1º TEN AL FERNANDA SILVA DALCOLMO
A IMPORTÂNCIA DA COLPOSCOPIA NA
PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO UTERINO
RIO DE JANEIRO
2008
1º TEN AL FERNANDA SILVA DALCOLMO
A IMPORTÂNCIA DA COLPOSCOPIA NA
PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO UTERINO
Trabalho de conclusão de curso apresentado à
Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial
para aprovação no Curso de Formação de Oficiais
do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações
Complementares às Ciências Militares.
ORIENTADORA: ANDRÉIA MASSON
Rio de Janeiro
2008
D138i
Dalcolmo, Fernanda Silva.
A Importância da Colposcopia na Prevenção do Câncer
do Colo Uterino /. – Fernanda Silva Dalcolmo. - Rio de
Janeiro, 2008.
31 f. ; 30 cm.
Orientador: Andréa Masson.
Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) –
Escola de Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em
Aplicações Complementares às Ciências Militares
Referências: f. 32, 33.
1. Colposcopia. 2. Câncer do Colo Uterino. I. Andréa Masson. II.
Escola de Saúde do Exército. III. Título.
CDD 618.1
1º TEN AL DALCOLMO FERNANDA SILVA
A IMPORTÂNCIA DA COLPOSCOPIA NA
PREVENÇÃO DO CÂNCER DO COLO UTERINO
Trabalho de conclusão de curso apresentado à
Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial
para aprovação no Curso de Formação de Oficiais
do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações
Complementares às Ciências Militares.
COMISSÃO DE AVALIAÇÃO
Andréa Masson - Orientadora
Avaliador
Avaliador
Rio de Janeiro, ____ de ____________ de 2008
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..............................................................................................................................5
2 REVISÃO DE LITERATURA......................................................................................................7
2.1 ANATOMIA E HISTOLOGIA.....................................................................................................7
2.2 PAPILOMAVIRUS HUMANO..................................................................................................12
2.3 A COLPOSCOPIA......................................................................................................................14
2.3.1 O colposcópio.........................................................................................................................14
2.3.2 Mesa de exame......................................................................................................................17
2.3.3 Instrumentos de colposcopia................................................................................................17
2.3.4 O exame.................................................................................................................................18
2.3.5 Técnicas para exame............................................................................................................19
2.3.6 Indicações para colposcopia................................................................................................24
2.3.7 Condições especiais..............................................................................................................26
2.3.8 Manejo dos achados na colposcopia...................................................................................27
3 PENISCOPIA ...............................................................................................................................28
4 VACINA ANTI-HPV....................................................................................................................29
5 CONCLUSÃO...............................................................................................................................31
REFERÊNCIAS ..............................................................................................................................32
RESUMO
No mundo, o câncer de colo do útero é a segunda causa de morte por câncer em mulheres. A introdução de
programas para rastrear lesões precursoras de câncer resulta em redução de 60 a 90% desses índices. Afinal, esse é
um dos poucos tipos de câncer para o qual se dispõe de tecnologia para prevenção, detecção precoce(colposcopia e
citologia) e tratamento curativo. Dentre os fatores oncogênicos responsáveis pela transformação neoplásica de um
epitélio com metaplasia, o HPV é, sem dúvida, o mais importante. A combinação de infecção pelo HPV com
epitélio em constante metaplasia está relacionada com 90% das neoplasias intra-epiteliais cervicais, as quais podem
evoluir para carcinoma invasivo. O principal objetivo da colposcopia é detectar a presença de neoplasia intra epitelial
cervical de alto grau e neoplasia invasiva precoce, através da visualização de todo o epitélio em risco, identificando
anomalias, avaliando seu grau de anormalidade e realizando biópsias apropriadas para condução adequada do
tratamento.
Palavras-chave: colposcopia; câncer; colo uterino
ABSTRACT
Worldwide, cervix cancer is the second leading cause of cancer deaths in women. The introduction of programs
to track precursor injuries of cancer results in reduction of 60 to 90% of those indexes. After all, this is one of the few
types of cancer for which the technology is available for prevention, early detection (colposcopy and citology) and
curative treatment. Among the factors responsible for oncogenic transformation of an epithelium with metaplasia, the
HPV is undoubtedly the most important. The combination of HPV infection with epithelium in constant metaplasia is
linked to 90% of intra-epithelial cervical cancer, which may develop into invasive carcinoma.. The primary purpose
of colposcopy is to detect the presence of high grade cervix intra-epithelial neoplasia, and invasive cancer in early
stages, by viewing the whole epithelium at risk, identifying abnormalities, evaluating their degree of abnormality and
performing appropriate biopsies to conduct an accurate treatment.
Keywords: colposcopy; cancer; uterine cervix
1 INTRODUÇÂO
No mundo, o câncer de colo uterino é a segunda causa de morte por câncer em mulheres. A introdução de
programas para rastrear lesões precursoras resulta em redução de 60 a 90% de seus índices.
No Brasil, o câncer de colo uterino constitui-se num dos entraves da Saúde Pública. Cerca de 31% das mulheres
da região sudeste nunca se submeteram a exames de citologia cervical. Este número alcança 42% das mulheres da
região nordeste. Números assustadores, que colocam nosso país entre os de maior incidência de câncer de colo
uterino do mundo.
O câncer de colo uterino invasor é uma doença evitável, sendo a única neoplasia maligna para a qual se dispõe de
métodos para prevenção, detecção precoce e tratamento curativo. As medidas de diagnóstico precoce (citologia e
colposcopia) detectam lesões pré-invasoras, que geralmente são curáveis.
A colposcopia é um procedimento comumente usado no diagnóstico da neoplasia intra-epitelial cervical e no
carcinoma do trato genital inferior, sendo uma importante técnica para controle de lesões pré neoplásicas. Foi
desenvolvida na Alemanha em 1925, durante a Segunda Guerra Mundial, sendo este um fator importante que
dificultou a difusão da técnica. Paralelamente nos EUA, Papanicolau avançou com estudos em citologia e a
colposcopia tornou-se um exame restrito a especialistas dedicados exclusivamente à patologia cervical. Junto com
a citologia, a colposcopia é um importante pré-requisito para o diagnóstico do pré-câncer cervical. O
ginecologista, alertado por uma citologia anormal ou por uma aparência suspeita do colo, na presença de uma
citologia negativa, utiliza-se da colposcopia, que facilita uma avaliação da distribuição do epitélio pré-canceroso
no colo. A colposcopia não apenas nos permite localizar a lesão, mas também nos ajuda na seleção do local de
uma biópsia. Ela ajuda o médico a selecionar o tratamento para a neoplasia intra-epitelial cervical (NIC), a avaliar
as infecções subclínicas por papilomavírus, a tratar efetivamente o esfregaço anormal na gravidez e a avaliar
qualquer extensão de uma lesão pré-cancerosa dentro da vagina. O uso da colposcopia nos fornece uma visão
ampliada e iluminada, dando ao examinador a possibilidade de localizar qualquer epitélio pré-canceroso.
As anormalidades do epitélio do colo uterino nascem de uma ação de proteção do próprio organismo. O termo
ectopia é utilizado quando a junção entre os diferentes tipos de epitélio do colo, a junção escamo colunar (JEC),
encontra-se além do limite anatômico do canal cervical, na região ectocervical. O epitélio é ectópico, pois o
epitélio colunar, originalmente do interior do canal cervical, encontra-se além dos seus limites anatômicos. Por ser
mais fino e delicado, resiste menos às agressões do meio ectocervical e vaginal. Quando ocorre a ectopia, o
organismo irá, de forma natural, tentar recompor o epitélio mais resistente, momento em que podem ocorrer
alterações na estrutura celular.
A presença de um esfregaço citológico com qualquer anormalidade deve indicar o encaminhamento da paciente a
um especialista, onde a colposcopia ou o exame da cérvice possam ser feitos. Embora as lesões iniciais tenham
tendência a regredir, todas têm potencial de progressão para carcinoma invasor e devem ser tratadas tão logo
sejam diagnosticadas.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ANATOMIA E HISTOLOGIA
Uma compreensão minuciosa da anatomia e fisiologia do colo uterino é essencial para uma prática colposcópica eficaz. O colo uterino é a porção fibromuscular inferior do
útero. É de formato cilíndrico ou cônico e mede 3 cm a 4 cm de comprimento e 2,5 cm de diâmetro. É sustentado pelos ligamentos cardinais e uterossacrais, que se estende
entre as porções laterais e posteriores do colo uterino e as paredes da pelve óssea. A metade inferior do colo do útero, denominada de porção vaginal, se projeta na parede
anterior da vagina e a metade superior permanece acima da vagina. A porção vaginal se abre na vagina através do orifício cervical externo.
O colo uterino varia de tamanho e formato dependendo da idade da mulher, paridade e estado hormonal. Em
mulheres que já pariram, é volumoso e o orifício cervical externo apresenta-se como uma fenda larga, entreaberta
e transversa. Em mulheres nulíparas, o orifício cervical externo assemelham-se a uma pequena abertura circular
no centro do colo uterino. A porção supra vaginal junta-se ao corpo muscular do útero ao nível do orifício cervical
externo. A porção do colo que se encontra na parte externa do orifício cervical externo é denominada de
ectocérvice, sendo esta a porção do colo uterino que é facilmente visível ao exame especular.
A porção proximal ao orifício cervical externo, na parte interna do colo é denominada de endocérvice e o orifício
cervical externo precisa ser distendido ou dilatado para que se veja esta porção do colo do uterino. O canal
endocervical, que atravessa a endocérvix, conecta a cavidade uterina à vagina e se estende do orifício cervical
interno ao externo. Varia de comportamento e largura dependendo da idade e estado hormonal da mulher, sendo
mais amplo em mulheres em idade reprodutiva, quando mede 6-8 mm de largura.
O espaço ao redor do colo uterino na cavidade vaginal é denominado de fundo de saco vaginal. A parte do fundo
de saco entre o colo uterino e as paredes vaginais laterais é denominada de fundo de saco lateral e as porções entre
as paredes anterior e posterior da vagina e o colo uterino são denominadas de fundo de saco anterior e posterior,
respectivamente.
O estroma do colo uterino é composto de tecido fibromuscular denso, através do qual passam os suprimentos
vasculares e linfáticos do colo uterino. A irrigação arterial do colo uterino é derivada das artérias ilíacas internas,
através dos ramos cervicais e vaginais das artérias uterinas. Os ramos cervicais das artérias descem na parte lateral
do colo uterino nas posições de 3 e 9 horas. As veias correm paralelas às artérias e drenam no plexo
venoso
hipogástrico. Os vasos linfáticos drenam nos nódulos ilíacos comuns, externos e internos, e nódulos obturador e
paramétricos. A inervação é derivada do plexo hipogástrico, porém sendo escassa na ectocérvice. Como
resultado, procedimentos como biopsia, eletrocoagulação e crioterapia são bem tolerados na maioria das mulheres
sem anestesia local. Como as fibras simpáticas e parassimpáticas são abundantes na endocérvix, sua dilatação
pode levar a uma reação vaso vagal.
O colo uterino é recoberto por epitélios colunar e escamoso estratificado não-queratinizado, sendo o primeiro
geralmente encontrado na endocervice e o segundo na ectocervice. Esses dois tipos de epitélio se juntam na
junção escamo colunar. Normalmente, uma área grande de ectocérvice está recoberta pelo epitélio escamoso
estratificado não-queratinizado, sendo este opaco, com múltiplas camadas de células (15-20), de coloração rosa
pálida. Este epitélio é nativo ao local onde foi formado durante a vida embrionária, sendo denominado de epitélio
escamoso original ou nativo, ou pode ter sido recém-formado como epitélio escamoso metaplástico no inicio da
vida adulta. Nas mulheres na pré menopausa, o epitélio escamoso original é de coloração rósea, enquanto que o
epitélio escamoso metaplástico recém formado tem um aspecto branco-róseo ao exame visual.
O canal endocervical é recoberto pelo epitélio colunar. É composto por uma única camada de células altas, com
núcleos de coloração escura, próximo à membrana basal. Por ter uma só camada de células, tem uma altura menor
que o epitélio escamoso estratificado. No exame visual, tem coloração avermelhada, pois a camada fina de células
únicas permite ver mais facilmente a coloração dos vasos subjacentes no estroma. No seu limite superior, funde-se
com o epitélio do endométrio, na parte inferior do corpo uterino. No limite inferior, encontra-se com o epitélio
escamoso na junção escamo colunar, recobrindo uma extensão variável da ectocérvice, dependendo da idade e do
estado reprodutivo e hormonal da mulher.
O epitélio colunar não forma uma superfície achatada no canal cervical mas, arquitetura complexa, formada
de pregas mucosas e criptas, dando aspecto granuloso no exame visual. Não há glicogenação ou mitose neste tipo de
epitélio. Devido à falta de glicogênio intracitoplasmático, o epitélio colunar não muda a cor depois da aplicação de
solução de Lugol ou permanece ligeiramente descorado, com uma fina película de solução de iodo em sua superfície.
A junção escamo-colunar apresenta-se como uma linha bem definida, com um degrau, devido à diferença de
altura dos epitélios escamoso e colunar. A localização da junção escamo colunar com relação ao orifício cervical
externo é variável durante a vida da mulher e depende de fatores como idade, estado hormonal, trauma, uso de
anticoncepcionais e certas condições fisiológicas, como gravidez. A junção escamo colunar visível durante a
infância, peri-menarca, após a puberdade e no início do período reprodutivo é denominada de junção escamo-colunar
original, pois representa a junção entre o epitélio colunar e o epitélio escamoso originais, formados durante a
embriogênese e vida intra-uterina. Na infância e peri-menarca, a junção escamo-colunar original está localizada no
orifício cervical externo ou próxima a ele. Depois da puberdade e durante o período reprodutivo, os órgãos genitais
femininos se desenvolvem sob a influência do estrógeno. Com isso, o colo uterino aumenta de tamanho e o canal
endocervical se alonga. Isto leva à eversão do epitélio colunar do canal endocervical próximo à ectocérvice. Esta
condição é denominada de ectopia, visível como uma ectocérvice de aspecto bem avermelhado na inspeção visual.
Este epitélio evertido na ectopia fica exposto ao meio vaginal ácido, o que leva a destruição e substituição do epitélio
colunar pelo epitélio escamoso metaplásico recém formado. Esta substituição recebe o nome de metaplasia.
O processo metaplástico se inicia na junção escamo-colunar e prossegue, centrípetamente, em direção ao orifício
cervical externo ao longo do período reprodutivo até a perimenopausa. Uma nova junção escamo-colunar é
formada entre o epitélio escamoso metaplástico recém formado e o epitélio colunar evertido sobre a ectocérvice.
À medida que a mulher passa da idade reprodutiva à perimenopausa, a localização da nova junção escamocolunar avança, progressivamente, na ectocérvice em direção ao orifício cervical externo, ficando localizada a
distância variável do orifício, como resultado da formação progressiva do novo epitélio escamoso metaplástico
nas áreas expostas do epitélio colunar na ectocérvice. Do período da perimenopausa até a menopausa, o colo
uterino reduz de tamanho devido à falta de estrógeno e o movimento da nova junção escamo-colunar em direção
ao orifício cervical externo e para dentro do canal endocervical é acelerado. Nas mulheres na pós-menopausa a
nova junção escamo-colunar é, muitas vezes, inacessível ao exame visual.
A arquitetura histológica do epitélio escamoso do colo uterino revela, ao fundo uma única camada de células
basais arredondadas, com grandes núcleos de coloração escura e citoplasma escasso, unida à membrana basal, a
qual separa o epitélio do estroma subjacente.
As células basais se dividem e maturam para formar as próximas camadas denominadas celulas parabasais, que
também têm núcleos relativamente grandes, de coloração escura e citoplasma basófilo de coloração azulesverdeada. Uma maior diferenciação e maturação destas células conduz às camadas intermediárias de células
poligonais com citoplasma abundante e pequenos núcleos arredondados. Com mais maturação, são formadas as
células grandes e acentuadamente planas com núcleos pequenos, densos e picnóticos e citoplasma transparente
das camadas superficiais. Em termos gerais, da camada basal à superficial, essas células sofrem um aumento do
tamanho celular e redução do tamanho nuclear.
As células das camadas intermediária e superficial contém grande quantidade de glicogênio em seu citoplasma, o
qual se cora de acaju ou preto depois da aplicação de solução de Lugol e cor de magenta com o reativo de Schiff
em cortes histológicos. A glicogenação dessas camadas é sinal da maturação e desenvolvimento normais do
epitélio escamoso, sendo este processo dependente do estrógeno. Se há falta de estrógeno, não há maturação
completa, nem glicogenação. Portanto, depois da menopausa, as células maturam só até a camada parabasal e não
se dispõem em múltiplas camadas de células planas, o epitélio se torna fino e atrófico. No exame visual, parece
pálido e com petéquias subepiteliais, já que fica facilmente suscetível ao traumatismo.
2.2 PAPILOMA VÍRUS
O HPV (Human Papillomavirus) tipos 16,18,31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68 são significativamente associados com NIC de alto grau e neoplasia invasiva.
Considera-se a infecção persistente por um ou mais tipos oncogênicos mencionados anteriormente como causa necessária para neoplasia cervical. Os HPV 16-18 são os
principais genótipos virais encontrados em neoplasia do colo uterino em todo o mundo. Vários estudos revelam uma associação significativa entre a infecção persistente
pelo HPV oncogênico e o alto risco de desenvolver neoplasia.
A infecção pelo HPV é transmitida através do contato sexual e os fatores de risco estão intimamente relacionados
com o comportamento sexual (números de parceiros sexuais, relação em idade precoce). Na maioria das mulheres,
a infecção pelo HPV é transitória. A história natural da infecção pelo HPV tem sido bastante reavaliada. Embora a
prevalência da infecção pelo HPV varie em diferentes regiões do mundo, atinge em geral um pico de cerca de 29-
30% das mulheres entre 20 e 24 anos de idade, com uma diminuição para 3% a 10% das mulheres com mais de 30
anos de idade. Cerca de 80% das mulheres que contraem o HPV têm infecções transitórias que se resolvem
espontaneamente em doze a dezoito meses.
Supõem-se que a infecção pelo HPV comece nas células basais ou parabasais do epitélio metaplásico. Se a
infecção persiste, pode ocorrer a integração do genoma viral ao genoma celular do hospedeiro. A diferenciação e
a maturação normal do epitélio escamoso metaplásico imaturo em maduro são interrompidas como resultado da
expressão das onco-proteínas E6/E7 e da perda do controle de crescimento normal. Isto pode levar ao
desenvolvimento de epitélio displástico anormal. Se o processo neoplástico segue ininterrupto, com o tempo, as
lesões precoces de baixo grau podem ocupar a espessura total do epitélio. Posteriormente, a doença pode
atravessar a membrana basal e converter-se em neoplasia invasiva, estendendo-se aos órgãos adjacentes. A
invasão atinge o sangue e vasos linfáticos e a doença se dissemina aos gânglios linfáticos e órgãos à distância.
Dentre os fatores oncogênicos responsáveis pela transformação neoplástica de um epitélio com metaplasia, o
HPV é, sem dúvida, o mais importante. A combinação de infecção pelo HPV, somada ao epitélio colunar
metaplástico está relacionada com 90% das NIC, as quais podem evoluir para um carcinoma invasivo.
A infecção pelo HPV provoca nas células do epitélio do colo uterino alteração chamada de coilocitose, área de
rarefação citoplasmática justa-nuclear, formando um halo ao redor do núcleo, atipia nuclear, bi ou multinucleação
e hipercromasia nuclear. Inicialmente, o HPV invade as células basais e parabasais e, na dependência do potencial
oncogênico viral e de fatores predisponentes da mulher, a doença pode desenvolver-se de várias formas
diferentes. Na maioria das vezes, a infecção genital é suprimida ou eliminada mesmo antes de haver qualquer
manifestação clínica. Em uma minoria, há incorporação do genoma viral à célula hospedeira, iniciando um
processo conhecido como imortalização, onde as células se dividem indefinidamente e tornam-se incapazes de se
diferenciar. Para o surgimento do fenômeno de imortalização é necessária a expressão descontrolada dos
oncogenes E6/ E7 do genoma viral, que controlam a apoptose celular.
A oncoproteína E6 age aumentando a degradação da proteína supressora tumoral p-53, interferindo na função da
prb, e da proteína E7, o que dificulta a resposta imune do hospedeiro, já que a mesma parece diminuir a
expressão de antígenos de histocompatibilidade nas células tumorais.
Nem todos os tipos identificados de HPV estão associados diretamente ao câncer invasivo do colo uterino.
Alguns apresentam aspecto mais agressivo que outros. O tipo 18, embora tenha uma freqüência bem menor que o
16 em tumores invasivos, raramente é achado em pacientes com histologia normal, o que o torna menos sensível,
porém mais específico para tumores invasivos.
2.3 A COLPOSCOPIA
2.3.1 O Colposcópio
Hinselmann foi o primeiro a descrever o equipamento colposcópico básico, o seu uso, e estabeleceu os
fundamentos para a prática da colposcopia. Um colposcópio é um microscópio de campo estereoscópico
binocular, de baixa potência, com uma fonte de iluminação potente, de intensidade variável, que ilumina a área
sob exame.
A cabeça do colposcópio, que reúne os dispositivos ópticos, contém a lente objetiva (na extremidade da cabeça,
situada mais próxima da paciente sob exame), duas lentes oculares usadas pelo colposcopista para ver o colo
uterino, uma fonte de iluminação, uma lente objetiva, um botão de ajuste para mudar o aumento da lente objetiva
(se o colposcópio possui várias opções de aumento), e um botão para ajuste fino. O filtro serve para eliminar a luz
vermelha e facilitar a visualização dos vasos sangüíneos. O colposcópio tem um comando que permite inclinar a
cabeça para cima e para baixo afim de facilitar o exame do colo uterino. A distância entre as duas lentes oculares
pode ser ajustada para igualar-se á distância inter pupilar do examinador, a fim de que ele tenha uma visão
estereoscópica. Cada lente ocular tem escalas da dioptria gravadas que permitem facilitar a correção visual de
cada colposcopista. A altura da cabeça ao chão pode ser ajustada com o botão de ajuste de altura, de modo que a
colposcopia possa ser realizada com o colposcopista sentado comodamente, sem forçar as costas.
Os colposcópios modernos permitem, em geral, regular o aumento, comumente entre 6x e 40x, com aumentos
intermediários de 9x, 15x e 22x. Alguns equipamentos mais complexos e caros podem ter zoom elétrico para
mudar o aumento. A maioria dos colposcópios simples tem um nível fixo de aumento em 6x, 9x, 10x, 12x ou 15x.
Quase todo o trabalho com o colposcópio é realizado dentro do intervalo de aumento de 6x a 15x.
Um aumento menor oferece uma visão mais ampla e maior profundidade do campo para o exame do colo uterino.
Um aumento maior não é necessariamente melhor, visto que há certas perdas: o campo da visão torna-se mais
limitado, a profundidade de foco diminui e é preciso mais iluminação. Contudo, um aumento maior pode revelar
características mais finas, como vasos sangüíneos anormais.
A localização da lâmpada elétrica no colposcópio deve ser facilmente acessível para facilitar sua mudança de
lugar quando necessário. Alguns colposcópios têm lâmpadas montadas na cabeça do instrumento; em outros, as
lâmpadas estão montadas fora e a luz chega à cabeça do colposcópio via cabo de fibra óptica. Esta disposição
permite usar lâmpadas de maior intensidade, mas a iluminação total pode ser menor se os cabos são dobrados ou
retorcidos. Um colposcópio é equipado com lâmpadas de halogênio, xênon, tungstênio ou lâmpadas
incandescentes. Em geral, prefere-se lâmpadas de halogênio, pois produzem uma luz branca intensa. A
intensidade da fonte de iluminação é mudada com um botão de ajuste.
Para focar o colposcópio, ajusta-se a distância entre a lente objetiva e a paciente, colocando o instrumento a uma
distância de trabalho correta. Os colposcópios têm, em geral, ajustes para foco fino, de modo que, se a distância
entre a base do aparelho e a paciente é mantida fixa, o foco do aparelho pode ser modificado ligeiramente usando
o botão de foco fino. A distância de trabalho (distância focal) entre a lente objetiva e a paciente é muito
importante. Se for excessiva (maior de 300mm), é difícil para o colposcopista alcançar a paciente e se pequena
demais (menos de 200mm), fica difícil utilizar os instrumentos, tais como pinças de biópsia, ao mesmo tempo em
que se mantém o campo de visão com o aparelho. Uma distância focal de 250mm a 300mm é, em geral, adequada.
Os colposcópios são muito pesados e por isso são montados em suportes de chão com rodas, suspensos por um
suporte fixo no teto ou fixo na mesa de exame ou a uma parede, às vezes com um braço móvel para permitir o
ajuste mais fácil da posição. Em países em desenvolvimento, é preferível usar colposcópios montados em um
suporte de chão com rodas, já que são mais fáceis de manipular e podem estar dentro do consultório ou entre os
vários consultórios.
Acessórios como uma ocular lateral para ensino, câmera fotográfica e câmera de vídeo podem ser acoplados a
alguns colposcópios. Contudo, estes aumentam substancialmente o custo do equipamento. Esses acessórios são
acoplados a maioria dos colposcópios mediante um divisor do raio de luz. Este separa o raio de luz pela metade e
envia a mesma imagem à porta de visão e à porta acessória. Os sistemas colpofotográficos são úteis para a
documentação dos achados colposcópicos e controle de qualidade. Os acessórios para o ensino e a
videocolposccopia são úteis para mostrar e comentar os achados em tempo real. Com uma câmera moderna
conectada a uma saída para digitalização, é possível criar imagens digitais de alta resolução a partir de imagens
colposcópicas.
2.3.2 Mesa de exame
A mesa de exame permite colocar a paciente em posição de litotomia modificada. Os pés da paciente são
colocados sobre descansos para o calcanhar ou suas pernas podem ser colocadas sobre suportes. As mesas ou as
cadeiras que podem ser movidas para cima ou para baixo por meios mecânicos ou elétricos são mais caras e não
são indispensáveis nem para o exame colposcópico nem par realizar procedimentos terapêuticos guiados pela
colposcopia.
2.3.3 Instrumentos de colposcopia
Os instrumentos necessários para a colposcopia são poucos e devem ser colocados em um carrinho ou bandeja para instrumentos, próximo da mesa de exame. Os
instrumentos necessários são os seguintes: espéculos, afastador das laterais da vagina, swabs de algodão, pinças para gaze, espéculo endocervical, cureta endocervical,
pinça de biopsia, pinça para pólipos cervicais e pinça dente de rato. Além disso, a bandeja de instrumentos pode conter instrumental necessário para o tratamento com
crioterapia ou cirurgia de alta freqüência (CAF). A bandeja deve conter, além do material usado na colposcopia, também o material usado para o tratamento das lesões.
Dado os diferentes tamanhos da vagina, deve-se ter disponível espéculos de várias larguras. Para se ter uma
visualização ótima do colo uterino, deve-se usar o espéculo mais largo possível que possa ser introduzido sem
dificuldade na vagina. Os afastadores das paredes laterais da vagina são úteis para impedir que as paredes laterais
de uma vagina flácida obstruam a visão do colo uterino. Contudo, eles podem causar desconforto á paciente. Uma
abordagem alternativa é usar um preservativo de látex sobre o espéculo e cortar a sua ponta, com a tesoura, a 1cm
do reservatório. Pinças para gases ou pinças de dissecção longas podem ser usadas para segurar swabs de algodão
secos ou úmidos. O espéculo endocervical ou as pinças longas são usadas para inspecionar o canal endocervical.
A cureta endocervical é usada para obter amostras teciduais da endocérvice. Existem vários tipos de pinças
cortantes de haste longa (20cm a 25cm) para biópsia cervical tipo saca-bocado e os pólipos cervicais são
excisados com as pinças para pólipos.
2.3.4 O exame
Antes de examinar o colo, a vulva e a vagina são inspecionadas. Isso é importante pois pode haver risco de
neoplasia vaginal e vulvar nas mulheres com doenças do colo uterino. A vulva pode ser examinada a olho nu, mas a
vagina deverá ser vista através de uma ampliação de seis vezes do colposcópio.
Quando o espéculo tiver sido inserido e o colo manipulado entre as extremidades das lâminas, os epitélios que serão visualizados são predominantemente aqueles da
ectocérvice. Uma vez que as lâminas do espéculo forem abertas, não apenas a ectocérvice mas, também, parte da endocérvice ficará visível. Se o exame for realizado no
meio do ciclo, o profuso escoamento de muco cervical claro permite uma vista ininterrupta dos tecidos endocervicais.
É comum encontrar-se uma pequena quantidade de descarga vaginal, misturada com a cervical, cobrindo e escurecendo a área a ser examinada. Um swab de algodão seco
é normalmente usado para remover as secreções.
2.3.5 Técnicas para exame
O componente fundamental da prática colposcópica é o exame das características do epitélio cervical depois da
aplicação das soluções salina, de ácido acético diluído entre 3% e 5% e de Lugol, em passos sucessivos.
1) Solução Salina
A técnica da solução salina envolve a aplicação de um swab de algodão embebido em uma solução salina
fisiológica na cérvice. Isso permite que a angioarquitetura subepitelial se torne mais óbvia. Um filtro verde deve
ser usado para identificar os vasos vermelhos que aparecem escuros e ficam mais claramente visíveis.
O estudo do padrão vascular do colo uterino pode ser difícil depois da aplicação de solução de ácido acético e de
iodo. Portanto, convém aplicar solução salina fisiológica antes do ácido acético, para estudar minuciosamente a
arquitetura vascular subepitelial.
2) Ácido Acético
Outro componente fundamental da prática colposcópica, a solução de ácido acético a 3%-5% é, em geral, aplicada
com swabs de algodão seguros por pinças ou com um pulverizador pequeno. Esta solução ajuda a coagular e
limpar o muco. Acredita-se que o ácido acético cause edema do tecido epitelial, em especial do epitélio colunar e
quaisquer áreas de epitélio escamoso anormal. Ele causa uma precipitação ou coagulação reversível das proteínas
nucleares e citoqueratinas. Por isso, o efeito do ácido acético depende da quantidade de proteínas nucleares e
citoqueratinas presentes no epitélio. Quando o ácido acético é aplicado no epitélio escamoso normal, há pouca
coagulação na camada superficial de células, onde os núcleos são escassos. Embora as células mais profundas
contenham mais proteínas nucleares, o ácido acético não penetra em quantidade suficiente ou com a mesma
rapidez portanto, a precipitação resultante não é suficiente para obliterar a cor do estroma subjacente. As áreas de
neoplasia apresentam uma coagulação máxima devido ao seu conteúdo maior de proteínas nucleares, impedindo
assim, a passagem da luz através do epitélio. Como resultado, o padrão subepitelial é obliterado, ficando mais
difícil de ser visto e o epitélio adquire uma coloração branca. Esta reação é denominada de aceto branqueamento e
produz um efeito perceptível que contrasta com a cor rosada do epitélio escamoso normal circundante do colo
uterino, um efeito que é comumente visível a olho nu.
Em casos de NIC de baixo grau, o ácido acético precisa penetrar até o terço inferior do epitélio (onde está
localizada a maioria das células anormais com densidade nuclear alta). Assim, o aparecimento da brancura é
retardado e menos intenso devido à menor quantidade de proteínas nucleares em comparação com as áreas de NIC
de alto grau e neoplasia invasiva pré-clínica. As áreas de NIC de alto grau e neoplasia se tornam densamente
brancas e opacas imediatamente depois da aplicação do ácido acético, devido a sua concentração maior de
proteínas nucleares anormais e a presença de um grande número de células displásicas nas camadas superficiais
do epitélio.
O aspecto aceto branco não é exclusivo da NIC e da neoplasia em estágio inicial. É também visto em outras
situações quando há uma maior quantidade de proteína nuclear, por exemplo, na metaplasia escamosa imatura, na
zona de transformação congênita, no epitélio em regeneração (associado à inflamação), na leucoplasia
(hiperqueratose) e no condiloma acuminado. Ao passo que o epitélio aceto branco associado à NIC e à neoplasia
invasiva em estágio inicial pré-clínico é mais denso, espesso e opaco, com margens bem delimitadas com relação
ao epitélio normal circundante, o aceto branqueamento presente na metaplasia escamosa imatura e no epitélio em
regeneração é menos pálido, fino, muitas vezes translúcido e de distribuição difusa, sem margens bem definidas.
O aceto branqueamento devido à inflamação e cicatrização apresenta, em geral, uma distribuição ampla no colo
uterino, não se restringindo à zona de transformação. As alterações aceto brancas associadas com metaplasia
imatura e alterações inflamatórias desaparecem rapidamente, em geral entre 30 e 60 segundos.
O aceto branqueamento associado com NIC de alto grau e neoplasia invasiva surgem de imediato e persiste
por mais de um minuto. O efeito do acido acético desaparece muito mais lentamente nas lesões de NIC de alto grau e
na neoplasia invasiva em estágio inicial pré-clínico do que em lesões de baixo grau, metaplasia imatura e alterações
subclínicas decorrentes da infecção pelo HPV. Pode durar entre 2 e 4 minutos no caso de lesões de alto grau e
neoplasia invasiva.
O aceto branqueamento também ocorre na vagina, pele da região anugenital e mucosa e anal. A intensidade da
reação aceto branca varia em uma mesma paciente e de uma paciente a outra. A reação costuma vir acompanhada
de outros sinais visuais na mesma área e não é específica para a pré-neoplasia intra-epitelial. A neoplasia invasiva
pode ou não ser aceto branca, no entanto, costuma apresentar outras características distintas que alertarão o
colposcopista. Por essas razões, é necessário o treinamento prático para adquirir conhecimentos, habilidades e
experiência em colposcopia. A aprendizagem da colposcopia requer uma prática com supervisão mais extensiva
que os demais procedimentos endoscópicos, porque se deve fazer a interpretação microscópicas in vivo, além dos
aspectos técnicos do próprio procedimento endoscópico.
Como foi mencionado anteriormente, o principal objetivo da colposcopia é detectar a presença de NIC de alto
grau e neoplasia invasiva precoce. Para isso, é necessário visualizar bem todo o epitélio em risco, identificar com
precisão anomalias, avaliar seu grau de anormalidade e fazer biopsias apropriadas. A documentação colposcópica
e as biópsias feitas por um colposcopista são indicadores importantes do controle de qualidade em consultórios de
colposcopia.
3) Teste de Schiller
O princípio do teste de Schiller é que o epitélio escamoso metaplástico maduro original e o epitélio escamoso
metaplástico maduro recém-formado contêm glicogênio, ao passo que a NIC e a neoplasia invasiva possuem pouco
ou nenhum glicogênio. O epitélio colunar não contêm glicogênio e o epitélio escamoso metaplástico imaturo em
geral não tem glicogênio ou, às vezes, pode conter glicogênio em pequenas quantidades. O iodo é glicofílico e,
portanto, a aplicação de solução iodada resulta na captação do iodo pelo epitélio que contêm glicogênio. Assim, o
epitélio escamoso normal que contêm glicogênio se cora de cor castanho escura ou preto depois da aplicação do
iodo. O epitélio colunar não capta o iodo e por isso não se cora, mas adquire um aspecto ligeiramente descorado
devido a formação de uma película fina de solução de iodo. As áreas de epitélio escamoso metaplástico imaturo
podem não se corar com iodo ou corar-se apenas parcialmente. Se há descamação (ou erosão) das camadas de células
superficiais e intermediárias, associadas com afecções inflamatórias do epitélio escamoso, essas áreas não se coram
com iodo e continuam sendo acentuadamente incolores, contra um fundo circundante preto ou castanho escuro. As
áreas de NIC e neoplasia invasiva não captam o iodo (já que não possuem glicogênio) e apresentam-se como áreas
expessas, de coloração amarelo-mostarda ou cor de açafrão. As áreas com leucoplasia (hiperqueratose) também não
se coram com o iodo. Os condilomas podem não se corar com o iodo ou, às vezes, se coram parcialmente.
Recomenda-se a aplicação sistemática de solução de iodo na prática colposcópica, já que isto pode ajudar a
identificar lesões que não foram notadas durante o exame com solução salina e com ácido acético e delimitar a
extensão anatômica das áreas anormais com maior precisão, o que facilita o tratamento.
4) Achados Normais:
•
Epitélio Escamoso
•
Epitélio Colunar
•
Junção Escamo Colunar (JEC)
•
Metaplasia Escamosa
•
Zona de Transformação tipo I: Processo metaplásico a nível da JEC original.
•
Zona de transformação tipo II: processo metaplasico completo, que pode sepultar glândulas, formando os cistos
de Naboth e dando origem a uma nova JEC.
5) Achados Anormais:
•
Epitélio Aceto branco - Área que se torna esbranquiçada após o uso do ácido acético.
Pode refletir
imaturidade celular.
•
Leucoplasia - É causada por uma camada de queratina sobre o epitélio. A principal causa é a infecção pelo HPV.
•
Pontilhado - Pontos vermelhos finos ou grosseiros. Indica NIC.
•
Mosaico - Padrão anormal de pequenos vasos sangüíneos. Indica NIC.
•
Padrão vascular atípico - Vasos anormais com curso e padrão irregulares. É sinal de suspeição de câncer
invasivo.
2.3.6 Indicações para colposcopia
Segundo o consenso feito pela Associação Americana de Colposcopia e Patologia Cervical, as recomendações para colposcopia em relação às anormalidades da citologia
são as seguintes:
1)
Células escamosas atípicas (ASCUS): o sistema Bethesda subdivide esta categoria em lesões de células escamosas atípicas de significado indeterminado e em células
atípicas que não se pode excluir lesão intra epitelial de alto grau, sendo esta uma indicação de colposcopia. É orientado realizar nova citologia em 4 a 6 meses, fazer o
teste de captura hibrida para DNA ou fazer a colposcopia. A colposcopia é recomendada se o exame permanecer se apresentando com ASCUS, lesão de alto grau ou teste
para HPV positivo para subtipo de alto risco.
2) Lesão intra epitelial de baixo grau (LSIL): pacientes com LSIL no resultado da citologia devem ser avaliadas
com colposcopia. O teste do HPV não é recomendado, pois 83% dessas pacientes têm HPV positivo no teste.
Não é necessário repetir a citologia.
3) Lesão intra epitelial de alto grau (HSIL): citologia com resultado HSIL podem ser avaliadas com colposcopia ou
tratadas diretamente com procedimentos como excisão da lesão. Outras opções incluem procedimentos de
ablação, como crioterapia e outros procedimentos excisionais (LEEP, Laser ou Conização a frio).
4) Células glandulares atípicas (AGUS): o sistema Bethesda de 2001 substitui o termo células atípicas glandulares
de significado incerto para o termo células glandulares atípicas com duas subclassificações. Uma a favor de
neoplasia e outra com adenocarcinoma endocervical in situ. Todas as citologias com alterações em células
glandulares devem ser avaliadas com colposcopia.
5) Abuso sexual: é usada para documentar. Alguns colposcópios são equipados para fotografar. O hímen é
examinado cuidadosamente para avaliar sinais de trauma.
6) Pólipo Cervical: Pólipos podem ser neoplásticos e ser um sinal da presença de um câncer endometrial; podem
ser biopsiados ou ressecados para uma avaliação histológica.
7) Lesões suspeitas na trato genital: lesão suspeitas (manchas, placas, úlceras) do trato genital (cérvix, vagina,
vulva) podem ser investigadas com colposcopia.
2.3.7 Condições especiais
1) Colposcopia na gravidez: a eversão da cérvix com migração da zona de
transformação é comum na
gravidez; isso pode aumentar a porcentagem de colposcopias insatisfatórias. Quando as células colunares estão
expostas ao meio vaginal podem evoluir com metaplasia, o que pode aumentar a frequência de lesões aceto
brancas.
O propósito da colposcopia durante a gravidez é detectar displasia severa ou câncer. O risco de progressão
de NIC II e III para câncer cervical invasivo durante a gravidez é mínimo e a taxa de regressão espontânea pós
parto é relativamente alta. O tratamento da NIC durante a gestação está associado com complicações e alta taxa
de recorrência ou persistência. A única indicação para terapia de neoplasia cervical em gestantes é a suspeita
de câncer invasivo. A reavaliação com citologia e colposcopia é recomendada não antes de completar 6
semanas de pós parto.
2) Colposcopia em adolescentes: geralmente o procedimento excisional é recomendado para pacientes com
citologia HSIL. Em adolescentes é aceitável observar citologia NIC II, repetindo a colposcopia de 4 em 4
meses por um período de um ano. Se o resultado da citologia se mantiver HSIL, o procedimento excisional é
recomendado.
3) Colposcopia pós-menopausa: a atrofia causada após a menopausa pode resultar numa citologia anormal. Uma
mulher na pós-menopausa com citologia HSIL pode fazer tratamento com estrógeno e repetir a citologia a
cada 4 ou 5 meses. Pacientes em pós-menopausa com LSIL fazendo tratamento com estrógeno, podem
retornar ao exame anual após duas citologias normais.
A maioria das infecções por HPV de alto risco em mulheres acima de 55 anos está associada a NIC de alto grau ou câncer. Por
causa das oscilações hormonais, a colposcopia em mulheres na pós-menopausa pode ser insatisfatória (zona de transformação não
visualizada). O tratamento com estrógeno causa a ectopia das células cervicais, resultando assim, numa colposcopia satisfatória.
2.3.8 Manejos dos achados na colposcopia
1) Normal: um teste adicional é indicado para ajudar a diagnosticar uma patologia não visualizada ao exame.
Repetir citologia a cada 4 ou 6 meses até 4 exames negativos, então é recomendado seguimento normal.
2) Leucoplasia: deve ser biopsiada e levada para exame anatomopatológico, para descartar neoplasia cervical
subjacente.
3) Condilomas: devem ser biopsiados e lesões exofíticas ectocervicais localizadas podem ser resolvidas com o
tratamento ablativo.
4) Exame insatisfatório: depende da citologia e da histologia. Um exame insatisfatório seguido de um resultado
HSIL requer biópsia e um procedimento excisional. Após um exame insatisfatório com biópsia apresentando
NIC I, repetir a citologia em 6 a 12 meses, fazer teste para HPV em um ano ou citologia e colposcopia em
um ano, sendo todas estas condutas aceitáveis.
5) NIC I: quando a colposcopia é satisfatória, a observação após biópsia confirmando NIC I é aceitável.
Observações aceitáveis incluem: repetir citologia em 6 a 12 meses; teste para HPV em 12 meses ou repetir
citologia e colposcopia em 12 meses.
6) NIC II e III: nesse caso a observação é inaceitável, exceto em circunstâncias especiais, incluindo
adolescentes com NIC II e pacientes grávidas. Quando a colposcopia é satisfatória e o esfregaço é negativo,
excisão e ablação são aceitáveis.
7) Câncer: uma mulher com carcinoma micro invasivo ou câncer invasivo na biópsia realizada por colposcopia,
deve ser encaminhada ao especialista, para o tratamento com cirurgia e/ ou radioterapia com ou sem
quimioterapia.
3 PENISCOPIA
A peniscopia é a versão masculina da colposcopia. Deverá ser indicada para parceiros de pacientes com
papilomavirose e/ou lesões pré-neoplásicas genitais.
Com o paciente semi-sentado à mesa de exames, quase em pé, deve ser iniciada a ectoscopia genital, à procura
de verrugas, pápulas e outras alterações dermatológicas. Logo após, com o auxílio do colposcópio, o pênis será
examinado, com especial atenção à parte interna do prepúcio, onde são encontradas a maioria das lesões. Na
segunda etapa do exame será usada uma pinça de Cherron com algodão na ponta, embebido em solução aquosa a
1% de azul de toluidina. O pênis é pincelado e aguardamos a secagem do corante. Descolorimos com ácido
acético a 5% e observamos com o colposcópio. Procuramos, então, condilomas, máculas, pápulas ou placas acetobrancas e/ou toluidina-azuis bem circunscritas, que são altamente sugestivas de HPV.
As lesões em baixo relevo geralmente associam-se à candidose e não à papilomavirose, enquanto os limites nas
lesões HPV induzidas são nítidos. As alterações de cor de forma difusa referem-se a outras balanopostites.
4 VACINA ANTI – HPV
Existem duas vacinas registradas na ANVISA: Gardasil (Merck Sharp & Dohme) e Cervarix (GlaxoSmithKline).
A Gardasil é uma vacina contra HPV tipos 6, 11, 16 e 18, e já esta sendo comercializada no Brasil. A Cervarix é
uma vacina contra o HPV tipos 16 e 18 e como seu registro foi liberado recentemente pela ANVISA (fevereiro
2008), aguarda-se para breve sua comercialização.
Ambas as vacinas estão indicadas para prevenir as lesões pré-malignas do trato genital inferior, principalmente o
câncer de colo uterino. Como as vacinas contra o HPV são profiláticas, a recomendação é que sejam aplicadas
somente a meninas e mulheres de 9 a 26 anos de idade que ainda não começaram a ter atividade sexual, ou seja,
que nunca entraram em contato com o HPV. A população alvo mais apropriada para a vacinação depende da
idade em que a primeira exposição ao HPV ocorre. Levantamentos de prevalência mostram que 20 a 25% das
adolescentes sexualmente ativas são DNA-HPV positivas. Após 2 a 3 anos, esta taxa de detecção cumulativa é de
59 a 82%. Portanto, afim de assegurar que as pessoas que receberão a vacina tenham máxima proteção, deve-se
direcionar a vacinação para adolescentes jovens (9 a 13 anos de idade).
As duas vacinas são administradas por via intramuscular em três doses. Para a Gardasil, o esquema de
administração é 0,2 e 6 meses. No caso da Cervarix, o esquema é 0,1 e 6 meses. As vacinas podem ser
encontradas em centros de imunização e laboratórios que ofereçam o serviço.
Ensaios clínicos independentes mostram que as duas vacinas profiláticas contra o HPV têm praticamente 100% de
eficacia na prevenção da infecção por HPV 16 e 18, que causam cerca de 70% dos casos conhecidos de câncer do
colo uterino. Ambas as vacinas exibem proteção cruzada parcial contra outros tipos filogeneticamente
relacionados ao HPV 16 e 18, que são os tipos 31/45. Isto será de particular importância para o HPV 45, já que
este é o terceiro tipo mais prevalente associado com o carcinoma escamoso e o adenocarcinoma do colo uterino
mundialmente.
As mulheres, mesmo vacinadas, devem continuar a realizar o rastreamento cervical, pois foram detectados casos
de NIC, induzidos por outros tipos de HPV oncogênicos não presentes na vacina, em mulheres que receberam
vacina contra HPV 16 e 18.
A duração da resposta imune gerada palas vacinas contra HPV é desconhecida. Os dados disponíveis em ensaios
clínicos mostram que a proteção contra a infecção é mantida por pelo menos 5 anos. Ambas as vacinas resultam
em níveis de anticorpos neutralizantes que são consideravelmente maiores que aqueles encontrados após a
infecção natural.
5 CONCLUSÃO
De acordo com as evidências, a colposcopia é um importante método propedêutico para o rastreio de lesões pré
neoplásticas. Este rastreamento melhora com a associação de outros exames e tipos de prevenção, como a
citologia, a histologia, a biologia molecular e a vacina anti-HPV. Com o rastreio através de citologia e
colposcopia foram reduzidos os níveis do câncer cervical em 75% nos EUA, mostrando que a colposcopia é um
exame de extrema importância na prevenção do câncer de colo do útero.
Para se atingir tal objetivo são importantes os cuidados com a técnica a ser empregada, as indicações corretas para realização do exame e um diagnóstico preciso da
condição atual da paciente. Procedendo-se desta forma, pode-se diminuir em muito a incidência de morte por câncer de colo uterino.
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