Após 5 semanas de concluir o tratamento Ficha de Prescrição de Isotretinoína Actavis 10mg e 20mg Cápsulas Nome da doente: Data: / / Idade: Teste de Gravidez efectuado : Sim Não Diagnóstico: Se não, indicar o motivo: Avalição da Acne: Resultados Data de realização: Face Fase do ciclo menstrual em que foi realizado Pontos Negros Métodos contraceptivos usados Pontos brancos Iniciado(s) em Pontos inflamados / Negativo Positivo Costas Poucos Nenhum Outras áreas Pústulas Registe a avaliação com a seguinte chave: Muitos Alguns Outras informações relevantes A doente já usa algum método contraceptivo? Não Sim Qual? Data de Início: / / Deve ser utilizado pelo menos um método contraceptivo, e de preferência dois métodos contraceptivos complementares incluindo um método de barreira, pelo menos 1 mês antes de iniciar o tratamento. ISO/08.05 Resultado: / Peito Foi efectuado um teste de gravidez Teste de Gravidez: Não Foi realizado novo teste: Sim Quando? Qual o resultado? Não Motivo Sim Quando? Fase do ciclo menstrual em que foi realizado Qual o resultado? Teste realizado Fase do ciclo menstrual em que foi realizado Teste realizado Entregue à doente o Guia de Tratamento com Isotretinoína Actavis (repetir consulta de acompanhamento enquanto durar o tratamento) Confirme que a doente assinou o Formulário de Consentimento Informado Data da prescrição / Fim do Tratamento: / Resultados As consultas devem ter uma regularidade mensal. Face Peito Costas Pontos Negros Registo das consultas de acompanhamento mensal Pontos brancos Registe a evolução da acne nas consultas de acompanhamento da seguinte forma: Pontos inflamados Muitos Alguns Poucos Data da Consulta de Acompanhamento (dd/mm/aaaa) Pústulas Nenhum / / Data da última prescrição: Avaliação da Acne: Resultados Teste de Gravidez efectuado : Face Peito Costas Outras áreas Sim Não Se não, indicar o motivo: Pontos Negros Data de realização: Pontos brancos Fase do ciclo menstrual em que foi realizado Pontos inflamados Métodos contraceptivos usados Iniciado(s) em / / Pústulas Resutado: Negativo Positivo Outras áreas
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