Saúde
da Mulher
Marair Gracio Ferreira Sartori
Sue Yazaki Sun
Rico em ilustrações e fotografias, com algoritmos de avaliação e
tratamento ao longo do texto e discussão de casos clínicos, Saúde
da Mulher foi redigido por especialistas renomados na área, o que
possibilita ao leitor realizar uma correlação de dados da anamnese,
exame físico e exames complementares com o objetivo de levantar a
suspeita diagnóstica e orientar a conduta médica.
Nesta edição, o conteúdo integrado e abrangente de Saúde da
Mulher segue a tendência atual do ensino médico: estudar doenças
e alterações físicas que acometem as mulheres ao longo de sua
vida, de modo integral e multidisciplinar, enriquecendo a formação e
atualização médica.
Classificação de Arquivo Recomendada
Ginecologia e Obstetrícia
www.elsevier.com.br/medicina
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Saúde da Mulher
Saúde da Mulher é o segundo livro da Série Bases da Medicina
Integrada. Esta obra aborda as especialidades de maneira integrada,
por meio de uma visão ampla das diversas áreas que envolvem a
mesma patologia, respeitando o conceito de que o raciocínio médico
não pode ser fragmentado.
Sartori • Sun
S é r i e
Bases da Medicina Integrada
S é r i e
Bases da Medicina Integrada
Saúde
da Mulher
Marair Gracio Ferreira Sartori
Sue Yazaki Sun
Editores da Série
Maurício Hachul
Valdemar Ortiz
19/08/13 11:14
C0105.indd xii
24/07/13 12:09 PM
S É R I E
BASES DA MEDICINA INTEGRADA
Saúde
da Mulher
S É R I E
BASES DA MEDICINA INTEGRADA
Saúde
da Mulher
Marair Gracio Ferreira Sartori
Professora Associada Livre-docente do Departamento
de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina – Unifesp
Vice-chefe do Departamento de Ginecologia da Escola
Paulista de Medicina – Unifesp
Diretora Acadêmica do Curso Médico da Escola
Paulista de Medicina de 2009 a 2010
Sue Yazaki Sun
Professora Adjunta do Departamento de Obstetrícia
da Escola Paulista de Medicina – Unifesp
Coordenadora do Setor de Doença Trofoblástica
Gestacional e Neoplasias na Gravidez da Escola
Paulista de Medicina – Unifesp
© 2013, Elsevier Editora Ltda.
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610, de 19/02/1998.
Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os
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ISBN: 978-85-352-2800-7
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NOTA
O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas
pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser
necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes
de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações.
É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o
melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano
ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.
O Editor
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
S26s
Sartori, Marair Gracio Ferreira
Saúde da mulher / Marair Gracio Ferreira Sartori, Sue Yazski Sun. - 1. ed. - Rio de
Janeiro : Elsevier, 2013.
408 p. : il ; 28 cm.
(Bases da Medicina Integrada)
Inclui índice
ISBN 978-85-352-2800-7
1. Aparelho genital feminino - Doenças - Diagnósticos. 2. Aparelho genital
feminino - Doenças - Tratamento. 3. Ginecologia. I. Sun, Sue Yazaki. II. Título. III. Série.
13-04580
CDD: 618.1
CDU: 618.1
EDITORES DA
SÉRIE BASES DA
MEDICINA INTEGRADA
Maurício Hachul
Professor Afiliado de Urologia da Escola Paulista de Medicina – Unifesp
Professor Titular e Chefe de Urologia do Núcleo de Clínica Cirúrgica da Universidade de
Santo Amaro – Unisa
Valdemar Ortiz
Professor Titular de Urologia da Escola Paulista de Medicina – Unifesp
EDITORES DO LIVRO SAúDE DA MULHER
Marair Gracio Ferreira Sartori
Professora Associada Livre-docente do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de
Medicina – Unifesp
Vice-chefe do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina – Unifesp
Diretora Acadêmica do Curso Médico da Escola Paulista de Medicina de 2009 a 2010
Sue Yazaki Sun
Professora Adjunta do Departamento de Obstetrícia da Escola Paulista de Medicina – Unifesp
Coordenadora do Setor de Doença Trofoblástica Gestacional e Neoplasias na Gravidez da
Escola Paulista de Medicina – Unifesp
COLABORADORES
AFONSO CELSO PINTO NAZáRIO
Professor livre-docente e Chefe da Disciplina de Mastologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM)
Titular do Departamento de Mastologia do Hospital do Coração (HCor)
Presidente da Comissão Nacional de Mastologia da Federação Brasileira de Ginecologia e Obsterícia (Febrasgo)
Presidente do Departamento de Mastologia da Associação Paulista de Medicina (APM)
Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia – Regional São Paulo
AMANDA NEVES MACHADO
Mastologista Especialista pela Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM)
Mestre em Ginecologia pela Unifesp-EPM
Coordenadora do Centro Especializado em Mama do Laboratório Salomão & Zoppi
AMÉRICO MASSAFUNI YAMASHITA
Docente e Chefe da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Unifesp-EPM. In memoriam
ANA AURÉLIA SALLES CAMPOS
Mestre em Ciências do Departamento de Obstetrícia da Unifesp-EPM
ANA PAULA MAGALHÃES RESENDE
Fisioterapeuta, Doutora em Ciências pelo Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM
Professora Adjunta do Curso de Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal de Uberlândia (UFU)
ANDRÉ DA COSTA VAZ
Médico do Setor de Oncologia Ginecológica do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM
ANDREA MOURA RODRIGUES MACIEL DA FONSECA
Professora Adjunta do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Doutora em Ciências da Saúde pela Unifesp-EPM
ANGELA FLAVIA LOGULLO WAITZBERG
Doutora e Professora Adjunta da Unifesp-EPM
ANTONIO PEDRO FLORES AUGE
Professor Adjunto e Chefe da Clínica de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Santa Casa de São Paulo
APARECIDA MARIA PACETTA
Assistente Doutora da Clínica Ginecológica do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP)
Subchefe do Serviço de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Clínica Ginecológica do Hospital da Clínicas da FM-USP
BEATRIZ DAOU VERENHITACH
Mastologista Especialista pela SBM
Pós-graduanda da Disciplina de Mastologia do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM
BELMIRO SANTOS PATRÍCIO
Professor do Departamento de Ginecologia da Universidade do Porto, Portugal
BENEDITO BORGES DA SILVA
Especialista em Mastologia e Ginecologia e Doutor em Medicina pela Unifesp-EPM
Bolsista de Produtividade 1D e Consultor Ad hoc do CNPq
Professor associado 4, Coordenador da Disciplina de Ginecologia e Supervisor da Residência em Mastologia da Universidade Federal do Piauí (UFPI)
BRUNO TEIXEIRA BERNARDES
Uroginecologista e mestre em Ciências pelo Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM
Professor Assistente do Curso de Graduação em Medicina da UFU
CAMILA PINHO BRASILEIRO MARTINS
Graduada na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Residente do Primeiro Ano de Pediatria da FM-USP
Colaboradores
CARLOS A. DEL ROY
Doutor em Ciências pela Unifesp-EPM
CARLOS ALBERTO BEZERRA
Livre Docente de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC
CARMEN REGINA NOGUEIRA DE CARVALHO
Médica Contratada do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM
Responsável pelo Setor Triagem e Prevenção do NUPREV
CLAUDIA CRISTINA TAKANO
Doutora pela Unifesp-EPM
Médica do Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM
CRISTINA APARECIDA FALBO Guazzelli
Professora Adjunta do Departamento de Obstetrícia da Unifesp-EPM
Responsável pelo Serviço de Adolescentes no Setor de Planejamento Familiar da Unifesp
CRISTINA VALLETTA DE CARVALHO
Mestre em Morfologia, Doutora em Ciências e Pós-doutora na área de Genética Molecular em Ginecologia pela Unifesp-EPM
Professora Adjunta do Departamento de Ciências Biológicas do Centro Universitário Fundação Santo André
Professora de Genética da Fundação ABC
Daniela Nacaratto
Graduada em Medicina e Pós-graduada em Ginecologia e Obstetricia e Medicina Fetal pela Unifesp-EPM
DÉBORA GARCIA Y NARVAIZA
Mestre em Ginecologia e Doutora em Ciências pela Unifesp-EPM
Coordenadora do Serviço de Mastologia do Hospital Luzia de Pinho Melo da Unifesp
DENISE QUEIROZ FERREIRA
Pós-graduanda do Departamento de Obstetrícia da Unifesp-EPM
EDMUND CHADA BARACAT
Professor Titular do Departamento de Ginecologia e Docente da Disciplina de Endocrinologia Ginecológica do Departamento de Ginecologia
da Unifesp-EPM
EDNEY NORIO OTSUKI
Mestre em Ciências pela Unifesp-EPM
EDUARDO DE SOUZA
Professor Associado Livre-docente do Departamento de Obstetrícia da Unifesp-EPM
EDUARDO LEME ALVES DA MOTTA
Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Endocrinologia Ginecológica da Unifesp-EPM
EDVALDO CAVALCANTE
Mestre pelo Departamento de Ginecologia da Universidade de Santo Amaro (Unisa)
ELIANA VIANA MONTEIRO ZUCCHI
Mestre em Ginecologia e Doutora em Ciências pela Unifesp-EPM
EMERSON DE OLIVEIRA
Professor Afiliado Doutor da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina do ABC
Mestre e Doutor em Ciências da Saúde pela Unifesp-EPM
FABIO FERNANDO DE ARAUJO
Professor Adjunto do Setor de Planejamento Familiar da Unifesp-EPM
Fátima Ferreira Bortoletti
Coordenadora do Setor de Psicologia Obstétrica do Departamento de Obstetrícia da Unifesp Coordenadora do Curso de Pós-Graduação
Lato Sensu em Assistência Psicoprofilática em Medicina Fetal do Departamento de Obstetrícia da Unifesp
FERNANDA COUTO FERNANDES
Médica Assistente do Departamento de Obstetrícia da Unifesp-EPM
FERNANDO PRADO FERREIRA
Médico do Departamento de Ginecologia Unifesp-EPM
Doutor pelo Imperial College London e pela Unifesp
GERALDO RODRIGUES DE LIMA
Professor Titular do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM
Professor Titular do Departamento de Ginecologia do Hospital Servidor Público Estadual
GIL FACINA
Professor Adjunto da Disciplina de Mastologia da Unifesp-EPM
Vice-diretor da Escola Brasileira de Mastologia
vii
viii
Saúde da Mulher
GISELE NEGRO DE LIMA
Especialização em Patologia do Trato Genital Inferior pelo Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM
GISELLE GUEDES NETTO DE MELLO
Radiologista Especialista pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)
Doutora em Medicina pela Unifesp-EPM
Assessora Médica do Setor de Radiologia Mamária do Laboratório Fleury
GIULIANO BARBONI LEITE
Especialista em Mastologia e Doutor pela Unifesp-EPM
GUILHERME NEGRÃO DE SOUZA
Mestre em Ciências do Departamento de Obstetrícia da Unifesp-EPM
GUSTAVO RUBINO DE AZEVEDO FOCCHI
Professor Adjunto e Doutor do Departamento de Patologia da Unifesp-EPM
Médico Patologista da Divisão de Citologia Ginecológica do Laboratório Salomão Zoppi Diagnósticos
HÉLIO SATO
Doutor em Ciências da Unifesp-EPM
HUMBERTO FABIO BOATTO
Doutor em Ciências pelo Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM
ISMAEL DALE COTRIM GUERREIRO DA SILVA
Professor Associado do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM
IVANI PIRES DE ANDRADE KEHDI
Pós-graduanda da Disciplina de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Unifesp-EPM
JOÃO NORBERTO STÁVALE
Professor Associado do Departamento de Patologia da Unifesp-EPM
JORGE MILLEN HADDAD
Chefe do Setor de Uroginecologia da Disciplina de Ginecologia da FM-USP
JOSE FOCCHI
Professor Adjunto do Departamento Ginecologia da Unifesp-EPM
JOSÉ MARIA SOARES Jr.
Professor Associado e Chefe do Setor de Ginecologia da Infância e da Adolescência da Disciplina de Endocrinologia Ginecológica do
Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM
JOSÉ SEBASTIÃO AFONSO
Doutor em Ginecologia pela Unifesp-EPM
JULISA CHAMORRO LASCASAS RIBALTA
Professora Associada Livre-docente do Departamento de Ginecologia Unifesp-EPM
Coordenador do Núcleo de Prevenção de Doenças Ginecológicas da Nuprev
Júlio Elito Jr.
Professor Livre Docente do Departamento de Obstetrícia da Unifesp
Chefe da Disciplina de Obstetrícia Patológica e Tocurgia e Supervisor do Programa de Residência Médica de Ginecologia e Obstetrícia da Unifesp
JUSSARA LEIKO SATO
Mestre em Ciências e Pós-graduanda do Programa de Doutorado do Departamento de Obstetrícia, setor de Hipertensão Arterial e Nefropatias
na Gestação da Unifesp-EPM
Médica Preceptora da Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha
KAREN BORRELLI FERREIRA ALVES
Mestre em Ginecologia pela Unifesp-EPM
Mastologista Especialista pela SBM
LAÍS JUNKO YASSUDA YAMAKAMI
Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Unifesp-EPM
LETICIA MARIA DE OLIVEIRA
Mestre em Ginecologia e Doutora em Ciências pela Unifesp-EPM
Médica Assistente do Setor de Uroginecologia da Unifesp-EPM
LILIANA STÜPP
Doutor pelo Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM
Especialista em Fisioterapia nas Disfunções do Assoalho Pélvico pela Unifesp-EPM
LUCIANA PISTELLI GOMES
Médica Colaboradora do Serviço de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da USP
Colaboradores
LUIS HENRIQUE GEBRIM
Professor Livre-docente da Disciplina de Mastologia da Unifesp-EPM
Diretor do Centro de Referência da Saúde da Mulher – Hospital Pérola Byington
LUIZ FERNANDO DOS REIS FALCÃO
Médico Graduado Residente de Anestesiologia da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Unifesp-EPM
MAÍTA POLI DE ARAÚJO
Mestre e Doutora em Medicina (Ginecologia) pela Unifesp-EPM
Pós-doutora pela Universidade do Porto – Portugal
Coordenadora do Setor de Ginecologia do Esporte da Unifesp-EPM
Professora da Faculdade de Medicina da Universidade Anhembi Morumbi
MANOEL JOÃO BATISTA CASTELLO GIRÃO
Professor Titular do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM
MÁRCIA BARBIERI
Professora Associada a Escola de Enfermagem da Unifesp
MARCIA MARIA DIAS
Doutoranda do Setor de Uroginecologia da Unifesp-EPM
MARCO ANTONIO BARÃO
Mestre pelo Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM
MARCOS TCHERNIAKOVSKY
Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina do ABC
Pós-graduando da Disciplina de Urologia Feminina pela Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP
Maria de Fátima Rezende Francisco
Professora de Prática Assistencial do Curso de Pós Graduação Lato Sensu em Assistência Psicoprofilática em Medicina Fetal do Departamento
de Obstetrícia da Unifesp
Professora de Prática Assistencial no Curso de Extensão em Psicologia na Prática Obstétrica na Unifesp
Maria de Jesus Alecrim
Professora de Prática Assistencial do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Assistência Psicoprofilática em Medicina Fetal do Departamento
de Obstetrícia da Unifesp
Maria de Lourdes da Silva Sastre Capelozza
Colaboradora no Ambulatório de Câncer e Gravidez da Unifesp
Mestranda em Ciências da Saúde pela Unifesp
Graduada em Psicologia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho
Maria do Carmo Braga do Amaral Tirado
Graduação em Direito pelo Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas
Graduação em Psicologia pela Universidade São Marcos
Professora Convidada da Unifesp
Psicóloga Obstétrica e Terapeuta
MARIA IZABEL LAMOUNIER DE VASCONCELOS
Nutricionista Coordenadora do Curso de Pós-graduação em Nutrição Clínica do Ganep
Mestre em Ciência dos Alimentos do Departamento de Alimentos e Nutrição Experimental da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP
MARIA RITA DE SOUZA MESQUITA
Mestre em Obstetrícia e Doutora em Ciências pelo Departamento de Obstetrícia da Unifesp-EPM
Médica Assistente do Pré-natal de Neoplasias e Gravidez e Médica Assistente do Setor de Hipertensão Arterial e Nefropatias na Gravidez da
Unifesp-EPM
MARIA SILVIA FERRARI LAVRADOR
Mestre em Ciências pela Unifesp
Nutricionista do Setor de Obesidade da Disciplina de Nutrologia, Departamento de Pediatria da Unifesp
MARIANO TAMURA VIEIRA GOMES
Doutor pelo Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM
MARIO LUIZ V. CASTIGLIONI
Especialista em Medicina Nuclear e Chefe da Coordenadoria da Medicina Nuclear do Departamento de Diagnóstico por Imagem da
Unifesp-EPM
MARY UCHIYAMA NAKAMURA
Professora Associada Livre-docente do Departamento de Obstetrícia da Unifesp
MAURO ABI HAIDAR
Professor Associado e Chefe do Ambulatório de Climatério da Disciplina de Endocrinologia Ginecológica do Departamento de Ginecologia da
Unifesp-EPM
MAURO AKIRA SUGUITA
Mestre e Doutor em Ginecologia pela Unifesp-EPM
ix
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Saúde da Mulher
MIRIAM RAQUEL DINIZ ZANETTI
Fisioterapeuta e Doutora pelo Departamento de Obstetrícia da Unifesp-EPM
Coordenadora do Curso de Especialização de Fisioterapia no Ciclo Gravídico-puerperal da Unifesp-EPM
Professora do Curso de Fisioterapia da UNIFIEO
NABIHA SAAD ABRAÃO TAHA
Médica do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM
Responsável pelo Grupo de Cirurgia de Alta Frequência do Setor de Patologia do Trato Genital Inferior (PTGI-Nuprev)
NEILA MARIA DE GÓIS SPECK
Professor Afiliado do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM
Chefe do PTGI-Nuprev
NELSON SASS
Professor Associado Livre-docente do Departamento de Obstetrícia, Setor de Hipertensão Arterial e Nefropatias na Gestação da Unifesp-EPM
Chefe da Clínica Obstétrica da Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha
NUCÉLIO LUIZ DE BARROS MOREIRA LEMOS
Doutor em Medicina pela FCM da Santa Casa de São Paulo
Pós-doutorando e Responsável pelo Setor de Neurodisfunções Pélvicas do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM
PAULO CEZAR FELDNER Jr.
Professor Afiliado do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM
PEDRO VITOR LOPES COSTA
Mestre em Ciências e Saúde, Doutor em Biotecnologia em Saúde e Especialista em Ginecologia e Mastologia pela UFPI
Professor Adjunto e Supervisor da Residência em Ginecologia da UFPI
PRESCILLA CHOW
Professora Adjunta Departamento de Obstetrícia da Unifesp-EPM
PRISCILA TRAPP ABBES
Pós-doutoranda do Programa de Nutrição da Unifesp
Doutora em Nutrição Humana Aplicada pela USP
Mestre em Ciência de Alimentos pela Universidade Federal do Amazonas (UFAM)
Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário Nilton Lins (AM) e em Educação Física pela USP
Docente da Faculdade de Educação Física da UFAM
RAQUEL MARTINS ARRUDA
Doutora pela Unifesp-EPM
RENATO MANUEL NATAL JORGE
Professor Associado do Departamento de Engenharia Mecânica, Seção de Mecânica Aplicada da Faculdade de Engenharia da Universidade
do Porto – Portugal
RICARDO SANTOS SIMÕES
Pós-graduando do Programa de Mestrado da Disciplina de Ginecologia da FM-USP
Roberta Carvalho de Oliveira e Silva
Graduada em Psicologia pela Universidade Guarulhos
Professora de Prática Assistencial do Curso de Pós-graduação Lato Sensu em Assistência Psicoprofilática em Medicina Fetal
do Departamento de Obstetrícia da Unifesp
ROBERTO ZAMITH
Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM
RODRIGO DE AQUINO CASTRO
Professor Adjunto e Chefe do Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM
ROGÉRIO FENILE
Mestre em Ginecologia pela Unifesp-EPM
ROGÉRIO SIMONETTI ALVES
Mestre em Urologia pela Unifesp-EPM
Doutor em Medicina (Urologia) pela Unifesp
Médico Concursado Chefe do Grupo de Disfunção Miccional Masculina e Próstata da Disciplina de Urologia da Unifesp-EPM
ROSANA VILLANASSI
Médica Nuclear e Pós-graduanda do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp-EPM
Rosemary Aparecida Villela de Freitas
Psicóloga Clínica
Mestre em Ciências da Saúde pela Unifesp
Especialista em Sexualidade Humana e Terapia Corporal Reichiana
Coordenadora e Professora do Curso Sexualidade e Movimento no Instituto Sedes Sapientiae
Professora do Curso Movimento Antiestresse do Sindicato dos Professores de SP (Sinpro)
Apresentadora do Programa Prazer em Conhecer, Sexo na Web pra Você
SÉRGIO BRASILEIRO MARTINS
Mestre e Doutor pela Unifesp-EPM
Colaboradores
SÉRGIO MANCINI NICOLAU
Professor Associado do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM
SIMONE DENISE DAVID
Pós-graduanda da Disciplina de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Unifesp-EPM
SIMONE ELIAS MARTINELLI
Mastologista especialista pela SBM
Pós-doutora em Radiologia Clínica e Coordenadora do Setor de Diagnóstico da Disciplina de Mastologia da Unifesp-EPM
SUZAN MENASCE GOLDMAN
Livre-docente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp-EPM
TATHIANA REBIZZI PARMIGIANO
Mestre em Ciências pelo Setor de Ginecologia do Esporte do Departamento de Ginecologia Geral da Unifesp-EPM
Médica do Esporte pela Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte
Ginecologista do Time Brasil – Comitê Olímpico Brasileiro
Tatiana Emy Kawakami
Médica Voluntária do Serviço de Medicina Fetal do Departamento de Obstetrícia da Unifesp
THAÍS ALQUEZAR FACCA
Pós-graduanda do Programa de Mestrado do Departamento de Obstetrícia, setor de Hipertensão Arterial e Nefropatias na Gestação da
Unifesp-EPM
THAÍS HEINKE
Médica pela Faculdade de Medicina do ABC
Especialista em Anatomia Patológica e Pós-graduanda do Departamento de Patologia da Unifesp-EPM
THAÍS VILLELA PETERSON
Médica Colaboradora do Serviço de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da FM-USP
VAMBERTO MAIA FILHO
Pós-graduando da Disciplina de Endocrinologia Ginecológica pela Unifesp-EPM
VERA REGINA MELLO DISHCHEKENIAN
Mestre e Doutora em Ciências pela Unifesp
Nutricionista Supervisora do Setor de Nutrição Clínica da Disciplina de Nutrologia, Departamento de Pediatria da Unifesp
VIVIANE VIEIRA FRANCISCO
Médica do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp-EPM
WAGNER JOSÉ GONÇALVES
Professor Associado do Departamento de Ginecologia Unifesp-EPM
ZSUZSANNA ILONA KATALIN DE JÁRMY-DI BELLA
Professora Afiliada e Chefe do Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM
xi
Dedico esta obra à minha família:
João Paulo Sartori, meu marido e companheiro
Luisa, Pedro, Julia e Bruna, meus queridos filhos!
Marair Gracio Ferreira Sartori
Dedico este trabalho ao Sun, meu amigo
e parceiro de toda a Vida!
Sue Yazaki Sun
AGRADECIMENTOS
Agradeço à minha querida Escola Paulista de Medicina, minha segunda casa, onde fiz toda a minha formação médica;
aos meus professores e aos amigos de muitos anos, pelas minhas conquistas profissionais.
Sem vocês, esta obra não seria possível.
Marair Gracio Ferreira Sartori
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus colegas do departamento de Obstetrícia, pela colaboração neste livro e pela oportunidade da
convivência diária.
Sue Yazaki Sun
PREFáCIO I
O livro Saúde da Mulher tem como meta oferecer, de maneira prática e objetiva, uma fonte de consulta e aprendizado para alunos de graduação em Medicina e médicos residentes.
Contempla os principais temas da especialidade e está organizado em tópicos escolhidos para abranger os aspectos mais relevantes de cada grande área, quais sejam Aspectos Preventivos da Saúde da Mulher, Fisiologia da Mulher
e Infertilidade, Infecções Genitais, Sangramento Genital Anormal, Doenças do Ovário, Doenças da Mama, Distúrbios
Urinários e do Assoalho Pélvico e Aspectos Especiais.
Assim, acreditamos que a profª drª Marair Sartori e a profª drª Sue Sun estão contribuindo de forma importante
para o aperfeiçoamento da especialidade com esta obra.
Prof. Manoel João Batista Castello Girão
Professor Titular do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina – Unifesp
PREFáCIO II
Para um aluno começar o entendimento das diversas patologias não é fácil. No ensino da Medicina há que se fazer
a associação do conceito da doença, sua fisiopatologia e clínica, métodos diagnósticos e terapêuticos, além de ter em
mente os conhecimentos anatômicos relacionados à doença. A aquisição desse conhecimento e sua sedimentação
requer anos de ensino e estudo.
Para facilitar a compreensão inicial das diversas doenças que acometem os seres humanos, o ensino do básico e o
sistema de organogramas parecem mostrar mais claramente as diversas etapas que o médico deve ter em mente ao
lidar com um portador da doença em questão.
Em obstetrícia, temos de nos preocupar com as interelações recíprocas mãe-concepto a cada minuto do processo
e na adequação do tratamento.
A necessidade de padronizar o enfoque das diversas doenças que afetam o binômio materno-fetal e de facilitar
seu estudo foi o motivo para a realização deste livro idealizado por professores que tentam passar o conhecimento
de forma fácil visando uma medicina melhor, mais eficaz e que garante o bem-estar dos nossos pacientes.
Rosiane Mattar
Profª Livre-docente do Departamento de Obstetrícia da Unifesp
SUMáRIO
SEÇÃO 1. ASPECTOS PREVENTIVOS
DA SAúDE DA MULHER, 1
SEÇÃO 2. FISIOLOGIA DA MULHER
E INFERTILIDADE, 95
Capítulo 1. Rastreamento de Neoplasias
Malignas na Mulher, 3
Capítulo 6. Fisiologia do Ciclo Menstrual, 97
Julisa Chamorro Lascasas Ribalta
Carmen Regina Nogueira de Carvalho
Jose Focchi
Maria Rita de Souza Mesquita
Capítulo 2. Planejamento Familiar, 13
Fabio Fernando de Araujo
Cristina Aparecida Falbo Guazzelli
Márcia Barbieri
Prescilla Chow
Capítulo 3. Aspectos Nutricionais, 32
Edmund Chada Baracat
Fernando Prado Ferreira
Geraldo Rodrigues de Lima
Mauro Abi Haidar
Ricardo Santos Simões
José Maria Soares Jr.
Capítulo 7. Modificações Gerais e
Locais do Organismo Materno, 104
Sue Yazaki Sun
Daniela Nacaratto
Tatiana Emy Kawakami
Vera Regina Mello Dishchekenian
Maria Silvia Ferrari Lavrador
Maria Izabel Lamounier de Vasconcelos
Priscila Trapp Abbes
Fernanda Couto Fernandes
Mary Uchiyama Nakamura
Capítulo 8. Infertilidade, 108
Capítulo 4. Atividade Física, 66
Capítulo 9. Candidíase, 121
Maíta Poli de Araújo
Eliana Viana Monteiro Zucchi
Tathiana Rebizzi Parmigiano
Zsuzsanna Ilona Katalin de Jármy-Di Bella
Mary Uchiyama Nakamura
Miriam Raquel Diniz Zanetti
Marair Gracio Ferreira Sartori
Roberto Zamith
Humberto Fabio Boatto
Marair Gracio Ferreira Sartori
Sue Yazaki Sun
Gustavo Rubino de Azevedo Focchi
Thaís Heinke
Julisa Chamorro Lascasas Ribalta
Capítulo 5. Aspectos Emocionais, 79
Capítulo 10.Tricomoníase, 127
Rose Villela
Maria de Fátima Rezende Francisco
Maria de Jesus Alecrim
Maria do Carmo Braga do Amaral Tirado
Roberta Carvalho de Oliveira e Silva
Maria de Lourdes da Silva Sastre Capelozza
Fátima Ferreira Bortoletti
Roberto Zamith
Gustavo Rubino de Azevedo Focchi
Thaís Heinke
Guilherme Negrão de Souza
Denise Queiroz Ferreira
Eduardo de Souza
Gisele Negro de Lima
Julisa Chamorro Lascasas Ribalta
Vamberto Maia Filho
Eduardo Leme Alves da Motta
SEÇÃO 3. INFECÇÕES GENITAIS, 119
xxiv
Saúde da Mulher
Capítulo 11.Vaginose Bacteriana, 131
Capítulo 19. Doenças Malignas do Corpo do Útero, 195
Roberto Zamith
Gustavo Rubino de Azevedo Focchi
Thaís Heinke
Julisa Chamorro Lascasas Ribalta
Carmen Regina Nogueira de Carvalho
Guilherme Negrão de Souza
Ana Aurélia Salles Campos
Eduardo de Souza
Julisa Chamorro Lascasas Ribalta
João Norberto Stávale
Suzan Menasce Goldman
Rosana Villanassi
Capítulo 20. Doenças do Colo do Útero, 201
Capítulo 13. Gonorreia e Clamídia, 142
Julisa Chamorro Lascasas Ribalta
Carmen Regina Nogueira de Carvalho
Nabiha Saad Abraão Taha
Suzan Menasce Goldman
Rosana Villanassi
João Norberto Stávale
Marair Gracio Ferreria Sartori
Sue Yazaki Sun
José Focchi
Sue Yazaki Sun
Gustavo Rubino de Azevedo Focchi
Marair Gracio Ferreira Sartori
SEÇÃO 6. DOENÇAS DO OVÁRIO, 211
Capítulo 12. Lues, 136
Hélio Sato
Gustavo Rubino de Azevedo Focchi
Sue Yazaki Sun
Capítulo 14. Herpes, 145
Sue Yazaki Sun
Marair Gracio Ferreira Sartori
Capítulo 15. HPV, 148
Julisa Chamorro Lascasas Ribalta
Carmen Regina Nogueira de Carvalho
Neila Maria de Góis Speck
Marair Gracio Ferreira Sartori
Sue Yazaki Sun
João Norberto Stávale
Jose Focchi
Capítulo 21. Doenças Benignas do Ovário, 213
André da Costa Vaz
Sérgio Mancini Nicolau
João Norberto Stávale
Marair Gracio Ferreira Sartori
Maria Rita de Souza Mesquita
Wagner José Gonçalves
Capítulo 22. Doenças Malignas do Ovário, 221
Carmen Regina Nogueira de Carvalho
Maria Rita de Souza Mesquita
SEÇÃO 7. DOENÇAS DA MAMA, 227
SEÇÃO 4. SANGRAMENTO
GENITAL ANORMAL, 157
Capítulo 16. Sangramento Genital Anormal – Causas Ginecológicas, 159
Geraldo Rodrigues de Lima
João Norberto Stávale
José Maria Soares Jr.
Capítulo 17. Sangramento Genital Anormal – Causas Obstétricas, 167
Sue Yazaki Sun
Rosiane Mattar
Júlio Elito Jr.
SEÇÃO 5. DOENÇAS DO ÚTERO, 175
Capítulo 18. Doenças Benignas do Corpo do Útero, 177
Mariano Tamura Vieira Gomes
Emerson de Oliveira
Marco Antonio Barão
Edvaldo Cavalcante
João Norberto Stávale
Suzan Menasce Goldman
Viviane Vieira Francisco
Marair Gracio Ferreira Sartori
Sue Yazaki Sun
Rodrigo de Aquino Castro
Capítulo 23. Doenças Benignas da Mama, 229
Afonso Celso Pinto Nazário
Giuliano Barboni Leite
Angela Flavia Logullo Waitzberg
Luis Henrique Gebrim
Gil Facina
Capítulo 24. Doenças Malignas da Mama, 242
Gil Facina
Benedito Borges da Silva
Pedro Vitor Lopes Costa
Rogério Fenile
Giuliano Barboni Leite
Angela Flavia Logullo Waitzberg
Luis Henrique Gebrim
Afonso Celso Pinto Nazário
Capítulo 25. Propedêutica Mamária por Imagem, 260
Simone Elias Martinelli
Amanda Neves Machado
Beatriz Daou Verenhitach
Débora Garcia y Narvaiza
Giselle Guedes Netto de Mello
Karen Borrelli Ferreira Alves
Mario Luiz V. Castiglioni
Sumário
SEÇÃO 8. DISTÚRBIOS URINÁRIOS
E DE ASSOALHO PÉLVICO, 273
Capítulo 26. Incontinência Urinária de Esforço, 275
Claudia Cristina Takano
Leticia Maria de Oliveira
Jorge Millen Haddad
Laís Junko Yassuda Yamakami
José Sebastião Afonso
Renato Manuel Natal Jorge
Belmiro Santos Patrício
Paulo Cezar Feldner Jr.
Manoel João Batista Castello Girão
Marair Gracio Ferreira Sartori
Capítulo 27. Bexiga Hiperativa, 291
Raquel Martins Arruda
Carlos Alberto Bezerra
Rogério Simonetti Alves
Ivani Pires de Andrade Kehdi
Simone Denise David
Rodrigo de Aquino Castro
Capítulo 28. Infecção Urinária, 302
Zsuzsanna Ilona Katalin de Jármy-Di Bella
Sérgio Brasileiro Martins
Mauro Akira Suguita
Edney Norio Otsuki
Camila Pinho Brasileiro Martins
Thaís Alquezar Facca
Jussara Leiko Sato
Nelson Sass
Marair Gracio Ferreira Sartori
Manoel João Batista Castello Girão
xxv
Capítulo 29. Prolapso Genital, 312
Marair Gracio Ferreira Sartori
Rodrigo de Aquino de Castro
Paulo Cezar Feldner Jr.
Antonio Pedro Flores Auge
Nucélio Luiz de Barros Moreira Lemos
Aparecida Maria Pacetta
Luciana Pistelli Gomes
Thaís Villela Peterson
Suzan Menasce Goldman
Rosana Villanassi
Carlos A. Del Roy
Marcia Maria Dias
Marcos Tcherniakovsky
Sérgio Brasileiro Martins
Emerson de Oliveira
Liliana Stüpp
Ana Paula Magalhães Resende
Bruno Teixeira Bernardes
Andrea Moura Rodrigues Maciel da Fonseca
Cristina Valletta de Carvalho
Ismael Dale Cotrim Guerreiro da Silva
Maíta Poli de Araujo
Eliana Viana Monteiro Zucchi
Manoel João Batista Castello Girão
SEÇÃO 9. ASPECTOS ESPECIAIS, 333
Capítulo 30. Mortalidade Materna, 335
Jussara Leiko Sato
Thaís Alquezar Facca
Nelson Sass
Capítulo 31. Anestesia em Ginecologia e Obstetrícia, 341
Américo Massafuni Yamashita
Luiz Fernando dos Reis Falcão
SIGLAS
99Tcm – tecnécio 99m
AAR – ângulo anorretal
AC – ciclofosfamida, epidoxorrubicina
ACO – anticoncepcional oral
ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists
ACR – American College of Radiology
ACSM – American College of Sports Medicine (Colégio
Americano de Medicina Esportiva)
ACTH – hormônio adrenocorticotrófico
AFBM – alterações funcionais benignas da mama
AFP – α-fetoproteína
AGC – atipia de células glandulares
a-GnRH – análogo agonista do hormônio de liberação da
gonadotrofina
AHA – American Heart Association (Associação Americana
do Coração)
AHCO – anticoncepcional hormonal combinado oral
AHCPR – Agency for Health Care Policy and Research
AI – adequate intake
AIDS – síndrome da imunodeficiência adquirida
AINH – anti-inflamatório não hormonal
AJCC – American Joint Committee on Cancer
AMH – hormônio antimulleriano
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ASCCP – American Society of Colposcopy and Cervical
Pathology (Sociedade Americana de Colposcopia e
Patologia Cervical)
ASC-H – células escamosas atípicas que não permitem excluir
uma lesão de alto grau
ASCUS – células escamosas atípicas de significado indeterminado
ATB – antibioticoterapia
ATFP – arco tendíneo da fáscia pélvica
ATP – trifosfato de adenosina
AUGS – American Urogynecology Society
AVC – acidente vascular cerebral
AVF – anteversoflexão
BA – bacteriúria assintomática
BAG – biópsia por agulha grossa
BC – biópsia cirúrgica
BCIRG – Breast Cancer International Research Group
BEE – basal energy expenditure
BEP – bleomicina, ectoposida e cisplatina
bFGF – fator de crescimento de fibroblastos básico
BH – bexiga hiperativa
BIA – impedância bioelétrica
BI-RADS – breast imaging reporting and data system
BRCA 1 – gene supressor tumoral (breast cancer 1)
BRCA 2 – gene supressor tumoral (breast cancer 2)
CAF – cirurgia de alta frequência
CAM – concentração alveolar mínima
CAP – complexo areolopapilar
CBR – Colégio Brasileiro de Radiologia
CC – circunferência da cintura
CCD – colpocistodefecografia
CDC – Centers for Disease Control and Prevention (Centro
de Controle e Prevenção de Doenças)
CDIS – carcinoma ductal in situ
CEA – antígeno carcinoembrionário
CFU – comprimento funcional da uretra
CGP – ciclo gravídico-puerperal
CGRP – polipetídeo relacionado com o gene da calcitonina
CH – captura híbrida
CID-10 – décima revisão da Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde
CLIS – carcinoma lobular in situ
CMF – ciclofosfamida, metotrexato, fluouracil
CMM – coeficiente de mortalidade materna
CO2 – gás carbônico
COL1A1 – cadeia alfa-1 do colágeno tipo I
Cp – corpo perineal
CPC – colpocleise
CPPa – colpoplastia anterior ou plicatura central convencional
CPT – capacidade pulmonar total
CRF – capacidade residual funcional
CRH – hormônio liberador de corticotrofina
CT – colesterol total
xxviii
Saúde da Mulher
CVT – comprimento vaginal total
DBSM – Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da
Síndrome Metabólica
DC – débito cardíaco
DCNT – doenças crônicas não transmissíveis
DCV – doença cardiovascular
DDH – decúbito dorsal horizontal
DEXA – densitometria óssea duo-energética de raios-X
DHA – ácido docosaexanoico
DHL – desidrogenase láctica
DIU – dispositivo intrauterino
DM – diário miccional
DM2 – diabetes mellitus tipo 2
DMO – densidade mineral óssea
DNA – ácido desoxirribonucleico
DPP – depressão pós-parto
DRI – dietary reference intakes (Ingestão Dietética de Referência)
DSM-IV – quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais
DST – doença sexualmente transmissível
DXA – absortimetria por raios X com energia dual
E/I – estatura para idade
EAR – estimated average requirement
EAT-26 – eating attitudes test (questionário para o diagnóstico de
distúrbios alimentares)
EAU – embolização das artérias uterinas
ECG – eletrocardiograma
EE – eco endometrial
EER – estimated energy requirement
EGF – fator de crescimento epidérmico
EPA – ácido eicosapentaenoico
EPM – Escola Paulista de Medicina
EV – endovenosa
FAC – fluorouracil, adriamicina, ciclofosfamida
FCmáx – frequência cardíaca máxima
FDA – Food and Drug Administration
FE – fração de ejeção
FEBRASGO – Federação Brasileira das Associações de Ginecologia
e Obstetrícia
FEC – fluorouracil, epidoxorrubicina, ciclofosfamida
FIGO – Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
FiO2 – fração de oxigênio inspirado
FISH – hibridização in situ por fluorescência
FIV – fertilização in vitro
FP – falso positivo
FPS – fator de proteção solar
FRH – hormônio liberador de FSH
FRP – fluxo plasmático renal
FSE – fast spin echo
FSH – hormônio foliculoestimulante
FTA¬-Abs – absorção fluorescente do anticorpo treponêmico
GH – hormônio de crescimento
GnRH – hormônio liberador da gonadotrofina
GOG – Grupo de Oncologistas Ginecológicos
GTTO – teste oral de tolerância à glicose
HBV – vírus da hepatite B
hCG – gonadotrofina coriônica humana
HDA – hiperplasia ductal com atipia
HDL – lipoproteína de alta densidade
HDL-C – colesterol da lipoproteína de alta densidade
HER-2 – receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico
humano
Hg – hiato genital
HIV – vírus da imunodeficiência humana
HLA – antígeno leucocitário humano
hMG – gonadotropina menopáusica humana
HPV – papilomavírus humano
HSG – histerossalpingografia
H-SIL – lesão intraepitelial escamosa de alto grau
HSV – herpesvírus simples
HTA – histerectomia total abdominal
IA – inibidor de aromatase
IAM – infarto agudo do miocárdio
IARC – International Agency for Research on Cancer (Agência
Internacional de Pesquisa sobre o Câncer)
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC – intervalo de confiança
ICIQ-SF – International Consultation on Incontinence
Questionnaire – Short Form (questionário para o diagnóstico da
incontinência urinária)
ICS – International Continence Society
ICSI – intracytoplasmic sperm injection (Injeção Intracitoplasmática
de Espermatozóides)
IDF – International Diabetes Federation (Federação Internacional
de Diabetes)
IgA – imunoglobulina A
IGF-1 – fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1
IgG – imunoglobulina G
IgM – imunoglobulina M
IGP – fator de crescimento insulinoide
IHQ – imuno-histoquímico
IIQ-7 – Incontinence Impact Questionnaire
IIU – inseminação intrauterina
IL-6 – interleucina 6
IM – intramuscular
IMC – índice de massa corporal
INCA – Instituto Nacional de Câncer
IRM – índice de risco de malignidade
ISCA – infertilidade sem causa aparente
ISCD – International Society for Clinical Densitometry (Sociedade
Internacional de Densitometria Clínica)
ITU – infecção do trato urinário
Siglas
ITUR – infecção do trato urinário de repetição
IU – incontinência urinária
IUE – incontinência urinária de esforço
IUGA – International Urogynecology Association (Associação
Internacional de Uroginecologia)
IVA – inspeção visual com ácido acético
JEC – junção escamocolunar
KHQ – King’s Health Questionnaire
KOH – hidróxido de potássio
LAM – amenorreia por lactação
LCR – large control region
LDL-C – colesterol da lipoproteína de baixa densidade
LH – hormônio luteinizante
LIEAG – lesão intraepitelial escamosa de alto grau
LIEBG – lesão intraepitelial escamosa de baixo grau
LLETZ – excisão da zona de transformação
LMP – linha médiopúbica
LNG – levonorgestrel
LNP – lesões não palpáveis
LOX – lisil-oxidase
LPC – linha pubococígea
LRH – hormônio liberador de LH
LS – linfonodo sentinela
LUF – luteinização do folículo não roto
MAC – método anticoncepcional
MESA – microsurgical epididymal sperm aspiration (Aspiração
microcirúrgica de espermatozoides do epidídimo)
MMG – mamografia
MMT – mamotomia
N2O – óxido nitroso
NCCN – National Comprehensive Cancer Network
NCI – National Cancer Institute
NGF – fator de crescimento nervoso
NIC – neoplasia intraepitelial cervical
NIE – neoplasia intraendometrial
NIV – neoplasia intraepitelial vulvar
NIVA – neoplasia intraepitelial vaginal
NORA – National Osteoporosis Risk Assessment
NSABP – National Surgical Adjuvant Bowel and Breast Project
NUPREV – Núcleo de Prevenção de Doenças Ginecológicas
NV – nascidos vivos
OMS – Organização Mundial da Saúde
OR – odds ratio
ORF – janela aberta de leitura
P-32 – fósforo 32
Pa – posteroanterior
PA – pressão arterial
PAAF – punção aspirativa com agulha fina
PaCO2 – pressão parcial de gás carbônico
PAD – pressão arterial diastólica
PAI-1 – inibidor do ativador do plasminogênio
xxix
PAS – pressão arterial sistólica
PCR – reação em cadeia da polimerase
PCT – prega cutânea tricipital
PDS – polidioxanona
PE – pessário
PESA – percutaneous sperm aspiration (aspiração percutânea de
espermatozoides)
PET– Positron Emission Tomography (tomografia por emissão de
pósitrons)
PGE – prostaglandina E
PGF2α – prostaglandina F2 alfa
PM – padrão mamográfico
PMFU – pressão máxima de fechamento uretral
PNDS – pesquisa nacional sobre demografia e saúde
POP – prolapso dos órgãos pélvicos
POP-Q – Pelvic Organ Prolapse Quantification System
PPVA – prolapso da parede vaginal anterior
pRB – proteína RB
PTEN – fosfatase homóloga à tensina
PVC – pressão venosa central
QFA – questionário de frequência alimentar
Qq – qualquer idade
QSL – quadrante superolateral
RCQ – relação cintura-quadril
RDA – Recommended Dietary Allowances
RM – ressonância magnética
RNAm – ácido ribonucleico mensageiro
ROLL – radioguided occult lesion localization
RP – sling retropúbico
RX – raios X
SBAN – Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição
SBC – Sociedade Brasileira de Cardiologia
SBEM – Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
SBM – Sociedade Brasileira de Mastologia
SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria
SDE – sangramento disfuncional do endométrio
SDHEA – sulfato de di-hidroandrosterona
SE – tratamento cirúrgico sitioespecífico
SEER – Surveillance Estatistc and End Results
SERM – modulador seletivo do receptor estrogênico
SGIU – saco gestacional intrauterino
SGS – Society of Gynecologic Surgeons
SHBG – globulina ligadora de hormônio sexual
SHO – síndrome de hiperestimulação ovariana
SIU – sistema intrauterino
SM – síndrome metabólica
SMX-TMP – sulfametoxazol/trimetoprima
SNC – sistema nervoso central
SNP – polimorfismos de nucleotídeo único
SOB – salpingo-ooforectomia bilateral
SOE – sem outras especificações
xxx
Saúde da Mulher
SOP – síndrome do ovário policístico
SPM – síndrome pré-menstrual
STAR – Study of Tamoxifen and Raloxifene
STUI – sintomas do trato urinário inferior
SUM – sling de uretra média
SUS – Sistema Único de Saúde
T4L – tiroxina livre
TC – tomografia computadorizada
TEE – total energy expenditure (gasto energético total)
TEP – tromboembolia pulmonar
TESA – testicular sperm aspiration (Aspiração de espermatozoides
dos testículos)
TESE – testicular sperm extraction (Extração de espermatozoides
dos testículos)
TFG – taxa de filtração glomerular
TG – triglicerídeos
TGF-β – fator de crescimento transformador beta
TH – terapia hormonal
TNF-a – fator de necrose tumoral alfa
TNM – T: tumor, N: linfonodo, M: metástase
TORCH – toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes
TOT – sling transoburatório
TPM – tensão pré-menstrual
TRAM – retalho miocutâneo transverso do músculo reto abdominal
TRH – hormônio liberador de tireotrofina
TSE – turbo spin-eco
TSH – hormônio tireoestimulante
TVT – tension-free vaginal tape
UDI-6 – Urogenital Distress Inventory
UFC – unidades formadoras de colônias
UL – Tolerable Upper Intake Level (nível máximo de ingestão
tolerável)
UNICEF – Fundo das Nações Unidas para a Infância
UNIFESP – Universidade Federal de São Paulo
US – ultrassonografia
USTV – ultrassonografia transvaginal
UTI – unidade de terapia intensiva
V/Q – relação ventilação-perfusão
VB – vaginose bacteriana
VDRL – pesquisa laboratorial de doenças venéreas
VEGF – fator de crescimento endotelial vascular
VET – valor energético total
VIP – peptídeo vasoativo intestinal
VLDL – lipoproteína de muito baixa densidade
VLPP – Valsalva leak point pressure
VO – via oral
VO2máx – volume máximo de oxigênio
VR – volume residual
VRE – volume de reserva expiratória
β-HCG – subunidade β da gonadotrofina coriônica humana
SAnGrAMEnTo
GEnITAL AnorMAL –
CAUSAS oBSTÉTrICAS
17
Sue Yazaki Sun
Rosiane Mattar
Júlio Elito Jr.
Introdução
Sangramento vaginal no primeiro trimestre da gestação ocorre
em 15% a 25% de todas as gestações. Embora metade das mulheres com sangramento vaginal no primeiro trimestre seguirá
comgestaçãoviável,oeventocausasignificativaansiedade,o
que torna importante as atitudes e condutas adotadas. O sangramento pode ser sinal de implantação normal da gravidez ou
um dos três principais diagnósticos diferenciais: abortamento
espontâneo, gravidez ectópica e mola hidatiforme.
O processo de implantação inicia-se aproximadamente seis
dias após a fertilização, podendo ocasionar sangramento vaginal decorrente do crescimento do blastocisto para dentro do
endométrio. Este sangramento é muitas vezes confundido com
o início da menstruação e retarda o diagnóstico da gravidez
até o aparecimento de outros sinais, como dolorimento das
mamas, náuseas, fadiga e sonolência.
Mesmo quando a paciente não referir gravidez, esta possibilidade deve ser lembrada em toda mulher na menacme, com vida
sexual ativa e sangramento genital irregular, sobretudo naquelas
que relatam uso inadequado de método contraceptivo. Um teste
de gravidez urinário, qualitativo, deve ser realizado nestas situações.Confirmadaagravidez,osdiagnósticosdiferenciaissão:abortamento, gravidez ectópica e mola hidatiforme.
•
•
•
•
Diagnóstico Clínico
A avaliação da gestante com sangramento no primeiro trimestre
inclui dados de anamnese, exame físico e exames subsidiários.
Anamnese
Os dados da anamnese podem nos orientar em relação ao
diagnóstico diferencial do sangramento:
• Idade da paciente: abortamentos espontâneos aumentam em mulheres acima dos 35 anos. Mola hidatiforme
tem maior incidência nos extremos da vida reprodutiva,
sobretudo acima de 40 anos.
• Antecedentes obstétricos: pacientes com três abortamentos consecutivos têm mais chance de novo abortamento, e aquelas com antecedente de gravidez ectópica
e mola hidatiforme têm chance aumentada de nova gravidez do mesmo tipo.
Data da última menstruação e data da última menstruação normal: é importante esclarecer as características
do sangramento da última menstruação, pois a nidação
pode provocar perda sanguínea. Neste caso, o sangramento é em menor quantidade que nas menstruações
habituais.
Regularidade dos ciclos menstruais: ciclos irregulares
podem relacionar-se com atraso menstrual diferente da
idade da gravidez.
Método contraceptivo: uso irregular de contraceptivo hormonal (fora de horário, esquecimento, vômitos
após ingestão da pílula, uso com outro medicamento
–interaçãomedicamentosa)diminuiaeficiênciadapílulaejustificagravidezmesmoduranteousodecontraceptivo hormonal. Dispositivo intrauterino (DIU),
laqueadura tubária e pílula do dia seguinte favorecem
gravidez ectópica.
Características do sangramento: início espontâneo ou
relacionado com algum evento, como atividade sexual
(nestes casos associa-se a presença de ectopia cervical
ou pólipos endocervicais exteriorizados). No Brasil, induzir abortamento é ilegal e, por este motivo, as mulheres mesmo que o tenham provocado omitem esta
informação. Cabe ao médico acolher a paciente e não
agir de forma discriminatória. Quantidade: pequena (tipo
borra de café, coloração escura) ou volumosa (semelhante a menstruação, presença de coágulos, vermelho
vivo), acompanhada ou não de cólica (em casos positivos, intensidade da cólica).
Exame físico geral
• Pressão arterial: relacionada com o volume de sangue
•
perdido. Em sangramentos menores que 500 ml, não
costuma haver alteração de pressão arterial. Pressão
arterial baixa associada a pulso periférico acima de 100
bpm, sudorese e náuseas chama a atenção para perda
volumétrica maior e necessidade de reposição volêmica.
Mucosas descoradas e palidez cutânea: perda sanguínea
com necessidade de reposição volêmica.
168
Saúde da Mulher
• Temperatura: presença de febre chama a atenção para a pos-
sibilidade de manipulação uterina para induzir abortamento, e
antibioticoterapia adequada deve ser instituída prontamente.
Exame físico específico
Abdome
• Palpação superficial e profunda: pode haver dor à palpação
de hipogástrio associado a abortamento, mola hidatiforme e
gravidez ectópica íntegra. O útero será palpável pelo abdome
se idade gestacional > 12 semanas. Em casos de mola hidatiforme o útero poderá estar maior que o esperado para a idade gestacional. Em gravidez ectópica rota haverá sangue em
cavidade peritoneal e sinal de descompressão brusca positiva
que pode associar-se a sinais de hipovolemia (hipotensão arterial, taquicardia, náuseas).
• Ausculta: acima de 12 semanas de idade gestacional os batimentos cardíacos fetais são audíveis ao sonar Doppler. Nos
casos de mola completa encontramos útero compatível com
12 semanas e ausência de batimento cardíaco fetal, lembrando a possibilidade deste diagnóstico.
Exame especular
• Quantidade do sangramento e proveniência: se o sangramen-
to se exterioriza pelo orifício externo do colo, provém da
cavidade uterina.
• Ectopia do colo sangrante; pólipos endocervicais exteriorizando-se pelo orifício externo do colo.
• Lesão vegetante de colo: condiloma acuminado, neoplasia de
colo, lesão cortante de vagina (geralmente pós-coito).
• Sinais de manipulação para induzir aborto (trauma em
colo uterino por pinçamento), presença de corpo estranho
(comprimidos de misoprostol, comprimidos de permanganato de potássio, que causam lesões erosivas nas paredes
vaginais).
Toque vaginal bimanual
• Avaliar colo uterino quanto:
ŠŠ Consistência: o colo fica amolecido na gravidez. No entan-
to, em gestações com menos de 6 semanas o colo ainda
é fibroelástico.
ŠŠ Permeabilidade: diz-se que o colo uterino é pérvio quando
permite a passagem de pelo menos um dedo pelo canal
cervical e orifício interno do colo, atingindo-se a cavidade
uterina. O colo aberto, associado a sangramento volumoso, classifica o abortamento como inevitável e incompleto.
• Avaliar corpo uterino quanto a:
ŠŠ Posição: anteversão (corpo uterino voltado para frente,
em direção à bexiga, sendo o colo voltado para a parede vaginal posterior), medioversão ou retroversão (corpo
uterino voltado para trás, em direção ao reto, sendo o
colo voltado para a parede vaginal anterior).
ŠŠ Tamanho e forma: normal – ao toque bimanual, percebese útero piriforme, do tamanho aproximado de uma pera
(até 6 semanas aproximadamente de gravidez). Aumentado para dois meses de gestação (oito a 12 semanas de
gravidez) – útero torna-se bastante amolecido, mantém
forma piriforme, assemelhando-se a um mamão papaia.
Aumentado para três meses de gestação (12 ou mais
semanas) – o útero fica arredondado, amolecido e assemelha-se a um melão orange. A partir desta idade gestacional, o útero passa a ser palpável pelo exame abdominal.
• Avaliar a região anexial
ŠŠ As tubas uterinas normais não são palpáveis. Se identificar-
mos massa anexial palpável, distinta dos ovários, hipótese
de gravidez ectópica tubária deve ser considerada.
Diagnóstico Subsidiário
Todas as gestantes com sangramento no primeiro trimestre devem
ser submetidas aos seguintes exames: tipagem sanguínea, ultrassom
obstétrico por via transvaginal e, caso o ultrassom não seja conclusivo, subunidade β da gonadotrofina coriônica humana (β-hCG)
quantitativa.
Tipagem sanguínea
Aquelas com Rh negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido
devem receber gamaglobulina anti-D, exceto quando tiverem teste
de Coombs indireto positivo. Acima de 10 semanas pode ser realizada a genotipagem RhD em amostra de sangue materno, o que
possibilita a identificação do Rh fetal. Feto Rh negativo dispensa o
uso da gamaglobulina anti-D.
β-hCG quantitativa
Em situações em que não foi possível esclarecer o diagnóstico
com o exame ecográfico, o exame de β-hCG quantitativo é imprescindível. β-hCG é detectável após implantação do blastocisto
(oito a nove dias após ovulação ou do 23º ao 28º dia do ciclo)
porque é produzido na placenta pelo sinciciotrofoblasto. O nível
de β-hCG dobra a cada dois dias durante o primeiro trimestre e
é indicador de bom desenvolvimento da gravidez. Há correlação
entre níveis de β-hCG e evolução ultrassonográfica da gravidez.
O conhecimento desta correlação permite avaliar normalidade da
gestação.
Ultrassom de pelve por via
transvaginal (Tabelas 17-1 e 17-2)
Exame indispensável para o diagnóstico diferencial entre abortamento, gravidez ectópica e mola hidatiforme. O saco gestacional
é sempre visualizado quando sua medida for > 2 a 3 mm e β-hCG
estiver entre 1.000 e 2.000 mUI/ml. Em idade gestacional < 9 semanas, o exame deve ser feito por via transvaginal para avaliação
adequada das estruturas intrauterinas. A primeira estrutura a ser
visualizada dentro do saco gestacional é a vesícula vitelínica, que
fica entre o córion e o âmnio quando o saco gestacional mede entre 5 e 6 mm de diâmetro, o que corresponde a aproximadamente
5 semanas de gestação. A ausência de vesícula vitelínica em saco
gestacional > 8 mm coloca em dúvida a viabilidade da gestação.
Ela deixa de ser vista após 10 semanas de gravidez. O embrião
passa a ser identificado a partir de 5 a 7 semanas e os batimentos
cardíacos, a partir de 6 semanas. A presença de < 100 bpm é sinal
de mau prognóstico. A ausência de batimento cardíaco fetal em
embrião com comprimento craniocaudal ≥ 5 mm correlaciona-se
com falência da gestação.
Capítulo 17 | Sangramento Genital Anormal – Causas Obstétricas
Tabela 17-1 Evolução ecográfica da gravidez normal
Idade
gestacional
Embriologia
Aspecto ultrassonográfico
23 d
Implantação de
blastocisto
Blastocisto mede 0,1 mm e não é
visível ao exame
3,5 a 4 sem
Alterações
deciduais
no sítio de
implantação
Espessamento ecogênico focal
no sítio de implantação
4 a 4,5 sem
Tecido
trofoblástico
Fluxo de alta velocidade e baixa
impedância no sítio de implantação
4,5 a 5 sem
Cavidade exocelômica
do blastocisto
Saco gestacional é sempre
visualizado quando sua medida for
> 2 a 3 mm e β-hCG entre
1.000 e 2.000 mUI/ml
5 a 5,5 sem
Vesícula
vitelínica
secundária
Vesícula vitelínica é considerada uma
estrutura cística de paredes finas
dentro do saco gestacional e pode
ser vista quando o saco gestacional
> 5 a 6 mm. É o primeiro sinal de
saco gestacional verdadeiro antes
da visualização do embrião
5 a 6 sem
Embrião
Embrião é observado como área
ecogênica adjacente à vesícula
vitelínica; poderá ser visto quando
o saco gestacional > 18 mm
5 sem
Atividade
cardíaca
Presente se embrião > 5 mm,
variando entre 100 e 115 bpm
Diagnóstico Diferencial
Os diagnósticos diferenciais da gestante com sangramento na primeira metade da gravidez são abortamento espontâneo, gravidez
ectópica e mola hidatiforme.
Abortamento (Tabela 17-3)
Abortamento espontâneo
O diagnóstico mais comum de mulheres com sangramento vaginal
e teste de gravidez positivo é abortamento espontâneo. A história
clínica e o exame físico, associados aos exames laboratoriais, permitirão o diagnóstico e sua classificação. O abortamento espontâneo
169
Tabela 17-2 Características ultrassonográficas de falência da gravidez
Achados ultrassonográficos
Comentários
Ausência de saco gestacional
intrauterino (SGIU) com β-hCG >
1.000 mUI/ml
Gravidez ectópica deve ser
excluída
SGIU > 10 mm sem vesícula
vitelínica
Seguimento com β-hCG e ultrassonografia transvaginal (USTV)
SGIU > 18 mm sem embrião
Gestação anembrionada
Embrião > 5 mm sem atividade
cardíaca
Morte do embrião
Embrião com bradicardia (<100
bpm)
Prognóstico ruim. Necessita de
acompanhamento com ultrassom
Hematoma subcoriônico
Correlação do tamanho do hematoma com a evolução da gravidez
não está bem estabelecida. Necessita de seguimento com USTV.
é classificado em evitável ou inevitável, precoce (< 12 semanas) ou
tardio, completo ou incompleto.
Abortamento evitável
Há manutenção dos sinais subjetivos de gravidez (ingurgitamento
das mamas, náuseas, sonolência, sangramento vaginal discreto, pouca
cólica). O colo uterino está impérvio e o útero tem tamanho compatível com atraso menstrual. O ultrassom é compatível com atraso
menstrual e identificação de concepto viável. Pode haver hemorragia subcoriônica, resultante de brusca separação do endométrio da
camada endometrial. A incidência varia de 3,1% a 9% e há 2,2 a 3
vezes maior risco de abortamento espontâneo quando está presente. Quando o sangramento é de pequena a moderada quantidade,
no geral o prognóstico da gravidez é bom. A recomendação de
repouso no leito não reduz a incidência de abortamento. O sangramento causa ansiedade, mas não há tratamento específico. O apoio emocional oferecido pelo médico ajuda bastante a paciente.
À gestante Rh negativa, ministrar gamaglobulina anti-D se parceiro
for Rh positivo e Coombs indireto negativo.
Abortamento inevitável incompleto
Há desaparecimento dos sinais subjetivos de gravidez, e o sangramento vaginal é de moderado a intenso, com cólica intensa. O colo
uterino está pérvio, com saída de restos ovulares, mas também
Tabela 17-3 Ultrassonografia nos abortamentos
Tipos
Característica clínica
Achados ultrassonográficos
Evitável
Sangramento vaginal antes de 20 semanas sem dilatação
do colo
Depende do tempo de gravidez. Ver Tabela 17-1
Incompleto
Sangramento vaginal com expulsão parcial dos produtos da
concepção e dilatação do colo
Endométrio espesso e irregular causado por tecido trofoblástico
residual. Presença de líquido na cavidade uterina
Retido
Morte do embrião sem expulsão dos produtos da concepção; pode ou não haver sangramento vaginal
Embrião sem atividade cardíaca, tamanho do embrião pequeno para a
idade gestacional
Completo
Expulsão completa dos produtos de concepção
Útero vazio
Inevitável
Sangramento antes de 20 semanas com dilatação do colo
Variável conforme o grau de sangramento e de expulsão dos produtos de concepção
170
Saúde da Mulher
pode estar impérvio. O ultrassom mostra conteúdo sugestivo de
restos ovulares na cavidade uterina.
Abortamento inevitável completo
Representa a fase posterior ao abortamento inevitável incompleto, quando ocorreu completa expulsão do produto conceptual. A
paciente relata que percebeu melhora do sangramento e da cólica
após expulsão de material pela vagina. O colo uterino está impérvio
e o ultrassom evidencia cavidade uterina sem conteúdo.
Abortamento retido
A gestante pode estar assintomática e ser surpreendida pelo diagnóstico em exame ecográfico de rotina ou apresentar discreto
sangramento. Neste caso, ocorreu óbito do concepto com parada
do desenvolvimento da gestação. Ao ultrassom identifica-se saco
gestacional irregular, com concepto sem batimento cardíaco e com
tamanho menor que a idade gestacional esperada no momento do
diagnóstico.
Gestação anembrionada
Ao ultrassom identifica-se saco gestacional sem embrião. Deve-se
repetir a ecografia em sete a 10 dias. Se não houver aparecimento
do embrião, conclui-se sobre a inviabilidade da gravidez.
A etiologia dos abortamentos espontâneos é variada, incluindo
anormalidades genéticas (aneuploidias, monossomias, poliploidia,
trissomia e translocações), anormalidades uterinas, doenças maternas (deficiência de progesterona, diabetes mellitus, hipotireoidismo), doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, síndrome
antifosfolípide etc.), infecções (doença sexualmente transmissível
[DST], toxoplasmose, listeriose etc.), fatores ambientais (tabagismo,
uso de drogas ilícitas, álcool, radiação).
A investigação das causas só se justifica em abortamentos de
repetição (três ou mais consecutivos) e, ainda assim, permanecem
sem elucidação na maior parte das vezes.
Gravidez ectópica
Gravidez ectópica é a principal causa de mortalidade materna nos
Estados Unidos no primeiro trimestre da gravidez e representa 10%
a 15% de todos os casos de mortalidade materna. Sua incidência tem
aumentado com a evolução das técnicas de reprodução assistida. O
diagnóstico de gravidez ectópica íntegra continua sendo um desafio
para os obstetras, porque se confunde com abortamento evitável em
idade precoce. A queixa de dor em região anexial pode estar presente ou não e dor em hipogástrio no início da gravidez é comum.
Toda gestante com sangramento no primeiro trimestre deve ser
submetida a exame ultrassonográfico de pelve por via transvaginal.
Ausência de saco gestacional intrauterino e β-hCG > 1.000 mIU/
ml indicam provável gravidez extrauterina, mesmo que esta não seja
identificada ao ultrassom. O diagnóstico diferencial deve ser feito
com gravidez gemelar. A repetição periódica da ultrassonografia esclarecerá o diagnóstico. Portanto, a correlação dos níveis de β-hCG
e achados ultrassonográficos são a chave para diagnóstico da gravidez ectópica.
Se β-hCG está < 1.000 mIU/ml, ultrassonografia e β-hCG devem ser repetidos a cada dois dias, porque pode tratar-se de gravidez viável tópica.
Concluindo, mulher que se apresenta com teste de gravidez
positivo, perda sanguínea, dor em baixo ventre e lenta ascensão de
β-hCG tem gravidez ectópica até prova em contrário.
Doença trofoblástica gestacional
A doença trofoblástica gestacional inclui as gestações molares: mola
hidatiforme completa e mola hidatiforme parcial. Ambas podem
evoluir para neoplasia trofoblástica gestacional, como mola invasora,
coriocarcinoma e tumor trofoblástico de sitio placentário, que requerem tratamento quimioterápico e/ou cirúrgico. O risco de ocorrer neoplasia trofoblástica gestacional é de 20% na mola hidatiforme
completa e 5% na parcial.
É mais comum entre as mulheres orientais e naquelas de nível
socioeconômico desfavorecido. Corresponde à causa menos frequente de sangramento no primeiro trimestre, porém seu reconhecimento é essencial para se estabelecer o controle pós-molar,
que possibilitará o diagnóstico precoce da neoplasia trofoblástica
gestacional e melhor prognóstico de tratamento.
O quadro clínico típico de mola hidatiforme completa é formado por útero maior que o esperado para a idade gestacional,
ausência de batimento cardíaco fetal, hiperêmese gravídica, cistos
tecaluteínicos e pré-eclâmpsia. Diante deste quadro, o diagnóstico
clínico é evidente e facilmente confirmado por ultrassom, que demonstrará cavidade uterina preenchida por inúmeras vesículas correspondentes aos vilos coriais hidrópicos e β-hCG é elevado para
a idade gestacional.
No entanto este quadro clínico aparece apenas após 10 semanas de atraso menstrual. Até então, o quadro clínico se assemelha
a abortamento evitável (manutenção dos sinais de gravidez, colo
impérvio e útero aumentado) e o quadro ultrassonográfico é de
gestação inviável, sem caracterização de vesículas. A mola hidatiforme parcial assemelha-se clinicamente ao abortamento retido.
Devido a este quadro incaracterístico da mola hidatiforme em
idade precoce justifica-se exame anatomopatológico de todo material de abortamento ou, quando não é possível, exame de β-hCG 30
dias após a perda gestacional.
Tratamento
Abortamento não evitável
O tratamento do abortamento não evitável pode ser de três tipos:
esvaziamento uterino cirúrgico, expectante ou medicamentoso. As
opções devem ser discutidas e compartilhadas com a paciente. Os
aspectos emocionais e culturais influenciam a preferência da paciente. Se não houver sinais de infecção ou outras intercorrências
clínicas que coloquem em risco a vida da paciente, sua opinião deve
ser atendida.
Após a resolução do abortamento, é recomendável consulta ginecológica após duas semanas para avaliar o retorno do útero ao
estado pré-gravídico e discutir o método contraceptivo. Devemos
ressaltar para o casal que, no ciclo imediato à perda gestacional,
pode ocorrer ovulação e há chance de nova gravidez, que deve ser
evitada.
Esvaziamento uterino
O tratamento padrão do abortamento foi, por muito tempo, a remoção cirúrgica de conteúdo uterino com dilatação do colo e curetagem uterina. Embora seja procedimento seguro, há complicações
associadas, como risco anestésico, perfuração uterina, trauma de
colo uterino e aderências (sinéquias) intrauterinas. O instrumental utilizado é a cureta de Recamier, de aço inoxidável, com área
de contato com o útero que permite “raspar” mecanicamente as
paredes uterinas.
Capítulo 17 | Sangramento Genital Anormal – Causas Obstétricas
Hoje, quando a opção de esvaziamento cirúrgico for adotada, o
método preferencial é o uso de cânulas de Karman, feitas de material plástico, menos traumatizante para o útero, e a “limpeza” da
cavidade uterina se faz por vacuoaspiração.
O material proveniente da curetagem deve ser enviado para
exame anatomopatológico para descartar a possibilidade de mola
hidatiforme.
A anestesia recomendada é a geral e a paciente deve estar em
jejum de pelo menos 8 horas.
Preferencialmente, a paciente deve receber alta hospitalar no
mesmo dia, após verificação da tipagem sanguínea.
Após a curetagem ocorre sangramento vaginal semelhante a
menstruação, que cessa em torno de sete a 10 dias.
Tratamento expectante
Tratamento expectante é o termo utilizado quando a mulher deseja
que a eliminação do produto conceptual aconteça de forma espontânea, sem uso de medicação ou tratamento cirúrgico. O tempo
para isto ocorrer é imprevisível, variando entre duas e seis semanas,
não havendo complicações relacionadas com o tempo prolongado.
No entanto, as pacientes devem ser acompanhadas periodicamente
e alertadas quanto a procurar atendimento imediato em caso de
hemorragia ou febre.
Antes de se adotar conduta expectante, julgamos importante
a quantificação de β-hCG. Valores acima do esperado para a idade
gestacional podem sinalizar gravidez molar, e então o mais recomendado é o tratamento cirúrgico com obtenção de material para
exame anatomopatológico e definição diagnóstica. Lembrar que
com menos de 10 semanas as gestações molares não apresentam
quadro clínico típico, confundindo-se com abortamentos comuns.
Também por este motivo, naquelas pacientes que tiveram sucesso na conduta expectante, portanto não havendo material enviado
para exame anatomopatológico, teste de gravidez 30 dias após parada do sangramento deve ser solicitado e ser negativo. Se positivo,
supostamente a gravidez foi mola hidatiforme e seguimento deve
ser instituído.
Tratamento medicamentoso
O uso do misoprostol para promover abortamentos pode resultar
em abortamentos completos em aproximadamente 84% das vezes
até uma semana após seu uso. Em 16% dos casos necessita de tratamento cirúrgico adicional. Em abortamentos tardios relaciona-se
com maior perda sanguínea. O uso do misoprostol não é recomendado a mulheres com anemia, hemodinamicamente instáveis,
com distúrbios de coagulação, usando anticoagulantes e que tenham
171
alergia ao produto. Cuidado especial também deve ser observado
em mulheres com cesárea anterior e abortamentos tardios; nestes
casos o uso deve ser avaliado criteriosamente pelo risco de ruptura
uterina. No Brasil, o misoprostol é exclusivamente de uso hospitalar. Em localidades em que pode ser usado no domicílio, deve ser
assegurado rápido acesso a atendimento hospitalar de emergência
em casos de hemorragia.
Tratamento da gravidez ectópica
O tratamento da gravidez ectópica pode ser cirúrgico ou medicamentoso. Trabalho de metanálise mostrou sucesso em 89% dos casos tratados com metotrexato. O sucesso é relacionado com idade
gestacional < 6 semanas, feto não vivo e massa anexial < 3,5 cm. Antes do tratamento são solicitados exames laboratoriais: creatinina,
provas de função hepática e hemograma.
Um dos esquemas utilizados é o regime de dose única, com
injeção intramuscular de metotrexato na dose de 50 mg/m2, seguida
por monitoramento de β-hCG quantitativa nos dias 4 e 7 após a
injeção. A β-hCG deve diminuir 15% entre os dias 4 e 7 e continuar
a declinar até ficar indetectável. Estas pacientes devem ser acompanhadas rigorosamente, pois pode haver necessidade de tratamento
cirúrgico por hemorragia.
Revisão Cochrane recente não encontrou diferença quanto a
fertilidade e recorrência de gravidez ectópica subsequente comparando-se tratamento medicamentoso com cirúrgico.
Tratamento da mola hidatiforme
O tratamento se inicia pelo esvaziamento uterino. Confirmado
o diagnóstico anatomopatológico de mola hidatiforme, a paciente deve ser submetida a exame periódico de β-hCG (semanal ou
quinzenal) e contracepção hormonal oral. A β-hCG deve tornar-se
indetectável em aproximadamente oito a 10 semanas e a partir daí
os exames serão mensais. O seguimento pós-molar encerra-se após
seis meses a partir do primeiro exame indetectável. Os exames
devem ser feitos sempre no mesmo laboratório e pelo método de
quimioluminescência.
Se ocorrer elevação de β-hCG por duas semanas consecutivas (três medidas), manutenção dos valores por três
semanas consecutivas (quatro valores) ou se permanecer detectável por seis meses após o esvaziamento, o diagnóstico
de neoplasia trofoblástica gestacional fica estabelecido e a
paciente deverá ser encaminhada para tratamento em centro
de referência.
172
Saúde da Mulher
Algoritmo
Sangramento genital em
mulher no menacme
Teste de gravidez
na urina
Negativo
Positivo
Causa não
obstétrica
Ultrassom de pelve por via transvaginal
Gestação com
sinais de
vitalidade na
cavidade uterina:
Abortamento evitável,
acompanhar
Gestação sem
sinais de vitalidade
na cavidade uterina
ou mola hidatiforme:
Esvaziamento
uterino
< 2.000 U/mL
Repetir β-hCG
quantitativo no
sangue a cada 48 h
e ultrassom de pelve
Cavidade uterina
vazia
βhCG quantitativo
no sangue
> 2.000 U/mL
Gravidez ectópica
β-hCG quantitativo no sangue
> 2.000 U/mL e ausência de
saco gestacional na cavidade
uterina ao ultrassom
Algoritmo 17-1 Sangramento genital no menacme.
Perguntas e respostas
17-1 Quais exames devem ser solicitados para mulheres apresentando sangramento genital?
17-2 Como deve ser feito o seguimento pósmolar?
Primeiramente solicitamos teste de gravidez na urina para esclarecer se o sangramento é de origem ginecológica ou obstétrica. Em
caso de teste positivo, solicitar ultrassom de pelve por via transvaginal. Quando não é identificada gravidez intrauterina, podemos estar
diante de gestação incipiente ou ectópica. Nesta situação, o β-hCG
quantitativo é importante para esclarecimento diagnóstico. β-hCG
acima de 2.000 U/mL e ausência de saco gestacional na cavidade
uterina fecha o diagnóstico de gravidez ectópica. A tipagem sanguínea ABO-Rh é imprescindível em todas as mulheres. Mulheres Rh
negativo, com parceiros Rh positivo, devem receber gamaglobulina
anti-D em qualquer tipo de sangramento obstétrico.
As pacientes, cujo anatomopatológico de material proveniente de
curetagem uterina resultar mola hidatiforme completa ou parcial,
devem realizar seguimento pós-molar. O seguimento pós-molar
consiste na medida seriada do β-hCG sanguíneo, com intervalos de
7 a 15 dias entre cada uma, começando nos primeiros 7 dias após o
esvaziamento molar. Habitualmente torna-se indetectável em 8 a 10
semanas. Após 2 exames indetectáveis, o intervalo passa a ser mensal, mantido por 6 meses a partir do primeiro exame indetectável.
Recomenda-se contracepção hormonal neste período. Casos com
elevação ou estabilização dos níveis de β-hCG devem ser encaminhados para tratamento em centros especializados.
Capítulo 17 | Sangramento Genital Anormal – Causas Obstétricas
173
CASO CLÍNICO
Paciente de 40 anos procura pronto-socorro devido a dor em cólica em baixo ventre acompanhado de pequeno sangramento genital,
marrom escuro. Refere que deveria ter menstruado há 2 semanas e
uso irregular de pílula.
Exame físico
Especular: discreto sangramento marrom-escuro coletado em fundo de saco. Ausência de sangramento ativo.
Toque: vagina pérvia para 2 dedos, colo voltado para parede
vaginal posterior, impérvio, fibroelástico. Corpo uterino em anteversoflexão móvel, discretamente aumentado de volume, anexos sem
anormalidades.
Solicitados
Teste de gravidez na urina: positivo
Referências
Casikar I, Bignardi T, Riemke J, Alhamdan D, Condous G. Expectant management of spontaneous first-trimester miscarriage: prospective validation of
the “2-week rule”. Ultrassound Obstet Gynecol. 2010;223-227.
Elito Jr J, Montenegro NAMM, Soares RC, Camano L. Gravidez ectópica
não rota-diagnóstico e tratamento. Situação atual. Unruptured ectopic
pregnancy – diagnosis and treatment. State of art. Rev Bras Ginecol Obstet.
2008;30(3):149-159.
Ultrassom de pelve que mostrou: útero em anteversoflexão,
medindo 110 cc e saco gestacional na cavidade uterina, medindo 12
mm, regular, sem embrião. Ovário E com área sugestiva de corpo
lúteo e ovário D normal.
HD: Trata-se de gravidez tópica, não podendo ser concluído
sobre a vitalidade da mesma (ausência de embrião e vesícula vitelínica).
Conduta: Realizar tipagem sanguínea e repetir ultrassom obstétrico por via transvaginal em 1 semana. Se o novo ultrassom continuar inalterado, a hipótese é de abortamento espontâneo inevitável
Deve ser esclarecido para a paciente a possibilidade de tratamento
expectante, medicamentoso ou cirúrgico. Caso o tratamento expectante seja escolhido, quantificar β-hCG no sangue. Se for acima
de 100.000 U/mL, há chance de mola hidatiforme e o tratamento
expectante desaconselhado.
Faúndes A, Cecatti J, Conde-Agudelo A, Escobedo J, Rizzi R, Távara L,
Velasco A. Uso de misoprostol en Obstetricia y Ginegologia. 2nd. ed.
FLASOG; 2007.
Garner EIO, Goldstein DP, Feltmate CM, Berkowitz RS. Gestational Trophoblastic Disease. Clin Obstet Gynecol. 2007;50(1):112-22.
Paspulati RM, Bhatt S, Nour SG, Nour S. Sonographic evaluation of first trimester bleeding. Radiol Clin N Am. 2004;42(2):297-314
B
PRANCHAS COLORIDAS
A
Figura 1-1 A. Exame citológico cervicovaginal da paciente do caso 1 (maior aumento). B. Exame citológico cervicovaginal da paciente do caso 1 (menor aumento).
A
B
Figura 1-2 A. Imagem colposcópica do colo uterino da paciente do caso 1 (após ácido acético). B. Imagem colposcópica do colo uterino da paciente do caso 1 (após iodo).
Figura 1-3 Imagem microscópica do fragmento obtido pela biópsia (caso 1).
Figura 1-4 Exame citopatológico da paciente do caso 2.
PRANCHAS COLORIDAS
Figura 1-5 Imagem microscópica do fragmento obtido pela
biópsia (caso 2).
Figura 1-6 Exame citopatológico da paciente do caso 3
(maior aumento); exame citopatológico da paciente do caso 2.
Figura 1-7 Imagem colposcópica do colo uterino da
paciente do caso 3 após estrogenoterapia.
Figura 1-8 Imagem microscópica da peça da conização
(caso 3).
Saúde
da Mulher
Marair Gracio Ferreira Sartori
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