FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS
Núcleo Governador Valadares
IMPORTÂNCIA DA DIABETES NO PLANEJAMENTO DE IMPLANTES
DENTÁRIOS
FÁBIO LUIZ ARAÚJO BARBOSA
Governador Valadares-MG
Outubro/ 2012
FÁBIO LUIZ ARAÚJO BARBOSA
IMPORTÂNCIA DA DIABETES NO PLANEJAMENTO DE IMPLANTES
DENTÁRIOS
Monografia apresentada a Faculdades
Unidas do Norte de Minas (FUNORTE),
como parte das exigências do Programa
de Especialização em Implantodontia.
Orientador: Prof. Ms. Johnver Saraiva
Purysko
Governador Valadares-MG
Outubro/ 2012
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, por mais uma etapa cumprida em minha vida.
A minha esposa pelo apoio, carinho e compreensão.
Aos colegas pela companhia e troca de experiências obtidas.
Ao corpo docente por nos ensinar da maneira mais simples e competente o
que sabem.
RESUMO
O Diabete Mellitus (DM) é uma síndrome decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade desta de exercer adequadamente seus efeitos. Estudos indicam que o
DM tem uma tendência a prejudicar o osso ao redor dos implantes já
osseointegrados e a insulina é capaz de manter a estabilidade da osseointegração.
Contudo, avaliando que pacientes diabéticos estão mais propensos a complicações
de cicatrização, o objetivo deste estudo é discutir a eficácia e as controvérsias
quanto às contra indicações da implantodontia em pacientes com diagnóstico clínico
de DM além de verificar formas de controle dos implantes e osseointegração.
Conclui-se que existe uma forte influência entre o DM e o estado de saúde bucal de
seus portadores. Porém, não há uma contra indicação absoluta para a colocação de
implantes dentários.
Palavras-chave: Diabetes Mellitus; Osseointegração; Implantes Dentários.
ABSTRACT
The Diabetes Mellitus (DM) is a syndrome resulting from lack of insulin and/or the
inability of insulin to properly exercise its effects. Studies indicate that diabetes has a
tendency to damage the bone around the implants already osseointegrated and
insulin is able to maintain a stable osseointegration. However, considering that
diabetics are more prone to healing complications, the aim of this study is to discuss
the controversies regarding the efficacy and contraindications of the implant a patient
with clinical diagnosis of DM, and to identify ways to control implants and
osseointegration. It can be concluded that there is a strong influence between the
DM and the oral health status of their bearers. But it is not an absolute
contraindication for dental implant placement.
Keywords: Diabetes Mellitus; Osseointegration; Dental Implants.
LISTA DE ABREVIATURAS
AINES
Antiinflamatórios Não-Esteroidais
CBD
Consenso Brasileiro sobre Diabetes
DM
Diabetes Mellitus
NPH
Insulina de Ação Intermediária
OMS
Organização Mundial de Saúde
SBD
Sociedade Brasileira de Diabetes
SRD
Subtração Radiográfica Digital
Ti
Titânio
TIGO
Teste de Tolerância a Glicose Oral
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 07
2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 09
2.1 Diabetes Mellitus ............................................................................................. 09
2.1.1 Classificação ............................................................................................. 09
2.1.2 Diagnóstico ............................................................................................... 10
2.1.3 Manifestações clínicas .............................................................................. 11
2.1.4 Manifestações bucais .............................................................................. 122
2.1.5 Conduta..................................................................................................... 14
2.2 Implantes dentários ......................................................................................... 15
2.2.1 Conceito .................................................................................................... 15
2.2.2 Osseointegração ....................................................................................... 16
2.2.3 Preparo pré-operatório .............................................................................. 20
2.2.4 Avaliação da osseointegração .................................................................. 21
3 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 23
4 CONCLUSÕES ...................................................................................................... 27
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 28
7
1 INTRODUÇÃO
Segundo o Consenso Brasileiro sobre Diabetes (2002), o DM é uma síndrome
de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina
de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica,
frequentemente acompanhada de dislipidemia (níveis elevados ou anormais de
lipídios e/ou lipoproteínas no sangue), hipertensão arterial e disfunção endotelial.
Em seu estudo, Souza et al. (2003) verificou uma tendência de maior
prevalência de DM em pessoas com baixo grau de instrução, e aumento de 2,1% na
faixa de 18-29 anos, para 18,3% nos pacientes acima de 70 anos de idade
(p<0,001). O DM influencia todos os períodos do tratamento com implantes, desde o
pré ao pós-operatório. Sendo assim, Sousa et al. (2003) preconizam que haja na
fase inicial a avaliação glicêmica, a aferição da pressão arterial, exames clínicos e
complementares necessários antes dos procedimentos invasivos.
Vale ressaltar que o paciente diabético apresenta alterações fisiológicas que
diminuem a capacidade imunológica e a resposta inflamatória, aumentando a
susceptibilidade às infecções (ALVES et al. 2006).
De acordo com Aguiar et al. (2009) o uso de implantes osseointegrados tem
se tornado nos últimos anos um método difundido, considerando-se uma alternativa
eficaz na substituição dos dentes perdidos. Para os autores cresce a exigência do
cirurgião-dentista especialista em Implantodontia um específico conhecimento sobre
as possibilidades de sucesso desta terapia e a melhor maneira de se executar o
procedimento cirúrgico e a manutenção dos implantes.
O DM é considerado um sério problema de saúde pública no Brasil e no
mundo, em função, tanto do crescente número de pessoas atingidas quanto pela
complexidade que constitui o processo de viver com essa doença. No Brasil, há
aproximadamente 5 a 8 milhões de portadores, tratando-se, desta forma, de um
assunto com destaque na atualidade (DANTAS et al. 2010).
Dantas et al. (2010) destacam que há aumento da incidência e prevalência,
alcançando proporções epidêmicas. Estão associados ainda a complicações que
comprometem a produtividade, a qualidade de vida e a sobrevida dos indivíduos.
Yarid et al. (2010) ressaltam ainda a responsabilidade do profissional quanto
aos glicosímetros no atendimento direcionado ao paciente diabético, para verificação
8
dos níveis de glicose, possibilitando melhor controle, assim como conhecer as
medicações antidiabetogêncicas e seus efeitos farmacodinâmicos.
Moraes (2010), através de estudos experimentais em animais verificou que o
DM pode interferir negativamente na cicatrização óssea ao redor de implantes,
devido à ocorrência de uma formação óssea reduzida e lenta e menor contato entre
o osso e o implante; o osso neoformado apresenta-se imaturo e menos organizado.
Por outro lado, estudos clínicos demonstraram taxas de sucesso moderadas de
implantes em pacientes diabéticos com níveis de glicose controlados (MARTINS et
al. 2011).
De acordo com Pereirinha (2011), por ser uma patologia sistêmica com
alterações na cicatrização e alterações fisiológicas o DM diminuem a capacidade
imunológica, podendo assim aumentar a susceptibilidade a infecções e afetar a
osseointegração dos implantes dentários.
Estudos indicam que medidas de prevenção do DM são eficazes em reduzir o
impacto desfavorável sobre a morbimortalidade destes pacientes, evitando
complicações e principalmente em razão direta proporcionar um estilo de vida
saudável (AMORIM et al. 2012).
No período pós-cirurgia, ocorre imediata modificação das proteínas de
cicatrização na formação do coágulo sanguíneo. Durante a fase da osseointegração
há diminuição de células osteoclásticas e osteoblásticas minimizando a capacidade
de
formação
da
matriz
e
de
mineralização
desta.
Na
manutenção
da
osseointegração, a diabetes altera a homeostasia óssea diminuindo a capacidade de
renovação óssea (MELLADO-VALLERO et al. 2007).
Contudo, avaliando que pacientes diabéticos estão mais propensos a
complicações de cicatrização, o objetivo deste estudo é discutir a importância do DM
no planejamento de implantes dentários em paciente com diagnóstico clínico desta
patologia, além de verificar formas de controle dos implantes e osseointegração.
9
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Diabetes Mellitus
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define o Diabetes Mellitus como
uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou
incapacidade da insulina exercer adequadamente suas ações, caracterizada pela
hipoglicemia crônica e alterações no metabolismo dos carboidratos, lipídeos e
proteínas. Os sintomas característicos são: polidipsia, poliúria, borramento da visão
e perda de peso.
Segundo Fernandes et al. (2010) esta produção diminuída ou alterada de
insulina pelo pâncreas e as consequentes modificações no metabolismo de
proteínas, gorduras, sais minerais e principalmente da glicose irá se associar a
múltiplas manifestações clínicas. Segundo Carvalho (2002), as manifestações
bucais observadas no paciente com DM, embora não específicas dessa doença, têm
sua incidência ou progressão favorecida pelo descontrole glicêmico.
2.1.1 Classificação
O Consenso Brasileiro de Diabetes (2002, p.6), baseando-se na etiologia do
DM e esclarece que:
 O DM tipo 1resulta primeiramente da destruição das células beta do
pâncreas e tem tendência a cetoacidose. Inclui casos decorrentes de
doenças autoimune e aqueles nos quais a causa da destruição das
células beta não é conhecida;
 O DM tipo 2 resulta, em geral, de graus variáveis de resistência à
insulina e deficiência relativa de secreção de insulina. A maioria dos
pacientes tem excesso de peso e a cetoacidose ocorre apenas em
situações especiais, como em infecções graves;
 DM gestacional é a diminuição da tolerância à glicose, de magnitude
variável, diagnosticada pela primeira vez na gestação, podendo ou não
persistir após o parto;
10
 “Outros” tipos são decorrentes de defeitos genéticos associados com
outras doenças ou com uso de fármacos diabetogênicos.
De acordo com a American Diabetes Association (2004), o DM é classificado
em dois tipos principais: o tipo 1 – associado à absoluta deficiência de insulina
pancreática, e o tipo 2 – deficiência parcial de insulina que afeta principalmente
indivíduos obesos; uma vez que a obesidade confere resistência à ação periférica da
insulina.
2.1.2 Diagnóstico
Bandeira (2003) relata que há disfunções nos leucócitos, com anormalidades
na aderência, quimiotaxia, fagocitose e destruição intracelular. Há diminuição,
também, da ativação espontânea e da resposta neutrófila, quando comparados aos
pacientes controles não diabéticos.
Segundo Fiorellini et al. (2005), pessoas que apresentam sintomas clássicos
como: poliúria, polidpsia, polifagia, emagrecimento, entre outras não apresentam
dificuldades em seu diagnóstico, pois são característicos das condições de uma
dosagem de glicose elevada no sangue. O autor ainda cita que quando os sintomas
clínicos não são evidentes e existe a suspeita, faz se necessária uma investigação
laboratorial para a confirmação do diagnóstico.
A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) (2011) determinou novos padrões
para cuidados de pessoas com diabetes. Sendo assim, os seguintes critérios foram
revalidados para fins diagnósticos: A1C ≥ 6,5%; glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL;
glicemia pós-prandial de 2 horas ≥ 200 mg/dL durante teste oral de tolerância à
glicose, com a utilização de uma carga de 75 g de glicose em água; glicemia ao
acaso ≥ 200 mg/dL, na presença de sintomas clássicos de hiperglicemia.
As taxas normais de glicose no sangue em jejum são de 70 a 110 mg/dl,
considerando-se alterada quando os valores forem de 110 a 125 mg/dl (GIL et al.
2008). Para os autores é necessário realizar o exame em duas ocasiões distintas
11
para a confirmação parcial. Neste caso, recomenda-se o Teste de Tolerância a
Glicose Oral (TIGO) para a confirmação de diabetes (FERNANDES et al. 2010).
O diagnóstico de diabetes se dará quando os valores de glicemia forem iguais
ou maiores que 126 mg/dl, também em duas ocasiões distintas (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2010).
2.1.3 Manifestações clínicas
Existem alterações fisiológicas que diminuem a capacidade imunológica e a
resposta inflamatória dos pacientes com DM, aumentando a susceptibilidade às
infecções. O controle glicêmico está envolvido na patogênese dessas alterações
(FERNANDES et al. 2010).
A crise hiperglicêmica (aumento da taxa de glicose na corrente sanguínea)
pode ocorrer durante o atendimento odontológico desse paciente, sendo geralmente
limitada aos insulino-dependentes (BANDEIRA, 2003). A elevação prolongada da
glicose sanguínea pode causar uma acidose metabólica e se não tratado, pode levar
ao coma. A crise de hipoglicemia (diminuição da taxa de glicose na corrente
sanguínea) é o mais comum problema médico encontrado em consultório, afirma
Amorim et al. (2011), ao classificar os sinais e sintomas como: taquicardia,
palpitação, sudorese, tremor, náuseas e fome.
Ainda nesse contexto, Amorim et al. (2011) afirma que a piora do controle
glicêmico leva à inflamação e ruptura das placas ateromatosas. Ocorrem, ainda,
distúrbios
no
processo
de
cicatrização,
aterosclerose
cerebrovascular,
cardiovascular e de vasos periféricos.
Quanto às alterações vasculares do diabético, pode-se afirmar que:
 A diminuição da insulina e a hiperglicemia elevam os níveis de lipídeos
potencialmente aterogênicos;
 Ocorre glicosilação de apoproteínas responsáveis pela captação desses
lipídeos, que permanecem na circulação;
 Aumenta a glicosilação do colágeno da parede dos vasos;
12
2.1.4 Manifestações bucais
Carvalho (2002), em sua revisão sobre alterações orais em pacientes
diabéticos, afirma que a severidade das manifestações orais e o aumento da sua
frequência, está relacionada com a descompensação do diabetes.
De acordo com Vasconcelos et al. (2008), as manifestações clínicas e a
sintomatologia bucal dos pacientes diabéticos podem variar desde um estágio
mínimo até um mais grave e dependem do tipo de alteração hiperglicêmica
existente, de um controle do tratamento e do tempo decorrido do descobrimento da
doença.
Os distúrbios da cavidade bucal mais frequente nos diabéticos são:
xerostomia, hiposalivação, síndrome de ardência bucal, glossodinia, distúrbios da
gustação, infecções, ulcerações na mucosa bucal, hipocalcificação do esmalte,
perda precoce de dentes, dificuldade de cicatrização, doença periodontal, hálito
cetônico e líquen plano (SOUZA et al., 2003; KITAMURA, 2009).
Yarid et al. (2010) citam, além dessas, o aumento da glândula parótida e de
Candidose e discute que distúrbios periodontais são os mais frequentes em paciente
com DM devido à resistência reduzida à infecção, que uma vez instalada, torna-se
mais grave neste tipo de enfermo.
Manfro et al. (2010) indicam ainda que a diabetes interfere em todos os
períodos do tratamento com implantes. O DM leva a um aumento da acidez do meio
bucal, aumento da viscosidade e diminuição do fluxo salivar, os quais são fatores de
risco para a cárie.
A xerostomia (sensação de boca seca que, geralmente, mas não
necessariamente, está associada com a diminuição da quantidade de saliva) é
relatada por 10 a 30% dos diabéticos. Acomete 40 a 60% dos portadores de DM,
apresentando como consequências mais comuns: secura, atrofia e feridas na
mucosa bucal, mucosites, úlceras e descamações, assim como infecções
bacterianas oportunistas e fúngicas, inflamação e a despapilação da língua. Esta
disfunção da glândula salivar ocasiona dificuldades de mastigação, de ingestão
13
alimentar e alteração no paladar que podem contribuir para o prejuízo nutricional
(ALVES et al., 2006).
A hipossalivação, segundo Vernillo (2003), pode causar glossodinia, úlceras,
queilites, língua fissurada, lesões cariosas e dificuldade de retenção das próteses,
com trauma dos tecidos moles, o que predispõe a infecções. Ela tende a se agravar
em fases de descontrole metabólico, pelo fato de a desidratação aumentar os
gradientes osmóticos dos vasos sanguíneos em relação às glândulas salivares,
limitando a secreção de saliva.
A Síndrome da Ardência Bucal envolve dor ou sensação de ardência que
podem ser intensas. Normalmente não se identificam lesões. A causa da síndrome
de ardência bucal não é clara, mas pode estar relacionada à disfunção da glândula
salivar, candidíase, ou alterações neurológicas como depressão (YARID et al. 2010).
Segundo Alves et al. (2006) o portador de DM pode apresentar alteração da
microbiota bucal com tendência à candidíase e queilite angular. Com menos
frequência, há a ocorrência de tumefação da glândula parótida, abscessos
recorrentes, hipoplasias e hipocalcificação dentária.
2.1.5 Conduta
Como o DM é uma doença sistêmica que tem influência em todo o organismo
inclusive na cavidade bucal, o papel docirurgião dentista se torna fundamental tanto
no conhecimento da patologia e suas manifestações bucais quanto na identificação
dos sinais e sintomas desta doença (Aguiar et al. 2009).
Segundo Pereirinha (2011), vale ressaltar que frequentemente estes são os
primeiros profissionais a identificar e atribuir pacientes como diabéticos ou prédiabéticos. Pacientes que apresentam história positiva devem ser encaminhados a
um laboratório de análise clínica ou ao médico, para uma avaliação adicional, antes
de ser iniciado o tratamento odontológico.
O paciente que sabe ser portador de Diabetes deve informar: a classificação
(tipo), a terapia que está sendo utilizada, o nível de controle metabólico e a presença
de complicações secundárias da doença. O mesmo deve ser questionado
especificamente sobre a duração da doença, a ocorrência de hipoglicemias, a
14
história de hospitalizações e modificações no regime terapêutico (AGUIAR et al.
2009).
Aguiar et al. (2009) defendem que as dosagens e o tempo de administração
da medicação devem ser determinados, pois uma variedade de medicações pode
alterar o controle de glicemia, pela interferência na ação da insulina ou no
metabolismo dos carboidratos. Segundo os autores, a ação hipoglicemiante das
sulfoniuréias pode ser potencializada pelas drogas de alto teor de proteínas como os
salicilatos, dicumerol, bloquedados ß-adrenérgicos, inibidores de monoamina
oxidase, sulfonamidas e inibidores da enzima convertora da angiotensina. A
epinefrina, os corticosteróides, os tiazídicos, os contraceptivos bucais e os
bloqueadores dos canais de cálcio podem causar hiperglicemia. Os antibióticos,
analgésicos ou antiinflamatórios de escolha são os metabolizados pelo fígado. Os
antiinflamatórios não-esteroidais (AINES) devem ser usados com cautela, porque
podem promover retenção de sódio e água e provocar sangramento gástrico.
Estudos indicam que as consultas de pacientes portadores de DM devem ser
curtas e no início da manhã, uma vez que os níveis endógenos de corticosteróides
neste período são geralmente altos, portanto os procedimentos estressantes podem
ser mais bem tolerados. No caso de uma consulta demorada, especialmente se esta
se prolongar pelo tempo da refeição normal, deve-se interromper o atendimento para
uma refeição rápida. Ressalta-se que o paciente deve manter a sua dieta e
terapêutica normais antes da consulta (PERERINHA, 2011).
Para Dantas (2010), o cirurgião dentista deverá também medir a
concentração plasmática de glicose do paciente, não executando nenhum
procedimento se os níveis forem inferiores a 70 mg/Dl. No caso de um choque
glicêmico no consultório, situação em que a glicemia no sangue cai abaixo de 45
mg/dL, o profissional deverá reconhecer os sintomas e agir o quanto antes.
Em relação ao uso de anestésicos locais, Sakakura et al. (2005) definem que
a lidocaína não é a melhor escolha, por ser considerado um anestésico de curta
duração. Os anestésicos de longa duração também não são de melhor escolha,
porque têm influência no miocárdio, sendo os mais indicados aqueles cujos
componentes contenham prilocaína e felipressina.
15
2.2 Implantes dentários
2.2.1 Conceito
O desenvolvimento dos implantes dentais revolucionou as possibilidades de
reabilitação para pacientes parcial ou totalmente edêntulos fornecendo uma solução
confiável e segura para a substituição de dentes perdidos (DANTAS, 2010).
Parenti Filho et al. (2007) definiu que os insucessos representam cerca de 5 a
10% dos trabalhos realizados, e nestes casos ainda se poderá realizar uma nova
implantação com elevada taxa de sucesso.
O sucesso dos implantes dentários está diretamente relacionado com o
princípio de osseointegração, definido por Branemark et al. (1969), como o contato
direto entre osso e implante em função, sem interposição de qualquer outro tecido.
Entretanto, o bom senso e a capacidade do profissional em usar todas as
informações disponíveis e a colaboração do paciente, em seguir corretamente as
indicações pós-cirurgia, tais como: alimentação adequada,informações sobre
alterações locais e de saúde geral, comparecimento às consultas programadas e
uma higiene oral adequada também influenciam o resultado final.
Em
sentido
amplo,
um
tratamento
odontológico
com
implantes
osseointegrados será bem sucedido se os objetivos propostos no planejamento e
expectativas do paciente dentro do possível forem alcançados. Entretanto
complicações com implantes nem sempre determinam o fracasso do tratamento
(DANTAS, 2010).
A cicatrização óssea ao redor de implantes dentais é dependente de uma
série de fatores. O tempo tem sido descrito como um fator importante, uma vez que
se observa um crescimento progressivo do osso entre as espiras do implante e um
aumento da porcentagem de tecido ósseo em contato direto com a sua superfície
(MORAES, 2010).
Pereirinha (2011) defende que testes biomecânicos têm comprovado este
fenômeno, já que a força necessária para desrosquear o implante aumenta
gradualmente com o passar do tempo. Outro aspecto fundamental para o sucesso
16
dos implantes dentais é a avaliação das condições de saúde geral e bucal do
paciente, as quais têm sido extensivamente estudadas.
Estima-se que de 3 a 4% dos pacientes adultos que se submetem a
tratamento odontológico são diabéticos, por se tratar de uma patologia associada às
sequelas sistêmicas adversas, como alterações da cicatrização da ferida e,
alterações fisiológicas que diminuem a capacidade imunológica, potencializando a
susceptibilidade às infecções, podem afetar a osseointegração de implantes
dentários (SOUSA et al., 2003; MORAES, 2010).
Bastos et al. (2010) após uma análise prospectiva de 225 implantes dentais
instalados em 45 pacientes com diabetes Tipo 2 compensado, observaram uma taxa
de sobrevida de 97,2% para o grupo com diabetes e 98,8% para o grupo controle.
Fiorellini et al. (2005) observaram taxa de sucesso geral de 86% em 40
pacientes portadores de diabetes (tipo 1 e 2) compensado, após tempo médio de
quatro anos de carga funcional.
Barbosa et al. (2009) afirmam que o reconhecimento de alguma situação de
risco permite optar pela indicação ou contra indicação do tratamento. Se os fatores
forem minimizados a porcentagem de sucesso da terapia está aumentada.
Diante da falta de evidência científica relevante, Fiorellini et al.
(2005)
afirmam a necessidade de novos estudos, preferencialmente ensaios clínicos, com
objetivo de definir um consenso em relação a terapia com pacientes portadores de
Diabetes Mellitus e elucidar fatores que possam interferir no processo de
osseointegração.
2.2.2 Osseointegração
A osseointegração define-se como uma união estável e funcional entre o osso
e uma superfície de titânio (Ti), com formação de um tecido ósseo ao redor do
implante
sem
crescimento
de
tecido
fibroso
na
interface
osso-implante
(PEREIRINHA, 2011).
Este fenômeno ocorre após a inserção de um implante dentro do osso e
migração de células ósseas para a superfície deste metal. Fernandes et al. (2010),
17
ressaltam que a técnica de osseointegração apresenta resultados previsíveis,
reproduzíveis e estáveis ao longo do tempo, com níveis de sucesso próximos dos
90%, considerando todos os tipos de tratamento com os implantes osseointegrados.
Contudo, apesar do alto percentual de sucesso, todo profissional poderá enfrentar
algum fracasso inevitável, em torno de 5% a 10%, e diante dessas situações deverá
estar preparado a elucidar seu paciente sobre a probabilidade de fracasso,
eventuais complicações e métodos que permitem minimizá-los.
O processo inicia-se com uma resposta inflamatória após a inserção óssea do
implante. As células precursoras mesenquimais, pré-osteoblastos e osteoblastos
migram para a superfície do implante através do coágulo que se forma, o que resulta
na formação de fibrilas colagéneas de tecido osteóide (QUIAN et al. 2009).
Quian et al. (2009) cita que após alguns dias, começa a formar-se osso
tecidular que desenvolve osso trabecular reparativo entre osso/implante.Finalmente,
este osso trabecular sofre remodelação e origina osso lamelar característico, que
resulta numa interface mineralizada.
Albrektsson et al.(1986) propuseram um índice de sucesso no qual é
analisada a mobilidade dos implantes individualmente; ausência de radiolucidez
periimplantar; ausência de sinais e sintomas persistentes ou irreversíveis como dor,
desconforto, alterações sensoriais ou infecção atribuída ao implante; perda da crista
óssea marginal menor que 0,2mm por ano e 1mm apos o primeiro ano do implante
em função. Portanto, para avaliação dos implantes é imprescindível à realização do
exame radiográfico nas consultas de retorno do paciente, sendo de extrema
importância para a Implantodontia determinar métodos eficientes e sensíveis para
detecção de alterações ósseas.
Segundo Moraes (2010) através de estudos experimentais é possível utilizar
métodos eficazes para acompanhar o processo de osseointegração. Um parâmetro
utilizado para avaliação é a mensuração do torque necessário para remover o
implante que está supostamente osseointegrado. Este teste consiste na adaptação
de um torquímetro ao implante para mensurar a força mínimanecessária para
remover o implante do leito ósseo, ou seja, a resistência da osseointegração. Assim,
esse método tem sido utilizado para avaliar o comportamento de diferentes
superfícies, bem como os efeitos das alterações sistêmicas na osseointegração.
18
Gerritsen et al. (2000) estudaram o efeito do DM sobre a resposta tecidual da
epiderme e do tecido ósseo em implantes transepiteliais ancorados no tecido ósseo
de coelhos. Foram utilizadas 28 fêmeas que foram divididos em dois grupos com 16
animais cada. O DM foi induzido através da administração de aloxana
monohidratada (100mg/Kg) na veia lateral da orelha. Após a injeção, os animais
receberam glicose a 5% para beber durante as primeiras 24 horas com a finalidade
de prevenir a hipoglicemia. A confirmação do diabetes ocorreu no terceiro dia após a
administração de aloxana em 12 animais, sendo que todos eles permaneceram
diabéticos por todo o experimento. Foram inseridos 48 implantes na diáfase das
tíbias esquerda e direita próxima ao ângulo do joelho. Cada animal recebeu dois
implantes de titânio (Ti) e dois implantes com superfície tratada com fosfato de
cálcio. Os coelhos foram radiografados no momento da cirurgia e após 12 semanas.
Inspeção clínica do tecido periimplantar foi realizada na 4ª, 8ª e 12ª semanas após a
cirurgia. Os animais foram sacrificados 20 semanas após a instalação dos implantes
e as tíbias preparadas para análise histológica. A análise no microscópio óptico
mostrou não haver diferenças em relação ao tecido mole entre os animais diabéticos
e controle. Na região cortical, o osso estava em íntimo contato com o implante em
ambos os grupos. No controle, os implantes com superfície de fosfato de cálcio
mostraram um maior crescimento da cortical óssea para a região medular, porém
este fato não foi observado no grupo diabético. A densidade óssea foi
estatisticamente menor nos animais diabéticos para ambos os tipos de implantes.
Dantas et al. (2010) definem que para se alcançar índice de sucesso é
necessário, além de um amplo conhecimento na área, uma anamnese criteriosa do
estado de saúde do paciente, seguir criteriosamente algumas regras antes, durante
e após processo cirúrgico. Ao colher todas as informações possíveis do paciente e
realizar um adequado estudo para traçar um planejamento adequado, tanto na parte
cirúrgica quanto na protética, torna-se o prognóstico do tratamento mais confiável.
Para Bastos et al. (2010), o tratamento de reabilitação dentária com implantes
osseointegraveis é possível em pacientes com diabetes com adequado quadro
metabólico
e
cuidados
com
antibioticoterapia,
aspectos
que
devem
ser
rigorosamente avaliados pelo cirurgião dentista e endocrinologista responsável pelo
paciente.
19
Além disso, há pesquisadores utilizando programas de análise radiográfica,
como a Subtração Radiográfica Digital (SRD), para avaliar a densidade óssea ao
redor de implantes A SRD consiste na detecção de pequenas alterações ósseas e
estudos em implantodontia têm apresentado resultados significativos na avaliação
do efeito de fármacos na osseointegração e preservação do tratamento da
periimplantite (MORAES, 2010).
O indivíduo com DM descompensado pode diminuir o índice de osso ao redor
dos implantes. Ocorre diminuição de cálcio no sangue, aumento de cálcio e fosfato
na urina e produção diminuída do colágeno. O estado de hiperglicemia aumenta a
secreção de um hormônio da paratireóide, o qual estimula os osteoclastos Sendo
assim, a secreção do hormônio do crescimento é diminuída quando a concentração
da insulina sérica é baixa. Os autores concluíram que os indivíduos portadores
dessa doença apresentam contra-indicação relativa ao tratamento com implantes
(TAKESHITA et al. 1997 apud Sakakura et al. 2005).
Margonar (2005) apresentou um estudo com objetivo de avaliar, por meio de
parâmetros histométricos, a influência da doença e da insulinoterapia sobre a
osseointegração. O autor pode concluir que o DM influenciou negativamente a
osseointegração de implantes colocados em tíbias de coelhos e a insulinoterapia
não alterou este efeito.
Olson et al. (2000) avaliaram o sucesso de implantes de forma de raiz, de
dois estágios (três diferentes sistemas de implante) colocados na sínfise mandibular
de 89 pacientes diabéticos do sexo masculino, com idade média de 62.7 anos
(variação de 40 a 78 anos). Os implantes foram encobertos aproximadamente quatro
meses após a colocação, sendo restaurados com a overdenture que foi mantida em
exames de coleção de dados nos acompanhamentos programados durante os 60
meses depois da carga. Dezesseis dos 178 implantes falharam. Métodos de tabela
de sobrevivência calcularam aproximadamente 88% de sobrevida de implantes,
desde a colocação da prótese até o fim do acompanhamento (60 meses). Nenhum
implante falhou no período entre a colocação cirúrgica e o descobrimento, cinco
falharam no ato do descobrimento, sete falharam depois da descoberta e antes da
colocação da prótese, e 4 falharam depois da prótese instalada. Os autores
concluíram que a colocação de implante endósseo na sínfise mandibular de
pacientes diabéticos do tipo 2 é um procedimento previsível e que a duração da
20
diabetes pode ser associada à falha de implante, sendo que, implantes mais
compridos experimentam menos falhas.
Tabela 1. Possíveis fatores de risco para o paciente diabético com implantes
Possíveis fatores de risco para o paciente diabético com implantes
• Tipo de diabetes
• Idade de início da diabetes
• Níveis elevados de glicose no sangue
• Regulação do controle glicêmico
• Aumento dos níveis de HgA1c
• Perda dentária devido a periodontite
• Cicatrização deficiente das feridas
• Edentulismo extenso
• O tabagismo é um co-fator para a falha de um implante
Adaptada de Fiorellini et al. (2005).
2.2.3 Preparo pré-operatório
Estudos indicam que a grande dificuldade encontrada para a realização do
procedimento cirúrgico está nos casos em que o paciente não sabe que é portador
de diabetes. Para Manfro et al. (2010), nestas situações o profissional deve estar
atento aos principais sinais e sintomas que façam suspeitar de diabetes como a
sede excessiva, prurido valvar, mictória, ganho ou perda de peso sem motivo
aparente, alterações visuais e dores nos membros inferiores.
A solicitação de exames laboratoriais é rotina no período pré-cirúrgico.
Exames básicos para qualquer cirurgia, como hemograma, coagulograma e glicemia
são essenciais para se diagnosticar alterações significativas que contra indiquem a
cirurgia de implantes (MARTINS et al. 2011).
Para a cirurgia de um paciente diabético algumas situações deverão ser
observadas. O procedimento deverá ser realizado de forma rápida; portanto, a
colocação de muitos implantes deverá ser realizada em mais de um tempo cirúrgico.
É necessário que seja executado pela manhã, após uma ingestão de uma boa
21
alimentação no café da manhã, para que durante a cirurgia apresente bom nível de
glicose, evitando assim riscos de hipoglicemia; pacientes que fazem uso de insulina
devem realizar a aplicação antes da cirurgia. O mesmo ocorre com pacientes que
fazem controle com hipoglicemiantes orais que deverão fazer uso da dose habitual
(MANFRO et al. 2010).
O cirurgião deverá estar atento durante todo o procedimento quanto aos
sinais de hipoglicemia, mantendo contato verbal permanente com o paciente. O
profissional deverá estar preparado para o tratamento deste quadro (MARTINS et al.
2011).
Lourenço (2003) citado por Martins et al. (2011) agrupou dados referentes a
contra indicações da terapia com implantes. Com bases nos resultados, o autor
concluiu que o paciente diabético insulino-dependente é um contra indicado absoluto
ao tratamento com implantes osseointegrados.
2.2.4 Avaliação da osseointegração
Segundo Gerritsen et al. (2000), O DM pode induzir mudanças na formação
do osso, tais como: aumento do tempo da mineralização do osteóide; alterações na
síntese protéica; inibição da formação da matriz de colágeno; reduzido volume
ósseo; diminuição do número de osteoblastos; metabolismo ósseo acelerado;
redução da produção da osteocalcina.
Estudos demonstram que a menor quantidade de osso formada sobre os
implantes faz com que o período de osseointegração, principalmente em regiões de
osso tipos 3 e 4, seja maior que o habitual, bem como a utilização de carga imediata
deverá ser evitada (MANFRO et al. 2010).
Ao avaliar a formação óssea em implantes dentários de ratos não diabéticos,
diabéticos não controlados e controlados com insulina, Moraeset al. (2010)
identificou que o diabetes provocou alterações histopatológicas e estruturais na
osseointegração de implantes no fêmur de ratos diabéticos. A terapia com insulina
permitiu uma melhora no padrão da osseointegração dos implantes, porém não
sendo possível igualar os resultados aos obtidos no grupo controle.
22
23
3 DISCUSSÃO
Gerritsen et al. (2000) em seu estudo verificou que o diabetes não influenciou
negativamente a osseointegração quando os implantes foram instalados em osso
cortical. Esse fato se deve a uma boa estabilidade primária obtida nesse tipo de
osso. Assim, os autores sugeriram que a instalação de implantes em diabéticos não
é uma contra indicação quando existe uma ótima ancoragem em osso cortical.
Tendo em vista as inúmeras particularidades do paciente diabético, a
literatura, de um modo geral, tem apontado que as dificuldades apresentadas pelo
grupo para a obtenção de um bom controle metabólico estão relacionadas à sua
adesão a um plano alimentar, ao incremento da atividade física e ao seguimento da
terapêutica medicamentosa (CARVALHO, 2002).
Estudos demonstram a existência de teorias em que a hiperglicemia ou a
presença dos produtos finais da glicosilação, levam a um estado de persistente
ativação dos polimorfonucleares, o que induz a ativação espontânea de cadeia
oxidativa e liberação de mieloperoxidase, elastase e outros componentes dos
grânulos neutrofílicos, causando danos em duas vias (BANDEIRA, 2003).
Sousa et al. (2003) relataram que dentre as alterações orais ocorridas em
pacientes diabéticos estão: a hipoplasia, a hipocalcificação do esmalte, diminuição
do fluxo e aumento da acidez e da viscosidade salivar, que são fatores de risco para
cárie; sendo contra indicados os implantes osseointegrados, pois, a síntese de
colágeno está prejudicada, principalmente em pacientes com diabetes tipo 1 e
descompensados do tipo 2.
Sakakura et al. (2005) relataram os resultados do tratamento com implantes
em 782 pacientes, sendo que 25 destes (3,2%) apresentavam diabetes antes do
tratamento com implantes (136 fixações). Evidenciaram 96,3% de sucesso no
período de osseointegração e de 94,1% após um ano da cirurgia, com poucos
relatos de complicações. Concluíram que os pacientes diabéticos podem receber
tratamento com implantes em todos os casos de reabilitação, inclusive em áreas
enxertadas, não apresentando grau de insucesso superior ao da população normal,
desde que o nível de glicose no plasma esteja normal ou próximo do padrão, em
relatos comprovados por exames complementares.
24
Para Fiorellini et al. (2005), o número de indivíduos com diabetes continuará a
aumentar à medida que a população envelhece. Em seu estudo verificou o efeito do
DM e implantes dentais tem sido estudado nos anos recentes, pois a doença pode
prejudicar a qualidade óssea. Os resultados desta investigação indicam que o
diabetes tem uma tendência a prejudicar o osso ao redor dos implantes já
osseointegrados e a insulina são capazes de manter a estabilidade da
osseointegração.
Mellado-Vallero et al. (2007), verificaram que há poucas evidências que a
instalação de implantes em um paciente com Diabetes Mellitus controlado é um fator
de risco maior que na população em geral. Entretanto, o Instituto Nacional de Saúde
Declaração de Conferência de Consenso de Desenvolvimento em Implantes
Dentários (1998) apud Mellado-Vallero et al. (2007) determinou que nenhum
paciente diabético sem controle glicêmico rigoroso deve ser considerado paciente
para cirurgia de implantes. Portanto, o DM é classificado como uma contra indicação
relativa para o tratamento com implantes.
De acordo com Vasconcellos et al. (2008) os insucessos de implantes em
pacientes
diabéticos
estão,
quase
sempre,
relacionados
a
pessoas
que
desconheciam o problema e o implantodontista não teve sua atenção voltada para o
detalhe, provavelmente por falta de exames de sangue pré-operatórios ou por
pacientes que, na época dos exames, mantinham-na controlada e por motivos
alheios à vontade ou desatenção, descompensaram durante o período da
osseointegração.
Um paciente com diabetes de início tardio, controle rigoroso da dieta, que não
apresente perda dentária em decorrência do desenvolvimento da doença
periodontal, necessitando, por exemplo, da instalação de um único implante,
apresentará menor risco de insucesso (AGUIAR et al. 2009).
Jawed e Romanos (2009) destacaram os benefícios da manutenção dos
níveis glicêmicos sobre o osso alveolar e a osseointegração dos implantes dentais.
Seus achados demonstraram sete estudos que a diabetes afeta negativamente a
osseointegração dos implantes dentais e onze estudos relacionaram o sucesso da
osseointegração a um ótimo controle das taxas glicêmicas. Para os autores, os
indivíduos com diabetes bem controlada têm taxas de sucesso para implantes
dentais semelhantes aos indivíduos sem diabetes. Apesar dos implantes dentais
25
permanecerem contra indicados em pessoas sem um controle glicêmico adequado,
alguns trabalhos avaliados não encontraram diferenças nas taxas de sucesso dos
implantes dentais, o que abre uma possibilidade para outros fatores influenciarem na
osseointegração que ainda não conhecemos.
As manifestações bucais em pacientes diabéticos dependem da gravidade da
doença, isto é, da sua descompensação. Manfro et al. (2010) foi o primeiro a
descrever a associação entre as alterações bucais e o diabetes onde descreveu que
a manutenção da saúde dos tecidos periodontais contribui para um melhor controle
metabólico, reduzindo as necessidades de insulina e os níveis de hemoglobina
glicosilada.
Yarid et al. (2010) ressaltam que o diagnóstico, tratamento e controle dos
pacientes portadores de DM requerem um conhecimento detalhado do processo da
patologia. Contudo, nota-se a falta de informação dos profissionais quanto à forma
mais adequada de lidar com este tipo de paciente. Diante disso, ao investigar a
história clínica do paciente, o cirurgião dentista deve incluir perguntas que remetam
para a tríade sintomática do DM, assim como para a perda de peso e os níveis
recentes de glicose.
Moraes (2010) relatou em seu experimento que os implantes dentários
osseointegrados em ratos diabéticos controlados mantém o contato osso-implante
ao longo de um período de 4 meses. No entanto, o contato parece diminuir com o
tempo em ratos diabéticos não controlados.
Manfro et al. (2010) relatam que para manter os níveis ósseos no padrão de
normalidade, acredita-se que a manutenção dos níveis de glicose devem ser
mantidos por todo tempo. Por esta razão deve-se diminuir o tempo de controle e
instituir os exames de glicemia e hemoglobina glicada como parte deste controle.
Resultado semelhante ao de Sakakura et al. (2005) onde afirma que os implantes
dentários osseointegrados constituem uma alternativa de tratamento viável para
pacientes diabéticos, desde que o controle glicêmico esteja próximo ao normal e a
área receptora apresente boa quantidade e qualidade óssea.
Segundo Dantas et al. (2010) existem várias alterações sistêmicas que
podem contra indicar esta cirurgia, dentre estas alterações as mais significativas
são: pacientes com histórico de infarto, insuficiência cardíaca, valvulopatias, câncer
desenvolvido, hemofilia, anemia, osteoporose, diabetes e AIDS. O DM é importante
26
fator de risco para o desenvolvimento de lesões e influencia no processo cicatricial,
agravando o estado geral do paciente e contribuindo para a cronicidade dessas
feridas, alterando os padrões de morbidade desses indivíduos.
A literatura relata uma porcentagem de sucesso de 92.7% a 94.5% em
diabéticos tipo 2 com controle glicêmico adequado. Contrariamente, um paciente
diabético juvenil, insulino-dependente, com perda de múltiplos dentes, devido à
doença periodontal, apresentará um alto risco de insucesso (MORAES, et al. 2010).
Vale ressaltar que além dos exames complementares, deve ser protocolo
para cirurgias de colocação de implantes osseointegrados execução de exames
radiográficos panorâmicos e periapicais, pois são a partir destes exames que se
descobrem quaisquer alterações ósseas significativas que poderiam contra indicar a
colocação dos implantes (PEREIRINHA, 2011).
Não foram encontrados trabalhos na literatura que comprovem cientificamente
contra indicações para a colocação de implantes dentais em pacientes com
alterações sistêmicas. No entanto, como diversas alterações sistêmicas podem
influenciar na progressão da doença periodontal, fatores como fumo, discrasias
sanguíneas, osteoporose, radioterapia, alterações psicológicas, alcoolismo e DM
não controlada, vêm sendo apontadas como contra indicações relativas, podendo
resultar em uma taxa de sucesso reduzida na reabilitação com implantes dentários.
27
4 CONCLUSÕES
Diante do exposto, pode-se concluir que existe uma forte influência entre o
DM e o estado de saúde bucal de seus portadores e que sua coexistência pode
levar a um aumento das taxas de falhas dos implantes. Porém, não é uma contra
indicação absoluta para a colocação de implantes dentários.
Acredita-se que a grande dificuldade não seja a osseointegração, mas sim
manter os níveis de perda óssea compatíveis com a normalidade. Por serem mais
susceptíveis a infecções, difícil cicatrização e metabolismo mais lento, os níveis de
perda óssea Peri-implantares podem estar aumentados, possibilitando a instalação
de Peri-implantites.
Dessa forma, é importante que o cirurgião dentista atue no diagnóstico
dessas manifestações bucais e haja de forma preventiva e em consonância com os
outros profissionais da área de saúde buscando o controle da doença.
28
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