assistência farmacêutica, os protocolos
específicos com as indicações de uma profilaxia antibiótica e a avaliação com o
tratamento de possíveis fatores de risco. A partir de junho de 2005 a dezembro de
2008 a metodologia utilizada foi a identificação dos 1836 pacientes desde a data de
internação, pré- e pós-operatório para o acompanhamento da prescrição da
profilaxia antibiótica padronizada no hospital, por 48 h contados a partir da primeira
dose administrada no centro cirúrgico.
Vários fatores de risco foram avaliados e identificados como: obesidade,
tempo de permanência hospitalar prolongado, diabetes mellitus, tabagismo, etilismo,
reoperações, condições dentárias, limpeza e higienização do ambiente e qualidade
de esterilização dos materiais cirúrgicos. Os pacientes que apresentavam algum
fator de risco predispondo a infecção no sítio cirúrgico pós-operatório, foram
avaliados quanto aos outros medicamentos prescritos, a fim de prevenir
complicações clínicas. A rotina contemplou a avaliação e o uso racional de
antibióticos nos casos de infecção hospitalar. Estes foram avaliados de acordo com
o antibiograma (resultados de hemoculturas positivas) e nos casos de tratamentos
empíricos (aguardando os resultados das culturas).
Os casos diagnosticados como infecções hospitalares foram notificados pela
comissão de controle de infecção hospitalar e acompanhados a evolução clínica. Os
casos diagnosticados envolveram os pacientes que já haviam tido alta hospitalar
após a cirurgia cardíaca eletiva, mas apresentaram a infecção e foram re-internados
para tratamento e os pacientes que não chegaram a receber a alta hospitalar após a
cirurgia eletiva, porém apresentaram os sinais de infecção mesmo após a profilaxia
antibiótica.
33
Os pacientes que foram analisados neste estudo, tiveram sangue coletado
para realização de culturas para identificação do possível patógeno infeccioso,
tiveram seus resultados acompanhados pela farmacêutica que avaliou o tratamento
antimicrobiano dispensado com o patógeno identificado. Em casos de contraindicação do medicamento em relação ao micro-organismo, foi solicitado avaliação
pelo médico infectologista. Todos os dados obtidos foram registrados em fichas
individuais por pacientes e, posteriormente, em livros atas para arquivo, caso
houvesse necessidade de uma busca ativa de dados em internações posteriores,
além disso, os dados foram disponibilizados em um software de logística do hospital.
Os dados estatísticos foram obtidos a partir dos pacientes avaliados até o momento
da alta hospitalar, e de pacientes que retornaram ao hospital apresentando sinais de
possível infecção no sítio cirúrgico.
O período em número de dias em que os pacientes permaneceram
hospitalizados sob regime de internação também foi avaliado neste estudo.
34
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A cirurgia cardíaca está dentre as consideradas de alta complexidade,
extremamente invasiva e envolve pacientes particularmente suscetíveis à infecção
por causa dos próprios fatores predisponentes da doença cardíaca (BORGES,
2005).
Com a finalidade de se reduzir a taxa de infecção hospitalar nos sítios
cirúrgicos de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, foram desenvolvidos os
seguintes protocolos no Hospital Pio XII: (1) avaliação dos fatores de risco e seu
tratamento, (2) antibiótico profilaxia no ato da anestesia, e (3) cuidados com o sítio
cirúrgico. Neste estudo foram coletados dados de cirurgias cardíacas eletivas no
período de 2002 a 2008, totalizando 3447 cirurgias, somente em pacientes adultos,
sendo 1611 pacientes analisados antes da implantação dos protocolos e, 1836
pacientes após a implantação dos protocolos. Nota-se que durante o período
estudado não houve variação significativa do número de cirurgias por ano (Figura
1a).
Os protocolos desenvolvidos pelo Hospital Pio XII permitiram uma redução da
média de infecção nos sítios cirúrgicos dos pacientes submetidos às cirurgias
cardíacas. No ano de 2007 a média de infecção obtida foi de 2,25 e em 2008 foi
0,92, o que representou uma diminuição de aproximadamente 60% (Figura 1b).
Notou-se também que o número de dias que os pacientes permaneceram internados
após a realização da cirurgia cardíaca foi reduzido por causa da diminuição da
infecção hospitalar. Antes da implantação dos protocolos e da assistência
farmacêutica, a média de dias de internação eram de 46 dias, reduzindo para uma
média de 21 dias em 2008 representando cerca de 54% na diminuição da média de
dias de internação (Figura 1c e Figura 3).
A implantação dos protocolos em conjunto com a assistência farmacêutica foi
iniciada em junho de 2005, quando se verificou uma expressiva redução da média
de infecção e permanecendo em redução até os últimos dados obtidos em 2008
(Figura 2). Os únicos meses que apresentaram uma elevação na média de infecção
hospitalar similar ao período anterior da implantação dos protocolos e da assistência
farmacêutica foram em março de 2006 e fevereiro de 2007 que foram os meses que
houve a ausência da farmacêutica (Figura 2).
35
Figura 1. (a) Média do número de cirurgias cardíacas eletivas no período de 2002 a 2008. (b) Média
de infecção de sítios cirúrgicos de cirurgias cardíacas eletivas no período de 2002 a 2008. (c) Média
de internação em dias dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletiva no período de 2002 a
2008.
36
Figura 2. Gráfico da média de infecção do sítio cirúrgico por número de cirurgia de pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca eletiva no período de 2002 a 2008.
37
Figura 3. Gráfico da média do número de dias de internação hospitalar de pacientes submetidos à
cirurgia cardíaca durante o período de 2002 a 2008.
38
Para uma adequada interpretação dos resultados os dados foram avaliados
pelo software estatístico MINITAB e pelo Teste de Análise de Variância (ANOVA).
Primeiramente, os dados passaram pelo teste de normalidade onde foram avaliados
a média, desvio padrão, número da amostra e o erro padrão da média (desvio
padrão da média amostral). O fato dos dados passarem pelo teste de normalidade é
para que seja possível realizar a maioria das técnicas de inferência estatística
conhecidas, como por exemplo, a análise de variância ANOVA. Para testar a
normalidade os testes utilizados foram: Kolmogorov-Smirnov (KS) e valor-P. O nível
de significância associado ao teste de KS foi superior a 0,05 não se rejeitando a
hipótese de normalidade das distribuições de onde foram retiradas as amostras e o
valor-P (nível crítico amostral) revelou valores menores que 0,10 (CALLEGARIJACQUES, 2003).
Após o teste de normalidade os dados passaram pelo Teste de Comparações
Múltiplas de Tukey-Kramer que visou identificar quais as médias que, tomadas duas
a duas, diferem significativamente entre si (Tabelas 1 e 2).
Para a média de infecções nos sítios cirúrgicos, os valores de P < 0,05
representam dados significativos ao nível de significância de 0,05, demonstrando
que houve alterações das médias obtidas anteriormente, ou seja, houve diminuição
do número de infecção do sítio cirúrgico dos pacientes deste estudo.
Ressalta-se que o número de amostra relativo à média de infecção foi
pequeno neste teste, onde o valor de n mais alto foi de 7,54, ou seja, nesta variável
a maior média de infecção no sítio cirúrgico obtido foi de 7,54 em um determinado
mês onde, provavelmente, apresentaram uma distribuição de normalidade apenas
aproximada, caracterizando a maioria dos dados como não significativos (Tabela 1).
Para os valores da média de internação, os valores de P demonstraram
resultados altamente significativos na análise do período de internação dos
pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, com a implantação dos novos protocolos
de controle de infecção hospitalar. Notou-se que no teste de paridade dos anos de
2006 com 2008 e 2007 com 2008 os valores passaram a ser não significativos
demonstrando que o problema da média elevada do número de internação estava
resolvido (Tabela 2).
A análise estatística ANOVA indicou que houve diferença significativa entre as
médias anuais ao nível de significância de 0,05.
39
Tabela 1. Teste de Análise de Variância (ANOVA) para a média de infecções nos sítios cirúrgicos.
Ano
2002
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
ns
ns
ns
ns
ns
*
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
**
ns
ns
*
ns
ns
2003
ns
2004
ns
ns
2005
ns
ns
ns
2006
ns
ns
ns
ns
2007
ns
ns
ns
ns
ns
2008
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns: valores não significativos – P > 0,05
*: valores significativos – P < 0,05
**: altamente significativos – P < 0,01
Nota: Resultados do método de Tukey-Kramer para significância estatística para amostras de média
de infecções nos sítios cirúrgicos. As células em destaque representam os anos da implantação dos
protocolos de controle de infecção hospitalar em cirurgias cardíacas eletivas.
Tabela 2. Teste de Análise de Variância (ANOVA) para a média do período de internação.
Ano
2002
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
ns
ns
ns
**
***
***
ns
**
***
***
***
ns
**
***
***
ns
ns
**
ns
ns
2003
ns
2004
ns
ns
2005
ns
ns
ns
2006
ns
ns
ns
ns
2007
ns
ns
ns
ns
ns
2008
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns: valores não significativos - P > 0,05
**: valores altamente significativos - P < 0,01
***: extremamente significativos - P < 0,001
Nota: Resultados do método de Tukey-Kramer para significância estatística para amostras de média
de internação (dias). As células em destaque representam os anos da implantação dos protocolos de
controle de infecção hospitalar em cirurgias cardíacas eletivas.
Possivelmente, as infecções foram reduzidas por causa do pré-diagnóstico e
tratamento, anteriormente a cirurgia, de doenças como: a hipertensão arterial
40
sistêmica, a cardiopatia isquêmica, o diabetes mellitus (ZERR et al., 1997;
LEPELLETIER et al., 2009), obesidade, neoplasias e diversas infecções de sítios
distantes, como por exemplo, complicações dentárias (DEPPE et al., 2007; OWENS;
STOESSEL, 2008).
A duração do tempo da cirurgia que normalmente é maior que duas horas
(LEITE SOBRINHO, 1987; GELAPE, 2007) e o tempo de internação pré-operatório –
principalmente se o paciente estiver em Unidade de Terapia Intensiva, também são
fatores que podem estar associadas à infecção hospitalar (ABBOUD; WEY;BALTAR,
2004). A internação pré-operatória prolongada favorece a substituição da flora
endógena do paciente, aumentando o risco de aquisição de microrganismos multiresistentes (ABBOUD, 2001; FERNANDEZ-AYALA et al., 2008).
Como observado por outros autores, (FERNANDEZ-AYALA et al., 2008;
WEBER et al., 2008; LEPELLETIER et al., 2009), a morbidade, a mortalidade e os
custos hospitalares aumentam por causa da infecção hospitalar.
A redução da média de infecção do sítio cirúrgico por número de cirurgias
realizadas promoveu uma redução da média do tempo de internação (Tabela 3). Até
o ano de 2005 foi realizada uma média de 476 cirurgias por ano e posteriormente,
esta média foi para 514 cirurgias por ano, ou seja, mesmo tento ocorrido um
aumento de aproximadamente 11% na média de cirurgia por ano, os resultados
demonstraram redução nas médias de infecção e no período de internação.
Tabela 3. Relação da média de infecção por número de cirurgias com a média de internação em dias
de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca durante o período de 2002 a 2008.
Ano
Média de infecção/Nº. de cirurgias
cardíacas
Média de internação
(dias)
2002
6,58
44,3
2003
6,30
57,0
2004
7,54
43,31
2005
7,33
34,8
2006
6,99
28,85
2007
4,55
26,98
2008
2,16
21,05
A infecção hospitalar está associada com um gasto econômico
significativo nos termos de permanência prolongada de internação hospitalar
41
e de custos de tratamentos aumentados (LISSOVOY, et al 2009). Na
instituição onde foi realizado este estudo, o custo por dia de internação de
pacientes com infecção no sitio cirúrgico cardíaco equivale a 2,5 mil reais e
pode custar até 20 mil reais em casos de septicemia (HOSPITAL PIO XII,
2008). Verificou-se que os custos hospitalares foram significativamente
reduzidos a partir de 2005 (Figura 4).
Avaliando-se os dados nota-se que a eficácia das ações de controle nas
infecções reduziu os gastos em cerca de 50%, o que significa uma redução no
consumo mensal de antimicrobianos, principalmente antibióticos de última
geração, como também verificado por Gagliardi et al.(2009).
De acordo com o estudo realizado por Borges, F.M. (2005), a média do
tempo de hospitalização extra dos pacientes com infecção do sítio cirúrgico
após cirurgia cardíaca foi de aproximadamente 29 dias, que comparados com
os dados deste estudo, identifica uma redução a partir de 2006, mostrando a
importância das mudanças instituídas desde junho de 2005 (Figura 3) com a
adoção dos protocolos que permitiu identificar os principais fatores de risco de
uma infecção, juntamente com a monitorização de procedimentos invasivos e
o uso racional de antimicrobianos.
42
Figura 4. Gráfico comparativo de custos (valores em Reais) de pacientes internados com infecção
hospitalar e sem infecção hospitalar de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca durante o período
de 2002 a 2008 (Fonte: Hospital Pio XII).
As
bactérias
mais
prevalentes
identificadas
neste
estudo
foram
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli (Figura 5), que também são
mencionados por outros autores como prevalentes nestes tipos de infecções
(GELAPE, 2007; DOHMEN et al., 2009; REITZEL et al., 2009).
Em consequência do fato da pele estar muitas vezes envolvida na origem
deste tipo de infecção, os estafilococos são os micro-organismos mais freqüentes e
esperados neste tipo de infecção (GUARAGNA et al., 2004; DOHMEN et al., 2009).
Figura 5. Gráfico de micro-organismos isolados em hemoculturas de pacientes submetidos à cirurgia
cardíaca notificados com infecção hospitalar (Fonte: Hospital Pio XII).
Baseado na frequência da microbiota dos quadros de infecção, foi
43
padronizado um tratamento empírico, desenvolvido pelo Hospital Pio XII, durante
este
estudo,
Foi
(principalmente,
utilizado
vancomicina
Staphylococcus
sp)
contra
associado
bactérias
aos
Gram-positivas
antibióticos
da
classe
aminoglicosídeos (indicado para bacilos Gram-negativos aeróbios, por exemplo:
Serratia sp, Proteus sp, Pseudomonas sp, Klebsiella sp, Enterobacter sp,
Escherichia coli, Acinetobacter sp) ou cefalosporinas de terceira geração (expandem
o espectro contra os Gram-positivos, exceto Staphylococcus aureus resistentes à
oxacilina e Enterococcus sp e com atividade contra Gram-negativos aeróbios). A
administração de antimicrobianos está associado ao tratamento das infecções dos
sítios cirúrgicos conforme descrito por Castro et al., (2002), Furuya e Lowy, (2003) e
Dohmen (2008). O uso de antibiótico empírico será alterado imediatamente após os
resultados positivos de culturas das amostras coletadas do paciente, seguindo-se o
antibiograma, com o objetivo de não causar alterações no perfil de sensibilidade dos
micro-organismos prevenindo possíveis resistências (APARECIDA et al., 2002;
KATAYAMA, 2007).
Atualmente, os micro-organismos isolados de pacientes hospitalizados que
apresentaram cepas resistentes são: (a) Staphylococcus aureus resistentes às
penicilinas (por extensão, à ampicilina e amoxicilina) e à meticilina, chamados
Staphylococcus aureus meticilina resistente (MRSA) e, portanto, também à oxacilina
e cefalosporinas, neste caso chamados de Staphylococcus aureus oxacilina
resistente
(ORSA)
(TAVARES,
2000;
LICHTENFELS
et
al.,
2008);
(b)
Staphylococcus aureus resistentes às fluoroquinolonas e à oxacilina (KAATZ; SEO,
1997;); (c) Enterococcus spp resistentes à vancomicina (INCECIK et al., 2009), à
gentamicina (SADER et al., 1999), à teicoplanina (MALABARBA; CIABATTI, 2001);
(d) Staphylococcus epidermidis resistentes à penicilina G, ampicilina e amoxicilina
(TAVARES, 2000); (e) Pseudomonas aeruginosa apresentando altas taxas de
resistência.
meropenem,
Os
antibióticos
podendo
mais
responder
indicados
somente
são:
ao
piperacilina-tazobactam
tratamento
com
e
polimixinas
(TRABULSI, 2008).
No Brasil, o último dado nacional sobre a questão das infecções hospitalares
realizado pelo Ministério da Saúde é do ano de 1994, onde os resultados apontaram
uma incidência média de infecção hospitalar de 13,1%, sendo que o máximo
permitido pela Organização Mundial de Saúde é de 5% (PRADE et al., 1995).
44
6 CONCLUSÕES
De acordo com a implantação de uma rotina no ano de 2005 para controle do
uso de antimicrobianos, avaliação dos procedimentos invasivos e das feridas
cirúrgicas foi concluído que:
•
A média de cirurgias cardíacas eletivas não variou durante o período
avaliado.
•
A média de infecção no sítio cirúrgico reduziu principalmente nos dois
últimos anos do estudo (2007 e 2008).
•
Verificou-se redução na média de infecção no sítio cirúrgico
imediatamente após o início da aplicação dos protocolos de uso
racional de antimicrobianos e da avaliação dos fatores de risco em
associação com a assistência farmacêutica.
•
A média do número de dias de internação dos pacientes submetidos à
cirurgia cardíaca reduziu de uma média de 46 dias, obtidos antes da
implantação dos protocolos e da assistência farmacêutica, para uma
média de 21 dias (aproximadamente, 54% de redução)
•
Os micro-organismos mais prevalecentes nas hemoculturas positivas
de pacientes com infecção do sitio cirúrgico cardíaco foram
Staphylococcus
epidermidis,
Staphylococcus
aureus,
Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli.
Este estudo não permitiu uma análise mais detalhada de alguns aspectos
importantes, como a percentagem no número de óbitos de pacientes com infecção
do sítio cirúrgico, não sendo possível identificar qual medida teve maior impacto
sobre a redução nas taxas de infecção. No entanto, é possível concluir que para
este grupo de pacientes, as mudanças nas medidas preventivas e na forma de
tratamento resultaram em um número menor de infecções hospitalares e uma
redução no número de dias de internação extras, refletindo diretamente na redução
dos custos destes tratamentos e, principalmente, na melhora da qualidade de vida
destes pacientes.
A assistência farmacêutica compõe a prática da farmacologia clínica e para
sua aplicação devem-se estabelecer rotinas e protocolos que permitam a busca
ativa de dados e o acompanhamento destes tendo como foco o paciente.
45
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APENDICE A – Coleta de dados
cirurgias
infecções
internação
(dias)
1/1/2002
45
2
43,2
2/1/2002
32
3
3/1/2002
39
4/1/2002
5/1/2002
infecções/cirurgia
(%)
internação/cir
urgia
infecções/i
nternações
4,44
0,96
0,046
36,0
9,38
1,13
0,083
1
47,8
2,56
1,23 média infecções/cirurgia (%):
6,58
0,021
41
3
51,5
7,32
1,26 desvio padrão infecções /cir (%)
2,42
0,058
39
2
37,0
5,13
0,95 desv pad da média
0,70
0,054
6/1/2002
45
4
52,3
8,89
1,16
7/1/2002
40
3
44,2
7,50
1,11 média Internações
8/1/2002
53
3
34,8
9/1/2002
42
2
35,4
10/1/2002
46
5
24,8
11/1/2002
39
3
51,3
12/1/2002
21
1
60,0
40,17
2,67
43,2
desv padrao cirurgia
desv padrao
infecção
desv padrao
internação
0,076
43,2
0,068
5,66
0,66 dev pad
2,4
0,086
2,28
4,76
0,84 desv med
0,70
0,056
0,33
10,87
0,54 internação/cirurgia
1,17
0,202
2,86
7,69
1,32 desv pad
0,58
0,058
4,76
2,86 desv pad da média
0,17
0,017
1/1/2003
44
2
30,8
4,55
0,70
0,065
2/1/2003
31
2
45,1
6,45
1,45
0,044
3/1/2003
38
2
43,7
5,26
1,15 média infecções/cirurgia (%):
6,30
0,046
4/1/2003
46
3
57,0
6,52
1,24 desvio padrão infecções /cir (%)
2,33
0,053
5/1/2003
40
4
51,1
1,28 desv pad da média
0,67
0,078
6/1/2003
43
4
53,6
7/1/2003
40
4
43,8
1,10 média Internações
48,5
0,091
8/1/2003
38
2
44,9
5,26
1,18 dev pad
2,33
0,045
9/1/2003
37
2
62,3
5,41
1,68 desv med
0,67
0,032
10/1/2003
34
2
48,2
5,88
1,42 internação/cirurgia
1,24
0,041
1,29 desv pad
0,24
0,034
1,12 desv pad da média
0,07
0,024
desv padrao cirurgia
desv padrao
infecção
desv padrao
internação
1,33
10,00
0,29
9,30
3,42
10,00
11/1/2003
46
2
59,2
4,35
12/1/2003
38
1
42,4
2,63
1,25
0,075
56
39,58
2,50
51,4
1/1/2004
29
2
45,0
6,90
1,55
0,044
2/1/2004
26
2
30,8
7,69
1,18
0,065
3/1/2004
38
6
47,7
15,79
4/1/2004
40
2
46,8
5/1/2004
49
2
6/1/2004
46
5
7/1/2004
48
1
40,3
8/1/2004
43
4
46,6
9/1/2004
30
2
46,3
10/1/2004
39
3
11/1/2004
44
12/1/2004
38
1,26 média infecções/cirurgia (%):
7,54
0,126
5,00
1,17 desvio padrão infecções /cir (%)
3,56
0,043
36,5
4,08
0,74 desv pad da média
1,03
0,055
47,5
10,87
1,03
43,31
0,025
1,08 dev pad
3,56
0,086
6,67
1,54 desv med
1,03
0,043
37,3
7,69
0,96 internação/cirurgia
1,14
0,080
4
49,9
9,09
1,13 desv pad
0,24
0,080
2
45,0
5,26
1,18 desv pad da média
0,07
0,044
39,17
2,92
43,3
1/1/2005
29
5
30,5
17,24
1,05
2/1/2005
26
3
41,3
11,54
1,59
3/1/2005
43
4
37,5
9,30
0,87 média infecções/cirurgia (%):
7,33
0,107
4/1/2005
41
4
29,3
9,76
0,71 desvio padrão infecções /cir (%)
5,47
0,137
5/1/2005
45
7
34,6
0,77 desv pad da média
1,58
0,202
6/1/2005
44
2
49,9
7/1/2005
43
1
41,0
8/1/2005
51
0
9/1/2005
42
3
10/1/2005
37
11/1/2005
43
12/1/2005
1/1/2006
desv padrao cirurgia
desv padrao
infecção
desv padrao
internação
2,08
0,84 média Internações
0,43
9,30
1,67
0,164
0,073
2,03
15,56
0,58
4,55
1,13
2,73
2,33
0,95 média Internações
34,8
0,024
32,5
0,00
0,64 dev pad
9,47
0,000
30,5
7,14
0,73 desv med
2,73
0,098
2
21,5
5,41
0,58 internação/cirurgia
0,89
0,093
1
49,0
2,33
1,14 desv pad
0,30
0,020
2,86
0,57 desv pad da média
0,09
0,050
5,00
0,73
35
1
20,0
39,92
2,75
34,8
40
2
29,3
desv padrao cirurgia
desv padrao
infecção
desv padrao
internação
2,17
0,105
0,040
0,068
57
2/1/2006
30
2
30,8
6,67
3/1/2006
26
5
17,0
19,23
4/1/2006
30
2
19,0
6,67
5/1/2006
35
4
33,9
11,43
6/1/2006
38
2
55,8
7/1/2006
40
1
28,5
8/1/2006
46
3
29,3
desv padrao cirurgia
desv padrao
infecção
desv padrao
internação
1,03
0,065
0,65 média infecções/cirurgia (%):
6,99
0,294
0,63 desvio padrão infecções /cir (%)
4,44
0,105
0,97 desv pad da média
1,28
0,118
2,14
5,26
1,47
0,036
0,31
2,50
0,71 média Internações
28,85
0,035
3,54
6,52
0,64 dev pas
12,26
0,102
9/1/2006
38
2
21,3
5,26
0,56 desv med
3,54
0,094
10/1/2006
49
2
17,3
4,08
0,35 internação/cirurgia
0,76
0,116
11/1/2006
49
2
47,0
4,08
0,96 desv pad
0,31
0,043
12/1/2006
42
3
17,0
7,14
0,40 desv pad da média
0,09
0,176
38,58
2,50
28,9
1/1/2007
54
3
30,2
5,56
0,56
0,099
2/1/2007
44
5
25,8
11,36
0,59
0,194
3/1/2007
54
4
35,3
7,41
0,65 média infecções/cirurgia (%):
4,55
0,113
4/1/2007
46
3
22,8
5/1/2007
57
3
35,8
6/1/2007
51
2
18,3
7/1/2007
42
2
15,0
8/1/2007
56
3
9/1/2007
55
10/1/2007
11/1/2007
12/1/2007
6,52
0,50 desvio padrão infecções /cir (%)
3,21
0,132
1,89
5,26
0,63 desv pad da média
0,93
0,084
0,45
3,92
0,36
1,88
4,76
0,36 média Internações
27,0
5,36
0
25,7
49
1
41
1
38
48,92
desv padrao cirurgia
desv padrao
infecção
desv padrao
internação
0,109
26,98
0,133
0,48 dev pas
6,51
0,111
0,00
0,47 desv med
1,88
0,000
25,5
2,04
0,52 internação/cirurgia
0,56
0,039
27,2
2,44
0,66 desv pad
0,15
0,037
0
35,2
0,00
0,93 desv pad da média
0,04
0,000
2,25
27,0
1/1/2008
34
1
27,0
2,94
0,79
0,037
2/1/2008
40
0
23,0
0,00
0,58
0,000
3/1/2008
37
0
31,2
0,00
0,84 média infecções/cirurgia (%):
2,16
0,000
58
4/1/2008
40
2
20,0
5/1/2008
42
2
23,3
6/1/2008
36
1
28,0
desv padrao cirurgia
desv padrao
infecção
desv padrao
internação
5,00
0,50 desvio padrão infecções /cir (%)
1,89
0,100
2,18
4,76
0,55 desv pad da média
0,54
0,086
0,23
2,78
0,78
1,63
0,036
7/1/2008
42
1
18,0
2,38
0,43 média Internações
21,05
0,056
8/1/2008
47
2
14,0
4,26
0,30 dev pas
5,64
0,143
9/1/2008
50
1
21,2
2,00
0,42 desv med
1,63
0,047
10/1/2008
57
1
17,4
1,75
0,31 internação/cirurgia
0,53
0,057
11/1/2008
37
0
13,9
0,00
0,38 desv pad
0,19
0,000
12/1/2008
29
0
15,6
0,00
0,54 desv pad da média
0,05
0,000
40,92
0,92
21,1
59
ANEXO A – Teste de normalidade
28/9/2009 17:06
ANEXO A
58
Col. title
2002 Cirurgia
Mean
40.1666666667
Standard deviation (SD)7.907
Sample size (N)
12
2002 Infecção
2.6666666667
1.155
12
2002 Internação2003 Cirurgia
43.1916666667 39.5833333333
9.918
4.602
12
12
Std. error of mean(SEM)2.282
Lower 95% conf. limit 35.143
Upper 95% conf. limit 45.190
0.3333
1.933
3.400
2.863
36.890
49.493
1.328
36.660
42.507
Minimum
21.000
Median (50th percentile40.500
Maximum
53.000
1.000
3.000
5.000
24.800
43.700
60.000
31.000
39.000
46.000
Normality test KS
0.2747
Normality test P value >0.10
Passed normality test? Yes
0.2198
>0.10
Yes
0.1504
>0.10
Yes
0.1346
>0.10
Yes
Col. title
2003 Infecção
Mean
2.5
Standard deviation (SD)1.000
Sample size (N)
12
2003 Internação2004 Cirurgia
48.5083333333 39.1666666667
8.687
7.530
12
12
2004 Infecção
2.9166666667
1.505
12
Std. error of mean(SEM)0.2887
Lower 95% conf. limit 1.865
Upper 95% conf. limit 3.135
2.508
42.989
54.028
2.174
34.382
43.951
0.4345
1.960
3.873
Minimum
1.000
Median (50th percentile2.000
Maximum
4.000
30.800
46.650
62.300
26.000
39.500
49.000
1.000
2.000
6.000
Normality test KS
0.3581
Normality test P value 0,0921
Passed normality test? Yes
0.1577
>0.10
Yes
0.1884
>0.10
Yes
0.3121
>0.10
Yes
2005 Infecção
2.75
2.006
12
2005 Internação
34.8
9.468
12
Col. title
2004 Internação2005 Cirurgia
Mean
43.3083333333 39.9166666667
Standard deviation (SD)5.768
7.038
Sample size (N)
12
12
28/9/2009 17:06
59
5
Std. error of mean(SEM)1.665
Lower 95% conf. limit 39.643
Upper 95% conf. limit 46.973
2.032
35.445
44.389
0.5790
1.476
4.024
2.733
28.784
40.816
Minimum
30.800
Median (50th percentile45.650
Maximum
49.900
26.000
42.500
51.000
0.000
2.500
7.000
20.000
33.550
49.900
Normality test KS
0.2820
Normality test P value >0.10
Passed normality test? Yes
0.2278
>0.10
Yes
0.1458
>0.10
Yes
0.1140
>0.10
Yes
Col. title
2006 Cirurgia
Mean
38.5833333333
Standard deviation (SD)7.428
Sample size (N)
12
2006 Infecção
2.5
1.087
12
2006 Internação2007 Cirurgia
28.85
48.9166666667
12.262
6.543
12
12
Std. error of mean(SEM)2.144
Lower 95% conf. limit 33.864
Upper 95% conf. limit 43.303
0.3138
1.809
3.191
3.540
21.059
36.641
1.889
44.759
53.074
Minimum
26.000
Median (50th percentile39.000
Maximum
49.000
1.000
2.000
5.000
17.000
28.900
55.800
38.000
50.000
57.000
Normality test KS
0.1354
Normality test P value >0.10
Passed normality test? Yes
0.3439
>0.10
Yes
0.1868
>0.10
Yes
0.1980
>0.10
Yes
Col. title
2007 Infecção
Mean
2.25
Standard deviation (SD)1.545
Sample size (N)
12
2007 Internação2008 Cirurgia
26.9833333333 40.9166666667
6.513
7.549
12
12
2008 Infecção
0.9166666667
0.7930
12
Std. error of mean(SEM)0.4459
Lower 95% conf. limit 1.268
Upper 95% conf. limit 3.232
1.880
22.845
31.121
2.179
36.120
45.713
0.2289
0.4128
1.420
Minimum
15.000
29.000
0.000
0.000
28/9/2009 17:06
60
5
Median (50th percentile2.500
Maximum
5.000
26.400
35.800
40.000
57.000
1.000
2.000
Normality test KS
0.1863
Normality test P value >0.10
Passed normality test? Yes
0.1599
>0.10
Yes
0.1930
>0.10
Yes
0.2095
>0.10
Yes
Col. title
2008 Internação
Mean
21.05
Standard deviation (SD)5.640
Sample size (N)
12
Std. error of mean(SEM)1.628
Lower 95% conf. limit 17.467
Upper 95% conf. limit 24.633
Minimum
13.900
Median (50th percentile20.600
Maximum
31.200
Normality test KS
0.1223
Normality test P value >0.10
Passed normality test? Yes
61
ANEXO B - Teste de paridade de Internação
28/9/2009 17:13
Page 1
One-way Analysis of Variance (ANOVA)
The P value is < 0.0001, considered extremely significant.
Variation among column means is significantly greater than expected
by chance.
Tukey-Kramer Multiple Comparisons Test
If the value of q is greater than 4.293 then the P value is less
than 0.05.
Mean
Comparison
Difference
q
P value
================================== ========== ======= ===========
2002 Internação vs 2003 Internação
-5.317
2.134 ns P>0.05
2002 Internação vs 2004 Internação
-0.1167 0.04683 ns P>0.05
2002 Internação vs 2005 Internação
8.392
3.369 ns P>0.05
2002 Internação vs 2006 Internação
14.342
5.757 ** P<0.01
2002 Internação vs 2007 Internação
16.208
6.506 *** P<0.001
2002 Internação vs 2008 Internação
22.142
8.888 *** P<0.001
2003 Internação vs 2004 Internação
5.200
2.087 ns P>0.05
2003 Internação vs 2005 Internação
13.708
5.503 ** P<0.01
2003 Internação vs 2006 Internação
19.658
7.891 *** P<0.001
2003 Internação vs 2007 Internação
21.525
8.640 *** P<0.001
2003 Internação vs 2008 Internação
27.458 11.022 *** P<0.001
2004 Internação vs 2005 Internação
8.508
3.415 ns P>0.05
2004 Internação vs 2006 Internação
14.458
5.804 ** P<0.01
2004 Internação vs 2007 Internação
16.325
6.553 *** P<0.001
2004 Internação vs 2008 Internação
22.258
8.935 *** P<0.001
2005 Internação vs 2006 Internação
5.950
2.388 ns P>0.05
2005 Internação vs 2007 Internação
7.817
3.138 ns P>0.05
2005 Internação vs 2008 Internação
13.750
5.519 ** P<0.01
2006 Internação vs 2007 Internação
1.867 0.7493 ns P>0.05
2006 Internação vs 2008 Internação
7.800
3.131 ns P>0.05
2007 Internação vs 2008 Internação
5.933
2.382 ns P>0.05
Mean
95% Confidence Interval
Difference
Difference From
To
================================== ========== ======= =======
2002 Internação - 2003 Internação
-5.317 -16.012
5.379
2002 Internação - 2004 Internação
-0.1167 -10.812 10.579
2002 Internação - 2005 Internação
8.392 -2.304 19.087
2002 Internação - 2006 Internação
14.342
3.646 25.037
2002 Internação - 2007 Internação
16.208
5.513 26.904
2002 Internação - 2008 Internação
22.142 11.446 32.837
2003 Internação - 2004 Internação
5.200 -5.496 15.896
2003 Internação - 2005 Internação
13.708
3.013 24.404
2003 Internação - 2006 Internação
19.658
8.963 30.354
2003 Internação - 2007 Internação
21.525 10.829 32.221
2003 Internação - 2008 Internação
27.458 16.763 38.154
2004 Internação - 2005 Internação
8.508 -2.187 19.204
2004 Internação - 2006 Internação
14.458
3.763 25.154
2004 Internação - 2007 Internação
16.325
5.629 27.021
2004 Internação - 2008 Internação
22.258 11.563 32.954
2005 Internação - 2006 Internação
5.950 -4.746 16.646
2005 Internação - 2007 Internação
7.817 -2.879 18.512
2005 Internação - 2008 Internação
13.750
3.054 24.446
2006 Internação - 2007 Internação
1.867 -8.829 12.562
28/9/2009 17:13
Page 2
2006 Internação - 2008 Internação
2007 Internação - 2008 Internação
7.800
5.933
-2.896
-4.762
18.496
16.629
Assumption test: Are the standard deviations of the groups equal?
ANOVA assumes that the data are sampled from populations with identical
SDs. This assumption is tested using the method of Bartlett.
Bartlett statistic (corrected) = 11.058
The P value is 0.0866.
Bartlett's test suggests that the differences among the SDs is
not quite significant.
Assumption test: Are the data sampled from Gaussian distributions?
ANOVA assumes that the data are sampled from populations that follow
Gaussian distributions. This assumption is tested using the method
Kolmogorov and Smirnov:
Group
KS
=============== ======
2002 Internação
0.1504
2003 Internação
0.1577
2004 Internação
0.2820
2005 Internação
0.1140
2006 Internação
0.1868
2007 Internação
0.1599
2008 Internação
0.1223
P Value Passed normality test?
======== =======================
>0.10
Yes
>0.10
Yes
>0.10
Yes
>0.10
Yes
>0.10
Yes
>0.10
Yes
>0.10
Yes
Intermediate calculations. ANOVA table
Source of
variation
============================
Treatments (between columns)
Residuals (within columns)
---------------------------Total
F = 16.514
Degrees of
freedom
==========
6
77
---------83
Sum of
squares
========
7379.2
5734.5
-------13114
Mean
square
========
1229.9
74.474
=(MStreatment/MSresidual)
Summary of Data
Group
===============
2002 Internação
2003 Internação
2004 Internação
2005 Internação
2006 Internação
2007 Internação
2008 Internação
Number
of
Points
======
12
12
12
12
12
12
12
Mean
========
43.192
48.508
43.308
34.800
28.850
26.983
21.050
Standard
Deviation
=========
9.918
8.687
5.768
9.468
12.262
6.513
5.640
Standard
Error of
Mean
========
2.863
2.508
1.665
2.733
3.540
1.880
1.628
Median
========
43.700
46.650
45.650
33.550
28.900
26.400
20.600
28/9/2009 17:13
Page 3
95% Confidence Interval
Group
Minimum Maximum
From
To
=============== ======== ======== ========== ==========
2002 Internação
24.800
60.000
36.890
49.493
2003 Internação
30.800
62.300
42.989
54.028
2004 Internação
30.800
49.900
39.643
46.973
2005 Internação
20.000
49.900
28.784
40.816
2006 Internação
17.000
55.800
21.059
36.641
2007 Internação
15.000
35.800
22.845
31.121
2008 Internação
13.900
31.200
17.467
24.633
*
*
*
64
ANEXO C – Teste de paridade de Cirurgia
28/9/2009 17:08
Page 1
One-way Analysis of Variance (ANOVA)
The P value is 0.0094, considered very significant.
Variation among column means is significantly greater than expected
by chance.
Tukey-Kramer Multiple Comparisons Test
If the value of q is greater than 4.293 then the P value is less
than 0.05.
Mean
Comparison
Difference
q
P value
================================== ========== ======= ===========
2002 Cirurgia vs 2003 Cirurgia
0.5833 0.2879 ns P>0.05
2002 Cirurgia vs 2004 Cirurgia
1.000 0.4935 ns P>0.05
2002 Cirurgia vs 2005 Cirurgia
0.2500 0.1234 ns P>0.05
2002 Cirurgia vs 2006 Cirurgia
1.583 0.7814 ns P>0.05
2002 Cirurgia vs 2007 Cirurgia
-8.750
4.318 *
P<0.05
2002 Cirurgia vs 2008 Cirurgia
-0.7500 0.3701 ns P>0.05
2003 Cirurgia vs 2004 Cirurgia
0.4167 0.2056 ns P>0.05
2003 Cirurgia vs 2005 Cirurgia
-0.3333 0.1645 ns P>0.05
2003 Cirurgia vs 2006 Cirurgia
1.000 0.4935 ns P>0.05
2003 Cirurgia vs 2007 Cirurgia
-9.333
4.606 *
P<0.05
2003 Cirurgia vs 2008 Cirurgia
-1.333 0.6580 ns P>0.05
2004 Cirurgia vs 2005 Cirurgia
-0.7500 0.3701 ns P>0.05
2004 Cirurgia vs 2006 Cirurgia
0.5833 0.2879 ns P>0.05
2004 Cirurgia vs 2007 Cirurgia
-9.750
4.812 *
P<0.05
2004 Cirurgia vs 2008 Cirurgia
-1.750 0.8636 ns P>0.05
2005 Cirurgia vs 2006 Cirurgia
1.333 0.6580 ns P>0.05
2005 Cirurgia vs 2007 Cirurgia
-9.000
4.442 *
P<0.05
2005 Cirurgia vs 2008 Cirurgia
-1.000 0.4935 ns P>0.05
2006 Cirurgia vs 2007 Cirurgia
-10.333
5.100 ** P<0.01
2006 Cirurgia vs 2008 Cirurgia
-2.333
1.152 ns P>0.05
2007 Cirurgia vs 2008 Cirurgia
8.000
3.948 ns P>0.05
Mean
95% Confidence Interval
Difference
Difference From
To
================================== ========== ======= =======
2002 Cirurgia - 2003 Cirurgia
0.5833 -8.116
9.283
2002 Cirurgia - 2004 Cirurgia
1.000 -7.700
9.700
2002 Cirurgia - 2005 Cirurgia
0.2500 -8.450
8.950
2002 Cirurgia - 2006 Cirurgia
1.583 -7.116 10.283
2002 Cirurgia - 2007 Cirurgia
-8.750 -17.450 -0.05037
2002 Cirurgia - 2008 Cirurgia
-0.7500 -9.450
7.950
2003 Cirurgia - 2004 Cirurgia
0.4167 -8.283
9.116
2003 Cirurgia - 2005 Cirurgia
-0.3333 -9.033
8.366
2003 Cirurgia - 2006 Cirurgia
1.000 -7.700
9.700
2003 Cirurgia - 2007 Cirurgia
-9.333 -18.033 -0.6337
2003 Cirurgia - 2008 Cirurgia
-1.333 -10.033
7.366
2004 Cirurgia - 2005 Cirurgia
-0.7500 -9.450
7.950
2004 Cirurgia - 2006 Cirurgia
0.5833 -8.116
9.283
2004 Cirurgia - 2007 Cirurgia
-9.750 -18.450 -1.050
2004 Cirurgia - 2008 Cirurgia
-1.750 -10.450
6.950
2005 Cirurgia - 2006 Cirurgia
1.333 -7.366 10.033
2005 Cirurgia - 2007 Cirurgia
-9.000 -17.700 -0.3004
2005 Cirurgia - 2008 Cirurgia
-1.000 -9.700
7.700
2006 Cirurgia - 2007 Cirurgia
-10.333 -19.033 -1.634
28/9/2009 17:08
Page 2
2006 Cirurgia - 2008 Cirurgia
2007 Cirurgia - 2008 Cirurgia
-2.333 -11.033
8.000 -0.6996
6.366
16.700
Assumption test: Are the standard deviations of the groups equal?
ANOVA assumes that the data are sampled from populations with identical
SDs. This assumption is tested using the method of Bartlett.
Bartlett statistic (corrected) = 3.642
The P value is 0.7249.
Bartlett's test suggests that the differences among the SDs is
not significant.
Assumption test: Are the data sampled from Gaussian distributions?
ANOVA assumes that the data are sampled from populations that follow
Gaussian distributions. This assumption is tested using the method
Kolmogorov and Smirnov:
Group
KS
=============== ======
2002 Cirurgia
0.2747
2003 Cirurgia
0.1346
2004 Cirurgia
0.1884
2005 Cirurgia
0.2278
2006 Cirurgia
0.1354
2007 Cirurgia
0.1980
2008 Cirurgia
0.1930
P Value Passed normality test?
======== =======================
>0.10
Yes
>0.10
Yes
>0.10
Yes
>0.10
Yes
>0.10
Yes
>0.10
Yes
>0.10
Yes
Intermediate calculations. ANOVA table
Source of
variation
============================
Treatments (between columns)
Residuals (within columns)
---------------------------Total
F = 3.075
Degrees of
freedom
==========
6
77
---------83
Sum of
squares
========
908.98
3793.9
-------4702.9
Mean
square
========
151.50
49.272
=(MStreatment/MSresidual)
Summary of Data
Group
===============
2002 Cirurgia
2003 Cirurgia
2004 Cirurgia
2005 Cirurgia
2006 Cirurgia
2007 Cirurgia
2008 Cirurgia
Number
of
Points
======
12
12
12
12
12
12
12
Mean
========
40.167
39.583
39.167
39.917
38.583
48.917
40.917
Standard
Deviation
=========
7.907
4.602
7.530
7.038
7.428
6.543
7.549
Standard
Error of
Mean
========
2.282
1.328
2.174
2.032
2.144
1.889
2.179
Median
========
40.500
39.000
39.500
42.500
39.000
50.000
40.000
28/9/2009 17:08
Page 3
95% Confidence Interval
Group
Minimum Maximum
From
To
=============== ======== ======== ========== ==========
2002 Cirurgia
21.000
53.000
35.143
45.190
2003 Cirurgia
31.000
46.000
36.660
42.507
2004 Cirurgia
26.000
49.000
34.382
43.951
2005 Cirurgia
26.000
51.000
35.445
44.389
2006 Cirurgia
26.000
49.000
33.864
43.303
2007 Cirurgia
38.000
57.000
44.759
53.074
2008 Cirurgia
29.000
57.000
36.120
45.713
*
*
*
67
ANEXO D – Teste de paridade de Infecção
28/9/2009 17:12
Page 1
One-way Analysis of Variance (ANOVA)
The P value is 0.0123, considered significant.
Variation among column means is significantly greater than expected
by chance.
Tukey-Kramer Multiple Comparisons Test
If the value of q is greater than 4.293 then the P value is less
than 0.05.
Mean
Comparison
Difference
q
P value
================================== ========== ======= ===========
2002 Infecção vs 2003 Infecção
0.1667 0.4267 ns P>0.05
2002 Infecção vs 2004 Infecção
-0.2500 0.6400 ns P>0.05
2002 Infecção vs 2005 Infecção
-0.08333 0.2133 ns P>0.05
2002 Infecção vs 2006 Infecção
0.1667 0.4267 ns P>0.05
2002 Infecção vs 2007 Infecção
0.4167
1.067 ns P>0.05
2002 Infecção vs 2008 Infecção
1.750
4.480 *
P<0.05
2003 Infecção vs 2004 Infecção
-0.4167
1.067 ns P>0.05
2003 Infecção vs 2005 Infecção
-0.2500 0.6400 ns P>0.05
2003 Infecção vs 2006 Infecção
0.000
0.000 ns P>0.05
2003 Infecção vs 2007 Infecção
0.2500 0.6400 ns P>0.05
2003 Infecção vs 2008 Infecção
1.583
4.053 ns P>0.05
2004 Infecção vs 2005 Infecção
0.1667 0.4267 ns P>0.05
2004 Infecção vs 2006 Infecção
0.4167
1.067 ns P>0.05
2004 Infecção vs 2007 Infecção
0.6667
1.707 ns P>0.05
2004 Infecção vs 2008 Infecção
2.000
5.120 ** P<0.01
2005 Infecção vs 2006 Infecção
0.2500 0.6400 ns P>0.05
2005 Infecção vs 2007 Infecção
0.5000
1.280 ns P>0.05
2005 Infecção vs 2008 Infecção
1.833
4.693 *
P<0.05
2006 Infecção vs 2007 Infecção
0.2500 0.6400 ns P>0.05
2006 Infecção vs 2008 Infecção
1.583
4.053 ns P>0.05
2007 Infecção vs 2008 Infecção
1.333
3.413 ns P>0.05
Mean
95% Confidence Interval
Difference
Difference From
To
================================== ========== ======= =======
2002 Infecção - 2003 Infecção
0.1667 -1.510
1.844
2002 Infecção - 2004 Infecção
-0.2500 -1.927
1.427
2002 Infecção - 2005 Infecção
-0.08333 -1.760
1.594
2002 Infecção - 2006 Infecção
0.1667 -1.510
1.844
2002 Infecção - 2007 Infecção
0.4167 -1.260
2.094
2002 Infecção - 2008 Infecção
1.750 0.07287
3.427
2003 Infecção - 2004 Infecção
-0.4167 -2.094
1.260
2003 Infecção - 2005 Infecção
-0.2500 -1.927
1.427
2003 Infecção - 2006 Infecção
0.000 -1.677
1.677
2003 Infecção - 2007 Infecção
0.2500 -1.427
1.927
2003 Infecção - 2008 Infecção
1.583 -0.09380 3.260
2004 Infecção - 2005 Infecção
0.1667 -1.510
1.844
2004 Infecção - 2006 Infecção
0.4167 -1.260
2.094
2004 Infecção - 2007 Infecção
0.6667 -1.010
2.344
2004 Infecção - 2008 Infecção
2.000 0.3229
3.677
2005 Infecção - 2006 Infecção
0.2500 -1.427
1.927
2005 Infecção - 2007 Infecção
0.5000 -1.177
2.177
2005 Infecção - 2008 Infecção
1.833 0.1562
3.510
2006 Infecção - 2007 Infecção
0.2500 -1.427
1.927
28/9/2009 17:12
Page 2
2006 Infecção - 2008 Infecção
2007 Infecção - 2008 Infecção
1.583 -0.09380
1.333 -0.3438
3.260
3.010
Assumption test: Are the standard deviations of the groups equal?
ANOVA assumes that the data are sampled from populations with identical
SDs. This assumption is tested using the method of Bartlett.
Bartlett statistic (corrected) = 12.381
The P value is 0.0540.
Bartlett's test suggests that the differences among the SDs is
not quite significant.
Assumption test: Are the data sampled from Gaussian distributions?
ANOVA assumes that the data are sampled from populations that follow
Gaussian distributions. This assumption is tested using the method
Kolmogorov and Smirnov:
Group
KS
=============== ======
2002 Infecção
0.2198
2003 Infecção
0.3581
2004 Infecção
0.3121
2005 Infecção
0.1458
2006 Infecção
0.3439
2007 Infecção
0.1863
2008 Infecção
0.2095
P Value Passed normality test?
======== =======================
>0.10
Yes
0.0921
Yes
>0.10
Yes
>0.10
Yes
>0.10
Yes
>0.10
Yes
>0.10
Yes
Intermediate calculations. ANOVA table
Source of
variation
============================
Treatments (between columns)
Residuals (within columns)
---------------------------Total
F = 2.939
Degrees of
freedom
==========
6
77
---------83
Sum of
squares
========
32.286
141.00
-------173.29
Mean
square
========
5.381
1.831
=(MStreatment/MSresidual)
Summary of Data
Group
===============
2002 Infecção
2003 Infecção
2004 Infecção
2005 Infecção
2006 Infecção
2007 Infecção
2008 Infecção
Number
of
Points
======
12
12
12
12
12
12
12
Mean
========
2.667
2.500
2.917
2.750
2.500
2.250
0.9167
Standard
Deviation
=========
1.155
1.000
1.505
2.006
1.087
1.545
0.7930
Standard
Error of
Mean
========
0.3333
0.2887
0.4345
0.5790
0.3138
0.4459
0.2289
Median
========
3.000
2.000
2.000
2.500
2.000
2.500
1.000
28/9/2009 17:12
Page 3
95% Confidence Interval
Group
Minimum Maximum
From
To
=============== ======== ======== ========== ==========
2002 Infecção
1.000
5.000
1.933
3.400
2003 Infecção
1.000
4.000
1.865
3.135
2004 Infecção
1.000
6.000
1.960
3.873
2005 Infecção
0.000
7.000
1.476
4.024
2006 Infecção
1.000
5.000
1.809
3.191
2007 Infecção
0.000
5.000
1.268
3.232
2008 Infecção
0.000
2.000
0.4128
1.420
*
*
*
70
ANEXO E – COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA