Universidade do Vale do Paraíba
Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento
DESENVOLVIMENTO DE AMNIOSCÓPIO ÓPTICO 2004
Gilberto de Abreu Victor
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de
Pós-Graduação
em
Bioengenharia,
como
complementação dos créditos necessários para obtenção
do título de Mestre em Engenharia Biomédica.
São José dos Campos
2004
Universidade do Vale do Paraíba
Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento
DESENVOLVIMENTO DE AMNIOSCÓPIO ÓPTICO 2004
Gilberto de Abreu Victor
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de
Pós-Graduação
em
Bioengenharia,
como
complementação dos créditos necessários para obtenção
do título de Mestre em Engenharia Biomédica.
Prof. Dr. Laurentino Corrêa de Vasconcellos Neto
Orientador
São José dos Campos
2004
V686d
Victor, Gilberto de Abreu
Desenvolvimento de amnioscópio óptico 2004/ Gilberto de
Abreu Victor. São José dos Campos: Univap, 2004.
46p.; il: 31cm.
Dissertação apresentada ao programa de Pós-Graduação em
Bioengenharia do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da
Universidade do Vale do Paraíba, 2004.
1.Amnioscopia 2. Obstetrícia 3. Liquido amniótico 4.
Equipamento hospitalar I. Vasconcellos Neto, Laurentino C,
Orient. II. Título
CDU: 614.253.5
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos a reprodução total ou
parcial desta dissertação, por processo fotocopiador ou transmissão eletrônica.
Aluno:
Data:
DESENVOLVIMENTO DE AMNIOSCÓPIO ÓPTICO 2004
GILBERTO DE ABREU VICTOR
Banca Examinadora:
Profª. Drª. Maria Belén Salazar Posso (UNIVAP):
Prof. Dr. L. C. de Vasconcellos Neto (UNIVAP):
Profª. Dra. Rosemeire Sartori de Albuquerque (UNIFESP):
Prof. Dr. Marcos Tadeu Tavares Pacheco
Diretor do IP&D
São José dos Campos, julho de 2004
Aos meus pais, que nunca mediram esforços na minha formação moral e
profissional para que eu obtivesse mais essa vitória.
À Keylla, com amor, agradeço pelo carinho e dedicação nesse momento tão
especial de nossas vidas, você que soube compreender os momentos de ausência,
apoiando-me incondicionalmente, e se tornou fundamental em minha vida.
Agradecimentos
Ao Reitor da UNIVAP Prof. Dr. Batista Gargione Filho, pela qualidade de
ensino oferecida.
Ao Diretor do IP&D – UNIVAP, Prof. Dr. Marcos Tadeu Tavares Pacheco, por
ter viabilizado esta pesquisa.
Á Universidade de Taubaté, em especial à Profª Drª Maria Julia da Pró – Reitoria
de Pós Graduação pelo apoio dado ao desenvolvimento desta dissertação.
À Profª Drª Maria Eliza Moreira, Chefe do Departamento de Medicina da
Uiversidade de Taubaté, pelo incentivo a todos nós, professores, para que
continuássemos a nos aprimorar.
Ao Dr. Xenofonte Paulo Rizzardi Mazzini, Chefe da Cadeira de Ginecologia e
Obstetrícia do Curso de Medicina da Universidade de Taubaté, por ter acreditado em
meu potencial.
Ao Tenente Coronel Médico Luiz Cláudio Lutiis Silveira Martins, Chefe da
Divisão de Saúde do Centro Técnico Aeroespacial, São José dos Campos, por ter
sempre possibilitado que eu continuasse me aperfeiçoando profissionalmente.
À Profª Drª Maria Belén Salazar Posso, por suas orientações, carinho e simpatia.
Ao Prof. Dr. Laurentino Corrêa de Vasconcellos Neto, por suas orientações e sua
amizade.
RESUMO
A gestação é um processo fisiológico e, na maioria das vezes, ocorre sem
intercorrências; porém, existem situações desfavoráveis, tanto para a mãe, quanto para o
feto, que podem colocar em risco o processo de reprodução humana. Dentre os vários
métodos propedêuticos existentes para diminuir os riscos perinatais, destaca-se a
amnioscopia. Segundo Guzman (1988), a amnioscopia foi descrita inicialmente por
Bailey (1947), porém seu grande incentivador foi Saling (1962), ambos utilizavam um
amnioscópio de metal vazado contendo em seu interior uma fonte de luz indireta. Tal
aparelho foi utilizado por vários anos na realização da amnioscopia, mas esse
procedimento, por alguns criticado e por outros aprovado, sofreu várias modificações
com o passar do tempo. Com o intuito de diminuir o desconforto para a parturiente e o
de ser utilizado em fases iniciais da dilatação cervical, foi idealizado o amnioscópio
óptico 2004, que é caracterizado por possuir o menor diâmetro de ponta (10 mm) dentre
todos os amnioscópios existentes no mercado. O amnioscópio óptico 2004 possui um
tubo de acrílico com fonte de luz e sistema de captura de imagem e, devido ao seu
menor diâmetro e menor custo, é uma inovação para a Obstetrícia.
Palavras-chave: Amnioscopia, Obstetrícia.
ABSTRACT
Pregnancy is a physiological process and, most of the time, it occurs without any
interference, but there are unfavorable situations, which may put the human
reproductive process at risk. Amnioscopy stands out among the various existing
propaedeutic
methods
to
reduce
prenatal
risk.
According
to
Guzman
(1988),
amnioscopy was described by Bailey (1947); however its biggest proponent was Saling
(1962), both of them utilized hollow metal amnioscopes with indirect light. This
apparatus was utilized for several years in amnioscopy, but this procedure, criticized by
some and approved by others, underwent various modifications over time. With the
intention of reducing the discomfort of the mother and to be used in initial cervical
dilation phases, the 2004 amnioscope was developed; it is characterized by a smaller tip
diameter (10mm) from all the other amnioscopes on the market. The 2004 Optical
Amnioscope has an acrylic tube with proprietary light source and image capturing
system and, as a result of its smaller diameter and lower cost; it represents an innovation
for obstetrics.
Key Words: Amnioscopy, Obstetrics.
Sumário
CAPÍTULO 1. INTRODUÇÃO................................................................................... 14
CAPÍTULO 2. REVISÃO BIBLIOGRAFICA............................................................. 16
2.1 História e indicações da Amnioscopia.................................................................. 16
2.2 Amnioscópio......................................................................................................... 24
CAPÍTULO 3. OBJETIVO............................................................................................ 33
CAPÍTULO 4. MATERIAL E MÉTODOS................................................................... 34
4.1 Tubo de acrílico...................................................................................................... 34
4.2 Suporte para o tubo de acrílico e para o cabo de nylon.......................................... 34
4.3 Sistema para captura de imagens............................................................................ 35
4.4 Cabo de nylon do Amnioscópio Óptico................................................................. 35
4.5 Conjunto do Amnioscópio Óptico 2004................................................................. 35
4.6 Testes de transmissão do Amnioscópio Óptico 2004............................................. 36
CAPÍTULO 5. RESULTADOS E COMENTÁRIOS.................................................... 37
CAPÍTULO 6. CONCLUSÕES..................................................................................... 41
CAPÍTULO 7. TRABALHOS FUTUROS.................................................................... 42
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................... 43
GLOSSÁRIO.................................................................................................................. 46
Lista de Figuras
Figura 1. Condições de apresentação do líquido amniótico no exame de amnioscopia,
adaptado de Benzecry (1970) ...................................................................................22
Figura 2. Condições de apresentação do líquido amniótico de acordo com a quantidade
de grumos de vernix e o número de semanas de gestação, adaptado por Lara
(2003), de Nomura (2001) .......................................................................................24
Figura 3. Foto do artigo que mostra o amnioscópio desenvolvido por Saling, Barham
(1968) .......................................................................................................................24
Figura 4. Esquema do amnioscópio com o sistema de iluminação, Saling (1966 b).......25
Figura 5. Esquema do uso do amnioscópio, Saling (1966 b) ...........................................25
Figura 6. Foto do cone acrílico idealizado por Lima; Benzecry e Montenegro (1971) ...26
Figura 7. Foto de uma das pontas do cone de acrílico idealizado por Lima; Benzecry e
Montenegro (1971) ..................................................................................................26
Figura 8. Foto do Amnioscópio óptico desenvolvido por Amoroso, citado por Lara
(2003) .......................................................................................................................26
Figura 9. Foto do cone de acrílico ilustrando as cores de referência, citado por Lara
(2003) .......................................................................................................................27
Figura 10. Desenho do cone de acrílico utilizado por Lara (2003) ................................27
Figura 11. Desenho do cabo do amnioscópio desenvolvido por Lara (2003). ................28
Figura 12. Desenho do suporte mecânico para o cone de acrílico desenvolvido por Lara
(2003) .......................................................................................................................28
Figura 13. Esquema do Amnioscópio Óptico 2003, desenvolvido por Lara (2003) .......29
Figura 14. Foto do amnioscópio óptico 2003, desenvolvido por Lara (2003) .................29
Figura 15. Imagem da transmissão das cores verde, amarela e vermelha, na tela do
monitor, Lara (2003) ................................................................................................30
Figura 16. Foto da cor verde capturada na tela do computador por Lara (2003) ............31
Figura 17. Foto da cor amarela, capturada na tela do computador por Lara (2003)........31
Figura 18. Foto da cor vermelha, capturado na tela do computador por Lara (2003) .....31
Figura 19. Imagem da transmissão das cores verde, amarela e vermelha, na tela do
monitor, capturada por Lara (2003) .........................................................................32
Figura 20. Dese nho do tubo de acrílico do Amnioscópio Óptico 2004 ...........................34
Figura 21. Esquema do amnioscópio óptico 2004..........................................................36
Figura 22. Foto do tubo e do cone de acrílico..................................................................38
Figura 23. Foto do amnioscópio óptico2004, desenvolvido neste trabalho .....................39
Lista de Tabelas
Tabela 1. Resultados da medição do peso do amnioscópio, São José dos Campos
2004.................................................................................................................................38
Lista de Gráficos
Gráfico 1. Espectro de transmissão do cone de acrílico, obtido por S. R. Lara
(2003). .................................................................................................................32
Grafico 2. Espectro de transmissão do amnioscópio óptico 2004. .............................37
14
CAPÍTULO 1. INTRODUÇÃO
Na área da saúde, a Obstetrícia cuida da integridade da saúde materna e do feto,
desde a concepção até o nascimento. A gestação é um fenômeno fisiológico e, na
maioria das vezes, ocorre sem intercorrências; porém, há situações em que uma
evolução desfavorável, tanto para a mãe, quanto para o feto, pode pôr em risco esse
processo de reprodução humana e, segundo os levantamentos estatísticos do Ministério
da Saúde, a mortalidade infantil tem aumentando no Brasil devido às causas originadas
no período perinatal, óbitos que poderiam ser evitados se os métodos propedêuticos
fossem utilizados.(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998)
No intuito de obter informações completas e visando ao bem-estar fetal, existem
vários tipos de exames que asseguram a higidez, como a fetoscopia, a biopsia de
vilocorial, a cordocentese, a ultra-sonografia, a cardiotocografia, a dopplerfluxometria
das artérias umbilical e a amniocentese. Durante o trabalho de parto, incluem-se a
avaliação equilíbrio ácido-base fetal e a monitoração contínua do batimento cardíaco
fetal (SALING, 1966a; BARHAM, 1968; KUBLI, 1970).
Apesar dos evidentes
benefícios na avaliação da vitalidade, esses exames têm a desvantagem do alto custo e
da necessidade de profissionais especializados.
Já a amnioscopia é um método simples e de baixo custo, para monitorar o
líquido amniótico de fetos com risco de hipóxia intra-uterina e segundo Gladwell et al
(1974.), o método é de fácil realização, dispensa o uso de anestésicos e pode ser
realizado em um espaço de tempo de 5 minutos sem requerer nenhum ritual cirúrgico
além de um amnioscópio e de luvas.
Atualmente, existem no mercado e em uso com os profissionais da área
amnioscópios em acrílico que têm o diâmetro da ponta do cone de 12 mm, 16 mm e 26
mm acoplados à fonte luminosa. No entanto, esses cones são maciços e têm o
inconveniente de não poderem ser utilizados na fase inicial da dilatação do colo uterino.
Tendo em vista a necessidade de aprimorar os amnioscópios existentes e visando
obter instrumentos que transmitam melhor as frentes de onda, podendo ser utilizados na
15
fase inicial da dilatação cervical e no lugar dos existentes, é necessário desenvolver um
novo amnioscópio.
Para tratar do desenvolvimento do amnioscópio óptico 2004, este trabalho cita,
no capítulo 2, a revisão bibliográfica, mostrando o estado de arte; enumera, no capítulo
3, o objetivo, no capitulo 4 os materiais e os métodos utilizados para a obtenção do
instrumento; mostra os resultados e comentários no capítulo 5; no capítulo 6, trata das
conclusões ; no capítulo 7, elenca os possíveis trabalhos que poderão ser realizados; e
finaliza com as referências bibliográficas e demais informações do pós-texto.
16
CAPÍTULO 2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
A revisão bibliográfica mostra a história e as indicações da amnioscopia, desde o
início do desenvolvimento dos amnioscópios, ocorrido com Saling em 1962, até o
amnioscópio óptico 2003, desenvolvido por S. R. Lara em 2003.
2.1 História e indicações da Amnioscopia
A amnioscopia deve ser indicada em gestações de risco para o bem-estar fetal.
Nestes casos estão incluídos: gestação prolongada ou pós-matura, que é aquela com
duração igual ou superior a 42 semanas completas (294 dias completos), contadas a
partir do 1º dia do último período menstrual (O.M.S., FIGO, 1976) citado por Rezende
(2000);
toxemia;
hipertensão;
diabetes;
história
de
problemas
obstétricos;
incompatibilidade RH; suspeita de insuficiência placentária; e primeiro estágio do
trabalho de parto prolongado com membranas íntegras.
O líquido amniótico é considerado maduro quando em sua visualização pela
amnioscopia apresenta as características de água clara com ou sem flocos de vernix
caseoso ou leitoso, mostrando a presença de uma fina emulsão de vernix. Segundo
Saling (1966 b), o resultado do exame era considerado positivo caso o líquido amniótico
contivesse mecônio, ou seja, estivesse colorido de verde ou amarelo, ou quando se
encontrava uma diminuição do volume nos exames seriados realizados.
Saldana (1976) disse que a presença de líquido amniótico, tinto de mecônio,
durante o trabalho de parto, é considerada um sinal clássico de sofrimento fetal. A
palavra mecônio origina-se da palavra “mekon”, que significa papoula, e Aristóteles
pensava que esse “suco de papoula” fazia o bebê “dormir” no nascimento.
Apesar de a amnioscopia ser um método simples, de fácil realização, de baixo
custo e de pouco risco para a gestante e para o feto, seu valor como recurso ou como
método diagnóstico é amplamente questionado por alguns autores. Segundo Beard (s/d)
citado por Barham (1973), há muitas controvérsias quanto ao valor da amnioscopia na
prática clínica e o seu uso não é totalmente difundido em países de língua inglesa.
17
Muitos autores têm constatado uma redução definitiva na mortalidade perinatal e
relacionado isso a uma detecção precoce de mecônio. (SALING, 1966 b; KORNACKI,
1968; ROVERSI et al. 1978; Lee, 1972). Outros encontraram pouca melhora na
mortalidade perinatal (BROWNE; BRENNAN, 1968) e relacionaram as vantagens às
melhorias na qualidade dos cuidados pré–natais, à redução de intervenções obstétricas, e
à tendência mais freqüente de indução de parto. (BROWNE; BRENNAN, 1968;
HUNTINGFORD et al. 1968)
Nem sempre a amnioscopia foi considerada como um método eficiente para a
detecção de mecônio. O próprio Bailey, (apud BARHAM, 1973), que antecedeu Saling,
em 1947, relatou, em 1967, que ele havia desistido do procedimento, depois dos seus
vinte e seis exames, porque ele não havia encontrado mecônio ou qualquer
anormalidade. Ele não percebeu que tais resultados justificariam o esforço requerido no
monitoramento, pois, individualmente, o procedimento foi visto como uma perda de
tempo, segundo a interpretação de Bailey. Contradizendo Bailey, Barham (1973) relata
em seus estudos que o tempo dispensado para que seja realizada a amnioscopia é de no
máximo três a quatro minutos.
Barham (1973), após realizar cerca de sete mil exames de amnioscopia no Queen
Victoria Hospital, Melbourne, Austrália, em mais de três mil pacientes, julgou que o
procedimento era válido, devido ao baixo custo, a fácil repetição e ao alto nível de
aceitação das pacientes, aliada aos mínimos riscos oferecidos à mãe e ao feto. Portanto,
seu valor clínico era significativo. (KUBLI, 1970; BARHAM, 1968; SALING, 1968;
LEE, 1972)
Henry (1988), do Instituto de Ginecologia e Obstetrícia do Hammersmith
Hospital, Londres, em sua comparação estatística de 1988, concluiu que a amnioscopia
era um eficiente método no manejo de fetos de alto risco, quando comparado com a
rotura artificial da membrana na diminuição da mortalidade perinatal, e que a indicação
de cesariana era menor no grupo em que foi realizada a amnioscopia, quando
comparado ao grupo em que foi realizada a rotura artificial de membranas.
Nos estudos realizados por Lee (1972), a amnioscopia provou ser um método
diagnóstico útil, principalmente nas últimas semanas de gestação de alto risco,
18
principalmente nos casos de pós-maturidade e toxemia. Julgou ser particularmente útil
em hospitais, nos quais a medição do estriol urinário ou avaliações ultra-sonográficas do
diâmetro bi-parietal não são possíveis de serem realizados e nos quais o clínico depende
do aparecimento do mecônio no líquido amniótico para determinar o momento mais
oportuno para interromper a gestação.
Entre os autores que se opõem à realização do exame de amnioscopia, Levran et
al. (1988) questionam o valor da amnioscopia no acompanhamento das gestações
prolongadas. Eles relatam que a acurácea e a credibilidade da amnioscopia em detectar a
presença de mecônio no líquido amniótico e a detecção do sofrimento fetal não são
eficientes.
Segundo seus achados, a amnioscopia falhou em detectar a presença de mecônio
no líquido amniótico antenatal na maioria dos casos (57%). Achados positivos da
amnioscopia
para
a
presença de mecônio no líquido amniótico não estavam
relacionados à incidência de sofrimento fetal.
Levran et al. (1988), inclusive, não relaciona a detecção do mecônio à redução
da incidência do sofrimento fetal com a indução de trabalho de parto, não
recomendando, portanto, a monitorização de gestação pós-data através da amnioscopia.
Saling (1976), o grande incentivador da amnioscopia, bem como outros autores
concordaram com o princípio geral de que a amnioscopia deveria ser realizada em todas
as situações patológicas da gestação que poderiam resultar em sofrimento fetal.
Partindo do princípio que tais condições nem sempre são clinicamente óbvias,
Kornacki; Biczysko; Jakubowski (1968) decidiram realizar amnioscopia rotineiramente
no final da gestação e no cenário do parto, sem se preocuparem com a indicação de tal
exame. Suas observações sugeriram que esse método poderia detectar alterações
totalmente insuspeitas que possam vir a ameaçar a higidez fetal. Com base nesses
achados, a amnioscopia passou a ser realizada rotineiramente como exame obstétrico.
O achado de líquido amniótico tinto de mecônio, de acordo com muitos autores,
é um sinal de sofrimento fetal e, em muitas situações, tal achado pode ser o único
método
de
detecção
clínica
do
sofrimento
fetal.
Segundo Kornacki; Biczysko;
19
Jakubowski (1968), o achado de mecônio no fluido amniótico nos casos em que não há
complicações óbvias não justifica nenhum procedimento obstétrico ativo, mas se torna
uma indicação para uma monitorização mais atenta da freqüência cardíaca fetal.
A amnioscopia, juntamente com uma rigorosa monitorização da freqüência
cardíaca, podem levar a uma detecção precoce de uma situação de grave sofrimento
fetal, requerendo uma rápida ação obstétrica. A despeito de tudo o que foi discutido por
vários autores, alguns pontos podem justificar uma maior ou menor aceitação da
amnioscopia. O fato de a amnioscopia ser criticada, uma vez que a confiabilidade na
detecção do líquido amniótico tinto de mecônio ser maior quando este procedimento é
realizado por obstetras mais experientes, é um ponto negativo, pois, segundo Roversi et
al. (1978), os resultados equivocados eram mais freqüentes quando o exame era
realizado por obstetras menos experientes e quando a confiabilidade da amnioscopia no
reconhecimento do líquido amniótico tinto de mecônio era maior quanto maior fosse a
dilatação cervical.
O líquido amniótico tinto de mecônio não é detectado quando a dilatação
cervical é menor que dois centímetros. Kubli (1969) afirmou que os melhores resultados
são obtidos com um amnioscópio de maior diâmetro, ou seja, para dilatações cervicais
maiores.
Por outro lado, Saldana; Schulman; Lin (1976) publicou que a detecção de
mecônio anteparto continuava a ser um ponto de discussão entre os clínicos e que, até
aquele momento, não havia um meio para distinguir se aquele mecônio anteparto era
produto de um episódio de perigo fetal remoto ou agudo, e que seria prudente realizar
testes para avaliar outros parâmetros fetais, tais como dosagem de estriol e ou teste da
ocitocina, antes de qualquer intervenção cirúrgica. O consenso, segundo MuellerHeuback (1974), mostra que a detecção do mecônio anteparto pela amnioscopia é uma
evidência retrospectiva de uma situação de estresse fetal, como, por exemplo, uma
compressão temporária do cordão umbilical.
Roversi et al. (1978) afirmam que um achado de líquido amniótico claro em uma
amnioscopia de controle tem um prognóstico significativamente favorável, podendo ser
repetido a cada 48 horas. Complicações da amnioscopia não são graves e incluem falha
20
da passagem do amnioscópio através do canal cervical, principalmente nos casos de
pequena dilatação cervical, mínimo desconforto para a paciente, mais observado nas
pacientes que não permaneciam relaxadas no momento do exame, aumentando, assim, a
tensão vaginal e dificultando, portanto, o exame; sangramento discreto oriundo da
cervix; ruptura inadvertida das membranas amnióticas; e desencadeamento de trabalho
de parto.
Ylikorkala; Viinikka (1982) avaliou a liberação local de prostaglandina F2á e
tromboxano A2 no miométrio e ou tecidos intra-uterinos como conseqüência da
amnioscopia e constatou que tal aumento poderia induzir contrações uterinas e até
mesmo o trabalho de parto.
Apesar das muitas discussões a respeito da realização da amnioscopia, ela tem
indicações tais como:
•
Presença de vasos dentro ou sob a superfície das membranas em contato
com o orifício interno do colo uterino;
•
Presença de cordão umbilical próximo ao orifício interno;
•
Presença de tecido placentário (placenta prévia parcial ou total);
•
Veias varicosas na porção baixa do útero;
•
Confirmação da apresentação fetal;
•
Características do líquido amniótico (presença ou ausência de grumos,
coloração do líquido, que avalia a presença ou ausência de mecônio);
•
Avaliação
citológica
da
membrana,
inflamatórios;
•
Seguimento de gestações prolongadas;
•
Pré-eclampsia e hipertensão;
•
Suspeita de insuficiência placentária;
que
pesquisa
processos
21
•
História obstétrica de morte fetal sem explicação;
•
Primeiro estágio do trabalho de parto prolongado com membranas
intactas;
•
Diabetes gestacional;
•
Incompatibilidade RH.
A amnioscopia tem também limitações, principalmente nos casos de pouca
dilatação cervical, o que só dificulta a realização do exame, aliada também a pouca
experiência de alguns profissionais, especialmente daqueles que estão em formação,
cujos resultados são questionáveis em um número maior de vezes.
O amnioscópio de acrílico usado atualmente é um prisma retangular em forma
de cone manufaturado em três diferentes tamanhos:
1.
Para o uso antes do trabalho de parto, medindo 200 mm de comprimento e com
12mm de diâmetro em sua ponta.
2.
Para o uso durante o trabalho de parto, medindo 180 mm de comprimento e
com 16 mm de diâmetro em sua ponta.
3.
Para visualização panorâmica durante o trabalho de parto, medindo 150 mm de
comprimento e com 26 mm de diâmetro em sua ponta.
O amnioscópio de acrílico é quase incolor e atua como um corpo refringente. (
LIMA; BENZECRY; MONTENEGRO, 1971)
Baseia-se no princípio de que, se luzes divergentes entram pela extremidade
proximal, mais larga na base do prisma, as paredes polidas do instrumento atuam como
um espelho e irão refletir todos os raios que têm um ângulo de inserção menor do que o
ângulo de refração do acrílico. Toda a luz depositada na base externa irá se concentrar
na base interna, refletindo a imagem e trazendo uma ilusão óptica de aproximação.
22
A
técnica
utilizada
na
amnioscopia
fundamenta-se
resumidamente
na
transmissão das frentes de ondas através de um tubo ou um cone. (BENZECRY, 1970)
Durante a realização da amnioscopia, o objetivo do examinador é o de observar
a coloração que tem a representatividade de elementos que traduzem a condição de
riscos do feto, ajudando o especialista em obstetrícia a optar pela conduta que julgar
necessária, ou seja, realizar ou não o parto. A Figura 1 mostra a interpretação em
função da coloração do líquido amniótico para normatizar as condutas obstétricas em
relação à presença de sinais de maturidade fetal e ou sinais de sofrimento fetal.
COLORAÇÃO
INTERPRETAÇÃO
1. Branco leitoso transparente
Líquido normal
2. Amarelo ouro
Isoimunização RH ou pós-datismo
3. Amarelo esverdeado claro
Mecônio
4. Verde claro até escuro
Mecônio progressivo
5. Vermelho
Morte fetal
6. Marrom ou Achocolatado
Morte fetal ou feto macerado
Figura 1. Condições de apresentação do líquido amniótico no exame de amnioscopia, adaptado de
Benzecry (1970)
O líquido amniótico em uma amnioscopia normal apresenta-se com o aspecto
límpido, claro, azul claro ou levemente opaco, resultante do vernix emulsionado. Há
algum tempo tem-se como premissa, na medicina, que a emissão de mecônio é resultado
da estimulação do tubo digestivo e relaxamento do esfíncter anal no episódio de hipóxia
ou até mesmo anóxia fetal. A diminuição do suprimento do oxigênio acarreta a
eliminação do mecônio, devido ao sofrimento fetal.
O líquido amniótico verde sugere emissão meconial e tal condição está
diretamente relacionada à presença das primeiras fezes do bebê no líquido amniótico e a
situações precárias ao nascer.
23
As tonalidades são de fácil interpretação. As partículas em suspensão, bem como
sua quantidade, oferecem grande variedade de tonalidades, que podem ir do amarelo ao
verde petróleo.
A tonalidade uniformemente esverdeada sugere antiga emissão de mecônio.
Desse modo, a presença de mecônio espesso geralmente sugere sofrimento fetal agudo.
O líquido amarelado é detectado nos casos de doenças hemolíticas do recémnascido. A isoimunização fetal configurada pelo aspecto amarelado ocorre pelo
acúmulo da bilirrubina.
Já o aspecto vermelho escuro é resultado das soluções de continuidade da
superfície corpórea do feto morto e macerado. O aspecto mais avermelhado acentua-se
no hemoamnio, como acontece no deslocamento prematuro de placenta (DPP) ou
acidentalmente por lesões de vasos útero-fetais.
O líquido em sua transparência facilita a visualização nítida da apresentação
fetal. O chamado “efeito do leite diluído”, que vem a ser o impedimento da
identificação das partes, ocorre pela diminuição da visibilidade que tem como
característica a opalescência.
É mediante a visualização dos grumos de vernix, que geralmente têm coloração
branca, podendo, no entanto, apresentar aspecto opalescente, e de sua quantidade e
tamanho, que o profissional terá subsídios suficientes para detectar a maturidade fetal. A
diferenciação normalmente é feita de acordo com o tamanho destes grumos pequenos,
médios e grandes, de acordo com o número de semanas do feto. A Figura 2 trata da
quantidade de grumos em função do número de semanas de gestação entre a 35ª e a 40ª
semanas.
24
NÚMERO DE SEMANAS DE
GESTAÇÃO
•
35 e 36 semanas
•
37 e 38 semanas
•
39 e 40 semanas
QUANTIDADE DE GRUMOS
Pequena
quantidade
de
grumos
(tamanhos pequenos)
Média quantidade de grumos (tamanhos
médios)
Grande quantidade de grumos (tamanhos
grandes)
Figura 2. Condições de apresentação do líquido amniótico de acordo com a quantidade de grumos
de vernix e o número de semanas de gestação, adaptado por Lara (2003), de Nomura (2001)
2.2 Amnioscópio
Bailey (1947), em seus trabalhos iniciais que antecederam Saling (1962),
utilizou um amnioscópio de metal vazado em seu interior com uma fonte de luz indireta
(apud BARHAM, 1968). Esse aparelho possuía três diâmetros básicos: 12,16 e 20 mm.
Tal aparelho foi usado durante anos na realização de amnioscopia, e, embora esse
procedimento propedêutico tenha sido por alguns criticado e por outros aprovado,
sofreu modificações com o passar do tempo.
Historicamente, o amnioscópio difundido por Saling era composto por um cone
metálico e uma fonte luminosa, conforme mostram as Figura 3, Figura 4 e Figura 5.
Figura 3. Foto do artigo que mostra o amnioscópio desenvolvido por Saling, Barham (1968)
25
Figura 4. Esquema do amnioscópio com o sistema de iluminação, Saling (1966 b)
Figura 5. Esquema do uso do amnioscópio, Saling (1966 b)
Com a criação do primeiro amnioscópio de acrílico, em 1971, conforme
mostram as Figura 6 e Figura 7 idealizado por Lima; Benzecry e Montenegro (1971),
as imagens obtidas através do acrílico passaram a apresentar uma excelente nitidez.
26
Figura 6. Foto do cone acrílico idealizado por Lima; Benzecry e Montenegro (1971)
Figura 7. Foto de uma das pontas do cone de acrílico idealizado por Lima; Benzecry e Montenegro
(1971)
Em 1976, Amoroso acrescentou ao amnioscópio inovado por Rodrigues
Lima uma fonte luminosa e uma escala para avaliar as cores do líquido amniótico, o
qual vem sendo utilizado até este ano. (NEME, 2000; REZENDE, 2000). A escala de
cores é para comparar as diferentes tonalidades do líquido amniótico, bem como a
quantidade maior ou menor de grumos. Esse aparelho é provido de uma fonte de
iluminação direta com um cabo de metal, conforme mostram a Figura 8 e a Figura 9.
Figura 8. Foto do Amnioscópio óptico desenvolvido por Amoroso, citado por Lara (2003)
27
Figura 9. Foto do cone de acrílico ilustrando as cores de referência, citado por Lara (2003)
Com
o
desenvolvimento
do
amnioscópio
óptico
por
Lara
(2003),
novas
perspectivas para a amnioscopia surgiram, porque o aparelho desenvolvido por ela é
constituído por um cone de acrílico, um cabo de nylon, um suporte para o cone de
acrílico que fixa o cabo e aloja uma microcâmera, conforme mostram as Figura 10 ,
Figura 11, Figura 12, Figura 13 e a Figura 14.
Figura 10. Desenho do cone de acrílico utilizado por Lara (2003)
28
Figura 11. Desenho do cabo do amnioscópio desenvolvido por Lara (2003).
Figura 12. Desenho do suporte mecânico para o cone de acrílico desenvolvido por Lara (2003)
29
Figura 13. Esquema do Amnioscópio Óptico 2003, desenvolvido por Lara (2003)
A Figura 13 mostra o esquema do conjunto do amnioscópio óptico
desenvolvido por Lara (2003), o qual utiliza um cone maciço de acrílico.
Figura 14. Foto do amnioscópio óptico 2003, desenvolvido por Lara (2003)
O amnioscópio óptico citado nas Figura 10, Figura 11, Figura 12, Figura 13,
e Figura 14 aprimorou a técnica de amnioscopia, porque é dotado de um sistema de
captação de imagens que possibilita a observação e a documentação do exame por
30
várias pessoas ao mesmo tempo. O sistema de detecção de imagem utilizado é
constituído de uma microcâmera conectada a uma fiação elétrica que transmite as
imagens capturadas para um monitor de imagem.
O monitor possui um sistema de
ajuste de cores, que normaliza as imagens obtidas na tela do monitor com as incidentes
na ponta do cone de acrílico. O computador utilizado para o imageamento é equipado
com uma placa para aquisição de imagens. Conforme cita Lara (2003), o amnioscópio
foi validado por testes de transmitância do cone de acrílico e de uma película de PVC
com a utilização de um espectrofotômetro, na faixa de comprimento de onda entre 0.5 a
0.7 µm.
Para se testar e validar que as imagens e as respectivas cores obtidas na tela do
monitor eram as mesmas que incidiam no cone de acrílico, foram realizados também
testes de transmitância das cores verde, amarela e vermelha, utilizando-se como fontes
luminosas três lasers de He:NE, nos comprimentos de onda de 510 nm, 570 nm e 630
nm, respectivamente, todos emitindo 2,0 mW de potência. A quantificação dos
comprimentos de onda dos lasers de He:Ne nas cores verde, amarela e vermelha
incidentes pelo cone de acrílico, bem como os que foram mostrados na tela do monitor,
foram aferidos por um monocromador, o que garante que as freqüências incidentes na
ponta do cone de acrílico sejam as mesmas mostradas na tela do monitor, conforme as
Figura 15, Figura 16, Figura 17, Figura 18 e a Figura 19.
Figura 15. Imagem da transmissão das cores verde, amarela e vermelha, na tela do monitor, Lara
(2003)
31
Figura 16. Foto da cor verde capturada na tela do computador por Lara (2003)
Figura 17. Foto da cor amarela, capturada na tela do computador por Lara (2003)
Figura 18. Foto da cor vermelha, capturado na tela do computador por Lara (2003)
32
Figura 19. Imagem da transmissão das cores verde, amarela e vermelha, na tela do monitor,
capturada por Lara (2003)
Lara (2003) avaliou, por meio de um espectrofotômetro, a transmissão das frentes
de onda através do cone de acrílico. O gráfico abaixo mostra que são superiores a 88%,
na faixa de comprimentos de onda entre 470 a 670 nm, o que garantiu a fidedignidade
do amnioscópio, relatando a realidade do meio amniótico. Nesse mesmo gráfico, foi
avaliado um cone de acrílico encapado com uma película de acrílico, e, nessa
observação, a transmitância de 88% passou a ser de 80%, conforme mostra o Gráfico 1.
92.0
90
Transmitância do cone
de acrílico.
88
86
84
%T
82
Transmitância do cone
de acrílico com uma
película de acrílico.
80
78
75.0
400.0
450
500
550
600
nm
650
700
750
Gráfico 1. Espectro de transmissão do cone de acrílico, obtido por Lara (2003)
800.0
33
CAPÍTULO 3. OBJETIVO
Desenvolver um amnioscópio 2004, que seja inédito tenha menor custo e diâmetro do
tubo, na tentativa de diminuir o desconforto, ter maior transmissão, menor peso e ser
descartável.
34
CAPÍTULO 4. MATERIAL E MÉTODOS
Os materiais e os métodos empregados para o desenvolvimento do amnioscópio
óptico 2004 mostram que ele é caracterizado por possuir um tubo de acrílico, um
suporte para o tubo de acrílico e para o cabo de nylon e um sistema para captura de
imagens.
4.1 Tubo de acrílico
O tubo do amnioscópio óptico 2004 é uma peça mecânica construída em
acrílico, tem o diâmetro externo de 10 mm, o comprimento de 155 mm e é fixado em
uma peça de nylon através de uma rosca M10, conforme mostra a Figura 20.
Figura 20. Desenho do tubo de acrílico do Amnioscópio Óptico 2004
4.2 Suporte para o tubo de acrílico e para o cabo de nylon
O suporte para o tubo de acrílico e para o cabo de nylon é similar ao
desenvolvido por
Lara (2003) e àquele mostrado na Figura 12 e, para este trabalho,
será construído pelos processos mecânicos tradicionais de usinagem. Para personalizar o
suporte, ele foi exposto à água quente (85º C) contendo tinta na cor verde, durante 10
minutos.
35
A peça citada na Figura 12 deve alojar uma microcâmera, com o objetivo de
capturar as imagens do líquido amniótico transmitidas através do tubo de acrílico.
4.3 Sistema para captura de imagens
O sistema para a captura de imagens é composto de uma microcâmera
convencional e de um monitor. O monitor poderá estar conectado a um monitor de
computador, a um gravador de vídeo tradicional, para a documentação das imagens, ou
simplesmente conectado a um monitor de televisão.
4.4 Cabo de nylon do amnioscópio
O cabo de nylon do amnioscópio óptico 2004 é similar ao desenvolvido por Lara
(2003) e
mostrado na Figura 11 e será construído pelos processos mecânicos
tradicionais de usinagem. Para personalizar o suporte, ele foi exposto à água quente (85º
C) contendo tinta na cor verde, durante 10 minutos. O cabo de nylon aloja um sistema
elétrico contendo uma lâmpada, 2 pilhas de 1,5 V e a fiação necessária.
4.5 Conjunto do Amnioscópio Óptico 2004
A
Figura 21 mostra o esquema do amnioscópio óptico 2004, enfatizando a
evolução do aparelho devido à utilização do tubo de acrílico com o diâmetro de 10mm.
36
Figura 21. Esquema do amnioscópio óptico 2004
4.6 Testes de transmissão do amnioscópio óptico 2004
Para a realização da medição da transmitância do amnioscópio óptico 2004, deve
ser utilizado o espectrofotômetro Perkin-Elmer, modelo Lambda 9, na faixa de
comprimento de onda entre 0,45 a 0,72 µm, de propriedade da Divisão de Fotônica do
Instituto de Estudos Avançados do Centro Técnico Aeroespacial de São José dos
Campos. O tubo de acrílico do amnioscópio, mostrado na Figura 20, é revestido com
uma película de PVC.
37
CAPÍTULO 5. RESULTADOS e COMENTÁRIOS
Com a finalidade de melhorar os resultados provenientes da amnioscopia, este
trabalho teve como resultado da pesquisa e do desenvolvimento a obtenção do protótipo
de um amnioscópio óptico.
O Gráfico 2 mostra que o amnioscópio óptico 2004, sem a película , transmite
em média todas as frentes de ondas eletromagnéticas e, utilizando-se uma película de
PVC, transmite em média 91%.
100.0
98
SEM PELÍCULA
96
94
%T
92
90
88
86
UMA PELÍCULA
85.0
400.0
420
440
460
480
500
520
540
560
580
600
620
640
660
680
700.0
nm
Gráfico 2. Espectro de transmissão do amnioscópio óptico 2004
O amnioscópio óptico 2004 tem o diâmetro máximo do tubo de acrílico igual a
10 milímetros, obtido por processo de usinagem convencional, nas condições mostradas
na Figura 22.
38
Figura 22. Foto do tubo e do cone de acrílico
A Tabela 1 compara os resultados da pesagem entre o amnioscópio óptico 2003
desenvolvido por Lara (2003) e o amnioscópio desenvolvido em 2004.
Tabela 1. Resultados da medição do peso do amnioscópio, São José dos Campos 2004
Amnioscópio
2003 S. R.
Lara
[gramas]
2004
desenvolvido
[gramas]
Tubo de Acrílico
-
13
Cone de Acrílico
103
-
-
31
Cabo, Manopla, microcâmera
e suporte para a microcâmera
285
285
Amnioscópio completo
388
329
Suporte para
Acrílico
o
Tubo
de
O custo do tubo de acrílico pronto para uso no amnioscópio óptico 2004 é de
R$ 10,00, na data de 1 de março de 2004.
A Figura 23 mostra a foto do amnioscópio óptico 2004, desenvolvido neste
trabalho, caracterizado por utilizar um tubo de acrílico com o diâmetro de 10 mm, além
39
do suporte para o tubo, manopla, sistema de iluminação e sistema de captação de
imagens.
Figura 23. Foto do amnioscópio óptico2004, desenvolvido neste trabalho
Os
resultados
do
amnioscópio
óptico
2004
desenvolvido
neste
trabalho,
conforme Gráfico 2, mostram que a transmissão é de 100% na faixa espectral do visível,
sem a película, enquanto que os resultados mostrados por
Lara (2003), no Gráfico 1,
são em média de 88% só com o cone e de 80% com o cone revestido com uma película
protetora. Portanto, este trabalho conclui que o amnioscópio desenvolvido neste
trabalho transmite 12% a mais as frentes de ondas do que o amnioscópio desenvolvido
no ano de 2003 e 11% a mais quando é utilizada uma película de PVC na ponta do
amnioscópio, portanto o amnioscópio transmite imagens mais nítidas.
Comparando o diâmetro do tubo (que é constante e de 10 mm) do amnioscópio
desenvolvido neste trabalho com os demais existentes no mercado, os quais são cônicos
e variam os diâmetros da ponta e do ponto de fixação entre 12 e 20 e 26 e 30 mm
respectivamente, conclui-se que o amnioscópio desenvolvido pode ser utilizado em
40
dilatações cervicais menores no início do trabalho de parto, proporcionando o
diagnóstico precoce e poderá proporcionar menor desconforto para a parturiente.
A partir da Tabela 1, conclui-se que o amnioscópio óptico 2004 tem como
resultado da medição do “peso” 59 gramas a menos do que o desenvolvido por Lara
(2003). A diferença baseia -se no uso de um tubo de acrílico de 13 gramas no lugar de
um cone maciço de 103 gramas.
Tendo em vista que o custo do tubo de acrílico do amnioscópio óptico 2004 é de
R$ 10,00 e o do cone de acrílico do amnioscópio óptico 2003 é de R$ 100,00, conclui –
se que o tubo utilizado no amnioscópio 2004 custa R$ 90,00 a menos que o do cone
utilizado no de 2003 e também ele pode ser utilizado como um produto descartável
devido ao seu baixo custo. Isto contribuirá para minimizar o custo do instrumento e para
a prevenção de infecções cruzadas.
A Figura 23 mostra a foto do amnioscópio óptico 2004 desenvolvido neste
trabalho, o qual é caracterizado por ser uma evolução dos demais amnioscópios.
41
CAPÍTULO 6. CONCLUSÕES
O trabalho permite concluir que:
O amnioscópio óptico 2004 desenvolvido apresenta sua transmitância de 100% na
faixa espectral do visível.
O diâmetro do amnioscópio óptico 2004 é menor que os demais.
O peso é de 59 gramas, portanto 53,3% mais leve que Lara (2003).
O custo é 90% mais barato do que o desenvolvido por Lara (2003).
O amnioscópio óptico 2004 é descartável.
É um instrumento inovador podendo ser utilizado na fase inicial da dilatação cervical.
Possibilita diagnóstico precoce.
Poderá proporcionar um maior conforto para a parturiente.
42
CAPÍTULO 7. TRABALHOS FUTUROS
Para o aprimoramento do amnioscópio óptico 2004, recomenda-se como
trabalhos futuros os desenvolvimentos abaixo:
•
Sistema computacional acoplado ao amnioscópio óptico 2004, que
ofereça ao operador opções de conduta com a emissão de um sinal de
alerta, sempre que necessário.
•
Novos modelos aplicáveis em outras áreas, como a de medicina
veterinária, com base no Amnioscópio Óptico 2004.
•
Amnioscópio óptico, utilizando-se uma fibra óptica maleável no lugar do
tubo de acrílico.
•
Aprimoramento do sistema de iluminação.
43
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46
GLOSSÁRIO
Comprimento de Onda: É a distância entre dois picos de uma onda e geralmente é
representado pela letra lambida ( λ), e a unidade de medição é o nanômetro.
Espectrofotômetro: Nome designativo dos instrumentos que são utilizados para efetuar
a medição do espectro.
Espectro visível: Faixa de comprimentos de onda que compreende os valores entre 470
e 670 nm e que são possíveis de serem vistos pelos seres humanos.
FIGO: Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia.
Freqüência: É o número de ciclos realizados em um segundo (Hz).
Laser:
Acrônimo que
significa “Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation”, ou seja, Amplificação da luz por emissão estimulada de radiação.
Laser de He:Ne: Nome dado ao laser que tem em seu meio ativo os gases de hélio e de
neônio e que pode emitir radiação não ionizante em um dos comprimentos de onda: 510
nm, 570 nm e 630 nm.
Nanômetro: é a unidade de medição que equivale a 1 x 10-9 m.
OMS: Organização Mundial de Saúde.
Transmitância: Expressa a razão entre a potência de luz transmitida e a incidente em
uma determinada superfície.