ANEXO V FICHA CADASTRAL - PESSOA JURÍDICA (01) DADOS CADASTRAIS CÓDIGO DO CREDENCIADO RAZÃO SOCIAL CNPJ DATA DA FUNDAÇÃO NOME FANTASIA CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE - CNES N° INSCRIÇÃO MUNICIPAL REPRESENTANTE LEGAL CPF RG SIGLA E N° CONSELHO RESPONSÁVEL TÉCNICO CPF RG SIGLA E N° CONSELHO CONTATO / CARGO (DDD) TELEFONE(S) (DDD) FAX HOME PAGE (DDD) CELULAR E-MAIL (02) PAGAMENTO BANCO AGÊNCIA C/C (03) ENDEREÇO PARA ATENDIMENTO OPÇÃO PARA CORRESPONDÊNCIA ENDEREÇO COMERCIAL OPÇÃO 1 SIM CIDADE BAIRRO (DDD) TELEFONE(S) UF (DDD) FAX DIAS E HORÁRIOS DE FUNCIONAMENTO ENDEREÇO COMERCIAL OPÇÃO PARA CORRESPONDÊNCIA OPÇÃO 2 SIM CIDADE BAIRRO (DDD) TELEFONE(S) NÃO CEP UF (DDD) FAX NÃO CEP DIAS E HORÁRIOS DE FUNCIONAMENTO OUTROS ENDEREÇOS ( RELACIONAR EM PAPEL ANEXO) (04) PERFIL ASSISTENCIAL POLICLÍNICA CENTRO DE DIAGNÓSTICO (S.A.D.T) HOME CARE CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO CLÍNICA ESPECIALIZADA HOSPITAL GERAL HOSPITAL ESPECIALIZADO HOSPITAL DIA LABORATÓRIO MATERNIDADE CLÍNICA ODONTOLÓGICA OUTROS COOPERATIVA ASSOCIAÇÃO OUTROS (CITAR) (05) REGIME DE ATENDIMENTO ATENDIMENTO ELETIVO - CONSULTÓRIO INTERNAÇÃO CIRÚRGICA PRONTO ATENDIMENTO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO ELETIVO INTERNAÇÃO DIA PRONTO SOCORRO ESPECIALIZADO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO EMERGÊNCIA INTERNAÇÃO OBSTÉTRICA PRONTO SOCORRO INTERNAÇÃO CLÍNICA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA OUTROS (06) CORPO CLÍNICO ABERTO FECHADO MISTO OUTROS (CITAR) (07) LEITOS U.T.I ADULTO N° DE LEITOS BERÇÁRIO N° DE LEITOS U.T.I PEDIÁTRICA N° DE LEITOS UNIDADE DE TRANSPLANTE N° DE LEITOS U.T.I NEONATAL N° DE LEITOS UCO- UNIDADE CORONARIANA N° DE LEITOS APARTAMENTO STANDARD N° DE LEITOS USI - UNIDADE SEMI INTENSIVA N° DE LEITOS CONSULTÓRIO(S) N° DE LEITOS DAY HOSPITAL N° DE LEITOS OUTROS N° DE LEITOS OUTROS N° DE LEITOS Mod. U-727 (03/02/11 - Rev.02) pg.1 (08) ESPECIALIDADES ESPECIALIDADE PRINCIPAL: DESCRIÇÃO PRONTO SOCORRO / EMERGÊNCIA INTERNAÇÃO ELETIVO / AMBULATÓRIO ACUPUNTURA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ALERGIA E IMUNOLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ANESTESIOLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ANGIOLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO CANCEROLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO CARDIOLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO CIRURGIA CARDIOVASCULAR SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO CIRURGIA GERAL SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO CIRURGIA PEDIÁTRICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO CIRURGIA PLÁSTICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO CIRURGIA TORÁCICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO CIRURGIA VASCULAR SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO CLÍNICA MÉDICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO COLOPROCTOLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO DERMATOLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ENDOCRINOLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ENDOSCOPIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO GASTROENTEROLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO GENÉTICA MÉDICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO GERIATRIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO HOMEOPATIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO INFECTOLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO MASTOLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO MEDICINA ESPORTIVA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO MEDICINA INTENSIVA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO MEDICINA NUCLEAR SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO NEFROLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO NEUROCIRURGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO NEUROLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO NUTROLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO OFTALMOLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO OTORRINOLARINGOLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO PATOLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO PATOLOGIA CLÍNICA/MED.LABORATORIAL SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO PEDIATRIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO PNEUMOLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO PSIQUIATRIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO RADIOTERAPIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO REUMATOLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO UROLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO (09) ÁREA(S) DE ATUAÇÃO DESCRIÇÃO PRONTO SOCORRO 24 HS / EMERGÊNCIA INTERNAÇÃO ELETIVO / AMBULATÓRIO ALERGIA E IMUNOLOGIA PEDIÁTRICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ANGIORRADIOLOGIA E CIRURGIA ENDOVASCULAR SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ATENDIMENTO AO QUEIMADO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO CIRURGIA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO CIRURGIA DA COLUNA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO CIRURGIA DA MÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO CIRURGIA DERMATOLÓGICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO CIRURGIA DO TRAUMA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO CITOPATOLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO DOR SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ECOCARDIOGRAFIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ECOGRAFIA VASCULAR COM DOPPLER SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ELETROFISIOLOGIA CLÍNICA INVASIVA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ENDOSCOPIA DIGESTIVA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO Mod. U-727 (03/02/11 - Rev.02) pg.2 (09) ÁREA(S) DE ATUAÇÃO (CONTINUAÇÃO) PRONTO SOCORRO / EMERGÊNCIA DESCRIÇÃO INTERNAÇÃO SIM ELETIVO / AMBULATÓRIO NÃO SIM NÃO NÃO ENDOSCOPIA GINECOLÓGICA SIM NÃO ENDOSCOPIA RESPIRATÓRIA SIM NÃO SIM NÃO SIM ERGOMETRIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO FONIATRIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO HANSENOLOGIA SIM NÃO NÃO SIM NÃO HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA PEDIÁTRICA SIM NÃO NÃO SIM NÃO HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO HEPATOLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO INFECTOLOGIA HOSPITALAR SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO MEDICINA DE URGÊNCIA SIM NÃO NÃO SIM NÃO MEDICINA FETAL SIM NÃO NÃO SIM NÃO MEDICINA INTENSIVA NEONATAL SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO MEDICINA INTENSIVA PEDIÁTRICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO NEFROLOGIA PEDIÁTRICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO NEONATOLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO NEUROFISIOLOGIA CLÍNICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO NEUROLOGIA PEDIÁTRICA SIM NÃO NÃO SIM NÃO NEURRADIOLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO NUTROLOGIA PEDIÁTRICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO PNEUMOLOGIA PEDIÁTRICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA E ANGIORRADIOLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO REUMATOLOGIA PEDIÁTRICA SIM NÃO NÃO SIM NÃO ULTRA-SONOGRAFIA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA SIM NÃO NÃO SIM NÃO SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM OUTRA(S) ESPECIALIDADES E/OU ÁREA(S) DE ATUAÇÃO (RELACIONAR EM PAPEL ANEXO) (10) S.A.D.T - SERVIÇO DE APOIO, DIAGNÓSTICO E TERAPIA DESCRIÇÃO PRONTO SOCORRO / EMERGÊNCIA INTERNAÇÃO ELETIVO / AMBULATÓRIO SIM SIM NÃO NÃO SIM NÃO SIM TESTES CUTÂNEOS SIM NÃO SIM CARDIOLOGIA DIAGNÓSTICA SIM NÃO ECG – ELETROCARDIOGRAMA SIM NÃO ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER CONVENCIONAL SIM NÃO ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER DE FLUXO EM CORES SIM NÃO ECODOPPLER FETAL COM FLUXO EM CORES SIM ECODOPPLER FETAL CONVENCIONAL NÃO SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM NÃO NÃO SIM NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SISTEMA HOLTER 24 HS SIM NÃO NÃO SIM NÃO TESTE ERGOMÉTRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG) SIM NÃO NÃO SIM NÃO TESTE ERGOMÉTRICO EM BICLICLETA OU ESTEIRA (INCLUI ECG) SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO TILT TESTE SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ELETROENCEFALOGRAFIA E NEUROFISIOLOGIA CLÍNICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ELETROENCEFALOGRAMA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ELETRONEUROMIOGRAFIA SIM NÃO NÃO SIM NÃO HOLTER DE EEG – 12 HS SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO MAPEAMENTO CEREBRAL SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO P-300 SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO POLISSONOGRAFIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO POTENCIAL EVOCADO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO E VISUAL SIM NÃO NÃO SIM NÃO VÍDEO-ELETROENCEFALOGRAFIA SIM NÃO NÃO SIM NÃO ENDOSCOPIA DIGESTIVA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO COLONOSCOPIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO RETOSSIGMOIDOSCOPIA SIM NÃO NÃO SIM NÃO ENDOSCOPIA RESPIRATÓRIA SIM NÃO NÃO SIM NÃO LARINGOSCOPIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO TRAQUEOSCOPIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO BRONCOSCOPIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO FISIOTERAPIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO HIDROTERAPIA SIM NÃO NÃO SIM NÃO OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA SIM NÃO NÃO SIM NÃO PATOLOGIAS CARDIOVASCULARES SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO PATOLOGIAS DERMATOLÓGICAS SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ALERGOLOGIA PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS Mod. U-727 (03/02/11 - Rev.02) pg.3 SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM (10) S.A.D.T - SERVIÇO DE APOIO, DIAGNÓSTICO E TERAPIA (CONTINUAÇÃO) PRONTO SOCORRO DESC RIÇÃ O / EMERGÊNCIA INTERNAÇÃO ELETIVO / AMBULATÓRIO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO PATOLOGIAS RESPIRATÓRIAS SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO R.P.G (REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL) SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO HEMOTERAPIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO PATOLOGIA CLÍNICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO BIOLOGIA MOLECULAR - DNA/ RNA (TÉCNICA POR PCR) SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO BIOQUÍMICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ESPERMA / FEZES SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO HEMATOLOGIA / HORMÔNIOS / IMUNOLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO LÍQUIDO AMNIÓTICO / MICROBIOLOGIA / URINÁLISE SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO TESTE DO PEZINHO AMPLIADO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO TESTE DO PEZINHO BÁSICO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO TISIOPNEUMOLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ESPIROMETRIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO PROVA VENTILATÓRIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO QUIMIOTERAPIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO MEDICINA NUCLEAR SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ANGIOGRAFIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO CINTILOGRAFIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO DENSITOMETRIA ÓSSEA DUO ENERGÉTICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO MEDICINA NUCLEAR “ IN VITRO” (RADIOIMUNOENSAIO) SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO RADIODIAGNÓSTICO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ANGIOGRAFIA VISCERAL E PERIFÉRICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO DENSITOMETRIA ÓSSEA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO MAMOGRAFIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO MAMOTOMIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO NEURORADIOLOGIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO RADIOLOGIA GERAL SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ULTRA-SONOGRAFIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO PÉLVICA GINECOLÓGICA VIA ABDOMINAL SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO PÉLVICA GINECOLÓGICA VIA TRANSVAGINAL SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO PÉLVICA VIA TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO PÉLVICA VIA ABDOMINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO US MORFOLÓGICO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO DOPPLER FLUXO OBSTÉTRICO (DOPPLERFLUXOMETRIA) SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO US TRANSLUCÊNCIA NUCAL SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ECODOPPLER DE CARÓTIDAS SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ECODOPPLER VASCULAR PERIFÉRICO – ARTERIAL SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ECODOPPLER VASCULAR PERIFÉRICO – VENOSO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ECODOPPLER VERTEBRAL SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO RADIOTERAPIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO HEMODIÁLISE SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO DIÁLISE PERITONIAL SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO HEMODIÁLISE CRÔNICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO DIÁLISE PERITONIAL CRÔNICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ESCLEROTERAPIA DE VEIAS SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO HEMODINÂMICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO PH METRIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO ELETROMANOMETRIA DE ESÔFAGO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO COLPOSCOPIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO OFTALMOLOGIA DIAGNÓSTICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO LASIK SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO PRK SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO OTORRINOLARINGOLOGIA DIAGNÓSTICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO AUDIOMETRIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO IMPEDANCIOMETRIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO OTONEUROLÓGICO COMPLETO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO UROLOGIA DIAGNÓSTICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO PENIOSCOPIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO URODINÂMICA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO UROFLUXOMETRIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO PATOLOGIAS NEUROLÓGICAS OUTRO(S) SERVIÇOS (RELACIONAR EM PAPEL ANEXO) Mod. U-727 (03/02/11 - Rev.02) pg.4 RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES Com os documentos em anexo, venho requerer o credenciamento para a prestação de serviços em saúde no PAMO - Plano de Assistência Médica e Odontológica, declarando conhecer e acatar as normas e instruções. DATA ASSINATURA DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA CREDENCIAMENTO CARIMBO (CÓPIA AUTENTICADA) REPRESENTANTE LEGAL 1. CPF e RG RESPONSÁVEL TÉCNICO 2. Curriculum Vitae 3. RG 4. CPF 5. Registro no Conselho Correspondente 6. Diploma ANEXOS e ESTABELECIMENTO 7. Carta Proposta (Anexo I) 8. Declaração de que não Emprega Menor (Anexo II) 9. Declaração de Idoneidade (Anexo III) 10. Contrato de Prestação de Serviços (Anexos VI, VII ou VIII) - devidamente preenchido, assinado e carimbado 11. Contrato Social ou Estatuto (Atualizado) 12. Alvará da Vigilância Sanitária (Atualizado) 13. Alvará de Licença de Funcionamento emitido pela Prefeitura. 14. CNPJ 15. Regularidade da Instituição com o Respectivo Conselho de Classe 16. Certidão Negativa do FGTS (atualizada) 17. Certidão Negativa do INSS (atualizada) 18. Inscrição no CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde 19. Comprovante dos Dados Bancários (Caixa Econômica Federal, Itaú, Santander ou Banco do Brasil) 20. Relação do Corpo Clínico - (contendo nome, CPF, número do conselho e especialidade) 21. Prova de Inexistência de Registro no CADIN Municipal 22. Certidão de Regularidade junto a Fazenda do Município (Tributos Mobiliários) 23. Tabela referencial para os valores a serem praticados (anexo IX) OBS: As cópias deverão ser autenticadas, exceto para os documentos emitidos pela Internet. OBSERVAÇÕES 1. Certificado obtido no exterior deve ser traduzido, reconhecido pelo MEC e validado no Conselho da Categoria. 2. Somente remeter ao PAMO - Plano de Assistência Médica Odontológica o Formulário de Credenciamento devidamente preenchido, acompanhado de toda a documentação exigida acima. 3. Os prestadores que dispõem dos serviços de ultrassonografia, mamografia, tomografia computadorizada e ressonânciamagnética, deverão apresentar junto a documentação, o selo de qualidade do equipamento emitido pelo CBR – Colégio Brasileiro de Radiologia, em documento assinado pelo responsável técnico da entidade. 4. Enviar a documentação para Av. Nações Unidas, 7203 - CEP 05425-904 - Pinheiros SP ao Depto. PAMO - A/C Credenciamento 5. Bancos Conveniados: Mod. U-727 (17/06/14 - Rev.03) pg.5 CAI XA ECO NO M I CA FEDERAL Itaú, Santander e Banco do Brasil.
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