AMIB- ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA
Curso de Pós-Graduação em Medicina Intensiva
TERAPIA NUTRICIONAL EM UTI
Cuiabá, Outubro de 2011
Manuela Nadine Amui Pinheiro
TERAPIA NUTRICIONAL EM UTI
Monografia apresentada ao Curso de Especialização
em Medicina Intensiva, em cumprimento à exigência
para obtenção do título de especialista.
Cuiabá, Outubro de 2011
AGRADECIMENTOS
A meus Pais, pelo
esforço de uma vida inteira para educar
seus filhos.
EPÍGRAFE
“O botão de rosa não é
menos flor do que a rosa
desabrochada”
Pedro de Alcântara
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................ 06
2.0-FISIOPATOLOGIA ........................................................................................................... 07
3.0- INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL .............................................................. 08
4.0-ESTADO NUTRICIONAL ................................................................................................ 09
5.0-TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL.................................................................... 11
5.1-Indicações absolutas para nutrição parenteral ........................................................ 13
5.2-Contra-Indicações ................................................................................................... 13
5.3-Como calcular as necessidades nutricionais em nutrição parenteral ...................... 13
5.4-Necessidades Protéicas ........................................................................................... 14
5.5-Recomendações para a prescrição de nutrição parenteral ...................................... 15
5.6-Administração ........................................................................................................ 17
5.7-Reposições complementares ................................................................................... 19
6.0-TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL ........................................................................... 20
6.1-Vantagens e Desvantagens ..................................................................................... 20
6.2- Indicações, Contra-Indicações e Principais Complicações ................................... 21
6.3-Utilização da Terapia Nutricional Enteral em pacientes graves ............................. 24
6.3.1-Vias de acesso, métodos de administração e a pausa noturna ................ 24
CONCLUSÃO .......................................................................................................................... 27
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 28
INTRODUÇÃO
Denomina-se terapia nutricional a oferta de nutrientes pelas vias oral, enteral e/ou
parenteral, visando à oferta terapêutica de proteínas, energia, minerais, vitaminas e água,
adequadas aos pacientes, que, por algum motivo, não possam receber suas necessidades pela
via oral, convencional. Paralelamente, a desnutrição hospitalar é uma situação freqüente,
conhecida como predisponente para um aumento na morbidade e mortalidade, resultando em
hospitalização prolongada e onerosa. O paciente, em terapia intensiva, freqüentemente,
encontra-se em estado hipermetabólico, decorrente do trauma, sepse ou de qualquer outro
quadro de gravidade. O suporte nutricional para tais pacientes pode ser decisivo em sua
evolução.
As implicações da desnutrição sobre a evolução das doenças em pacientes
hospitalizados são relatadas como fatores coadjuvantes na morbidade e mortalidade.
(POWELL-TUCK, J., 1999) Estudos demonstram que a perda da massa magra, em seus
diferentes graus, eleva o risco de infecção, diminui a cicatrização, aumenta o risco de
mortalidade e é letal quando se aproxima a 40%.
Ao ser hospitalizado, o paciente geralmente apresenta algum grau de desnutrição
protéico-calórica que normalmente se acentua no transcorrer da internação, em conseqüência
de diferentes fatores. Para pacientes admitidos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), o
processo de desnutrição é o mais freqüente e agravado no decurso da internação, pois
geralmente evolui para o quadro de hipermetabolismo, que pode preceder a Síndrome de
Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO) e ser responsável por até 85% dos óbitos em UTI. O
acompanhamento do estado nutricional dos pacientes em todas as fases das doenças
(hipermetabolismo, estabilização e recuperação) é de fundamental importância. (SOUBA
MM., et al., 1990). No entanto, apesar de existir consenso quanto a isso nos estudos, sabemos
que não há um conhecimento completo sobre a evolução nutricional e as perdas apresentadas
no transcurso das doenças, sobretudo naqueles pacientes gravemente enfermos.
2.0- FISIOPATOLOGIA
A prescrição adequada da terapia nutricional ao paciente grave depende do
entendimento da resposta metabólica que se segue à agressão aguda – trauma, choque, sepse e
inflamação sistêmica. Tal situação caracteriza-se por uma resposta generalizada, em que há
mobilização de energia para estimular a função imune e o reparo dos tecidos lesados, o que
ocorre às custas do consumo de massa magra e aumento na perda urinária, de nitrogênio. Os
aminoácidos são mobilizados do músculo esquelético, tecido conjuntivo e intestino, para
promover a cicatrização das feridas e para a síntese hepática de proteínas de fase aguda, além
de tornarem-se substrato para a gliconeogênese. (BARTON RG., 1994; KINNEY M., 1995)
A síntese de albumina diminui, compensando a maior síntese de substâncias
nitrogenadas, denominadas proteínas de fase aguda, entre elas: proteína C reativa,
mucoproteínas, fibrinogênio, transferrina, ceruloplasmina, e fatores do complemento. O papel
desses elementos encontra-se apenas parcialmente elucidado, mas acredita-se que, em sua
maioria, tenham a função de amenizar as repercussões da invasão bacteriana, do choque e das
lesões teciduais. Diversas proteínas da fase aguda comportam-se como antiproteases e
opsoninas, outras auxiliam na coagulação sanguínea e algumas parecem contribuir com a
cicatrização das feridas. (POWELL-TUCK, J., 1999)
3.0-INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL
A terapia nutricional (TN) não somente procura prevenir a deterioração do estado
nutricional, como, também é efetiva para minimizar as complicações devido ao jejum
prolongado. Nessa condição, a atrofia da mucosa intestinal contribui para o aumento da
permeabilidade e translocação bacteriana da luz para os linfonodos mesentéricos. A perda
ponderal, excedendo 10% do peso, antes da doença, pode comprometer a habilidade do
paciente em combater infecções e, em tais casos, a terapia nutricional está indicada.(4,5,6) A
identificação da desnutrição proteicocalórica é feita por meio da história clínica / exame
físico, perda ponderal, medidas antropométricas [peso, altura, comprimento do braço (Cob),
circunferência média do braço (Cb) e prega tricipital (Pt)], índice de massa corporal
(peso/altura2 = kg/m2), circunferência muscular do braço [Cb (cm) gordura do braço [Pt/Cob2 = mm/dm2], concentrações séricas de albumina / transferrina e
índice nutricional de risco. Os pacientes tornam-se nutricionalmente de risco, quando a
desnutrição resulta em aumento da morbidade específica. (SOUBA WW & WILMORE D.,
1999)
São candidatos a terapia nutricional os pacientes que não podem ou não devem se
alimentar ou que não ingerem quantidade adequada de nutrientes. Em geral estes doentes
apresentam sinais evidentes de desnutrição ou estão ou ficarão sem ingestão oral por mais de
cinco dias.
Também se recomenda terapia nutricional precoce nos doentes criticamente enfermos,
como medida para manter a integridade funcional do trato gastrintestinal e reduzir a
incidência de complicações infecciosas.
A terapia nutricional só está indicada se for possível melhorar o desfecho clínico ou a
qualidade de vida. A decisão para iniciar a TN é tomada com base no grau de
comprometimento nutricional, funcional e metabólico e na estimativa do número de dias que
o doente permanecerá sem se alimentar adequadamente por via oral. Sempre que possível
optar pela nutrição enteral (NE) reservando a nutrição parenteral (NP) para as situações onde
a via enteral está contra-indicada ou é insuficiente para suprir todas as necessidades.
Não encarar a NE e a NP como terapêuticas antagônicas, pois dependendo do caso
está indicada uma ou outra modalidade, a transição entre elas ou a utilização conjunta de
ambas.
4.0- ESTADO NUTRICIONAL
O estado nutricional expressa o grau que as necessidades fisiológicas por nutrientes
estão sendo alcançadas, para manter a composição e funções adequadas do organismo,
resultando do equilíbrio entre ingestão e necessidade de nutrientes. As alterações do estado
nutricional contribuem para aumento da morbi-mortalidade. Assim sendo, a desnutrição
predispõe a uma série de complicações graves, incluindo tendência à infecção, deficiência de
cicatrização de feridas, falência respiratória, insuficiência cardíaca, diminuição da síntese de
proteínas a nível hepático com produção de metabólitos anormais, diminuição da filtração
glomerular e da produção de suco gástrico. Os objetivos da avaliação do estado nutricional
são: a) identificar os pacientes com risco aumentado de apresentar complicações associadas
ao estado nutricional (CAN), para que possam receber terapia nutricional adequada; b)
monitorizar a eficácia da intervenção dietoterápica.
A instituição de terapia nutricional precoce poder reduzir complicações, mortalidade e
custos melhorando a sobrevida, porém freqüentemente deficiências nutricionais permanecem
sem tratamento durante a hospitalização, por não ser dado importância ao estado nutricional
do paciente imediatamente no ato da sua internação. Desta forma, a triagem nutricional deverá
ser feita o mais precoce possível no sentido de detectar pacientes desnutridos ou em risco
nutricional no momento da admissão no hospital.
Os dados antropométricos podem estar alterados devido ao excesso de água corpórea,
secundário, por exemplo, à hipoalbuminenia. A oferta calórica é calculada em relação ao
valor estimado para o metabolismo basal (GEB), considerando-se o peso atual do paciente
sem acrescentar fatores de correção ao valor encontrado. (POWELL-TUCK, J., 1999)
Idealmente, seria indicada a medida real do gasto calórico por meio de calorimetria indireta
(determinação do Vo2 e Vco2). Uma das maneiras de estimar o metabolismo basal é por meio
da equação de Harris – Benedict. (CORREIA MITD., 1998)
Para mulheres, GEB(kcal/dia) = 655,1+ 9,6 x Peso (em kg) + 1,85 x Altura (em cm) –
4,68x Idade (em anos).
Para homens, GEB (kcal/dia) = 66,47 + 13,75 x Peso (em kg) + 5 x Altura (em cm) –
6,76 x Idade (em anos).
Em pacientes que não respondem a cálculos estimados, pacientes com insuficiência de
múltiplosórgãos, com suporte nutricional prolongado, ou pacientes com insuficiência
respiratória, aguda, em ventilação artificial, recomenda-se o uso de calorimetria indireta.
Nessa situação, o GEB é igual a 3,9 x Vo2 + 1,1 x Vco2.
5.0- TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
A NP deve ser empregada quando o paciente necessitar de terapia nutricional e existir
contra-indicação ao uso da via enteral ou esta for insuficiente para suprir todas as
necessidades calculadas. Dependendo da formulação prescrita a NP pode ser administrada por
veia profunda ou por veia periférica, sendo a escolha definida pela duração prevista da NP,
estado das veias periféricas, necessidades nutricionais e osmolaridade no final da solução.
Como conduta geral, deve-se instituir terapia nutricional, se:
paciente sem nutrição há sete dias com índice de massa corporal (IMC) >18 kg/m2;
paciente sem nutrição há mais de três dias, se IMC <_ 18 kg/m2;
estimativa da duração da doença, que impossibilita a ingestão, via oral, de alimentos,
acima de 10 dias;
pacientes com perda ponderal, aguda, maior que 10%;
pacientes de alto risco – com infecção grave, queimado, com traumatismo grave.
Em todas essas situações, iniciar terapia nutricional após estabilização hemodinâmica
do paciente.
Se o trato gastrointestinal (TGI) estiver funcionante, fornecer nutrição enteral; usar
sonda em posição gástrica, se o risco de aspiração for baixo; caso contrário, usar sonda em
posição jejunal. Sempre monitorizar a presença de resíduos gástricos, observando o
surgimento de distensão abdominal, diarréia e anormalidades hidroeletrolíticas. Se TGI não
estiver funcionante (íleo paralítico, obstrução intestinal, hemorragia gastrointestinal), iniciar
NPT via cateter central.
Nessa situação, monitorizar a glicemia, distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos
além das condições gerais do paciente. Alguns pacientes com TGI funcionante não irão ou
não conseguirão comer. São aqueles com obstrução orofaríngea ou esofagiana e ainda os
pacientes portadores de seqüela neurológica, para os quais a alimentação nasogástrica ou
nasojejunal pode estar indicada. (SOUBA WW & WILMORE D., 1999)
A via utilizada para terapêutica nutricional deverá, sempre que possível, ser enteral,
em virtude de ser mais fisiológica e de menor custo. A Nutrição Parenteral (NP) é uma
solução ou emulsão, contendo carboidratos, aminoácidos, lipídios, água, vitaminas e minerais,
administrada por via intravenosa, com a finalidade de fornecer aos pacientes os nutrientes em
quantidades necessárias para a síntese e/ou a manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
(BRASIL, 1998) É indicada, quando houver empecilho na alimentação via oral ou enteral ou,
ainda, quando a absorção dos nutrientes for incompleta ou insuficiente.
Planejar NP é um processo que deve ser seguido passo a passo levando-se em conta as
necessidades energéticas, protéicas, vitamínicas e eletrolíticas. O primeiro passo é definir, por
meio dos cálculos expostos, metas para a oferta energética, e distribuir as calorias entre
carboidratos, proteínas e lipídios.
Em NP, as recomendações de proteínas, no paciente em estado grave, têm sido
discutidas, sugerindo de 1,0 - 2,0 g/kg/dia, de acordo com a condição clínica e o estado
catabólico. (SOUBA WW & WILMORE D., 1999) As recomendações de lipídios são de 1-2
g/kg/dia. Quando a solução de lipídios não puder ser adicionada à NP na fórmula 3:1(glicose;
aminoácidos e lipídios na mesma solução) os lipídios devem ser ofertados 2-3x/semana, para
fornecer ácidos graxos essenciais, prevenindo sua deficiência. A maior parte das calorias, em
geral, é obtida com oferta de glicose. Para evitar, principalmente, a hiperglicemia e a
sobrecarga pulmonar pelo excesso de produção de CO2, é recomendado manter a taxa de
infusão de glicose em, no máximo, 5mg/kg/min (Vig-velocidade de infusão da glicose).
Em virtude de a maioria dos pacientes que recebem NP apresentarem quadro de má
absorção e grande perda hidroeletrolítica, podem ocorrer alterações de eletrólitos e minerais
como Na+, K+, Ca++, Mg++, PO4—, Cl-. A necessidade diária de minerais e vitaminas para
pacientes em bom estado cardiovascular, intestinal, renal e hormonal. Em caso de perdas
excessivas ou retenção anormal pelo intestino ou rins, prescrições precisam ser individuais,
com monitorização constante.(SOUBA WW & WILMORE D., 1999)
As soluções de NP devem ser mantidas em recipientes apropriados e em temperatura
entre 2° e 8°C, durante o armazenamento e/ou transporte por um período máximo de 24 h e
sua administração deve ser realizada, preferencialmente, com bomba de infusão à temperatura
ambiente. (BRASIL,1998) Cada instituição define soluções-padrão que têm, como vantagem,
a estabilidade, menor custo e menor manipulação no preparo, embora, às vezes, não atendam
às necessidades individuais. Já com as preparações individualizadas, ocorre o inverso.
(MARCHINI, JS., et al.,1998; SAKAMOTO LM., et al., 2001) É importante conhecer as
situações especiais em nutrição do paciente criticamente enfermo, como por exemplo: seu
tempo de utilização; em pacientes com insuficiência respiratória ou, ainda, nos pacientes com
insuficiência renal, cuja oferta protéica varia de acordo com o fato de o paciente estar ou não
em diálise, deve ser evitada a oferta excessiva de hidratos de carbono, que resulta em aumento
da produção de CO2.(ECHENIQUE M. & CORREIA MITD, 1998; CERRA FB., 1997)
5.1- Indicações absolutas para nutrição parenteral
1. Impossibilidade de absorver nutrientes pelo trato GI por uma das condições:
ressecção intestinal maciça (> 70% delgado);
síndrome do intestino curto por doença prévia;
doença inflamatória intestinal ativa com necessidade de repouso intestinal por pelo
menos 5-7 dias: enterite actínica, enterite isquêmica, doença de Crohn.
2. Fístula êntero-cutânea:
com indicação de repouso por mais de 5-7 dias;
débito elevado (> 500 ml);
fístula colo-cutânea necessitando repouso trato GI por mais de 5-7 dias.
3. Impossibilidade de acesso enteral por obstrução intestinal ou íleo prolongado.
4. Pré-operatório de cirurgias do trato GI, na impossibilidade de utilização de nutrição via oral
ou enteral. Ex.: Neoplasia de esôfago ou estômago com obstrução, impedindo sondagem.
Indicações relativas para nutrição parenteral
1. Diarréia severa por má-absorção;
2. Cirurgias extensas com previsão de íleo prolongado por mais de 5-7 dias.
5.2- Contra-indicações
A NP não deve ser iniciada ou mantida em pacientes em condições terminais ou
quando a expectativa de vida é de menos de 3 meses. Não existe comprovação que a NP
aumente a expectativa de vida ou melhore a qualidade de vida destes pacientes.
5.3-Como calcular as necessidades nutricionais em nutrição parenteral
1. Usar o peso atual. Se o paciente estiver edemaciado estimar o “peso seco”. Se for obeso
usar o peso ajustado. Se peso atual não disponível usar o peso estimado.
2. Estimar a necessidade de proteínas: em geral 1,5 g/kg/dia, variando de 1,0 a 2,0 g/kg/dia,
dependendo do grau de estresse metabólico.
gramas de proteínas x 4 = calorias protéicas
5.4- Necessidades Protéicas
As necessidades protéicas variam de acordo o com o “stress”metabólico, sendo mais
altas quanto maior for o grau de stress:
Sem estresse: 0,5 a 1 g/kg/dia
Estresse moderado (pós-operatório com SIRS leve): 1 a 1,5g/kg/dia
Estresse grave (politraumatizado, sepse grave): 1,5 a 2 g/kg/dia
Estresse severo (grande queimado): 2g/kg/dia
Atenção especial para a glutamina, que é o mais abundante aminoácido do plasma e
constitui aproximadamente 20% do total de aminoácidos livres circulantes. É classificada com
um aminoácido não-essencial, exceto em situações como trauma e infecções graves sendo
classificada como um aminoácido condicionalmente essencial. É considerado um
imunonutriente (melhora a resposta imunológica) e suas funções são:
Importante substrato para a gliconeogênese;
Transporte inter-orgãos de carbono e nitrogênio;
Precursor de nucleotídeos;
Essencial para a síntese protéica;
Regulador de síntese e hidrólise protéica;
Manter a integridade da barreira intestinal evitando translocação bacteriana;
Importante combustível metabólico para a rápida replicação celular.
Possivelmente, a deficiência de glutamina pode limitar, tanto a produção de proteínas
na resposta inflamatória, como a síntese da gluta-tiona, comprometendo as defesas
antioxidantes do organismo. A suplementação deste aminoácido promoveu redução das
infecções e do tempo de internação no grupo de pacientes cirúrgicos, sendo verificada
diminuição da mortalidade em pacientes críticos. Os resultados mais expressivos e
animadores foram obtidos com altas doses do aminoácido endovenoso.
A recomendação clínica para pacientes adultos, internados, é de 30g/dia de
glutamina, tanto por via enteral quanto parenteral.
3. Estimar a necessidade calórica total: a maioria dos pacientes necessita 25-30 cal/kg/dia.
Pacientes com maior estresse metabólico estimar 30-35 cal/kg/dia.
4. Calcular a quantidade de carboidratos e de lipídios a ser administrada:
calorias não-protéicas = calorias totais –calorias protéicas
*gramas de glicose = (0,7 x calorias não protéicas)/ 3,4
gramas de lipídio = (0,3 x calorias não protéicas)/ 9
30% do Valor Calórico Total (VCT) são fornecidos como lipídeos, número que pode
chegar a até 50% do VCT em situações especiais. Não se deve fornecer mais de 2g/kg/dia ou
mais que 60% do VCT na forma de lipídeos. A taxa de oxidação da glicose é estimada em 4 a
5 mg/kg/min. A administração de glicose em valores próximos ou maiores que este, predispõe
à ocorrência de hiperglicemia e seus efeitos metabólicos indesejáveis, necessitando vigilância
cuidadosa.
5. Calcular as necessidades diárias de líquidos e eletrólitos
Água: 30-40 ml/kg/dia
Sódio: 1-2 mEq/kg/dia ou 40-60 mEq/l
Potássio: 1-2 mEq/kg/dia ou 40-60 mEq/l
Cloreto: 30-60 mEq/l
Cálcio: 10-15 mEq/dia
Fósforo: 10-15 mMol/l
Magnésio: 10-30 mEq/dia
6. Repor as necessidades diárias das vitaminas e oligoelementos com solução de
multivitaminas (MVI) e solução de oligoelementos. Nos pacientes com perdas intestinais
elevadas (ex.: fístulas de alto débito), repor 12 mg de zinco por litro de líquido perdido mais o
requerimento básico.
5.5- Recomendações para a prescrição de nutrição parenteral
1. A NP só deve ser iniciada em pacientes com estabilidade hemodinâmica.
Indivíduos em uso de drogas vasoativas podem receber NP se o lactato sérico estiver
dentro da faixa de normalidade.
2. As soluções para NP periférica devem ter osmolaridade calculada igual ou menor a 9001000 mOsm/kg para evitar flebite.
A concentração final de glicose deve ser no máximo 10%. Limitar o acesso venoso a
72 horas em cada local para preservar as veias.
3. Antes de iniciar a NP central estabelecer acesso venoso central adequado, comprovado
radiologicamente.
É recomendável cateter exclusivo para a NP de lúmen único. Porém, se as condições
do paciente exigirem utilizar cateter com dois lumens e reservar uma via exclusiva para a NP,
de preferência a via distal. O acesso venoso central será estabelecido com técnicas assépticas
pelo Serviço responsável pelo paciente.
4. Solicitar a seguinte rotina laboratorial antes de iniciar NP: hemograma, glicose, uréia,
creatinina, sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio, albumina, colesterol, triglicerídeos,
transaminases e fosfatase alcalina.
5. No primeiro dia prescrever 50% das necessidades calculadas.
Administrar a solução numa velocidade constante com bomba de infusão. Se bem
tolerada progredir para 100% do calculado no dia seguinte.
6. Realizar controle de glicemia capilar de 6/6 horas e administrar insulina regular subcutânea
para manter níveis glicêmicos abaixo de 150 mg/dl. Em pacientes estáveis com a função renal
normal, se os níveis se mantiverem constantemente abaixo de 150 mg/dl, poderá utilizar
glicossúria com monitoração da glicemia de 24/24 horas. Nos últimos anos, o controle
glicêmico intensivo (CGI), ou seja, controle rigoroso da glicemia entre 80 e 110 mg/dL,
utilizando infusão venosa contínua de insulina passou a ocupar lugar de destaque no manuseio
dos pacientes críticos. Para sua implementação é recomendável que se disponha de um
protocolo com estratégias definidas para manter a glicemia na faixa escolhida e para prevenir
e tratar as complicações, principalmente a hipoglicemia, devendo ser utilizado em ambiente
de Terapia Intensiva, por exigir monitorização e controle cuidadoso.
7. As emulsões de lipídios são utilizadas para prevenir deficiência de ácidos graxos (sinais
clínicos: descamação da pele; queda de cabelo; dificuldade de cicatrização; suscetibilidade a
infecções; transtornos visuais e do SNC) e como fonte calórica. Limitar a oferta a 20% a 30%
das calorias não protéicas.
8. As emulsões lipídicas podem ser administradas isoladamente ou misturadas às soluções de
glicose e aminoácidos (mistura 3 em 1). Na administração conjunta na solução 3 em 1 o
tempo máximo de infusão é de 24 horas. A velocidade máxima de infusão da solução isolada
é de 10 g/hora (100 ml/hora da solução 10% e 50 ml/hora da solução 20%).
9. Suspender a administração da emulsão lipídica se os níveis séricos de triglicerídeos
estiverem acima de 400 mg/dl.
No paciente crítico, 15% a 30% das calorias devem ser oferecidas na forma de
lipídeos. A quantidade mínima a oferecer é de 1g/kg/dia, sem exceder a 1,5 g/kg/dia. Deve-se
evitar o aporte excessivo de lipídeos, pois está relacionado a efeitos imunossupressivos, com
aumento na incidência de infecções. O balanceamento dos vários tipos de ácidos graxos
também é importante, pois pode influenciar vias de síntese de eicosanóides. Atualmente são
utilizados no suporte nutricional, triglicerídeos de cadeia longa (TCL) pertencentes ás séries
n-3, n-6 e n-9, individualmente ou em combinação com triglicerídeos de cadeia média (TCM).
5.6-Administração
Reconhecidamente, a maior preocupação das nutrições parenterais do tipo 3 em 1 é a
instabilidade da emulsão lipídica frente ao uso de altas concentrações de eletrólitos e
oligoelementos.
As emulsões lipídicas são formadas por duas substâncias imiscíveis; uma oleosa na
forma de gotículas e outra aquosa, onde estão dispersas as gotículas de óleo. Para que este
sistema torne-se estável, acrescenta-se um agente emulsionante (as apresentações
comercialmente disponíveis apresentam a lecitina do ovo nesta função), que funciona através
de dois mecanismos: 1) barreira mecânica; ocorre a formação de um filme ao redor de cada
glóbulo oleoso, que funciona como uma interface entre as duas fases; 2) barreira eletrostática;
onde os grupos fosfato presentes na lecitina de ovo são ionizados e apresentam cargas
negativas. Estas cargas ficam ao redor de cada gotícula, garantindo a repulsão entre elas.
O pH determina o estado e o grau de ionização do emulsificante, sendo que a máxima
estabilidade da emulsão é atingida numa faixa de pH entre 5 e 10. A medida que se diminui o
pH, as cargas elétricas do emulsificante se neutralizam, desaparecendo as forças repulsivas e
favorecendo a quebra da emulsão lipídica.
A desestabilização ocorre principalmente pela neutralização das cargas elétricas do
emulsificante, que perde seu poder de repulsão eletrostática e favorece o agrupamento das
gotículas oleosas, levando à coalescência e consequentemente quebra da emulsão. Assim,
todo o conteúdo eletrolítico presente em uma nutrição parenteral do tipo 3 em 1 é
potencialmente perigoso para a estabilidade da emulsão lipídica do sistema. Cabe assinalar
que quanto maior a valência de um cátion livre em solução, maior seu potencial de neutralizar
a ação do emulsificante, o que faz dos cátions divalentes (como o cálcio e o magnésio) e dos
oligoelementos as substâncias que apresentam perigo real.
Sendo a instabilidade multifatorial, há poucas referências bibliográficas quanto à
concentração máxima de cálcio que assegure a estabilidade da emulsão lipídica. O fabricante
do Intralip 10% e 20% (Kabi-Fresenius) preconiza o uso de até 8 mEq/L de cálcio enquanto
outros estudos apontam formação de precipitação em concentração de 7,2 mEq/L de cálcio.
Outro problema farmacotécnico da adição de grandes doses de cálcio em nutrições
parenterais é sua reação com fosfato, formando sais insolúveis. Do ponto de vista físicoquímico, são observadas duas situações de precipitação: 1) precipitação imediata, claramente
visível durante a manipulação da NPT, forma um precipitado amorfo branco, em flocos, cuja
estrutura corresponde ao fosfato cálcico -Ca3(PO4)2; 2)precipitação mediada pelo tempo, que
pode ou não ser visível, e ocorre pela cristalização do fosfato cálcico dibásico - CaHPO4, que
se apresenta como cristais semitransparentes e bem definidos, normalmente aderidos às
paredes da bolsa de NPT, mas que também podem se formar na linha de infusão do catéter,
obstruindo-o.
A precipitação de cálcio e fósforo nas misturas de nutrição parenteral apresenta
conseqüências clínicas importantes para o paciente (como embolia pulmonar) e não é
previsível apenas por simples cálculos, dependendo de múltiplos fatores. Tais fatores podem
estar ligados direta ou indiretamente à incorporação destes íons à nutrição parenteral,
conforme a tabela:
Fatores diretos
Fatores indiretos
Ph
Fonte de Cálcio
Concentração de Cálcio
Fonte de Fósforo
Concentração de Fósforo
Concentração de Magnésio
Concentração final de aminoácidos
Ordem de adição
Temperatura e Tempo de conservação
Temperatura de administração
Destes, o pH é o fator mais importante, regulando de forma determinante a
compatibilidade de qualquer sistema Ca-P. Assim, todos os fatores que alteram o pH final da
mistura influem na precipitação.
O pH ácido favorece a forma monobásica do fosfato (diidrogeno fosfato), mais
solúvel, diminuindo o risco da precipitação, enquanto que em pH = 7,4 predomina a forma
dibásica, aumentando o risco.
O segundo fator de maior importância para a precipitação destes íons é a concentração
final de cálcio iônico livre, que depende do grau de dissociação do sal de cálcio empregado.
Os sais inorgânicos (como o cloreto de cálcio - CaCl2) estão mais dissociados que os sais
orgânicos (como o gluconato de cálcio).
Desta maneira, observa-se que o risco de precipitação está intrinsecamente relacionado
ao grau de dissociação dos sais de cálcio e fosfato.
5.7- Reposições complementares
Ferro - fornecido por via endovenosa em pacientes que permanecerão em NPT por tempo
prolongado necessitam de fornecimento parenteral de ferro ou na presença de sinais de
deficiência desse mineral (anemia ferropriva). O montante de ferro coloidal a ser reposto é
calculado através da fórmula: Fe (g) = [Hb desejada - Hb do paciente] x 0,225
A dose total calculada é diluída em 500 ml de solução salina a 0,9% e administrada de
uma única vez em veia periférica. Iniciar com gotejamento lento (20 gotas/min) nos primeiros
cinco minutos de infusão, sob supervisão, observando o aparecimento de reação anafilática.
Afastada a ocorrência de anafilaxia, o gotejamento pode ser aumentado para 40 a 60
gotas/min.
As vitaminas hidro e lipossolúveis são componentes reconhecidamente essenciais no
metabolismo e manutenção da função e integridade celular. Estresse, cargas elevadas de
carboidrato e proteína e balanço nitrogenado positivo aumentam as necessidades normais de
vitaminas. São adicionadas na solução nutritiva sob a forma de polivitamínicos (ver quadro
abaixo), exceto o ácido fólico, vitamina B12, biotina e vitamina K. Ácido fólico, vitamina
B12 e biotina são fornecidos em frasco separado das outras vitaminas, pois podem sofrer
degradação quando misturadas a elas. Ácido fólico pode ser administrado semanalmente (3
mg) e vitamina B12 mensalmente (100 mcg), por via intramuscular. Vitamina K - reposta
uma vez por semana, em veia periférica (diluída em 18 mL de água bidestilada) ou
intramuscular, a depender da preparação disponível, na dose de 10 mg.
6.0-TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL
A Terapia nutricional Enteral compreende um conjunto de procedimentos terapêuticos
para a manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente, por meio da ingestão
controlada de nutrientes (DAVID MC., 2001) .
Essa terapia tem se difundido rápida e progressivamente graças à precocidade na
indicação de seu uso, com o intuito de oferecer nutrientes necessários a pacientes com alto
catabolismo, sendo a primeira opção de escolha na prevenção da desnutrição hospitalar, na
impossibilidade de se implementar a ingestão oral. Essa difusão está ocorrendo, em razão do
aprimoramento do arsenal utilizado para sua administração, como a formulação enteral
industrializada, cumprindo rigoroso controle no padrão microbiológico; o emprego de bombas
de infusão específicas para a Terapia Nutricional Enteral, propiciando controle adequado do
volume administrado e a qualidade das sondas para reduzir as intercorrências tanto na
passagem como durante a manutenção destas (MATSUBA CST., 2003) .
6.1-Vantagens e desvantagens
Quando o trato gastrointestinal está íntegro ou parte dele funcionante, a via enteral
deve ser a escolhida, pois essa terapia custa 50% menos do que a via parenteral, evita o
rompimento das barreiras de defesa importantes como faz a via parenteral, além de manter o
principal sistema da absorção e metabolismo dos nutrientes. A contaminação de cateter
central é a principal causa de infecções sangüíneas intra-hospitalares e estas são responsáveis
pelo aumento da mortalidade. Tais infecções são difíceis de serem tratadas, por serem
causadas por microorganismos intra-hospitalares multirresistentes (ALVES VGF., et al.,
1999; UNAMUNO MRDL, CARNEIRO JJ, CHUEIRE FB, MARCHINI JS, SUENVMM.,
2005)
Estudos provam que a nutrição enteral preserva a integridade da mucosa do trato
gastrointestinal, diminui a translocação bacteriana, atenua a resposta inflamatória de fase
aguda mediada por citocinas, diminui riscos de infecções e pode reduzir o risco de
desenvolvimento de falência orgânica múltipla (COUTO JCF, BENTO A, COUTO CMF,
SILVA BCO, OLIVEIRA IAG., 2002).
Em 1988, alguns autores postularam a hipótese de que a Síndrome da Resposta
Inflamatória Sistêmica (SIRS) pudesse ser originada no intestino. Essa hipótese aponta o
papel da translocação bacteriana, que é a invasão de bactérias pela barreira da mucosa
intestinal que invadem os linfonodos e outros órgãos, no desenvolvimento da SIRS, sepse,
choque e falência de múltiplos órgãos. À luz dessa percepção, a restauração e o suporte da
mucosa intestinal, como barreira, tem significado particular. Tanto o duodeno quanto o jejuno
são órgãos dinamicamente ativos, cuja função depende da presença dos nutrientes no espaço
intraluminal. A presença dos nutrientes é o maior estímulo para a manutenção da função e
integridade da mucosa intestinal. A completa ausência de alimentação oral e/ou enteral e a
utilização da nutrição parenteral resultam no comprometimento e na atrofia das
microvilosidades da mucosa intestinal (VASCONCELOS MIL, TIRAPEGUI J., 2002).
Em estudo ao se comparar os níveis de absorção da vitamina A, em pacientes que
estavam com Terapia nutricional enteral e parenteral, percebeu-se que o grupo com TNE
apresentou melhores níveis absortivos, em razão da manutenção da trofia da parede intestinal
e da permeabilidade da mucosa (SAITO H, FURUKAWA S, MATSUDA T., 1999)
Vários estudos propõem o uso de alimentação enteral precoce (2 a 48 horas) após
trauma físico, cirúrgico ou sepse. Sob o ponto de vista metabólico, o uso da Terapia
Nutricional Enteral precoce pode evitar a secreção excessiva de hormônios catabólicos ao
prevenir o aumento do cortisol e do glucagon séricos. Ocorre ainda preservação do estado
nutricional, com manutenção do peso corporal e da massa muscular, com diminuição do
balanço nitrogenado negativo (WAITZBERG DL., 2004)
A Terapia Nutricional Enteral é considerada precoce até 72horas após internação e
reduz o tempo de internação hospitalar, proporcionando maior reembolso diário do Sistema
Único de Saúde ao hospital (WATANABE S, CUKIER C, MAGNONI D, GUIMARÃES
RN, URENHIUKIKL, RAUBA A., 2002)
Diante dessas vantagens, deve-se buscar a infusão da Terapia Nutricional em doses
plenas, visando alcançar os benefícios que a mesma pode proporcionar. Entretanto, a
administração de TNE em UTI é prejudicada por vários fatores como disfunção do trato
gastrointestinal (estase, vômitos, diarréia, distensão abdominal), jejum para exames e
procedimentos médicos, de enfermagem e de fisioterapia (COUTO JCF, BENTO A, COUTO
CMF, SILVA BCO, OLIVEIRA IAG., 2002)
6.2-Indicações, contra-indicações e principais complicações
A Terapia Nutricional Enteral está indicada quando houver risco de desnutrição, ou
seja, quando a ingestão oral for inadequada para prover de dois terços a três quartos das
necessidades diárias nutricionais. Outra situação na qual também se indica essa terapia é
quando o trato gastrointestinal está total ou parcialmente funcionante e quando o paciente não
pode alimentar-se pela boca. (CUPPARI L., 2002)
Essa terapia está contra-indicada nas situações em que o trato-gastrointestinal não se
encontra íntegro ou funcionante, como por exemplo, no íleo paralítico, nas obstruções
intestinais e hemorragias digestivas altas (MARINO PL, 2000).
Apesar dos avanços alcançados, a Terapia Nutricional Enteral não é isenta de
complicações e deve ser rigorosamente monitorizada com a finalidade de detectá-las
precocemente. As complicações relacionadas com a terapia podem ser gastrointestinais,
mecânicas, metabólicas, respiratórias, infecciosas e psicológicas (MATSUBA CST, 2003).
As dificuldades inerentes à população crítica ainda podem interferir com a Terapia e
criar riscos ao paciente. Entre elas estão os desarranjos da motilidade intestinal secundário ao
íleo pós-operatório; estase gástrica ou intestinal; hipoperfusão, especialmente no contexto de
sepse, trauma, choque e insuficiência de sistemas. Condições que podem influenciar o
peristaltismo são a mecânica ventilatória, a sedação, o uso de certos antibióticos e outras
drogas (SERPA LF, KIMURA M, FAINTUCH J, CECONELLO I., 2003).
As complicações mecânicas estão entre as mais freqüentes da Terapia Nutricinal
Enteral, fato explicado pela manipulação direta da sonda naso enteral (SNE), decorrente da
utilização de sondas de diferentes calibres, da administração de medicamentos, da
manipulação do paciente durante as aspirações do tubo endotraqueal ou das vias aéreas ou até
mesmo durante a passagem da sonda (SERPA LF, KIMURA M, FAINTUCH J,
CECONELLO I., 2003).
A obstrução da sonda naso enteral também faz parte das complicações mecânicas,
podendo estar relacionada com a retenção de resíduos da fórmula enteral em seu lúmem, em
conseqüência da alta osmolalidade; da formação de complexos insolúveis fórmulamedicamento; de comprimidos macerados inadequadamente e injetados pela sonda e da
precipitação da fórmula em razão da acidez do conteúdo gástrico (MATSUBA CST., 2003).
Ao estudar as obstruções de sondas enterais, verificou-se a ocorrência de aglutinação
resultante da associação da fórmula enteral e de resíduos gástricos provenientes da aspiração
da sonda, em 80% dos casos (MATSUBA CST., 2003).
Como conseqüência da obstrução da SNE, pode-se observar o fornecimento
inadequado das calorias previstas e o atraso na administração de medicamentos e
complementos, além do gasto de tempo na repassagem da sonda, traumatismo e até mesmo
inserções acidentais no sistema traqueo pulmonar (MATSUBA CST., 2003).
Podem ocorrer complicações gastrointestinais como diarréia, cólicas, distensão
abdominal, náusea, vômito, obstipação intestinal, refluxo e outros. Mas na maioria das vezes
essas intercorrências são atribuídas à condição clínica do paciente ou ao tratamento
medicamentoso. A definição mais eclética para refluxo é o retorno de mais de 50% da dieta
infundida nas últimas duas horas, que ocorre como uma das complicações mais freqüentes em
pacientes graves. Sua causa deve-se, muitas vezes, à administração de drogas usuais no
tratamento intensivo, como sedativos e analgésicos, fundamentalmente opiáceos, com
reconhecido poder de reduzir o esvaziamento gástrico e a motilidade intestinal. Além disso,
destacam-se as condições e situações clínicas como cirurgias, pancreatites, gastroparesia,
neuropatias e outros (DAVID MC., 2001).
O volume residual é usado por médicos, nutricionistas e enfermeiros como um
indicador para avaliar a tolerância ou intolerância na nutrição enteral. Volumes residuais
elevados sugerem a possibilidade de esvaziamento gástrico inadequado, risco potencial de
refluxo e aspiração. A aspiração do resíduo gástrico é relevante em pacientes graves e em
risco de gastroparesia, devem ser verificados a cada 4 horas ou quando necessário (BUZZO
CA, SILVA ALND, CARUSO L., 2004).
A complicação infecciosa pode ser causada pela pneumonia de aspiração considerada
de maior gravidade na nutrição enteral, sua incidência pode variar de 21% a 95%, ocorrendo
geralmente como conseqüência do refluxo. Os pacientes em risco de aspiração, são aqueles
com história de aspiração, esvaziamento gástrico lento, estado mental alterado, refluxo
gastroesofágico, gastroparesia, reflexo vagal diminuído, reflexo diminuído da tosse e
deglutição e com ventilação mecânica (BUZZO CA, SILVA ALND, CARUS O L., 2004).
Os pacientes graves que freqüentemente recebem antiácidos e/ou antagonistas da
histamina para alcalinização gástrica, prevenção da hemorragia digestiva alta e manutenção
do pH gástrico em níveis acima de 4,0, facilitam a proliferação bacteriana na luz do estômago,
favorecendo a ocorrência de pneumonia por ascensão bacteriana à orofaringe e vias aéreas
inferiores (DAVID MC., 2001)
Outra complicação infecciosa é causada, por meio de contaminação geralmente por
fungos em sondas/equipo, nos utensílios durante o preparo. Podem ocorrer complicações
metabólicas como distúrbios hidroeletrolíticos, hiperglicemia e disfunção hepática.
A
alteração hidroeletrolítica pode ser produzida por falta de ingestão líquida adequada, e pela
hiperglicemia quando o organismo não tolera a glicose, levando a diurese osmótica (HUDAK
CM, GALLO BM., 1997).
O paciente submetido à Terapia Nutricional Enteral pode apresentar desconforto pela
presença da sonda enteral, sede e boca seca, levando à falta de estímulo ao paladar. Os
horários fixos das dietas favorecem a monotonia alimentar, e a auto-imagem prejudicada
interferem na sociabilidade e inatividade do paciente, deixando-o deprimido e ansioso.
6.3-Utilização da Terapia Nutricional Enteral em pacientes graves
Entre os avanços tecnológicos no tratamento de pacientes graves internados em UTI, o
suporte nutricional pode será pontado como uma das importantes inovações da medicina no
século XX pelo seu potencial para interferir no curso das doenças, atuar em mecanismos
patogênicos ou estimular a resposta imunológica. A instituição precoce e adequada da terapia
nutricional pode diminuir a morbidade de pacientes graves, determinando um decréscimo das
complicações infecciosas, restaurando o fluxo sanguíneo esplâncnico, prevenindo a destruição
da mucosa gastrointestinal e evitando ulcerações (MATSUBA CST., 2003).
A terapia nutricional quando empregada em pacientes graves, visa fornecer substratos
para atender a demanda dos diferentes nutrientes e, dessa forma, proteger órgãos vitais e
amenizar a utilização do músculo esquelético e outros nutrientes de reservas como substrato
energético (VASCONCELOS MIL, TIRAPEGUI J., 2002).
6.3.1-Vias de acesso, métodos de administração e a pausa noturna
As vias de acesso em Terapia Nutricional Enteral podem estar dispostas no estômago,
duodeno ou jejuno, conforme as facilidades técnicas, as rotinas de administração, bem como
alterações orgânicas e/ou funcionais a serem corrigidas. Na dependência da localização, a
terapia enteral deverá apresentar características específicas de osmolaridade, pH e conteúdo
dos diferentes nutrientes indispensáveis ao paciente (VASCONCELOS MIL, TIRAPEGUI J.,
2002)
A alimentação intra gástrica é escolhida, pois o estômago tolera uma variedade de
fórmulas mais facilmente do que o intestino delgado; aceita normalmente grandes sobrecargas
osmóticas sem cólicas, distensão, vômitos, diarréia ou desvios hidroeletrolíticos, o mesmo
não ocorrendo no intestino delgado. Além disso, o estômago exibe uma enorme capacidade de
armazenamento e aceita mais facilmente as dietas intermitentes. Entretanto, a dieta naso
gástrica aumenta o risco de aspiração (MAGNONI D, CUKIER C., 2001
Quando a sonda se localiza em porções distais ao piloro (duodeno ou jejuno), o
gotejamento da dieta deve ser observado com atenção, uma vez que o escoamento rápido pode
ocasionar cólica e diarréia, com conseqüente queda no aproveitamento nutricional e prejuízo
ao paciente. Essa via é preferida para pacientes com gastroparesias, retardo do esvaziamento
gástrico, alto risco de aspiração e no período pós-operatório imediato (CUPPARI L., 2002)
Em um estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico, com pacientes críticos foram
avaliadas as incidências de complicações gastrointestinais relacionadas ao posicionamento da
sonda naso gástrica e naso gastrojejunal. Observaram-se que57% dos pacientes com sonda
posicionada naso gástrica e 24% dos que estavam com sonda posicionada gastro jejunal
apresentaram complicações gastrointestinais (MONTEJO JC, GRAU T, ACOSTA J, RUIZSANTANA S, PLANAS M,GARCIA-DE-LORENZO et al., 2002)
Atualmente, observa-se em relação à localização da sonda, quequanto mais distal do
intestino delgado, menor a freqüência ou episódios de regurgitamento gastroesofágico,
refluxo duodeno-gástrico e micro aspiração pulmonar, sendo a dieta no intestino distal capaz
de prevenir este tipo de complicação em pacientes de alto risco (HEYLAND D, COOK DJ,
WINDER B, BRYLOWSKI L, VAN DEMARK H,GUYATT G.,1995)
O método de administração da Terapia Nutricional Enteral depende da tolerância do
paciente, da conveniência e do custo. Pode ser contínua ou intermitente, em bolo ou
gravitacional.
1. Intermitente:
a) gravitacional - é utilizada a força da gravidade para a administração de “porções” da
dieta;
b) em bolo: é administrado, através de uma seringa, 200 a 300 ml a cada 2-4 horas. A
regularidade e o volume dependem da condição do paciente. Geralmente o volume
administrado demora menos de 15 minutos. A alimentação é infundida de 4 a8 vezes ao
dia. Esse método de administração é preferível na alimentação em posição gástrica para
pacientes estáveis, pois permitem que eles realizem outras atividades.
Vantagens: não exige bomba de infusão e permite custo menor .
Desvantagens: maior risco de aspiração, náuseas, vômitos, diarréia, intolerância à
alimentação e maior instabilidade na glicemia capilar.
2. Contínua:
É o método administrado por gotejamento lento e contínuo ou, preferencialmente, por
meio de bomba de infusão, volumétrica (ml/h) ou peristáltica (gotas/h). É utilizado
sempre que a sonda estiver em posição pós-pilórica, ou pode ser empregado quando
houver dificuldade de esvaziamento gástrico, distensão e risco de aspiração. A diarréia
pode ser também uma indicação. Permite que a TNE seja dada em pequenas
quantidades, por um longo período iniciando-se,geralmente, com 25 ml/h para
possibilitar o desenvolvimento gradual de tolerância ao volume e a osmolaridade da
fórmula. A velocidade final, de cerca de 80 a 125 ml/h, é geralmente eficaz para
induzir balanço nitrogenado positivo e progressivo ganho de peso, sem produzir
cólicas abdominais ou diarréia (DAVID MC., 2001)
Vantagens: bem tolerada pelos pacientes, menos risco de aspiração, diarréia, náuseas,
vômitos, possibilidade de fornecer maior aporte energético, pois os constituintes da dieta são
mais completamente absorvidos.
Desvantagens: exige bomba de infusão, oferece menor liberdade ao paciente, maior risco de
obstrução da sonda e maior custo.
A infusão contínua pode ser feita respeitando-se uma pausa noturna de seis horas com
objetivo de reduzir a população bacteriana intragástrica. Durante a pausa noturna, o pH
gástrico não bloqueado pela dieta, cai a níveis bactericidas, auxiliando o controle da
população bacteriana no estômago e do trato-gastrointestinal, favorecendo a diminuição de
índices de pneumonia naso comial por ascensão bacteriana (DAVID MC., 2001).
Em um estudo prospectivo comparando o método de infusão contínua com o intermitente,
verificou-se maior incidência de diarréia, deslocamento de sonda e pneumonia aspirativa no
método de administracão intermitente. O grupo que recebeu TNE contínua evidenciou maior
ocorrência de obstrução de sonda, mas como vantagem observou-se maior percentual de dieta
diária, sendo esse modo de administração o mais recomendado (CIOCON JO,
SILVERSTONE FA, GRAVER LM, FOLEY CJ.,1988).
CONCLUSÃO
O tratamento do paciente deve incluir a terapia nutricional específica, uma vez que são
pacientes com alto risco de complicações. Depois de estratificados os riscos, deve-se optar
pela melhor via de terapia nutricional. A terapêutica nutricional, no paciente criticamente
enfermo, pode resultar numa melhor evolução da doença de base com maior sobrevida e
menor ônus hospitalar. Vale a pena ressaltar que a via oral é sempre a preferível, e que a
indicação da nutrição parenteral não deve ser retardada nos casos apropriados.
A terapia nutricional é fundamental na recuperação de pacientes críticos, porém deve
ser prescrita com cautela, a fim de evitar complicações que aumentem a morbi-mortalidade
dos mesmos.
Os grandes objetivos da terapia nutricional são corrigir, atenuar ou prevenir a
subnutrição protéico-energética em pacientes, a fim de garantir ou melhorar o seu estado
nutricional com o mínimo de complicações metabólicas.
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