MEIO DE
Cul
t
ura
HOSPITALAR
ano XV
no 59
2015
FIBROSE CÍSTICA
Terapia antimicrobiana
efetiva aumenta a
sobrevida
SEGURANÇA DO
PACIENTE
Soluções prontas
para uso reduzem
eventos adversos
POLIMIXINAS
A contínua luta
contra infecções por
Gram-negativos
Antimicrobianos
Gerenciamento adequado assegura
menor indução de resistência
Medicamento Genérico Lei nº 9.787, de 1999
B
xina va1
i
m
i
pol ma ati
or
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lvid rasil.
o
v
B
en
Des ida no
z
du
pro
M.S. 1.0043.0918
Sulfato de Polimixina B. Indicações: Infecções agudas causadas por cepas susceptíveis de Pseudomonas aeruginosa. Infecções graves causadas por cepas susceptíveis de H. influenzae, E.
coli, Aerobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae, quando drogas com menor potencial tóxico são ineficazes ou contraindicadas. Contraindicações: hipersensibilidade, gravidez. Precauções
e Advertências: quando utilizado IM ou intratecal, usar apenas a pacientes hospitalizados. A função renal deve ser determinada, com frequente monitoramento e do nível plasmático da droga.
Pacientes com problemas renais e retenção de compostos nitrogenados devem utilizar uma dosagem reduzida. Pacientes com nefrotoxicidade devido ao sulfato de polimixina B apresentam albuminúria, perda celular e azotemia. Oligúria e um BUN crescente, são indicativos para uma interrupção do tratamento. A via IM só deve ser usada se for a única disponível (dor). Pode selecionar e
aumentar crescimento de microrganismos não susceptíveis. Interações Medicamentosas: Drogas neurotóxicas e/ou nefrotóxicas, relaxantes musculares curarínicos. Descontinuar terapia se houver
sinal de paralisia respiratória. Reações Adversas: irritabilidade, ataxia, parestesia perioral, turvação da visão. Paralisia respiratória devido a neurotoxicidade. Reações nefrotóxicas e neurotóxicas,
febre, rash cutâneo, dor nos locais da injeção IM e tromboflebite. Posologia: IV - Adultos: 15.000 a 25.000 Ul/Kg/dia. Reduzir em 15.000UI/Kg se comprometimento renal. Infusões podem ser
dadas a cada 12 horas; sem exceder 25.000 UI/Kg/dia. Deve-se ajustar dose para crianças. IM - 25.000 a 30.000 Ul/Kg/dia em intervalos de 4 a 6 horas. Reduzir a dose se houver comprometimento renal. Intratecal – Adultos e crianças > 2 anos: 50.000UI 1x/dia durante 3-4 dias, e então 50.000 UI 1x/dia por pelo menos 2 semanas após as culturas do fluído cérebro-espinhal se
apresentarem negativas e a concentração de glicose voltar ao normal. MS: 1.0043.0918. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO RESTRITO A HOSPITAIS. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS,
O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. EUROFARMA LABORATÓRIOS S.A. – CAE: 0800 704 3876 - [email protected]. Material destinado aos profissionais habilitados a prescrever e dispensar medicamentos. Referência Bibliográfica: 1 – Nation RL, Velkov T, Li J. Colistin and polymyxin B: peas in a pod, or chalk and cheese? Clin Infect Dis. 2014 Jul 1;59(1): 88-94.
CONTRAINDICAÇÕES: hipersensibilidade. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
evitar uso concomitante com drogas nefrotóxicas.
www.eurofarma.com.br
editorial
A cada fim de ciclo,
um recomeço
E
sta é a última Meio de Cultura do ano de 2015. Para nossa equipe,
este é o momento em que olhamos para as edições anteriores e
analisamos o trabalho realizado até aqui. Médicos, farmacêuticos,
enfermeiros e demais profissionais da saúde estão sempre em
busca do aprendizado e do que há de melhor na medicina moderna, e este
é nosso propósito, oferecer uma revista baseada em evidências, com novas
abordagens e técnicas, sempre aliando prática e teoria.
Ficamos satisfeitos com a quantidade, relevância e profundidade com que
temas tão importantes, como resistência bacteriana e segurança do paciente,
foram apresentados. Outro desafio vencido foi trazer matérias atuais sobre
gestão de saúde e farmácia clínica.
Pouco a pouco, melhoramos os elementos gráficos para atender a
expectativa dos leitores. As mudanças são às vezes tão sutis que podem
passar despercebidas, mas que, ainda assim, somam à imagem de
modernidade e inovação que a Eurofarma representa.
Todo esse cuidado com a Meio de Cultura não poderia ser diferente da
edição que chega, agora, às suas mãos.
Mais uma vez, o foco recai em compartilhar estratégias para vencer
infecções causadas por agentes multirresistentes. A pneumologista Neiva
Damaceno escreve sobre o tratamento de pacientes com fibrose cística, e o
infectologista Rogério de Melo, sobre o uso da polimixina.
As boas práticas em gestão são trazidas por Marcos Chu, farmacêutico
clínico do Methodist Hospital. Ele compartilha a experiência da instituição no
gerenciamento de antimicrobianos e comenta resultados expressivos que
impactam nas taxas de infecções.
Esperamos que gostem da leitura e antecipamos nossos votos de um
excelente 2016, com muita saúde. Até a próxima edição!
Equipe Eurofarma Hospitalar
MEIO DE CULTURA
HOSPITALAR
3
sumário
5 Por dentro da notícia
Novidades do setor
6 Infectologia
Polimixinas: Qual usar?
10 Infectologia
Por dentro da Fibrose Cística
16 Farmacovigilância
Monitoramento da Segurança
de Medicamentos
18 Farmácia Clínica
10
Programa de Gerenciamento
de Terapia com Antimicrobianos
24 Estratégia Positiva
Segurança do paciente: atualidades
e impactos de soluções manipuladas
com eletrólitos
29 Vida e Saúde
Qualidade de vida é seriamente afetada
pela Síndrome das Pernas Inquietas
32 Biblioteca
Indicações de leitura
33 Web Dicas
Sites, blogs e sugestões de aplicativos
18
29
34 Agenda
Cursos e eventos
EXPEDIENTE
A revista Meio de Cultura Hospitalar é uma publicação da Eurofarma
Departamento Médico: Dra. Cristiane Ortigosa, Dra. Laura Rodrigues Pinheiro | Departamento de Marketing: Bruna Martins, Cristina Mendes, Graça Dantas, João Carlos
Torrecillas, Juliana Sales, Lucas Bertuzzi, Luciana Lemos, Maria Hilecy Berbare, Paula Andrade, Paula Resende, Patrícia Nunes, Silvia M. Nobre e Ulysses Azevedo
| Diretor Comercial: Luiz Fernando Faria | Endereço: Avenida Vereador José Diniz, 3.465 - 04603-003 - São Paulo/SP
Envie comentários e sugestões de pauta para: [email protected] Tiragem: 5.000 exemplares | Distribuição: Gratuita e dirigida
Redação e Correspondência: GPeS Gestão de Projetos em Saúde | Diretores: Alberto Ribeiro e Gilmara Espino | Colaboradores: Felipe César Santos (Repórter),
Tamara Espino (Apoio e pesquisa), Ateliê do Texto e Cecília Farias (Revisão) e Flora Rio Pardo (Edição de arte) | Endereço: Rua Dr. Alceu de Campos Rodrigues, 229 - cj 211
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As matérias e reportagens contidas nesta publicação não refletem necessariamente a opinião da Eurofarma Laboratórios S.A. É proibida a reprodução total ou parcial
desta publicação sem a autorização prévia da Eurofarma Laboratórios S.A. Registro na Fundação Nacional N0 134.425 - livro 213, folha 383.
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MEIO DE CULTURA
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por dentro da notícia
Vacina universal contra a gripe pode
se tornar realidade em breve
De acordo com pesquisa publicada nas revistas Science e Nature no mês de agosto, uma
vacina aplicada em ratos e furões foi capaz de suportar o vírus mortal H5N1 (gripe aviária)
em quase todos os testes, impedindo a morte das cobaias.
Essa vacina foi desenvolvida a partir de uma proteína presente em todas as mutações do
vírus influenza. Dessa forma, foi possível criar uma vacina que produzisse anticorpos para
atacar um elemento comum em todas as mutações do vírus.
Ainda não há previsão para o início de testes em seres humanos.
Informação: http://g1.globo.com/bemestar/noticia/2015/08/vacina-universal-contra-gripe-esta-mais-perto-deser-desenvolvida.html
Demência afeta uma pessoa
a cada três segundos no mundo
Relatório publicado em agosto pela Federação Alzheimer’s Disease
International, evidencia um dado alarmante: a cada três segundos, uma pessoa
no mundo começa a apresentar sinais de demência. No Brasil, 1,2 milhão de
pessoas têm demência, com o surgimento de 100 mil casos por ano.
O termo demência aponta para doenças que afetam as funções cognitivas do
cérebro, como a doença de Alzheimer, por exemplo. O relatório diz ainda que
há 46,8 milhões de pessoas com doenças relacionadas à demência no mundo,
e estima que até 2030 serão mais de 70 milhões.
A demência, na maioria dos casos, surge após os 60 anos de idade. A
recomendação da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia para se
prevenir é manter a atividade cerebral ativa com exercícios que estimulam a
leitura e a fantasia, como palavras-cruzadas, livros etc.
Informação: http://oglobo.globo.com/sociedade/saude/a-cada-tres-segundos-uma-pessoadiagnosticada-com-demencia-no-mundo-diz-relatorio-17294390
Operadoras de saúde já oferecem
serviços de telessaúde
Pessoas portadoras de doenças crônicas,
como diabetes e hipertensão, agora podem
ter acesso a serviços de telessaúde, ou
seja, podem ser monitoradas remotamente
sem a necessidade de visitar o médico
pessoalmente.
Alguns planos de saúde já oferecem o serviço
aos seus clientes. O objetivo é acompanhar os
pacientes crônicos sem a necessidade do deslocamento até um consultório
médico, já que as aferições podem ser realizadas pelo paciente e transmitidas
para uma central de atendimento pela internet. Segundo relatório da
Organização das Nações Unidas (ONU), 38 milhões de pessoas morreram
em 2012 devido a complicações por doenças crônicas, sendo que 16 milhões
(42%) dessas mortes eram evitáveis.
Informação: http://telessaude.org.br/portal/DefaultAP.aspx
Segundo relatório da Organização das Nações Unidas
38 milhões
de pessoas morreram em 2012 devido a complicações
por doenças crônicas, sendo que
16 milhões (42%)
dessas mortes eram evitáveis
Sociedades médicas
pedem proibição da
gordura trans
No dia 24 de agosto, o Ministério
da Saúde, por meio da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa), recebeu uma carta-aberta
que solicitava a proibição imediata
do uso da gordura trans em
alimentos produzidos no território
brasileiro. A carta foi assinada pela
Sociedade Brasileira de Diabetes
(SBD), Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia
(SBEM) e Associação Brasileira
para o Estudo da Obesidade e da
Síndrome Metabólica (Abeso), entre
outras instituições.
A justificativa do pedido se dá pelo
impacto que a gordura trans causa
na saúde da população, como
o desenvolvimento de doenças
crônicas e a obesidade.
Informação: http://oglobo.globo.com/
sociedade/saude/entidades-de-saudepedem-proibicao-do-uso-da-gordura-transno-brasil-17282996
MEIO DE CULTURA
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5
infectologia
Polimixinas: Qual usar?
Medicamento é muito eficaz no combate
a bactérias multirresistentes
Por Dr. Rogério de Melo Carvalho Santos
Médico infectologista do Hospital de Urgências Governador Otávio Laje (HUGOL – Goiânia), Hospital de Urgências de Aparecida de Goiânia (HUAPA) e SCIH do Hospital e Maternidade Jardim América em Goiânia-GO
“E
m virtude da extrema
nefrotoxicidade associada
à administração parenteral
de tais drogas, elas são
raramente utilizadas”. (Goodman and
Gilman’s The Pharmacological Basis
of Therapeutics, Eighth edition, 1990.)1
Era assim a definição de polimixina
em um passado, não muito distante, e
que foi mudada em poucos anos por
pura necessidade.
Breve histórico
As polimixinas foram descobertas
em 1947, derivadas de produtos de
cepas de bacillus polymyxa e bacillus
colistinus.1,2
Constituem um grupo de cinco
substâncias: Polimixinas A, B, C, D
e E, sendo esta última chamada de
colistina por ser derivada do Bacillus
colistinus. Somente as polimixinas B
e E (colistina) são utilizadas na prática
clínica, devido à toxicidade dos demais
compostos.3
A partir das décadas de 1970
e 1980, com o surgimento de
novas classes de antimicrobianos,
as polimixinas foram deixadas de
lado, sendo necessário seu resgate
devido ao surgimento e, atualmente,
o crescente aumento de bactérias
resistentes a vários antibióticos,
principalmente carbapenêmicos (ERC).
6
MEIO DE CULTURA
HOSPITALAR
Estrutura química das polimixinas 2,4
Representação da molécula da polimixina B
Colistin
Colistimethate sodium
Mecanismo de ação
São antimicrobianos polipeptídeos
que agem como detergentes
policatiônicos, retirando cálcio e
magnésio da molécula polissacarídea
da membrana externa de bactérias
Gram-negativas, desestabilizando-a,
aumentando sua permeabilidade,
havendo assim rápida perda do conteúdo
intracelular e, consequentemente,
morte bacteriana.5
Além da sua ação bactericida, tem
também ação antiendotoxina por
neutralizar o lipídeo A da molécula
de lipolissacarídeo, a endotoxina das
bactérias Gram-negativas. 1,5,6
Espectro de ação e resistência2,3,5,7
Seu espectro de ação costuma
abranger Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter spp, Citrobacter spp.,
Escherichia coli, Klebsiella spp,
Enterobacter, Salmonella, Bordetella e
Shigella.
Opções clínicas7
Comercialmente, temos a
polimixina B na forma de sulfato
na apresentação tópica (pele,
ouvidos e olhos) e por via parenteral
(intravenosa e intratecal). Já a
polimixina E (colistina) é encontrada
comercialmente como sulfato, usada
topicamente para descontaminação
intestinal e como Colestimetato de
sódio (CMS) para uso parenteral, e
neste caso, após administração há
conversão em colistina.
Uso clínico atual10
Conforme mencionado no
início desta matéria, o resgate das
polimixinas se deu por dois fatores:
importante resistência bacteriana e
falta de novas classes antimicrobianas.
Sua reaparição se deu por pura falta
de opções frente ao cenário atual
de infecções graves, principalmente,
relacionadas à assistência à saúde.
Cepas resistentes de Acinetobacter,
Pseudomonas e as enterobactérias
resistentes aos carbapenêmicos
(ERC), sejam produtoras de
carbapenemases ou por acúmulo de
outros mecanismos de resistência,
ainda costumam ter boa sensibilidade
às polimixinas. Diferentemente de
países desenvolvidos como EUA
e alguns países europeus que têm
números maiores de infecções
documentadas por bactérias Grampositivas, inclusive multirresistentes,
Mecanismos de Ação
Colistina se liga aos
lipopolissacarídeos e
rompe a membrana
externa
Porima OmpA
membrana externa
membrana interna
Colistina no interior
da célula
Fonte: Expert Rev Anti Infect. Ther. 2012
no Brasil e em muitos países ainda
em desenvolvimento, o problema
maior são bactérias Gram-negativas.
Observamos cada vez mais os
surtos de Acinetobacter sp, KPCs
(bactérias com gene que lhes permite
produção da enzima carbapenemase
que confere resistência a todos
os carbapenêmicos): Klebsiella
pneumoniae, E. coli, Citrobacter,
enterobacter, Serratia, Salmonella,
proteus, Pseudomonas, e mais
recentemente as NDMs (bactérias
Gram-negativas produtoras de enzima
Metallo-beta-lactamase), capazes
de degradar o anel betalactâmicos
de todos os antibióticos desta classe,
inclusive todos os carbapenêmicos,
Cefalosporinas, Penicilinas semisintéticas ou não, podendo deixar
o médico sem nenhuma opção
terapêutica frente a infecção de seu
paciente.
As polimixinas são, sem dúvida, um
dos poucos antibióticos e, em alguns
casos, o único com boa sensibilidade
para combater estas bactérias e, por
Sendo a colistina
uma pró-droga,
seu uso em
pacientes graves
e potencialmente
imunocomprometidos
talvez seja menos
interessante que o
uso da Polimixina B,
que é um metabólito
ativo e já atua de
imediato, poupando
assim tempo, que às
vezes os pacientes
graves não têm
MEIO DE CULTURA
HOSPITALAR
7
infectologia
enquanto, com relatos de resistência
menos frequentes, devendo sempre
fazer parte do esquema para
tratamento das infecções causadas por
esses agentes resistentes.
Mas qual das duas formulações
usar? 7,8,9,10,11
Em relação ao uso parenteral,
não existem muitas evidências de
superioridade de uma em relação à
outra, desde que sejam seguidas as
evidências atualizadas nas posologias.
Porém, sendo a colistina uma
pró-droga, seu uso em pacientes
graves, críticos, potencialmente
imunocomprometidos, talvez seja
menos interessante que o uso da
Polimixina B, que é um metabólito
ativo e já atua de imediato, poupando
assim tempo, que às vezes os
pacientes graves não têm. Além disso,
sendo a colistina uma pró-droga,
precisaria de doses de ataque altas
na tentativa de atingir nível sérico
terapêutico o mais rápido possível o
que poderia, eventualmente, impactar
na toxicidade renal, visto que essa
apresentação requer ajuste para
função renal.
O ajuste de dose na insuficiência
renal, ainda controverso, deve ser
feito quando usarmos colistina, pois
parece ser mais nefrotóxica que
polimixina B. A polimixina B, além de
já ser o metabólito ativo e atingir nível
sérico terapêutico mais rápido que a
colistina, possui diversas publicações
recentes, muitas delas de brasileiros
e com alto impacto internacional no
assunto, evidenciando que clearence
de polimixina B não depende do
clearence de creatinina e que há pouca
eliminação renal.
Posologia e ajustes das polimixinas
é tema ainda tão controverso que
mereceria detalhamento amplo em
um texto destinado somente às doses
e fórmulas para se chegar ao ajuste
8
MEIO DE CULTURA
HOSPITALAR
ideal de colistina e outros deltalhes.
Porém, não há como negar que em
pacientes potencialmente graves,
com infecções por germes MDR,
as doses adequadas costumam ser
maiores que as preconizadas em
bulas. A mortalidade se apresenta
inversamente proporcional à dose
administrada. Para polimixina B,
recomenda-se dose de ataque de
2,5mg/kg ou seja, 25 mil Unidades/
kg, com infusão em 2 horas e dose de
manutenção de 1,5mg/kg ou seja, 15
mil Unidades/kg a cada 12/12h para
adultos e não há necessidade de ajuste
na insuficiência renal. Já para colistina,
a posologia ainda é muito controversa,
sendo que a dose de ataque poderia
chegar a 9 ou até 12 milhões de
unidades em alguns casos e sempre
ajustar de acordo com o clearence e
peso do paciente.
Qual das polimixinas usar, B ou E,
vai depender da experiência pessoal
dos profissionais prescritores e do
perfil, gravidade e comorbidades dos
pacientes. As instituições com maior
Estudo retrospectivo com 258 pacientes
- terapia com colistina em infecções por bactérias
Gram-negativas multirresistentes12
45
40
38,6
35
Mortalidade %
27,8
30
25
21,7
20
15
10
5
0
3 MU
6 MU
9 MU
O impacto da dosagem de polimixina B na
mortalidade de pacientes internados tratados
com o antobiotico13
70
66,4
60
Mortalidade %
63,2
47,9
50
40
30
20
10
0
<150 mg
150 - 199 mg
≥200 mg
uso de polimixina B em detrimento à
colistina justificam seu uso pelo fato de
o Colestimetato ser uma pró-droga e,
só após administrado, será convertido
em colistina, que é o metabólito ativo.
Por outro lado, a polimixina B já é um
metabólito ativo, o que em pacientes
graves pode fazer a diferença por
alcançar níveis séricos inibitórios
mínimos mais rapidamente. Porém,
os serviços com maior experiência
com a colistina tentam minimizar esse
problema utilizando doses de ataques
maiores que o habitual, principalmente
em pacientes mais graves. Mas sem
dúvida, o fato de não mais precisar de
ajuste para o clearence renal, faz com
que o uso da polimixina B seja mais
cômodo e seguro.
Independente de qual
polimixina usar, a associação com
outros antimicrobianos é sempre
recomendada para tratamento de
infecções causadas por germes
MDR, como Acinetobacter spp e ERC,
inclusive com evidências de benefício
em se manter carbapenêmico (melhor
evidência para meropeném) em altas
doses.
Porém, sem conscientização,
não só dos especialistas como de
toda a sociedade, e políticas de uso
racional de antimicrobianos eficientes,
será questão de tempo para que as
polimixinas voltem a ser assunto do
passado, não por termos melhores
alternativas, mas sim por não termos
mais nenhuma.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Goodman and Gilman. The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eighth edition. Guanabara Koogan; 1990.
2. Kvitko CHC. Eficácia da polimixina B no tratamento de Bacteremias por Pseudomonas aeruginosa [dissertação]. Porto Alegre: Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2010.
3. Mendes CAC, Burdmann EA. Polimixinas –Revisão com ênfase na sua nefrotoxicidade. Rev Assoc Med Bras. 2009; 55(6): 752-9.
4. Macêdo JRD. Segurança e eficácia do uso de Polimixina B em sepse pulmonar por germes Gram-negativos multirresistentes em pacientes críticos
[dissertação]. Brasília: Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Brasília; 2012.
5. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo1/polimixinas2.htm>.
6. Magalhães PO, et al. Methods of endotoxin removal from biological preparation: a Review, J Pharm Sci (www.cspsCanada.org). 2007; 10(3): 388-404.
7. Zavascki AP, et al. Polimixin B for the treatment of multidrug-resistent pathogens: acritical review. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2007;
60,1206-1215.
8. Zavascki AP. (Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul). Tratamento de ERC: Há diferença no manejo terapêutico
entre KPC e NDM? (Conferência proferida durante do 8º Forum de Multirresistente da AECIHERJ; 2013, Rio de Janeiro, RJ).
9. Akajagbor DS, Higher Incidence of Acute Kidney Injury With Intravenous Colistimethate Sodium ComparedWith Polymyxin B in Critically Ill Patients
at a Tertary Care Medical Center, Clinical Infectious Diseases. 2013; 57(9): 1300-3.
10. Nation RL, Velkov T, Li J. Colistin and Polymyxin B: Peas in a Pod, or Chalk and Cheese. Clinical Infectious Diseases. 2014;59(1):88-94
11. Manual de Orientação para Controle da Disseminção de Acinetobacter sp Resistente a Carbapenêmicos no Município de Porto Alegre; 2007;
Porto Alegre, RS; 2007.
12. FALAGAS, Matthew E. et al. Colistin therapy for microbiologically documented multidrug-resistant Gram-negative bacterial infections: a retrospective cohort study of 258 patients. International Journal Of Antimicrobial Agents, [s.l.], v. 35, n. 2, p.194-199, fev. 2010. Elsevier BV. DOI: 10.1016/j.
ijantimicag.2009.10.005.
13. ELIAS, L. S. et al. The impact of polymyxin B dosage on in-hospital mortality of patients treated with this antibiotic. Journal Of Antimicrobial
Chemotherapy, [s.l.], v. 65, n. 10, p.2231-2237, 4 ago. 2010. Oxford University Press (OUP). DOI: 10.1093/jac/dkq285.
MEIO DE CULTURA
HOSPITALAR
9
infectologia
Por dentro da
Fibrose Cística
Tratamento medicamentoso melhorou muito nos
últimos anos, e expectativa de vida aumentou
Por Neiva Damaceno
Mestre em Medicina Pediátrica pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,
professora-assistente e coordenadora do Centro de Tratamento de Fibrose Cística da Santa Casa de São Paulo.
F
ibrose Cística (FC) é uma doença
genética autossômica recessiva
que ocorre em populações
caucasianas, embora outros
grupos raciais também possam apresentar
a doença. Indivíduos afetados apresentam
mutação no gene CFTR (cystic fibrosis
transmembrane conductance), que
codifica uma proteína de membrana
envolvida no transporte do cloro e sódio
nas células epiteliais. Isso resulta no
desequilíbrio desse transporte, causando
depleção do líquido da superfície aérea
das células epiteliais brônquicas.
Como resultado, pacientes com FC
produzem muco espesso, seco e viscoso,
dificultando o clearance mucociliar de
partículas, especialmente bactérias e
conídios fúngicos das vias aéreas. Esse
ambiente é ideal para o crescimento
de certos organismos, primariamente
aqueles que se desenvolvem em
meio natural como a água. Esse muco
espesso constitui um nicho ideal para o
estabelecimento da infecção crônica que
causa lesões estruturais nas vias aéreas
(bronquiectasias e bronquioloectasias),
resultando na morte prematura que
ocorre na FC (Fig.1).
FC é vista mais frequentemente na
América do Norte, norte da Europa, Nova
Zelândia, Austrália, Brasil e Argentina. É
10
MEIO DE CULTURA
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estimado que cerca de 70.000 pessoas
apresentem FC em todo o mundo, e 1 em
3.000 nascidos vivos apresente a doença.
No Brasil, estima-se que 1 em 10.000
nascidos vivos apresente a doença.
A expectativa atual de vida para os
pacientes com FC é de aproximadamente
38 anos, significantemente menor
do que na população geral. Falência
cardiovascular secundária, a doença
pulmonar crônica é a responsável por 85%
dessas mortes prematuras.
As vias aéreas dos pacientes com
FC se tornam infectadas na infância,
evoluindo para infecção e inflamação
pulmonares crônicas acompanhadas por
tosse, que é uma realidade ao longo da
vida dos pacientes. Um marco da infecção
e inflamação aérea são os períodos
de exacerbações pulmonares agudas
(EPAs), que são caracterizadas pela piora
dos sintomas, incluindo aumento da
tosse e produção de escarro, dispneia,
aumento na frequência respiratória, perda
de apetite, perda de peso, hemoptise,
aumento da contagem de neutrófilos e
declínio da função pulmonar.
Os eventos que desencadeiam as EPAs
não são claramente entendidos, embora
infecções virais e talvez alterações no
microbioma possam ser importantes.
EPAs são caracterizadas por recrutamento
de neutrófilos, liberação de citocinas
e alto nível de elastase liberada
dos neutrófilos nos brônquios e
bronquíolos, causando significante
doença pulmonar. Uma EPA é um
grave evento adverso, cerca de 25% a
30% dos pacientes nunca recuperam
sua espirometria prévia, e múltiplas
exacerbações estão associadas com
acelerado declínio na função pulmonar.
A terapia antimicrobiana tem se
demonstrado efetiva no tratamento
sintomático das exacerbações.
Terapias crônicas como alfa dornase,
salina hipertônica e fisioterapia
respiratória para fluidificar e mobilizar
as secreções mucosas, antibióticos
nebulizados (tobramicina ou
colistimetato sódico inalados) e
azitromicina oral são usados como
terapias supressoras crônicas e antiinflamatórias, respectivamente. No
entanto, no decorrer do tempo, a
função pulmonar fica deteriorada, e
seu comprometimento é tão grave que
é incompatível com a vida, e apenas
o transplante pulmonar pode reverter
esse curso da doença1.
Nas últimas três décadas, a
expectativa de vida dobrou na
população com FC, e essa melhora
é atribuída a três fatores: terapia
antimicrobiana mais efetiva e
tratamento para a erradicação precoce
da Pseudomonas aeruginosa (Pa)
como estratégias-chave, melhora
nas técnicas de clearance aéreo e
melhora nas técnicas de controle da
infecção para impedir a disseminação
de organismos altamente virulentos
para pacientes com FC, especialmente
Burkholderia cenocepácia2.
Mais de 90% das mortes em
pacientes com FC podem ser atribuídas
à perda da função pulmonar. De fato,
o risco de morte dobra a cada queda
de 10% do percentual do volume
expiratório forçado no primeiro
segundo (VEF1). Staphylococcus
aureus, Haemophilus influenzae
Figura 1: Imagem
e Pseudomonas aeruginosa são os
computadorizada
organismos mais frequentemente
de pulmão com
isolados durante a primeira década de
muco espesso
vida, mas a Pa predomina em cerca de
80% dos pacientes na adolescência e na
vida adulta. A presença de Pa é o maior
previsor de morbidade e mortalidade em
pacientes com FC.
O complexo Burkholderia cepacia,
causa menor proporção das infecções
bacterianas (3,1%), frequentemente é
intrinsicamente resistente aos agentes
A expectativa atual
antimicrobianos comumente utilizados
de vida para os
para tratar a FC, incluindo Polimixina,
pacientes com FC é
aminoglicosídeos e ciprofloxacino.
aproximadamente
Nesses casos, as opções de
de 38 anos,
tratamento estão limitadas aos poucos
significantemente
antimicrobianos com atividade contra
menor do que
esse patógeno.
na população
O uso de agentes antimicrobianos
geral. Falência
intravenosos (IV) para tratar
cardiovascular
exacerbações pulmonares agudas
secundária, a doença
(EPAs) em pacientes com FC é uma
pulmonar crônica é
prática padronizada e contribuiu para
a responsável por
o significativo aumento na expectativa
85% dessas mortes
de vida nas últimas décadas. Agentes
prematuras
antipseudomonas disponíveis incluem
as penicilinas de amplo espectro,
cefalosporinas, aminoglicosídeos,
fluoroquinolonas, polimixinas e
monobactâmicos. O tratamento com
um aminoglicosídeo combinado a um
MEIO DE CULTURA
HOSPITALAR
11
infectologia
ß-lactâmico é a terapia usual de primeira
linha para EPAs.
Ceftazidima combinada a tobramicina
é considerada a terapia padrão em
muitas diretrizes. No entanto, nenhum
estudo demonstrou vantagem clínica
significativa de uma combinação
particular sobre outra. O meropeném,
carbapenêmico de amplo espectro,
possui potente atividade contra ambos,
Pa e complexo B. cepacia.
Um estudo multicêntrico, que incluiu
ensaio comparativo cego e estudo
aberto não comparativo com 102
pacientes com FC, comparou a terapia
com meropeném IV (40 mg/kg até 2 g
cada 8h) ou ceftazidima (50 mg/kg até
2 g cada 8h), cada um deles administrado
com tobramicina IV (com pico sérico >
8 g/mL e vale < 2 g/mL), em pacientes
infectados com Pa que apresentaram
uma EPA. A proporção de pacientes
com resposta satisfatória no 7º dia do
tratamento (aumento no VEF1 > 15%) foi
de 62% para o meropeném/tobramicina
e 44% para ceftazidima/tobramicina
(p < 0.04). O tempo médio de terapia
para a resposta vista no VEF1 foi de 4
dias para meropeném/tobramicina e
seis dias para ceftazidima/tobramicina.
A emergência de Pa resistente foi
infrequente com ambos os regimes3.
Aminoglicosídeos demonstram
efeito pós-antibiótico, logo, a conduta
tradicional de manter concentrações
séricas e tissulares acima das CIMs
pelo maior tempo possível pode
não ser mais efetiva do que atingir
uma alta concentração por um curto
período. Apesar da possibilidade de
redução da toxicidade com regimes
de uma vez ao dia, o monitoramento
sérico, principalmente do vale, é ainda
necessário.
A farmacocinética dos
aminoglicosídeos, ß-lactâmicos e
cefalosporinas são alteradas em
pacientes com FC. Isso resulta do
clearance renal aumentado, indução
de enzimas hepáticas e maior volume
12
MEIO DE CULTURA
HOSPITALAR
de distribuição devido ao aumento
da quantidade de tecido magro por
quilograma de peso corporal (como
consequência de má-nutrição e pouco
tecido adiposo).
Altas doses de antimicrobianos
devem, portanto, ser administradas
para otimizar os benefícios
terapêuticos. Efeitos adversos como
ototoxicidade e nefrotoxicidade
requerem atenção particular.
Concentrações séricas de
aminoglicosídeos devem ser medidas
1 hora antes da segunda dose (vale)
e 1 hora após administração (pico).
Para gentamicina e tobramicina,
as concentrações ideais no vale e
pico para obter efeito terapêutico e
evitar toxicidade são 2 e 10 μg/ml,
respectivamente, e para amicacina,
10 e 30 μg/ml. A experiência clínica
com o uso de três vezes ao dia
sugere que o nível acima de 2 μg/ml
no vale é um melhor marcador para
toxicidade do que o nível do pico. É
também provável que a frequência
de cursos de aminoglicosídeos tenha
um papel importante na toxicidade.
O monitoramento deve ser repetido
semanalmente e uma semana após
o paciente receber três semanas de
aminoglicosídeos.
Outros antibióticos utilizados
no tratamento das EPAs incluem
os carbapenêmicos imipenem
e meropeném e o aztreonam
monobactâmico. Eles foram
desenvolvidos para atuar nos
organismos Gram-negativos
produtores de ß-lactamase resistentes
a penicilinas de amplo espectro4.
A terapia de primeira linha de
tratamento intravenoso para Pa inclui
ceftazidima associada à tobramicina
e, como segunda linha, o meropeném
associado à tobramicina. Porém, se
houver também o crescimento de
Staphylococcus aureus, estes podem
ser a primeira linha no tratamento.
A sensibilidade da Pa a antibióticos
na última cultura de escarro ou swab
de orofaringe pode ser útil, mas nem
sempre é relevante.
Devido à segurança e
nefrotoxicidade, tobramicina é
considerada o aminoglicosídeo de
primeira linha, assumindo que os
organismos não são resistentes a
ele. Há evidências de que uma dose
diária de aminoglicosídeo é menos
tóxica e resulta em maior efetividade
na destruição bacteriana do que
a dosagem convencional de três
doses diárias. Há, também, evidência
de que a incidência de resistência a
aminoglicosídeo pode diminuir com
uma dose diária e há menor custo com
equipamentos como seringas, agulhas,
monitorização sérica e tempo da
enfermagem5.
A tobramicina é administrada na
dose de 10 mg/kg uma vez ao dia
(Máx: 660 mg/dia), o nível sérico após
a primeira dose deve ser < 1 mg/L, e,
para amicacina, na dosagem de
30 mg/kg (Máx: 1,5 g/dia), o nível
sérico após a primeira dose deve ser
< 3 mg/L, ambos infundidos em 30
minutos. O monitoramento com nível
de pico não é rotineiramente realizado,
mas pode ser feito se há dúvida quanto
à evolução clínica e ocorrência de baixo
nível do aminoglicosídeo. Isso deve ser
realizado 30 minutos após o final da
infusão e o pico para tobramicina deve
ser de 20 a 30 mg/L.5
As EPAs leves são tratadas com
antibióticos orais e/ou antibióticos
inalados e com antibióticos
intravenosos. EPAS moderadas ou
graves podem ser administrados no
hospital ou em casa.
Ceftazidima e cefepima são as duas
únicas cefalosporinas que possuem
atividade contra Pa6, as doses referidas
na literatura são de 200–400 mg/kg/dia
dividida cada 6–8 h (Máx: 8–12 g/dia) e
150–200 mg/kg/dia dividida cada 6–8 h
(Máx: 6–8 g/dia), respectivamente.
A estratégia de dosagem de
ceftazidima de 150 mg/kg/dia, até 2 g
cada 8 h, pode não ser suficiente para
o tratamento de pacientes com FC
com Pa que tenham CIMs superiores;
S: 8 mg/L; R: > 8 mg/L (EUCAST) 20;
S: 8 mg/L; R: 32 mg/L (CLSI). Isso se
baseia na observação do clearance
aumentado e meia vida terminal
(t ½) mais curta para ceftazidima
administrada a pacientes com FC,
quando comparado com voluntários
saudáveis e estudos populacionais de
farmacocinética e farmacodinâmica
(PK/PD) demonstrando que pacientes
com FC requerem doses mais altas ou
estratégias de dosagens alternativas (i.e.,
infusão contínua ou prolongada) para
obter atividade bactericida no maior CIM
isolado, quando comparados a controles
saudáveis. Os autores desses estudos
recomendam que 200 mg/kg/dia (Máx:
de 2 g cada 6 h) pode ser necessário para
otimizar o tratamento de isolados de Pa
mais resistentes.
Há evidências na literatura para
recomendar o uso de ceftazidima
intravenosa (200–400 mg/kg/dia)
dividida cada 6–8 h (Máx: 8–12 g/dia)
como regime de dosagem bem tolerado
e efetivo para o tratamento das EPA por
Pa, o que se aproxima da recomendação
da Cystic Fibrosis Foundation (CFF) de
300 mg/kg/dia cada 6 a 8 h, Consenso
Europeu (150–250 mg/kg/dia cada 8 h,
Máx: 12 g/dia), e UK CF Trust Working
Group (150 mg/kg/dia cada 8 h,
Máx: 9 g/dia).
A literatura sustenta a aprovação do
US Food and Drug Administration (FDA) e
do Consenso Europeu quanto à dosagem
de 150 mg/kg/dia para cefepime
administrado a cada 8 h (Máx: 6 g/dia)
para o tratamento de Pa suscetível,
mas recomenda aumentar para
200 mg/kg/dia dividido cada 6 h
(Máx: 8 g/dia) para o tratamento de
EPAs com isolados de Pa com CIM
mais elevados (16 mg/L). Não há
recomendação de dosagem da CFF ou UK
CF Trust Working Group para cefepime7.
Outros antibióticos
utilizados no
tratamento das
EPAs incluem os
carbapenêmicos
imipenem e
meropeném e
o aztreonam
monobactâmico. Eles
foram desenvolvidos
para atuar nos
organismos
Gram-negativos
produtores de
ß-lactamase
resistentes a
penicilinas de amplo
espectro
MEIO DE CULTURA
HOSPITALAR
13
infectologia
Estudos têm
demonstrado que
aproximadamente
25% dos pacientes
FC não recuperam
sua função
pulmonar após uma
exacerbação, apesar
do tratamento
agressivo com dois
ou mais antibióticos
antipseudomonas
14
MEIO DE CULTURA
HOSPITALAR
Há evidências na literatura que
sustentam a dose recomendada pelo
FDA, Comitê de Consenso Europeu, UK
CF Trust Working Group de 120 mg/kg/
dia de meropenem a cada 8 horas (Máx:
6 g) como tolerável e efetiva para o
tratamento das EPA por Pa. Não existe
recomendação para meropeném nas
diretrizes da CFF, pois esse medicamento
ainda não era comercializado
quando essa diretriz foi aprovada. A
recomendação de dose ótima é difícil
pela inexistência de estudos de PD para a
população pediátrica e adulta com FC.
A dosagem de imipenem-cilastatina
aprovada pelo FDA de 100 mg/kg/dia
intravenoso a cada 6 horas (Máx:
4 g/dia) tem o suporte da CFF e outros
órgãos, sendo um regime bem tolerado
e efetivo para o tratamento da Pa nas
EPA dos pacientes com FC, embora o
desenvolvimento de resistência possa ser
um risco, o que tem limitado o seu uso.
Não há evidência suficiente
na literatura que suporte a dose
recomendada pela CFF e pelo Comitê
de Consenso Europeu de 150 mg/kg/dia
de aztreonam a cada 6 a 8 horas (Máx:
8 g/dia). A recomendação do UK CF
Trust Working Group é que a dose de
aztreonam seja de 90 a 200 mg/kg/dia
dividida em três a quatro doses
(Máx: 8 g/dia). Um regime de
200–300 mg/kg/dia (Máx: 8-12 g/dia)
a cada 6 horas demonstrou ser bem
tolerado e efetivo para o tratamento
de Pa no tratamento das EPA em 133
pacientes. Logo, a dose máxima para o
tratamento das EPA necessita de mais
estudos para ser definida.
A literatura sustenta as dosagens
recomendadas de ticarcilina e ticarcilinaclavulanato intravenosas pela CFF e
Consenso Europeu de 400–750
mg/kg/dia dividida cada 6 h (até 24–30
g/dia do componente ticarcilina) como
regime bem tolerado e efetivo para
o tratamento das EPA por Pa. Essas
recomendações excedem as dosagens
de 300 mg/kg/dia aprovadas pelo
FDA dividida cada 4–6 h (Máx: 12-18
g/dia do componente ticarcilina) e as
recomendações de dosagens do
UK CF Trust Working Group de
320–400 mg/kg/dia dividido cada
6 h (Máx: 12 g/dia do componente
ticarcilina). Embora ticarcilina na dose
de 300 mg/kg/dia tenha sido bem
tolerada e eficaz em poucos estudos,
dados mais recentes de estudos de
dosagem, incluindo modelos
PK/PD, sugerem que doses mais altas
podem ser necessárias para manter
a concentração sérica adequada no
tratamento de isolados de Pa com
CIMs mais elevados.
Não há evidência na literatura
para as orientações da CFF quanto
à dosagem de 400 mg/kg/dia de
piperacilina intravenosa a cada
6 h, ou às recomendações do UK CF
Trust Working Group de piperacilina–
tazobactam 270–360 mg/kg/dia
dividido cada 6–8 h (Máx: 16 g/dia).
A maioria dos estudos demonstrou
que a dosagem de piperacilina de
350–600 mg/kg/dia dividida cada
4 h é bem tolerada e eficaz para o
tratamento de Pa nas EPAS.
Nenhuma dose máxima foi relatada;
entretanto, dois estudos mostraram
que 18–24 g/dia do componente
piperacilina foi bem tolerado e efetivo8.
Estudos têm demonstrado que
aproximadamente 25% dos pacientes
FC não recuperam sua função pulmonar
após uma exacerbação, apesar do
tratamento agressivo com dois ou
mais antibióticos antipseudomonas.
É possível que os antibióticos
antipseudomonas disponíveis, incluindo
beta-lactâmicos, estejam sendo
prescritos em doses sub-ótimas por
clínicos, o que tem sido sugerido em
recentes estudos, o que pode se dever a
preocupações com os efeitos adversos
devido a altas doses e referências
de dosagens publicadas que não
contêm recomendações de dosagens
específicas a pacientes com FC9.
Como novos agentes
antipseudomonas são escassos,
padronização de ambos, dosagem e
regime dos antibióticos disponíveis
utilizados para o tratamento das EPAs,
assim como educação adicional,
implementação de estratégias e novos
estudos serão úteis para os médicos
clínicos na otimização do tratamento
das EPAs secundárias a Pa.
CASO: Paciente com fibrose cística e exacerbação pulmonar
Paciente: 31 anos, do sexo masculino, portador de fibrose cística, apresenta exacerbação pulmonar com evidência de
pneumonia causada por patógeno Gram-negativo altamente sugestiva de Burkholderia cepacia. História clínica de
fibrose cística diagnosticada logo após o nascimento, bronquiectasia, hemoptise, insuficiência pancreática e diabetes
melito insulino-dependente, além de infecção por complexo B. cepacia multirresistente aos antibióticos disponíveis.
Tratamento: foi administrado meropeném 2 g a cada 8 horas em infusão prolongada de 3 horas e também minociclina
oral 100 mg duas vezes ao dia. Concomitantemente, foram incluídos no protocolo de tratamento: insulina, dornasealfa, dexametasona, guaifenesina, propionato de fluticasona, esomeprazol, lipase pancreática, azitromicina e
fisioterapia. Antes da admissão, o paciente apresentou redução da capacidade funcional, dor moderada no tórax,
que parecia desaparecer com o uso de nebulizador com albuterol, perda de apetite e tosse produtiva24.
A cultura de escarro (realizada em meados de 2004) evidenciou crescimento de B. cepacia resistente aos seguintes
antibióticos: amicacina, cefepima, ceftazidima, ciprofloxacina, meropeném, minociclina, piperacilina-tazobactam,
tetraciclina, trimetoprim-sulfametoxazol e tobramicina.
Desfecho: o paciente respondeu muito bem a esquema com meropeném 2 g, começou a melhorar clinicamente e,
já no segundo dia de tratamento, ficou afebril e permaneceu sem febre durante todo o período de internação. Alta
no quarto dia para continuidade do tratamento em casa por meio de bomba de infusão com meropeném 2 g de
8/8horas, por infusão prolongada, e mais a medicação específica para fibrose cística e fisioterapia diária. Um raio-X
de tórax 1 mês após a alta confirmou a normalização do processo patológico das vias respiratórias e resolução das
opacidades no lobo pulmonar baixo e novas culturas negativou a presença da B. cepacia.
A descrição de febre e pneumonia em paciente com fibrose cística e infecção pelo complexo B. cepacia faz pressupor
a hipótese de “Síndrome cepacia” que está relacionada com extrema gravidade e alta mortalidade. Nestes casos é
recomendado a associação de antibióticos.
Conclusão: o paciente foi tratado com uma dosagem empírica de meropeném 2 g a cada 8 horas em infusão prolongada
de 3 horas. O regime de doses em infusão prolongada foi escolhido baseado em um modelo farmacodinâmico
prévio, realizado no laboratório da equipe que tratou o paciente. Nesse modelo, ficou demonstrado que 2 g a cada
8 horas em infusão prolongada de 3 horas poderia atingir exposições bactericidas em 100% e 37% com certeza
para CIMs de 8 e 16 μg/mL, respectivamente. Nesse paciente, a concentração acima da CIM foi mantida em 52%
nos intervalos das doses.
Na fibrose cística, a escolha de um antibiótico deve ser baseada no patógeno que cresceu na última cultura e, se
possível, quando disponíveis, as concentrações inibitórias (CIM) dos antibióticos podem ajudar a indicar a escolha
e a dosagem mais apropriada.
Fonte: Kuti J, Moss K et al. Empiric treatment of multidrug-resistant Burkholderia cepacia lung exacerbation in a patient with cystic fi brosis:
application of pharmacodynamics concepts to meropenem therapy Pharmacotherapy 2004; 24(11): 1641-645.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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pulmonary exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:802-808.
2. 0Gilligan, P.H. Infections in Patients with Cystic Fibrosis. Diagnostic Microbiology Update. Clin Lab Med 2014; 34: 197–217.
3. Blumer, J.L.; Saiman, L.; Konstan, M.W.; Melnick, D. The efficacy and safety of meropenem and tobramycin vs. ceftazidime and tobramycin in the treatment of acute pulmonary exacerbations in patients with cystic fibrosis. Chest 2005;128:2336–2346.
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60 (5): 1053-1064.
5. Vic, P.; Ategbo, S.; Turck, D. et al. Efficacy, tolerance, and pharmacokinetics of once daily tobramycin for pseudomonas exacerbations in cystic fibrosis.
Arch Dis Child 1998; 78 (6):536-9.
6. Clinical guidelines for the care of children with cystic fibrosis. Royal Brompton Hospital. 2014 ; 6th edition. www.rbht.nhs.uk/childrencf
7. Zobell, J.T.; Young, D.C.; Waters, D.; Stockmann, C.; Ampofo, K.; Sherwin, C.M.T. & Spigarelli, M.G. Optimization of Anti-pseudomonal Antibiotics for
Cystic Fibrosis Pulmonary Exacerbations:II. Cephalosporins and Penicillins. Pediatr Pulmonol. 2013; 48:107-122.
8. Zobell, J.T.; Young, D.C.; Waters, D.; Stockmann, C.; Ampofo, K.; Sherwin, C.M.T. & Spigarelli, M.G. Optimization of Anti-pseudomonal Antibiotics for
Cystic Fibrosis Pulmonary Exacerbations: I. Aztreonam and Carbapenems. Pediatr Pulmonol. 2012;47:1147–1158.
9. Sanders, D.B.; Bittner, R.C.; Rosenfeld, M.; Hoffman, L.R.; Redding, G.J.; Goss, C.H. Failure to recover to baseline pulmonary function after cystic fibrosis
pulmonary exacerbation. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:627–632.
MEIO DE CULTURA
HOSPITALAR
15
farmacovigilância
Monitoramento da
Segurança de Medicamentos
Ficar atento ao uso correto e dar prioridade à segurança
pode diminuir de forma expressiva o número de eventos
adversos e erros com medicação
Gabriela Pestana Diniz
Coordenadora da equipe de Farmacovigilância Eurofarma
A
seção Farmacovigilância
da Revista Meio de Cultura
já abordou, em edições
anteriores, questões relativas
à identificação e comunicação de
um evento adverso, como são
levantadas hipóteses na investigação
de causalidade, análise e emissão de
sinais e alertas de segurança.
Agora, chegou o momento de falar
um pouco sobre as ações resultantes
do processo de monitoramento da
segurança, ou seja, sobre o que é feito
para gerenciar eventuais danos que
possam estar associados a uma terapia
medicamentosa e evitar que eventos
indesejáveis no uso da medicação
voltem a ocorrer.
Em que consiste o monitoramento de
segurança?
Envolve ações contínuas de
aprendizagem e interpretação
relativas aos benefícios e riscos
do medicamento, concepção e
implementação de intervenções
que minimizem esses riscos,
avaliação dessas intervenções e,
quando necessária, a revisão dessas
intervenções.
Essas são informações que
16
MEIO DE CULTURA
HOSPITALAR
emergem durante todo o ciclo de
vida dos produtos, desde as fases de
pesquisa clínica até durante a fase de
comercialização.
Quando determinado medicamento
apresenta algum risco de dano ao
paciente, o que o fabricante deve
fazer?
Muitas vezes, na fase de registro
de um novo medicamento, ações
de prevenção de potenciais danos
aos usuários já são previstas. Nesses
casos, Planos de Minimização (que
estabelecem ações específicas
relativas ao produto em questão)
devem ser apresentados para a
agência reguladora. As entidades que
regulam o registro, por sua vez, podem
aceitar ou refutar o perfil de segurança
para aquele medicamento.
Em situações onde o potencial
risco daquele produto poderá ser
facilmente controlado, o registro do
medicamento é aprovado diante do
comprometimento do fabricante em
submeter periodicamente informações
relativas à segurança e monitorar se
as ações preventivas estão sendo
eficazes.
Qual o papel do profissional de
saúde nesse contexto?
É papel essencial do profissional
de saúde, especialmente do médico
que acompanha o paciente, realizar
constante avaliação da condição clínica
do paciente frente aos benefícios da
terapia e efetuar o reporte de um
eventual desequilíbrio nessa relação.
Por que há casos em que o
medicamento é retirado do mercado?
As notificações dos eventos
adversos, sejam de manifestações
clínicas totalmente desconhecidas,
ou de reações adversas já descritas
em bula aos fabricantes, colaboram
com essa avaliação pelas empresas
detentoras de registros de
medicamentos.
A partir de evidências de que os
riscos associados a um determinado
medicamento passam a superar os
benefícios, a empresa pode adotar
medidas de controle, ou, em alguns
casos, podem optar por retirar o
produto do mercado.
Exemplo 1: modificações simples
de embalagem ou na bula que
facilitem a interpretação do usuário em
relação a como o medicamento pode
ser administrado podem diminuir as
notificações relacionadas a erros com
o medicamento.
Exemplo 2: quando dados de
segurança de um fármaco antigo,
facilmente substituível por outras
opções terapêuticas mais modernas
e específicas, apontam para um
aumento de incidência de reações
graves e potencialmente fatais,
este poderia ter sua fabricação e
comercialização suspensas.
Para finalizar, quais outros exemplos
de ações de segurança que podem
evitar eventos adversos com o uso de
medicamentos?
• Envio de ações de divulgação a
profissionais de saúde, chamados de
Alertas;
• Materiais educacionais para pacientes
com informações sobre os riscos do
medicamento;
• Restrição no uso do medicamento
(faixa etária, novas contraindicações,
mudança de medicamento isento de
prescrição – MIP para medicamento
tarjado);
• Condução de novos estudos clínicos;
• Alteração de tamanhos de
embalagem (quantidade necessária
para o período exato do tratamento);
• Adequação de layout da embalagem
(evitar fatores que possam confundir
diante da administração);
• Alteração da indicação do
medicamento (quando a
população-alvo difere da autorizada
anteriormente; isso inclui, mas não
se limita, a uma nova área de doença,
um novo grupo etário, por exemplo,
indicação pediátrica);
• Alteração da dose;
• Indicações da necessidade de
contracepção e resultado negativo
prévio ao uso de medicamentos
teratogênicos;
• Interrupção da comercialização e
recall das unidades no mercado.
ASPECTOS
ECONÔMICOS
A ocorrência de eventos
adversos tem um
importante impacto no
Sistema Único de Saúde
(SUS) por acarretar o
aumento na morbidade,
mortalidade, no tempo de
tratamento dos pacientes
e nos custos assistenciais,
além de repercutir em
outros campos da vida
social e econômica do
país.
Segundo dados da Agência
Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa), os
eventos adversos a
medicamentos estão
associados ao aumento
nos gastos em cerca de
R$ 6.000 a R$ 9.000
por evento3. Cerca de
21.500 internações (59
internações/dia) causadas
por problemas associados
ao uso de medicamentos
foram registradas no ano
de 2005, totalizando o
custo aproximado de
R$ 8.300.000,00 milhões.
Se a análise de
risco/benefício dos
medicamentos e a
monitorização do paciente
para a detecção dos
fatores de risco fossem
realizadas, esse custo
poderia ser poupado,
uma vez que cerca
de 50% dos eventos
adversos a medicamentos
responsáveis pelas
hospitalizações podem ser
prevenidos 4.
FONTES:
1. RDC 04/2009 – Anexo III Guia de Plano de Farmacovigilância e Plano de Minimização de Risco (PFV/PMR)
2. Varallo, Fabiana Rossi; Mastroianni, Patrícia de Carvalho. Farmacovigilância: da teoria à prática. São Paulo: Editora Unesp, 2013.
3. Kane-Gill, S. L.; Jacobi, J.; Rothschild, J. M. Adverse drug events in intensive care units: risk factors, impact, and the role of team care. Critical Care
Medicine, v.38, n.6, p.S83-9, 2010. (suppl.)
4. Leendertse, A. J.; Egberts, A. C. G.; Stoker, L. J.; Van Der Bemt, P. M. Frequency of and Risk Factors for Preventable Medication-Related Hospital Admissions in the Netherlands. Archives of Internal Medicine, v.168, n.17, p.1890-6, 2008.
5. Investigação de Eventos Adversos em Serviços de Saúde - 2013 Agência Nacional de Vigilância Sanitária
MEIO DE CULTURA
HOSPITALAR
17
farmácia clínica
Programa de Gerenciamento
de Terapia com
Antimicrobianos
A experiência do New York Methodist Hospital para assegurar
menos infecções e mais segurança para pacientes
Entrevista
Marcos Chu - Graduado em Farmácia pela Universidade de São Paulo com atualização pelo St Johns University (EUA).
Farmacêutico clínico do New York Methodist Hospital. Membro do American College of Clinical Pharmacy e Society of Critical
Care Medicine.
Marcus Luiz - Farmacêutico-Bioquímico pela Universidade Estadual Paulista (Unesp). Mestre em Farmacologia pelo Departamento de Farmacologia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo. Aperfeiçoamento técnico no New
York Methodist Hospital. Doutorando em Farmacologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo.
Membro do American College of Clinical Pharmacy e da American Society of Nephrology.
I
nfecções estão entre as principais
causas de internação hospitalar
ao redor do mundo, conduzindo
a um elevado consumo de
antimicrobianos (ATMs). Com isso,
torna-se comum o surgimento de
problemas relacionados a ATMs,
incluindo resistência e eventos
adversos.
Muitas cepas de bactérias
resistentes a ATMs já foram
identificadas. Enterococcus faecium,
Staphylococcus aureus, Clostridium
difficile, Acinetobacter baumannii,
Pseudomonas aeruginosa e
Enterobacteriaceae (Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter sp
e Escherichia coli), definidas
pela sigla escape, candida sp e
Stenotrophomonas maltophilia têm
causado grande preocupação nos
hospitais e, consequentemente,
investimentos anuais de milhares de
dólares são realizados para enfrentar
esses microrganismos.
18
MEIO DE CULTURA
HOSPITALAR
Não somente mecanismos
bioquímicos de microrganismos
explicam a resistência às ATMs,
mas também práticas equivocadas
de profissionais de saúde, como a
prescrição de doses subterapêuticas
de ATMs. Diante do fenômeno da
resistência, cresceu a necessidade
de maior controle sobre o uso de
antimicrobianos.
Nesse contexto, surgiu o Programa
de Gerenciamento da Terapia com
Antimicrobianos (PGTA), termo
adotado pelos autores deste artigo
dentre vários na literatura. Em
inglês, esse programa é chamado
Antimicrobial Stewardship Program
e está amplamente distribuído pelos
Estados Unidos da América (EUA),
sendo inclusive Lei Estadual no Estado
da Califórnia (EUA). Reino Unido,
Europa, Austrália e Japão igualmente
possuem esse programa muito bem
consolidado.
O PGTA é definido como um
conjunto de atividades integradas
realizado por diversos profissionais
de saúde com o objetivo de organizar
e cuidar do uso de ATMs em um
estabelecimento de saúde1. A fim
de esclarecer o termo e facilitar o
entendimento do artigo como um todo,
definiremos Stewardship. De acordo
com o MacMillan English Dictionary
Online, Stewardship é o caminho pelo
qual uma pessoa organiza e cuida de
algo. Steward é a pessoa que realiza a
atividade de cuidar e proteger algo.
Muitas atividades estão
envolvidas na organização e controle
(gerenciamento) do uso de ATMs em
estabelecimentos de saúde. Essas não
envolvem apenas a preocupação com
resistência, mas também preocupações
com desvios de qualidade em produtos
e processos, inefetividade terapêutica,
erros de medicação, reações
adversas e outros eventos adversos a
medicamentos.
O PGTA requer uma abordagem
multiprofissional. No New York
Methodist Hospital (NYM Hospital),
é constituído por médicos,
microbiologistas, enfermeiros,
profissionais de informática e
farmacêuticos. Neste artigo, abordamos
a atuação do farmacêutico clínico
norte-americano nesse programa.
Entenda como funciona
Nos EUA, o farmacêutico
desempenha um papel-chave no PGTA,
sendo, por isso, muito requisitado.
Programas de certificação da Making a
Difference in Infectious Disease (MADID) e The Society of Infectious Diseases
Pharmacists são os mais procurados
para especialização do farmacêutico
clínico na área. No NYM Hospital, o
farmacêutico clínico da Infectologia
é certificado em Board Certified
Pharmacotherapy Specialist (BCPS),
MAD-ID e com residência de dois anos
(Postgraduate Year-2) em Pacientes
Críticos.
O que é PGTA?
Conjunto de
atividades
integradas com
o objetivo de
organizar e cuidar
do uso de ATMs
em um
estabelecimento
de saúde
MEIO DE CULTURA
HOSPITALAR
19
farmácia clínica
Processos do PGTA
Nesta seção, mencionamos processos relevantes adotados no NYM Hospital, permitindo a
melhoria da qualidade da assistência à saúde e o aumento da segurança de pacientes.
a. Seleção e aquisição de ATMs
A seleção e aquisição de ATMs no hospital dependem do perfil microbiológico encontrado na instituição.
Nesse ambiente, cada microrganismo identificado é
informado ao departamento de Intervenção Farmacêutica – IF e um perfil dos microrganismos é traçado com
bases nas frequências de ocorrência e sensibilidade
a ATMs. Esse perfil, denominado Antibiogram em
inglês, é atualizado anualmente. A partir desse perfil,
define-se a padronização de ATMs, extensivamente
discutida entre os profissionais envolvidos no PGTA.
No NYM Hospital, identificam-se cepas de bactérias
multirresistentes diariamente em um relatório impresso na farmácia através de uma interface com o laboratório de microbiologia. Para melhor uso de ATMs,
o acesso à Concentração Inibitória Mínima (CIM) dos
microrganismos é restrito aos profissionais do PGTA.
Consequentemente, a terapia com ATMs também é
definida por profissionais do PGTA, com participação
ativa do farmacêutico. A restrição dessa informação
sobre o microrganismo tem sido fundamental no NYM
Hospital para se evitar o uso irracional de ATMs.
c. Prescrição de ATMs
b. Diagnóstico de infecções e identificação
de microrganismos
Nos EUA, o diagnóstico de infecções e a identificação de microrganismos a elas associados geralmente
são rápidos por meio do uso de testes rápidos para
identificação de bactérias Gram-positivas, como Staphylococcus aures e Streptococci (em 30 minutos),
sendo comum no mercado americano, mas o NYM
Hospital possui somente teste rápido para Clostridium difficile.
A grande desvantagem dos testes rápidos é o custo
que, muitas vezes, inviabiliza sua utilização. Por outro
lado, os exames de cultura e antibiograma são rapidamente realizados, com resultados sendo liberados
em dois ou três dias para bactérias Gram-positivas.
Outros microrganismos possuem crescimento mais
lento, e sua identificação é mais demorada.
A utilização de testes rápidos tende a ganhar mais
importância no futuro, em razão do impacto sobre a
assistência à saúde. Diagnósticos mais rápidos significam economia de recursos, redução do tempo de
internação e redução do consumo de ATMs.
A adoção de políticas e protocolos relacionados ao uso de medicamentos dentro de hospitais é amplamente
difundida nos países desenvolvidos. Diversos hospitais norte-americanos os seguem rigorosamente, pois os benefícios a eles associados são claros.
O NYM Hospital utiliza três estratégias para prescrição racional de antimicrobianos: prescrição restrita de ATMs,
Pathways e Antibiotic Order Sets.
Os ATMs padronizados são restritos e dependem da autorização dos médicos determinados pela PGTA para sua
liberação ao paciente. Esses médicos são da divisão de IF ou são intensivistas das UTIs. Sem a autorização desses
médicos, a Farmácia somente dispensa ATMs por 24 horas ao paciente.
Pathways e Antibiotic Order Sets são tratamentos de infecções pré-definidos pela PGTA e pela Comissão de
Farmácia e Terapêutica com ATMs adaptados das diretrizes norte-americanas, mas adequados à Instituição de acordo
com os ATMs padronizados e o antibiograma. Qualquer médico ou residente de medicina pode utilizar os Pathways
sem aprovação prévia da IF ou dos médicos intensivistas por um período de três dias. Para melhor entendimento,
Pathways podem ser comparados a uma receita culinária, e o Antibiotic Order Sets equivale aos ingredientes.
No NYM Hospital, há lista de Pathways e Antibiotic Order Sets para tratamento das seguintes infecções: pneumonia comunitária e nosocomial, meningite bacteriana, sepse sem foco aparente, infecção urinária, infecção de
cateter, infecção de pele e tecidos moles e infecção intra-abdominal. A Tabela 1 mostra um exemplo de Pathway e
Antibiotic Order Set.
Outro aspecto relevante na terapia com antimicrobianos é o uso de loading dose. Em português, o termo foi
traduzido como dose de ataque. Loading dose é uma dose considerada alta, se comparada com doses convencionais,
utilizada no início do tratamento com alguns ATMs específicos a fim de atingir a Concentração Inibitória Mínima
(CIM) mais rápido. Como pode ser observado no Antibiotic Order Set da Tabela 1.
Quanto à análise da prescrição, é imperativo mencionar que o farmacêutico pode vetar o uso de um medicamento
quando considera que determinada situação pode prejudicar o paciente e tem, para isso, todo suporte legal de seu
hospital. Esse poder, adquirido pelo farmacêutico nos EUA, aumenta muito a segurança nas terapias com ATMs.
20
MEIO DE CULTURA
HOSPITALAR
Infecção do Trato Urinário (ITU) com Sepse – Urosepse
Sugestão de Tratamento
Sugestão 1
Duração
piperacilina/tazabactam 4,5 g IV 8/8 h + 3 dias
gentamicina 15 mg/kg/dose IV 8/8 h
Sugestão 2
a
meropeném 1 g IV 8/8 h
3 dias
+ gentamicina 15 mg/kg/dose IV 8/8 h
Sugestão 3b
aztreonam 1 g IV 8/8 h
3 dias
+ gentamicina 15 mg/kg/dose IV 8/8 h
Tabela 1 – Pathway e Antibiotic Order Set para tratamento de Infecção do Trato Urinário em Pacientes Não Grávidas. Legenda: g – grama; mg/kg/dose – dose do medicamento em miligramas (mg) por quilograma (kg); IV – por
via endovenosa:
a) tratamento em caso de suspeita de microrganismo ESBL (extended sprectrum beta-lactamase). b) Tratamento
em caso de paciente alérgico à penicilina.
d. Preparo de ATMs
Na Central de Misturas Endovenosas, ou sala limpa,
é preparada a maioria dos ATMs do hospital. Nesse
ambiente, são preparadas as doses unitárias de medicamentos endovenosos com a adequada segurança
microbiológica que não pode ser encontrada em outros ambientes dentro do hospital. Além disso, nesse
ambiente alguns ATMs preparados são duplamente
checados a fim de evitar danos à saúde dos pacientes.
Alguns antivirais, como ganciclovir, são preparados e
duplamente checados por farmacêuticos, reduzindo
a ocorrência de eventos adversos.
e. Dispensação
Uma característica importante do processo de
dispensação na maior parte dos hospitais americanos
é o baixo índice de atraso (delay). Os ATMs são rapidamente destinados aos pacientes após receberem
o aval do farmacêutico.
No NYM Hospital, há uma política que define o
acesso ao tratamento com antimicrobianos 24 horas
por dia. Essa política atende ao princípio de que Tempo
é Vida (Time is Life). Quanto antes se inicia uma terapia
com ATMs, o risco de morte dos pacientes é reduzido.
f. Administração de ATMs
O modo de administração de ATMs é essencial para o alcance dos objetivos terapêuticos, maximização dos
benefícios da terapia e minimização dos riscos associados. Por esse motivo, em vários hospitais norte-americanos
o tipo de administração de ATMs depende de suas características farmacocinéticas/farmacodinâmicas (PK/PD)2-3.
No NYM Hospital, é utilizada a infusão contínua/estendida de ATMs como cefepima, meropeném e piperacilinatazobactam para população adulta do hospital.
A adoção dessa prática se baseia no fato de que o tempo no qual a concentração livre de um antimicrobiano fica
acima da CIM é o melhor preditor de morte bacteriana. Vários estudos clínicos farmacocinéticos e farmacodinâmicos
têm demonstrado que infusões contínuas ou estendidas de algumas classes de ATMs aumentam a chance de as
concentrações plasmáticas de ATMs ficarem acima da CIM, promovendo maiores taxas de cura clínica, redução do
tempo de internação e da mortalidade associada a infecções.
MEIO DE CULTURA
HOSPITALAR
21
farmácia clínica
O farmacêutico
clínico realiza o
acompanhamento
diário dos
resultados dos
exames de cultura
e antibiograma
dos pacientes a
fim de realizar
as intervenções
necessárias
22
MEIO DE CULTURA
HOSPITALAR
Monitoramento de ATMs
O farmacêutico clínico realiza
o acompanhamento diário dos
resultados dos exames de cultura e
antibiograma dos pacientes a fim de
realizar as intervenções necessárias o
mais rápido possível.
Os resultados são liberados
pelo laboratório de análises clínicas
diariamente. Diante da necessidade de
alteração de prescrições, os médicos
são contatados pessoalmente, por
telefone ou via mensagem de texto,
dependendo da gravidade de cada
caso.
ATMs são escalonados ou
descalonados de acordo com a
necessidade do paciente. Outros
relatórios são gerados diariamente
como o auxílio do time de
Computação e Laboratório de
Microbiologia: ATMs para ajuste
de dosagem renal, ATMs de amplo
espectro determinado pelo PGTA,
todas as culturas positivas de sangue,
todas as culturas de microrganismos
multirresistentes.
Além disso, o farmacêutico realiza
o monitoramento de concentrações
plasmáticas de antimicrobianos (CPm).
Caso a CPm seja subterapêutica,
a intervenção farmacêutica é
prontamente registrada no sistema
de prescrição eletrônica. Por esse
sistema, o prescritor é avisado, e a
dose necessária de antimicrobiano é
prescrita, reavaliada pelo farmacêutico
e rapidamente dispensada ao
paciente. “Fiquei impressionado com
a rapidez na resolução de problemas.
Não se espera uma próxima visita
(round) para resolver o problema, e o
prescritor, informado eletronicamente
ou por beeper, rapidamente resolve
a questão da dose subterapêutica”,
menciona Dr. Marcus Luiz.
Ainda no monitoramento da
terapia com ATMs, o farmacêutico
clínico avalia o melhor momento
para a conversão de ATMs da via
endovenosa para via oral (IV to PO
Route Conversion). Essa conversão
aumenta a segurança do tratamento
com ATMs, visto que reduz os eventos
adversos relacionados.
No NYM Hospital, a conversão IV to
PO é destinada a todos os pacientes
fora da Unidade de Terapia Intensiva.
Uma lista de ATMs determinada
pelos membros da PGTA é inserida
no sistema, e um relatório é impresso
diariamente para análise da conversão
IV para via oral.
Outro aspecto que merece
ser mencionado neste artigo é o
monitoramento de pacientes alérgicos
a ATMs. Os sistemas de prescrição
eletrônica norte-americanos
comumente mostram os pacientes
que são alérgicos a fármacos ou
alguma substância que compõe
algum medicamento. Por essa
razão, o médico e o farmacêutico
são informados pelo sistema e,
por segurança, o sistema impede a
prescrição de tais medicamentos.
Entretanto, na era da resistência
a ATMs, em que as alternativas
terapêuticas estão cada vez mais
escassas, os farmacêuticos norteamericanos também auxiliam a
equipe médica no processo de
dessensibilização a ATMs. No NYM
Hospital, esse processo geralmente
leva um dia e é realizado na unidade
de terapia intensiva.
O PGTA do NYM Hospital possui
três protocolos de dessensibilização
a ATMs (para penicilina, para
carbapenem e para sulfas). O princípio
se baseia na administração de doses
muito pequenas de ATMs para induzir
tolerância a uma substância.
Educação continuada a profissionais
de saúde
Constantemente, os profissionais
de saúde são educados em novos
protocolos a fim de se garantir que
os procedimentos hospitalares sejam
desenvolvidos com maior qualidade e
segurança.
“Quando estive no NYM Hospital,
a AIDS Info havia recentemente
publicado as novas diretrizes
para tratamento do vírus da
imunodeficiência adquirida humana
(HIV) em mulheres grávidas. Logo
após a publicação das diretrizes,
o NYM Hospital iniciou discussão
para implantação de protocolo de
tratamento desses pacientes”, informa
dr. Marcus Luiz.
Outro aspecto relacionado à
extensiva educação continuada e que
hoje é parte integrante da cultura
hospitalar é a higienização das mãos.
O procedimento de lavagem simples
das mãos é amplamente difundido
e executado pelos profissionais de
saúde que trabalham no NYM Hospital.
Adicionalmente, nas portas de acesso
às unidades de internação, existem
recipientes contendo álcool em gel ou
em espuma para que as pessoas que
acessem estas dependências realizem
o procedimento de higienização
das mãos. Todos são lembrados de
que, em casos de pacientes com
Clostridium difficile, o uso de água e
sabão é o meio a ser utilizado, pois
o álcool não atua nos esporos deste
microrganismo.
Registro das intervenções
realizadas no PGTA
O ideal seria que todas as
intervenções feitas pelo PGTA
fossem catalogadas, descritas
detalhadamente, analisadas
estatisticamente, avaliadas, seus
custos fossem mensurados, o impacto
sobre a saúde do paciente fosse
identificado e, finalmente, todas as
intervenções fossem apresentadas
em reuniões de controle de qualidade
e aos respectivos comitês. Contudo,
avaliações minuciosas requerem
capital humano, e, consequentemente,
muitos hospitais não conseguem
realizar esse tipo de avaliação.
No momento, o PGTA do NYM
Hospital utiliza um relatório de custo
mensal dos ATMs como uma medida
de controle do programa.
Hospitais em que o programa
de gerenciamento de terapia com
ATMs não está adequadamente
implementado têm maior risco
de desenvolverem bactérias
multirresistentes em suas instalações,
elevando a taxa de infecção
hospitalar e podendo aumentar,
consideravelmente, a possibilidade de
causar dano aos pacientes internados
Os profissionais
de saúde são
educados em
novos protocolos
a fim de se
garantir que os
procedimentos
hospitalares sejam
desenvolvidos
com maior
qualidade e
segurança
REFERÊNCIAS
1. MacDougall, C.; Polk, R.E. Antimicrobial Stewardship Program in Health Care Systems. Clin Microbiol Rev 2005;18(4) 638-656.
2. Lodise, T.P.; Lomaestro, B.M.; & Drusano, J.L. Application of Antimicrobial Pharmacodynamic Concepts into Clinical Practice: Focus on b-Lactam
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MEIO DE CULTURA
HOSPITALAR
23
estratégia positiva
Segurança do paciente:
atualidades e impactos de soluções
manipuladas com eletrólitos
Eventos adversos relacionados a medicamentos
e aos erros de medicação
Suhélen Caon,
Formada em Farmácia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), pós-graduada em liderança
estratégica de negócios e pessoas pela ESPM, mestre e doutoranda em Epidemiologia pela UFRGS. É coordenadora de farmácia no Hospital Restinga e Extremo-Sul e coordenadora do Comitê de Farmácia do Sindihospa
O
s eventos adversos
relacionados a
medicamentos e aos erros
de medicação constituem
um problema sério em hospitais de
todo o mundo, podendo resultar em
importantes agravos à saúde dos
pacientes, com relevante repercussão
econômica, devido à prolongada
permanência hospitalar, e repercussões
sociais, sendo considerado um
importante problema de saúde
pública².
No Brasil, ainda não estão
disponíveis estatísticas de óbitos
relacionados a erros de medicação,
mas estudos apontam que nos Estados
Unidos ocorrem 7.000 mortes por
ano causadas por erro de medicação,
sendo que entre 2 e 14% destes
ocorrem em pacientes hospitalizados7.
Outros estudos norte-americanos
Agravos à
saúde do
paciente
24
MEIO DE CULTURA
HOSPITALAR
Permanência
hospitalar
prolongada
indicam que, diariamente, ocorre
pelo menos uma morte ocasionada
por erro de medicação nos EUA,
e aproximadamente 1,3 milhão de
pessoas são afetadas anualmente³.
O uso de medicamentos em
instituições hospitalares é um processo
complexo e multidisciplinar, que
envolve de 20 a 30 etapas diferentes,
implicando na atuação de diversos
profissionais, transmissão de ordens
ou materiais entre pessoas, contendo,
a cada etapa, potencial ocorrência
de erros¹². Os erros podem estar
relacionados à prática profissional,
aos produtos de atenção à saúde, aos
procedimentos realizados, falhas de
comunicação e em qualquer etapa do
medicamento, incluindo prescrição,
aquisição, embalagens, nomenclatura,
composição, dispensação, distribuição,
monitorização, educação e utilização
Repercussão
econômica e
social
de medicamentos¹¹. O modelo do
Queijo Suíço, do psicólogo James
Reason, retrata muito bem essa
realidade e tem sido muito utilizado
para a segurança do paciente, deixando
evidente que, quando as falhas se
alinham momentaneamente, os erros
tornam-se reais¹³.
Erro de medicação é qualquer
evento adverso evitável que poderá
causar ou conduzir ao uso inadequado
do medicamento, ou prejudicar o
paciente enquanto o medicamento
estiver sob o controle dos profissionais
de saúde, pacientes e consumidores¹¹.
Os erros de medicação podem ser
subdivididos em erros reais e erros
potenciais, sendo os erros reais aqueles
que foram detectados após a sua
ocorrência¹.
O papel do farmacêutico
O farmacêutico é capaz de
realizar a monitorização terapêutica
analisando a posologia, a interação do
medicamento com outros fármacos,
com alimento ou com alguma
patologia, a via de administração, a
dose, a indicação terapêutica e os
efeitos adversos. Essa avaliação tornase fundamental para a terapêutica
clínica à medida que ocorre a
prevenção dos erros de medicamentos,
a promoção do uso correto e racional,
a diminuição do custo da terapia e o
tempo de internação do paciente5.
Estudos revelam que a presença
do profissional farmacêutico nas
instituições hospitalares contribui para
a redução de erros nas prescrições,
que são os que ocorrem com maior
frequência8. Nos Estados Unidos, o
farmacêutico vem desempenhando
um importante papel na prática clínica,
colaborando com os médicos na
prestação de serviços relacionados
ao tratamento medicamentoso e/ou
no monitoramento de doenças. No
entanto, no Brasil, os farmacêuticos
ainda estão mais direcionados para
funções administrativas, embora, em
alguns hospitais, o serviço de farmácia
clínica já esteja implantado³.
A atuação do farmacêutico
hospitalar é muito abrangente. Ele
é o responsável por todas as etapas
em que o medicamento circula,
iniciando com sua seleção (ativos
e fornecedores), armazenamento,
até a administração ao paciente².
Mas, principalmente, compete
ao farmacêutico implantar novas
práticas para minimização de erros na
utilização de medicamentos4.
Acreditação
Os processos de Acreditação
contribuíram imensamente para que
os temas eventos adversos com
medicamentos e erros de medicação
fossem abordados de forma clara
e aberta no Brasil. E somente a
partir de uma abordagem clara,
foi possível disseminar a cultura
de não culpabilidade e conhecer a
realidade e os riscos envolvidos no
processo de gerenciamento e uso
de medicamentos intra-hospitalar.
Com o conhecimento dos processos
e dos riscos inerentes à utilização
de medicamentos, a atuação do
farmacêutico também sofreu uma
mudança importante durante a última
década, deixando os bastidores
e as atividades iminentemente
administrativas para a linha de frente,
através da farmácia clínica e de
ações fortemente objetivadas para a
segurança do paciente e a qualidade
assistencial.
Dentre as ações vinculadas à gestão
dos medicamentos, ficou estabelecida
uma lista, constantemente atualizada,
que inclui medicamentos cuja
administração inadequada pode
representar risco de dano grave
ao paciente e, por isso esses
medicamentos ficam caracterizados
No Brasil, ainda não
estão disponíveis
estatísticas de óbitos
relacionados a erros
de medicação, mas
estudos apontam
que nos Estados
Unidos ocorrem
7.000 mortes por
ano causadas por
erro de medicação
MEIO DE CULTURA
HOSPITALAR
25
estratégia positiva
como medicamentos de alta vigilância.
A recomendação, nesse caso, é de
que alguns medicamentos não fiquem
disponíveis nas áreas de cuidado,
o que levou as instituições a definir
estratégias de controle da dispensação
dos mesmos.
A atuação do
farmacêutico
hospitalar é muito
abrangente. Ele é
o responsável por
todas as etapas em
que o medicamento
circula, iniciando
com sua seleção
(ativos e
fornecedores),
armazenamento, até
a administração ao
paciente
Produção pela farmácia hospitalar
Uma das opções possíveis para
atender as restrições de dispensação
dos medicamentos de alta vigilância
seria a produção de soluções em
doses unitárias dentro da farmácia
hospitalar. Tal solução, entretanto,
não se mostra como a escolha
preferencial das instituições acreditadas
do país. Essa decisão certamente
está impactada pelos altos custos
envolvidos em sua implantação, custos
estes que envolvem as necessidades
de adequação legais, muito vinculadas
à estrutura de área de preparo e
também com custos relacionados
às necessidades de controle de
qualidade de processos, o desenho
de processos muito semelhantes aos
processos industriais, à necessidade
de qualificação de pessoas e o
desenvolvimento de sistemas que
garantam a produção segura em
escala.
Produção em farmácia de
manipulação de estéreis
Outra opção avaliada pelos
profissionais foi a utilização
de estruturas de farmácias de
manipulação de estéreis para
produção de soluções prontas
com eletrólitos, medicamentos
de alta vigilância, tendo em vista a
experiência pregressa das farmácias
hospitalares na terceirização de
soluções de nutrição parenteral para as
farmácias de estéreis. As dificuldades,
entretanto, dificultaram o seguimento
de terceirização, estas englobam
a diversidade de formulações
prescritas, o curto intervalo de tempo
26
MEIO DE CULTURA
HOSPITALAR
entre prescrição e administração
no processo de dispensação pela
farmácia em oposição à necessidade
de solicitação, produção e transporte
de um terceiro e o curto prazo de
validade de soluções que, pelo menos
inicialmente, tratariam-se de soluções
extemporâneas. Todas essas questões
de processo geravam também um
impacto sobre o custo de produção e
venda, o que encerrava as tratativas
nessa área.
Decisões: restringir a dispensação;
o enfermeiro ou farmacêutico autoriza;
o técnico busca o medicamento na
farmácia para cada uso; criação de
rotinas, cores, carimbos; tentativas de
ajustes nos sistemas; rotina restritiva.
Entre as alternativas possíveis,
ainda que com algumas alterações,
a mais comum foi a da criação de
rotinas de dispensação restritiva
desses medicamentos. Essa se
baseia no não envio direto desses
medicamentos, sendo necessária
uma ou duas liberações e verificações
antes da saída dos mesmos da
farmácia. Para o registro dessas
verificações, foram desenvolvidos
carimbos, ou para situações com
algum nível de automação e sistemas,
o registro pode ser realizado a
partir da gravação do login em
uma base de dados. Cores foram
utilizadas livremente para sinalização
dentro do ambiente hospitalar da
característica do medicamento de
risco, e o deslocamento de técnicos
de enfermagem até a farmácia para
buscar os medicamentos em algumas
situações faz-se necessária, mas
todas essas ações também envolvem
diversas dificuldades de processo
e, consequentemente, impactos
financeiros.
Vantagens do produto pronto
para uso
Após avaliar as possibilidades
anteriormente apresentadas, fica bem
mais fácil listar as diversas vantagens
da disponibilização pela indústria de
soluções prontas para uso. Dentre
elas, encontramos o atendimento
aos critérios e padrões de acreditação
quanto à restrição da disponibilidade
de concentrados eletrolíticos nas áreas
de cuidado e, para o processo, não
temos mais algumas necessidades
operacionais, como: deslocamento
para retirada, cálculo e preparo de
solução pelo técnico de enfermagem
ou enfermeiro. Além de reduzir
custos com a concentração do técnico
para atividades especializadas, a
solução pronta para uso dispensa
a necessidade de material
complementar, como seringa e
agulha, previne erros potencialmente
relacionados a cálculos e reduz a
geração de resíduos com sobras de
eletrólitos e diversas embalagens.
Outros benefícios na utilização
de soluções prontas podem ser
encontrados na prescrição facilitada,
item único em substituição a itens
complementares ao soro para
solução, padronização de cor de
embalagem por concentração em
âmbito nacional, o que é útil tendo
em vista que técnicos de enfermagem
em geral têm mais de um emprego,
e ainda a concentração padronizada
facilita a avaliação da prescrição pelo
farmacêutico clínico e pelo enfermeiro.
Sem dúvida, a utilização de
soluções prontas requer uma
mudança de paradigma e, para avaliar
seu benefício real, precisam ser
mensurados pontos normalmente
não avaliados ou conhecidos pelo
farmacêutico, mas que certamente
o cercam em suas atividades no
ambiente hospitalar. Inicialmente, o
farmacêutico deverá conhecer seu
fluxo de uso de medicamentos de alta
vigilância, suas fragilidades e riscos,
assim como as formulações das
soluções prontas e sua interconversão
para as soluções prescritas de forma
aberta. Para justificar a alteração,
deve-se pensar sempre no benefício
real na segurança do paciente e
comparar financeiramente alternativas
que garantam um mesmo padrão
de qualidade e segurança. Algumas
sugestões são a utilização escalonada
iniciando por unidades fechadas,
principalmente para situações em que
se trabalhe com corpo clínico aberto,
a divulgação médica e para a equipe
assistencial, a atuação do farmacêutico
clínico no contato, a conversão para
utilização de solução pronta para uso,
e escalonamento de início de uso de
concentrações para minimizar dúvidas
e possíveis trocas.
Certamente, após um período
inicial de adaptação, soluções prontas
para uso terão suas formulações
ampliadas, atendendo demandas
operacionais dos hospitais e
garantindo um processo mais seguro
para nossos pacientes.
Além de reduzir
custos com a
concentração
do técnico
para atividades
especializadas,
a solução pronta
para uso dispensa
a necessidade
de material
complementar,
como seringa e
agulha, previne erros
potencialmente
relacionados a
cálculos e reduz a
geração de resíduos
com sobras de
eletrólitos e diversas
embalagens
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. American Society of Hospital Pharmacists. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. Am J Hosp Pharm. 1993; 50:305–14.
2. Anacleto, T.A.; Perini. E.; Rosa, M.B. Prevenindo Erros de Dispensação em Farmácias Hospitalares. Infarma, v.18, n. 7/8, p. 32-36, 2006.
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2.ed. São Paulo: Atheneu, 2010, cap. 23, p. 279-287.
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8. Kuhner, D. & Marques, A. Os erros com medicamentos e o compromisso dos serviços de saúde. Prática Hospitalar. 32(4), 2004.
9. Lisby, M.; Nielsen, L.P.; Brock, B.; Mainz, J. How should medication errors be defined? Development and test of a definition. Scand J Public Health 2012; 40: 203-210.
10. Ministério da Saúde. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html. Acesso em: abr. 2014.
11. NCCMERP (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention): Taxonomy of Medication Errors. Reporting and Prevention 2004.
Disponível em http://www.nccmerp.org/public/aboutmederror.htm.
12. Rosa, M.B.; Perini, E. Erros de medicação: quem foi? Rev Assoc Med Bras 2003; 49(3): 335-41.
13. Wachter, R.M. Compreendendo a segurança do paciente. Artmed, 2010, cap. 2 320p.
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27
EUTRAMIX (cloreto de potássio + glicose monoidratada + cloreto de sódio). Solução parenteral injetável, límpida, estéril e apirogênica. Via intravenosa. Forma farmacêutica e apresentações:
Eutramix® 0,4 - cloreto de potássio 0,191%, glicose monoidratada 5,000% e cloreto de sódio 0,400% em bolsa plástica de polipropileno transparente SISTEMA FECHADO com 1000 mL.
Eutramix® 0,6 - cloreto de potássio 0,191%, glicose monoidratada 5,000% e cloreto de sódio 0,600% em bolsa plástica de polipropileno transparente SISTEMA FECHADO com 1000
mL. Eutramix® 0,8 - cloreto de potássio 0,191%, glicose monoidratada 5,000% e cloreto de sódio 0,800% em bolsa plástica de polipropileno transparente SISTEMA FECHADO com
1000 mL. USO ADULTO E PEDIÁTRICO. INDICAÇÕES: fonte de eletrólitos (reposição eletrolítica), energia e água, indicada aos pacientes que necessitam manter ou restaurar o volume e
a composição normal dos líquidos corporais. CONTRAINDICAÇÕES: hipocalemia, hipersensibilidade aos produtos do milho e casos em que a administração de sódio, potássio ou cloreto
possa ser clinicamente prejudicial. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: não utilizar se houver turvação, filamentos ou violação do recipiente. Observar contra a luz antes de usar. GRAVIDEZ E
LACTAÇÃO: não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: não existe incompatibilidade conhecida entre
os componentes da formulação (cloreto de potássio, glicose e cloreto de sódio) e aditivos descritos em estudos científicos de revistas indexadas. REAÇÕES ADVERSAS: podem ocorrer
devido à solução ou à técnica de administração e incluem: resposta febril, infecção no ponto de injeção, trombose venosa ou flebite. POSOLOGIA: é variável e deve ser estabelecida
conforme critério médico, baseada no quadro clínico do paciente, de modo a manter o seu equilíbrio hidroeletrolítico. SUPERDOSE: no caso de sobredosagem, o médico deverá reavaliar
as condições do paciente, tomar as medidas corretivas necessárias e ajustar a dose. ARMAZENAGEM: deve armazenado em temperatura ambiente entre 15°C e 30°C.- VENDA SOB
PRESCRIÇÃO MÉDICA. - Registro M.S.:1.0043.1070. - Farm. Resp.: Dra. Sônia A. Badaró - CRF/SP-19.258. - EUROFARMA LABORATÓRIOS S.A. - Av. Ver. José Diniz, 3.465 - São Paulo SP
CNPJ 61.190.096/0001-92 - Indústria Brasileira - Nota: antes de prescrever, recomendamos a leitura completa da Circular aos Médicos (bula) para informações detalhadas sobre o produto.
Distribuição exclusiva a profissionais habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Referência bibliográfica: 1) BULA. 2) LAUDOS DE ANÁLISE. 3) NORMA REGULAMENTADORA 32,
SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO NOS SERVIÇOS DE SAÚDE E PORTARIA MTE 1748/11 DO MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO.
CONTRAINDICAÇÕES: hipocalemia. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: para pacientes que necessitam da
reposição de bicarbonato, a administração de bicarbonato de sódio pode ser realizada através de outro acesso.
SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
Material destinado a profissionais de saúde habilitados a prescrever e dispensar medicamentos.
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vida e saúde
Qualidade de vida é
seriamente afetada pela SPI
A Síndrome das Pernas Inquietas prejudica o sono e, em alguns
casos, o indivíduo não consegue viajar e nem dormir acompanhado
Entrevista com Christina M. Funatsu Coelho
Médica neurologista, mestre e doutora em Medicina, com especialização na área de neurofisiologia clínica e distúrbios do sono.
Foi médica assistente da disciplina de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
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vida e saúde
POSSÍVEIS
QUEIXAS DO
PACIENTE
I. Desconforto não
superficial em forma
de parestesia cuja
descrição apresenta
grande variabilidade:
dor/ardor, picadas/
ferroadas,
formigamento, peso/
aperto, repuxões (que
não são câimbras),
sensação de “bicho
caminhando”.
II. Tipicamente
agravada no final da
tarde ou próximo ao
horário que se propõe
o dormir (segue o
ciclo circadiano).
III. Acompanha
a necessidade
premente,
incontrolável e
irresistível de
movimentar/alongar/
estalar/massagear
o segmento
comprometido.
IV. Observação do
alívio, que pode
ocorrer parcial e
temporariamente com
as medidas de assumir
posturas diferentes,
massagear, aquecer/
esfriar, hiperestender,
comprimir os
músculos extensores,
flexores e articulações.
30
MEIO DE CULTURA
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A
Síndrome das Pernas
Inquietas (SPI), também
conhecida como síndrome
de Ekbon¹, é um distúrbio
do sono ainda em estudo pela
comunidade médico-científica.
Pesquisas já mostram que a causa
da SPI, na maioria das vezes, está
associada à predisposição genética².
Sabe-se que os movimentos
involuntários que a SPI provoca
no indivíduo são causados pela
deficiência de dopamina e de ferro
em áreas motoras do cérebro.
Além dos movimentos
involuntários, o indivíduo que tem a
síndrome sofre com incômodo nas
pernas, como formigamento, coceiras
e sensação de insetos caminhando
pelos membros. Estima-se que entre
5% e 15% da população sofra da SPI,
segundo a Associação Brasileira
da Síndrome das Pernas Inquietas
(Abraspi).
Grupo de risco e sintomas
De acordo com a Abraspi,
genes do cromossomo 12 ou 14,
dependendo da família, são os
responsáveis pelo desenvolvimento
da SPI³. Quando se comprova a
falha genética, dá-se o nome de SPI
primária ou familiar.
As chamadas SPI secundárias
podem surgir durante a gravidez,
sendo que 15% das mulheres
desenvolvem a SPI. Normalmente, os
sintomas desaparecem após o parto.
Quando não há histórico familiar e
os sintomas não estão associados às
condições já descritas, a síndrome
então é considerada idiopática.
Geralmente, pessoas acima dos
40 anos de idade, parkinsonianos,
indivíduos com alterações
endocrinológicas (diabéticos,
tireoidopatas) e com doenças
carenciais e hematológicas (anemia
ferropriva, B12, ácido fólico),
nefropatas e hepatopatas estão entre
um provável grupo de risco.
A síndrome é muitas vezes
confundida com ‘manias’, provocada
por ansiedade ou nervosismo
e, infelizmente, a demora
no diagnóstico causa outros
desdobramentos que prejudicam o
indivíduo, como o cansaço extremo
devido à dificuldade para dormir, já
que a SPI tem o seu quadro piorado
durante a noite.
De acordo com Christina M.
Funatsu Coelho, neurologista com
especialização em distúrbios do sono,
os sintomas não se restringem às
pernas ou panturrilha. “As queixas
variam em extensão da área corporal,
em intensidade (pode chegar a
ser limitativa) e na descrição, cujas
sensações sempre se apresentam
com muita dificuldade de se encaixar
em parâmetros comparativos com
algo já conhecido”.
As pessoas com a síndrome
se sentem cansadas e sonolentas
durante o dia, e isso aumenta a
irritabilidade, ocasionando perda do
equilíbrio emocional para lidarem
com o estresse e dificuldade para
concentração. Além disso, devido à
urgência em movimentar as pernas,
longas viagens e atividades de lazer
também são seriamente afetadas.
Para diagnosticar o distúrbio,
faz-se necessário o exame clínico,
sendo a única forma de identificar
a SPI. “Os exames laboratoriais e
procedimentos complementares
são utilizados para estabelecimento
do diagnóstico diferencial de
outras alterações, cujos sinais e
sintomas podem ter semelhanças:
distúrbios vasculares/circulatórios,
polineuropatias, neurites, alterações
dermatológicas, dor de origem
central etc.”, explica Christina.
O exame de polissonografia
não estabelece o diagnóstico para
a SPI. No entanto, pode identificar
a síndrome da movimentação
periódica dos membros (PLMS).
De acordo com a Abraspi,
aproximadamente 80% das pessoas
com SPI têm também a PLMS.
Tratamento
A especialista Christina Coelho
explica que a não identificação do
fator deflagrador, os agonistas
dopaminérgicos e dopamina, em
doses baixas, são as substâncias
de primeira linha (pramipexole,
rotigotina, levodopa) indicadas para
uso nas horas que antecedem o
período em que se planeja dormir.
“Em alguns casos, também serão
necessárias doses diurnas ou a
apresentação farmacológica de
liberação prolongada, especialmente
os adesivos que permitem uma
absorção contínua e regular.”
“As reposições polivitamínicas e
de minerais (B21, ferro, ácido fólico)
podem apresentar benefícios para
as gestantes e aos portadores das
síndromes espoliativa, depletora,
consuptiva ou má absortiva. Caso
oposto, se não comprovado o fator
carencial, não apresenta evidência
científica e clínica de melhora”,
destaca Christina.
A criação de uma rotina com
horários para dormir e despertar
também auxilia no tratamento. Esse
controle é chamado de Higiene do
Sono. Exercícios físicos moderados
são recomendados antes de dormir.
Há indivíduos que se adaptam
melhor com exercícios até seis horas
antes do horário de dormir, outros,
minutos antes.
A dieta também está diretamente
ligada à SPI. Cafeína e álcool agravam
a doença e prejudicam a qualidade
do sono. Deve-se recomendar a
exclusão deles da dieta do paciente,
e o indivíduo não pode consumir
produtos com cafeína, como chámate, chá-preto, energéticos,
refrigerantes, chocolate, café e alguns
medicamentos.
SPI na infância
Como o diagnóstico da SPI é
fundamentalmente clínico, na maioria
das vezes a criança tem dificuldade
em descrever o distúrbio. O registro
de antecedentes familiares pode
favorecer o diagnóstico.
O desconforto que a SPI provoca
normalmente faz a criança chorar
intensamente na hora de dormir,
somado a movimentos involuntários
e irritação. “Como os sintomas
seguem o ciclo circadiano, com o
desconforto sendo menor durante
o dia, sobrevém o sono nesse
período. Se a vigília for exigida ou
necessária, dependendo da idade,
emerge o comportamento irritadiço
por vezes com agressividade,
dificuldade para se alimentar,
dispersão e desatenção”, alerta
Christina. E conclui: “estabelecendose a ausência de outros distúrbios
do sono, distúrbios hematológicos e
carenciais, a prova terapêutica com
agonistas dopaminérgicos pode ser
recomendada.”
ALERTA
De acordo com a
Abraspi, cerca de
25% dos pacientes
com SPI têm seus
sintomas causados
ou agravados pela
utilização de outros
medicamentos.
Essas drogas incluem
bloqueadores do canal
de cálcio (usados
para tratar pressão
alta e problemas
do coração),
medicamentos
antináusea, alguns
medicamentos para
gripes e alergias,
tranquilizantes,
fenitoína e
medicamentos
utilizados para tratar
depressão.
Reportagem: Felipe César
REFERÊNCIAS
1. A Síndrome das Pernas Inquietas foi descrita pela primeira vez no século 17, pelo neurologista Thomas Willis, e posteriormente pelo neurologista
Karl-Axis Ekbon, em 1945.
2. www.sindromedaspernasinquietas.com.br/xpages/texsindro.html
3. www.sindromedaspernasinquietas.com.br/ - Causas e consequências
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31
biblioteca
Histórias da Aids
Doenças Infecciosas
A obra se destaca
por trazer histórias
reais de pessoas que
vivem com o vírus em
uma realidade “póscoquetel”. O autor, o
infectologista Artur
Timerman, tem décadas
de experiência com a
Aids e relata a evolução
da pesquisa nos últimos
anos para encontrar
uma cura.
A obra aborda as
doenças infecciosas
mais frequentes
nos setores de
emergência. Com
texto prático e de fácil
consulta, também
apresenta revisões
abrangentes e as
melhores diretrizes de
tratamento para cada
doença.
Autores: Artur Timerman e
Naiara Magalhães
| Editora: Autêntica
Autores: Ellen M. Slaven,
Susan C. Stone, Fred A. Lopez
| Editora: McGraw-Hill
Procedimentos e Intervenções de
Enfermagem - 5ª Edição
Indicado para os
profissionais da
enfermagem em nível
de aprendizagem, o
livro traz habilidades
e técnicas utilizadas
no dia a dia em
hospitais, clínicas e
demais instituições de
saúde.
Autores: Patricia A. Potter,
Anne G. Perry, Martha
Keene Elkin
| Editora: Elsevier
Medicamentos na Prática da
Farmácia Clínica
A obra é dividida
em duas partes,
com destaque para
a interação entre os
medicamentos e
sua interferência nos
resultados laboratoriais,
uso racional de
medicamentos na prática
clínica, receituários,
indicações terapêuticas e
cuidados farmacêuticos.
Autores: Luciana dos Santos,
Mayde Seadi Torriani, Elvino
Barros | Editora: Artmed
32
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Medicina Intensiva – Abordagem prática
2ª edição
Obra dedicada à
medicina intensiva,
com abordagem
prática e objetiva que
auxilia o especialista
na tomada de decisão.
Livro traz os principais
temas relacionados ao
assunto.
Autores: Luciano César
Pontes de Azevedo,
Leandro Utino Taniguchi,
José Paulo Ladeira
| Editora: Manole
Exame físico na prática clínica da
enfermagem
Elaborado por
enfermeiros de
renomadas instituições,
o livro é um manual
com as melhores
práticas de execução
de exames clínicos
de enfermagem
e elaboração de
diagnósticos.
Autores: Eduarda Ribeiro
dos Santos, Maria de Fátima Correa Paula, Renata
Eloah de Lucena Ferretti |
Editora: Elsevier
web dicas
ESMO é referência em app sobre cânceres
Aplicativo da European Society for Medical Oncology com informações
completas sobre alguns tipos de câncer, como mama, colo do útero, pulmão
e próstata. Há dados sobre incidência, critérios de diagnóstico, avaliação de
riscos, tratamento etc.
Existe, ainda, a possibilidade de fazer o download de atualizações com as
últimas novidades da medicina em relação a descobertas e pesquisas médicas.
www.esmo.org/Guidelines/Pocket-Guidelines-Mobile-App
Bulas de remédios no celular
O iBulas permite a consulta de informações sobre
medicamentos, como posologia, riscos e
contraindicações, e ocupa pouco espaço do smartphone.
Com dados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa), é possível saber onde o produto é vendido e ter
uma média de preço. As bulas de medicamentos podem ser visualizadas
com leitor de PDF, mas para essa ação é necessário conexão com a
internet. É possível também usar o leitor de código de barras e encontrar
a farmácia mais próxima com o auxílio do GPS.
www.ibulas.com.br
Dicionário de doenças no
celular
Dicionário médico que contém definições detalhadas
de doenças e complicações, além de informações
adicionais, como sintomas, causas e tratamentos.
Indicado para qualquer profissional da saúde e
estudantes de medicina e enfermagem.
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medical.disease.condition.dictionary&hl=pt_BR
Decisões baseadas
em evidências
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base para suporte à tomada
de decisão, chegou aos
smartphones! São mais de
10,5 mil tópicos e 9,6 mil
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o médico nas decisões
clínicas. O diferencial do
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consultá-lo em qualquer
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editores que trabalham em
conjunto com mais 6 mil
autores especializados,
editores e revisores ao
redor do mundo.
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Hemograma – Manual de Interpretação. Possui busca
rápida de imagens, quadros e tabelas, envio de e-mail
de informações, bloco de favoritos, entre outras
funcionalidades.
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exercício profissional. Também tem informações sobre gestão em
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www.uptodate.com/pt/home/
uptodate-mobile-access
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33
agenda
NOVEMBRO
2a5
4a7
19º Congresso Brasileiro de Infectologia Pediátrica
XXXIII Congresso Brasileiro de Psiquiatria e Fórum
Internacional de Dependência Química
Fortaleza/CE
Informações: www.sbp.com.br/agenda/congressos/19-congressobrasileiro-de-infectologia/
Florianópolis/SC
Informações: www.cbpabp.org.br/hotsite/xxxiii-tera-forum-internacional-dedependencia-quimica/
5a7
7 a 10
24 a 27
20º Congresso Brasileiro de
Medicina Intensiva
Congresso Brasileiro de Educação
Médica
V Congresso Brasileiro de
Prevenção e Tratamento de Feridas
Costa do Sauípe/BA
Rio de Janeiro/RJ.
Florianópolis/SC.
Informações: www.cbmi.com.br/
Informações: www.cobem.com.br/2015/
Informações: http://feridas2015.com.br/
DEZEMBRO
1a4
2a4
15ª Conferência Nacional de Saúde
15th International Forum on Mood and Anxiety Disorders
Brasília/DF.
Praga/República Tcheca
Informações: http://conferenciasaude15.org.br/
Informações: www.ifmad.org/2015/
18 e 19
Curso para prevenção de infecção hospitalar
Rio de Janeiro/RJ.
Informações: http://cbacred.org.br/agenda/2015/1218.asp
JANEIRO
18 a 29
26 a 29
25º Curso de Verão em Fisiologia e Farmacologia
11º Congresso Nacional de Psicologia da Saúde
Belo Horizonte/MG
Lisboa/Portugal
Informações: http://xxvcursodeverao.wix.com/ufmgcursodeverao2016
Informações: http://11cnps.iscte-iul.pt/
A programação pode sofrer alterações. Consulte sempre os organizadores para mais informações.
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meropeném tri-hidratado
2g
MS 1.0043.1008
BOLSA
PLUGA IV
Isento de PVC
Lacre de protetor
colorido nos pontos
de conexão
Conector
para diluição
de medicamentos.
- Elastômero: latex free
MS 1.0043.1047
MS 8.0164.7990.04
MEROMAX (meropeném tri-hidratado). Indicações: patologias ocasionadas por bactérias multiresistentes, como pneumonia associada ao uso de ventiladores mecânicos, meningite, sepse e fibrose cística. Contraindicações:
hipersensibilidade à formulação, a carbapenêmicos, penicilinas ou outros beta-lactâmicos. Contraindicado na faixa etária abaixo de 18 anos. Precauções e Advertências: pode ocorrer supercrescimento de microrganismos nãosensíveis. Considerar o diagnóstico de colite pseudomembranosa se diarreia. Categoria B de risco na gravidez. Não deve ser administrado em mulheres que estejam amamentando, a menos que os benefícios justifiquem o risco. Não
deve ser usado em indivíduos com peso < 50 kg. Portadores de doença hepática devem ter a função hepática monitorada. Interações Medicamentosas: a probenecida provoca aumento da sua concentração plasmática. Pode
reduzir os nivéis de ácido valpróico. Conceda um período mínimo de 24 horas entre a última dose de meropeném e a vacina contra a febre tifóide. Reações Adversas: reações locais após injeção intravenosa, angioedema, anafilaxia,
exantema, eritema multiforme, síndrome de stevens-johnson, necrólise epidérmica tóxica, vômito, diarreia, eosinofilia, leucopenia, coombs positivo, aumentos nas transaminases, na bilirrubina, na fosfatase alcalina e na desidrogenase
láctica, cefaleia, parestesia, convulsões, candidíase. Posologia: Infusão contínua intravenosa de 8/8 horas. Deve ser ajustada em pacientes com insuficiência renal, pacientes geriátricos e em hemodiálise. M.S.: 1.0043.1008 VENDA
SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO RESTRITO A HOSPITAIS. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. EUROFARMA LABORATÓRIOS S.A. – CAE: 0800 704 3876 - [email protected].
CONTRAINDICAÇÕES: hipersensibilidade. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
a probenecida provoca aumento da sua concentração plasmática.
Fisiológico (cloreto de sódio 0,9%). Indicações: restabelecimento de fluido e eletrólitos. Repositora de água e eletrólitos em caso de alcalose metabólica de grau moderado, em carência de sódio e como diluente para medicamentos.
Contraindicações: hipernatremia, retenção hídrica e hipercloremia. Precauções e Advertências: cautela em hipertensos, com insuficiência cardíaca, insuficiência renal, edema pulmonar, pré-eclampsia e obstrução do trato urinário.
Avaliações clínicas e determinações laboratoriais são necessárias para monitorar mudanças no balanço de fluido, concentrações eletrolíticas e balanço ácido-base. Cuidado em pacientes recebendo corticosteróides, corticotropina ou
medicamentos que causam retenção de sódio. Gravidez: Categoria C. Podem ser necessários volume e velocidade de infusão reduzidos em pacientes idosos, especialmente se insuficiência cardíaca e renal. Interações Medicamentosas:
Avaliar as características da compatibilidade dos outros medicamentos que serão diluídos ou dissolvidos. Incompatível com anfotericina B; precipitação com o glucagon. Reações Adversas: febre, trombose venosa ou flebite no local de
injeção, extravasamento, hipervolemia, vômito, diarreia, taquicardia, hipertensão, falência renal, edema pulmonar, embolia ou pneumonia. Posologia: deve ser adaptada com as necessidades de líquidos e eletrólitos. M.S.: 1.0043.1047.
USO RESTRITO A HOSPITAIS. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. EUROFARMA LABORATÓRIOS S.A. – CAE: 0800 704 3876 - [email protected].
Contraindicação: hipernatremia. Interação medicamentosa: incompatibilidade com anfotericina B.
Material destinado a profissionais de saúde habilitados a prescrever e dispensar medicamentos.
SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
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Operações próprias em 15 países
Brasil | Argentina | Belize | Bolívia
Chile | Colômbia | Costa Rica | El Salvador
Guatemala | Honduras | Nicarágua | Panamá
Peru | República Dominicana | Uruguai
Escritórios em 6 países
Equador | México | Paraguai
Venezuela | China | Moçambique
11
Fábricas
na América Latina
5
Fábricas
no Brasil
Brasil | Argentina | Chile | Colômbia
Guatemala | Peru | Uruguai
Joint Venture: Estados Unidos
Complexo Industrial de Itapevi
A PLANTA
A PRODUÇÃO
§ Área total de 300 mil m2 e
construída de 85 mil m2
§ Produção atual de 200 milhões § Centro de Distribuição: 12
de unidades
mil m2 com 20 mil posições
para pallet
§ 52 linhas de produção
§ 4 blocos fabris
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A INFRAESTRUTURA
526715 - HO REVISTA MEIO DE CULTURA ED 59 - IMPRESSO: OUT/2015.
NOSSO CRESCIMENTO É PELO TRABALHO,
E DESTA FORMA ESTAMOS TODOS OS
DIAS AMPLIANDO HORIZONTES