Ministério da Saúde
Secretaria de Políticas de Saúde
Coordenação Nacional de DST e Aids
G u ia d e P roced im en tos em
H IV /A id s
Brasília
1999
© 1999 – Ministério da Saúde
É permitida a reprodução parcial ou total, desde que citada a fonte
Tiragem: 2.500 exemplares
Ministério da Saúde
Secretaria de Políticas de Saúde
Coordenação Nacional de DST e Aids
Esplanada dos ministérios – Bloco G – Edifício-sede, sobreloja, sala 101
CEP: 70058-900 Brasília – DF – Brasil
Telefones: 315.2143 / 2146
Fax: 315.2519
http://www.aids.gov.br
Disque Saúde / Pergunte Aids: 0800 61 1997
Revisão, diagramação e impressão:
Coordenação de Processo Gráfico-Editorial do Ministério da Saúde CPGRAFE/MS
SIA, Trecho 4, lotes 540/610, Brasília-DF
Fones: 233-2020 e 233-1774
Fax: 233-9558
Publicação financiada com os recursos do Projeto 914/BRA 59 – UNESCO.
AGRADECIMENTOS
Esta publicação não seria possível sem a inestimável contribuição dos seguintes profissionais de saúde,
a quem agradecemos:
Ademildes Navarini, Ana Paula Comado da Silva, Angela Francesca de Queiroz, Angela Maria Carlynt Santos da
Silva, Antonio Carlos Rocha, Arnaldo Etzel, Cláudia A. Bastos Vieira, Carla Luzia França de Araújo, Darcy José dos
Santos, Edna Lucia C. Wingester, Edna Soares H. da Silva, Elizabete Saldanha, Ester Aparecida da S. Stchelin, Gleide
Peixoto de Oliveira, Haudrya de Paula, Helena Santos Mateus, Ida Maria Merighi, Ilham El Maerrawi T. Haddad, Iara
Maria Ferreira G. Silva, Ieda Passos de Castro, Ivo dos Reis Oliveira, Joaquina Francisca da Silva, José Joaquim L.
Guerreiro, José Ricardo R. Moreno, José Ubiratan V. Cavalcanti, Jussara Estela Arthuso, Laize Medeiros N. Mancuso,
Laurinda da Conceição M. de Sá, Lilian C. Macedo Freire, Lilian B. Santos Rocha, Lucia Silva Mendonça, Lucia de Z.
Tavares, Luciane M. Gregolin Hubner, Luiz Fernando B. Freitas, Maria do Carmo Gaffo, Maria Fátima S. do Nascimento,
Maria Sueli Mendes, Marli da Silva L. de Souza, Maria Leticia S. Cruz, Maria Liberaci Felix, Maria Socorro Lemos,
Miriam Aparecida de Oliveira, Martha Peinado, Maureen Tassinari, Michel Haddad, Nádya Maciel Sampaio, Regina
Célia Valin, Renata Jardim F Goyanna, Rita de Cássia Pinto, Roberta Sperl, Ronaldo Campos Hallal, Rosani Loures
Vicentino, Rosely Izete Junkes, Rosa M. dos Reis Maduro, Rossana Barros de Oliveira, Silvia Regina D. Forti, Simone
Nunes Ávila, Solange Calenda Di Tavani, Tânia M. Gomes de Barros, Tânia R. Corrêa de Souza, Vania de Souza Aguado
(in memorium), Vera Lucia de Souza, Vera Freitas, Wagner dos Santos Figueiredo e Zenaide Cadette.
SUMÁRIO
Prefácio
Introdução ...................................................................................................................................
9
O que é Assistência Domiciliar Terapêutica aos Pacientes
Portadores do HIV/aids .............................................................................................................. 11
I. Histórico ............................................................................................................................................................ 11
II. Os objetivos da ADT ......................................................................................................................................... 11
III. O perfil da assistência prestada pela ADT: cuidados no domicílio
ou internação domiciliar? ................................................................................................................................... 12
IV. A equipe de ADT/aids ....................................................................................................................................... 12
Procedimentos específicos de intervenção na ADT/aids ....................................................................... 15
I. Enfermeiros e auxiliares de enfermagem ............................................................................................................. 15
II. Médicos ............................................................................................................................................................. 16
III. Assistentes Sociais ............................................................................................................................................ 19
IV. Psicólogos ......................................................................................................................................................... 20
V. Odontólogos ...................................................................................................................................................... 21
VI. Agentes Comunitários de Saúde (ACS) ............................................................................................................. 21
O óbito no domicílio ............................................................................................................................................ 22
Administração do serviço de ADT ................................................................................................................. 25
I. Os registros na ADT .......................................................................................................................................... 25
II. Critérios de admissão no serviço ....................................................................................................................... 26
III. Termo de compromisso ...................................................................................................................................... 26
IV. Recursos materiais e logísticos na ADT/aids .................................................................................................... 27
V. Recomendações para implantação da ADT/aids ............................................................................................... 28
ADT: no caminho da sustentabilidade social dos serviços ........................................................................................ 29
I. A importância do conceito de Rede na ADT/aids ............................................................................................ 29
II. Algumas características presentes nas organizações sociais e
econômicas da população atendida pela ADT/aids ......................................................................................... 30
Referências bibliográficas ................................................................................................................................ 32
Referências eletrônicas ..................................................................................................................................... 33
Anexo I: Normas de Biossegurança: orientações para profissionais
de saúde, pacientes e familiares. ............................................................................................................ 34
Anexo II: Alternativas à assistência médica tradicional: um breve relato
de experiências internacionais ................................................................................................................. 36
PREFÁCIO
Desde o início da década de 80, quando foram identificados os primeiros casos de aids no Brasil, o
acesso dos doentes à assistência apresentava sérias dificuldades, decorrentes da situação histórica e das
condições precárias da estrutura de Saúde Pública existente. Nesse período, a sobrevida dos pacientes
era pequena, e os recursos públicos disponibilizados para o diagnóstico e tratamento das infecções
oportunistas limitados. Em poucos anos, a notificação de novos casos em todos os estados, o impacto
social e a demanda de recursos financeiros do sistema público de saúde, levaram a epidemia de aids a
ocupar um lugar de destaque entre os principais problemas de Saúde Pública no Brasil.
Entretanto, a partir dos primeiros anos da década de 90, o Ministério da Saúde vem desenvolvendo um
conjunto de ações que estão melhorando, significativamente, a qualidade da atenção oferecida e o conforto
dos doentes de aids, por meio da diversificação das modalidades assistenciais e da institucionalização de
sistemas de referência e contra-referência, envolvendo todos os níveis dos serviços da rede de assistência,
integradamente.
Entre elas, é importante destacar que, a partir de 1996, também foram disponibilizados medicamentos
anti-retrovirais para as pessoas infectadas. É admirável o fato de como o acesso ao diagnóstico, à terapia
combinada e à adesão ao tratamento permitiram o maior controle da saúde, menor vulnerabilidade a
doenças e redução da mortalidade pelo HIV/aids, aumentando a sobrevida dos seus. Fato que implica,
diretamente, uma efetiva redução no número de internações hospitalares, e um aumento da demanda
social verificada nos serviços de assistência convencional e alternativa. O credenciamento de leitos
hospitalares para internação, a implantação de Hospitais-Dia (HD), Serviços de Assistência Especializada
(SAE) em ambultatórios e a Assistência Domiciliar Terapêutica (ADT) são exemplos dessa estratégia
nacional de assistência ao HIV/aids e seus portadores/pacientes.
Portanto, a Assistência Domiciliar Terapêutica (ADT) é mais uma possibilidade de atenção ao doente de
aids. Implantada de forma articulada às outras modalidades assistenciais, tem demonstrado excelentes resultados
na melhoria da qualidade de vida de pacientes, nos vários países que adotaram essa prática. Ademais, estudo
recente desenvolvido aqui no Brasil demonstrou a importante redução dos custos de assistência que a ADT
representa, quando comparada com os demais serviços dedicados ao doente de aids.
Pela grande vantagem de economia de recursos públicos que a ADT proporciona, e principalmente
porque a epidemia brasileira segue a sua expansão, atingindo em maior proporção o mais pobres e de
menor nível de escolaridade, é imprescindível ampliarmos a cobertura deste atendimento, implementando
programas adequados à realidade socioeconômica e cultural de cada localidade ou região.
Com o objetivo principal de discutir e propor as diretrizes e promover a estruturação, implantação e
desenvolvimento com eficiência do serviço, a Coordenação Nacional de DST e Aids da Secretaria de
Políticas de Saúde do Ministério da Saúde reuniu em São Paulo, entre os dias 10 e 12 de julho de 1997,
trabalhadores da área de saúde dedicados ao serviço social, enfermagem, odontologia, fisioterapia, psicologia, medicina e terapia ocupacional, reconhecidos pelo cabedal de experiência e comprometimento
político demonstrados no seu desempenho em ADT/aids.
A elaboração deste primeiro material de referência, portanto, não seria possível sem a inestimável
contribuição dos relatos de experiências e práticas desenvolvidas por esses 70 profissionais de 19 municípios
brasileiros das regiões Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul do país, aos quais o Ministério da Saúde
agradece e dedica este trabalho.
Pedro Chequer
Coordenador
Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids do
Ministério da Saúde
INTRODUÇÃO
O Guia de Procedimentos em DST/Aids na Assistência Domiciliar Terapêutica constitui a primeira iniciativa
oficial para normalizar as condutas profissionais inerentes a essa forma alternativa de assistência à saúde, no Brasil.
Destinado à consulta de assistentes sociais, enfermeiros, médicos, psicólogos, odontólogos e agentes comunitários
de saúde que dedicam a sua capacidade de trabalho à assistência de pacientes portadores do HIV/aids no seu
domicílio, o Guia foi concebido em cinco partes.
A primeira delas define, sucintamente, a recente história da ADT em HIV/aids no Brasil, até a sua adoção como
modelo alternativo de assistência pelo Ministério da Saúde, delineando o perfil do serviço e da equipe dedicadas
a ele.
A sua segunda parte dedica-se à orientação desses profissionais, baseada nos relatos e na experiência comprovada
de um trabalho desenvolvido com segurança e eficiência. As contribuições dos enfermeiros e auxiliares de enfermagem
foram agrupados, haja vista a afinidade das competências específicas de cada um desses profissionais*. Também
é apresentado um repertório de atividades das mais comuns e seguras, e que, até o atual estágio da experiência
brasileira em ADT/aids, comprovaram, inequivocamente, a sua eficácia nesta modalidade assistencial.
O óbito no domicílio constitui um capítulo muito especial, e a sua missão é discutir os diversos aspectos que
envolvem a morte do paciente no domicílio, transmitir conclusões de experiências com esta realidade, e orientar a
equipe na abordagem e condução ética, moral e psicológica da morte do paciente no ambiente familiar. Sem deixar
de lembrar que cada situação é própria a si mesma e requer soluções específicas, mais adequadas à situação do
local e do momento.
A administração do serviço de ADT em HIV/aids é a preocupação do quarto capítulo, e nela estão contempladas
questões técnicas de organização e gerenciamento do serviço, como registros, critérios de admissão de pacientes,
Termo de Compromisso, recursos necessários, e outras recomendações importantes visando à implantação, bom
funcionamento, institucionalização e consolidação do serviço.
O objetivo da sustentabilidade social do serviço, e de como alcançá-lo, é mais um tema a ser abordado, e com
igual reverência. Nesse último apartado, permite-se ao leitor refletir sobre a importância da organização civil para
a sustentabilidade social e econômica de um serviço de saúde digno da comunidade. O conceito de Rede de
Solidariedade é apresentado como uma resposta da sociedade às dificuldades enfrentadas para resolver problemas
sociais não previstos ou desassistidos pelas políticas públicas, e que requerem soluções emergenciais.
Dois importantes artigos encontram-se anexados a este Guia: o Anexo I, que esclarece sobre as normas de
biossegurança a serem seguidas no domicílio assistido pelo serviço de ADT em HIV/aids; e o Anexo II, que faz um
breve histórico das experiências internacionais mais interessantes no enfoque da assistência domiciliar à saúde.
Finalmente, após a leitura deste documento, e para satisfação do seu desejo de maiores informações sobre
aspectos relacionados a epidemiologia, prevenção, assistência e políticas públicas em doenças sexualmente
transmissíveis (DST), particularmente em HIV/aids, no Brasil, consulte www.aids.gov.br/assistencia.
* Cumpre salientar que deverão ser respeitados os preceitos estabelecidos pelo decreto 94.406 de 08/06/1987, que regulamenta a lei
7498 de 25/06/1986, a qual dispõe sobre o exercício da enfermagem, e dá outras providências.
9
O que é Assistência Domiciliar Terapêutica(ADT) aos Pacientes
Portadores do HIV/aids
I. Histórico
A ADT aos portadores do HIV/aids, como iniciativa do Ministério da Saúde (MS), deu-se no Brasil, a
partir de 1995. Anteriormente, vinham sendo desenvolvidas outras experiências semelhantes de programas
de saúde, estendidas à população em geral, no âmbito das secretarias municipais de saúde - ou por
iniciativa de outras instituições, desde a década de 80. A implantação dos serviços de ADT ocorreu no
contexto do Programa de Alternativas Assistenciais da CN-DST/AIDS.
Esse Programa foi criado com o objetivo principal de promover a melhoria da qualidade de vida dos
pacientes portadores do HIV/aids, dentro de uma visão de assistência integral ao paciente, em resposta à
necessidade de otimização de recursos e redução de gastos com a saúde. Ele está fundamentado na
implantação de projetos de Serviço de Assistência Especializada (SAE) nos ambulatórios, de HospitalDia (HD) nos hospitais e da Assistência Domiciliar Terapêutica (ADT) no domicílio.
O Ministério da Saúde promoveu em todo o Brasil a implantação de 35 projetos de ADT, durante o
período de 4 anos. A Portaria Ministerial de nº 166 de 31 de Dezembro de 1997 instituiu a assistência
prestada por esses serviços, graças à inclusão do pagamento dos procedimentos no Sistema de Informações
Ambulatoriais (SIA) do Sistema Único de Saúde (SUS).
II. Os objetivos da ADT
O trabalho desenvolvido pela equipe mínima multiprofissional da ADT– assistente social, enfermeiro,
auxiliar de enfermagem, médico e psicólogo – visa a:
• Proporcionar assistência integral aos pacientes com infecção pelo HIV/aids e seus familiares,
diretamente em seus domicílios;
• Promover a melhoria da qualidade de vida dos pacientes com infecção pelo HIV/aids;
• Promover o aumento da adesão dos pacientes HIV/aids ao tratamento;
• Reduzir a demanda de internação hospitalar, otimizando os leitos disponíveis;
• Reduzir a duração das internações hospitalares e propiciar a redução das infecções nosocomiais;
• Estabelecer mecanismos de referência e contra-referência com Hospitais, HD , SAE e ambulatórios;
• Desenvolver o “papel de cuidador”* e reforçar os vínculos de familiares e amigos na assistência e
convivência com pacientes HIV/aids; e
• Otimizar os recursos disponíveis, no que tange à saúde pública, promoção social e participação
comunitária.
* Considera-se cuidador qualquer pessoa que tenha ou não vínculo familiar com o paciente e que esteja envolvido no seu tratamento
domiciliar. Essa pessoa, quando instruída, torna-se co-responsável pelas atividades assistenciais, complementares ao trabalho desenvolvido
pela equipe da ADT. Dependendo da situação pode-se contar com um ou mais cuidadores.
11
III.O perfil da assistência prestada pela ADT: cuidados no domicílio ou internação domiciliar?
Apesar de atender necessidades bem definidas, a concepção inicial da ADT adotada pelo Ministério da
Saúde mostrou-se insuficiente em suas atribuições. O que é compreensível em um modelo alternativo,
multidisciplinar e inovador, diante das formas tradicionais de assistência à saúde.
Nesse contexto, procedimentos e limites das intervenções terapêuticas foram sendo delineados
gradativamente, na medida em que os projetos iam sendo implementados. A qualificação técnica das
equipes constituídas, o numero de profissionais e o seu grau de disponibilidade, entre outros fatores,
condicionavam e davam nuances próprias a cada serviço implantado.
Um recente estudo realizada pelo Ministério com pacientes em regime de ADT permitiu-nos concluir
que, no Brasil, este serviço inclui uma série de atividades/procedimentos que se estende desde a cuidados
paliativos*, praticados no domicílio, até os mais diferenciados e de maior complexidade, que já caracterizam
uma internação em ambiente domiciliar.
Entre as observações do estudo dessa série, a maioria dos pacientes admitidos nos serviços de ADT
vinha encaminhada de uma internação hospitalar, apresentando uma capacidade funcional bastante
comprometida. Necessitavam, sobretudo, de cuidados gerais de suporte. Infelizmente, grande parte desses
pacientes vieram a óbito; apesar da fatalidade desses casos, a realidade dos fatos ainda nos permite
concluir que a equipe de ADT foi eficiente no devido suporte clínico e psicossocial a esses pacientes em
fim de vida, bem como aos seus familiares. Por outro lado, uma parcela significativa desses pacientes foi
encaminhada para ambulatórios, comprovando o grau de resolubilidade dos procedimentos efetuados, no
sentido positivo de uma considerável melhora clínica.
IV. A equipe da ADT /aids
Trata-se de uma equipe multiprofissional permanente, minimamente constituída de pessoal capacitado nas
áreas de em enfermagem, medicina, psicologia e serviço social, cuja função é prestar assistência clínicoterapêutica e psicossocial a pacientes portadores do HIV/aids, no seu próprio domicílio, acompanhando-os
na sua enfermidade, além de realizar o devido trabalho preventivo entre os seus familiares e comunidade.
Para garantir a eficiência dos serviços prestados pela equipe de ADT/aids é importante valorizar, quando
da constituição da equipe multiprofissional, um quadro de recursos humanos que:
• seja qualificado tecnicamente;
• seja permanente, sempre que possível, procurando manter a baixa rotatividade dos profissionais
aplicados à sua rotina de trabalho;
• possua autonomia e potencial criativo;
*Cuidados paliativos constituem uma filosofia de tratamento onde uma associação de terapias curativas ou não, objetivam oferecer
conforto e suporte para os indivíduos adoecidos e seus familiares. Durante os períodos de doença ou luto, os cuidados paliativos tem por
objetivo oferecer apoio físico, psicológico, social e espiritual, respeitando valores, crenças e práticas pessoais, culturais e religiosas. Os
cuidados paliativos devem ser planejados e realizados por uma equipe multidisciplinar que considere a participação ativa dos pacientes,
familiares e cuidadores.
12
•
•
•
•
demonstre compromisso individual e institucional entre seus membros;
atue como educador em saúde;
esteja atento às reais necessidades da clientela; e
propicie a atenção integral aos pacientes, respeitando os princípios da ADT/aids.
Não convém ser rígido na composição das equipes de ADT/aids, mas é necessário que a sua estrutura conte
com pelo menos quatro especialidades, dentre as citadas. Os auxiliares de enfermagem, certamente, são
fundamentais no desenvolvimento das atividades previstas. Também é muito importante que os seus profissionais
responsáveis discutam a possibilidade de ampliação dos recursos humanos disponíveis, convidando à participação
na equipe, além dos já mencionados, nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e odontólogos, por
meio de encaminhamento de proposta à instituição a que o serviço esteja vinculado.
É mister lembrar que os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) vem, gradativamente, desempenhando
importante papel de colaboradores das ADT. Em algumas situações, assumem, efetivamente, a qualificação de
membros dessas equipes.
O motorista do veículo também poderá constituir a equipe, haja vista que a sua atividade agiliza a consecução
de alguns procedimentos fundamentais, como o transporte de testes laboratoriais e alimentos.
Ademais, é recomendável que a equipe de ADT cumpra a sua missão complementar de articulação e retaguarda
de outros profissionais, instituições de saúde, organizações não-governamentais (ONG) e grupos de autoajuda locais e/ou regionais, no sentido único de promover a saúde e o bem-estar do paciente em casa.
O coordenador da equipe da ADT
O coordenador da ADT tem um papel especialmente importante na equipe, promovendo e coordenando as
atividades, em prol do melhor desempenho da equipe. Os resultados obtidos por um eficiente trabalho em
grupo são, em grande parte, frutos da criteriosa definição e programação das suas atividades, e do cumprimento
das atribuições de cada profissional, individualmente. Mas sobretudo, deve-se estar atento à integração dos
membros da equipe. Além disso, a sua disposição e prática deve incorporar estratégias de articulação com as
ações executadas por outras instituições/organizações que prestam assistência a pacientes HIV/aids, o que
trará economia de recursos materiais e humanos para todos, otimização dos serviços e maior garantia de
sucesso de qualidade e amplitude do projeto .
Qualquer membro da equipe de ADT poderá assumir a sua coordenação, independentemente de sua área de
atuação profissional, desde que se lhe reconheça o perfil de lider, moderador e catalisador do grupo e da sua
missão.
Atribuições dos profissionais da equipe
A assistente social será responsável pela avaliação socioeconômica do paciente e da sua família. O seu
papel, portanto, é indispensável para a avaliação das possibilidades de admissão do paciente no serviço,
sua promoção e reinserção social.
13
O médico infectologista e/ou clínico será responsável pela avaliação de inclusão, acompanhamento de
consultas, prescrição de medicamentos, solicitações de exames, orientação ao paciente e seus familiares.
E pelo encaminhamento do processo de alta ou óbito.
A equipe de enfermagem também poderá participar da avaliação para a inclusão no serviço de novos
portadores do HIV/aids, organizará as visitas no domicílio e participará da elaboração dos planos de
cuidado do pacientes. Também será de sua competência a coleta de material para exames laboratoriais,
administração de medicação endovenosa, orientações aos familiares quanto à nutrição, higienização e
noções de biossegurança.
Ao psicólogo cabe promover a melhoria das condições emocionais do paciente e do seu relacionamento
com os familiares, amigos e comunidade, facilitando e ampliando a compreensão da doença e as suas
implicações no dia-a-dia de cada um dos personagens do seu universo afetivo.
14
Procedimentos específicos de intervenção na ADT/aids
I. ENFERMEIROS E AUXILIARES DE ENFERMAGEM
1. Orientações para as famílias sobre:
Ø Funcionamento da ADT/aids (objetivos, atuação e visitas da equipe multiprofissional, procedimentos
realizáveis, limites resolutivos das intervenções e horários de atendimento).
Ø Higiene do paciente; higiene e biossegurança no domicílio (ver Anexo I).
Ø Alimentação adequada.
Ø Administração de medicamentos.
Ø Formas de transmissão e prevenção das DST/aids (informes, materiais educativos).
Ø Uso adequado e cuidados a serem dispensados aos materiais emprestados do serviço de ADT/Aids.
Ø Retaguarda assistencial disponível na região.
2. Atividades:
Ø Participação na primeira visita domiciliar, para levantamento, registro e avaliação das necessidades
do paciente.
Ø Explicação e discussão do termo de admissão/compromisso da ADT do paciente, cuidador e
familiares.
Ø Elaboração de um plano de assistência de enfermagem para cada paciente.
Ø Educação para adesão ao tratamento.
Ø Educação em saúde.
Ø Promoção do auto-cuidado*.
Ø Condicionamento de materiais coletados e transporte adequado para realização de exames nas
unidades de saúde ou laboratórios de referência.
Ø Relatório diário de prontuários, com sinais vitais, intercorrências e prognóstico.
Ø Supervisão e orientação dos auxiliares de enfermagem.
Ø Gerenciamento logístico de medicamentos e material de consumo.
Ø Participação nas reuniões da equipe.
3. Procedimentos realizados**:
Ø Exame físico, incluindo a verificação de sinais vitais.
Ø Preparo e administração de medicamentos por diferentes vias - oral, intravenosa, intramuscular
ou sub-cutânea, conforme prescrição médica.
*Auto-cuidado: “a prática de atividades que os indivíduos iniciam e realizam, em seu próprio benefício, na manutenção da vida, saúde e
de bem-estar”. As ações de auto-cuidado dependem da cultura e costume de cada povo. Baseiam-se em uma relação de ajuda, em que o
enfermeiro ou o auxiliar de enfermagem orienta os pacientes a satisfazer as suas próprias exigências terapêuticas para a obtenção de
conforto físico ou psicológico.
**Os procedimentos de intervenção dos Profissionais e Auxiliares de Enfermagem estão subordinados às normas e regulamentos do
Conselho Federal de Enfermagem.
15
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Coleta de materiais para exames laboratoriais (sangue, fezes, urina)
Aspiração de secreções
Higiene oral e corporal (banho, troca de fraldas)
Prevenção e debridamento de escaras
Tapotagem
Troca de curativos.
Troca e passagem de sondas (nasogástrica, vesical)
Auxílio em procedimentos como biópsias, punção lombar, retirada de pontos.
II. MÉDICOS
1. Orientação a pacientes, familiares e cuidadores quanto a:
Ø Informações sobre a abordagem terapêutica no domicílio (em função do perfil clínico de cada
paciente) - possibilidades e limites.
Ø Informação e educação sobre a utilização adequada dos medicamentos e adesão ao tratamento
Ø Orientação e treinamento dos familiares no manejo e higiene do paciente
Ø Higiene e biossegurança no domicílio
Ø Alimentação do paciente
Ø Formas de transmissão e prevenção das DST/aids (informes, materiais educativos)
Ø Uso adequado e cuidados a serem dispensados aos materiais emprestados do serviço de ADT/aids.
2. Procedimentos*:
Ø Anamnese
Ø Exame físico completo
Ø Planejamento terapêutico em concordância com as recomendações do Ministério da Saúde para
terapia anti-retroviral
Ø Definição da freqüência de visitas, em função do quadro clínico apresentado pelo paciente.
Ø Solicitação de exames complementares
Ø Orientação da equipe ADT/aids sobre a conduta terapêutica e o manejo clínico do paciente
Intervenções/procedimentos realizados por Médicos e Equipes de
Enfermagem em serviços de ADT/aids
1. Procedimentos factíveis de serem realizados no domicílio
A possibilidade de realização de procedimentos médicos e de enfermagem no domicílio está vinculada
à habilidade e capacitação técnica do médico e do profissional de enfermagem para executar
*Os procedimentos de intervenção dos profissionais médicos estão subordinados as normas e regulamentos do
Conselho Federal de Medicina
16
procedimentos mais ou menos invasivos, obedecendo às normas de biossegurança e proteção do
paciente. Sem embargo, fatores ambientais devem ser considerados, como higiene e luminosidade
existentes no local, e os equipamentos disponíveis.
Sendo assim, são consideradas factíveis de serem efetuadas a prescrição e a realização dos seguintes
procedimentos, no domicílio do paciente:
Diagnósticos:
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Biópsia de pele
Coleta de sangue (hemograma, bioquímica e outros)
Coleta de sangue para gasometria (desde que asseguradas condições operacionais)
Coleta de material biológico (fezes e urina)
Punção lombar (desde que asseguradas condições operacionais)
Terapêuticos:
Ø Administração intra-venosa de medicamentos
(Atenção: é necessário considerar a possibilidade de reações específicas à administração de alguns
medicamentos o que impõe a necessidade de monitoramento durante e após a intervenção, ex:
Anfotericina B e outros quimioterápicos)
Ø Alimentação enteral
Ø Aspiração de traquéia
Ø Debridamento de escaras
Ø Drenagem de abscesso cutâneo
Ø Hidratação intra-venosa
Ø Lavagem gástrica
Ø Oxigenioterapia
Ø Passagem, troca e manutenção de sondas ( nasogástrica, nasoenteral e vesical)
Ø Realização e troca de curativos
Ø Transfusão (desde que asseguradas condições operacionais)
Ø Tapotagem
Pequenas cirurgias:
Ø Dissecção venosa periférica
Ø Implantação de cateter em veia profunda (intracath)
17
2. Procedimentos contra-indicados a serem realizados no domicílio
Ø
Ø
Ø
Ø
Biopsia hepática
Paracentese
Punção de medula óssea
Toracocentese
Fatores que limitam as intervenções desses profissionais na ADT
1. Inerentes à equipe de ADT:
Ø Limitada capacitação técnica dos profissionais para o desenvolvimento de atividades em regime
de ADT
Ø Despreparo psicológico para o enfrentamento das adversidades e desafios gerados pelo exercício
da assistência a pacientes, fora do ambiente institucional, freqüentemente em fase final da evolução
da doença.
Ø Dificuldades de caráter ético-moral (preconceitos, crenças religiosas, óbito no domicílio) para o
enfrentamento de problemas evocados durante a prática assistencial no domicílio.
Ø Limitada disponibilidade de opções de equipamentos adequados ao uso domiciliar
Ø Limitada disponibilidade de horários para treinamento de familiares no manuseio e administração
de medicamentos
Ø Limitações de intervenção, condicionadas aos horários de trabalho (noite e final-de- semana)
Ø Limitada integração com os demais serviços da rede pública de saúde, dificultando os
referenciamento dos pacientes, quando este é necessário.
Ø Dificuldades para atestação de óbito
Ø Dificuldades relacionadas ao acesso aos domicílios
2. Inerentes ao paciente:
Ø Dificuldades iniciais em aceitar a abordagem terapêutica no domicílio; e posteriormente, dificuldades
em aceitar o desligamento da equipe em situações de alta.
Ø Possibilidades de riscos e complicações, em conseqüência dos procedimentos realizados no
domicílio.
Ø Possibilidades de surgimento de conflitos emocionais, em decorrência da responsabilização e
envolvimento da família no tratamento.
3. Inerentes aos familiares e domicílio:
Ø Dificuldades em aceitar as responsabilidades e ônus (econômicos e psicológicos) gerados pela
permanência do paciente do domicílio
Ø Dificuldades em assegurar, sob boas condições de higiene, biossegurança e operacionalidade, os
cuidados ao paciente.
18
Ø Surgimento de conflitos decorrentes do acompanhamento da evolução clínica, deterioração física
e iminência de morte do paciente.
III. ASSISTENTES SOCIAIS
1. Orientações para familiares e/ou cuidadores sobre:
Ø Expectativas do paciente e da família com relação à admissão no serviço de ADT
Ø Apoio possível, e limitações da equipe.
Ø Termo de compromisso (comentado no item III do capítulo “Administração do serviço de ADT”
deste Guia)
Ø Utilização correta dos medicamentos, e adesão ao tratamento.
Ø Alimentação do paciente
Ø Situações de conflito e rejeição, inclusivamente nas situações de pré e pós-morte.
Ø Biossegurança do cuidador e da comunidade (ver Anexo I)
Ø Noções de higiene e profilaxia individual e coletiva
Ø Encaminhamento para outros serviços de saúde na região domiciliar e no município (Hospital,
Ambulatório, Pronto Socorro e outros)
2. Procedimentos sobre direitos sociais dos pacientes:
Ø Identificação das características econômicas, culturais e sociais do paciente e da sua família, no
sentido de subsidiar intervenções facilitadoras de acesso aos seus direitos sociais.
Ø Orientação e encaminhamento do paciente e/ou familiares para a obtenção dos recursos e serviços
sociais e previdenciários, no sentido de facilitar o exercício da cidadania, tais como: orientação e
encaminhamento para auxílio-doença; renda mensal vitalícia; benefício de assistência continuada;
saque do PIS e FGTS; transporte para pessoa deficiente; e auxílio-reclusão.
Ø Encaminhamento da família para os serviços da comunidade de auxílio social, tais como: cesta
básica, atendimento médico e psicológico, colocação profissional, etc;
Ø Orientação e encaminhamento para assistência jurídica dos casos de intercorrências trabalhistas
civis (Vara de Família, Infância e Juventude - separação, pensão alimentícia, guarda e tutela de
menores e imobiliários)
3. Procedimentos assistenciais*
Ø Estímulo à família e voluntários para contribuírem com o tratamento do paciente;
Ø Avaliação com a família da necessidade de encaminhamento do paciente para uma Casa de Apoio
ou outras instituições, em situações onde os familiares não possam dar continuidade aos seus
cuidados.
* Os procedimentos de intervenção dos profissionais de serviço social estão subordinados às normas e regulamentos do Conselho Federal
de Serviço Social
19
Ø Contribuição dos outros membros da equipe na identificação e manejo das situações de conflitos
no núcleo familiar, no ambiente de trabalho e na comunidade, que possam interferir no atendimento
do paciente.
Ø No que se refere às atividades de caráter jurídico, realização das orientações e encaminhamentos
necessários.
Ø Colaboração com o cuidador, no sentido de identificar as suas dificuldades para o atendimento
cotidiano das necessidades do paciente.
Ø Divulgação dos serviços sociais e de saúde do trabalho
Ø Promoção da integração das atividades de vida diária e de trabalho do paciente
IV. PSICÓLOGOS
1. Orientações para pacientes, família e cuidadores sobre DST/HIV/aids:
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
A doença e suas implicações biopsicossociais para o paciente, familiares e cuidador.
Transmissão e prevenção das DST/aids
Manejo adequado (higiene, alimentação) do paciente pelos seus familiares
Utilização adequada das medicações, conforme prescrição médica - adesão ao tratamento.
Normas de biossegurança
Facilitação da incorporação de voluntários para os cuidados dos pacientes e seus familiares
2. Avaliação psicológica do paciente na ADT/aids:
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Anamnese
Identificação das demandas psicológicas do paciente e familiares na ADT/aids
Observação e avaliação da dinâmica familiar e das formas de sociabilidade do paciente
Elaboração de planejamento e definição de visitas de intervenção psicoterápica
Encaminhamentos a outros serviços ou grupos de apoio
Informação e discussão com a equipe sobre a decisão de intervenção terapêutica
Acompanhamento do “evento morte” e do processo de luto dos familiares e do cuidador, com
especial enfoque na atenção às crianças e aos jovens, mais vulneráveis, emocionalmente, ao
sofrimento psíquico do paciente.
3. O psicólogo*, como membro da equipe ADT/aids responsabiliza-se pelo:
Ø Exercício do seu papel de facilitador da integração da equipe de ADT/aids, sem oferecer suporte
psicológico, seja a cada membro da equipe individualmente, seja ao grupo no seu conjunto.
* Os procedimentos de intervenção dos profissionais psicólogos estão subordinados às normas e regulamentos do Conselho Federal de
Psicologia
20
V. ODONTÓLOGOS
As atividades dos odontólogos no domicílio objetivam:
•
•
•
•
Diminuir o índice de cárie dental e de doenças periodontais no paciente
Promover o diagnóstico e o tratamento precoce de manifestações bucais da aids
Difundir as práticas de prevenção e controle das DST e aids
Promover o maior envolvimento da família e da comunidade no tratamento do paciente
São consideradas factíveis de serem efetuadas as seguintes intervenções:
Ø Realização de exame bucal, com a finalidade de diagnóstico precoce e tratamento das patologias
orais.
Ø Intervenções preventivas - instruções sobre escovação, flúor e dieta alimentar, motivação para
higiene e fisioterapia oral, e orientações sobre saúde oral extensivas aos familiares e à comunidade.
Ø Intervenções curativas - periodontia dentística e cirurgia oral menor.
VI. AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE (ACS)
Contribuição dos Agentes Comunitários de Saúde aos serviços de ADT/aids:
Ø Promoção de atividades informativas e educativas sobre DST/HIV/aids, para pacientes, familiares
e comunidade, dentro da sua localidade de atuação.
Ø Educação em saúde e mobilização comunitária, visando a uma melhor qualidade de vida, por
meio da promoção de ações de saneamento e melhoria do meio ambiente.
Ø Orientação das famílias para a utilização adequada dos serviços de saúde
Ø Informação dos demais membros da equipe de saúde sobre a dinâmica social da família do
paciente e da comunidade, suas disponibilidades e necessidades.
21
O Óbito no Domicílio
Tendo em vista o perfil clínico dos pacientes atendidos pelos serviços de ADT, freqüentemente as
equipes deparam-se com situações de morte iminente e óbito no domicílio.
Observa-se, portanto, que entre as atuais equipes existe uma grande diversificação quanto à capacidade
de enfrentar essa situação, o que resulta em diferenças de habilidade e disposição para conduzir o processo
de morte no domicílio; e se não são tomados estes procedimentos, na alta do serviço e encaminhamento
do paciente para internação hospitalar.
Respeitando a complexidade e os aspectos éticos próprios ao tema, nota-se que a forma de condução
pela equipe de ADT desse “processo” de morte no domicílio é condicionada por alguns fatores identificáveis.
Também é importante ressaltar que o óbito no domicílio apóia-se em um tripé relacional: o paciente, a
família e a equipe cuidadora. A partir dessa inter-relação, haverá condições para os procedimentos
seqüenciais ao óbito.
É necessário, por exemplo, identificar sinais comportamentais do paciente e familiares que permitam à
equipe diagnosticar a “qualidade” do ato de morrer vivenciado pelo indivíduo. E é de fundamental
importância, quando possível, conhecer com antecedência a vontade do paciente de permanecer, ou não,
no domicílio, e respeitá-la, sempre que possível.
A morte, geralmente lenta nesses casos, consciente ou inconsciente, pacífica ou angustiante, modulará a
relação do paciente com a família, e destes com a equipe. Antecedentes históricos de convivência com a
doença, culto de um ambiente de atenção, carinho e confiança mútua - ou de indiferença, e até de
agressividade - entre o paciente e a sua família, terão um grande poder de influência na aceitação ou
rejeição da equipe. E conseqüentemente, no acompanhamento do paciente que se encaminha a óbito.
A qualidade dessa atitude é de grande importância nesse contexto. De um modo geral, não existe um
padrão comportamental, muito menos um estereótipo de aceitação ou rejeição de participação dos entes
mais próximos no processo de morte de uma pessoa, especialmente no seu domicílio. Muitas famílias que,
inicialmente, assumem a sua dificuldade de compartilhar com a equipe os cuidados do paciente no domicílio,
evoluem para uma aceitação, positiva, dessa incumbência. Por outro lado, familiares tradicionalmente
receptivos e solidários, no momento de inclusão do paciente no serviço de ADT, terminam por não suportar
o desafio psicológico, ou até mesmo fisico, que supõe este acompanhamento da degeneração da pessoa até
a morte, no domicílio, e solicitam à equipe o encaminhamento do paciente para internação hospitalar.
Já sabemos que a qualidade da relação mantida pela equipe de saúde com o paciente, no domicílio,
quando comparada à estabelecida no âmbito institucional, é a questão fundamental para esse tipo de
serviço assistencial. No domicílio, os profissionais de saúde tomam conhecimento do universo pessoal do
indivíduo. Esse fato ocasiona, de um modo geral, um envolvimento maior e mais profundo da equipe na
vida do paciente, refletido em uma abordagem terapêutica mais integral, onde são considerados não
somente os aspectos clínicos, mas também os psicológicos, morais e sociais do doente assistido.
22
Por outro lado, acontece, no ambiente domiciliar, uma perda da “proteção” dos membros da equipe
multidisciplinar de ADT, normalmente assegurada pelo ambiente institucional. A sua exposição aos
problemas da realidade do paciente (sobretudo, às suas dificuldades de ordem social e econômica),
acaba repercutindo em uma fragilização emocional desses profissionais. Outro aspecto a considerar é o
manejo do paciente em fim de vida. Freqüentemente, essa é uma tarefa dolorosa, e que, dependendo do
referido grau de envolvimento afetivo, pode se tornar insuportável e provocar questionamentos dentro da
equipe, até uma decisão definitiva: continuar, ou não, dispensando assistência ao paciente nesse período
final, quando a manutenção do equilíbrio emocional e do bom desempenho da equipe torna-se mais difícil.
Dessa forma, caberá aos seus profissionais “diagnosticar” a evolução das relações paciente-famíliaequipe, sempre priorizando os aspectos ligados ao paciente, para conduzir o processo de óbito no domicílio,
ou o encaminhamento do paciente terminal para o acolhimento de uma unidade hospitalar. Além disso, a
equipe deve estar atenta e aberta à vivência de uma experiência sensível e delicada: a aproximação da
morte.
Nesse momento, é importante para a equipe saber-se desprender de dogmas de conduta, dedicando
todo o respeito à dinâmica, desejos, vontades e limites emocionais de todos os que permanecem junto ao
paciente. E ter em mente, nos seus procedimentos, que cada família possui uma ritualística própria no trato
da morte - e dos seus mortos. Essa atitude evita situações de constrangimento ou violação de hábitos e
costumes individuais e culturais.
Providências em caso de óbito no domicílio
Aspectos legais *
As equipes de ADT deverão formalizar mecanismos que assegurem rotinas de conduta a serem tomadas
em relação à atestação de óbito, nas seguintes situações:
Ø Quando o óbito vier a ocorrer durante os dias e horários de funcionamento do serviço, o atestado
deverá ser fornecido pelo médico da ADT. A família deverá dispor de um número de telefone que
facilite e agilize a comunicação da equipe e o informe do ocorrido.
Ø Em caso de óbito no período noturno, ou fins-de-semana, o atestado poderá ser fornecido por
médicos que estejam presentes em serviços de urgência ou emergência, mediante a apresentação,
pela família, do prontuário domiciliar. Nesse caso, é de grande importância que essa referência
seja formalizada. As instituições deverão ser informadas dessa possibilidade por meio de
documentação específica e consentimento formal dos responsáveis envolvidos (direção de hospital
chefia de serviços, ou outros). Para tanto, a família deverá ser orientada e posicionar-se de acordo
(mediante assinatura de um Termo de Consentimento) como esses procedimentos.
* Conforme Código de Ética Médica, em rigor de Resolução do CFM nº 1246/88, Capítulo X- Atestado e Boletim Médico, Art 114 e 115.
23
Ø O estabelecimento dessas rotinas visa à redução do desgaste da equipe, e menos sofrimento para
a família. Todos os profissionais deverão estar cientes do mecanismo das ações a serem executadas,
na iminência e após a morte do paciente. E a família, informada sobre a sua responsabilidade na
agilização e consecução dessas ações.
O pós-óbito
Ø O pós-óbito, ou luto, será vivenciado pela família, de um modo geral, como uma continuidade da
condução do processo de morte no domicílio. A equipe de ADT seguirá colaborando com os
familiares, promovendo algumas intervenções de ordem prática e oferecendo apoio psicológico,
até a conclusão do acompanhamento. Nessa última fase do processo, e ainda sensibilizada com a
perda, é muito importante que a família não se sinta desassistida ou abandonada. Como já foi
observado, não existe um padrão de conduta, nessas situações; contudo, a equipe deve estar
atenta para identificar as particularidades e os limites de cada “intervenção” específica, buscando
perceber quais, ou se todos os membros da equipe devem ser “acionados” nessa tarefa de
acompanhamento e apoio à família, no período pós-óbito.
Ø A preparação do corpo para o sepultamento (higienização, tamponamento...) constitui atribuição
dos profissionais da equipe de ADT.
Ø No pós-óbito, deve-se observar se há necessidade de encaminhamento de um ou mais familiares
para atendimento e orientação psicológica externa, e se isso é possível. E dedicar um olhar mais
atento às crianças ou adolescentes diretamente afetados.
Ø Também são intervenções de competência da equipe: orientação da família sobre os procedimentos
funerários; e informações da caráter jurídico, como o direito a pensão por morte.
24
Administração do Serviço de Assistência Domiciliar Terapêutica – ADT
I. Os registros na ADT
Os registros são fundamentais para a organização e bom andamento das atividades do serviço. Mediante o
cumprimento de uma rotina, devidamente instrumentada, de acompanhamento e registro de todas as atividades, é
possível controlar a produtividade da equipe. A eficiência e constância desse monitoramento fornecerá os subsídios
indispensáveis à prática avaliativa do desempenho do serviço.
Quando registrada, a experiência acumulada pode gerar dados para discussão multidisciplinar de casos, atividade
que pode não se restringir à equipe de ADT/aids, mas envolver outros serviços. Ademais, a análise e sistematização
dessas experiências poderá fornecer elementos úteis para a elaboração de trabalhos científicos de excelência, a
serem apresentados em fóruns de debates, seminários e congressos cuja temática abarque a assistência em HIV/
aids.
Pode-se adotar vários tipos e modelos de registros, em função dos diferentes propósitos e objetos de
monitoramento do serviço. Nesse sentido, é recomendação do Ministério que a rotina dos serviços seja registrada
em prontuário do paciente, onde um mínimo de dados de registros e mapas permita o monitoramento e a avaliação
do processo da doença e do estado de saúde do paciente, em cada momento exigido.
Prontuário do paciente
O prontuário do paciente será disponibilizado em duas vias de um único modelo, locadas na sede do serviço de
ADT e no domicílio do paciente. Além de permitir o acompanhamento adequado pela equipe de ADT, o prontuário
servirá ao interesse de consulta de outros profissionais, após encaminhamento de alta ou óbito do paciente. E
deverá prever o registro dos seguintes dados:
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ficha de identificação do paciente
Formulário de anamnese (médica, enfermagem, social, psicológica, nutricional e outras)
Ficha de evolução do paciente, preenchida por cada categoria profissional.
Fichas para resultados de exames
Formulários para contra-referência
Formulário da avaliação conclusiva da ADT, pós-alta ou óbito.
Termo de Compromisso ou Consentimento, assinado pelo paciente e familiares, para adesão ao serviço
de ADT/aids.
Mapas
Os mapas destinam-se ao seguimento e controle, pela equipe, de um fluxograma de atividades pré-estabelecido.
E servem de instrumento facilitador da integração das atividades dos diversos componentes da equipe. Como
exemplo, são considerados bastante úteis os mapeamentos:
25
Ø
Ø
Ø
Ø
de Controle e Cronogramas de Visitas e Atendimentos Diários, por profissional;
de Controle de Exames, por paciente;
de Controle da Dispensa de Medicamentos; e
de Altas e Óbitos.
Outros
Outros registros são igualmente importantes:
Ø Livro de Ocorrências
Ø Relatório Estatístico Mensal (monitoramento)
Ø Controle de Distância, Percurso e Atendimento no Domicílio
II. Critérios de admissão no serviços de ADT
A definição de critérios de inclusão e exclusão, para atendimento do portador do HIV/aids pelo serviço, é
prioritária ao bom desempenho das atividades da equipe. Esses critérios abrangem aspectos socioeconômicos,
psicossociais e clínicos, e serão definidos conjuntamente, pela equipe de ADT/aids e a direção da sua instituição de
referência. Para tanto, deve-se ter em conta as características e habilidades próprias da equipe, como número de
profissionais e carga horária disponível, capacitação técnica etc.
Estabelecidos e incorporados à rotina do serviço, esses critérios devem ser flexíveis o suficiente como para se
adaptar, gradativamente, a novas realidades, e permitir que os profissionais tenham acesso a um maior conhecimento
do perfil do paciente a ser atendido, e possam desempenhar as suas funções com maior segurança.
III. Termo de compromisso
Antes da formalização da admissão do paciente na ADT, ele e os seus familiares ou cuidador, deverão ser
esclarecidos sobre as responsabilidades a serem partilhadas com a equipe, durante o tratamento. Sendo assim,
para que a admissão se concretize, a aceitação deve ser formalizada com a assinatura de um Termo de Compromisso,
cuja função é explicitar as responsabilidades da família para com a higiene, alimentação, tratamento e conforto do
paciente. Além disso, a elaboração do referido Termo, de competência da equipe, deverá prever o comprometimento
dos familiares com o zelo dos materiais emprestados pelo serviço de ADT/aids, bem como a sua devolução, após
a alta ou o óbito do paciente.
O Termo de Compromisso, após assinatura do paciente ou familiares, deverá ser incluído no seu prontuário, e
terá papel importante nas situações em que a falta de uma colaboração maior do paciente e familiares prejudique
o serviço prestado pela equipe de ADT/aids.
26
VI. Recursos materiais e logísticos na ADT/aids
Transporte de pacientes
Ø Ambulâncias (de hospitais, prontos-socorros, Hospitais-Dia, centros de referência, prefeituras e secretarias
de saúde), serviços de resgate, carro de familiares ou vizinhos, taxi etc.
Equipamentos que acompanham os profissionais na ADT/aids
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Telefone celular ou pager
Preservativos e material educativo
Maleta com insumos para procedimentos curativos e medicamentos prescritos
Materiais descartáveis
Kit de biossegurança
Pasta de impressos
Foco, descartex, cadeira plástica (coleta) e material de enfermagem.
Observação: pode-se, ainda, acrescentar outros equipamentos a essa lista, conforme avaliação da equipe, em
função dos diferentes procedimentos a serem executados em cada paciente.
Kit de biossegurança dos profissionais na prática da ADT/aids
Ø Luvas , avental, lenço de cabeça, litro de álcool, máscara e óculos de proteção.
Kit de proteção climática aos profissionais na ADT/aids
Ø Capa, guarda chuva, galocha, sombrinha ou boné, e fotoprotetor.
Equipamentos e materiais para empréstimo ao domicílio
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
almofada d’água;
andador;
aspirador;
balança;
cadeira de banho;
cadeira de rodas;
cama hospitalar;
colchão d’água, colchão anti-escaras ou colchão “casca de ovo”;
equipamentos para exames físicos - soro, equipos, curativos, sondas e material para coleta;
inalador portátil;
maleta para medicação básica;
material médico-hospitalar;
mesa de alimentação para cama;
27
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
muletas;
nebulizador;
papagaio ou comadre;
recipientes coletores de material para descarte;
recipientes para transporte de exames;
suporte para soro;
termômetro;
tubo de O2;
outros.
V. Recomendações para implantação de ADT/aids
• Analisar a situação epidemiológica local em relação ao HIV/aids, para caracterizar a população-alvo a ser
beneficiada pelo serviço de ADT.
• Promover o levantamento da rede assistencial disponível e caracterizar a oferta de serviços na área de
abrangência, bem como a existência de demanda reprimida, para identificar a real necessidade da
implantação do serviço de ADT.
• Definir a área de abrangência das atividades da equipe, a instituição de saúde e o espaço onde estará
sediado o serviço de ADT.
• Constituir a equipe multiprofissional responsável pelo serviço de ADT, elegendo, entre os seus componentes,
um coordenador das suas atividades.
• Definir os critérios de admissão de pacientes.
• Formular as condutas a serem praticadas pelas diferentes categorias profissionais da equipe, orientadas por
princípios éticos que garantam sigilo, privacidade, e não-discriminação, com o objetivo de proteger os
direitos do paciente e seus familiares quando da admissão do paciente, durante o seu tratamento, e no
momento de alta ou óbito.
• Articular a ADT/aids com outros serviços afins prestados pela rede básica de saúde como hospitais
convencionais, HD, SAE, ambulatórios e casas de apoio, para estabelecer mecanismos de referenciamento
dos pacientes, quando necessário.
• Promover a agilização e maior resolubilidade do serviço de ADT/aids mediante a sua articulação com a
instituição à qual está vinculado; e um eficiente gerenciamento logístico de insumos, entre os quais se
destacam: medicamentos, preservativos, materiais educativos, manuais de normas técnicas, testes para
exames laboratoriais, materiais descartáveis e permanentes, entre outros.
• A equipe de ADT/aids deve se responsabilizar pelas ações que promovam o restabelecimento do paciente
admitido no serviço, realizando visitas domiciliares periódicas, de acordo com a avaliação de sua evolução
clínica. Todos os pacientes deverão possuir prontuários para registros de procedimentos da equipe
O Ministério da Saúde tem estimulado a implantação de projetos de ADT em todo o país, por meio da liberação
de recursos para a aquisição de equipamentos e veículos e capacitação dos seus profissionais. A seleção e
financiamento desses projetos financiamento está subordinado à sua aprovação pelas áreas técnicas competentes
da Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids/SPS/Ministério da Saúde.
28
ADT: no caminho da sustentabilidade social dos serviços
I. A importância do conceito de Rede na ADT/aids
Rede de solidariedade
Redes de solidariedade são formas de organização que a própria sociedade vai delineando, no seu
permanente processo histórico e sócio/cultural de resposta às demandas e desafios a serem enfrentado
pelos seus diversos segmentos. Como exemplos mais freqüentes dessas situações, podemos citar perdas
de direitos humanos ou sociais, ausência de respostas e encaminhamentos na forma de políticas públicas,
desastres naturais, guerras civis ou étnicas. E as epidemias, ou pandemias.
As redes, como a própria palavra denota, são produto do entrelaçamento de fios que possibilitam a formação de
um tecido de apoio, e ao mesmo tempo de difusão, uma vez que elas podem ser expandidas pelos seus participantes.
No caso dos portadores do HIV/aids, as redes de solidariedade, além do apoio humanitário, lutam contra a
discriminação, o preconceito e a tortura simbólica que encontramos no cotidiano social da doença.
As equipes de DST/aids não estão sozinhas na construção dessa solidariedade. Seus profissionais devem
mapear os serviços e agremiações existentes nas suas localidades, utilizá-los como instrumento para
referencia e integração das suas ações, e apoio ao seu serviço social de promoção da saúde pública e
prevenção da doença. Devem compor as redes de solidariedade ao HIV/aids:
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Organizações não governamentais - ONG
Instituições de cunho religioso, espiritualista etc.
Serviços voluntários – centros de valorização da vida, amigos terapêuticos etc.
Organizações de assistência social, municipais ou estaduais.
Igrejas, associação de moradores, albergues, centros de convivência e casas de ajuda aos excluídos sociais.
Empresas
Imprensa
Defesa civil
Organizações recreativas - escolas de samba, clubes etc.
Rede de informação
Devido à gravidade da epidemia e a velocidade da sua disseminação, é fundamental o acompanhamento
da progressão dos dados regulares de notificação de novos casos e óbitos decorrentes da infecção pelo
HIV/aids, disponíveis nos bancos de dados gerados pelos centros de automação, nos níveis federal e
estadual.
As equipes de ADT/aids também devem estar preparadas para o encaminhamento da notificação de
casos da doença ao serviço de vigilância epidemiológica da sua localidade ou estado.
29
Rede de serviços de assistência ou outros programas de apoio a ADT/aids
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Serviços integrados para a assistência adequada aos portadores de DST/HIV/aids
Hospitais credenciados para internação de portadores do HIV/aids
Prevenção e controle das DST/HIV por entidades comunitárias
Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS)
Programa de Saúde da Família (PSF)
Centros de Referência em DST/Aids
Serviços de Assistência Especializada (SAE)
Hospitais-Dia (HD)
Prontos-socorros municipais e estaduais (PS)
Pronto Atendimento (PA)
Rede básica de serviços de saúde
Resgate telefônico
Hospitais credenciados
Hospitais/maternidades que dispõem de AZT injetável para atendimento às gestantes portadoras
do HIV/aids
Ø Casas de apoio em HIV/aids
Ø Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA)
II. Algumas características presentes nas organizações sociais e econômicas da população
atendida pela ADT/aids
“O Brasil é marcado por uma série de diferenças regionais importantes, bem como por processos
altamente variados de modernização e mudança social nas diversas regiões do pais e entre os
diferentes setores da sociedade. A melhor descrição do País talvez tenha sido feita há alguns anos,
por Roger Bastide – a “terra dos contrastes”-, onde as divisões de classe, raça e sexo são
constantemente aparentes.”
A citação de Parker (1994) parece-nos a mais ilustrativa e apropriada para sensibilizar as equipes de
ADT/aids a desenvolverem uma postura flexível, criativa e de tolerância com a população assistida.
Entretanto, no sentido de complementar e imaginação do leitor e subsidiar uma visão mais estética dessa
realidade, nomearemos algumas características, a título de exemplo da diversidade de situações encontradas
pelos profissionais de ADT/aids no exercício do seu trabalho:
Ø Tipos de construção: alvenaria, madeira, barro, sapé ou barraca
Ø Tipos de habitação: casas, apartamentos, porões, cortiços, casas de cômodos, assentamentos
humanos, alagados.
Ø Infra-estrutura diversificada quanto à disponibilização e qualidade dos serviços públicos de água,
energia, gás e esgoto; e no armazenamento, coleta e destinação do lixo domiciliar.
30
Ø Em relação a formas de convívio, há pacientes que moram sozinhos nas suas habitações, e outros
que apresentam vínculos sociais permanentes com familiares, parentes ou vizinhos, ou ainda
encontram apoio em outras formas de agrupamentos: organizações religiosas, ONG, albergues,
associações de moradores, casas de apoio etc.
Ø Grau de instrução bastante variado, encontrando-se pessoas com ausência completa de instrução
formal, e outras com o terceiro grau completo.
Ø Apesar da grande concentração de população em áreas territoriais urbanas, há um número
significativo de cidadãos do HIV ou da aids, habitantes das áreas rurais ou agropecuárias, que
necessitam da assistência domiciliar terapêutica; além disso, devemos lembrar da existência de
“bolsões” sociais dentro dos centros urbanos, apresentando características mais próximas de
comunidades rurais.
Ø Mães ou figuras femininas – avó, tia, madrinha, irmã - são predominantes na manutenção de
vínculo com os portadores do HIV/aids, e na assunção do papel de cuidadoras; nesse sentido, é
muito importante o entendimento, o respeito e o entrosamento das equipes de ADT/aids com
essas mulheres.
Essas características e aspectos são indicadores importantes para que as equipes planejem condutas e
intervenções adequadas às necessidades e condições dos pacientes, cuidadores, redes de assistência e
instituições de apoio locais.
31
Referências Bibliográficas
ABIA. Mulheres positivas - guia de sintomas e tratamentos para mulheres vivendo com
HIV e aids. Rio de Janeiro, 1996.
FERRIS, F.D. “Palliative Care: A comprehensive guide for the care of persons with
HIV diseases”. Mount Sinai Hospital and Casey House Hospice. Program of the National AIDS
Strategy, Health Canada.Toronto: Kirkpatrick & Associates Printing Inc. ,1995.
CYRILLO, D.C.; AGUIRRE, B.M.B. Custos de modalidades de assistência de saúde a
pacientes portadores do HIV. Informações- Fundação Instituto de Pesquisas
Econômicas(FIPE)- Nº 216, set 1998, pag 20-22.
CAVALCANTE, N.J.F. Biossegurança. REAIDS, 1992.
Conselho Federal de Medicina. Cógigo de Ética Médica. Resolução do CFM de nº 1.246/88.
Capítulo X-Atestado e Boletim Médico, Art. 114 e 115.
Conselho Regional de Enfermagem - COREN/PE. Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, e
outros dispositivos de lei. 1994.
Grupo Pela Vidda/RJ. Cuidando de alguém com AIDS - informação para amigos,
familiares, pessoas que convivem e que cuidam de uma pessoa com AIDS em casa. Rio de
Janeiro, 1994.
Ministério da Saúde. Manual para Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis. Brasília, 1993.
POLIT, D.F; HUNGLER, B.P. Fundamentos de pesquisa em enfermagem. Trad. Regina Maria Garcez.
3 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
Ministério da Saúde. Saúde da família: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial.
Brasília, 1997.
PARKER, R. A construção da solidariedade – aids, sexualidade e política no Brasil. Rio de Janeiro:
Relume-Dumará, 1994.
PARKER, R. & GALVÃO, J. (eds.). A epidemiologia social da aids. Rio de Janeiro: ABIA/IMS/
UERJ. Anais, 1994.
COM-RUELLE, L.; RAFFY, N. “Quel avenir pour l’hospitalisation a domicile? Analyse des freins et des
facteurs en faveur de son développement”. Centre de Recherche d’Étude et de Documentation en
Économie de la Santé (CREDES)-1994.
RAFFY-PIHAN, N. “L’hospitalisation à domicile : Un tour d’horizon en Europe, aux Etas-Unis et au Canada”.
Centre de Recherche d’Étude et de Documentation en Économie de la Santé (CREDES)-1994.
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Manual de Vigilância Epidemiológica - AIDS Normas e
Instruções. São Paulo, 1995.
32
Referências Eletrônicas
Programa Nacional de DST e Aids
www.aids.gov.br
Lista de endereços do Programa Nacional de DST e Aids
www.aids.gov.br/c-geral/endereco.htm
Unidade Técnica de Assistência/CN-DST/AIDS
www.aids.gov.br/assistencia
Hospital-Dia (HD)
www.aids.gov.br/assistencia/hospital_dia.htm
Serviço deAssistência Especializada (SAE)
www.aids.gov.br/assistencia/assist_sae.htm
Assistência Domiciliar Terapêutica (ADT)
www.aids.gov.br/assistencia/assist_adt1.htm
Custos diretos do tratamento da aids no Brasil: metodologia e primeiras estimativas.
www.aids.gov.br/assistencia/fipe/fipe.htm
Estudo do Ministério da Saúde com pacientes em regime de ADT
www.aids.gov.br/assistencia/aids1/relativ_anexo3.htm
Infecção pelo HIV em adultos e adolescentes: recomendações para terapia anti-retroviral
www.aids.gov.br/assistencia/guiad0.htm
Alimentação do paciente HIV/aids
www.aids.gov.br/assistencia/nutrindex.htm
Credenciamento de hospitais para internação de portadores do HIV/aids
www.aids.gov.br/assistencia/pagcred.htm
Exposição ocupacional a material biológico: hepatite e HIV
www.aids.gov.br/assistencia/manual_exposicao_ocupa.htm
Casa de apoio a pacientes HIV/aids
www.aids.gov.br/c-geral/casa_indice.htm
Bancos de dados de notificação de novos casos e óbitos por HIV/aids
www.aids.gov.br/public.htm
www.saude.gov.br/sps/daps.htm
www.datasus.gov.br
Programa de Agentes Comunitários de Saúde
www.saude.gov.br/pacs.htm
Programa de Saúde da Família
www.saude.gov.br/psf.htm
Conselho Federal de Medicina
[email protected]
Coselho Federal de Psicologia
www.psicologia online.org.br/conselho.html
Conselho Federal de Serviço Social
www.cfess.org.br
33
Anexo I
Normas de Biossegurança: orientações para profissionais de saúde pacientes e familiares
Profissionais de saúde
Ø Lavar as mãos com água e sabão antes e depois da manipulação do paciente
Ø Usar luvas descartáveis sempre que houver manipulação que permita contato com sangue e
fluídos corporais
Ø Usar máscara para proteção de boca e nariz, quando o paciente apresentar sintomas
respiratórios.
Ø Usar avental ou guarda-pó para proteger as roupas, quando houver contato com grande
quantidade de sangue ou fluídos corporais.
Ø Não encapar agulhas e seringas já utilizadas
Ø Não reutilizar agulhas e seringas
Ø Manter-se atento quando da manipulação de objetos afiados, gases e compressas. Após o seu
uso, desprezar esses objetos em locais apropriados, e nunca reutilizá-los.
Ø Ampolas de medicamentos de dose única devem ser desprezadas em local apropriado, após
a sua aplicação, mesmo em caso de haver sobras.
Ø Praticar a rotina de coletar os recipientes com material contaminado, e transportá-los, com
todas as precauções devidas, para as unidades de saúde.
Ø Em caso de acidente com agulhas ou objetos cortantes contaminados, lave imediatamente o
local com água e sabão e procure, o mais rápido possível, o coordenador da equipe da ADT
ou a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (C.C.I.H.) do seu serviço, para avaliação
e encaminhamento da situação. Para maiores detalhes das condutas técnicas e administrativas,
consultar o Manual de Exposição Ocupacional a Material Biológico- Hepatite e HIV.
http://www.aids.gov.br/assistencia/manual_exposicao_ocupa.htm
Pacientes e familiares
Ø Usar luvas de borracha (que poderão ser lavadas, desinfetadas e reutilizadas, enquanto estiverem
em bom estado) nas tarefas domésticas em que haja contato com sangue ou secreções.
Ø Não permitir que o grupo de convívio do paciente compartilhe com ele os seus objetos de
usopessoal - roupas íntimas, toalhas de banho, escovas de dente; e principalmente, navalhas
parelhos de barbear.
Ø Utensílios de cozinha requerem higiene especial somente no caso de contato com lesões sangrantes
no paciente
Ø Proteger o colchão e os travesseiros de uso do paciente com capas plásticas que deverão ser
34
limpas regularmente, com água, sabão e desinfetantes.
Ø Condicionar papéis sujos, absorventes higiênicos, preservativos e gazes em sacos plásticos, e
desprezá-los em recipientes adequados - latas de lixo com tampa.
Ø Recipientes coletores para objetos sujos, pérfuro-cortantes e agulhas devem ser rígidos e
resistentes - galões de plástico ou metal, latas com tampa, descartex; e mantidos fora do alcance
das crianças e animais domésticos.
Higiene em superfícies
Ø Álcool a 70% - exposição 10’; realizar três aplicações.
Ø Hipoclorito de sódio a 0,5%, deixando por 30 minutos.
Higiene de peças de roupas
Ø Usar sabões ou soluções de limpeza, desde que circulem por todo tecido.
Ø Quando possível e disponível, usar máquina de lavar.
Ø No processo de lavagem de roupas com sangue e secreções, seguir os seguintes passos:
a) manipular a roupa com luvas de borracha;
b) deixar de molho em solução de hipoclorito de sódio (água sanitária), na medida 1: 4, durante
30 minutos; e
c) lavar a roupa normalmente.
Atenção: nunca reutilizar a água em que a roupa ficou de molho, seja para banhos, lavagem de
louças, limpeza do domicílio ou banho de animais domésticos.
Higiene da cozinha
Ø Os utensílios devem ser lavados com água e sabão
Ø Lavagem diária - ou no mínimo semanal - do chão da cozinha, com água e sabão.
Higiene do banheiro
Ø Lavagem diária com hipoclorito de sódio a 1% (1:10). Para o vaso sanitário, recomenda-se
maior concentração, de 2% a 2,5%.
35
Anexo II
Alternativas à assistência médica tradicional: um breve relato de experiências internacionais
O desenvolvimento de alternativas à hospitalização clássica reflete, necessariamente, as evoluções específicas
de cada país, idéias e práticas médicas ligadas à influência cultural e às políticas de saúde. Um problema
comum, presente em vários países, é o da necessidade de contenção de despesas na saúde, que conduz, de
certa forma, ao interesse pelo desenvolvimento dessas alternativas. Entretanto, o fator econômico nem
sempre foi preponderante na criação dessas formas de assistência, e grande parte das iniciativas deram-se
em resposta ao problema de estrangulamento de leitos hospitalares.
Apresentamos, a seguir, um breve e superficial relato sobre os sistemas alternativos à assistência domiciliar
em países estrangeiros.
Nos Estados Unidos, o início das atividades de assistência a pacientes no domicílio deu-se em 1796,
através da criação de um programa específico em um ambulatório de Boston. Em 1947, foi instituída a
prática de hospitalização no domicílio, pelo Hospital Montefiore, de Nova York. Essa medida aconteceu
em razão da presença de uma superpopulação de demanda do serviço, e decidiu-se que pacientes cujo
estado de saúde dispensava a atenção contínua de uma equipe médica, seriam acompanhados no seu domicílio.
Nesse país, o termo geral Home Care é concebido e utilizado para definir uma organização que oferece
cuidados médicos e assistência social aos pacientes que necessitam permanecer no domicílio. Esses cuidados
podem ser de natureza preventiva, curativa e re-educativa; ou ainda, considerar o tratamento de pacientes
acometidos de doenças crônicas ou evolutivas.
Sob esse mesmo conceito de Home Care agrupam-se agências de Home Health Care, hospices e os
serviços de ajuda domiciliar ou Home Care Aide Organizations. O conceito de Home Health Care é mais
restritivo que o de Home Care, e compreende desde os cuidados no domicílio à hospitalização, excluindo
todo tipo de ajuda domiciliar. Os hospices, ocupam-se, sobretudo, de pacientes idosos e em fase terminal.
A promulgação de textos jurídicos dinamizou esse serviço. Em 1965, os Home Care foram oficializados,
e os procedimentos para financiamento das suas atividades implantados nos programas norte-americanos
de seguro social e assistência médica. As mulheres com mais de 75 anos correspondiam à grande parcela da
população assistida, e as principais patologias assumidas eram doenças do aparelho circulatório e tumores.
Em 1991, cerca de 1,3% dos norte-americanos já eram beneficiados por serviços de Home Health Care.
Reconhecida sob o ponto de vista médico e humano, essa forma de assistência também demonstra ser
mais econômica. Numerosos estudos de custo-eficácia comprovaram que esses cuidados são menos onerosos
que aqueles dispensados nos hospitais. Nesse sentido, uma das estratégias consideradas mais eficientes nos
Estados Unidos consiste em, cada vez mais, financiar os cuidados de saúde no domicílio, com o objetivo
diminuir despesas, sobretudo hospitalares.
36
Canadá
No Canadá, a assistência a domicílo iniciou-se mais tardiamente, no início da década de 60, junto com a
implantação de serviços de hospitalização domiciliar. Esse relativo atraso é explicado pelo número proporcional
mais limitado de idosos naquela sociedade, até então; e à ausência de uma forma de financiamento desse tipo
de assistência pelo sistema de saúde canadense.
A primeira experiência de um serviço de hospitalização a domicílio deu-se em 1981, na província de
Nouveau-Brunswick, sob a denominação de hôpital extra-mural. Em um contexto de crescimento
significativo da população e enorme demanda de assistência à saúde, e de ausência de cuidados domiciliares,
o governo canadense foi encorajado a desenvolver este tipo de atendimento alternativo.
Em 1986, verificamos o aparecimento do hôpital ‘a domicile, em Quebec. O programa foi criado com
o objetivo de aliviar o estrangulamento dos atendimentos nos serviços de urgência. E assim, sucessivamente,
outras experiências foram se seguindo, em todo o país.
Em 1993, Quebec contava com três estruturas de hôpital ‘a domicile, com dois serviços em Montreal.
As três unidades estavam integradas a hospitais de estatuto público, e ofertavam, em total, 45 vagas para
pacientes. Os cuidados eram dispensados por uma equipe multidisciplinar, sob a responsabilidade terapêutica
de um médico e a administração de uma enfermeira.
As mulheres eram as mais admitidas nos serviços, com faixa etária inferior a 65 anos (70%). Entre as
patologias assumidas, as do aparelho circulatório (18%), doenças da pele (17%) e do aparelho respiratório
( 16%), seguidas de doenças do aparelho gênito-urinário (11%).
Os serviços são financiadas pelo Ministère Provincial de la Santé, mas os honorários médicos são
independentes, remunerados pela Régie d’Assurance Maladie, que não compreende o orçamento do
departamento de hospitalização a domicílio.
Europa
Na Europa, a França é o país mais experiente nessa forma de atendimento. Conforme o tipo de assistência
oferecida aos pacientes franceses, duas noções são distinguidas: a dos serviços de Soins à Domicile dirigidos a pessoas que, por isolamento ou estado de saúde precário, têm necessidade de algum tipo de
assistência sem, entretanto, necessitarem de cuidados intensivos; e a Hospitalisation à Domicile (HAD),
um prolongamento dos cuidados intensivos dispensados no hospital.
A primeira experiência francesa de HAD deu-se em 1951, no hospital Tenon, de Paris, como resposta à
mesma situação observada em Nova York, em 1947. Em 1991, a França contava com 1200 serviços de
Soins à Domicile, que ofereciam, no seu conjunto, cerca de 42000 vagas; e 41 serviços de HAD, capacitados
a atender 3950 pacientes, em todo o país. O setor filantrópico agrupava cerca de 60% do conjunto desses
serviços, 40% deles vinculados ao sistema público de saúde. Cerca de 0,03% da população francesa
beneficiava-se desse tipo de assistência, constituída sobretudo por homens. As neoplasias representavam o
37
diagnóstico principal na admissão dos pacientes, seguidas por doenças cárdio-vasculares (14%) e do sistema
nervoso (12%).
Contrariamente aos Estados Unidos, a HAD francesa beneficiou-se, muito tardiamente, de um suporte
jurídico. O reconhecimento oficial da HAD como alternativa à hospitalização clássica deu-se através dos
decretos de 2 de outubro de 1992, publicados no Journal Officiel de la République Française.
A Grã-Bretanha inspirou-se na experiência francesa de HAD, e criou, em 1978, o Hospital Care at
Home, uma prática ainda pouca expandida e centrada, sobretudo, no centro hospitalar de Perterborough.
A maioria do pessoal paramédico é contratado a partir do District Nursing Service, uma organização de
enfermeiros que tem um papel-chave no sistema de saúde inglês. Nesse centro hospitalar, as principais
patologias assumidas são as ortopédicas e ginecológicas, respectivamente, com 28% e 24% de registros,
respectivamente. Pacientes em fase terminal acometidos de câncer também são assistidos pelo serviço. Esse
projeto é financiado pela Administração Regional de Saúde North West Anglia Health Authority, e são
numerosos os donativos que complementam este orçamento.
A redução dos custos hospitalares constituiu o principal objetivo da criação do serviço, ao mesmo tempo
em que ofereceu uma solução à falta de leitos para internação. Entre outras alternativas praticadas no domicílio
do paciente, os serviços comunitários e as associações de enfermeiras (Private Home Nursing) asseguram
os serviços de assistência domiciliar.
Alemanha
Em 1970, a Alemanha promoveu a reorganização dos serviços de assistência a domicílio, até então ofertados
e financiados por organizações religiosas. Dessa forma, centros sociais, denominados Socialstationen, foram
criados e passaram a ser financiados por meio dos Krankenkassen, a previdência social daquele país.
Estes centros sociais asseguravam dois tipos de programas de cuidados à domicílio:
•
•
assistência domiciliar destinada a idosos e deficientes; e
assistência domiciliar a pacientes- Häusliche Krankenpflelge, que por sua vez se subdividia em
cuidados médicos, cuidados de enfermagem e serviços de auxílio nos afazeres domésticos.
A maioria dos serviços destinados a pacientes é organizada por seis entidades filantrópicas. Em 1992,
cerca de 3900 centros sociais eram responsáveis pelo atendimento a domicilio de aproximadamente 1.150.000
indivíduos. Dentre eles, prevaleciam idosos, e as doenças tratadas eram, principalmente, as do sistema
circulatório, gravidez e parto no domicílio, neoplasias, aids, e nutrição parenteral e enteral.
Espanha
A criação da primeira estrutura de hospitalização a domicílio na Espanha deu-se em 1981. Seu
desenvolvimento tem sido muito lento nesse país, considerando que essa forma de assistência não foi
reconhecida oficialmente. A região de Valência reúne a maior experiência nesses serviços, e as suas unidades
38
estão integradas a hospitais gerais ou universitários. Cerca de 150 vagas são ofertadas pela assistência
domiciliar espanhola. As equipes são compostas por profissionais assalariados dos hospitais, mas que
trabalham exclusivamente para o serviço de hospitalização a domicílio. Dos seus pacientes, 55% são do
sexo masculino, e as doenças do aparelho respiratório e digestivo constituem as principais causas de admissão
(18 e 17% dos diagnósticos principais). As unidades de hospitalização a domicílio são financiadas com
recursos repassados do orçamento dos hospitais aos quais estão vinculadas.
Itália
Segundo a literatura italiana, as primeiras experiências em hospitalização a domicílio, intituladas Il trattamento
a domicilio e Ospedalizzazione a domicilio, ocorreram em 1980, e se destinavam a portadores de neoplasias.
De evolução muito lenta nesse sistema, a Itália contava, em 1994, com dois serviços no norte do país Torino e Milão - voltados para o atendimento de idosos; e mais uma unidade em Bolonha, para atendimento
de portadores de neoplasias.
Países Baixos
Os Países Baixos oferecem um largo espectro de assistência domiciliar que recobre todas as faixas etárias,
e que, em certos casos, caracterizam uma hospitalização a domicílio. Na realidade, o objetivo inicial da
implantação desse tipo de assistência, há 125 anos, era o de cuidar das gestantes no momento do parto,
assim como de todos os indivíduos, pacientes, idosos ou deficientes, no seu ambiente familiar. Foi nesse país
que, pela primeira vez, delineou-se o delicado problema da determinação da fronteira entre o que se limitava
a cuidados domiciliares, de um lado, e a hospitalização a domicílio, de outro. Além disso, em 1987, por
iniciativa do Conselho do Fundo de Seguro e Saúde, Ziekenfondsraad, foi conduzido um projeto de cuidados
intensivos no domicílio, em três regiões dos Países Baixos. Em cada uma dessas regiões foi implantada uma
agencia responsável pela coordenação da assistência domiciliar. Os cuidados são dispensados por clínicos
gerais e organizações locais de enfermagem, além de grupos de voluntários.
Conclusões
Nesses países, o controle das despesas de saúde, a evolução das técnicas médicas, o envelhecimento da
população e as modificações dos hábitos sanitários conduziram à busca, nestes últimos anos, de alternativas
à hospitalização tradicional. Essas novas formas de assistência privilegiam o atendimento em nível ambulatorial,
e favorecem a transferência do paciente do ambiente hospitalar para o convívio familiar.
O desconhecimento do paciente das novas formas de assistência gera um sentimento de insegurança. Essa
falsa impressão, reforçada pela reticência dos médicos, constitui um verdadeiro obstáculo para o
reconhecimento e evolução desse tipo de serviço.
Os estudos de custo-eficácia, cada vez mais numerosos nestes últimos anos, demonstram que as diferentes
formas de assistência no domicílio contribuem, de forma significativa, para a diminuição das despesas estatais
com a Saúde Pública. Certamente, esse argumento deverá estimular, nos próximos anos, o desenvolvimento
da hospitalização a domicílio, assim como outras fórmulas de assistência à saúde do paciente, potencializadas
no aconchego e calor humano do ambiente da sua casa.
39
ELABORAÇÃO
Claudia Simone Costa da Cunha - CN DST/AIDS
Maria da Penha Costa Vasconcellos - Faculdade de Saúde Pública - Universidade de São Paulo
Renato Barboza - Coordenação Estadual de DST e Aids de São Paulo
COLABORADORES
(em ordem alfabética)
Ana Lúcia Ribeiro de Vasconcelos – CN DST/AIDS
Ana Maria Kroth - Coordenação do Desenvolvimento, Manutenção e Controle dos Serviços de
Saúde (CODEC) / Secretaria de Assistência à Saúde
Cláudia de Paula Carneiro - CN DST/AIDS
Elisa Cazue Sudo - CN DST/AIDS
Jeanete Múfalo - CN DST/AIDS
João Bosco Alves de Souza - Coordenação Estadual de DST e Aids de São Paulo
José Fernando Assoni - CN DST/AIDS
Regina Célia G. de M. Mendes Rissi - Ambulatório de DST e Aids de Campinas-SP
Valdiléa Gonçalves Veloso - CN DST/AIDS
Vera Menezes - CN DST/AIDS
40