ISSN 0100-7203
2012
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia volume 34
Julho 2012
volume 34
capa 4
nº 7
ANÚNCIO
Julho
número 7 p. 293 - 346
Publicação mensal
ISSN 0100-7203
Órgão Oficial de Divulgação Científica da Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia
Rev Bras Ginecol Obstet v. 34, n. 7, p. 293-346, julho 2012
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autores. É permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.
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Publicação mensal
ISSN 0100-7203
Órgão Oficial de Divulgação Científica da Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia
Rev Bras Ginecol Obstet v. 34, n. 7, p. 293-346, julho 2012
Sumário
Editorial
293
Olga Garcia Falceto
Carmen Luisa Fernandes
Suzi Roseli Kerber
Alerta sobre a depressão pós-parto paterna
Alert on paternal postpartum depression
Artigos Originais
296
Líbera Helena Ribeiro Fagundes de Souza
Maria Célia dos Santos
Luiz Carlos Marques de Oliveira
304
Carla Vitola Gonçalves
Raul Andres Mendoza-Sassi
Juraci Almeida Cesar
Natália Bolbadilha de Castro
Ana Paula Bortolomedi
310
Alessandra Fritsch
Ana Lúcia Letti Müller
Maria Teresa Vieira Sanseverino
Rejane Gus Kessler
Patricia Martins Moura Barrios
Lucas Mohr Patusco
José Antonio de Azevedo Magalhães
316
Gislaine Satyko Kogure
Fabiene Karine Piccki
Carolina Sales Vieira
Wellington de Paula Martins
Rosana Maria dos Reis
Padrão do consumo de álcool em gestantes atendidas em um
hospital público universitário e fatores de risco associados
Alcohol use pattern in pregnant women cared for in a public university hospital and associated risk factors
Índice de massa corporal e ganho de peso gestacional como
fatores preditores de complicações e do desfecho da gravidez
Body mass index and gestational weight gain as factors predicting complications and pregnancy outcome
Hidropisia fetal não imune: experiência de duas décadas num
hospital universitário
Nonimmune hydrops fetalis: two decades of experience in a university hospital
Análise de força muscular e composição corporal de mulheres
com Síndrome dos Ovários Policísticos
Analysis of muscle strength and body composition of women with Polycystic Ovary Syndrome
323
Leonardo Augusto Lombardi
Ricardo Santos Simões
Carla Cristina Maganhin
Cecilia Ferreira da Silva
Gustavo Arantes Rosa Maciel
Edmund Chada Baracat
José Maria Soares Júnior
329
Patrícia Uchôa Leitão Cabral
Ana Carla Gomes Canário
Maria Helena Constantino Spyrides
Severina Alice da Costa Uchôa
Morfologia das células intersticiais de ovários policísticos de
ratas: um estudo experimental
Morphology of the interstitial cells of rat polycystic ovaries: an experimental study
Influência dos sintomas climatéricos sobre a função sexual de
mulheres de meia-idade
Influence of menopausal symptoms on sexual function in middle-aged women
José Eleutério Júnior
Rose Luce Gomes Amaral
Ana Katherine da Silveira Gonçalves
335
Luiz Francisco Baccaro
Ilka de Fátima Boin
Lúcia Costa-Paiva
Aline Garcia Leal
Celso Dario Ramos
Aarão Mendes Pinto-Neto
Is liver transplantation associated with decreased bone mass in
climacteric women?
O transplante hepático está associado a menor massa óssea em mulheres climatéricas?
Resumo de Tese
343
Autora:
Renata Lopes Britto
Orientadora:
Profa. Dra. Leila Maria Batista Araújo
344
Autora:
Márcia Marly Winck Yamamoto
Orientador:
Prof. Dr. Sebastião Freitas de Medeiros
Avaliação da influência da terapia hormonal com implantes
subdérmicos de estradiol e testosterona sobre a densidade
mineral óssea e o perfil lipídico
Evaluation of hormone therapy influence with estradiol and testosterone implants under the bone
mineral density and the lipid profile
Atividade das enzimas corticoesteroidogênicas em pacientes
normoandrogênicas e hiperandrogênicas com síndrome dos
ovários policísticos
Activities of the corticosteroidogenic enzimes in normoandrogenic and hiperandrogenic patients with
polycystic ovary syndrome
Agenda
345
Agenda
Instruções aos Autores
A Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Rev Bras Gincecol
as respectivas publicações sobre o tema. Se houver interesse da revista,
será enviado convite para apresentação do texto definitivo. Todos
os autores devem ter publicações em periódicos regulares, indexados
sobre o tema da revisão. O número de autores é limitado a quatro,
dependendo do tipo de texto e da metodologia empregada. Devem ser
descritos os métodos e procedimentos adotados para a obtenção do
texto, que deve ter como base referências recentes, inclusive do ano em
curso. Tratando-se de tema ainda sujeito a controvérsias, a revisão deve
discutir as tendências e as linhas de investigação em curso. Apresentar,
além do texto da revisão, resumo, abstract e conclusões. Ver a seção
“Preparo do manuscrito” para informações quanto ao texto principal,
página de rosto, resumo e abstract;
Obstet., ISSN 0100 7203), publicação mensal de divulgação científica
da Federação das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo),
é dirigida a obstetras, ginecologistas e profissionais de áreas afins, com
o propósito de publicar contribuições originais sobre temas relevantes no
campo da Ginecologia, Obstetrícia e áreas correlatas. É aberta a contribuições nacionais e internacionais. A revista aceita e publica trabalhos em
português, inglês e espanhol.
O material enviado para análise não pode ter sido submetido simultaneamente à publicação em outras revistas nem publicado anteriormente.
Na seleção dos manuscritos para publicação, são avaliadas originalidade,
relevância do tema e qualidade da metodologia utilizada, além da adequação às normas editoriais adotadas pela revista. O material publicado
passa a ser propriedade da Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
e da Febrasgo, só podendo ser reproduzido, total ou parcialmente, com
a anuência dessas entidades.
5.
Comentários Editoriais, solicitados pelo editor;
6.
Resumos de Teses apresentadas e aprovadas nos últimos 12 meses,
contados da data de envio do resumo. Devem conter, aproximadamente, 300 palavras e, para serem aceitos, devem seguir as normas
da revista quanto à estruturação, à forma e ao conteúdo. Incluir título
em português e inglês e, no mínimo, três palavras ou expressõeschave. Não há revisão do texto dos Resumos de Teses. No arquivo
enviado, informar: nome completo do autor e do orientador; membros
da banca; data de apresentação e a identificação do serviço ou
departamento onde a tese foi desenvolvida e apresentada. Lembramos
que a publicação do resumo não impede a posterior publicação do
trabalho completo em qualquer periódico.
Os manuscritos submetidos à revista são analisados por pareceristas
e o sigilo sobre a autoria e a identidade dos revisores é garantido durante
todo o processo de edição. Os pareceres dos revisores e as instruções do
editor serão enviados para os autores para que eles tomem conhecimento
das alterações a serem introduzidas. Os autores devem reenviar o texto
com as modificações solicitadas assim que possível, devendo justificar, na
carta de encaminhamento, se for o caso, o motivo do não atendimento de
alguma sugestão para modificação. Não havendo retorno do trabalho
após três meses, presume-se que os autores não têm mais interesse na
publicação. Os autores podem solicitar em qualquer ponto do processo
de análise e edição do texto a sustação do processo e a retirada do
trabalho. Os conceitos e as declarações contidos nos artigos são de
responsabilidade dos autores.
A revista publica contribuições nas seguintes categorias:
1.
Artigos Originais, trabalhos completos prospectivos, experimentais ou
retrospectivos. Manuscritos contendo resultados de pesquisa clínica
ou experimental original têm prioridade para publicação.
2. Relatos de Casos, de grande interesse e bem documentados, do
ponto de vista clínico e laboratorial. Os autores deverão indicar
na carta de encaminhamento os aspectos novos ou inesperados em
7. Cartas dos Leitores para o Editor, versando sobre matéria editorial
ou não, mas com apresentação de informações relevantes ao leitor.
As cartas podem ser resumidas pela editoria, mas com manutenção
dos pontos principais. No caso de críticas a trabalhos publicados,
a carta é enviada aos autores para que sua resposta possa ser
publicada simultaneamente.
Informações gerais
1.
A revista não aceita material editorial com objetivos comerciais.
2.
Conflito de interesses: devem ser mencionadas as situações que podem
influenciar de forma inadequada o desenvolvimento ou as conclusões do
trabalho. Entre essas situações, menciona-se a participação societária
nas empresas produtoras das drogas ou dos equipamentos citados
ou utilizados no trabalho, assim como em concorrentes da mesma.
São também consideradas fontes de conflito os auxílios recebidos, as
relações de subordinação no trabalho, as consultorias etc.
3.
No texto, deve ser mencionada a submissão e a aprovação do estudo por um Comitê de Ética em Pesquisa reconhecido pelo Comitê
Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).
4.
Artigo que trate de pesquisa clínica com seres humanos deve incluir
a declaração, na seção Métodos, de que os sujeitos do estudo
assinaram o termo de consentimento livre e informado. Os autores
relação aos casos já publicados. O texto das seções Introdução e
Discussão deve ser baseado em revisão bibliográfica atualizada. O
número de referências pode ser igual ao dos trabalhos completos.
3.
Técnicas e Equipamentos, para apresentação de inovações em diagnóstico, técnicas cirúrgicas e tratamentos, desde que não sejam, clara ou
veladamente, propaganda de drogas ou outros produtos. Valem para essa
categoria todas as normas aplicadas para trabalhos completos.
4.
Artigos de Revisão, incluindo avaliação crítica e sistematizada da literatura,
meta-análises ou revisões sistemáticas. A seleção dos temas e o convite
aos autores têm como base planejamento estabelecido pela editoria.
Contribuições espontâneas podem ser aceitas. Nesse caso, devem ser
enviados inicialmente um resumo ou roteiro do texto, a lista de autores e
v
devem informar, também, que a pesquisa foi conduzida de acordo
com a Declaração de Helsinque revisada em 2008.
5. No caso de trabalhos envolvendo experimentação animal, os
autores devem indicar na seção Métodos que foram seguidas as
normas contidas no CIOMS (Council for International Organization
of Medical Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO
Chronicle 1985; 39(2):51-6) e os preceitos do Colégio Brasileiro
de Experimentação Animal - COBEA (www.cobea.org.br).
6. Todos os ensaios controlados aleatórios (randomized controlled
trials) e clínicos (clinical trials) submetidos à publicação devem ter
o registro em uma base de dados de ensaios clínicos. Essa é uma
orientação da Plataforma Internacional para Registros de Ensaios
Clínicos (ICTRP) da Organização Mundial da Saúde (OMS), e
do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). As
instruções para o registro estão disponíveis no endereço eletrônico
do ICMJE (http://www.icmje.org/clin_trialup.htm) e o registro pode
ser feito na base de dados de ensaios clínicos da National Library
of Medicine, disponível em http://clinicaltrials.gov/ct/gui.
Preparo dos manuscritos
As normas que seguem foram baseadas no formato proposto pelo ICMJE
e publicado no artigo “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals”, atualizado em Outubro de 2008 e disponível no
endereço eletrônico: http://www.icmje.org/.
Apresentação do texto
1.
Os trabalhos devem ser digitados em espaço 2 em todas as seções, da
página de rosto às referências bibliográficas, tabelas e legendas. Cada
página deve conter aproximadamente 25 linhas em uma coluna. Usar
preferencialmente o processador de texto Microsoft Word® e a fonte Times
New Roman 12. Não dar destaque a trechos do texto: não sublinhar ou
usar negrito. Numerar todas as páginas, iniciando pela de rosto.
Não usar maiúsculas nos nomes próprios (a não ser a primeira letra)
no texto ou nas referências bibliográficas. Não utilizar pontos nas
siglas (DPP em vez de D.P.P.). Quando usar siglas ou abreviaturas,
descrevê-las por extenso na primeira vez que mencionadas no texto.
Iniciar cada seção em uma nova página: página de rosto; resumo e
palavras ou expressões-chave; abstract e keywords; texto; agradecimentos; referências; tabelas individuais e legendas das figuras.
7.
O número de autores de trabalhos completos e relatos de casos é limitado a sete. Trabalhos de autoria coletiva (institucionais) devem ter os
responsáveis especificados. Trabalhos e estudos multicêntricos podem
ter número de autores compatível com o número de centros (cada situação será avaliada pela editoria e pelos revisores). Os investigadores
responsáveis pelos protocolos aplicados devem ser especificados. Todos
os autores devem ter conhecimento do texto enviado para a revista.
2.
8.
O conceito de coautoria é baseado na contribuição de cada um, para
a concepção e planejamento do trabalho, análise e interpretação
dos dados, para a redação ou revisão crítica do texto. A inclusão
de nomes cuja contribuição não se enquadre nos critérios citados ou
que tenham fornecido apenas suporte material não é justificável.
Página de rosto
9. Os autores serão informados, por correspondência eletrônica, do
recebimento dos trabalhos. Os trabalhos que estiverem de acordo
com as Instruções aos Autores e se enquadram na política editorial
da revista serão enviados para análise por revisores indicados pelo
editor. Os originais em desacordo com os objetivos da revista ou
com essas instruções são devolvidos aos autores para as adaptações
necessárias antes da avaliação pelo Conselho Editorial ou recusados
sem análise por revisores.
10. Junto dos arquivos originais, deve ser enviada uma carta de encaminhamento, na qual deve ficar explícita a concordância com as
normas editoriais, com o processo de revisão e com a transferência
de copyright para a revista.
11. Para manuscritos originais, não ultrapassar 25 páginas de texto
digitado ou aproximadamente 30.000 caracteres. Limitar o número
de tabelas e figuras ao necessário para apresentação dos resultados
que são discutidos (como norma geral, limitar a cinco). Para manuscritos do tipo Relato de Caso, não ultrapassar 15 páginas de texto
ou 18.000 caracteres (ver “Preparo do manuscrito”, “Resultados”).
12. O trabalho deve ser enviado pelo sistema de submissão online no portal
SciELO. O endereço eletrônico de todos os autores deve ser fornecido.
Desta forma, os coautores receberão informação sobre a submissão do
vi
trabalho e, assim, não será necessária a assinatura de todos na carta
de encaminhamento. O endereço eletrônico para correspondência com
a revista é [email protected]. O arquivo correspondente ao trabalho
deve ser único e deve conter texto, referências, tabelas e figuras.
Apresentar o título do trabalho em português e em inglês; nomes
completos dos autores sem abreviaturas; endereços eletrônicos válidos de
todos os autores (opcional, em substituição à carta de encaminhamento);
nome da instituição onde o trabalho foi desenvolvido; afiliação institucional
dos autores; informações sobre auxílios recebidos sob forma de bolsas de
estudos, financiamento, fornecimento de drogas, reagentes ou equipamentos. Obrigatoriamente deve ser fornecido o endereço da instituição onde o
trabalho foi desenvolvido, o qual é publicado na página inicial do trabalho.
Devem ser indicados nome, endereço, telefone/fax e e-mail do autor para
o qual a correspondência deve ser enviada. Essas informações pessoais
são empregadas apenas para correspondência com a revista e somente
são publicadas se houver pedido do(s) autor(es).
Resumo
O resumo do trabalho deve aparecer na segunda página. Para trabalhos completos, redigir um resumo estruturado, que deve ser dividido em
seções identificadas: objetivo, métodos, resultados e conclusões. Deve ter
aproximadamente 300 palavras. O resumo deve conter as informações
relevantes, permitindo que o leitor tenha uma ideia geral do trabalho. Deve
incluir descrição resumida de todos os métodos empregados e da análise
estatística efetuada. Expor os resultados numéricos mais relevantes, e não
apenas indicação de significância estatística. As conclusões devem ser
baseadas nos resultados do trabalho e não da literatura. Evitar o uso de
abreviações e símbolos. Não citar referências bibliográficas no resumo.
Abaixo do texto do resumo indicar o número de registro e/ou identificação para os ensaios controlados aleatórios e ensaios clínicos (ver item
5 das “Informações Gerais”).
Na mesma página do resumo, citar pelo menos três palavras ou
expressões-chave que serão empregadas para compor o índice anual da
revista. Devem ser baseadas nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS)
publicado pela Bireme, que é uma tradução do Medical Subject Headings
(MeSH) da National Library of Medicine e está disponível no endereço
eletrônico: http://decs.bvs.br.
O abstract deve ser versão fiel do texto do resumo estruturado (purpose,
methods, results e conclusions). Deve ser também acompanhado da versão
para o inglês das palavras ou expressões-chave (keywords). O resumo e o
abstract dos Relatos de Casos e dos Artigos de Revisão e de Atualização
não devem ser estruturados e são limitados a 150 palavras.
Introdução
Repetir, na primeira página da introdução, o título completo em português
e inglês. Nessa seção, mostre a situação atual dos conhecimentos sobre o
tópico em estudo, divergências e lacunas que possam eventualmente justificar o desenvolvimento do trabalho, mas sem revisão extensa da literatura.
Para Relatos de Casos, apresentar um resumo dos casos já publicados,
epidemiologia da condição relatada e uma justificativa para a apresentação
como caso isolado. Expor claramente os objetivos do trabalho.
Métodos
Iniciar essa seção indicando o planejamento do trabalho: se prospectivo
ou retrospectivo; ensaio clínico ou experimental; se a distribuição dos casos
foi aleatória ou não etc. Descrever os critérios para seleção das pacientes
ou Grupo Experimental, inclusive dos Controles. Identificar os equipamentos
e reagentes empregados (fabricante, cidade e país). Se a metodologia
aplicada já tiver sido empregada, indicar as referências, além da descrição
resumida do método. Descrever também os métodos estatísticos empregados
e as comparações para as quais cada teste foi empregado.
Os trabalhos que apresentam como objetivo a avaliação da eficácia
ou a tolerabilidade de tratamentos ou drogas devem, necessariamente,
incluir Grupo Controle adequado. Para informações adicionais sobre o
desenho de trabalhos desse tipo, consultar ICH Harmonized Tripartite
Guideline - Choice of Control Group and Related Issues in Clinical Trials
(http://www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/e10_e.html). Ver também
itens 4 e 5 das “Informações Gerais”.
Resultados
Apresentar os resultados em sequência lógica, no texto, nas tabelas
e nas figuras. Expor os resultados relevantes para o objetivo do trabalho
e que são discutidos. Não repetir no texto dessa seção todos os dados
das tabelas e figuras, mas descrever e enfatizar os mais importantes, sem
interpretação dos mesmos (ver também “Tabelas”). Nos Relatos de Casos,
as seções “Métodos” e “Resultados” são substituídas pela “Descrição do
caso”, mantendo-se as demais.
Discussão
Devem ser realçadas as informações novas e originais obtidas na
investigação. Não repetir dados e informações já mencionados nas seções
“Introdução” e “Resultados”. Evitar citação de tabelas e figuras. Ressaltar
a adequação dos métodos empregados na investigação. Comparar e
relacionar suas observações com as de outros autores, comentando e explicando as diferenças. Explicar as implicações dos achados, suas limitações
e fazer as recomendações decorrentes. Para Relatos de Casos, basear a
discussão em ampla e atualizada revisão da literatura. As informações
sobre os casos já publicados podem ser tabuladas e exibidas nessa seção
para comparações.
Agradecimentos
Dirigidos a pessoas que tenham colaborado intelectualmente, mas
cuja contribuição não justifica coautoria, ou para aquelas que tenham
provido apoio material.
Referências
Todos os autores e trabalhos citados no texto devem constar dessa
seção e vice-versa. Numerar as referências bibliográficas por ordem de
entrada no trabalho e usar esses números para as citações no texto. Evitar
número excessivo de referências, selecionando as mais relevantes para
cada afirmação e dando preferência para os trabalhos mais recentes.
Não empregar citações de difícil acesso, como resumos de trabalhos
apresentados em congressos, teses ou publicações de circulação restrita
(não indexados). Não empregar referências do tipo “observações não
publicadas” e “comunicação pessoal”. Artigos aceitos para publicação
podem ser citados acompanhados da expressão: “aceito e aguardando
publicação” ou “in press”, indicando-se periódico, volume e ano. Trabalhos
aceitos por periódicos que estejam disponíveis online, mas sem indicação
de fascículos e páginas, devem ser citados como “ahead of print”.
Outras publicações dos autores (autocitação) devem ser empregadas
apenas se houver necessidade clara e forem relacionadas ao tema. Nesse
caso, incluir entre as referências bibliográficas apenas trabalhos originais
publicados em periódicos regulares (não citar capítulos ou revisões).
O número de referências bibliográficas deve ser aproximadamente
35. Os autores são responsáveis pela exatidão dos dados constantes das
referências bibliográficas.
Para todas as referências, citar os autores até o sexto. Se houver
mais de seis autores, citar os seis primeiros, seguidos da expressão et al.,
conforme os seguintes modelos:
Formato impresso
• Artigos em revistas
- Ceccarelli F, Barberi S, Pontesilli A, Zancla S, Ranieri E. Ovarian
carcinoma presenting with axillary lymph node metastasis: a case
report. Eur J Gynaecol Oncol. 2011;32(2):237-9.
- Jiang Y, Brassard P, Severini A, Goleski V, Santos M, Leamon A, et al.
Type-specific prevalence of Human Papillomavirus infection among
women in the Northwest Territories, Canada. J Infect Public Health.
2011;4(5-6):219-27.
• Artigos com título em inglês e texto em português ou outra língua
Utilizar o titulo em inglês, entre colchetes e no final da referência,
indicar a língua na qual o artigo foi publicado.
- Prado DS, Santos DL. [Contraception in users of the public and private
sectors of health]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33(7)143-9.
Portuguese.
- Taketani Y, Mizuno M. [Application of anti-progesterone agents for
contraception]. Rinsho Fujinka Sanka. 1988;42(11):997-1000.
Japanese.
• Livro
- Baggish MS, Karram MM. Atlas of pelvic anatomy and gynecologic
surgery. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2006.
vii
• Capítulos de livro
- Picciano MF. Pregnancy and lactation. In: Ziegler EE, Filer LJ, editors.
Present knowledge in nutrition. Washington (DC): ILSI Press; 1996.
p. 384-95.
Formato eletrônico
Apenas para informações estatísticas oficiais e citação de referências de periódicos não impressos. Para estatísticas oficiais, indicar
a entidade responsável, o endereço eletrônico, o nome do arquivo
ou entrada. Incluir o número de tela, data e hora do acesso. Termos
como “serial”, “periódico”, “homepage” e “monography”, por
exemplo, não são mais utilizados. Todos os documentos devem ser
indicados apenas como [Internet]. Para documentos eletrônicos com o
identificador DOI (Digital Object Identifier), este deve ser mencionado
no final da referência, além das informações que seguem:
- Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS [Internet]. Informações de
Saúde. Estatísticas vitais. Mortalidade e nascidos vivos: nascidos
vivos desde 1994. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2008. [citado
2007 Fev 7]. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/
deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def >
Legendas
Digitar as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações). Cada legenda deve ser
numerada em algarismos arábicos, correspondendo a cada figura, e na
ordem em que foram citadas no trabalho.
Abreviaturas e siglas
Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira
vez no texto. Nas legendas das tabelas e figuras, devem ser acompanhadas
de seu nome por extenso. As abreviaturas e as siglas não devem ser usadas
no título dos artigos e nem no resumo.
Empregar o seguinte endereço para correspondências não previstas nas
instruções:
Jurandyr Moreira de Andrade
Editor
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia – Editoria – Avenida
Bandeirantes, 3.900, 8º andar – Campus Universitário – CEP 14049-900 –
Ribeirão Preto (SP) – Fone: (16) 3602-2803 – Fax: (16) 3633-0946 –
E-mail: [email protected].
• Monografia na Internet ou livro eletrônico
- Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9].
Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.
Tabelas
Apresentar as tabelas em páginas separadas, com espaço duplo e
preferencialmente fonte Arial 8. A numeração deve ser sequencial, em
algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas as
tabelas devem ter título e todas as colunas da tabela devem ser identificadas
com um cabeçalho. A legenda deve conter informações que permitam ao
leitor entender o conteúdo das tabelas e figuras, mesmo sem a leitura do
texto do trabalho. As linhas horizontais devem ser simples e limitadas a
duas no topo e uma no final da tabela. Não empregar linhas verticais.
Não usar funções de criação de tabelas, comandos de justificação, tabulações decimais ou centralizadas. Utilizar comandos de tabulação (tab)
e não o espaçador para separar as colunas e, para nova linha, a tecla
enter. No rodapé da tabela, deve constar legenda para abreviaturas e
testes estatísticos utilizados.
Figuras (gráficos, fotografias e ilustrações)
As figuras devem ser apresentadas em páginas separadas e numeradas
sequencialmente, em algarismos arábicos, conforme a ordem de aparecimento
no texto. Todas as figuras devem ter qualidade gráfica adequada e apresentar
título e legenda. Para evitar problemas que comprometam o padrão da revista,
o processo de digitalização de imagens (scan) deve obedecer aos seguintes
parâmetros: para gráficos ou esquemas, usar 300 dpi/bitmap para traço;
para ilustrações e fotos (preto e branco), usar 300 dpi/RGB ou grayscale. Em
todos os casos, os arquivos devem ter extensão .tif e/ou .jpg. Também são
aceitos arquivos com extensão .xls (Excel), .eps, .psd para ilustrações em curva
(gráficos, desenhos e esquemas). São aceitas, no máximo, cinco figuras. Se as
figuras já tiverem sido publicadas, devem vir acompanhadas de autorização
por escrito do autor/editor e constando a fonte na legenda da ilustração.
viii
Itens para a conferência para a submissão do manuscrito
Antes de enviar o manuscrito, conferir se as Instruções aos Autores foram
seguidas e verificar o atendimento dos itens listados a seguir:
1.
carta de encaminhamento assinada por todos os autores (escaneada
e anexada como documento suplementar ou enviada pelo correio)
ou informação dos endereços eletrônicos válidos de todos os autores
na página de rosto;
2. citação da aprovação do projeto do trabalho por Comissão de
Ética em Pesquisa, assinatura do termo de consentimento livre e
informado (na seção “Métodos”) e informação sobre o atendimento
das exigências para pesquisa em animais;
3.
número ou código do registro do estudo, se necessário, na página
de rosto (item 5 das “Informações Gerais”);
4.
conflito de interesses: informar se há ou não. Se houver, explicar sem
omissão de informações relevantes;
5.
página de rosto com todas as informações solicitadas;
6.
resumo e abstract estruturados e compatíveis com o texto do trabalho;
7. três ou mais palavras-chave relacionadas ao texto e respectivas
keywords baseadas no Decs;
8.
verificar se todas as tabelas e figuras estão corretamente citadas no
texto e numeradas, e se as legendas permitem o entendimento das
mesmas;
9. referências bibliográficas: numeradas na ordem de aparecimento e
corretamente digitadas. Verificar se todos os trabalhos citados estão
na lista de referências e se todos os listados estão citados no texto.
Olga Garcia Falceto1
Carmen Luisa Fernandes2
Suzi Roseli Kerber3
Alerta sobre a depressão pós-parto paterna
Alert on paternal postpartum depression
Editorial
Este editorial busca alertar sobre a importância de um quadro bastante negligenciado na
clínica médica: os transtornos psiquiátricos pós-parto paternos, especialmente, a depressão.
Fazemos uma breve revisão de publicações recentes, com ênfase nas de nosso grupo de pesquisa.
Esse alerta é ainda mais importante para os gineco-obstetras, que concentram sua maior atenção
sobre as mulheres. Nossos estudos dão suporte às recomendações atuais de incluir o pai nas
consultas de pré-natal com o fim de estimular a formação de vínculos familiares saudáveis1.
A depressão pós-parto (DPP) é tipicamente tratada como um problema exclusivo das mulheres e que ocorre, ao longo do primeiro ano de vida do filho, em 10 a 15% delas. Entretanto, os
pais também passam por mudanças significativas após o nascimento da criança. Essas, em grande
parte, se assemelham às que ocorrem com as mães. Ambos vivenciam transformações importantes
no seu sentido de identidade pessoal, papéis familiares e sociais. Mudam, em especial, as relações
interpessoais do casal e também as rotinas diárias2,3, principalmente do sono4.
Os estudos indicam que transtornos psiquiátricos pós-parto paternos apresentam
prevalência significativa (no Brasil variam entre 11,93 e 25,4%5) e impactam diretamente
no apoio que o pai dá à mãe e ao bebê durante o primeiro ano pós-parto6. Nosso grupo
realiza uma pesquisa longitudinal do desenvolvimento de famílias. Em sua primeira etapa,
entrevistou, em suas casas, quatro meses após o nascimento, todas as famílias que tiveram
filho em hospital público no ano de 1999, em um bairro de Porto Alegre. Encontramos
uma frequência de suspeita de transtorno mental (medida pela escala SRQ-20) de 34,5%
nas mulheres e 25,4% nos homens5.
Ao contrário da grande quantidade de estudos publicados sobre os fatores ligados à depressão pós-parto materna (DPPM), pouco se sabe sobre o desenvolvimento de tais sintomas
nos pais2,3,7. Estudos recentes relatam que teriam relação com diversos fatores biológicos (principalmente uma desregulação hormonal que ocorreria nos homens entre os últimos meses da
gravidez da parceira e o primeiro ano do período pós-parto) e ambientais, como complicações
da relação conjugal e dificuldade de formar uma ligação afetiva com o filho6.
Não é infrequente que o homem demonstre mais dificuldade na formação do vínculo
afetivo com o filho, comparado com a mulher, que tipicamente é socializada de forma a
aprender a lidar com crianças e, além disso, apresenta taxas elevadas de ocitocina, hormônio
reconhecidamente associado com a formação do vínculo mãe-criança. Há, também, a falta
Correspondência
Olga Garcia Falceto
Rua Ramiro Barcelos, 2350
CEP: 90035-003
Porto Alegre (RS), Brasil
Recebido
02/04/2012
Aceito com modificações
29/05/2012
Trabalho realizado na Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS), Brasil.
Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS –
Porto Alegre (RS), Brasil.
2
Grupo Hospitalar Conceição – Porto Alegre (RS), Brasil.
3
Psiquiatra da Infância e Adolescência – Porto Alegre (RS), Brasil.
Conflito de interesses: não há.
1
Falceto OG, Fernandes CL, Kerber SR
de um modelo a seguir, já que os homens acabam por não passar aos filhos conhecimentos sobre o que fazer para ser
um bom pai. Esse fato está associado com uma maior ansiedade frente à difícil tarefa de cuidar de um recém-nascido.
No âmbito conjugal, há potenciais complicações, como o ciúme pela dominância do papel materno na nova relação
familiar e a relativa exclusão do homem da dupla mãe-filho. É também frequente que haja uma diminuição temporária
do interesse sexual da parceira. O estresse da paternidade pode ser ainda complicado devido às diferenças nas tarefas
destinadas a cada gênero, com a ênfase no papel do homem como provedor. No período pós-parto, aumentam as preocupações financeiras e, consequentemente, a dedicação do homem ao trabalho, o que pode diminuir ainda mais o
tempo destinado ao relacionamento pai-filho. O medo de falhar nas tarefas de provedor, apoiador emocional e parceiro
romântico está relacionado ao estresse psicológico paterno, levando, em muitos casos, ao desenvolvimento de sintomas
depressivos. Também pode ocorrer que a criança acabe contribuindo com o problema: a falta de experiência e o menor
tempo de convivência com a criança (comparado com a mãe) podem tornar suas interações menos interessantes para o
filho, tendendo esse a dar-lhe um menor número de retribuições (como sorrisos e vocalizações), aumentando o estresse
paterno ao longo do primeiro ano pós-parto5.
Um ponto importante a ser destacado é a forte associação entre a DPP paterna e a materna2,3,5. Nosso grupo identificou essa correlação em 70% dos casos de transtorno emocional materno4. Tanto a prevalência, quanto a severidade
da DPP paterna aumentam de acordo com a severidade da depressão de sua parceira3. Ainda é obscura, porém, qual a
relação entre a DPP na mulher e no homem6,7, ainda que, estudando a mãe, nosso grupo tenha demonstrado associação
significativa especificamente com a qualidade da relação conjugal7. A sinergia entre os sintomas depressivos da mãe e
do pai pode se dar pelo estado psicológico de um dos parceiros, que acaba influenciando o do outro, seja diretamente
por questões afetivas, ou indiretamente pelas consequências das rotinas diárias serem alteradas pelos problemas vivenciados. Como o homem geralmente conta prioritariamente com o apoio emocional da companheira, quando sente
uma diminuição de sua atenção, seja pela alteração de seu humor, excesso de tarefas, falta de repouso e aumento dos
conflitos do casal, passa a desenvolver uma atitude mais introspectiva, afasta-se da companheira e tem dificuldades no
desempenho do papel paterno e em outras áreas da vida, podendo desenvolver sintomas de depressão5,7.
A alta prevalência de DPP paterna tem grandes implicações também sobre o bem-estar da criança. Mães e pais com
DPP demonstram menos evidências de apego emocional a seus bebês e capacidade de estimular o seu desenvolvimento.
Se ambos os pais experimentarem sintomas depressivos durante o período pós-parto, a interação entre a depressão da
mãe e do pai pode acarretar um risco ainda maior para o desenvolvimento da criança2. Além disso, a DPP, quando
persistente, pode favorecer a ocorrência de situações de negligência e abuso infantil6.
Tradicionalmente, na cultura brasileira, espera-se do pai apenas que seja provedor e ofereça apoio a sua parceira nos
cuidados com o bebê, os quais seriam da esfera de responsabilidades da mãe (junto com as tarefas domésticas). Mudanças
socioculturais, como a entrada da mulher no mercado de trabalho e o desenvolvimento de papéis mais equitativos para
mulheres e homens na família, vêm modificando essa situação. Estudo de nosso grupo evidenciou que 33% dos pais
que coabitavam com a mãe do bebê de 4 meses não participavam ativamente dos cuidados desse5. O estudo dos fatores
demográficos e relacionais demonstrou associação significativa entre o envolvimento do pai nos cuidados do lactente
apenas com a má qualidade da relação conjugal e com o fato da esposa não trabalhar fora do lar, o que amplia o que
foi discutido. Não houve evidência de menor envolvimento se o pai estava deprimido, o que, a nosso ver, demonstra a
importância do papel de pai (preservando-o mesmo na vigência de problemas emocionais) no ciclo de vida do homem
e a necessidade de mais pesquisa sobre o assunto7.
Para facilitar o processo de transição do homem de filho para pai, diferentes tipos de apoio fazem-se necessários.
Já foi dito que o apoio mais efetivo para os homens geralmente vem de suas parceiras, mas programas educacionais na
comunidade também podem ser importante forma de suporte, já que é comum a falta de uma rede social compreensiva e apoiadora para os novos pais. Pouco se estudou também o papel da família extensa nesse processo, levando em
conta que há uma necessidade de mudança social para apoiar o ‘novo’ pai. Por exemplo, programas de apoio na área da
saúde para evitar o desenvolvimento da DPP são tradicionalmente voltados apenas para as mães. Quando são voltados
para o casal, os homens tendem a não participar (assim como ocorre na maioria das ações de saúde). Isso se deve, em
grande parte, à falta de informação dos homens sobre a necessidade desse apoio. Há relatos na literatura de programas
em que, quando o pai era informado da importância e convidado a participar diretamente, e não por meio da esposa,
o índice de aceitação era maior7.
Até o momento, a DPP paterna só foi estudada por um pequeno número de pesquisadores7-9 e, predominantemente,
em países desenvolvidos. Está na hora de termos mais estudos brasileiros que ajudarão a responder muitas questões,
inclusive achados contraditórios sobre o impacto do transtorno mental na família. Sabe-se que a relação mãe-filho
saudável está associada com o bom desenvolvimento físico e mental da criança, mas pouco se sabe sobre essa associação
294
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):293-5
Alerta sobre a depressão pós-parto paterna
com a relação pai-filho. Em nossa coorte, identificamos que já aos 4 meses havia problemas persistentes na relação de
9,5% das duplas mãe-filho e de 12% das duplas pai-filho. Para a mãe, esse achado estava significativamente relacionado
com transtorno mental do pai, rede social pobre e também interrupção precoce do aleitamento (mas não com presença
de transtorno mental materno). Para o pai, estava associado com relação conjugal problemática e baixo peso do bebê ao
nascer, mas não com presença de transtorno mental nele10. Todos esses fatores associados são passíveis de intervenção
de profissionais da saúde com potencial de boa resolutividade, em especial o tratamento dos transtornos mentais e
das relações conjugais problemáticas11,12. É sabido que há consequências em longo prazo para o filho quando a relação
pai-filho é conflituosa ou distante. Entre outras, pode-se citar a maior prevalência de transtornos de comportamento
e maior possibilidade de envolvimento com drogas na adolescência13. Portanto, uma mudança na forma com que os
serviços de saúde prestam assistência ao início da formação da família e da construção do papel de pai poderá ter grande
impacto para melhorar a vida dos indivíduos, famílias e comunidades.
Esperamos ter demonstrado que é necessária uma maior conscientização dos profissionais da área da saúde sobre
os transtornos mentais do pai no pós-parto, devido a sua relevante prevalência, assim como sua associação com outros
problemas. Deve-se buscar, desde o período pré-natal, uma integração entre profissionais de diversas especialidades
(gineco-obstetras, pediatras, médicos de família e comunidade, clínicos, psiquiatras, psicólogos) para o acompanhamento não só da dupla mãe-criança, mas sim do casal e seu filho. Recomendamos, portanto, que o pai seja incluído no
maior número de consultas peri-natais possível.
Agradecimento
À Vítor Rocco Torrez – Graduando em Medicina na Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Referências
1. Buchabqui JA, Abeche AM, Nickel C. Assistência pré-natal. In: Freitas F, Martins-Costa SH, Ramos JGL, Magalhães JA, organizadores. Rotinas
em obstetrícia. 6a ed. Porto Alegre: Artmed; 2011. p. 23-45.
2. Goodman JH. Paternal postpartum depression, its relationship to maternal postpartum depression, and implications for family health. J Adv
Nurs. 2004;45(1):26-35.
3. Pinheiro RT, Magalhães PV, Horta BL, Pinheiro KA, da Silva RA, Pinto RH. Is paternal postpartum depression associated with maternal postpartum
depression? Population-based study in Brazil. Acta Psychiatr Scand. 2006;113(3):230-2.
4. Falceto OG, Giugliani ER, Fernandes CL. Influence of parental mental health on early termination of breast-feeding: a case-control study. J Am
Board Fam Pract. 2004;17(3):173-83.
5. Kerber SR, Falceto OG, Fernandes CLC. Problemas conjugais e outros fatores associados a transtornos psiquiátricos do pós-parto. Rev Bras
Ginecol Obstet. 2011;33(6):281-7.
6. Kim P, Swain JE. Sad dads: paternal postpartum depression. Psychiatry (Edgmont). 2007;4(2):35-47.
7. Morgan M, Matthey S, Barnett B, Richardson C. A group programme for postnatally distressed women and their partners. J Adv Nurs.
1997;26(5):913-20.
8. Areias ME, Kumar R, Barros H, Figueiredo E. Comparative incidence of depression in women and men, during pregnancy and after childbirth.
Validation of the Edinburgh Postnatal Depression Scale in Portuguese mothers. Br J Psychiatry. 1996;169(1):30-5.
9. Matthey S, Barnett B. Parent-infant classes in the early postpartum period: need and participation by fathers and mothers. Infant Ment Health
J. 1999;20(3):278-90.
10.Falceto OG, Giugliani ERJ, Fernandes CLC. Problematic parent-infant relationships in two-parent families: prevalence and risk factors in a
Brazilian neighborhood. Rev Psiquiatr Rio Gd Sul. No prelo 2011.
11. Hollist CS, Miller RB, Falceto OG, Fernandes CL. Marital satisfaction and depression: a replication of the Marital Discord Model in a Latino
sample. Fam Process. 2007;46(4):485-98.
12. Waldemar JOC. Terapia de casal. In: Cordioli AV, organizador. Psicoterapias: abordagens atuais. 3a ed. Porto Alegre: Artmed; 2007.
p. 246-62.
13. Ramos SP. What can we learn from psychoanalysis and prospective studies about chemically dependent patients? Int J Psychoanal. 2004;85(Pt 2):
467-87.
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):293-5
295
Líbera Helena Ribeiro Fagundes de Souza1
Maria Célia dos Santos2
Luiz Carlos Marques de Oliveira3
Padrão do consumo de álcool em
gestantes atendidas em um hospital público
universitário e fatores de risco associados
Alcohol use pattern in pregnant women cared for in a public
university hospital and associated risk factors
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
Bebidas alcoólicas
Alcoolismo
Fatores de risco
Gravidez
Gestantes
Cuidado pré-natal
Epidemiologia
Keywords
Alcoholic beverages
Alcoholism
Risk factors
Pregnancy
Pregnant women
Prenatal care
Epidemiology
OBJETIVO: Verificar em puérperas internadas em um hospital universitário da região Sudeste do Brasil o padrão de consumo
alcoólico antes e durante a gravidez, e fatores de risco associados a esse uso. MÉTODOS: Foram incluídas, consecutivamente, 493
puérperas entre junho e setembro de 2009. Foram excluídas puérperas com deficiência cognitiva. Para diagnosticar uso/abuso
do álcool antes da gestação foram utilizados os questionários AUDIT e CAGE e, para o consumo durante a gravidez, também
o T-ACE. Outro questionário foi aplicado para coleta de dados sociodemográficos, tais como, idade, escolaridade, situação
conjugal e renda familiar. Para análise estatística foi utilizado o teste do χ2 e calculou-se Odds Ratio (OR) e intervalo de
confiança de 95% (IC95%). Valor p<0,05 foi considerado significante. RESULTADOS: Antes da gravidez, o CAGE foi positivo
para 50/405 mulheres (12,3%) e o AUDIT identificou consumo alcoólico em 331 (67,1%), sendo de baixo risco em 233
(47,3%), de risco em 73 (14,8%) e nocivo ou provável dependência em 25 (5%). Durante a gravidez, o CAGE foi positivo
para 53/405 gestantes (13,1%), o T-ACE em 84 (17%) e o AUDIT identificou uso do álcool por 114, sendo de baixo risco
em 73 (14,8%), de risco em 27 (5,5%) e nocivo ou provável dependência em 14 (2,8%). O consumo de álcool foi mais
frequente entre gestantes com menor escolaridade (8,8 versus 3,3%) (OR=2,8; IC95% 1,2–6,2) e mais frequente entre as que
não coabitavam com companheiro (6 versus 1,7%) (OR=3,8; IC95% 1,3–11,1). Entre as gestantes que beberam, 49/114
(43%) foram aconselhadas à abstinência. CONCLUSÕES: Verificou-se preocupante consumo alcoólico durante a gestação,
principalmente entre as gestantes com menor escolaridade ou que não conviviam com companheiro. Houve baixa frequência
de aconselhamento visando à abstinência e o AUDIT foi o instrumento que mais frequentemente diagnosticou o uso do álcool.
Abstract
PURPOSE: To determine the pattern of alcohol use before and during pregnancy and associated risk factors in puerperal
women hospitalized in a public university hospital in Southeastern Brazil. METHODS: Between June and September 2009,
493 puerperae were consecutively evaluated. Those with cognitive impairment were excluded from the study. The AUDIT
and CAGE questionnaires were used to diagnose alcohol use/abuse before pregnancy, in addition to the T-ACE during
pregnancy. Another questionnaire was applied to collect sociodemographic data, such as age, educational level, marital
status, and household income. The χ2 test was used in the statistical analysis and the Odds Ratio (OR) and 95% confidence
interval (95%CI) were calculated. A p-value <0.05 was considered to be significant. RESULTS: Before pregnancy, the
CAGE was positive in 50/405 (12.3%) women and the AUDIT identified alcohol use in 331 (67.1%), which was of
low risk in 233 (47.3%), risky in 73 (14.8%), and harmful or indicating possible alcohol dependence in 25 (5%). During
pregnancy, the CAGE was positive in 53/405 (13.1%) women and the T-ACE in 84 (17%); the AUDIT identified alcohol
use in 114 women, which was of low risk in 73 (14.8%), risky in 27 (5.5%), and harmful or indicating possible alcohol
dependence in 14 (2.8%). During pregnancy, alcohol use was more frequent (OR=2.8; 95%CI 1.2–6.2) among women
with a lower educational level (8.8 versus 3.3%) and more frequent (OR=3.8; 95%CI 1.3–11.1) among those who did not
cohabit with a partner (6 versus 1.7%). Among pregnant women who drank alcohol, 49/114 (43%) were advised to stop
drinking. CONCLUSIONS: Alarming alcohol use was observed during pregnancy, especially among pregnant women with
a lower educational level and those who did not cohabit with a partner. There was a low frequency of counseling aimed at
abstinence and the AUDIT was the instrument that most frequently diagnosed alcohol consumption.
Correspondência
Luiz Carlos Marques de Oliveira
Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Uberlândia
Avenida Pará, 1.720, Bloco 2H
CEP: 38405-320
Uberlândia (MG), Brasil
Recebido
26/04/2012
Aceito com modificações
28/05/2012
Trabalho realizado na pós-graduação em Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia – UFU –
Uberlândia (MG), Brasil.
1
Área Materno-infantil do curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Presidente Antônio Carlos – Araguari (MG), Brasil.
2
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia – UFU –
Uberlândia (MG), Brasil.
3
Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia – UFU – Uberlândia (MG), Brasil.
Conflito de interesses: não há.
Padrão do consumo de álcool em gestantes atendidas em um hospital público universitário e fatores de risco associados
Introdução
Métodos
O consumo de bebidas alcoólicas constitui um
importante problema de saúde pública mundial. Na
gestação tal consumo ganha maior importância, pois a
ingestão alcoólica pode levar ao comprometimento tanto
da saúde materna quanto do feto. Na gravidez, o álcool
pode levar ao abortamento, descolamento prematuro da
placenta, hipertonia uterina, trabalho de parto prematuro
e aumento do o risco de infecções1. Em relação ao feto, o
consumo materno associa-se à deficiência de crescimento
pré e pós-natal, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, microcefalia, disfunção motora fina e dismorfismo
facial, além de fenda palatina e anomalias cardíacas. O
efeito tardio se manifesta por mudanças na capacidade
intelectual, de aprendizagem, atenção e comportamento2.
Estudos recentes3-5 mostram que não existe uma
quantidade de consumo alcoólico que possa ser considerada
segura durante a gravidez, e que as mulheres deveriam ser
aconselhadas à abstinência alcoólica desde a concepção e
durante todo o período de gravidez.
As estimativas de consumo de bebida alcoólica durante
o período gestacional variam entre diferentes países. No
Brasil, em um estudo realizado em seis capitais de estados
da federação, nos quais se avaliou gestantes atendidas em
hospitais públicos, verificou-se que 34,4% delas consumiam
bebidas alcoólicas6. Estas frequências foram estimadas em
12% nos Estados Unidos7 e na Suécia8, 52% na França9,
59% na Austrália10 e 60% na Rússia11.
As diferenças constatadas entre países podem se
dever aos programas nacionais de prevenção de etilismo
na gestação e a fatores demográficos, culturais, raciais e
socioeconômicos9, ou ainda, como resultado dos diferentes
instrumentos utilizados para se rastrear o uso do álcool.
Também se tem observado que o consumo de bebidas
alcoólicas vem se tornando cada vez mais frequente
entre as mulheres12. Em decorrência desses fatos, a necessidade da realização de estudos visando se conhecer
os fatores de risco para o consumo alcoólico entre as
mulheres, particularmente durante a gestação é evidente.
Esse conhecimento possibilitaria traçar estratégias para
abordagens de rotina em relação ao diagnóstico do uso
do álcool, ao aconselhamento para abstinência desde o
momento em que se planeja a concepção até o período
de amamentação, além da capacitação dos profissionais
de saúde para tais abordagens.
O objetivo do presente estudo foi estimar o padrão
de consumo de bebidas alcoólicas antes e após o reconhecimento da gravidez em puérperas internadas em um
hospital público universitário da região Sudeste do Brasil,
e identificar fatores sociodemográficos associados ao risco
de se utilizar tais bebidas.
Este estudo transversal foi realizado em Uberlândia,
estado de Minas Gerais, região Sudeste do Brasil, distante
556 quilômetros da capital, Belo Horizonte. Sua população estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE) foi de 634.345 habitantes no ano
de 2009. O projeto foi desenvolvido na Enfermaria de
Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Clínicas da
Universidade Federal de Uberlândia (HC-UFU), que é
um complexo hospitalar público universitário, que atende
pacientes do município e região, conveniado em 100%
de seus atendimentos ao Sistema Único de Saúde (SUS).
Foram incluídas, consecutivamente, puérperas
que estavam no período de 12 a 24 horas após o parto.
Inicialmente foi realizado um estudo piloto, durante 15
dias, para treinamento das investigadoras e padronizações
na abordagem e na aplicação dos questionários utilizados
neste estudo. Nessa fase, os pesquisadores abordaram
em grupo cada puérpera. Posteriormente, as entrevistas
individuais e em ambiente reservado foram realizadas diariamente pelas investigadoras no período de 22 de junho
a 30 de setembro de 2009. Utilizou-se um instrumento
estruturado para coleta de dados referentes às condições
sociodemográficas, tais como, idade, cor da pele autorreferida, escolaridade, conviver ou não com companheiro,
renda familiar mensal em salários-mínimos e número
de consultas pré-natais realizadas. Os resultados dos dados sociodemográficos foram utilizados para identificar
possíveis fatores de risco para o consumo alcoólico para
os períodos anterior e posterior ao reconhecimento da
gravidez. Isso foi realizado associando-os aos resultados
dos questionários utilizados neste estudo para diagnóstico
de consumo alcoólico.
Para detecção do uso ou abuso de bebidas alcoólicas
utilizaram-se os questionários Alcohol Use Disorders
Identification Test (AUDIT)13, o Tolerance, Annoyed, Cut-down
and Eye-opener (T-ACE)14 e o Cut-down, Annoyed by criticism,
Guilty and Eye-opener (CAGE)15.
As questões do AUDIT são pontuadas de 0 a 4 e
avaliam o uso de álcool e problemas relacionados ao seu
consumo nos últimos 12 meses. Esse instrumento classifica o entrevistado em uma de quatro zonas de risco,
de acordo com o escore obtido: até 7 pontos, indica uso de
baixo risco ou abstinência; de 8 a 15 pontos, uso de risco;
de 16 a 19 pontos, sugere uso nocivo e pontuação igual
ou maior que 20, provável dependência. Neste estudo,
optou-se por separar o grupo de abstinentes, visto que para
gestantes recomenda-se total abstinência. Inicialmente,
a entrevista realizada referiu-se ao consumo alcoólico no
trimestre anterior ao reconhecimento da gravidez e em
seguida ao período gestacional.
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):296-303
297
Souza LHRF, Santos MC, Oliveira LCM
O questionário T-ACE é composto por quatro questões, cuja pontuação varia de zero a dois pontos para a
primeira questão e de zero a um ponto da segunda à quarta,
estabelecendo-se pontuação total para o questionário que
pode variar de zero a cinco pontos; resultado igual ou
maior que dois é considerado positivo.
O questionário CAGE é um instrumento utilizado
para diagnóstico de abuso crônico do álcool ou provável
dependência. Constitui-se de quatro perguntas com respostas objetivas, sim ou não, e é considerado positivo se
houver duas ou mais respostas afirmativas. Primeiramente,
este teste foi respondido pelas gestantes para o período
anterior ao reconhecimento da gravidez e, em seguida,
para o gestacional.
As puérperas também foram questionadas sobre o
uso de outras drogas além do álcool durante a gravidez. Não foram incluídas no estudo, 2 puérperas com
deficiência cognitiva evidente, 6 que se recusaram em
responder os questionários e 3 que tinham menos de
18 anos e não foi possível obter o consentimento dos
pais ou responsável.
Para os cálculos estatísticos, utilizou-se a análise
univariada para se avaliar a relação entre as diferentes
faixas etárias, o nível de escolaridade (≤ ensino fundamental ou ≥ ensino médio, completos ou incompletos),
o fato de coabitar ou não com companheiro, a renda
familiar (≤3 ou >3 salários-mínimos) e o número de
consultas de pré-natal em relação aos resultados dos
questionários AUDIT, CAGE ou T-ACE. Para esse fim,
aplicou-se o teste do χ2, exceto quando o número de
eventos era muito pequeno, e nestes casos utilizou-se o
teste exato de Fischer. Quando esses testes mostravam
significância estatística, foi calculado a Odds Ratio (OR)
e o intervalo de confiança de 95%. Valor p<0,05 foi
considerado significante.
De cada puérpera ou de seu responsável foi obtido o
consentimento por escrito para sua participação. O projeto
deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Institucional,
(Parecer nº 214/09), e a pesquisa foi conduzida dentro dos
padrões exigidos pela Declaração de Helsinque.
Resultados
Entre as 493 puérperas incluídas, predominaram as
que estavam na faixa etária de 18 a 29 anos (72%), as que
tinham ensino médio ou superior, completo ou incompleto
(60,6%), as que coabitavam com companheiro (73%) e
aquelas com renda mensal de até 3 salários-mínimos (86,4%)
(Tabela 1). Entre todas, 322 (65,3%) eram brancas, 117
(23,7%) pardas, 51 (10,3%) negras e 3 (0,6%) amarelas.
No trimestre anterior ao reconhecimento da gravidez, identificou-se pelo AUDIT que 331 (67,1%)
mulheres consumiram bebidas alcoólicas; 233 (47,3%)
298
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):296-303
faziam consumo de baixo risco, 73 (14,8%) de risco e
25 (5,1%) uso nocivo ou eram prováveis dependentes.
Consumo de baixo risco foi mais frequente (OR=1,6;
IC95% 1,1–2,2) entre aquelas com escolaridade equivalente ao ensino médio ou superior — 154 (51,5%) versus
79 (40,7%). Consumo nocivo ou provável dependência
foi mais frequente (OR=2,6; IC95% 1,2–6,0) entre as
mulheres que não coabitavam com companheiro — 12
(9,0%) versus 13 (3,6%). As frequências de uso de baixo
risco, de risco ou nocivo/provável dependência, respectivamente, foram semelhantes entre as mulheres na faixa etária
de 14 a 17 anos [19 (41,3%); 6 (13%); 1 (2,2%)], de 18 a
24 anos [117 (52,7%); 38 (17,1%); 11 (5,0%)], de 25
a 29 anos [55 (41,4%); 16 (12,0%); 10 (7,5%)], de 30 a
34 anos [25 (42,4%); 11 (18,6%); 1 (1,7%)] e ≥35 anos
[17 (51,5%); 2 (6,1%); 2 (6,1%)]; e entre aquelas com
renda familiar ≤3 salários-mínimos [199 (46,7%); 64
(15,0%); 22 (5,2%)] ou >3 salários-mínimos [34 (50,7%);
9 (13,4); 3 (4,5%)]. As frequências de uso de baixo risco
e de risco, respectivamente, foram semelhantes entre as
mulheres que coabitavam [170 (47,2%); 48 (13,3%)]
ou não [63 (47,4%); 25 (18,8%)] com companheiro. O
consumo de risco e o consumo nocivo/provável dependência, respectivamente, foram semelhantes entre as
mulheres com escolaridades ≤ ensino fundamental [32
(16,5%); 14 (7,2%)] ou com ensino médio ou superior
[41 (13,7%); 11 (3,6%)].
Para o período gestacional foram identificadas, pelo
questionário AUDIT, 114 (23,1%) gestantes que consumiram bebidas alcoólicas em algum momento após a
confirmação da gravidez. Uso de risco foi mais frequente
(OR=2,8; IC95% 1,2–6,2) entre gestantes com escolaridade
até o ensino fundamental (8,8 versus 3,3%). Uso nocivo ou
provável dependência foi mais frequente (OR=3,8; IC95%
1,3–11,1) entre as gestantes que não coabitavam com companheiro (6,0 versus 1,7%). Não houve outras diferenças
significantes entre os padrões de ingestão alcoólica e as
outras variáveis sociodemográficas estudadas (Tabela 1).
Analisando-se cada item do questionário AUDIT,
observou-se que entre as gestantes que consumiram álcool, 49 (43%) relataram beber de 2 a 4 vezes por mês,
18 (15,8%) de 2 a 3 vezes por semana e 7 (6,1%) quase
diariamente durante todo o período gestacional. Sobre
a quantidade do consumo de álcool em uma ocasião
típica, 10 (8,8%) gestantes referiram beber de 5 a 6
doses, 5 (4,4%) de 7 a 9 e 10 (8,8%), 10 ou mais doses,
totalizando 25 (22%) gestantes que relataram episódio
de binge drinking ou abuso agudo de bebidas alcoólicas
(5 ou mais doses em uma ocasião).
Durante a gravidez, 13 (11,4%) gestantes tiveram a
percepção de não conseguir parar de beber uma vez que
tivessem iniciado, sendo que para 4 (3,5%) delas isso ocorreu menos que mensalmente, para 4 (3,5%) mensalmente,
Padrão do consumo de álcool em gestantes atendidas em um hospital público universitário e fatores de risco associados
Tabela 1. Frequências dos resultados obtidos pelo questionário Alcoohol Use Disorders Identification Test entre as puérperas atendidas em um hospital público universitário, após o
reconhecimento da gravidez, em relação aos dados sociodemográficos (n=493)
Classificação do Questionário AUDIT
Abstinência
Baixo risco
n
Risco
n
%
%
14–18
43
93,5
2
18–25
156
70,3
43
25–30
110
82,7
13
9,8
30–35
43
72,9
11
18,6
≥35
27
81,8
4
12,1
0
≤Fundamental
141
72,7
28
14,4
17
≥Médio
238
79,6
45
15
10
Sim
286
79,4
48
13,3
Não
93
69,9
25
18,8
Nocivo/PD
Total
n
%
n
%
n
%
4,3
1
2,2
0
-
46
19,4
17
7,6
6
2,7
222
45
4
3
6
4,5
133
27
5
8,5
0
-
59
12
2
6,1
33
6,7
8,8
8
4,1
194
39,4
3,3
6
2
299
60,6
20
5,6
6
1,7
360
73
7
5,3
8
6
133
27
2,8
426
86,4
Faixa etária (anos)
9,3
Escolaridade
Coabitar com companheiro
Renda familiar*
≤3
328
77
62
14,6
24
5,6
12
>3
51
76,1
11
16,4
3
4,5
2
Total
379
76,9
73
14,8
27
5,5
14
3
2,8
67
493
13,6
100
AUDIT: Alcoohol Use Disorders Identification Test; n (%): número e porcentagem de pacientes; PD: provável dependência; *em salários-mínimos.
3 (2,6%) semanalmente e 2 (1,8%) quase diariamente.
Observou-se ainda que 11 (9,6%) deixaram de fazer
alguma atividade habitual durante a gravidez devido ao
consumo de álcool, e 8 (7,1%) disseram precisar beber
pela manhã para recuperar-se de uma bebedeira anterior.
Entre as puérperas que beberam durante a gestação, 43
(37,7%) sentiam remorso depois de beber, sendo que para
17 (14,9%) delas isso ocorreu menos que mensalmente,
12 (10,5%) mensalmente, 10 (8,8%) semanalmente e 4
(3,5%) quase diariamente. Três (2,7%) disseram que não
conseguiram se lembrar do que aconteceu na noite anterior
pelo fato de ter bebido, isto ocorreu em uma (0,9%) mensalmente e em duas (1,8%) gestantes semanalmente. Em
decorrência da ingestão alcoólica, sete (6,1%) relataram
ter ferido alguém ou ter sido ferida. Somente 49 (43%)
foram criticadas pelo consumo de álcool durante a gravidez
ou foram orientadas a interromper a ingestão alcoólica.
O questionário CAGE foi aplicado, consecutivamente,
para as 405 últimas puérperas avaliadas. Para o período
anterior à gravidez, ele foi positivo para 50 (12,3%)
delas, sendo mais frequente (OR=2,2; IC95% 1,2–4,0)
entre aquelas com escolaridade até o ensino fundamental
(17,5 versus 8,8%) e mais frequente (OR=2,1; IC95%
1,1–3,8) entre as que não coabitavam com companheiro
(18,6 versus 9,9%). Não houve diferença significante na
frequência de CAGE positivo em relação às outras variáveis
sociodemográficas avaliadas. Para o período gestacional, o
questionário CAGE foi positivo para 53 (13,1%) gestantes,
sendo estes resultados mais frequentes (OR=2,1; IC95%
1,2–3,7) entre aquelas com nível de escolaridade até o
ensino fundamental (18,1 versus 9,6%) e mais frequente
(OR=2,0; IC95% 1,1–3,7) entre as que não coabitavam
com companheiro (19,5 versus 10,6%). Não houve diferença significante nas frequências de CAGE positivo em
relação à cor da pele ou renda familiar (Tabela 2).
Entre as 50 puérperas com CAGE positivo para o
período anterior ao diagnóstico de gravidez, 30 continuaram a ter CAGE positivo após esse diagnóstico; outras 23
que tinham CAGE negativo responderam positivamente
a esse questionário para o período gestacional.
Resultados positivos para o questionário T-ACE foi
verificado em 84 (17%) gestantes e foi mais frequente
(OR=1,9; IC95% 1,2–3,0) entre aquelas com escolaridade até o ensino fundamental (22,7 versus 13,4%).
Não houve diferenças significantes em relação às faixas
etárias, cor da pele, conviver ou não com companheiro
ou renda familiar (Tabela 2).
Todas as gestantes que, pelo AUDIT, foram identificadas como consumidoras de alto risco ou de serem
prováveis dependentes também tiveram T-ACE e CAGE
positivos; das que foram diagnosticadas com consumo de
risco, 96,3% (26/27) tiveram T-ACE positivo e 86,9%
(20/23) tiveram CAGE positivo, entre aquelas com
consumo de baixo risco, 28,8% (15/52) tiveram CAGE
positivo e 58,9% (43/73) tiveram T-ACE positivo, e
entre as gestantes diagnosticadas como abstinentes pelo
AUDIT, 1,9% (6/318) tiveram CAGE positivo e 0,3%
(1/379), T-ACE positivo.
Após o diagnóstico da gravidez, houve diminuição nos padrões de consumo alcoólico e aumento no
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):296-303
299
Souza LHRF, Santos MC, Oliveira LCM
número de gestantes abstinentes independentemente
do número de consultas pré-natais. No entanto, entre
todas as gestantes, 41 (8,3%) continuaram fazendo
consumo considerado de risco, nocivo ou eram prováveis dependentes (Tabela 3). CAGE positivo foi mais
frequente (OR=3,8; IC95% 1,6–9,0) entre gestantes
que fizeram três ou menos consultas de pré-natal (9/27;
33,3%) do que entre as que fizeram quatro ou mais
consultas (44/378; 11,6%).
Durante a gravidez, 90 (18,6%) de 485 puérperas
fizeram consumo de outras drogas que não o álcool,
entre elas, o tabaco foi consumido por 89 (18,4%), o
crack por 15 (3,1%), maconha por 6 (1,2%) e cocaína
por 3 (0,6%).
Tabela 2. Distribuição das puérperas atendidas em um hospital público universitário de acordo com os resultados dos questionários Cut-down, Annoyed by criticism, Guilty and Eye-opener,
antes ou após o reconhecimento da gravidez, e Tolerance, Annoyed, Cut – down and Eye-opener em relação aos seus dados sociodemográficos
CAGE positivo
T-ACE positivo
AG
DG
n
%
DG
n
%
n
%
‑
2/46
4,3
Faixa etária (anos)
14–18
4/39
10,2
0/39
18–25
20/174
11,5
30/174
17,2
48/222
21,6
25–30
13/111
11,7
12/111
10,8
16/133
12
30–35
7/48
14,6
7/48
14,6
13/59
22
≥35
6/33
18,2
4/33
12,1
5/33
15,2
Branca
35/270
13,0
33/270
12,2
52/322
16,1
Parda
8/88
9,1
12/88
13,6
19/117
16,2
Negra
6/45
13,3
7/45
15,6
12/51
23,5
Amarela
1/2
50,0
1/2
50,0
1/3
33,3
≤Fundamental
29/166
17,5
30/166
18,1
44/194
22,7
≥Médio
21/239
8,8
23/239
9,6
40/299
13,4
Cor
Escolaridade
Coabitar com companheiro
Sim
29/292
9,9
31/292
10,6
54/360
15,0
Não
21/113
18,6
22/113
19,5
30/133
22,6
≤3
47/354
13,3
46/354
13,0
74/426
17,4
>3
3/51
5,9
4/51
13,7
10/67
14,9
50/405
12,3
53/405
13,1
84/493
17,0
Renda familiar*
Total
CAGE: Cut-down, Annoyed by criticism, Guilty and Eye-opener; T-ACE: Tolerance, Annoyed, Cut – down and Eye-opener; n (%) número e porcentagem de pacientes; AG:
trimestre anterior ao reconhecimento da gravidez; DG: depois do reconhecimento da gravidez; *em salários-mínimos.
Tabela 3. Distribuição das puérperas atendidas em um hospital público universitário de acordo com os resultados do questionário Use Disorders Identification Test, antes ou após o
diagnóstico de gravidez em relação ao número de consultas de pré-natal (n=493)
Classificação pelo questionário AUDIT
Número de consultas de pré-natal
Abstinência
n
0
1–3
4–6
≥7
Total
%
Baixo risco
n
%
Risco
n
Nocivo/PD
%
n
Total
%
n
%
10
2,0
20
4,0
141
28,6
322
65,3
AG
1
10,0
7
70
0
‑
2
20,0
DG
4
40,0
5
50
0
‑
1
10,0
AG
2
10,0
11
55
1
5,0
6
30,0
DG
10
50,0
3
15
3
15,0
4
20,0
AG
53
37,6
53
37,6
29
20,6
6
4,2
DG
104
73,8
20
14,2
12
8,5
5
3,5
50,3
43
13,4
11
3,4
14
12
3,7
4
1,2
AG
106
32,9
162
DG
261
81,0
45
AG
162
32,9
233
47,3
73
14,8
25
5,0
DG
379
76,9
73
14,8
27
5,5
14
2,8
493
100
AUDIT: Alcoohol Use Disorders Identification Test; n (%): número e porcentagem de pacientes; AG: trimestre anterior ao reconhecimento da gravidez; DG: depois do
reconhecimento da gravidez; PD: provável dependência.
300
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):296-303
Padrão do consumo de álcool em gestantes atendidas em um hospital público universitário e fatores de risco associados
Discussão
No presente estudo, a avaliação do consumo alcoólico pelo questionário AUDIT, para o trimestre anterior
ao diagnóstico de gravidez, mostrou que um quinto das
mulheres faziam uso de risco, nocivo ou eram prováveis
dependentes. Essa frequência é maior do que aquela encontrada em mulheres não grávidas nas cidades de Juiz
de Fora e Rio Pomba (MG) (12,7%)16. O consumo de
baixo risco foi mais frequente entre mulheres com maior
escolaridade, no entanto, resultados do AUDIT mostrando provável dependência ou CAGE positivo foram mais
frequentes entre as mulheres com menor escolaridade e
entre as que não coabitavam com companheiro. No estado
de São Paulo também se observou, entre mulheres não
grávidas, associação de consumo alcoólico abusivo com
situações conjugais sem companheiro, no entanto, esse
consumo associou-se com maior escolaridade17.
Para o período gestacional, verificou-se pelo AUDIT
que 23% das gestantes fizeram algum consumo de álcool.
Entre todas as gestantes, o CAGE e T-ACE foram positivos para 13 e 17%, respectivamente. Em outros estudos
realizados no Brasil, observou-se que as frequências de
uso de álcool durante a gravidez variam de 7,4 a 40%18-21.
Consumo alcoólico de risco, nocivo ou provável dependência e CAGE positivo foram mais frequentes entre
gestantes com menores escolaridades e entre as que não
coabitavam com companheiro. Entre as pacientes com
T-ACE positivo, o único fator de risco identificado para
o consumo alcoólico foi a menor escolaridade. Em outros
estudos realizados no Brasil, observou-se que podem ser
fatores de risco para o consumo alcoólico na gravidez não
coabitar com companheiro, idade mais avançada, história
de aborto prévio19,20, menor escolaridade, tabagismo ou
uso de drogas ilícitas durante a gravidez19.
Em um artigo de revisão22 baseado em estudos realizados em cinco continentes (nenhum realizado no Brasil),
observou-se que os preditores mais consistentes de uso
de álcool na gravidez foram o consumo de álcool antes da
gravidez e ter sido abusada ou exposta a violência; fatores
menos consistentes foram baixos níveis sociais ou salariais.
Desemprego, situação conjugal e nível de educação foram
infrequentemente preditivos do uso de álcool durante a
gestação. No presente estudo, houve relatos de puérperas
que foram feridas ou feriram alguém em decorrência da
ingestão alcoólica.
Verificou-se que 22% das gestantes consumiam 5
ou mais doses em um dia típico (padrão binge de uso de
álcool). Estudos recentes mostram que a ingestão alcoólica pela gestante em padrão binge, até mesmo menos de
quatro vezes durante a gestação, está associada à redução
do crescimento pré-natal (peso e perímetro cefálico) e
diminuição da acuidade visual23, além de asfixia neonatal24.
Dois terços das gestantes deixaram de beber após
o reconhecimento da gravidez, frequência maior que as
observadas na Espanha (54,3%)25 ou na Rússia (33%)11,
mas é menor que na Suécia (77%)8. Menos da metade das
gestantes que beberam durante a gravidez relataram terem
sido criticadas ou orientadas a interromper a ingestão
alcoólica. Isso mostra a necessidade de intensificar-se,
durante as consultas de pré-natal, à busca pelo diagnóstico do uso do álcool para posterior aconselhamento. A
gravidez pode estar associada com aumento da motivação
para reduzir ou eliminar os comportamentos não saudáveis,
incluindo o consumo alcoólico22,26, devido ao desejo de
ter um filho saudável.
Devido a estigmas sociais, a grávida pode relatar um
consumo alcoólico menor ou negá-lo, a fim de contornar
possível repreensão e desaprovação pelo profissional de
saúde. Os profissionais de saúde que atendem as gestantes
devem saber utilizar as ferramentas próprias para o diagnóstico de consumo alcoólico e reconhecer seus fatores de
risco sem, no entanto, se prender a estereótipos.
Além disso, a atenção ao modo de beber não deve ser
negligenciada em qualquer período da vida reprodutiva
da mulher. Em um estudo observou-se que mulheres que
estavam tentando engravidar ou com chances de engravidar consumiam álcool nos mesmos padrões de mulheres
que faziam contracepção ou que não eram sexualmente
ativas27. Em outro, observou-se que 16% das gestantes
consumiram álcool até a confirmação da gravidez, o
que ocorreu quando elas já estavam em média com 9,6
semanas de gestação18. Desta forma, muitas mulheres
quando descobrem que estão grávidas, estão consumindo
álcool e expondo o seu concepto à substância e, por isso,
o diagnóstico do seu uso e o aconselhamento visando à
sensibilização para os seus efeitos nocivos para a saúde da
mãe e do filho devem ser feitos para todas as mulheres
em fase reprodutiva.
Entre os três instrumentos utilizados neste estudo
para o diagnóstico de consumo alcoólico, o T-ACE e
o CAGE têm sido mais adotados na prática diária por
serem de fácil e rápida aplicação. Em um estudo para
avaliar a versão brasileira do T-ACE observou-se que ele
preenche adequadamente os critérios de desempenho
como instrumento básico para rastreamento de consumo
alcoólico durante a gravidez14. No entanto, no presente
estudo, dos três questionários, o AUDIT foi o que mais
frequentemente diagnosticou uso/abuso do álcool, pois
consegue rastrear todos os níveis de consumo.
Os questionários CAGE e T-ACE diagnosticam
principalmente o uso abusivo ou provável dependência
do álcool. Chamou a atenção a alta frequência com que
esses dois questionários foram positivos entre as gestantes
que, pelo questionário AUDIT, foram classificadas como
consumidoras de baixo risco. Isso provavelmente se deve
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):296-303
301
Souza LHRF, Santos MC, Oliveira LCM
ao fato de que as gestantes sabendo que não deveriam
beber respondem positivamente a algumas questões
daqueles questionários, tais como, ter sido incomodada
ou criticada por ter bebido ou que deveriam diminuir
o consumo alcoólico, mesmo tendo ingerido pequenas
quantidades e poucas vezes. Comprova esse raciocínio
o fato de 23 gestantes que responderam negativamente
ao CAGE para o período anterior ao diagnóstico de gravidez, terem respondido positivamente para o período
gestacional. Por isso, os questionários CAGE e T-ACE
deveriam ser interpretados com cautela em gestantes
antes de classificá-las como usuárias abusivas ou dependentes. No entanto, isso não os invalida na triagem do
uso do álcool por gestantes.
Em conclusão, verificou-se que cerca de dois terços
das mulheres avaliadas consumiam álcool antes do reconhecimento da gravidez, ou seja, elas provavelmente
estavam bebendo quando já estavam grávidas. Entre elas,
aproximadamente dois terços deixaram de beber após o
diagnóstico de gravidez. O consumo de bebida alcoólica
foi mais frequente entre gestantes com menor escolaridade
e entre as que não coabitavam com companheiro; não se
encontrou relação de consumo alcoólico com a faixa etária,
cor da pele ou renda familiar. O questionário AUDIT foi
o instrumento que mais frequentemente diagnosticou uso
de álcool entre gestantes; os questionários CAGE e T-ACE
podem ter resultados positivos mesmo entre aquelas que
não necessariamente fazem uso considerado abusivo para
a população geral ou que sejam dependentes. Esses resultados mostram a necessidade de maior conscientização das
mulheres a respeito dos riscos de beber durante o período
reprodutivo e também da necessidade de, durante as
consultas de pré-natal, se detectar consumo alcoólico na
gestação. Acredita-se que por se ter avaliado mulheres da
população geral, os resultados deste estudo deve representar o que ocorre a nível nacional. Assim, é necessário
traçar estratégias curriculares nos cursos de graduação, de
especialização e de educação continuada dos profissionais
de saúde que cuidam de mulheres para a importância de
se diagnosticar o uso de drogas lícitas e ilícitas.
Referências
1. Freire TM, Machado JC, Melo EV, Melo DG. [Effects of alcohol
consumption during pregnancy]. Rev Bras Ginecol Obstet.
2005;27(7):376-81. Portuguese.
11.Kristjanson AF, Wilsnack SC, Zvartau E, Tsoy M, Novikov B. Alcohol
use in pregnant and nonpregnant Russian women. Alcohol Clin
Exp Res. 2007;31(2):299-307.
2. Ornoy A, Ergaz Z. Alcohol abuse in pregnant women: effects on
the fetus and newborn, mode of action and maternal treatment.
Int J Environ Res Public Health. 2010;7(2):364-79.
12. Mendes MC, Cunha JRF, Nogueira AA. [The woman and the use of
alcohol]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33(11):323-7. Portuguese.
3. Andersen AMN, Andersen PK, Olsen J, Gronbaek M, StrandbergLarsen K. Moderate alcohol intake during pregnancy and risk of
fetal death. Int J Epidemiol. 2012;41(2):405-13.
4. Chiodo LM, Bailey BA, Sokol RJ, Janisse J, Delaney-Black V, Hannigan
JH. Recognized spontaneous abortion in mid-pregnancy and patterns
of pregnancy alcohol use. Alcohol. 2012;46(3):261-7.
5. Feldman HS, Jones KL, Lindsay S, Slymen D, Klonoff-Cohen H,
Kao K, et al. Prenatal alcohol exposure patterns and alcohol-related
birth defects and growth deficiencies: a prospective study. Alcohol
Clin Exp Res. 2012;36(4):670-6.
6. Kroeff LR, Mengue SS, Schmidt MI, Duncan BB, Favaretto ALF,
Nucci LB. Fatores associados ao fumo em gestantes avaliadas
em cidades brasileiras. Rev Saúde Pública. 2004;38(2):261-7.
7. Floyd RL, Sidhu JS. Monitoring prenatal alcohol exposure. Am J
Med Genet C Semin Med Genet. 2004;127C(1):3-9.
8. Comasco E, Hallberg G, Helander A, Oreland L, Sundelin-Wahlsten
V. Alcohol consumption among pregnant women in a Swedish
sample and its effects on the newborn outcomes. Alcohol Clin Exp
Res. In press 2012.
302
13. Lima CT, Freire AC, Silva AP, Teixeira RM, Farrell M, Prince M.
Concurrent and construct validity of the AUDIT in an urban Brazilian
sample. Alcohol Alcohol. 2005;40(6):584-9.
14.Fabbri CE, Furtado EF, Laprega MR. Consumo de álcool na
gestação: desempenho da versão brasileira do questionário
T-ACE. Rev Saúde Pública. 2007;41(6):979-84.
15. Ewing JA. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. JAMA.
1984;252(14):1905-7.
16. Magnabosco MB, Formigoni MLOS, Ronzani TM. Avaliação dos
padrões de uso de álcool em usuários de serviços de Atenção
Primária à Saúde de Juiz de Fora e Rio Pomba (MG). Rev Bras
Epidemiol. 2007;10(4):637-47.
17. Guimarães VV, Florindo AA, Stopa SR, César CLG, Barros MBA,
Carandina L, et al. Consumo abusivo e dependência de álcool
em população adulta no Estado de São Paulo, Brasil. Rev Bras
Epidemiol. 2010;13(2):314-25.
18. Kaup ZOL, Merighi MAB, Tsunechiro MA. [Evaluation of alcohol
consumption during pregnancy]. Rev Bras Ginecol Obstet.
2001;23(9):575-80. Portuguese.
9. de Chazeron I, Llorca PM, Ughetto S, Vendittelli F, Boussiron D,
Sapin V, et al. Is pregnancy the time to change alcohol consumption
habits in France? Alcohol Clin Exp Res. 2008;32(5):868-73.
19. Moraes CL, Reichenheim ME. Rastreamento de uso de álcool por
gestantes de serviços públicos de saúde do Rio de Janeiro. Rev
Saúde Pública. 2007;41(5):695-703.
10.Colvin L, Payne J, Parsons D, Kurinczuk JJ, Bower C. Alcohol
consumption during pregnancy in nonindigenous west Australian
women. Alcohol Clin Exp Res. 2007;31(2):276-84.
20. Freire K, Padilha PC, Saunders C. [Factors associated to alcohol
and smoking use in pregnancy]. Rev Bras Ginecol Obstet.
2009;31(7):335-41. Portuguese.
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):296-303
Padrão do consumo de álcool em gestantes atendidas em um hospital público universitário e fatores de risco associados
21. Santos EMF, Amorim LP, Costa OLN, Oliveira N, Guimarães AC.
[Profile of gestational and metabolic risk in the prenatal care
service of a public maternity in the Brazilian Northeast]. Rev Bras
Ginecol Obstet. 2012;34(3):102-6. Portuguese.
22. Skagerstróm J, Chang G, Nilsen P. Predictors of drinking during
pregnancy: a systematic review. J Womens Health (Larchmt).
2011;20(6):901-13.
23.Fraser SL, Muckle G, Abdous BB, Jacobson JL, Jacobson SW.
Effects of binge drinking on infant growth and development in an
Inuit sample. Alcohol. 2012;46(3):277-83.
24.Meyer-Leu Y, Lemola S, Daeppen JB, Deriaz O, Gerber S.
Association of moderate alcohol use and binge drinking during
pregnancy with neonatal health. Alcohol Clin Exp Res. 2011;
35(9):1669-77.
25.Palma S, Pardo-Crespo R, Mariscal M, Perez-Iglesias R,
Llorca J, Delgado-Rodríguez M. Weekday but not weekend
alcohol consumption before pregnancy influences alcohol
cessation during pregnancy. Eur J Public Health. 2007;
17(4):394-9.
26. O’Connor MJ, Whaley SE. Brief intervention for alcohol use by
pregnant women. Am J Public Health. 2007;97(2):252-8.
27. Balachova T, Bonner B, Chaffin M, Bard D, Isurina G, Tsvetkova L,
et al. Women’s alcohol consumption and risk for alcohol-exposed
pregnancies in Russia. Addiction. 2012;107(1):109-17.
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):296-303
303
Carla Vitola Gonçalves1
Raul Andres Mendoza-Sassi1
Juraci Almeida Cesar1
Natália Bolbadilha de Castro2
Ana Paula Bortolomedi2
Índice de massa corporal e ganho de peso
gestacional como fatores preditores de
complicações e do desfecho da gravidez
Body mass index and gestational weight gain as factors predicting
complications and pregnancy outcome
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
OBJETIVO: Avaliar o impacto do índice de massa corporal (IMC) no início da gestação e do ganho de peso no
desfecho gestacional, para que esta medida possa ser implantada e valorizada pelos serviços de saúde de pré-natal.
MÉTODO: Estudo transversal de base populacional. Na pesquisa, foram incluídos todos os nascimentos ocorridos
nas duas únicas maternidades do município do Rio Grande (RS), em 2007. Dentre as 2.557 puérperas entrevistadas,
o cálculo do IMC só pôde ser realizado em 1.117 puérperas. A análise foi realizada no programa Stata 11. Nos
desfechos hipertensão, diabetes mellitus, trabalho de parto prematuro e cesárea foi realizada regressão logística.
No caso do peso ao nascer, o ajuste ocorreu pela regressão logística multinomial, tendo como categoria base o
grupo de 2.500 a 4.000 g. Em todas as análises foi adotado valor p<0,05 de um teste bicaudal. RESULTADOS:
Não foi observado aumento do risco de hipertensão e diabetes nas pacientes dos diferentes grupos de IMC e ganho
de peso. O risco de parto pré-termo foi evidenciado no grupo com ganho de peso ≤8 kg (p<0,05). Em relação à
via de parto, observa-se uma tendência, quanto maiores o IMC no início da gestação e o ganho de peso durante
a gestação, maior o risco de parto cirúrgico, chegando 11% no grupo de obesas (p=0,004) e a 12% no grupo
com ganho ≥17 kg (p=0,001). O peso do recém-nascido foi influenciado pelo IMC e pelo ganho de peso, sendo
que quanto maiores o IMC no início da gestação e o ganho de peso gestacional, maior o risco de macrossomia.
CONCLUSÕES: O monitoramento do IMC e o ganho ponderal durante a gestação é procedimento de baixo custo e
de grande utilidade para o estabelecimento de intervenções nutricionais visando à redução de riscos maternos e fetais.
Cuidado pré-natal
Índice de massa corporal
Gravidez de alto risco
Parto
Peso ao nascer
Keywords
Prenatal care
Body mass index
Pregnancy, high-risk
Parturition
Birth weight
Abstract
PURPOSE: To evaluate the impact of body mass index (BMI) at the beginning of pregnancy and weight gain on pregnancy
outcome so that this measure can be implemented and valued by prenatal care health services. METHOD: Crosssectional population-based study of all births in the only two hospitals in Rio Grande city (Brazil), in 2007. Among
the 2,557 mothers interviewed, it was possible to calculate BMI in only 1,117. The Stata 11 software was used for
data analysis. Logist regression was applied to the outomes involving diabetes mellitus, premature labor and cesarean
section. Regarding birth weight, data were adjusted by multinomial logistic regression using as base category the
group of 2,500 to 4,000 g. The level of significance was set at p-value <0.05 in a two-tailed test. RESULTS: There
was no increased risk of hypertension or diabetes in patients in the different groups of BMI and weight gain. The risk of
preterm delivery was evident in the group with a weight gain ≤8 kg (p<0.05). Regarding the route of delivery, it was
observed that the higher the BMI in early pregnancy (p=0.001) and the greater the weight gain during pregnancy
(p=0.004), the greater the risk of surgical delivery, which reached 11% in the group of obese mothers (p=0.004) and
12% in the group with a weight gain ≥17 kg (p=0.001). The weight of the newborns was influenced by BMI and weight
gain, and the higher the BMI in early pregnancy and the gestational weight gain, the greater the risk of macrosomia.
CONCLUSION: The monitoring of BMI and weight gain during pregnancy is a low cost and useful procedure for the
establishment of nutritional interventions aimed at reducing maternal and fetal risks.
Correspondência
Carla Vitola Gonçalves
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande
Rua General Osório, s/n – 4º andar – Centro
CEP: 96201-900
Rio Grande (RS), Brasil
Recebido
04/04/2012
Aceito com modificações
06/06/2012
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande – FURG – Rio Grande (RS), Brasil.
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande – FURG – Rio Grande (RS), Brasil.
2
Curso de Graduação em Medicina da Universidade Federal do Rio Grande – FURG – Rio Grande (RS), Brasil.
Conflito de interesses: não há.
1
Índice de massa corporal e ganho de peso gestacional como fatores preditores de complicações e do desfecho da gravidez
Introdução
A obesidade é um dos maiores problemas de saúde
publica no mundo moderno, tanto em países desenvolvidos1-3 como nos em desenvolvimento1,4. Quando
comparados aos indivíduos com peso normal, os com
sobrepeso mostram maior risco de desenvolver diabetes
mellitus (DM), dislipidemia e hipertensão arterial (HAS),
condições que favorecem o desenvolvimento de doenças
cardiovasculares (DCV)2,5.
Em relação ao período gestacional, o maior risco para
complicações são para as gestantes obesas, que estão suscetíveis a diabetes, hipertensão, parto cirúrgico, enquanto
seus filhos são mais propensos a apresentarem macrossomia, riscos de malformação fetal e maior mortalidade
perinatal6-17. No entanto o baixo peso materno também
aumenta os riscos de desfechos desfavoráveis para a mãe e
para o concepto, entre os quais pode ser citada a restrição
de crescimento intrauterino e a prematuridade6,7,18,19.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS)20, o
monitoramento do ganho ponderal durante a gestação é um
procedimento de baixo custo e de grande utilidade para o
estabelecimento de intervenções nutricionais visando à redução de riscos maternos e fetais. A orientação nutricional pode
proporcionar um ganho de peso adequado, prevenindo o ganho
excessivo ou diagnosticando o ganho ponderal insuficiente. O
Institute of Medicine dos Estados Unidos (IOM-EUA) reconhece
o peso pré-gestacional como um dos principais determinantes do ganho ponderal, recomendando que o ganho de peso
ideal seja avaliado em função do estado nutricional inicial da
gestante, sendo este definido de acordo com as categorias de
índice de massa corporal (IMC)21.
O IMC vem sendo um importante instrumento na
avaliação do estado nutricional de adultos. Esse índice é
calculado pela divisão do valor da massa corporal em quilogramas pelo quadrado da estatura em metros (IMC=kg/m2).
Apesar de haver algumas limitações quanto ao seu uso,
o IMC é largamente utilizado por vários motivos: a alta
correlação com a massa corporal e indicadores de composição corporal; a capacidade de predizer riscos de patologias; e tornar dispensável o uso de dados de referência
antropométricos no diagnóstico do estado nutricional.
Para isto é, utiliza-se um ponto de corte fixo ao invés de
um valor de distribuição populacional (por exemplo, um
indivíduo com IMC >30 apresenta um determinado risco
relacionado à obesidade, ou seja, trata-se de um índice
simples e conveniente, para o qual há muitos bancos de
dados epidemiológicos disponíveis. De qualquer modo,
tirando-se os extremos da magreza e excesso de peso,
observados em alguns segmentos da população (atletas
e/ou trabalhadores que desenvolvem grande massa muscular), o IMC parece válido como indicador do estado
nutricional para a maioria dos indivíduos20.
A OMS, o IOM, The Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada (SOCG) e o Ministério da Saúde
do Brasil22 recomendam ganhos de peso diferenciados de
acordo com o estado nutricional pré-gestacional9,20-22.
Mulheres que apresentam baixo peso devem ter um
ganho ponderal de 12,5 a 18,0 kg; gestantes de peso
adequado de 11,5 a 16,0 kg; mulheres com sobrepeso de
7,0 a 11,0 kg; e gestantes obesas devem apresentar ganho
menor ou igual a 7,0 kg.
Como o estado nutricional pré-gestacional e o ganho
ponderal têm implicação direta na saúde materna-infantil,
objetivamos com este estudo avaliar o impacto do IMC
pré-gestacional e do ganho de peso no desfecho gestacional,
para que esta medida possa ser implantada e valorizada
pelos serviços de saúde que realizem pré-natal.
Métodos
Este estudo foi realizado no município do Rio Grande
que possui cerca de 200 mil habitantes e é localizado na
planície costeira Sul do estado do Rio Grande do Sul.
Sua economia é bastante diversificada e o seu produto
interno bruto (PIB) per capita/ano é de aproximadamente
R$ 19.000,00. No quesito desenvolvimento, ocupa a 29ª
posição dentre os 453 municípios do estado, com um o
Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,793. A
sua rede de saúde é constituída por 32 unidades básicas,
2 hospitais gerais e 5 ambulatórios. Pelo menos 99% dos
partos ocorrem em nível hospitalar. Apesar do coeficiente
de mortalidade infantil ter declinando nos últimos anos,
chegando a 16/1.000, ainda é superior à média do estado,
com cerca de 13/1.00023.
O delineamento utilizado para o estudo foi do tipo
transversal de base populacional. Na pesquisa, foram
incluídos todos os nascimentos ocorridos nas duas únicas
maternidades do município (Santa Casa de Misericórdia
de Rio Grande e Hospital Universitário da Universidade
Federal do Rio Grande – FURG) entre 1º de janeiro e 31
de dezembro de 2007. Estes recém-nascidos deveriam ter
peso igual ou superior a 500 gramas ou 20 semanas ou
mais de idade gestacional, sendo que suas mães deveriam
residir na área urbana ou rural do município.
Dez entrevistadoras foram treinadas para atuar neste
estudo. Destas, oito eram acadêmicas do Curso de Medicina
da FURG e as outras eram graduadas em Serviço Social.
Este treinamento consistiu da leitura do questionário
e do manual de instruções, na sua aplicação entre duplas e
perante o grupo de entrevistadores. O estudo piloto foi
realizado nas duas maternidades da cidade com o objetivo
de testar o questionário a ser utilizado, bem como avaliar
o tempo necessário à realização da entrevista.
Estes entrevistadores visitavam diariamente as duas
maternidades da cidade, que distam não mais que cem metros
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):304-9
305
Gonçalves CV, Mendoza-Sassi RA, Cesar JA, Castro NB, Bortolomedi AP
uma da outra. Todas as informações deste estudo foram
coletadas com uso de questionário único pré-codificado,
com as mães sendo entrevistadas na maternidade em até
24 horas após o parto. Este questionário investigou características demográficas, nível socioeconômico e assistência
recebida durante a gestação e o parto.
A identificação das gestantes era feita pela informação
obtida diretamente junto à gestante e confirmada através
do livro de registro de nascimento de cada maternidade.
As parturientes residentes no município do Rio Grande
recebiam explicações sobre os objetivos do estudo e convite para participar. Havendo concordância, um termo de
consentimento era assinado pela gestante autorizando a
realização da entrevista. Ao final de cada dia de trabalho, o
entrevistador codificava os questionários por ele aplicados
e, no dia seguinte, os entregava na sede do estudo onde
os questionários eram revisados e entregues à digitação.
Dentre as 2.557 puérperas entrevistadas, apenas 1.235
tinham informação referente ao peso no início e no final
do pré-natal. Portanto, o ganho de peso durante o período
gestacional foi avaliado apenas neste grupo. Quanto ao
cálculo do IMC, este só foi possível ser realizado em 1.117
puérperas. Além do IMC e do ganho de peso, outras variáveis independentes como idade, cor, ter companheiro,
escolaridade e renda per capita foram analisadas como fatores de confusão. Quanto ao desfecho gestacional, os dados
referentes à hipertensão e o diabetes mellitus seguiram o
relato da paciente. Os dados referentes a trabalho de parto
prematuro, tipo de parto e o peso do recém-nascido ao
nascer foram coletados do registro médico.
A digitação dos questionários era duplamente realizada por digitadores independentes, em ordem inversa
ao do primeiro, no programa Epi-Info 6.04. Ao término
da digitação de cada lote, realizava-se comparação das
digitações. A análise estatística consistiu na descrição da
amostra estudada, seguido de uma análise ajustada para
idade, cor, ter companheiro, escolaridade, renda e os cinco
desfechos de interesse e cálculo das razões de Odds. Nos desfechos
hipertensão, diabetes mellitus, trabalho de parto prematuro
e cesárea (dicotômicos), o ajuste foi realizado mediante a
utilização da regressão logística. No caso do peso ao nascer, categorizado em três grupos, o ajuste do modelo foi
realizado utilizando-se a regressão logística multinomial,
tendo como categoria base ao grupo de 2.500 a 4.000 g.
A regressão foi de tipo “backward stepwise” e o critério para
permanência no modelo foi de p≤0,05. Em todas as análises,
foi adotado valor p<0,05 de um teste bicaudal. Os cálculos
da análise ajustada foram realizados no programa Stata 11.
O protocolo de pesquisa foi submetido e aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa na Área da Saúde (CEPAS)
da FURG. Além disso, garantiu-se a confidencialidade dos
dados, a participação voluntária e a possibilidade de deixar o
estudo a qualquer momento, sem necessidade de justificativa.
306
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):304-9
Resultados
Das 1.235 puérperas incluídas, 53,6% apresentavam
idade entre 20 e 29 anos; 65,9% eram de cor branca; 82,9%
tinham companheiro; 46,9% referiam ter 4 anos ou menos
de estudo e 74,4% relatavam renda familiar superior ou
igual a 1 salário-mínimo. Em relação ao pré-natal, a cobertura encontrada foi de 100% nesse grupo.
Quanto aos dados referentes ao peso, 63,1% das
puérperas referiam ter peso entre 51 e 70 kg no início da
gestação, com uma média de 63,6 kg. Ao final do pré-natal,
51,4% das puérperas estavam com peso de igual ou superior
a 71 kg, com média de 73 kg. O ganho de peso durante a
gestação foi de até 12 kg em 70,9% das gestantes. Entre as
1.117 entrevistadas, das quais foi possível calcular o IMC
no início da gestação, 55,9% estavam incluídas nos valores
entre 18,5 e 24,9 (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição da amostra e cálculo do índice de massa corporal do início da gestação
e do ganho de peso gestacional para avaliação do risco gestacional de hipertensão, diabetes,
parto pré-termo, realização de cesárea e baixo peso ao nascer em estudo de base populacional
n
%
19 ou menos
278
22,5
20 a 29
662
53,6
30 ou mais
295
23,9
Branca
814
65,9
Não branca
421
34,1
9 ou mais
173
14,0
5a8
483
39,1
4 ou menos
579
46,9
<1 salário-mínimo
316
25,6
≥1 salário-mínimo
919
74,4
Idade (anos)
Cor da pele
Escolaridade (anos)
Renda per capita
Peso no início da gestação (kg)
Média±desvio padrão
63,6±13,3
Peso no final da gestação (kg)
Média±desvio padrão
73,1± 13,9
Ganho de peso na gestação (kg)
8 ou menos
560
45,3
9 a 12
316
25,6
13 a 16
215
17,4
17 ou mais
144
11,7
Média±desvio padrão
9,4±5,6
IMC no início da gestação (kg/m2)
1.117
18,4 ou menos
42
3,9
18,5 a 24,9
595
55,9
25 a 29,9
289
23,2
30 ou mais
138
13,0
Média±desvio padrão
24,7±4,7
IMC: Índice de massa corporal (peso/altura2).
Índice de massa corporal e ganho de peso gestacional como fatores preditores de complicações e do desfecho da gravidez
Tabela 2. Análise ajustada do risco gestacional para hipertensão, diabetes, parto pré-termo, realização de cesárea e baixo peso ao nascer em relação ao índice de massa corporal no
início do pré-natal em estudo de base populacional
IMC (início da gestação)
18,4 ou menos
Odds Ratio
18,5 a 24,9
Odds Ratio (IC95%)
25 a 29,9
Odds Ratio (IC95%)
30 ou mais
Odds Ratio (IC95%)
Valor p
1,0
1,1 (1,0–1,1)
0,9 (0,9–1,0)
1,0 (0,9–1,2)
0,003*
–
1,0
0,9 (0,9–1,0)
0,9 (0,9–1,0)
0,1*
Parto pré-termo
1,0
0,9 (0,9–1,1)
0,9 (0,9–1,1)
0,9 (0,9–1,1)
0,9*
Parto cesárea
1,0
1,0 (0,9–1,1)
1,1 (0,9–1,2)
1,1 (0,9–1,2)
0,004**
Hipertensão
Diabetes
Peso ao nascer*** (g)
≤2500
1,0
0,6 (0,2–1,3)
0,5 (0,2–1,3)
0,5 (0,2–1,3)
0,007***
≥4.000
1,0
1,7 (0,2–13,1)
3,4 (0,4–26,1)
6,7 (0,9–52,5)
0,001***
IMC: índice de massa corporal; IC95%: intervalo de confiança de 95%.
*Teste de heterogeneidade; **teste de tendência linear; ***regressão logística multinominal ordinal com categoria de base de 2.500 a 4.000 g.
Tabela 3. Análise ajustada do risco gestacional para hipertensão, diabetes, parto pré-termo, realização de cesárea e baixo peso ao nascer em relação ao ganho de peso na gestação em
estudo de base populacional
Ganho de peso na gestação (kg)
8 ou menos
Odds Ratio
9 a 12
Odds Ratio (IC95%)
13 a 16
Odds Ratio (IC95%)
17 ou mais
Odds Ratio (IC95%)
Valor p
Hipertensão/diabetes
1,0
1,0 (0,9–1,0)
1,0 (0,9–1,1)
0,9 (0,9–1,0)
0,7*
Parto pré-termo
1,0
0,9 (0,9–1,0)
0,9 (0,9–1,0)
0,9 (0,9–1,0)
0,2*
Parto cesárea
1,0
0,9 (0,9–1,0)
0,9 (0,9–1,0)
0,9 (0,9–1,0)
0,05*
Peso ao nascer*** (g)
1,0
1,1 (1,0–1,1)
1,1 (1,0–1,2)
1,1 (1,1–1,2)
<0,001**
1,0
0,6 (0,4–1,0)
0,4 (0,2–0,9)
0,4 (0,1–0,8)
0,01***
1,0
1,3 (0,7–2,4)
1,1 (0,6–2,3)
1,7 (0,8–3,4)
0,03***
≤2.500
≥4.000
IC95%: intervalo de confiança de 95%.
*Teste de heterogeneidade; **teste de tendência linear; ***regressão logística multinominal com categoria de base de 2.500 a 4.000 g.
Em relação ao risco gestacional e o valor do IMC
no início da gestação, podemos observar que o grupo
com IMC entre 18,5 e 24,9 apresentou maior risco
de ter hipertensão quando comparado aos os outros
grupos. Quanto ao risco de parto cesárea observou-se
que quanto maior o IMC no início da gestação, maior
o risco de parto cirúrgico, sendo maior no grupo de
IMC≥30 (p=0,004). Outra variável influenciada pelo
IMC gestacional foi o peso do recém-nascido, quando fica evidente que quanto maior o IMC no início
da gestação, menor o risco de baixo peso ao nascer
(p=0,007) e maior o risco de macrossomia (p=0,001).
Não foi observado aumento na incidência de diabetes
e risco de trabalho de parto pré-termo nas pacientes
dos diferentes grupos de IMC (Tabela 2).
Na Tabela 3 tem-se o desfecho gestacional em relação ao ganho de peso na gestação e pode-se observar
que tanto o desenvolvimento de hipertensão como o de
diabetes não apresentaram associação significante com
ganho ponderal. No entanto, o risco de trabalho de parto
prematuro foi maior no grupo de mulheres que apresentavam um ganho de peso ≤8 kg (p<0,05). Em relação à
via de parto, observa-se que quanto maior o ganho de
peso durante a gestação, maior o risco de parto cirúrgico,
sendo maior no grupo com ganho ≥17 kg (p=0,001).
O peso do recém-nascido também foi influenciado pelo
ganho de peso materno, sendo evidenciado que quanto
maior o ganho de peso gestacional, menor o risco de baixo
peso ao nascer (p=0,01) e maior o risco de macrossomia,
principalmente no grupo com ganho ≥17 kg (p=0,03).
Discussão
O sobrepeso e a obesidade apresentam uma prevalência elevada em todo o mundo23. Um estudo retrospectivo
realizado com mulheres inglesas demonstrou um aumento
nas taxas de obesidade de 9,9%, em 1990, para 16% em
2004, com projeção para 22% em 201024. Admite-se
que 19 a 38% das gestações ocorrem em mulheres com
sobrepeso ou obesas25. No presente estudo pode-se observar que 23,2% das gestantes apresentavam sobrepeso
no início da gestação e 13% eram obesas. No Brasil,
resultados semelhantes foram encontrados em estudo
realizado pelo Núcleo de Pesquisa em Nutrição e Saúde
da Universidade de São Paulo (NUPENS/USP), no qual
27% apresentavam-se com sobrepeso/obesidade26. Outro
parâmetro avaliado por este estudo foi o ganho de peso
gestacional, sendo em média de 9,4 kg, com um ganho
excessivo de peso presente em 29,1% das gestantes.
Estudos brasileiros com gestantes da rede básica de saúde
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):304-9
307
Gonçalves CV, Mendoza-Sassi RA, Cesar JA, Castro NB, Bortolomedi AP
encontraram uma incidência de ganho ponderal excessivo
de 29% e insuficiente de 36,5 a 38%25,27-29.
A inadequação do estado antropométrico materno,
tanto pré-gestacional como gestacional, constitui um
problema de saúde pública inquestionável, pois favorece
o desenvolvimento de intercorrências gestacionais e influencia nas condições de saúde materna e do concepto,
no período pós-parto7,14,15. Estudo de caso-controle realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal
de Goiás (HC-UFG) verificou que sobrepeso/obesidade
durante a gravidez estão associados à hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e hipertensão arterial crônica,
e que o risco de pré-eclâmpsia duplica para cada 5 a
7 kg/m2 de aumento no IMC no início da gestação17. Da
mesma forma, vários estudos associam o ganho de peso
excessivo na gestação a um maior risco de desenvolver
hipertensão, diabete, parto cirúrgico e obesidade9,20-22.
A literatura associa sobrepeso/obesidade pré-gestacional e ganho ponderal excessivo na gestação com o
risco de desenvolvimento de hipertensão e diabete, mas
esta associação não foi encontrada neste estudo. Estes
achados podem estar associados ao não diagnóstico destas morbidades entre as gestantes estudadas visto que a
hipertensão e a hemorragia ainda são as principais causa
de óbito materno no Brasil30,31. Estudo anterior realizado
no município do Rio Grande observou que, apesar da
cobertura pré-natal ser de 95,8% e a média de consultas
ser de 7,4 consultas/gestante, quando se avalia a qualidade da atenção prestada, apenas 26,8% tem seu pré-natal
classificado como adequado32.
Outro parâmetro do desfecho gestacional avaliado
neste estudo foi a presença de parto pré-termo. O IMC
pré-gestacional não influenciou no risco de trabalho de
parto pré-termo, mas observou-se associação entre ganho
ponderal e prematuridade. Foi observado que as gestantes
com um ganho de peso ≤8 kg durante a gestação apresentaram maior risco de parto pré-termo. No Brasil, a partir
da década de 1990, ocorreu o aumento da frequência de
prematuridade que passou de 5%, em 1994, para 6,5%
em 200418. Entre os fatores de risco associados ao parto
prematuro, estão o baixo peso materno pré-gestacional e
o insuficiente ganho de peso materno10,18,19,33.
A prevalência de cesariana na população estudada
foi de 53,2%, sendo muito superior aos 15% preconizado pela OMS. O Brasil apresenta uma das maiores
taxas mundiais de parto cesárea, segundo o Sistema de
Informações de Nascidos Vivos (SINASC), a taxa de cesariana no país aumentou de 39%, em 1994, para 44%
em 200534. Em nosso estudo, a via de parto apresentou
relação direta com IMC pré-gestacional e o ganho de
peso durante a gestação. As mulheres com sobrepeso/
obesidade e com ganho ponderal >9 kg apresentaram
um maior risco de ter o parto por via cirúrgica. Vários
308
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):304-9
autores correlacionam sobrepeso/obesidade gestacional
com o risco aumentado de parto cesárea entre as principais
indicações para este procedimento está a desproporção
céfalo-pélvica (DCP), síndromes hipertensivas e diabetes6,10,14,15,19,35. Estudo realizado por Seligman et al.15
demonstrou que as mulheres obesas tiveram uma maior
taxa de indicação de cesariana, e que todas as indicações
relatadas, exceto apresentação anômala, foram superiores
em pacientes obesas quando comparada com gestantes
eutróficas. Para estes pesquisadores, as mulheres obesas
são mais suscetíveis ao trabalho de parto prolongado,
devido a seus maiores tecidos moles pélvicos, resultando
em um canal de parto estreito. Assim, a cesariana acaba
sendo recomendada nessas mulheres, a fim de prevenir
estresse fetal.
Quanto ao peso do recém-nascido ao nascer, foi
constatado, em nosso estudo, que mulheres que iniciam a gestação desnutridas ou que apresentam ganho
de peso insuficiente, tem risco mais elevado de terem
recém-nascidos com peso inferior a 2.500 g. Em contrapartida, os fetos de mulheres com sobrepeso/obesidade no início da gestação ou com maior ganho de
peso tendem a macrossomia. Vários estudos associam
desnutrição materna a uma maior prevalência de restrição de crescimento intrauterino e baixo peso ao nascer
(PIG), sendo a desnutrição crônica mais importante
que o ganho ponderal insuficiente durante o período
gestacional gestacional12,13. Por outro lado, a obesidade
tem um impacto significativo sobre o metabolismo dos
macronutrientes, alterando a síntese de aminoácidos,
resultando em uma possível interferência no desenvolvimento do concepto. Desta forma, a obesidade materna
e o ganho de peso excessivo podem estar associados à
macrossomia e/ou obesidade futura para a criança8,13,28,36.
Estudo realizado no Rio de Janeiro, com 230 gestantes,
revelou que mulheres com ganho de peso excessivo na
gestação apresentam 5,83 vezes mais chances de dar à
luz uma criança com macrossomia28.
Podemos concluir que tanto o sobrepeso/obesidade
pré-gestacional como o ganho de peso insuficiente ou
excessivo durante a gestação têm implicações diretas sobre
o risco gestacional e o seu desfecho. Além disso, estudos
associam o ganho de peso excessivo na gestação a um maior
risco de desenvolver sobrepeso/obesidade nos próximos 15
anos35,37. Os médicos clínicos ou pré-natalistas devem estar
preparados para orientar as mulheres da importância da
redução do peso antes do início da gravidez e também de
como evitar o excesso de ganho de peso na gestação. Para
que isto seja realizado, a avaliação do IMC deve ser feita
tanto nas consultas clínicas, como na primeira consulta de
pré-natal. O cálculo do IMC, além de ser um instrumento
que auxilia no desenvolvimento de intervenções precoces,
apresenta baixo custo de realização.
Índice de massa corporal e ganho de peso gestacional como fatores preditores de complicações e do desfecho da gravidez
Referências
1. Stefan N, Kantartzis K, Machann J, Schick F, Häring HU. Global
trends in body-mass index. Lancet. 2011;377(9781):1917.
2. Morabia A, Costanza MC. The obesity epidemic as harbinger
of a metabolic disorder epidemic: trends in overweight,
hypercholesterolemia, and diabetes treatment in Geneva,
Switzerland, 1993-2003. Am J Public Health. 2005;95(4):632-5.
3. Marques-Vidal P, Dias CM. Trends in overweight and obesity in
Portugal: the National Health Surveys 1995-6 and 1998-9. Obes
Res. 2005;13(7):1141-5.
4. Mendez MA, Monteiro CA, Popkin BM. Overweight exceeds
underweight among women in most developing countries. Am J
Clin Nutr. 2005;81(3):714-21.
5. Dong HJ, Unosson M, Wressle E, Marcusson J. Health consequences
associated with being overweight or obese: a Swedish populationbased study of 85-year-olds. J Am Geriatr Soc. 2012;60(2):243-50.
6. Yazdani S, Yosofniyapasha Y, Nasab BH, Mojaveri MH, Bouzari
Z. Effect of maternal body mass index on pregnancy outcome and
newborn weight. BMC Res Notes. 2012;5:34.
7. Dodd JM, Turnbull DA, McPhee AJ, Wittert G, Crowther CA,
Robinson JS. Limiting weight gain in overweight and obese women
during pregnancy to improve health outcomes: the LIMIT randomised
controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2011;11:79.
8. Persson M, Pasupathy D, Hanson U, Westgren M, Norman M.
Pre-pregnancy body mass index and the risk of adverse outcome
in type 1 diabetic pregnancies: a population-based cohort study.
BMJ Open. 2012;2(1):e000601.
9. Davies GA, Maxwell C, McLeod L, Gagnon R, Basso M, Bos H, et al.
Obesity in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2010;32(2):165-73.
20. World Health Organization [Internet]. Global database on body
mass index: an interactive surveillance tool for monitoring nutrition
transition. 2012 [cited 2012 May 10]. Available from: <http://
apps.who.int/bmi/index.jsp>
21.Blomberg M. Maternal and neonatal outcomes among obese
women with weight gain below the new Institute of Medicine
recommendations. Obstet Gynecol. 2011;117(5):1065-70.
22. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento
de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da
Mulher. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada:
manual técnico. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2005.
23. Wax JR. Risks and management of obesity in pregnancy: current
controversies. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009;21(2):117-23.
24.Heslehurst N, Ells LJ, Simpson H, Batterham A, Wilkinson J,
Summerbell CD. Trends in maternal obesity incidence rates,
demographic predictors, and health inequalities in 36,821 women
over a 15-year period. BJOG. 2007;114(2):187-94.
25. Hickey CA. Sociocultural and behavioral influences on weight gain
during pregnancy. Am J Clin Nutr. 2000;71(5 Suppl):1364S-70S.
26. Mello AS, Assunção PL, Gondim SS, Carvalho DF, Amorim MM, Benicio
MH, et al. Estado nutricional materno, ganho de peso gestacional e
peso ao nascer. Rev Bras Epidemiol. 2007;10(2):249-57.
27. Bodnar LM, Catov JM, Klebanoff MA, Ness RB, Roberts JM. Prepregnancy
body mass index and the occurrence of severe hypertensive disorders
of pregnancy. Epidemiology. 2007;18(2):234-9.
28. Kac G, Velásquez-Meléndez G. Ganho de peso gestacional e macrossomia
em uma coorte de mães e filhos. J Pediatr (Rio J). 2005;81(1):47-53.
10. Siega-Riz AM, Laraia B. The implications of maternal overweight
and obesity on the course of pregnancy and birth outcomes.
Matern Child Health J. 2006;10(5 Suppl):S153-6.
29. Ota E, Haruna M, Suzuki M, Anh DD, Tho le H, Tam NT, et al.
Maternal body mass index and gestational weight gain and their
association with perinatal outcomes in Viet Nam. Bull World Health
Organ. 2011;89(2):127-36.
11.Machado LS. Cesarean section in morbidly obese parturients:
practical implications and complications. N Am J Med Sci.
2012;4(1):13-8.
30. Peraçoli JC, Parpinelli MA. [Hypertensive disorders of pregnancy:
identifying severe cases]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005;27(10):62734. Portuguese.
12. Assunção PL, Mello AS, Gondim SS, Benício MH, Amorim MM,
Cardoso AM. Ganho ponderal e desfechos gestacionais em mulheres
atendidas pelo Programa de Saúde da Família em Campina
Grande, PB (Brasil). Rev Bras Epidemiol. 2007;10(3):352-60.
31.Sass N, Itamoto CH, Silva MP, Torloni MR, Atallah AN. Does
sodium nitroprusside kill babies? A systematic review. Sao Paulo
Med J. 2007;125(2):108-11.
13. Konno SC, Benício MH, Barros AJ. Fatores associados à evolução
ponderal de gestantes: uma análise multinível. Rev Saúde Pública.
2007;41(6):995-1002.
14. Seabra G, Padilha PC, Queiroz JA, Saunders C. [Pregestational
overweight and obesity: prevalence and outcome associated with
pregnancy]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011; 33(11):348-53.Portuguese.
15.Seligman LC, Duncan BB, Branchtein L, Gaio DS, Mengue SS,
Schmidt MI. Obesity and gestational weight gain: cesarean delivery
and labor complications. Rev Saúde Pública. 2006;40(3):457-65.
16. Madi JM, Rombaldi RL, Oliveira Filho PF, Araújo BF, Zatti H, Madi
SR. [Maternal and perinatal factors related to fetal macrossomia].
Rev Bras Ginecol Obstet. 2006;28(4):232-7. Portuguese.
17. Assis TR, Viana FP, Rassi S. Estudo dos principais fatores de risco
maternos nas síndromes hipertensivas da gestação. Arq Bras
Cardiol. 2008;91(1):11-7.
32. Gonçalves CV, Cesar JA, Mendoza-Sassi RA. Qualidade e eqüidade
na assistência a gestante: um estudo de base populacional no Sul
do Brasil. Cad Saúde Pública. 2009;25(11):2507-16.
33.Santos IS, Matijasevich A, Silveira MF, Sclowitz IK, Barros AJ,
Victora CG, et al. Associated factors and consequences of late
preterm births: results from the 2004 Pelotas birth cohort. Paediatr
Perinat Epidemiol. 2008;22(4):350-9.
34.Brasil. Ministério da Saúde. Centro Brasileiro de Análise e
Planejamento. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança
e da Mulher – PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e
da saúde da criança. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2009.
35. Mamun AA, Callaway LK, O’Callaghan MJ, Williams GM, Najman
JM, Alati R, et al. Associations of maternal pre-pregnancy obesity and
excess pregnancy weight gains with adverse pregnancy outcomes
and length of hospital stay. BMC Pregnancy Childbirth. 2011;11:62.
18. Silveira MF, Santos IS, Barros AJ, Matijasevich A, Barros FC, Victora
CG. Aumento da prematuridade no Brasil: revisão de estudos de
base populacional. Rev Saúde Pública. 2008;42(5):957-64.
36. Luoto R, Kinnunen TI, Aittasalo M, Kolu P, Raitanen J, Ojala K,
et al. Primary prevention of gestational diabetes mellitus and
large-for-gestational-age newborns by lifestyle counseling: a clusterrandomized controlled trial. PLoS Med. 2011;8(5):e1001036.
19. Whiteman VE, Crisan L, McIntosh C, Alio AP, Duan J, Marty PJ,
et al. Interpregnancy body mass index changes and risk of stillbirth.
Gynecol Obstet Invest. 2011;72(3):192-5.
37. Linné Y, Dye L, Barkeling B, Rössner S. Long-term weight development
in women: a long 15-year follow-up of the effects of pregnancy.
Obest Res. 2004;12(7):1166-78.
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):304-9
309
Alessandra Fritsch1
Ana Lúcia Letti Müller1
Maria Teresa Vieira Sanseverino2
Rejane Gus Kessler3
Patricia Martins Moura Barrios4
Lucas Mohr Patusco5
José Antonio de Azevedo Magalhães6
Hidropisia fetal não imune: experiência de
duas décadas num hospital universitário
Nonimmune hydrops fetalis: two decades of experience
in a university hospital
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
Hidropisia fetal/diagnóstico
Hidropsia fetal/etiologia
Hidropsia fetal/ultrassonografia
Ultrassonografia pré-natal
Complicações na gravidez
Diagnóstico pré-natal
Feto/anatomia & histologia
Keywords
Hydrops fetalis/diagnosis
Hydrops fetalis/etiology
Hydrops fetalis/ultrasonography
Ultrasonography, prenatal
Pregnancy complications
Prenatal diagnosis
Fetus/anatomy & histology
OBJETIVO: Identificar a etiologia da hidropisia fetal não imune em gestantes diagnosticadas e encaminhadas para
acompanhamento pré-natal. MÉTODOS: Estudo retrospectivo com análise dos casos de hidropisia fetal não imune que foram
acompanhados entre março de 1992 e dezembro de 2011. Os casos tiveram confirmação diagnóstica pela presença
de edema de subcutâneo fetal (≥5 mm) com derrame em pelo menos uma cavidade serosa por meio da ultrassonografia
obstétrica, e a investigação etiológica foi realizada com pesquisa citogenética (cariótipo), infecciosa (sífilis, parvovírus B19,
toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, adenovírus e herpes simples), hematológica e metabólica (erros inatos), além de
com ecocardiografia fetal. Foram excluídas as gestações gemelares. A análise estatística foi efetuada pelo teste do χ2 para
aderência (software R 2.11.1). RESULTADOS: Foram incluídas 116 pacientes com hidropisia fetal não imune, sendo que
91 casos (78,5%) tiveram a etiologia elucidada e 25 casos (21,5%) foram classificados como causa idiopática. A etiologia
cromossômica foi a que apresentou maior número de casos, totalizando 26 (22,4%), seguida da etiologia linfática com
15 casos (12,9%, sendo 11 casos de higroma cístico), da etiologia cardiovascular e da infecciosa com 14 casos cada
(12,1%). Os demais casos tiveram etiologia torácica em 6,9% (oito casos), síndromes malformativas em 4,3% (cinco casos),
tumores extratorácicos em 3,4% (quatro casos), metabólica em 1,7% (dois casos), hematológica, gastrintestinal e geniturinária
em 0,9% cada (um caso cada). No período pós-natal, foram seguidos 104 casos por até 40 dias de vida, 12 casos
tiveram morte fetal intrauterina. A sobrevida desses 104 recém-nascidos foi de 23,1% (24 sobreviveram). CONCLUSÃO:
a etiologia da hidropisia diagnosticada na gestação deve tentar ser esclarecida, uma vez que está associada a um amplo
espectro de doenças. É especialmente importante para determinar se uma condição potencialmente tratável está presente e
para identificar doenças com risco de recorrência em futuras gestações para aconselhamento pré-concepcional adequado.
Abstract
PURPOSE: To identify the etiology of nonimmune hydrops fetalis cases in pregnant women diagnosed and referred for prenatal
care. METHODS: Retrospective analysis of cases with nonimmune hydrops fetalis that were monitored between March 1992
and December 2011. Diagnosis was confirmed by the presence of fetal subcutaneous edema (≥5 mm) with effusion in at
least one serous cavity using obstetric ultrasound, and etiological investigation was conducted with cytogenetic (karyotype),
infectious (syphilis, parvovirus B19, toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, adenovirus and herpes simplex), hematologic
and metabolic (inborn errors) analysis and fetal echocardiography. Twin pregnancies were excluded. Statistical analysis was
performed using the χ2 test for adhesion (software R 2.11.1). RESULTS: We included 116 patients with nonimmune hydrops
fetalis; the etiology was elucidated in 91 cases (78.5%), while 25 cases (21.5%) were classified as idiopathic. Most cases
had a chromosomal etiology, for a total of 26 cases (22.4%), followed by lymphatic etiology with 15 cases (12.9% with
11 cases of cystic hygroma), and cardiovascular and infectious etiology with 14 cases each (12.1%). In the remaining
cases, the etiology was thoracic in 6.9% (eight cases), malformation syndromes in 4.3% (five cases), extrathoracic tumors in
3.4% (four cases), metabolic in 1.7% (two cases), and hematologic, gastrointestinal and genitourinary in 0.9% (one case
each). During the postnatal period, 104 cases were followed up until the 40th day of life, and 12 cases had intrauterine
fetal death. The survival rate of these 104 newborns was 23.1% (24 survived). CONCLUSION: An attempt should be made
to clarify the etiology of hydrops diagnosed during pregnancy since the condition is associated with a wide spectrum of
diseases. It is especially important to determine whether a potentially treatable condition is present and to identify disease at
risk for recurrence in future pregnancies for adequate pre-conception counseling.
Correspondência
Alessandra Fritsch
Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Rua Ramiro Barcelos, 2.350/1.125 – Rio Branco
CEP: 90035-903
Porto Alegre (RS), Brasil
Recebido
12/03/2012
Aceito com modificações
13/06/2012
Trabalho realizado no Setor de Medicina Fetal do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA –
Porto Alegre (RS), Brasil; Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS), Brasil.
1
Centro Obstétrico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA – Porto Alegre (RS), Brasil.
2
Serviço de Genética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA – Porto Alegre (RS), Brasil.
3
Laboratório de Citogenética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA – Porto Alegre (RS), Brasil.
4
Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA – Porto Alegre (RS), Brasil.
5
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS), Brasil.
6
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto
Alegre (RS), Brasil; Setor de Medicina Fetal do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA –
Porto Alegre (RS), Brasil.
Conflitos de interesse: não há.
Hidropisia fetal não imune: experiência de duas décadas num hospital universitário
Introdução
Métodos
A hidropisia fetal é o acúmulo anormal de líquido
no espaço extravascular, nas partes moles e nas cavidades
corporais do feto1,2. Embora alguns autores tenham definido
hidropisia como a presença de edema de subcutâneo, com
ou sem derrames nas serosas, e outros tenham baseado o
diagnóstico na coleção anormal de líquido num único espaço
corporal, a definição mais comumente aceita de hidropisia é edema com derrame em pelo menos uma cavidade
corporal ou derrames em mais de um espaço corporal3,4.
Mesmo sendo numerosos os desequilíbrios funcionais e as
malformações anatômicas que levam ao desenvolvimento
da hidropisia, esse achado no feto geralmente pode ser
atribuído a algumas condições: anemia severa, disfunção
hemodinâmica, hipoproteinemia e displasia linfática4.
Muitas vezes, a hidropisia fetal pode ser ocasionada pela
combinação dessas quatro condições.
A hidropisia fetal não imune (HFNI) compreende
um subgrupo de etiologia diversa daquela causada pela
isoimunização do antígeno eritrocitário como, por exemplo,
Rh (D), Kell etc. Essas hidropisias são indistinguíveis ao
exame ultrassonográfico ou no exame clínico. O diagnóstico
diferencial é feito por pesquisa de anticorpos eritrocitários
no soro materno com um teste de Coombs indireto3. Com
uso generalizado de imunoglobulina Rh (D), a prevalência
de isoimunização Rh foi reduzida drasticamente. Como
resultado, a HFNI agora representa quase 90% dos casos
de hidropisia descritos na literatura mundial1,5,6.
De maneira geral, as causas mais comuns de HFNI
são alterações gênicas e cromossômicas, malformações
cardíacas, distúrbios hematológicos, infecções congênitas e a transfusão feto-fetal em gestações gemelares.
Também estão associadas com fetos hidrópicos as malformações pulmonares, gastrintestinais, renais e alguns
tumores. Ainda, muitos casos permanecem como causa
desconhecida, sendo chamados de idiopáticos1. Quanto
às manifestações clínicas, gestantes com feto hidrópico podem ter altura uterina aumentada para a idade
gestacional, porém até 35% dos fetos hidrópicos são
descobertos inesperadamente durante a ultrassonografia
do pré-natal. O diagnóstico da hidropisia é baseado na
ultrassonografia, seguido de exames séricos maternos e
análise cromossômica fetal e reação em cadeia da polimerase (PCR) para infecções no líquido amniótico1,7.
Nos casos de morte perinatal, é de suma importância
a realização da necropsia e o exame anatomopatológico
da placenta3. O objetivo principal do presente estudo
foi descrever as causas de HFNI e o fluxograma de
investigação diagnóstica utilizado nas últimas duas
décadas em um hospital de referência terciária do Sul
do Brasil. Foi estudada também a taxa de sobrevivência
pós-natal até 40 dias de vida.
Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo entre
março de 1992 e novembro de 2011, incluindo gestantes
com achado ultrassonográfico de hidropisia fetal e teste
de Coombs indireto negativo (caracterizando causa não
imunológica), encaminhadas ao Setor de Medicina Fetal.
O critério diagnóstico confirmatório utilizado para definir HFNI foi a presença de edema de subcutâneo fetal
(≥5 mm) com derrame em pelo menos uma cavidade serosa por meio da ultrassonografia obstétrica morfológica,
realizada pelo mesmo examinador. Foram excluídas as
gestações gemelares.
Para as pacientes incluídas no trabalho, foi aplicado o
termo de consentimento livre e informado para utilização
dos dados em prontuário sob a responsabilidade dos pesquisadores. De acordo com o protocolo utilizado na época
da inclusão, foi oferecida a realização de amniocentese ou
biópsia de vilosidades coriônicas conforme indicação clínica,
para coleta de material com o intuito de realizar pesquisa
citogenética (cariótipo), infecciosa (sífilis, parvovírus B19,
toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, adenovírus e herpes
simples), hematológica e metabólica (erros inatos). Nos
casos em que não foi realizada a amniocentese ou biópsia
de vilo, a pesquisa foi feita somente no sangue materno e
na coleta de material genético pós-natal. As pesquisas de
parvovírus B19 e erros inatos do metabolismo no líquido
amniótico só começaram a ser feitas a partir de 1998. As
pacientes foram encaminhadas à ecocardiografia fetal após
a 18ª semana de gestação. Todos os casos foram seguidos
na rotina do pré-natal de alto risco (Figura 1). As gestantes
foram aconselhadas a procurar o hospital em caso de trabalho
de parto ou outras intercorrências. Nos casos de óbito fetal
ou neonatal, foi sugerida a realização de necrópsia.
Todos os casos de hidropisia fetal tiveram sua etiologia definida e separada por categorias de acordo com a
classificação utilizada pela Fundação de Medicina Fetal
de Londres8, com o objetivo de sistematizar o diagnóstico
fetal (Quadro 1).
Em alguns casos, existia mais do que uma causa
que explicasse a hidropisia fetal, sendo considerado o
achado principal na categorização da etiologia. Os dados
foram digitados no banco de dados do programa Excel,
posteriormente sendo analisados por meio do teste do χ2
para aderência, com o software R 2.11.1 (R Development
Core Team (2010) - R: A language and environment
for statistical computing. R Foundation for Statistical
Computing, Vienna, Austria. ISBN 3-900051-07-0, URL
http://www.R-project.org). Os dados foram expressos em
porcentagens.
Este estudo foi aprovado pela comissão de pesquisa
e ética em saúde do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
(HCPA), sob o número 02-005.
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):310-5
311
Fritsch A, Müller AL, Sanseverino MTV, Kessler RG, Barrios PMM, Patusco LM, Magalhães JAA
Ultrassonografia obstétrica morfológica fetal
Consulta com geneticista
Coleta de sangue materno para realização de:
• Estudo hematológico: hemograma, leucograma e plaquetas
• Exames de Storch: sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes
Biópsia de vilo corial (11-14 semanas) ou amniocentese (a partir da 15ª semana):
• PCR para infecções: parvovirose b19, toxoplasmose, rubéola, herpes, citomegalovírus
e adenovírus cariótipo
• Erros inatos do metabolismo: mucopolissacaridoses i e ii, sialidose, niemann-pick etc.
Ecocardiograma fetal com doplerfluxometria a cores (a partir da 18ª semana)
Acompanhamento psicológico e pré-natal
Ultrassonografia obstétrica (a cada 2-3 semanas)
Coleta de sangue de cordão para exames e ecocardiograma (nascidos vivos)
Necropsia e amostra de tecido para estudo genético (morte fetal)
Exame anatomopatológico da placenta (todos)
Figura 1. Fluxograma da investigação e acompanhamento da hidropisia fetal não imune no Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Resultados
Foram diagnosticados e incluídos 116 casos de
HFNI. Destes, 91 (78,5%) tiveram a etiologia esclarecida
e em 25 casos (21,5%) não foi possível identificar uma
causa predominante ou que pudesse explicar o quadro
grave de HFNI. As etiologias da HFNI estão descritas
na Tabela 1.
A etiologia cromossômica foi a que apresentou
maior número de casos, totalizando 26 (22,4%). Destes,
a patologia mais encontrada foi a síndrome de Turner,
com nove casos. Nos casos classificados como de etiologia
cromossômica, havia fetos com e sem cardiopatia, como
pequenas comunicações interventriculares.
312
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):310-5
As desordens linfáticas foram a segunda causa mais
encontrada (15 casos – 12,9%, com 11 casos de higroma
cístico e 4 casos de quilotórax). Com relação aos casos
de higroma cístico isolado aqui classificados, todos tinham cariótipo normal e o higroma se apresentava na
região cervical.
Em seguida, as causas mais encontradas foram as
alterações cardiovasculares e as infecções, com 14 casos
cada (12,1%). Todos os fetos incluídos nessas categorias
apresentavam cariótipo normal. Das causas cardiovasculares,
a mais encontrada foi defeito do septo atrioventricular
desbalanceado com quatro casos e atresia pulmonar com
hipoplasia do ventrículo direito com três casos. Das causas
infecciosas, o agente mais encontrado foi o parvovírus
do tipo B19, com seis casos. Salientamos que, antes do
Hidropisia fetal não imune: experiência de duas décadas num hospital universitário
Quadro 1. Categorias empregadas para classificação da etiologia da hidropisia fetal e
definições.
Cromossômicas: anormalidades cromossômicas
Síndromes malformativas: grupos de malformações estruturais, síndromes não cromossômicas
Tabela 1. Etiologia dos casos de hidropisia fetal não imune do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Etiologia
Hematológicas: causas de perdas eritrocitárias excessivas, de diminuição na produção de eritócitos,
aplasia de células vermelhas
Torácicas: desordens que causaram aumento na pressão venosa sistêmica por alteração do retorno
venoso ou drenagem linfática
9
34,6
Trissomia 21
8
30,8
Trissomia 18
5
19,2
Trissomia 13
2
7,7
Translocação 46,XX,t(9:16)(q34;p12)
1
3,8
1
3,8
Deleção 46,XX,del(13)(?q21)
Linfática
Linfáticas: desordens congênitas linfáticas, como o higroma cístico isolado e o quilotórax (confirmado
pela análise laboratorial do líquido do derrame)
% categoria
26 (22,4)
Síndrome de Turner
Cardiovasculares: anormalidades estruturais, arritmias cardíacas e miocardiopatias
Gastrintestinais: incluem atresia duodenal, atresia jejunoileal, volvo, ânus imperfurado, peritonite
meconial e outras desordens
n (% total)
Cromossômica
Infecciosas: pesquisas de infecção positivas
Tumores extratorácicos
Diagnóstico
15 (12,9)
Higroma cístico
11
73,3
Quilotórax
4
26,7
Cardiovascular
14 (12,1)
Defeito septal AV desbalanceado
4
28,6
Geniturinárias: malformações renais e urogenitais, síndrome de Prune
Atresia pulmonar + hipoplasia do VD
4
28,6
Belly e outras desordens
Atresia pulmonar + hipoplasia do VD
3
21,4
Metabólicas: alterações bioquímicas ou moleculares
Etiologia idiopática: sem causa aparente
Modificado de Santo et al.8
ano de 1998, não se dispunha de PCR para parvovírus
B19, podendo haver, assim, uma subestimativa no
número de casos. Também foram diagnosticados fetos
hidrópicos devido à infecção intraútero por toxoplasmose
(três casos), citomegalovírus (três casos), herpes simples
e sífilis (um caso cada).
Dentre as demais etiologias, vale destacar que a
doença adenomatosa cística pulmonar (etiologia torácica)
foi encontrada em cinco casos, sendo dois casos do tipo
I (formados por macrocistos de 3 a 10 cm de diâmetro),
um caso do tipo II (formado por múltiplos cistos de 0,5
a 2 cm) e dois casos do tipo III (formados por diminutos
cistos ou tipo sólido).
É importante ressaltar que, em alguns casos, existia
mais do que uma causa que explicasse a hidropisia fetal,
sendo considerado o achado principal na categorização da
etiologia. Além disso, até 1998 alguns casos de parvovirose B19 e de erros inatos do metabolismo podem ter
sido classificados como idiopáticos.
Na Figura 1, apresentamos o fluxograma seguido no
Setor de Medicina Fetal para investigação da HFNI e acompanhamento. No período pós-natal, foram seguidos 104
casos por até 40 dias de vida (12 casos tiveram morte fetal
intrauterina). A sobrevida desses 104 bebês foi de 23,1% (24
sobreviveram e tiveram alta hospitalar nesse período). Entre
os sobreviventes, a maioria foi de etiologia infecciosa; nos
demais, a sobrevivência se relacionou mais com a gravidade
da hidropisia do que com a patologia responsável.
Na análise estatística por meio do teste do χ2 para
aderência, confirmou-se que as frequências das etiologias
cromossômica e idiopática encontravam-se estatisticamente
Hipoplasia do VE
2
14,3
Defeito septal ventricular
1
7,1
Ventrículo único
1
7,1
Fechamento precoce do ducto arterioso
1
7,1
Distúrbio do ritmo cardíaco
1
7,1
Calcificação arterial infantil
1
7,1
Infecciosa
14 (12,1)
Parvovírus B19
6
42,9
Toxoplasmose
3
21,4
Citomegalovírus
3
21,4
Herpes simples
1
7,1
1
7,1
Sífilis
Torácica
8 (6,9)
Doença adenomatosa cística pulmonar
5
62,5
Hérnia diafragmática
3
37,5
Síndrome
malformativa
5 (4,3)
Displasia esquelética
3
60,0
Artrogripose múltipla congênita
1
20,0
1
20,0
Síndrome do pterígio múltiplo letal
Tumorextratorácico
4 (3,4)
Teratoma cervical
2
50,0
Tumor cístico submandibular
1
25,0
1
25,0
Corioangioma
Metabólica
2 (1,7)
Mucolipidose II
1
50,0
Sialidose
1
50,0
Hematológica
Anemia de Blackfan-Diamond
1 (0,9)
100,0
Gastrintestinal
Obstrução intestinal
1 (0,9)
100,0
Geniturinária
Idiopática
Total de casos
Síndrome de Prune-Belly
1 (0,9)
100,0
25 (21,5)
100,0
116 (100,0)
100,0
AV: atrioventricular; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo.
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):310-5
313
Fritsch A, Müller AL, Sanseverino MTV, Kessler RG, Barrios PMM, Patusco LM, Magalhães JAA
maiores que frequências das demais etiologias (diferença
entre as frequências com p<0,001).
Discussão
A pesquisa das causas da HFNI é primordial para a
determinação da gravidade da doença e do prognóstico
gestacional. Diante da multiplicidade de etiologias possíveis, deve-se tentar a sistematização do diagnóstico. É
especialmente importante para determinar se uma condição
potencialmente tratável está presente e para esclarecimento
adequado à família sobre o prognóstico da gestação atual
e risco de recorrência em gestações futuras8.
Em uma meta-análise realizada em 19899, foram
revisados 1.414 casos de fetos hidrópicos, com o objetivo
principal de eliminar os casos idiopáticos. Foi elaborado
um detalhado protocolo de investigação: fetal, pós-natal e
dados histopatológicos. Devido ao grande número de casos
dessa meta-análise, diretrizes foram criadas para diagnóstico
e manejo pré-natal da hidropisia fetal. O estudo também
já havia mostrado, de maneira geral, que 63% dos casos
de hidropisia tiveram como etiologia cinco processos
principais: cardiovascular, cromossômico, torácico (com o
linfático incluído), gemelidade e fatores anemiantes. Mesmo
assim, 22% dos casos ainda permaneceram indeterminados
e esses casos geralmente têm um pior prognóstico. Essa
meta-análise tem sido um dos artigos mais utilizados nos
protocolos de etiologia da hidropisia1.
Uma revisão sistemática da literatura realizada em
2009 sobre HFNI incluiu 51 artigos descrevendo um
total de 5.437 casos. Esses pacientes foram subclassificados em 14 categorias diagnósticas, com os seguintes
resultados: cardiovasculares (21,7%), hematológicas
(10,4%), cromossômicas (13,4%), síndromes (4,4%),
displasia linfática (5,7%), erros inatos do metabolismo
(1,1%), infecções (6,7%), torácicas (6,0%), malformações
urinárias (2,3%), tumores extratorácicos (0,7%), transfusão
feto-fetal (5,6%), gastrintestinais (0,5%), outros (3,7%) e
idiopática (17,8%)1. Os casos de HFNI do nosso serviço
também foram subclassificados de forma semelhante e as
quatro causas mais comuns se confirmaram; porém a causa
cardiovascular apareceu nessa revisão com maior frequência. De maneira geral, tivemos uma grande incidência
de casos de etiologia comprovadamente genética (31%),
acima do que o relatado na literatura6,9, o que pode ser
explicado pelo fato de o Serviço de Genética Médica do
HCPA ser centro de referência e de diagnóstico na América
Latina. Constatamos também que 11 pacientes (73,3%
dos casos de etiologia linfática) apresentaram higroma
cístico como achado ecográfico isolado e com cariótipo
normal. O higroma cístico está comumente associado à
cromossomopatia e, quando isso ocorreu, os casos foram
classificados como de etiologia cromossômica.
314
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):310-5
A porcentagem de alterações cardiovasculares na literatura é de aproximadamente 20%1,8,9. Em nossa amostra,
foi a terceira patologia mais encontrada, juntamente das infecções, com 14 casos cada (12,1%). Avaliando-se todos os
achados ecocardiográficos fetais, observa-se que alguns fetos
apresentaram patologias cardíacas estruturais que podem
ter contribuído para o desenvolvimento de hidropisia fetal.
Tem-se demonstrado que a disfunção miocárdica e a descompensação cardíaca são causas primárias da hidropisia
nos fetos com defeitos cardíacos congênitos, da mesma
forma que as arritmias cardíacas3,9-12.
A maioria dos casos de etiologia infecciosa que diagnosticamos foi relacionada ao parvovírus B19 (42,9% dos
casos infecciosos). A infecção por parvovírus na gestação
é importante de ser diagnosticada, pois é uma das poucas
causas de HFNI que é passível de tratamento intrauterino.
Geralmente, apresenta um prognóstico melhor do que as
demais etiologias13. Todas as infecções congênitas foram
tratadas de acordo com os protocolos assistenciais.
Em relação aos casos de etiologia desconhecida
(21,5%), tivemos incidência semelhante a da literatura, na qual as taxas variam de 17 a 60% dos casos1,5,9.
Ainda há dificuldade de investigação completa desses
fetos hidrópicos, porque muitos vão ao óbito antes da
coleta de material ou da realização de exames fundamentais, como a ecocardiografia fetal. Infelizmente, em
alguns casos de morte fetal/neonatal, a necropsia não foi
realizada por desejo familiar, influenciando também a
incidência desses casos quando não haviam sido esclarecidos. É interessante ressaltar que, com a inclusão de
um protocolo específico para detecção de erros inatos
do metabolismo (EIM) na HFNI, dois casos foram
identificados em nossa série: mucolipidose II e sialidose.
Por mais que essas sejam causas relativamente raras de
HFNI, são particularmente importantes devido ao alto
risco de recorrência, tendo a maioria delas um padrão
autossômico recessivo e que muitos casos inexplicáveis
podem ser secundários a doenças metabólicas. Um
estudo realizado no HCPA diagnosticou 15% de EIM
em uma amostra de 33 pacientes com HFNI, incluindo
casos do próprio hospital e casos externos com material
encaminhado direto ao laboratório14. A introdução de
técnicas de imunoistoquímica específicas para diagnóstico de displasias linfáticas também deverá diminuir os
casos de etiologia idiopática, podendo ser aplicadas em
protocolos de necrópsia15.
A HFNI está associada a uma alta taxa de mortalidade perinatal de 50 a 98%5,16,17. Apesar dos avanços
no diagnóstico e terapia fetal, a taxa de mortalidade não
mudou muito nos últimos 15 anos. Em nosso estudo,
23,1% sobreviveram até 40 dias após o nascimento. É
importante salientar que, em uma grande revisão de
dados, foi encontrada uma taxa de mortalidade neonatal
Hidropisia fetal não imune: experiência de duas décadas num hospital universitário
mais alta nos recém-nascidos hidrópicos com anomalias
congênitas18. Tem sido evidenciado também que a idade
gestacional de início da hidropisia parece ser inversamente
proporcional à mortalidade intrauterina e neonatal. Em
geral, os fetos com hidropisia transitória apresentam
um melhor prognóstico neonatal e sobrevivem sem
disfunções significativas ou consequências em longo
prazo19. Os piores prognósticos têm sido associados à
prematuridade e à anemia fetal, além da gravidade da
categoria etiológica20. Em nosso estudo, os sobreviventes
foram aqueles em que a hidropisia se apresentou com
menor gravidade.
A investigação etiológica da hidropisia deve ser realizada, uma vez que está associada a um amplo espectro
de doenças. É especialmente importante para determinar
se uma condição potencialmente tratável está presente
e para identificar doenças com risco de recorrência em
futuras gestações (aconselhamento pré-concepcional). O
encaminhamento de pacientes com HFNI a centros de
atendimento de alta complexidade parece ser a melhor
conduta no momento. Nestes, o acompanhamento por
uma equipe multidisciplinar, composta de obstetra,
ultrassonografista experiente, geneticista, psicólogo e
neonatologista, pode levar a um melhor entendimento
das causas e à busca por novos procedimentos diagnósticos e terapêuticos.
Agradecimentos
A Elisiane Cirolini, médica-residente do Serviço
de Ginecologia e Obstetrícia do HCPA, quarto ano
em 2010, ênfase em Medicina Fetal; e a Maira Graeff
Burin, bioquímica responsável pelo Laboratório de
Erros Inatos do Metabolismo.
Referências
1.
Bellini C, Hennekam RC, Fulcheri E, Rutigliani M, Morcaldi G,
Boccardo F, et al. Etiology of nonimmune hydrops fetalis: a
systematic review. Am J Med Genet A. 2009;149A(5):844-51.
11. Tongsong T, Wanapirak C, Piyamongkol W, Sirichotiyakul S,
Tongprasert F, Srisupundit K, et al. Fetal ventricular shortening
fraction in hydrops fetalis. Obstet Gynecol. 2011;117(1):84-91.
2.
Silva ARA, Alzeguir JCL, Costa MCFL, Tristão MAP, Nogueira
SA, Nascimento JP. Fetal hydrops: analysis of 80 cases. Rev Bras
Ginecol Obstet. 2005;27(3):143-8.
12. Allan LD, Crawford DC, Sheridan R, Chapman MG. Aetiology of
non-immune hydrops: the value of echocardiography. Br J Obstet
Gynaecol. 1986;93(3):223-5.
3.
Holzgreve W, Holzgreve B, Curry CJ. Nonimmune hydrops fetalis:
diagnosis and management. Semin Perinatol. 1985;9(2):52-67.
4.
Bruner JP, Fleischer AC, Jeanty P, Boehm FH. Ultra-sonografia da
hidropsia fetal não-imune. In: Fleischer AC, Manning FA, Jeanty P,
Romero R, editores. Ultra-sonografia em obstetrícia e ginecologia:
princípios e prática. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. p. 565-81.
13. Chauvet A, Dewilde A, Thomas D, Joriot S, Vaast P, Houfflin-Debarge
V, et al. Ultrasound diagnosis, management and prognosis in a
consecutive series of 27 cases of fetal hydrops following maternal
parvovirus B19 infection. Fetal Diagn Ther. 2011;30(1):41-7.
5.
Czernik C, Proquitté H, Metze B, Bührer C. Hydrops fetalis – has
there been a change in diagnostic spectrum and mortality? J
Matern Fetal Neonat Med. 2011;24(2):258-63.
6.
Bellini C, Hennekam RC. Non-immune hydrops fetalis: a short
review of etiology and pathophysiology. Am J Med Genet A.
2012;158A(3):597-605.
7.
Adams LL, Gungor S, Turan S, Kopelman JN, Harman CR, Baschat
AA. When are amniotic fluid viral PCR studies indicated in prenatal
diagnosis? Prenat Diagn. 2012;32(1):88-93.
8. Santo S, Mansour S, Thilaganathan B, Homfray T, Papageorghiou
A, Calvert S, et al. Prenatal diagnosis of non-immune hydrops
fetalis: what do we tell the parents? Prenat Diagn. 2011;31(2):
186-95.
9. Machin GA. Hydrops revisited: literature review of 1,414
cases published in the 1980s. Am J Med Genet. 1989;34(3):
366-90.
10. Sohan K, Carroll SG, De La Fuente S, Soothill P, Kyle P. Analysis
of outcome in hydrops fetalis in relation to gestational age at
diagnosis, cause and treatment. Acta Obstet Gynecol Scand.
2001;80(8):726-30.
14. Burin MG, Scholz AP, Gus R, Sanseverino MT, Fritsch A, Magalhães
JA, et al. Investigation of lysosomal storage diseases in nonimmune
hydrops fetalis. Prenat Diagn. 2004;24(8):653-7.
15. Bellini C, Fulcheri E, Rutigliani M, Calevo MG, Boccardo F,
Campisi C, et al. Immunohistochemistry in non-immune hydrops
fetalis: a single center experience in 79 fetuses. Am J Med Genet
A. 2010;152A(5):1189-96.
16. Carlson DE, Platt LD, Medearis AL, Horenstein J. Prognostic indicators
of the resolution of nonimmune hydrops fetalis and survival of the
fetus. Am J Obstet Gynecol. 1990;163(6 Pt 1):1785-7.
17. Ismail KM, Martin WL, Ghosh S, Whittle MJ, Kilby MD. Etiology and
outcome of hydrops fetalis. J Matern Fetal Med. 2001;10(3):175-81.
18. Abrams ME, Meredith KS, Kinnard P, Clark RH. Hydrops fetalis:
a retrospective review of cases reported to a large national
database and identification of risk factors associated with death.
Pediatrics. 2007;120(1):84-9.
19. Fukushima K, Morokuma S, Fujita Y, Tsukimori K, Satoh S, Occhiar
M, et al. Short-term and long-term outcomes of 214 cases of
non-immune hydrops fetalis. Early Hum Dev. 2011;87(8):571-5.
20. Teixeira A, Rocha G, Guedes MB, Guimarães H. Recém-nascido
com hidrópsia fetal não imune: experiência de um centro de
referência. Acta Med Port. 2008;21:345-50.
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):310-5
315
Gislaine Satyko Kogure1
Fabiene Karine Piccki1
Carolina Sales Vieira2
Wellington de Paula Martins2
Rosana Maria dos Reis2
Análise de força muscular e composição
corporal de mulheres com Síndrome dos
Ovários Policísticos
Analysis of muscle strength and body composition of women with
Polycystic Ovary Syndrome
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
Síndrome do ovário policístico
Composição corporal
Força muscular
Resistência à insulina
Hiperandrogenismo
Keywords
Polycystic ovary syndrome
Body composition
Muscle strength
Insulin reistance
Hyperandrogenism
OBJETIVOS: Comparar os parâmetros metabólicos, a composição corporal e a força muscular de mulheres com
Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) em relação a mulheres com ciclos menstruais ovulatórios. MÉTODOS: Estudo
caso-controle com 27 mulheres com SOP e 28 mulheres controles com ciclos ovulatórios, com idade entre 18 e 37
anos, índice de massa corpórea entre 18 e 39,9 kg/m², que não praticassem atividade física regular. Níveis séricos
de testosterona, androstenediona, prolactina, globulina carreadora dos hormônios sexuais (SHBG), insulina e glicemia
foram avaliados. Índice de andrógeno livre (FAI) e resistência à insulina (por HOMA) foram calculados. As voluntárias
submetidas à avaliação de composição corporal por dobras cutâneas e absorciometria de raio X de dupla energia
(DEXA) e testes de força muscular máxima de 1-RM em três exercícios após procedimento de familiarização e de
força isométrica de preensão manual. RESULTADOS: Os níveis de testosterona foram mais elevados no grupo SOP em
relação ao CO (68,0±20,2 versus 58,2±12,8 ng/dL; p=0,02), assim como o FAI (282,5±223,8 versus 127,0±77,2;
p=0,01), a insulina (8,4±7,0 versus 4,0±2,7 uIU/mL; p=0,01), e o HOMA (2,3±2,3 versus1,0±0,8; p=0,01). O
SBHG foi inferior no grupo SOP comparado ao controle (52,5±43,3 versus 65,1±27,4 nmol/L; p=0,04). Não foram
observadas diferenças significativas na composição corporal com os métodos propostos entre os grupos. O grupo SOP
apresentou maior força muscular no teste de 1-RM nos exercícios supino reto (31,2±4,75 versus 27,8±3,6 kg; p=0,04)
e cadeira extensora (27,9±6,2 versus 23,4±4,2 kg; p=0,01), assim como nos testes de força isométrica de preensão
manual (5079,6±1035,7 versus 4477,3±69,6 kgf/m²; p=0,04). Ser portadora de SOP foi um preditor independente
de aumento de força muscular nos exercícios supino reto (estimativa (E)=2,7) (p=0,04) e cadeira extensora (E=3,5)
(p=0,04). Assim como o IMC no exercício de força isométrica de preensão manual do membro dominante (E=72,2)
(p<0,01), supino reto (E=0,2) (p=0,02) e rosca direta (E=0,3) (p<0,01). Nenhuma associação foi encontrada entre
HOMA-IR e força muscular. CONCLUSÕES: Mulheres com SOP apresentam maior força muscular, sem diferença na
composição corporal. A RI não esteve associada ao desempenho da força muscular. Possivelmente, a força muscular
pode estar relacionada aos níveis elevados de androgênios nessas mulheres.
Abstract
PURPOSE: To compare the metabolic parameters, body composition and muscle strength of women with Polycystic Ovary
Syndrome (PCOS) to those of women with ovulatory menstrual cycles. METHODS: A case-control study was conducted
on 27 women with PCOS and 28 control women with ovulatory cycles, aged 18 to 27 years with a body mass index
of 18 to 39.9 kg/m², who did not practice regular physical activity. Serum testosterone, androstenedione, prolactin, sex
hormone-binding globulin (SHBG), insulin and glycemia levels were determined. Free androgen index (FAI) and resistance
to insulin (by HOMA) were calculated. The volunteers were submitted to evaluation of body composition based on skin
folds and DEXA and to 1-RM maximum muscle strength tests in three exercises after familiarization procedures and handgrip
isometric force was determined. RESULTS: Testosterone levels were higher in the PCOS group than in the Control Group
(68.07±20.18 versus 58.20±12.82 ng/dL; p=0.02), as also were the FAI (282.51±223.86 versus 127.08±77.19;
Correspondência
Rosana Maria dos Reis
Setor de Reprodução Humana,
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
Av. Bandeirantes, 3.900 – Monte Alegre
CEP: 14049-900
Ribeirão Preto (SP), Brasil
Recebido
18/05/2012
Aceito com modificações
21/06/2012
Setor de Reprodução Humana, Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil.
1
Programa de Pós-Graduação em Biologia da Reprodução do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil.
2
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP –
Ribeirão Preto (SP), Brasil.
Fonte de Financiamento: Em Agradecimentos a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP – Processo
10/08800-8 e Instituto Nacional de Ciências e Tecnologia – INCT/CNPq – Hormônios e Saúde da Mulher.
Conflito de interesses: não há.
Análise de força muscular e composição corporal de mulheres com Síndrome dos Ovários Policísticos
p=0.01), insulin (8.41±7.06 versus 4.05±2.73 µIU/mL; p=0.01), and HOMA (2.3±2.32 versus 1.06±0.79; p=0.01), and SBHG levels were lower
(52.51±43.27 versus 65.45±27.43 nmol/L; p=0.04). No significant differences in body composition were observed between groups using the proposed
methods. The PCOS group showed greater muscle strength in the 1-RM test in the bench press (31.2±4.75 versus 27.79±3.63 kg; p=0.02), and leg
extension exercises (27.9±6.23 versus 23.47±4.21 kg; p=0.02) as well as handgrip isometric force (5079.61±1035.77 versus 4477.38±69.66 kgf/m²,
p=0.04). PCOS was an independent predictor of increase muscle strength in bench press exercises (estimate (E)=2.7) (p=0.04) and leg extension (E=3.5)
(p=0.04), and BMI in the exercise of isometric handgrip (E=72.2) (p<0.01), bench press (E=0.2) (p=0.02) and arm curl (E=0.3) (p<0.01). No association
was found between HOMA-IR and muscle strength. CONCLUSIONS: Women with POS showed greater muscle strength, with no difference in body
composition, and IR was not associated with muscle strength performance. Muscle strength may be possibly related to high levels of androgens in these women.
Introdução
A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é
uma condição clínica heterogênea caracterizada por
hirsutismo, irregularidade menstrual, infertilidade
e alterações endócrinas como o hiperandrogenismo,
afetando cerca de 7 a 14% das mulheres em idade
reprodutiva 1,2. Metade das mulheres portadoras de
SOP apresentam resistência insulínica (RI) independente do peso e do índice de massa corpórea (IMC),
levando a uma predisposição para diabetes tipo 2.
Embora recente metanálise tenha mostrado que a
SOP seja considerada um fator de risco para o diabetes mellitus tipo 2, a magnitude desse risco é ainda
incerta pela falta de uniformidade nos métodos de
detecção do diabetes mellitus tipo 2 nessas pacientes³.
A RI e a hiperinsulinemia interferem diretamente na
esteroidogênese ovariana, com aumento da produção
de androgênios contribuindo com o quadro de anovulação crônica 4. O hiperandrogenismo prevalente
nessas mulheres contribui para a adiposidade visceral
e pode ampliar os fenótipos metabólicos adversos da
SOP através do agravamento da deposição de gordura
corporal, predominantemente abdominal, fato que
tem sido observado independente da obesidade5. A
incidência de obesidade tem variado de acordo com a
etnia nas portadoras de SOP, sendo nos EUA de 24%
de sobrepeso e 42% de obesidade6.
Além da gordura na região abdominal, os andrógenos promovem um intenso efeito fisiológico na composição corporal (CC), sendo a testosterona considerada
um hormônio fundamental, utilizado como marcador
fisiológico para aferir o estado anabólico do corpo e da
força muscular (FM)7,8.
Apesar da influência dos andrógenos, a FM também é
relacionada a outros elementos internos e externos. Entre
os elementos externos enquadram-se: hora do dia, método
de treinamento, motivação, nutrição, doping, entre outros
fatores. Já entre os elementos internos destacam-se: a
secção transversa da fibra muscular, o número de fibras
musculares, a coordenação, a velocidade de contração e o
tipo de fibra muscular, além do gênero e a idade9. Estudo
da CC em mulheres com SOP mostra que não apenas
a distribuição e a quantificação de massa muscular são
influenciadas pelo hiperandrogenismo, mas também a
quantidade e a distribuição da gordura corporal10.
Supondo que o excesso de androgênios e insulina
prevalentes nas mulheres com SOP promovam alterações
na CC e na FM, o objetivo deste estudo foi comparar os
parâmetros metabólicos, a CC e a FM de mulheres com SOP
em relação a mulheres com ciclos menstruais ovulatórios.
Métodos
Foi realizado um estudo caso-controle no período de
fevereiro de 2010 a julho de 2012, com voluntárias recrutadas nos ambulatórios do Setor de Reprodução Humana do
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo (FMRP-USP), nas Unidades Básicas de Saúde da
cidade, com recrutamento por anúncio público no maior
jornal de circulação local, e selecionadas independentes
da raça, classe social ou paridade. O estudo foi aprovado
pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas
da FMRP-USP e o termo de consentimento livre e esclarecido e um questionário de prontidão para a prática
de atividade física (PAR-Q)11 foram obtidos de todas as
voluntárias antes da inclusão na pesquisa.
A amostra foi constituída por 55 voluntárias divididas
em dois grupos: SOP (n=27) e Controle (CO) (n=28),
com faixa etária entre 18 e 37 anos, com IMC entre 18 e
39,9 kg/m², que não praticavam atividade física regular
e orientada. O grupo SOP teve o diagnóstico estabelecido com base nos critérios de Rotterdam2, com presença
de pelo menos dois de três fatores: oligo ou anovulação,
caracterizado por oligomenorreia ou amenorreia; sinais
clínicos de excesso de androgênio (hirsutismo e/ou presença
de acne) e/ou elevação dos níveis séricos de testosterona; e
achados ultrassonográficos de morfologia policística dos
ovários (presença de 12 ou mais folículos em cada ovário
medindo entre 2 e 9 mm de diâmetro e/ou aumento
de volume ovariano >10 mL). O CO foi composto por
mulheres sem doenças conhecidas, com ciclos menstruais
com intervalo de 24 a 32±3 dias e duração de 3 a 7 dias.
Os critérios de exclusão para ambos os grupos foram:
diagnóstico prévio de hiperplasia adrenal congênita não
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317
Kogure GS, Piccki FK, Vieira CS, Martins WP, Reis RM
clássica, disfunção de tireoide e hiperprolactinemia, presença de doença sistêmica que contraindicasse a prática de
atividade física, utilização de medicamentos que pudessem
interferir no eixo hipotálamo-hipófise ovariano, fumantes,
gestantes e não aprovadas no questionário PAR-Q11.
Todas as voluntárias foram avaliadas com os seguintes
exames anteriores à avaliação da força muscular: ultrassonografia pélvica, coleta da amostra de sangue, exame
de absorciometria de raio X de dupla energia (DEXA) e
avaliação da CC pelo método antropométrico de dobras
cutâneas (DC).
Protocolos de avaliação clínica e laboratorial
Foi realizada dosagem sérica de glicose, insulina,
prolactina, testosterona, androstenediona, globulina
carreadora dos hormônios sexuais (SHBG) e lipidograma. Foram calculados o índice de homeostasis model
assessment – insulin resistance (HOMA-IR) e o índice de
androgênios livres (FAI). A glicemia avaliada pelo método
glicose oxidase; os níveis de prolactina pelo método de
quimioluminescência; testosterona e androstenediona
pelo método de radioimunoensaio e SHBG pelo método
Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay (ELISA). O colesterol
total (CT), os níveis de lipoproteína de alta densidade
(HDL) e triglicérides (TG) foram dosados pelo método
enzimático com o uso do aparelho BT 3000 plus (Wiener
lab®, Rosario, Argentina). A concentração sérica de lipoproteína de baixa densidade (LDL) foi calculada a partir
da fórmula de Friedewald: LDL=CT-(HDL+TG/5), uma
vez que não havia dosagem de TG superior a 400 mg/dL
nas amostras das pacientes incluídas12. O índice de androgênio livre (FAI) foi calculado pela fórmula: testosterona
total (nmol/L)/ SHBG (nmol/L) x 100. Para a obtenção da
testosterona total em nmol/L foi multiplicado o valor obtido
em ng/dL pelo fator de conversão 0,034713. Para o cálculo
do índice HOMA-IR foi utilizada a fórmula [(glicemia de
jejum em mg/dL x 0,05551) x insulina de jejum em
μU/mL]/22,5. Foi considerada resistência à insulina valor
de HOMA-IR>2,71 nmol x μU/L14.
A ultrassonografia pélvica transvaginal foi realizada
com o aparelho Voluson 730 Expert machine (GE Medical
Systems, ZIPF, Áustria). Foram avaliados o volume ovariano e o número/tamanho dos folículos presentes nesses
órgãos. Para o cálculo do volume ovariano foi utilizada a
fórmula do elipsoide prolato (profundidade x largura x
comprimento x 0,5)15.
A composição corporal foi avaliada por absorciometria
de corpo inteiro usando-se um modelo de nova geração
(Hologic QDR 4500W®; Bedford: MA, USA). Este exame
foi realizado procedendo à varredura total do corpo do
paciente, por meio da técnica DEXA com exposição a dois
diferentes níveis de energia, 70 e 140 kilovolts16, e por
dobras cutâneas (DC) com um compasso da marca Sanny
318
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):16-22
(Adipômetro Científico Sanny – Campo de medição de 0 a
78 mm). Empregamos a equação preditiva generalizada de
3 DC de JacKson e Pollock – (suprailíaca, coxa e triciptal)
para mulheres17, e do valor absoluto das dobras (VA-DC)
que corresponde à somatória das DC de diferentes partes
do corpo: tronco (subescapular e suprailíaca), membro
superior (triciptal) e membro inferior (coxa).
Procedimento de familiarização e adaptação para o
teste de uma repetição máxima
As voluntárias inexperientes foram submetidas à
aprendizagem dos exercícios durante duas semanas ou seis
sessões de adaptação (gestos técnicos, postura, respiração
e demais variáveis), quando foram orientadas a realizar
três séries de dez repetições com repouso passivo de dois
minutos entre as séries. Nas três primeiras sessões, os
exercícios foram realizados sem sobrecarga, ao passo que
nas últimas três sessões as voluntárias foram encorajadas
a realizar os exercícios com a sobrecarga que acreditaram
ser mais conveniente. Esta metodologia foi utilizada por
Raso et al.18, em estudo com idosas experientes e sedentárias em exercício de cadeira extensora ou até o início
de um breve desconforto19.
Teste de uma repetição máxima (força dinâmica máxima
O teste de uma repetição máxima (1-RM) foi
empregado como medida não invasiva de força muscular e foi realizado na Sala de Musculação do Centro
de Educação Física, Esportes e Recreação (CEFER) da
USP. Os exercícios determinados para o teste foram:
cadeira extensora para membro inferior, supino reto
para tronco e rosca bíceps direta para membro superior. O protocolo do teste foi aplicado após sessões de
familiarização.
O parâmetro para estipular a sobrecarga inicial das
participantes para a realização do teste 1-RM foi baseado
na sobrecarga utilizada para realizar as 3 séries de 10
repetições durante o período de aprendizagem e adaptação. Foi adotado arbitrariamente o critério de duplicar
a sobrecarga, ou seja, se a voluntária realizou as 3 séries
de 10 repetições com 30 kg, a sobrecarga inicial para a
execução do 1-RM foi de 60 kg19.
Foram realizados exercícios de alongamento para os
grupamentos musculares específicos e, imediatamente
após, uma série de oito repetições no exercício com a
sobrecarga utilizada no processo de adaptação e uma série
de três repetições com um aumento de 10% na sobrecarga
com um intervalo de um minuto entre elas.
O teste de cada exercício foi iniciado aumentando-se
gradativamente a sobrecarga (aumento nunca superior a
10%) até a avaliada conseguir realizar uma repetição com
o máximo de peso possível. O intervalo de descanso entre
cada tentativa (1-RM) foi de três minutos e o número de
Análise de força muscular e composição corporal de mulheres com Síndrome dos Ovários Policísticos
tentativas para determinação da carga máxima foi de três,
seguindo as descrições de Matuszak et al.19.
Teste de força isométrica de preensão manual
A força de preensão manual foi obtida com dinamômetro de bulbo manual Sammons Preston – Made in USA
(calibrado em libras por polegadas quadradas, mede entre
10 e 30 psi), respeitando-se o protocolo de Heyward20.
As voluntárias permaneceram em pé com os dois braços
estendidos e antebraço em rotação neutra. Durante a
preensão manual, o braço permanecia estendido e imóvel,
havendo somente a flexão das articulações interfalangeanas
e metacarpofalangeanas.
Foram efetuadas três medidas para cada mão de
forma alternada com intervalo de um minuto entre cada
medida. Foram computados os maiores valores entre
as três medidas realizadas em cada braço. As medidas
foram registradas de forma alternada entre as mãos,
começando sempre pelo lado direito. O período de
recuperação entre as medidas foi de aproximadamente um minuto20. Foi utilizado para a análise da força
isométrica de pressão manual (FI) o valor referente ao
membro dominante.
Análise estatística
Como nem todas as variáveis apresentavam distribuição normal, optou-se por utilizar o teste de
Mann-Whitney para as comparação entre os grupos,
que são amostras não pareadas, com os resultados expressos em média e desvio padrão (DP), e o nível de
significância adotado foi de 5%. Além disso, para saber
quais variáveis estavam associadas às diversas forças
testadas (variáveis respostas), foi feita uma regressão
linear múltipla com as seguintes variáveis preditoras
ou covariáveis: SOP (variável qualitativa), IMC, idade e
HOMA (variáveis quantitativas). Essas variáveis foram
analisadas através do software SAS® 9.0 (SAS Institute
Inc., North Carolina University, NC, EUA)21.
Resultados
Foram excluídas do estudo sete voluntárias do grupo
SOP e nove do grupo CO, por não terem aderido ao período
de familiarização dos exercícios físicos para a realização
da avaliação da força muscular.
As voluntárias do grupo SOP (n=20) tinham média
de idade de 27,8±5,0 anos e IMC de 28,7±4,4 kg/m², e
no grupo CO (n=19), de 27,9±5,2 anos e 27,1±5,1 kg/m²,
respectivamente, não havendo diferença entre os grupos.
Os níveis de testosterona foram mais elevados no grupo
SOP do que no grupo CO (68,0±20,2 versus 58,2±12,8 ng/dL;
p=0,02), assim como o FAI (282,5±223,8 versus 127,0±77,2;
p=0,01). Observamos níveis mais elevados de insulina no grupo
SOP (SOP: 8,4±7,0 µIU/mL versus CO: 4,0±2,7 µIU/mL;
p=0,01) e de HOMA-IR (SOP: 2,3±2,3 versus CO: 1,1±0,8;
p=0,01) (Tabela 1). Os níveis de SHBG foram inferiores
no grupo SOP (52,5±43,3 nmol/L) em relação ao grupo
CO (65,1±27,4 nmol/L) (p=0,04). Os níveis de glicemia
não foram diferentes entre os grupos. Os valores de TG
foram mais elevados no grupo SOP (146,2±82,8 mg/dL)
em relação ao CO (105,5±66,9 mg/dL) (p=0,04). O CT,
o HDL e o LDL não apresentaram diferenças entre os
grupos estudados.
Na análise da CC, o percentil de gordura mostrou-se
elevado em ambos os grupos através da análise de DC
(SOP: 31,4%±7,8 versus CO:29,9%±7,7) e DEXA (SOP:
37,9%±4,8 versus CO:36,6%±7,2), sem diferença entre
ambos, assim como as demais variáveis na análise da CC
(Tabela 2).
Tabela 1. Características laboratoriais das mulheres com Síndrome dos Ovários Policísticos
e Grupo Controle
SOP
CO
média±DP
média±DP
Prolactina (ng/mL)
17,0±16,6
14,2±10,9
NS
Testosterona (ng/dL)
68,0±20,2
58,2±12,8
0,02
108,4±37,4
81,5±24,5
NS
52,5±43,3
65,1±27,4
0,04
FAI
282,5±223,8
127,0±77,2
0,01
Glicemia (mg/dL)
104,8±17,9
103,3±19,6
NS
Insulina (µIU/mL)
8,4±7,0
4,0±2,7
0,01
Variável
Androstenediona (ng/dL)
SHBG (nmol/L)
HOMA-IR
Valor p
2,3±2,3
1,6±0,8
0,01
Colesterol total (mg/dL)
209,7±48,1
211,5±46,1
NS
LDL colesterol (mg/dL)
127,3±35,6
131,6±37,2
NS
HDL colesterol (mg/dL)
53,2±12,2
58,7±10,9
NS
146,2±82,8
105,5±66,9
0,04
Triglicérides (mg/dL)
SOP: Síndrome dos Ovários Policísticos; CO: Controle; DP: desvio padrão;
SHBG: Globulina ligadora de hormônios sexuais; FAI: índice de androgênios livres;
HOMA-IR: homeostasis model assessment – insulin resistance; LDL: lipoproteína
de baixa densidade; HDL: lipoproteína de alta densidade; valores p<0,05
considerados estatisticamente significativos; NS: não significativo.
Tabela 2. Comparação da composição corporal por dobras cutâneas e absorciometria de
raios X de dupla energia nas mulheres com Síndrome dos Ovários Policísticos e Controle
Variável
SOP
CO
média±DP
média±DP
Valor p
%G – DC
31,4±7,8
29,9±7,7
NS
%MLG – DC
68,5±7,8
70,0±7,7
NS
112,8±35,1
100,2±35,9
NS
MG/alt (kg/m²) – DEXA
10,5±3,0
10,1±4,1
NS
MM/alt (kg/m²) – DEXA
16,7±2,6
16,4±2,3
NS
%G – DEXA
37,9±4,8
36,6±7,2
NS
VA – DC
SOP: Síndrome dos Ovários Policísticos; CO: Controle; DP: desvio padrão;
DC: dobras cutâneas; %G: percentual de gordura; MLG: massa livre de
gordura; VA: valor absoluto; DEXA: absorciometria de raios X de dupla energia;
MG/alt.: índice de adiposidade (razão da massa gorda pela altura); MM/alt: índice
de massa magra (razão da massa magra pela altura); p<0,05: valores considerados
estatisticamente significativos; NS: não significativo.
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):316-22
319
Kogure GS, Piccki FK, Vieira CS, Martins WP, Reis RM
Tabela 3. Valores médios e desvio padrão dos testes de força dinâmica máxima e de força
isométrica de preensão manual nas mulheres com Síndrome dos Ovários Policísticos e Controle
Variável
SOP
CO
média±DP
média±DP
Valor p
Supino reto (kg)
31,2±4,7
27,8±3,6
0,04
Cadeira extensora (kg)
27,9±6,2
23,4±4,2
0,01
Rosca direta (kg)
19,0±3,4
16,8±3,56
0,05
5079,6±1035,7
4477,3±691,6
0,04
Preensão manual (kgf/m²)
SOP: Síndrome dos Ovários Policísticos; CO: Controle; DP: desvio padrão;
p<0,05: valores considerados estatisticamente significativos.
Quanto aos testes de FM observou-se que grupo
SOP apresentou níveis elevados de FDM em relação ao
grupo CO nos exercícios supino reto (31,2±4,7 versus
27,8±3,6 kg; p=0,04) e cadeira extensora (27,9±6,2
versus 23,4±4,2 kg; p=0,01). A FI de preensão manual
do membro dominante foi também mais elevada no
grupo SOP (5079,6±1035,7 versus 4477,4±691,6
kgf/m²; p=0,04). No exercício rosca direta não foi
observada essa diferença entre os grupos (SOP: 19±3,4
versus CO: 16,8±3,5 kg; p=0,05) (Tabela 3).
A análise multivariada da força muscular obtida nos
exercícios supino reto, cadeia extensora, rosca direta e força
isométrica de preensão manual do membro dominante
mostrou que ser portadora SOP é um preditor independente
de aumento de força nos exercícios supino reto (estimativa
(E)=2,7) (p=0,04) e cadeira extensora (E=3,5) (p=0,04).
O IMC foi também um preditor independente de FM no
teste de FI de preensão manual do membro dominante
(E=72,2) (p<0,01), nos exercícios supino reto (E=0,2)
(p=0,02) e rosca direta (E=0,3) (p<0,01). Nenhuma
associação foi encontrada entre HOMA-IR e FM.
Discussão
Neste estudo, as mulheres com SOP apresentaram
níveis elevados de testosterona e FAI, confirmando os dados
da literatura22, assim como diminuição da sensibilidade à
insulina, com quadro de RI23. Os andrógenos, especialmente
a testosterona, possuem importantes funções fisiológicas
na composição corporal, influenciando positivamente o
aumento de massa magra, massa óssea e força muscular7,8
em mulheres24, assim como a insulina, pois os seus efeitos
anabólicos e os efeitos metabólicos da resistência à insulina
são parcialmente dependentes da massa muscular25.
Mulheres com SOP apresentaram níveis de FDM mais
elevados em relação a mulheres com ciclos ovulatórios,
nos exercícios supino reto e extensão das pernas, pelos
quais se avaliou, respectivamente, a força do músculo
peitoral maior para região do tronco e a força dos músculos extensores do joelho para membros inferiores. Não
encontramos outros estudos que tenham avaliado a FM
das mulheres portadoras de SOP com uso do teste de força
320
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):16-22
dinâmica de 1-RM em exercícios. São poucos os estudos
relacionados à FM em mulheres com SOP. Observamos
entre as mulheres com SOP níveis mais elevados de FI
de preensão manual do membro dominante em relação
às mulheres controle. Esses dados são discordantes dos
achados de Soyupek et al.26, que, usando um dinamômetro
Jammar, avaliaram este mesmo grupo muscular em 37
mulheres com SOP e 32 mulheres saudáveis, pareadas
por idade, e não encontraram diferença na força. A FM
dos músculos extensores do joelho da perna dominante
de um grupo de 10 mulheres com SOP e 16 mulheres
controles pareadas por idade, peso e nível de atividade
física, foi avaliada com um dinamômetro isocinético, e não
foram encontradas diferenças entre os grupos, e os autores
relataram que essa ausência de resultados significativos se
deu possivelmente pela semelhança do perfil metabólico
e da RI entre os grupos analisados27.
Na interpretação dos nossos resultados, apesar de as
mulheres com SOP apresentarem níveis mais elevados de
insulina e de HOMA-IR, a RI não se apresentou como
preditor independente para o desempenho de FM. Por
outro lado, ser portadora de SOP esteve associado a um
maior desempenho de força nos exercícios para tronco e
membro inferior. Da mesma maneira, o IMC também esteve
associado aos exercícios de força nos membros superiores,
tronco e FI de preensão manual. Podemos sugerir que,
pelo fato de a SOP ser uma anovulação crônica hiperandrogênica, o excesso de androgênios possa ser responsável
pelo aumento da FM nessas mulheres.
Uma das limitações de nosso estudo foi não termos
analisado os níveis de atividade física habitual relacionada
ao trabalho e ao tempo de lazer. Utilizamos no processo
de seleção das voluntárias a ausência de atividade física
regular e orientada. Entretanto, os achados de avaliação
de FM em mulheres com SOP, pela metodologia utilizada
nesta pesquisa são inéditos, uma vez que este tema ainda
não foi explorado na literatura, sendo esta a principal
contribuição deste estudo.
Não observamos alteração na CC em relação à massa
de gordura e massa livre de gordura pelos métodos empregados nesta análise. Dados similares foram encontrados
por outros autores ao compararem mulheres hígidas e
mulheres com SOP com pesos corporais correlatos, com
uso do DEXA, em que a quantidade de gordura corporal
total e do tronco foram similares28. No entanto, quando
esta análise foi realizada levando-se em consideração o IMC,
observou-se que mulheres com SOP com sobrepeso e peso
normal apresentavam quantidade mais elevadas de gordura
na região abdominal. Outros estudos, utilizando diversos
instrumentos de avaliação e amostras, identificaram que 50 a
60% das mulheres com SOP apresentam elevada prevalência
de obesidade de caráter central22, independente do IMC29.
A avaliação da distribuição da gordura corporal, com o
Análise de força muscular e composição corporal de mulheres com Síndrome dos Ovários Policísticos
método de DC, também mostrou que mulheres com SOP
apresentam valores maiores de massa de gordura no tronco
e braços, achados esses atribuídos à RI e a testosterona livre
prevalentes30. Em mulheres com hiperandrogenismo, com e
sem SOP, foram encontrados aumento da massa de gordura
e sua distribuição, principalmente na região abdominal, e
aumento na massa livre de gordura, que ocasionou aumento
da massa muscular nas mulheres com SOP, achado este
também atribuído à hiperinsulinemia12,31.
A avaliação do hiperandrogenismo e da hiperinsulinemia correlacionada com a CC e FM na SOP pode ser
útil para ampliarmos os conhecimentos sobre a relação
das características físicas como resultado das alterações
metabólicas da doença, podendo auxiliar em respostas
futuras quanto às implicações do hiperandrogenismo.
Isto vem de encontro com a metanálise conduzida pela
Sociedade de Excesso de Androgênios e SOP, que observou
que o manejo no estilo de vida com a prática de atividade
física para a perda de peso em pacientes com SOP deveria
ser utilizada como terapia primária para tratamento de
complicações metabólicas32.
Concluiu-se, neste estudo, que as mulheres com SOP
apresentam maior FM, em diferença na CC. A RI não
esteve associada ao desempenho da FM. Possivelmente,
a FM pode estar relacionada ao hiperandrogenismo nas
mulheres com SOP.
Referências
1. March WA, Moore VM, Willson KJ, Phillips DI, Norman RJ, Davies
MJ. The prevalence of polycystic ovary syndrome in a community
sample assessed under contrasting diagnostic criteria. Hum Reprod.
2010;25(2):544-51.
14. Geloneze B, Repetto EM, Geloneze SR, Tambascia MA, Ermetice
MN. The threshold value for insulin resistance (HOMA-IR) in an
admixtured population IR in the Brazilian Metabolic Syndrome
Study. Diabetes Res Clin Pract. 2006;72(2):219-20.
2. The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus
Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria
and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome.
Fertil Steril. 2004;81(1):19-25.
15.Griffin IJ, Cole TJ, Duncan KA, Hollman AS, Donaldson MD.
Pelvic ultrasound measurements in normal girls. Acta Paediatr.
1995;84(5):536-43.
3. Tomlinson J, Millward A, Stenhouse E, Pinkney J. Type 2 diabetes
and cardiovascular disease in polycystic ovary syndrome: what
are the risks and can they be reduced? Diabet Med. 2010;27(5):
498-515.
4. Santana LF, Ferriani RA, Sá MFS, Reis RM. Treatment of infertility
in women with polycystic ovary syndrome: [review]. Rev Bras
Ginecol Obstet. 2008;30(4):201-9.
5. Marshall JC. Obesity in adolescent girls: is excess androgen the
real bad actor? J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(2):393-5.
6. Azziz R, Woods KS, Reyna R, Key TJ, Knochenhauer ES, Yildiz BO.
The prevalence and features of the polycystic ovary syndrome in
an unselected population. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(6):
2745-9.
7. Notelovitz M. Androgen effects on bone and muscle. Fertil Steril.
2002;77 Suppl 4:S34-41.
8. Rooyackers OE, Nair KS. Hormonal regulation of human muscle
protein metabolism. Annu Rev Nutr. 1997;17:457-85.
9. Gunther CM, Burger A, Rickert M, Crispin A, Schulz CU. Grip
strength in healthy _caucasian adults: reference values. J Hand
Surg Am. 2008;33(4):558-65.
10. De Nicola F, Pepe I, Agrusa A, Cusumano G, Bucchieri S, Scozzari
F, et al. Body composition of individuals with polycystic ovary
syndrome. Acta Med Mediterr. 2009;25:11-7.
11. Thomas S, Reading J, Shephard RJ. Revision of the physical activity
readiness questionnaire (PAR-Q). Can J Sport Sci. 1992;17(4):338-45.
12. Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration
of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the
preparative ultracentrifuge. Clin Chem. 1972;18(6):499-502.
13. Cascella T, Palomba S, Tauchmanovà L, Manguso F, Di Biase S,
Labela D, et al. Serum aldosterone concentration and cardiovascular
risk in women with polycystic ovarian syndrome. J Clin Endocrinol
Metab. 2006;91(11):4395-400.
16.Genton L, Hans D, Kyle UG, Pichard C. Dual-energy X-ray
absorptiometry and body composition: differences between
devices and comparison with reference methods. Nutrition.
2002;18(1):66-70.
17. Eston R, Reilly T, editors. Kinanthropometry and exercise physiology
laboratory manual: tests, procedures and data. Vol. 1, Anthropometry.
3rd ed. Oxon: Routledge; 2009.
18. Raso V, Matsudo SMM, Matsudo VKR. A experiência de mulheres
idosas em programas de exercícios com pesos não determina a
performance no teste 1-RM nem a resposta da percepção subjetiva
de esforço. Rev Bras Ciênc Esporte. 2002;23(3):81-92.
19.Matuszak ME, Fry AC, Weiss LW, Ireland TR, McKnight MM.
Effect of rest interval length on repeated 1 repetition maximum
back squats. J Strength Cond Res. 2003;17(4):634-7.
20. Heyward VH. Advanced fitness assessment and exercise prescription.
6th ed. Champaign: Human Kinetics; 2010. Chapter 10, Assessing
flexibility; p. 265-82.
21.SAS Institute. SAS/STAT® user’s guide, Version 9. Cary: SAS
Institute; 2003.
22. Lord J, Thomas R, Fox B, Acharya U, Wilkin T. The central issue?
Visceral fat mass is a good marker of insulin resistance and
metabolic disturbance in women with polycystic ovary syndrome.
BJOG. 2006;113(10):1203-9.
23. Premoli AC, Santana LF, Ferriani RA, Moura MD, Sá MFS, Reis
RM. Growth hormone secretion and insulin-like growth factor-1 are
related to hyperandrogenism in nonobese patients with polycystic
ovary syndrome. Fertil Steril. 2005;83(6):1852-5.
24. Hakkinen K, Pakarinen A, Kraemer WJ, Hakkinen A, Valkeinen H,
Alen M. Selective muscle hypertrophy, changes in EMG and force,
and serum hormones during strength training in older women. J
Appl Physiol. 2001;91(2):569-80.
25. Corbould A, Zhao H, Mirzoeva S, Aird F, Dunaif A. Enhanced
mitogenic signaling in skeletal muscle in women with polycystic
ovary syndrome. Diabetes. 2006;55(3):751-9.
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):316-22
321
Kogure GS, Piccki FK, Vieira CS, Martins WP, Reis RM
26.Soyupek F, Guney M, Eris S, Cerci S, Yildiz S, Mungan T.
Evaluation of hand functions in women with polycystic ovary
syndrome. Gynecol Endocrinol. 2008;24(10):571-5.
27. Thomson RL, Buckley JD, Moran LJ, Noakes M, Clifton PM, Norman
RJ, et al. Comparison of aerobic exercise capacity and muscle
strength in overweight women with and without polycystic ovary
syndrome. BJOG. 2009;116(9):1242-50.
28. Carmina E, Bucchieri S, Esposito A, Del Puente A, Mansueto P,
Orio F, et al. Abdominal fat quantity and distribution in women
with polycystic ovary syndrome and extent of its relation to
insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(7):2500-5.
29.Cascella T, Palomba S, De Sio I, Manguso F, Giallauria F, De
Simone B, et al. Visceral fat is associated with cardiovascular
322
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):16-22
risk in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod.
2008;23(1):153-9.
30.Cosar E, Usok K, Akgun L, Koken G, Sahin FK, Arioz DT,
et al. Body fat composition and distribution in women with
polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol. 2008;24(8):
428-32.
31. Comerford KB, Almario RU, Kim K, Karakas SE. Lean mass and
insulin resistance in women with polycystic ovary syndrome.
Metabolism. 2012 Mar 17. [Epub ahead of print].
32. Moran LJ, Pasquali R, Teede HJ, Hoeger KM, Norman RJ. Treatment
of obesity in polycystic ovary syndrome: a position statement of
the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society.
Fertil Steril. 2009;92(6):1966-82.
Leonardo Augusto Lombardi1
Ricardo Santos Simões2
Carla Cristina Maganhin3
Cecilia Ferreira da Silva2
Gustavo Arantes Rosa Maciel2
Edmund Chada Baracat2
José Maria Soares Júnior3
Morfologia das células intersticiais de ovários
policísticos de ratas: um estudo experimental
Morphology of the interstitial cells of rat polycystic ovaries: an
experimental study
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
Síndrome do ovário policístico
Cistos ovarianos
Ovário
Folículo ovariano
Rato
Keywords
Polycystic ovary syndrome
Ovarian cysts
Ovary
Ovarian follicle
Rats
OBJETIVOS: Avaliar a histomorfometria das células intersticiais dos ovários, bem como analisar a concentração
sanguínea de esteroides sexuais de ratas portadoras de ovários policísticos induzidos pela luz contínua. MÉTODOS:
Vinte ratas foram divididas em dois grupos: ratas na fase de estro (GCtrl ) e ratas portadoras de ovários policísticos
induzidos pela iluminação contínua (GOP). Os animais do GCtrl permaneceram com período de luz das 7:00 às
19:00 horas, e os animais do GOP, com iluminação contínua (400 Lux), durante um período de 60 dias. Ao final
desse período todos os animais foram anestesiados, foi coletado o sangue, para determinação dos níveis séricos de
estradiol (E2), progesterona (P4) e testosterona (T), seguido da retirada dos ovários que foram fixados em formol a 10%
e processados para inclusão em parafina. Cortes histológicos com 5 µm corados pela hematoxilina e eosina foram
utilizados para análise histomorfométrica. As análises morfológicas, contagem de cistos, determinação da concentração
e do volume nuclear das células intersticiais foram realizadas com o auxílio de microscópio de luz adaptado a uma
câmera de alta resolução (AxioCam), cujas imagens foram transmitidas e analisadas em computador com software
AxioVision Rel 4.8 (Carl Zeiss). Os dados obtidos foram submetidos ao teste t de Student (p<0,05). RESULTADOS:
A morfologia mostrou a presença de cistos nos ovários pertencentes ao Grupo OP e de corpos lúteos no GCtrl,
mostrando ainda evidências da origem das células intersticiais a partir das células da teca interna desses cistos.
Com relação aos níveis hormonais o GOP apresentou níveis séricos de estradiol (pg/mL) aumentados em relação ao
GCtrl (GOP=124,9±4,2>GCtrl=73,2±6,5; p<0,05), o mesmo ocorrendo com os níveis de testosterona (pg/mL)
(GOP=116,9±4,6>GCtrl=80,6±3,9; p<0,05). Entretanto os níveis de progesterona (ng/mL) foram mais elevados
no GCtrl em relação ao GOP (GCtrl=16,3±2,0>GOP=4,2±1,5; p<0,05). A morfometria mostrou haver aumento
significante do volume nuclear no grupo GOP (GOP=102,1±5,2>GCtrl=63,6±16,5; p<0,05), assim como da
área ocupada (%) pelas células intersticiais (GOP=24,4±6,9>GCtrl=6,9±3,2; p<0,05) em relação aos animais do
GCtrl. CONCLUSÃO: As células intersticiais do ovário policístico da rata provavelmente provêm dos cistos ovarianos
devido à degeneração das células da granulosa e diferenciação das células da teca interna. As elevações dos níveis
séricos de testosterona e de estradiol provavelmente provêm do aumento significativo da atividade celular e da área
ocupada pelas células intersticiais.
Abstract
PURPOSES: To evaluate the histomorphometry of ovarian interstitial cells, as well as the blood sex steroid concentrations
of female rats with polycystic ovaries induced by continuous light. METHODS: Twenty female rats were divided into two
groups: Control Group – in the estrous phase (CtrlG), and a group of rats with polycystic ovaries induced by continuous
illumination (POG). CtrlG animals were maintained on a light period from 07:00 a.m. to 07:00 p.m., and POG animals with continuous illumination (400 Lux) for 60 days. After this period all animals were anesthetized and blood was collected
for the determination of serum estradiol (E2), progesterone (P4), and testosterone (T), followed by removal of the ovaries
that were fixed in 10% formalin and processed for paraffin embedding. Five-µm histological sections were stained with
hematoxylin and eosin and used for histomorphometric analysis. Morphological analyses, cyst count, determination of
Correspondência
José Maria Soares Júnior
Rua Napoleão de Barros 715 – 7º andar – Vila Clementino
CEP: 04024-002
São Paulo (SP), Brasil
Recebido
21/05/2012
Aceito com modificações
25/06/2012
Trabalho realizado nos Departamentos de Morfologia e Genética da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina – UNIFESP – São Paulo (SP), e Obstetrícia e Ginecologia, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP –
São Paulo (SP), Brasil.
1
Departamento de Morfologia e Genética da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina – UNIFESP – São
Paulo (SP), Brasil.
2
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.
3
Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
Conflito de interesses: não há.
Lombardi LA, Simões RS, Maganhin CC, Silva CF, Maciel GAR, Baracat EC, Soares Júnior JM
concentration and of the nuclear volume of interstitial cells were performed with the aid of a light microscope adapted to a high resolution camera (AxioCam),
whose images were transmitted to and analyzed by the computer using AxioVision Rel 4.8 software (Carl Zeiss). Data were analyzed statistically by the
Student’s t-test (p<0.05). RESULTS: Morphological analysis showed the presence of ovarian cysts in POG animals and corpora lutea in CtrlG animals, as well
as evidence of the origin of interstitial cells from the internal theca of these cysts. POG animals presented increased serum estradiol levels (pg/mL) compared
to CtrlG animals (POG=124.9±4.2>CtrlG=73.2±6.5, p<0.05), the same occurring with testosterone levels (pg/mL) (POG=116.9±4.6>CtrlG=80.6±3.9,
p<0.05). However, progesterone levels (ng/mL) were higher in CtrlG than in POG animals (CtrlG=16.3±2.0>POG=4.2±1.5, p<0.05). Morphometry
showed a significant increase in nuclear volume in POG animals (POG=102.1±5.2>CtrlG=63.6±16.5, p<0.05), as well as in the area occupied (%)
by interstitial cells (POG=24.4±6.9>CtrlG=6.9±3.2, p<0.05) compared to CtrlG animals. CONCLUSION: The interstitial cells of the rat polycystic ovary
probably originate from ovarian cysts due to the degeneration of granulosa cells and differentiation of the internal theca cells. The elevations of serum
testosterone and estradiol were probably due to the significant increase in cell activity and in the area occupied by interstitial cells.
Introdução
Entre as inúmeras causas de infertilidade, destaca-se,
por sua frequência, a síndrome dos ovários policísticos
(SOP) que atinge aproximadamente 5 a 10% das mulheres durante a vida reprodutiva1,2. O hiperandrogenismo
é uma das características mais notáveis dessa síndrome,
que resulta em acne, hirsutismo e disfunção ovulatória2,3.
A maioria dos autores refere que o ovário e a adrenal de
mulheres portadoras da SOP sejam a fonte mais importante
dos androgênios e talvez os responsáveis pela anovulação e
sintomas do hiperandrogenismo cutâneo2. Alguns autores
referem que a biossíntese dos androgênios, em mulheres
com SOP, estaria relacionada com a via das MAP quinases
(MAPK), pois uma diminuição da fosforilação das quinases reguladas pela sinalização extracelular (MEK1/2 e
ERK1/2) nas células da teca interna induziria a elevação
dos androgênios plasmáticos4,5.
No sentido de se estudar a SOP, inúmeros modelos
experimentais em animais foram desenvolvidos; entre eles,
a exposição de ratas à luz continua6. Nessas condições, as
ratas entram em estado de estro permanente, ocorrendo
ausência de ovulação com a presença de cistos ovarianos,
assim como um aumento dos androgênios circulantes e da
resistência insulínica7. Alguns autores referem a presença
de grande número de células intersticiais nesses ovários8.
Em ratas normais ou em estro permanente é referido que
os androgênios provêm da interação das células tecais e
intersticiais (T-I), sendo estas últimas provavelmente
oriundas da teca interna8,9. Neste trabalho, interessamonos em investigar as células intersticias presentes nos
ovários de ratas em estro permanente.
Assim, nosso objetivo foi avaliar a histomorfometria
das células intersticiais, bem como analisar a concentração de esteroides sexuais em ratas portadoras de ovários
policísticos induzidos pela luz contínua.
Métodos
Desenvolvemos um estudo experimental prospectivo.
Foram utilizadas ratas (Rattus norvegicus albinus) adultas,
virgens, pesando aproximadamente 250 g, fornecidas pelo
324
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):323-8
Centro de Desenvolvimento de Modelos de Experimentação
(CEDEME) da Escola Paulista de Medicina, Universidade
Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP/EPM
(Parecer nº 1724/10), seguindo as diretrizes do Conselho
Canadense para os Cuidados dos animais10.
Após um período de adaptação de sete dias ao novo
ambiente, todos os animais foram submetidos à coleta
diária de secreção vaginal, durante sete dias consecutivos,
visando à avaliação da função ovariana. O resultado dos
exames permitiu a observação das sequências regulares dos
ciclos estrais, demonstrando atividade normal das gônadas.
Somente as ratas com ciclos estrais regulares foram incluídas
no estudo. Assim, 20 ratas foram divididas ao acaso em 2
grupos, contendo cada um 10 animais: GCtrl – animais na
fase de estro fisiológico normal e GOP – animais portadores
de ovários policísticos.
Para a obtenção dos ovários policísticos os animais
foram alocados em caixas de madeira, mantidas em
biotério sob iluminação artificial contínua por meio de
lâmpadas (Philips, modelo luz dia, 40 W) que fornecem
cerca de 400 Lux na região ocupada pelas ratas durante
um período de 60 dias consecutivos. Já os animais do
GCtrl permaneceram sob as mesmas condições normais
de biotério, no entanto, com período de luz das 7:00 às
19:00 horas.
Após o período de 60 dias, foram realizados novamente exames colpocitológicos por um período de sete
dias, com o intuito de analisar as fases do ciclo estral. Para
tanto, com o auxílio de hastes de algodão foram colhidas
amostras do epitélio vaginal que foram mergulhadas
em solução de álcool-éter e posteriormente coradas pelo
método de Shorr-Harris. Assim, dos animais pertencentes
ao GCtrl somente foram utilizadas as ratas que estavam
ciclando; nas submetidas à luz contínua foram utilizadas
apenas as que se apresentavam durante todo o período em
estro permanente.
Após esse período os animais foram anestesiados
com 15 mg/kg de xilazina (Rompun®, SP, Brasil) associados a 30 mg/kg de ketamina (Ketalar®, SP, Brasil)
via intraperitoneal, e colocados em posição dorsal, sendo
feita punção cardíaca para a retirada de sangue. Após a
Morfologia das células intersticiais de ovários policísticos de ratas: um estudo experimental
coleta, as amostras foram imediatamente centrifugadas
a 4°C (1500 x g) por 10 minutos e o sobrenadante
congelado a -20°C para posterior análise por radioimunoensaio (RIA), dos níveis séricos de estradiol (E2),
progesterona (P4) e testosterona (T).
Em seguida, foi feita tricotomia na região abdominal e realizada incisão abdominal longitudinal
na linha média, sendo retirados os ovários que foram
imediatamente mergulhados em formaldeído a 10%
(tampão-fosfato 10 mM, pH 7,4) para posterior processamento histológico de inclusão em parafina. Dos
blocos foram obtidos cortes de 5 µm que foram corados
pela hematoxilina e eosina (HE).
Os níveis séricos de estradiol (E2), progesterona (P4) e
testosterona (T) foram determinados usando seus respectivos kits (ICN Biomedicals Inc., Costa Mesa, CA, USA).
Os limites de detecção para a determinação de E2, P4 e T
foram, em média, 0,1 pg/mL, 0,15 ng/mL e 0,15 pg/mL,
respectivamente. A reatividade cruzada com outros esteroides para os ensaios foi menor do que 0,01%, sendo
os ensaios realizados em duplicata.
As análises morfológicas e quantitativas foram realizadas no Serviço de Histologia da UNIFESP/EPM.
Para a descrição morfológica utilizamos microscópio
de luz (AxioLab, Carl Zeiss) com objetivas variando de
4 a 100x e oculares de 10x. Para a obtenção dos dados
morfométricos, imagens foram capturadas através de uma
câmera de alta resolução (AxioCam–MCR da Carl Zeiss)
adaptada a microscópio de luz (AxioLab, Carl Zeiss) com
objetiva de 40x, que foram transmitidas a computador
com software AxioVision Rel 4.8 (Carl Zeiss).
Para a avaliação dos volumes nucleares das células
intersticiais foram obtidas 5 imagens de cada ovário, de
cada animal, perfazendo um total de 100 imagens por
grupo. Foram marcados o menor e o maior diâmetro
de 10 núcleos por imagem, para avaliação da atividade
celular, sendo os valores aplicados na seguinte fórmula: v=a 2.b/1,91 onde a=menor diâmetro, b=maior
diâmetro e 1,91 uma constante. Para a determinação
da área ocupada pelas células intersticiais foi utilizado o mesmo equipamento, com objetiva de 10x.
Inicialmente foi delimitada a área ovariana total e a
área ocupada pelas células intersticiais em três lâminas
em cada ovário, por animal, sendo os dados expressos em percentagem de área de ocupação das células
intersticiais. Neste mesmo aumento foram contados
os cistos ovarianos e os corpos lúteos presentes em
três cortes por ovário, por animal.
Ao final da retirada dos ovários, os animais foram
sacrificados pelo aprofundamento do plano anestésico e
descartados segundo as normas vigentes na Escola Paulista
de Medicina (UNIFESP/EPM).
Os valores das dosagens hormonais e os dados
morfométricos obtidos foram analisados pelo teste t de
Student, não pareado. Fixou-se em 5% (p<0,05) o nível
para rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com
asterisco os valores significantes.
Resultados
Dosagens hormonais
Os resultados das dosagens hormonais (estradiol, progesterona e testosterona) estão resumidos na Tabela 1. Com
relação à determinação hormonal o GOP apresentou níveis
séricos de estradiol (pg/mL) significativamente aumentados
em relação ao GCtrl (GOP=124,9±4,2>73,2±6,5*; p<0,05),
o mesmo ocorrendo com os níveis de testosterona (pg/mL)
(GOP=116,9±4,6>GCtrl=80,6±3,9*; p<0,05). Entretanto,
os níveis de progesterona (ng/mL) foram significantemente
maiores no GCtrl (GCtrl=16,3±2,0>GOP=4,2±1,5*; p<0.05).
Morfológicos
Na fase de estro fisiológico (GCtrl): os ovários estão
revestidos por um epitélio cúbico ou pavimento simples
e no seu interior identificamos a presença de inúmeros
folículos ovarianos em vários estágios do desenvolvimento,
células intersticiais e corpos lúteos (Figura 1A). As células
intersticiais apresentam-se como células poliédricas, com
núcleo central e esférico.
Os cortes de ovários policísticos (GOP): apresentam
basicamente a mesma estrutura da observada no GCtrl,
no entanto, observa-se a presença de inúmeros cistos
ovarianos e não se observam corpos lúteos (Figura 1B).
Notamos neste grupo a presença de inúmeros cistos
ovarianos, íntegros ou infiltrados por leucócitos, sendo
o contato das células da granulosa com a teca interna
pregueada (Figura 2A). Os cistos ovarianos puderam
ser caracterizados em três tipos básicos: íntegros – que
estão formados pelo ovócito, antro folicular volumoso e
Tabela 1. Médias e desvios padrão dos níveis séricos de estradiol, progesterona e testosterona
total, assim como dos parâmetros morfométricos avaliados nos ovários nos dois grupos de estudo
Grupos
Ctrl
OP
Estradiol (pg/mL)
73,2±6,5
124,9±4,2*
Progesterona (ng/mL)
16,3±2,0
4,2±1,5*
Testosterona (pg/mL)
80,6±3,9
116,9±4,6*
Área ocupada pelas células intersticiais (%)
6,9±3,2
24,4±6,9*
Volume nuclear das células intersticiais (µm3)
63,6±16,5
102,1±5,2*
Cistos (nº/lâmina)
Ausentes
3,0±0,1*
Corpos lúteos (nº/lâmina)
4,1±1,2
Ausentes*
Ctrl: estro fisiológico; OP: ovários policísticos; *p<0,05.
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):323-8
325
Lombardi LA, Simões RS, Maganhin CC, Silva CF, Maciel GAR, Baracat EC, Soares Júnior JM
inúmeras camadas de células da granulosa; rodeados por
células poliédricas, a teca interna (Figura 2A). O segundo
tipo é parecido com o primeiro, no entanto, as células
da granulosa encontram-se infiltradas por leucócitos, e
o terceiro tipo é caracterizado por um intenso processo
de infiltração leucocitária e descamação das células da
granulosa (Figuras 2A e B). Nota-se, ainda, no estroma
ovariano, a presença de arranjos de células da teca interna
formando estruturas esféricas com aspecto epitelioide, onde
se identificam núcleos volumosos com nucléolos evidentes, características das células intersticiais (Figura 2C).
Morfométricos
Os resultados morfométricos estão expressos na
Tabela 1. Notar que a área ocupada pelas células intersticiais em porcentagem no ovário de ratas mostrou-se
Figura 1. Fotomicrografias mostrando cortes de ovários de ratas em estro fisiológico (GCtrl) e portadoras de ovários policísticos (GOP). Observar em
GCtrl a presença de corpos lúteos (CL) e folículos antrais (FA). Em GOP, notar inúmeros cistos ovarianos (C). 40x. HE.
A
B
C
D
Figura 2. Fotomicrografias mostrando cortes de ovários de ratas com ovários policísticos. Em A, notar cisto (C) ovariano mostrando dobras da junção
entre as células da granulosa (CG) e da teca interna (setas). Em B, observar cisto (C) com desprendimento das células da granulosa (setas). Em C,
notar células da granulosa desprendidas (*), infiltração leucocitária (setas) e o limite com a teca interna (pontas de seta). Em D, notar agrupamento
de células intersticiais formando uma estrutura folicular (CI). A, B=200x e C e D=400x. HE.
326
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):323-8
Morfologia das células intersticiais de ovários policísticos de ratas: um estudo experimental
significativamente maior no GOP do que no GCtrl
(GOP=24,4±6,9>GCtrl=6,9±3,2*; p<0,05), o mesmo
ocorrendo com os volumes nucleares das células intersticiais que também se mostraram maiores no GOP (GOP
=102,1±5,2>GCtrl=63,6±16,5*; p<0,05). Com relação
ao número de cistos, estes só estavam presentes no GCtrl
(GOP=3,0±0,1/ovário), sendo encontrados corpos lúteos
só no GCtrl (GCtrl=4,1±1,2/ovário).
Discussão
A síndrome dos ovários policísticos tem sido considerada, até hoje, como uma das entidades mais
controversas em Endocrinologia Ginecológica, pois
inclui amplo espectro de sintomas e sinais clínicos2. Extensas revisões da literatura referem enorme
gama de alterações em genes relacionados às várias
vias de transdução de sinal relacionadas com a esteroidogênese, ação dos hormônios esteroides, ação e regulação das gonadotrofinas, ação e secreção da insulina,
homeostase e inflamação crônica, o que mostra ser
a SOP uma síndrome multicomplexa, que apresenta
inúmeras variáveis11.
A relevância dos modelos de roedores para a compreensão dos distúrbios do ovário em mulheres com SOP
é muito importante, mas os resultados destes experimentos são limitados pelo fato de o ciclo ovulatório em
roedores ser poliovulatório, enquanto em mulheres, em
geral, é mono-ovulatório, ou seja, um óvulo por ciclo12.
Dentre os modelos experimentais existentes em roedores,
optamos pelo da luz contínua para realizar o presente
estudo, por este não ser um método invasivo; dessa forma,
para a obtenção dos ovários policísticos submetemos ratas
à iluminação contínua de 400 Lux, por um período de
60 dias consecutivos13.
Nossos dados morfológicos mostraram nos ovários de
todos os animais submetidos à luz contínua a presença
de cistos, alguns íntegros, outros em degeneração, grande
quantidade de células intersticiais e ausência de corpos
lúteos. A presença de cistos ovarianos associada à ausência de ovulação representa um dos fenótipos descritos
no ovário de mulheres portadoras de SOP, baseados nos
critérios da ESHRE/ASRM3 e da AE-PCOS Society14.
Com relação às células intersticiais, estas são bem
mais evidentes nos animais portadores de cistos, sendo
que a morfometria mostrou maior área ovariana ocupada
por estas células, ocorrendo ainda aumento significativo
do seu volume nuclear, indicando maior atividade de síntese. Em ratas as células intersticiais são especializadas na
produção de androgênios, sendo provavelmente, segundo
alguns autores, oriundas de células que se desprenderam
da teca interna ou mesmo oriundas de folículos atrésicos,
perpetuando o estado hiperandrogênico, o que está de
acordo com os dados morfológicos e as dosagens hormonais
por nós encontrados8. Com relação à origem das células
intersticiais, acreditamos serem oriundas da teca interna
dos cistos ovarianos, visto termos identificado processos
degenerativos das células da granulosa, enquanto as da
teca interna mostravam-se íntegras, reagrupando-se
formando estruturas vesiculares, e que, posteriormente,
formavam os cordões de células intersticiais na maioria
dos cistos.
Com relação aos níveis hormonais, em um folículo
antral normal as células da teca interna, quando completamente diferenciadas, apresentam características
ultraestruturais de células produtoras de esteroides e
sintetizam androstenediona, a qual é transportada para
as células da granulosa. Estas últimas, sob influência
do hormônio folículo estimulante (FSH), sintetizam a
enzima aromatase, que transforma a androstenediona em
estrogênios15. Nossos resultados mostraram aumento significativo nos níveis séricos de androgênios e de estradiol
no GCtrl, o que pode ser explicado pela presença dos
folículos antrais e dos cistos ovarianos, assim como da
conversão periférica dos androgênios em estradiol. Já os
baixos níveis de progesterona, por nós detectado, devem
estar relacionados à ausência de corpos lúteos no GOP.
Assim, acreditamos que o aumento da área de ocupação do estroma ovariano pelas células instersticiais se
dá por conta da ausência da ovulação, da formação de
cistos ovarianos e sua subsequente degeneração, com
despreendimento das células tecais.
Uma possível explicação para a ausência da
ovulação nesses animais é que os processos fisiológicos e comportamentais que exibem ritmicidade
circadiana são controlados por relógios endógenos
presentes nos neurônios do núcleo supraquiasmático
do encéfalo (NSQ) e em algumas células de tecidos
periféricos 16. Estes relógios celulares são acionados
por alterações moleculares, que alteram a expressão
rítmica de genes com periodicidade de cerca de 24
horas16 . Os neurônios do NSQ recebem informações
diárias sobre luz e escuridão do ambiente através de
uma via neuronal monossináptica originária de um
subconjunto de células ganglionares sensíveis à luz
presentes na retina17.
Dessa forma, o relógico biológico presente no NSQ
desempenha papel importante na regulação do ciclo reprodutivo no sexo feminino, visto que projeções neuronais
destes centros para os neurônios que secretam GnRH
têm sido descritas em ratos18,19. Assim, a luz contínua
deve bloquear a liberação desse hormônio e promover as
alterações histofisiológicas nos ovários.
Resumindo, nossos resultados mostram que ovários de ratas submetidas à luz contínua são portadoras
de cistos ovarianos, apresentam alterações nos níveis
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):323-8
327
Lombardi LA, Simões RS, Maganhin CC, Silva CF, Maciel GAR, Baracat EC, Soares Júnior JM
séricos de estradiol, testosterona e de progesterona,
além de grande quantidade de células intersticiais,
bem ativas, provavelmente oriundas da teca interna
dos cistos ovarianos.
Agradecimentos
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior (CAPES) pela concessão de bolsa de mestrado para Leonardo Augusto Lombardi.
Referências
1.
Goodarzi MO, Dumesic DA, Chazenbalk G, Azziz R. Polycystic
ovary syndrome: etiology, pathogenesis and diagnosis. Nat Rev
Endocrinol. 2011;7(4):219-31.
10. Olfert ED, Cross BM, McWilliam AA, editors. Guide to the care
and use of experimental animals. 2nd ed. Ottawa: Canadian
Council on Animal Care; 1993.
2.
Batista JG, Soares-Jr JM, Maganhin CC, Simões RS, Tomaz G,
Baracat EC. Assessing the benefits of rosiglitazone in women with
polycystic ovary syndrome through its effects on insulin-like growth
factor 1, insulin-like growth factor-binding protein-3 and insulin
resistance: a pilot study. Clinics (Sao Paulo). 2012;67(3):283-7.
11. Prapas N, Karkanaki A, Prapas I, Kalogiannidis I, Katsikis I,
Panidis D. Genetics of polycystic ovary syndrome. Hippokratia.
2009;13(4):216-23.
3.
4.
5.
6.
328
Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop
Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and longterm health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS).
Hum Reprod. 2004;19(1):41-7.
Nelson-Degrave VL, Wickenheisser JK, Hendricks KL, Asano
T, Fujishiro M, Legro RS, et al. Alterations in mitogen-activated
protein kinase kinase and extracellular regulated kinase signaling
in theca cells contributed to excessive androgen production in
polycystic ovary syndrome. Mol Endocrinol. 2005;19(2):379-90.
Tosi F, Negri C, Perrone F, Dorizzi R, Castello R, Bonora E, et
al. Hyperinsulinemia amplifies GnRH agonist stimulated ovarian
steroid secretion in women with polycystic ovary syndrome. J Clin
Endocrinol Metab. 2012;97(5):1712-9.
Salvetti NR, Panzani CG, Gimeno EJ, Neme LG, Alfaro NS,
Ortega HH. An imbalance between apoptosis and proliferation
contributes to follicular persistence in polycystic ovaries in rats.
Reprod Biol Endocrinol. 2009;7:68.
7.
Sara L, Antal P, Masszi G, Buday A, Horvath EM, Hamar P, et al.
Arteriolar insulin resistance in a rat model of polycystic ovary
syndrome. Fertil Steril. 2012;97(2):462-8.
8.
Soares JM Jr, Simões MJ, Oshima CT, Mora OA, De Lima GR,
Baracat EC. Pinealectomy changes rat ovarian interstitial cell
morphology and decreases progesterone receptor expression.
Gynecol Endocrinol. 2003;17(2):115-23.
9.
Ortega I, Cress AB, Wong DH, Villanueva JA, Sokalska A, Moeller
BC, et al. Simvastatin reduces steroidogenesis by inhibiting
Cyp17a1 gene expression in rat ovarian theca-interstitial cells.
Biol Reprod. 2012;86(1):1-9.
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):323-8
12. Franks S. Animal models and the developmental origins of
polycystic ovary syndrome: increasing evidence for the role of
androgens in programming reproductive and metabolic dysfunction.
Endocrinology. 2012;153(6):2536-8.
13. Santos JM, Teves DC, Baracat EC, Soares Jr JM, Simões MJ.
Aspectos morfologicso del endometrio de ratas en estro persistente,
inducido por luz continua, sometidas a ooforectomia y tratadas
con estrogenos y/o progestogenos. Revista Chilena de Anatomía.
1999;17(2):169-174.
14. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, EscobarMorreale HF, Futterweit W, et al. The Androgen Excess and PCOS
Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete
task force report. Fertil Steril. 2009;91(2):456-88.
15. Kakuta H, Tanaka M, Chambon P, Watanabe H, Iguchi T, Sato
T. Involvement of gonadotropins in the induction of hypertrophyhyperplasia in the interstitial tissues of ovaries in neonatally
diethylstilbestrol-treated mice. Reprod Toxicol. 2012;33(1):35-44.
16. Cagampang FR, Bruce KD. The role of the circadian clock system
in nutrition and metabolism. Br J Nutr. 2012;8:1-12.
17. Sand A, Schmidt TM, Kofuji P. Diverse types of ganglion cell
photoreceptors in the mammalian retina. Prog Retin Eye Res.
2012;31(4):287-302.
18. De La Iglesia HO, Schwartz WJ. Minireview: timely ovulation:
circadian regulation of the female hypothalamo-pituitary-gonadal
axis. Endocrinology. 2006;147(3):1148-53.
19. Kalsbeek A, Buijs RM. Output pathways of the mammalian
suprachiasmatic nucleus: coding circadian time by transmitter
selection and specific targeting. Cell Tissue Res. 2002;309(1):
109-18.
Patrícia Uchôa Leitão Cabral1
Ana Carla Gomes Canário1
Maria Helena Constantino Spyrides2
Severina Alice da Costa Uchôa1,3
José Eleutério Júnior4
Rose Luce Gomes Amaral5
Ana Katherine da Silveira Gonçalves1,6
Influência dos sintomas climatéricos sobre a
função sexual de mulheres de meia-idade
Influence of menopausal symptoms on sexual function in
middle-aged women
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
Sexualidade
Climatério
Mulheres
Saúde da mulher
Menopausa
Keywords
Sexuality
Climacteric
Women
Women’s health
Menopause
OBJETIVO: Avaliar a influência dos sintomas climatéricos na função sexual de mulheres de meia-idade. MÉTODOS:
Estudo populacional de corte transversal, com amostra de 370 mulheres entre 40 e 65 anos, atendidas nas Unidades
Básicas de Saúde da cidade de Natal, no estado do Rio Grande do Norte, Brasil. Aplicou-se um questionário referente
às características sociodemográficas, clínicas e comportamentais das mulheres. A função sexual foi avaliada pelo Female
Sexual Function Index (FSFI), enquanto os sintomas do climatério pelo Menopause Rating Scale (MRS). RESULTADOS:
No grupo estudado, 67% das mulheres apresentaram risco de disfunção sexual (FSFI≤26,5). Todos os domínios do
FSFI (desejo, excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação e dor) apresentaram escores mais baixos nas mulheres com
risco de disfunção sexual (p<0,001). Os domínos excitação, orgasmo e dor foram os que mais contribuíram para
os baixos escores do FSFI. Os sintomas somatovegetativos, urogenitais e psicológicos do MRS apresentaram-se mais
elevados nas mulheres com risco de disfunção sexual, sendo significativos para todas as comparações (p<0,001).
A análise de regressão logística revelou que as chances de mulheres com riscos de disfunção sexual apresentarem
fogachos, humor depressivo, problemas sexuais e ressecamento vaginal foram, respectivamente, 2,1 (IC95% 1,2–3,5);
2,4 (IC95% 1,5–4,1); 2,3 (IC95% 1,4–3,8) e 2,2 (IC95% 1,3–3,6) vezes maior, quando comparadas àquelas
sem risco. CONCLUSÃO: Os sintomas climatéricos parecem influenciar a função sexual de mulheres na meia-idade.
Abstract
PURPOSE: To evaluate the influence of climacteric symptoms on the sexual function in middle-aged women. METHODS:
A cross-sectional population study was conducted on a sample of 370 middle-aged women, aged 40 to 65 years-old,
cared for at the Basic Health Units in Natal, in the state of Rio Grande do Norte, Brazil. We used a questionnaire
containing questions on sociodemographic, clinical, and behavioral characteristics. Sexual function was evaluated by the
Female Sexual Function Index (FSFI), while the menopause symptoms by the Menopause Rating Scale (MRS). RESULTS:
In the studied group, 67% of the women reported risk for sexual dysfunction (FSFI≤26.5). All FSFI domains (desire,
arousal, lubrication, orgasm, satisfaction, and pain) were lower in women with risk for sexual dysfunction (p<0.001).
The arousal, orgasm, and pain domains were most likely to contribute to lower FSFI scores. All somatovegetative,
urogenital, and psychological MRS symptoms were more elevated in women with risk for sexual dysfunction, being
significant for all comparisons (p<0.001). Logistic regression analysis revealed that the likelihood of women with risks
of sexual dysfunction to present hot flushes, depression, sexual problems, and vaginal dryness was, respectively, 2.1
(95%CI 1.2–3.5); 2.4 (95%CI 1.5–4.1); 2.3 (95%CI 1.4–3.8), and 2.2 (95%CI 1.3–3.6) times higher, respectively,
compared to those without any risk. CONCLUSION: Climacteric symptoms seem to influence the sexual function in
middle-aged women.
Correspondência
Ana Katherine da Silveira Gonçalves
Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte
Avenida General Gustavo Cordeiro de Farias s/n
CEP: 59010-180
Natal (RN), Brasil
Recebido
20/06/2012
Aceito com modificações
18/07/2012
Trabalho realizado no Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN –
Natal (RN), Brasil.
1
Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal (RN), Brasil.
2
Departamento de Estatística da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal (RN), Brasil.
3
Departamento de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal (RN), Brasil.
4
Departamento Materno-infantil da Universidade Federal do Ceará – UFC – Fortaleza (CE), Brasil.
5
Departamento de Tocoginecologia da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil.
6
Departamento de Tocoginecologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal (RN), Brasil.
Conflito de interesses: não há.
Cabral PUL, Canário ACG, Spyrides MHC, Uchôa SAC, Eleutério Júnior J, Amaral RLG, Gonçalves AKS
Introdução
Na mulher, o climatério é caracterizado pelo estado
fisiológico do hipoestrogenismo progressivo, tendo como
marco a interrupção definitiva dos ciclos menstruais
(menopausa)1. Tal período se inicia por volta dos 40 anos,
estendendo-se até os 65 anos, sendo frequentemente acompanhado por sintomas característicos e por dificuldades
nos aspectos emocional e social1,2.
Durante este período, a maioria das mulheres refere
sintomas vasomotores, psicológicos e urogenitais nos
anos que seguem à menopausa3. O hipoestrogenismo
no climatério está diretamente relacionado com alguns
sintomas, tais como: ondas de calor, sudorese noturna,
secura vaginal, enfraquecimento da musculatura do
assoalho pélvico, dispareunia, insônia, alterações de
humor e depressão2,3. Estudos evidenciam ainda que,
neste período, as mulheres são mais propensas a relatarem também ansiedade e depressão, devido à redução
da secreção de endorfinas cerebrais decorrentes das
diminuições hormonais4.
O impacto dos sintomas do climatério sobre a qualidade de vida da mulher parece estar relacionado à prevalência de disfunção sexual na meia-idade3,5. Nos Estados
Unidos, um estudo epidemiológico demonstrou que, no
climatério, ocorre aumento significativo das disfunções
sexuais, principalmente, do desejo sexual hipoativo, da
disfunção de orgasmo e da dispareunia, e que 43% das
mulheres americanas nesta fase da vida têm algum tipo
de disfunção sexual6. Confirmando esses achados, um
estudo prévio com mulheres brasileiras constatou que
cerca de 60% delas referiram diminuição da atividade
sexual após a menopausa2.
Durante o climatério, o hipoestrogenismo torna o
epitélio do trato genital mais delgado e frágil. Na vulva,
ocorre decréscimo na secreção das glândulas sudoríparas, sebáceas e atrofia das glândulas de Bartholin, o que
propicia a secura e o estreitamento da vagina, com redução de sua rugosidade e elasticidade. A menor capacidade
de lubrificação frente à estimulação sexual pode causar a
dispareunia, caracterizada por dor na relação sexual, fato
que prejudicará o funcionamento sexual da mulher7,8.
O decréscimo gradativo nos níveis hormonais, associado ao processo de envelhecimento feminino, favorece
ao desinteresse e à diminuição da frequência de atividade
sexual, porém fatores não hormonais, relacionados com o
estado emocional, com a qualidade de relacionamento e
com o ambiente, também estão envolvidos na diminuição
da libido e da função sexual de mulheres nesta fase da
vida2. O hipoestrogenismo promove ainda a redução do
colágeno cutâneo e alterações na distribuição de gordura,
causando mudanças na configuração corporal, o que, por
sua vez, afetaria a autoimagem feminina, favorecendo
330
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):329-34
a uma menor autoestima e, indiretamente, a perda do
desejo sexual9,10.
O objetivo deste estudo foi avaliar a influência dos
sintomas do climatério sobre a função sexual de mulheres
de meia-idade.
Métodos
Realizou-se um estudo descritivo transversal de base
populacional, que compreendeu 370 mulheres, entre 40
a 65 anos, atendidas nas Unidades Básicas de Saúde de
cada distrito sanitário (Norte, Sul, Leste e Oeste) da cidade
de Natal, no estado do Rio Grande do Norte, Brasil. A
coleta de dados foi realizada de junho a setembro de 2011.
A população de mulheres atendidas nos setores de
ginecologia das Unidades Básicas de Saúde dos distritos
foi de 20.801 mulheres, segundo a Secretaria Municipal
de Saúde da Cidade. O cálculo da amostra estratificada
por distrito sanitário teve por base um nível de confiança
de 95%, com poder do teste de 80%, erro de estimativa
de 0,05 e considerou-se a proporção de mulheres classificadas por meio do WHOQOL-Bref11, com qualidade de
vida adequada (indicador ≥26), proveniente da amostra
do estudo-piloto.
A distribuição da amostra estratificada por distrito
ocorreu da seguinte forma: distrito Norte – 2.271 consultas,
com amostra estratificada de 43 mulheres; distrito Sul –
8.602 consultas, com amostra de 158 mulheres; distrito
Leste – 5.528 consultas, com 102 mulheres e distrito
Oeste – 3.579 consultas, com amostra de 63 mulheres.
Como critério de inclusão, foram consideradas mulheres aparentemente saudáveis, consideradas de meia-idade
pela Organização Mundial da Saúde (OMS), entre 40 a
65 anos, as quais não estivessem fazendo uso de reposição
hormonal. A recusa explícita, a incapacidade da mulher
em participar do estudo e qualquer fator que impedisse a
entrevista (por exemplo: falta de tempo, doença ou analfabetismo) foram considerados critérios de exclusão. Também
foram excluídas mulheres com doenças psiquiátricas e
usuárias de medicamentos que apresentam interferência
na sexualidade (tratamento hormonal, antidepressivos,
ansiolíticos e neurolépticos).
As mulheres elegíveis que se encontravam esperando
atendimento médico foram selecionadas aleatoriamente e
convidadas individualmente a participar do estudo. Após
o esclarecimento sobre os objetivos, as responsabilidades e
os procedimentos, as voluntárias, que desejaram participar,
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
(TCLE). Inicialmente, aplicou-se o questionário a respeito
das características sociodemográficas, clínicas e comportamentais, entre elas: idade, cor, estado civil, escolaridade,
renda familiar (segundo o Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatística – IBGE), índice de massa corpórea, fumo,
Influência dos sintomas climatéricos sobre a função sexual de mulheres de meia-idade
menopausa e histerectomia. O diagnóstico de menopausa
foi confirmado a partir de dados clínicos (amenorreia de
pelo menos 12 meses), gonodatrofina elevada (hormônio
folículo estimulante – FSH>35 mIU/mL) e baixos níveis
de estrógenos (<20 ng/dL).
Em seguida, as mulheres responderam aos instrumentos
de avaliação da função sexual e dos sintomas climatéricos.
A avaliação da função sexual foi realizada utilizando-se o
Female Sexual Function Index (FSFI), por ser um instrumento
de alto padrão e recomendado para uso generalizado na
população feminina12. O FSFI foi traduzido e validado
para utilização em português e consta de um breve autorrelato, que avalia as dimensões-chave da função sexual
na mulher, nas últimas quatro semanas13. É composto por
19 questões que informam sobre 5 domínios da resposta
sexual: desejo, excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação
e dor ou desconforto. As pontuações individuais são obtidas pela soma dos itens que compreendem cada domínio
(escore simples), que são multiplicadas pelo fator desse
domínio e fornecem o escore ponderado. Sendo assim,
quanto maior a pontuação, menor o risco de disfunção
sexual para um determinado domínio. A pontuação final
(escore total: mínimo de 2 e máximo de 36) é obtida pela
soma dos escores ponderados de cada domínio, sendo
considerados como risco de disfunção sexual os valores
iguais ou menores que 26,5 pontos13.
Os sintomas climatéricos foram avaliados por meio
da Menopause Rating Scale (MRS), que é um instrumento
validado e reconhecido para uso no Brasil, composto de
11 questões distribuídas em 3 domínios: sintomas somatovegetativo (fogachos, desconforto no coração, problemas
com sono e musculares e articulares), psicológicos (humor
depressivo, irritabilidade, ansiedade, exaustão física e
mental) e urogenitais (problemas de bexiga e sexuais e
ressecamento vaginal). Cada sintoma pode ser classificado
pela sua ausência e/ou intensidade em: 0=ausência, 1=leve,
2=moderado, 3=severo e 4=muito severo. A pontuação por
domínios é realizada por meio do somatório dos referidos
sintomas. Quanto maior a pontuação obtida, mais severa
a sintomatologia e pior a qualidade de vida da mulher14.
Inicialmente, desenvolveu-se a análise exploratória
dos dados, apresentando a descrição da amostra quanto aos
aspectos sociodemográficos, clínicos e comportamentais
das mulheres estudadas. As médias e os erros padrão dos
domínios do FSFI e do MRS foram calculados segundo
a categorização de risco de disfunção sexual em positivo
(FSFI≤26,5) e negativo, seguida da análise de variância
(ANOVA) para a comparação entre as médias.
Os sintomas do climatério foram categorizados em
uma escala ordinal, considerando seus estágios. Utilizou-se
o teste do χ2 de Pearson para avaliar a associação entre a
intensidade de cada um dos sintomas, segundo o risco de
disfunção sexual. Para verificar a associação entre os sintomas
climatéricos sobre a disfunção sexual, desenvolveu-se a regressão logística. Com base nos coeficientes estimados pela
regressão logística, calcularam-se as razões de chances e seus
respectivos intervalos de confiança de 95%. Considerouse o nível de significância de 5% para todos os testes. O
programa estatístico utilizado foi o Minitab, versão 16.
Este estudo foi previamente aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN), número 130/11.
Resultados
A maioria das mulheres incluídas era de cor branca
(72,7%), casada (61,6%), com Ensino Médio completo
(47,8%), possuía renda familiar média (58,9%) e estava
em torno dos 50 anos (Tabela 1).
A média dos escores do FSFI das mulheres com risco
de disfunção sexual foi significativamente inferior (12,71)
às daquelas sem risco de disfunção sexual (30,6), com
p<0,001. Analisando individualmente os domínios que
compõem o FSFI, constatou-se que os maiores contribuintes
Tabela 1. Características sociodemográficas, comportamentais e clínicas das mulheres
estudadas (n=370)
Fatores
n
%
40–45
112
30,3
46–55
153
41,3
56–65
105
28,4
Branca
269
72,7
Não branca
101
27,3
Faixa etária
Raça
Estado civil
Casada
228
61,6
Divorciada/separada
81
21,9
Solteira
61
16,5
Fundamental
109
29,5
Médio
177
47,8
84
22,7
Baixa
44
11,9
Média
218
58,9
Alta
108
29,2
Peso normal ou baixo
149
40,3
Sobrepeso
142
38,4
Obeso
76
20,5
Fumante
24
6,5
168
45,5
63
17,0
248
67,0
Escolaridade
Superior
Renda familiar
Índice de massa corpóreo
Menopausa
Histerectomia
Risco de disfunção sexual (FSFI≤26,55)
FSFI: Female Sexual Function Index.
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):329-34
331
Cabral PUL, Canário ACG, Spyrides MHC, Uchôa SAC, Eleutério Júnior J, Amaral RLG, Gonçalves AKS
para os baixos escores apresentados nas mulheres com risco
para disfunção foram excitação (1,6), orgasmo (1,9) e dor
(2,0), como observado na Tabela 2.
Os escores dos domínios do MRS mostraram-se mais
elevados no grupo de mulheres com risco de disfunção sexual
(16,6), quando comparados àquelas sem risco de disfunção
sexual (8,9), indicando assim maior intensidade de sintomas
no grupo com risco de disfunção sexual. Essas diferenças
foram significativas para todos os domínios (psicológico,
somatovegetativo e urogenital) do MRS, sendo o domínio
psicológico o que obteve a maior média (6,92), seguido do
somatovegetativo (5,77) e, por último, o urogenital (3,90),
como visto na Tabela 3. Quando analisados isoladamente,
observou-se que os escores de todos os sintomas do MRS se
mostraram significativamente mais elevados nas mulheres
com risco de disfunção sexual (p<0,001).
Tabela 2. Domínios do Female Sexual Function Index e os escores de risco da população
estudada (n=370)
Domínios do FSFI
Desejo
Risco de disfunção sexual
(FSFI≤26,5)
Positivo
Média (SE)
Negativo
Média (SE)
Valor p*
2,6 (0,07)
4,35 (0,08)
<0,001
Excitação
1,6 (0,1)
4,79 (0,06)
<0,001
Lubrificação
2,0 (0,1)
5,30 (0,07)
<0,001
Orgasmo
1,9 (0,1)
5,38 (0,06)
<0,001
Satisfação
2,4 (0,1)
5,57 (0,05)
<0,001
Dor
2,0 (0,1)
5,20 (0,1)
<0,001
12,7 (0,5)
30,6 (0,2)
<0,001
Escore total do FSFI
FSFI: Female Sexual Function Index; *ANOVA: teste de Snedecor; SE: erro padrão.
Tabela 3. Domínios do Menopause Rating Scale e os escores de risco da população
estudada (n=370)
Domínios do MRS
Risco de disfunção sexual
(FSFI≤26,5)
Valor p*
Positivo
Média (SE)
Negativo
Média (SE)
Psicológico
6,92 (0,2)
4,03 (0,3)
<0,001
Somatovegetativo
5,77 (0,2)
3,21 (0,2)
<0,001
Urogenital
3,90 (0,1)
1,71 (0,1)
<0,001
Escore total do MRS
16,6 (0,5)
8,9 (0,6)
<0,001
FSFI: Female Sexual Function Index; *ANOVA: teste de Snedecor; SE: erro padrão;
MRS: Menopause Rating Scale.
Tabela 4. Sintomas climatéricos associados ao risco de disfunção sexual (FSFI≤26,5)
nas mulheres estudadas
Sintomas
Odds Ratio
(IC95%)
Valor p
Fogachos
2,1 (1,2–3,5)
0,003
Humor depressivo
2,4 (1,5–4,1)
0,000
Disfunção sexual
2,3 (1,4–3,8)
0,001
Ressecamento vaginal
2,2 (1,3–3,6)
0,002
IC: intervalo de confiança de 95%. FSFI: Female Sexual Function Index.
332
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):329-34
Avaliando todos os sintomas do climatério simultaneamente, por meio da análise de regressão logística,
verificou-se que a mulher com risco de disfunção sexual
(FSFI≤26,5) possuía mais chance de apresentar fogachos
(2,13), humor depressivo (2,49), problemas sexuais (2,32)
e ressecamento vaginal (2,23), quando comparada àquela
sem risco (Tabela 4).
Discussão
Poucos estudos no Brasil avaliaram a sexualidade
de mulheres de meia-idade. Nesta fase, os sintomas
do climatério associados à disfunção sexual exercem
impacto negativo na qualidade de vida de tais mulheres4,15,16. Neste estudo, 65% das mulheres incluídas
apresentaram risco de disfunção sexual (FSFI≤26,5).
Outros estudos apresentaram resultados semelhantes
com taxas de disfunção sexual entre 51 a 75%, em
mulheres na meia-idade3-5,17,18. Em mulheres australianas, observou-se o efeito negativo da idade sobre a
frequência, a interesse de atividade sexual e a resposta
sexual9. Valadares et al.17, estudando mulheres brasileiras, constataram a presença significativa de disfunção
sexual naquelas com idade igual ou superior a 50 anos,
confirmando que a disfunção sexual é um problema
frequente em mulheres mais velhas.
Nas mulheres, a maturidade vem acompanhada de
sintomas climatéricos que podem atuar favorecendo o
surgimento da disfunção sexual ou acentuando o distúrbio preexistente. Observou-se, neste estudo, uma
relação significativa e inversamente proporcional entre
os sintomas do climatério (MRS) e a função sexual
(FSFI), na qual mulheres com sintomatologia climatérica revelaram mais riscos de disfunção sexual. Estudo
prévio com mulheres brasileiras constatou diminuição
da atividade sexual após a menopausa e associação
entre sintomatologia climatérica e disfunção sexual2.
Estudo recente realizado com mulheres equatorianas
de meia-idade também mostrou relação inversa entre
a intensidade dos sintomas de fogachos e a função
sexual15. É reconhecido que os sintomas climatéricos
influenciam a qualidade de vida das mulheres e, sendo a
satisfação sexual um importante marcador de bem-estar,
ao afetar a sexualidade, comprometem indiretamente
a qualidade de vida das mulheres.
Neste estudo, a análise de regressão logística evidenciou que as mulheres com riscos de disfunção sexual
apresentaram mais fogachos, humor depressivo, problemas
sexuais e ressecamento vaginal do que aquelas sem risco de
disfunção, o que fatalmente tem efeito de reciprocidade,
uma vez que parece que tais desconfortos levam à redução
da libido e à satisfação sexual. Reconhecendo a influência
dos sintomas climatéricos na sexualidade das mulheres
Influência dos sintomas climatéricos sobre a função sexual de mulheres de meia-idade
de meia-idade, estudo recente com mulheres italianas na
menopausa constatou uma correlação significativa entre a
dor durante e após a relação sexual com o desejo, o orgasmo
e a satisfação sexual19. Outro importante estudo multicêntrico envolvendo 7.243 mulheres na América Latina
verificou que o fator de risco mais importante associado
à disfunção sexual foi a diminuição da lubrificação sexual
e dor durante a relação, que aumenta com o progredir da
idade da mulher3.
No presente estudo, as mulheres com risco de disfunção sexual apresentavam mais sintomas climatéricos
referentes aos domínios somatovegetativos, urogenitais
e psicológicos do MRS em relação àquelas que não apresentavam risco de disfunção sexual, sugerindo que os
sintomas climatéricos exercem um efeito significativo na
função sexual das mulheres nesta faixa etária.
Os sintomas do domínio psicológico do MRS (humor
depressivo, irritabilidade, ansiedade e esgotamento físico
e mental) foram os mais associados à disfunção sexual
nas mulheres estudadas, sugerindo que neste grupo o
estado psicológico talvez seja seu maior determinante
nas mulheres estudadas. Chedraui et al.5 também encontraram uma correlação inversa entre os escores do MRS e
do FSFI, porém, neste estudo, o domínio urogenital foi
o mais comprometido em mulheres latino-americanas
sexualmente ativas.
Por outro lado, de forma semelhante à presente pesquisa, outros estudos também demonstraram
correlação significativa entre o estado psicológico de
depressão, melancolia, tristeza e ansiedade com a disfunção sexual nesta faixa etária2. Mezones-Holguin et
al.20, estudando mulheres peruanas, também demonstraram, empregando o FSFI, que a disfunção sexual
estava significativamente associada com a depressão20.
Acredita-se que, da mesma forma que acontece com as
mulheres peruanas, o nível educacional secundário e
o baixo nível socioeconômico das mulheres estudadas
nesta amostra do Nordeste do Brasil impossibilitam
que elas tenham acesso ao suporte psicológico necessário
neste difícil período de suas vidas.
A despeito dos achados interessantes, os resultados
deste estudo devem ser interpretados à luz de suas
limitações. A disfunção sexual foi medida apenas por
autorrelato. A falta de um diagnóstico clínico específico, o qual avalie as condições orgânicas da mulher,
que possam estar influenciando a função sexual (por
exemplo, atrofia urogenital), pode ser relevante. Sendo
assim, o estudo não nos permite afirmar se o risco de
disfunção sexual apresentado com o uso do instrumento FSFI seria uma consequência dos sintomas do
climatério ou seria influenciado pelas demais variáveis
sociodemográficas presentes no estudo.
Desenhos de pesquisa alternativos (longitudinais ou
qualitativos) podem oferecer novos horizontes sobre os
processos psicológicos subjacentes relacionados à sexualidade de mulheres na menopausa.
Referências
1. Utian WH. The International Menopause Society menopause-related
terminology definitions. Climateric. 1999;2(4):284-6.
e psicossociais da senescência sexual. Ciências Cognição.
2004;1:54-75.
2. De Lorenzi DRS, Saciloto B. Frequência da atividade sexual em
mulheres menopausadas. Rev Assoc Med Bras. 2006;52(4):
256-60.
9. Dennerstein L, Randolph J, Taffe J, Dudley E, Burger H. Hormones,
mood, sexuality, and the menopausal transition. Fertil Steril.
2002;77 Suppl 4:S42-8.
3. Blümel JE, Chedraui P, Baron G, Belzares E, Bencosme A, Calle A,
et al. A large multinational study of vasomotor symptom prevalence,
duration, and impact on quality of life in middle-aged women.
Menopause. 2011;18(7):778-85.
10. Hartmann U, Philippsohn S, Heiser K, Ruffer-Hesse C. Low sexual
desire in midlife and older women: personality factors, psychosocial
development, present sexuality. Menopause. 2004;11(6 Pt 2):
726-40.
4. Llaneza P, Fernández-Iñarrea JM, Arnott B, García-Portilla MP,
Chedraui P, Pérez-López FR. Sexual function assessment in
postmenopausal women with the 14-item changes in sexual
functioning questionnaire. J Sex Med. 2011;8(8):2144-51.
11.Fleck MPA, Louzada S, Xavier M, Chachamovich E, Vieira G,
Santos L, et al. Aplicação da versão em português do instrumento
abreviado de avaliação da qualidade de vida “WHOQOL-bref”.
Rev Saúde Pública. 2000;34(2):178-83.
5. Chedraui P, Pérez-López FR, Mezones-Holguin E, San Miguel G,
Avila C; Collaborative Group for Research of the Climacteric in
Latin America (REDLINC). Assessing predictors of sexual function
in mid-aged sexually active women. Maturitas. 2011;68(4):
387-90.
12. Rosen R, Brown C, Heiman J, Leiblum S, Meston C, Shabsigh R,
et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional
self-report instrument for the assessment of female sexual function.
J Sex Marital Ther. 2000;26(2):191-208.
6. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United
States: prevalence and predictors. JAMA. 1999;281(6):537-44.
7. Fleury HJ. Sexualidade: Menopausa e Andropausa. Rev Bras
Psicodrama. 2004;12(2):85-98.
8. Bulcão CB, Carange E, Carvalho HP, Ferreira-França JB, KligermanAntunes J, Backes J, et al. Aspectos fisiológicos, cognitivos
13. Thiel RRC, Dambros M, Palma PCR, Thiel M, Riccetto CLZ, Ramos
MF. Translation into Portuguese, cross-national adaptation and
validation of the Female Sexual Function Index. Rev Bras Ginecol
Obstet. 2008;30(10):504-10.
14. Heinemann LA, Potthoff P, Schneider HP. International versions of
the Menopause Rating Scale (MRS). Health Qual Life Outcomes.
2003;1:28.
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):329-34
333
Cabral PUL, Canário ACG, Spyrides MHC, Uchôa SAC, Eleutério Júnior J, Amaral RLG, Gonçalves AKS
15.Chedraui P, Pérez-Lopez FR, Sánchez H, Aguirre W, Martínez
N, Miranda O, et al. Assessment of sexual function of mid-aged
Ecuadorian women with the 6-item Female Sexual Function Index.
Maturitas. 2012;71(4):407-12.
16. Machado VSS, Valadares ALR, Costa-Paiva L, Morais SS, PintoNeto AM. Morbidity and associated factors in climacteric women:
a population based study in women with 11 or more years of
formal education. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012;34(5):215-20.
17. Valadares AL, Pinto-Neto AM, Osis MJ, Conde DM, Sousa MH,
Costa-Paiva L. Sexuality in Brazilian women aged 40 to 65 years
with 11 years or more of formal education: associated factors.
Menopause. 2008;15(2) 264-269.
334
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):329-34
18. Chedraui P, Pérez-López FR, San Miguel G, Avila C. Assessment
of sexuality among middle- aged women using the Female Sexual
Function Index. Climacteric. 2009;12(3):213-21.
19.Donati Sarti C, Graziottin A, Mincigrucci M, Ricci E,
Chiaffarino F, Bonaca S, et al. Correlates of sexual functioning
in Italian menopausal women. Climacteric. 2010;13(5):
447-56.
20.Mezones-Holguin E, Córdova-Marcelo W, Lau-Chu-Fon F,
Aguilar-Silva C, Morales-Cabrera J, Bolaños-Díaz R, et al.
Association between sexual function and depression in sexually
active, mid-aged, Peruvian women. Climacteric. 2011;14(6):
654-60.
Luiz Francisco Baccaro1
Ilka de Fátima Boin2
Lúcia Costa-Paiva1
Aline Garcia Leal3
Celso Dario Ramos3
Aarão Mendes Pinto-Neto1
Is liver transplantation associated with
decreased bone mass in climacteric women?
O transplante hepático está associado a menor massa óssea em
mulheres climatéricas?
Original Article
Abstract
Keywords
Osteoporosis
Liver transplantation
Menopause
Palavras-chave
Osteoporose
Transplante de fígado
Menopausa
PURPOSE: To evaluate whether climacteric women undergoing liver transplantation had higher prevalence of
decreased bone mass than those without any liver disease. METHODS: A cross-sectional study with 48 women
receiving follow-up care at a university hospital in Southeastern Brazil, from February 4th 2009 to January 5th 2011,
was conducted. Of these women, 24 were 35 years or older and had undergone liver transplantation at least
one year before study entry. The remaining 24 women had no liver disease and their ages and menstrual patterns
were similar to those of transplanted patients. Laboratorial tests (follicle-stimulating hormone and estradiol) and bone
density measurements of the lumbar spine and femur (equipment Hologic, Discovery WI) were performed. Statistical
analysis was carried out by Fisher’s exact test, simple Odds Ratio (OR), and multiple logistic regression. RESULTS:
Mean age of the women included in the study was 52.8 (±10.7) years-old, 27.1% were premenopausal and
72.9% were peri/postmenopausal. Approximately 14.6% of these women exhibited osteoporosis and 35.4% had
low bone mass. The following items were associated with decreased bone mass: being postmenopausal (OR=71.4;
95%CI 3.8–1,339.7; p<0.0001), current age over 49 years-old (OR=11.4; 95%CI 2.9–44.0; p=0.0002), and
serum estradiol levels lower than 44.5 pg/mL (OR=18.3; 95%CI 3.4–97.0; p<0.0001). Having a history of liver
transplantation was not associated with decreased bone mass (OR=1.4; 95%CI 0.4–4.3; p=0.56). CONCLUSION:
Liver transplantation was not associated with decreased bone mass in this group of climacteric women.
Resumo
OBJETIVO: Avaliar se mulheres climatéricas submetidas a transplante de fígado tiveram maior prevalência de massa
óssea diminuída do que aquelas sem antecedente de doença hepática. MÉTODOS: Estudo de corte transversal, com
48 mulheres em acompanhamento ambulatorial em um hospital universitário na região Sudeste do Brasil, no período
de 04 de fevereiro de 2009 a 05 de janeiro de 2011. Foram incluídas 24 mulheres submetidas a transplante
hepático há pelo menos um ano, com idades igual ou superior a 35 anos, e 24 sem antecedente de doença hepática,
com idade (± três anos) e padrão menstrual semelhante ao das transplantadas. As mulheres foram submetidas a
exames laboratoriais (hormônio folículo estimulante e estradiol) e à densitometria óssea de coluna lombar e fêmur,
com equipamento Hologic, Discovery WI. A análise estatística foi realizada por meio do teste exato de Fisher, por
Odds Ratio (OR) simples e pela regressão logística múltipla. RESULTADOS: A média etária das mulheres incluídas no
estudo foi de 52,8 (±10,7) anos, sendo que 27,1% estavam na pré-menopausa e 72,9%, na peri/pós-menopausa.
Aproximadamente 14,6% dessas mulheres apresentaram osteoporose e 35,4%, baixa massa óssea. Os seguintes
itens foram associados com massa óssea diminuída: estar na pós-menopausa (OR=71,4; IC95% 3,8–1.339,7;
p<0,0001), idade atual maior que 49 anos (OR=11,4; IC95% 2,9–44,0; p=0,0002) e nível de estradiol sérico
menor que 44,5 pg/mL (OR=18,3; IC95% 3,4–97,0; p<0,0001). Ter antecedente de transplante hepático não se
associou à massa óssea diminuída (OR=1,4; IC95% 0,4–4,3; p=0,5). CONCLUSÃO: O transplante hepático não
se associou à massa óssea diminuída nesse grupo de mulheres climatéricas.
Correspondence
Luiz Francisco Baccaro
Department of Tocogynecology, Universidade Estadual de Campinas
Avenida Alexander Fleming 101 – Cidade Universitária Zeferino Vaz
Zip code: 13083-881
Campinas (SP), Brazil
Received
06/26/2012
Accepted with modifications
07/20/2012
Study carried out at the Department of Tocogynecology, Woman Hospital Professor Doutor José Aristodemo Pinotti – CAISMUNICAMP – Campinas (SP), Brazil.
1
Department of Tocogynecology, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brazil.
2
Departament of Surgery, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brazil.
3
Departament of Radiology, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brazil.
Conflicts of interest: none.
Baccaro LF, Boin IF, Paiva LC, Leal AG, Ramos CD, Pinto-Neto AM
Introduction
Osteoporosis is considered an important complication after liver transplantation 1. The majority
of patients who had liver transplantation develop
accelerated bone mineral density (BMD) loss in the
first three to six months following transplantation
leading to increased fracture risk, owing to preexisting chronic liver disease associated with postsurgical
administration of high doses of immunosuppressant agents 2. Other factors, such as malnutrition,
hypogonadism, vitamin D deficiency and physical
inactivity, common in patients with end-stage liver
disease, may also contribute to loss of bone mineral
density3. Furthermore, cholestatic diseases, such as
primary biliary cirrhosis and sclerosing cholangitis,
have also been described as risk factors for decreased
bone mass due to possible malabsorption of calcium
and vitamin D and interference of hyperbilirubinemia in the osteoblast function 4. In contrast, a more
recent study suggested that the introduction of boneprotective therapy and the reduction in the total dose
of glucocorticoids used for immunosupression might
lead to decreased incidence of fractures in patients
undergoing liver transplantation5.
Women currently represent approximately onethird of patients who undergo liver transplantation.
Primary biliary cirrhosis, cirrhosis following viral
hepatitis, and autoimmune hepatitis are the main
indications for liver transplantation in women6.
Alcoholism and hepatitis C are also important indications in Brazil7. Climacteric women have a marked
reduction in the serum estrogen levels, which is associated with decreased bone mass after menopause. A
previous study including women with a history of liver
transplantation aged >35 years-old demonstrated that
menopausal status, older current age, and older age
at the time of transplantation were associated with a
decreased bone mass. The same study pointed that the
longer the period after transplantation, the higher
the bone mass of transplant recipients1. In contrast,
a previous study identified that age and severity of
liver disease, however not menopausal status, were the
main risk factors for the development of osteoporosis
in women with primary biliary cirrhosis, who were
not liver-transplanted recipients8.
In the last few years, liver transplantation has
become an efficient form of treatment for patients
with severe liver disease. Advances in several aspects
of medical transplantology have led to an increased
survival of end-stage liver disease patients9. A larger
number of women undergoing liver transplantation
will therefore reach climacteric age. Most studies
336
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):335-42
concerning hypogonadism after liver transplantation
were based on male populations 10. With the purpose
of evaluating whether climacteric women undergoing liver transplantation had higher prevalence of
decreased bone mass than those without history
of liver disease, we conducted a study of women receiving outpatient treatment at a university hospital
in Southeastern Brazil.
Methods
Cross-sectional study with women undergoing liver
transplantation receiving treatment follow-up in the
Liver Transplantation Outpatient Unit of the Hospital
das Clínicas at University of Campinas (UNICAMP)
Medical School, and those without liver disease receiving follow-up treatment in the Menopause Outpatient
Unit of the Professor Doutor José Aristodemo Pinotti
Women’s Integrated Healthcare Center (CAISM) of the
UNICAMP Medical School, from February 4th 2009 to
January 5th 2011. All women aged 35 years or older
and who had undergone a liver transplantation at least
one year before enrollment were included in the study.
For each liver-transplant patient, a woman matched
for age (three years, plus or minus) and for menstrual
cycle pattern was selected for comparison. Women
were considered postmenopausal when experiencing
amenorrhea for at least 12 months or when folliclestimulating hormone (FSH) was higher than 23 mUI/mL.
Women were regarded as perimenopausal when presented menstrual irregularity (with no anatomical
cause). Women presenting regular menstrual cycles
were considered premenopausal11. We did not include
patients who were in debilitating clinical conditions,
those with personal history of bilateral oophorectomy
or using hormone therapy for menopausal symptoms or
contraception in the three months preceding the
study. Thirty-three liver-transplant patients met
the inclusion criteria. Of these, five did not respond
to telephone contact and four declined to participate.
The final number of transplant recipients participating
in the study was 24. For each liver- transplant patient,
one woman without liver disease was selected, who
was matched for age (three years, plus or minus) and
menstrual cycle patterns. The final number of women
included in the study was 48.
Women had interviews in the Menopause Outpatient
Facility at the CAISM of UNICAMP. Interviews were
always performed by the same researcher in order to
collect the following data: age; skin color; formal
education; marital status; date of transplantation;
period after transplantation; disease that caused liver
failure; type of immunosuppressant drug currently
Is liver transplantation associated with decreased bone mass in climacteric women?
in use; presence of arterial hypertension or diabetes
mellitus; history of smoking; date of menarche; date
of the last menstruation; menstrual cycle pattern;
and sexual activity. Weight (kg), height (meters), and
arterial blood pressure (mmHg) were also measured.
After the interview, blood samples were taken for
laboratorial tests (FSH and serum estradiol), and
BMD measurements at the lumbar spine and femur
were performed. All patients signed a free written
informed consent prior to the interview. The study
was approved by the Research Ethics Committee of
UNICAMP, under number 721/2008, and funded by
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo
(FAPESP), under number 2008/09726-6.
Bone mineral density
Bone mineral density measurements at the lumbar
spine (L1–L4), total femur, and femoral neck were made
using a dual energy X-ray absorptiometry scan (Hologic,
Discovery, WI). The variation coefficient of the device
was 0.45%. Bone mineral density measurements were
expressed in grams per square centimeter (g/cm2) and
as T- and Z-scores. For BMD measurements, we used
T-score value for postmenopausal and perimenopausal
women. For premenopausal women, a Z-score was used12.
T-score values lower or equivalent to -2.5 were classified
as osteoporosis. The ones between -1 and -2.5 standard
deviations were considered as low bone mass. Bone mass
was considered normal for T-score values above or equal
to-1 standard deviation13. Z-score values higher than -2
standard deviations were considered to be within the
expected range for age, and Z-score values equal or lower
than -2 standard deviations were considered below the
expected range for age12. For statistical analysis, values
of T-score below -1 standard deviation and those of
Z-score lower or equal to -2 standard deviations were
considered as decreased bone mass. Values of T-score
above or equal to -1 standard deviation and values of
Z-score above -2 standard deviations were considered as
normal bone mass12,13.
Biochemistry and hormone measurements
After an overnight fast, blood samples were taken
on the day of the interview from 7 to 10 o’clock
A.M. The samples were stored in a freezer at -20ºC
until processing. FSH measurement was obtained
by chemiluminescence (Advia, Centauro-Siemens),
with 0.3 mUI/mL as the minimum concentration
detected. Concentrations higher than 23 mUI/mL
were regarded as postmenopausal. Serum estradiol
measurement was also obtained by chemiluminescence (Centauro-Siemens), and 7.0 pg/mL was the
minimum concentration detected.
Statistical analysis
Data were assessed by mean, standard deviation, and
median. For laboratory or time-interval measurements,
the median was used as the cutoff point, and analysis was
performed with categories above and below the median,
using Fisher’s exact test, simple Odds Ratio (OR), and
multiple logistic regression analysis with stepwise variable
selection. The significance level was set at 5% and SAS
version 9.1.3 was the software used for analysis.
Results
The clinical social and demographic data of women
included in this study are shown in Table 1. The mean age
was 52.8±10.7 years-old (median 49.9, range 35.0–72.2).
Among the patients, 6 (12.5%) were 35 to 40 years-old,
6 (12.5%) were 40 to 45 years-old, 12 (25%) were 45
to 50 years-old, 2 (4.2%) were 50 to 55 years-old, 7
(14.6%) were 55 to 60 years-old, 6 (12.5%) were 60 to
65 years-old, 8 (16,7%) were 65 to 70 years-old, and 1
(2.1%) was 70 to 75 years-old. The mean patient age at
liver transplantation was 46.0±12.3 years-old (median
43.4, range 25.7–63.9). The mean time since transplantation was 6.1±3.3 years (median 5.8, range 1–12.5).
The mean body mass index was 27.6±4.7 (median 27.0,
range 18.8–40.9). Of the 48 women, 13 (27.1%) were
premenopausal, 5 (10.4%) were perimenopausal and 30
(62.5%) were postmenopausal. Corticosteroid was used
as an immunosuppressant agent by 8 women (16.7 %)
and 40 (83.3%) were not taking corticosteroid.
Among the 48 women included in the study, 24 had
decreased bone mass (50%). Of these, seven (14.6%)
had osteoporosis diagnosed by BMD measurement
(with five (10.4%) at one or more measured sites and
two (4.2%) at the lumbar spine, femoral neck and total
femur), and 17 had low bone mass at one or more sites
measured (35.4%). Of the 24 liver-transplant recipients,
13 (54.2%) had decreased bone mass, five (20.8%) had
osteoporosis diagnosed by BMD measurement at one or
more sites measured, and 8 (33.3%) had low bone mass
at one or more sites measured. Of the 24 women without
liver disease, 11 (45.8%) had decreased bone mass, 2
(8.3%) with osteoporosis diagnosed by BMD measurement at one or more sites measured and 9 (37.5%) with
low bone mass at one or more sites measured (Table 1).
Being postmenopausal (OR=71.4; 95%CI 3.8–1339.7;
p<0.0001) was significantly associated with decreased
bone mass. The age of woman at the time of the interview
was significantly correlated, and age over 49 was highly
associated with decreased bone mass (OR=11.4; 95%CI
2.9–44.0; p=0.0002). Serum estradiol levels lower than
44.5 pg/mL were also associated with decreased bone
mass (OR=18.3; 95%CI 3.4–97.0; p<0.0001).
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):335-42
337
Baccaro LF, Boin IF, Paiva LC, Leal AG, Ramos CD, Pinto-Neto AM
Table 1. Clinical and social demographic data and bone mineral density, according to the World Health Organization criteria (n=48)
Liver Transplantation
Premenopausal
n
Color
Control
Peri/postmenopausal
%
n
%
Premenopausal
Peri/postmenopausal
n
%
n
%
White
7
100.0
13
76.5
2
33.3
11
61.1
Non-white
0
0.0
4
23.5
4
66.7
7
38.9
Schooling
0–7 years
4
57.1
10
58.8
4
66.7
14
77.8
8–12 years
2
28.6
5
29.4
2
33.3
4
22.2
>12 years
1
14.3
2
11.8
0
0.0
0
0.0
85.7
8
47.1
4
66.7
14
77.8
0
0.0
11
61.1
0
0.0
2
11.1
5
83.3
11
61.1
0
0.0
0
0.0
Marital Status
With partner
Hypertension
Yes
Diabetes Mellitus
Yes
Sexual Activity
Yes
Immunosupression
With corticosteroids
6
1
14.3
3
0
0.0
5
7
29.4
100.0
9
4
17.6
52.9
57.1
4
23.5
Parity
0
2
28.6
1
5.9
1
16.7
2
11.1
1
4
57.1
5
29.4
3
50.0
2
11.1
≥2
1
14.3
11
64.7
2
33.3
14
77.8
Smoking
Yes
1
14.3
0
0.0
1
16.7
2
11.1
Femoral neck
Osteoporosis
0
0.0
3
17.6
0
0.0
2
11.1
Low bone mass
0
0.0
9
52.9
0
0.0
4
22.2
Normal
7
100.0
5
29.4
6
100.0
12
66.7
Total femur
Osteoporosis
0
0.0
2
11.8
0
0.0
0
0.0
Low bone mass
0
0.0
7
41.2
0
0.0
3
16.7
Normal
7
100.0
8
47.1
6
100.0
15
83.3
Lumbar spine (L1–L4)
Osteoporosis
0
0.0
4
23.5
0
0.0
1
5.6
Low bone mass
0
0.0
5
29.4
0
0.0
8
44.4
Normal
7
100.0
8
47.1
6
100.0
9
50.0
Osteoporosis: T-score ≤ -2.5 standard-deviations; Low bone mass: T-score values between -1 and -2.5 standard-deviations; Normal: T-score > -1 standard-deviation.
There was no statistically significant difference in
bone mass values between the group with history of
liver transplantation and the one without it (OR=1.4;
95%CI 0.4–4.3; p=0.5).
All liver transplant recipients were taking immunosuppressant medication. Of these women, 8 (16.7%)
used tacrolimus and mycophenolate, 4 (8.3%) used
tacrolimus alone, 3 (6.25%) used cyclosporine alone, 3
(6.25%) used tacrolimus and prednisone, 1 (2.1%) used
cyclosporine and prednisone, 1 (2,1%) used cyclosporine
and mycophenolate, 2 (4.2%) used tacrolimus, prednisone and mycophenolate, 1 (2.1%) used cyclosporine,
prednisone and mycophenolate, and 1 (2.1%) used
tacrolimus, prednisone and azathioprine. None of the
338
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):335-42
study participants without liver disease used any type
of immunosuppressant drug. Owing to a small sample,
the diverse combinations of immunosuppressant agents
and the fact that glucocorticoids are most strongly
linked to decreased bone mass, we chose to subdivide
these women into two groups. One of them was composed of steroid users (83.3%), and the other did not
use them (16.7%). There was no significant difference
between both groups concerning bone mass (OR=0.2;
95%CI 0.05–1.5; p=0.2).
The associations between bone mass and skin color,
marital status, arterial hypertension, diabetes mellitus,
smoking, age at menarche, sexual activity, body mass
index, and parity were not significant (Table 2).
Is liver transplantation associated with decreased bone mass in climacteric women?
Table 2. Factors associated with decreased bone mass (n=48)
Bone mass
Decreased
n
Normal
%
n
p-value
OR
Group
0.56
Control
11
45.8
13
54.2
1.0
Liver transplantation
13
54.2
11
45.8
1.4
≤49 years-old
5
20.8
18
75.0
>49 years-old
19
79.2
6
25.0
Age
Non-white
0.4–4.3
<0.01
Color
White
95%CI
%
1.0
11.4
2.9–44.0
2.7
0.7–9.7
0.11
19
79.2
14
58.3
5
20.8
10
41.7
Marital status
1.0
0.22
With partner
14
58.3
18
75.0
1.0
Without partner
10
41.7
6
25.0
2.1
0.6–7.3
Yes
8
33.3
7
29.2
1.2
0.3–4.1
No
16
66.7
17
70.8
1.0
Yes
5
20.8
2
8.3
No
19
79.2
22
91.7
Hypertension
0.75
Diabetes mellitus
0.41*
Menopausal status
Premenopausal
Perimenopausal
2.8
0.5–16.6
1.0
<0.01*
0
0.0
13
54.2
1.0
2
8.3
3
12.5
19.2
0.7–500.4
22
91.7
8
33.3
71.4
3.8–1339.7
≤13 years
13
54.2
15
62.5
>13 years
11
45.8
9
37.5
Menopausal
Menarche
0.55
Sexual activity
1.0
1.4
0.4–4.4
0.7
0.2–2.2
0.06
Yes
13
54.2
15
62.5
No
11
45.8
9
37.5
Body mass index
1.0
0.24
≤27
14
58.3
10
41.7
1.0
>27
10
41.7
14
58.3
0.5
22
91.7
18
75.0
1.0
2
8.3
6
25.0
0.2
2
8.3
4
16.7
1.0
1
6
25.0
8
33.3
1.3
0.2–8.7
≥2
16
66.7
12
50.0
2.3
0.4–13.1
3.4–97.0
Immunosupression
Without corticosteroids
With corticosteroids
0.24*
Parity
0
0.1–1.6
0.05–1.5
0.54*
Estradiol
<0.01
<44.5 pg/mL
22
91.7
9
37.5
18.3
≥44.5 pg/mL
2
8.3
15
62.5
1.0
Yes
1
4.2
3
12.5
1.0
No
23
95.8
21
87.5
3.2
Smoking
0.6*
0.3–34.0
Decreased bone mass: T-score <-1 standard deviations or Z-score ≤-2 standard deviations. *Fisher’s exact test.
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):335-42
339
Baccaro LF, Boin IF, Paiva LC, Leal AG, Ramos CD, Pinto-Neto AM
Discussion
The aim of this study was to assess whether climacteric women undergoing liver transplantation had higher
prevalence of decreased bone mass than those without
it. The prevalence rate of decreased bone mass (54.2%)
and osteoporosis (20.8%) in women with a history of
liver transplantation in the present study was slightly
lower than the rate reported previously in the literature,
which is around 65.5% of decreased bone mass14 and
25 to 50% of osteoporosis diagnosed by BMD measurement15,16. In the group of women without liver disease,
the prevalence of decreased bone mass (45.8%) was
similar to that previously estimated, which is between
37 and 50% of the cases17. There were no significant
differences between the rates of decreased bone mass in
women with a search history of liver transplantation and
those without a search history.
Previous data have shown that loss of bone mass
occurs especially in the first three to six months
following liver transplantation18-20. Studies of bone
histology have shown that bone loss ceases approximately six months after liver transplantation. Bone
formation tends to increase later, especially at the
lumbar spine, leading to restoration of bone mass up
to two years after surgery 9. A previous study 1 showed
a clear tendency towards increased bone mass at the
lumbar spine, as time since transplantation increased.
The same study observed a less intense correlation
between bone mass at the femoral neck and time
since transplantation. Previous studies showed that
restoration of bone mass was slower at the femoral
neck than at the lumbar spine. It is likely that cortical
bone requires more time to recover than the trabecular
one14,18. The mean time since transplantation in the
present study was 6.1±3.3 years. We believe that a
high mean time elapsed since surgery was the major
factor associated with the lack of a significant difference in bone mass, between liver transplant patients
and the nontransplant ones.
The relationship between menopausal status and
bone mass in patients with chronic liver disease is not
fully understood. A study with subjects who had received a liver transplant observed correlations between
menopausal status and chronological age. However,
the authors did not observe a significant influence of
menopausal status on bone mass18. A study including
nontransplant patients with primary biliary cirrhosis
concluded that menopausal status was not an independent risk factor for osteoporosis, however independent
factors were chronological age, severity of liver disease,
advanced histologic stage, and low body mass index8. A
more recent study with only women undergoing liver
340
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):335-42
transplantation found an inverse correlation between
BMD and length of amenorrhea expressed in months
after the last menstruation, i.e., the longer the time since
onset of menopause, the lower the BMD1. Decreased
bone mass was not observed in any premenopausal
women, regardless of receiving or not a liver transplant.
In perimenopausal and postmenopausal women with
history of liver transplantation, decreased bone mass
was found in 76.5% of the cases, and osteoporosis was
diagnosed in 29.4% of them.
The prevalence of osteoporosis in climacteric
transplant recipients in the present study was lower
than the result reported by a previous study, which
described osteoporosis in 50% of patients undergoing
liver transplantation in the postmenopause. However,
it is worth mentioning that in this study approximately
94% of climacteric transplant recipients were taking
glucocorticoids16. In contrast, only 23.5% of them were
using corticosteroids in the present study. In control
perimenopausal and postmenopausal women, decreased
bone mass was present in 61.1%, and osteoporosis was
diagnosed by BMD measurement in 11.1% of women. We
observed a significant association between postmenopausal
status, serum estradiol levels lower than 44.5 pg/mL,
and decreased bone mass. Such data have led us to believe that menopausal status is indeed one of the main
factors associated with higher prevalence of decreased
bone mass, both in liver transplant patients and in
women without a history of liver disease. A noteworthy
result observed in the present study was that there was
no decreased bone mass in any of the premenopausal
women undergoing transplantation. This finding is in
agreement with previously reported data in the literature,
which indicates that gain in bone mass during the first
two years after transplantation was significantly higher
in premenopausal women compared to that observed in
perimenopausal and postmenopausal patients, probably
due to high estrogen levels in these women19.
The deleterious effect of glucocorticoids on bone
mass has already been previously demonstrated21-29. In
the present study, the current use of corticosteroid as an
immunosuppressant did not affect bone mass in liver
transplant recipients, probably due to time elapsed since
the transplant. Similar results were also obtained in previous studies14,18,19. A likely explanation for this finding
could be that high-dose steroid therapy is administered
especially in the first months following transplantation,
causing a higher loss of bone mass in the first months after
the procedure26. In the following years, the trend will be
to decrease the total dose of glucocorticoids used, mainly
because of its combination with tacrolimus28,30, resulting
in a less significant influence on bone mass. The effects
of reduced total dose of glucocorticoids could already be
Is liver transplantation associated with decreased bone mass in climacteric women?
observed in a recent study that found decreased incidence
of fractures in patients undergoing liver transplantation,
in the period from 1998 to 20085.
We highlight that this study assessed women with
positive history of liver transplantation aged 35 years or
older and a Control Group with negative history of liver
disease, matched for age and menstrual cycle pattern. The
number of subjects included in each subgroup was small,
which can reduce the strength of statistical results and
cannot be generalized to other groups of liver transplant
recipients or other populations. However, we believe
that a comparison of a group of women with history of
liver transplantation and a group of women with healthy
livers is of great importance to better comprehend hypogonadism following transplantation and its interference
in bone mass.
The present study showed that menopausal status,
older current age, and lower serum estradiol levels were the
major factors associated with decreased bone mass in the
female group evaluated. There was no difference in BMD
between the group with history of liver transplantation
and the Control Group, probably due to a high mean time
period after transplantation in the transplant recipient
group. This topic has still not been thoroughly studied
and fully understood. We believe that reported data may
help to understand the behavior of bone mass in women
undergoing liver transplantation. Further studies are
necessary, since the number of transplantations performed
continues to grow.
Acknowledgements
We thank Sirlei Siani Moraes for the statistical analysis. This work was supported by Fundação de Amparo
à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), process
2008/09726-6.
References
1. Baccaro LF, Boin IF, Pedro AO, Costa-Paiva L, Leal AG, Ramos CD,
et al. Decrease in bone mass in women after liver transplantation:
associated factors. Transplant Proc. 2011;43(4):1351-6.
11. Birkhauser MH, Barlow DH, Notelovitz M, Rees MC. Management
handbook: health plan for the adult woman. London: Taylor &
Francis; 2005.
2. Hommann M, Kammerer D, Lehmann G, Kornberg A, Kupper B,
Daffner W, et al. Prevention of early loss of bone mineral density
after liver transplantation by prostaglandin E1. Transplant Proc.
2007;39(2):540-3.
12. Baim S, Binkley N, Bilezikian JP, Kendler DL, Hans DB, Lewiecki
EM, et al. Official Positions of the International Society for
Clinical Densitometry and executive summary of the 2007 ISCD
Position Development Conference. J Clin Densitom. 2008;11(1):
75-91.
3. Monegal A, Navasa M, Guañabens N, Peris P, Pons F, Martinez de
Osaba MJ, et al. Osteoporosis and bone mineral metabolism disorders
in cirrhotic patients referred for orthotopic liver transplantation.
Calcif Tissue Int. 1997;60(2):148-54.
4. Newton J, Francis R, Prince M, James O, Bassendine M, Rawlings
D, et al. Osteoporosis in primary biliary cirrhosis revisited. Gut.
2001;49(2):282-7.
5. Preamor MO, Das TK, Debiram I, Parker RA, Ninkovic M, Alexander
GT, et al. Fracture incidence after liver transplantation: results of
a 10-year audit. QJM. 2011;104(7):599-606.
13.World Health Organization. Assessment of fracture risk and its
application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report
of a WHO Study Group. World Health Organ Tech Rep Ser.
1994;843:1-129.
14.Segal E, Baruch Y, Kramsky R, Raz B, Tamir A, Ish-Shalom S.
Predominant factors associated with bone loss in liver transplant
patients – after prolonged post-transplantation period. Clin
Transplant. 2003;17(1):13-9.
6. Jabiry-Zienjewicz Z, Kaminski P, Bobrowska K, Pietrzak B, Wielgos
M, Zieniewicz K, et al. Menstrual cycle and sex hormone profile
in perimenopausal women after liver transplantation. Transplant
Proc. 2006;38(9):2909-12.
15.Giannini S, Nobile M, Dalle Carbonare L, Ciuffreda M,
Germoni V, Iemmolo RM, et al. Vertebral morphometry by
X-ray absorptiometry before and after liver transplant: a crosssectional study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001;13(10):
1201-7.
7. Boin IF, Ataide EC, Leonardi MI, Stucchi R, Sevá-Pereira T, Pereira
IW, et al. Elderly donors for HCV(+) versus non-HCV recipients:
patient survival following liver transplantation. Transplant Proc.
2008;40(3):792-6.
16. Isoniemi H, Appelberg J, Nilsson CG, Makela P, Risteli J, Hockerstedt
K. Transdermal oestrogen therapy protects postmenopausal liver
transplant women from osteoporosis. A 2-year follow-up study. J
Hepatol. 2001;34(2):299-305.
8. Guañabens N, Parés A, Ros I, Caballeria L, Pons F, Vidal S, et al.
Severity of cholestasis and advanced histological stage but not
menopausal status are the major risk factors for osteoporosis in
primary biliary cirrhosis. J Hepatol. 2005;42(4):573-7.
17. Sokhi RP, Anantharaju A, Kondaveeti R, Creech SD, Islam KK, Van
Thiel DH. Bone mineral density among cirrhotic patients awaiting
liver transplantation. Liver Transpl. 2004;10(5):648-53.
9. Lim KB, Schiano TD. Long-term outcome after liver transplantation.
Mt Sinai J Med. 2012;79(2):169-89.
10. Compston JE. Osteoporosis after liver transplantation. Liver Transpl.
2003;9(4):321-30.
18. Monegal A, Navasa M, Guañabens N, Peris P, Pons F, Martinez
de Osaba MJ, et al. Bone disease after liver transplantation: a
long-term prospective study of bone mass changes, hormonal
status and histomorphometric characteristics. Osteoporos Int.
2001;12(6):484-92.
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):335-42
341
Baccaro LF, Boin IF, Paiva LC, Leal AG, Ramos CD, Pinto-Neto AM
19. Guichelaar MM, Kendall R, Malinchoc M, Hay JE. Bone mineral
densitiy before and after OLT: long-term follow-up and predictive
factors. Liver Transpl. 2006;12(9):1390-402.
25.Morris HA, Need AG, O’Loughlin PD, Horowitz M, Bridges A,
Nordin BE. Malabsortion of calcium in corticosteroid-induced
osteoporosis. Calcif Tissue Int. 1990;46(5):305-8.
20. Hay JE. Osteoporosis in liver diseases and after liver transplantation.
J Hepatol. 2003;38(6):856-65.
26. Sambrook P, Birmingham J, Kempler S, Kelly P, Eberl S, Pocock N,
et al. Corticosteroid effects on proximal femur bone loss. J Bone
Miner Res. 1990;5(12):1211-6.
21.Torregrosa JV, Campistol JM, Montesinos M, Fenollosa B, Pons
F, Martinez de Osaba MJ, et al. Factors involved in the loss of
bone mineral density after renal transplantation. Transplant Proc.
1995;27(4):2224-5.
22.Goldstein MF, Fallon JJ Jr, Harning R. Chronic glucocorticoid
therapy-induced osteoporosis in patients with obstructive lung
disease. Chest. 1999;116(6):1773-49.
23.Weinstein RS, Jilka RL, Parfitt AM, Manolagas SC. Inhibition of
osteoblastogenesis and promotion of apoptosis of osteoblasts
and osteocytes by glucocorticoids. Potential mechanisms of their
deleterious effects on bone. J Clin Invest. 1998;102(2):274-82.
24.Weinstein RS, Chen JR, Powers CC, Stewart SA, Landes RD,
Bellido T, et al. Promotion of osteoclast survival and antagonism of
bisphosphonate-induced osteoclast apoptosis by glucocorticoids.
J Clin Invest. 2002;109(8):1041-8.
342
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(7):335-42
27. Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, Zhang B, Cooper C. Use
of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res.
2000;15(6):993-1000.
28. Monegal A, Navasa M, Guañabens N, Peris P, Pons F, Martínez
de Osaba MJ, et al. Bone mass and mineral metabolism in liver
transplant patients treated with FK506 or cyclosporine A. Calcif
Tissue Int. 2001;68(2):83-6.
29. Diaz-Guerra GM, Gómez R, Jódar E, Loinaz C, Moreno E, Hawkins F.
Long-term follow-up of bone mass after orthotopic liver transplantation:
effect of steroid withdrawal from the immunosuppressive regimen.
Osteoporos Int. 2002;13(2):147-50.
30.Stein E, Ebeling P, Shane E. Post-transplantation osteoporosis.
Endocrinol Metab Clin North Am. 2007;36(4):937-63.
Autora:
Renata Lopes Britto
Orientadora:
Profa. Dra. Leila Maria Batista Araújo
Avaliação da influência da terapia hormonal
com implantes subdérmicos de estradiol
e testosterona sobre a densidade mineral
óssea e o perfil lipídico
Evaluation of hormone therapy influence with estradiol and testosterone
implants under the bone mineral density and the lipid profile
Resumo de Tese
Palavras-chave
Pós Menopausa
Terapia Hormonal
Densidade mineral óssea
Implantes subdérmicos
Testosterona
Osteoporose
Perfil lipídico
Androgênios
Keywords
Postmenopause
Estrogen replacement therapy
Bone density Drug implants
Osteoporosis
Lipids
Androgens
Tese apresentada ao Programa de Pós Graduação em Medicina e Saúde – Universidade Federal da Bahia, para
obtenção do título de Doutor, em 21 de março 2012.
INTRODUÇÃO: O uso de androgênios associado à terapia hormonal estrogênica clássica tem sido cada vez mais
frequente. Entretanto, os efeitos desta combinação sobre a densidade mineral óssea e perfil lipídico demonstrados
em poucos estudos disponíveis na literatura ainda são bastante controversos. OBJETIVO: Avaliar a densidade
mineral óssea e o perfil lipídico de mulheres na pós menopausa usando a terapia hormonal com implantes de
estradiol e testosterona. DESENHO DO ESTUDO: Coorte Prospectivo. Casuística, Material e Métodos: Foram
seguidas 122 mulheres do Ambulatório de Implantes do CEPARH. Na primeira fase do estudo 61 pacientes foram
separadas em 2 grupos, usuárias de implantes de estradiol e testosterona e não usuárias de terapia hormonal.
Todas as pacientes fizeram densitometria mineral óssea no início e após 1 ano. Na segunda fase do estudo 122
pacientes foram separadas em 3 grupos, não usuárias de terapia hormonal, iniciando o uso da terapia hormonal
e com uso prévio de implantes de estradiol e testosterona. Todas as pacientes fizeram dosagens séricas de
colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, triglicerídeos e glicemia em jejum, realizadas no início e após 1 ano.
RESULTADOS: A densidade mineral óssea média no grupo de pacientes usuárias de implantes teve acréscimo de
1,87% na coluna lombar, e 3,80% no colo de fêmur e nas não usuárias, decréscimo de 5,92%, na coluna lombar
e de 5,06% no colo de fêmur, estatisticamente significante com p<0,05. Na segunda fase do estudo o grupo de
pacientes iniciando o uso de implantes apresentou redução do colesterol total estatisticamente significativa. No
grupo de pacientes que mantiveram o uso de implantes a redução do LDL-colesterol foi estatisticamente significativa,
e entre as pacientes sem terapia hormonal não houve mudança no perfil lipídico. CONCLUSÃO: As pacientes
usuárias de implantes de estradiol e testosterona apresentaram ganho de massa óssea enquanto as não usuárias
perderam massa óssea após 1 ano de acompanhamento. O uso de implantes de estradiol e testosterona mostrou
uma redução no colesterol total no início da terapia hormonal e redução no LDL-colesterol entre as pacientes que
já usavam esta terapia hormonal.
Autora:
Márcia Marly Winck Yamamoto
Orientador:
Prof. Dr. Sebastião Freitas de Medeiros
Atividade das enzimas
corticoesteroidogênicas em pacientes
normoandrogênicas e hiperandrogênicas
com síndrome dos ovários policísticos
Activities of the corticosteroidogenic enzimes in normoandrogenic and
hiperandrogenic patients with polycystic ovary syndrome
Resumo de Tese
Palavras-chave
Síndrome dos ovários policísticos
esteroidogênese
hiperadrogenismo
Keywords
Polycystic ovary syndrome
Steroidogenesis
Hyperandrogenism Dissertação apresentada ao programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Área de Concentração
Reprodução Humana e Climatério, linha de pesquisa Endocrinologia e Climatério – Universidade Federal de
Mato Grosso – Faculdade de Medicina, em 29 de junho de 2012.
OBJETIVO: Avaliar a atividade das enzimas corticoesteroidogênicas em mulheres com síndrome dos ovários
policísticos (SOP). MÉTODOS: Estudo de coorte, incluindo 122 pacientes com SOP; 81 apresentavam
hiperandrogenismo bioquímico e 41 tinham níveis de androgênios normais. Atividade das enzimas
corticoesteroidogênicas, examinadas pela razão produto/precursor, foram comparadas entre pacientes
normoandrogênicas e hiperandrogênicas, tanto em condições basais como após estimulação adrenal com
cortrosina. RESULTADOS: Duas pacientes, uma de cada grupo, foram excluídas por hiperplasia congênita de
supra renal não clássica. Não se observou diferença na idade ou variáveis antropométricas entre pacientes com
normo ou hiperandrogênicas. Pacientes hiperandrogênicas tiveram níveis elevados de colesterol total e insulina,
maior produção de insulina pelas células β pancreáticas e níveis baixos de colesterol ligado a lipoproteína de
alta densidade, quando comparadas com as normoandrogênicas. Atividades da 17α-hidroxilase e 17,20 liase
foram equivalentes na via Δ5 em ambos os grupos de pacientes com SOP. Na via Δ4, em condições basais,
pacientes hiperandrogênicas tiveram maior atividade da 17α-hidroxilase e 17,20 liase (p=0,005 e p=0,04,
respectivamente). Pacientes hiperandrogênicas apresentaram diminuição da atividade da 21α-hidroxilase e
11β-hidroxilase (p≤0,001) e aumento da 3β-hidroxiesteroide desidrogenase (3β-HSD) na conversão de DHEA
em androstenediona (A). Atividades da aromatase e 17β-hidroxiesteroide desidrogenase (17β-HSD) foram
diminuídas no grupo de SOP com hiperandrogenismo. Após estimulação com cortrosina, atividade da 17,20
liase persistiu aumentada na via Δ4 (p<0,001). CONCLUSÕES: Na via Δ5, as atividades da 17α-hidroxilase e
17,20 liase foram equivalentes em ambos os grupos de pacientes mas, na via Δ4, a atividade da 17,20 liase
foi maior no grupo com hiperadrogenismo. 3β-HSD foi mais ativa na conversão de DHEA para A, enquanto
21α-hidroxilase e 11β-hidroxilase, foram menos ativas em pacientes hiperandrogênicas. Após estimulação
com cortrosina, somente atividade da 17,20 liase persistiu elevada na via Δ4.
2012
AGOSTO
de 23 a 24 de agosto de 2012
25ª Jornada de Ginecologia e Obstetrícia do
Rio Grande do Norte
Local: Hotel Pestana Natal
Realização: SOGORN
Tel.: 84 32215523
Fax: 84 32215523
[email protected]
www.sogorn.com.br
de 30 de agosto a 1º de setembro
XVII Congresso Paulista de Obstetrícia e
Ginecologia
Local: Transamerica Expo Center
Realização e Secretaria Executiva SOGESP
Eventos: (11) 3884-7100
Fax: (11) 3887-3293
Contato: Fábio Veras
[email protected]
www.sogesp.org.br
OUTUBRO
de 25 a 27 de outubro 2012
19º Congresso Baiano de Obstetrícia e Ginecologia
Local: Bahia Pestana Hotel
Realização: SOGIBA
Organização: AMB Eventos
Tel.: (71) 2107-9684
[email protected]
www.sogiba.com.br
NOVEMBRO
de 8 a 10 de novembro
5° Congresso SOGIMIG de G. O. / Regionais
Sudoeste e Centro–Sul – Juiz de Fora/MG
Realização: SOGIMIG
Tel./Fax: (31) 3222-6599
www.sogimig.org.br