Infecção hospitalar: diagrama de controle
Artigo original
Infecção hospitalar no Hospital Universitário de
Brasília, 1997-2004: diagrama de controle
Nosocomial infection in Brasilia University Hospital, 1997-2004:
control chart
Márcia de Cantuária Tauil1
Rosana Aparecida Campos Coelho1
Pedro Luiz Tauil2
1
2
Departamento de Enfermagem,
Faculdade de Ciências da Saúde,
Universidade de Brasília, Brasília,
Brasil.
Faculdade de Medicina da
Universidade de Brasília, Brasília,
Brasil.
Correspondência
Pedro Luiz Tauil
Faculdade de Medicina
Área de Medicina Social
Universidade de Brasília
Campus Darcy Ribeiro, Brasília,
Distrito Federal, Brasil
70910-900
[email protected]
Recebido em 24/outubro/2005
Aprovado em 19/abril/2006
Resumo
Introdução: infecção hospitalar é aquela adquirida após a admissão do paciente
e que se manifeste durante a internação ou após a alta, quando puder ser
relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares. O
acompanhamento da incidência das infecções hospitalares permite que se
identifique, precocemente, o aumento do número de casos.
Objetivo: elaborar um diagrama de controle de episódios de infecção
hospitalar, no Hospital Universitário de Brasília, na Unidade de Terapia
Intensiva de Adulto e Neonatal, e nas clínicas Médica e Pediátrica, no período
de 1997 a 2004, e identificar surtos de infecção hospitalar nos quatro primeiros
meses de 2005.
Método: estudo epidemiológico, quantitativo, descritivo, retrospectivo, do
tipo série de casos. Os dados foram coletados no banco de dados
informatizado, disponível na Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar
do Hospital Universitário de Brasília.
Resultados: verificou-se em novembro de 2004 a maior taxa de infecção
hospitalar no Hospital Universitário de Brasília, 6,6%. A maior taxa de infecção
hospitalar na Unidade de Terapia Intensiva Adulto foi em abril de 2005, 88,9%.
Já na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal ocorreu em janeiro de 2005,
50%. Em outubro de 1999, houve a maior taxa de infecção hospitalar na
Clínica Médica, 65%. A maior taxa de infecção hospitalar na Clínica Pediátrica
foi em dezembro de 2003, 61%. Verificaram-se surtos de infecção hospitalar
em março de 2005 no Hospital Universitário de Brasília, em janeiro, março e
abril na Unidade de Terapia Intensiva Adulto, em janeiro e fevereiro de 2005
na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e em março de 2005 na Clínica
Pediátrica.
Conclusões: o diagrama de controle é um instrumento muito útil para detecção
precoce de surtos de infecção hospitalar. Seu uso em um hospital como um
todo ou, preferencialmente, em unidades específicas, contribui para o controle
mais rápido de infecções hospitalares.
Palavras-chave: infecção hospitalar, epidemiologia, diagrama de controle.
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Tauil MC et al.
Abstract
Introduction: nosocomial infection is that one acquired after the patient
admission in a hospital and presented during the internship or soon after the
discharge, when it might be related with the internship or hospital procedures.
The follow up of the nosocomial infection incidence for a large period allows
the early identification of nosocomial infection increase.
Objective: to elaborate a chart control of nosocomial infection episodes in
Brasilia University Hospital and its Intensive Therapy Unit, adult and neonatal,
and in its Internal Medicine and Pediatric Clinic, from 1997 to 2004 and to
identify outbreaks of nosocomial infection in the four first months of 2005.
Method: epidemiological study, quantitative, descriptive, retrospective, type
series of cases. The data were collected in the database available in the hospital
unit of nosocomial infection control.
Results: it was verified that the highest nosocomial infection rate in the hospital
was recorded in November, 2004 (6.6%). In the Adult Intensive Therapy Unit,
the highest rate was 88.9%, in April, 2005 and in the Neonatal Intensive
Therapy Unit, it was 50%, in January, 2005. In Internal Medicine Clinic, the
highest rate was recorded in October, 1999 (65%). The highest rate in the
Pediatric Clinic was recorded in December, 2003 (61%). Outbreaks of
nosocomial infection were detected in the hospital in March, 2005; in January,
March and April, 2005, in the Adult Intensive Therapy Unit; in January and
February, 2005, in the Neonatal Intensive Therapy Unit; and in March, 2005,
in the Pediatric Clinic.
Conclusion: the control chart is a very useful tool to detect outbreaks of
nosocomial infection early. Its use in a hospital as a whole or, preferentially, in
particular units, helps to control nosocomial infection more rapidly.
Key words: nosocomial infection, epidemiology, control chart.
Introdução
Infecção hospitalar (IH), segundo a Portaria do
Ministério da Saúde n° 2.616/98, é aquela
adquirida após a admissão do paciente e que se
manifesta durante a internação ou após a alta,
quando puder ser relacionada com a internação
ou procedimentos hospitalares 1. Pode ser
adquirida por fatores inerentes ao próprio
paciente, a procedimentos invasivos e ao
ambiente hospitalar. Os profissionais de saúde
têm uma importância muito grande para
interromper a cadeia de transmissão da infecção2.
A identificação, a investigação e a análise de surtos
de infecção hospitalar são componentes
importantes da vigilância epidemiológica desse
agravo. Vários estudos vêm sendo desenvolvidos
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Comun Ciênc Saúde. 2006;17(1): 17-25
no sentido de esclarecer as inter-relações dos
múltiplos fatores causais das infecções, pois o
objetivo final da vigilância epidemiológica é
produzir conhecimentos que subsidiem as ações
de controle de agravos. Numa série histórica dos
episódios de infecção hospitalar de uma
instituição, os dados podem ser consolidados
mensalmente e comparados entre si 3.
De acordo com a Portaria do Ministério da Saúde
nº 930/92, o Programa de Controle de Infecções
Hospitalares (PCIH) é um conjunto de ações
desenvolvidas deliberada e sistematicamente, com
vistas à redução máxima possível da incidência e
da gravidade das infecções hospitalares. Para a
adequada execução do PCIH, os hospitais
deverão constituir Comissão de Controle de
Infecção hospitalar: diagrama de controle
Infecção Hospitalar (CCIH), órgão de assessoria
à autoridade máxima da instituição e de execução
das ações de controle de infecção hospitalar4. A
CCIH tem como uma das suas competências
elaborar periodicamente um relatório com os
indicadores epidemiológicos interpretados e
analisados. O relatório deve conter informações
sobre o nível endêmico das infecções hospitalares
sob vigilância e as alterações de comportamento
epidemiológico detectadas, bem como as medidas
de controle adotadas e os resultados obtidos5.
A primeira CCIH do Hospital Universitário de
Brasília (HUB), na época denominado Hospital
Presidente Médici, foi nomeada em agosto de
1985 e começou a funcionar em outubro do
mesmo ano. A partir de 1992 implantou o sistema
de busca ativa de casos de infecção hospitalar,
tendo, como instrumentos, os formulários de
solicitação de antimicrobiano, visitas às
enfermarias e culturas positivas do laboratório
de microbiologia. A busca ativa de casos de
infecção hospitalar pós-alta está sendo
implantada no ambulatório de retirada de pontos
de ferida cirúrgica6.
O acompanhamento da incidência das IH
permite que se identifique precocemente o
aumento do número de casos de IH em uma
determinada clínica ou hospital. Esse aumento
pode ser devido ao acaso ou a determinado fator.
É necessário um estudo do comportamento
epidemiológico das infecções no hospital para
avaliar se a alteração de incidência está variando
dentro de limites esperados ou não.
Uma das formas de se verificar se a incidência de
IH está superando o limite máximo esperado é
por meio de um gráfico conhecido como
diagrama de controle. Este deve ser
constantemente atualizado em função dos dados
observados nos anos anteriores, excluindo-se os
de ocorrência de epidemias, em um período de 7
a 10 anos7.
A realização de diagrama de controle por clínica
torna este instrumento mais sensível para a
detecção de surtos de IH8.
Em função da necessidade de se identificar
precocemente os surtos, decidiu-se pela
atualização do diagrama de controle do HUB
como um todo e das clínicas onde os episódios
de IH têm sido mais freqüentes.
Este estudo teve como objetivo elaborar um
diagrama de controle de episódios de infecção
hospitalar, no HUB, e, especificamente, nas suas
unidades de terapia intensiva de adulto e neonatal,
de clínica médica e clínica pediátrica, ano período
de 1997 a 2004. A partir da construção desses
diagramas, foi verificada a incidência de infecção
hospitalar nos primeiros meses de 2005 com a
finalidade de identificar epidemias desse evento.
Métodos
1 Local de estudo
O HUB tem atualmente 33 especialidades
médicas. Serve à comunidade do Distrito Federal
nos níveis primário, secundário e terciário,
recebendo ainda pacientes das cidades do entorno
do Distrito Federal e oriundos de várias outras
Unidades da Federação, sendo um hospital de
referência, para diversas especialidades. Além da
assistência que é prestada, desenvolve também
importantes atividades de ensino e pesquisa.
Conta atualmente com 289 leitos, 121 salas de
Ambulatório e 41.170 m² de área construída. Seu
corpo clínico é formado por diversos
profissionais da área de saúde: professores da
Universidade de Brasília, servidores do Ministério
da Saúde e profissionais contratados. Seu
atendimento ambulatorial é, em média, de 28.000
consultas e procedimentos diversos e cerca de
900 internações por mês. O Centro de Pronto
Atendimento realiza, aproximadamente, 8.000
atendimentos por mês. São feitos cerca de 60.000
exames complementares e 500 intervenções
cirúrgicas por mês6.
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2 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo epidemiológico,
quantitativo, descritivo, retrospectivo, do tipo
série de casos.
A linha inferior (LI) corresponde ao limiar
inferior esperado de incidência, equivalendo ao
registro das taxas médias mensais de episódios
de infecção hospitalar no período do estudo,
menos 1,96 desvio-padrão.
3 Fonte de dados
Etapa 4
Os dados necessários para a elaboração do
diagrama de controle e identificação de epidemias
foram coletados no banco de dados
informatizado, disponível na CCIH do HUB.
Após a construção do diagrama de controle foi
registrada a taxa mensal de episódios de infecção
hospitalar, no período de janeiro a abril de 2005.
Neste estudo, utilizou-se a definição de Taxa de
Infecção Hospitalar adotada pelo Ministério da
Saúde, a qual é calculada tendo como numerador
o número de episódios de infecção hospitalar no
período considerado e como denominador, o
total de saídas (altas, óbitos e transferências) no
mesmo período, multiplicado por cem5.
5 Análise dos dados
Os cálculos das médias e dos desvios-padrão
foram realizados em uma planilha do programa
Excel. Quando a taxa de infecção mensal ficou
acima do limiar superior esperado de incidência
(LS), foi considerado que se estava diante de uma
incidência elevada, não esperada, ou seja, uma
epidemia.
4 Procedimentos
O diagrama de controle foi elaborado como um
gráfico cartesiano, assim construído:
Eixo das abscissas: meses do ano.
Eixo das ordenadas: taxas de infecção
hospitalar.
6 Aspectos éticos
Foram trabalhados os dados constantes da base
de dados informatizada da CCIH e não houve
identificação dos pacientes pelo nome. Foi obtida
autorização da Chefia do CCIH para uso desses
dados.
Etapa 1
Cálculo da taxa média mensal de infecções
hospitalares no período do estudo.
Etapa 2
Cálculo do desvio-padrão das taxas médias
mensais de infecções hospitalares.
Etapa 3
Cálculo das linhas do diagrama:
A linha central (LC) corresponde ao registro da
taxa média mensal das infecções hospitalares.
A linha superior (LS) corresponde ao limiar
superior esperado de incidência, equivalendo ao
registro das taxas médias mensais de infecção
hospitalar no período do estudo, mais 1,96
desvio-padrão.
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Resultados
O banco de dados informatizado da CCIH do
HUB não dispunha dos dados referentes ao ano
de 2000 das unidades de Terapia Intensiva Adulto,
Terapia Intensiva Neonatal, de Clínica Médica e
Clínica Pediátrica.
A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal não
existia nos anos de 1997 e 1998, portanto o
diagrama de controle desta unidade foi elaborado
a partir do ano de 1999.
A tabela 1 mostra que novembro de 2004 foi o
mês de maior taxa de IH com 6,6%. Já setembro
e outubro de 1997 foram os meses de menor taxa
de IH com 1,1%.
Infecção hospitalar: diagrama de controle
Na tabela 2 verifica-se que a maior taxa de IH na
UTI adulto foi em abril de 2005 (88,9%) e as
menores taxas foram em janeiro, fevereiro, março,
abril e outubro de 1997, fevereiro e dezembro
de 2001 (0,0%).
Na tabela 4 verifica-se que em outubro de 1999
houve a maior taxa de IH na Clínica Médica
dentre os anos pesquisados, com 65%. Em
outubro de 1997 houve a menor taxa de IH na
Clínica Médica com 1,6%.
A tabela 3 mostra que a maior taxa de IH na UTI
neonatal ocorreu em janeiro de 2005 com valor
de 50%. Já a menor taxa foi 0,0% em dezembro
de 1999, em julho e novembro de 2001, em
fevereiro de 2002, em fevereiro e maio de 2003 e
em dezembro de 2004.
Na tabela 5 verifica-se que em dezembro de 2003
houve a maior taxa de IH na Clínica Pediátrica
com 61%. Em janeiro, fevereiro, maio e setembro
de 1997, fevereiro de 1998, julho de 1999, janeiro,
fevereiro, outubro e novembro de 2001, abril e
novembro de 2003 a taxa de infecção hospitalar
foi 0,0%.
Tabela 1
Distribuição da taxa de infecção hospitalar por episódio (por cem), no HUB, no período de 1997 a 2005, segundo mês e ano.
* Desvio-padrão, limite superior, linha central (média), limite inferior
Tabela 2
Distribuição da taxa de infecção hospitalar por episódio (por cem), na Unidade de Terapia Intensiva Adulto do HUB, no período
de 1997, 1998, 1999, 2001, 2002, 2003, 2004 e 2005, segundo mês e ano.
* Desvio padrão, limite superior, linha central (média) e limite inferior calculados excluindo-se o ano epidêmico de 2003
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Tabela 3
Distribuição da taxa de infecção hospitalar por episódio (por cem), na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do HUB, no
período de 1999, 2001, 2002, 2003, 2004 e 2005, segundo mês e ano.
* Desvio-padrão, limite superior, linha central (média), limite inferior
Tabela 4
Distribuição da taxa de infecção hospitalar por episódio (por cem), na Clínica Médica do HUB, no período de 1997, 1998, 1999,
2001, 2002, 2003, 2004 e 2005, segundo mês e ano.
* Desvio padrão, limite superior, linha central (média) e limite inferior calculados excluindo-se o ano epidêmico de 1999.
Tabela 5
Distribuição da taxa de infecção hospitalar por episódio (por cem), na Clínica Pediátrica do HUB, no período de 1997, 1998,
1999, 2001, 2002, 2003, 2004 e 2005, segundo mês e ano.
* Desvio-padrão, limite superior, linha central (média), limite inferior
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Figura 1
Diagramas de controle da taxa percentual de episódios de infecção hospitalar.
1a) HUB no período de 1997 a 2004 e dados referentes a 2005.
1b) Unidade de Terapia Intensiva Adulto do HUB, com base
nos anos de 1997, 1998, 1999, 2001, 2002, 2003 e 2004 e
dados de 2005, excluindo-se o ano epidêmico (2003).
1c) Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do HUB, com
base nos anos de 1999, 2001, 2002, 2003 e 2004 e dados
de 2005.
1d) Clínica Médica do HUB, com base nos anos de 1997,
1998, 1999, 2001, 2002, 2003 e 2004 e dados de 2005,
excluindo-se o ano epidêmico (1999).
1e) Clínica Pediátrica do HUB, com base nos anos de 1997,
1998, 1999, 2001, 2002, 2003 e 2004 e dados de 2005.
LS = limite superior de incidência esperada, LC= taxa média mensal observada, LI = limite inferior de incidência esperada
observada, LI = limite inferior de incidência esperada
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O aumento da taxa de IH a partir de 2000 pode
estar relacionado ao início da internação de
crianças indígenas na Clínica Pediátrica do HUB.
Na figura 1a observa-se uma elevação da taxa de
IH em março de 2005 acima do limite superior
de incidência esperada (6,5%).
A figura 1b revela que em janeiro, março e abril
de 2005 houve aumento da taxa de IH acima do
limite superior com valores de 50%, 29,2% e
88,9% respectivamente, na UTI adulto.
A figura 1c mostra uma elevação da taxa de IH
acima do limite superior nos meses de janeiro e
fevereiro de 2005, 50% e 23,1%, respectivamente.
A figura 1d revela que em janeiro de 2005 a taxa
de IH na Clínica Médica ficou um pouco acima
do limite superior com 17,1%, sendo o limite
superior 17%. Foi excluído o ano epidêmico de
1999, na elaboração do diagrama de controle.
A figura 1e mostra que em março de 2005 a taxa
de IH na Clínica Pediátrica ultrapassou o limite
superior com 38,7%.
pacientes com mais de 24 horas de internação.
O número de pacientes com infecção hospitalar
foi de 1.129, com taxa de pacientes com infecção
hospitalar de 13% e taxa de infecção hospitalar
de 15,5%. As maiores taxas de infecção hospitalar
foram obtidas nas unidades de terapia intensiva
e de queimados. Das demais clínicas, o destaque
foi para Neonatologia e Clínica Cirúrgica9. As
taxas médias anuais encontradas no HUB, como
um todo, estão abaixo dos valores desse estudo
do Ministério Saúde. Em estudo mais recente,
realizado no Hospital Universitário da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte,
os autores encontraram, em pacientes cirúrgicos,
taxa de 5,99%10.
O diagrama de controle para vigilância de
infecção hospitalar torna-se mais sensível quando
aplicado especificamente em clínicas do hospital,
passando a detectar surtos localizados e
facilitando a análise dos fatores responsáveis pelo
aumento da incidência. Alguns artigos recentes
têm enfatizado essa importância9.
Conclusão
Discussão
A Organização Mundial de Saúde (OMS)
promoveu, no período de 1983 a 1985, um estudo
da prevalência de infecção hospitalar em 14
paises, usando um protocolo padrão, sendo
aplicado por médicos e enfermeiros locais. A
média de prevalência de infecção hospitalar foi
de 8,7%, variando de 3% a 21%3. No Hospital
Universitário de Brasília, a taxa mensal de
episódios de IH variou de 1,1% a 6,6%, no
período estudado. A comparação é difícil, porque
os hospitais avaliados pela OMS são de diferentes
tipos e têm diferentes riscos de infecção
hospitalar. No Brasil, o Ministério da Saúde
realizou, em 1994, o Estudo Brasileiro da
Magnitude das Infecções Hospitalares e Avaliação
da Qualidade das Ações de Controle de Infecção
Hospitalar em 99 hospitais terciários, localizados
nas capitais brasileiras, vinculados ao Sistema
Único de Saúde (SUS). Foram avaliados 8.624
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Com base na análise dos diagramas de controle,
pôde-se identificar surtos de infecção hospitalar
no ano de 2005, no mês de março no HUB como
um todo, em janeiro, março e abril na Unidade
de Terapia Intensiva Adulto, em janeiro e
fevereiro na Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal e em março na Clínica Pediátrica. O
uso de diagrama de controle na vigilância das
infecções hospitalares mostrou-se um
instrumento de muita utilidade na detecção
precoce de epidemias.
Agradecimentos
Agradecemos à Professora Dra. Celeste Aída
Nogueira Silveira, à Enfermeira Isabela Pereira
Rodrigues, à assistente administrativa Adriana
Martins Medeiros e às Auxiliares de Enfermagem
Marlene Machado da Costa Moreira e Abadia
Vieira Calácia por colocarem os dados da CCIH
à nossa disposição e fornecer informações
relevantes para a elaboração deste estudo.
Infecção hospitalar: diagrama de controle
Referências
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maio de 1998. Diário Oficial da União, Brasília
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(DF): 13 de maio de 1998.
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