PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
CAPACIDADE SELADORA DE TRÊS MATERIAIS
UTILIZADOS COMO BARREIRA CERVICAL EM
CLAREAMENTO ENDÓGENO
Ana Flávia Batista Mendes
Belo Horizonte
2004
ANA FLÁVIA BATISTA MENDES
CAPACIDADE SELADORA DE TRÊS MATERIAIS
UTILIZADOS COMO BARREIRA CERVICAL EM
CLAREAMENTO ENDÓGENO
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em
Clínicas Odontológicas com ênfase em Endodontia
da Faculdade de Odontologia da Pontifícia
Universidade Católica de Minas Gerais, como
requisito parcial à obtenção do título de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Frank Ferreira
Silveira
Co-orientador: Prof. Dr. Eduardo
Nunes
Belo Horizonte
2004
Dedico
Ao meu pai, Wilson, cujo exemplo de amor e dedicação à
odontologia e à arte de ensinar me incentivaram a lutar pelos
meus sonhos, acreditar e não desistir.
À minha mãe, Ana Lúcia, por ter sempre me mostrado que o
melhor caminho é aquele que nos faz feliz. E o melhor da minha
caminhada é poder contar com seu amor, carinho e dedicação.
Vocês foram fundamentais nessa etapa da minha vida.
Obrigada por tudo.
Agradecimentos
A Deus, pela vida.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Frank Ferreira Silveira, pelo
entusiasmo e dedicação em todos os momentos, pela
experiência e conhecimento transmitidos. Sua contribuição foi
fundamental para o meu crescimento profissional e pessoal.
Ao Prof. Eduardo Nunes e Profa. Maria Ilma de Souza Côrtes,
pelo grande aprendizado e excelente convívio.
Ao Prof. Roberval de Almeida Cruz, pela dedicação ao curso.
Ao Henderson, pelo carinho, compreensão, apoio e incentivo
em todos os momentos.
Aos colegas de curso, pela amizade e ótimos momentos
compartilhados; especialmente à Juliana, minha colega na
Endodontia.
A Ildikó, Elaine, Júlio, Rita, Glayson, Márcia e demais
funcionários dos Laboratórios de Doenças Parasitárias e de
Química Bromatológica da Fundação Ezequiel Dias.
À bibliotecária do CRO, Denise Perdigão, pela ajuda na pesquisa
bibliográfica.
À Lenza Farmacêutica, pela atenção às minhas solicitações.
À Angela Maria Quintão Lana (UFMG) e Ana Cláudia Couto
(CONEST), pela contribuição estatística.
Aos funcionários da PUC/MG, Angélica, Silvania e Vitório, por
estarem sempre dispostos a nos ajudar.
Ah, o homem ...
O mar é apenas o mar.
A pedra é apenas a pedra.
Cada coisa é simplesmente
(e fantasticamente) cada coisa.
Mas o homem é mais.
Mas o homem é muito,
e tudo mais que for dito partindo daí,
é pouco.
(André Di Bernardi Batista Mendes)
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE QUADROS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE GRÁFICOS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
1.
INTRODUÇÃO...................................................................................................
16
2.
REVISÃO DE LITERATURA.............................................................................
22
2.1
Reabsorção cervical externa........................................................................
22
2.2
Junção cemento-esmalte..............................................................................
26
2.3
Efeitos dos agentes clareadores sobre os tecidos dentais...........................
29
2.4
Infiltração de corantes...................................................................................
35
2.5
Avaliação química da passagem dos agentes clareadores..........................
41
2.6
Alteração de ph.............................................................................................
46
2.7
Avaliação do ph dos materiais clareadores..................................................
52
2.8
Barreira cervical............................................................................................
54
3.
PROPOSIÇÃO...................................................................................................
59
4.
MATERIAL E MÉTODOS .................................................................................
61
5.
RESULTADOS .................................................................................................
73
6.
DISCUSSÃO .....................................................................................................
83
6.1
Dos Métodos.................................................................................................
83
6.2
Dos Resultados ............................................................................................
94
7.
CONCLUSÃO ................................................................................................... 104
8.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 106
ANEXOS ................................................................................................ 113
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 -
Materiais utilizados para a confecção da barreira cervical...............
65
FIGURA 2 -
Barreira cervical em forma de rampa de esqui.................................
66
FIGURA 3 -
pHmetro digital DIGIMED DM-20........................................................
69
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 - Distribuição dos grupos experimentais e grupos controle de
acordo com o tipo de barreira cervical .............................................
64
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 -
Caracterização dos grupos quanto ao pH avaliado .........................
73
TABELA 2 -
Análise da influência do tempo e do grupo quanto ao pH avaliado..
75
TABELA 3 -
Comparação entre os tempos quanto ao pH avaliado ....................
75
TABELA 4 -
Comparação entre os grupos quanto ao pH avaliado .....................
76
TABELA 5 -
Caracterização dos grupos quanto ao pH avaliado após a
confecção do defeito artificial ..........................................................
77
TABELA 6 -
Análise da influência do tempo e do grupo quanto ao pH avaliado
após a confecção do defeito artificial................................................
78
TABELA 7 -
Comparação entre os tempos quanto ao pH avaliado após a
confecção do defeito artificial ..........................................................
79
TABELA 8 -
Comparação entre os grupos quanto ao pH avaliado após a
confecção do defeito artificial ..........................................................
80
TABELA 9 -
Comparação entre os grupos antes e após a confecção do defeito
artificial .............................................................................................
81
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 -
Identificação da amostra quanto ao pH avaliado em diferentes
períodos ........................................................................................
74
GRÁFICO 2 -
Identificação da amostra quanto ao pH avaliado em diferentes
períodos após a confecção do defeito artificial..............................
78
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CT -
Comprimento de Trabalho
CPC -
Comprimento de patência do canal
nº. -
Número
JCE –
Junção cemento-esmalte
GG –
Broca Gates – Glidden
pH –
Potencial hidrogeniônico
EDTA –
Ácido etilenodiaminotetracético
%-
Porcentagem
g-
Grama
mg –
Miligramas
mm –
Milímetro
mm² -
Milímetro quadrado
ml -
Mililitro
P.A -
Pró – análise
ºC –
Graus centígrados
KCL 3M –
Cloreto de potássio
RCE –
Reabsorção cervical externa
mín –
Mínimo
máx –
Máximo
d.p –
Desvio padrão
LSD –
Teste de comparações múltiplas de médias (Least Significant
Difference)
IRM –
Material restaurador intermediário
M–
Mol
h–
Horas
RESUMO
O objetivo desse estudo foi avaliar as mudanças de pH extra-radicular
em dentes submetidos ao tratamento clareador endógeno após a colocação de
diferentes barreiras cervicais, com e sem a confecção de defeitos artificiais ao
longo da junção cemento-esmalte. Foram utilizados cinqüenta caninos
superiores extraídos de humanos que após serem instrumentados e obturados,
tiveram 2mm de material obturador removidos, sendo divididos em três grupos
experimentais e dois grupos controle. As barreiras cervicais foram
confeccionadas com o cimento fosfato de zinco, cimento de óxido de zinco sem
eugenol (Coltosol) e cimento ionômero de vidro fotopolimerizável. A pasta
clareadora formada pela mistura do perborato de sódio e peróxido de
hidrogênio 30% foi inserida nas cavidades e os orifícios de abertura selados e
impermeabilizados. Os espécimes foram imersos em frascos contendo água
deionizada e medidas do pH obtidas no momento em que os dentes foram
colocados na água, após 24, 48, 72 horas e 7 dias, com o auxílio de um
pHmetro digital. Em uma segunda etapa, foram confeccionados defeitos
artificiais ao longo de toda extensão da junção cemento-esmalte, a pasta
clareadora substituída, as cavidades seladas e impermeabilizadas para
posterior avaliação do pH. Os dados obtidos foram submetidos à análise de
variância e teste de Wilcoxon, sendo que os resultados indicaram diferença
significativa entre os grupos avaliados (p < 0,05). Houve um aumento do pH da
água em todos os grupos experimentais, sendo esse maior após a confecção
do defeito artificial, indicando a passagem dos materiais clareadores pela
junção cemento-esmalte. Na primeira etapa do estudo valores de pH mais
elevados foram obtidos no grupo onde o cimento ionômero de vidro
fotopolimerizável foi utilizado, tendo o cimento fosfato de zinco e cimento
Coltosol se comportado de maneira semelhante. Após a confecção do defeito
artificial, valores de pH mais constantes e menores foram obtidos com o
cimento Coltosol, enquanto os outros dois cimentos permitiram elevação
significativa do pH.
UNITERMOS: barreira cervical, clareamento endógeno, junção cementoesmalte, reabsorção cervical externa.
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the extra-radicular pH alterations in
teeth that have undergone dental endogenous whitening, after the placement of
different cervical barriers, with and without artificial defects along the cementenamel junction. Fifty canine teeth, extracted from humans, were used. After
being instrumented and filled, the teeth had 2mm of filling material removed,
and were separated into three experimental groups and two control groups.
The cervical barriers were made of zinc phosphate, zinc oxide cement without
eugenol (Coltosol) and photopolymerizable glass ionomer. The whitening paste
made up of a mixture of sodium perborate and hydrogen peroxide 30% was
inserted in the cavities and openings, sealed and received a coating of
impermeable material. The specimens were immersed in flasks containing
deionised water and measures of pH were collected the moment the teeth were
put in water after 24, 48, 72 hours and 7 days, with the help of a digital
pHmeter. For the second stage, artificial defects were made all along the
cement-enamel junction, the whitening paste was replaced, the cavities sealed
and made impervious, and new pH measures were taken. The data obtained
were submitted to a variance analysis and Wilcoxon test, and the results
pointed to a significant difference between the groups evaluated (p < 0,05).
There was an increase in the pH of the water for all experimental groups, the
levels going up after the artificial defect was made, indicating that the whitening
materials were seeping through the cement-enamel junction. In the first stage of
the study, higher pH values were found in the group where the
photopolymerizable glass ionomer cement was used, the zinc phosphate
cement and Coltosol having behaved in a similar way. After the artificial defects
were made, lower and more constant pH values were obtained with Coltosol
cement, while the other two cements enabled a more significant increase in pH
values.
UNITERMOS: cervical barrier, endogenous whitening, cement-enamel junction,
external cervical resorption.
1. INTRODUÇÃO
Atualmente, um grande enfoque tem sido dado ao aspecto estético na
odontologia, principalmente em dentes tratados endodonticamente (SANTOS et
al., 1995). Vários fatores são responsáveis pelas alterações cromáticas nesses
dentes, como falhas na remoção de detritos da câmara pulpar, escolha
inadequada de materiais obturadores e/ou restauradores, degradação do tecido
pulpar e hemorragia pulpar (FALLEIROS JR & AUN, 1990).
Ao contrário dos tratamentos protéticos, que desgastam a estrutura
dentária, o tratamento clareador devolve ao dente sua cor e translucidez
originais, sendo considerado um tratamento conservador, preferido por
pacientes e profissionais (DEZOTTI et al., 2002).
HARLAN (1884) foi o pioneiro na utilização do peróxido de hidrogênio
nas técnicas de clareamento intracoronário (apud SANTOS et al., 1995).
SPASSER, em 1961, introduziu o uso do perborato de sódio associado a água,
sendo essa técnica denominada de Walking bleach. Em 1963, NUTTING &
POE modificaram essa técnica substituíndo a água pelo superoxol, buscando
atingir um efeito clareador mais efetivo.
Apesar de apresentar inúmeras vantagens, o clareamento endógeno
pode desencadear efeitos adversos como diminuição da resistência à fratura
(FRANCISCHONE et al., 1986), desnaturação da dentina e do cemento
(ROTSTEIN et al., 1992b), recidiva de manchamento (FRIEDMAN et al., 1988)
e a ocorrência de reabsorção cervical externa (HARRINGTON & NATKIN,
1979; LADO et al., 1983; FRIEDMAN et al., 1988; MADISON & WALTON,
1990; ROTSTEIN et al., 1991d), sendo esse considerado o efeito mais nocivo.
Apesar de vários estudos constatarem a presença de reabsorções
cervicais externas após o clareamento, ainda não se pode estabelecer uma
relação
causa-efeito
definitiva
neste
processo.
Diversos
mecanismos
associados ao clareamento podem estar relacionados ao processo de
reabsorção como a morfologia da junção cemento-esmalte (MULLER & VAN
WYK, 1984; KOULAOUZIDOU et al., 1996; NEUVALD & CONSOLARO, 2000),
aumento da solubilidade da dentina e do cemento (ROTSTEIN et al., 1992b), a
difusão dos agentes clareadores pelos túbulos dentinários (PÉCORA et al.,
1991) e a modificação do pH na superfície cervical externa radicular (KEHOE,
1987; FUSS et al., 1989; DELL´ARINGA & SANTOS, 1999; DEZOTTI et al.,
2002).
Segundo MULLER & VAN WYK (1984), a relação entre o cemento e o
esmalte pode ser de três tipos: o cemento recobrindo o esmalte, cemento e
esmalte numa relação de topo a topo e a existência de uma fenda ou gap entre
essa duas estruturas, sendo que cerca de 17% dos dentes avaliados neste
estudo apresentaram a lacuna entre o cemento e o esmalte.
A presença de gaps entre o cemento e o esmalte parece ter importância
clínica sobre o mecanismo da reabsorção cervical externa (RCE) durante o
clareamento endógeno, pois favorece a penetração dos agentes clareadores à
base de peróxido de hidrogênio durante o tratamento (KOULAOUZIDOU et al.,
1996).
NEUVALD & CONSOLARO (2000) relataram a existência de uma
considerável variedade anatômica na região da junção cemento-esmalte (JCE)
em todos os grupos de dentes, com ênfase na presença de gaps entre as
várias superfícies de um mesmo dente, predispondo essa região a reabsorção
cervical externa. Além dos três tipos de relação existentes entre o cemento e o
esmalte, os autores deste estudo encontraram também um quarto tipo, que
apresentava o esmalte cobrindo o cemento.
A maioria dos agentes clareadores causam mudanças nos níveis de
cálcio, fósforo, enxofre e potássio nos tecidos duros dentais, podendo afetá-los
de forma adversa, devendo portanto, serem utilizados com cautela. Esses
agentes podem entrar em contato com o cemento através de áreas expostas
na superfície radicular (ROTSTEIN et al., 1996).
Segundo ROTSTEIN et al. (1992b), os materiais clareadores provocam
uma diminuição nos componentes orgânicos e um aumento nos componentes
inorgânicos, desta forma, o aumento na permeabilidade dentinária e também
do cemento podem aumentar a susceptibilidade à reabsorção cervical externa.
Vários autores concordam que a passagem do peróxido de hidrogênio
para o periodonto, através dos túbulos dentinários, seja a principal causa da
reabsorção cervical externa. Alcançando áreas de defeitos na junção cementoesmalte (JCE), se iniciaria uma resposta inflamatória auto-imune, uma reação
de corpo estranho e destruição de tecido mineralizado pelo próprio organismo,
na tentativa de eliminar o agente agressor. Poderia haver também a formação
de radicais tóxicos ou ainda a degradação química entre o peróxido de
hidrogênio, a dentina e o cemento (HARRINGTON & NATKIN, 1979; LADO et
al., 1983; FRIEDMAN et al., 1988; ROTSTEIN et al., 1991a; ROTSTEIN et al.,
1991d; ROTSTEIN et al., 1992c).
Há ainda na literatura relatos de que a passagem do peróxido de
hidrogênio para os tecidos periodontais, poderia provocar uma mudança no pH
do meio, devido ao pH dos materiais clareadores (ROTSTEIN & FRIEDMAN,
1991c; WEIGER et al., 1993; RIEHL & FREITAS, 2001), dentre outros. De
acordo com KEHOE em 1987, a passagem dos agentes clareadores leva a
uma queda do pH ao nível da região cervical, o que estimularia a atividade
osteoclástica e de reabsorção. Já FUSS et al. (1989) encontraram um aumento
do pH do meio ao redor dos dentes, sugerindo que realmente ocorre a
passagem dos materiais clareadores através da dentina.
Desta forma, na tentativa de prevenir a passagem dos agentes
clareadores em direção a região cervical radicular, é indicada a colocação de
uma barreira no interior da câmara pulpar, 2 a 3 mm abaixo da JCE, pois
parece ser o local onde se inicia a reabsorção (STEINER & WEST, 1994).
Entretanto, estudos mostram que a barreira cervical reduz consideravelmente a
penetração dos agentes clareadores, porém não impede a passagem desses
materiais em direção ao cemento (WARREN et al., 1990; BRIGHTON et al.,
1994; OLIVEIRA et al., 2002).
Alguns estudos utilizaram métodos de infiltração de corantes para a
verificação da eficácia do selamento cervical (McINERNEY & ZILLICH, 1992;
SMITH et al., 1992; CABRAL et al., 1998; ROBAZZA et al., 2001; OLIVEIRA et
al., 2002).
Já outros autores avaliaram a eficiência da barreira cervical,
utilizando o método de variação do pH do meio onde estavam imersos os
dentes (DELL´ARINGA & SANTOS, 1999; DEZOTTI et al., 2002).
Com o propósito de favorecer a passagem dos materiais clareadores,
vários estudos confecionaram defeitos artificiais ao longo da JCE (ROTSTEIN
et al., 1991a; ROTSTEIN, 1991e; ROTSTEIN et al., 1992a; ROTSTEIN et al.,
1992c; SMITH et al., 1992; DAHLSTROM et al., 1997). A confecção do defeito
artificial vem sendo frequentemente realizada (KEHOE, 1987; FUSS et al.,
1989; DELL´ARINGA & SANTOS, 1999; LAMBRIANIDIS et al., 2002), devido a
dificuldade de separar dentes com e sem defeitos na JCE, bem como
selecionar dentes com defeitos similares.
O presente estudo tem como objetivo analisar as mudanças de pH extraradicular em dentes submetidos ao tratamento clareador endógeno após a
colocação de diferentes barreiras cervicais com e sem a confecção de defeitos
artificiais ao longo da junção cemento-esmalte.
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Reabsorção cervical externa
De acordo com HARRINGTON & NATKIN (1979), embora uma causa
direta e uma relação efetiva entre a reabsorção cervical externa (RCE) e os
procedimentos clareadores não possam ser estabelecidos, circunstâncias
clínicas sugerem existir uma relação entre eles. Os autores descreveram
quatro casos clínicos de pacientes com história de traumatismo entre 11 e 15
anos de idade, cujos dentes foram desvitalizados após o trauma. Em todos os
casos utilizou-se a técnica termocatalítica associada a Walking Bleach para a
realização do procedimento clareador, sem a confecção de barreira cervical. A
reabsorção cervical externa ocorreu nos quatro casos descritos, sendo
diagnosticada dois a sete anos após a execução do clareamento. Segundo os
autores, história de trauma não pode ser considerada como uma causa direta
de reabsorção cervical externa, sendo outras hipóteses consideradas. A lesão
ao periodonto provocada pelo calor na técnica termocatalítica pode ser um dos
fatores que desencadeiam o processo de reabsorção, sendo que os agentes
clareadores podem iniciar um processo inflamatório de reabsorção através da
sua difusão para o ligamento periodontal cervical, via túbulos dentinários.
Evidências mostram que o cemento pode não ser uma barreira suficiente para
a difusão de fluidos, sendo extremamente usual a presença de defeitos
cervicais, onde o esmalte e o cemento não se aproximam, ficando a dentina
exposta nessa região. Desta forma, os autores concluíram que a possibilidade
do peróxido de hidrogênio 30% se difundir pelos túbulos dentinários e iniciar
uma resposta inflamatória de reabsorção na região cervical parece ser uma
hipótese razoável.
LADO et al. (1983) descreveram um caso clínico de reabsorção cervical
externa após o clareamento endógeno. Como não havia história de trauma,
possíveis efeitos cáusticos dos agentes clareadores podem ter desencadeado
o processo inflamatório. Foi utilizada a técnica Walking Bleach associada a
técnica termocatalítica, sem o uso de barreira cervical. Seis anos após o
procedimento clareador, pôde-se verificar a presença de extensa reabsorção
cervical externa. Desta forma, os autores salientaram que seria prudente
proteger os túbulos dentinários próximos a inserção gengival, antes de se
realizar o clareamento interno.
Com o objetivo de evidenciar a reabsorção cervical externa, MADISON &
WALTON (1990) realizaram tratamento endodôntico e clareamento endógeno
em 45 dentes anteriores superiores e inferiores hígidos de cinco cães. Foram
utilizadas as técnicas termocatalítica, Walking bleach e uma combinação de
ambas. Os procedimentos foram realizados duas vezes em um intervalo de
uma semana. A cada 3 meses radiografias periapicais eram realizadas e após
1 ano, os animais foram sacrificados, sendo um dente de cada grupo extraído
para análise com auxílio de um estereomicroscópio e posterior análise
histológica. Os resultados demonstraram que radiograficamente não foi
encontrado reabsorção cervical tanto no grupo controle como no experimental.
Entretanto, nos exames microscópicos e histológicos, a reabsorção cervical
externa foi observada onde a técnica termocatalítica foi empregada.
ROTSTEIN et al. (1991b) verificaram in vitro, a eficácia de substâncias à
base de perborato de sódio usadas no clareamento endógeno. Quarenta e sete
pré-molares extraídos de humanos foram corados com células vermelhas do
sangue e posteriormente clareados com a mistura perborato de sódio e
peróxido de hidrogênio 30%, perborato de sódio e peróxido de hidrogênio 3% e
perborato de sódio com água destilada. Após 3 e 7 dias, a pasta clareadora foi
renovada e no final de 14 dias a tonalidade das coroas foi avaliada. Os
resultados indicaram que não houve diferença significante no sucesso do
clareamento entre os grupos. Desta forma, os autores recomendam que o
perborato de sódio seja usado em combinação com a água destilada, a fim de
reduzir o risco de RCE.
ROTSTEIN et al. (1991d) estudaram a indução da reabsorção radicular
pelo clareamento termocatalítico. Foram utilizados 12 incisivos superiores e
inferiores de seis cães, que após o preparo mecânico-químico foram obturados
em sessão única. Após a remoção de 3mm de guta-percha abaixo da junção
cemento-esmalte, em um grupo uma bolinha de algodão embebida em solução
aquosa de peróxido de hidrogênio 30% foi colocada nas cavidades de acesso,
sem a prévia colocação de barreira cervical, os dentes submetidos à
aquecimento com lâmpada fotopolimerizadora e todas as cavidades seladas
com amálgama. Em um outro grupo, pasta de hidróxido de cálcio foi colocada
nas cavidades pulpares. No grupo controle negativo solução salina foi
empregada e no controle positivo o peróxido de hidrogênio 30% foi injetado
diretamente no ligamento periodontal dos cães. Após seis meses os animais
foram sacrificados, sendo os dentes seccionados em intervalos planos,
horizontais e perpendiculares ao longo eixo. Em seguida, as secções foram
coradas pela hematoxilina/eosina e submetidas a exame microscópio. Os
exames histológicos revelaram que 18% dos dentes sofreram reabsorção
cervical externa, sendo a mesma de três tipos diferentes, constituindo fases de
um único processo. Ao exame radiográfico a reabsorção cervical externa não
foi observada. Segundo os autores, a instabilidade do peróxido de hidrogênio e
a presença de reabsorção inflamatória sugerem que o referido produto induz
radicais tóxicos ou desnaturantes que podem desencadear o processo de
reabsorção.
HELLER et al. (1992) examinaram histologicamente e radiograficamente
os efeitos de uma mistura de peróxido de hidrogênio 30% e perborato de sódio
na superfície radicular e no tecido periodontal de dentes de cães tratados
endodonticamente. Quatro cães machos de aproximadamente três anos de
idade foram preparados para esse estudo. Foram utilizados 48 incisivos
superiores e inferiores divididos em dois grupos experimentais. Em um deles,
após a obturação dos canais radiculares, 32 dentes foram clareados pela
técnica Walking bleach durante 14 dias com intervalo de 7 dias para a troca do
material clareador. No outro grupo experimental, 16 dentes não foram
clareados após a obturação do canal radicular. Os animais foram sacrificados
de um a três meses após o clareamento. Radiografias finais foram tiradas e os
dentes seccionados em um plano sagital mésio-distal paralelo ao longo eixo do
dente. As secções foram coradas com hematoxilina-eosina e realizada análise
histológica. Os resultados indicaram que um mês após o clareamento, não
havia
nenhuma
evidência
de
reabsorção
cervical
externa,
tanto
radiograficamente como histologicamente. Com três meses de observação,
reabsorção cervical externa não foi vista radiograficamente em nenhum dos
grupos, entretanto, exames histológicos revelaram que 2 dos 32 dentes
clareados tinham evidência de reabsorção cervical externa. Os autores
puderam concluir que apesar dos períodos de observação terem sido
relativamente curtos, os achados histológicos revelaram que a reabsorção
radicular cervical externa pode ocorrer poucos meses após o clareamento
endógeno.
BEVILÁQUA et al. (1995) realizaram uma avaliação clínica e radiográfica
da incidência de reabsorção cervical externa em dentes submetidos ao
tratamento clareador interno com peróxido de hidrogênio. O estudo foi
conduzido em 12 pacientes de ambos os sexos, com faixa etária variando de
17 a 46 anos, que apresentavam um ou mais dentes tanto superiores como
inferiores escurecidos e tratados endodonticamente, totalizando 16 casos. Os
dentes tiveram 2mm de material obturador removido e uma base com cimento
fosfato de zinco foi colocada na entrada do canal radicular, para em seguida o
agente clareador Endoperox ser colocado na câmara pulpar. Após 3 sessões,
alguns dentes tiveram a barreira de fosfato de zinco removida e substituída por
uma pasta de hidróxido de cálcio, colocada na câmara pulpar. Foram
realizados controles de 1 mês pós - clareamento, com posterior controle
semestral e anual, através de radiografias. Após 24 meses de observação, os
autores puderam concluir que em nenhum caso ocorreu reabsorção cervical
externa, mesmo na ausência do hidróxido de cálcio. Salientaram ainda a
importância da presença de uma base protetora no nível do terço cervical da
raiz para prevenir a reabsorção cervical externa.
Ainda em 1995, SANTOS et al. relataram em uma revisão de literatura
que as reabsorções cervicais externas podem ser uma constante após o
clareamento endógeno. Suas causas ainda são discutíveis e provavelmente
não dependem de apenas um fator. Sendo assim, uma correta indicação, a
utilização de barreiras de proteção, um controle radiográfico em intervalos
freqüentes e o consentimento do paciente são alguns procedimentos
importantes.
2.2 Junção cemento-esmalte
MULLER & VAN WYK (1984) em estudo sobre a anatomia da junção
cemento-esmalte, examinaram 152 dentes extraídos, incisivos, caninos, prémolares e molares, que foram seccionados no sentido mésio-distal e vestíbulolingual e avaliados microscopicamente. Três tipos de junções foram
encontradas, sendo a relação de topo a topo observada em 49,2% dos casos,
o cemento sobrepondo o esmalte em 33,1% e um espaço ou fenda entre as
duas estruturas em 17,7%, que quando presente foi mais prevalente nas
superfícies vestibular e lingual dos incisivos e caninos. Os autores ainda
salientaram que na amostra examinada não se observou a presença de uma
sobreposição do cemento pelo esmalte.
SCHROEDER & SCHERLE (1988) relataram que as quatro faces de um
mesmo dente podem ter características diferentes na JCE. Em uma face do
dente pode haver exposição dentinária, enquanto as outras faces estão
inteiramente cobertas por cemento. Segundo os autores, a exposição
dentinária ocorreu mais frequentemente nas faces vestibular e distal, sugerindo
que a ausência de cemento pode ser comum na região da JCE.
De acordo com STEINER & WEST (1994) a junção cemento-esmalte na
superfície vestibular deve funcionar como um guia para a colocação da
barreira. Esta área parece ser a origem do processo de reabsorção, devendo
portanto, ser protegida pela colocação da barreira intracoronária de acordo com
o contorno da inserção epitelial. Uma barreira plana deixa os túbulos
dentinários proximais desprotegidos. Desta forma, a localização da barreira
deve ser determinada através da sondagem periodontal mesial, distal e
vestibular a partir da borda incisal do dente. À medida obtida pela sondagem
deve ser acrescido 1mm, para que o nível coronário da barreira seja
determinado. Os autores ainda salientaram que a barreira cervical deve ter no
mínimo 2mm de espessura e ter a forma de contorno proximal semelhante a
uma rampa de esqui.
Segundo KOULAOUZIDOU et al. (1996) a relação cemento-esmalte
pode ter um significado clínico importante sobre o exato mecanismo de
ocorrência da reabsorção cervical externa. Dezessete dentes pré-molares
inferiores extraídos de humanos tiveram a guta-percha removida 3mm abaixo
da junção cemento-esmalte e toda a superfície radicular com exceção desses
3mm foi coberta com cera e duas camadas de esmalte de unha. As raízes
foram imersas em água destilada e incubadas por 1 hora a 37º C. Em seguida,
peróxido de hidrogênio 30% foi colocado em cada cavidade de acesso e
deixado por 24 horas. A penetração radicular do peróxido de hidrogênio foi
medida por um método colorimétrico indireto (mudança de cor da água para
vermelho) e a análise microscópica foi empregada para a determinação do tipo
de junção. Todos os dentes testados permitiram penetração radicular do
peróxido de hidrogênio, sendo que os valores mais altos de penetração foram
em dentes com uma fenda entre o cemento e o esmalte, enquanto os valores
mínimos foram encontrados em dentes onde havia sobreposição do cemento
sobre o esmalte ou um contato entre as extremidades desses dois tecidos.
Desta forma, concluiu-se que existe uma correlação entre o tipo de junção e a
penetração do material clareador nas técnicas de clareamento endógeno.
NEUVALD & CONSOLARO (2000) analisaram a forma e a distribuição
do tecido mineralizado que compõe a junção cemento-esmalte através de
microscopia óptica e microscopia eletrônica de varredura. Utilizou-se 198
dentes humanos permanentes extraídos, tanto incisivos, caninos, pré-molares
e molares, sendo selecionados aqueles sem defeitos na região da JCE, após
análise em estereomicroscópio. Três tipos de relações esmalte-cemento foram
encontradas em ambas as análises microscópicas: esmalte cobrindo o
cemento, uma relação de topo a topo entre eles e uma fenda ou gap entre as
duas estruturas. A microscopia óptica encontrou além desses três tipos, um
quarto tipo onde o cemento estava recobrindo o esmalte. Considerável
variedade anatômica estava presente na JCE em todos os grupos de dentes e
entre as faces de cada dente. Baseando-se nos resultados obtidos e na análise
do mecanismo envolvido na reabsorção cervical, os autores acreditam ser
possível considerar a região cervical como uma área predisposta à reabsorção
cervical externa.
2.3 Efeitos dos agentes clareadores sobre os tecidos dentais
ROTSTEIN et al. (1992b) avaliaram os efeitos dos agentes clareadores
sobre os componentes inorgânicos da dentina e do cemento. Os dentes foram
pulverizados e 30mg de pó de dentina e cemento separados, sendo
posteriormente imersos nas seguintes substâncias: peróxido de hidrogênio
30%, peróxido de hidrogênio 3%, perborato de sódio misturado com peróxido
de hidrogênio 30%, perborato de sódio misturado com peróxido de hidrogênio
3% e perborato de sódio associado à água destilada, por períodos de 15
minutos, 1, 24 e 72 horas. No grupo controle, os tecidos dissolvidos foram
imersos em água destilada. A quantidade de cálcio liberada quando a dentina e
o cemento foram expostos aos agentes clareadores, foi avaliada através da
utilização de um espectrometro. Os resultados mostraram que o tratamento
com peróxido de hidrogênio 30% e com a associação de perborato de sódio
com peróxido de hidrogênio 30% aumentou significativamente a solubilidade da
dentina e cemento, em comparação com os outros grupos testados. Frente a
esses resultados ficou evidente que os agentes clareadores causam uma
redução dos componentes orgânicos da dentina e cemento, podendo
consequentemente aumentar a susceptibilidade à reabsorção cervical externa.
ERNST el al. (1996) avaliaram os efeitos dos agentes clareadores
contendo peróxido de hidrogênio sobre a morfologia do esmalte humano. Os
materiais Opalescence, Hi-Lite, peróxido de hidrogênio 30% e a mistura de
peróxido de hidrogênio 30% com perborato de sódio foram aplicados sobre a
superfície do esmalte de 10 incisivos superiores extraídos de humanos, com e
sem a colocação de ácido fosfórico 37%. Tanto o peróxido de hidrogênio 30%
quanto a mistura peróxido de hidrogênio 30% com perborato de sódio foram
deixados na superfície do esmalte dos dentes durante 30 minutos. O Hi-Lite por
10 minutos e o Opalescence por 6 horas. Cada material testado foi aplicado em
uma superfície de cada dente totalizando 6 superfícies avaliadas, considerando
os grupos controle positivo e negativo. O pH das soluções clareadoras foi
medido para determinar a acidez dos agentes clareadores. O pH do peróxido
de hidrogênio 30% encontrado foi 2.0; da mistura peróxido de hidrogênio 30% e
perborato de sódio foi 8.0; do Hi-Lite e Opalescence foi 6.0 e do ácido fosfórico
foi 1.0. Através da análise de microscopia eletrônica de varredura, os
resultados mostraram que o esmalte exposto aos agentes clareadores sofreu
leves alterações morfológicas na sua superfície, concluindo-se que esses
materiais afetam pouco ou nada a superfície do esmalte dental, ao contrário do
ácido fosfórico que provocou severas alterações.
Os efeitos dos materiais clareadores nos tecidos duros dentais humanos
foram testados por ROTSTEIN et al. em 1996. Foram utilizados 21 pré-molares
extraídos de humanos, que tiveram os dois terços radiculares (apical e médio)
removidos com disco de carborundum e o restante do dente seccionado
longitudinalmente em dois segmentos iguais. Cada grupo experimental foi
tratado com um dos seguintes materiais clareadores: solução aquosa de
peróxido de hidrogênio 30%, solução aquosa de peróxido de carbamida 10%,
pasta de perborato de sódio com água, Nu-smile, Opalescence e Dental Bright.
Após a imersão das amostras nos respectivos materiais de teste, os espécimes
foram incubados por 7 dias. Em seguida, os níveis de cálcio, fósforo, enxofre e
potássio no esmalte, dentina e cemento foram medidos de cada dente
utilizando microscopia eletrônica de varredura e espectrometro de energia
dispersiva. Os resultados mostraram que a maioria dos agentes clareadores
examinados causaram mudanças nos níveis de cálcio, fósforo, enxofre e
potássio, concluindo os autores que os materiais clareadores podem
inadvertidamente afetar os tecidos duros dentais, devendo portanto serem
utilizados com cautela.
ZALKIND et al. (1996) também descreveram as alterações morfológicas
que ocorrem na superfície do esmalte, dentina e cemento após o clareamento.
Dezoito pré-molares extraídos de humanos foram seccionados nos dois terços
radiculares (apical e médio) sendo que o segmento restante foi cortado
longitudinalmente no sentido vestíbulo-lingual em duas partes iguais. Após
serem limpos e secos, os espécimes foram divididos em seis grupos
experimentais, tratados com um dos seguintes materiais: peróxido de
hidrogênio 30%, perborato de sódio, peróxido de carbamida 10%, Nu-smile,
Opalescence e Dentl-Brigth. As amostras foram embutidas nos respectivos
materiais
clareadores,
seguidos
por
incubação
a
37ºC
por
7
dias.
Posteriormente, foram enxaguadas, secas e preparadas para serem avaliadas
em microscopia eletrônica de varredura. Os resultados indicaram que a maioria
dos agentes clareadores provocou mudanças morfológicas na superfície dos
dentes, sendo as mesmas classificadas como suaves, moderadas ou severas.
No esmalte, o peróxido de hidrogênio, Nu-Smile e o Dentl-Brigth provocaram
extensas alterações, sendo essas modificaçòes mais severas com o ultímo
material descrito. Já o perborato de sódio causou apenas uma leve modificação
e o Opalescence e o peróxido de carbamida não provocaram mudanças. Na
dentina, tanto o peróxido de hidrogênio, como o peróxido de carbamida e o
Dentl-Bright provocaram uma aparência áspera na superfície, entretanto o
peróxido de hidrogênio foi o que causou as mais severas mudanças nessa
estrutura. Os materias Nu-Smile, perborato de sódio e Opalescence não
mostraram mudanças. No cemento todos os agentes clareadores provocaram
alterações. Com o peróxido de hidrogênio, Opalescence, Nu-Smile e Dentlbright múltiplas irregularidades foram observadas. Já o perborato de sódio e o
peróxido de carbamida causaram apenas leves alterações. Com esses
resultados obtidos, os autores puderam concluir que os materiais clareadores,
principalmente
o
peróxido
de
hidrogênio,
podem
afetar
os
tecidos
mineralizados dos dentes.
JIMÉNEZ – RUBIO & SEGURA (1998) investigaram in vitro os efeitos do
perborato de sódio sobre a capacidade de aderência de macrófagos
peritoneais removidos de ratos. Os macrófagos foram suspensos em meio IPMI
– 1640 contendo além do perborato de sódio, hipoclorito de sódio ou eugenol,
sendo posteriormente incubados por 15 min a 37º C em atmosfera úmida de
5% de CO2 para se conseguir o maior índice de aderência. Quando se avaliou
o perborato de sódio, após 5, 15 e 30 minutos, o índice de macrófagos
aderidos era medido de acordo com uma fórmula pré-estabelecida. Com as
outras duas substâncias, essa medida foi realizada após 15 minutos. Os
resultados mostraram que o perborato de sódio diminuiu consideravelmente e
de uma maneira dose-dependente o índice de aderência de macrófagos, sendo
menos potente que o hipoclorito de sódio e o eugenol. Com esses resultados,
os autores puderam concluir que esse agente não tem implicações com a
reabsorção cervical externa.
A citotoxidade dos agentes clareadores endógenos sobre as células do
ligamento periodontal foi avaliada por KINOMOTO et al. (2001) em estudo in
vitro. Peróxido de hidrogênio 30% diluído em DMEM (Eagle´s minimal essential
medium), a mistura peróxido de hidrogênio 30% com perborato de sódio e
perborato de sódio também diluído em DMEM na proporção 2g/ml, foram
incubados a 37ºC por 15 a 20 minutos com células do ligamento periodontal
isoladas e cultivadas, provenientes de dentes extraídos. A citotoxidade dos
materiais testados foram avaliados quantitativamente pela determinação da
quantidade de LDH (desidrogenase láctica) ativa liberada das células após
exposição aos agentes clareadores por 24 e 72 horas. Após 24 horas, a
mistura peróxido de hidrogênio com perborato de sódio foi o agente mais
tóxico, seguido da solução de peróxido de hidrogênio 30%, sendo a solução de
perborato de sódio a que apresentou menor citotoxidade. Após 72 horas a
mistura peróxido de hidrogênio 30% com perborato de sódio continuou sendo a
mais citotóxica ao ligamento periodontal, entretanto não houve diferença na
citotoxidade do perborato de sódio e do peróxido de hidrogênio sozinhos. Desta
forma, os autores concluíram que a mistura peróxido de hidrogênio com
perborato de sódio foi a mais citotóxica para as células do ligamento
periodontal.
CHNG et al., em 2002, avaliaram os efeitos do peróxido de hidrogênio e
do perborato de sódio sobre as propriedades da dentina humana. O estudo
comparou a resistência elástica máxima, a resistência de cizalhamento e a
microdureza da dentina humana clareada e não clareada. Foram utilizados 44
pré-molares hígidos, tanto superiores como inferiores, extraídos de humanos.
Após
o
preparo
dos
canais
radiculares,
os
dentes
foram
divididos
aleatoriamente em quatro grupos e os agentes clareadores selados nas
cavidades pulpares. Em um grupo, o agente clareador utilizado foi o peróxido
de hidrogênio 30%, em um segundo grupo o material empregado foi o
perborato de sódio associado à água destilada e em um terceiro grupo foi
utilizado a mistura de perborato de sódio com peróxido de hidrogênio 30%. O
grupo controle foi tratado com água destilada. Após o selamento dos
espécimes com IRM, cada dente foi colocado em frascos devidamente
rotulados contendo solução salina e mantidos em estufa a 37º C por 7 dias.
Passado esse período, os dentes foram seccionados e fragmentos de dentina
interna, média e externa foram preparados para os testes de resistência
elástica, resistência de corte e de microdureza. Os resultados demonstraram
haver uma interação estatisticamente significativa entre o peróxido de
hidrogênio e a dentina, indicando que os efeitos do peróxido de hidrogênio
variam de acordo com a respectiva região dentinária. Verificou-se ainda que o
clareamento com peróxido de hidrogênio 30% sozinho ou associado ao
perborato de sódio enfraqueceram a dentina. Entretanto, os autores concluíram
que o peróxido de hidrogênio utilizado sozinho tende a ser mais danoso para
os tecidos dentinários do que o perborato de sódio sozinho ou em combinação
com o peróxido de hidrogênio.
KAWAMOTO & TSUJIMOTO (2004) investigaram os efeitos do radical
hidroxila e do peróxido de hidrogênio em dentes submetidos a clareamento
endógeno, através de várias metodologias. A quantidade de radical hidroxila
gerada de várias concentrações de peróxido de hidrogênio foram medidas
através de ressonância magnética. Em estudo de microscopia eletrônica de
varredura foram observados os efeitos do peróxido de hidrogênio sobre as
paredes dentinárias. Para estudar a perda de cálcio causada pelo tratamento
com peróxido de hidrogênio, a quantidade de cálcio dissolvido liberado de
dentes imersos em peróxido de hidrogênio foi medida com o auxílio de um
espectrometro. Para avaliar os efeitos do peróxido de hidrogênio sobre os
componentes inorgânicos da dentina, estudo de difração de raio X foi utilizado.
Mudanças nas colorações dos dentes foram avaliadas por exame visual
através de fotografias, em dentes clareados com peróxido de hidrogênio 10%,
20% e 30%. Os resultados do estudo de ressonância mostraram que mais
radical hidroxila foi detectado quando a concentração de peróxido de
hidrogênio foi aumentada. O estudo de microscopia eletrônica de varredura,
mostrou que a dentina peritubular e intertubular foram dissolvidas em altas
concentrações de peróxido de hidrogênio. Com relação ao cálcio, a quantidade
de cálcio nas amostras praticamente não mudou. Estudo de difração de raio X
mostrou que a hidroxiapatita não foi influenciada pelo peróxido de hidrogênio.
Com relação a mudança de coloração dos dentes, houve clareamento em
todas as amostras, independente das concentrações de peróxido de
hidrogênio. Com esses resultados os autores concluíram que o peróxido de
hidrogênio e o radical hidroxila não influenciam os componentes inorgânicos da
dentina e sim os orgânicos, o que sugere que o radical hidroxila possui um
papel importante no mecanismo clareador com peróxido de hidrogênio.
2.4 Infiltração de corantes
McINERNEY & ZILLICH (1992) avaliaram o grau de penetração de
corante na dentina, com a utilização da técnica de clareamento endógeno com
e sem aquecimento. O cimento fosfato de zinco, o IRM e o Cavit foram
avaliados como materiais seladores intracoronários, colocados no nível da
JCE. Utilizou-se 36 incisivos centrais superiores extraídos de humanos, que
foram divididos em seis grupos, onde em três deles foi utilizada a técnica
termocatalítica. Após serem seccionados, as medidas de penetração do
corante foram observadas macroscopicamente e também por microscopia. Os
resultados mostraram que nos grupos onde os dentes foram aquecidos houve
maior penetração do corante na dentina do que nos grupos sem aquecimento.
Quando se avaliou a penetração do corante nas barreiras, observou-se um
pobre selamento do cimento fosfato de zinco na técnica termocatalítica. Já nos
dentes selados com Cavit e IRM não houve penetração do corante, com ou
sem a utilização de aquecimento.
SMITH et al. (1992) realizaram um estudo com quarenta dentes
superiores unirradiculados extraídos de humanos, avaliando a infiltração
cervical ao longo da obturação do canal radicular e dentro dos túbulos
dentinários ao se utilizar a técnica Walking bleach. Alguns dentes tiveram um
defeito artificial com 1mm de profundidade e 1mm de largura criado no
cemento no nível da junção cemento-esmalte. Em um grupo não se usou
barreira intracoronária e o material clareador foi colocado após 2 semanas da
obturação. Em outro grupo uma barreira de 2mm de Cavit foi confeccionada e o
material clareador também colocado 2 semanas após a obturação. Em um
terceiro grupo, o material clareador foi colocado imediatamente após a
obturação, porém, sem a colocação prévia de uma barreira. Em um último
grupo, a barreira de 2mm de Cavit foi confeccionada e o material clareador
colocado imediatamente à obturação. Todos os dentes foram corados com azul
de metileno 1%, seccionados perpendicularmente ao longo eixo e avaliados por
um microscópio. Nos grupos onde o Cavit foi usado, apenas dois dos vinte
dentes avaliados apresentaram infiltração linear do corante azul de metileno
1%. Já nos grupos sem Cavit oito dos vinte dentes apresentaram infiltração do
corante. Não houve diferença significativa entre o cimento ter ou não tomado
presa. Os dentes com defeitos na junção cemento-esmalte permitiram maior
penetração do material clareador, assim como a penetração de corante na
dentina foi significantemente maior nos grupos onde o Cavit não foi utilizado.
Sendo assim, os autores concluíram que o Cavit deve ser colocado no nível
coronário vestibular da JCE, para assegurar que o material clareador não
penetre na raiz.
CABRAL et al. (1998) compararam três diferentes materiais utilizados
como barreira cervical durante clareamento intracoronário em relação à
infiltração de agentes clareadores. Foram selecionados 40 dentes anteriores
extraídos de humanos, que após a obturação concluída tiveram 1mm de gutapercha removida abaixo da JCE. Os dentes foram divididos em quatro grupos
de acordo com o tipo de material colocado na região cervical. No primeiro
grupo (controle) nenhuma barreira foi colocada, no segundo grupo utilizou-se
cimento ionômero de vidro quimicamente ativado Fuji – Duet, no terceiro grupo
a barreira foi confeccionada com cimento ionômero de vidro fotoativado
Vitremer e no último grupo foi utilizado o cimento fosfato de zinco. Em seguida,
todos os dentes tiveram a superfície radicular impermeabilizada com esmalte
de unhas, a fim de evitar a penetração do corante por via externa. Foi
empregada a técnica termocatalítica com o agente clareador Endoperox.
Posteriormente à remoção do agente clareador, os dentes foram imersos em
solução de azul de metileno por 48 horas, seguida pela lavagem dos
espécimes em água corrente por 2 horas. Após serem incluídos em blocos de
resina epóxi e seccionados, a amostra foi submetida a avaliação de três
examinadores previamente calibrados, que atribuíram escores, de acordo com
o grau de infiltração observado. O grupo com cimento fosfato de zinco
apresentou severa infiltração no material selador. Já os dentes com cimento
ionômero de vidro quimicamente ativado e fotoativado apresentaram nenhuma
ou pequena infiltração, respectivamente. Desta forma, os autores puderam
concluir que é necessário a colocação de uma barreira cervical intracoronária
durante o clareamento, e que, dos três materiais avaliados, tanto o cimento
ionômero de vidro foto como o quimicamente ativado são eficazes no
selamento, enquanto o cimento fosfato de zinco não deve ser utilizado com
essa finalidade.
VIEIRA et al. (1998) avaliaram o cimento fosfato de zinco, o cimento
ionômero de vidro Chelon-Fill e o cimento endodôntico Sealer 26, quanto a
capacidade de vedamento na região cervical durante o clareamento endógeno.
Peróxido de hidrogênio 30% corado com rodamina B 0,2% foi colocado no
interior da câmara pulpar, sendo os dentes submetidos à ciclagem térmica e
seccionados longitudinalmente para avaliação do agente traçador com o auxílio
de uma lupa estereomicroscópica. O cimento fosfato de zinco apresentou
elevado grau
de
infiltração,
demonstrando precárias propriedades
de
vedamento, comportando-se estatisticamente semelhante ao grupo controle. O
cimento ionômero de vidro assumiu posição intermediária, mostrando-se mais
eficiente que o cimento fosfato de zinco, sendo o cimento Sealer 26 associado
a guta-percha o que apresentou os melhores resultados quanto à capacidade
seladora. Os autores concluíram que nenhum dos grupos estudados
proporcionou selamento ideal em nível cervical, entretanto, o grupo controle
comprovou a necessidade de utilização de selamento cervical nas técnicas de
clareamento endógeno.
ROBAZZA et al. (2001) avaliaram a capacidade seladora do adesivo
dentinário One Step e do Histoacryl usados como barreira cervical, quando
comparados a um grupo controle sem barreira. Foram utilizados 30 dentes
humanos unirradiculados divididos em três grupos, onde em dois deles 3 mm
de material obturador cervical foram removidos e as barreiras confeccionadas.
Os dentes foram imersos por 24 horas no corante rodamina B 1%, tiveram as
coroas removidas e levados ao microscópio para a leitura de infiltração. Os
resultados demostraram não haver diferença entre os dois materiais avaliados,
sendo que não houve penetração do corante em nenhum dos espécimes
testados. Desta forma, os autores concluíram que tanto o adesivo dentinário
One Step como o Histoacryl foram eficientes na impermeabilização cervical,
proporcionando total selamento nessa região.
OLIVEIRA et al. (2002) avaliaram a eficácia do cimento ionômero de
vidro e do cimento fosfato de zinco quando utilizados como barreira cervical
durante o clareamento interno. Após serem instrumentados e obturados, 41
incisivos e caninos superiores extraídos de humanos foram divididos em três
grupos (cimento ionômero de vidro, cimento fosfato de zinco e controle). Nos
grupos onde a barreira cervical foi confeccionada, 3mm de material obturador
foi removido abaixo da JCE e o cimento acomodado. Uma mistura de perborato
de sódio e peróxido de hidrogênio 30% foi colocada na câmara pulpar, sendo
as cavidades seladas e os dentes mantidos em estufa por 7 dias. Em seguida,
uma pasta de hidróxido de cálcio permaneceu na cavidade pulpar por 14 dias.
Posteriormente, os dentes foram impermeabilizados com esmalte de unha e
cera pegajosa, com exceção da cavidade de acesso e imersos em tinta
nanquim por 7 dias, para em seguida serem cortados e avaliados com o auxílio
de um estereomicroscópio por 2 examinadores. Os resultados mostraram que a
barreira confeccionada com o cimento fosfato de zinco apresentou menores
infiltrações, em direção apical, que o cimento ionômero de vidro. Os autores
concluíram que a ausência de barreira cervical aumenta significantemente a
infiltração marginal em direção apical e que nenhuma das barreiras avaliadas
impediu a infiltração do corante no interior dos túbulos dentinários em direção
ao cemento.
SIQUEIRA et al. (2002) avaliaram a eficiência de quatro materiais
utilizados como barreira cervical durante o clareamento endógeno. Foram
utilizados 20 dentes unirradiculados anteriores extraídos de humanos, que
após serem instrumentados e obturados, tiveram 5mm de material obturador
removido. Em todos os dentes, aplicou-se uma camada de 1mm de espessura
de cimento ionômero de vidro sobre o material obturador e acima dela uma
outra camada de hidróxido de cálcio PA veiculado em solução anestésica com
aproximadamente cerca de 2 mm de espessura. Em seguida, os dentes foram
divididos em 4 grupos de 10 dentes, onde no primeiro colocou-se uma camada
de guta-percha sobre a camada de hidróxido de cálcio. No grupo II, aplicou-se
uma camada de cimento provisório Cavit, no grupo III uma camada do cimento
Citodur e para o grupo IV uma camada de guta-percha plastificada. Todos os
espécimes foram imersos em solução de azul de metileno 1% e posteriormente
clivados longitudinalmente para a avaliação da infiltração com o auxílio de uma
lupa. Os resultados indicaram elevado grau de infiltração nos grupos onde se
utilizou os cimentos Cavit, Citodur e guta-percha, com 8, 7 e 9 dentes
infiltrados, respectivamente. Já no grupo onde se utilizou guta-percha
plastificada, houve 1 dente infiltrado e 9 dentes sem infiltração. Os autores
concluíram que a guta-percha plastificada promoveu o melhor vedamento
quando comparada aos outros materiais avaliados.
VASCONCELLOS et al. (2004) realizaram um estudo com o objetivo de
avaliar a capacidade de vedamento dos diferentes materiais utilizados para a
confecção da barreira cervical através da análise qualitativa e quantitativa da
microinfiltração de corante. Quarenta e dois pré-molares superiores foram
tratados endodonticamente e aleatoriamente divididos em 6 grupos, sendo um
grupo controle (guta-percha) e outros cinco grupos com os seguintes materiais:
cimento ionômero de vidro resinoso; cimento fosfato de zinco; cimento de óxido
de zinco sem eugenol (Coltosol); cimento resinoso; cimento ionômero de vidro
convencional. Após a execução da barreira, os corpos de prova foram
termociclados, impermeabilizados, corados com solução de azul de metileno
2% por um período de 24 horas, lavados em água corrente, incluídos em resina
acrílica e seccionados longitudinalmente, sendo posteriormente, levados a uma
lupa estereomicroscópica acoplada a uma câmara para a visualização da
infiltração, que foi determinada pela penetração do corante a partir da margem
até a base da barreira. Os resultados foram submetidos a análise estatística
empregando o teste de Kruskall-Wallis, não sendo constatada diferença
significativa entre os grupos (p > 0,05). A comparação pareada dos grupos
permitiu verificar que quando o grupo restaurado com Coltosol foi comparado
aos demais grupos a diferença foi significativa (p < 0,05). Considerando as
condições testadas, concluiu-se que nenhum material foi 100% eficaz no
vedamento, sendo os melhores resultados apresentados pelo Coltosol.
2.5 Avaliação química da passagem dos agentes clareadores
Em 1991, PÉCORA et al. apresentaram um método químico capaz de
detectar a passagem de peróxido de hidrogênio através da dentina radicular,
na junção cemento-esmalte. Foram utilizados 5 incisivos centrais e 5 caninos
superiores extraídos de humanos que após serem instrumentados, tiveram as
superfícies
externas
das
raízes,
com
exceção
da
região
cervical,
impermeabilizados com várias camadas de cianocrilato. Os canais radiculares
foram preenchidos com peróxido de hidrogênio 30%, com o auxílio de uma
seringa Luer-look de 3 ml , até o início da câmara pulpar. Com o objetivo de
evitar a evaporação do peróxido de hidrogênio, uma porção de cera utilidade foi
usada para vedar a câmara pulpar. Com o auxílio de um fio metálico, os dentes
foram suspensos no centro de um bequer de 50 ml preenchido com uma
solução reveladora de cor amarelada à base de cromato de potássio, até um
limite um pouco acima da JCE. A passagem do peróxido de hidrogênio 30% na
dentina da área cervical do canal radicular, produziu uma alteração de cor,
ficando a solução reveladora com uma intensa coloração azul. Os resultados
mostraram que a passagem do peróxido de hidrogênio ocorreu em 6 dos 10
casos avaliados. Sendo assim, os autores concluíram que a passagem do
peróxido de hidrogênio pode ocorrer rapidamente após sua colocação na
cavidade pulpar e recomendaram a colocação de uma barreira cervical na
altura da entrada do canal radicular, para evitar a passagem do material
clareador durante o tratamento.
Para ROTSTEIN et al. (1991a), o exato mecanismo de reabsorção é
desconhecido, mas existem várias hipóteses, sendo a mais aceita a de que o
peróxido de hidrogênio ao penetrar através dos túbulos dentinários, alcance
áreas de defeito na junção cemento-esmalte e consequentemente o ligamento
periodontal. Assim se iniciaria uma reação de corpo estranho e de destruição
de tecido mineralizado pelo próprio organismo, na tentativa de remover a causa
da agressão. Utilizando peróxido de hidrogênio 30% na técnica termocatalítica,
sessenta pré-molares extraídos foram divididos em três grupos: sem defeito na
junção cemento-esmalte, defeitos criados artificialmente na junção cementoesmalte e defeitos criados no terço médio da raiz. Os dentes foram imersos em
água destilada e a mudança na coloração da água revelou a penetração do
peróxido de hidrogênio em todos os grupos testados, embora a mesma tenha
sido significantemente maior nos dentes com defeitos na junção cementoesmalte.
ROTSTEIN (1991e) realizou um estudo com o objetivo de determinar e
quantificar a penetração de peróxido de hidrogênio 30% na dentina e cemento
durante o clareamento endógeno. Após análise em estereomicroscópio, vinte e
dois pré-molares unirradiculados sem defeitos aparentes na JCE foram
selecionados. Após a remoção de 3mm de material obturador, defeitos
artificiais ao longo da JCE foram confeccionados em quatro pontos das faces
mesial, distal, vestibular e lingual. Posteriormente, os dentes foram imersos até
o nível da JCE em tubos de plástico com 1,75 ml de água destilada. Bolinhas
de algodão saturadas em péroxido de hidrogênio 30% foram colocadas em
cada cavidade de acesso e os dentes submetidos a aquecimento por 15
minutos. Através da mudança de coloração da água, o peróxido de hidrogênio
foi detectado no meio circundante de todos os dentes testados, sendo que a
permeabilidade radicular cervical ao peróxido de hidrogênio 30% pode alcançar
até 82% da quantidade total aplicada. Segundo o autor, essa metodologia pode
servir para examinar vários fatores relacionados à penetração dos agentes
clareadores através da dentina e do cemento durante o clareamento endógeno.
Tendo como objetivo prevenir a penetração radicular do peróxido de
hidrogênio 30%, ROTSTEIN et al. (1992a), avaliaram a eficiência do IRM,
cimento de óxido de zinco e eugenol, resina composta e cimento ionômero de
vidro, utilizados como barreira cervical, em 72 incisivos inferiores extraídos de
bovinos. As raízes foram seccionadas, impermeabilizadas, o terço apical
removido e os dentes imersos em água destilada para avaliar a mudança na
coloração da água pela passagem do peróxido de hidrogênio 30%. Nenhum
dos materiais testados mostrou penetração do peróxido de hidrogênio quando
a espessura da barreira foi de 2mm. Quando a espessura foi reduzida a 1mm,
vários dentes mostraram penetração do peróxido de hidrogênio e quando a
espessura foi de 0,5mm a penetração do peróxido de hidrogênio aumentou
significativamente. Quando se utilizou vinte dentes pré-molares unirradiculados
extraídos de humanos, o estudo foi realizado em três etapas, onde
primeiramente nenhuma base protetora foi usada; depois uma base de IRM foi
colocada no nível da junção cemento-esmalte por 48 horas e em um último
momento o IRM foi colocado 0,5mm abaixo da junção cemento-esmalte. Os
dentes tiveram 3mm de guta-percha removida abaixo da JCE e defeitos no
cemento criados nas superfícies mesial, distal, bucal e vestibular. Em seguida,
os dentes foram cobertos com cera, com exceção da JCE e imersos em água
destilada. Peróxido de hidrogênio 30% foi colocado em cada cavidade de
acesso e os dentes analisados também através da mudança na coloração da
água. Os resultados em dentes humanos mostraram que quando o IRM foi
colocado
no
nível
da junção
cemento-esmalte,
houve
uma redução
estatisticamente significante da penetração radicular do peróxido de hidrogênio,
quando comparado com os dentes onde o IRM não foi colocado ou foi colocado
0,5mm abaixo da junção cemento-esmalte. Os autores concluíram que a
colocação de uma base protetora no nível da junção cemento-esmalte antes do
clareamento intracoronário pode prevenir possíveis riscos de reabsorção
cervical externa provocados pelo peróxido de hidrogênio.
Em 1994, WEIGER et al. também avaliaram a penetração radicular do
peróxido de hidrogênio misturado com várias formas de perborato de sódio.
Foram utilizados 63 incisivos superiores e inferiores extraídos de humanos,
tratados endodonticamente e corados artificialmente com células vermelhas do
sangue. Defeitos artificiais foram criados nas faces mesial e distal da JCE, com
1mm de diâmetro e 0,5mm de profundidade, com o auxílio de uma broca
diamantada. Todos os dentes foram clareados pela técnica Walking bleach por
um período de seis dias. Uma barreira cervical com IRM foi colocada a 1mm da
JCE. Em três grupos, o perborato de sódio monohidratado, trihidratado e
tetrahidratado foram misturados com peróxido de hidrogênio 30% e em outros
dois grupos, somente o perborato de sódio tetrahidratado foi misturado em
água comum e em água na forma de gel. No grupo controle nenhum material
clareador foi colocado. Em seguida, a raiz de cada dente foi imersa em um
recipiente contendo água destilada e a quantidade de peróxido de hidrogênio
determinada por um método indireto de mudança de coloração da água. Os
resultados indicaram que quase todos os dentes dos grupos experimentais
mostraram
penetração
radicular
do
peróxido
de
hidrogênio,
quando
comparados com o grupo controle, sendo essa maior penetração nos grupos
do perborato de sódio mono e trihidratado. Concluíram os autores que pode-se
esperar a liberação de peróxido de hidrogênio quando se utiliza perborato de
sódio. Ainda salientaram que a utilização do perborato de sódio tetrahidratado
misturado com água pode reduzir o risco de reabsorção cervical externa.
De acordo com DAHLSTROM et al. (1997) pode-se relacionar
clareamento endógeno com reabsorção cervical externa, pois o peróxido de
hidrogênio se difunde da estrutura dental para o periodonto cervical, tendo
como resultado sua destruição e o início de um processo de reabsorção. O
peróxido de hidrogênio é capaz de gerar radicais hidroxila, um radical livre
derivado do oxigênio, na presença de sais ferrosos. Estes radicais são
extremamente reativos e degradam componentes do tecido conjuntivo,
particularmente colágeno e ácido hialurônico. Sendo assim, os autores
realizaram estudo com o objetivo de determinar se os radicais hidroxila são
gerados durante o clareamento endógeno usando a técnica termocatalítica.
Quarenta
pré-molares
unirradiculados
extraídos
de
humanos
foram
examinados por um microscópio para determinar a condição do cemento na
região cervical. Em um certo número de dentes foram criados defeitos em
todas as faces dos dentes, de modo que metade do grupo experimental teriam
defeitos no cemento (artificial ou natural) na região cervical, e a outra metade
não teriam defeitos. Em seguida, alguns dentes foram escurecidos por sangue,
enquanto o outro grupo permaneceu não escurecido. Assim, quatro grupos
experimentais foram criados, sendo um primeiro grupo escurecido por sangue
e sem defeito no cemento cervical e um segundo grupo também escurecido
com defeito no cemento cervical. Os outros dois grupos não foram escurecidos
por sangue, sendo um com defeito cervical e o outro grupo sem defeito. Todos
os dentes foram obturados e a guta-percha deixada a 3mm abaixo da junção
cemento-esmalte. Uma barreira cervical foi confeccionada com Cavit com uma
espessura de 2mm. Assim, 1mm abaixo da junção cemento-esmalte seria
exposto para permitir a passagem do peróxido de hidrogênio. Todos os dentes
foram clareados usando a técnica termocatalítica e solução aquosa de EDTA
15% utilizada para limpeza da câmara pulpar em metade dos dentes de cada
grupo experimental. As raízes dos dentes foram colocadas em uma solução de
teste de salicilato de sódio e para a detecção da geração de radicais hidroxila,
utilizou-se um método eletroquímico, que detecta os produtos da reação desse
radical. Os resultados mostraram a presença dos radicais hidroxila em 25
amostras (62,5%). Houve uma associação significativa entre os radicais
hidroxila e os dentes escurecidos por sangue. Nos dentes onde a solução
aquosa de EDTA foi utilizada encontrou-se maior quantidade de radicais
hidroxila, sendo que não houve diferença estisticamente significativa entre os
dentes com ou sem defeito cervical. Os autores concluíram que os radicais
hidroxila são gerados durante o clareamento temocatalítico, podendo a
liberação desse produto ser um mecanismo da reabsorção cervical.
2.6 Alteração de pH
KEHOE (1987) avaliou as variações de pH quando se usou a técnica
Walking bleach com uma pasta de peróxido de hidrogênio 30% e perborato de
sódio com pH de 6.52. Foram utilizados vinte incisivos centrais superiores, que
após serem obturados pela técnica da Condensação Lateral da Guta-percha,
tiveram 2 mm de material obturador removido abaixo da JCE. Os dentes foram
divididos em dois grupos, sendo que em um deles o cemento cervical da face
mesial foi removido e no outro o cemento foi mantido intacto, sendo todas as
cavidades seladas com Cavit. Em seguida, os espécimes foram imersos em
frascos plásticos contendo água destilada, cobrindo a JCE nas faces mesial e
distal. A leitura do pH realizada através de eletrodos em um grupo e com
papéis teste ácido-base no outro grupo, e registrada após 48 e 96 horas. Após
esse período o material clareador foi substituído por uma pasta de hidróxido de
cálcio e o pH foi medido após 2, 4 e 11 dias. Os resultados indicaram que os
valores do pH da dentina e do cemento tornaram-se mais ácidos após o
clareamento (pH variou entre 6.46 a 6.73), o que poderia estimular a atividade
osteoclástica e a reabsorção. A troca do material clareador pela pasta de
hidróxido da cálcio mostrou ser um excelente meio de mudar o pH ácido
produzido pelos procedimentos clareadores para um pH alcalino (pH variou
entre 7.04 a 8.11). O autor concluiu que a presença do cemento cervical reduz
mas não elimina a mudança de pH na superfície cervical da raiz, pois no grupo
onde o cemento não foi removido, o pH foi pouco modificado.
FUSS et al. (1989) analisaram a capacidade dos materiais clareadores
de penetrar através dos túbulos dentinários e mudar o pH do meio ao redor dos
dentes em que o cemento cervical foi removido. Foram utilizados 30 dentes
unirradiculados extraídos divididos em três grupos, sendo um grupo controle
onde uma bolinha de algodão seca foi colocada na cavidade pulpar, um outro
grupo com pasta de hidróxido de cálcio e água destilada condensada na
cavidade e um último grupo com a mistura de perborato de sódio e peróxido de
hidrogênio 30% com pH 9.2. Todos os dentes foram imersos individualmente
em 40 ml de água destilada com pH 7.0 e as medidas realizadas 1 hora, 3 dias
e 10 dias após a imersão, com a utilização de um pHmetro digital. Os
resultados obtidos mostraram que o pH avaliado nos dentes com hidróxido de
cálcio não tiveram uma mudança significativa a partir do pH original da solução
(pH: 7.0), após 1 hora (pH: 6.7), 3 dias (pH: 7.0) e 10 dias (pH: 7.2), portanto
não alcalinizou o meio. Já a média obtida do pH nos dentes com agente
clareador aumentou de 7.0 para 7.9, uma hora após a sua imersão. Em três
dias houve um aumento para 9.0 e com dez dias o pH foi 8.3. Este aumento foi
considerado significativo e demonstra que os agentes clareadores penetram
nos túbulos dentinários em áreas com defeitos no cemento, podendo ser esse
um dos possíveis fatores etiológicos que iniciam um processo inflamatório ao
redor dos dentes.
DELL`ARINGA & SANTOS (1999) avaliaram a alteração do pH extraradicular utilizando materiais clareadores sobre diferentes barreiras cervicais.
Em 20 incisivos superiores extraídos de humanos, realizou-se o preparo
químico-mecânico, e em seguida, confecionaram-se defeitos no cemento nas
faces mesial e distal, próximas à JCE. Os dentes foram divididos em três
grupos experimentais e dois grupos controle, sendo que no grupo I
confeccionou-se barreira intra-radicular tripla (BIRT), composta por uma
camada de cimento ionômero de vidro, uma camada de hidróxido de cálcio
P.A. veiculado em anestésico e uma camada de guta-percha, tendo como
agente clareador perborato de sódio e peróxido de hidrogênio 35%. No
segundo grupo, utilizou-se o mesmo agente clareador citado acima, porém
confeccionou-se barreira intra-radicular simples (BIRS) composta de cimento
ionômero de vidro Vidrion. No terceiro grupo, a barreira intra-radicular também
foi simples (BIRS) e o agente clareador foi perborato de sódio e água destilada.
Em ambos os grupos controle nenhum material clareador foi utilizado, sendo
que em um deles confeccionou-se barreira intra-radicular tripla (BIRT) e no
outro a barreira simples (BIRS). Posteriormente, as raízes foram imersas em
1,2 ml de água destilada até o nível da JCE proximal e os modelos mantidos
em estufa a 37ºC por 9 horas. Leituras do pH foram realizadas através de um
pHmetro no tempo 0, 1 e 24 h após o término do clareamento. Os resultados
mostraram que após 24 horas, não houve alteração significativa no pH dos
grupos I e III, entretanto, no grupo II houve significativa queda do pH. Os
autores puderam concluir que a presença do hidróxido de cálcio na barreira
cervical impediu significativamente a queda do pH e o perborato de sódio
associado à água destilada evitou a variação do pH durante os períodos
observados.
SOUZA et al. (1999) avaliaram in vitro a difusão do peróxido de
hidrogênio e do hidróxido de cálcio durante o clareamento intra-coronário, na
presença ou ausência de cemento a nível cervical. Foram utilizados incisivos
centrais superiores extraídos de humanos que após terem sido instrumentados
e obturados, tiveram 2 mm de material obturador removido e uma barreira
cervical com cimento ionômero de vidro fotopolimerizável confeccionada.
Alguns dentes tiveram defeitos artificiais confeccionados nas faces mesial e
distal da JCE. Dois grupos tiveram um curativo à base de perborato de sódio e
peridrol mantido na câmara pulpar por uma semana e os dentes selados com
IRM. Outros dois grupos tiveram um curativo à base de hidróxido de cálcio PA
misturado à água destilada mantido na câmara pulpar pelo mesmo período de
tempo. Os espécimes foram imersos até o nível da JCE em frascos plásticos
contendo água destilada. Após uma semana, foi realizada a avaliação do pH da
água, com o auxílio de um pHmetro, e em seguida procedeu-se à quantificação
do peróxido de hidrogênio liberado para o meio externo através de método
espectrofotométrico. Os resultados indicaram que existe a difusão dos agentes
clareadores para a superfície externa radicular. A maior elevação do pH (9.17)
ocorreu no grupo que recebeu curativo de hidróxido de cálcio e apresentava
desgaste cervical. No grupo que também apresentava desgaste cervical e
recebeu curativo com a pasta clareadora, o pH encontrado foi 8.26. Já no
grupo sem desgaste cervical e com pasta clareadora, o pH foi 7.76. O método
espectrofotométrico evidenciou a presença de peróxido de hidrogênio no meio
extra-radicular, sendo a concentração desta substância maior no grupo sem
cemento. Os autores constataram que o tratamento clareador não tornou o
meio externo ácido, pois foi verificado aumento do pH nos dentes submetidos
ao clareamento. Concluíram ainda que a ausência de cemento a nível cervical
aumentou
efetivamente
a
permeabilidade
dessa
região
aos
agentes
clareadores.
DEZOTTI et al. (2002) realizaram um estudo com o objetivo de observar
uma possível via de comunicação entre a câmara pulpar e a superfície externa
da raiz, medindo o pH da água destilada em que os dentes permaneceram
imersos e também com o objetivo de determinar diferenças na permeabilidade
dentinária através da infiltração de corante pelos túbulos dentinários cervicais.
Utilizou-se 34 incisivos extraídos de humanos que foram divididos em três
grupos experimentais, de acordo com o nível de corte da obturação e presença
de selamento cervical com cimento ionômero de vidro. Uma pasta de perborato
de sódio e peróxido de hidrogênio 30% foi selada na câmara pulpar de cada
dente. Após uma proteção dos dentes com esmalte de unha, com exceção dos
4 mm na área da JCE, os dentes foram imersos em água destilada e leituras do
pH foram realizadas 30 minutos, 24, 48 e 72 horas após o início do
procedimento. O pH dos materiais perborato de sódio misturado com água,
perborato de sódio misturado com peróxido de hidrogênio 30% e do peróxido
de hidrogênio 30% sozinho também foram medidos. Após análise dos
resultados pôde-se concluir que existe comunicação entre a câmara pulpar e a
superfície externa da raiz, pois houve aumento do pH da água quando o corte
da obturação permaneceu na embocadura dos canais, bem como quando se
removeu 2mm de material obturador e quando se selou a embocadura do canal
com cimento ionômero de vidro, demonstrando que esse material não foi eficaz
em prevenir a passagem dos materiais clareadores da câmara pulpar para a
superfície externa da raiz. Verificou-se também a acidez do peróxido de
hidrogênio 30% puro e sua alcalinidade quando misturado com perborato de
sódio. Após as leituras do pH serem realizadas, o material clareador foi
removido, uma bolinha de algodão com fucsina 0,5% foi colocada nas
cavidades e os dentes imersos nesse corante por 24 horas. Observou-se um
aumento da permeabilidade dentinária em todos os grupos experimentais, visto
pela infiltração do corante.
LAMBRIANIDIS et al. (2002) examinaram as mudanças do pH na
superfície cervical externa radicular quando uma pasta de hidróxido de cálcio
foi utilizada para complementar a barreira cervical durante o clareamento
endógeno. Foram utilizados 28 pré-molares extraídos de humanos divididos em
quatro grupos utilizando barreira cervical com cimento ionômero de vidro.
Defeitos cervicais padronizados foram criados em todas as faces dos dentes,
com 0,5mm de profundidade e 1mm de diâmetro. No grupo A foi confeccionada
uma barreira cervical no nível da junção cemento-esmalte. No grupo C, a
barreira foi confeccionada a 1mm apicalmente em relação à junção cemento-
esmalte. Já nos grupos B e D, a barreira cervical foi confeccionada como nos
grupos A e C, porém, com a prévia colocação de uma pasta de hidróxido de
cálcio. Uma bolinha de algodão saturada com 2 ml de peróxido de hidrogênio
30% foi empregada como agente clareador, sendo os dentes aquecidos com o
auxílio de um cabo de espelho por 2 minutos. Posteriormente, a câmara pulpar
foi lavada com água destilada, seca com uma bolinha de algodão e os dentes
selados com Cavit. Em seguida, os dentes foram imersos em frascos com 2 ml
de água destilada e o pH do meio circundante ao dente foi avaliado através de
um pHmetro digital. Os resultados mostraram que o pH do meio se manteve
ácido, sem diferença estatisticamente significante entre os grupos para todos
os dias de experimento, não tendo o hidróxido de cálcio efeito significante na
reversão do pH ácido criado na superfície externa da raiz.
2.7 Avaliação do pH dos materiais clareadores
ROTSTEIN & FRIEDMAN (1991c) mediram o pH dos materiais mais
comumente utilizados no clareamento endógeno,
isoladamente e em
combinação, após 1 , 3 e 24 horas, seguida da medida com 2, 7 e 14 dias. O
perborato de sódio foi misturado ao peróxido de hidrogênio 30% e a água
destilada em concentrações variadas, o que resultou em misturas com
diluições diferentes. O peróxido de hidrogênio 30% se apresentou com pH
ácido durante todo o experimento, enquanto o do perborato de sódio foi
alcalino. Esses materiais quando misturados tinham o pH alterado de ácido
para alcalino, principalmente quando a concentração de perborato de sódio era
aumentada, sendo esta alcalinidade aumentada com o tempo. Com base nos
resultados obtidos, o trabalho não confirmou a teoria de que o clareamento
interno possa induzir a reabsorção cervical externa devido ao pH ácido dos
materiais clareadores
WEIGER et al. (1993) avaliaram as variações do pH, dependentes do
tempo e de tipos diferentes de perborato de sódio (monohidratado, trihidratado
e tetrahidratado). Cada tipo de perborato de sódio foi misturado com peróxido
de hidrogênio 10%, 15% ou 30% ou com água destilada. Os valores de pH
foram registrados imediatamente (linha de base), após 1 hora, 1, 3 e 7 dias.
Valores de pH alcalinos foram encontrados com todos os três tipos de
perborato de sódio quando misturados com todas as concentrações de
peróxido de hidrogênio. Entretanto, valores mais altos de pH foram observados
com as concentrações menores de peróxido de hidrogênio, ou seja, a
associação com o peróxido de hidrogênio 30% gerou os valores mais baixos de
pH. Com a mistura perborato de sódio e água destilada, valores mais alcalinos
foram encontrados na linha de base e após uma hora. Concluíram os autores
que o tipo de perborato de sódio, a concentração do peróxido de hidrogênio e o
período de tempo em que foi realizada a medida influenciaram o pH das
substâncias clareadoras. Sendo assim, baixos valores de pH podem ser um
dos fatores etiológicos para o início da reabsorção radicular externa após
tratamento clareador interno.
RIEHL & FREITAS (2001) relataram que a acidez dos materiais
clareadores pode ser um dos fatores etiológicos da reabsorção cervical
externa, em função do contéudo de peróxido de hidrogênio 30%. Desta forma,
os autores avaliaram a variação do pH de oito substâncias: água deionizada,
peróxido de hidrogênio 30%, Hi Lite, Opalescence 10% e perborato de sódio
associado à água deionizada, à solução anestésica Citanest, ao Opalescence
10% e ao peróxido de hidrogênio 30%. Foram utilizadas três amostras de cada
uma das oito substâncias testadas. As quantidades das substâncias usadas
foram dosadas, acondicionadas em embalagens plásticas com tampa e
colocadas dentro de uma estufa a 37º C. Um medidor de pH modelo B-371 foi
utilizado para a leitura das medidas do pH das amostras, sendo também
colocado na estufa a 37º C. Para o Hi Lite o tempo total de medição foi de 20
minutos por ser a liberação de oxigênio rápida e ocorrer nesse período. Para as
outras substâncias, medidas foram realizadas no momento inicial, 1, 3, 24
horas, 2, 7 e 14 dias. Os resultados indicaram um pH sempre alcalino em todas
as associações em que o perborato de sódio foi utilizado, sendo que o maior
pH foi obtido com a associação perborato e Opalescence. O peróxido de
hidrogênio 30%, Hi-Lite, Opalescence e a água deionizada se mostraram
ácidos durante todo o experimento. Com esses resultados, os autores puderam
concluir que a hipótese dos materiais contendo peróxido de hidrogênio serem
comumente responsabilizados pela ocorrência da reabsorção cervical externa,
devido ao seu caráter ácido, pode ser contestada.
2.8 Barreira cervical
Em estudo realizado por WARREN et al. (1990), 60 incisivos extraídos
de humanos foram corados com células vermelhas do sangue com o objetivo
de comparar três agentes clareadores, com a utilização de uma base cervical,
nas técnicas de clareamento intracoronário. A barreira foi confeccionada com
IRM na junção cemento-esmalte ou 2mm abaixo desta, e os agentes
clareadores peróxido de hidrogênio 30%, perborato de sódio ou a combinação
de ambos foi colocada na câmara pulpar. Com relação ao grau de clareamento
não houve diferença estatisticamente significante entre os três materiais
testados. Já com relação a capacidade seladora do IRM, verificou-se
clareamento radicular tanto no grupo onde o IRM foi colocado no nível da JCE
como a 2mm desta, colocando em dúvida a sua eficácia como material selador
cervical. Os autores indicaram a colocação de uma barreira cervical, antes de
se iniciar o clareamento, com o objetivo de minimizar a penetração do agente
clareador, apesar da efetividade desse selamento ser questionável.
COSTAS & WONG (1991) avaliaram a eficácia da barreira intracoronária
em prevenir a infiltração dos agentes clareadores na superfície radicular e
determinar se a localização da barreira na JCE ou abaixo desta tem efeito
sobre os resultados do clareamento. Cinquenta dentes anteriores extraídos de
humanos, após serem instrumentados e obturados, foram corados com
produtos sanguíneos e as barreiras cervicais confeccionadas com IRM no nível
da JCE ou 2mm abaixo desta. Uma pasta de perborato de sódio e peróxido de
hidrogênio 30% foi colocada nas cavidades pulpares e os dentes também
selados com IRM. Posteriormente, as coroas foram avaliadas quanto ao efeito
clareador e as raízes quanto à presença de descoloração radicular. Os
resultados mostraram clareamento radicular em todos os grupos experimentais.
Houve diferença significativa entre o grupo onde não se colocou barreira e os
outros grupos onde a mesma foi colocada. Com relação aos grupos com
barreira, não houve diferença significativa entre eles.
ROTSTEIN et al. (1992c) avaliaram os efeitos da barreira cervical de etil
celulose e do ácido metacrílico sobre a penetração radicular do peróxido de
hidrogênio durante o clareamento endógeno. Foram utilizados 22 pré-molares
unirradiculados extraídos de humanos, que após terem sido obturados tiveram
3mm de guta-percha abaixo da junção cemento-esmalte removida, para em
seguida defeitos artificiais serem criados mecanicamente também nessa
região. Toda a superfície externa da raiz foi selada com cera, com exceção da
JCE, e os dentes imersos em tubos de plástico com água destilada. Após a
incubação a 37º C por 20 minutos, peróxido de hidrogênio 30% foi colocado
dentro da cavidade de acesso e os dentes novamente incubados por 30
minutos a 37ºC. A penetração radicular do peróxido de hidrogênio foi medida
antes da colocação da barreira e após a aplicação de 1 a 3 camadas de etil
celulose e 3 camadas de ácido metacrilíco. Os resultados indicaram que a
penetração do peróxido de hidrogênio estava relacionada com o número de
camadas da barreira de etil celulose. Quando uma camada de etil celulose foi
aplicada, não houve redução da penetração do peróxido de hidrogênio.
Entretanto, com 2 e 3 camadas, a penetração diminuiu em 38% e 85%,
respectivamente. Quando se utilizou 3 camadas de ácido metacrilato, houve
redução de penetração de 83%. Estatisticamente não houve diferença entre os
dois materiais testados, quando foram colocadas 3 camadas de material. Já
entre os dentes com barreiras de 3 camadas de etil celulose e ácido metacrilato
e os dentes sem barreira, houve difrença estatististicamente significativa. Foi
concluído que a aplicação de etil celulose ou de ácido metacrilato na superfície
cervical da raiz pode efetivamente prevenir a infiltração extrarradicular dos
agentes clareadores
BRIGHTON et al. (1994) avaliaram quatro materiais restauradores
quanto à eficácia em atuar como barreira cervical, em 55 dentes anteriores
extraídos de humanos, que foram manchados através da sua imersão em
tubos contendo células vermelhas do sangue e incubados a 37ºC. Nos grupos
experimentais, a guta-percha foi removida 2mm apicalmente à junção cementoesmalte vestibular, e uma barreira de cimento de óxido de zinco e eugenol
(ZOE); IRM; cimento ionômero de vidro Ketac-cem ou Adesivo Scothbond
Multipurpouse foi confeccionada. Os dentes foram clareados utilizando uma
combinação das técnicas termocatalítica e Walking bleach, imediatamente
após a colocação da barreira. O grau de descoloração da coroa e do terço
cervical da raiz foi avaliada por dois examinadores. Os resultados indicaram
que nenhum dos materiais utilizados promoveu um selamento intracoronário
totalmente eficaz. Todos os dez dentes que receberam selamento com cimento
ionômero de vidro Ketac-cem e com Scotchbond Multipurpouse apresentaram
clareamento radicular. Já os cimentos de ZOE e IRM, apesar de também
permitirem o clareamento radicular, foram mais eficazes em prevenir a
infiltração dos agentes clareadores, sem diferença estatisticamente significativa
entre eles, pois o IRM apresentou seis raízes clareadas e o ZOE sete raízes.
Pôde-se concluir que todos os materiais testados como barreira mostraram
uma alta incidência de infiltração, o que foi demonstrado pelas raízes
clareadas.
ASSIS & ALBUQUERQUE (1999) relataram um caso clínico onde se
usou a ténica Walking bleach, obtendo um ótimo resultado estético com uma
técnica de baixo custo e relativamente simples. Ressaltaram a importância da
barreira cervical para evitar a penetração da pasta clareadora em direção
cervical
através
dos
túbulos
dentinários.
Da mesma maneira, ainda
preconizaram a colocação do hidróxido de cálcio para neutralizar o pH na
superfície externa da raiz, com o objetivo de prevenir a reabsorção cervical
externa.
3. PROPOSIÇÃO
Avaliar a capacidade de vedamento dos cimentos fosfato de zinco,
cimento Coltosol e cimento ionômero de vidro fotopolimerizável, utilizados
como barreira cervical durante o tratamento clareador endógeno, através da
análise da mudança de pH, com e sem a confecção de defeitos artificiais ao
longo da junção cemento-esmalte.
4. MATERIAL E MÉTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (ANEXO A).
Um estudo piloto foi realizado com o objetivo de minimizar erros não
intencionais, sejam eles sistemáticos ou aleatórios, na tentativa de diminuir o
número de variáveis, distorções nos procedimentos e possivelmente,
mudanças nos resultados. Também é oportuno salientar que todo o trabalho foi
realizado por um único operador, previamente calibrado, para padronização de
todas as fases da pesquisa.
Noventa caninos superiores extraídos de humanos devido à perda
avançada de seus periodontos de inserção e sustentação, foram submetidos à
visualização em lupa (Bioart - São Paulo - Brasil) com aumento de quatro
vezes, para que fossem selecionados dentes com ápices completamente
formados, íntegros ou com cáries incipientes e sem trincas detectáveis. Foram
excluídos aqueles que apresentaram calcificações intensas, canais obturados,
fraturas radiculares, bem como curvaturas e dilacerações radiculares. Desta
forma, foram selecionados cinqüenta dentes que permaneceram em solução de
formaldeído 10%, seguida pela desinfecção com hipoclorito de sódio 2,5%
(Lenzafarm - Lenza Farmacêutica Ltda. - Belo Horizonte - Brasil) por 12 horas,
conforme sugestão de Brasil Ministério da Saúde (1989). Em seguida, os
dentes foram lavados em água corrente, e limpos para remover possíveis
tecidos remanescentes aderidos à superfície radicular com leves raspagens
com Hollemback nº.3 (S.S. White Artigos Dentários Ltda. - Rio de Janeiro Brasil), sendo depois conservados em água destilada.
Com o objetivo de padronização dos espécimes, a extensão das
aberturas coronárias foram marcadas com um lápis preto (Faber-Castell - São
Carlos - Brasil) em 3,0 mm no sentido mésio-distal e 3,5 mm no sentido incisocervical com o auxílio de um paquímetro digital (Mitutoyo Corporation - Tokyo Japão). O acesso coronário foi executado nas faces palatinas, com brocas de
alta-rotação nº.1557 (KG Sorensen Ind. Com. Ltda. - Barueri - Brasil) sob
refrigeração, sendo utilizadas também brocas esféricas de baixa-rotação nº.4
(KG Sorensen Ind. Com. Ltda. - Barueri - Brasil), para a remoção de retenções
intra-coronárias.
Os dentes foram envolvidos em uma gaze úmida com o objetivo de se
evitar trincas e ranhuras na superfície radicular e fixados em uma morsa, desde
os procedimentos de preparo intracoronário até a fase final de selamento dos
espécimes.
A patência dos canais radiculares foi verificada com a introdução de uma
lima tipo K nº.10 de 31 mm (CC-Cord - United Dental Manufacturers - Tulsa USA), com um cursor de borracha limitando a penetração, até que a ponta da
lima fosse visualizada no forame apical. O cursor foi posicionado tocando a
borda incisal da coroa dentária e a distância entre a ponta do instrumento e o
cursor de borracha foi anotada e considerada o comprimento de patência do
canal – CPC (FACHIN et al., 1995; POMMEL et al., 2003).
Definiu-se o comprimento de trabalho (CT) subtraindo-se 1mm do valor
obtido como CPC, sendo essa medida anotada e usada durante os
procedimentos seguintes.
O preparo dos canais radiculares foi realizado pela Técnica de Oregon
Adaptada (DE DEUS, 1992), a qual utiliza o princípio de instrumentação no
sentido coroa-ápice sem pressão. Durante todo esse processo e especialmente
a cada troca de instrumentos e brocas, associou-se uma irrigação com 1 ml de
solução de hipoclorito de sódio 2,5% (Lenzafarm - Lenza Farmacêutica Ltda. Belo Horizonte - Brasil), utilizando-se para isso uma seringa descartável de 3
ml a agulha gauge 23. Foram utilizadas limas tipo K (CC-Cord - United Dental
Manufacturers - Tulsa - EUA), sendo que cada série de instrumentos foi
empregada na preparação de dez canais, sendo substituída em seguida. Foi
realizado o uso seqüencial decrescente de limas, até que a lima n°. 50
atingisse o CT.
Os procedimentos de obturação foram realizados pela Técnica da
Condensação Lateral da Guta-percha, acorde DE DEUS (1992), empregandose o cimento obturador Endofill (Dentsply Indústria e Comércio Ltda. Petrópolis - Brasil), manipulado em placa de vidro com espátula flexível (Odous
Instrumentos Ltda. - Belo Horizonte - Brasil), de acordo com as recomendações
do fabricante. Cones de guta-percha acessórios Medium (Dentsply Indústria e
Comércio Ltda. – Petrópolis - Brasil), foram utilizados como principais em todos
os espécimes, após serem calibrados. Para a execução da condensação lateral
foram empregados cones acessórios Fine (Dentsply Indústria e Comércio Ltda.
- Petrópolis - Brasil) e condensadores verticais n°.1 a 5 (Odous Instrumentos
ltda. - Belo Horizonte - Brasil).
Posteriormente, todos os dentes foram
radiografados nas posições orto e mésio-radial para avaliação da qualidade
final da obturação.
A seguir, todos os dentes foram armazenados em estufa de cultura
bacteriológica (Fanen - São Paulo - Brasil) a 37ºC por 24 horas.
Em todos os espécimes, procedeu-se a remoção de 2mm de material
obturador apicalmente à junção cemento-esmalte (JCE) com o auxílio de
brocas Gates-Glidden (GG) nº.4 (Maillefer - Ballaigues - Suíça), sendo
realizada a conferência da profundidade de material obturador removida com o
auxílio de uma sonda periodontal milímetrada (S.S White Artigos Dentários
Ltda. - Rio de Janeiro - Brasil), verificando-se a medida obtida antes e após a
remoção da guta-percha, tendo como referência a face vestibular e proximal
dos dentes, seguindo metodologia proposta por STEINER & WEST, 1994.
Em seguida, os dentes foram divididos aleatoriamente em três grupos
experimentais de acordo com o tipo de material colocado como barreira
cervical (FIG.1) e dois grupos controle conforme descritos no QUADRO 1.
QUADRO 1
Distribuição dos grupos experimentais e grupos controle
de acordo com o tipo de barreira cervical
GRUPO
PROCEDIMENTO
DENTES
1
Barreira confeccionada com cimento fosfato de zinco
10
2
Barreira confeccionada com cimento Coltosol
10
3
Barreira confeccionada com cimento ionômero de vidro
10
4
Controle negativo – sem material clareador
10
5
Controle positivo – sem barreira cervical
10
FIGURA 1 - Materiais utilizados para a confecção da barreira cervical.
No grupo experimental 1, a barreira cervical foi confeccionada com
cimento fosfato de zinco (S.S. White Artigos Dentários Ltda. - Rio de Janeiro Brasil). O material foi manipulado em placa de vidro com espátula flexível
(Odous Instrumentos Ltda. - Belo Horizonte - Brasil), de acordo com as
recomendações do fabricante, sendo inserido na cavidade com o auxílio de um
Hollemback nº.3 (S.S White Artigos Dentários Ltda. - Rio de Janeiro - Brasil) e
acomodado com condensadores verticais nº.4 (Odous Instrumentos Ltda. Belo Horizonte - Brasil), preenchendo os 2mm obtidos com a remoção da gutapercha.
O grupo experimental 2 teve a barreira cervical confeccionada com
cimento Coltosol (Vigodent S/A Ind. Com. Ltda. - Rio de Janeiro - Brasil), sendo
o material inserido na cavidade e condensado na região cervical do dente de
maneira semelhante à descrita para o grupo anterior. Porém nesse grupo, após
a colocação do cimento, uma bolinha de algodão úmida foi deixada na
cavidade por 20 minutos de acordo com a recomendação do fabricante, a fim
de promover a presa do material.
Para o grupo experimental 3, confeccionou-se uma barreira cervical com
cimento ionômero de vidro fotopolimerizável GC Fuji II LC (GC Corporation
Ltda. Tokyo - Japão). O material também foi manipulado em placa de vidro,
porém com espátula plástica (Kuraray Medical Inc. Okayama - Japan), de
acordo com as recomendações do fabricante, ou seja, utilizou-se duas porções
de pó para 2 gotas de líquido, sendo inserido na cavidade e condensado na
região cervical de maneira semelhante aos grupos anteriores. Em seguida o
material foi fotopolimerizado com o aparelho Optilux Plux (Gnatus - Ribeirão
Preto - Brasil) por 20 segundos.
Nos três grupos experimentais, a barreira cervical obedeceu um formato
inclinado, em forma de rampa de esqui (FIG.2), seguindo metodologia proposta
por STEINER & WEST (1994). A verificação da correta colocação da barreira
cervical foi realizada com auxílio de uma sonda periodontal milímetrada (S.S
White Artigos Dentários Ltda. - Rio de Janeiro - Brasil), sendo que qualquer
excesso do material foi removido com broca n°. 1557 (KG Sorensen Ind. Com.
Ltda. – Barueri – Brasil), em alta rotação.
FIGURA 2 - Barreira cervical em forma de rampa de esqui.
Com o objetivo de remover a smear layer, todos os dentes dos três
grupos experimentais e também dos grupos controle tiveram suas cavidades
inundadas durante 3 minutos por 0,5 ml de solução aquosa de EDTA 17%
(Lenzafarm Lenza Farmacêutica Ltda. - Belo Horizonte - Brasil), levada à
cavidade com o auxílio de uma seringa descartável de 3 ml e agulha gauge 23.
Em seguida, procedeu-se a lavagem com 1 ml de água destilada e secagem da
cavidade com spray água/ ar e bolinhas de algodão.
De acordo com estudo piloto, pôde-se padronizar a quantidade de
material clareador utilizada. Desta forma, foi realizada a manipulação de 50 mg
de perborato de sódio PA (Lenzafarm - Lenza Farmacêutica Ltda. - Belo
Horizonte - Brasil), que foi manipulado com uma gota de 0,05 ml de peróxido
de hidrogênio 30% (Lenzafarm - Lenza Farmacêutica Ltda. - Belo Horizonte Brasil), em placa de vidro, com o auxílio de uma espátula flexível (Odous
Instrumentos Ltda. - Belo Horizonte - Brasil), obtendo-se uma mistura
homogênea, de consistência pastosa, com a total dissolução dos grânulos do
perborato de sódio, que foi inserida na cavidade com o auxílio de um portaamálgama (S.S. White Artigos Dentários Ltda. - Rio de Janeiro - Brasil).
Posteriormente ao completo preenchimento da cavidade, o material clareador
foi então adaptado com condensadores verticais nº.4 (Odous Instrumentos
Ltda. - Belo Horizonte - Brasil). No grupo controle positivo, o material clareador
foi colocado de maneira semelhante à descrita para os grupos experimentais.
Porém nesse grupo, nenhuma barreira cervical foi confeccionada. No grupo
controle negativo, a barreira cervical também não foi confeccionada e nenhum
material clareador foi inserido na cavidade.
Em todos os cinco grupos, foi deixado um espaço de aproximadamente
2mm para a inserção do material selador temporário Bioplic (Biodinâmica
Química e Farmacêutica Ltda. - Paraná - Brasil), com o auxílio de um
Hollemback nº.3 (S.S. White Artigos Dentários Ltda. - Rio de Janeiro - Brasil), e
em seguida, fotopolimerizado com o aparelho Optilux Plux (Gnatus - Ribeirão
Preto - Brasil) por 40 segundos.
Posteriormente, todos os espécimes dos cinco grupos avaliados tiveram
os orifícios de abertura coronária impermeabilizados de acordo com estudo de
VAZ et al. (1992), empregados na seguinte sequência:
•
com o auxílio de um pincel redondo pelo Marta nº.2 (Tigre – São
Paulo - Brasil), aplicou-se uma camada de Araldite Hobby
(Brascola Ltda. - São Bernardo do Campo - Brasil) aguardando-se
o tempo de secagem de 30 minutos, de acordo com o fabricante;
•
decorrido esse período, aplicou-se uma camada de esmalte para
unhas Risqué (Niasi S/A - Taboão da Serra - Brasil), de cor
branca, obedecendo-se o tempo de secagem de 40 minutos.
A impermeabilização foi realizada de forma padronizada, marcando-se 4
mm no sentido mésio-distal e 4,5 mm no sentido inciso-cervical, com auxílio de
um lápis preto e de um paquímetro digital (Mitutoyo Corporation - Tokyo Japão). Finalmente, os dentes foram colocados individualmente em frascos
plásticos (Duqueplast Comércio e Indústria Ltda. - Serra - Brasil), e
devidamente identificados de acordo com o grupo a que pertenciam.
Logo após a execução dos procedimentos descritos acima, foi realizada
a análise do pH no Laboratório de Química Bromatológica da Fundação
Ezequiel Dias (Belo Horizonte - Brasil). Cada frasco foi preenchido com 40 ml
de água deionizada, sendo a leitura do pH obtida no momento em que o dente
foi colocado na água, após 24, 48, 72 horas e 7 dias, com o auxílio de um
pHmetro digital Digimed DM-20 (FIG.3) controlado por um microprocessador
(Digicrom Análitica Ltda. – São Paulo - Brasil). O referido pHmetro utiliza um
eletrodo de calomeno mantido sempre em descanso, mergulhado em um
eletrólito de referência KCL 3M (QM Ltda. - Rio de Janeiro - Brasil). Entre uma
medição e outra, o eletrodo foi sempre lavado com água destilada com o
auxílio de uma almotolia e seco com guardanapos de papel (Santepel - Fábrica
de papel Santa Therezinha S.A - Bragança Paulista - Brasil) de forma
cuidadosa para não produzir danos ao eletrodo. Foi realizada a calibração do
aparelho sempre antes do seu uso, com duas soluções tampões Fosfato de pH
6,86 e 4,00 (QM Ltda. - Rio de Janeiro - Brasil). Essas soluções foram
mantidas em geladeira, sendo utilizadas somente ao alcançarem à temperatura
ambiente. Após esse procedimento, o aparelho trabalha com sua capacidade
máxima ou sensibilidade que varia entre 96 a 100%. Em todos os tempos em
que foi utilizado no presente estudo, o pHmetro funcionou com sensibilidade de
100%.
FIGURA 3 - pHmetro digital Digimed DM – 20.
Para a segunda etapa do experimento, a impermeabilização e o
selamento provisório de todos os dentes foi removido com instrumento
Hollemback n°. 3 (S.S White Artigos Dentários Ltda. - Rio de Janeiro - Brasil) e
a cavidade irrigada com água destilada para remoção do material clareador. Ao
longo de toda a JCE foi confeccionado um defeito artificial padronizado de
1mm² nas superfícies mesial, distal, vestibular e palatina com auxílio de uma
broca esférica nº.1 (KG Sorensen Ind. Com. Ltda. - Barueri - Brasil), em baixa
rotação, sendo a mesma inserida em toda sua profundidade e diâmetro, acorde
SMITH et al.,1992. Cabe salientar que previamente toda a extensão da JCE foi
marcada com um lápis preto (Faber-Castell – São Carlos - Brasil), com o
objetivo de facilitar a confecção do defeito artificial. A smear layer dos defeitos
artificiais foi removida durante 3 minutos, com 0,5 ml de solução aquosa de
EDTA 17% (Lenzafarm - Lenza Farmacêutica Ltda. - Belo Horizonte - Brasil),
levada com o auxílio de uma seringa descartável de 3 ml e agulha gauge 23,
sendo posteriormente, os dentes irrigados com 1ml água destilada. Foi
realizada nova colocação da pasta clareadora bem como os procedimentos de
selamento
da
cavidade,
impermeabilização,
colocação
dos
dentes
individualmente em frascos plásticos, sendo as leituras do pH realizadas da
mesma maneira descrita anteriormente.
Os dados apurados foram dispostos em tabelas e submetidos à análise
estatística. Com o objetivo de avaliar o efeito dos tratamentos na variação do
pH da água, foi utilizada a Análise de Variância baseado em um planejamento
de Medidas Repetidas.
5.
RESULTADOS
Todos os resultados foram considerados significativos para uma
probabilidade de significância inferior a 5% (p < 0,05). Tendo portanto, pelo menos
95% de confiança nas conclusões apresentadas.
5.1 – Resultados obtidos antes da confeção do defeito artificial
TABELA 1
Caracterização dos grupos quanto ao pH avaliado
Medidas descritivas
Mínimo
Máximo
Grupo
Avaliação
Média
D.p.
Fosfato de
zinco
Inicial
24 horas
48 horas
72 horas
7 dias
6,94
7,06
7,17
7,04
7,28
8,73
8,43
8,43
8,53
8,56
7,65
7,48
7,60
7,54
7,59
0,73
0,49
0,38
0,44
0,36
Coltosol
Inicial
24 horas
48 horas
72 horas
7 dias
6,60
7,16
7,18
7,05
7,32
8,38
8,00
7,83
7,77
7,71
7,59
7,55
7,59
7,49
7,52
0,54
0,27
0,18
0,24
0,12
Iônomero
de vidro
Inicial
24 horas
48 horas
72 horas
7 dias
6,80
7,32
7,39
7,53
7,12
9,37
8,97
9,04
9,20
9,08
7,89
8,25
8,20
8,26
8,21
0,88
0,67
0,64
0,63
0,73
Controle
negativo
Inicial
24 horas
48 horas
72 horas
7 dias
6,94
7,12
6,93
6,61
6,80
7,21
7,40
7,38
7,34
7,47
7,07
7,27
7,21
7,08
7,25
0,10
0,09
0,13
0,21
0,18
Controle
positivo
Inicial
24 horas
48 horas
72 horas
7 dias
7,20
7,31
7,32
7,32
7,39
8,23
8,25
8,30
8,27
8,26
7,51
7,61
7,65
7,62
7,66
0,33
0,30
0,28
0,27
0,27
As medidas descritivas estão apresentadas na TAB. 1 com a média, mínimo
(mín), máximo (máx) e desvio padrão (d.p).
Desvio-padrão é o valor que representa a dispersão dos dados em torno da média
de um conjunto de dados (LELES, 2001). Valores baixos de desvio padrão revelam uma
homogeneidade interna entre os grupos, de onde se pode concluir que houve pouca
variação entre os dentes de um mesmo grupo.
De acordo com as médias obtidas, observa-se no GRÁF. 1 que houve diferença
significativa (p < 0,05) somente entre os grupos avaliados, onde o grupo tratado com
cimento ionômero de vidro apresentou valores de pH significativamente superiores aos
outros grupos nos diferentes tempos.
GRÁFICO 1
Identificação da amostra quanto ao pH avaliado em diferentes períodos
8,5
8
pH
7,5
7
6,5
6
Inicial
24 horas
Grupo 1
48 horas
Grupo 2
Nota: Grupo 1 Fosfato de zinco
Grupo 3 Iônomero de vidro
Grupo 5 Controle positivo
Grupo 3
72 horas
Grupo 4
7 dias
Grupo 5
Grupo 2 Coltosol
Grupo 4 Controle negativo
A TAB. 2 mostra que houve diferença significativa (p < 0,05) entre os
grupos avaliados. Quando se comparou os tempos de avaliação e a interação
entre grupo e tempo não houve diferença significativa (p > 0,05).
TABELA 2
Análise da influência do tempo e do grupo quanto ao pH avaliado
Fonte de variação
Grupo
Tempo
Grupo x Tempo
F
p
7,82
2,65
1,98
0,0001
0,0753
0,0576
Quando se realizou comparação entre os tempos (TAB. 3), observou-se
que não houve diferença significativa (p > 0,05) entre os mesmos em nenhum
dos grupos avaliados.
TABELA 3
Comparação entre os tempos quanto ao pH avaliado
Tempo
Grupo
1
2
3
4
5
Inicial
24 h
48 h
72 h
7 dias
Avaliação
7,65
7,59
7,89
7,07
7,51
7,48
7,55
8,25
7,27
7,61
7,6
7,59
8,2
7,21
7,65
7,54
7,49
8,26
7,08
7,62
7,59
7,52
8,21
7,25
7,66
NS
NS
NS
NS
NS
Nota: Grupo 1 Fosfato de zinco
Grupo 3 Iônomero de vidro
Grupo 5 Controle positivo
NS → Não significativo ( p < 0,05)
Grupo 2 Coltosol
Grupo 4 Controle negativo
A comparação entre os grupos (TAB. 4) demonstrou que em todos os períodos de
tempo avaliados, os valores de pH do grupo 3 foram significativamente superiores (p <
0,05) aos grupos 1, 2 e 5 que se comportaram de maneira estatisticamente semelhante,
com valores de pH significativamente maiores que o grupo 4 (p < 0,05)
TABELA 4
Comparação entre os grupos quanto ao pH avaliado
Grupo
Tempo
Inicial
24 h
48 h
72 h
7 dias
1
2
3
4
5
Avaliação
7,65
7,48
7,6
7,54
7,59
7,59
7,55
7,59
7,49
7,52
7,89
8,25
8,2
8,26
8,21
7,07
7,27
7,21
7,08
7,25
7,51
7,61
7,65
7,62
7,66
3 > (1 = 2 = 5) > 4
3 > (1 = 2 = 5) > 4
3 > (1 = 2 = 5) > 4
3 > (1 = 2 = 5) > 4
3 > (1 = 2 = 5) > 4
Nota: Grupo 1 Fosfato de zinco
Grupo 3 Iônomero de vidro
Grupo 5 Controle positivo
Grupo 2 Coltosol
Grupo 4 Controle negativo
5.2 – Resultados obtidos após a confecção do defeito artificial
TABELA 5
Caracterização dos grupos quanto ao pH avaliado após a confecção do defeito
artificial
Medidas descritivas
Mínimo
Máximo
Grupo
Avaliação
Média
D.p.
Fosfato de
zinco
Inicial
24 horas
48 horas
72 horas
7 dias
8,28
7,88
7,76
7,93
7,80
9,23
9,20
9,00
9,02
8,86
8,68
8,54
8,35
8,36
8,26
0,30
0,44
0,47
0,46
0,42
Coltosol
Inicial
24 horas
48 horas
72 horas
7 dias
7,36
7,35
7,58
7,38
7,46
9,19
8,96
9,03
8,60
8,84
8,08
8,12
8,00
7,91
7,96
0,60
0,56
0,48
0,43
0,43
Iônomero
de vidro
Inicial
24 horas
48 horas
72 horas
7 dias
7,32
8,00
7,81
7,83
7,60
9,39
9,44
9,27
9,34
9,26
8,49
8,72
8,65
8,64
8,58
0,75
0,42
0,50
0,45
0,51
Controle
negativo
Inicial
24 horas
48 horas
72 horas
7 dias
7,15
7,19
7,06
7,17
7,15
7,32
7,34
7,43
7,32
7,36
7,22
7,25
7,22
7,24
7,27
0,06
0,06
0,10
0,05
0,08
Controle
positivo
Inicial
24 horas
48 horas
72 horas
7 dias
7,70
8,12
8,00
7,98
7,98
9,58
9,68
9,68
9,84
9,81
8,63
8,67
8,63
8,75
8,75
0,57
0,56
0,67
0,65
0,67
As medidas descritivas estão apresentadas na TAB. 5 com a média, mínimo
(mín), máximo (máx) e desvio padrão (d.p).
De acordo com as médias, o GRÁF.2 mostra que também após a confecção do
defeito artificial houve diferença significativa (p < 0,05) somente entre os grupos
avaliados, onde, o grupo tratado com cimento Coltosol apresentou valores de pH
significativamente inferiores aos demais grupos experimentais (p<0,05).
GRÁFICO 2
Identificação da amostra quanto ao pH avaliado em diferentes períodos
após a confecção do defeito artificial
9
8,5
pH
8
7,5
7
6,5
6
Inicial
24 horas
Grupo 1
48 horas
Grupo 2
Grupo 3
Nota: Grupo 1 Fosfato de zinco
Grupo 3 Iônomero de vidro
Grupo 5 Controle positivo
72 horas
Grupo 4
7 dias
Grupo 5
Grupo 2 Coltosol
Grupo 4 Controle negativo
A TAB. 6 mostra que após a confecção do defeito artificial também
houve diferença significativa (p < 0,05) somente entre os grupos avaliados.
Quando se comparou os tempos de avaliação e a interação entre grupo e
tempo não houve diferença significativa (p > 0,05).
TABELA 6
Análise da influência do tempo e do grupo quanto ao pH avaliado após a confecção
do defeito artificial
Fonte de variação
Grupo
Tempo
Grupo x Tempo
F
p
20,22
1,33
1,63
0,0001
0,2703
0,1266
Pode-se observar na TAB. 7, que quando se comparou os tempos após
a confecção do defeito artificial, não houve diferença significativa (p > 0,05)
entre os mesmos em nenhum dos grupos avaliados.
TABELA 7
Comparação entre os tempos quanto ao pH avaliado após a confecção do
defeito artificial
Tempo
Grupo
1
2
3
4
5
Inicial
24 h
48 h
72 h
7 dias
Avaliação
8,68
8,08
8,49
7,22
8,63
8,54
8,12
8,72
7,25
8,67
8,35
8,00
8,65
7,22
8,63
8,36
7,91
8,64
7,24
8,75
8,26
7,96
8,58
7,27
8,75
NS
NS
NS
NS
NS
Nota: Grupo 1 Fosfato de zinco
Grupo 3 Iônomero de vidro
Grupo 5 Controle positivo
NS Não significativo ( p < 0,
Grupo 2 Coltosol
Grupo 4 Controle negativo
A avaliação entre os grupos após a confecção do defeito artificial (TAB. 8)
mostrou que em todos os tempos avaliados, os grupos 1, 5 e 3 se comportaram de
maneira semelhante, apresentando valores de pH significativamente superiores ( p <
0,05) aos do grupo 2, onde se usou o cimento coltosol, que apresentou valores de pH
estatisticamente superiores (p < 0,05) aos do grupo 4.
TABELA 8
Comparação entre os grupos quanto ao pH avaliado após a confecção do defeito
artificial
Grupo
Tempo
Inicial
24 hs
48 hs
72 hs
7 dias
1
2
3
4
5
Avaliação
8,68
8,54
8,35
8,36
8,26
8,08
8,12
8,00
7,91
7,96
8,49
8,72
8,65
8,64
8,58
7,22
7,25
7,22
7,24
7,27
8,63
8,67
8,63
8,75
8,75
(1 = 5 = 3) > 2 > 4
(1 = 5 = 3) > 2 > 4
(1 = 5 = 3) > 2 > 4
(1 = 5 = 3) > 2 > 4
(1 = 5 = 3) > 2 > 4
Nota: Grupo 1 Fosfato de zinco
Grupo 3 Iônomero de vidro
Grupo 5 Controle positivo
Grupo 2 Coltosol
Grupo 4 Controle negativo
A TAB. 9 se refere a comparação entre as avaliações antes e após a confecção
do defeito artificial, onde se pôde observar que em todos os grupos avaliados e em todos
os intervalos de tempo, com exceção do momento inicial no grupo controle negativo, os
valores de pH antes da realização do defeito artificial foram menores do que após sua
execução, sendo significativa essa diferença ( p < 0, 05).
TABELA 9
Comparação entre os grupos antes e após a confecção do defeito artificial
Confecção do defeito
Antes
Após
Grupo
Avaliação
p
Conclusão
Fosfato de
Zinco
Inicial
24 horas
48 horas
72 horas
7 dias
7,65
7,48
7,60
7,54
7,59
8,68
8,54
8,35
8,36
8,26
0,009
0,008
0,009
0,009
0,022
An < Ap
An < Ap
An < Ap
An < Ap
An < Ap
Coltosol
Inicial
24 horas
48 horas
72 horas
7 dias
7,59
7,55
7,59
7,49
7,52
8,08
8,12
8,00
7,91
7,96
0,028
0,005
0,005
0,005
0,005
An < Ap
An < Ap
An < Ap
An < Ap
An < Ap
Ionômero de
Vidro
Inicial
24 horas
48 horas
72 horas
7 dias
7,89
8,25
8,20
8,26
8,21
8,49
8,72
8,65
8,64
8,58
0,009
0,037
0,017
0,013
0,022
An < Ap
An < Ap
An < Ap
An < Ap
An < Ap
Controle
negativo
Inicial
24 horas
48 horas
72 horas
7 dias
7,07
7,27
7,21
7,08
7,25
7,22
7,25
7,22
7,24
7,27
0,011
0,541
0,959
0,053
0,959
An < Ap
An = Ap
An = Ap
An = Ap
An = Ap
Controle
positivo
Inicial
24 horas
48 horas
72 horas
7 dias
7,51
7,61
7,65
7,62
7,66
8,63
8,67
8,63
8,75
8,75
0,005
0,005
0,005
0,005
0,005
An < Ap
An < Ap
An < Ap
An < Ap
An < Ap
Nota: An Antes da confecção do defeito artificial
Ap Após a confecção do defeito artificial
A probabilidade de significância refere-se ao teste de Wilcoxon
6. DISCUSSÃO
6.1 Dos métodos
Foi uma das prioridades nesse estudo, o estabelecimento de condições
para que os procedimentos realizados in vitro mantivessem máxima
proximidade das condições in vivo, com o intuito de obter resultados mais
próximos à realidade clínica. Todo o trabalho foi realizado por um mesmo
operador que adotou a mesma conduta, com uma calibração prévia para se
evitar distorções nas técnicas e possivelmente nos resultados.
A realização do estudo piloto teve o objetivo de definir a metodologia
empregada, assim como, padronizar algumas etapas. O pHmetro DMPH – 2 foi
substituído pelo aparelho digital DM 20, por esse ser um aparelho de última
geração, controlado por um microprocessador, possuindo alto grau de
sensibilidade. Aliado à qualidade, o fator tempo foi fundamental para a escolha
do aparelho utilizado. Durante o estudo piloto foram gastos uma média de 4 a 5
horas para a realização da fase experimental, enquanto que com o aparelho
digital, gastou-se um tempo médio de 2 horas, em cada período de tempo
avaliado, para a execução do experimento. A precisão do pHmetro digital,
impediu a interfêrencia do operador nas medidas obtidas, sendo utilizado com
100% de sensibilidade, o que quer dizer que o aparelho trabalhou com sua
capacidade máxima durante todos os períodos de tempo avaliados. Além
disso, a prévia calibração do aparelho sempre antes do seu uso, também foi
importante para a confiabilidade do estudo, assim como para a padronização
da quantidade dos materiais utilizados.
Dentes extraídos de humanos tem sido empregados como corpos-deprova pela maioria das pesquisas em odontologia. Embora o dente mais
utilizado em trabalhos similares na literatura tenha sido o incisivo central
superior (KEHOE, 1987; WARREN et al., 1990; PÉCORA et al., 1991;
McINERNEY & ZILLICH, 1992; WEIGER et al., 1994; ERNST et al., 1996;
DELL´ARINGA & SANTOS, 1999; DEZOTTI et al., 2002; OLIVEIRA et al.,
2002), a utilização de pré-molares também tem sido relatada (ROTSTEIN et
al.,1991b; ROTSTEIN, 1991e; ROTSTEIN et al., 1992a; KOULAOUZIDOU et
al., 1996; ROTSTEIN et al., 1996; ZALKIND et al., 1996; DAHLSTROM et al.,
1997; SOUZA et al., 1999; CHNG et al., 2002; LAMBRIANIDIS et al., 2002;
SYDNEY et al., 2002; VASCONCELLOS et al., 2004). No presente estudo,
optou-se pelos caninos pela dificuldade na obtenção de incisivos e por serem
elementos dentais que apresentam cavidade pulpar volumosa facilitando os
procedimentos técnicos. PÉCORA et al., 1991; VIEIRA et al., 1998; OLIVEIRA
et al., 2002 também empregaram esse grupo de dentes em trabalhos
experimentais.
Com relação a abertura coronária, não foram encontrados na literatura
relatos de padronização das mesmas, entretanto, optamos por esse
procedimento tanto no sentido mésio-distal como vestíbulo-lingual, visando a
colocação da mesma quantidade de material clareador em todos os espécimes,
assim como a quantidade do material impermeabilizador.
A visualização da ponta de uma lima tipo K nº. 10 no forame apical, com
o objetivo de determinar o comprimento dos espécimes é um recurso
amplamente utilizado em trabalhos experimentais envolvendo dentes humanos,
como aqueles realizados por FACHIN et al., 1995; CHNG et al., 2002;
SIQUEIRA et al., 2002; POMMEL et al., 2003.
Entre as técnicas de instrumentação mais utilizadas, destaca-se a
preparação dos canais radiculares pelo uso seriado de limas, acompanhado de
um escalonamento progressivo, método que foi seguido nos estudos de
KEHOE, 1987; FUSS et al., 1989; COSTAS & WONG, 1991; PÉCORA et al.,
1991; OLIVEIRA et al., 2002; BRIGHTON et al., 1994.
Realizamos a formatação dos condutos radiculares de acordo com a
Técnica de Oregon adaptada por DE DEUS (1992), visto ser ela baseada no
princípio de instrumentação coroa-ápice sem pressão, além de ter indicação
precisa para o tipo de dente escolhido, ou seja, que apresenta canais
radiculares classe I (canal de calibre amplo, reto, acessível à região apical com
uma lima tipo K nº. 15 – conforme DE DEUS, 1992). Outros autores como
KEHOE, 1987; MADISON & WALTON, 1990; COSTAS & WONG, 1991; SMITH
et al., 1992; KOULAOUZIDOU et al., 1996; CHNG et al., 2002; LAMBRIANIDIS
et al., 2002, também empregaram essa técnica de instrumentação.
Quanto à solução irrigadora associada ao preparo mecânico dos canais
radiculares, encontramos uma prefêrencia entre os pesquisadores pelo uso da
solução de hipoclorito de sódio, já que esta é uma substância de reconhecida
atividade antimicrobiana, solvente de matéria orgânica, além de atuar como
lubrificante, facilitando a ação das limas durante a instrumentação. No entanto,
a concentração da solução utilizada ainda apresenta-se com grande
diversidade entre os experimentos, variando entre 0,5% (DELL´ARINGA &
SANTOS, 1999); 1% (DAHLSTROM et al., 1997; OLIVEIRA et al., 2002;
SIQUEIRA et al., 2002); 2,5% (ROTSTEIN et al., 1991b; ROTSTEIN et al.,
1991d; HELLER et al., 1992); 5,25% (COSTAS & WONG, 1991; McINERNEY &
ZILLICH, 1992; SMITH et al., 1992; BEVILÁQUA et al., 1995; LAMBRIANIDIS
et al., 2002). Outros produtos também empregados como solução irrigadora
foram: solução salina (FUSS et al., 1989) e água deionizada (PÉCORA et al.,
1991). Nossa opção foi pela solução de hipoclorito de sódio 2,5% por ser esta a
concentração mais comumente empregada em nosso meio e que atende aos
requisitos necessários para um bom irrigante.
Para a obturação dos canais radiculares empregou-se a técnica da
Condensação Lateral da guta-percha, por ser de fácil execução, rápida e
apresentar excelentes resultados. Tal fato pôde ser comprovado ao
constatarmos que a maioria dos trabalhos similares ao nosso estudo, também
utilizaram a referida técnica (KEHOE, 1987; MADISON & WALTON, 1990;
ROTSTEIN et al., 1991a; ROTSTEIN et al., 1991d; ROTSTEIN, 1991e;
HELLER et al., 1992; ROTSTEIN et al., 1992a; ROTSTEIN et al., 1992c;
SMITH et al., 1992; BRIGHTON et al., 1994; WEIGER et al., 1994;
DAHLSTROM et al., 1997; LAMBRIANIDIS et al., 2002; OLIVEIRA et al., 2002;
SIQUEIRA et al., 2002; SYDNEY et al., 2002).
Com relação ao cimento obturador, uma grande variedade de cimentos
tem sido relatada na literatura em trabalhos de clareamento como o AH-26
(ROTSTEIN et al., 1991a; ROTSTEIN et al., 1991d; ROTSTEIN, 1991e;
ROTSTEIN et al., 1992a; ROTSTEIN et al., 1992c); Sealapex (WEIGER et al.,
1994); Sealer 26 (DEZOTTI et al., 2002; OLIVEIRA et al., 2002); N-Rickert
(SOUZA et al., 1999; SYDNEY et al., 2002) e Roth 801 (KEHOE, 1989;
MADISON & WALTON, 1990; COSTAS & WONG, 1991; SMITH et al., 1992;
BRIGHTON et al., 1994; LAMBRIANIDIS et al., 2002). Assim como VIEIRA et
al. (1998), nossa escolha recaiu sobre o cimento Endofill, por sua boa
propriedade seladora, além de ser o cimento comumente utilizado na prática
clínica.
Foi realizada a desobstrução dos 2mm iniciais da obturação do canal
radicular, respeitando-se os limites proximais e vestibulares, com o objetivo de
confeccionarmos a barreira cervical com essa espessura. Esta metodologia
também foi empregada por WARREN et al., 1990; COSTAS & WONG, 1991;
ROTSTEIN et al., 1991b; HELLER et al., 1992; SMITH et al., 1992; BRIGHTON
et al., 1994; BEVILÁQUA et al., 1995; VIEIRA et al., 1998; SOUZA et al., 1999;
DEZOTTI et al., 2002. Já outros autores procederam a remoção de 3mm de
guta-percha (ROTSTEIN et al., 1991d; ROTSTEIN, 1991e; ROTSTEIN et al.,
1992a; ROTSTEIN et al., 1992c; KOULAOUZIDOU e al., 1996; DAHLSTROM
et al., 1997; ASSIS & ALBUQUERQUE, 1999; ROBAZZA et al., 2001;
OLIVEIRA et al., 2002; SYDNEY et al., 2002). WEIGER et al. (1994) realizaram
a desobstrução em 1mm, LAMBRIANIDIS et al. (2002) em 2,5mm, CHNG et al.
(2002) em 4mm e SIQUEIRA et al. (2002) em 5 mm.
Em relação a confecção da barreira, optou-se pela metodologia proposta
por STEINER & WEST (1994), em forma de rampa de esqui, com o objetivo de
proteger os túbulos dentinários em todos os níveis da JCE, visto que uma
barreira plana poderia deixá-los expostos, principalmente nas faces proximais.
BRIGHTON et al., 1994 e LAMBRIANIDIS et al., 2002 também empregaram
essa metodologia para a confecção da barreira cervical, procedimento
importante e indispensável em estudos sobre tratamento clareador.
Em nosso experimento antes que iniciássemos os procedimentos de
colocação do material clareador, realizamos o preenchimento de cada cavidade
com solução aquosa de EDTA 17% por 3 minutos, com o objetivo de remover a
porção inorgânica da smear layer. Essa substância foi escolhida pela sua
comprovada eficácia. Esse também foi o material utilizado por WEIGER et al.,
1994 e BEVILÁQUA et al., 1995. Por outro lado, em outros estudos essa etapa
foi realizada com ácido fosfórico 10% (SMITH et al., 1992; ASSIS &
ALBUQUERQUE, 1999) e 37% (McINERNEY & ZILLICH, 1992; SYDNEY et al.,
2002), com o objetivo de facilitar a penetração dos agentes clareadores.
O emprego da mistura do perborato de sódio com peróxido de
hidrogênio 30% têm sido relatado como importante e eficiente para o resultado
final do tratamento clareador, tendo sua ação clareadora baseada na liberação
de oxigênio, levando a uma limpeza mecânica e à oxidação dos agentes
pigmentantes (KEHOE, 1987). Por essa razão têm sido utilizado por diversos
autores (FUSS et al., 1989; MADISON & WALTON, 1990; WARREN et al.,
1990; COSTAS & WONG, 1991; ROTSTEIN et al., 1991b; ROTSTEIN &
FRIEDMAN, 1991c; HELLER et al., 1992; ROTSTEIN et al., 1992b; SMITH et
al., 1992; WEIGER et al., 1993; WEIGER et al., 1994; ERNST et al., 1996;
SOUZA et al., 1999; KINOMOTO et al., 2001; RIEHL & FREITAS, 2001; CHNG
et al., 2002; OLIVEIRA et al., 2002). Outros materiais também são empregados
em pesquisas relacionadas a procedimentos clareadores: peróxido de
hidrogênio 20 volumes (ASSIS & ALBUQUERQUE, 1999), Endoperox
(BEVILÁQUA et al., 1995), peróxido de hidrogênio 35% (BRIGHTON et al.,
1994), perborato de sódio associado à água destilada (CHNG et al., 2002;
ROTSTEIN et al., 1991b), peróxido de hidrogênio 3% (ROTSTEIN et al., 1991b;
ROTSTEIN et al., 1992b), peróxido de carbamida 10% (ZALKIND et al., 1996).
O emprego de uma pasta à base de perborato de sódio e peróxido de
hidrogênio 30% em nosso estudo, se deve a maneira extremamente eficiente
desses materiais associados promoverem a liberação de oxigênio (NUTTING &
POE, 1963).
Com relação a quantidade de material clareador inserido em cada
cavidade, nosso trabalho difere dos estudos de DEZOTTI et al., 2002 e
ROTSTEIN et al., 1991b, que utilizaram 2 g de perborato de sódio e 1 ml de
peróxido de hidrogênio 30%. Já WEIGER et al. (1994), usaram 0,1 g de
perborato de sódio e 0,05 ml de peróxido de hidrogênio. Em nosso experimento
o material clareador foi manipulado com 50 mg de perborato de sódio e 0,05 ml
de peróxido de hidrogênio 30%. Todos os espécimes receberam essa mesma
quantidade de material clareador que foi determinada através do estudo piloto,
pois permitiu o preenchimento de toda a cavidade pulpar, deixando espaço
suficiente para a colocação do material selador temporário.
Todos os dentes dos grupos experimentais e controle foram restaurados
com o material selador temporário Bioplic. Nossa opção recaiu pelo referido
material pela sua aplicabilidade, por contrastar com os materiais utilizados no
presente estudo e por ter demonstrado boas propriedades seladoras em estudo
recente (SILVEIRA, 2003). Entretanto, diversos materiais foram utilizados por
outros autores como material selador provisório, como Cavidentin (FUSS et al.,
1989); IRM (WARREN et al., 1990; ROTSTEIN et al., 1991b); cera utilidade
(PÉCORA et al., 1991); cimento de óxido de zinco e eugenol (HELLER et
al.,1992; VIEIRA et al., 1998); cimento fosfato de zinco (BEVILÁQUA et
al.,1995); cimento ionômero de vidro (DELL´ARINGA & SANTOS, 1999); resina
composta (DEZOTTI et al., 2002); Cimpat branco (OLIVEIRA et al., 2002) e
Cavit
(KEHOE, 1987; SMITH et al., 1992; WEIGER et al., 1994;
LAMBRIANIDIS et al., 2002).
Para
a
impermeabilização
das
aberturas
coronárias
seladas
temporariamente com o Bioplic, optamos pela metodologia proposta por VAZ et
al., 1992, com uma camada de resina epóxi e uma camada de esmalte para
unhas.
O
referido
impermeabilização,
trabalho
utilizando
comparou
os
dois
exclusivamente
materiais
citados
técnicas
de
sozinhos
ou
associados, sendo que a associação de uma camada de resina epóxi mais
uma camada de esmalte para unhas, foi a única que apresentou eficácia total
quanto à impermeabilização externa do elemento dental, diante da solução
indicadora empregada. Outros estudos impermeabilizaram todo o terço médio e
apical dos dentes, excetuando-se 3 a 4mm da JCE. Todavia, a maioria desses
trabalhos
utilizaram
avaliação
de
infiltração
pelo
uso
de
corantes
(KOULAOUZIDOU et al., 1996; CABRAL et al., 1998; ROBAZZA et al., 2001;
OLIVEIRA et al., 2002; SIQUEIRA et al., 2002) ou estudos de microscopia
(ROTSTEIN et al., 1992a; OLIVEIRA et al., 2002).
Trabalhos que avaliaram mudanças de pH utilizaram impermeabilização
radicular com cianocrilato (DELL´ARINGA & SANTOS, 1999), esmalte de unha
(DEZOTTI et al., 2002), cera aquecida (FUSS et al., 1989; LAMBRIANIDIS et
al., 2002). No presente estudo, optou-se pela não impermeabilização da
superfície radicular, medida também adotada por KEHOE em 1987. A
justificativa
para
este
procedimento
deve-se
a
possibilidade
da
impermeabilização radicular alterar as medidas do pH, uma vez que não
tínhamos o controle da quantidade de material aplicada em cada espécime,
pois os mesmos tinham tamanhos diferentes. Por outro lado, o fato dos dentes
terem sido totalmente imersos na água justifica a impermeabilização das
aberturas coronárias, tendo esse procedimento o objetivo de dificultar a
passagem dos materiais clareadores nesta região. Entretanto, qualquer
interferência no pH devido ao material impermeabilizador foi controlada pela
pequena extensão, bem como pela padronização das aberturas coronárias. O
vedamento do forame apical não foi motivo de preocupação, uma vez que os
procedimentos de preparo mecânico e obturação seguiram rigorosamente os
mesmos passos, sendo que posteriormente à obturação, houve tempo hábil
para a presa do cimento obturador, condição que possivelmente diminui a
possibilidade de alteração do pH.
O uso de metodologias empregando a imersão de dentes em água tem
sido relatada na literatura. Alguns autores avaliaram mudanças na coloração da
água devido à passagem dos materiais clareadores (PÉCORA et al., 1991;
ROTSTEIN et al., 1991a; ROTSTEIN et al., 1992a; ROTSTEIN et al., 1992c;
WEIGER et al., 1994; KOULAOUZIDOU et al., 1996). O método de avaliação
do pH da água em que os dentes foram imersos, vem sendo empregado por
vários autores (KEHOE, 1987; FUSS et al., 1989; DELL´ARINGA & SANTOS,
1999; DEZOTTI et al., 2002; LAMBRIANIDIS et al., 2002), pois a análise do pH
do meio ao redor dos dentes após o clareamento endógeno, permite avaliar a
difusão dos agentes clareadores, ou seja, se existe comunicação entre a
câmara pulpar e a superfície externa da raiz, principalmente na presença de
defeitos ao longo da junção cemento-esmalte.
Em nosso estudo, medimos o pH da água deionizada pura em que os
dentes foram imersos em todos os intervalos de tempo, sendo que a média
obtida foi 7,1. Esses valores se aproximaram do trabalho de FUSS et al., 1991
(pH: 7,0). Entretanto, DELL´ARINGA & SANTOS, 1999, imergiram os dentes
em água com pH 7,5; DEZOTTI et al., 2002 em pH: 5,6. Como se pode
observar, existe uma instabilidade inerente à água pura, que permite pequenas
variações nos valores de pH, sendo essas variações uma limitação e
dificuldade da metodologia empregada.
O momento para a leitura do pH têm sido bastante diversificado. Quando
se realiza trabalho in vitro têm-se o objetivo de reproduzir o mais fielmente as
condições clínicas. Durante os procedimentos clareadores, os materiais são
geralmente renovados a cada 7 dias. Por essa razão, encontra-se na literatura
avaliações compreendendo esse intervalo de tempo ou até mesmo o período
de 14 dias. Foram encontrados os seguintes tempos para as medidas de pH:
no momento inicial ou zero, após 1 e 24 horas (DELL´ARINGA & SANTOS,
1999); 1, 2, 4, 10 e 15 dias (LAMBRIANIDIS et al., 2002); 48 e 96 horas
(KEHOE, 1987); 1, 3 e 10 dias (FUSS et al., 1989); 30 minutos, 24, 48 e 72
horas (DEZOTTI et al., 2002); 1, 3, 24 horas, 2, 7 e 14 dias (ROTSTEIN &
FRIEDMAN, 1991c); no momento inicial, 1, 3, 24 horas, 2, 7 e 14 dias (RIEHL
& FREITAS, 2001); momento inicial, 1 hora, 1, 3 e 7 dias (WEIGER et al., 1993)
ou até mesmo após uma semana (SOUZA et al., 1999). Em nossa pesquisa, as
medidas de pH foram avaliadas imediatamente após a imersão do dente na
água, 24, 48 e 72 horas, e, finalmente, em 7 dias, por ser esse o período
máximo que o material clareador permanece na cavidade pulpar antes de ser
renovado.
A colocação de uma barreira cervical obliterando os túbulos dentinários
na região da JCE é extremamente importante, com o intuito de bloquear a
passagem dos agentes clareadores. É nítida a procupação no sentido de
impedir que os agentes químicos usados durante o clareamento venham a
provocar danos na estrutura dental (VIEIRA et al., 1998).
Diferentes materiais em diversos estudos foram utilizados como barreira
cervical: IRM (WARREN et al., 1990; COSTAS & WONG, 1991; McINERNEY &
ZILLICH, 1992; ROTSTEIN et al., 1992a; BRIGHTON et al., 1994; WEIGER et
al., 1994), etil celulose e ácido metacrílico (ROTSTEIN et al., 1992c), Cavit
(SMITH et al., 1992; McINERNEY & ZILLICH, 1992; DAHLSTROM et al., 1997;
CHNG et al., 2002), ZOE (ROTSTEIN et al., 1992a; BRIGHTON et al., 1994),
resina
composta
(ROTSTEIN
et
al.,
1992a),
Scothbond
Multipurpose
(BRIGHTON et al., 1994), Hystoacryl e One Step (ROBAZZA et al., 2001),
cimento ionômero de vidro (ROTSTEIN et al., 1992a; BRIGHTON et al., 1994;
CABRAL et al., 1998; VIEIRA et al., 1998; DELL´ARINGA & SANTOS, 1999;
SOUZA et al., 1999; DEZOTTI et al., 2002; LAMBRIANIDIS et al., 2002;
OLIVEIRA et al., 2002; SIQUEIRA et al., 2002; VASCONCELLOS et al., 2004),
cimento fosfato de zinco (McINERNEY & ZILLICH, 1992; CABRAL et al., 1998;
VIEIRA et al., 1998; OLIVEIRA et al., 2002; SYDNEY et al., 2002;
VASCONCELLOS et al., 2004), cimento de óxido de zinco sem eugenol
(Coltosol) (VASCONCELLOS et al., 2004). Apesar de terem sido citados na
literatura, a grande maioria desses materiais não são usados na prática clínica.
Dentre todos, os cimentos fosfato de zinco e cimento ionômero de vidro são os
mais comumente utilizados, tanto por especialistas em endodontia como pelos
clínicos.
Partindo dessa premissa e diante da escassez de estudos utilizando o
cimento Coltosol como barreira cervical, nos propusemos a avaliar o referido
material, comparando-o com os tradicionais cimento fosfato de zinco e cimento
ionômero de vidro. Assim como SOUZA et al., 1999, nossa opção pelo cimento
ionômero de vidro fotopolimerizável foi devido à sua aplicabilidade quando
comparada ao cimento quimicamente ativado. O cimento ionômero de vidro
Fuji II LC utilizado em nosso estudo também foi empregado por ROTSTEIN et
al., 1992a. Há relatos na literatura do emprego do Vidrion R (DELL´ARINGA &
SANTOS,
1999;
OLIVEIRA
et
al.,
2002);
Ketac-bond
(ASSIS
&
ALBUQUERQUE, 1999); Ketac-cem (BRIGHTON et al., 1994; LAMBRIANIDIS
et al., 2002); Vitremer (CABRAL et al., 1998); Chelon-Fil (VIEIRA et al., 1998) e
Vitrebond (DEZOTTI et al., 2002).
Tendo o objetivo de simular a presença de um gap na região cervical,
por onde a passagem dos agentes clareadores seria facilitada, nosso estudo
executou defeitos artificiais padronizados o longo da JCE em todas as faces
dos dentes, da mesma maneira realizada por SMITH et al., 1992. Outros
autores também confeccionaram defeitos artificiais com o intuito de facilitar a
passagem dos agentes clareadores (KEHOE, 1987; FUSS et al., 1989;
ROTSTEIN et al., 1991a; ROTSTEIN, 1991e; ROTSTEIN et al., 1992a;
ROTSTEIN et al., 1992c; WEIGER et al., 1994; DAHLSTROM et al., 1997;
DELL´ARINGA & SANTOS, 1999; SOUZA et al., 1999; LAMBRIANIDIS et al.,
2002).
Desta forma, em nosso estudo as medidas de pH foram realizadas em
duas etapas, ou seja, antes e após a confecção do defeito artificial. Assim,
nossos resultados foram apresentados separadamente, sendo posteriormente
as duas etapas comparadas.
6.2
Dos resultados
O teste de análise de variância foi empregado por ser indicado para
comparar três ou mais grupos de dados numéricos com distribuição normal ou
aproximadamente normal, determinando se há ou não diferença entre os
grupos, em relação a um ou mais fatores (LELES, 2001). Portanto, além de
avaliar a influência do tratamento foi necessário avaliar a influência do fator
tempo, bem como a interação entre tratamento e tempo. Ressalta-se que
quando a interação foi significativa na análise, o resultado indicou que houve
diferença no comportamento de um fator (Tratamento) para cada nível do outro
(Tempo). Entretanto, o cálculo de análise de variância indica apenas se houve
diferença entre os grupos, não sendo possível detectar especificamente entre
quais grupos foi verificada essa diferença. Para tanto, deve-se realizar um teste
adicional para comparação, aos pares, de cada grupo com cada um dos
demais (LELES, 2001). Deste modo, quando a análise indicou uma influência
significativa de um ou mais fatores, utilizou-se o teste de comparações
múltiplas de médias LSD (Least Significant Difference) para avaliar este efeito.
Assim, quando a diferença observada entre duas medidas num fator foi maior
que o valor de LSD calculado, concluiu-se que esta diferença foi significativa.
Para se comparar as avaliações antes e após a confecção do defeito artificial,
foi utilizado um teste não paramétrico, denominado teste de Wilcoxon, que tem
como objetivo comparar medidas realizadas na mesma unidade amostral, ou
seja, duas amostras pareadas.
Nossos resultados mostraram diferença entre os grupos testados, ao
contrário do estudo de DEZOTTI et al., 2002 e LAMBRIANIDIS et al., 2002, que
não encontraram diferenças entre os grupos avaliados, sendo importante
ressaltar que nestes estudos não houve a comparação entre diferentes
materiais.
Na primeira avaliação do experimento, os valores de pH mais elevados
(7,89 a 8,26) foram encontrados no grupo onde o cimento ionômero de vidro foi
utilizado. Com 24 horas seu pH se elevou consideravelmente e assim se
manteve. O fato do pH da água ter se elevado com o referido material nos
sugere que tenha ocorrido a maior passagem de material clareador nesse
grupo.
Quando a barreira cervical foi confeccionada com o cimento fosfato de
zinco, os valores de pH se mantiveram em torno de 7,48 a 7,65 e com o
cimento Coltosol
em torno de 7,49 a 7,59, ou seja, os valores de pH se
apresentaram durante todos os tempos de maneira muito semelhante e
constante, com resultados bem próximos aos do grupo controle positivo (7,51 a
7,66). Esses resultados parecem indicar que no grupo controle positivo, ou
seja, com material clareador e sem barreira cervical, ocorreu apenas uma
pequena passagem do material, tendo em vista a média dos valores do pH da
água deionizada pura (7,1) e os valores de pH obtidos no estudo. A hipótese de
que esse grupo elevaria consideravelmente o pH não pôde ser comprovada em
nosso estudo. Analisando os trabalhos na literatura, a falta de uniformidade em
relação aos tipos de junção cemento-esmalte poderia justificar estes
resultados, e, de certa forma, demonstra a limitação do estudo neste momento,
uma vez que seria impossível distribuir os espécimes com características
semelhantes em relação a JCE entre os grupos avaliados. Acreditamos que
tanto o cimento fosfato de zinco como o cimento Coltosol permitiram menor
passagem de material clareador, ao contrário do cimento ionômero de vidro.
Esse achado está de acordo com OLIVEIRA et al., 2002, que embora tenha
utilizado metodologia diferente, onde os dentes foram imersos em corante,
clivados e analisados em microscopia, encontraram superioridade do cimento
fosfato de zinco em relação ao cimento ionômero de vidro, apesar de ambos os
materiais terem permitido a infiltração de corante em direção ao cemento.
Com os resultados obtidos no grupo controle negativo, pode-se suspeitar
que após a colocação dos agentes clareadores na cavidade pulpar, realmente
ocorreu a passagem dos mesmos, pois nesse grupo, sem material clareador, o
pH se manteve dentro de valores baixos, significativamente inferiores aos
demais grupos, próximos ao da água deionizada pura (7,1), em todos os
intervalos de tempo avaliados.
Durante a segunda etapa do estudo, ou seja, após a confecção do
defeito
artificial,
os
resultados
significativa entre os grupos avaliados.
continuaram
demonstrando
diferença
O cimento ionômero de vidro que durante a primeira fase demonstrou
altos valores de pH, continuou revelando valores altos, em torno de 8,49 a
8,72. Os valores de pH obtidos nesse grupo foram semelhantes ao do grupo
com cimento fosfato de zinco (8,26 a 8,68) e grupo controle positivo (8,63 a
8,75), o que indica que após a confecção do defeito artificial, o material
clareador continuou sendo liberado via túbulos dentinários cervicais, porém de
uma maneira mais eficiente, devido à exposição desses túbulos, fato
constatado pelo aumento do pH em comparação a etapa anterior.
Desta forma, o cimento fosfato de zinco, o cimento ionômero de vidro e o
grupo controle positivo mostraram valores de pH mais altos quando
comparados com o cimento Coltosol, que por sua vez, apresentou uma
homogeneidade de valores em todos os tempos, variando em torno de 7,91 a
8,12, demonstrando que esse foi o grupo com menor alteração de pH nessa
fase do experimento. A maioria dos trabalhos que utilizam o cimento Coltosol,
se referem a ele como material selador provisório. Há uma ausência de
trabalhos na literatura avaliando seu comportamento como barreira cervical.
Nosso estudo somente pôde realizar comparações, embora ciente da diferença
de metodologia utilizada, com o trabalho de VASCONCELLOS et al., 2004, que
ao comparar o cimento Coltosol com o cimento ionômero de vidro e com o
cimento fosfato de zinco, através da avaliação de infiltração de corante,
observaram melhor efetividade do cimento Coltosol, resultado semelhante ao
encontrado em nosso estudo.
O grupo controle negativo apresentou valores de pH baixos e estáveis
em relação aos outros grupos, bem próximos ao da água deionizada pura.
Além disso, em todos os momentos o valor do pH desse grupo foi
estatisticamente inferior ao demais.
O grupo controle positivo demonstrou que a difusão dos agentes
clareadores através da JCE, em dentes com defeitos nessa região, é facilitada,
devido a exposição dos túbulos dentinários cervicais. Esse fato pôde ser
comprovado, visto que em todos os intervalos de tempo, o pH esteve
aumentado, com valores entre 8,63 a 8,75. Nos grupos onde se utilizou o
cimento fosfato de zinco e o cimento ionômero de vidro, os resultados foram
estatisticamente semelhantes ao grupo controle positivo. Sendo assim, nosso
trabalho está de acordo com outros estudos, que também verificaram o
aumento da difusão dos materiais clareadores em dentes possuídores de
defeitos cervicais. Alguns desses trabalhos também utilizaram metodologia de
variação de pH (KEHOE, 1987; FUSS et al., 1989; DELL´ARINGA & SANTOS,
1999; SOUZA et al., 1999 e LAMBRIANIDIS et al., 2002); outros avaliaram
mudanças na coloração da água em que os dentes foram imersos (ROTSTEIN
et al., 1991a; ROTSTEIN, 1991e; ROTSTEIN et al., 1992a; ROTSTEIN et al.,
1992c; WEIGER et al., 1994; DAHLSTROM et al., 1997).
Estudos clássicos na literatura como os de MULLER & VAN WYK, 1984;
SHROEDER & SCHERLE, 1988; KOULAOUZIDOU et al., 1996 e NEUVALD &
CONSOLARO, 2000 mostraram que existe correlação entre o tipo de JCE e a
penetração dos materiais clareadores, principalmente em dentes que
apresentam uma fenda ou gap entre o cemento e o esmalte, pois a presença
de túbulos dentinários expostos na região cervical, facilita a difusão dos
agentes em direção ao ligamento periodontal cervical.
Nosso estudo também comprovou que a confecção de uma barreira
cervical diminui consideravelmente a penetração dos agentes clareadores em
direção cervical, sem contudo eliminar essa ocorrência, pois em todos os
grupos experimentais houve elevação do pH em comparação ao grupo controle
negativo, condição também observada em outros estudos (COSTAS & WONG,
1991; McINERNEY & ZILLICH, 1992; ROTSTEIN et al., 1992a; BRIGHTON et
al., 1994; CABRAL et al., 1998; VIEIRA et al., 1998; OLIVEIRA et al., 2002).
Quando se compara estudos avaliando os cimentos fosfato de zinco e o
cimento ionômero de vidro, observa-se uma diversidade de resultados.
CABRAL et al. (1998) comparando os dois cimentos encontraram melhores
resultados com o cimento ionômero de vidro em comparação ao cimento
fosfato de zinco. Também ROTSTEIN et al. (1992a) obtiveram resultados
satisfatórios com o cimento ionômero de vidro. McINERNEY & ZILLICH, (1992)
observaram pobre selamento do cimento fosfato de zinco através de
penetração de corante, condição também relatada por VIEIRA et al., 1998, que
demonstraram a superioridade do cimento ionômero de vidro em relação ao
cimento fosfato de zinco. Esses resultados foram discordantes do estudo de
OLIVEIRA et al., 2002, que encontraram maior eficácia com o cimento fosfato
de zinco.
A necessidade de utilização de barreira cervical pode ser comprovada
por vários estudos onde não se utilizou a base protetora e ocorreram RCE em
períodos de tempo variáveis (HARRINGHTON & NATKIN, 1979; LADO et al.,
1983; MADISON & WALTON, 1990; WARREN et al., 1990; ROTSTEIN et al.,
1991d; HELLER et al., 1992).
Quando realizamos a comparação entre as avaliações antes e após a
confecção do defeito artificial, comprovamos que a presença de uma fenda ou
gap entre o cemento e o esmalte, o qual foi produzido em nosso estudo,
facilitou a passagem dos agentes clareadores, condição interessante para
verificar a eficiência dos materiais avaliados. Os resultados desse trabalho
confirmam que realmente a ausência do cemento realmente leva a uma maior
difusão dos agentes clareadores.
Em todos os espécimes, pôde-se observar um aumento do pH,
contrapondo a hipótese de que durante o clareamento endógeno a passagem
dos materiais clareadores leva a uma acidificação da região cervical
predispondo um processo de reabsorção cervical externa.
Nosso estudo está de acordo com DEZOTTI et al., 2002, que ao
utilizarem barreira com cimento ionômero de vidro, observaram aumento do pH
da água em que os dentes foram imersos. SOUZA et al. (1999) também
empregaram barreira cervical com cimento ionômero de vidro fotopolimerizável
e observaram aumento do pH, principalmente nos dentes com desgaste
cervical. Observou-se a presença do peróxido de hidrogênio no meio extraradicular em todos os dentes avaliados, sendo sua concentração maior no
grupo onde o cemento foi removido. FUSS et al., 1989, ao medirem o pH da
água em que os dentes foram imersos encontraram uma elevação significativa
a partir do pH original da solução, demonstrando que os agentes clareadores
penetram nos túbulos dentinários em áreas com defeito no cemento. Já
KEHOE em 1987, também utilizando pasta de perborato de sódio e peróxido de
hidrogênio 30% e LAMBRIANIDIS et al., 2002, empregando apenas peróxido
de hidrogënio 30% encontraram valores ácidos após o clareamento,
principalmente nos grupos onde o cemento foi removido. DELL´ARINGA &
SANTOS, 1999 encontraram aumento do pH na presença do hidróxido de
cálcio na barreira cervical e uma redução de pH na sua ausência.
Em nosso estudo, em todos os intervalos de tempo avaliados e em todos
os grupos, houve um aumento do pH da água em que os dentes foram
imersos. Esse fato se explica devido ao pH da pasta clareadora. Quando
misturamos 50 mg de perborato de sódio com 0,05 ml de peróxido de
hidrogênio 30% obtivemos uma mistura alcalina, com pH variando em torno de
10,05 no momento inicial e 9,62 com 7 dias. Esse achado está de acordo com
ROTSTEIN & FRIEDMAN, 1991c que encontraram pH da mistura variando
entre 7,40 a 10,58 ; WEIGER et al., 1993 entre 10 e 11; RIEHL & FREITAS,
2001 encontraram pH variando de 7,0 a 10,2; DEZOTTI et al., 2002
encontraram pH 9,7. Diferenças entre os valores se devem a quantidade de
material clareador utilizada em cada estudo. Com exceção de RIEHL &
FREITAS, 2001 que utilizaram 10 g de perborato de sódio e 5 ml de peróxido
de hidrogênio 30%, os outros autores citados empregaram 2 g de perborato de
sódio e 1 ml de peróxido de hidrogênio 30%.
Diante dos resultados encontrados nesse estudo, podemos excluir a
possibilidade do pH do meio ao redor dos dentes ser um dos fatores
responsáveis pela RCE, pois encontramos um pH alcalino após o clareamento
endógeno. Apesar do peróxido de hidrogênio 30% ser um material ácido, a
mistura obtida com o perborato de sódio é alcalina, como pôde ser comprovado
em vários estudos. Diante disso, não podemos associar RCE com a acidez do
meio ao redor dos dentes. Outros fatores estariam relacionados aos danos aos
tecidos periapicais, como a toxicidade do peróxido de hidrogênio, emprego do
calor para catalisar a reação do tratamento clareador, bem como as alterações
que os agentes clareadores provocam nos tecidos dentais.
Os resultados sugerem a importância da confecção de uma barreira
cervical durante o tratamento clareador, que embora não sendo totalmente
eficiente, representa um procedimento que visa reduzir a difusão dos agentes
clareadores.
Vários trabalhos mostraram que os agentes clareadores provocam
efeitos deletérios sobre os tecidos dentais (ROTSTEIN et al., 1992b; ERNST et
al., 1996; ROTSTEIN et al., 1996; ZALKIND et al., 1996; JIMÉNEZ-RUBIO &
SEGURA, 1998; KINOMOTO et al., 2001; CHNG et al., 2002; KAWAMOTO &
TSUJIMOTO, 2004), podendo assim desencadear a RCE. A passagem do
peróxido de hidrogênio para o meio externo radicular, promove desnaturação
protéica, podendo ser essa a origem do processo de reabsorção cervical
externa (WEIGER et al., 1993; WEIGER et al., 1994)
A literatura mostra vários estudos onde se pesquisam as causas da
origem da RCE, porém, ainda não há consenso entre os autores. A maioria
parece concordar que a RCE está associada à passagem dos agentes
cáusticos em direção ao tecido periodontal cervical. É fundamental o
conhecimento das alterações cervicais decorrentes do tratamento clareador,
para entendermos os possíveis fatores que induzem o processo reabsortivo,
como também para podermos prevenir sua ocorrência, de modo a obtermos
sucesso na clínica endodôntica.
Sabe-se hoje que há uma diminuição na ocorrência da RCE, fator esse
devido principalmente à substituição do peróxido de hidrogênio pela água,
assim como a não utilização do calor como agente catalisador do processo
clareador (MADISON & WALTON, 1990; WARREN et al., 1990; ROTSTEIN et
al., 1991b; ASSIS & ALBUQUERQUE, 1999).
Dentro desse contexto, mais pesquisas devem ser realizadas, com o
objetivo de determinar que novos materiais venham a promover o vedamento
necessário, minimizando a passagem dos agentes clareadores e suas
possíveis complicações e danos aos tecidos dentais.
7. CONCLUSÃO
Levando-se em consideração os resultados obtidos neste experimento
concluiu-se que:
1. nenhum dos materiais testados evitou a passagem da pasta
clareadora, ou seja, evitou a elevação do pH da água em que os
dentes foram imersos;
2. antes da confecção do defeito artificial, o cimento ionômero de vidro
fotopolimerizável demonstrou ser o material menos eficiente para ser
utilizado como barreira, apresentando diferença estatística quando
comparado aos outros dois materiais, que se comportaram de
maneira semelhante;
3. após
a
confecção
proporcionou
a
do
defeito
melhor
artificial,
capacidade
de
o
cimento
Coltosol
vedamento
cervical,
apresentando diferença estatística quando comparado aos outros
dois materiais, que se comportaram de maneira semelhante;
4. comprovou-se a maior difusão dos agentes clareadores, quando da
presença de defeitos artificiais, através dos túbulos dentinários
expostos, devido ao aumento significativo do pH da água em que
esses dentes foram imersos.
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Odontologia Estética e Dentística, Curitiba, 2004, no prelo.
VAZ, R. R.; VECCHIO, G. M. F.; DUTRA, C. E. A.; CUSTÓDIO, A. L. N.;
HORTA, H. G. P. Avaliação de alguns materiais impermeabilizantes
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Avaliação da capacidade de vedamento na região cervical de materiais
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morphology changes in human enamel, dentin and cementum following
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Traumatology, Copenhagen, v. 12, n. 2, p. 82–88, Apr. 1996.
ANEXO B
Resultados obtidos após avaliação do pH para todos os grupos
experimentais e controle medidos antes e após a confecção do
defeito artificial
GRUPO 1 - CIMENTO FOSFATO DE ZINCO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HORA
7.05 / 8.67
8.66 / 8.28
6.94 / 8.78
8.49 / 9.23
7.84 / 8.43
8.73 / 8.80
7.27 / 8.84
7.54 / 8.29
6.98 / 8.96
7.02 / 8.55
24 HS
7.17 / 8.59
7.41 / 8.30
7.12 / 9.20
8.43 / 8.43
7.64 / 7.89
8.28 / 8.84
7.29 / 9.07
7.13 / 7.88
7.30 / 8.66
7.06 / 8.51
48 HS
7.64 / 8.07
7.74 / 8.69
7.17 / 9.00
8.43 / 8.11
7.62 / 7.78
7.97 / 879
7.44 / 8.97
7.41 / 7.76
7.43 / 8.18
7.19 / 8.16
72 HS
7.56 / 7.93
7.65 / 8.66
7.04 / 8.98
8.53 / 8.07
7.36 / 7.98
8.01 / 8.85
7.34 / 9.02
7.33 / 8.27
7.38 / 7.93
7.18 / 7.95
7 DIAS
7.59 / 7.86
7.71 / 8.44
7.28 / 8.69
8.56 / 8.02
7.48 / 7.80
7.43 / 8.86
7.42 / 8.78
7.47 / 8.40
7.58 / 7.80
7.42 / 7.95
NOTA: Os primeiros valores se referem as medidas antes da confecção do defeito artificial e os
segundos após a sua realização.
GRUPO 2 – CIMENTO COLTOSOL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HORA
7.04 / 7.36
8.22 / 9.19
8.03 / 8.00
7.74 / 7.58
7.64 / 8.07
7.43 / 7.42
7.38 / 8.55
8.38 / 8.78
7.41 / 8.14
6.60 / 7.71
24 HS
7.31 / 7.35
7.43 / 8.34
7.34 / 7.53
7.89 / 7.90
8.00 / 8.42
7.61 / 8.09
7.72 / 8.87
7.60 / 8.96
7.41 / 8.25
7.16 / 7.48
48 HS
7.50 / 7.60
7.71 / 7.95
7.58 / 7.63
7.77 / 7.97
7.67 / 8.27
7.49 / 7.67
7.83 / 9.03
7.61 / 8.52
7.55 / 7.76
7.18 / 7.58
72 HS
7.32 / 7.41
7.58 / 8.02
7.05 / 7.58
7.61 / 7.75
7.68 / 8.35
7.42 / 7.82
7.69 / 8.60
7.77 / 8.46
7.60 / 7.76
7.16 / 7.38
7 DIAS
7.45 / 7.81
7.56 / 7.84
7.49 / 7.55
7.62 / 7.72
7.71 / 8.46
7.44 / 7.86
7.61 / 8.84
7.59 / 8.22
7.42 / 7.80
7.32 / 7.46
NOTA: Os primeiros valores se referem as medidas antes da confecção do defeito artificial e os
segundos após a sua realização.
GRUPO 3 – CIMENTO IONÔMERO DE VIDRO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HORA
6.80 / 7.32
7.96 / 8.42
6.92 / 7.50
8.70 / 8.72
8.42 / 9.39
7.01 / 8.94
9.37 / 9.03
8.25 / 8.88
8.31 / 9.10
7.12 / 7.57
24 HS
7.32 / 8.56
8.37 / 8.49
7.66 / 8.68
8.84 / 8.37
8.97 / 9.44
7.52 / 8.58
8.94 / 8.99
8.49 / 8.85
8.85 / 9.23
7.57 / 8.00
48 HS
7.39 / 8.20
8.12 / 8.53
7.64 / 9.08
8.33 / 8.13
8.86 / 9.13
7.45 / 8.50
8.99 / 9.16
8.54 / 8.73
9.04 / 9.27
7.66 / 7.81
72 HS
7.54 / 8.47
8.27 / 8.41
7.71 / 8.99
8.36 / 8.41
8.85 / 8.91
7.53 / 8.18
9.09 / 8.99
8.31 / 8.85
9.20 / 9.34
7.72 / 7.83
7 DIAS
7.52 / 8.08
8.48 / 8.31
7.53 / 8.80
8.24 / 8.43
8.74 / 8. 89
7.12 / 8.39
8.96 / 9.05
8.94 / 8.98
9.08 / 9.26
7.53 / 7.60
NOTA: Os primeiros valores se referem as medidas antes da confecção do defeito artificial e os
segundos após a sua realização.
GRUPO 4 - CONTROLE NEGATIVO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HORA
7.11 / 7.25
7.16 / 7.18
7.21 / 7.15
6.98 / 7.32
7.12 / 7.29
6.98 / 7.28
6.95 / 7.19
7.13 / 7.20
6.94 / 7.21
7.11 / 7.17
24 HS
7.21 / 7.31
7.40 / 7.22
7.12 / 7.19
7.36 / 7.34
7.21 / 7.30
7.32 / 7.31
7.19 / 7.21
7.35 / 7.23
7.20 / 7.19
7.34 / 7.19
48 HS
7.25 / 7.43
7.38 / 7.27
7.22 / 7.30
7.24 / 7.21
7.05 / 7.18
7.26 / 7.21
7.25 / 7.16
6.93 / 7.06
7.30 / 7.12
7.27 / 7.23
72 HS
7.07 / 7.32
7.34 / 7.31
6.99 / 7.21
7.11 / 7.27
7.04 / 7.22
7.19 / 7.21
6.61 / 7.22
6.95 / 7.18
7.19 / 7.17
7.33 / 7.27
7 DIAS
7.27 / 7.26
7.35 / 7.36
7.20 / 7.34
7.24 / 7. 36
7.24 / 7.20
7.32 / 7.23
6.80 / 7.15
7.24 / 7.16
7.40 / 7.28
7.47 / 7.33
NOTA: Os primeiros valores se referem as medidas antes da confecção do defeito artificial e os
segundos após a sua realização.
GRUPO 5 - CONTROLE POSITIVO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HORA
7.24 / 8.71
7.33 / 8.15
7.20 / 8.51
7.42 / 8.95
7.50 / 9.12
7.45 / 8.41
7.44 / 7.70
7.98 / 9.58
7.29 / 8.06
8.23 / 9.10
24 HS
7.35 / 8.61
7.64 / 8.24
7.31 / 8.68
7.54 / 8.37
7.65 / 9.43
7.56 / 8.12
7.50 / 8.17
7.97 / 9.68
7.34 / 8.25
8.25 / 9.15
48 HS
7.41 / 8.18
7.77 / 8.03
7.32 / 8.38
7.47 / 8.91
7.71 / 9.67
7.63 / 8.00
7.59 / 8.03
7.85 / 9.68
7.47 / 8.29
8.30 / 9.15
72 HS
7.44 / 8.05
7.54 / 8.72
7.34 / 8.16
7.32 / 8.79
7.79 / 9.84
7.54 / 8.87
7.67 / 7.98
7.61./ 9.69
7.67 / 8.35
8.27 / 9.07
7 DIAS
7.39 / 8.05
7.43 / 8.83
7.40 / 8.09
7.45 / 8.70
7.72 / 9.81
7.68 / 8.80
7.80 / 7.98
7.72 / 9.80
7.77 / 8.35
8.26 / 9.12
NOTA: Os primeiros valores se referem as medidas antes da confecção do defeito artificial e os
segundos após a sua realização.