Vol. 43, n.º 1
Janeiro / Fevereiro 2012
Editorial
Natalidade e Mortalidade Infantil em Portugal: optimismo e realismo
João M. Videira AmaralV
Opinião
Uma nova oportunidade para a Acta Pediátrica Portuguesa e a Pediatria portuguesa
Daniel VirellaVII
A origem das espécies de exames complementares por selecção natural
Henrique Carmona da MotaIX
Artigos Originais
Pediatria do Neurodesenvolvimento. Levantamento nacional de recursos e necessidades
Guiomar Oliveira, Frederico Duque, Cristina Duarte, Fernanda Melo, Luisa Teles, Mafalda Brito, Maria Carmo Vale,
Maria Júlia Guimarães, Rosa Gouveia1
Sexualidade e risco de gravidez na adolescência: desafios de uma nova realidade pediátrica
Helena M. Silva, Sofia Ferreira, Sofia Águeda, Ana Filipe Almeida, Andreia Lopes, Fátima Pinto8
Otite média aguda em lactentes até aos três meses de idade
Vera Rodrigues, Raquel Maia, Cristina Pedrosa, Maria João Brito, Gonçalo Cordeiro Ferreira16
Casos Clínicos
Onde está o corpo estranho? Dois casos clínicos
Joana Rebelo, Teresa Almeida Campos, Américo Gonçalves, Eunice Trindade, Jorge Amil Dias21
Traumatismo da orofaringe – da banalidade à gravidade, como agir
José Pedro Matos, Pedro Oliveira, Artur Condé24
Quando suspeitar que o corpo estranho em cavidade nasal é uma emergência?
Guilherme Machado de Carvalho, Alexandre Caixeta Guimarães, Tammy Fumiko Messias Takara,
Bruno Naconecy de Souza, Reinaldo Jordão Gusmão27
Actualização
Ginecomastia na Adolescência
Andreia Lopes, Lara Lourenço, Vanessa Mendonça, Carla Costa, Cíntia C. Correia, Manuel Fontoura30
Sociedade Portuguesa de Pediatria – Consensos e Recomendações
Protocolo de parasitoses intestinais
Sofia Fernandes, Maria Beorlegui, Maria João Brito, Graça Rocha35
Imagens em Pediatria
Urticária multiforme
Liliana Pinho, Sara Oliveira, Conceição Silva42
Carta ao Director
Revista de Medicina da Criança e do Adolescente. Porquê?
Fernando Cardoso Rodrigues44
Notícias
Revista Portuguesa de Clínica Geral muda de nome
para Revista Portuguesa de Medicina Geral e familiar,
45
Calendário de Eventos Nacionais e InternacionaisXI
Normas EditoriaisXIV
ISSN 0873-9781
Acta Pediátrica Portuguesa
Vol 43 Nº 1 Janeiro – Fevereiro 2012
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Parcerias: Danone
•
Merck Sharp & Dohme
•
Milupa Portuguesa
•
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Schering-Plough
I
A Acta Pediátrica Portuguesa está indexada/listada em:
Índice
Acta Pediátrica Portuguesa
Editorial
Natalidade e Mortalidade Infantil em Portugal: optimismo e realismo
João M. Videira Amaral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Opinião
Uma nova oportunidade para a Acta Pediátrica Portuguesa e a Pediatria portuguesa
Daniel Virella. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII
A origem das espécies de exames complementares por selecção natural
Henrique Carmona da Mota. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
Artigos Originais
Pediatria do Neurodesenvolvimento. Levantamento nacional de recursos e necessidades
Guiomar Oliveira, Frederico Duque, Cristina Duarte, Fernanda Melo, Luisa Teles, Mafalda Brito, Maria Carmo Vale,
Maria Júlia Guimarães, Rosa Gouveia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexualidade e risco de gravidez na adolescência: desafios de uma nova realidade pediátrica
Helena M. Silva, Sofia Ferreira, Sofia Águeda, Ana Filipe Almeida, Andreia Lopes, Fátima Pinto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otite média aguda em lactentes até aos três meses de idade
Vera Rodrigues, Raquel Maia, Cristina Pedrosa, Maria João Brito, Gonçalo Cordeiro Ferreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Casos Clínicos
Onde está o corpo estranho? Dois casos clínicos
Joana Rebelo, Teresa Almeida Campos, Américo Gonçalves, Eunice Trindade, Jorge Amil Dias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatismo da orofaringe – da banalidade à gravidade, como agir
José Pedro Matos, Pedro Oliveira, Artur Condé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quando suspeitar que o corpo estranho em cavidade nasal é uma emergência?
Guilherme Machado de Carvalho, Alexandre Caixeta Guimarães, Tammy Fumiko Messias Takara,
Bruno Naconecy de Souza, Reinaldo Jordão Gusmão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
8
16
21
24
27
Actualização
Ginecomastia na Adolescência
Andreia Lopes, Lara Lourenço, Vanessa Mendonça, Carla Costa, Cíntia C. Correia, Manuel Fontoura. . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Sociedade Portuguesa de Pediatria – Consensos e Recomendações
Protocolo de parasitoses intestinais
Sofia Fernandes, Maria Beorlegui, Maria João Brito, Graça Rocha. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Imagens em Pediatria
Urticária multiforme
Liliana Pinho, Sara Oliveira, Conceição Silva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Carta ao Director
Revista de Medicina da Criança e do Adolescente. Porquê?
Fernando Cardoso Rodrigues. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Notícias
Revista Portuguesa de Clínica Geral muda de nome para Revista Portuguesa de Medicina Geral e familiar,. . . . . . . . . 45
Calendário de Eventos Nacionais e Internacionais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Normas Editoriais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIV
III
Contents
Acta Pediátrica Portuguesa
Editorial
Child-birth and infant mortality in Portugal: optimism and realism
João M. Videira Amaral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Opinion
A new opportunity for Acta Pediátrica Portuguesa and portuguese Paediatrics
Daniel Virella. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII
The origin of species of diagnostic tests by natural selection
Henrique Carmona da Mota. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
Original Articles
Paediatric Neurodevelopment. National survey of needs and resources
Guiomar Oliveira, Frederico Duque, Cristina Duarte, Fernanda Melo, Luisa Teles, Mafalda Brito, Maria Carmo Vale,
Maria Júlia Guimarães, Rosa Gouveia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexuality and risk of adolescent pregnancy: challenges of a new pediatric reality
Helena M. Silva, Sofia Ferreira, Sofia Águeda, Ana Filipe Almeida, Andreia Lopes, Fátima Pinto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acute otitis media in infants less than three months
Vera Rodrigues, Raquel Maia, Cristina Pedrosa, Maria João Brito, Gonçalo Cordeiro Ferreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cases Reports
Where is the foreign body? – Clinical cases
Joana Rebelo, Teresa Almeida Campos, Américo Gonçalves, Eunice Trindade, Jorge Amil Dias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oropharynx trauma – from banality to severity, how to act
José Pedro Matos, Pedro Oliveira, Artur Condé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . When suspect that the foreign body in nasal cavity is an emergency?
Guilherme Machado de Carvalho, Alexandre Caixeta Guimarães, Tammy Fumiko Messias Takara,
Bruno Naconecy de Souza, Reinaldo Jordão Gusmão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
8
16
21
24
27
Review
Gynecomastia in adolescents
Andreia Lopes, Lara Lourenço, Vanessa Mendonça, Carla Costa, Cíntia C. Correia, Manuel Fontoura. . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Portuguese Paediatric Society – Consensus and Guidelines
Intestinal parasites: diagnostic and treatment guidelines
Sofia Fernandes, Maria Beorlegui, Maria João Brito, Graça Rocha. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Images in Paediatrics
Urticaria multiforme
Liliana Pinho, Sara Oliveira, Conceição Silva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Letter to the Director
Revista de Medicina da Criança e do Adolescente. Why?
Fernando Cardoso Rodrigues. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
News
Revista Portuguesa de Clínica Geral change name for Revista Portuguesa de Medicina Geral e familiar. . . . . . . . . . . . 45
Calendar of National and International Events§. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Editorial Guidelines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIV
IV
0873-9781/12/43-1/V
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Editorial
Natalidade e Mortalidade Infantil em Portugal: optimismo e realismo
João M. Videira Amaral
No final de 2011 surgiram números publicados pela
Direcção Geral da Saúde sobre natalidade e mortalidade
em Portugal no âmbito da Saúde Infantil. Trata-se do
documento intitulado Nataldade, Mortalidade Infantil,
Fetal e Perinatal -2006-2010.1
Sempre achámos de interesse analisar o que se relaciona
com questões demográficas em ligação a indicadores de
saúde pelas suas implicações em termos de planeamento
e de avaliação de resultados. Por outro lado, criara-se
na nossa mente uma certa expectativa – pois os números
tardavam em aparecer - tendo em conta a evolução da
mor­talidade infantil nos últimos anos, oscilante em dígitos decimais: números muito baixos, mas subida entre
2008-2009, respectivamente de 3,2 para 3,6.2
Lido e analisado o documento em tempo de notícias
deprimentes (tendo como pano de fundo finanças e economia em baixa, cortes orçamentais e recessão), entendemos que os números, animadores no que se refere à
mortalidade infantil e perinatal, traduzem progresso. Tal
progresso, com múltiplas determinantes que não cabe
aqui discutir, é seguramente o fruto do grande empenho
e da competência de todos os profissionais que protagonizam o sistema de saúde vigente no nosso País com os
recursos disponíveis.
Concretizando, o decréscimo da taxa de mortalidade infantil de 3,6/1000 (em 2009) para 2,5/1000 (em 2010), pode
considerar-se histórico, igualando ou ultrapassando alguns
dos países do mundo com valores mais baixos até hoje.
O mesmo se pode afirmar em relação às taxas de mortalidade
neonatal precoce, fetal e perinatal (contando 28 semanas ou
mais), com as respectivas evoluções nos anos 2009➔2010:
1,7➔1,1/1000; 2,9➔2,4/1000; e 4,6➔3,5/1000.
Porque estamos a analisar dados demográficos, em termos
de balanço, entendemos que o indicador “mortalidade”
não poderá ser desligado de dois outros: natalidade e
fecundidade.
No que respeita à taxa de natalidade (nº de nascimentos
/1.000 habitantes)2,3 registando Portugal a terceira mais
baixa na UE, verificou-se subida de 99.576 (2009) para
101.507 nados-vivos (2010), a que corresponde incremento
de 9,4/1.000 para 9,6/1.000. Houve uma evolução positiva,
de facto, havendo razão para optimismo.
Contudo, haverá que proceder a um balanço; ou seja, para
avaliar o impacte da evolução da natalidade e da mortalidade é natural que se dirija a atenção para a fecundidade,
objectivada pelo respectivo índice sintético (ISF - índice
sintético de fecundidade ou número médio de filhos por
mulher)3.Ora, olhando por este prisma, o panorama é
diferente: mantém-se em 2010 o que se vem verificando
desde 1982 (valor ~ 1,3), inferior ao que garante a renovação de gerações (~ 2,1), com a particularidade de a idade
de pro­c riação estar a aumentar3,4 Torna-se evidente que
esta questão (não exclusivamente nacional e “muito”
europeia) é amplamente transversal e tem a ver, mais com
determinantes de ordem socioeconómica e política do
que de ordem biomédica; portanto, em vez de optimismo,
realismo.
Sem deixar de dar o real valor aos pioneiros e actuais
obreiros dos notáveis progressos operados ao longo da
últimas décadas 5, entendemos que os números são fundamentais e, quando bons, um paliativo para garantir a
auto-estima de cada cidadão. Mas eles não são tudo, pois
há ainda aspectos da funcionalidade do sistema de saúde
(não falamos apenas no serviço nacional de saúde, que
defendemos convictamente) reclamando a aplicação de
soluções pragmáticas, pois o diagnóstico está feito, e
tudo escrito.
Para terminar, como reflexão, colocamos os seguintes
tópicos “provocatórios” que, na nossa perspectiva merecem debate na Acta Pediátrica Portuguesa:
-Uma vez que a figura de pediatra comunitário foi extinta
no nosso País, será que em todas as regiões com serviço
de pediatria haverá, em alternativa, pediatras – consultores 5 em efectividade?
-Qual o ponto de situação relativamente ao papel do
serviço domiciliário (médico e de enfermagem, abrangendo o grupo etário pediátrico) em ligação aos cuidados
primários?
Correspondência:
João M. Videira Amaral
Director da Acta Pediátrica Portuguesa
[email protected]
[email protected]
V
Acta Pediatr Port 2012:43(1):V-VI
Amaral JMV – Natalidade e Mortalidade Infantil em Portugal: optimismo e realismo
-Qual o ponto de situação quanto ao transporte pediátrico,
sendo que o neonatal foi pioneiro e considerado um modelo
elogiado por muitos estrangeiros?
Referências
1.Direcção Geral da Saúde (DGS). Estatísticas-natalidade, mortalidade
infantil, fetal e perinatal 2006/2010. Lisboa: DGS, 2012.
2.Videira-Amaral JM. Censo 2011 e evolução demográfica (Editorial).
VI
Acta Pediatr Port 2011;42(3):XLIII-XLIV.
3.Pordata. Base de dados Portugal Contemporâneo. Acessível em
www.pordata.pt.
4.Instituto Nacional de Estatística. Acessível em www.ine.pt (acedido
em Fevereiro de 2012).
5.Comissão Nacional de Saúde da Criança e do Adolescente. Lisboa:
Alto Comissariado da Saúde, 2009
6.Machado MC. Falta-nos organização, auditorias e responsabilização
(Entrevista). Ordem dos Médicos 2011; 27(123): 32-9
0873-9781/12/43-1/VII
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Opinião
Uma nova oportunidade para a Acta Pediátrica Portuguesa e a Pediatria
portuguesa
Daniel Virella
Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais, Hospital de Dona Estefânia, Lisboa e Centro de Investigação do Centro Hospitalar
de Lisboa Central
Foi com muita satisfação que recebi e li a Acta Pediatr
Port 2011;42(6). Foram três os principais motivos de
satisfação: a qualidade do conteúdo que foi possível reunir
neste número, a listagem dos locais de indexação/listagem
da revista (já sete) e o Editorial que dá início à submissão
electrónica dos manuscritos1.
É devido reconhecer publicamente o empenhamento, persistência e esforço pessoal do actual Coordenador de Edição,
Dr António Gomes, que, à árdua tarefa de continuar a política de exigência de maior rigor clínico e científico iniciada
quando o Professor João M. Videira Amaral assumiu a direcção da revista2, juntou a missão de implementar o sistema de
submissão electrónica de manuscritos e de encontrar alterna­
tivas de indexação após a recusa da PubMed3.
Ao longo dos últimos sete anos, o Conselho Editorial da Acta
Pediátrica Portuguesa procedeu a uma mudança radical dos
seus processos editoriais4-6 e do seu visual7, tornando-se uma
revista mais moderna e atractiva, com maior exigência ética8
e rigor científico4. Apesar dos esforços por acelerar o processo
editorial9, implementar a submissão electrónica online4 revelou-se difícil, mantendo-se o processo editorial, com contactos maioritariamente através do correio electrónico, persistentemente moroso e objecto das principais queixas à revista10,11.
Como pude comprovar com a submissão deste manuscrito, a
plataforma escolhida é de fácil acesso e de interacção amigável, oferecendo um processo fácil e seguro. Desde já os meus
parabéns! Resta aos participantes no circuito de geração de
conteúdos para a revista (autores, revisores, editores) aproveitar este recurso.
O incentivo à publicação original na Acta Pediátrica Portuguesa tem sido compreensivelmente pobre, restringindo-se
maioritariamente a artigos de casuística local e relatos de
casos, com progressivo incremento da proporção de artigos
de investigação original que, por ventura, foram submetidos pela sua relevância nacional, dimensão de participantes,
originalidade reduzida, insucesso de tentativas prévias de
Recebido: 09.03.2012
Aceite:
10.03.2012
publicação internacional ou excessiva modéstia dos autores.
De parte ficam as publicações institucionais, provenientes da
Sociedade Portuguesa de Pediatria, das suas Secções e de
sociedades afins à Pediatria.
Gerou-se em 2009 e 2010 um debate público sobre o presente
e futuro da revista12,13, encarando-se as hipóteses de continuidade, evolução, fusão ou fim da Acta Pediátrica Portuguesa.
O Conselho Editorial promoveu um inquérito aberto a toda a
Pediatria, tendo-se obtido respostas de apenas 66 leitores 11. A
maioria pronunciou-se pela continuação da revista de forma
independente, melhorando os seus conteúdos e processos,
mas muitos revelaram o seu cepticismo quanto à capacidade
da Pediatria portuguesa para o conseguir.
No entanto, as condições actuais são muito diferentes das de
há sete anos atrás, sendo a Acta Pediátrica Portuguesa mais
atractiva para os autores do que fora. Hoje é possível alcançar uma boa divulgação das publicações na Acta Pediátrica
Portuguesa através dos esforços de indexação e listagem
da revista14, da disponibilidade dos artigos no sítio electrónico da Sociedade Portuguesa de Pediatria e dos modernos
motores de busca na Internet, cada vez mais abrangentes e
eficientes. Efectivamente, para uma recente actualização do
meu curriculo, actualizei as citações das publicações das quais
sou autor, verificando que, de entre os artigos publicados na
Acta Pediátrica Portuguesa, alguns foram referenciados entre
duas e onze vezes, em publicações nacionais e internacionais.
Embora sejam menos citações do que as obtidas em publicações internacionais, é uma evidência de que publicar na Acta
tem visibilidade e repercussão.
Os autores devem ser mais ambiciosos e estar melhor preparados para alcançar os requisitos da publicação científica
contemporânea, equiparando-se à tipologia e qualidade das
publicações internacionais e abandonando rapidamente o
padrão tradicional da publicação pediátrica nacional3,15-17. Não
há falta de patriotismo na escolha prioritária de publicação de
estudos originais em revistas internacionais indexadas, antes
Correspondência:
Daniel Virella
[email protected]
VII
Acta Pediatr Port 2012:43(1):VII-VIII
Virella D – Uma nova oportunidade para a Acta Pediátrica Portuguesa e a Pediatria portuguesa
pelo contrário! Mas as recusas das grandes revistas internacionais ocorrem com frequência, mesmo que o manuscrito tenha
qualidade. Nestes casos, a Acta Pediátrica Portuguesa deve
ser sempre encarada como um bom recurso de divulgação da
investigação pediátrica portuguesa, pois não implica necessariamente a sua circulação restrita em Portugal. No entanto,
não podemos esperar menos rigor editorial na Acta Pediátrica
Portuguesa, apenas critérios de selecção nos quais o âmbito
nacional joga um papel importante, próprio de uma publicação que tem uma vocação eminentemente nacional.
Não se resolveram todos os problemas da principal revista
da Pediatria portuguesa com a melhoria da exigência de rigor
científico e do processo editorial. É necessário que haja um
envolvimento, um compromisso real e activo, das sociedades
científicas integrantes do Conselho Científico da Acta Pediá­
trica Portuguesa, garantindo revisões dos manuscritos mais
céleres e de maior qualidade 10, sem sobrecarga de uns poucos
para benefício de muitos. A existência dum processo editorial
electrónico online, pelas suas acessibilidades e clareza permite aos autores acompanhá-lo melhor, dando maior exposição e responsabilização pública aos revisores no seu conjunto,
mesmo que o seu anonimato individual esteja preservado1.
A Acta Pediátrica Portuguesa continuará a ter cada vez mais
um papel pedagógico importante na Pediatria portuguesa, quer
na divulgação da actividade clínica no País, quer na formação
clínica dos profissionais que tratam e acompanham crianças e
adolescentes, quer ainda na educação de todos nós para investigarmos e publicarmos melhor.
Cabe à Pediatria portuguesa aproveitar este precioso
recurso que decidiu manter e desenvolver11: a Acta Pediátrica Portuguesa.
Referências
1.Início da submissão de manuscritos para a Acta Pediátrica Portuguesa
através de plataforma electrónica. Acta Pediatr Port 2011;42:XCV.
2.Videira Amaral JM. A Acta Pediátrica Portuguesa e os desafios para o
futuro. Acta Pediatr Port 2005;36:V-VII.
VIII
3.Pereira-da-Silva L. Recusa de indexação na Medline®: Discriminação ou veredicto inevitável? Um ponto de vista. Acta Pediatr Port
2008;39:XXVI-XXVII.
4. Virella D. Editorial. Acta Pediatr Port 2005;36:IV-V.
5.Virella D, Pereira-da-Silva L. Actualização das Normas de Publicação. Acta Pediatr Port 2007;38:VI.
6.Virella D. Actualização das Normas de Publicação da Acta Pediátrica
Portuguesa. Acta Pediatr Port 2008;39:L.
7.Videira Amaral JM. Ano Novo – Revista Nova. Acta Pediatr Port
2006;37:V.
8. Virella D. Ética Editorial. Acta Pediatr Port 2006;37:VI.
9.Virella D. A Acta Pediátrica Portuguesa acelera o processo de publicação simplificando o circuito editorial dos manuscritos. Acta Pediatr
Port 2008;39: CI.
10.Gomes A. Videira Amaral JM. Sobre a importância do Conselho
Científico e o processo editorial da APP em tempo de mudança. Acta
Pediatr Port 2011;42:LIX-LX.
11.Gomes A, Videira Amaral JM. Um inquérito sobre o futuro da Acta
Pediátrica Portuguesa. Acta Pediatr Port 2010;41:C-CV.
12.Virella D, Amil J, Gomes A. O futuro da Acta Pediátrica Portuguesa
deve ser debatido pela Pediatria. Acta Pediatr Port 2009;40:CV-CVI.
13.Videira Amaral JM. Ainda sobre o futuro da Acta Pediátrica Portuguesa. Acta Pediatr Port 2010;41:LIX-LX.
14.Gomes A, Videira Amaral JM. Um inquérito sobre o futuro da Acta
Pediátrica Portuguesa. Acta Pediatr Port 2010;41:C-CV.
14.Conselho Editorial da Acta Pediátrica Portuguesa. Indexação e alterações da propriedade editorial e de direitos de autor. Acta Pediatr Port
2011;42:XXVI.
15.Coutinho A. O interesse da investigação clínica na actividade dos hospitais. In I Ciclo de Conferências 1997/1998 – Fórum de Lisboa da Administração da Saúde, ed. Fundação Calouste Gulbenkian. Lisboa, 1998:77-95.
16.Virella D, Pereira-da-Silva L. Actividade editorial da Acta Pediátrica
Portuguesa no biénio 2005-2006. Acta Pediatr Port 2007;38:1-6.
17.Pereira-da-Silva L, Lopes P, Coelho M. Evolução da comunicação
científica nas últimas décadas. Conferência no 8º Congresso Nacional
de Pediatria, Vilamoura, 4/10/2008.
0873-9781/12/43-1/IX
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Opinião
A origem das espécies de exames complementares por selecção natural
Henrique Carmona da Mota
A imagem duma transiluminação (APP Maio-Jun 2011
pg 111) recordou-me o que ia pensando ao ouvir a palestra
do Rui Faria Pais - TÉCNICAS DIFERENCIADAS DE
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM NEUROPEDIATRIA,
no último Congresso de Pediatria.
Pensei então que a ressonância magnética nuclear era a versão
magnética nuclear da ecografia – a imagem obtida pelo eco de
um fluxo de ondas - ultra-sónicas / magnéticas - polarizadas
num corpo.
E que a ecografia era a versão ultra-sónica e silenciosa da percussão, hoje quase desaparecida, quase tanto quanto o diálogo
– ondas sonoras também quase sem uso e sem eco.
O mecanismo da visão é semelhante - percebemos imagens
pela luz reflectida na superfície de corpos iluminados por uma
fonte extrínseca; quando fazermos incidir intencionalmente a
Recebido: 27.12.2011
Aceite:
06.01.2012
luz – na endoscopia ou mais simplesmente ao tirar o melhor
partido da luz ambiente quando tentamos ver a orofaringe ou a
cor das escleróticas – aproximamo-nos ainda mais do modelo
anterior.
Por sua vez, a tomografia axial computorizada é a versão
computorizada e tridimensional da radiografia – a imagem das
sombras que raios X produzem ao atravessar tecidos. A transiluminação é o seu antecessor como também da oximetria
transcutânea. Os antigos olhavam para a pele e para as orelhas dos doentes para, de modo semelhante, estimar o valor
da hemoglobina.
Tal como nos ensinou Hugling Jackson, na evolução do sistema nervoso central as novas estruturas não substituem as
antigas antes as integram e complementam, assim será de
esperar dos novos exames complementares. A ontogenia a
recapitular a filogenia.
Correspondência:
Henrique Carmona da Mota
[email protected]
IX
0873-9781/12/43-1/1
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Artigo Original
Pediatria do Neurodesenvolvimento. Levantamento nacional de recursos e
necessidades
Guiomar Oliveira1,2,3, Frederico Duque1,3, Cristina Duarte4, Fernanda Melo5, Luisa Teles6, Mafalda Brito7, Maria Carmo Vale8,
Maria Júlia Guimarães9, Rosa Gouveia10
1. Unidade de Neurodesenvolvimento e Autismo, Centro de Desenvolvimento Luís Borges, Hospital Pediátrico Carmona Mota,
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
2. Centro de Investigação e Formação Clínica, Hospital Pediátrico Carmona Mota, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
3. Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
4. Unidade de Reabilitação Pediátrica, Centro de Desenvolvimento da Criança Torrado da Silva, Hospital Garcia de Orta, Almada
5. Hospital da Luz, Lisboa
6. Unidade de Neurodesenvolvimento e Comportamento, Hospital da Luz, Lisboa
7. Hospital dos Lusíadas, Lisboa
8. Hospital de Dona Estefânia, Centro Hospitalar Lisboa Central
9. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
10. Centro de Desenvolvimento Infantil LógicaMentes, Lisboa
Resumo
As perturbações do neurodesenvolvimento são das patologias
crónicas mais frequentes da infância e com tendência a aumentar nas sociedades modernas. Têm na grande maioria dos casos
um percurso crónico e com limitação da aprendizagem necessária para a integração na sociedade de um modo autónomo.
A Sociedade de Pediatria do Neurodesenvolvimento da Sociedade Portuguesa de Pediatria procedeu em 2008 e 2009 ao levantamento de recursos, movimento e necessidades na área assistencial do neurodesenvolvimento no universo de 49 hospitais
portugueses com Pediatria, referente a 31 de Dezembro de 2007.
Responderam 42 (85.7%) hospitais. O número total de consultas
de desenvolvimento representou 10.7% das de Pediatria, e foi-lhe imputada uma mediana de tempo de 20 horas por semana.
Dedicavam-se ao desenvolvimento 82 pediatras, mas mais de
dois terços só o fazia a tempo parcial. Outros profissionais (fisiatras, psicólogos, terapeutas da fala, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, docentes e técnicos de Serviço Social) faziam parte
das equipas do desenvolvimento, mas em menor número que os
pediatras, e de igual modo só raramente a tempo completo.
Aguardava por consulta de desenvolvimento uma mediana de
185 crianças, e o tempo de espera variou entre um e 18 meses
(mediana de seis).
No seu conjunto os hospitais a curto prazo recrutariam 34
Pediatras para se dedicarem à área do neurodesenvolvimento,
Recebido: 03.02.2012
Aceite:
12.04.2012
metade em regime de tempo completo. Dos outros profissionais
requisitados [psicólogos (21), terapeutas da fala (20), docentes
(20), terapeutas ocupacionais (14), fisioterapeutas (8) e técnicos
do Serviço Social (6)], solicitavam-nos a tempo inteiro.
Concluí-se que o movimento assistencial específico desta área
no contexto global da Pediatria representa já um número significativo de consultas. Ainda assim, a resposta na área do neurodesenvolvimento revelou-se insuficiente e as equipas não funcionavam na generalidade em trabalho multidisciplinar. Contudo,
os pedidos solicitados de recursos humanos médicos e não
médicos e a preferência de que a dedicação ao neurodesenvolvimento fosse a tempo completo reflecte uma evolução positiva
a curto prazo, caso estes recrutamentos se venham a concretizar.
Palavras-chave: Pediatria neurodesenvolvimento; recursos
humanos; levantamento nacional
Acta Pediatr Port 2012;43(1):1-7
Abstract
Neurodevelopmental disorders represent one of the most frequent chronic conditions in childhood, tending to increase in
modern society. These conditions are in most cases chronic and
cause limitations in learning needed for full social inclusion.
Correspondência:
Guiomar Oliveira
[email protected]
1
Acta Pediatr Port 2012:43(1):1-7
Oliveira G et al. – Pediatria do Neurodesenvolvimento
In 2008 and 2009, the Portuguese Neurodevelopmental Society, member of the Portuguese Paediatric Society, carried out
a national survey of resources, function and needs in Neurodevelopmental Paediatrics in 49 portuguese hospitals with Paediatric departments in reference to 31st December 2007.
The percentage of replies was 85.7%. Total number of child
development consultations represented 10.7% of all paediatric outpatient’s visits, with a mean of 20 hours per week.
A number of 82 paediatricians were involved, but more than
two thirds on a part-time basis. Other professionals (Psychologists, Speech and Language Therapists, Occupational Therapists, Physiotherapists, Teachers, Social Workers) were also
part of the neurodevelopmental team, but in a lesser number
than paediatricians and rarely fulltime.
A mean number of 185 children were on a waiting list to be
observed and waiting time varied between 1 and 18 months
(median 6 months).
Hospital, in total, intended in the near future to recruit 34 paediatricians for the area of child development, half of these on
a fulltime regime. As for other professionals [Psychologists
(21), Speech and Language Therapists (20), Occupational
Therapists (14), Physiotherapists (8), Teachers (20), Social
Workers (6)], they were required to work fulltime.
We concluded that this area of paediatrics represented a significant number of total paediatric consultations. Even so,
resources in the field of neurodevelopmental paediatrics were
clearly insufficient and in general teams didn’t function interdisciplinarily. However, demands of medical and nonmedical
professionals and preference for fulltime involvement allows
us to foresee a positive evolution, providing the recruiting of
professional takes place.
Key Words: Neurodevelopmental
resources; national survey
Paediatrics;
human
Acta Pediatr Port 2012;43(1):1-7
Introdução
As patologias do neurodesenvolvimento são um grupo heterogéneo de entidades médicas que têm por base anomalias
neurológicas ou sensoriais de carácter permanente. A maioria é
de origem genética e manifesta-se desde os primeiros anos de
vida por atraso ou desvio nas aquisições do desenvolvimento
e por alterações do comportamento. Estamos a considerar
neste âmbito condições cínicas com critérios de diagnóstico
bem estabelecidos pela comunidade médica internacional. Por
um lado destacam-se as que formam o grupo de maior gravidade como a incapacidade intelectual, a paralisia cerebral, o
autismo (ou perturbações do espectro do autismo), a surdez
neurosensorial profunda e a cegueira. Do outro agregam-se
as perturbações que apesar do seu menor impacto clínico têm
uma repercussão relevante nas aprendizagens adaptativas e no
sucesso académico, bem como na qualidade de vida familiar.
São elas os problemas comportamentais de défice de atenção e
hiperactividade, de oposição e da conduta, as perturbações da
memória, da percepção, da coordenação motora, da linguagem,
2
da flexibilidade cognitiva, da interacção social e as perturbações específicas de aprendizagem escolar de entre outras, que
no seu conjunto, são muito frequentes. No global, afectam 10
a 20 % da população de idade pediátrica, sendo das patologias
crónicas mais frequentes e com tendência a aumentar1-4. As
razões apontadas são múltiplas e não completamente esclarecidas. Em parte, e parecendo um paradoxo, destaca-se entre elas
o avanço tecnológico e do conhecimento das ciências médicas
ao permitir a sobrevivência de crianças que anteriormente morriam precocemente3,5,6. Nos anos sessenta os bebés que nasciam
com menos de 28 semanas de idade gestacional eram inviáveis,
40 anos depois sobrevivem metade dos que têm apenas 24.
Ainda nessa altura 95% dos que nasciam com menos de 1000
gramas não resistiam, hoje nessas condições só se perdem 5%.
Estes sobreviventes representam um grupo de alto risco para
sofrer de disfunções neurológicas e sensoriais. Acresce ainda
o facto de que a população de recém-nascidos prematuros e de
baixo peso tem aumentado consistentemente nas últimas décadas, mantendo-se no entanto estável a proporção dos que vêm
a revelar problemas de desenvolvimento e comportamento3.
Há ainda outras crianças que agora subsistem à doença com
que nasceram ou que adquiriram e que também são passíveis
de apresentar anomalias ou sequelas cerebrais, como seja as
síndromes genéticas, as complexas doenças neurometabólicas e
endócrinas, as sobreviventes de doenças oncológicas, das infecções do sistema nervoso central, dos acidentes e as submetidas
a transplantes de órgãos3. Por outro lado, apesar da melhoria
global da qualidade de vida das sociedades modernas o risco
psicossocial para estes problemas está na listagem das preocupações futuras da Pediatria como destacado pela Academia
Americana de Pediatria na “Vision of Pediatrics 2020”7.
Também se tem constatado que actualmente as famílias por si
só, ou alertadas pelas equipas educativas, procuram cada vez
mais os cuidados de saúde com queixas referentes ao comportamento e à aprendizagem das suas crianças. Igualmente
neste domínio as razões não estão provadas. Julga-se contudo,
que estejam relacionadas com a diminuição da frequência e
da gravidade das doenças infecciosas agudas, com o aumento
do conhecimento parental destas matérias, com a alteração da
estrutura familiar, com as elevadas expectativas na área académica e até certamente com a existência destes recursos no sistema de saúde incentivados pelas sociedades científicas que se
vêm formando desde as últimas décadas do século passado8.
Apesar destas perturbações não terem, na sua maioria, um padrão
degenerativo, as limitações que implicam na aprendizagem e no
comportamento adaptativo mantêm-se por toda a vida. Os cuidados de saúde e os apoios socioeducativos vão ser sempre necessários. Na vida adulta a dependência de terceiros é a regra, embora
de grau variável. Estas serão algumas da razões que tornam estas
doenças nas de maior impacto psicossocial e económico9,10.
O conhecimento e a dedicação dos cuidados de saúde, da educação e do apoio social, dirigidos à população com deficiência
têm tido uma evolução muito positiva, apesar da história desta
disciplina ser recente.
É bem conhecido que só no inicio do século XX, a criança deixou definitivamente de ser considerada um adulto em miniatura.
Para isso muito contribuiu Charles Darwin ao dar ênfase à infân-
Acta Pediatr Port 2012:43(1):1-7
cia em “A Biographical Sketch of an Infant” de 1877, onde descreve meticulosamente o desenvolvimento do comportamento
humano tendo como amostra um dos seus filhos11. Também
Arnold Gesell merece destaque. Psicólogo e pediatra da Universidade de Yale, foi dos primeiros a estabelecer as “normas” do
desenvolvimento infantil ao descrever em 1935 a evolução de
crianças que observava mensalmente desde o nascimento até aos
cinco anos12. Ronald Illingworth, seu discípulo, introduziu esta
experiência na Europa e fundou o primeiro centro de estudos em
neurodesenvolvimento na Universidade de Sheffield. Formou-se então a escola de pediatras comunitários ingleses dos anos
sessenta. O livro de desenvolvimento infantil “From birth to five
years: Children’s developmental progress” publicado por Mary
Dorothy Sheridan em 197313 disso é exemplo.
Ficou assim reconhecido que o desenvolvimento e o comportamento, bem como as alterações deste domínio são parte integrante
da Pediatria. Identificou-se então a necessidade de se organizarem
sociedades científicas e formações específicas neste domínio.
A Academia Americana de Pediatria logo em 1960 estabeleceu a Secção “Developmental and Behavioral Pediatrics” que
mais tarde passou a Sociedade e formalizaram duas diferenciações nesta área “Developmental-Behavioral Pediatrics” e
“Neurodevelopmental Disabilities” que ainda não têm paridade na Academia Europeia de Pediatria3,14,-16.
Em Portugal, a assistência ao neurodesenvolvimento infantil,
numa perspectiva multidisciplinar, com ligação à comunidade,
iniciou-se na segunda metade da década de setenta, em Hospitais
Centrais (D. Estefânia, Maria Pia, Pediátrico de Coimbra, Santa
Maria e São João) e também em Centros de Paralisia Cerebral
e outras instituições de apoio à deficiência. Para responder à
elevada procura nesta área foram também surgindo consultas
de desenvolvimento e Unidades de Reabilitação Pediátrica em
Serviços de Pediatria Geral como é o caso do Centro de Desenvolvimento da Criança Torrado da Silva do Hospital Garcia
de Orta. Organizou-se a formação e promoveram-se redes de
cuidados de saúde com o avanço das Sociedades Científicas
como a de Neuropediatria, a Secção de Reabilitação Pediátrica
da Sociedade de Medicina Física e Reabilitação e a Secção de
Pediatria do Desenvolvimento da Sociedade Portuguesa de
Pediatria criada em 1987, e que em 2009 se passou a denominar
de Sociedade de Pediatria do Neurodesenvolvimento17.
Pertence aos cuidados primários de saúde (nível I), a vigilância
e o rastreio dos problemas de comportamento e do desenvolvimento infantil, bem como a orientação imediata em caso de
suspeita de anomalias para avaliação hospitalar e intervenção
precoce local. Tal procedimento está destacado no relatório da
Comissão Nacional de Saúde da Criança e do Adolescente e, de
igual modo preconizado pela Academia Americana de Pediatria, cujo algoritmo de vigilância a nossa Sociedade aconselha18,19. Nos hospitais com serviços de Pediatria Geral (nível II)
deverão existir unidades ou consultas de desenvolvimento com
competência assistencial para responder às referenciações dos
cuidados primários e para formação básica dos profissionais de
saúde nesta matéria. Aos Centros de Desenvolvimento, sedeados em Hospitais com Serviços de Pediatria Especializados
(nível III) compete o atendimento a patologias específicas, a
formação pré e pós graduada e a investigação17,18.
Oliveira G et al. – Pediatria do Neurodesenvolvimento
Da actividade assistencial faz parte: categorizar o diagnóstico
primário do neurodesenvolvimento; identificar as co-morbilidades; conhecer o perfil funcional; pesquisar a etiologia; avaliar o ambiente social; concluir e estabelecer um programa de
intervenção; reavaliar e ajustar periodicamente.
Neste âmbito é imprescindível o trabalho coordenado de múltiplas disciplinas médicas (Pediatria, Neuropediatria, Otorrinolaringologia, Oftalmologia, Genética Médica, Neurorradiologia, Patologia Clínica, Pedopsiquiatria, Medicina Física
e Reabilitação, Doenças Metabólicas, Ortopedia e Cirurgia
Pediátrica) e não médicas (Psicologia, Educação, Terapias,
Serviço Social, Nutrição) pertencentes ao hospital ou a organismos na comunidade (Centros Saúde, Escolas, Centros
Sociais). É da responsabilidade do Pediatra do Neurodesenvolvimento garantir a vinculação com a família e a articulação
dos diferentes profissionais e organismos envolvidos.
Apesar dos francos progressos com esta organização, e com o
esforço de formação e de defesa dos direitos das crianças com
necessidades educativas especiais que nos foi legada pelos neuropediatras, fisiatras diferenciados na reabilitação pediátrica e
pediatras dedicados a esta área em Portugal nos últimos anos, a
resposta às necessidades correntes está longe de ser suficiente.
É um dos objectivos actuais da Sociedade de Pediatria do Neurodesenvolvimento conhecer a realidade desta área nos Hospitais do Serviço Nacional de Saúde. Pretende-se identificar
os recursos humanos e o movimento assistencial, bem como
reconhecer as carências actuais e projectar as necessidades
para o futuro sobretudo no número de pediatras a diferenciar
em Neurodesenvolvimento, uma vez que já está criada e em
curso a formação estruturada nesta área (Diário da República
nos avisos nºs 13221/2009 e 10530/2011). Foi nesse sentido
que em 2008 e 2009 procedemos, a nível nacional, ao levantamento de dados referentes a estes parâmetros.
Objectivos
Teve-se como objectivo geral conhecer a realidade assistencial da Pediatria do desenvolvimento/neurodesenvolvimento
em Portugal, bem como identificar o tempo de espera para
consulta, as necessidades de recursos humanos e de novas
consultas a curto prazo, de modo a contribuir com dados para
a organização desta rede de cuidados.
Metodologia
Nos anos de 2008 e 2009 foram recolhidas respostas a um
questionário enviado a Hospitais com Consultas de Desenvolvimento, quer funcionassem na Consulta Geral de Pediatria,
em Unidade funcional ou integradas em consultas especializadas de Centros de Desenvolvimento.
Esse questionário foi dirigido por correio electrónico à Direcção de Pediatria de 49 hospitais discriminados no anexo um. A
selecção dos hospitais foi baseada na informação que constava
no sítio (http://www.acss.min-saude.pt/) da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) do Ministério da Saúde (MS)
3
Acta Pediatr Port 2012:43(1):1-7
em 2008. As denominações dos hospitais são as que actualmente
constam no sitio http://www.min-saude.pt/portal da ACSS-MS.
Contactaram-se 15 hospitais na Região Norte (distritos de Braga,
Bragança, Porto, Viana do Castelo e Vila Real), 10 no Centro
(distritos de Aveiro, Castelo Branco, Coimbra, Guarda, Leiria
e Viseu), 20 no Sul (distritos Lisboa, Santarém, Setúbal, Beja,
Évora, Portalegre e Faro), um na Madeira e três nos Açores.
Foram colocadas as seguintes perguntas relativamente ao
movimento e tipo assistencial, recursos humanos e tempo de
espera (devendo reportar-se aos dados estatísticos de 31 de
Dezembro de 2007):
1- Número total de consultas de desenvolvimento (onde deveriam estar englobadas as especificas desta área, como por
exemplo as de hiperactividade, de autismo, de dificuldades
específicas de aprendizagem escolar, entre outras).
2- Número total de consultas de Pediatria (onde deveriam
estar englobadas as de áreas subespecializadas ou diferenciadas como por exemplo de nefrologia ou endocrinologia).
Oliveira G et al. – Pediatria do Neurodesenvolvimento
Informação fidedigna relativa ao número total de consultas
de desenvolvimento e de pediatria foi obtida em 30 hospitais. O número total de consultas de desenvolvimento foi de
38238, variando de 184 a 4976, com uma mediana de 898.
Neste mesmo período o valor total das consultas de Pediatria
foi de 359037 e variou de 1374 a 49561com uma mediana
de 7953. Neste universo, o número total de consultas de
desenvolvimento representou 10.7% (38238/359037) do total
da Pediatria. Por regiões esta relação foi de 9,3% no Norte
(9887/106776), 16.9% no Centro (12363/72966), e 8.9% no
Sul (15988/179295), Quadro I.
Quadro I. Movimento assistencial do número total de consultas de
Pediatria e de desenvolvimento referentes a 30 hospitais do SNS (8
Norte, 7 Centro e 15 do Sul) em 2007.
Nº Consultas Pediatria
Total
Nº Consultas Desenvolvimento
Mediana Máximo Mínimo
Centro
72966
6889
35594
2465
3- Se existiam consultas especificas do desenvolvimento, e quais.
Norte
106776
10256
32288
1374
4- Número de horas e de períodos de consulta dispensados ao
desenvolvimento, por semana.
Sul
179295
6209
49561
3201
Total
359037
7953
49561
1374
5- Número de pediatras que naquele ano se dedicavam ao
desenvolvimento, a tempo completo (única actividade
assistencial para além do serviço de urgência) ou parcial.
6- Número de psicólogos, terapeutas da fala e ocupacionais,
fisioterapeutas, docentes e técnicos do Serviço Social que
naquele ano se dedicavam ao desenvolvimento, a tempo
completo (única actividade assistencial) ou parcial.
7- Número de utentes em lista de espera para consultas de
desenvolvimento, bem como o tempo de espera.
No mesmo questionário foram ainda colocadas questões relativamente à necessidade de recrutar recursos humanos e abertura de novas consultas preconizadas para o ano seguinte.
8- Número de pediatras a recrutar para o desenvolvimento, e
se essa dedicação se pretendia a tempo completo ou parcial.
9- A mesma questão era colocada relativamente a outros profissionais (psicólogos, terapeutas da fala e ocupacionais,
fisioterapeutas, docentes e técnicos do Serviço Social).
10- Se estava previsto a abertura de consultas especificas dentro da área do desenvolvimento, e quais.
Resultados
Num universo de 49 Hospitais, obteve-se resposta de 42 (85.7%).
Só não foi possível colher informação de dois dos quinze hospitais do Norte (13.3%), um de dez do Centro (10.0%), um de
vinte do Sul (5.0%) e dos três dos Açores (100%). Dos 42 hospitais com resposta, dois já não dispunham de consulta de desenvolvimento e em dois não havia informatização disponível. Foi
então possível analisar algumas das variáveis em estudo em 38
dos 49 hospitais inicialmente contactados (77.5%).
4
Total
Mediana Máximo Mínimo
(%)
12363
898
4976
759
(16.9%)
9887
1188
2169
184
(9.3%)
15988
750
4943
315
(8.9%)
38238
898
4976
184
(10.7%)
% - relação entre o nº total de consultas de desenvolvimento e de Pediatria
Em relação à existência de consultas específicas de desenvolvimento, as mais referidas foram as de recém-nascidos de risco
e de hiperactividade presentes em 19 e 11 hospitais respectivamente. Foram ainda mencionadas outro tipo de consultas
em nove hospitais: autismo em cinco; dificuldades específicas
de aprendizagem escolar em três; apoio a pais, trissomia 21,
linguagem, paralisia cerebral, défices sensoriais e psicologia
do desenvolvimento em dois cada; doenças neuromusculares,
spina bífida, síndromes e deficiência mental em um cada.
O tempo assistencial dispensado ao desenvolvimento foi
passível de análise em 36 hospitais. No global, a mediana
do tempo foi de 20 horas semanal, variando de duas a 118.
Por região a mediana de horas foi de 24 (mínimo 12, máximo
118) no Centro, 22 (mínimo 2, máximo 46.5) no Norte e 20
(mínimo 5, máximo 96) no Sul. Os períodos de consulta dedicados ao desenvolvimento tiveram uma mediana de cinco por
semana, variando de um a vinte.
Quanto aos recursos humanos de 38 hospitais, faziam consultas
de desenvolvimento 82 pediatras, 20 destes (24.4%) a tempo
completo. Os psicólogos eram 65, com 23 a tempo completo
(35.4%). O número de terapeutas da fala, ocupacionais e fisioterapeutas referido foi respectivamente de 42, 29 e 33, mas em
exclusividade para o desenvolvimento somente sete das primeiras (16.7%), cinco das segundas (17.2%) e nenhuma das terceiras. Os docentes eram 27 e apenas cinco (18.5%) em tempo
completo, e os técnicos de Serviço Social 38 todos partilhados
com outros sectores ou serviços do respectivo hospital.
O tempo de espera para uma consulta de desenvolvimento foi
obtido em 23 hospitais, a mediana foi de seis meses, variando
Acta Pediatr Port 2012:43(1):1-7
entre um e dezoito. O número de crianças que aguardavam
consulta só foi conseguido em seis hospitais, variava de 37 a
280, com uma mediana de 185.
A necessidade de contratação de pediatras para se dedicarem
à área do neurodesenvolvimento a curto prazo foi manifestada
por 38 hospitais que no seu conjunto recrutariam 34 (dezassete
para o Sul, nove para o Norte e oito para o Centro). Preferiam
regime a tempo completo metade dos casos, sendo que esta
opção era superior no Sul (12/17), seguida do Centro (4/8) e
menor no Norte (1/9). Os outros profissionais solicitados foram
por ordem decrescente psicólogos (21), terapeutas da fala (20),
docentes (20), terapeutas ocupacionais (14), fisioterapeutas (8)
e técnicos do Serviço Social (6), mas para desempenharem funções a tempo inteiro nas consultas de desenvolvimento.
Por fim, dez hospitais manifestaram interesse em abrir novas
consultas, as mais requisitadas foram as de autismo e recém-nascidos de risco (4 cada), hiperactividade (3), dificuldades
específicas de aprendizagem escolar, trissomia 21 e risco biológico (2 cada), paralisia cerebral, HIV, filhos de mãe toxicodependente, sindroma de X frágil, telemedicina genética, risco
genético e risco ambiental (um cada).
Discussão
São as necessidades sociais, a evolução do conhecimento, e
o empenho de muitos que promovem as mudanças. Foi assim
que nas últimas décadas a grande evolução da Pediatria determinou a premência de se diferenciarem áreas específicas do
conhecimento. A Sociedade Portuguesa de Pediatria (SPP) e
as suas Secções têm sido as grandes impulsionadoras deste
progresso. Com a anuência da Ordem dos Médicos são já
reconhecidas seis subespecialidades e nove áreas de diferenciação onde se engloba a do neurodesenvolvimento18. O
Ministério da Saúde paralelamente criou a base legal para a
formação (DL nº 203/2004e portaria n.º 227/2007).
Cabe agora aos Colégios, Secções ou Sociedades da SPP, fazer
o levantamento das realidades existentes à semelhança do realizado noutros países e denunciar as carências, para que se colmatem. Na verdade os pediatras gerais americanos consideram
que são necessárias e estão satisfeitos com os cuidados prestados pelas subáreas da Pediatria20. Contudo, referem desagrado
relativamente à acessibilidade e ao tempo de espera para algumas consultas, nomeadamente com aquelas que se dedicam aos
problemas do comportamento e desenvolvimento20,21. Supusemos que o mesmo se passaria em Portugal.
Podemos agora a este respeito, tirar algumas conclusões de confiança com base nos dados conhecidos com o nosso estudo, uma
vez que para além da maioria dos hospitais ter respondido, as
informações obtidas parecem ser de qualidade. Damos como
exemplo disso o valor total de consultas de Pediatria recolhido
em 30 dos 49 (61,2%) hospitais estudados (359037) se aproximar do esperado, uma vez que representa 64.5% das 556234
consultas efectivadas em Portugal nesse mesmo período22.
Nesta amostra a mediana anual do número de consultas desenvolvimento de 898 correspondia a cerca de 11% do total da
Pediatria o que representa já um movimento assistencial signifi-
Oliveira G et al. – Pediatria do Neurodesenvolvimento
cativo nesta área específica, sobretudo no Centro onde chegava
a 16.9% (Quadro I). Ainda assim este número de consultas era
claramente insuficiente para as solicitações. Em Dezembro de
2007 o número de utentes em lista de espera era em mediana
de 185 crianças, que aguardavam consulta entre um a dezoito
meses (mediana seis). Estes são dados preocupantes, uma vez
que é bem conhecida a repercussão negativa no bem-estar das
crianças e famílias que o atraso de diagnóstico e de intervenção
acarreta23. Num estudo americano, a espera de três meses, já era
considerado um indicador de insuficiência de recursos 21.
Nessa data, a dedicação a esta área de apenas 82 pediatras,
pouco menos do que um em cada vinte dos 1479 existentes22,
apesar destas patologias serem das doenças crónicas mais frequentes da Pediatria e com tendência a aumentar2, são dados
que se somam aos anteriores a favor da necessidade do reforço.
O cenário torna-se ainda mais inquietante quando ficámos a
saber que apenas um quarto desses médicos se dedicava em
exclusivo ao desenvolvimento. A interligação de conhecimentos que este tema exige e a sua aplicação em diferentes
contextos da vida da criança, implica um trabalho simultâneo
com profissionais de outras disciplinas dentro e fora do hospital. Nessa perspectiva, ainda muito trabalho há a fazer em
Portugal. Constatou-se que o número de profissionais de áreas
não médicas é muito reduzido, e só uma minoria se dedica ao
desenvolvimento a tempo completo, o que naturalmente inviabiliza o trabalho de equipa em tempo útil.
A juntar ainda a estes factos negativos reside a insuficiência de
formação estruturada dos profissionais adstritos a esta área. Felizmente este é um assunto em resolução, já estando em curso formações específicas integradas em ciclo de estudos especiais17 que
darão os seus frutos e influenciarão outros parceiros destas equipas. É também positiva a manifestação de interesse por parte das
direcções de serviço, de a curto prazo, aumentar em cerca de 42%
o quadro de pediatras com dedicação ao neurodesenvolvimento
e em metade dos casos preferem que o façam a tempo completo.
Igualmente foi solicitado um incremento doutros profissionais,
nomeadamente de um terço na Psicologia, Terapia da Fala e Educação, de um quinto na Terapia Ocupacional e de cerca de 10%
na Fisioterapia e Técnicos do Serviço Social (Quadro II). Mas
relativamente a estes elementos todos os hospitais foram unânimes em considerar, que se deviam dedicar a tempo completo à
área do desenvolvimento, criando assim as condições para um
trabalho verdadeiramente multidisciplinar.
Quadro II. Recursos humanos já existentes e solicitados para as equipas de neurodesenvolvimento
Existentes
Solicitados
Total
TC (% total)
TP (% total)
Total
TC (% total)
TP (% total)
Pediatras
82
20(24.4)
62(75.6)
34
17(50)
17(50)
Psicólogos
65
23(35.4)
42(64.6)
21
21(100)
0(0)
T. Fala
42
7(16.7)
35(83.3)
20
20(100)
0(0)
Fisioterapeutas
33
0(0)
33(100)
8
8(100)
0(0)
T. ocupacionais
29
5(17.2)
24(82.8)
14
14(100)
0(0)
Docentes
27
5(18.5)
22(81.5)
20
20(100)
0(0)
Técnicos SS
38
0(100)
38(100)
6
6(100)
0(0)
TC- tempo completo; TP - tempo parcial; SS- Serviço Social
5
Acta Pediatr Port 2012:43(1):1-7
A necessidade sentida na abertura de consultas específicas de
desenvolvimento em cerca de um terço dos hospitais, sobretudo de autismo, de recém-nascidos de risco e de hiperactividade é também um indicador do reconhecimento da importância desta área.
Poderemos então concluir com base nestes resultados que apesar do número significativo de consultas de desenvolvimento
já realizado, a resposta disponibilizada nos hospitais estudados
para os utentes com patologia do neurodesenvolvimento era
insuficiente. Que o modelo ideal de trabalho multidisciplinar,
em que um pediatra, com formação diferenciada nesta área,
deverá articular com um número superior de profissionais de
disciplinas não médicas, na generalidade, não se verificava.
No entanto, a manifestação clara da necessidade de reforçar os
recursos humanos médicos e não médicos, sendo estes últimos
requeridos a tempo inteiro expressa uma evolução positiva da
necessidade de melhorar a curto prazo os cuidados de saúde a
este nível, bem como a progressão para trabalho em equipas
multidisciplinares.
Tendo em conta que os problemas que estas crianças apresentam são habitualmente muito complexos e com repercussão
grave nas aprendizagens e comportamentos, bem como na
qualidade de vida das famílias, os ajustes de recursos humanos
e assistenciais devem ser revistos e adaptados de acordo com
as necessidades, devendo, por regra, tornar-se inadmissível
tempo de espera para uma consulta de neurodesenvolvimento.
Agradecimentos
A Sociedade de Pediatria do Neurodesenvolvimento está
muito grata às Direcções de Pediatria e Equipas do Desenvolvimento dos Hospitais que colaboraram no estudo pela
eficiente ajuda e elevada qualidade das respostas obtida.
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Acta Pediatr Port 2012:43(1):1-7
Oliveira G et al. – Pediatria do Neurodesenvolvimento
Anexo 1
Hospitais do estudo de acordo com a denominação que constava em 2008 nos sítios http://www.acss.min-saude.pt/ e
http://www.min-saude.pt/portal
Região Norte:
Centro Hospitalar Póvoa Varzim / Vila do Conde,
Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga, E.P.E., (Hospital
S. Sebastião, E.P.E. - Santa Maria da Feira, Oliveira Azeméis e
S. João da Madeira),
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho,
Centro Hospitalar do Alto Ave, E.P.E.- Guimarães/Fafe,
Centro Hospitalar do Alto Minho, E.P.E.- Viana de Castelo,
Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. - Famalicão/S Tirso,
Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. - H St António/H Maria Pia,
Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, E.P.E. - H Penafiel/Amarante,
Centro Hospitalar Nordeste, E.P.E., Bragança e Mirandela,
Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro - Vila Real, Chaves,
Lamego, Peso da Régua,
Unidade Local de Saúde da Guarda,
Hospital Jose Luciano de Castro- Anadia.
Região Sul:
Hospital Caldas Rainha/Alcobaça (Centro Hospitalar Oeste Norte),
Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE, - Hospital Dona Estefânia,
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental - Hospital de S Francisco Xavier,
Centro Hospitalar Lisboa Norte - H Santa Maria,
Centro Hospitalar de Setúbal,
Hospital Cascais,
Hospital Abrantes (Centro Hospitalar de Médio Tejo),
Hospital Torres Novas (Centro Hospitalar de Médio Tejo),
Hospital Tomar (Centro Hospitalar de Médio Tejo),
Centro Hospitalar de Torres Vedras,
Hospital Reynaldo dos Santos – Vila Franca de Xira,
Hospital Distrital Santarem,
Hospital Fernando da Fonseca - Amadora Sintra,
Hospital Lamego,
Hospital Centro Hospitalar Barreiro Montijo,
Hospital de S. João, E.P.E.,
Hospital Garcia Orta-Almada, E.P.E.,
Hospital de S. Marcos - Braga,
Hospital de Faro, E.P.E.,
Hospital Santa Maria Maior, E.P.E.- Barcelos,
Centro Hospitalar Barlavento Algarvio (Portimão),
Unidade Local de Saúde de Matosinhos, E.P.E..
Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, E.P.E. (Hospital Beja),
Hospital do Espírito Santo de Évora,
Região Centro:
Hospital Distrital Portalegre.
Hospital Distrital Pombal,
Centro Hospitalar Coimbra, E.P.E.- Hospital Pediátrico,
Ilhas:
Hospital Infante D. Pedro - Aveiro,
Hospital Central do Funchal,
Hospital Santo André - Leiria,
Hospital do Divino Espírito Santo Ponta Delgada,
Hospital São Teotónio - Viseu,
Hospital Angra do Heroísmo,
Hospital Distrital Figueira da Foz,
Hospital da Horta.
Centro Hospitalar da Cova da Beira, Covilhã,
Unidade Local de Saúde de Castelo Branco,
(nota: Lamego pertence actualmente ao Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, mas à data do estudo foi considerado em separado).
7
0873-9781/12/43-1/8
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Artigo Original
Sexualidade e risco de gravidez na adolescência: desafios de uma nova
realidade pediátrica
Helena M. Silva1, Sofia Ferreira2, Sofia Águeda3, Ana Filipe Almeida3, Andreia Lopes3, Fátima Pinto4
1. Centro Hospitalar do Porto, Unidade Maria Pia, Porto
2. Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, Unidade Hospital de São Sebastião, Santa Maria da Feira
3. Centro Hospitalar de São João, Unidade Hospital São João, Porto
4. Consulta de Pediatria, Unidade de Saúde de Aníbal Cunha, ACES Porto Ocidental
Resumo
Introdução: A gravidez na adolescência tem assumido uma
expressão significativa na sociedade portuguesa com uma prevalência a rondar os 14%. Este facto, aliado ao recente alargamento de atendimento pediátrico para os 18 anos, coloca
novos desafios ao pediatra.
Objectivos: Conhecer os padrões de sexualidade e contracepção na adolescência, procurando avaliar condutas sexuais com
risco de gravidez.
Métodos: Estudo transversal, desenvolvido numa Escola Secundária Pública urbana, no qual foram englobados 177 adolescentes, escolhidos aleatoriamente entre Março e Junho de 2011, aos
quais foi aplicado um questionário anónimo de 25 perguntas.
Resultados: Todos responderam ao questionário, sendo 56.3%
do sexo feminino e a idade média de 16,2 anos. São sexualmente activos 46.8% dos inquiridos, sem diferença entre sexos.
A coitarca foi aos 14.2±1.6 anos no sexo masculino, 1.2 anos
antes em relação ao sexo feminino (p=0,013). O início da actividade sexual associou-se com o menor aproveitamento escolar
(p=0,019) e com a menor idade materna (p=0.016) e seu menor
grau de escolaridade (p=0.003). Dos adolescentes sexualmente
activos, 45.8% já teve pelo menos um acto sexual sem método
contraceptivo. Mais de um terço (39.5%) já suspeitou poder
estar grávida, o que se associou ao início precoce da actividade
sexual (p=0,040) e ao maior número de parceiros (p=0,003).
Conclusão: A precocidade do início da actividade sexual,
negligência no uso de contracepção, e maior número de parceiros, permite-nos inferir sobre a elevada prevalência de condutas sexuais com risco de gravidez.
Sexuality and risk of adolescent pregnancy:
challenges of a new pediatric reality
Abstract
Introduction: Adolescent pregnancy has taken a significant
expression in portuguese society with a prevalence around
14%. This fact, combined with expansion of pediatric care for
18 years old, poses new challenges to the pediatrician.
Objectives: To know patterns of adolescent sexuality and contraception, evaluating sexual behaviors at risk for pregnancy.
Methods: Cross-sectional study carried out in a public urban
high school, involving randomly selected 177 adolescents
between March and June 2011. It was administered an anonymous questionnaire of 25 questions.
Results: All of the adolescents responded to the questionnaire,
56.3% female, mean age 16.2 years; 46.8% are sexually active,
with no difference between sexes. The mean age of the first sexual intercourse was 14.2 ± 1.6 years for males, 1.2 years earlier
compared to females (p=0.013). The onset of sexual activity was
associated with lower educational attainment (p=0.019) and with
lower maternal age (p=0.016) and their lower educational level
(p=0.003). Almost half (45.8%) of the sexually active adolescents have had at least one sexual intercourse without any contraceptive. Over a third (39.5%) had suspected might be pregnant, which was associated with the early onset of sexual activity
(p=0.040) and increased number of partners (p=0.003).
Conclusion: Early onset of sexual activity, negligence in the use
of contraception, and greater number of partners, allows us to infer
the high prevalence of sexual conduct with a risk of pregnancy.
Palavras-Chave: gravidez na adolescência, contraceptivos,
educação sexual, sexualidade
Key Words: adolescent pregnancy, contraceptives, sexual
education, sexuality.
Acta Pediatr Port 2012;43(1):8-15
Acta Pediatr Port 2012;43(1):8-15
Recebido: 18.02.2012
Aceite:
24.04.2012
Correspondência:
Helena Moreira da Silva
Rua Manuel Francisco Silva, nº170
4485-850 Vilar do Pinheiro
[email protected]
8
Acta Pediatr Port 2012:43(1):8-15
Introdução
A adolescência é o momento mais relevante para o reconhecimento
da sexualidade, para a aprendizagem do corpo e, muito frequentemente, para a decisão sobre as potencialidades reprodutivas1.
O recente alargamento do atendimento pediátrico dos 15 para os 18
anos veio trazer novos desafios: a avaliação da saúde sexual dos adolescentes é uma componente essencial dos cuidados prestados a este
grupo etário, atendendo ao risco substancial que os seus comportamentos sexuais representam para a sua saúde. Acresce-se o facto de
a actividade sexual durante a adolescência ter aumentado em todo
o mundo, associando-se a um risco acrescido de ocorrência de gravidez neste grupo etário. A idade de início da actividade sexual e a
percentagem de adolescentes que já tiveram relações sexuais varia
de país para país, reflectindo diferenças culturais, sociais, religiosas
e educacionais. Em Portugal, de acordo com o estudo Health Behaviour in School-aged Children 20102, 21.8% dos adolescentes que
frequenta o 8º e 10ºanos de escolaridade são sexual­mente activos.
A actividade sexual e a gravidez na adolescência são problemas
emergentes e não dissociáveis. Segundo dados do Instituto Nacional de Estatística (INE), em 2010 a taxa de fecundidade na adolescência situava-se nos 14.7%3. Este fenómeno, associado ao elevado
número de infecções sexualmente transmissíveis na população
adolescente e jovem, tem constituído uma preocupação um pouco
por todo o mundo, tendo mesmo levado a uma implementação cada
vez mais alargada de intervenções e a um aumento dos estudos de
investigação. Em termos de intervenção, Portugal não tem fugido a
este movimento internacional, tendo legislado e promovido a educação sexual nas escolas (Lei n.º 60/2009, de 6 de Agosto, regulamentada pela Portaria n.º 196-A/2010, de 9 de Abril).
Objectivos
Conhecer os padrões de sexualidade e contracepção na adolescência, procurando avaliar condutas sexuais com risco de gravidez.
Metodologia
Estudo transversal, descritivo, desenvolvido numa Escola Secundária Pública urbana, no âmbito do Projecto de Educação para
a Saúde/Educação Sexual. Foram englobados 177 adolescentes
escolhidos aleatoriamente entre Março e Junho de 2011, e a frequentar o 10º, 11º, e 12º anos de escolaridade. Foi aplicado um
questionário anónimo, de auto-preenchimento, composto por 25
perguntas (anexo questionário). O questionário foi aplicado aos
alunos em sala de aula, sob supervisão do professor e autores.
Silva HM et al. – Risco de gravidez na adolescência
mentos do agregado familiar, fonte de informação sobre contracepção (pais, amigos, professores, médico, livros, internet e outros),
tipo de contracepção (preservativo, pílula, pílula e preservativo ou
outro), idade das primeiras relações sexuais;
Dependentes: conhecimentos sobre contracepção que assume os
níveis Muito Bom, Bom, Suficiente, Insuficiente, consoante a cotação obtida em perguntas do questionário elaboradas para o efeito
(anexo avaliação de conhecimentos); risco de gravidez (precocidade do início da actividade sexual, precariedade dos conhecimentos sobre sexualidade e contracepção, negligência no uso de contracepção, número de parceiros sexuais). A análise dos dados foi feita
através de tratamento estatístico apropriado utilizando o programa
informático Statistical Package for the Social Sciences (SPSS,
Chicago, IL, EUA) versão 17.0 para Windows. Para caracterizar a
amostra foi utilizada a estatística descritiva. Foi utilizada também a
estatística inferencial, com recurso ao teste de Quiquadrado.
Resultados
Todos os adolescentes responderam ao questionário, 100 (56.5%)
eram do sexo feminino, a média de idade foi de 16.2 ±1.12anos.
A maioria (52.3%) frequentava o 10º ano de escolaridade;
51 (28.8%) tinham tido um ou dois anos de retenção escolar.
As famílias eram compostas maioritariamente por quatro ou cinco
elementos (74.2%), e maioritariamente tratava-se de famílias
nucleares (71.7%, n=127), e em 43 (24.3%) eram famílias monoparentais. Relativamente ao estado civil dos pais, 123 (69.5%)
eram casados, 45 (25.4%) eram separados/divorciados e quatro
(2.3%) eram solteiros. O ensino básico era o preponderante, quer
no pai quer na mãe, com 50.6% e 55.1%, respectivamente. A
maioria dos adolescentes (90.7%) considerou-se satisfeita com o
apoio que recebe da família.
Relativamente aos métodos contraceptivos, a maioria (87.1%)
apresentou um conhecimento “bom” ou “muito bom”, sem
variação significativa com a idade ou sexo. Os amigos são a
principal fonte de informação nos dois sexos (41.3%), seguindo-se os livros/internet (25.7%), pais (22.8%), médicos (7.2%)
e outros (3.0%). Não se encontraram diferenças entre sexos
(χ2=2.284, D.F.=2, p=0.684), ou idade relativamente a esta fonte
de informação (F=0.981, D.F.=4, p=0.419) (Figura 1).
Este questionário, elaborado pelos autores, foi previamente testado
em 20 unidades amostrais. Foi ainda solicitada, pela escola, o consentimento informado aos encarregados de educação dos menores.
Foram estudadas as seguintes variáveis:
Independentes – sexo, idade, escolaridade, aproveitamento escolar
(Muito bom: ≥18 valores; Bom: ≥ 15 e < 18 valores; Suficiente: ≥
10 e < 15 valores; Insuficiente: < 10 valores), número de retenções,
habilitações literárias dos pais (sem estudos, ensino básico, ensino
secundário e ensino superior), estado civil dos pais, número de ele-
Figura 1 – Fontes de informação sobre a contracepção, de acordo
com o sexo (χ2=2.284, D.F.=2, p=0.684).
9
Acta Pediatr Port 2012:43(1):8-15
Silva HM et al. – Risco de gravidez na adolescência
A quase totalidade da amostra (92.1%, n=163) considera que
pode haver gravidez após a primeira relação sexual, contudo
o conhecimento sobre o ciclo menstrual e altura em que existe
maior probabilidade de ocorrer a gravidez apresentou resultados díspares: 48.3% “a meio do ciclo”, 20.3% “logo após a
menstruação ter terminado”, 7.0% “no final do ciclo”, 6.4%
“durante a menstruação”, e 18.0% “não sabe”.
Mais de um terço (38.8%) considera que a utilização do
método contraceptivo é da responsabilidade do parceiro,
facto que se associou significativamente ao sexo mas­
culino (χ2=7.926, D.F.=1, p=0.004); 50 (28.2%) consideram ser fácil o seu esquecimento, sem diferença entre sexos
(χ2=1.156, D.F.=1, p=0.184). Consideraram-se informados
sobre os riscos de gravidez na adolescência 172 (97.1%).
quatro ou mais parceiros sexuais. As raparigas e os rapazes diferem significativamente quanto ao número de parceiros sexuais, que é superior no caso do sexo masculino
(F=18.99, D.F.=1, p=0,000). A maioria (58.5%) dos adoles­
centes do sexo feminino só teve um parceiro, e apenas uma
adolescente teve quatro ou mais. A maior parte (39.5%) dos
adolescentes do sexo masculino referem ter tido quatro ou
mais parceiros (Figura 2). Os adolescentes mais novos e
os mais velhos não diferem quanto ao número de parceiros
sexuais (F=1.291, D.F.=3, p=0.284).
Oitenta e três adolescentes (46.8%) são sexualmente activos, sem
diferença estatisticamente significativa entre sexos (χ2=1.426,
D.F.=1, p=0.149). Quando questionados acerca da contracepção
utilizada, 69 (83.1%) refere utilizar sempre um método contraceptivo, na maior parte dos casos o preservativo e/ou a pílula. Contudo, 38 (45.8%) admite já ter tido pelo menos um acto sexual sem
um método contraceptivo. Não existem diferenças entre géneros,
nem entre o ano de escolaridade e o uso de contraceptivo.
A idade média de início da actividade sexual foi 14.68
anos (mediana 15, mínimo 12, máximo 18). No sexo masculino a média foi 14.2±1.6 anos, e no sexo feminino
15.4±1.2 anos, diferença esta estatisticamente significativa
(F=6.543, D.F.=1, p=0.013). O início da actividade
sexual associou-se com o menor aproveitamento escolar
(χ2=4.988, D.F.=1, p=0.019) e com a menor idade materna
(F=5.93 ,D.F.=1, p=0.016) e seu menor grau de escolaridade
(χ2=11.43, D.F.=1, p=0.003) (Quadro 1).
Quadro 1. Factores associados ao início da actividade sexual.
Sexualmente activo
Sim (n=83)
Aproveitamento
escolar (n=173)
Insuficiente ou Suficiente
Bom ou Muito Bom
Escolaridade
materna (n=167)
Sem instrução ou Básico
Secundário ou Superior
59 (71.0%)
22 (26.5%)
Não (n=94)
52 (55.3%)
40 (42.5%)
χ2=4.988
D.F.=1
p =0.019
χ2=11,43
D.F.=1
p =0.003
53 (63.8%)
25 (30.1%)
43 (45.7%)
46 (48.9%)
Idade materna
(média)
43.35 ± 5.2
45.49± 4.7
F=5,93
D.F.=1
p =0.016
Mãe adolescente
(n=17)
10 (12.0%)
7 (7.4%)
χ2=1.221
D.F.=1
p =0.198
Estado civil dos
pais (n=168)
Casados
Divorciados/separados
57 (68.6%)
21 (25.3%)
66 (70.2%)
24 (25.5%)
χ2=0.21
D.F.=2
p =0.989
O número de parceiros sexuais variou entre um e maior ou
igual a quatro; 38(45.8%) referiu só ter tido um, 19 (22.8%)
ter tido dois, 9 (10.8%) ter tido três, e 17 (20.4%) ter tido
10
Figura 2 – Número de parceiros sexuais de acordo com o sexo
(F=18.99, D.F.=1,p=0,000).
Relativamente à vigilância de saúde, 73.5% (n=61) dos adolescentes que já iniciaram actividade sexual nunca foram
a uma consulta de planeamento familiar. Os que foram
(n=22) recorreram maioritariamente ao centro de saúde
(72.7%, n=16). O sexo feminino está significativamente
associado à participação em consultas de planeamento familiar (χ2=5.567, D.F=1, p=0.017).
Mais de um terço (39.7%, n=33) já suspeitou poder estar
grávida, e 15 (18%) utilizou a pílula do dia seguinte.
A suspeita de gravidez ocorreu nos adolescentes com
um início da actividade sexual em idade mais precoce
(F=2.35, D.F.=1, p=0.040), maior número de parceiros
(F=9.30 D.F.=1, p=0.003) e com pelo menos um acto sexual
sem contracepção (χ2= 17.782, D.F.=1, p=.000) (Quadro 2).
Quadro 2. Factores de risco para suspeita de gravidez
Suspeita de Gravidez
Idade da coitarca
(média)
Número de parceiros
(média)
Pelo menos um
acto sexual sem
contraceptivo
Sim (N=33)
Não (N=50)
14.27
15.93
F=2,35
D.F.=1
p =0.040
2.57±1.2
1.76±1.0
F=9.30
D.F.=1
p =0.003
23 (69.7%)
12 (24%)
χ2=17.782
D.F.=1
p =.000
Acta Pediatr Port 2012:43(1):8-15
Relativamente à ocorrência de gravidez, nenhum dos inquiridos confirmaram a sua ocorrência, e quando confrontados
com a possibilidade de gravidez, 39% “assumiria a gravidez”,
22.7% refere que “praticaria interrupção da gravidez”, 9.2%
“os pais não iriam aceitar”, e 29.1% “não sabe”.
Discussão
A gravidez na adolescência é uma das questões realçada no
relatório sobre o estado de saúde dos jovens na União Europeia, dado que implica um significativo aumento do risco para
problemas sociais, económicos e de saúde da mãe e do bebé.
Esta problemática, largamente presente em Portugal tem origem num conjunto diverso de circunstâncias desfavoráveis.
A maior parte dos estudos disponíveis, conduzidos em Portugal4-7 e nos restantes países ocidentais, alertam para o mesmo
panorama: a gravidez ocorre sobretudo nos adolescentes que
vivem em condições mais desfavorecidas do ponto de vista
social, pessoal e cultural. Estas circunstâncias foram igualmente apontadas neste estudo no que concerne ao início precoce da actividade sexual: adolescentes com menor rendimento escolar; menor idade e grau de escolaridade materno.
Não foi particularmente saliente na amostra em estudo as
situações de maternidade na adolescência dos pais, separação
parental ou separação em relação aos pais.
Outras características são também apontadas em associação
com a maternidade na adolescência, tais como: início precoce
da actividade sexual, falta de conhecimentos a respeito da
sexualidade e uso muito pouco frequente de contracepção8-10.
À semelhança do que foi observado nessas investigações, e
considerando a distribuição etária da amostra, encontramos
um elevado número de adolescentes sexualmente activos
(46.8%). Este resultado é concordante com os resultados de
outros estudos nomeadamente com o relatório do Centers for
Disease Control and Prevention11 no qual 44.1% da população
adolescente estudante afirma ser sexualmente activa.
A idade média da primeira relação sexual foi aos 14.68
anos; 37.3% dos adolescentes iniciaram a actividade sexual
até aos 14 anos, inclusivé. Esta precocidade do início da
actividade sexual também foi encontrada noutros estudos
publicados a nível nacional5,8,12 e internacional9,13-14. No
sexo feminino, a primeira relação sexual verificou-se significativamente mais tarde que nos rapazes, o que corrobora
resultados anteriores2,6,15.
A utilização de métodos contraceptivos está presente na
maioria dos adolescentes sexualmente activos. O preservativo é o método mais utilizado e 30.0% usa o preservativo e a
pílula. Contudo, atendendo ao risco de doenças sexualmente
transmissíveis (DST), é preocupante que 7,4% não usem o
preservativo nas suas relações sexuais. Confrontando estes
resultados com os de outros estudos2,13-15 verifica-se que são
concordantes no que respeita à maioria dos inquiridos usar
contraceptivos e ao facto de o preservativo ser o método
mais utilizado. Contudo, apesar da elevada utilização dos
contraceptivos, 45.8% dos adolescentes sexualmente activos
assume ter tido pelo menos uma relação sexual sem utiliza-
Silva HM et al. – Risco de gravidez na adolescência
ção de qualquer método contraceptivo. A desresponsabilização, verificada principalmente no sexo masculino, reporta-nos para o facto de culturalmente, a responsabilidade pela
contracepção recair directamente sobre as mulheres desde o
surgimento do contraceptivo oral. Por outro lado, a informação e a disponibilidade da contracepção parece não ter
evoluído de forma a acompanhar o início precoce da vida
sexual dos adolescentes que, por seu turno, muitas vezes não
assumem uma vida sexualmente activa pois, na maioria dos
casos, têm relações sexuais esporadicamente, o que lhes dá
uma falsa sensação de segurança6.
O aconselhamento com profissionais de saúde sobre contracepção não é uma prática frequente, já que apenas 7.2% mencionam
já se ter aconselhado com um médico. Como agentes responsáveis pela sua informação surge em primeiro lugar os amigos
seguidos da informação veiculada pela internet. Acresce-se o
facto de a maioria dos adolescentes sexualmente activos não ter
frequentado consultas de planeamento familiar.
Os adolescentes, por não estarem informados ou subsidiados
pelas informações de profissionais de saúde, apreendem e disseminam informações inadequadas e preconceitos que, somados à negação do risco de engravidar devido a um pensamento
“mágico” característico da adolescência e da sua imaturidade
psicoemocional contribuem para que as experiências sexuais
possam condicionar riscos acrescidos16.
Relativamente ao número de parceiros, e tendo em conta o
grupo etário considerado, torna-se uma preocupação o facto de
39.5% dos adolescentes do sexo masculino ter tido quatro ou
mais parceiros sexuais. Esta preocupação é acrescida se considerarmos que o risco de DST aumenta significativamente com
cada novo parceiro sexual e com o aumento do número de companheiros6. A prevalência destes comportamentos na adolescência constitui uma maior preocupação a nível de saúde pública,
sendo da máxima importância saber como estão os adolescentes
a proteger-se da gravidez indesejada e das DST.
A precariedade dos conhecimentos sobre sexualidade, associada à precocidade do início da actividade sexual, maior
número de parceiros, desresponsabilização e negligência no
uso de contracepção, associado à ausência de consultas de
planeamento familiar, contribuem para um maior risco de gravidez na adolescência. Deste modo, as medidas mais eficazes
para reduzir a gravidez na adolescência seriam as que visam
uma educação sexual plena, incentivando um atraso no início da actividade sexual e uma vida sexual consciente, com
conhecimentos correctos sobre sexualidade e contracepção. A
educação para a saúde e educação sexual realizada em colaboração com os profissionais de saúde deve habilitar os adolescentes para a tomada de decisão, resolução de problemas e
pensamento crítico, de forma a capacitá-los para escolherem
os comportamentos de saúde correctos.
Conclusão
Apesar de a maioria dos adolescentes se considerar esclarecida
acerca da contracepção e riscos de gravidez na adolescência,
o uso de métodos contraceptivos assumiu contornos díspares.
11
Acta Pediatr Port 2012:43(1):8-15
Silva HM et al. – Risco de gravidez na adolescência
Este facto, aliado a um início precoce da actividade sexual,
desresponsabilização e negligência no uso de contracepção,
associado ao maior número de parceiros, permite-nos inferir
sobre a elevada prevalência de condutas sexuais com risco de
gravidez. Poucos têm sido os estudos acerca desta temática,
pelo que estes resultados deverão permitir a reflexão e o alerta
para esta nova realidade no âmbito da Pediatria. Os Programas
de Educação Sexual, realizados em meio escolar e em colaboração com os Cuidados de Saúde Primários e em articulação
com o Pediatra, assumem um papel fundamental na promoção
da mudança de comportamentos e atitudes. É também crucial
a contínua motivação para a vigilância da saúde sexual e a
divulgação das instituições e dos locais, onde a podem fazer
de forma gratuita e garantindo a confidencialidade.
6.Ferreira M, Torgal M. Estilos de vida na adolescência: comportamento sexual
dos adolescentes portugueses. Rev Esc Enferm USP 2011; 45(3):589-95.
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12
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8.Figueiredo B, Pacheco A, Costa R, Magarinho R. Gravidez na adolescência: das circunstâncias de risco às circunstâncias que favorecem a
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Acta Pediatr Port 2012:43(1):8-15
Silva HM et al. – Risco de gravidez na adolescência
ANEXO A - Questionário
Este questionário é anónimo e confidencial.
Visa a elaboração de um estudo epidemiológico sobre os problemas de sexualidade na adolescência.
Lê com atenção o questionário que se segue e responde com sinceridade a cada uma das questões.
1. Qual é a tua idade? ______ 2. Sexo:
F
M
3. Que ano é que frequentas? _____________
3.1 Reprovaste alguma vez?
a) Sim. Quantas vezes?_____________
b) Não
3.2 O teu aproveitamento escolar é:
a) Insuficiente (< 10 valores)
b) Razoável (10 - 14 valores)
c) Bom (15 - 17 valores)
d) Muito Bom (≥18 valores)
4.Os teus pais são:
a) Casados
b) Divorciados/separados c) Solteiros
5. Vives com:
a) Pai e mãe
b) Pai
c) Mãe d) Outro _______
6. Em relação aos teus pais, indica:
MÃE: Idade: _____ Escolaridade _______________ Profissão: __________________
PAI: Idade: _____ Escolaridade _______________ Profissão: __________________
7. Tens irmãos:
a) mais velhos. Idade ____
b) mais novos. Idade ____
c) não tenho irmãos.
8. Número de elementos do agregado familiar: ________
II
1. Uma rapariga poderá ficar grávida a 1ª vez que tiver relações sexuais?
a) Sim
b) Não
c) Não sei
2. Quando é que é mais fácil uma rapariga ficar grávida?
a) Durante a menstruação
b) Logo após a menstruação ter terminado
c) A meio do ciclo
d) No final do ciclo
e) Não sei
13
Acta Pediatr Port 2012:43(1):8-15
Silva HM et al. – Risco de gravidez na adolescência
3. Qual dos seguintes métodos contraceptivos confere protecção contra as doenças sexualmente transmissíveis?
a) Pílula
b) Dispositivo Intra-Uterino (DIU)
c) Anel vaginal
d) Preservativo
f) Não sei
4. Qual dos seguintes métodos contraceptivos é considerado um método de barreira?
a) Pílula
b) Implante
c) Anel vaginal
d) Preservativo
e) Não sei
5. Qual dos seguintes métodos contraceptivos é o único que evita a gravidez ao mesmo tempo que protege das doenças sexualmente
transmissíveis?
a) Pílula
b) Implante
c) Anel vaginal
d) Preservativo
e) Não sei
6. A utilização de contraceptivos:
6.1 É da responsabilidade do(a) companheiro(a)
a) Sim b) Não
6.2 É fácil esquecer de utilizar
a) Sim b) Não
7. Quando tens alguma dúvida sobre sexualidade, a quem te diriges em primeiro lugar?
a) Amigos
b) Mãe ou Pai
c) Médico
d) Internet / Livros
e) Outro _____________________
8. Estás satisfeito/a com o apoio que recebes da tua família?
a) Sim b) Não
9.Consideras-te informada/o sobre os riscos de uma gravidez na adolescência?
a) Sim b) Não
10. Perante a possibilidade de uma gravidez:
a) Os meus pais não iriam aceitar
b) Abortaria
c) Assumia a gravidez até ao fim
d) Não sei
14
Acta Pediatr Port 2012:43(1):8-15
Silva HM et al. – Risco de gravidez na adolescência
III
No caso de teres tido relações sexuais, responde às seguintes questões:
1. Com que idade tiveste a primeira relação sexual?
a) 12 anos b) 13 anos
c) 14 anos d) 15 anos
e) 16 anos
f) 17 anos
2. Com quantos parceiros já tiveste relações sexuais?
a) 1
b) 2
c) 3
d) Mais de 3
3. Já alguma vez tiveste relações sexuais sem que tu, ou o teu/tua parceiro/a utilizassem um método contraceptivo?
a) Não
b) Uma vez
c) Mais que uma vez
4. Já frequentaste uma consulta de planeamento familiar?
a) Sim
b) Não
5.Habitualmente utilizas algum método contraceptivo?
a) Sim
b) Não
5.1 Se sim, qual?
a) Pílula
b) Preservativo
c) Pílula e Preservativo
d) Outro
6. Já utilizaste a pílula do dia seguinte?
a) Sim. Quantas vezes: _____
b) Não
7. Já suspeitaste poderes estar grávida? (ou a tua companheira)
a) Sim
b) Não
Obrigada pela colaboração!
ANEXO -Avaliação de conhecimentos sobre contracepção
A avaliação de conhecimentos sobre contracepção é feita pelas questões 1,2,3, 4 e 5 do grupo II. Cada uma das questões tem a cotação de 4
valores (cotação total 20 valores).
Nível de conhecimento:
Muito bom: ≥ 18valores
Bom: ≥ 15 e < 18 valores
Suficiente: ≥ 10 e < 15 valores
Insuficiente: < 10 valores
15
0873-9781/12/43-1/16
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Artigo Original
Otite média aguda em lactentes até aos três meses de idade
Vera Rodrigues, Raquel Maia, Cristina Pedrosa, Maria João Brito, Gonçalo Cordeiro Ferreira
Área de Pediatria Médica do Hospital de Dona Estefânia, Centro Hospitalar de Lisboa Central, Lisboa
Resumo
Introdução: A otite média aguda (OMA) é uma das patologias
infecciosas bacterianas mais comuns na infância, mas rara abaixo
dos três meses de idade e ainda pouco estudada neste grupo etário.
Objectivos: Descrever os casos de OMA em lactentes com
idade inferior a três meses e avaliar a importância de potenciais
factores de risco no aparecimento de doença assim como na sua
recorrência.
Métodos: Estudo observacional descritivo retrospectivo de
lactentes com menos de três meses internados por OMA entre
2005 e 2009. Avaliação de eventuais factores de risco para a
ocorrência e recorrência de OMA através de estudo analítico
longitudinal retrospectivo de caso-controlo.
Resultados: Registaram-se 58 casos (18 recém-nascidos) com
mediana de idades de 30 dias. Todos foram submetidos a terapêutica antibiótica endovenosa (mediana de sete dias), mas não
se registaram casos de doença invasiva. Registou-se em 86,2%
dos casos (50/58) pelo menos um factor de risco: fórmula para
lactentes exclusiva (31/58, 53,4%), agregado familiar com pelo
menos um irmão (31/58, 53,4%), uso de chupeta (18/58, 31%),
atopia familiar (14/58, 24,1%), pai fumador (12/58, 20,7%),
regurgitação frequente (11/58, 19%), mãe fumadora (10/58,
17,2%), refluxo gastroesofágico (5/58, 8,6%), baixo peso (5/58,
8,6%) e prematuridade (4/58, 6,9%). Contudo, aqueles em
que se encontrou significância estatística (por regressão logística) foram: prematuridade (p<0,009;OR=1,047; IC95%), mãe
fumadora (p<0,019;OR=0,125;IC95%) e agregado familiar
com pelo menos um irmão (p<0,00;OR=0,033;IC95%). Registaram-se otites recorrentes em 15/30 (50%) lactentes, mais frequentemente no sexo masculino (43,3%vs6,7%, p=0,038).
Conclusões: Em lactentes com idade inferior a três meses, a
prematuridade, mãe fumadora e presença de um agregado familiar com pelo menos um irmão constituem factores de risco para
a ocorrência de OMA, sendo a sua recorrência mais frequente
no sexo masculino.
Acute otitis media in infants less than three
months
Abstract
Introduction: Acute otitis media (AOM) is one of the most
common bacterial infectious diseases in childhood but rare
under three months old and still poorly studied in this age
group.
Objectives: To describe AOM in infants younger than three
months of age and evaluate possible risk factors.
Methods: Observational descriptive retrospective study of
infants younger than three months of age admitted with the
diagnosis of AOM from 2005 to 2009. Analytical longitudinal
retrospective case-control study to evaluate possible risk factors for development and recurrence of AOM.
Results: Fifty-eight cases registered (18 neonates) with a
median of 30 days of age. All received intravenous antibiotics (median seven days) but there was no case of invasive
disease. It were registered in 86,2% of cases (50/58) at least
one risk factor: exclusive bottle-feeding (31/58, 53,4%),
having at least one sibling (31/58, 53,4%), pacifier (18/58,
31%), familiar atopy (14/58, 24,1%), smoking father (12/58,
20,7%), frequent regurgitation (11/58, 19%), smoking
mother (10/58, 17,2%), gastroesophageal reflux disease
(5/58, 8,6%), low birthweigth (5/58, 8,6%) and prematurity (4/58, 6,9%). However, statistical meaning was found
(by multivariate analysis) with prematurity (p<0,009; OR
1,047; IC 95% 1,011-1,084), smoking mother (p<0,019; OR
0,125; IC 95% 0,022-0,715) and households with at least one
sibling (p<0,00;OR=0,033;IC 95% 0,006-0,179) . Recurrent
otitis were registered in 15/30 (50%) children, most often in
males (43,3%vs6,7%, p=0,038).
Conclusions: In infants less than three months prematurity, a
smoking mother and siblings are risk factors for AOM development and its recurrence more frequent in male gender.
Palavras-chave: otite média aguda, lactente, factores de risco
Keywords: acute otitis media, infants, risk factors
Acta Pediatr Port 2012;43(1):16-20
Acta Pediatr Port 2012;43(1):16-20
Recebido: 30.09.2011
Aceite:
12.04.2012
Correspondência:
Vera Rodrigues
[email protected]
16
Acta Pediatr Port 2012:43(1):16-20
Introdução
Otite média aguda (OMA) define-se pela presença de líquido
no ouvido médio acompanhada de sinais e sintomas de inflamação1. É a infecção bacteriana mais frequente na idade
pediá­trica e a sua ocorrência numa fase precoce da vida é,
provavelmente, multifactorial1-5.
Dadas a horizontalização e menores dimensões da trompa de
Eustáquio e menor quantidade de cartilagem de suporte, as
crianças mais pequenas são mais propensas ao desenvolvimento de OMA2. Cerca de 60 a 80% dos lactentes têm pelo
menos um episódio de OMA até aos doze meses de idade e 80
a 90% até aos dois a três anos1,6. Apenas 9% dos lactentes têm
um episódio de OMA nos primeiros três meses de vida, constituindo a idade do primeiro episódio um importante factor de
risco para a otite média recorrente2. A maior incidência verifica-se entre os seis e 18 meses, declinando a partir dos cinco
a seis anos1,4,7. Estão descritos factores de risco para a ocorrência de OMA como a prematuridade, alimentação exclusiva
com fórmula para lactentes, uso de chupeta, regurgitação frequente e refluxo gastroesofágico, presença de pais fumadores,
atopia familiar e agregado familiar composto por pelo menos
duas crianças1,8,9. A OMA é mais frequente em recém-nascidos
prematuros e no sexo masculino4,7. Imunodeficiências ou patologia subjacente são outros factores associados1,2.
O diagnóstico de OMA nos pequenos lactentes é por vezes difícil de realizar, devido às pequenas dimensões e colapsibilidade
do canal auditivo externo e à escassez dos sinais clínicos3,8.
Este estudo tem como objectivo descrever os casos de OMA
em lactentes com idade inferior a três meses e avaliar a importância de potenciais factores de risco na ocorrência e recorrência desta patologia.
Métodos
Realizado inicialmente um estudo observacional descritivo retrospectivo com o intuito de descrever os episódios de OMA (diagnóstico estabelecido por pediatra) em lactentes com idade inferior a
três meses, internados entre Janeiro de 2005 e Dezembro de 2009
por esta patologia, através da revisão dos processos clínicos.
Analisaram-se dados demográficos, comorbilidades, manifestações clínicas, dados laboratoriais e terapêutica efectuada.
Para avaliar a presença de potenciais factores de risco para a
ocorrência e recorrência de OMA foram colhidos dados relativos às seguintes variáveis: prematuridade (idade gestacional
inferior a 37 semanas), baixo peso ao nascer (peso ao nascimento inferior a 2500g), fórmula para lactentes exclusiva,
uso de chupeta (nocturno e/ou diurno), regurgitação frequente
(“bebé bolçador”), refluxo gastroesofágico documentado,
pais fumadores, atopia familiar (um/ambos os pais com rinite
alérgica, asma ou eczema atópico) e número de elementos do
agregado familiar (especificamente, número de irmãos).
Para a análise de potenciais factores de risco para a ocorrência
de OMA foi realizado um estudo analítico longitudinal retrospectivo de caso-controlo. O grupo dos casos foi constituído
Rodrigues V et al. – Otite média aguda
pelos lactentes internados por OMA no período acima referido. Foi criado um grupo controlo emparelhado para a idade
(com dois controlos para cada caso) constituído por lactentes
entre os três e os nove meses de idade, sem episódios prévios de OMA de uma amostra de conveniência. A recolha de
dados relativos ao grupo controlo foi feita através da aplicação
de um questionário aos pais pelo médico assistente durante a
consulta de Pediatria em duas clínicas privadas.
Para determinar potenciais factores de risco para a recorrência de OMA (três episódios agudos em seis meses ou quatro
durante um ano) foi efectuado também um estudo analítico
longitudinal retrospectivo de caso-controlo. Dos lactentes
internados por OMA no período referido, aqueles que vieram,
posteriormente, a apresentar critérios de recorrência constituíram os casos e os restantes lactentes os controlos. A recolha de
dados relativos à ocorrência de novos episódios de OMA foi
realizada via contacto telefónico.
Regressão logística binária realizada através do software
SPSS®, 19.0 (SPSS Inc., Chicago Illinois, EUA) com utilização do teste exacto de Fisher e análise multivariada. O nível
de significância assumido foi de 5%, p=0,05 (IC=95%).
Resultados
Caracterização dos episódios de OMA em pequenos lactentes internados com este diagnóstico
Registaram-se 58 casos (18 recém-nascidos), com mediana
de idades de 30 dias (mínimo 8; máximo 85 dias), 51% do
sexo masculino (30/58). A maioria (55,2%, 32/58) ocorreu no
Outono e Inverno e em 65,5% (38/58) associado a infecção
respiratória alta de etiologia viral.
A OMA foi unilateral em 41% (24/58) e supurada em 24%
(14/58). Todos os lactentes apresentavam bom estado geral e em
nenhum caso ocorreu infecção bacteriana aguda grave associada. A
mediana do valor dos leucócitos foi 10960/µL e de proteína C reactiva (PCR) 0,44 mg/dL. Foram realizadas hemoculturas em 43/58
casos (74,1%) e exame cultural do exsudado auricular num só caso,
não se conseguindo, contudo, isolamento de agente etiológico.
Todas os lactentes cumpriram antibioticoterapia endovenosa, a maioria (69%, 40/58), com ampicilina e gentamicina
(Figura) com uma duração mediana de sete dias (mínimo dois;
máximo doze). Apenas 16/58 doentes (27%) completaram a
antibioticoterapia em ambulatório, mais frequentemente com
amoxicilina e ácido clavulânico por via oral (10,3%, 6/58).
Figura – Antibioticoterapia endovenosa realizada durante o internamento
17
Acta Pediatr Port 2012:43(1):16-20
Rodrigues V et al. – Otite média aguda
Quadro I. Estudo estatístico dos factores de risco estudados no desenvolvimento de OMA.
Sexo masculino
Baixo peso (<2500g)
Prematuridade (<37 semanas)
Casos (%)
(n=58)
Controlos (%)
(n=118)
Total (%)
(n=176)
Teste
Exacto de
Fisher p<0,05
Analise
multivariada
30 (51,7%)
60 (50,8%)
90 (51,1%)
0,000
0,698
5 (8,6%)
7 (5,9%)
12 (6,8%)
0,000
0,548
4 (6,9%)
9 (7,6%)
13 (7,4%)
0,010
0,009
31 (53,4%)
74 (62,7%)
105 (59,7%)
0,000
0,301
Uso de chupeta
18 (31%)
92 (78%)
110 (62,5%)
0,000
0,101
Regurgitação
11 (19%)
23 (19,5%)
34 (19,3%)
0,000
0,646
Refluxo gastro-esofágico
5 (8,6%)
7 (6%)
12 (6,8%)
0,000
0,594
Agregado familiar
(pelo menos um irmão)
31 (53,4%)
37 (31,4%)
151 (85,8%)
0,000
0,000
Atopia familiar
14 (24,1%)
34 (28,8%)
48 (27,3%)
0,000
0,651
Mãe fumadora
10 (17,2%)
12 (10,2%)
22 (12,5%)
0,000
0,019
Pai fumador
12 (20,7%)
25 (21,2%)
37 (21%)
0,000
0,609
Leite para lactentes
Odds
ratio
IC 95%
1,047
1,011-1,084
0,033
0,006-0,179
0,125
0,022-0,715
Análise dos diversos factores no desenvolvimento de OMA. Utilizado o teste exacto de Fisher. Após análise multivariada, os factores de risco independentes para OMA
estão a negrito, que pode explicar 61,3% dos casos de OMA (Nagelkerke = 0,479). O nível de significância assumido foi de 5%, p=0,05.
Análise de potenciais factores de risco para a ocorrência
de OMA
Nos lactentes internados por OMA (casos), verificou-se a
existência de pelo menos um potencial factor de risco para
OMA em 86,2% dos lactentes (50/58): fórmula para lactentes
exclusiva (31/58, 53,4%), agregado familiar com pelo menos
um irmão (31/58, 53,4%), uso de chupeta (18/58, 31%), atopia familiar (14/58, 24,1%), lactentes expostos ao tabaco em
casa (14/58, 24,1%), pai fumador (12/58, 20,7%), regurgitação frequente (11/58, 19%), mãe fumadora (10/58, 17,2%),
refluxo gastroesofágico (5/58, 8,6%), baixo peso (5/58, 8,6%)
e prematuridade (4/58, 6,9%). Não foram identificados casos
de imunodeficiências ou de patologia estrutural subjacente. A
presença destes factores de risco no grupo controlo, consti­
tuído por 118 lactentes (50,8% do sexo masculino), encontra-se detalhada no Quadro I.
Verificou-se que todos os potenciais factores de risco avaliados foram mais frequentes no grupo dos casos. Esta associação foi estatisticamente significativa (teste exacto de Fisher),
corroborando a hipótese de se tratarem de verdadeiros factores de risco. No entanto, após análise multivariada apenas
a prematuridade (p<0,009; OR 1,047; IC 95% 1,011-1,084),
a existência de mãe fumadora (p<0,019; OR 0,125; IC 95%
0,022-0,715) e o agregado familiar com pelo menos um irmão
(p<0,00;OR=0,033;IC 95% 0,006-0,179) foram factores de
risco significativos para a ocorrência de OMA (Quadro I).
Análise de potenciais factores de risco para a recorrência
de OMA
Foi possível contacto telefónico posterior em 30 dos 58 lactentes (51,7%) internados por OMA. Quinze apresentavam
critérios de recorrência (casos) e os outros 15 não (controlos).
Da análise comparativa da presença de potenciais factores de
risco nos dois grupos, verificou-se que apenas o sexo masculino se associou significativamente à recorrência de OMA
(43,3% vs 6,7%, p=0,038) - Quadro II.
18
Quadro II. Estudo estatístico dos factores de risco na recorrência de
OMA
Otites
recorrentes
(n=15)
Teste exacto
de Fisher
p<0,05
Sexo masculino
10
0,003
Baixo peso (<2500g)
0
0,143
Prematuridade
(<37 semanas)
1
0,475
Leite para lactentes
7
0,715
Uso de chupeta
7
0,116
Regurgitação
7
1,00
Refluxo gastro-esofágico
0
0,309
Agregado familiar
(pelo menos 1 irmão)
12
0,636
Atopia familiar
7
0,456
Mãe fumadora
5
1,00
Pai fumador
6
0,333
O nível de significância assumido foi de 5%, p=0,05.
Discussão
O predomínio no Outono e Inverno de casos de OMA associa-se
provavelmente ao maior número de infecções respiratórias virais
que ocorrem nesta época1,10, o que se verificou nesta amostra.
A associação bronquiolite e OMA foi mais baixa neste estudo
(7% dos casos) relativamente ao descrito na literatura que
aponta para valores mais elevados (27%)8. Contudo, o critério
de inclusão de OMA como diagnóstico principal pode justificar uma menor incidência de bronquiolites na amostra. O síndrome conjuntivite-otite encontrada num lactente no estudo,
ocorre em 1% dos casos11.
Os principais agentes de OMA são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis e não
Acta Pediatr Port 2012:43(1):16-20
diferem da criança mais velha1,3,6,8,17, mas principalmente até
às duas semanas de vida devem também ser consideradas bactérias gram negativas, Streptococcus grupo B, Streptococcus
pyogenes e Staphylococcus aureus2,3,8,17.
Estudos recentes demonstraram que OMA, per si, não é factor de risco para doença invasiva3,8. Os lactentes, com idade
superior a um mês, apiréticos e com bom estado geral, têm
muito baixo risco de desenvolver doença invasiva, pelo que
devem ser tratadas em ambulatório com antibioticoterapia
oral e sem necessidade de avaliação laboratorial2,3,8,12. A
terapêutica inicial deve incluir, de acordo com a Secção de
Infecciologia Pediátrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria e a Academia Americana de Pediatria, amoxicilina1,13-16,
80 -90mg/Kg/dia, 8/8h ou 12/12h, dez dias1,13-16. Neste sentido, a maioria (69%) dos lactentes poderiam ter efectuado
terapêutica em ambulatório.
Nas primeiras quatro semanas de vida, por não se poder
excluir bacteriémia associada, e nos lactentes com febre e
mau estado geral, deve realizar-se terapêutica endovenosa em
ambiente hospitalar (cefalosporina de terceira geração associada a aminoglicosídeo)2,3,13.
No presente estudo, identificámos como factores de risco para
OMA a prematuridade, a existência de mãe fumadora e um
agregado familiar constituído por pelo menos um irmão.
A prematuridade constitui por si só um factor de risco, como
encontrado nesta amostra1,2,10,18. Registamos ainda um número
importante de lactentes expostos ao fumo do tabaco, especialmente no caso de mãe fumadora. De acordo com estudos prévios, a presença de pelo menos um irmão mais velho em casa é
considerado factor de risco4,10,18,19, tal como neste estudo, o que
se deve provavelmente ao aumento da incidência de infecções
respiratórias superiores20.
Relativamente a outros potenciais factores de risco, embora a
maioria dos lactentes fosse alimentada com fórmula para lactentes, este factor não foi estatisticamente significativo, assim
como o uso regular de chupeta encontrado em cerca de um
terço dos lactentes, a regurgitação frequente ou refluxo gastroesofágico e a atopia familiar, presente em cerca de um quarto
da nossa amostra. Não identificámos patologia subjacente nos
casos apresentados.
O sexo masculino foi um factor não para a ocorrência mas
para recorrência de OMA, embora em estudos prévios, tenha
sido também implicado como factor de risco para o aparecimento da doença1,18.
Quanto mais precoce é o primeiro episódio, maior a probabilidade de recorrência3,8. Cerca de 50% dos lactentes desenvolveram novo episódio de OMA, o que apoia esta predisposição.
Conclusões
Em lactentes com mais de quatro semanas de idade sem suspeita de sépsis e bom estado geral, a terapêutica deve ser
empírica e realizada em ambulatório.
Rodrigues V et al. – Otite média aguda
Nos lactentes com idade inferior a três meses, a prematuridade, mãe fumadora e a presença de um agregado familiar
com pelo menos um irmão constituíram factores de risco para
a ocorrência de OMA, sendo a sua recorrência mais frequente
no sexo masculino.
Agradecimentos
Dr.ª Mafalda Paiva pela revisão do tratamento estatístico.
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Media. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74:231-40.
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0873-9781/12/43-1/21
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Caso Clínico
Onde está o corpo estranho? Dois casos clínicos
Joana Rebelo1, Teresa Almeida Campos1, Américo Gonçalves1, Eunice Trindade2, Jorge Amil Dias2
1. Serviço de Pediatria, Centro Hospitalar de São João, Porto
2. Unidade de Gastroenterologia Pediátrica, Serviço de Pediatria, Centro Hospitalar de São João, Porto
Resumo
Na suspeita de ingestão de corpo estranho (CE) deve ser realizada radiografia cervico-toraco-abdominal que permita identificar a sua posição e determinar, juntamente com a informação do tipo de CE e a presença de sintomas, a necessidade e
urgência da remoção endoscópica. Apresentam-se dois casos
referentes à ingestão de CE, nos quais a radiografia cervico-toraco-abdominal em pé demonstrava aparente localização
intestinal, apesar de decorridas poucas horas após ingestão.
A radiografia em decúbito dorsal e posição de Trendelenburg
permitiu a identificação da posição intragástrica e a remoção
endoscópica. A abordagem radiológica inicial é habitualmente realizada na incidência de face postero-anterior, em pé,
embora outras, tais como o decúbito dorsal ou Trendelenburg,
possam ser úteis, principalmente perante dúvidas quanto à
localização intra-abdominal exacta.
Palavras-chave: Corpo estranho; radiografia; decúbito dorsal; Trendelenburg.
Acta Pediatr Port 2012;43(1):21-3
Abstract
Children presenting with probable ingestion of foreign bodies
are usually submitted to radiological examination of neck, chest
and abdomen in order to identify its location and to determine
the need and urgency of its endoscopic removal, according to
information concerning its nature and symptoms. We present
two cases of foreign body ingestion, in which the initial radiograph in vertical position showed an apparent intestinal location, despite the short interval after ingestion. A repeated X-ray
in supine position revealed the gastric location of both foreign
bodies. The initial radiographic study is usually performed in
the upright position, although other positions, such as supine
and Trendelenburg, might be useful in determining the exact
abdominal location of ingested foreign bodies.
Recebido: 11.10.2011
Aceite:
26.01.2012
Keywords: Foreign body; radiograph; supine position; Trendelenburg position.
Acta Pediatr Port 2012;43(1):21-3
Introdução
A ingestão de corpo estranho (CE) é comum em idade pediátrica.
A grande maioria ocorre antes dos cinco anos de idade e é acidental, estimando-se que 10% dos casos representem recidivas 1,2.
Habitualmente o trajecto do CE no tubo digestivo ocorre sem
sintomas ou complicações, sendo eliminado espontaneamente.
No entanto, 10 a 20% necessitaram de remoção endoscópica1,2
e, menos de 1%, de intervenção cirúrgica por complicação
significativa, tal como obstrução, perfuração ou apendicite1,2.
A necessidade e a urgência da remoção endoscópica dos CE
dependem de vários factores, nomeadamente do tipo (forma,
tamanho, natureza,...), da presença ou ausência de sintomas, e
da sua localização no tubo digestivo1-3.
Muitos dos CE são radiopacos, pelo que o estudo radiográfico cervico-toraco-abdominal permite confirmar a sua presença e número e, ainda, identificar a sua localização no tubo
digestivo1-3.
Esta radiografia, geralmente realizada no Serviço de Urgência
(SU), é habitualmente efectuada em pé, na incidência de face
postero-anterior (PA). No entanto, outras incidências podem
ser utilizadas em alternativa ou associação1-3.
Relato de Casos
Caso 1
Criança do sexo feminino, de seis anos de idade, previamente
saudável, que foi levada ao SU pediátrico por ingestão acidental de corpo estranho (moeda), ocorrida cerca de duas horas
antes. Apresentava-se assintomática e sem alterações no exame
objectivo. Foi realizada radiografia toraco-abdominal simples
Correspondência:
Joana Rebelo
Serviço de Pediatria, Hospital de São João
Alameda Professor Hernâni Monteiro
4200-319 Porto
[email protected]
21
Acta Pediatr Port 2012:43(1):21-3
Rebelo J et al. – Onde está o corpo estranho?
de pé, que confirmou a presença de CE e revelou a localização intra-abdominal, aparentemente a nível intestinal, na fossa
ilíaca direita (Figura 1). A criança teve alta com vigilância de
sintomas e de expulsão espontânea da moeda nas fezes, com
indicação para regressar dentro de uma semana na sua ausência.
Foi realizada nova radiografia, desta vez em posição de Trendelenburg, que mostrou a pilha em posição intragástrica
(Figura 2), e possibilitou a sua remoção endoscópica sem
intercorrências.
Por não ter ocorrido expulsão espontânea do CE, voltou ao SU,
como indicado. Mantinha-se assintomática e o exame físico permanecia irrelevante. Foi realizada nova radiografia toraco-abdominal simples de pé, que revelou a presença da moeda na mesma
localização. Para melhor esclarecimento acerca da localização da
moeda, foi realizada outra radiografia em decúbito dorsal, que
revelou a presença da moeda na região gástrica (Figura 1); procedeu-se então à remoção endoscópica sem intercorrências.
Discussão
A ingestão de CE nem sempre é observada por terceiros (40%
das ingestões acidentais de CE não serão diagnosticadas1,3),
pelo que é necessário elevado grau de alerta relativamente às
manifestações clínicas resultantes da sua impactação.
A necessidade e urgência da remoção endoscópica dos CE
dependem de vários factores, nomeadamente do tipo, presença
ou ausência de sintomas, e localização1-3. Não existe consenso
quanto aos procedimentos face à suspeita de ingestão de CE1-3.
A maioria dos CE é radiopaca, sendo consensual a indicação
para realização de estudo radiográfico cervico-toraco-abdominal, habitualmente na admissão no SU. Este exame permite,
por um lado, confirmar a presença de um ou vários CE, e,
por outro, definir a sua localização, auxiliando a avaliação da
necessidade e urgência da sua remoção endoscópica1-3.
Figura 1 – Caso 1: Localização do corpo estranho em posição intra-abdominal, na fossa ilíaca direita, na radiografia de face em pé
realizada 2 horas após a ingestão (à esquerda) e a sua localização
intragástrica revelada na radiografia em decúbito dorsal (à direita).
Caso 2
Criança de três anos de idade, do sexo masculino, previamente
saudável, transferida de um hospital distrital por ingestão de CE
(pilha em botão) cerca de três horas antes da admissão hospitalar inicial. Estava assintomático e o exame objectivo era normal.
No primeiro hospital tinha sido realizada radiografia cervico-toraco-abdominal simples de pé, que confirmara a ingestão
de CE e revelara a presença da pilha em posição intraabdominal, aparentemente a nível intestinal (Figura 2).
Figura 2 – Caso 2: Localização do corpo estranho em posição intra-abdominal, na radiografia de face em pé realizada 3 horas após a
ingestão (à esquerda) e a sua localização intragástrica revelada na
radiografia em posição de Trendelenburg (à direita).
22
A radiografia cervico-toraco-abdominal é habitualmente efectuada em pé, na incidência de face postero-anterior (PA). Outras
incidências podem ser utilizadas em alternativa ou como complemento, como é o caso da radiografia de perfil. Deste modo,
um CE redondo localizado no esófago é visto de face na radiografia PA e de forma linear na de perfil; a nível abdominal, na
radiografia de perfil, um CE em posição anterior terá uma localização intragástrica e um CE em posição posterior estará localizado no intestino1,2. Contudo, este método necessita de duas
incidências e maior exposição a radiação ionizante.
Outras incidências que poderão ser utilizadas no SU e que permitem identificar a posição intragástrica de um CE abdominal são
as radiografias em decúbito dorsal ou em posição de Trendlemburg1-3, úteis principalmente em crianças de fenótipo longilíneo e
de mais fácil realização em crianças pequenas e pouco colaborantes. Esta opção pode reduzir a uma única exposição a radiação.
Em ambos os casos apresentados a localização aparentemente
intestinal do CE nas radiografias iniciais efectuadas no SU
poderia ser questionada, uma vez que decorrera um curto
espaço de tempo entre a ingestão e a o exame.
A identificação inicial da moeda em posição intragástrica no
Caso 1 teria permitido reduzir a repetida exposição da criança
a radiações ionizantes. É aceitável repetir o exame radiográfico apenas três a quatro semanas após a ingestão de CE
pequenos e não traumáticos em crianças assintomáticas na
ausência da expulsão espontânea nas fezes1-3. No entanto, esta
vigilância é um factor de preocupação e angústia para os pais,
muitas vezes dificultada pela permanência diurna das crianças
nos infantários e amas. Por outro lado, o trajecto pelo tubo
digestivo da maioria dos CE está completo ao fim de cerca de
uma semana, na ausência de impactação do mesmo1. Assim, é
aceitável realizar novo exame radiológico uma semana após a
ingestão do CE seguido da sua remoção endoscópica se permanecer localizado no estômago.
Acta Pediatr Port 2012:43(1):21-3
No Caso 2, tratava-se de uma pilha de tipo botão, motivo pelo
qual era fundamental a identificação exacta da sua localização,
pelas implicações na urgência da realização de endoscopia
terapêutica. Perante a ingestão deste tipo de CE é imprescindível incluir a região cervical e torácica na radiografia. No caso
de impactação esofágica a sua remoção endoscópica é uma
emergência, e deve ser efectuada em menos de duas horas,
por risco de queimadura1-3. Se a localização for intragástrica,
a remoção deverá ser efectuada no caso de ausência de progressão num intervalo de 24 horas1-3. No caso de localização
intestinal, está indicada vigilância clínica e controlo radiológico com três a quatro dias de intervalo até à sua expulsão1-3.
A realização da radiografia em posição de Trendelenburg permitiu a identificação da posição intragástrica da pilha e tornou
possível a sua remoção.
A correcta identificação da posição do CE no tubo digestivo
utilizando a menor exposição possível a radiação é um objectivo a ter em conta. Neste sentido, a radiografia em decúbito
dorsal ou em posição de Trendlemburg poderá ter interesse
Rebelo J et al. – Onde está o corpo estranho?
como primeira abordagem radiológica no SU em crianças
assintomáticas com suspeita de ingestão de CE.
Nunca é demais lembrar que o melhor tratamento para a ingestão
de CE é a prevenção. A educação e a informação dos pais em relação aos perigos e riscos da ingestão de CE (particularmente das
pilhas em forma de botão e dos CE pontiagudos e cortantes) não
devem ser esquecidos nas consultas de rotina de saúde infantil.
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23
0873-9781/12/43-1/24
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Caso Clínico
Traumatismo da orofaringe – da banalidade à gravidade, como agir
José Pedro Matos, Pedro Oliveira, Artur Condé
Serviço de Otorrinolaringologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho
Resumo
O traumatismo da orofaringe, em idade pediátrica, é uma causa
potencial de consequências graves. É subestimado e pouco relatado, uma vez que muitos desses acidentes não são presenciados
e normalmente os doentes só chegam a recorrer a assistência
médica quando há alguma complicação. Um doente com cinco
anos de idade foi observado no serviço de urgência por odinofagia grave consequente a traumatismo da parede posterior da
orofaringe. No decorrer da vigilância clínica, desenvolveu um
enfisema da face, região cervical e parede anterior e superior
do tórax e mediastino. Neste tipo de traumatismo é importante
a cooperação entre Pediatria e Otorrinolaringologia, no sentido
de identificar as complicações e agir de forma apropriada e
atempada, minimizando os riscos para o doente.
Palavras-chave: enfisema; diagnóstico diferencial; orofaringe;
vigilância.
Acta Pediatr Port 2012;43(1):24-6
Oropharynx trauma – from banality to severity,
how to act
Abstract
Trauma to the oropharynx, in pediatric patients, is a potential cause of serious consequences. It is underestimated and
poorly reported, since many of these accidents are not witnessed
and patients usually only get to medical care when there are complications. A patient with five years old was observed in the emergency department for severe odynophagia resulting from trauma of
the posterior oropharyngeal wall. During the course of the clinical
surveillance the patient developed emphysema on the face, neck and
in the anterior and upper chest wall and mediastinum. In this type of
injury is important cooperation between Pediatrics and Otorhinolaryngology, in order to identify the complications and to act appropriately and promptly, minimizing the patient’s risks.
Keywords: emphysema; diagnosis, differential; oropharynx;
surveillance.
Acta Pediatr Port 2012;43(1):24-6
Recebido: 18.02.2012
Aceite:
22.04.2012
24
Introdução
O traumatismo na idade pediátrica é uma causa importante de
morbilidade e mortalidade.1 Os traumatismos e as lesões são as
principais causas de morte nas crianças e nos adolescentes entre
os zero e os 19 anos em Portugal, sendo responsáveis por mais de
25% do total dessas mortes.1,2 O traumatismo na orofaringe é um
tipo especial de lesão, largamente subestimado, subavaliado e
por vezes menosprezado. É presenciado poucas vezes e quando o
é, nem sempre é presente para avaliação médica, excepto quando
existem sintomas tais como disfagia, odinofagia ou hemorragia.3
A idade média de apresentação, neste tipo de traumatismo,
situa-se nos quatro anos e há uma predominância do sexo masculino (2:1). O lado esquerdo é descrito como sendo atingido
com o dobro da probabilidade, admitindo-se este facto pela
predominância do uso da mão direita na população em geral.3
A orofaringe compreende uma área anatómica bem delimitada e
as áreas mais susceptíveis são as mais expostas, sendo o palato
mole a topografia mais frequentemente atingida. No entanto, a
parede posterior pode ser sede de complicações graves.4
Embora uma das complicações neurológicas mais graves surja da
lesão da artéria carótida interna (ACI), existem também complicações não neurológicas, como são o caso do enfisema cervical e
pneumomediastino que carecem de tratamento diferenciado.
Estas não surgem de imediato, podendo aparecer algumas horas
após o trauma.5 Deste modo é importante reconhecer os sinais
e sintomas associados a estas complicações, assim como tentar
estratificar os factores de risco que poderão levar à sua génese6.
Apresenta-se o caso de um doente com traumatismo da parede
posterior da orofaringe que desenvolveu um enfisema da face,
região cervical e parede anterior e superior do tórax e mediastino.
Relato de caso
Doente de cinco anos de idade do sexo feminino, previamente
saudável, foi assistida no serviço de urgência por trauma
contuso (instrumento de sopro) da orofaringe com aproximadamente seis horas de evolução.
Correspondência:
José Pedro Beira de Matos
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho
Rua Conceição Fernandes
4434-502 Vila Nova de Gaia
[email protected]
Acta Pediatr Port 2012:43(1):24-6
Matos JP et al. – Trauma da orofaringe, como agir
Referia odinofagia grave de instalação progressiva e negava
dispneia. Ao exame objectivo, estava consciente e orientado
no tempo e espaço e não apresentava nenhum défice neurológico. Não tinha sinais de dificuldade respiratória e os sinais
vitais eram normais. Tinha sangue residual na cavidade oral
e uma laceração com ligeira equimose na parede posterior
da orofaringe na sua vertente esquerda com cerca de 15mm.
Optou-se pelo internamento para controlo da dor.
No decorrer de cinco horas, notou-se formação de enfisema
no andar médio e inferior da face, região cervical e porção
anterior e superior do tórax , assim como aparecimento de
sialorreia.
Foi solicitada uma tomografia computorizada (TC) cervical
com contraste que mostrou a laceração e enfisema desde a
região da face até ao tórax, dissecando os diferentes espaços
cervicais e estendendo-se ao mediastino. Não foi demonstrada
lesão do feixe vascular cervical por este método imagiológico.
Figura 1 – Imagem da tomografia computorizada cervical: laceração
da parede posterior da orofaringe, com enfisema cervical bilateral.
A doente foi submetida a cirurgia para encerramento da laceração e exploração cervical por cervicotomia lateral. Recuperou sem intercorrências, tendo o enfisema resolvido em sete
dias e cicatrização completa da orofaringe em doze dias.
Discussão
No caso apresentado, as complicações traduziram-se pelo
enfisema e pneumomediastino que se instalaram várias horas
após o trauma, despoletando a investigação imagiológica.
Apesar de ser um traumatismo na parede posterior, admitiu-se a possibilidade de outras complicações concomitantes pela
evolução clínica. A vigilância clínica diferenciada foi determinante no diagnóstico, assim como no esboço da atitude
terapêutica necessária.
Um dos grandes pontos de debate reside em qual deverá ser a
conduta e quais os exames de imagem solicitados para identificar um atingimento oculto da ACI. No entanto, existem várias
complicações não neurológicas tais como abcesso retrofaríngeo,
pneumomediastino, enfisema cervical, hemorragia, hematoma,
insuficiência velofaríngea e celulite facial que necessitam de
ser diagnosticados e tratados.6 Fazendo a avaliação das práticas
recomendadas em diferentes instituições internacionais, estas
vão desde a angio-tomografia computorizada (ATC), TC com
contraste, ao raio-X a nenhum exame. Esta dificuldade nasce do
facto de não haver um registo rigoroso com consequente avaliação minuciosa da real incidência das complicações.7,8
Outra questão pertinente é definir quais os doentes que carecem de vigilância clínica. Tendo isso em consideração, está
definido o denominado intervalo lúcido, que pode variar entre
três e 60 horas, entre o traumatismo e os sinais e sintomas
neurológicos resultante de trauma na ACI.9
Apesar do debate sobre a necessidade de investigação imagiológica e de internamento, as indicações para intervenção cirúrgica estão melhor definidas. Estas são a hemorragia activa,
remoção de corpo estranho, avulsão de tecido, laceração complicada e exploração da ferida quando não é possível com o
doente acordado.10,11
Figura 2 – Imagem da tomografia computorizada cervical: o enfisema cervical tem uma dimensão considerável, abrangendo a face e
estendendo-se aos triângulos posteriores do pescoço.
Figura 3 – Imagem de tomografia computorizada do tórax:: pneumomediastino e extensão do enfisema à parede anterior do tórax.
Deste modo, sugere-se que todos os doentes com traumatismo
da orofaringe sejam observados por otorrinolaringologista.
Não está recomendada antibioterapia profiláctica. O exame
imagiológico não está indicado em todos os doentes com
traumatismo, admitindo a sua realização em casos de empa25
Acta Pediatr Port 2012:43(1):24-6
lamento lateral no palato mole e região periamgidalina ou
quando estão presentes complicações como enfisema, hematoma, défice neurológico de novo ou suspeita de complicação
infecciosa. A investigação deve iniciar-se com TC com contraste e em caso de dúvida ou suspeita solicitar uma ATC.
Tendo em conta as considerações citadas, admite-se o internamento para vigilância durante 72 horas para os doentes
com suspeita de complicação ou com comorbilidades que
o justifiquem, nomeadamente patologia hematológica com
risco hemorrágico e má cooperação por parte do doente ou
do cuidador.12 Desta forma e conforme descrito, será possível o diagnóstico e tratamento atempado das complicações
que possam surgir.
Conclusão
O traumatismo da orofaringe é relativamente comum e a
grande maioria não tem complicações. Tendo em consideração que até o menor dos traumatismos poderá ter consequências graves, o médico deverá estar preparado para reconhecer
as complicações demonstrando um elevado grau de suspeição
para que possa agir prontamente. Deste modo a cooperação
entre as especialidades de Pediatria e Otorrinolaringologia é
fundamental e obrigatória.
Referências
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a lesões nos países ricos. UNICEF; 2001. Relatório de Avaliação nº 2.
Florença. [updated 2012 January 20; cited 20 February 10]. Acessível
em: www.unicef-icdc.org.
26
Matos JP et al. – Trauma da orofaringe, como agir
2.Associação para a promoção da segurança infantil (APSI). Portugal. Relatório de avaliação sobre segurança infantil 2009. [updated 2011 December 20; cited 16 February 2012]. Acessível em
http://www.apsi.org.pt.
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0873-9781/12/43-1/27
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Caso Clínico
Quando suspeitar que o corpo estranho em cavidade nasal é uma emergência?
Guilherme Machado de Carvalho, Alexandre Caixeta Guimarães, Tammy Fumiko Messias Takara, Bruno Naconecy de Souza,
Reinaldo Jordão Gusmão
Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço, Hospital das Clínicas (HC). Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP), São Paulo, Brasil
Resumo
Corpos estranhos (CE) nasais são ocorrências comuns em crianças. Imãs e baterias alcalinas podem causar lesões graves, sendo
consideradas emergências otorrinolaringológicas. Menino de
quatro anos apresentava-se assintomático, compareceu ao serviço de urgência por suspeita de CE nasal. Visualizado apenas
edema de mucosa nasal bilateral, não sendo identificado CE.
A criança evoluiu com secreção nasal, dor e edema palpebral
à direita. A tomografia mostrou CE circular, com aspecto de
bateria alcalina em fossa nasal direita. Foi removido o corpo
estranho sem intercorrências. A lesão tecidual pelo corpo estranho pode ser causada por vários mecanismos. CE tipo bateria
devem ser prontamente retirados e avaliados por especialista,
pelo potencial de complicações graves.
Palavras-chaves: Migração de corpo estranho; baterias; nariz; emergências
Acta Pediatr Port 2012;43(1):27-9
When suspect that the foreign body in nasal
cavi­ty is an emergency?
Abstract
Nasal foreign bodies are common occurrences in children.
Alkaline batteries can cause serious injury and are considered
emergency. An asymptomatic four year old boy was attended
the emergency room because his mother thought the child had
placed something in the nose. Foreign body was not identified
in the physical examination. The child developed nasal discharge, pain and swelling of the right eyelid. CT scan showed
a circular foreign body, with the appearance of alkaline battery
in the right nasal cavity. Foreign body removed without complications. The tissue injury by foreign body can be caused
by several mechanisms. Cases with insertion of the battery,
should be evaluated by specialists, because of the potential for
serious complications.
Recebido: 30.06.2011
Aceite:
12.04.2012
Key words: Emergency treatment; Nose; nasal cavity; foreign
body; battery
Acta Pediatr Port 2012;43(1):27-9
Introdução
A presença de corpos estranhos (CE) nas vias aerodigestivas,
nariz e ouvidos, são situações comuns em Pronto-Atendimentos e Emergências pediátricas1. CE nasais são ocorrências
comuns em crianças, sendo a principal faixa etária entre um
e seis anos de idade2, e incluem principalmente brinquedos,
papeis e alimentos2, 3.
Porém, com a introdução no mercado das pilhas alcalinas em
formato de botões discóides dos mais variados tamanhos para
o funcionamento dos aparelhos eletrônicos, o médico se vê
frente a situações novas quanto à conduta e cuidados com seu
paciente. A detecção precoce é, portanto, fundamental para o
manejo de baterias ou CE sem que ocorram lesões graves1.
A maioria dos CE pode ser removida sem complicações no
momento em que são detectadas com material adequado e
auxílio do especialista, porém ímãs e baterias alcalinas podem
causar lesões mais graves, tornando esta uma verdadeira
emergência otorrinolaringológica1,2.
A presença de baterias na cavidade nasal pode promover desde
queimaduras superficiais de mucosa com drenagem sanguinolenta, formação de crostas, epistaxes, alteração no olfato e até
perfuração septal ampla1. Deve-se ressaltar que a perfuração
septal ampla pode trazer como consequência para a criança o
perigo da interrupção de um crescimento facial adequado1,4.
Além disso, a manipulação repetida de um CE pode causar
dano local e/ou a migração do mesmo2.
O curso clínico depende de certos fatores como: local, tempo
de exposição na mucosa ou na pele, voltagem restante e composição química da bateria5. O quadro de CE em vias aéreas
pode se apresentar de diferentes formas clínicas, inclusive
Correspondência:
Guilherme Machado de Carvalho
Rua Conde de Assumar, 59 - Bairro Tucuruvi, Código Postal: 02255-020
Cidade de São Paulo/SP, Brasil –
[email protected]
27
Acta Pediatr Port 2012:43(1):27-9
Carvalho GM et al. – Corpo estranho em cavidade nasal
como sibilância6. Outra complicação descrita de CE nas fossas
nasais é a sinusopatia, que pode se apresentar desde formas
leves até com complicações intraorbitárias7.
O objetivo é alertar os profissionais envolvidos no atendimento pediátrico a identificarem casos que necessitem de
rápida intervenção do especialista, já que se discute na literatura o uso inadequado dos serviços de urgência pediátrica8.
Desta maneira, pode-se auxiliar o profissional médico a estar
mais atento a quadros que necessitem de maiores cuidados.
Considerações éticas: Foram respeitados os preceitos éticos
da instituição da realização desse artigo de de acordo com a
Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial.
Relato de caso
Criança, sexo masculino, com quatro anos de idade, compareceu ao serviço de urgências, pois a mãe achava que a
criança havia introduzido, no mesmo dia, algo no nariz. A mãe
negava ter visto o evento e a criança não traduzia informação
confiável, não apresentava queixas e estava assintomática. O
exame físico geral apresentava-se sem alterações e no exame
otorrinolaringológico foi observado edema de mucosa nasal
bilateral, com assoalhos pérvios bilateralmente. Pela não
visualização de qualquer CE, secreções ou outros indícios, foi
optado pela observação e reavaliação do caso em 24 horas. Na
reavaliação a criança estava irritada, com secreção nasal hialina bilateral, dor a palpação da ponta nasal, sem febre e com
discreto edema palpebral, do lado direito, que se intensificou
após algumas horas. O exame foi de difícil realização, pois
criança estava com muita dor. Na tomografia foi observado
CE circular, similar a bateria alcalina em fossa nasal direita,
em região média superior, em contato com o septo. Havia,
também, um edema mucoso dos seios paranasais, com velamento parcial do etmoide anterior direito, sem evidências de
complicações. A Criança foi então submetida à remoção do
CE no centro cirúrgico sob sedação e analgesia, sem intercorrências. No procedimento, notou-se intenso edema local e
adesão do CE no septo nasal, dificultando a remoção. O septo
apresentou-se com necrose de mucosa, porém sem perfurações, não havendo outras lesões nasais associadas. O CE era
uma bateria de relógio de pulso de 7,5 mm de diâmetro por
2,5 mm de espessura. O paciente ficou internado para antibioticoterapia endovenosa (ceftazidima e oxacilina), analgesia e
higienização nasal por 48 horas e recebeu alta com orientações de higiene nasal e antibioticoterapia oral (amoxacilina
com clavulanato). Foi introduzido ainda já na internação
corticoterapia tópica nasal. Apresentou excelente evolução e
após dois meses a mucosa septal já havia se regenerado, não
se evidenciando perfurações, sinéquia ou outras alterações.
Discussão
A ingestão do objeto muitas vezes é referida pelos pais da
criança no momento da consulta, entretanto a natureza exata
de como a criança introduziu o CE é comumente desconhecida ou errônea.
28
Figura 1 – Tomografia computadorizada em corte sagital que evidencia corpo estranho em fossa nasal.
Figura 2 – Corpo estranho tipo bateria alcalina retirada do paciente,
de fossa nasal direita.
Os pacientes podem apresentar sintomas como obstrução
nasal unilateral e rinorréia fétida, purulenta ou sanguinolenta3,9. Algumas complicações incluem sinusite unilateral e
celulite periorbitária5,10 .
O objeto geralmente pode ser visualizado após a drenagem
da secreção na rinoscopia anterior e a tomografia computadorizada pode ser de muito valor diagnóstico na investigação
de CE na face, principalmente em casos de dúvida diagnóstica, ou de suspeita de casos de maior complexidade7,10,. Já as
radiografias tem valor diagnostico limitado, pois a maioria dos
objetos não é radiopaca.
A exérese do CE deve ser realizada após imobilização da
criança e, pode ser facilitada pelo uso de anestésicos tópicos
(lidocaína). Em casos de baterias, as gotas nasais não devem
ser utilizadas. A lavagem da cavidade deve ser feita com água
Acta Pediatr Port 2012:43(1):27-9
destilada e deve-se evitar o uso de solução salina pelo seu
risco potencial de ser um meio elétrico condutor1.
Quando novas, as baterias produzem corrente contínua. As usadas geram potencial elétrico menor, pois não estão totalmente
descarregadas1,4. Dentro da bateria alcalina são encontrados
dois eletrodos diferentes: um anodo e um cátodo, ambos são
reunidos aos coletores de corrente, que vão terminar na parte
externa da pilha. Dentro dela, os eletrodos estão imersos numa
solução eletrolítica, alcalina e geralmente de KOH 45%1,11,
capaz de produzir eletricidade. O catodo se reduz perdendo
seu oxigênio, o qual, carregado através da solução eletrolítica,
oxida o anodo, cedendo elétrons, que vão ser colhidos pelo
coletor de correntes do anodo, indo pelo circuito até o catodo,
fenômeno que propicia a corrente elétrica1, 12.
Carvalho GM et al. – Corpo estranho em cavidade nasal
Os profissionais envolvidos no atendimento de urgências
pediátricas, ao suspeitar da presença de ímãs ou baterias como
CE em cavidade nasal, deve consultar rapidamente um especialista, pois esta situação configura-se como sendo emergencial devido ao seu potencial de complicações locais graves.
Referências
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Estranho de Ouvido: Relato de 3 casos. Rev. Bras Otorrinolaringol
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No Quadro são descritos os diferentes tipos de mecanismo,
que podem ocorrer em associação, de lesão tecidual causada
por baterias alcalinas1,4:
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Eur Arch Otorhinolaryngol 1998; 255:132-4.
Quadro: Possíveis mecanismos de lesão tecidual causada por
baterias alcalinas1,4,12
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aerodigestive tract. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004; 68:473-9.
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de sibilância em idade pré-escolar. Factores de risco para persistência,
orientações para o diagnóstico e utilidade clínica. Acta Pediatr Port
2010; 41:222-9.
Mecanismo
1
A pressão exercida sobre determinada área resulta na
diminuição da irrigação sanguínea e necrose, que pode
ocorrer por qualquer tipo de CE impactado em área
circunscrita no decorrer de certo período de tempo.
Mecanismo
2
Queimadura elétrica cumulativa contínua de baixa
voltagem entre o anodo e o catado tendo como meio
a mucosa nasal.
Mecanismo
3
Exsudação de líquidos teciduais causada pela
queimadura cria um ambiente úmido, que causa
vazamento espontâneo de solução eletrolítica da
bateria alcalina, talvez devido à sua vedação imperfeita,
e, consequentemente, intensa reação tecidual local.
As bases têm a propriedade de penetrar em porções
profundas dos tecidos, produzindo necrose liquefativa
que resulta em solubilização de proteína e colágeno,
saponificação de lipídios e desidratação do tecido
celular. Os ácidos, por sua vez, produzem necrose
coagulativa nas camadas superficiais dos tecidos.
4.Kavanagh KT, Litovitz T. Miniature Battery Foreign Bodies in Auditory and Nasal Cavities. JAMA 1986; 255: 1470-2.
7.Cardoso R, Barros MF, Santos D. Celulite da região orbitária. Revisão
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Urgência Pediátrica: pistas importantes para um modelo de predição
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to Disk Battery Ingestion. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1984; 93(4 Pt
1):364-9.
29
0873-9781/12/43-1/30
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Actualização
Ginecomastia na Adolescência
Andreia Lopes, Lara Lourenço, Vanessa Mendonça, Carla Costa, Cíntia C. Correia, Manuel Fontoura
Centro Hospitalar de São João, Unidade Hospital São João, Porto
Resumo
mente é definida por um aumento do tecido retromamilar,
superior a 0,5 cm, de consistência firme, normalmente de
características concêntricas. Pode ser unilateral ou bilateral e estar associada a sensibilidade ou dor mamária, pelo
estiramento dos tecidos. Quando o tecido retromamilar
tem dimensões maiores que 4 cm, a entidade é chamada
macroginecomastia2.
A ginecomastia é definida pelo aumento do tecido glandular mamário no sexo masculino. É comum na adolescência,
sendo, na maioria dos casos, fisiológica e resulta normalmente de um desequilíbrio entre a produção de estrogénios
e androgénios. Na adolescência, a ginecomastia é muitas
vezes subvalorizada pelo pediatra. Apresenta-se uma revisão da literatura mais recente sobre o tema, incidindo na
etiopatogénese e na avaliação semiológica e laboratorial,
no sentido de elaborar orientações práticas na abordagem
desta anomalia.
Deve ser diferenciada da pseudoginecomastia, também
chamada adipomastia ou lipomastia, que se caracteriza
por um aumento do componente adiposo da mama, mais
comum em obesos2-4.
Palavras-chave: ginecomastia; adolescentes; etiologia; abordagem; orientações
Epidemiologia
Acta Pediatr Port 2012;43(1):30-4
Gynecomastia in adolescents
Abstract
Gynecomastia is defined as a proliferation of male breast
glandular tissue. It’s frequent in adolescents and physiologic
in the majority of cases. It normally results from an imbalance between estrogen and androgen production. In adolescents, gynecomastia is frequently not valorized by paediatricians. We review the recent literature about the subject,
focusing on the etiopathogenesis, clinical features and laboratorial evaluation, in order to develop practical recommendations about this anomaly.
Key-words: gynecomastia; adolescents; etiology; evaluation;
recommendations
Acta Pediatr Port 2012;43(1):30-4
Definição
Ginecomastia é uma palavra derivada do grego – gyneco
(feminino) + mastia (mama) – e refere-se a uma proliferação do tecido glandular mamário no homem1. ClinicaRecebido: 25.09.2011
Aceite:
09.02.2012
30
A ginecomastia é uma entidade relativamente comum
durante a puberdade, tendo uma prevalência, consoante
diferentes estudos, entre quatro e 69%3. Nesta faixa
etária, é devida normalmente a um desequilíbrio entre a
produção de estrogénios e androgénios. Inicia-se entre os
dez e os doze anos de vida (podendo ser unilateral nesta
fase) e atinge o pico de incidência entre os treze a catorze
anos (estádio três de Tanner). Normalmente regride em
cerca de 18 meses. É rara a sua persistência para além
dos 17 anos 3.
Etiopatogenia
Resulta de um desequilíbrio entre a produção de estrogéneos e androgéneos (aumento dos estrogénios) ou aumento
da sensibilidade do tecido mamário aos estrogénios. Estes
induzem hiperplasia epitelial ductal, alongamento e ramificação dos ductos, proliferação periductal dos fibroblastos e
aumento da vascularização4.
Na maioria dos casos, o aparecimento de ginecomastia
na puberdade é devido a um mecanismo fisiológico, não
completamente esclarecido. A explicação mais consensual é que tenha origem num desequilíbrio entre a produção de estrogénios, que estimulam o desenvolvimento
Correspondência:
Andreia Manuela Tavares Castro Lopes
Estrada Nacional 207, n.º 78
4800-211 Arosa
[email protected]
Acta Pediatr Port 2012:43(1):30-4
do tecido mamário, e a testosterona, que antagoniza este
efeito. Isto deve-se provavelmente ao facto de, no início
da puberdade, os valores séricos do estradiol triplicarem
em relação aos valores da infância, enquanto a testosterona só atinge valores séricos sobreponíveis aos do adulto
no fim da puberdade. O aumento da enzima aromatase,
que produz estradiol a partir da testosterona (aumentada
p.e. nos casos de obesidade), ou da hormona luteinizante
(que causa diminuição da expressão dos receptores dos
androgéneos, ao nível da mama masculina, o que impede a
acção inibitória da testosterona) também poderiam contribuir para esta patologia1-5. Nos últimos anos, pensa-se que
a leptina (aumentada nos obesos) possa ter um papel no
desenvolvimento da ginecomastia pubertária, exercendo
um papel no estímulo directo das células epiteliais mamárias, promovendo a secreção de estrogénios (pelo aumento
da aromatase periférica) e /ou induzindo uma sensibilidade
do tecido mamário aos estrogénios. À medida que a puberdade avança, aumenta o nível dos androgéneos circulantes
e a razão androgéneos/estrogéneos, pelo que a ginecomastia regride, na maioria dos casos2-6.
As formas patológicas devem-se a uma diminuição da
produção ou acção da testosterona (Quadro I) e/ou a um
aumento da produção/acção dos estrogénios (Quadro II)24,6-8
. A ginecomastia pode também ser causada por fármacos (Quadro III), podendo atingir até cerca de 25% dos
casos 9. Existem casos de ginecomastia associada a varicocelo, cujo mecanismo etiopatogénico não está ainda completamente esclarecido10. Em alguns casos a causa permanece desconhecida2-4,6-8.
Quadro I. Causas de ginecomastia por diminuição da produção/
acção de testosterona4
1. Hipogonadismo primário
a. Síndrome de Klinefelter
b. Anorquia
c. Trauma ou infecção testicular
d. Síndrome de Kallman
2. Hipogonadismo secundário (tumores hipofisários)
3. Tumores produtores de gonadotrofina coriónica humana (hCG)
4. Insuficiência renal crónica
5. Hipertireoidismo
6. Malnutrição
7. Síndrome de insensibilidade aos androgénios
8. Deficiência de 5a-redutase
Quadro II. Causas de ginecomastia por aumento da produção / acção
de estrogénios4
1. Tumores testiculares
2. Produção ectópica de hCG
3. Aumento da actividade da aromatase ou aumento do substrato
a. Doença hepática crónica
b. Malnutrição
c. Hipertireoidismo
d. Tumores adrenais
e. Ginecomastia familiar
Lopes A et al. – Ginecomastia na Adolescência
Quadro III. Fármacos causadores de ginecomastia4
1. Estrogénios ou fármacos com actividade semelhante aos
estrogénios
a. Digitálicos
b. Fitoestrogéneos
c. Alimentos contaminados com estrogénios
d. Cosméticos contaminados com estrogénios
2. Fármacos que estimulam a síntese de estrogéneos
a. Gonadotrofinas
b. Clomifeno
c. Fenitoína
d. Testosterona
3. Fármacos que inibem a síntese / acção da testosterona
a. Cetoconazol
b. Metronidazol
c. Agentes alquilantes
d. Cisplatina
e. Espironolactona
f. Cimetidina
g. Flutamida
h. Finasteride
i. Etomidato
4. Fármacos que actuam por mecanismos desconhecidos
a. Metildopa
b. Antidepressivos tricíclicos
c. Diazepam
d. Penicilamina
e. Omeprazol
f. Fenotiazidas
g. Bloquedores dos canais de cálcio
h. Inibidores da enzima conversora da angiotensina
i. Hormona de crescimento
j. Álcool
k. Marijuana
l. Heroína
Avaliação
Na avaliação de um adolescente com ginecomastia é essencial a realização de uma história clínica rigorosa, começando
pela determinação da data de aparecimento e tempo de
evolução da ginecomastia e pela avaliação da presença de
sintomas associados (dor, galactorreia). É importante questionar o paciente em relação a: parotidite prévia; trauma ou
infecção testicular recentes; consumo de álcool, drogas e/ou
fármacos (incluindo produtos de herbanário, fitoestrogénios,
soja). Deve ser determinado ainda se existe história familiar
de ginecomastia4-6,11.
A palpação da mama é fundamental para avaliação do seu
tamanho e consistência, diagnóstico diferencial com adipomastia e identificação de escorrência mamilar. É efectuada com o paciente em decúbito dorsal e as mãos atrás da
cabeça - comprime-se a mama entre o polegar e o indicador e, ao aproximar os 2 dedos, na ginecomastia sente-se
uma elevação correspondente ao tecido glandular mamário, simétrica em relação ao complexo mamilo-areolar,
enquanto que, na adipomastia, os dedos só se juntam ao
31
Acta Pediatr Port 2012:43(1):30-4
Lopes A et al. – Ginecomastia na Adolescência
Figura 1 – Fluxograma de avaliação da ginecomastia na adolescência
Legenda: hCG – gonadotrofina coriónica humana; LH – hormona luteinizante, DHEA-S – sulfato de dehidroepiandrosterona; N – normal; Rx – telerradiografia; TC –
tomografia computadorizada; RMN – ressonância magnética; T4L – tireotoxina livre; TSH – hormona tireosestimulante
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Acta Pediatr Port 2012:43(1):30-4
Lopes A et al. – Ginecomastia na Adolescência
nível do mamilo. A palpação testicular deve ser realizada
para determinar o tamanho, a simetria e a consistência testiculares (alerta para a presença de nódulos/assimetrias/
varicocelo). É ainda essencial determinar as medidas antropométricas (incluindo o índice de massa corporal), e identificar a presença de sinais de femininização (distribuição
corporal do pêlo do tipo feminino, hábito eunocóide) e de
estigmas de doença crónica (doença hepática crónica, patologia tireoidea ou doença renal) 4,6,7,11.
Evolução e tratamento
Não deve ser esquecida a avaliação psicológica dos pacientes, incluindo a identificação de sintomas depressivos e a
determinação do impacto da ginecomastia na vida diária6.
A realização de investigação laboratorial/imagiológica na ginecomastia isolada na adolescência é controversa, uma vez que,
na grande maioria dos casos ela é fisiológica e desaparece com
o tempo. Os pacientes deverão ser reavaliados num período de
3 a 6 meses6-12. É mandatória a investigação adicional se existir
evidência de causas patológicas, nomeadamente: macroginecomastia com rápida evolução; galactorreia (na prolactinemia);
testículos pequenos e ausência ou diminuição de caracteres
sexuais secundários (no hipogonadismo); massas abdominais
ou testiculares (tumores); aspecto eunocóide, problemas comportamentais e testículos firmes (na síndrome de Klinefelter);
aumento do crescimento linear (no casos de excesso de aromatase); bócio (no hipertireoidismo) 2. Existem autores que
defendem uma avaliação laboratorial básica com o objectivo de
evitar subdiagnosticar casos de ginecomastia patológica, potencialmente tratáveis. Assim, recomendam a determinação do
estradiol, da testosterona total, da hormona luteinizante (LH),
da dehidroepiandrosterona (DHEA-S) e da gonadotrofina coriónica humana (hCG) 2-13. Poderá ser útil também a avaliação
da função renal, hepática e tireoideia como exames de rastreio,
para identificar patologias associadas. A realização de uma ecografia escrotal é mandatória perante a presença de assimetria/
nódulos testiculares ou quando existe um aumento do estradiol.
A realização de tomografia axial computadorizada abdominal
(para avaliação da presença de tumores adrenais) ou ressonância
magnética cerebral (para identificação de tumores hipofisários)
deve ser ponderada de acordo com as alterações encontradas4,7
(Quadro IV). Na Figura 1 pode observar-se um fluxograma de
avaliação da ginecomastia na adolescência4,5,8.
Quadro IV. Exames complementares de diagnóstico a pedir em
pacientes com ginecomastia
Primeira linha
- LH e testosterona total (rastreio de hipogonadismo, aumento
da actividade da aromatase, resistência/insensibilidade aos
androgénios)
- Estradiol (rastreio de tumores prudutores de estrogénios)
- DHEA-S (rastreio de tumores da supra-renal)
- hCG (rastreio de tumores produtores de hCG)
- Função renal e hepática (rastreio de doença renal/hepática)
- TSH e T4 livre (rastreio de hipertireoidismo)
Segunda linha (de acordo com anomalias encontradas)
- Ecografia escrotal (diagnóstico de tumores testiculares)
- TAC abdominal (diagnóstico de tumores da supra-renal)
- RMN cerebral (diagnóstico de tumores hipofisários)
Uma vez que, na maioria das vezes, a ginecomastia na adolescência é fisiológica, não é necessário qualquer tipo de
tratamento. Exceptuam-se os casos com elevado impacto
psicológico/social6.
A ginecomastia de início recente (menos de 6 meses de
evolução), normalmente regride espontaneamente, pelo
que se recomenda apenas vigilância clínica. Nesta fase
ocorre sobretudo hiperplasia ductal e inflamação periductal, que progressivamente vão ser substituídas por
fibrose (ao fim de 12 meses). Uma vez instalada a fibrose
a regressão espontânea ou com tratamento médico é
pouco provável 8.
Os fármacos utilizados para tratamento da ginecomastia
podem ser moduladores dos receptores dos estrogénios
(tamoxifeno, raloxifeno, clomifeno), inibidores da aromatase (testolactona, anastrazol), testosterona ou derivados
(danazol). Apesar de nenhum destes fármacos se encontrar
aprovado pela Food and Drug Administration para tratamento desta patologia e a maioria dos estudos com eles
realizados terem uma amostragem pequena ou serem não-randomizados, devem ser ponderados em casos graves,
progressivos/persistentes ou com elevado impacto psicológico/social. Na adolescência sugere-se a utilização de
tamoxifeno na dose de 10 mg de 12/12 horas, por ter mais
estudos realizados e menos efeitos laterais, por um período
de 3 meses6,8,11,12
Na ginecomastia de longa duração (mais de 12 meses), que
não regrediu espontaneamente ou com tratamento médico,
e que causa desconforto físico ou psicológico, deverá ser
ponderada intervenção cirúrgica (desde que o crescimento
testicular esteja completo) 8,12.
A ginecomastia patológica normalmente resolve após controlo da doença de base ou após suspensão do fármaco
desencadeador4,8.
Comentários finais
A ginecomastia é frequente na adolescência, fisiológica e
regride espontaneamente, na maioria dos casos.
A etiologia da ginecomastia pubertária ainda não está completamente esclarecida.
A história clínica e o exame objectivo identificam a maioria das causas patológicas de ginecomastia nesta faixa
etária. Uma investigação laboratorial básica deverá ser
ponderada.
Na maioria dos casos não é necessário tratamento.
São necessários ainda estudos aleatorizados, multicêntricos
e com número aceitável de indivíduos para avaliação da
eficácia dos fármacos disponíveis no mercado.
A terapêutica cirúrgica é uma opção nos casos que não
regridem espontaneamente ou com tratamento médico.
33
Acta Pediatr Port 2012:43(1):30-4
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0873-9781/12/43-1/35
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Consensos e Recomendações
Protocolo de parasitoses intestinais
Sofia Fernandes, Maria Beorlegui, Maria João Brito, Graça Rocha
Sociedade de Infecciologia Pediátrica
Introdução
Os parasitas intestinais incluem um amplo grupo de microorganismos, dos quais os protozoários e os helmintas são os
mais representativos1. A via fecal-oral é a principal forma de
transmissão, a partir da água ou alimentos contaminados1,2. A
sua prevalência é variável consoante a zona geográfica considerada, dependendo das condições higieno-sanitárias e climatéricas, atingindo uma taxa de infecção máxima na África
subsaariana, seguida da Ásia, América Latina e Caribe1. Em
termos mundiais os parasitas mais frequentes são os do grupo
dos helmintas nemátodes, principalmente o Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura e Ancilostomas1,3. No Quadro I
estão representados os principais parasitas intestinais1,4.
Quadro I. Principais parasitas intestinais
Protozoários
Giardia lamblia
Cryptosporidium parvum
Cyclospora cayetanensis
Entamoeba histolytica
Isospora belli
Blastocystis hominis
Helmintas
Nemátodes
Enterobius vermicularis
Ascaris lumbricoides
Trichuris trichiura
Ancilostomas (Ancylostoma duodenale,
Necator americanus)
Strongyloides stercoralis
Anisakis simplex
Céstodes
Ténias (T. saginata, T. solium,
Diphyllobotrium latum, Hymenolepsis nana)
Tremátodes
Schistosomas (S. intercalatum, S. mansoni,
S. japonicum)
Fasciolopsis buski, Heterophyes heterophyes,
Euparyphium ilocanum, Metagonimus yokogawai
Os estudos de prevalência das parasitoses intestinais em Portugal são escassos. Alguns estudos do final da década de 80
e início de 90 apontavam para uma diminuição do número
de casos, relacionada com a melhoria das condições higieno-sanitárias5-7. Num estudo realizado na zona centro do país,
Recebido: 29.11.2011
Aceite:
30.11.2011
foram comparadas as taxas de prevalência entre 1978 e 1992,
tendo sido detectada uma maior diminuição da prevalência
de helmintíases (10,4% para 1,5%) relativamente à infecção
por Giardia lamblia (16% para 11%), provavelmente pelo
uso indiscriminado de anti-helmínticos nas desparasitações
generalizadas de “rotina”, adoptadas nas décadas de 70-806.
Os dados desta época, indicavam taxas de prevalência muito
variáveis (15 a 67,3%), sendo o parasita mais prevalente a
Giardia lamblia, seguido de alguns helmintas como o Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura
e Hymenolepsis5-7. Estudos mais recentes continuam a mostrar franca redução da prevalência das parasitoses intestinais,
mantendo-se a Giardia lamblia como o parasita mais prevalente8-10. Em 2001, um trabalho da região norte do país, que
englobou 125 crianças entre um e cinco anos, detectou taxa
de parasitismo de 3,4%, apenas à custa da Giardia lamblia,
não tendo sido encontrado qualquer helminta8. No mesmo
ano, num grupo de crianças entre os cinco e os catorze anos
da região de Lisboa, foi encontrada uma taxa de parasitismo
intestinal por helmintas (com exclusão do Enterobius vermicularis) de 5,1%9. Os helmintas identificados foram: Trichuris
trichiura (3,3%), Ascaris lumbricoides (1,9%), Ancilostomas
(1,4%), Strongyloides stercoralis (0,9%) e Céstodes (0,5%); a
taxa de poliparasitismo foi de 2,8%9. Este estudo comparou as
crianças filhas de imigrantes oriundas principalmente de países tropicais lusófonos9 com as crianças autóctones, revelando
taxa de parasitismo cerca de dez vezes maior no grupo de emigrantes (35,5% versus 3,8%)9. Num dos estudos mais recentes
(2008), efectuado em Coimbra, onde não foi considerada a
infecção por Enterobius vermicularis, a taxa de parasitismo
intestinal, em idade pediátrica, encontrada foi inferior a 4%,
exclusivamente à custa da Giardia lamblia10. Esta infecção
pode, contudo, estar subestimada, uma vez que foram incluídos indivíduos com apenas uma colheita de fezes10.
Com base nestes dados e não havendo estudos que avaliem
a prevalência da infecção por Enterobius vermicularis, podemos prever que em Portugal a taxa de parasitismo intestinal
é baixa, sendo devida principalmente a Giardia lamblia e
Correspondência:
Sofia Fernandes
[email protected]
35
Acta Pediatr Port 2012:43(1):35-41
alguns helmintas, dos quais o Trichuris trichiura parece ser
o mais prevalente. Nas crianças filhas de imigrantes a taxa de
parasitismo é superior com diferentes espécies de parasitas o
que coloca estas crianças num grupo que merece considerações específicas. Não podemos esquecer ainda a possibilidade
de existirem focos endémicos de certos parasitas em determinados pontos do país, podendo constituir um problema de
saúde pública que deverá ser abordado como tal.
As recomendações que se seguem referem-se às parasitoses
que afectam predominantemente o tracto gastrointestinal e
incidem principalmente sobre os parasitas mais frequentes
no nosso país. Não serão contempladas situações de envolvimento extra-intestinal importante como a cisticercose, hidatidose, triquinose, amebíase extra-intestinal, larva migrans
visceral, fascíolas e filaríases.
Clínica
A maioria das parasitoses intestinais é bem tolerada pelo
hospedeiro imunocompetente, cursando de forma assintomática ou com sintomas gastrointestinais inespecíficos (dor
abdominal, vómitos e diarreia), frequentemente associados a
perda de peso2. Contudo, há aspectos particulares de alguns
parasitas que podem orientar o diagnóstico etiológico e que
devem ser considerados.
➢ Giardia lamblia: Possui um amplo espectro clínico
incluindo ausência de sintomas, diarreia aguda com
ou sem vómitos e diarreia crónica. A diarreia crónica
associa-se frequentemente a sintomas de malabsorção
intestinal (fezes fétidas, flatulência, distensão abdominal), anorexia, má progressão ponderal ou perda de
peso e anemia2,4,11-15.
➢ Enterobius vermicularis: Predomina o prurido anal
nocturno, por vezes com agitação importante. São
causa frequente de vulvovaginite. A eventual relação
causal com alguns sintomas como bruxismo, enurese
nocturna e perda de peso nunca foi confirmada4,13,14.
➢ Ascaris lumbricoides: Pode cursar com queixas inespecíficas de dor ou desconforto abdominal e sintomas
de malabsorção quando a infecção é prolongada. Na
fase de migração larvar pode haver envolvimento pulmonar, sob a forma de pneumonite transitória aguda,
com febre e eosinofilia (Síndrome de Löffler), que pode
ocorrer semanas antes da sintomatologia gastrointestinal. A obstrução intestinal alta é a complicação mais
frequente em parasitações volumosas. A migração dos
vermes adultos através da parede intestinal pode provocar colecistite, colangite, pancreatite de causa obstrutiva e peritonite4,14-16.
➢ Trichuris trichiura: Os indivíduos afectados podem
manter-se assintomáticos, desenvolver um quadro
disentérico (dor abdominal, tenesmo, diarreia mucosanguinolenta) ou colite crónica, frequentemente com
tenesmo e prolapso rectal4,14-16. Pode manifestar-se
por anemia4,16.
36
Fernandes S et al. – Protocolo de parasitoses intestinais§
➢ Entamoeba histolytica: A infecção pode variar de
estado de portador assintomático (até 90% dos casos2) a
doença invasiva grave4,11,14. A forma aguda pode cursar
com diarreia sanguinolenta, associada a dor abdominal,
tenesmo e desidratação2,4,13-15,17. Nesta fase podem surgir
complicações graves incluindo megacólon tóxico, colite
necrosante fulminante e perfuração intestinal13-15. As
formas crónicas manifestam-se por queixas intermitentes de dor abdominal e diarreia não sanguinolenta, associadas a perda de peso. Pode ainda ocorrer ameboma ou
abcesso hepático4,13-15.
➢C
ryptosporidium: Manifesta-se por diarreia aquosa profusa, por vezes com muco, sem sangue, com vómitos,
náuseas, dor abdominal tipo cólica e por vezes febre.
A infecção pode ser assintomática, auto-limitada ou
arrastada2,4,14,17.
➢ Ténias: A infecção é frequentemente assintomática,
mas pode cursar com sintomas gastrointestinais ligeiros incluindo náuseas, diarreia e dor abdominal14,17. A
passagem das proglótides através do ânus, pode originar desconforto e sensação de tenesmo15. A infecção
por Diphyllobotrium latum pode manifestar-se com sintomas de anemia por carência de vitamina B12 como
fadiga, palidez, glossite ou parestesias4,15.
➢A
ncilostomas: A infecção habitualmente ocorre pela penetração da larva através da pele, podendo posteriormente
atingir os pulmões, originando pneumonite normalmente
ligeira. A infecção também pode ocorrer por ingestão,
sendo que a presença de vermes adultos no tubo digestivo
se manifesta de forma inespecífica por dor abdominal. A
infecção intestinal pode levar à formação de úlceras com
consequente perda crónica de sangue e anemia microcítica hipocrómica moderada a grave. Pode também associar-se a hipoproteinémia e edema4,13-15.
➢ Strongyloides stercoralis: A infecção ocorre por penetração da larva através da pele, atingindo posteriormente os pulmões. As queixas intestinais assemelham-se ao síndrome do cólon irritável, alternado períodos
de diarreia com períodos de obstipação, associados a
dor abdominal intermitente. A infecção intestinal crónica cursa com diarreia crónica, associada a sintomas de
má-absorção4,14.
➢ Anisakis simplex: A infecção por este parasita, que ocorre
através da ingestão de peixe cru ou mal cozinhado, por
originar um quadro de gastrite com epigastralgias, náuseas e vómitos. Pode estar também na origem de reacções alérgicas (urticária aguda ou anafilaxia)18.
➢ Schistosomas: A infecção ocorre por penetração das
larvas através da pele14. O envolvimento gastrointestinal manifesta-se habitualmente por quadro de diarreia
mucosanguinolenta, associada a dor abdominal intensa e
hepatomegália dolorosa4,14,15. Pode associar-se a polipose
cólica4. A infecção por este parasita deve ser considerada, em crianças que viajaram para áreas endémicas, que
incluem a África subsaariana, América Latina e Caribe1.
Acta Pediatr Port 2012:43(1):35-41
Por vezes é possível visualizar os parasitas ou parte deles. Os
oxiúros (Enterobius vermicularis), pequenos vermes esbranquiçados de 2,5 a 12 mm, podem ser observados nas margens
do ânus, nas fezes e por vezes na urina das meninas, por arrastamento durante a micção14,15. Os Ascaris lumbricoides, de 15
a 31 cm, podem ser expelidos pela boca, nariz ou ânus14-16. As
proglótides das Ténias, segmentos rectangulares de até 12 x 6
mm, têm movimentos de reptação e podem ser visualizados
nas margens anais14,15. No caso de Ancilostomas, Strongyloides stercoralis e Schistosomas é possível visualizar o trajecto
de migração subcutâneo das larvas4,15.
Fernandes S et al. – Protocolo de parasitoses intestinais§
tico é identificar os ovos mediante a colocação de uma
fita-cola sobre o ânus durante a noite (altura em que
as fêmeas saem para pôr os ovos), que será retirada de
manhã e colada numa lâmina de vidro para ser visualizada ao microscópio4,13,14,21. Outra possibilidade é utilizar a técnica de Graham (fig. 1) que consiste no toque
das margens anais com a parte aderente da fita-cola com
a ajuda de uma espátula, logo de manhã e antes de qualquer manipulação, para fazer a recolha dos ovos13,21.
No doente imunocomprometido a clínica costuma ser mais
exuberante, com diarreia crónica, por vezes com grande repercussão sistémica e complicações extra-intestinais, podendo
ser eventualmente fatal2. Os parasitas mais frequentemente
encontrados nestes doentes são: Cryptosporidium, Isospora
belli, Cyclospora cayetanensis, Amebas, Giardia lamblia e
Strongyloides stercoralis1,4,11,12,19.
Diagnóstico
Salvo em situações raras em que os parasitas são visualizados, é necessário apoio do laboratório para o diagnóstico15. A
observação ao microscópio de diferentes preparados de fezes
permite a detecção de ovos, quistos ou trofozoítos13,14,19. A
excreção depende da fase do ciclo de vida em que se encontra
o parasita e pode ser intermitente, tornando necessária a repetição da colheita em diferentes períodos de tempo4,13,14.
A colheita de fezes deve ser feita em três dias consecutivos e conservar-se as amostras no frigorífico, a 4ºC, até
serem entregues no laboratório. A sensibilidade melhora se
o intervalo entre cada colheita for de 48 horas. Na presença
de diarreia não se deve desperdiçar a fase líquida porque é
a que contém mais trofozoítos. A transmissão da informação clínica ao laboratório é de extrema importância porque
são utilizadas diferentes técnicas de preparação das fezes
(coloração, concentração, etc.) consoante a hipótese diagnóstica colocada4,14.
➢ Giardia lamblia: O exame directo das fezes permite o
diagnóstico em 85-95% dos casos, quando analisadas 2
ou mais amostras4,14. Se existe forte suspeita clínica e o
exame parasitológico de fezes é negativo pode recorrer-se a técnicas de ELISA ou imunofluorescência para a
detecção de antigénios nas fezes, com uma sensibilidade
e especificidade muito próximas de 100%4,12-14,20. Estudos recentes revelam a técnica de PCR como promissora para o diagnóstico de giardíase19. Quando os trofozoítos e os quistos não são detectados nas fezes devido
ao carácter intermitente da sua eliminação, pode haver
necessidade de proceder à sua pesquisa em conteúdo de
aspirado duodenal ou material de biópsia4,12-15.
➢E
nterobius vermicularis: Os oxiúros podem ser detectados ocasionalmente nas fezes, mas raramente os seus
ovos (5% dos casos), não sendo portanto recomendado
o exame parasitológico de fezes para o diagnóstico desta
infecção13,14,21. A forma mais simples de fazer o diagnós-
Figura 1 – Técnica de Graham (Com autorização do Prof. G.
Piedrola-Ángulo)
➢ Ascaris lumbricoides: Normalmente basta apenas uma
amostra de fezes para detectar os ovos4. A clínica pulmonar é provocada por larvas, pelo que não se encontram
ovos nas fezes durante essa fase, mas sim cerca de quatro semanas depois15.
➢ Trichuris trichiura: Os seus ovos podem ser encontrados
nas fezes4,14.
➢ Entamoeba histolytica: Embora os trofozoítos e quistos possam ser identificados nas fezes, é difícil distinguir da Entamoeba dispar, que é mais frequente e não
invasiva (contudo, a presença de trofozoítos contendo
glóbulos vermelhos ingeridos é a favor de Entamoeba
histolytica). Algumas técnicas como a PCR, métodos
enzimáticos e o uso de anticorpos monoclonais ajudam
a fazer esta distinção14.
➢ Cryptosporidium: Os oócistos podem ser visualizados
nas fezes ou na superfície de tecido de biópsia, exigindo
contudo técnicas específicas de coloração, como a coloração de Ziehl-Neelsen ou Kinyoun modificadas. Estão
também disponíveis técnicas de imunofluorescência
(IFA) ou imunoenzimáticas (EIA) para detecção de antigénios nas fezes4,12,14.
➢T
énias:Avisualização das proglótides é patognomónico14,15.
➢ Strongyloides stercoralis: As larvas poderão ser procuradas nas fezes (cultura de larvas durante 1-7 dias), no
conteúdo duodenal e na expectoração4,14,15.
➢ Schistosomas: O esfregaço espesso de Kato nas fezes
é a técnica mais adequada para a pesquisa dos ovos4,15.
37
Acta Pediatr Port 2012:43(1):35-41
A colheita de sangue tem pouca utilidade para o diagnóstico.
Pode ser detectada eosinofilia (> 500 eosinófilos/mm3) ou
hipereosinofilia (> 1500 eosinófilos/mm3) quando se trata de
helmintas com envolvimento extra-intestinal, especialmente
Strongyloides stercoralis, Ancilostomas, Schistosomas e em
menor grau o Ascaris lumbricoides na sua fase larvar4,13-16. A
Giardia lamblia e os outros protozoários não provocam eosinofilia, bem como o helminta Enterobius vermicularis4,13,14.
Pode haver anemia por espoliação no caso dos Ancilostomas e Trichuris trichiura ou por défice de vitamina B12 e
folato como na parasitação por Strongyloides stercoralis e
Diphyllobotrium latum4,15. As serologias podem ter utilidade
em casos pontuais (Entamoeba histolytica, Strongyloides
stercoralis, Schistosomas), em combinação com outras técnicas de laboratório4,14,15,19. Nos casos de suspeita de reacção
alérgica ao Anisakis simplex deve recorrer-se ao doseamento
da IgE específica18.
A radiografia do abdómen com contraste opaco pode mostrar
imagens cilíndricas, sem preenchimento, correspondentes a
Ascaris lumbricoides15. Outros meios de diagnóstico imagiológico, como ecografia, tomografia axial computorizada
(TAC) e ressonância magnética (RMN), podem ser necessários no estudo de complicações intestinais ou extra-intestinais4,14. As técnicas endoscópicas são de utilidade em casos
concretos (úlcera-like, colangites, biópsias, suspeita de infecção por Anisakis simplex, etc.).
Terapêutica
As opções terapêuticas são variadas na maior parte das patologias. Foi elaborada uma síntese com os fármacos disponíveis com maior eficácia e menores efeitos secundários.
Os derivados benzimidazóis (mebendazol, albendazol) são o
grupo de fármacos mais amplamente utilizado, devido à sua
elevada eficácia e comodidade de administração. De facto,
considerando a infecção por nemátodes (incluindo Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura)
a taxas de cura usando esquemas de mebendazol ou albendazol atinge os 95%4. Estes fármacos foram inicialmente aprovados apenas em crianças com mais de dois anos de idade,
devido ao seu potencial carcinogénico e teratogénico. Mais
tarde, surgiram estudos que baseados na ampla experiência
com estes fármacos sugeriam que a administração de metade
da dose de albendazol nas crianças entre os 12 e os 24 meses
ou até mesmo antes dos 12 meses não seria problemática4,22.
As recomendações actuais da Organização Mundial de Saúde
(OMS) recomendam a redução para metade da dose de albendazol (200 mg) nas crianças entre os 12 e 24 meses (não sendo
necessário ajuste da dose de mebendazol)16,23. A OMS não
recomenda, contudo, a utilização destes fármacos antes dos 12
meses, devido à ausência de estudos que considerem a sua utilização segura antes desta idade23. O flubendazol, que não aparece contemplado na literatura norte-americana, é um fármaco
com eficácia igual ou superior ao mebendazol e mais seguro
(com menor absorção oral), que pode ser usado no mesmo
esquema terapêutico, em crianças com mais de 12 meses de
idade24,25. Com base nestes dados, podemos recomendar o uso
38
Fernandes S et al. – Protocolo de parasitoses intestinais§
destes fármacos no tratamento das parasitoses intestinais a
partir dos 12 meses (com redução a metade da dose de albendazol entre os 12 e os 24 meses), embora os riscos e benefícios
devam ser ponderados antes do início da terapêutica14.
A ivermectina e o tiabendazol4,14,17 recomendados para o tratamento da infecção por Strongyloides stercoralis, não se
encontram comercializados em Portugal24. O mesmo acontece
com a furazolidona e nitazoxanide, fármacos com comprovada eficácia no tratamento da Giardíase e da infecção por
Cryptosporidium parvum, bem como com os agentes endoluminais para o tratamento da Amebíase (paromomicina, iodoquinol e diloxanida)4,11,12,14,17,24. Qualquer um destes fármacos,
quando não existe outra opção terapêutica disponível em Portugal, pode obter-se directamente do laboratório a partir da
farmácia hospitalar.
Terapêutica anti-protozoária
Giardia lamblia:
➢ Metronidazol: 15 mg/kg/dia (máx. 750 mg), 3 tomas
diárias, 5-7 dias2,4,12-14,17
➢ Albendazol: 15 mg/kg/dia (máx. 400 mg), toma diária
única, 5 dias4,11,13,14,17
➢ Tinidazol: 50 mg/kg (máx. 2 g), dose única, após
refeição2,4,11,12,14,17
No caso de recidiva pode repetir-se o tratamento, usando o
mesmo fármaco e o mesmo esquema posológico11,14.
Entamoeba histolytica:
Infecção intestinal leve a moderada:
➢ Metronidazol: 35-50 mg/kg/dia (máx. 750 mg), 3 tomas
diárias, 7-10 dias2,4,13,14,17
➢ Tinidazol: 50 mg/kg/dia (máx. 2 g), toma diária única,
3 dias2,4,11,14
➢ Cotrimoxazol: 800 mg sulfametoxazol + 160 mg trimetoprim, 4 tomas diárias, 7 dias11
Deve associar-se terapêutica endoluminal (paromomicina,
iodoquinol e diloxanida)4,11,14.
Infecção intestinal grave ou abcesso hepático:
➢ Metronidazol: 35-50 mg/kg/dia (máx. 750 mg), 3 tomas
diárias, 10 dias2,4,14
➢ Tinidazol: 50 mg/kg/dia (máx. 2 g), toma diária única,
5 dias2,4,14
Deve associar-se terapêutica endoluminal (paromomicina,
iodoquinol e diloxanida)4,11,14.
Cryptosporidium parvum:
➢ Nitazoxanide: 100 mg (1-3 anos), 200 mg (4-11 anos)
ou 500 mg (> 11 anos), 2 tomas diárias, 3 dias14,17 (não
comercializado em Portugal)
➢ Albendazol: 400 mg, 2 tomas diárias, 7-10 dias2,11
Acta Pediatr Port 2012:43(1):35-41
Isospora belli:
➢ Cotrimoxazol: 50 mg/kg/dia sulfametoxazol + 10 mg/
kg/dia trimetoprim (máx. 160 + 800 mg), 2 tomas diárias, 10 dias4,14,17
Terapêutica anti-helmíntica
Enterobius vermicularis (oxiúros)4,13,14,17:
➢ Mebendazol / Flubendazol: 100 mg, dose única
➢ Albendazol: 400 mg, dose única
➢ Pamoato de pirantel: 11 mg/kg, dose única (máx. 1 g)
Qualquer um dos fármacos deve ser repetido após 2 semanas,
para evitar as re-infestações (os fármacos apenas eliminam os
vermes adultos, não sendo activos contra os ovos).
Simultaneamente são necessárias medidas de higiene pessoal,
limpeza das roupas e do quarto, bem como desparasitação do
agregado familiar (atenção à inalação de ovos em suspensão
no ar durante a limpeza da cama)4.
Ascaris lumbricoides:
➢ Albendazol: 400 mg, dose única4,14,16,17
➢ Mebendazol / Flubendazol: 100 mg, 12/12h, 3 dias ou
500 mg, dose única 4,14,16
➢ Pamoato de pirantel: 11 mg/kg (máx. 1 g), toma diária
única, 3 dia4,16,17,22
➢ Se risco de obstrução intestinal ou biliar: Citrato de
piperazina 75 mg/kg/dia (máx. 3,5 g), toma diária única,
2 dias4,14
Trichuris trichiura4,14,16,17:
➢ Mebendazol / Flubendazol: 100 mg, 12/12h, 3 dias ou
500 mg, dose única
➢ Albendazol: 400 mg, dose única (3 dias se infestação
abundante)
Ponderar necessidade de terapêutica com ferro, para tratamento da anemia.
Taenia saginata, Taenia solium, Diphyllobotrium latum,
Hymenolepsis nana:
➢ Praziquantel: 5-10 mg/kg, dose única (25 mg/kg, dose
única, para H. nana)4,14,17, fármaco apenas disponível nas
Farmácias Hospitalares
Ancylostoma duodenale, Necator americanus:
➢ Albendazol: 400 mg, dose única4,13,14,16,17
➢ Mebendazol / Flubendazol: 100 mg, 12/12h, 3
dias4,13,14,16,17
➢ Pamoato de pirantel: 11 mg/kg (máx. 1 g), toma diária
única, 3 dias14,16,17
Tratamento da anemia com ferro13.
Fernandes S et al. – Protocolo de parasitoses intestinais§
Strongyloides stercoralis4,14,17:
➢ Ivermectina: 200 µg/kg/dia, toma diária única, 2 dias
➢ Albendazol: 400 mg, 12/12h, 7 dias
Schistosoma intercalatum, Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum:
➢ Praziquantel: 40-60 mg/kg/dia, em 2-3 tomas, um
dia4,14,15,17. Em caso de fibrose hepática deve repetir-se
a dose.
Actuação perante a suspeita de parasitose intestinal
• N
a presença de sintomatologia sugestiva de oxiúros
(Enterobius vermicularis), como prurido anal nocturno,
agitação nocturna ou vulvovaginite, recorrer ao teste da
fita-cola perianal como diagnóstico. Se positivo, tratar
a criança e o seu agregado familiar, não esquecendo a
higiene pessoal (banho, unhas) e da casa (lençóis, toalhas,
roupas), de forma a evitar re-infestações. Se negativo,
excluir outras causas para a sintomatologia apresentada
(dermite perianal, hemorróides ou outra patologia anorrectal, abuso sexual, etc.). Caso haja dificuldade para
efectuar o teste, poderá ser feita prova terapêutica com
todos os cuidados adicionais.
• N
os casos de sintomatologia gastrointestinal inespecífica
deve recorrer-se ao exame parasitológico de fezes (três
amostras, de preferência em dias alternados). Se positivo,
tratar a criança de acordo com o parasita identificado. Se
o teste parasitológico de fezes for negativo, mas a suspeita
de parasitose for importante nomeadamente em viajantes,
crianças em infantário ou em zona endémica, repetir o
exame parasitológico ou, no caso de suspeita de Giardia
lamblia, fazer pesquisa de antigénios nas fezes. Perante
um segundo exame parasitológico de fezes negativo e pesquisa de antigénios também negativa, parece-nos lícita a
realização de uma prova terapêutica antes de avançar para
procedimentos mais agressivos (aspirado duodenal, biopsia), que devem ficar reservados para situações de resistência ao tratamento.
• O
albendazol parece ser o fármaco mais adequado para utilizar como terapêutica empírica, uma vez que é activo contra
o maior número de parasitas intestinais, incluindo os mais
frequentes no nosso país (Giardia lamblia, Enterobius vermicularis, Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides).
• E
m situações específicas, como na diarreia prolongada do
doente imunocomprometido, está indicado exame parasitológico de fezes com coloração de Ziehl-Neelsen modificada
e pesquisa de antigénios nas fezes (para identificação do
Cryptosporidium) e cultura de larvas por incubação de fezes
(para diagnóstico de Strongyloides stercoralis).
• E
m viajantes de áreas endémicas para Schistosomas está
indicada a técnica do esfregaço espesso de Kato nas fezes.
A serologia pode ser útil em casos de suspeita de Schistosomas com exame de fezes negativo ou de Amebíase
extra-intestinal.
39
Acta Pediatr Port 2012:43(1):35-41
• Em crianças oriundas de áreas endémicas de cisticercose deve
ser excluída previamente esta patologia antes da administração
de terapêutica desparasitante (como albendazol, praziquantel)
Profilaxia
As desparasitações sistemáticas não evitam as re-infestações16.
As únicas medidas preventivas que devem ser adoptadas são
as direccionadas para interromper o ciclo epidemiológico.
Para isso, é fundamental o controlo das águas com saneamento
básico, controlo do solo com técnicas de rega e fertilização
adequadas e controlo dos animais tendo em atenção o consumo
de carne e peixe e a existência de animais domésticos. A nível
individual, a lavagem das mãos, a preparação adequada dos
alimentos como lavagem de frutas e vegetais e evitar carne e
peixe mal cozinhados, bem como o consumo de água filtrada e
clorada são a melhor forma de protecção12,25.
Não se justificam as desparasitações “de rotina”, sem evidência de parasitação. Aliás, o uso generalizado dos anti-parasitários pode conduzir ao desenvolvimento de resistências, com
redução da eficácia dos fármacos usados actualmente como
primeira linha16. Por outro lado, estudos recentes têm focado
a importância da Teoria da Higiene em que é realçado o papel
simbiótico entre hospedeiro e helmintas, considerado potencialmente benéfico na presença de poucos parasitas26.
No caso especial de crianças emigrantes, vindas de áreas endémicas para certos parasitas, poderá estar indicada a realização
de exame parasitológicos de fezes nas primeiras consultas de
rotina, mesmo na ausência de sintomas27.
As recomendações actuais da OMS incluem a desparasitação
profiláctica de rotina com anti-helmínticos (albendazol) apenas nos países com taxas de prevalência de parasitismo intestinal superiores a 20% e principalmente superiores a 50%3.
Tendo em consideração os últimos estudos de prevalência de
parasitoses intestinais, Portugal está longe de apresentar taxas
de prevalência desta ordem e portanto a desparasitação profiláctica não está recomendada no nosso país3,8-10.
As crianças com infecção sintomática por Giardia lamblia, que
frequentam infantário, deverão manter-se em evicção escolar
até ao desaparecimento da diarreia. Todos os doentes sintomáticos deverão ser tratados incluindo crianças, trabalhadores do
infantário e familiares, não esquecendo o reforço das medidas
de higiene como a lavagem das mãos antes das refeições, após
muda de fraldas ou ida aos sanitários. Os portadores assintomáticos não têm indicação para fazer tratamento, com excepção
dos familiares das crianças com fibrose quística ou hipogamaglobulinémia e dos filhos pequenos de mães grávidas14. De
acordo com o número e local dos casos diagnosticados poderá
ser conveniente informar o Delegado de Saúde da área, embora
estas infecções não sejam de declaração obrigatória.
Parasitas não-patogénicos4,11
Amebas: Entamoeba díspar, Entamoeba coli, Entamoeba
hartmanni, Entamoeba moshkoushii, Entamoeba chattoni,
40
Fernandes S et al. – Protocolo de parasitoses intestinais§
Endolimax nana, Iodamoeba buetschlii, Entamoeba gingivalis, Entamoeba polecki
Protozoários flagelados: Trichomonas hominis, Chilomastix
mesnili, Embadomonas intestinalis, Enteromonas hominis,
Dientamoeba fragilis, Trichomonas tena
Nemátodes: Capillaria hepatica, Dioctophyma enale, Dipetolanema streptocerca, Mansonella ozzardi, Syngamus larnygeus, Ternides deminutus
Referências
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helminthiasis. Coordinated use of anthelminthic drugs in control interventions: a manual for health professionals and programme managers. Geneva: WHO Press; 2006. Disponível em:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9241547103_eng.pdf
4.Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and Practice of Pediatric
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anos de estudo laboratorial no concelho da Lousã. Rev Port Doencas
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nos concelhos de Lisboa e Setúbal. Dissertação de candidatura ao grau
de Mestre em Parasitologia Médica. Instituto de Higiene e Medicina
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10.Gata L, Gomes L, Pereira MH, Tomé R, Salgado M. Parasitoses
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CPE/PVC/2002.4. Geneva: WHO Press; 2003. Disponível em:
http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/WHO _CDS_CPE_PVC_2002.4.pdf
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em: http://www.infarmed.pt/infomed/inicio/php.
25.Teixeira F. Anti-helmínticos. In: Osswald W, Guimarães S. Terapêutica Medicamentosa e suas Bases Farmacológicas. 4t ed. Porto:
Porto Editora; 2001: 1017-25.
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27.Salgado M. Filhos de emigrantes e cuidados de saúde (Protocolo).
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Data de aprovação: Maio de 2011
41
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Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Imagens em Pediatria
Urticária multiforme
Liliana Pinho1, Sara Oliveira2, Conceição Silva3
1. Serviço de Pediatria, Departamento da Criança e Adolescente, Centro Hospitalar do Porto
2. Serviço de Pediatria, Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/ Espinho
3. Serviço de Pediatria, Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde
A urticária multiforme, também conhecida por urticária
anular aguda, consiste numa reacção de hipersensibilidade
cutânea caracterizada pelo aparecimento súbito de pápulas
eritematosas policíclicas e anulares de centro claro, pruriginosas e fugazes, associadas a angioedema facial e/ou das
extremidades e dermatografismo. Pode ser secundária a infecções, fármacos ou imunizações. Responde favoravelmente
aos anti-histamínicos, podendo ser necessário, nos casos mais
exuberantes, associar corticóides sistémicos, com regressão
das lesões após dois a doze dias.
Apresentamos as imagens de um menino de 18 meses de
idade, sem antecedentes patológicos relevantes, observado por
exantema pruriginoso generalizado com 24 horas de evolução
caracterizado por pápulas eritematosas e lesões com halo eritematoso e centro claro, fugazes e que desapareciam à digitopressão (Figura 1), em contexto febril, associado a edema das
mãos e pés (Figura 2) e dermatografismo (Figura 3). Colocado
o diagnóstico de urticária multiforme secundária a provável
infecção vírica. Resolução sintomática com anti-histamínicos
e corticóide oral, após 2 dias.
Recebido: 16.10.2011
Aceite:
19.01.2012
Correspondência:
Liliana Pinho
Serviço de Pediatria, Departamento da Criança e Adolescente,
Hospital Maria Pia – Centro Hospitalar do Porto
Rua da Boavista, 827
4050-111 Porto
[email protected]
42
Acta Pediatr Port 2012:43(1):43-4
A situação clínica descrita é muitas vezes erroneamente
designada como eritema multiforme, entidade que, ao contrário, se caracteriza por verdadeiras lesões em alvo (com
necrose central), fixas, sem angioedema nem dermatografismo associados.
A urticária multiforme parece estar subdiagnosticada, em
parte devido à escassez de casos publicados.
Palavras-chave: urticária multiforme; criança
Pinho L et al. – Urticária multiforme
Referências
1.Shah KN, Honig PJ, Yan AC. “Urticaria Multiforme”: A case series
and review of acute annular urticarial hypersensitivity syndromes in
children. Pediatrics 2007; 119: e1177-83.
2.Guerrier G, Daronat JM, Deltour R. Unusual presentation of acute
annular urticaria: A case report. Case Rep Dermatol Med 2011,
604390. doi:10.1155/2011/604390
3.Myers SR, Lavelle J. Mycoplasma pneumonia pneumonia with associated urticaria multiforme rash. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163: 1158.
43
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Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Carta ao Director
Revista de Medicina da Criança e do Adolescente. Porquê?
Carta
Carta recebida a 29.12.2011
Exmo. Sr. Director da Acta Pediátria Portuguesa,
Prof. Videira Amaral e Meu Caro Amigo,
Passado que é um tempo sobre a minha carta e a sua resposta
acerca do subtítulo da Acta Pediátrica Portuguesa (APP) , aqui
estou novamente no papel de “impertinente”, muito embora
(imagino) o assunto não fosse de molde a desencadear grande
polémica nos nossos colegas.
Continuo a pensar que o referido subtítulo deverá ser mudado, apesar de ter tomado em consideração reflexiva alguns dos seus argumentos, nomeadamente os títulos de algumas revistas estrangeiras
da especialidade. Em contrapartida aduzo mais alguns à minha
tese, dos quais o mais relevante é a própria revista da Ordem dos
Médicos, orgão oficial de “todos nós”, profissionais da Medicina
Resposta
Ex mº Senhor Dr. Fernando Cardoso Rodrigues
Meu Caro Amigo
Assunto: Subtítulo da Acta Pediátrica Portuguesa
Em resposta à sua prezada carta (que muito agradeço) relativamente
ao assunto em epígrafe cumpre-me informá-lo de que o assunto não
está esquecido, aliás de acordo com o teor da minha resposta - APP
2011; 42(3):132-3 - em nome pessoal e do Conselho Editorial.
Com efeito, há duas razões principais que explicam a ausência
de notícias: 1- A expectativa de obter mais contributos e opiniões para
além das respostas publicadas na APP 2011;42(5):244-5; 2- O entendimento de que a questão deverá ser debatida em plenário do Conselho Editorial, ouvidos também o Conselho Científico e a Direcção da SPP, o que se poderá concretizar brevemente. portuguesa, ao elencar as especialidades (e respectivos presidentes), designar aquilo a que vulgarmente chamamos “Pedopsiquiatria” por... Psiquiatria da Infância e da Adolescência! Neste caso
sim, ambos sinónimos e não redundâncias. Junto ainda o facto
de, recentemente, ter sido editado (Editora Principia) um trabalho
coordenado pelo Prof. Daniel Sampaio, da Fundação Gulbenkian,
que fala das “Crianças e jovens em risco/ Família” (não sei em se
o título é mesmo este) e aqui sim, “crianças e jovens...”
Volto a propor que a “nossa” APP fique sem subtítulo ou então
(melhor ainda!) o actual seja substituído por um arranjo resumido
da feliz designação de Pediatria que a idónea comissão que escreveu o documento “Pediatria em Portugal anos 80” (aduzido na sua
resposta). Seria: Da concepção à adolescência. Porque não? Aliás,
porque o novo acordo ortográfico assim o obriga, ao mudar de
“Acta” para “Ata”, seria só mais uma (e substancial) mudança...
Fernando Cardoso Rodrigues
Pediatra
No que respeita à questão ortográfica à luz do novo Acordo, e
à palavra “Acta” no título da revista, cumpre-me informar que,
independentemente de ser posta em prática ou não a nova ortografia, com muita polémica a nível nacional como bem sabe,
o referido acordo (somente obrigatório dentro de dois anos) não
abrange vocábulos que designam nomes próprios, nomes de
empresas, firmas, instituições, jornais, etc.
De qualquer modo este assunto também será debatido internamente, tomando a liberdade de lhe enviar duas referências
bibliográficas, a propósito:
1. Autor omisso. Novo Prontuário da Língua Portuguesa.
Porto: Porto Editora, 2008.
2. Graça-Moura V. Acordo Ortográfico:A perspectiva do
desastre. Porto: Aletheia, 2008.
Envio amistosos cumprimentos de muita estima e admiração.
João M. Videira Amaral
Correspondência:
João M. Videira Amaral
[email protected]
[email protected]
44
0873-9781/12/43-1/45
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Notícia
Revista Portuguesa de Clínica Geral muda de nome para Revista Portuguesa
de Medicina Geral e familiar
A Revista Portuguesa de Clínica Geral, desde a edição de
janeiro/fevereiro de 2012, passou a designar-se Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar. Deste modo, a sua
designação abreviada passa a ser Rev Port Med Geral Fam
e a designação em inglês, Portuguese Journal of General
Practice and Family Medicine.
Esta alteração é fruto do amadurecimento da nossa especialidade e que surge na sequência da alteração do nome da Asso-
ciação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral (APMCG)
para Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar
(APMGF).
Apesar da mudança de nome, a nossa missão e valores mantêm-se inalterados, bem como a nossa vontade de publicar
artigos de qualidade com relevância e pertinência na área da
Medicina Geral e Familiar.
http://www.apmgf.pt/PageGen.aspx?WMCM_PaginaId=32651&ano=2012
45
0873-9781/12/43-1/XI
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Notícias
Calendário de Eventos Nacionais e Internacionais
Janeiro 2012
Abril 2012
•6º Curso de Formação em Neuropediatria. Porto, 19/1/12 (Ana Rita
Lopes, tel. 914156476)
•XV Reunião Anual da Secção de Cuidados Intensivos Pediátricos. Lisboa,
19-20/1/12 (tel. 214430901, 917289264, 918027877, [email protected])
•VII Congresso de Neuropediatria. Porto, 20-21/1/12
([email protected], www.neuropediatria.pt)
•7º Curso de Infecciologia Pediátrica. Coimbra, 26-27/1/12
(ASIC, tel. 239482000, [email protected], www.asic.pt)
•Reunião de Atualização de Consensos em Neonatologia da
Secção de Neonatologia da SPP. Leiria, 27/1/12 (Teresa Ribeira,
tel. 213184101, [email protected])
•IPOKRaTES Clinical Seminar “Neonatal Hemodynamics”. Porto,
1-3/4/12 (Dr. Paulo Soares, tel. +351965794996, fax +351225512273,
[email protected]; IPOKRaTES, [email protected])
•10ª Reunião Pediátrica do Hospital de São Francisco
Xavier. Lisboa, 13-14/4/12 (Isabel Marcus, tel. 210431441,
[email protected])
•Reunião do Grupo Português de Oftalmologia Pediátrica e
Estrabismo. Vidago, 13-14/4/12 (www.spoftalmologia.pt)
•XVI Seminário do Centro de Desenvolvimento Luís Borges.
Coimbra, 13-14/4/12 (ASIC, Tel. 239482000, [email protected],
www.asic.pt)
•A Educação da Criança: implicações na aprendizagem. Lisboa,
16/4/12 (Centro de Desenvolvimento, tel. 213596535)
•5th International Europe Against Infant Injury (EURAIBI) Meeting.
Siena, Itália, 19-21/4/12 (eMeeting&Consulting, tel. +390680693320,
fax +39063231136, [email protected], www.euroibi.it)
•ESPGHAN Update 2012. Estocolmo, Suécia, 27-28/4/12
(www.espghan2012.org)
Fevereiro 2012
•World Congress of Neonatology. Luxor, Egipto, 1-4/2/12
(www.neonatalevent.org)
•12º Curso de Radiologia Pediátrica. Coimbra, 3-4/2/12 (ASIC,
tel. 239482000, [email protected], www.asic.pt)
•3as Jornadas de Pediatria do Hospital CUF Porto. Porto, 3-4/2/12
(Mónica Oliveira, [email protected])
•Encontro da Secção de Pneumologia Pediátrica da SPP. Coimbra,
9-10/2/12 (ASIC, tel. 239482000, [email protected])
•5ª Reunião Pediátrica do Hospital CUF Descobertas. Lisboa,
9-11/2/12 (Muris, http://reuniao-pediatria-hcd.congress.muris.pt/pt_PT/)
•Curso de Neurodesenvolvimento e Pedopsiquiatria. Braga, 11/2/12
([email protected])
•21º Encontro de Pediatria. Coimbra, 16-17/2/12 (ASIC,
tel. 239482000, [email protected], www.asic.pt)
Março 2012
•1st International Conference on Nutrition and Growth.
Paris, França, 1-3/3/12 (Kenes International, tel. +41229080488,
fax +41229069140, [email protected])
•Reunião de Atualização em Infecciologia Neonatal. Amadora, 2/3/12
(Teresa Ribeira, tel. 213184101, [email protected])
•Simpósio de Farmacologia Neonatal. Lisboa, 9/3/12 (Teresa Moreira
Pires, [email protected])
•Meningites bacterianas: epidemiologia, protocolo, diagnóstico e terapêutica. Lisboa, 16/3/12 (ASIC, tel. 239482000, [email protected], www.asic.pt)
•9º Encontro de Infeciologia Pediátrica. Lisboa, 16/3/12 (ASIC,
tel. 239482000, [email protected], www.asic.pt)
•2012 Neonatal Ultrasound Course: Why, how and when an ultrasound image? Florença, Itália, 19-22/3/12 (AIM Group International,
tel. +3905523388, fax +390552480246; [email protected])
•8º Curso de Ventilação Mecânica no Recém-Nascido. Lisboa,
22-23/3/12 ([email protected])
•Abuso Sexual: Diagnóstico, Intervenção e Prevenção. Amadora, 23/3/12
(Sofia Heleno, tel. 214348299, fax 214348292, [email protected])
•XXV Reunião da Sociedade de Gastrenterologia e Nutrição Pediátrica.
Cascais, 29-30/3/12 (GetDone, tel. 217525419, [email protected])
•Curso de Inverno 2012 da SPP. Secção de Nefrologia Pediátrica. 30/3-1/4/12
(Maria Júlia Brito, tel. 217574680, fax 217577617, [email protected])
•Workshop on Perinatal Practice Strategies. Arizona, EUA,
30/3-1/4/12 (www.pedialink.org/cmefinder)
Maio 2012
•Obesidade Infantil: A Epidemia do Século XXI - Confe­
rência Fulbright Brainstorms 2012. Lisboa, 3-4/5/12
(http://obesidadeinfantil.fulbright.pt/pt)
•I Curso em Patologia Pediátrica do Sono. Lisboa, 4-5/5/12
(tel. 217985100 ext. 44660, fax 217805623, [email protected])
•30th Annual Meeting of the European Society for Paediatric
Infectious Diseases (ESPID). Salónica, Grécia, 8-12/5/12 (Kenes
International, tel. +41229080488, fax +41229069140, [email protected])
•XLI Jornadas Nacionais de Neonatologia, Cirurgia e Cardiologia
Neonatal. Braga, 9-12/5/12 (Teresa Ribeira, tel. 2123184101,
[email protected])
•Suporte Avançado de Vida Pediátrico. Porto, 12-13/5/12
(tel. 933304610, [email protected])
•XIX Reunião do Anuário do Hospital de Dona Estefânia. Lisboa,
16/5/12 (Bruno Soares, tel. 213126666, [email protected])
•6º Congresso Nacional de Medicina do Adolescente. Coimbra,
16-18/5/12 (Muris Congressos, tel. 308802445, 229476847,
[email protected])
•XVI Jornadas do Serviço de Pediatria do Hospital do Espírito Santo
de Évora. Évora, 17-18/5/12 ([email protected])
•XIII Jornadas Internacionais de Reumatologia Pediátrica. Lisboa,
17-18/5/12 (MSD, tel. 214465728, fax 214465759)
•The 2nd Global Congress for Consensus in Pediatrics & Child
Health. Moscovo, Rússia, 17-18/5/12 (Paragon Conventions,
[email protected], [email protected])
•IV Jornadas do Serviço de Pediatria - Centro Hospitalar
do Alto Ave. Guimarães, 18/5/12 (tel. 253540330,
[email protected])
•3º Curso Estabilização, Pré-Transporte da Criança Gravemente
Doente. Lisboa, 22/5/12 (Ermelinda Silva, www.chln.min-saude.pt)
•Comprehensive Care of the very premature infant. Milão,
Itália, 24-26/5/12 (IPOKRaTES Head Office, +496214106134,
[email protected], www.ipokrates.info)
•3rd International Conference on Clinical Neonatology. Torino,
Itália, 24-26/5/12 (Meeting&consulting, tel. +390680693320,
fax +39063231136, [email protected])
XI
Acta Pediatr Port 2012:43(1):XI-XIII
•Reunião Anual da Sociedade de Hematologia e Oncologia Pediátrica
da Sociedade Portuguesa de Pediatria. Coimbra, 26/5/12 (ASIC,
Tel. 239482000, [email protected], www.asic.pt)
•1º Congresso da Sociedade Portuguesa de Alergologia Pediátrica.
Viseu, 26-27/5/12 (Transalpino Eventos, Pedro Areias, tel. 218436440,
[email protected])
•PRN - Programa de Reanimação Neonatal. Porto, 26-27/5/12
(tel. 933304610, [email protected])
•12th International Child Neurology Congress. Brisbane, Austrália, 27/5-1/6/12
([email protected], fax +61396820288, http://www.icnc2012.com/register.asp)
Junho 2012
•Curso de Nutrição Pediátrica para Internos de Pediatria.
1-2/6/12 ([email protected])
•Curso de Investigação Clínica em Pediatria. Coimbra, 2/6/12 (Maria
Júlia Brito, tel. 217574680, fax 217577617, [email protected])
•11th European Conference on Pediatric and Neonatal Ventilation.
Montreux, Suíça, 6-9/6/12 (www.epnv-montreux.org)
•Curso de Verão 2012 da SPP. Sociedade de Infeciologia Pediátrica
da SPP. Caramulo, 8-10/6/12 (Maria Júlia Brito, tel. 217574680,
fax 2217577617, [email protected])
•APLS - The Pediatric Emergency Medicine Resource. Porto,
9-10/6/12 (tel. 933304610, [email protected])
•XXIII European Congress of Perinatal Medicine. Paris, França, 13-16/6/12
(MCA Events, tel. +390234934404, fax +390234934397, www.mcaevents.org)
•III Jornadas de Pediatria Aveiro – Viseu. Viseu, 13-16/6/12
([email protected])
•Childhood Nutrition Course. Academy for Paediatric Gastroenterology.
Londres, Inglaterra, 21/6/12 (Kenes, tel. + 44 0 2073838030,
fax + 44 0 02073838040, [email protected])
•Reunião Anual da Secção de Endocrinologia Pediátrica
da Sociedade Portuguesa de Pediatria. Matosinhos, 23/6/12
([email protected], [email protected])
•20th European Workshop on Neonatology. Tallinn, Estonia,
27-30/6/12 (tel. +3725088878, [email protected])
•Reunião da Sociedade Portuguesa de Cardiologia Pediátrica.
30/6/12 ([email protected])
Julho 2012
•European Training in Effective Adolescent Care and Health
Summer School 2012 - Basic Course. Lausane, Suiça, 8-13/7/12
(EuTEACH secretariat; E-mail: [email protected])
Agosto 2012
•IPOKRaTES Clinical Seminar: Respiratory Support & Care.
Singapura, 6-10/8/12 (IPOKRaTES Head Office, +496214106134,
[email protected], www.ipokrates.info)
•Neonatal Pulmonary Critical Care. Tailândia, Banguecoque, 9-11/8/12
(IPOKRaTES Head Office, +496214106134, [email protected],
www.ipokrates.info)
•V Congreso Iberoamericano de Cirurgía Pediátrica, XVIII Congreso
Colombiano de Cirurgía Pediátrica y Encuentro Mundial Anual de Area de
la WOFAPS. Cartagena da Indias, Colombia, 21-25/8/12 (Paragon Conventions,
tel. +41225330948, fax +41225802953, [email protected])
Setembro 2012
•IPOKRaTES Clinical Seminar: Pediatric Cardiology.
Munique, Alemanha (IPOKRaTES Head Office, +496214106134,
[email protected], www.ipokrates.info)
XII
Notícias
•IPOKRaTES Clinical Seminar: Update in Neonatology 2012. Leuven,
Bélgica, 13-15/9/12 (IPOKRaTES Head Office, +496214106134,
[email protected], www.ipokrates.info)
•Neonatal and Pediatric Pharmacology. La Spezia, Itália,
13-15/9/12 (IPOKRaTES Head Office, +496214106134,
[email protected], www.ipokrates.info)
•Gastroesophageal Reflux /pH impedance study day. Academy for
Paediatric Gastroenterology. Londres, Inglaterra, 24/9/12 (Kenes,
tel. + 44 0 2073838030, fax + 44 0 02073838040, [email protected])
•IX Jornadas de Pediatria - Nascer e Crescer em Trás-os-Montes e
Alto Douro. Vila Real, 28-29/9/12 (Serviço de Pediatria – CHTMAD)
Outubro 2012
•IPOKRaTES Clinical Seminar: Renal & Fluid Electrolyte Disorder
in Neonates. Guadalajara, México, 4-6/10/12 (IPOKRaTES Head Office,
+496214106134, [email protected], www.ipokrates.info)
•4th Congress of the European Academy of Paediatric
Societies. Istambul, Turquia, 6-9/10/12 (Kenes International,
[email protected], www2.kenes.com/paediatrics/Pages/Home.aspx)
•IPOKRaTES Clinical Seminar: Infectious Diseases and Immunologic
Disorder in the Newborn. Lisboa, Portugal, 10-12/10/12 (IPOKRaTES Head
Office, +496214106134, [email protected], www.ipokrates.info)
•13º Congresso Nacional de Pediatria. Albufeira, 11-13/10/12 (Muris
Congressos, tel. 308802445, 229476847, [email protected])
•Gut motility disorders study – theory and practical. Academy for
Paediatric Gastroenterology. Londres, Inglaterra, 17/10/12 (Kenes,
tel. + 44 0 2073838030, fax + 44 0 02073838040, [email protected])
•1as Jornadas de Otorrinolaringologia Pediátrica. Vila Nova de Gaia,
19-20/10/12 (Diventos)
Novembro 2012
•Miami Neonatology 2012: 36th Annual Interna­tional Conference.
Miami, EUA, 1-3/11/12 (http://pediatrics.med.miami.edu/neonato­logy/international-neonatal-conference)
•19ª Jornadas do Departamento de Pediatria do Hospital de
Santa Maria, CHLN, EPE. Lisboa, 14-16/11/12 (tel. 217805016,
[email protected])
•3rd International Congress of UENPS 2012 and Annual
Meeting of Portuguese Neonatal Society. Porto, 14-17/11/12
(Skyros-Congressos, tel. +351 226165450, fax +351 226189539,
[email protected])
•XVI Congreso Latinoamericano de Pediatría. Cartagena de Índias,
Colômbia, 14-18/11/12 (tel. +41225330948, [email protected])
•Practical Paediatric Gastroenterology. Academy for Paediatric
Gastroenterology. Londres, Inglaterra, 23-24/11/12 (Kenes,
tel. + 44 0 2073838030, fax + 44 0 02073838040, [email protected])
•Reunião da Sociedade Portuguesa de Cardiologia Pediátrica.
24/11/12 (Secretariado: [email protected])
•IPOKRaTES Clinical Seminar: Comprehensive Brain Care of
the Newborn. Turim, Itália, 26-28/11/12 (IPOKRaTES Head Office,
+496214106134, [email protected], www.ipokrates.info)
•XX Jornadas de Pediatria de Leiria e Caldas da Rainha. Leiria,
29-30/11/12 ([email protected])
Dezembro 2012
•The First International Congress on Child Health and Human
Development. Jerusalém, Israel, 2-5/12/12 (ISAS, tel. +972 26520574,
fax +972 26520558, [email protected])
•The Food Allergy Kitchen: How to cook, what to cook and not cook.
Academy for Paediatric Gastroenterology. Londres, Inglaterra, 5/12/12
(Kenes, tel. + 44 0 2073838030, fax + 44 0 02073838040, [email protected])
Acta Pediatr Port 2012:43(1):XI-XIII
Cursos de Formação Contínua em Pediatria
•Curso de Formação Avançada em Alergologia Pediátrica.
Organizado pelo Instituto de Ciências da Saúde da Universidade
Católica Portuguesa, em conjunto com a Unidade de Alergologia
Pediátrica do Departamento de Pediatria do Hospital de Santa Maria.
8 Módulos de periodicidade mensal, num total de 8 ECTS. Lisboa,
Outubro de 2011 a Maio de 2012.
•7º Curso de Formação Contínua em Pediatria: “Encontros à
Sexta-feira”. Organizado pelo Departamento da Criança e do
Adolescente, Centro Hospitalar do Porto. Porto, 28/10/2011 a 25/05/2012
(Carolina Cortesão, tel. 915676516, [email protected],
http://encontros6feira.no.sapo.pt)
•1º Curso de Formação para Internos: 2011-2012. Organizado por
Direção do Internato, Comissão de Internos e Centro de Investigação
e Formação Clínica do Hospital Pediátrico de Coimbra. Coimbra,
01/02/2011 a 27/11/2012 (Centro de Investigação e Formação Clínica
Hospital Pediátrico de Coimbra, [email protected],pt).
•Mestrado em Saúde do Adolescente 2011/2012. Organizado
pelo Instituto de Formação Avançada da Faculdade de Medicina
da Universidade de Lisboa. Candidaturas de 13/05/2011
a 01/07/2011 (www.fm.ul.pt/IFA, formulário online em
http://fm.academicos.ul.pt/cssnetfm/page).
•Pediatric Online ICU Course (PICU) da Society of Critical Care
Medicine. Traduções portuguesas, Secção de Cuidados Intensivos da
SPP – 2006 (http://www.spp.pt/conteudos/default.asp?ID=228).
Notícias
Bolsas e Prémios
•Bolsa Pierre-Fabre da SPP 2010-2013. Atribuída pela Sociedade Portu­
guesa de Pediatria, com o patrocínio dos laboratórios Pierre-Fabre - Traba­
lhos apresentados ou publicados no 2º semestre de 2011. Candidaturas até
31/12/2011 ([email protected], www.spp.pt)
•Prémio Dr Nicolau da Fonseca de 2011. Atribuído anualmente pela Secção de
Pediatria Ambulatória da Sociedade Portuguesa de Pediatria, com o patrocínio dos
laboratórios Milte, destina-se a distinguir o melhor trabalho a apresentar na Reunião
Anual da referida Secção. Candidaturas ([email protected], www.spp.pt)
•Bolsa Milupa 2011. Atribuída anualmente pela Secção de Neonatologia
da SPP, com o patrocínio da Milupa (Bolsa Milupa Comercial, SA), para
apoiar trabalhos de investigação clínica em Neonatologia relacionados
com a Nutrição que contribuam substancialmente para a melhoria da prática. Candidaturas ([email protected])
•Bolsa Abbott 2011. Atribuída anualmente pela Secção de Neonatologia da
SPP, com o patrocínio dos laboratórios Abbott (Bolsa Abbott Laboratórios),
para subsidiar trabalhos de investigação em Medicina Neonatal e Perinatal.
Candidaturas ([email protected])
•Bolsa anual de Estágio em Gastrenterologia Pediátrica Secção de
Gastrenterologia e Nutrição da SPP. Patrocionada pela Secção de Gastren­
terologia e Nutrição da SPP. Candidaturas até um mês antes da data da sua
Reunião Anual - até 29/2/12 (Direcção da Secção, [email protected])
•Bolsa anual Mead Johnson Nutrition. Destinada a subsidiar a realização de projectos de investigação clínica, no âmbito da gastroenterologia,
da hepatologia e da nutrição em pediatria. Patrocinada pela Secção de
Gastrenterologia e Nutrição da SPP com o apoio da Mead Johnson Nutrition.
Candidaturas até um mês antes da data da sua Reunião Anual - até 29/2/12
(Direcção da Secção, [email protected])
•Bolsa SPP: 2012 Spring Workshop and Schools. Bolsa da SPP para
jovens pediatras suportando as despesas do 2012 Spring Workshop and
Schools (27-28/4/12). Candidaturas até 15/3/12 ([email protected])
XIII
0873-9781/12/43-1/XIV
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Normas Editoriais
Acta Pediátrica Portuguesa
Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Pediatria
Instruções para autores
Os manuscritos devem ser submetidos à APP, preparados de acordo com as
recomendações abaixo indicadas, em http://revistas.rcaap.pt/app/.
Uma versão pdf destas Instruções pode ser descarregada
http://revistas.rcaap.pt/app/manager/files/NormasPub.pdf.
em
Após a conclusão da submissão, os autores deverão enviar por correio electrónico
ou por via postal tradicional uma carta de apresentação (para a qual poderão usar
o modelo disponível em http://revistas.rcaap.pt/app/manager/files/cartaap.pdf).
Para melhor esclarecimento quanto à apresentação de manuscritos de
acordo com as Normas de Publicação, pode ser consultado um modelo em
http://revistas.rcaap.pt/app/manager/files/Modelo.pdf.
Um texto de ajuda ao processo de submissão pode ser consultado em
http://revistas.rcaap.pt/app/manager/files/InfparaAUTORES.pdf.
Normas de Publicação
1. Indicações gerais aos autores
A Acta Pediátrica Portuguesa (APP) aceita artigos sobre qualquer tema
pediá­trico e materno-fetal, nas múltiplas dimensões científicas, sociais e
culturais relacionadas com a saúde e educação da criança e do adolescente. Aceita também estudos experimentais em animais, que contribuam
para o melhor conhecimento da fisiologia e fisiopatologia infantil e fetal
na espécie humana.
São bem-vindos artigos provenientes de todos os Países de Língua Oficial
Portuguesa. Podem ser aceites, pela sua relevância, textos escritos noutras
línguas, de reconhecida divulgação internacional.
Os manuscritos submetidos devem estar de acordo com os requisitos de
submissão de manuscritos a revistas biomédicas, elaborados pela Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas (Uniform Requi­
rements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – URMSBJ),
elaborados pela Comissão Internacional de Editores de Revistas Mé­dicas
(International Committee of Medical Journal Editors – ICMJE), disponível em URL: www.icmje.org e em N Engl J Med 1997;336:309-15
e, em versão portuguesa, em Rev Port Clin Geral 2007;27:778-98
(http://www.apmcg.pt/files/54/documentos/20080304112450125029.pdf).
2.Tipos de artigos publicados na Acta Pediátrica
Portuguesa
A APP prevê a publicação de vários tipos de artigos:
Artigos de investigação original - Contendo o resultado de investigação original, qualitativa ou quantitativa.
Publicações breves - Contendo resultados preliminares ou achados novos.
Casos clínicos - Casos clínicos originais, devidamente estudados e dis­
cutidos. O texto deve incluir uma breve introdução, a descrição do(s) caso(s),
a discussão sucinta que terminará com uma conclusão sumária.
Séries de casos (Casuísticas) - Contendo a descrição de séries de casos, numa
perspectiva de reflexão sobre uma experiência particular de diag­nóstico, tratamento ou prognóstico.
Artigos de revisão ou actualização - Artigos de revisão sobre temas das
diferentes áreas da Pediatria, com interesse prático para profissionais de saúde
dedicados a crianças e adolescentes. Este tipo de artigos de revisão é geralmente solicitado pelos editores. Contudo, serão avaliados artigos de revisão
submetidos sem solicitação prévia dos editores. Dois tipos de revisão podem
ser publicados: as revisões sistemáticas ou quantitativas, que têm prioridade
editorial, e as revisões cuja metodologia não é especificada mas disponibiliXIV
zam informação actualizada sobre um tema. As revisões sistemáticas e quantitativas (metanálises, p.ex.) devem ser organizadas em introdução, métodos,
resultados e discussão (incluindo conclusões).
Consensos e Recomendações - A submissão de consensos e recomen­
dações emanadas por Secções da SPP ou sociedades afins à SPP deverá ser
feita pelos respectivos presidentes, ou seus representantes. A autoria será
atribuída à Secção ou Sociedade em causa, devendo constar no fim do texto
a data da aprovação do documento, os nomes dos autores envolvidos na
sua elaboração, respectiva filiação institucional, seguido expressamente da
menção “em representação da Secção de... da SPP, ou da Sociedade Portuguesa de...”. É recomendada a menção da data prevista para a revisão do
Consenso ou Recomendação. Este tipo de manuscrito não é sujeito a processo de revisão externa, sendo apenas submetido a revisão editorial formal,
sendo publicado na rubrica “Sociedade Portuguesa de Pediatria - Consensos
e Recomendações”.
Artigos sobre Educação Médica - Artigos de revisão ou opinião sobre a
forma­ção médica contínua, geral ou pediátrica, dirigidos a profissionais de
saúde que se dedicam a crianças e adolescentes, particularmente a responsáveis pela formação pré e pós-graduada. Este tipo de artigo pode ser submetido
sem a solicitação prévia dos editores.
Artigos sobre Ética - Artigos de revisão ou de opinião sobre problemas éticos médicos, de carácter geral ou pediátrico. Este tipo de artigo pode ser submetido sem a solicitação prévia dos editores.
Artigos sobre História da Medicina - Artigos de revisão sobre aspectos da
História da Medicina, geral ou pediátrica. Este tipo de artigo pode ser submetido sem a solicitação prévia dos editores.
Críticas de livros, de publicações em versão electrónica, de sítios
da Internet ou de programas informáticos - Nas referências biblio­
gráficas, deverá ser incluída a referência bibliográfica completa do
objecto da revisão.
Artigos de opinião - Incidem em comentários, ensaios filosóficos, análises
críticas ou enunciados de posição, acerca de tópicos de interesse nas áreas da
Pediatria e Saúde Infantil, políticas de saúde e educação médica.
Cartas ao Director - Comentários sucintos a artigos publicados na APP ou
relatando de forma muito breve e objectiva os resultados de obser­vação clínica ou investigação original que não justifiquem publicação mais extensa.
No caso de comentários a um artigo publicado os autores desse artigo são
convidados a responder, com o propósito de que a carta e a resposta sejam
publicadas conjuntamente.
Imagens em Pediatria - Consiste na descrição de um caso clínico
de modo muito sucinto, incluindo os dados mais relevantes da anam-
Acta Pediatr Port 2012:43(1):XIV-XXI
nese, exame objectivo, eventuais resultados de exames laboratoriais,
e uma a três imagens (fotográfica, radiográfica e ou ecográfica, histológica, cirúrgica, etc.) elucidativas, com implicações no diagnóstico
e/ou na actuação prática. Deverá ter um título curto e apelativo (não
mais que oito palavras, idealmente sem menção do diagnóstico definitivo). As imagens, a cores ou a preto e branco deverão ser de elevada
qualidade, com valor didáctico. As dimensões deverão situar-se entre
12x17 cm e 18x24 cm, podendo ser colocadas setas ou outros símbolos
numa das imagens. As legendas deverão ser sucintas e suficientemente
informativas.
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e) Conflito de interesses
Os autores e os revisores externos devem declarar eventuais conflitos
de interesses que os leitores e os editores possam considerar relevantes. Eventuais benefícios da publicação do artigo que devem ser
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consultadorias, direitos de patentes, ou outros tipos de relações
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passíveis de influência em relação ao artigo em publicação.
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titui motivo para a rejeição de manuscritos, desde que devidamente
declarados.
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tribuição substancial em, pelo menos, uma das seguintes actividades: concepção e desenho do estudo, ou obtenção dos dados, ou
análise e interpretação dos dados; redacção do manuscrito ou revisão crítica do seu conteúdo intelectual; aprovação final da versão
submetida para publicação. A obtenção de financiamento, a recolha
de dados ou a supervisão geral do grupo de trabalho, por si só, não
justificam autoria.
f) Consentimentos
Colaboradores que não cumpram critérios para autoria mas que contribuíram para o estudo ou manuscrito, deverão ser reconhecidos na
secção de Agra­d ecimentos, especificando o seu contributo. Quando
os autores publicam em nome de um grupo, os membros do grupo
devem ser listados em apêndice.
Deve ser obtido consentimento informado de cada participante no
estudo ou dos seus representantes, tanto para a participação no estudo
como para a publicação. Esta informação deve constar no texto do
artigo. Deve ser obtido consen­timento informado relativamente a cada
indivíduo presente em fotografias, mesmo após tentativa de ocultar a
respectiva identidade. Nomes, iniciais ou outras formas de identificação devem ser removidos das fotografias ou outras imagens.
g) Conduta Ética
3.Boas práticas de publicação
Na carta de apresentação deve constar que todos os participantes
considerados como autores cumprem os critérios de autoria, uma
curta descrição da contribuição de cada autor, assim como a declaração de que ninguém é omitido. Também deve constar na carta de
apresentação a aprovação de todos os autores, de outros participantes, e ainda as fontes de financiamento.
O rigor e a exactidão do conteúdo dos artigos publicados são da
responsabilidade exclusiva dos autores. Apesar dos editores e dos
revisores envidarem esforços para assegurar a qualidade técnica e
científica dos manuscritos, a responsabilidade final do conteúdo
é dos autores, aos quais pertence a propriedade intelectual dos
artigos.
Os autores são responsáveis pela obtenção da autorização escrita
para reprodução de materiais que tenham sido previamente publicados e que desejem que sejam reproduzidos no artigo submetido.
Os autores devem assegurar que o estudo está em confor­
midade
com os princípios éticos e legais, quer no decurso da investigação quer na publicação, nomeadamente com as recomendações da Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial
(www.wma.net) e do ICMJE (www.icmje.org). Os autores devem
demonstrar que a investigação foi aprovada por uma comissão de ética
ou pelas comissões de ética das instituições envolvidas e que as recomendações foram seguidas. Esta informação deve constar do texto do
artigo. O cumprimento dos princípios éticos e legais será assumido
num documento a ser anexado à carta de submissão do artigo. Qualquer suspeita de má conduta será investigada e, se for o caso, retractada publicamente.
4. Estrutura e formatação dos manuscritos
Os autores devem seguir rigorosamente estas normas, na medida em
que o desrespeito das mesmas constitui motivo suficiente para a rejeição do manuscrito.
a)Organização do manuscrito
b)Orientação para apresentação de estudos
A APP recomenda as linhas orientadoras para publicação da
EQUATOR network (http://www.equator-network.org), nomeadamente
as declarações CONSORT 2010 e suas extensões (estudos aleatorizados,
http://www.consort-statement.org/), STROBE (estudos observa­
cionais como estudos de coortes, caso-controlo, transversais,
http://www.strobe-statement.org/), STARD (estudos de precisão diagnóstica, http://www.stard-statement.org/), PRISMA (revisões sistemáticas e meta análises, http://www.prisma-statement.org/) e SQUIRE (estudos de melhoria de qualidade, http://www.squire-statement.org/).
Primeira página: A primeira página deverá conter títulos em português, em inglês e abreviado (máximo de 40 caracteres, incluindo espaços). Deverão ser ainda indicados o tipo do artigo, os agradecimentos
e fontes de financiamento, eventuais prémios ou apresentações prévias.
c) Publicação duplicada
Os autores devem declarar que o manuscrito submetido não foi
objecto de qualquer outro tipo de publicação, não estando em apreciação ou revisão noutra revista. Esta restrição não se aplica a notas
de imprensa ou a resumos publicados no âmbito de reuniões científicas. Se houver publicações semelhantes à que é submetida ou
se existirem dúvidas relativamente ao cumprimento dos critérios
acima mencionados, estas devem ser enviadas em anexo ao manuscrito em submissão.
d) Fontes de financiamento
Todas as fontes de financiamento externas como bolsas de investigação, patrocínios, dádivas ou apoios de organizações comerciais
devem ser declaradas. Esta informação será publicada conjuntamente
com o artigo.
Todos os manuscritos terão que ser organizados da seguinte forma:
Segunda página: A segunda página incluirá o resumo em português
(máximo de palavras de acordo com a tipologia do artigo) e três a seis
palavras-chave. As palavras-chaves deverão ser facilmente pesqui­
sáveis em bases de indexação, usando os Descritores em Ciências da
Saúde (DeCS) e os Medical Subject Headings (MeSH). Recomenda-se a consulta das listas de palavras usadas nos motores de busca:
para português em http://www.bireme.br/php/decsws.php ou em
http://decs.bvs.br/ e em inglês http://www.nlm.nih.gov/mesh/. Nos
manuscritos que não incluem resumos, as palavras-chave devem ser
apresentadas no final do manuscrito.
Terceira página: A terceira página deverá incluir o conteúdo equivalente
ao da segunda página, em inglês.
Páginas seguintes: As páginas seguintes deverão incluir o texto do
artigo de acordo com as secções específicas de cada tipo de artigo. O
texto poderá ser apresentado em português, inglês ou espanhol (poderá
ser excepcionalmente considerada a submissão de textos noutras línguas, de reconhecida divulgação internacional). Após a apresentação das
referências bibliográficas, as ilustrações deverão ser apresentados individualmente numa nova página, pela seguinte ordem: quadros e figuras.
XV
Acta Pediatr Port 2012:43(1):XIV-XXI
Normas Editoriais
b) Dimensão dos manuscritos
Tipo de artigo
Original
Publicação breve
Caso clínico
Casuística
Revisão
Consensos
Educação médica
Ética
História da medicina
Crítica
Opinião
Carta ao director
Imagem
Organização
IMRD
IMRD
IMRcD
IMRD
- /IMRD
- /IMRD
- /IMRD
- /IMRD
-
Limite de palavras*
3200
1500
1200
2200
3400
3400
2400
2400
2400
600
900
400
200
Máximo de ilustrações Máximo de referências Resumos estruturados**
6
30
300
2
15
250
2
12
120
3
30
250
6
60
250
60
250
3
20
250
3
30
250
3
40
250
2
6
Não
1
5
Não
1
6
Não
3
5
Não
* excluindo referências e ilustrações; ** português/inglês; I-introdução; M-Material e métodos; R-resultados; Rc-relato de caso(s); D-Discussão (e eventual conclusão). Os resumos de artigos
de investigação original, publicações breves e revisões quantitativas devem ser estruturados (introdução, métodos, resultados, discussão e conclusões) e apresentar conteúdo semelhante ao do
manuscrito. Nos casos clínicos e séries de casos, devem ser estruturados em introdução, relato do(s) caso(s), discussão (incluindo a conclusão); a conclusão deve destacar os aspectos que justificam
a publicação do caso ou serie de casos. Os resumos de manuscritos referentes a revisões não sistemáticas e artigos de opinião não são estruturados segundo as secções referidas na alínea anterior.
Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturas devem limitar-se ao mínimo.
c) Normas de estilo
d) Texto
Todo o manuscrito, incluindo referências, deve ser redigido em coluna única,
a dois espaços, com letra de dimensão 12, e justificado à esquerda. Aconselha-se a utilização dos formatos de letra Times New Roman, ou Arial; para
caracteres especiais, aconselha-se a utilização do formato Symbol. Em todo o
manuscrito as quatro margens devem ser de 2,5 cm. Todas as páginas devem
ser numeradas, incluindo a página de identificação do manuscrito. Devem ser
inseridas quebras de página entre cada secção do manuscrito. Não devem conter cabeçalhos nem rodapés. A publicação de citações, quadros ou ilustrações
cuja origem esteja sujeita a direitos de autor, está dependente da citação completa da fonte e/ou da autorização do detentor dos direitos de autor.
Introdução - Deve conter essencialmente os argumentos científicos que
fundamentam a realização do estudo e justificam os objectivos. Pode concluir com o enunciado dos objectivos do estudo. Esta secção deve apenas
conter as referências bibliográficas indispensáveis para o fundamento e os
objectivos do estudo.
Unidades de medida - Devem ser utilizadas as unidades de medida do
Sistema Internacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentação
de outras unidades não pertencentes ao SI.
Abreviaturas - Devem evitar-se acrónimos e abreviaturas no título e
nos resumos. Quando for necessária a sua utilização, devem ser definidos na primeira vez que são mencionados no texto. O seu significado
deve também ficar explícito no resumo, nos quadros e figuras, excepto
no caso das unidades de medida. Quando usados mais do que seis acrónimos ou abreviaturas, recomenda-se a inclusão de um quadro com a
lista completa dos mesmos.
Nomes de doenças - Os nomes de doenças devem ser escritos em
minúscula, exceptuando-se apenas aqueles que contêm toponímicos ou
antropónimos.
Nomes de medicamentos - Deve ser preferida a utilização da Desig­
nação Comum Internacional (DCI) de fármacos, escrito em minúscula,
em vez de nomes comerciais de medicamentos. Quando forem utilizadas
marcas registadas, pode ser mencionado o nome do medicamento, em
maiúscula e seguido do símbolo ®, e o nome do fabricante, cidade e
país, entre parêntesis.
Nomes de instrumentos - Os instrumentos de medida, diagnóstico ou
programas informáticos utilizados no estudo e mencionados no manuscrito devem ser apresentados de forma genérica e através do seu nome
comercial, seguido do símbolo ®, e o nome do fabricante, cidade e país,
entre parêntesis.
Local do estudo - A filiação institucional dos autores deve ser referida
na página do título. Não deve ficar explícita, no texto ou no resumo, a
identificação da instituição onde decorreu o estudo, de modo a manter
o duplo anonimato da revisão. Se essa referência for importante para a
compreensão do manuscrito, deve ser feita em termos de caracterização
genérica do nível de diferenciação e local geográfico da instituição (exº:
“hospital universitário de nível III” ou “centro de saúde em área rural”).
Números - Os números de um a quinze devem ser escritos por extenso,
excepto quando têm decimais ou se seguidos de unidades de medida.
Números superiores a quinze são escritos em algarismos, salvo no início
de uma frase. As casas decimais devem assinalar-se com vírgulas.
XVI
Objectivos - Os objectivos do estudo podem ser apresentados no final
da Introdução ou em secção própria, devendo ser claros, explícitos e não
conter elementos metodológicos no enunciado.
Métodos - Esta secção poderá denominar-se, consoante a natureza do estudo,
“Métodos”, “Material e Métodos”, “Amostra e Métodos”, “População e Métodos”, ou simplesmente “Metodologia”. Nesta secção devem descrever-se:
A amostra ou a população em estudo (especificando a sua definição e
forma de identificação, recrutamento ou selecção); A localização do
estudo no tempo e no espaço; O desenho do estudo; Os métodos de
recolha de dados; Os métodos de análise dos dados: Os métodos estatísticos devem ser descritos com o detalhe suficiente de modo a possibilitar a reprodução dos resultados apresentados. Sempre que possível
deve ser quantificada a imprecisão das estimativas apresentadas, designadamente através da apresentação de intervalos de confiança. Deve
evitar-se uma utilização excessiva de testes de hipóteses, com o uso
de valores de p, que não fornecem informação quantitativa importante.
Deve ser mencionado o programa informático utilizado na análise dos
dados, referindo o seu fabricante e, se considerado necessário, inserindo a referência de citação.
As considerações éticas devem figurar no final desta secção, devendo ser
mencionada a aprovação de comissões de ética e a obtenção de consentimento informado, se aplicável.
Resultados - Os resultados devem ser apresentados no texto, usando
eventualmente Ilustrações (Quadros e Figuras), seguindo uma sequência lógica. Não deve ser fornecida informação redundante, aparecendo
em duplicado no texto e nas ilustrações, bastando descrever a principais observações referidas nas ilustrações. (vide infra as recomendações
sobre Ilustrações).
Discussão - Na discussão não deve ser repetida detalhadamente a
informação fornecida na secção de Resultados. A discussão deve incidir nas limitações do estudo, na relação dos resultados obtidos com o
observado noutras investigações, devem ser evidenciados os aspectos
inovadores do estudo e as conclusões que deles resultam. Nesta secção
apenas devem ser incluídas as referências indispensáveis para discutir
os resultados do estudo.
Conclusão - Esta secção pode surgir separada da Discussão ou incluída no final da mesma. É importante que as conclusões estejam de
acordo com os objectivos do estudo, devendo-se evitar afirmações e
conclusões que não sejam completamente apoiadas pelos resultados da
investigação realizada.
Acta Pediatr Port 2012:43(1):XIV-XXI
e) Referências
Deve ser usado o estilo Vancouver, tal como recomendado pelos Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals
– ICMJE.
No texto, os números das referências devem ser apresentados em expoente, antes de vírgulas ou pontos finais (ex.: “segundo alguns autores 3,5,7”).
Referências sequenciais devem ser feitas indicando apenas a primeira e a
última, unidas por hífen (ex.: “segundo alguns autores 5-7”).
As referências devem ser listadas após o texto principal, numeradas
sequencialmente, pela ordem de citação no texto.
Devem ser citados apenas artigos publicados com revisão por pares. Não
devem ser usadas referências secundárias (textos que fazem referência
às publicações originais), resumos e comunicações pessoais (estas serão
referidas no texto como tal: “comunicação pessoal”).
Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acordo
com o adoptado pelo Index Medicus, devendo ser escritos em itálico, sem pontuação. Em caso de dúvida sobre qual o nome abreviado correcto de publicações internacionais pode ser consultado
www.ncbi.nlm.nih.gov/nlmcatalog.
Uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de referências conforme as regras de URMSBJ – ICMJE, pode ser encontrada em
www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html ou em www.icmje.org.
Normas Editoriais
Livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes do(s)
autor(es). Título do livro em itálico e iniciais maiúsculas. Edição. Cidade:
nome da casa editora; ano de publicação.
- Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical Microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
Capítulo de livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros
nomes do(s) autor(es) do capítulo. Título do capítulo. In: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes do(s) editor(es), eds. Título
do livro em itálico e iniciais maiúsculas. Número da edição. Cidade: nome
da casa editora; ano de publicação. Número da primeira e última páginas.
- Arvin AN. Infection control. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM,
editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 15th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1996;1027-8.
Comunicação em jornadas, congressos e similares: Nome(s) - apelido
seguido das iniciais dos primeiros nomes do(s) autor(es) da comunicação.
Título da comunicação. In: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos
primeiros nomes do(s) editor(es), eds. Livro de publicação das comunicações; data e local da reunião. Cidade e nome da casa editora (se referido);
ano de publicação. Número da primeira e última páginas.
Sempre que esteja disponível, deverá ser apresentado o identificador de
objecto digital (DOI) da referência citada, no final da mesma.
- Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort
statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan
C, Tettamanzi AG, eds. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings
of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5;
Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.
Citam-se apenas alguns tipos de referenciação:
Artigo de revista: Relação de todos os autores - apelido seguido das
iniciais dos primeiros nomes, sem pontos (se mais de seis autores,
constarão os seis primeiros, seguidos de “et al”, em itálico - exemplo
1). Título do artigo. Nome da revista (abreviada e em itálico), ano de
publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de
dois pontos, e primeira e última páginas (exemplo 1). Em muitas revistas, os artigos que não têm estrita natureza científica têm numeração
romana (exemplo 2). Em casos excepcionais a paginação inicia-se em
cada número do mesmo volume, nestes casos, o número deve figurar
entre parêntesis logo a seguir ao volume (exemplo 3); na maioria das
revistas médicas a paginação é contínua ao longo de todo o volume e
neste caso o número deve ser omitido. Quando se trata de um suplemento deve figurar logo a seguir ao volume, com indicação da numeração do suplemento se este for o caso (exemplo 4). No caso de carta ao
editor ou resumo, deve ser assinalado em parêntesis recto logo a seguir
ao título do artigo (exemplo 5). Se disponível DOI, deve ser apresentado no fim (exemplo 6).
Exemplos:
1 - Moreira D, Balona F, Lameirão A, Ramos S, Marques E, Ferreira, et al.
O desempenho diagnóstico da procalcitonina na febre sem foco – estudo
prospectivo. Acta Pediatr Port 2011; 42: 250-7.
2 - Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical consensus finding.
Bioethics 2002;16:iii-v.
3 - Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin,
and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Pediatr
Nurs Rev 2002;40(2):679-86.
4 - Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in
comparison with sumatriptan. Headache 2002;42 Suppl 2:S93-9.
5 - Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J 2002;20:242.
6 - Simon AE, Lukacs SL, Mendola P. Emergency department laboratory evaluations of fever without source in children aged 3 to 36 months.
Pediatrics 2011;128: e1368–e1375. doi: 10.1542/peds.2010-3855.
Artigo em publicação exclusivamente digital (sem paginação):
- Oestergaard MZ, Inoue M, Yoshida S, Mahanani WR, Gore FM, Cousens
S, et al. Neonatal mortality levels for 193 countries in 2009 with trends
since 1990: A systematic analysis of progress, projections, and priorities.
PLoS Med 2011; 8(8):e1001080. doi:10.1371/journal.pmed.1001080.
Página web:
Cancer-Pain.org: Knowledge for action [Internet]. [citado 2012 Jan 10].
Available from (Acessivel em): http://cancer-pain.org/.
f) Ilustrações
As Ilustrações devem ser anexadas após as referências bibliográficas. As
Figuras devem ser anexas após os Quadros. Cada Quadro ou Figura deve
ser apresentada em páginas separadas, juntamente com os respectivos
título e as notas explicativas. Os Quadros e Figuras devem ser numeradas separadamente (numeração romana para Quadros e numeração árabe
para Figuras) de acordo com a ordem com que são apresentadas no texto.
Devem ser mencionadas no texto todos os Quadros e Figuras.
Cada Quadro ou Figura deve ser acompanhado de um título e notas explicativas (ex. definições de abreviaturas) de modo a serem compreendidas
e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito. Se a ilustração possui
uma tabela ou gráfico que inclua o resultado da análise estatística, devem
ser referidos o teste estatístico usado e o seu nível de significância (no caso
do cálculo do risco relativo ou do odds ratio, devem ser incluídos os seus
intervalos de confiança).
O título de cada Quadro ou Figura deve ter uma explicação sucinta do conteúdo, que chame a atenção do leitor para o seu aspecto mais importante
e/ou que auxilie a sua compreensão.
Nos Quadros, o título e notas explicativas encimam a tabela; nas Figuras,
o título e notas explicativas colocam-se por baixo da ilustração.
Para as notas explicativas dos Quadros ou Figuras devem ser utilizados os
seguintes símbolos, nesta mesma sequência: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡ .
Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas de limite horizontais.
As Figuras, incluindo gráficos, mapas, ilustrações, fotografias ou outros
materiais, devem ser formatadas em computador ou digitalizadas.
Nos gráficos, as legendas dos eixos devem ser preferencialmente escritas
paralelamente aos eixos das ordenadas e das abcissas, indicando as unidades de medida. Esses eixos devem ter marcas correspondentes aos valores.
Quando digitalizadas, as legendas, símbolos, setas ou letras devem ser
inseridas no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustrações correspondentes. Os símbolos, setas ou letras devem contrastar suficientemente com
o fundo de fotografias ou ilustrações.
As ilustrações que incluam fotografias de doentes, deverão ser acompanhadas pela autorização do doente ou do seu responsável legal, permitindo a sua publicação, devendo ter os olhos tapados ou desfocados
digitalmente, de modo a impedir a sua identificação, desde que isso não
desvirtue a intenção da apresentação da imagem.
XVII
Acta Pediatr Port 2012:43(1):XIV-XXI
Normas Editoriais
A dimensão das ilustrações é habitualmente reduzida à largura de uma
coluna, pelo que as mesmas e o texto que as acompanha devem ser facilmente legíveis após redução.
No momento da aceitação, os autores serão informados se devem ser
enviadas as ilustrações num formato diferente àquele em que foram inicialmente enviadas.
A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos
1200 dpi e a de imagens com tons de cinzento ou a cores deve ser de
pelo menos 300 dpi.
As provas tipográficas serão enviadas aos autores, contendo a indicação
do prazo de revisão em função das necessidades de publicação da APP.
A revisão deve ser aprovada por todos os autores. Nesta fase aceitam-se
apenas modificações que decorram da correcção de erros tipográficos. O
não respeito do prazo desobriga a APP a aceitar a revisão pelos autores,
podendo a revisão ser efectuada exclusivamente pelos serviços da APP.
Uma vez que a impressão final da APP é predominantemente a preto e
branco ou em tons de cinzento, os gráficos não deverão conter cores. A
submissão de imagens a cores deve ser reduzida ao mínimo necessário,
dado o número limitado de páginas a cores possível em cada número da
APP. O excesso de imagens a cores poderá atrasar a data de publicação até
haver disponibilidade editorial.
Na primeira submissão do manuscrito não devem ser enviados ori­
ginais de fotografias, ilustrações ou outros materiais, como películas
de raios-X. As figuras criadas em computador ou convertidas em formato electrónico após digitalização devem ser preferencialmente inseridas no ficheiro do manuscrito.
Em caso de aceitação do manuscrito, serão solicitadas as Ilustrações nos
formatos mais adequados para a sua reprodução na revista.
g) Material suplementar
É possível a publicação on line de informação suplementar tal como
ficheiros de vídeo ou áudio, imagens adicionais, dados suplementares ou
anexos mais volumosos.
Para tal, é necessário carregar estes ficheiros no processo de submissão
(passo 4) e declará-lo na carta de apresentação.
5. Revisão, aceitação e publicação
a) Revisão
Os manuscritos são inicialmente avaliados por membros da equipa
editorial e caso o manuscrito não respeite rigorosamente estas Normas de Publicação será rejeitado. Os manuscritos considerados adequados são submetidos ao parecer técnico de pelo menos dois revisores externos. A revisão é feita anonimamente, podendo os revisores
propor a rejeição, aceitação sem modificações ou propor alterações
de conteúdo ou de forma, condicionando a publicação do artigo às
mesmas. Os pareceres da equipa editorial e dos revisores são comunicados ao(s) autor(es).
b) Após a aceitação
No caso de o artigo ser aceite condicionado a modificações, estas devem
ser realizadas pelos autores no prazo indicado pela APP. O reenvio de
nova versão do manuscrito deve acompanhar-se da resposta dos autores
às sugestões feitas pelos revisores.
XVIII
c) Após a publicação
Se, após a publicação, forem identificados erros ou omissões que
influenciem a interpretação de dados ou informação, será publicada uma
errata logo que possível.
6. Direitos autorais
Os artigos publicados na Acta Pediátrica Portuguesa são disponibilizados de
acordo com uma licença Creative Commons (Licença Creative Commons
Atribuição–Uso Não Comercial–Partilha nos Termos da Mesma Licença
3.0), excepto onde indicado. Isto significa que os autores retêm os direitos
autorais, mas permitem a cópia electrónica, a distribuição e a impressão dos
artigos publicados para fins não comerciais, académicos ou individuais, por
qualquer utilizador, sem permissão ou pagamento, desde que seja referida a
autoria e a fonte. É, igualmente, imposto o licenciamento de obras derivadas
nos mesmos termos.
7. Autorizações
Antes de submeter um manuscrito à APP, os autores devem ter em sua posse
os seguintes documentos que poderão ser solicitados pelo corpo editorial:
- consentimento informado de cada participante, se aplicável;
- consentimento informado relativamente a cada indivíduo presente em fotografias, mesmo após tentativa de ocultar a respectiva identidade;
- transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações;
- autorizações para utilização de material previamente publicado;
- autorização dos colaboradores mencionados na secção de agradecimentos;
- declaração de aprovação das comissões de Ética das instituições envolvidas.
8. Ficha de verificação para os autores.
A APP recomenda aos autores que verifiquem na Ficha anexa o cumprimento dos requisitos contidos nestas Normas de Publicação, o que acelera
o processo editorial.
Acta Pediatr Port 2012:43(1):XIV-XXI
Normas Editoriais
Acta Pediátrica Portuguesa
Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Pediatria
Ficha de verificação para os autores
Título: na língua original do manuscrito, em inglês e na versão abreviada
Autores: os nomes, a filiação institucional, a contribuição de cada autor
Contacto: nome e contactos do autor que deve receber a correspondência
Agradecimentos
Fontes de financiamento
Declaração de Conflito de Interesses
Contagem de palavras: para cada resumo e para o texto principal
Resumo e Abstract: estruturado conforme a tipologia do manuscrito
Palavras-chave: em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH)
Texto: estrutura, conteúdo, acrónimos e inserção de referências
Ilustrações: formatação e numeração dos Quadros e Figuras; autorizações
Referências: em concordância com as regras de URMSBJ – ICMJE
Carta de Apresentação à APP
Autorizações: autoria, agradecimentos, utilização de imagens e material publicado
Autorizações: comissões de ética, consentimentos informados
Declaração de aceitação da licença Creative Commons 3.0 by-nc-sa
Data: .… / .... / ……..
Assinatura do autor principal: ……………………………………………………….........
Acta Pediátrica Portuguesa. Sociedade Portuguesa de Pediatria.
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa. Tel.: 217547680. Fax.: 217577617. [email protected]
XIX
Acta Pediatr Port 2012:43(1):XIV-XXI
Normas Editoriais
Acta Pediátrica Portuguesa
Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Pediatria
Modelo de carta de apresentação para submissão de manuscrito
Ao Editor da Acta Pediátrica Portuguesa
Data:
Assunto: Submissão de manuscrito à Acta Pediátrica Portuguesa
O(s) autore(s) abaixo indicados vêm, por este meio, submeter à Acta Pediátrica Portuguesa o seguinte manuscrito:
Título:
Primeiro autor:
Referência APP-OJS:
O(s) autor(es) declaram (cortar o que não é aplicável):
•que o manuscrito é original e inédito, e que, quer em parte quer no todo, não foi publicado e não se encontra sob revisão ou
para publicação por outra revista, seja no formato impresso ou no electrónico.
•que todos os autores aceitam ser da sua exclusiva responsabilidade a exactidão e o rigor do conteúdo do manuscrito submetido.
•que todos os autores contribuíram de modo substancial para a concepção e realização do estudo, assim como para a redacção do manuscrito (de acordo com os Uniform Requirements for Manuscripts Submitedd to Biomedical Journals- elaborados pelo International Committee of Medical Journal Editors- ICMJE) de forma a tornar pública a sua responsabilidade
pelo conteúdo, aceitando qualquer tipo de acção legal decorrente da imprecisão da afirmação anterior.
•que todos os autores (no caso de mais que um) concordam com a ordem e número de autores definidos na submissão.
•que o estudo (no caso de envolver seres humanos), foi aprovado por comissões de ética das instituições em que a investigação foi realizada, de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial, e que foi obtido consentimento informado de cada participante no estudo. Declaram, ainda, que os respectivos documentos são enviados em anexo
ou quando solicitados pelos editores.
•ter preparado o manuscrito de acordo com as normas de publicação, e aceitam que caso o artigo não os respeite estritamente
o mesmo será devolvido sem ser iniciado o processo de revisão pelos pares.
• que o manuscrito não infringe direitos autorais de outros e não viola nenhum direito da privacidade.
•que concordam com a disponibilização do seu artigo, nos formatos impresso e electrónico, de acordo com uma Licença
Creative Commons Atribuição – Uso Não Comercial – Partilha nos Termos da Mesma Licença 3.0 (significa que os
autores retêm os direitos autorais, mas permitem a cópia electrónica, a distribuição e a impressão dos artigos publicados
para fins não comerciais, académicos ou individuais, por qualquer utilizador, sem permissão ou pagamento, desde que seja
referida a autoria e a fonte, sendo, igualmente, imposto o licenciamento de obras derivadas nos mesmos termos).
Os autores declaram, igualmente, que o presente manuscrito resulta de um estudo concebido e desenvolvido com base nos seguintes:
1. Potenciais conflitos de interesses:
2. Fontes de financiamento:
Com os melhores cumprimentos,
Os autores: Nomes e assinaturas
XX
Acta Pediatr Port 2012:43(1):XIV-XXI
Normas Editoriais
A enviar em anexo ou disponível quando solicitado pelos editores:
1. Listagem da contribuição de cada autor para o manuscrito;
2. Autorização dos colaboradores mencionados na secção de agradecimentos;
3. Se aplicável, declaração de aprovação de comissão de ética representando as instituições envolvidas;
4.Se aplicável, declaração em como foi concedido o consentimento informado, por todos os participantes no estudo ou pelos
respectivos representantes legais;
5.Consentimento informado relativamente a cada indivíduo presente em fotografias, mesmo após tentativa de ocultar a res­
pectiva identidade;
6. Autorizações para utilização de material previamente publicado;
Acta Pediátrica Portuguesa. Sociedade Portuguesa de Pediatria.
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa. Tel.: 217547680. Fax.: 217577617. [email protected]
XXI
Proposta de Novo Sócio
Actualização de Morada
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Nome:
Morada:
Cód. Postal
-
Telef.:
Instituição:
Telef.:
e-mail:@
Enviar a:
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa
Tel.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617
e-mail: [email protected]
Notas:
• Esta proposta de novo sócio deverá ser acompanhada por um cheque de e 30,00 que se
destinará ao pagamento da primeira anualidade.
$
• Em caso de pretender mudança de morada deverá indicar-nos qual a antiga para que se
processe a actualização da mesma.
Unidade de Vigilância Pediátrica
da Sociedade Portuguesa de Pediatria
- Portuguese Paediatric Surveillance Unit Inscrição de Novo Notificador
ou Actualização de contactos
Nome:
Morada:
-
,
Instituição:
Especialidade:
Telefone:
e-mail:@
Enviar para:
$
Unidade de Vigilância Pediátrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617
e-mail: [email protected]
Unidade de Vigilância Pediátrica / Portuguese Paediatric Surveillance Unit. Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617 – e-mail: [email protected]