Anexo 1-D
Certificado NO
....................................................
REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL
(Federative Republic of Brazil)
Autoridade Marítima Brasileira
(Brazilian Maritime Authority)
Diretoria de Portos e Costas
(Directorate of Ports and Coasts)
O DIRETOR DE PORTOS E COSTAS NO USO DAS SUAS ATRIBUIÇÕES FAZ SABER QUE O PRESENTE CERTIFICADO É CONCEDIDO A
(The Director of Ports and Coasts, in the use of his legal attributions, certifies that)
....................................................................................................................., NO INSCRIÇÃO......................................., QUE É CONSIDERADO(A)
(nome/name)
(Registration No.)
(who has been found duly
DEVIDAMENTE QUALIFICADO(A), DE ACORDO COM .........................................................................................................................................,
(LEGISLAÇÃO /Regulation)
qualified in accordance under the provisions of regulations)
EM FACE DE TER SIDO APROVADO(A) EM ..........................................................................................................................................................,
(Curso/Exame ou Estágio/Course, Examination or Probation)
(since he or she has passed the examination)
REALIZADO NO(A) ..................................................................................................................................................................................................,
(carried out in)
DE ......... /......... /........... A ......... /......... /............
(from
dd / mm / yyyy
to
OS DE CONCLUSÃO DE CURSO _________/2006
dd / mm / yyyy)
VALIDADE: _________________
(Validity)
(dd/mm/yyyy)
ÓRGÃO DE EMISSÃO:......................................................................................................................................................................................
(Emission Office)
______________________EM ____de __________ de ______.
(Local e data)
(Place and date)
____________________________________________
ASSINATURA/NOME DO OFICIAL/FUNCIONÁRIO AUTORIZADO
(Signature/Name of duly authorized official)
________________________________________________
5078 8786 4657 3433 2222 1111 3333 4567 1234
ASSINATURA DO PORTADOR DO CERTIFICADO
(Signature of the holder of the certificate)
DPC-1034
-1-D-4-
ANEXO 1-D
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO DO CERTIFICADO DPC-1034
Os Certificados modelo DPC-1034 deverão ser impressos em papel
especial multiuso padrão GRANITTO, cor GREEN (Verde) e gramatura 180 G/M²,
de acordo com as seguintes instruções:
1) Certificado nº: atribuir um número seqüencial composto do OE, seguido do ano
corrente e em seguida um número acrescido na casa de dezena de milhar, Ex.:
381-99-00001 ( significa o primeiro Certificado emitido na CPRJ em 1999).
2) Nome: preencher com o nome completo do aquaviário (sem abreviatura).
3) CIR: preencher com o nº da CIR, conforme SISAQUA.
4) Legislação: preencher com a legislação pertinente, de acordo com o
enquadramento do curso ou exame.
Exemplos.:
a) REGRA II/4 – STCW –78/95;
b) RESOLUÇÃO A-482 da IMO;
c) Portaria nº 025/99 da DPC;
d) NORMAM 13, item X ; ou
e) Ordem de Serviço nº 000/99.
5) Curso: lançar o nome do curso ou exame.
6) Realizado no: lançar o nome do OE onde foi realizado o curso ou exame.
7) Data do Curso: preencher com a data do início e término do curso, exame ou
estágio.
8) Órgão de Emissão: preencher com o nome do OE emissor.
9) Local/data: lançar o local e a data da emissão do Certificado.
10) Assinatura/Nome do oficial/funcionário autorizado: campo designado para
assinatura.
11) Assinatura do portador do certificado: se possível deverá ser assinado no
ato da entrega.
-2-D-5N-13/2003
Mod. 11