Revista do
Hospital
Universitário
UFMA
REVISTA QUADRIMESTRAL VOLUME 1 (1/2)
JAN-ABR / MAIO-AGO, 2003
SÃO LUIÍS/MA
ISSN 1677-4647
UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
FERNANDO ANTONIO GUIMARÃES RAMOS
Reitor
JOSÉ AMÉRICO DA COSTA BARROQUEIRO
Vice-Reitor
ELIZABETH DE SOUSA BARCELOS BARROQUEIRO
Presidente do Conselho de Administração do Hospital
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Diretor Adjunto de Administração
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Diretor Adjunto de Planejamento
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Editora Responsável
Revista do Hospital Universitário/UFMA - periódico bio-médico de divulgação científica do Hospital
Universitário da Universidade Federal do Maranhão
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2
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Aldina Maria Prado Barral / UFBA
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REVISÃO DE TEXTO
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NORMALIZAÇÃO BIBLIOGRÁFICA
Ana Luzia de Sá Magalhães
Telma Maria Santana Amaral
CAPA
Ricardo Silva de Oliveira
IMPRESSÃO E FOTOLITO
Gráfica XXXXXXXXX
3
SUMÁRIO
EDITORIAL
RESIDÊNCIA EM ENFERMAGEM ....................................................................................................................................... 7
ARTIGOS
Análise da Evolução do Encurtamento do Membro Inferior na Ausência Congênita da Fíbula ................................. 9
José Wanderley Vasconcelos, Sebastião Vieira de Morais
Análise de mutações do gene CFTR em indivíduos com sinais clínicos sugestivos de Fibrose Cística .................. 13
Andréya Márcya de Holanda Viana, Emygdia Rosa Leal Mesquita
Anemia ferropriva: prevalência e fatores de risco associados .................................................................................. 21
Francisca Georgina Macedo de Sousa, Thelma Leite de Araújo, Silvio Gomes Monteiro
Diagnósticos de enfermagem no período perioperatório de cirurgia cardíaca valvar .............................................. 29
Líscia Divana Pachêco Carvalho, Thelma Leite de Araújo
Epidemiologia de malformações congênitas em recém-nascidos nativivos do Hospital Universitário-Unidade
Materno Infantil de São Luis-Maranhão, Brasil .............................................................................................................. 34
Cristina de Andrade Monteiro , Luis Fernando Carvalho Costa
ESCALA DE BRADEN: avaliação dos fatores de risco para úlcera de pressão em pacientes internados em uma
Unidade de Terapia Intensiva ......................................................................................................................................... 39
Janaina Monteles Aguiar , Sirliane de Souza Paiva
Fatores que interferem no processo ensino aprendizagem do aluno no estágio supervisionado de centro
cirúrgico ........................................................................................................................................................................... 45
Elza Lima da Silva, Glória da Conceição Mesquita Leitão
Marcadores de cromossomopatias no primeiro trimestre da gestação ................................................................... 50
Lívia Teresa Moreira Rios, Rosy Ane Araújo Barros, Tarcisio Mota Coelho, Marilia da Glória Martins
Perfil fitoquímico e cromatográfico de sementes de Luffa operculata (L.) Cogn. Coletadas em diferentes regiões
do Estado do Maranhão .................................................................................................................................................. 55
Elizabeth Regina de Castro Borba, Crisálida Machado Vilanova, Terezinha de Jesus Almeida Silva Rêgo, José de
Ribamar Santos Gonçalves, Antonio Benedito de Oliveira
PRÉ-NATAL: conhecimento e reflexão sobre a consulta de enfermagem como um espaço para a educação em
saúde ................................................................................................................................................................................ 60
Claudia Teresa Frias Rios, Neiva Franceleny Cunha Vieira
Prevalência de carcinoma incidental de vesícula biliar no Hospital Universitário Presidente Dutra em São Luís –
Maranhão ......................................................................................................................................................................... 66
José Carlos Ribeiro de Araújo, Alcimar Nunes Pinheiro, Orlando Jorge Martins Torres
Prevenção de DST e HIV/AIDS: refletindo influências do feminino e do masculino ................................................... 70
Bianca Rafaelle Vieira Serra, Marly de Jesus Sá Dias
Pink e cérebro em auschwitz-birkenau: Tópicos filosóficos sobre o vegetarianismo e o especismo à luz da
bioética ............................................................................................................................................................................. 74
Wildoberto B. Gurgel
Quando a gravidez chega cedo: motivos pelos quais algumas adolescentes engravidam ...................................... 82
Lília de Cassia Piedade Santiago, Rita da Graça Carvalhal Frazão Correa, Cláudia Teresa Frias Rios, Lena Maria
Barros
RELATO DE CASO
Gemelidade imperfeita: relato de caso .......................................................................................................................... 86
Marília da Glória Martins, Lívia Teresa Moreira Rios, Andréa de Neiva Granja, Alessandra Cavalcante Morais Veras,
Maria Carlete Silva Diniz
4
OPINIÃO
Possibilidades e vantagens do programa terapêutico ocupacional em hospitais .................................................... 89
Leidismar Fernandes Nalasco
RESUMOS
Monografias de Conclusão do Curso de Especialização em Enfermagem Clínico-Cirúrgica na Modalidade de
Residência da UFMA ........................................................................................................................................................ 91
Turma (2001-2003)
NORMAS REDATORIAIS
5
RESIDÊNCIA EM ENFERMAGEM
A residência de Enfermagem é uma modalidade de ensino a nível
de pós-graduação “Lato Sensu”, centrada em atividades práticas, atendendo aos
vários níveis de prevenção, integrando os aspectos de assistência, administração
e pesquisa.
Foi no cenário da expansão da residência médica que surgiu, no
Brasil, o primeiro programa de residência de enfermagem em 1961, no Hospital
Infantil do Morumbi, da Legião Brasileira de Assistência – LBA, Seção São Paulo,
com finalidade de aperfeiçoar enfermeiros na área da enfermagem pediátrica.
A residência de enfermagem evoluiu lentamente. Assim, somente
na década de 70 é que foram criados outros programas, intensificando nas décadas
de 80 a 90 em todo o país, em instituições públicas e privadas, principalmente na
área hospitalar.
No Hospital Universitário/UFMA, o Curso de Especialização em
Enfermagem clínico-cirúrgica na modalidade de residência foi criado em 1999,
pelo Departamento de Enfermagem/UFMA em parceria com o Hospital Universitário.
Hoje, encontra-se na sexta turma de residentes.
A residência de enfermagem sendo uma modalidade de ensino/
aprendizagem/trabalho prepara os enfermeiros para o desenvolvimento de ações
técnico-científico, cultural e político, bem como promove o amadurecimento
profissional dos recém-graduados para o mercado de trabalho.
Acreditar. Esta é a palavra de otimismo que desejamos transmitir
a todos que fazem a Residência de Enfermagem do HU/UFMA, como um prenúncio
para consolidação de projetos pessoais e profissionais.
Arlene de Jesus Mendes Caldas
Editora responsável
6
7
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Artigo
Análise da Evolução do Encurtamento do Membro Inferior na Ausência
Congênita da Fíbula
Congenital absence of the fíbula: an analysis of the evolution of limb shortening
José Wanderley Vasconcelos¹, Sebastião Vieira de Morais²
RESUMO: O objetivo do estudo é avaliar a evolução, com o crescimento, do encurtamento do membro inferior na
ausência congênita da fíbula. Foram avaliados 23 pacientes portadores de ausência congênita da fíbula com
seguimento mínimo de 3 anos e máximo de 10, sendo a média de 6 anos e 8 meses. Dez pacientes eram do sexo
feminino e treze do masculino. A classificação utilizada foi a de Coventry e Johnson. Três pacientes eram do tipo
I, doze do tipo II e oito do tipo III. Avaliou-se o encurtamento final em centímetros e a evolução do percentual de
encurtamento do membro inferior afetado em relação ao membro sadio. O encurtamento médio quantitativo na
avaliação final foi de 15,2 cm, sendo mais grave no tipo III. O percentual de encurtamento manteve-se constante
com o crescimento. O encurtamento do membro inferior demonstrou ser grave na ausência congênita da fíbula,
atingindo valores elevados com o desenvolvimento. O percentual de encurtamento, entretanto, mantém-se constante
com o crescimento, podendo ser calculado a discrepância entre os membros na idade adulta, facilitando o
planejamento operatório precoce.
Descritores: Ausência congênita da fíbula; deformidade; agenesia.
ABSTRACT: The objective of the study is to evaluate the limb shortening in the congenital absence of the fibula.
Twenty three patients with congenital absence of the fibula were evaluated. Mean follow-up time was 6 years and
8 months (range: three – 10 years). Thirteen were male and ten female. The patients were classified by Coventry
and Johnson’s criteria. Three patients were of type I, twelve of type II and eight of type III. The final shortening in
centimeters and the evolution of the shortening percentage of the affected limb in relation to the healthy limb were
evaluated. The quantitative medium shortening in the final evaluation was of 15,2 cm, being more serious in the
type III. The shortening percentage was kept constant during the growth. The shortening of the limb demonstrated
to be serious in the congenital absence of the fibula, reaching high values with the development. The shortening
percentage, however, is kept constant, could be calculated the discrepancy among the limbs in the adult age,
facilitating early operative planning.
Key words: Congenital absence ot the fibula; deformity; agenesis.
INTRODUÇÃO
A fíbula é relatada como sendo o osso que
mais freqüentemente encontra-se ausente ao
nascimento1,2,3, seguindo-se em ordem decrescente de
freqüência o rádio, fêmur, tíbia, ulna e úmero 2,4.
Trata-se, segundo a classificação de Frantz e
O’Rahilly4, de uma hemimelia longitudinal, paraxial,
podendo ser completa ou incompleta, terminal ou
intercalar. Caracteriza-se por um espectro de
anomalias, que consiste na ausência total ou parcial
da fíbula, angulação ântero-lateral da tíbia, deformidades
do pé e tornozelo, ausência de um ou mais raios
metatársicos, coalizões tarsais, encurtamento do
membro e muitas vezes alterações morfológicas do
fêmur 5. São relatadas ainda má formações a nível
muscular, nervoso e vascular 6, sindactilia 7,8, hipoplasia
patelar ou dos côndilos femorais 8, especialmente do
¹ Doutor em Ortopedia, Docente da UFMA.
² Médico. Membro Titular SBOT.
8
côndilo femoral lateral 6,7,9,10,11,12, luxação congênita do
quadril 6,13,14, além de alterações em outros órgãos e
sistemas, como malformações testiculares 6, cranianas
15
, renais e cardíacas 9. Casos bilaterais são raros 16.
Há, na literatura mundial, excelentes relatos
sobre a ausência congênita da fíbula, sua etiologia,
patologia e aspectos clínicos, além do tratamento.
Poucos, porém, avaliam o comportamento das
deformidades do membro. Um estudo neste sentido é
importante para o estabelecimento de uma rotina de
tratamento na criança ou recém-nascido portador desta
condição patológica.
Foi avaliada, neste estudo, a evolução do
encurtamento do membro inferior, tanto quantitativo
quanto percentual, na ausência congênita da fíbula em
23 pacientes.
Vasconcelos, J. W.
MÉTODOS
Foram avaliados 23 pacientes com 23 membros
acometidos. Dez eram do sexo feminino e treze do
masculino. O acompanhamento mínimo foi de 3 anos
e o máximo 10 anos, sendo a média 6 anos e 8 meses.
A média de idade na primeira consulta foi de 3 anos e
3 meses, sendo a mínima 21 dias e a máxima 10 anos
e 10 meses. Quando da última revisão o paciente mais
novo tinha 4 anos e 2 meses e o mais velho 19 anos e
7 meses, sendo a média 9 anos e 1 mês. Nenhum
caso foi bilateral. Foram excluídos os casos
sindrômicos. O lado direito foi acometido 14 vezes e o
esquerdo nove.
A classificação utilizada seguiu os critérios de
Coventry e Johnson 1 (Quadro 1). Três pacientes (13%)
eram do tipo I, 12 (52,2%) do tipo II e 08 (34,8%) do
tipo III.
Todos os pacientes, na última revisão,
utilizavam próteses de compensação para o membro
inferior, com exceção de um paciente do tipo I que
utilizava compensação na palmilha e salto do sapato.
As amputações foram realizadas quando o pé dificultava
a utilização de prótese, feitas em 4 pacientes. Outras
intervenções cirúrgicas realizadas foram: três
artrodeses de joelho, uma osteotomia corretora de tíbia,
uma osteotomia valgizante subtrocantérica do fêmur e
duas fusões iliofemorais.
Foi realizada uma avaliação clínica e
radiológica dos pacientes em intervalos anuais. O
encurtamento do membro foi medido através de exame
radiológico da totalidade dos membros inferiores em
AP. Foi determinada a discrepância quantitativa em
centímetros, o percentual de encurtamento total, bem
como a participação do fêmur e da tíbia. Foram
considerados, para efeito de comparação, os valores
da primeira e última avaliação de cada caso. Foi utilizado
o teste estatístico de Fisher na análise dos resultados.
QUADRO 1. Classificação da ausência congênita da
fíbula segundo Coventry e Johnson1
Tipo I
-
Ausência parcial unilateral da fíbula
Angulação tibial discreta ou inexistente
Encurtamento discreto do membro
Ausência de deformidade grosseira do pé
Ausência de anomalias em outros sistemas
Tipo II
-
Ausência total ou quase total da fíbula
Angulação ântero-medial da tíbia
Presença de deformidade do pé
Encurtamento marcado do membro
Às vezes encurtamento femoral
Tipo III - Tipo I ou II associado a outra
deformidade congênita importante
- Casos bilaterais
RESULTADOS
Discrepância quantitativa - Tomada na
avaliação final de cada paciente foi em média 15,2 cm.
Sua distribuição conforme a classificação é exposta
na tabela 1.
Discrepância percentual - Não ocorreram
alterações importantes entre os percentuais da
avaliação inicial e final, sendo a variação máxima 6,4%.
O percentual de encurtamento se manteve constante
em todos os casos (Fig. 1a, b e c). A variação da média
dos percentuais inicial e final foi de 0,1%, com índice
de significância menor que 0,02 (tabela 2).
Tabela 1. Distribuição da média de encurtamento do
membro afetado segundo a classificação
de Coventry e Johnson1
Tip o
E nc u rtam e nto m é dio
q ua ntitativo (em c m .)
I
II
III
M é dia n os 2 3 p ac ien te s
6 ,0 cm
1 2,1 cm
2 7,5 cm
1 5,2 cm
Fonte: INTO-HTO/HU-UFMA
9
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 9-12, jan - abr / maio - ago, 2003.
Tabela 2. Distribuição dos percentuais de encurtamento na avaliação inicial e final dos
pacientes segundo a classificação de Coventry e Johnson1
Avalia ção In icial
D iscrep ância
Fêm ur
Tíbia
To tal
Idade
Avalia ção final
D iscrep ância
Fêm ur
Tíbia
To tal
2a2m
8a6m
4a
21d
10m
1ano
6m
4m
1a2m
1a8m
1a6m
4a
1ano
7m
2a
10a1 0m
5a3m
10a
1a10 m
2a1m
4a5m
2a3m
3a
8,2%
0,0%
0,0%
0,0%
2,0%
3,9%
0,0%
3,2%
3,0%
10,3%
2,1%
2,0%
7,1%
6,9%
0,0%
24,5%
36,7%
38,2%
47,2%
24,0%
22,7%
15,8%
24,3%
13,8%
23,6%
14,2%
24,9%
21,5%
15,7%
11,2%
17,3%
15,5%
8,7%
20,9%
10,0%
6,6%
6,7%
12,0%
16,8%
14,1%
17,0%
4,6%
6,0%
11,2%
3,3%
13,2%
22,0%
23,6%
14,2%
24,9%
23,5%
19,6%
11,2%
20,5%
18,5%
19,0%
23,0%
12,0%
13,7%
13,6%
12,0%
41,3%
50,8%
55,2%
51,8%
30,0%
33,9%
19,1%
37,5%
11a
11a 3m
9a8m
4a2m
11a 4m
10a7 m
7a6m
8a
6a8m
6a2m
6a1m
7a1m
6a4m
4a9m
10a
15a1 m
15a7 m
19a7 m
7a
6a8m
5a6m
7a11m
7a7m
8,1%
0,0%
0,0%
0,0%
2,9%
3,9%
0,0%
5,2%
3,2%
9,8%
3,6%
2,7%
7,6%
7,0%
0,0%
Artrod ese
Artrod ese
Artrod ese
47,1%
23,7%
22,9%
15,0%
24,8%
13,6%
22,0%
14,2%
28,3%
22,8%
13,0%
13,0%
15,2%
14,0%
8,4%
21,4%
8,8%
7,2%
5,9%
12,3%
Joelho
Joelho
Joelho
3,8%
5,6%
11,2%
3,3%
13,2%
21,7%
22,0%
14,2%
28,3%
25,7%
16,9%
13,0%
20,4%
17,2%
18,2%
25,0%
11,5%
14,8%
12,9%
12,3%
47,7%
50,0%
55,6%
50,9%
29,3%
34,1%
18,3%
38,0%
3a3m
12,2%
12,9%
25,1%
9a1m
9,3%
12,7%
25,2%
Pa c
Tipo
Idade
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
I
I
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
II
II
II
III
III
III
III
III
III
III
III
M édias
DISCUSSÃO
A ausência congênita da fíbula trata-se de uma
enfermidade que vai desde uma lesão mínima, havendo
somente hipoplasia fibular, até uma grave má-formação
do membro, com alterações morfológicas,
encurtamento, angulações tibiais, deformidade do pé,
da coxa e de outras estruturas.
Neste estudo, foram avaliados 23 pacientes
com seguimento médio de 6 anos e 8 meses
procurando-se determinar a evolução do encurtamento
do membro, sua avaliação final e o percentual de
encurtamento em relação ao membro contra-lateral.
A discrepância entre os membros inferiores é
uma das alterações mais graves da ausência congênita
da fíbula. Ocorreu na perna e muitas vezes da coxa,
mesmo no tipo I. Somente cinco pacientes deste estudo
apresentaram os fêmures do mesmo comprimento. Em
nenhum as tíbias foram iguais.
A discrepância quantitativa, nos casos
estudados, foi em média 15,2 cm, sendo muito grave
nos tipos II e III. Nem todos os pacientes avaliados
tinham completado seu desenvolvimento estatural, e
esta média deve aumentar em grupos de pacientes
mais velhos.
A discrepância percentual não variou,
significativamente, nos casos apresentados, dando
evidências da veracidade da proposição de outros
autores9,17,18,19 que o crescimento do membro afetado é
proporcional ao do membro sadio. A tíbia foi,
percentualmente, mais curta no tipo II, e a participação
do fêmur semelhante nos tipos I e II. O tratamento para
o encurtamento do membro afetado pode se basear na
previsão do encurtamento total ao final da fase de
desenvolvimento ósseo. Utilizam-se os métodos de
Anderson et al.20 ou Tanner et al.21 para calcular o
comprimento final do membro sadio na idade adulta e
daí subtrai-se o percentual de encurtamento, que é
constante, e ter-se-á o valor da discrepância total.
Pode-se traçar, assim, uma rotina de tratamento para
o encurtamento do membro, como alongamentos
ósseos, que dependendo do percentual e discrepância
total pode ser programado em um, duas ou mais
etapas.
CONCLUSÃO
O encurtamento do membro inferior demonstrou
ser grave na ausência congênita da fíbula, atingindo
valores elevados com o desenvolvimento. O percentual
de encurtamento, entretanto, mantém-se constante com
10
o crescimento, podendo ser calculado a discrepância
entre os membros na idade adulta, facilitando o
planejamento operatório precoce.
Vasconcelos, J. W.
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12. Thomas NP, Jackson AM, Aichroth, PM. Congenital
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Av. Holandeses, Qd 19, Residencial Monet, apto 1202,
Cep – 65075-180 – São Luís – MA
Fone – (98) 248-6319 / Celular (98) 9131-3335
e-mail – [email protected]
11
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Artigo
Análise de mutações do gene CFTR em indivíduos com sinais clínicos
sugestivos de Fibrose Cística
Analysis of CFTR mutations gene in patients with clinical signs of Cystic Fibrosis
Andréya Márcya de Holanda Viana¹, Emygdia Rosa Leal Mesquita²
RESUMO: Amostras de 14 indivíduos com sinais clínicos sugestivos de fibrose cística de São Luís – MA foram
analisadas para as seis mutações mais freqüentes do gene CFTR. Após PCR e digestão com enzimas de
restrição, o produto foi analisado em gel de poliacrilamida (PAGE) corado com nitrato de prata. Apenas um
paciente apresentou a mutação DF508 em homozigose (7,1%) e as mutações G542X, G551D, N1303K, W1282X
e R553X não foram detectadas na amostra. Foi realizada também a análise dessas mutações para parentes do
afetado e oferecido o aconselhamento genético aos heterozigotos para a mutação DF508, quanto às probabilidades
de transmitir o alelo mutante e possuir um outro filho afetado. A freqüência encontrada de 7,1% de DF508 pode
estar diminuída, tanto em relação à população mundial (66%) quanto aos brasileiros com FC (48,8%), pelo alto
grau de miscigenação da população maranhense, além dos subdiagnósticos e diagnósticos tardios. Faz-se
necessário também, analisar os indivíduos para outras mutações do gene da FC, como também para outras
desordens com fenótipos similares como a deficiência da alfa-1-antitripsina.
Descritores: fibrose cística, mutações, aconselhamento genético.
ABSTRACT: Samples from 14 individuals with sugestives clinical signs of cystic fibrosis from São Luís – MA
were analyzed for the six most common CFTR mutations. After PCR and digestion with restriction enzymes, the
product was analysed by electrophoresis in polyacrylamide gel (PAGE) silver stained. Only one patient carriet
DF508 mutation in homozigozis (7,1%) and the G542X, G551D, N1303K, W1282X and R553X mutations were not
detected in the sample. Analysis of those mutations was performed also to affected relatives and offered genetic
counseling to the heterozygous for the DF508 mutation, as the probabilities to transmit the mutant allele and have
another affected child. The frequency of 7,1% of DF508 might be reduced, as much global population (66%) as
well Brazilians with CF (48,8%); this may be due to the high heterogeneous ethnic admixture in Maranhão and
subdiagnostics and late dignosis. It is also necessary, to analyze the individuals for others mutations in FC gene
and also to others disorders with similar phenotypes as the deficiency from alfa-1-antitripsina.
Key-words: cystic fibrosis, mutations, genetic counseling.
INTRODUÇÃO
Desde a década de 1960, a Fibrose Cística
(FC) ou Mucoviscidose tem sido uma das doenças
genéticas humanas mais investigadas. É um distúrbio
autossômico recessivo, geralmente grave, mais comum
em crianças e adultos jovens de populações brancas,
com incidência de 1/2500 caucasóides e uma
freqüência de heterozigotos de 1/25 1.
A disfunção da proteína CFTR (Cystic Fibrosis
Transmembrane Conductance Regulator) confere às
células epiteliais, impermeabilidade ao cloro. A
diminuição da secreção de cloro e o aumento excessivo
da reabsorção do sódio são responsáveis pela alteração
da composição do muco secretado pelas células
epiteliais. Essa alteração da viscosidade do muco,
principalmente no epitélio pulmonar e pancreático,
causa obstrução nos ductos de ambos os órgãos, além
de propiciar um ambiente favorável às infecções
¹ Graduada em Ciências Biológicas – UFMA
² Doutora em Biologia Molecular Humana - USP. Docente da UFMA.
12
pulmonares causadas principalmente por
Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa 2.
Os pulmões e vias aéreas superiores, o
sistema digestivo, principalmente o pâncreas (cuja
região produtora de enzimas é substituído por tecido
fibroso característico com cistos 2) e os intestinos, e
as glândulas sudoríparas são os três sistemas mais
comumente afetados pela FC. Por isso, os sinais
clínicos mais observados são infecções pulmonares e
de vias aéreas superiores, íleo meconial, déficit
pôndero-estatural, problemas gastrointestinais
associados (insuficiência pancreática, esteatorréa),
aumento na excreção de cloreto no suor e fertilidade
reduzida 1, 2.
A fibrose cística, pela grande heterogeneidade
de seus sinais clínicos, deve ser confirmada pelo teste
do suor (iontoforese), que consiste na quantificação
Viana, A. M. H.
dos íons cloro e sódio no suor, sugerindo FC, valores
acima de 60mEq/l 3.
O tratamento ainda restringe-se ao controle de
infecções pulmonares, medidas dietéticas, uso de
enzimas pancreáticas, reposição das vitaminas
lipossolúveis e fisioterapia pulmonar com o objetivo de
melhorar a capacidade pulmonar, permitindo melhor
qualidade de vida ao paciente 2.
O gene da FC está localizado no cromossomo
7 na banda q31, contém 27 exons e 250 Kb. O produto
desse gene é uma proteína associada à membrana
celular com 1480 aminoácidos, denominada CFTR, que
funciona como canal clorídrico na superfície das células
epiteliais 16. A mutação mais comum nesse gene é uma
deleção de 3 nucleotídeos no exon 10, a qual resulta
na ausência do aminoácido fenilalanina na posição 508
da cadeia polipeptídica. Daí o nome DF508 3, 4, 16.
Já foram descritas cerca de 1200 mutações
para o gene da FC, sendo as 6 mutações mais
freqüentes: DF508, G542X, G551D, N1303K, W1282X
e R553X, tendo suas prevalências variantes nas
diferentes populações 5.
Em Portugal, a freqüência da mutação DF508
é de 52,3% e das mutações G542X e N1303K são de
2% e 1,5%, respectivamente 5. Já em populações
negras da África que não têm mistura racial com
brancos, a FC é considerada rara 6.
No Brasil, os estudos genéticos sobre a fibrose
cística ou mucoviscidose tiveram início há mais de dez
anos. Raskin 7 estudou pacientes nos Estados de São
Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul
quanto à freqüência da mutação DF508, tendo
encontrado, respectivamente, 51%, 29%, 21% e 56%.
Apesar do alto grau de miscigenação da população
brasileira, a mutação DF508 continua sendo a de maior
ocorrência. Em uma análise genético-molecular com
97 pacientes brasileiros com FC, a freqüência da
deleção DF508 foi de 48,8%, e das mutações G542X,
N1303K, W1282X e R553X foram de 8,8%, 2,5%, 1,3%
e 0,6%, respectivamente 8.
Outros trabalhos realizados em alguns
Estados brasileiros mostram uma significativa variação
das freqüências dessas mutações ao longo do território
brasileiro 9,10.
Analisando a mutação DF508, Cabello 11
encontrou 30,68% da deleção, para uma amostra de
88 cromossomos no Rio de Janeiro.
No Estado do Maranhão foi realizado um
estudo da freqüência não só da mutação DF508, bem
como das demais mutações tidas como as mais
comuns na população mundial em indivíduos normais
e em indivíduos com sinais clínicos de FC. A mutação
DF508 ocorreu com uma freqüência de 0,8% para a
população normal trí-hibrida, 5,4% para um isolado
caucasóide normal, 7,1% para os suspeitos, e 0% das
mutações DF508, G542X, G551D, N1303K, W1282X,
e R553D para dois isolados negróides do Estado 12.
O alto grau de miscigenação da população
brasileira é conseqüência da variedade das correntes
migratórias, cuja distribuição geográfica ocorreu de
forma irregular. O Maranhão foi ocupado pelos
franceses, primeiros europeus que tiveram contato com
os nativos indígenas. Posteriormente os portugueses
se instalaram na região com modo de colonização
manufatureira e escrava, além de uma esporádica
invasão holandesa. E a contribuição negra através da
grande necessidade de escravos em São Luís, capital
do Estado 13.
Ferreira 14 analisou a mistura interétnica da
população de São Luís através de cinco marcadores
moleculares (VNTRs e STRs), encontrando uma
contribuição de 40% de africanos, 34% de europeus e
26% de ameríndios.
Considerando a grande miscigenação da
população dessa região, faz-se necessário uma
caracterização populacional em relação às doenças
genéticas. Os avanços da biologia molecular têm
possibilitado a identificação da origem de alterações
moleculares responsáveis por muitas dessas doenças
a partir da análise do DNA, possibilitando diagnósticos
mais precisos e eficientes.
Os diagnósticos moleculares têm grande
importância quanto ao aconselhamento genético, que
consiste na transmissão de informações sobre os
distúrbios genéticos, em termos claros e
compreensíveis, além de descrever opções médicas
disponíveis para os pacientes e os membros não
afetados da família 15.
Considerando-se uma deficiência de origem
genética, faz-se necessário um esclarecimento; por
exemplo, aos indivíduos que sejam heterozigotos para
uma doença, quanto ao risco de transmissão do
distúrbio para sua prole. Tal esclarecimento é feito pelo
aconselhamento genético.
No Maranhão, têm-se até o momento apenas
dois trabalhos sobre a base molecular de doenças
genéticas, um relacionado à FC, no qual foi encontrada
uma freqüência de 13,3% da principal mutação presente
no gene CFTR entre indivíduos normais e afetados para
a doença 12 e outro relacionado à deficiência da alfa-1antitripsina, cuja freqüência das mutações S e Z (mais
comuns no gene) foram de 4,1% e 0,7%,
respectivamente, em doadores de sangue do
Hemocentro do Maranhão 16.
Desta forma, o presente estudo propõe-se a
identificar as mutações mais freqüentes no gene da
FC, auxiliando assim em um diagnóstico precoce e
mais preciso da doença, em um tratamento específico,
no aconselhamento genético dos pacientes e de seus
familiares, além do estabelecimento de políticas de
saúde pública adequadas.
13
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 13-20, jan - abr / maio - ago, 2003.
OBJETIVOS
Geral
Identificar as mutações mais freqüentes no
gene que codifica a proteína CFTR em indivíduos de
São Luís com sinais clínicos sugestivos da Fibrose
Cística.
Específicos
Averiguar a freqüência de indivíduos
homozigotos e/ou heterozigotos para as mutações
mais freqüentes no gene da fibrose cística.
Realizar o aconselhamento genético para os
indivíduos portadores de mutações no gene CFTR.
Analisar comparativamente os dados obtidos
com os da literatura com base na freqüência dos alelos
mutantes.
MÉTODOS
Amostragem
Foi feita a análise de DNA para o gene CFTR
em 14 indivíduos (12 com idade inferior a dez anos e
dois adultos) com clínica sugestiva da FC, os quais
foram encaminhados pelo Laboratório de Fitoterapia
do Herbário Ático Seabra da UFMA, Hospital
Universitário Presidente Dutra e Hospital Universitário
Unidade Materno Infantil, além de Hospitais com
atendimento em Gastroenterologia e Pneumologia.
Mediante os indivíduos com sinais clínicos
sugestivos de FC, fez-se também análise dos pais e,
em alguns casos, dos irmãos para auxiliar no
aconselhamento genético da família.
Fizeram parte também da amostra de estudo,
quatro indivíduos relacionados a um afetado por FC
(ÄF508/ÄF508) anteriormente diagnosticado pela
análise de DNA 12 .
Os indivíduos ou responsáveis foram
informados sobre os objetivos da pesquisa e, pós a
assinatura de um termo de consentimento, foram
incluídos no estudo. Procedeu-se, então, a anamnese
e exame físico sumário. Em seguida, foi preenchido
um questionário visando obter dados de identificação,
elementos de consangüinidade e manifestações
clínicas pertinentes a FC. O Processo de número
00889/02 contendo o Projeto de Pesquisa “Triagem das
mutações mais freqüentes do gene que codifica a
proteína CFTR em indivíduos com sinais clínicos
sugestivos da síndrome da fibrose cística” obteve
parecer favorável a sua realização sem restrição do
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário
da UFMA.
Métodos
Obtenção do DNA genômico.
As amostras de DNA foram obtidas a partir de
duas metodologias:
Extração de DNA a partir de sangue periférico.
Foram colhidos 5ml de sangue periférico
utilizando o sistema a vácuo em tubos de Vacutainer
14
contendo EDTA (ácido etilenodiaminotetracético) como
anticoagulante.
Extração orgânica com Fenol/Clorofórmio 17
(com modificações):
a) Lise das hemácias:
- Transferir o sangue para tubos de centrífuga
de 15 ml;
- Adicionar a solução de lise das hemácias
(bloodlysis ou lise I)***;
- Colocar os tubos de centrífuga no gelo por
pelo menos 30 minutos;
- Centrifugar por 25 minutos a 3000 rpm.
b) Lise dos núcleos dos linfócitos:
- Descartar o sobrenadante e ressuspender o
pellet com 900ml de solução de lise dos núcleos dos
linfócitos (nucleolysis ou lise II)****;
c) Retirada das proteínas:
- Adicionar 200ml de SDS e 30ml de Proteinase
K (10mg/ml);
- Incubar em banho-maria ou estufa a 37ºC
over-night;
- Adicionar 1,5ml de fenol saturado, misturando
suavemente;
- Centrifugar durante 25 minutos a 3000 rpm;
- Transferir o sobrenadante para tubos de
centrífuga;
- Adicionar 750ml de fenol e 750ml de
clorofórmio;
- Centrifugar durante 25 minutos a 3000 rpm;
- Transferir o sobrenadante para tubos de
centrífuga;
- Adicionar 1,5 ml de clorofórmio (24 clorofórmio
= 1 álcool isoamílico);
- Centrifugar durante 25 minutos a 3000 rpm;
d) Precipitação do DNA:
- Transferir o sobrenadante para um recipiente;
- Adicionar etanol e 250ml de NaAc (3M – ph
Viana, A. M. H.
4,8-5,0);
- Enrolar o DNA em um capilar (pescar o DNA).
e) Diluição do DNA em TE (10 mM Tris-HCl
ph 7,4; 1 mM EDTA ph 8,0):
- Incubar a 65°C por 30 minutos em banhomaria e deixar overnight a temperatura ambiente.
f) Armazenamento do DNA a 10°C.
***Bloodlysis para extração orgânica:
- Sucrose 0,32M; Tris-HCl 10mM ph 7,5; MgCl2
5mM; Triton 1%
****Nucleolysis para extração orgânica:
- NaCl 0,075M; EDTA 0,024M ph 8,0.
Extração de DNA a partir de células da
mucosa oral, segundo Richards 18:
a) Com auxílio de hastes flexíveis de algodão
(cotonete), fazer um esfregaço na parte interna da
bochecha por cerca de 30 segundos;
b) Colocar o cotonete em um Eppendorf
contendo 600ml de 50mM NaOH;
c) Passar 30 segundos em um agitador de
tubos (Vórtex);
d) Aquecer a 95°C por 5 minutos;
e) Retirar o cotonete e adicionar 60ml de 1M
Tris, ph 8,0;
f) Centrifugar por cinco minutos e transferir o
sobrenadante para um tubo de estoque;
g) Estocar a –20°C.
Detecção de mutações
PCR
Foi realizada a técnica de PCR (Polymerase
Chain Reaction) 19 para identificação das mutações dos
exons 10, 11, 20 e 21. Essas reações de PCR foram
feitas em modelos GeneAmp / PCR System 9700, com
volume total de 20ml e concentração do DNA genômico
entre 100ng e 180ng. Os protocolos de PCR utilizados
na amplificação dessas sequências de DNA estão
descritos na Tabela 1.
PAGE
Após a amplificação do exon 10, o produto da
PCR foi submetido à eletroforese vertical em gel de
poliacrilamida (Polyacrylamide Gel Electrophoreses PAGE) 8%, utilizando-se TEB 10X (Tris 0,09M, EDTA
dissódico 0,002M e Ácido Bórico 0,09M) como tampão
de gel e TEB 1X como tampão da cuba. A visualização
dos fragmentos (bandas) foi realizada pela coloração
do gel com nitrato de prata. Entretanto, para os exons
11, 20 e 21, os produtos da PCR foram digeridos com
enzimas de restrição e posterior PAGE, conforme
descrição anterior.
Análise estatística
As freqüências gênicas foram estimadas de
acordo com o método de estimativa de freqüências 20,
21
, dividindo-se o número total de alelos dos indivíduos
da amostra (28) pelo número de alelos mutantes.
RESULTADOS
Freqüências das mutações ÄF508, G542X,
G551D, N1303K, W1282X e R553X.
Dentre um total de 14 indivíduos nascidos em
São Luís-MA que apresentaram pelo menos uma
característica fenotípica sugestiva de FC, a análise
molecular identificou um indivíduo portador da mutação
ÄF508 em homozigose. Desta forma, dos 28 alelos
analisados, em dois foi detectada a mutação, obtendose assim uma freqüência de 7,1% desta deleção.
Contudo as mutações G542X, G551D, N1303K,
W1282X e R553X não foram detectadas na análise,
dentre os indivíduos suspeitos de FC (Figuras 1 e 2).
Dentre os indivíduos com sinais clínicos de FC,
em alguns casos foi realizada a análise molecular
também para seus parentes, como pais e irmãos,
evidenciando a presença da mutação ÄF508 em
heterozigose apenas para os pais do indivíduo
homozigoto (Figura 3). Não foi verificada também
ocorrência de acasalamento consangüíneo entre eles.
A análise dos valores do teste do suor (iontoforese)
dos indivíduos sugestivos de FC mostra apenas um
indivíduo com resultado positivo para o íon cloro (75
mEq/l), estando de acordo com o diagnóstico genético.
Dentre os quatro parentes do indivíduo fibrocístico
descrito por Leal-Mesquita 12, verificou-se o seguinte:
sua mãe confirmou ser heterozigota para ÄF508; sua
tia materna e seu irmão também são portadores da
mutação ÄF508 em heterozigose. O cônjuge da tia
materna não mostrou nenhuma das seis principais
mutações no gene CFTR (Figura 4).
15
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 13-20, jan - abr / maio - ago, 2003.
Figura 1. Gel de poliacrilamida corado com nitrato de prata mostrando indivíduos normais e heterozigotos para
?F508. O indivíduo 1 é um controle heterozigoto; 2, 3 e 4 são homozigotos normais para ?F508 (50pb/
50pb); 5 e 6 são heterozigotos (50pb/47pb) e o indivíduo 7 é homozigoto afetado (47pb/47pb).
1
2
3
4
5
6
7
Figura 2. Análise das mutações G542X, G551D, R553X, N1303K e W1282X em gel de poliacrilamida corado com
nitrato de prata. a) o indivíduo 1 é um controle não digerido para G542X (114pb/114pb) e 2, 3, 4 e 5 são
homozigotos normais (90pb/90pb); b) o indivíduo 1 é um controle digerido para a mutação G551D e
R553X (59pb-55pb/59pb-55pb), 2 é um controle não digerido (114pb/114pb), e 3, 4 e 5 são indivíduos
normais (59pb-55pb/59pb-55pb); c) o indivíduo 5 é um controle digerido para a mutação N1303K (40pb/
40pb), 4 é um controle não digerido (60pb/60pb), os indivíduos 1, 2 e 3 são homozigotos normais; d) o
indivíduo 1 é um controle digerido para a mutação W1282X (178pb,172pb e 123pb), 2 é um controle não
digerido (473pb/473pb) e 3, 4 e 5 são homozigotos normais para a mutação W1282X.
b
a
1 2 3 4 5
c
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
d
1 2 3 4 5
Figura 3. Análise da mutação ?F508em gel de poliacrilamida corado com nitrato de prata. Os indivíduos 1 e 2 são
os pais heterozigotos (50pb/47pb) do indivíduo 3 (homozigoto afetado – 47pb/47pb).
1
16
2
3
Viana, A. M. H.
Figura 4. Análise para a mutação ?F508 em gel de poliacrilamida corado com nitrato de prata. O indivíduo 3 é
homozigoto afetado (47pb/47pb); 1, 2 e 4 são heterozigotos (50pb/47pb) e 5 é homozigoto normal
(50pb/50pb).
1
2
3
4
5
Tabela 1. Protocolo das PCRs
E x on
(Mutação)
10
(DF 5 08 )
11
(G5 4 2X ,
G55 1 D,
R 5 5 3X )
20
(W 1 28 2 X )
21
(N1 3 03 K )
Águ a
9 ,65 ml
9 ,65 ml
9 ,65 ml
9 ,65 ml
T am pão* DNT Ps MgCl 2 I niciador es T aq
PCR -1 0 X 2 ,5 Mm
5 0 ng/ml
5 U /ml
2 ,0 ml
2 ,0 ml
2 ,0 ml
2 ,0 ml
2 ,0 ml
2 ,0 ml
2 ,0 ml
2 ,0 ml
1 ,2
1 ,2
1 ,2
1 ,2
1 ,5 ml
1 ,5 ml
1 ,5 ml
1 ,2 ml
DNA
Pr ogr am as Ciclos
1 0 0 n g/ml
0 ,15 ml
0 ,15 ml
0 ,15 ml
0 ,15 ml
2 ml
9 4°C/6 ’
9 4°C/6 0”
5 0°C/6 0”
7 2°C/1 20 ”
7 2°C/7 ’
2 ml
9 4°C/6 ’
9 4°C/6 0”
5 0°C/6 0”
7 2°C/1 20 ”
7 2°C/7 ’
2 ml
9 4°C/6 ’
9 4°C/3 0”
5 5°C/3 0”
7 2°C/6 0”
7 2°C/7 ’
2 ml
9 4°C/6 ’
9 4°C/6 0”
5 0°C/4 5”
7 2°C/9 0”
7 2°C/7 ’
S eqüências dos inici ador es
(Pr imer s F e R ; 5’- 3 ’)
35
F: GGC ACC AT T AAA GAA AAT AT C
R : CT A T AT T CA T CA T AG GAA AC
35
-
F: T GT AAA ACG ACG GCC AGT CT A AAA GT G
ACT CT C
R : T GT AAA ACG ACG GCC AGT AAA T GC T T G
CT A GAC
35
F: GGT CAG GAT T GA AAG T GT GCA
R : CT A T GA GAA AAC T GC ACT GGA
35
F: AGA AAG T AT T T A T T T T T T CT G GAA C
R : CCA CT G T T C AT A GGG AT C CAG
-
DISCUSSÃO
Os dados obtidos neste estudo estão de
acordo com uma pesquisa anterior realizada no Estado
do Maranhão, quanto à freqüência das mutações
ÄF508, G542X, G551D, N1303K, W1282X e R553X em
indivíduos com sinais clínicos de FC, em que a
freqüência da ?F508 foi também de 7,1% e as demais
mutações não sendo detectadas na amostra 12 .
Entretanto, tais mutações estão presentes com
freqüências maiores em outros Estados brasileiros,
como 35% para ÄF508 em São Paulo; 38%, 8,3%,
1,6% e 0,8%, para as mutações ÄF508, G542X,
N1303K e W1282X, respectivamente, em uma amostra
dos Estados de São Paulo, Distrito Federal,
Pernambuco e Bahia 9. No Espírito Santo, encontrou-
17
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 13-20, jan - abr / maio - ago, 2003.
se 3%, 0,2%, 0,2% e 0,2%, para as mutações ÄF508,
G542X, R553X e W1282X, respectivamente 10, enquanto
que no Rio de Janeiro, encontrou-se uma freqüência
de 30,68% para ?F508 11.
A freqüência encontrada neste trabalho de
7,1% para ?F508 entre os indivíduos com sinais clínicos
sugestivos de FC está diminuída tanto em relação à
população mundial (66%), quanto à encontrada até
então para os brasileiros com FC (48,8%; 8).
A miscigenação que ocorre na população
brasileira é resultado principalmente da mistura de três
grupos étnicos: o europeu, o africano e o ameríndio.
Por sua distribuição heterogênea ao longo do território
brasileiro, encontramos contribuições quantitativamente
diferentes dos colonizadores nos Estados, assim o alto
grau de diversidade genética é principalmente um
resultado da mistura de três etnias variando
proporcionalmente nas diferentes regiões. O trabalho
de Ferreira 14 caracteriza a contribuição genética dos
três principais grupos étnicos para o Maranhão, sendo
40% de negros, 34% de europeus e 26% de ameríndios.
Daí inferir-se que tais resultados podem ser
devido a alguns fatores como a mistura interétnica da
população, o subdiagnóstico ou diagnóstico clínico
incorreto, além do diagnóstico tardio ou a sua falta,
levando muitos dos afetados a óbito antes de serem
analisados molecularmente.
Verificou-se a presença da mutação DF508,
característica de caucasóides, em indivíduos com
características fenotípicas africanas, evidenciando a
miscigenação étnica da população maranhense.
Dos indivíduos analisados neste trabalho que
possuíam pelo menos um dos sinais clínicos sugestivos
de FC, apenas um teve diagnóstico clínico e bioquímico
compatíveis com o genético. Entretanto, faz-se
necessário a análise desses indivíduos para outras
mutações do gene CFTR, como as mutações de origem
africana.
Em relação aos resultados observados na
figura 4, pode ser oferecido o aconselhamento genético
aos heterozigotos para a mutação DF508 da seguinte
forma: há uma porcentagem de 2 a 5% do indivíduo 2
ser infértil, além de ter 50% de probabilidade de
transmitir o alelo mutante para sua prole. Sendo
necessário, portanto, a análise molecular e o
aconselhamento genético também para sua futura
cônjuge. O indivíduo 4 pode transmitir o alelo mutante
para sua prole com 50% de probabilidade, embora a
chance de possuir um filho afetado pela FC, juntamente
com seu cônjuge 5, seja muito baixa. E o indivíduo 1
tem 50% de probabilidade de passar a mutação DF508.
Estudos como este fornecem condições para um
melhor diagnóstico diferencial de desordens com
fenótipos similares, como o que ocorre com a
deficiência da alfa-1-antitripsina, por exemplo,
sugerindo-se então que os 13 indivíduos não portadores
de FC sejam também analisados em relação às
mutações da deficiência da alfa-1-antitripsina, além de
contribuir para o aconselhamento genético dessas
populações.
REFERÊNCIAS
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disease. 6.ed. New York: Mc Grawhill; 1989. p. 26492680.
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heterogeneity and geografic diferences. In: brazilian
cystic fibrosis FC alleles. 8º Congresso Internacional
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Laboratório de Genética e Biologia Molecular - Departamento de Biologia – Universidade Federal
do Maranhão – Av. dos Portugueses s/n. Campus Universitário do Bacanga – 65080-000, São
Luís, MA, Brasil. (98) 217 8543
e-mail: [email protected]; [email protected]
19
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Artigo
Anemia ferropriva: prevalência e fatores de risco associados
Iron-deficiency anemia prevalence and associated risk factors
SOUSA, Francisca Georgina Macedo de¹, ARAÚJO, Thelma Leite de², MONTEIRO, Silvio Gomes³
RESUMO: Trata-se de um estudo transversal, exploratório, descritivo e analítico da anemia por deficiência de
ferro em comunidade rural maranhense. OBJETIVOS: identificar prevalência de problemas nutricionais por
deficiência de ferro em crianças de seis a sessenta meses e os fatores associados à sua ocorrência. MÉTODOS:
a população foi representada por crianças de seis a sessenta meses cadastradas no Programa Saúde da Família
totalizando 371 crianças. Utilizou-se como referencial teórico para o estudo dos fatores de risco, o Modelo
Campo de Saúde. Realizado exame de sangue, parasitológico de fezes e medidas antropométricas de todas as
crianças, além de entrevista com os responsáveis. Os dados foram analisados pelos programas Epi-Info e Statistica.
Consideradas portadoras de anemia ferropriva as crianças com hemoglobina < 11 g/dl e ferritina < 12 mg/ml, e,
deficientes de ferro aquelas com hemoglobina = 12,0 mg/dl e ferritina < 12,0 mg/ml. RESULTADOS: a prevalência
de problemas nutricionais por deficiência de ferro foi de 35,6%, sendo 24,0% anemia ferropriva e 11,6%
ferrodeficiência. A associação da anemia foi significativa em relação à idade e às parasitoses intestinais (Elemento
Biologia Humana), freqüência da dieta infantil (Elemento Estilo de Vida), números de cômodos da casa (Elemento
Ambiente). CONCLUSÕES: evidencia-se a necessidade de atividades assistenciais de saúde e educação,
subordinadas às necessidades ambientais, biológicas e de estilo de vida. Enfatiza-se a inclusão de ações curativas
e o desenvolvimento de um modelo educativo consistente e contínuo de cuidado à criança portadora de carência
nutricional de ferro.
Descritores: anemia ferropriva; deficiência nutricional; anemia.
ABSTRACT: It’s a transversal, exploratory and analytical study of iron-deficinay anemia in a rural community.
OBJECTIVES: To identify the prevalence of nutritional problems caused iron deficiency in six-to-sixty months
children and factors associated to its occurrence. METHODS: Study population was represented by children from
six-to-sixty months registered in the Health Family Program for 371 children. Theoria referential for the study of the
risk factors were the Health Field Model. It was realized blood sampling, parasitologia excrement examination and
anthropometrics features; moreover, it was realized an intervencion with the responsible. Data was analyzed by
Epi-Info and Statistica programs. Children with iron-deficiency anemia were considered who had presented
hemoglobin < 11 g/dl and ferritin < 12 mg/ml and deficient of iron those with hemoglobin = 12 mg/dl and ferritin <
12 mg/ml. RESULTS: The prevalence of nutritional problems for iron deficiency was raised to 35,6% being 24,0%
of cases of iron-deprive and 11,6% iron deficiency. The association of the anemia was significant for the age of the
child and intestinal parasitism (Element Human Biology), frequency of the infantile diet (Element Lifestyle), number
of rooms of the house (Element Environment). CONCLUSIONS: It’s proven the necessity of assistance activities
of health and education, subordinated to the environment, biological necessities and lifestyle. It’s emphasized the
inclusion of cure actions and the development of a consistent and continuous educative model for the carrying
child of nutritional lack of iron.
Key words: iron-deficiency anemia; nutritional deficiency; anemia.
INTRODUÇÃO
De maneira geral, as carências nutricionais,
ocorrem quando a oferta, biodisponibilidade e a
utilização dos nutrientes são insuficientes para promover
o crescimento e o desenvolvimento das funções normais
do organismo 1. Entre os problemas nutricionais
destacam-se a desnutrição energético-protéica (DEP)
e as anemias. Dentre estas, a anemia por deficiência
de ferro é a de maior magnitude. Primeiro, porque
representa 90% do total de casos no mundo2, segundo,
pelas repercussões sobre o crescimento e
¹ Enfermeira, Mestre em Enfermagem, Docente da UFMA
² Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Docente da UFC
³ Doutor, Biólogo, Docente da UFMA
20
desenvolvimento da criança, como conseqüência da
resistência diminuída às infecções, e pela associação
com a mortalidade infantil.3,4,5
Para Falcão e Callado,6 a anemia é uma
manifestação tardia e insidiosa da carência de ferro,
que surge quando as reservas orgânicas se esgotam
em virtude de um balanço negativo, isto é, uma
disparidade entre a disponibilidade e demanda do
nutriente. Destaca-se o período da complementação
alimentar (período de transição na vida da criança
Sousa, F. G. M.
durante o qual a dieta muda do aleitamento materno
exclusivo, em torno do sexto mês, para o padrão habitual
da alimentação familiar), como um período crítico para
as doenças carenciais. O risco reside, justamente,
porque é em torno do sexto mês que as reservas de
ferro estão exaustas e a criança necessita de ingestão
abundante de ferro na dieta1 . Os hábitos alimentares
impróprios, representados por crenças e tabus
alimentares, nutrição pobre em ferro, associados a uma
baixa freqüência de refeições, são riscos apontados
como determinantes para a deficiência de ferro7. Mesmo
assim, as influências culturais não são as responsáveis
pela maior parte dos casos de má nutrição, embora,
contribuam para tanto. As diversas formas de privação,
isto é, a falta de alimentos disponíveis ou dos recursos
para obtê-los são geralmente responsáveis pela maioria
dos casos de subnutrição8.
Aos fatores de risco até aqui apresentados,
enfatiza-se, ainda, o acesso precário aos serviços de
saúde, educação e saneamento. A escassez e a má
distribuição desses serviços determinam práticas
alimentares inadequadas e infestações parasitárias
freqüentes, além de doenças infecciosas de repetição5.
Neste estudo, visualiza-se, a possibilidade de
estudar o problema da anemia por deficiência de ferro
não só na sua dimensão fisiológica, mas, também na
sua dinâmica, enquanto uma questão social. As
situações que envolvem as carências nutricionais e aqui,
especificamente, a anemia por deficiência de ferro,
exigem reflexões sobre a realidade das situações e
condições que favoreçam o surgimento da mesma,
determinando desafios para o enfrentamento do
problema.
OBJETIVOS
Identificar a prevalência de anemia ferropriva e
ferrodeficiência em crianças de seis a sessenta meses
e relacionar os valores hematológicos encontrados com
as variáveis do Modelo Campo de Saúde para identificar
os fatores determinantes para anemia ferropriva na
população estudada.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal, exploratório,
realizado na comunidade rural do distrito de Vila São
Pedro, Paço do Lumiar – MA, no período de maio a
outubro de 2002. Definiu-se a abordagem multicausal
baseada no Modelo Campo de Saúde,9 para realizar
esta pesquisa. Na estrutura do Modelo, a saúde é
determinada por um conjunto de fatores agrupáveis em
quatro elementos: Biologia Humana, Ambiente, Estilo
de Vida e Organização do Cuidado à Saúde. O
Elemento Biologia Humana, do modelo Campo de
Saúde, envolve todos os fatores que se manifestam
como conseqüência da constituição orgânica do
indivíduo. Para este estudo as variáveis que constituem
o Elemento Biologia foram: idade materna, número de
gestações, partos e abortos, número de filhos menores
de cinco anos e mortalidade entre os filhos; idade da
criança, sexo, posição de nascimento entre os irmãos,
condições do nascimento, peso ao nascer, doenças
apresentadas pela criança, história de internação,
situação vacinal, avaliação nutricional, física e
laboratorial da criança. As variáveis do Elemento
Ambiente agrupam os fatores externos ao organismo,
sobre os quais o individuo exerce pouco ou nenhum
controle9. Para este elemento, as variáveis selecionadas
foram: condições de moradia, saneamento e tamanho
da família. O Estilo de Vida, no Modelo Campo de
Saúde, consiste na agregação de decisões individuais
que afetam a saúde dos indivíduos no que se refere,
por exemplo, às praticas alimentares, sobre as quais
se tem têm maior ou menor controle. A importância
das decisões pessoais e maus hábitos, sobre o ponto
de vista da saúde, criam riscos impostos a si próprios.
As variáveis para este elemento constituíram-se da
história alimentar da criança, alimentos usados na dieta
da família, freqüência da alimentação infantil, conduta
materna em caso de doença, pessoa que cuida da
criança, escolaridade dos pais, ocupação dos pais, tipo
de vinculo empregatício e renda familiar. O Elemento
Organização do Cuidado de Saúde diz respeito à
disponibilidade, quantidade e qualidade dos recursos
destinados aos cuidados com a saúde. Para este
estudo, as variáveis que correspondem a este elemento
foram: existência de convênio de saúde, realização de
pré-natal pelas mães, local do pré-natal, início e número
de consultas durante a gestação, exames laboratoriais
realizados, suplemento de ferro na gestação, orientação
profissional para alimentação da criança e serviços de
saúde procurados em casos de doença.
A população foi constituída por todas as
crianças na faixa etária de seis a sessenta meses,
residentes e domiciliadas na Vila São Pedro e
cadastradas pelo Programa Saúde da Família (PSF)
totalizando 371 crianças. Para a coleta de dados
inicialmente foi realizado contato com as mães em
reuniões na comunidade para explicar os objetivos da
pesquisa e obter o consentimento informado para a
participação dos filhos. A fase seguinte correspondeu
à coleta dos dados antropométricos representados pelo
peso e altura, coleta de sangue venoso e de material
para exame parasitológico de fezes.
Para avaliação laboratorial, foram colhidos 5
ml de sangue venoso utilizando escalpes descartáveis,
21
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 21-28, jan - abr / maio - ago, 2003.
sendo que deste total, 3 ml foram depositados em
frasco com anticoagulante para realização do
hemograma e 2 ml em frasco seco para dosagem de
ferritina. Todos os exames foram realizados no Centro
de Hematologia e Hemoterapia do Maranhão
(HEMOMAR).
O critério utilizado para a caracterização da
anemia foi o proposto pelo Ministério da Saúde11, que
admite hemoglobina < 11 g/dl como limite inferior da
normalidade para a faixa etária estudada. Considerando
que outras anemias, além da ferropriva, são
acompanhadas por contagem diminuída da
hemoglobina, decidiu-se incluir neste estudo a
avaliação da ferritina como recurso laboratorial para o
diagnóstico da anemia causada pela deficiência de ferro
e definir os estágios de anemia ferropriva e
ferrodeficiência. Foram considerados baixos os exames
que apresentaram níveis de ferritina iguais ou inferiores
a 12 mg/ml, como preconiza a maioria dos estudiosos
10, 11,12
. Foi realizada ainda, eletroforese da hemoglobina
para descartar os casos de traço ou doença falciforme.
As crianças foram distribuídas em quatro categorias,
de acordo com os valores de hemoglobina e ferritina,
como descritas a seguir: normais ou suficientes em
ferro (hemoglobina > 11 g/dl e ferritina > 12 mg/ml);
anêmica ferropriva (hemoglobina < 11 g/dl e ferriritina
< 12 mg/ml); deficientes em ferro (hemoglobina > 11
g/dl e ferritina < 12 mg/ml); anemia não classificada
(hemoglobina < 11 g/dl e ferriritina = 12 mg/ml).
Quanto à severidade a anemia foi classificada
considerando somente o valor da hemoglobina, tendo
em vista que é este o critério utilizado para
determinação da gravidade da anemia11. A anemia foi
classificada como moderada quando os valores da
hemoglobina estiveram entre 11 e 9,5 mg/dl e os
inferiores a 9,5 mg/dl, como anemia severa.
As amostras de fezes foram coletadas em
recipientes descartáveis, tampados e preservadas em
solução fixadora de MIF. O método utilizado para análise
das fezes foi o de sedimentação de Hoffman. Nos casos
em que os primeiros resultados foram negativos, os
exames foram repetidos, e, somente considerados
negativos para helmintos e protozoários após avaliação
da segunda amostra de fezes.
Os dados subjetivos foram obtidos em
entrevista individual com cada mãe, utilizando-se um
questionário baseado no modelo conceitual de Campo
de Saúde, visando o alcance dos objetivos propostos.
Para garantir a presença da mãe, as entrevistas foram
realizadas aos sábados, nos dois turnos, no momento
da entrega dos resultados dos exames e nos mesmos
locais da coleta de sangue.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do
Hospital Universitário da Universidade Federal do
Maranhão – UFMA (protocolo nº 01162/02) em
28.02.02, em concordância com o que determina a
Resolução nº 196 do Conselho Nacional de Saúde.
Os dados coletados foram inicialmente
digitados em planilha do Excel e, em seguida,
analisados pelos programas estatísticos Epi-Info versão
6.01 e Statistica versão 4.3. Para análise estatística,
foram utilizados o cálculo do risco relativo, o teste de
associação do qui-quadrado e a razão de chances (odds
ratio), para estimar as chances de ocorrência de
problemas nutricionais por deficiência de ferro e
expressar a associação entre as variáveis que
compõem os quatro elementos do Modelo Campo de
Saúde. Utilizou-se nível de significância de 5% para
indicar uma associação estatisticamente significativa.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Estudo Descritivo
Tabela 1. Faixa etária, em meses, das crianças pesquisadas na Vila São Pedro, Paço do Lumiar – MA, 2002.
22
I dade em m es es
n
%
6 – 11
25
6 ,7
12 – 17
34
9 ,2
18 – 23
43
1 1,6
24 – 29
39
1 0,5
30 – 35
32
8 ,6
36 – 41
49
1 3,2
42 – 47
38
1 0,2
48 – 53
41
1 1,1
54 – 60
70
1 8,9
T ot al
371
1 0 0 ,0
Sousa, F. G. M.
Neste estudo, o maior percentual de crianças,
foi encontrado na faixa etária de 54 a 60 meses, seguida
pelas crianças de 36 a 41 meses com 13,2%. As
crianças menores de 24 meses representaram 27,5%,
sendo que o menor percentual ficou situado na faixa
etária de menores de um ano (6 a 11 meses) com 6,7%
do total das crianças estudadas. (Tabela 1)
Figura 1. Situação nutricional de ferro em crianças de seis a sessenta meses, Vila São Pedro, Paço do Lumiar
- MA, 2002.
As crianças portadoras de anemia ferropriva
alcançaram percentual de 24,0%, e as ferrodeficientes
11,6%, totalizando 35,6% de crianças com problemas
nutricionais por deficiência de ferro. Para o Ministério
da Saúde13 a metodologia utilizada para definir anemia
ferropriva é o nível de hemoglobina igual ou inferior a
11g/dl sem relacionar com a ferritina, o que pode
superestimar a prevalência desta deficiência. Neste
estudo, considerando somente o valor da hemoglobina
seria estimada uma prevalência de 47,7 de anemia.
(Figura 1)
Tabela 2. Prevalência de anemia nas crianças de seis a sessenta meses, segundo o nível de hemoglobina, Vila
São Pedro, Paço do Lumiar – MA, 2002.
H b m g/ dl
n
%
> 11
194
5 2 ,3
9 ,5 – 1 1
138
3 7,2
< 9 ,5
39
1 0 ,5
371
1 0 0 ,0
T ot al
Do total de crianças 52,3% apresentaram níveis
normais de hemoglobina ( = 11 mg/dl). Das 371
crianças, 37,2% apresentaram anemia moderada (Hb
9,5 - 11 mg/dl), enquanto que, 10,5% anemia grave (Hb
<9,5 mg/dl). Adicionando-se os quadros de anemia
moderada e grave, totalizam 177 crianças portadoras
de anemia o que corresponde a 47,7% como já
mostrado anteriormente.
23
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 21-28, jan - abr / maio - ago, 2003.
Figura 2. Situação nutricional de ferro, segundo sexo, em crianças pesquisadas, Vila São Pedro, Paço do Lumiar
– MA, 2002.
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
A. F er r .
E ut r óf i co
F er r odef .
D . Agu do
Do total de 371 crianças 57,1% eram eutróficas
(n = 212) e 42,9% (n = 159) apresentaram
comprometimento nutricional entre desnutrição aguda,
pregressa e crônica. Das crianças classificadas como
eutróficas, 23,6% eram portadoras de anemia ferropriva
e 11,3% delas, ferrodeficientes. Entre as classificadas
na categoria desnutrido agudo 25,0% eram anêmicas
ferroprivas e 9,1% ferrodeficientes. Dentre as
classificadas como desnutrido pregresso 26,5% eram
portadoras de anemia ferropriva e 9,6% ferrodeficientes.
Na categoria desnutrido crônico, 18,7% das crianças
eram anêmicas ferroprivas e 22,0% ferrodeficientes. A
freqüência de crianças que apresentaram
comprometimento de ferro nutricional foi maior entre
as classificadas com desnutrição crônica, totalizando
40,7%, seguida pelas crianças com desnutrição
pregressa com 36,2% e, entre as crianças com
desnutrição aguda, o percentual foi de 34,1%. Vale
ressaltar que mesmo entre as crianças eutróficas o
percentual de carência de ferro é alto, correspondendo
a 34,9%.
Estudo Analítico
A associação da anemia ferropriva e
ferrodeficiência com as variáveis do Elemento Ambiente
não se fizeram significativas, com exceção à variável
total de cômodos da casa (p< 0,05). As crianças que
residiam em casa com três cômodos ou menos
apresentaram risco 2,8 vezes maior de apresentar
anemia do que as que residiam em casa com mais de
três cômodos. Em trabalhos já publicados, como o de
Rodrigues et al.14 evidenciou-se a aglomeração de
pessoas associada ao aumento de infecções e maior
possibilidade na relação destas com a anemia
ferropriva. Acredita-se que o número de cômodos da
24
A. não clas s if .
D . P r egr es s o
N ão anem .
D . Cr ônico
casa interfira negativamente na saúde da criança. Para
Ferreira, Brito e Bezerra 15 as famílias que residem em
casa com poucos cômodos são as mais pobres, as
crianças adoecem mais facilmente, há menor nível de
instrução básica e apresentam maior dificuldade de
acesso aos serviços de saúde.
Ainda em relação ao Elemento Ambiente, vale
ressaltar que a análise química e bacteriológica da água
utilizada para consumo pelas famílias da comunidade
da Vila São Pedro foi adequada, no entanto, poderá
sofrer modificações considerando-se a forma domiciliar
de armazenamento. Em 87,3% dos domicílios a água
é coletada fora de casa, em torneiras na área externa
da casa, chafarizes e na vizinhança e, depois, mantidas
em depósitos, que podem não atender às exigências
para manutenção qualitativa da água.
As demais variáveis do Elemento Ambiente
apesar de indiscutivelmente, desempenharem papel
importante na saúde da criança, não tiveram significado
estatístico na associação com os problemas
nutricionais por deficiência de ferro.
Não se mostraram como fatores de risco para
a anemia, as variáveis do Elemento Biologia,
relacionadas ao sexo, ordem de nascimento,
antecedentes de saúde materna e reprodutiva (idade
materna, realização de pré-natal, número de gestação
e paridade), assim como em relação a óbitos entre os
filhos menores de cinco anos. Fato constatado de forma
similar por Neumann et al. 16 e Rodrigues et al. 14 ao
estudarem anemia na população infantil. Do Elemento
Biologia, a idade da criança foi a variável de associação
mais significativa (p = 0,00). As crianças menores de
dois anos apresentaram risco 6,4 vezes maior de terem
anemia do que as maiores. A explicação para o fato é
a maior velocidade de crescimento nessa faixa etária,
alta prevalência de desmame precoce, atraso na
Sousa, F. G. M.
introdução de alimentos ricos em ferro na dieta da
criança e pela maior prevalência de doenças diarréicas
e infecções respiratórias nos primeiros anos de vida 17.
Apesar de observada, neste estudo,
prevalência de 42,8% de crianças com problemas
nutricionais considerando os parâmetros A/I e P/A,
variando entre desnutrido agudo, pregresso e crônico,
não houve associação significativa com a anemia
ferropriva. No entanto, a vigilância nutricional mantémse, para as ações básicas de saúde infantil, excelente
estratégia de controle e acompanhamento.
Ainda em relação ao Elemento Biologia, a
segunda variável significativa na associação com a
anemia foi o poliparasitismo, representado pela
associação de helmintos e protozoários (p < 0,05). As
crianças que apresentaram enteroparasitoses causadas
pela associação de helmintos e protozoários têm o risco
4,41 vezes maior de ter anemia do que as parasitadas
com espécies isoladas. Martinez 1 refere que o
mecanismo pelo qual estas infecções afetam o estado
nutricional de ferro é a perda de sangue secundária à
colite, redução do apetite e da absorção intestinal dos
nutrientes.
As variáveis, que aqui compõem o Elemento
Estilo de Vida (estado civil, escolaridade materna,
escolaridade paterna, trabalho remunerado, tipo de
vínculo e renda familiar), não apresentaram associação
significativa (p > 0,05) com a carência de ferro.
Resultados semelhantes, em outras populações, foram
encontrados nos estudos de Brunken et al.,17 Neumann
et al.,16 Osório 18. Ainda ao analisar o Elemento Estilo
de Vida, não foi encontrada associação entre anemia
e o tempo de aleitamento materno, idade de introdução
do leite artificial, introdução de mingau de cereal,
introdução de sopa, frutas e refeição da família (p >
0,05). O aleitamento materno nos primeiros seis meses
de vida è, sem dúvida, fator de proteção para a anemia,
principalmente se exclusivo. No presente estudo não
houve associação entre tempo de aleitamento materno
e anemia (p > 0,05). Silva, Giugliani e Aerts17 destacam
que o efeito protetor do aleitamento materno exclusivo
com a anemia, não invalida o fato, já bastante
comprovado, de que o leite materno presente na
alimentação do lactente é fundamental para atender
às necessidades de ferro.
Encontrou-se correlação significativa entre
anemia e freqüência com que a criança é alimentada
(p < 0,05). As crianças com baixa freqüência alimentar
(< 5 refeições diárias) apresentaram risco 2,88 vezes
maior de ter anemia do que as que receberam alimentos
com maior freqüência. As crianças menores de um ano
devem receber oito refeições diárias e, entre um e cinco
anos, cinco ou seis refeições diárias, incluindo duas
de sal complementadas por lanches nutritivos20.
Segundo Tontisirin et al.7 para garantir um consumo
adequado de alimentos, a freqüência na ingestão dos
mesmos é um fator importante que poderá afetar
positivamente ou negativamente o estado nutricional
de ferro. Para Martorell 4 as crianças têm uma
capacidade gástrica relativamente pequena e, por isso,
necessitam de refeições freqüentes e ricas em energia
e nutrientes.
No tocante ao Elemento Cuidado de Saúde,
considera-se que a falta de assistência adequada ficou
evidenciada neste estudo, considerando que 12,1% das
mães não realizaram pré-natal; 55,0% das que realizaram
o fizeram fora da Vila, sendo a falta e rotatividade dos
profissionais o principal motivo (39,7%); 42,3% realizaram
menos de seis consultas pré-natais; 32,5% não realizaram
exames laboratoriais; 43,7% usaram inadequadamente
a suplementação com ferro oral e 77,9% das mães não
receberam apoio para o aleitamento materno. A
assistência pré-natal e ao parto devem ser eficientes no
sentido de evitar, minimizar e corrigir os problemas
relacionados à saúde e nutrição da gestante, o que poderá
aumentar as chances de nascimento de crianças
saudáveis. Por outro lado, Martorell4 enfatiza que a
proximidade, interação e comunicação entre os
profissionais de saúde e as mães são elementos
necessários para habilitá-las a fornecer melhores cuidados
e nutrição para suas crianças. No entanto, as variáveis
do Elemento Cuidado de Saúde não apresentaram
associação significativa com a anemia ferropriva.
CONCLUSÃO
Tendo em vista os resultados apresentados,
sugere-se a implantação de medidas urgentes de
tratamento, acompanhamento e prevenção dos
problemas nutricionais por carência de ferro. A urgência
se faz, em especial no grupo etário de maior risco (seis
a 23 meses) considerando, entre outras situações, as
baixas condições socioeconômicas das famílias, que,
poderá dificultar o acesso a uma dieta equilibrada e
rica em ferro, importante para o tratamento e prevenção
da carência nutricional de ferro. Esta situação impõe,
ainda, condições de vida que tornam as crianças mais
vulneráveis às doenças diarréicas, respiratórias e às
parasitoses intestinais, podendo comprometer, além
do consumo de alimentos, a absorção de nutrientes.
Neste sentido, cabe aos profissionais compreender a
dimensão de educar/cuidar, como instrumento
transformador da prática de saúde, envolvendo tudo o
que se torna indispensável no sentido de diminuir riscos
sociais, ambientais e de estilos de vida, visando manter
e estimular a qualidade de vida da criança e de sua
família.
A Atenção Básica, atualmente assentada no
Programa Saúde da Família, pressupõe a saúde como
direito de cidadania, exige serviços resolutivos, integrais
25
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 21-28, jan - abr / maio - ago, 2003.
e humanizados, elegem a família como núcleo para
abordagem à saúde e intervenção sobre os fatores de
risco aos quais a população está exposta. Dessa
forma, a assistência deve ter como objetivos contribuir
para a melhoria de vida, educar o indíviduo e a família
para o autocuidado, levando-os a assumirem atitudes
de promoção para a saúde.
Nesse sentido, a intervenção, no que diz
respeito aos problemas nutricionais de ferro deve estar
subordinada às necessidades ambientais, biológicas
e de estilo de vida da população infantil da Vila São
Pedro assentadas na educação, visando o alcance da
transformação social.
Ressalta-se, ainda, que as ações terapêuticas
de controle e prevenção, não devem se ater apenas ao
tratamento dos casos existentes, mas, também, em
aplicar medidas que visem, primordialmente, a
promoção da saúde, garantindo-se que as crianças não
anêmicas (52,3%), submetidas às mesmas condições
ambientais, biológicas e de estilo de vida não sejam,
em um futuro próximo, também crianças anêmicas ou
ferrodeficientes.
Faz-se necessário que sejam melhoradas as
ações preventivas e educativas, ao mesmo tempo em
que seja realizado, com certa periodicidade, diagnóstico
laboratorial da anemia, assim como, a disponibilidade
de ferro medicamentoso nos estoques das Unidades
de Saúde.
A melhoria da qualidade do acompanhamento
pré-natal deve incluir a garantia de estoques de ferro
na gestante e ampliar os conhecimentos maternos no
que se referem aos cuidados com a criança. Essas
medidas colaboram para a melhoria da saúde da
criança, apesar de não resolver definitivamente o
problema da anemia por deficiência de ferro, em função
de outros determinantes já definidos neste estudo.
Os fatores que contribuem para o
estabelecimento da anemia ferropriva, mesmo aqueles
em que a associação estatística não foi significativa, e
os não pesquisados, certamente não atuam de forma
isolada, mas interagem uns com os outros, tornandose muitas vezes difícies de serem mensurados. Apesar
da utilização de um referencial teórico abrangente – o
Modelo Campo de Saúde – não se conseguiu abranger
a pluralidade de fatores que permeiam a ocorrência
dos problemas nutricionais por deficiência de ferro. Por
outro lado, não se ousa aqui esgotar as relações
multicausais e, sim, estabelecer possibilidades para
que outros estudos sejam realizados, a fim de definir
estratégias de controle e prevenção da anemia ferropriva
na população infantil.
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classificar a criança doente de 2 meses a 5 anos de
idade. 2002. Módulo 2.
27
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Artigo
Diagnósticos de enfermagem no período perioperatório de cirurgia cardíaca
valvar*
Diagnosis of nursing of surgery heart valvar
in the transoperatory period
Líscia Divana Pachêco Carvalho1, Thelma Leite de Araújo2
Resumo: O estudo tem como objetivo identificar os diagnósticos de enfermagem, sua freqüência e significância
estatística em 23 pacientes adultos no período perioperatório de cirurgia cardíaca valvar. Foi realizado no Hospital
Universitário de São Luís-MA. O instrumento de coleta de dados utilizado foi baseado em modelo construído e
validado por Galdeano; Rossi (2000), fundamentado no modelo conceitual de Wanda Horta. Foram encontradas
um total de 34 categorias diagnósticas e identificados 633 diagnósticos de enfermagem. Foi utilizado o teste
estatístico de McNemar associado ao teste binomial. Foram observadas alterações nas necessidades básicas
com predominância nas necessidades psicobiológicas (63,5%) Os diagnósticos identificados neste estudo
contribuíram para a implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem do Hospital Universitário,
especificamente na Unidade Pós-operatória (UTI-CÁRDIO).
Descritores: Diagnósticos de Enfermagem, Cirurgia Cardíaca Valvar.
ABSTRACT: The study has the objective of identifying nursing diagnosis, its frequency and statistical signifance
in 23 patients adult in transoperatory period of surgery heart valvar. It was used in the University Hospital was
based in Wanda Horta conceptual model. They were found a total of 34 categories and 633 nursing diagnostics.
It was used McNemar. Is test there were observed in the basic needs with predominance in the needs psicobiologicas
(63%). The identified diagnosis in the study contributed to the implantation of Sistematizion of the Nursing
Attendance of University Hospital, specifically in the Postoperative Unit (CARDIAC-ICU).
Word-key: Nursing Diagnosis, Heart Surgery Valvar
INTRODUÇÃO
O quadro epidemiológico das doenças
cardiovasculares ainda é crescente, a cardiopatia
coronariana representa a principal causa de
mortalidade; em terceiro lugar entre as etiologias
cardíacas mais comuns temos valvulopatias 1.
Para uma assistência perioperatória, com
qualidade e responsabilidade, a equipe multiprofissional
deve estar integrada, organizada e consciente de suas
ações, agindo com profundidade científica e habilidade
técnica. Destacamos nessa equipe, a enfermeira, que
tem papel de fundamental importância, se fazendo
presente desde a visita pré-operatória até o
planejamento de atividades aos períodos transoperatório e pós-operatório cardíaco, no
estabelecimento de intervenções específicas.
A base do pensamento crítico é o Processo
de Enfermagem que consiste na aplicação do método
científico ao trabalho 2. Esse processo constitui-se num
instrumento valioso para direcionar a assistência de
enfermagem, buscando alcançar a finalidade de cuidar
do ser humano, aperfeiçoando a prática assistencial,
gerencial ou de ensino 3.
Reportando à minha experiência, após retorno do
Mestrado constato que o processo de Enfermagem não
está implantado no Hospital Universitário, então reflito
a necessidade de qualificar o cuidado prestado.
O objetivo deste estudo foi elaborar os
diagnósticos de enfermagem apresentados, por
pacientes adultos, durante o período perioperatório de
cirurgia cardíaca valvar. Como objetivos específicos:
descrever os diagnósticos de enfermagem significantes
e verificar as necessidades básicas alteradas no período
perioperatório. O referencial teórico metodológico
utilizado foi o de Wanda Aguiar Horta4, associado à
Taxonomia Diagnóstica da North American Nursing
Diagnostic Association5.
MÉTODOS
O estudo foi realizado no Serviço de Cirurgia
Cardíaca do Hospital Universitário Presidente Dutra
entre os meses de março a junho de 2002. A população
foi constituída por pacientes adultos que foram
admitidos na fase pré-operatória no mínimo de 12 horas
submetidos à cirurgia cardíaca pela primeira vez e que
aceitaram participar de pesquisa. A amostra foi
representada por 23 pacientes. O instrumento de coleta
* Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Nível Mestrado da Universidade Federal do Ceará
1
Enfermeira, Mestra do Programa de Pós-Graduação da Universidade Federal do Ceará.
2
Coordenadora do Mestrado Interinstitucional (UFC-UFMA) do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará.
28
Carvalho, L. D. P.
de dados foi baseado em modelo construído e validado
por Galdeano; Rossi6. A fase pré-operatória aconteceu
na enfermaria, através de entrevista, exame físico e
consulta ao prontuário. Na fase transoperatória, coletouse dados do prontuário. Na fase pós-operatória, avaliouse o paciente a cada hora, perfazendo seis horas
iniciais. Realizou-se um resumo criterioso dos
conteúdos de cada instrumento, elaborando uma tabela
onde deveriam ser registradas as características
definidoras, os fatores relacionados e os diagnósticos
de enfermagem. Os 23 instrumentos de coleta de
dados foram submetidos à apreciação de mais dois
juízes experts além da autora e orientadora que
formularam separadamente os diagnósticos. Para testar
a significância estatística foi realizado o teste não
paramétrico de McNemar7.
RESULTADOS
Tabela 1. Características do grupo segundo variáveis demográficas e de diagnóstico médico. São Luís, 2002.
D AD OS D EM O G RÁFIC O S
Nº
%
S exo
M a sculin o
F em in ino
15
08
65 ,2
34 ,8
Id ade
20
27
34
41
48
55
27
34
41
48
55
62
04
02
04
03
06
04
17 ,4
8,7
17 ,4
13 ,0
26 ,1
17 ,4
C or
B ra nca
P arda
N eg ra
12
07
04
52 ,2
30 ,4
17 ,4
N atura lid ade
C ap ital
In terio r
O u tro Es tado
10
12
01
43 ,5
52 ,2
4,3
E stad o C ivil
S olte iro
C as ado
V iúvo
D ivorc iado
07
14
01
01
30 ,5
60 ,9
4,3
4,3
E scola rida de
A lfab etizad o
1ºG rau Inc om ple to
1ºG rau C om ple to
2º G rau Inc om ple to
2º G rau C om ple to
02
10
05
03
03
8,7
43 ,5
21 ,8
13 ,0
13 ,0
P ro fis são
D o lar
La vrad or
M o torista
O u tras *
08
03
04
08
34 ,8
13 ,0
17 ,4
34 ,4
D iagnós tic o M édico
E sten ose m itral
In suficiên cia a órtica
In suficiên cia m itral
E sten ose aórtica
D up la lesã o
08
05
03
03
04
34 ,8
21 ,8
13 ,0
13 ,0
17 ,4
-
Mais da metade dos pacientes foi procedente
do interior, 12 (52,2%) e a idade média foi de 42 anos.
A profissão masculina que mais se destacou foi a de
motorista. O diagnóstico médico mais freqüente foi o
de estenose mitral. (Tabela 1)
29
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 29-33, jan - abr / maio - ago, 2003.
Diagnósticos formulados
mostra a estatística descritiva referente a essa
freqüência encontrada.
As análises dos diagnósticos identificados no
período perioperatório, permitiram identificar 633
diagnósticos distribuídos em 34 categorias. A Tabela 2
Tabela 2. Estatística descritiva dos diagnósticos e categorias identificadas no período
perioperatório. São Luís, 2002.
Fase operatória
Variáveis
Pré
Trans
Pós
Total
To ta l
M é dia
1 26
5 ,4
2 45
1 0,7
2 62
11,4
6 33
2 7,5
To ta l
22
13
16
51
Diagnósticos
Foram formuladas, no conjunto das fases pré,
trans e pós-operatória, 34 categorias diagnósticas. Na
fase pré-operatória houve 22 categorias diferentes, na
trans-operatória, 13 e na fase pós-operatória, 16
categorias.
Tabela 3. Freqüência das categorias diagnósticas para os 23 pacientes, segundo
operíodo perioperatório de cirurgia cardíaca valvar, agrupados em Padrões
de acordo com a Taxonomia II da NANDA (n=23). São Luís, 2002.
PA DR Õ E S
D IA G N Ó ST IC O S
N = 23
N = 23
N = 23
In te g rid a de tissu la r p reju d icad a
Ve n tila çã o e sp o n tâ n e a p re ju dica d a
E lim in a çã o u riná ria p re jud icad a
R isco p a ra a sp ira çã o
R isco p a ra in fe c çã o
R isco p a ra trau m a
R isco p a ra q u e d a
R isco p a ra vo lu m e d e líqu id o s de ficie nte s
R isco p a ra te m p e ra tu ra c orp o ra l
d e se q u ilibra d a
D é b ito ca rd ía co d im in u íd o
H ipo te rm ia
P ad rão re sp ira tó rio in e fica z
D e n tiç ão p re ju d ica d a
C o n stipa çã o
D e so b stru çã o in e fic a z d e vias a é rea s
N u triçã o d e se q u ilib ra d a : m e n o s d o q u e a s
n e ce ssid a de s c o rpo ra is
Vo lu m e d e líq u id o s e xce ssivo
R isco p a ra in c o ntin ê n cia u rin á ria d e im p u ls o
P ro te çã o ine fic a z
P erfu sã o tiss u la r p e rifé rica in e fic a z
P erfu sã o tiss u la r ren a l ine fic a z
07
00
00
00
00
00
00
00
00
23
23
23
23
23
23
23
22
17
23
23
23
23
23
23
23
22
17
00
00
11
06
04
00
03
15
06
00
00
00
00
00
18
06
00
00
00
04
00
01
02
01
01
01
01
00
00
00
00
01
00
00
02
00
M o ve r
M o b ilid a d e físic a p re ju dica d a
P ad rão d e so n o p e rtu rba d o
In to le râ n cia à ativida d e
00
18
09
23
00
00
23
00
00
S en tir
M edo
Dor
A ns ie d a d e
14
02
07
00
00
00
00
08
00
C o n h e ce r
C o n h e cim en to d e ficie nte
19
00
00
R e la c io n ar
D isfu n çã o se xua l
11
00
00
P erce b e r
B aixa a u to -e stim a s itu acio n a l
P erce p çã o se n s o ria l au ditiva p e rturb a d a
P erce p çã o se n s o ria l visu a l p e rturb a d a
03
02
01
00
00
00
00
00
00
E sco lh e r
A da p ta çã o p re ju d ica d a
02
00
00
C o m un ica r
C o m un ica ção v erb a l p re ju dica d a
01
00
00
126
245
262
Troca r
TO TA L
30
FA S E O P ER ATÓ R IA
T RAN S
PÓS
PRÉ
Carvalho, L. D. P.
Observou-se na Tabela 3 que das 34 categorias
diagnósticas, as que obtiveram maior freqüência foram:
Integridade tissular prejudicada, com 53 diagnósticos.
Tabela 4. Categorias diagnósticas com os respectivos valores de p obtidos pelo teste de
McNemar. São Luís, 2002.
PADRÕES
Troca r
Valores de p McNem ar
DIAGNÓSTICOS
Integridad e tiss ular p rejud icada *
Ve ntilaç ão es pon tâ nea p reju dica da*
E lim in açã o urin ária prejud icada *
R isc o para asp iração*
R isc o para in fe cção*
R isc o para trau m a*
R isc o para que da*
R isc o para volum e d e líqu id os de ficie ntes*
R isc o para te m peratura corpo ra l de seq uilibrada *
D éb ito ca rd ía co dim inuído *
H ipoterm ia*
P ad rã o re spiratório ine fica z*
D en tiçã o prejudicada*
C on stip aç ão
D es obs truç ão ineficaz d e vias a ére as
N utriç ão de seq uilib rad a: m e nos d o que a s
nece ssida des c orporais
Vo lu m e de líq uidos e xce ssivo
R isc o para in con tinê nc ia u rinária de im pulso
P roteçã o in efic az
P erfusã o tiss ular periférica ineficaz
P erfusã o tiss ular ren al ine fica z
0,00 02
0,00 00
0,00 00
0,00 00
0,00 00
0,00 00
0,00 00
0,00 00
0,00 01
0,00 01
0,04 12
0,00 26
0,02 3
0,13 36
0,13 36
0,24 82
0,500 0
0,47 95
1,00 00
0,37 50
1,00 00
M ov er
M ob ilidad e física pre ju dica da*
P ad rã o de so no pe rturbado *
Intolerânc ia à a tivida de*
0,00 00
0,00 01
0,00 77
S en tir
M edo *
D or
A ns ieda de *
0,00 05
0,47 95
0,02 33
C on hec er
C on hec im e nto deficiente*
0,00 00
R elac iona r
D isfunç ão s exu al*
0,00 26
P erce ber
B aix a auto-estim a situ acion al
P erce pçã o sen sorial a uditiva pe rturbad a
P erce pçã o sen sorial v isua l pe rturbad a
0,24 82
0,47 95
1,00 00
E s colhe r
A da ptaçã o prejudica da
0,47 95
C om u nicar
C om u nicaç ão ve rbal p re ju dicada
1,00 00
Diagnóstico de enfermagem significante foi aquele cujo valor de p foi menor que 0,05
Tabela 5. Distribuição das Necessidades Básicas Alteradas entre as fases operatórias.
São Luís, 2002.
Fa ses o pera tó ria s
N ece ssida des B ás ic as
P ré
Tra ns
P ós
%
%
%
P sico bioló gicas
63 ,5
10 0
10 0
P sico ssoc iais
36 ,5
00
00
00
00
00
A lterada s
P sico esp iritua is
31
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 29-33, jan - abr / maio - ago, 2003.
Dos 126 diagnósticos identificados na fase préoperatória, 63,5% corresponderam a alterações das
necessidades psicobiológicas e 36,5% corresponderam
a alterações das necessidades psicossociais. Nas
fases trans-operatória e pós-operatória dos 507
diagnósticos identificados, todos corresponderam a
alterações das necessidades psicobiológicas.
Observou-se que não foram identificadas alterações nas
necessidades psicoespirituais.
DISCUSSÃO
A principal responsabilidade da enfermeira é
manter o paciente no mais elevado padrão de cuidados,
criando um ambiente próprio para o seu bem estar.
Obtiveram-se as médias de 5,4 diagnósticos de
enfermagem por paciente na fase pré-operatória, 10, 7
diagnósticos na fase trans-operatória e 11,4 na fase
pós-operatória. Percebeu-se que na fase pré-operatória
as categorias foram superiores quando comparadas
às fases trans e pós-operatória comparando-se ao
estudo realizado por Fontes 8, que em estudo sobre os
diagnósticos de enfermagem, em fissuras lábiopalatais, observou-se uma mudança na variação de 4,7
diagnósticos por paciente na fase pré-operatória a 6,7
diagnósticos na fase pós-operatória, indicando um
aumento da demanda de necessidades de cuidados
de enfermagem, na última fase, sugerindo maior
atenção de enfermagem.
CONCLUSÃO
Foram formuladas em todo o período
perioperatório 34 categorias diagnósticas,
apresentando um total de 633 diagnósticos, distribuídos
em 126 diagnósticos na fase pré-operatória, 245 na
fase trans e 262 na fase pós-operatória.
Os diagnósticos foram distribuídos nos
diversos Padrões de Respostas Humanas e apenas o
padrão Valorizar não obteve indicação diagnóstica. Os
diagnósticos de enfermagem que foram considerados,
estatisticamente, significantes foram aqueles com
valores de p < 0,05 pelo teste de McNemar e
confirmados pelo teste binomial .
Na fase pré-operatória, 63,5% dos diagnósticos
estavam relacionados com as necessidades
psicobiológicas e 36,5% com as necessidades
psicossociais. Nas fases trans e pós-operatória todos
os 507 diagnósticos corresponderam às alterações nas
necessidades psicobiológicas e não foi identificada
alteração nas necessidades psicoespirituais.
Os diagnósticos de enfermagem identificados
neste estudo foram o “alicerce” que faltava para a
implantação da Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE) do Hospital Universitário. Foi
realizada a confecção do impresso de evoluçãoprescrição de enfermagem da unidade, constando de
diagnósticos considerados Padrões Mínimos de
Enfermagem.
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Revista do Hospital Universitário/UFMA
Artigo
Epidemiologia de malformações congênitas em recém-nascidos nativivos do
Hospital Universitário-Unidade Materno Infantil de São Luis-Maranhão, Brasil
Epidemiology of congenital malformations in liveborns at the University Hospital
Materno Infantil unit of São Luis- Maranhão, Brazil
Cristina de Andrade Monteiro1 , Luis Fernando Carvalho Costa2
Resumo: Monitorou-se o nascimento de 2663 recém-nascidos nativivos, ocorrido no Hospital Universitário Unidade
Materno Infantil de São Luis (Ma), durante o período de 04 de outubro de 2000 a 04 de abril de 2001, enfocandose a incidência de malformações congênitas e a descrição de determinadas variáveis como sexo, peso ao
nascimento, número de gestações, idade materna, tipo de malformação etc. Encontrou-se uma incidência de
1,43% de malformações, o que representa uma estimativa mínima decorrente da dificuldade no diagnóstico de
algumas malformações internas, de manifestação tardia e a precocidade na liberação de pacientes com
malformações menores. Do total de malformações diagnosticadas, 52,63% ocorreram isoladas e as mais freqüentes
foram a polidactilia (7 casos) e Síndrome de Down (6 casos). Do total 65,7 % das mães tinham entre 18 e 26
anos, 52,83% eram pardas, 50% primíparas, 46,65% sofreram algum tipo de infecção durante a gravidez e 30%
afirmaram ter tentado abortar aquela gestação. Com base nos dados obtidos neste trabalho sugere-se que seja
dada a necessária importância para os defeitos congênitos, uma vez que à medida que a mortalidade peri e pósnatal, devida a fatores sócio-econômicos, diminua, freqüentemente, as malformações assumem as primeiras
posições nesse ranking.
Descritores: Epidemiologia, malformações congênitas, nativivos.
Abstract: The birth of 2663 liveborns at University Hospital Materno Infantil Unit of São Luis (Ma) was monitored,
from October 04/2000 up to April 04 /2001, focusing the incidence of congenital malformations and the description
of some variables such as sex, birth weight, number of gestations, mother‘s age, type of malformation etc. It was
found a congenital malformation incidence of 1.43%, that represents a minimum estimative because of the
difficulty in the diagnosis of some internal or delayed manifestation malformations and the precocity in the release
of patients with minor malformations. From all the diagnosed malformations, 52.63% occurred isolated and the
most frequent ones were polydactyly (7 cases) and Down‘s Syndrome (6 cases), 65.7 % had 18-26 years, 52.83%
were brown, 50% were in the first pregnancy, 46.65% had suffered some type of infection during the pregnancy
and 30% had tried to abort that gestation. Based on data of the mothers this study, we suggest that the tried for
congenital defects should be an important mother, once that as soon as peri and pos-natal mortality, due to
social-economic causes, diminishes, frequently, malformations assume the first positions in this ranking.
Key-words: Epidemiology, congenital malformations, liveborns.
INTRODUÇÃO
Malformação congênita (MC) é um defeito
morfológico que resulta de um processo de
desenvolvimento embrionário intrinsecamente anormal,
presente ao nascimento1.
Atualmente constitui a principal causa de
morte no período neonatal dos países desenvolvidos2.
Observa-se que com a redução da mortalidade infantil,
relacionada a fatores sócio-econômicos, as
malformações congênitas, freqüentemente, assumem
a primeira posição no ranking da mortalidade peri e
pós-natal3. Estudos4 têm mostrado que houve um
declínio de 68,8%, em média, na mortalidade infantil.
Entretanto mortalidade infantil decorrente de
malformações congênitas diminuiu em apenas 33,4%,
embora tenha aumentado em outros países,
principalmente, da América Latina.
O estudo epidemiológico é uma poderosa
ferramenta de saúde pública preventiva, capaz de medir
o impacto dos defeitos congênitos em uma população,
identificar suas possíveis causas, traçar estratégias a
serem desenvolvidas e monitorar sua eficiência5.
No Brasil, os múltiplos aspectos dos defeitos
congênitos, do ponto de vista epidemiológico, não são
conhecidos. O Estado do Maranhão tem total carência
em relação ao estudo das malformações que se torna,
deste modo, necessário visto à grande etnia presente
¹ Doutora em Genética Humana pela USP/Rib. Preto(SP). Professora de Genética do CEFET/MA.
² Biólogo graduado pela UFMA.
33
Monteiro, C. A.
na população maranhense.
O objetivo deste estudo foi analisar a incidência
e os principais tipos de malformações presentes ao
nascimento em nativivos, por um período de 6 meses,
na maternidade do Hospital Universitário de São Luís.
MÉTODO
Monitorou-se o nascimento de 2663 nativivos,
de 04 de outubro de 2000 a 04 de abril de 2001, no
Hospital Universitário - Unidade Materno Infantil.
Rotineiramente, os recém-nascidos (RNs) foram
avaliados através de exames físicos, realizados pelos
pediatras, para verificação de possíveis anormalidades
congênitas internas ou externas.
Foi considerada malformação congênita toda
alteração morfológica, interna ou externa, clinicamente
diagnosticada com grau de certeza aceitável antes da
alta hospitalar em todos os recém nascidos vivos.
Comprovada a existência da malformação, a
obtenção de dados era feita através de análise de
prontuários e aplicação de questionários, com
consentimento das pacientes, onde as seguintes
variáveis foram investigadas: nome, idade e grupo racial
da mãe; número de gestações anteriores; presença de
outros filhos e/ou parentes com defeitos congênitos;
utilização de drogas, psicotrópicos ou outros agentes
químicos durante a gestação; acometimento por
infecções; tentativas de aborto; abortamentos
espontâneos em gestações anteriores; natimortos em
gestações anteriores; sexo, peso e estatura da criança;
tipo de gravidez; idade gestacional.
O estudo foi realizado com aprovação da
Comissão de Ética da instituição.
RESULTADOS
Dos 2663 recém-nascidos monitorados, foram
detectadas 38 crianças portadoras de malformações
congênitas, o que equivale a 1,43% de incidência
(Tabela I).
Os dados obtidos através de questionários e
análise de prontuários estão resumidos na Tabela I,
onde se obteve as seguintes informações:
• O peso médio das crianças malformadas
foi de 2823,51 g (s = 607,26) e 21,62% do
total apresentaram baixo peso ao
nascimento (<= 2500 gramas);
• A razão sexual masculina foi de 0,72:1;
• 52,64 % dos recém-nascidos necessitaram
dos cuidados da UTI neonatal;
• Idade gestacional adequada para 84,22%
das pacientes e 63,15% dos partos foram
normais;
• A idade média das mães foi de 23 anos (s
=5), sendo que 34% delas tinha 20 anos
ou menos e que a amplitude de variação
estava entre 16 e 40 anos, com uma
predominância para a faixa de 18 a 26
anos (65,7 %);
• 50% das pacientes eram primíparas;
• Não foi registrado o nascimento de
34
gêmeos com malformações;
• 46,65% das mães sofreram algum tipo de
infecção durante a gestação;
• 30 % das pacientes revelaram tentativa de
aborto;
• 19,35 % declararam a existência de
natimortos em gestações anteriores;
Os tipos de malformações congênitas
diagnosticadas estão na Figura 1, sendo que 52,63%
destas ocorreram isoladas, ou seja, não estavam
associadas com outras malformações.
Polidactilia, isolada ou associada, foi a mais
freqüente (23,68%) e também a que mais claramente
mostrou etiologia genética, uma vez que 87,5% das
pacientes relataram outros casos da malformação em
suas famílias.
Síndrome de Down, isolada ou associada,
afetou 21% das crianças, resultando numa incidência
de 2,63 por mil. A idade média dessas mães foi de 23
anos, sendo que a mais nova possuía 16 e a mais
velha, 40 anos.
Pé torto congênito, isolado ou associado,
representou 15,78% dos casos, sendo também uma
das malformações mais freqüentes.
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 34-38, jan - abr / maio - ago, 2003.
Figura 1. Malformações congênitas diagnosticadas no período do estudo e suas respectivas ocorrências.
Polidactilia
7
S índr om e de Down
H idr ocefalia + Anencefalia
Pétar ta congênita
Meningam ielocele
Pétar ta + polidactilia
Polidactilia + malfor m ação nas m ãos
Pétar ta + am putação congênita da m ão es quer da
Dedos do pé ligados
Genitália am bígua
Am putação congênita de braço e antebraço
Apêndice aur icular
6
1
1
1
1
1
1
1
S . Dow n + Cardiopatia Congênita
H idr ocefalia
Malfor m ação em m em bros infer ior es
1
1
1
S índr om e não identificada
Car diopatia Congênita
E xoftalm ia + micr ocefalia + fenda palatina + lábio lepor ino
Dentição pr ecoce
H idr ocefalia + m eningom ielocele
S . Dow n + hiper tr ofia do clitór is
H idr ocefalia + fenda palatina
Meningom ielocele + pétarta + m alfor m ação nas per nas
H ipos pádia
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
0
2
4
6
8
Tabela 1. Características demográficas da população hospitalar estudada.
Variáveis in vestigadas
N ativivos
N ativivos m alform ados
G e m elaridad e
M C isoladas
M C a ssocia das
R azão sexu al m as culina
Peso <= 2500 gram as
Internaçã o em U TI
Idade m aterna < = 35 anos
Prim íparas
M ultíp aras >= 4
Idade gesta cional<= 35 s em an as
G rup o étnico
N eg ras
Brancas
Pardas
Infecç ões
Tipo de parto
C esariana
N orm al
Ten tativa de aborto
N atim ortalidade anterior
N
%
2625
38
0
20
18
16
8
18
37
19
2
6
_
1,43
0
65,78
34,22
43,24
21
47,36
97,37
50
5,26
15,78
7
10
19
14
19,4
27,77
52,83
46,65
14
24
9
6
36,85
63,15
30
19,35
35
Monteiro, C. A.
DISCUSSÃO
A incidência global das malformações
congênitas varia de uma boa pesquisa para outra, devido
à variação dos métodos de averiguação, dos critérios
de observação e de classificação. Além disso, os dados
são colhidos em populações diferentes6.
A definição e o conhecimento exato da
freqüência de MC, em uma população, têm importância
dentro de vários pontos de vista, não só por definir a
existência ou não de uma situação particular da
população em relação ao problema, mas também para
precisar as características do mesmo em ocasiões
muito diferentes das reportadas na literatura mundial
para outras populações. O conhecimento destas
características permite definir as medidas que poderiam
ser tomadas a fim de minimizar o problema.
Por outro lado, a introdução quase que
diariamente de novos medicamentos e drogas de uso
nas atividades industriais e agropecuárias eleva o risco
permanente de efeitos teratogênicos, difíceis de se
descobrir a tempo, senão através de extensos
programas de vigilância epidemiológica, nos quais se
realiza uma avaliação permanente da freqüência de MC,
na busca de fortes alterações de suas freqüências de
base.
Observou-se que incidência de malformações
congênitas (1,43%) obtida neste estudo é relativamente
menor do que as da maioria da literatura consultada9,10.
No entanto é próxima à taxa obtida por outros autores11,6
cujos trabalhos enfocavam a incidência de defeitos
congênitos em nativivos. A incidência de malformações
em natimortos pode ser até cinco vezes superior se
comparada com a incidência em nativivos12.
Assim, deve-se compreender que a taxa de
incidência obtida neste trabalho representa somente
uma estimativa mínima e não a verdadeira freqüência
de malformações congênitas na referida instituição
pelas seguintes razões: dificuldade em comparar
freqüências originadas a partir de diferentes
metodologias; precocidade na liberação dos pacientes;
dificuldade no diagnóstico de algumas malformações
(principalmente as menores); malformações internas
não diagnosticadas antes da alta hospitalar e
malformações de manifestação tardia.
Um dos fatores mais discutidos com relação
à influência nas MC é idade materna. Alguns autores13
afirmam que não há nenhuma influência dessa variável
com o surgimento de malformações congênitas.
Outros2,11 afirmam que há maior incidência de defeitos
congênitos entre as mães muito jovens ou muito velhas.
A incidência de defeitos congênitos, obtida neste
estudo, foi maior em mulheres pertencentes à faixa
etária de 18 a 26 anos (65,7% das mães), portanto
jovens.
Outra variável tradicionalmente relacionada às
36
MC é o peso da criança ao nascimento. De acordo
com a literatura13,15 e os dados obtidos pelo ECLAMC
(Estudo colaborativo latino americano de malformações
congênitas), há maior proporção de defeitos congênitos
em crianças pesando 2.500 g ou menos (consideradas
de baixo peso). Observou-se uma ocorrência de 21,62%
de RNs malformados nesta condição.
A primiparidade, encontrada em 50% das
mães, corrobora com alguns trabalhos11,12, os quais
sugerem que as malformações, em geral, são mais
comuns no primeiro filho, do que no segundo e no
terceiro filho.
Não houve nenhum caso de malformação em
gêmeos. Entretanto sabe-se há excesso de
malformações em gêmeos, quando comparados com
não gêmeos16 .
A incidência para Síndrome de Down (2,63 por
mil) aproxima-se de uma das taxas obtidas para
populações brasileiras (2,69)17. De acordo com a
literatura14,1 o risco de prole afetada aumenta com a
idade materna. Portanto, a idade pode ter sido um fator
importante para o surgimento da síndrome somente no
caso da paciente de 40 anos.
A malformação congênita com maior
reincidência na família das crianças afetadas foi a
polidactilia (87,5%) provavelmente porque essa
anomalia é considerada um tipo de herança determinada
por um gene dominante, com penetrância incompleta
e expressividade variável14.
De acordo com os dados obtidos, a maioria
das malformações ocorrem isoladas e as mais
freqüentes foram a polidactilia (isolada ou associada),
Síndrome de Down (isolada ou associada) e pé torto
congênito (isolado ou associado). Foram registrados
21 tipos diferentes de defeitos congênitos, desde
malformações menores, como apêndice auricular, até
anomalias graves como hidrocefalia e anencefalia.
A importância deste tipo de estudo reside na
possibilidade de servir como referência para estudos
comparativos e para programas de vigilância
epidemiológica, que constituem o eixo norteador na
pesquisa da etiologia das MC.
Este é um estudo epidemiológico do tipo coorte
e portanto, em relação aos dados obtidos através de
prontuários e entrevistas, constitui no máximo uma
descrição parcial de uma realidade, cuja importância,
como problema de saúde pública, vem sendo
subestimada.
Estudos de caso-controle posteriores podem
ajudar a desvelar ainda mais esta realidade,
principalmente as relações existentes entre o uso de
fármacos/fitoterápicos ou acometimento de infecções
na gestação e o surgimento de malformações
congênitas.
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 34-38, jan - abr / maio - ago, 2003.
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1977, 89: 42-49.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Cristina de Andrade Monteiro
Avenida 01, quadra E, casa 01, Residencial Araras, COHAMA
CEP: 65074-000
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37
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Artigo
ESCALA DE BRADEN: avaliação dos fatores de risco para úlcera de pressão
em pacientes internados em uma Unidade de Terapia Intensiva.
BRADEN SCALE: evaluation of the risk factors for pressure ulcer in patients
admitided Intensive Care Unit.
Janaina Monteles Aguiar1 , Sirliane de Souza Paiva2
RESUMO: A úlcera de pressão é uma lesão que surge quando a área é suprimida do fornecimento de sangue, o
que ocorre por diversas causas. Este é um estudo exploratório e descritivo desenvolvido em uma Unidade de
Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, que tem como objetivos avaliar
o potencial de risco para desenvolvimento de úlcera de pressão, norteado pela escala de Braden; descrever os
fatores de risco e classificar os pacientes conforme o grau de risco de acordo com a pontuação da escala de
Braden. A coleta de dados foi realizada através de um instrumento contendo dados de identificação do paciente
e a escala de Braden. A amostra constituiu-se de 27 pacientes. Após a avaliação dos dados, pôde-se constatar
que os pacientes apresentaram moderado e alto risco para o desenvolvimento de úlcera de pressão.
Descritores: Úlcera de pressão. Fatores de risco. Escala de Braden. Cuidado de Enfermagem.
ABSTRACT: Pressure ulcer is an injury that appears when the area is suppressed by blood supply, which occurs
for several causes. A exploratory and descriptive study in an Intensive Care Unit the of University Hospital of the
Federal University of Maranhão, which aim to evaluate the potential of risk for development of pressure ulcer
guided by Braden Scale; to describe the risk factors and to classify the patients according to the punctuation of
the Braden Scale was carried through an instrument contaming identification of the patient and the Braden Scale
Sample consisted of 27 patients. After evaluation data, it was shoun that the patients had presented moderate
and high risk for the development of pressure ulcer.
Key words: Pressure Ulcer. Risk Factors. Braden Scale. Nursing Care.
INTRODUÇÃO
A pele é o maior órgão do corpo humano e
corresponde à aproximadamente 10% do seu peso.
Funciona como a principal barreira de proteção do
organismo1. Compõe-se de duas camadas de tecidos:
a epiderme e a derme. O tecido subcutâneo embora
não seja anatomicamente uma camada da pele é
considerado como tal.¹
Qualquer lesão que leve à solução de
continuidade da pele pode ser chamada de ferida2.
Quando a pele é lesada, o organismo inicia um processo
fisiológico que é denominado processo cicatricial. O
processo cicatricial é sistêmico e dinâmico, estando
diretamente relacionado às condições gerais do
organismo3.
Entre muitas alterações que a pele pode sofrer,
destacamos a úlcera de pressão, devido ser um
problema enfrentado no dia-a-dia do cuidado de
enfermagem e por causar inúmeros danos tanto aos
pacientes quanto aos familiares, além de aumentar os
custos hospitalares e prolongar o período de internação.
“As úlceras de pressão que também são denominadas
de úlceras de compressão ou úlceras de decúbito são
consideradas feridas crônicas, oriundas de áreas
submetidas à constante processo isquêmico e
conseqüente morte tecidual”4.
1 Enfermeira. Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica.
2 Doutora em Enfermagem. Docente da UFMA.
38
Os pacientes com risco para o aparecimento
de úlcera de pressão são os que apresentam
desidratação, diabetes mellitus, diminuição da
sensibilidade, fraturas, uso freqüente de
corticosteróides, imunossupressão, incontinência, má
nutrição, paralisias, úlceras de pressão prévias,
obesidade ou magreza significativas, déficit mental,
coma, alteração do nível de consciência, sedação ou
confusão mental4.
A literatura cita várias escalas desenvolvidas
para avaliar e identificar risco potencial para úlceras de
pressão. Entre estes instrumentos de aferição de risco
estão as escalas de Norton, Gosnell, Waterlow e
Braden.
A escala mais utilizada nos Estados Unidos é
a de Braden pois demonstrou ter maior sensibilidade
do que as outras escalas2.
Acredita-se que, se houvesse o conhecimento
e por sua vez a aplicação pelos enfermeiros dos
instrumentos de avaliação de risco para
desenvolvimento das úlceras de pressão, haveria a
redução do número de casos.
O estudo foi realizado em uma Unidade de
Terapia Intensiva por ser um local que abriga pacientes
necessitados de cuidados intensivos, pois, são
Aguiar, J. M.
indivíduos que em sua maioria possuem déficit total ou
parcial das habilidades funcionais.
O incentivo para a realização deste estudo deuse na vivência, enquanto enfermeira e residente, onde
se observou um número significante de pacientes
portadores de úlcera de pressão.
Os objetivos da pesquisa são avaliar o potencial
de risco para desenvolvimento de úlcera de pressão
em pacientes internados em uma Unidade de Terapia
Intensiva do Hospital Universitário da Universidade
Federal do Maranhão, utilizando a escala de Braden;
descrever os fatores de risco para úlcera de pressão e
classificar os pacientes internados na UTI conforme
grau de risco de acordo com a pontuação da escala de
Braden.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo de caráter descritivoexploratório que foi realizado em uma Unidade de
Terapia Intensiva do Hospital Universitário da
Universidade Federal do Maranhão no município de São
Luís.
A amostra do estudo constitui-se de pacientes
internados em uma Unidade de Terapia Intensiva do
Hospital Universitário da Universidade Federal do
Maranhão, no período de 22 de maio a 22 de junho de
2003.
Critérios de exclusão: pacientes internados em
uma Unidade de Terapia Intensiva no referido período
que já apresentassem úlcera de pressão.
Para a coleta de dados, foi utilizado um
instrumento composto por dados de identificação do
paciente e a escala de Braden, que permite identificar
os fatores propícios ao surgimento das úlceras de
pressão.
A escala de Braden encontra-se dividida em
seis subescalas que apresentam escores variando de
1 (um) a 4 (quatro), que ao final são somados para a
obtenção de um escore geral, que pode variar de 6
(seis) a 23 (vinte e três). Os pacientes que obtiverem
escore igual ou maior que 16 (dezesseis) são
considerados de pequeno risco para o desenvolvimento
de úlceras de pressão; pacientes com escores entre
11 (onze) e 16 (dezesseis), indicam risco moderado e
pacientes com escore abaixo de 11 (onze), indicam
alto risco, pois os mesmos demonstram que houve uma
diminuição funcional orgânica significativa que facilita
o surgimento das úlceras de pressão4.
Segundo a escala de Braden, a avaliação do
paciente é feita considerando os seguintes pontos:
a) Percepção sensorial: é avaliada a capacidade do
paciente em reagir significativamente à pressão
relacionada ao desconforto. Esse item contém os
seguintes tópicos:
ν Totalmente limitada (um ponto): o paciente não
reage (não geme, não se segura a nada, não se
esquiva), a estímulo doloroso, devido ao nível de
consciência diminuído ou devido à sedação ou
capacidade limitada de sentir dor na maior parte
do corpo.
ν Muito limitada (dois pontos): quando reage
somente a estímulo doloroso, não é capaz de
comunicar desconforto, ou possui alguma
deficiência sensorial que limite a capacidade de
sentir dor.
ν Levemente limitada (três pontos): responde ao
comando verbal, mas nem sempre comunica o
desconforto.
ν Nenhuma limitação (quatro pontos): responde a
comandos verbais. Não tem déficit sensorial.
b) Umidade: avalia a que nível a pele está exposta à
umidade.
ν Completamente molhada (um ponto): a pele é
mantida molhada quase constantemente por
transpiração, urina, etc.
ν Muito molhada (dois pontos): a pele está
freqüentemente molhada.
ν Ocasionalmente molhada (três pontos): a pele
fica ocasionalmente molhada.
ν Raramente molhada (quatro pontos): a pele
geralmente está seca.
c) Atividade: avaliação do grau de atividade física do
paciente.
ν Acamado (um ponto): quando o paciente é
confinado à cama.
ν Confinado à cadeira (dois pontos): a capacidade
de andar está severamente limitada ou nula.
ν Anda ocasionalmente (três pontos): anda
ocasionalmente durante o dia, mas passa a
maior parte de cada turno na cama ou na cadeira.
ν Anda freqüentemente (quatro pontos): anda fora
do quarto pelo menos duas vezes por dia e dentro
do quarto pelo menos uma vez a cada duas
horas.
d) Mobilidade: avaliação da capacidade de mudar e
controlar a posição do corpo.
ν Totalmente imóvel (um ponto): não faz nem
mesmo pequenas mudanças na posição do
corpo ou extremidades sem ajuda.
ν Bastante limitado (dois pontos): faz pequenas
mudanças ocasionais na posição do corpo, mas
é incapaz de fazer mudanças freqüentes ou
significantes sozinho.
ν Levemente limitado (três pontos): faz freqüentes,
embora pequenas, mudanças na posição do
39
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 39-44, jan - abr / maio - ago, 2003.
corpo sem ajuda.
ν Não apresenta limitações (quatro pontos): faz
importantes e freqüentes mudanças de posição
sem auxílio.
ν Excelente (quatro pontos): come a maior parte
e) Nutrição: avalia o padrão usual de consumo
alimentar.
ν Muito pobre (um ponto): o paciente nunca come
uma refeição completa. Ingere pouco líquido. Não
aceita suplemento alimentar. Ou é mantido em
jejum e/ou mantido com dieta líquida ou
Intravenosa por mais de cinco dias.
ν Provavelmente inadequada (dois pontos):
raramente come uma refeição completa.
Ingestão de proteína inclui somente três porções
de carne ou laticínios por dia. Ocasionalmente
aceitará um suplemento alimentar, ou recebe
abaixo da quantidade satisfatória de dieta líquida
ou alimentação por sonda.
ν Adequada (três pontos): come mais da metade
das refeições. Come um total de quatro porções
de alimento rico em proteína (carne ou laticínio)
diariamente. Ocasionalmente recusará uma
refeição. Ou é alimentado por sonda ou regime
de nutrição Parenteral Total.
f) Fricção e cisalhamento: avalia o grau de contato
entre a pele do paciente e o lençol, de acordo com seu
grau de mobilidade.
ν Problema (um ponto): quando o paciente requer
assistência de moderada a máxima para se
mover. Há quase sempre atrito da pele com o
lençol. Espasticidade, contratura ou agitação
leva a quase constante fricção.
ν Problema em potencial (dois pontos): move-se
mas, sem vigor ou requer mínima assistência.
Na maior parte do tempo mantém posição
relativamente boa na cama ou cadeira, mas
ocasionalmente escorrega.
ν Nenhum problema (três pontos): move-se sozinho
na cama ou cadeira e tem suficiente força
muscular para erguer-se completamente durante
o movimento.
Os dados foram tabulados em uma planilha
do Excel ®, tratados em percentual simples e
apresentados sob forma de tabelas e gráfico.
de cada refeição. Nunca recusa uma refeição.
Come quatro ou mais porções de carne e
laticínios. Não requer suplemento alimentar.
RESULTADOS
Na tabela 1 podemos observar que a faixa
etária predominante foi a de mais de 61 anos (29,6%).
O idoso é mais susceptível a adquirir úlcera de pressão
devido aos fatores inerentes ao processo de
envelhecimento5.
Dos pacientes estudados, 33,3% pertenciam
ao sexo masculino e 66,7% ao sexo feminino.
Da amostra estudada, 12 (44,4%) pacientes
eram provenientes da clínica cirúrgica.
Através da tabela 2 pôde-se constatar que a
Unidade de Terapia Intensiva do Hospital estudado
admite predominantemente pacientes cirúrgicos, onde
14 (51,9%) pacientes encontravam-se em pósoperatório de cirurgia geral e 06 (22,2%) pacientes em
pós-operatório de cirurgia neurológica.
Pode-se observar na figura 1 que:
ν Percepção sensorial - 09 (33,3%) pacientes
apresentavam-se levemente limitados e 09
(33,3%) não manifestavam nenhuma limitação.
Observa-se também que 03 (11,2%) pacientes
eram muito limitados;
ν Umidade - 16 (59,3%) pacientes apresentavam
a pele ocasionalmente molhada e nenhum (0%)
apresentou a pele completamente molhada;
40
ν Atividade física - 100% dos pacientes
estudados encontravam-se confinados ao leito;
ν Mobilidade - 09 (33,3%) pacientes eram
bastante limitados, 09 (33,3%) eram levemente
limitados e 02 (7,4%) pacientes não
apresentavam limitações;
ν Estado nutricional - 20 (74%) pacientes
apresentaram estado nutricional muito pobre,
isso devido estarem em dieta zero ou intravenosa
por mais de cinco dias conforme preconiza a
escala de Braden. Vimos também que nenhum
(0%) paciente estudado apresentou nutrição
excelente;
ν Fricção e cisalhamento - 16 (59,3%) pacientes
apresentavam problema em potencial e que 10
(37%) apresentavam problema no que se refere
à necessidade de assistência para mover-se.
Somente 1 (3,7%) não apresentou problema de
fricção e cisalhamento pois se movia sozinho
na cama e tinha força suficiente para erguer-se
durante o movimento.
Aguiar, J. M.
Tabela 1. Distribuição dos resultados da avaliação dos
pacientes internados na UTI não portadores
de úlcera de pressão segundo idade, sexo e
local de origem. São Luís, 2003.
ID A D E (e m an os )
Nº
%
< 20
21 -3 0
31 -4 0
41 -5 0
51 -6 0
> 61
06
02
01
06
04
08
22 ,2
7,4
3,7
22 ,2
14 ,9
29 ,6
SEXO
M ascu lino
F em in ino
09
18
33 ,3
66 ,7
O RIG E M
C lín ica cirúrgica ge ral
C lín ica cirúrgica ne uro -o rto pé dica
C lín ica m éd ica
U n id ad e ren al
C lín ica pe diá trica
C lín ica ob sté trica
O utros ho sp ita is (R ed e p rivad a )
12
04
03
01
02
02
03
44 ,4
14 ,9
11 ,1
3,7
7,4
7,4
11 ,1
T O TA L
27
10 0,0
Tabela 2. Distribuição dos resultados da avaliação dos
diagnósticos apresentados pelos pacientes
internados na UTI que não apresentavam
úlcera de pressão. São Luís, 2003.
D IA G N Ó ST IC O
Nº
%
P ós -op e ra tó rio (cirurgia g era l)
14
5 1 ,9
P ós -op e ra tó rio (cirurgia n eu ro lóg ica )
P ne um o n ia e ins uficiê n cia re s p ira tó ria
C om a a es cla re ce r
P ara pleg ia a esc la re cer
06
01
01
01
2 2 ,2
3 ,7
3 ,7
3 ,7
A sm a e H A S
C om plica çõ es d e c orren te s d e
h e m o d iá lise
AVC -H
01
3 ,7
01
01
3 ,7
3 ,7
C ardio pa tia e in su ficiê n cia re sp ira tó ria
01
3 ,7
T O TA L
27
1 00 ,0
Figura 1. Instrumento de coleta de dados
N om e:
Prontuário:
D ata da coleta:
D ata da internação:
Perce pção
sens orial
Idade:
Sexo:
C línica de O rigem:
D iagnóstico:
U m idade
A tivid ade
M obilidade
N u trição
Fricção
ecisalham ento
1. totalm ente
lim itado
1. com pletam ente
m olha da
1. aca m ado
1. totalm ente
im óvel
1. m uito pobre
2. M uito lim itad o
2. m uito mo lhada
2. con finado à
cadeira
2. ba stante
lim itado
2. P rova velm ente 2. problem a em
Inadequa do
potencial
3. levem ente
lim itado
3. oca sionalm ente
m olha da
3. levem ente
3. an da
ocasionalm en te
lim itado
4. ne nhum a
lim itação
4. raram ente
m olha da
4. nã o ap resen ta
4. an da
4. exce lente
freqü entem en te
lim itação
3. ad equado
1. problem a
3. ne nhum
problem a
TO TAL D E PO N TO S:
DISCUSSÃO
O estudo revelou que os pacientes estudados
pertenciam à faixa etária de mais de 60 anos. Nos
idosos, a pele torna-se mais seca devido à diminuição
de glândulas sudoríparas e sebáceas e há alterações
hemodinâmicas e atrofia muscular que torna as
estruturas ósseas mais proeminentes4.
Dados demográficos demonstram que as mulheres
apresentam maior longevidade que os homens, o que
41
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 39-44, jan - abr / maio - ago, 2003.
as leva a períodos mais longos de doenças crônicas5.
Talvez isso justifique o resultado obtido, onde 66,7%
da amostra pertencia ao sexo feminino.
A maioria dos pacientes estudados eram
provenientes da clínica cirúrgica, constatando que a
Unidade de Terapia Intensiva do Hospital estudado
admite predominantemente pacientes cirúrgicos.
Em relação à percepção sensorial que se
refere a capacidade de reagir à pressão relacionada ao
desconforto, a maioria dos pacientes apresentaram
nenhuma ou leve limitação. Isso mostra um ponto
favorável na prevenção de úlcera de pressão, pelo fato
do próprio paciente ajudar/contribuir nesse processo.
A maior parte dos pacientes estudados apresentaram
a pele ocasionalmente ou raramente molhada. A
umidade a que a pele está exposta se refere à
incontinência, perspirações e drenagens apresentadas
pelo paciente5.
O estudo nos mostrou que 100% dos pacientes
estudados se encontravam restritos ao leito. Esse dado
é preocupante, pois se sabe que o paciente acamado
e gravemente enfermo é muito mais predisponente ao
desenvolvimento de úlceras de pressão, necessitando
de maior cuidado por parte da equipe que o assiste em
relação à mudança de decúbito a cada duas horas,
cuidados com a pele, uso de protetores nas
proeminências ósseas e utilização de colchões
especiais.
No que diz respeito à mobilidade, a maior parte
dos pacientes apresentaram-se bastante ou levemente
limitados. A mobilidade prejudicada pode ser
considerada como um dos principais fatores
responsáveis pelo desenvolvimento de úlceras de
pressão, por propiciar a presença de pressão nos locais
de proeminências ósseas, fazendo com que haja
destruição tecidual5.
O estado nutricional reduzido prejudica a
elasticidade da pele e a longo prazo, leva à anemia e a
uma redução de oxigênio aos tecidos. E sabe-se que
tudo isso favorece o surgimento de úlceras de pressão2
Na literatura, a fricção e cisalhamento são citados com
fatores externos causadores das úlceras de pressão.
A fricção ocorre quando duas superfícies são
“esfregadas” uma na outra, removendo assim as
camadas superiores de células epiteliais. Já o
cisalhamento ocorre quando o paciente desliza na
cama, onde o esqueleto e os tecidos mais próximos
se movimentam e a pele das nádegas permanece
imóvel2
A fricção e cisalhamento podem ser reduzidos
com a utilização de técnicas de posicionamento,
transferência e reposicionamento. O alívio de pressão
é a principal conduta usada na prevenção das úlceras
de pressão2 6.
O resultado da avaliação para risco de úlcera
de pressão, segundo a escala de Braden, mostrou que
os pacientes da Unidade de Terapia Intensiva em estudo
apresentaram alto e moderado risco para desenvolver
úlcera de pressão.
As subescalas que mais contribuem para a
gravidade da situação são atividade física, nutrição e
fricção e cisalhamento.
As demais subescalas que são percepção
sensorial, umidade e mobilidade, embora não tenham
apresentado alto e moderado risco como prevalente,
apresentaram resultados significantes de risco para o
aparecimento de úlcera de pressão.
CONCLUSÃO
Por meio deste estudo, pôde-se observar que
a escala de Braden é um instrumento bastante útil pois
possibilitou identificar os fatores de risco para o
surgimento das úlceras de pressão, em pacientes
gravemente enfermos e confinados ao leito.
Ao ser utilizada a escala de Braden, a totalização de
pontos mostrou o seguinte resultado: 08 (29,6%)
pacientes apresentaram baixo risco, 08(29,6%) risco
moderado, 05 (18,5%) alto risco e 06 (22,2%) risco
altíssimo.
A pesquisa revelou que os pacientes estudados
apresentavam em sua maioria, pouca ou nenhuma
alteração na percepção sensorial, pele ocasionalmente
ou raramente úmida, confinamento ao leito, mobilidade,
bastante ou levemente limitada, estado nutricional muito
pobre e problema em potencial com relação à fricção e
cisalhamento.
Os fatores que mais contribuem para o risco
42
de surgimento de úlcera de pressão, nos pacientes
estudados, são os referentes ao grau de atividade física,
nutrição e fricção e cisalhamento.
A escala de Braden permite conhecer o perfil
do paciente e possibilita ao enfermeiro direcionar um
plano de cuidados, que inclui medidas preventivas ao
surgimento de úlceras de pressão.
É de fundamental importância que o enfermeiro
conheça instrumentos que permitam avaliar o potencial
de risco para úlceras de pressão, adequando-os à
realidade em que vive e assim contribuindo para
melhoria do bem estar e recuperação do paciente,
satisfação da família, diminuição dos gastos
hospitalares e do período de internação.
De acordo com os resultados analisados,
pôde-se constatar que a implementação das atividades
de enfermagem podem contribuir para a diminuição do
grau de risco para úlcera de pressão.
Aguiar, J. M.
REFERÊNCIAS
1. Universidade Estadual de Campinas. Hospital das
Clínicas. Grupo de Estudos de Feridas. Manual de
tratamento de feridas. Campinas, 1999.
2. Dealey, C. Cuidando de feridas: um guia para as
enfermeiras. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.
3. Candido, L. C. Escalas para avaliação do risco para
úlcera de pressão. [tese] [capturado 2003 maio 20];
Disponível em: <http://www.feridologo.com.br/
tesemestradoUP3literatura2.htm>
Braden como instrumento para avaliar o avaliar o risco
de desenvolvimento de úlceras de pressão em
pacientes de um serviço de emergência. Nursing,
1998; set; 1(4): 13-19.
5. Marin, MJS et al. Avaliando o riso para úlcera de pressão
em uma população do município de Marília. Enferm.
Atual, 2002; jan./fev; 2(7):28-33
6. Hess, CT. Tratamento de feridas e úlceras. 4. ed. Rio de
Janeiro: Reichmann & Afonso; 2002.
4. Meneghin, P.; Lourenço, M T N Utilização da escala de
43
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Artigo
Fatores que interferem no processo ensino aprendizagem do aluno no estágio
supervisionado de centro cirúrgico
Factors that interfere in the student´s teaching-learing process in apprenticeship
Elza Lima da Silva¹, Glória da Conceição Mesquita Leitão²
Resumo: Análise dos fatores intervenientes no processo de aprendizagem dos alunos do Estágio Supervisionado
em Centro Cirúrgico da UFMA. Do Curso de Graduação em Enfermagem. Tem por objetivo descrever a situação
vivenciada pelos alunos no campo de Estágio. A abordagem metodológica é analítica descritiva e o estudo tem
como unidade de análise o Hospital Universitário. Participaram do estudo trinta e um alunos. Chegou-se a conclusão
que o Centro Cirúrgico é contexto naturalmente estressante, que há falta de ritual facilitador do entrosamento dos
alunos com a equipe do serviço. Que há jogo de poder do cirurgião como chefe da equipe, que falta maturidade
aos alunos e, que apesar dos problemas iniciais os alunos terminaram o Estágio com certo grau de satisfação.
Descritores: estágio supervisionado, enfermagem, centro cirúrgico.
Abstract: Analysis of the intervening factors in the learning process of the students of the nursing graduation
course, Discipline Supervised at UFMA. Surgical Center. It aim the description of the situation lived the students
in the field of the Apprenticeship. The methodological approach is analytic-descriptive and the design belongs to
study case, having are of analysis the University Hospital. It took part in the study 31 students. They concludead
that the Surgical Center is a naturally stressing context, which there is lack of facilitative ritual of the obstruction
of the students with the service team. Which there is a power game of the surgeon as the shief of the team, a lack
of maturity to the students and, despite the initial problems, the students was finished the apprenticeship with
certain satisfaction degree.
Key-Words: Supervised discipline, nursing, surgical center.
INTRODUÇÃO
O Estágio Curricular da Universidade Federal
do Maranhão (UFMA) é uma atividade obrigatória a todos
alunos de graduação e tem como objetivo integrar as
ações de Ensino, Pesquisa e Extensão e de propiciar
ao aluno o desenvolvimento de suas habilidades
profissionais visando à inserção no mercado de
trabalho.O Estágio Curricular Supervisionado é uma
atividade prática realizada pelo aluno em empresas,
instituições, entidades públicas ou privadas com a
finalidade de complementar sua formação profissional,
sob a coordenação e responsabilidade de uma
Instituição de Ensino Superior.
O estágio curricular é a fase de aplicação do
conhecimento reflexivo e/ou do aperfeiçoamento de
habilidades. É o momento da junção do saber com o
fazer, que conduz a um agir profissional mais
consciente crítico e reflexivo¹. O estágio curricular deve
ser visto como um procedimento didático que leva o
aluno a observar e a aplicar, de maneira criteriosa, os
princípios referenciais, teóricos e práticos, assimilados
no curso. O seu planejamento é importante, devendo
ser fundamentado num campo de experiências que
reflita o modelo profissional que se deseja formar.
No Departamento de Enfermagem da
Universidade Federal do Maranhão (UFMA), o estágio
curricular é realizado no último ano do curso. Divide-se
¹ Mestre em Enfermagem. Docente da UFMA.
² Doutora em Enfermagem. Docente da UFC.
44
em Estágio Curricular I e Estágio Curricular II. No
Estágio Curricular I, está inserido o Estágio
Supervisionado em Centro Cirúrgico.
A escolha do tema decorreu da observação
empírica e da verificação, na literatura, de que o estágio
provoca medo e ansiedade nos alunos por causa do
tipo de entrosamento efetivado no Centro Cirúrgico.
A ansiedade do aluno, no início de cada
estágio, é fator interveniente no desempenho. Decorre
do medo do novo e do desconhecido, porque os alunos,
naquela fase, não estão familiarizados com o setor, os
funcionários, os pacientes e o instrumental¹. A autora
ressaltou, também, que a necessidade de aprender
permeia e intensifica o aparecimento da ansiedade e,
à medida que esta necessidade é suprimida, a
ansiedade se reduz.¹
Sobre esse óbice, Silva² afirma que os alunos
encontram maior dificuldade na instrumentação
cirúrgica quando estão no estágio de Centro Cirúrgico,
pela falta de destreza, o que acarreta medo, insegurança
e ansiedade.
Como pesquisadora e docente do
Departamento de Enfermagem da Universidade Federal
do Maranhão tem-se a mesma compreensão dessa
dificuldade, observada na vivência da supervisão do
estágio. Exercendo-se a atividade docente no Estágio
Silva, E. L.
Curricular I, subárea Enfermagem em Centro Cirúrgico,
percebe-se a ansiedade e a angústia pela qual passam
os acadêmicos ao adentrarem no ambiente do centro
cirúrgico. Este fato vem se repetindo a cada semestre
sem justificativa convincente. Daí, o nosso interesse
em desenvolver esta pesquisa.
O assunto é relevante e preocupante pelo
processo de aprendizagem e pela natureza dos
procedimentos técnico-científicos do processo cirúrgico,
objeto da disciplina, exigindo a revisão de alguns
conceitos para adequação do planejamento da
disciplina às necessidades de aprendizagem dos
alunos, considerando a preocupação dos docentes do
Estágio Curricular I, subárea Enfermagem em Centro
Cirúrgico.
Nesse sentido, é que este trabalho busca
respostas às seguintes indagações:
• Por que os alunos sentem tanta ansiedade
no Estágio Curricular I, subárea Enfermagem
em Centro Cirúrgico?
• Que fatores interferem no processo de
aprendizagem dos alunos do Estágio
Supervisionado em Centro Cirúrgico?
• Que estratégias podem ser utilizadas para
amenizar essas ansiedades?
• Para responder a essas questões,
estabeleceu-se os seguintes objetivos:
• Descrever a situação vivenciada pelos alunos
no campo de estágio em centro Cirúrgico.
• Levantar as expectativas e experiências
anteriores dos alunos matriculados na
disciplina Estágio Curricular, subárea de
Enfermagem em Centro Cirúrgico;
• Identificar possíveis causas da ansiedade dos
alunos do Curso de Graduação em
Enfermagem no Estágio Curricular I, subárea
Enfermagem em Centro Cirúrgico;
• Identificar os fatores que interferem no
processo de aprendizagem dos alunos no
Estágio Supervisionado em Centro Cirúrgico.
MÉTODOS
Realizou-se um estudo analítico descritivo com
abordagem qualitativa que busca compreender a
experiência dos alunos do quinto semestre do Curso
de Graduação em Enfermagem na disciplina Estágio
Curricular Supervisionado em Centro Cirúrgico e sua
relação com os profissionais que trabalham no Centro
Cirúrgico do Hospital Universitário.
Tendo em vista a natureza do problema
pesquisado adotou-se a abordagem qualitativa uma vez
que esta considera a existência de uma relação
dinâmica entre o mundo real e o sujeito. O sujeito
observador faz parte do processo do conhecimento,
interpreta os fenômenos de acordo com seus valores e
crenças, dando-lhes um significado.³
O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, da
Universidade Federal do Maranhão (UFMA). O seu
desenvolvimento ocorreu após a explicação dos
propósitos do estudo e assinatura do consentimento
livre e informado pelos participantes, tendo sido
assegurado o anonimato das informações obtidas.O
estudo foi realizado com trinta e um alunos regularmente
matriculados no sétimo semestre do Curso de
Graduação em Enfermagem da UFMA, na disciplina
Estágio Supervisionado em Centro Cirúrgico no
primeiro semestre de 2002. Foi trabalhado o universo
total dessa turma de alunos.
A coleta das informações foi realizada em por
meio de um questionário semi-estruturado que foi
preenchido pelos alunos em reunião que antecedeu o
Estágio, realizada no departamento de Enfermagem
da UFMA.
Para análise e interpretação dos dados desta
pesquisa, ancorou-se na técnica de análise temática
proposta por Bardin4.
MINAYO5 diz que a análise temática consiste
em descobrir os núcleos de sentido que compõem uma
comunicação cuja presença signifique alguma coisa
para o objetivo analítico visado.
De acordo com Gomes6, além de buscar
respostas para as questões, com essa técnica podese caminhar na direção da “descoberta do que está
por trás dos conteúdos manifestados, indo além das
aparências do que está sendo analisado”.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
De acordo com a análise dos dados selecionouse as seguintes categorias temáticas.
Relacionamento Interpessoal
No relacionamento interpessoal, merece
destaque a questão da comunicação que segundo
Stefanelli7 é condição fundamental da vida humana
abrangendo todos os procedimentos por meio dos quais
um ser humano alcança o outro.
A prática de enfermagem envolve
necessariamente uma relação interpessoal, porquê o
45
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 45-49, jan - abr / maio - ago, 2003.
enfermeiro é um profissional que provê cuidado
específico a outros seres humanos com outros
profissionais de saúde. Torna-se clara a importância
da comunicação como instrumento básico, uma
habilidade indispensável ao desempenho profissional.
Alguns autores afirmam que a comunicação possibilita
o relacionamento terapêutico.7, 8
Ensinar aos estudantes de enfermagem as
habilidades de comunicação de modo consciente e
eficaz tem sido um problema para os educadores, uma
vez que é a observação de como esses profissionais
se comunicam que serve para introjeção de modelos
de comunicação para esses alunos.
Os alunos percebem que há dificuldade de
comunicação entre a equipe cirúrgica e os alunos. Isso
fica evidente no relato descrito a seguir:
“Nesse ambiente não existe comunicação. As
pessoas trabalham como se fossem máquinas, são
individualistas, não atuam como equipe”.
Ou ainda:
“Tenho um comportamento rancoroso e
sentimento de angústia contra o profissional médico
do Centro Cirúrgico pela forma de comunicar-se com o
aluno”.
Os estagiários de Enfermagem demonstraram
sentimento, até certo ponto, de revolta, porque
esperavam receber da equipe cirúrgica cooperação,
troca de experiência e transmissão de conhecimentos.
Todavia, a falta de apoio por parte de alguns profissionais
deixou o aluno desestimulado.
É lamentável que o aluno se depare com locais
e pessoas despreparadas para recebê-lo. A gravidade
da situação faz resgatar a assertiva de Rodrigues9,
quando afirma que a unidade hospitalar, juntamente com
a equipe como um todo, deve estar preparada para
receber o aluno e atender às suas expectativas.
Ambiente do Centro Cirúrgico
Verifica-se por meio das respostas dos alunos
que suas percepções em relação a esse setor revelam
ser este um ambiente estressante. Acredita-se que seja
devido à falta de segurança do aluno e à hostilidade
nas relações interpessoais da equipe cirúrgica /aluno.
O Centro Cirúrgico é uma das unidades mais
complexas do hospital pela sua especificidade, pelo
estresse constante e possibilidade de riscos à saúde
a que os pacientes estão sujeitos ao serem submetidos
à intervenção cirúrgica.
A literatura registra que existem ambientes
altamente estressantes na educação em enfermagem
o que é confirmado por Mckey10, Thyer e Bazeley¹¹. No
Brasil a pesquisa de Schamarczeck¹² comprovou este
fato.
“O centro cirúrgico é um ambiente assustador
e gerador de conflitos”.
Ou ainda:
“A equipe médica é extremamente estressada”.
46
Maturidade emocional dos alunos
Observou-se que durante o estágio o aluno
apresenta insegurança, medo e ansiedade, o que se
confirma pelas expressões abaixo descritas:
“Me sentia inseguro frente à equipe do Centro
Cirúrgico para desenvolver as atividades”.
Ou ainda:
“Eu me sentia ansioso e com medo de realizar
algum procedimento errado. Na aula prática do Centro
Cirúrgico ficávamos dispersos sem saber o que fazer”.
A ansiedade é uma usual e esperada ocorrência
entre alunos de enfermagem, afirma Simukonda e
Rappsilber¹³. Acredita-se que as fontes mais comuns
da ansiedade apresentada pelo aluno são o medo de
haver falhas de conhecimento, insegurança e medo de
críticas.
Altos níveis de ansiedade interferem
negativamente no desempenho do aluno, cujo
aprendizado representa a aquisição de habilidades
complexas que envolvem o aprimoramento da
coordenação motora, firmeza e precisão de movimentos
musculares, bem como um alto nível de atenção e
concentração.¹³, 14, 15
Experiência dos professores na prática do
Centro Cirúrgico dos alunos do 5° período
“A prática foi deficitária. Tínhamos uma
professora inexperiente em Centro Cirúrgico”.
Ou ainda:
“A professora, além de assumir várias
atividades não gostava de Centro de Material e nem de
cirurgia geral”.
Essa percepção dos alunos talvez possa ser
explicada pela insuficiência numérica de professores e
para suprir esta deficiência o Departamento de
Enfermagem remaneja professores de outras disciplinas
para ministrar a disciplina Centro Cirúrgico. Entretanto,
a falta de habilidade prática daqueles em desenvolver
atividades na referida área influi no processo de ensino.
Relação de poder dos médicos no Centro
Cirúrgico
Com relação à equipe cirúrgica, os alunos
afirmam que o cirurgião coloca-se como “dono do saber”.
Acha-se autoridade máxima do Centro Cirúrgico. As
repostas dos alunos registram, com clareza, a atitude
de superioridade dos cirurgiões sobre os demais
membros da equipe. Esquecem que o Hospital
Universitário é um campo de ensino – aprendizagem
da Universidade e que a formação de futuros
profissionais da saúde é um dos objetivos deste.
“Odiava instrumentar e circular na sala pela
maneira desrespeitosa com que o cirurgião me tratava,
pensavam que estávamos ali à disposição deles”.
Silva, E. L.
Os alunos concebem os cirurgiões como um
“todo poderoso” na equipe cirúrgica, entretanto,
esperam deles uma atitude de competência,
compreensão, ética e de bom senso. No dia-a-dia
deparam-se com profissionais indiferentes, pouco
cordiais, algumas vezes grosseiros na forma de dirigirse a eles. Estas atitudes agravam o sentimento de
medo e ansiedade, dificultando o processo de
aprendizagem.
Expectativa dos alunos quanto ao Estágio
Curricular I
Os alunos expressaram o desejo de aprimorar
seus conhecimentos teórico-práticos na disciplina,
adquiridos no quinto período do curso, e refletem o
desejo de superar a insegurança que sentem em
relação à prática.
“Tenho expectativa de adquirir mais e melhores
conhecimentos sobre a disciplina”.
“Espero compensar as deficiências da
disciplina”.
“Espero que o professor deixe os alunos mais
soltos e com mais autonomia para praticar a
instrumentação cirúrgica”.
“Que o estágio possa me proporcionar autosuficiência para administrar, de maneira correta, um
centro cirúrgico”.
“Espero superar as frustrações que tive no
quinto período”.
“Que haja interação entre a equipe profissional
e o grupo”.
“Sugiro a criação de um laboratório no
Departamento de Enfermagem para que possamos ter
mais contato com o instrumental. Conseqüentemente,
diminuiria o nervosismo e a ansiedade do aluno no
momento da instrumentação cirúrgica”.
Silva16 postula que as dificuldades dos alunos
no desempenho da instrumentação durante o estágio
deve-se, principalmente, à falta de destreza, o que por
sua vez acarreta medo, insegurança e ansiedade.
A falta de habilidade é definida como ato ou
atividade que requer movimento e deve ser adquirido e
ou aprendido a fim de que seja realizada corretamente.¹7
A aprendizagem de uma técnica de
enfermagem envolve vários aspectos, alguns
dependentes do próprio estudante, como a capacidade
psicomotora e traços de personalidade; outros como
aulas expositivas, dependendo do professor.
Cook e Hill18 afirmaram que ao desenvolver as
técnicas em um ambiente seguro e controlado como
um laboratório, em que ocorre a simulação da realidade,
o aluno realiza os procedimentos técnicos com mais
tranqüilidade e menos medo. Um laboratório de
Enfermagem, certamente, ajudaria o aluno a aproximar
a sala de aula da realidade profissional.
Vale a pena também citar algumas declarações
dos alunos que mostram a percepção destes sobre o
profissional enfermeiro e seu trabalho:
“Tive maior percepção do trabalho do enfermeiro
e sua autonomia administrativa dentro do Centro
Cirúrgico”.
“É evidente a atuação do enfermeiro no cuidado
direto ao paciente”.
Convém lembrar que os alunos necessitam
refletir sobre a prática da enfermagem de maneira
comprometida com o atendimento das necessidades
do cliente e sua família e não para simplesmente
constatar que muito precisa ser feito para a melhoria
do desempenho profissional dos enfermeiros dos locais
onde estagiam.
CONCLUSÕES
Com esta pesquisa concluiu-se que:
a) Realmente a ansiedade é fator interveniente na
aprendizagem e adaptação do aluno no Estágio
Curricular I, de Enfermagem em Centro Cirúrgico no
Curso de Graduação em Enfermagem da
Universidade Federal do Maranhão;
b) O medo do novo, do desconhecido e a imaturidade
emocional dos alunos, bem como a falta de
experiência anterior, permeia suas expectativas;
c) As dificuldades iniciais de adaptação influem na
percepção, levando-os a maximizar e a retraírem-se
em vez de buscarem interação com as equipes que
ali atuam;
d) O apoio, a presença e a experiência da professora
no campo são elemento integrador nas equipes;
e) Com o passar do tempo e superadas a dificuldades
iniciais, os alunos aprendem e tiram proveito do
Estágio Curricular I de Enfermagem em Centro
Cirúrgico;
f) Os alunos também perceberam que o ato cirúrgico
exige muito física, psicológica e emocionalmente
das equipes por implicar na assistência e
sobrevivência dos seres humanos sobre seus
cuidados, portanto o ambiente é naturalmente
estressante;
g) Os alunos, todavia, pensam que algumas medidas
adotadas pela Disciplina Estágio Curricular I podem
amenizar ou diminuir a ansiedade deles, tal como
aulas prévias em laboratório e prática de Centro
Cirúrgico.
Ressalta-se que este estudo não se esgota
com a realização desta pesquisa, pois muito há que
47
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 45-49, jan - abr / maio - ago, 2003.
ser analisado e aplicado na prática do discente a fim
de reduzir a ansiedade do aluno no Estágio.
Espera-se que a contribuição deste estudo vá
além dos limites desta dissertação, no sentido de
sugerir a outros pesquisadores o aprofundamento do
assunto e a proposição de opções de redução de
ansiedade do aluno no campo da prática.
REFERÊNCIAS
1 Andrade, MN, Araújo, LCA. Estágio curricular: avaliação
de experiência. Rev. Bras. Enf. Brasília, 1989, (1/4):2741.
2 Silva, MDA. A aprendizagem em enfermagem em centro
cirúrgico: dificuldades mais comuns expressadas pelo
aluno de graduação em Enfermagem. In: Jornada de
Enfermagem em Centro Cirúrgico, 4.ed. São José do
Rio Preto: 1990. p. 229-244.
3 Minayo, MC. O desafio do conhecimento: pesquisa
quantitativa em saúde. 2.ed. São Paulo: HUCITEC; 1994.
4 Bardin, L. Análise de Conteúdo. 70.ed. Lisboa: 1977.
6 Minayo, MAS. et al. Pesquisa social: teoria, método e
criatividade. 4 ed. Petrópolis: Vozes; 2002.
6 Gomes, R. A Análise de dados em pesquisa qualitativa.
Petrópolis: Vozes; 1994.
7 Stefanelli, MC. Ensino de técnicas de comunicação
terapêutica enfermeiro paciente. [tese]. São Paulo (SP):
Escola de Enfermagem da Universidade Federal de São
Paulo: 1995. 163p.
8 Horta, WA. Processo de enfermagem. São Paulo: EPU;
1979. 99p.
9 Rodrigues, RA, Souza, FAEF. O trabalho da enfermeira
em centro cirúrgico: análise de depoimentos. Rev.
Latino-americana, 1993; 2(1):21-34.
education programs. J. Nurse Forum, 1978; 17(4):37693.
11 Thyer, SE, Bazeley, P. Stressors to student nurses
beginning tertiary education: an Australian study. Nurse
Educ. Today, 1993; 13:336-342.
12 Schmarczek, M. A situação ensino-aprendizagem como
fator de ansiedade em alunos de Enfermagem. 1988.
[Tese]. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, RG:
1988.
13 Simukonda, FS, Rappsilber, C. Anxiety in male nursing
students at Kamazu college of nursing. Nurse Educ.
Today, 1989; 9(3):180-185.
14 Barnes, RG. Test anxiety in master’s students: a
comparative study. J. Nurs. Educ, 1987; 26(1):2-9.
15 Phillips, AP. Reducing students’ anxiety level and
increasing retention of materials. J. Nurs. Educ, 1988;
27(1):35-41.
16 Silva, MDAA, Rodrigues, AL, Cesaretti, IUR.
Enfermagem na unidade de centro cirúrgico. São Paulo:
EPU; 1997.
17 Fleiman, EA. Structure and measurement of physical
fitness. New York: Prentice-Hall; 1964. c.2, p.8-27.
18 Cook, JW, Hill, PM. The impact laboratory system on the
teaching of nursing skills. J. Nurs. Educ, 1985;
24(8):344-6.
10 Mckay, SRA. Review of student stress in nursing
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Profª Elza Lima da Silva
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48
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Artigo
Marcadores de cromossomopatias no primeiro trimestre da gestação
First trimester screening for chromosomal abnormalities by ultrasonography
Lívia Teresa Moreira Rios¹, Rosy Ane Araújo Barros², Tarcisio Mota Coelho³,
Marilia da Glória Martins4
RESUMO: O rastreamento pré-natal das cromossomopatias inclui o estudo ultra-sonográfico de marcadores no
período entre 11-14 semanas de gestação. Destacando-se a espessura da translucência nucal, o traçado do duto
venoso e o comprimento do osso nasal. A translucência nucal aumentada é o marcador de maior acuidade,
quando associada à idade materna. O traçado da onda do fluxo do duto venoso, ao apresentar onda de contração
atrial (onda A) nula ou reversa, melhora a capacidade preditiva dos defeitos cardíacos maiores. Mais recentemente
a ausência ou a hipoplasia do osso nasal têm se revelado um excelente e promissor marcador.
Descritores: Cromossomopatias, Marcadores Ultra-sonográficos, Malformações congênitas.
ABSTRACT: Prenatal screening for chromosomal defects includes ultrasound markers at 11-14 weeks’ gestation.
The most effective methods are nuchal translucency (NT) thickness, ductus venosus blood flow and nasal bone.
The increase of nuchal translucency (NT) in combination with maternal age shows a higher accuracy. The ductus
venosus blood flow with the absence or reverse of atrial contraction(A-wave) improves the predictive capacity for
an underlying major congenital heart defects. More recently nasal bone absence or hipoplasia has been revealing
an excellent and promising marker.
Key words: Chromosomal abnormalities, Markers, Congenital malformation, Ultrasonography.
INTRODUÇÃO
Atualmente a Obstetrícia é considerada a mais
completa das especialidades médicas como provam
as possibilidades dos estudos detalhados da fisiologia
e morfologia fetal, apanágio da Medicina Fetal. A ultrasonografia, como método propedêutico, tem lugar
destacado nesta conquista. O aperfeiçoamento da
tecnologia surge perene, com tecnologia de qualidade
e inimaginável complexidade a nos possibilitar a
aproximação dos diagnósticos até então discutíveis.
A Medicina Fetal ancora-se na ultra-sonografia
e aprofunda cada vez mais o estudo da fisiologia e
morfologia fetal, facilitando o diagnóstico das
malformações congênitas, síndromes cromossômicas
e gênicas. O rastreamento ultra-sonográfico no primeiro
trimestre da gestação, entre 11 e 14 semanas, através
dos marcadores de aneuploidias, facilita a seleção de
pacientes de alto risco.
A mensuração da Translucência Nucal (TN),
método iniciado nos idos dos anos 90, considerado
por muitos pesquisadores, como o primeiro marcador
ultra-sonográfico
para
rastreamento
de
cromossomopatias, tem valor prognóstico considerável
na identificação de aproximadamente 75% dos casos
quando associado à idade materna1. Outros métodos
propedêuticos associados à medida da TN incluem as
dosagens séricas da gonadotrofina coriônica e da
proteína-A plasmática associada à gestação(PAPP-A).
A fração livre aumentada da primeira e a diminuição
dos níveis séricos da segunda , entre 11 e 14 semanas,
aumentam a taxa de resultados positivos para 90%
com falso-positivo de 5% 2.
Montenegro et al.3 descreveram o duto venoso
(DV) como marcador de aneuploidias através da
dopplervelocimetria dos vasos responsáveis pelo retorno
venoso cardíaco e relataram os sinais de insuficiência
cardíaca em conceptos com TN aumentada e cariótipo
anormal.
Murta4 enfatiza a modificação do padrão de fluxo
da onda de contração atrial, que se torna nula ou
reversa, em caso de comprometimento cardíaco,
possibilitando a identificação de conceptos com risco
para anomalias cromossômicas e/ou falência
miocárdica.
O outro marcador ultra-sonográfico é a medida
do osso nasal no período de 11-14 semanas de
gestação, cuja ausência foi observada em 73% dos
conceptos portadores de Trissomia do 21 e em menos
de 1% dos conceptos normais 5.
¹ Médica Especialista em Ultra-sonografia – Hospital Universitário Unidade Materno Infantil.
² Médica e docente da UFMA.
³ Médico e docente da UFMA.
4
Doutora em Obstetrícia - EPM - UNFESP. Docente da UFMA.
49
Rios, L. T. M.
TRANSLUCÊNCIA NUCAL
A medida da TN deve ser feita no plano sagital,
o mesmo utilizado para o comprimento cabeça-nádega
(CCN), com a coluna do concepto em posição posterior.
(Figuras 1 e 2).
Figura 1. Concepto com acúmulo de líquido posterior ao pescoço (adaptado de Nicolaides et al., 1999).
Figura 2. Imagem ultra-sonográfica de concepto em posição sagital, coluna posterior, mostrando TN (1,6 mm).
Figura 3. Imagem ultra-sonográfica de TN de 2,5 em concepto portador de Trissomia 21.
50
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 50-54, jan - abr / maio - ago, 2003.
DUTO VENOSO
O duto venoso (DV) é um segmento venoso
curto e estreito que leva sangue oxigenado com alto
teor de O2 diretamente ao átrio direito e forame oval,
privilegiando o cérebro do concepto.
O duto venoso é avaliado através das técnicas
transabdominal e/ou endovaginal. O equipamento deve
dispor de Doppler colorido e o exame realizado com
pouca ou nenhuma movimentação fetal e insonação
em posição sagital.
O traçado da onda de fluxo do duto venoso é
caracterizado pelas ondas S (sístole ventricular), onda
D (diástole ventricular) e onda A (contração atrial). A
onda A deve ser sempre positiva (Figura 4). Sua
anormalidade ocorre quando se torna nula ou reversa
(Figura 5). Algumas vezes o traçado é contaminado
com fluxo de vasos próximos como a veia cava inferior
(VCI) e a veia hepática média (Figura 6).
Figura 4. Traçado normal do duto venoso. Onda A
positiva
Figura 5. Traçado alterado do duto venoso. Onda A
reversa
S
D
A
A
Figura 6. Contaminação do traçado do duto venoso pelo
traçado da VCI, dificultando análise da onda A
51
Rios, L. T. M.
OSSO NASAL
7 e 8).
O osso nasal deve ser avaliado em corte sagital com alinhamento do osso frontal, nariz e queixo (Figuras
Figura 7. Mensuração do osso nasal (2,9 mm). Concepto
com 11 semanas e 4 dias.
Figura 8. Concepto de 13 semanas com TN de 0,9
mm e osso nasal de 2,9 mm.
Pele
Cartilagem
Osso nasal
O marcador ultra-sonográfico deve ser valorizado em caso da ausência do osso nasal ou hipoplasia(
Figura 9).
Figura 9. Ausência do osso nasal e TN de 8,2 mm em
concepto portador de Trissomia 21
TN
CONCLUSÃO
Os marcadores ultra-sonográficos de
cromossomopatias no primeiro trimestre da gestação
avaliados entre 11 e 14 semanas vem modificando
condutas obstétricas ao longo dos anos. À medida da
Translucência Nucal somada à verificação do duto
52
venoso e do osso nasal, abrem um largo leque de
possibilidades para desenvolvimento de pesquisa no
que tange á melhoria da qualidade de vida das futuras
gerações.
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 50-54, jan - abr / maio - ago, 2003.
REFERÊNCIAS
1. Nicolaides K H, Sebire, N J, Snijders R J M. The 11-14
week scan: the diagnosis of fetal abnormalities,
Carnforth, UK. The Parthenon Publishing Group Inc;
1999. 194p.
2.Bindra R, Heath V, Liao A, Spencer K, Nicolaides K. One
stop clinic for assessment of risk for trisomy 21 at 1114 weeks: a prospective study of 15030 pregnancies.
Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20: 219-225.
3. Montenegro N, Matias A, Areias J C, Castelo S, Barros
H. Increased fetal nuchal translucency:possible
involvement of early cardiac failure. Ultrasound Obstet
Gynecol 1997; 10: 265-8.
4. Murta,C G V. Doppler do duto venoso na detecção da
síndrome de Down: ênfase na detecção da Síndrome
de Down. Vitória: Espírito Santo; 2002. p. 85-111.
5. Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A, Sonek KJ,
Nicolaides K. Absence of nasal bone. In: fetuses with
trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an observational
study. The Lancet 2001, 358:1666-67.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
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53
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Artigo
Perfil fitoquímico e cromatográfico de sementes de Luffa operculata (L.) Cogn.
Coletadas em diferentes regiões do Estado do Maranhão*
Phytochemical and cromatographic profile of Luffa operculata (L.) Cogn seeds
collected in different regions of the state of the Maranhão.
Elizabeth Regina de Castro Borba1 , Crisálida Machado Vilanova1, Terezinha de Jesus Almeida Silva
Rêgo2, José de Ribamar Santos Gonçalves 2, Antonio Benedito de Oliveira2
RESUMO: Luffa operculata (L.) Cogn., da família Cucurbitaceae, é vulgarmente conhecida como cabacinha e
paulista. Os seus frutos, desprovidos das sementes, constituem a única parte do vegetal usada no tratamento de
sinusite pela população. Este fato motivou a escolha das sementes para a realização deste estudo, com o intuito
de acrescentar informações confiáveis no que diz respeito ao uso desta espécie, determinando-se um melhor
conhecimento dos perfis fitoquímico e cromatográfico de amostras de sementes coletadas em diferentes localidades
do Estado do Maranhão. Preparou-se uma série extrativa com amostras obtidas nos municípios de Buriti Bravo,
Colinas, Coelho Neto, Cajari e Itapecuru-Mirim, utilizando os solventes hexano, acetato de etila e metanol.
Selecionou-se a maceração como processo extrativo, aplicando-se testes fitoquímicos e cromatografia em camada
delgada como métodos de identificação e separação. Os resultados demonstraram a presença apenas de
substâncias das classes de resinas e triterpenos em todas as amostras. Observaram-se no perfil cromatográfico,
duas possíveis frações triterpênicas de Rf 0.84 e Rf 0.75, comuns a todas as amostras. Houve uma variação
qualitativa e quantitativa significativa dos metabólitos secundários nas amostras de sementes coletadas em
diferentes localidades do Maranhão. O estudo permitiu ainda a justificativa da exclusão das sementes durante o
emprego tradicional da Luffa operculata (L.) Cogniaux na medicina popular.
Descritores: Luffa operculata (L.) Cogniaux; perfil fitoquímico; perfil cromatográfico.
ABSTRACT: Luffa operculata (L.) Cogn., of the Cucurbitaceae family, it is vulgarly of known as cabacinha and
paulista. Its fruits, unprovided from seeds, constitute the unique part used the vegetable in the treatment of
sinusitis by population. This fact motivated the choice of the seeds for the accomplishment of this study, with the
purpose of add trustworthy information what concenis to the use of this species, determining a better knowledge
of phytochemical and chromatographic profiles of seeds collected in different localities of the State of Maranhão.
It was prepared a extracts series with samples collected in the municipalites of Buriti Bravo, Colinas, Coelho Neto,
Cajari and Itapecuru-Mirim, using hexane, acetate of etila and methanol solvents. It was selected maceration as
extractives process, applying phytochemical tests and thin layer chromatography as methods of identification and
separation. The results had demonstrated to the substance presence only of the clases of resins and triterpenes
in all samples. It was observed in the chromatographic profile, two possible triterpenes fractions with Rf 0,84 and
0,75. There were significant a qualitative and quantitative range of the secondary metabolites in the samples of
seeds collected in different localities of the Maranhão. The study allowed exclusion of the seeds during the
traditional use of the Luffa operculata (L.) Cogniaux in popular medicine.
Key-words: Luffa operculata (L.) Cogniaux; phytochemical profile; chromatographic profile.
INTRODUÇÃO
A
família
Cucurbitaceae
inclui
aproximadamente 119 gêneros, com 775 espécies. No
Brasil, a família possui 30 gêneros, com cerca de 200
espécies, dentre as quais destaca-se por sua
importância farmacológica Luffa operculata (L.)
Cogniaux1.
Luffa operculata (L.) Cogniaux é uma planta
trepadeira caracterizada por caule herbáceo e fino,
guarnecido por gavinhas, ramos, folhas, pêlos e flores.
É vulgarmente conhecida pelos nomes de cabacinha,
paulista, buchinha, purga-dos-frades-da-companhia,
purga-de-joão-paes, dentre outros2. Trata-se de um
* Trabalho realizado no Departamento de Farmácia da Universidade Federal do Maranhão – UFMA
¹ Mestra em Saúde e Ambiente – UFMA
² Docente da UFMA. Departamento de Farmácia.
54
Borba, E. R. C.
vegetal de clima tropical com preferência por solos
argilo-arenosos, férteis e com baixa acidez,
predominando no Estado do Maranhão na região do
cerrado3.
O fruto maduro desta espécie é utilizado na
preparação de medicamentos fitoterápicos
principalmente no tratamento de sinusites. Tendo sido
relatada uma melhora do quadro clínico em 81% dos
pacientes com sinusite aguda submetidos a tratamento
com preparações homeopáticas3,4. Estudos a partir de
extratos brutos das sementes em acetato de etila e
hexano, demonstraram o bloqueio da evolução externa
de ancilostomídeos, apresentando nítida ação larvicida
sobre larvas rabditóides (L-1)2 . Investigações feitas com
óleos extraídos de sementes de plantas da família
Cucurbitaceae registraram um maior percentual total
de ácidos graxos saturados (34, 2%) no óleo de
sementes de cabacinha quando comparadas com os
óleos de sementes das demais espécies5.
A observação do grande uso pela população
apenas dos frutos da Luffa operculata (L.) Cogn.,
motivou o estudo fitoquímico e cromatográfico
comparativo das sementes desta espécie, obtidas em
diferentes localidades do Maranhão, a fim de se
acrescentar informações confiáveis em relação ao uso
popular deste vegetal.
MÉTODOS
O estudo da espécie Luffa operculata (L.) Cogn.
deu-se com amostras coletadas nos municípios de:
Cajari, Itapecuru-Mirim, Colinas, Coelho Neto e Buriti
Bravo.
Os espécimens vegetais foram coletados no
período de 11 a 15 de dezembro de 2001, obedecendose às normas preconizadas pelas fontes consultadas6,7.
Uma excicata de cada amostra vegetal foi enviada ao
Herbário João Murça Pires do Museu Paraense Emílio
Goeldi – Belém, Pará, que as identificou como Luffa
operculata (L.) Cogn. Foram conduzidas também
excicatas de cada exemplar ao Herbário Ático Seabra,
da Faculdade de Farmácia, da UFMA, onde foi
confirmada a espécie e catalogada sob o no 1130.
As amostras dos frutos coletadas foram
levadas ao Laboratório de Fitofármacos, do
Departamento de Farmácia, da Universidade Federal
do Maranhão (UFMA), para seleção, limpeza,
secagem, acondicionamento e preparo dos extratos.
As sementes após serem retiradas dos frutos, foram
submetidas a secagem em estufa com circulação de
ar com temperatura regulada em 500C, trituradas em
moinho e acondicionadas em sacos plásticos
impermeáveis e identificadas de acordo com o local de
origem.
Pesaram-se 60g de sementes pulverizadas
correspondentes a cada município, submetendo-as à
maceração, na proporção de 1:2, com hexano, acetato
de etila e metanol em ordem crescente de polaridade.
Os extratos em hexano, acetato de etila e
metanol, referentes a cada amostra coletada, foram
submetidos ao testes fitoquímicos, conforme literatura
especializada8, e ao estudo cromatográfico.
No estudo cromatográfico utilizou-se o
procedimento ascendente unidimensional em placas
pré-aquecidas de pronto uso de sílica gel 60 F254 (10 x
20 cm, MERCK), segundo metodologia proposta pela
literatura9,10,11.
Pesaram-se 20 mg de cada resíduo seco dos
extratos e diluiu-se em 2 mL dos respectivos solventes.
As aplicações das amostras foram padronizadas em
um spot de 5 µL a uma distância de 3 cm da borda
inferior da placa cromatográfica. Em seguida, as placas
foram eluídas com hexano : acetato de etila (3.5:6.5,
v/v), removidas após duas horas, secas a temperatura
ambiente e reveladas pela solução aquosa de ácido
sulfúrico a 50%.
A ausência dos metabólitos secundários e o
grau de intensidade desses constituintes quando
presentes, analisados conforme a ocorrência de
precipitado, mudança de coloração e formação de
espuma, foram expressos da seguinte maneira: (3)
reação fortemente positiva, (2) reação moderadamente
positiva, (1) reação fracamente positiva, (-) traço, (0)
reação negativa e (f) teste não realizado.
RESULTADOS
As amostras das sementes da espécie Luffa
operculata (L.) Cogn., coletadas em diferentes
localidades do Estado do Maranhão, foram submetidas
à investigação fitoquímica e cromatográfica dos seus
metabólitos secundários, obtendo-se variações em
alguns deles.
Nos testes de identificação de resinas as
amostras correspondentes aos municípios de Coelho
Neto e Colinas apresentaram resultados
moderadamente positivos, visualizando-se resultados
fracos nas amostras de Buriti Bravo e apenas vestígios
nas amostras de Itapecuru-Mirim e Cajari (Tabela 01).
As classes de fenóis, taninos, alcalóides, cumarinas,
flavonóides e saponinas não foram detectadas nas
amostras analisadas. O mesmo ocorrendo em relação
as substâncias da classe esteroidal (Tabelas 01 e
02).
As substâncias triterpênicas apresentaram-se
55
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 55-59, jan - abr / maio - ago, 2003.
fortemente positivas apenas para as amostras dos
municípios de Cajari, Coelho Neto, Buriti Bravo e
Colinas, no extrato hexânico, e moderadamente
positivas no extrato em acetato de etila. A amostra de
Itapecuru-Mirim apresentou-se fracamente positiva nos
extratos hexânico e acetato de etila. Foram observados
apenas traços destes metabólitos em todas as
amostras em extrato metanólico (Tabela 02).
Pelo estudo cromatográfico das amostras em
extrato hexânico e acetato de etila, visualizaram-se
duas manchas comuns a todas as amostras de Rf 0.84
e 0.75. Nas amostras de Itapecuru-Mirim, Cajari e
Colinas detectou-se ainda uma fração de Rf 0.36 e nas
de Coelho Neto e Buriti Bravo outras de Rf 0.19 e Rf
0.21, respectivamente. As amostras em extrato
metanólico apresentaram ainda duas manchas com Rfs
0.09 e 0.12 (Figura 01)
Tabela 1. Testes de identificação de resinas e saponinas na série extrativa das sementes de
Luffa operculata (L.) Cogn. coletadas em regiões distintas do Estado do Maranhão.
Extratos
A cetato de etila
H exano
M unicípios
R es ina
S ap on in a
R es ina
M etanol
S ap on in a
R es ina
S ap on in a
0
Itap ec uru -M irim
φ
φ
φ
0
-
C aja ri
φ
φ
φ
0
-
0
C oe lho N eto
φ
φ
φ
0
2
0
B uriti B ra vo
φ
φ
φ
0
1
0
C olina s
φ
φ
φ
0
2
0
φ
0
1
2
= teste não realizado
= reação negativa
= traço
= reação fracamente positiva
= reação moderadamente positiva
Tabela 2. Testes de identificação de esteróides e triterpenos na série extrativa das sementes de
Luffa operculata (L.) Cogn. coletadas em regiões distintas do Estado do Maranhão.
M etanol
E ste ró ide s
Triterpe no s
E ste ró ide s
Triterpe no s
E ste ró ide s
Triterpe no s
Itap ec uru -M irim
0
1
0
1
0
-
C aja ri
0
3
0
2
0
-
C oe lho N eto
0
3
0
2
0
-
B uriti B ra vo
0
3
0
2
0
-
C olina s
0
3
0
2
0
-
0
1
2
3
56
Extratos
A cetato de etila
H exano
M unicípios
= reação negativa
= traço
= reação fracamente positiva
= reação moderadamente positiva
= reação fortemente positiva
Borba, E. R. C.
FIGURA 01. Cromatografia em camada delgada para substâncias terpênicas realizada na série extrativa das
sementes de amostras de Luffa operculata (L.) Cogn. coletadas em regiões distintas do Estado do
Maranhão.
H E XAN O
ACE T AT O D E E T I L A
5
6
R f5 0 , 8 4
4
R f6 0 , 8 4
R f4 0 ,7 5
3
2
1
IT
M E T AN OL
CJ
CN
R f3 0 , 3 6
CO
R f2 0 , 1 2
R f1 0 , 0 9
2
R f2 0 , 2 1
R f1 0 , 1 9
BB
5
4
3
IT
CJ
CN
BB
CO
IT
R f5 0 , 3 6
R f4 0 , 2 1
R f3 0 , 1 9
CJ
CN
BB
CO
Eluente: hexano:acetato de etila (3.5:6.5, v/v)
Revelador: ácido sulfúrico 50%
Placa pré-aquecida de pronto uso, sílica gel 60 F254 , 10 x 20 (MERCK)
Distância percorrida:15,3 cm
Tempo de separação: 1 hora
DISCUSSÃO
Luffa operculata (L.) Cogniaux (Cucurbitaceae)
é uma planta trepadeira de clima tropical, predominando
no Estado do Maranhão na região do cerrado. Apresenta
diversos nomes populares, sendo no Maranhão mais
conhecida como paulista e cabacinha. A parte do
vegetal mais utilizada são os frutos, principalmente no
tratamento de sinusites, onde a população tem o
cuidado de retirar as sementes antes de fazer uso do
fruto3.
Diante desta peculiaridade no uso popular da
Luffa operculata (L.) Cogn., considerou-se importante
avaliar o perfil fitoquímico e cromatográfico das suas
sementes, no sentido de contribuir para o maior
conhecimento a cerca do uso desta espécie. O estudo
foi realizado de modo comparativo com amostras obtidas
em diferentes localidades do Maranhão, a fim de se
observar também possíveis alterações no teor dos
metabólitos secundários nas sementes em função da
variabilidade do local de coleta.
Foram selecionados os municípios de Cajari,
pertencente à Microrregião da Baixada Maranhense
(caracterizada por uma vegetação de campos e
gramíneas), Itapecuru-Mirim, pertencente à Microrregião
de Itapecuru-Mirim (área de vegetação de cocais), e
Colinas, Coelho Neto e Buriti Bravo (região de cerrado
maranhense com maior ocorrência da espécie)12.
Os frutos foram coletados no mês de dezembro
de 2001, conforme às normas estabelecidas na
literatura especializada6,7, sendo as sementes retiradas
dos frutos manualmente e submetidas a maceração,
empregando-se técnica de polaridade crescente de
solventes. Na seqüência, realizou-se o perfil fitoquímico
nos extratos em hexano, acetato de etila e metanol
das amostras de sementes obtidas em diferentes
localidades do Estado do Maranhão, com base nos
testes descritos nas fontes pesquisadas8.
As substâncias triterpênicas apresentaram-se
fortemente positivas para as amostras dos municípios
de Cajari, Coelho Neto, Buriti Bravo e Colinas, com
exceção apenas da amostra de Itapecuru-Mirim, no
extrato hexânico. No extrato de acetato de etila, com
exceção da amostra proveniente do município de
Itapecuru-Mirim que manteve a mesma intensidade, as
demais continuaram proporcionais só que em
intensidade moderada, enquanto que no extrato
metanólico foram observados apenas traços destes
metabólitos em todas as amostras (Tabela 02).
Considerou-se a classe de substâncias
esteroidais como não detectada durante a pesquisa,
devido a dificuldade da visualização dessas substâncias
57
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 55-59, jan - abr / maio - ago, 2003.
em razão da predominância das substâncias
triterpênicas.
Nos testes de identificação de resinas,
realizados somente nos extratos metanólicos, em
função da polaridade do solvente e do metabólico
secundário investigado, detectou-se a presença desta
classe apenas em algumas das amostras. Os
espécimens correspondentes aos municípios de Coelho
Neto e Colinas apresentaram resultados
moderadamente positivos, visualizando-se resultados
fracos nas amostras de Buriti Bravo e apenas vestígios
nas amostras dos municípios de Itapecuru-Mirim e
Cajari (Tabela 01).
As classes de fenóis, taninos, alcalóides,
cumarinas, flavonóides, esteróides e saponinas não
foram detectadas nas amostras analisadas.
Em função destes resultados, decidiu-se
realizar o estudo cromatográfico em camada delgada
das substâncias terpênicas, usando-se como eluente
hexano : acetato de etila (3.5:6.5, v/v) e como revelador
ácido sulfúrico 50% aquoso, por meio de metodologia
proposta pela literatura especializada9,10,11.
Este estudo mostrou um perfil composto por
possíveis frações triterpênicas de coloração parda, no
extrato hexânico, sendo detectadas duas manchas
comuns a todas as amostras, de Rf 0.84 e 0.75. Nas
amostras correspondentes aos municípios de ItapecuruMirim, Cajari e Colinas, detectou-se uma fração com
Rf 0.36 e ainda outras duas diferentes, sendo a primeira
na amostra do município de Coelho Neto com Rf 0.19
e a segunda na amostra de Buriti Bravo com Rf 0.21.
Comportamento semelhante apresentou o
cromatograma das amostras em extratos de acetato
de etila, porém com intensidade inferior, obtendo-se
também, em extrato metanólico, resultados
semelhantes, porém em baixa intensidade,
diferenciando-se apenas por possibilitar a visualização
de duas manchas em posição mais próxima à origem
com Rfs 0.09 e 0.12 (Figura 01).
Estudos fitoquímicos e cromatográficos com
sementes de Luffa operculata (L.) Cogn. não foram
localizados durante o levantamento bibliográfico, o que
impossibilitou a comparação com outras pesquisas a
fim de se conhecer melhor o perfil fitoquímico desta
parte do vegetal.
No entanto, os resultados obtidos
demonstraram a influência que os metabólitos
secundários das sementes de Luffa operculata (L.)
Cogn. sofreram em função da alteração do local de
coleta. E considerando-se as características
ambientais distintas das regiões onde as amostras
foram coletas, percebe-se que as variações ocorridas
podem ter sido influenciadas principalmente pelo tipo
de solo e clima.
Além disso, devido a não detecção das
saponinas, justifica-se a exclusão das sementes
durante o emprego tradicional da Luffa operculata (L.)
Cogniaux na medicina popular, pois alguns estudos13,
consideram tal classe de substância como a
responsável pelas atividades terapêuticas deste vegetal.
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New York: Academic Press; 1991.
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1996; 77(2):113-124.
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Artigo
PRÉ-NATAL: conhecimento e reflexão sobre a consulta de enfermagem como
um espaço para a educação em saúde.
PRENATAL: knowledge and reflection about nursing consulation as a space for
health education.
Claudia Teresa Frias Rios¹, Neiva Franceleny Cunha Vieira²
RESUMO: Na busca de novos caminhos que melhor refletissem sobre a consulta de enfermagem, como um
espaço para a educação em saúde no pré-natal, realizamos um estudo reflexivo através de uma avaliação qualitativa,
onde a participação dos sujeitos envolvidos foi um fator preponderante. Para a coleta de dados realizamos entrevista
com as cinco enfermeiras que atuam no ambulatório do Hospital Universitário, local escolhido para a pesquisa.
Frente aos resultados encontrados, a ação educativa realizada pela enfermeira durante a consulta do pré-natal
caracteriza-se como uma ação rotineira, pouco participativa, com predominância informativa apesar da existência
do objetivo e bom propósito de educar, onde questões relacionadas ao modelo assistencial, estrutural e
organizacional da Instituição emergiram como obstáculos para a realização da educação em saúde, como tendência
libertadora, crítico-social e transformadora. O estudo aponta para a reorientação do serviço de enfermagem na
atenção à gestante do Hospital Universitário; a criação de um ambiente físico adequado para o atendimento da
consulta de enfermagem e a participação da gestante em grupos.
Descritores: Consulta de Enfermagem; Pré-natal; Educação em Saúde.
ABSTRACT: In the search for new ways that best reflect about the nursing consulation as a space for health
education in the prenatal, we realized a reflexive study through a qualitative evaluation where the participation of
the involved subjects was an important factor. For data collection an interview with to five nurses that act at the
clinic of the University Hospital, chosen place for the research. Towards consultation the results educational
action accomplished by the nurse during prenatal is characterized as an action routine, little share, with informative
predominance in spite of the existence of the objective and good purpose of educating, where subjects related to
the assistance, structural and organizational model of the Institution emerged as obstacles for the accomplishment
of the health frety, critical-social and transforming tendency. Those generating ideas appear for the reorientation of
the nursing service in the attention to the pregnant woman in University Hospital; the creation of an appropriate
physical atmosphere for the nursing consultation and the pregnant women participation in groups.
Keywords: Nursing consultation; Prenatal; Health Education.
INTRODUÇÃO
A realização de ações educativas no decorrer
de todas as etapas do ciclo grávido-puerperal é muito
importante, mas é no pré-natal que a mulher deve ser
melhor orientada para que possa viver o parto de forma
positiva, ter menos riscos de complicações no puerpério
e mais sucesso na amamentação.
Considerando a gestação e o nascimento como
momentos únicos para cada mulher e uma experiência
especial no universo feminino, os profissionais de saúde
devem assumir a postura de educadores que
compartilham saberes, buscando devolver à mulher sua
autoconfiança para viver a gestação, o parto e o
puerpério.
O período pré-natal é uma época de preparação
física e psicológica para o parto e para a maternidade
e, como tal, é um momento de intenso aprendizado e
uma oportunidade para os profissionais da equipe de
saúde desenvolverem a educação como dimensão do
processo de cuidar1.
Vários trabalhos sobre a importância do prénatal ou, especificamente, sobre as ações educativas
no pré-natal, mostram em seus resultados que mesmo
tendo realizado as consultas, as gestantes
demonstram insatisfação com relação às orientações
sobre parto, puerpério e cuidados com os recémnascidos2 3 4.
Aparentemente, está havendo uma falha nas
ações educativas durante o pré-natal, pois parece
¹ Enfermeira, Mestra, docente da UFMA.
² Enfermeira, doutora, docente da UFC.
59
Rios, C. T. F.
paradoxal que a mulher, ao passar por uma gestação
sem complicação e freqüentando o pré-natal, chegue
ao último mês, demonstrando falta de conhecimento
com relação às alterações advindas da gravidez e sobre
os sinais do parto, culminando com o despreparo para
vivenciar o nascimento5.
Diante do exposto, este estudo tem por
objetivos identificar o conhecimento da(o) enfermeira(o)
sobre educação em saúde no pré-natal e fazer uma
reflexão sobre esta ação durante a consulta de
enfermagem no pré-natal, entendendo que a ação
educativa deva envolver o processo de ensinoaprendizagem como fortalecimento das gestantes no
cuidado da sua saúde.
REFERENCIAL TEÓRICO
De acordo com a Lei do Exercício Profissional
da Enfermagem – Decreto n.º 94.406/87 e o Ministério
da Saúde, o pré-natal de baixo risco pode ser
inteiramente acompanhado pela enfermeira.
Como descrito na Lei n.º 7.498 de 25 de julho
de 1986, que dispõe sobre a regulamentação do
exercício de Enfermagem, cabe à enfermeira:
Realizar consulta de enfermagem e prescrição
da assistência de enfermagem, como integrante da
equipe de saúde: prescrever medicamentos, desde que
estabelecidos em Programas de Saúde Pública e em
rotina aprovada pela instituição de saúde; oferecer
assistência de enfermagem à gestante, parturiente e
puérpera e realizar atividades de educação em saúde3.
Para Penna 6 a(o) enfermeira(o) deve
desenvolver suas atividades baseadas em práticas
educativas, que não exclua o modelo tradicional (modelo
biomédico), mas o supere, associando a ele práticas
assistenciais/educativas que valorizem realmente o
saber popular, as reais necessidades da cliente, a fim
de que sejam assistidas de forma integral, valorizando
seu corpo e não somente examinando-o, relativizando
assim o poder do profissional através do saber.
Dilly e Jesus7 ressaltam que a enfermeira
através da educação em saúde deve fazer com que as
pessoas considerem a saúde como um valor, deve
incentivar a utilização dos serviços de saúde e estimular
as pessoas a conseguirem saúde através de seus
próprios esforços e ações.
A análise de educação em saúde no pré-natal
aponta para a importância de se considerar às
ambigüidades, valores e crenças presentes na vida das
gestantes, proporcionando troca de experiências
enriquecedoras para o bem-estar das mesmas. Nesta
relação a comunicação e o diálogo são “armas macias”
do cuidar libertador.
O processo educativo nesse espaço do prénatal deve seguir as orientações de Freire8, ou seja,
deve propiciar o fortalecimento pessoal dos seres
humanos com quem interagem. O importante é ajudar
o ser humano a ajudar-se. A prática educativa deve,
portanto, oportunizar estratégias que desvelem as
forças sociais que emperram a construção de uma nova
ordem social sem oprimidos e opressores e que
promovam vida e saúde9.
MÉTODOS
A escolha de um tema de pesquisa não emerge
espontaneamente, da mesma forma que o
conhecimento não é espontâneo, ela surge de
interesses e circunstâncias fruto de determinada
inserção no real e nele encontrando suas razões e seus
objetivos. Com relação à metodologia não é diferente,
ela vai sendo delineada a partir da construção do objeto
e dos objetivos da pesquisa. A opção pela metodologia
da pesquisa depende da natureza do problema que
preocupa o investigador, ou do objeto que se deseja
conhecer ou estudar10 11 12.
Portanto este é um estudo definido como
qualitativo descritivo. Os sujeitos da pesquisa foram
cinco enfermeiras que trabalham no ambulatório de um
hospital universitário da cidade de São Luís-MA, ou
seja, 100% das profissionais que realizam a consulta
de enfermagem no pré-natal.
A coleta de dados ocorreu nos meses de maio
60
e junho de 2002. Para alcançarmos nossos objetivos,
optamos como instrumento para esta coleta a entrevista
semi-estruturada as quais foram gravadas.
Após esclarecimento sobre a pesquisa e
assinatura do termo de consentimento livre e
esclarecido pelos sujeitos deste estudo, conforme
previsto na resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde, foi garantido a eles o anonimato e atribuído
nomes fictícios.
Para a análise dos dados, primeiramente
levamos em consideração palavras ou frases utilizadas
repetidamente, respostas dadas em função do
conhecimento e experiências pessoais, idéias
principais do grupo e concordâncias entre opiniões para
posterior classificação, categorização, análise e
discussão a luz da fundamentação teórica12. Os dados
foram organizados em categorias, as quais serão
apresentadas a seguir.
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 60-65, jan - abr / maio - ago, 2003.
RESULTADOS: análise e discussão
Neste capítulo apresentaremos os resultados
conforme tratamento especificado na metodologia.
Categoria n.1 – Conhecimento sobre
educação em saúde no pré-natal
Ao examinarmos a percepção das enfermeiras
sobre a educação em saúde, como componente da
consulta de enfermagem no pré-natal, três subcategorias
emergiram
Conhecimento,
Aprendizagem e Prevenção. Somente uma
enfermeira referiu a processos mais interativos
ressaltando a Interação e o Diálogo. As falas a seguir
exemplificam o exposto:
Conhecimento
Educar a mulher para que a partir de suas
condições e conhecimentos básicos, ela tenha saúde
(Maria da Concepção).
São formas de transmissão de conhecimento
com o objetivo de despertar na mulher medidas que
preservem sua saúde e minimizem suas angústias em
relação à gestação (Ana Nery).
Aprendizado
São meios utilizados para facilitar o
aprendizado da gestante sobre como cuidar da sua
saúde e a do seu filho (Naticidade).
Prevenção
São ações de grande importância para a saúde
do binômio mãe e filho, pois previnem os agravos.
Educar é uma das atividades da enfermeira com o
objetivo de concretizar a promoção à saúde desse
binômio (Maria do Bom Parto).
Interação e o diálogo
É qualquer tipo de ação que vise uma
interação, um diálogo para o aprendizado da
gestante (Paula Freire).
Todas estas categorias são requisitos
necessários, para o desenvolvimento de práticas
educativas, constituindo um conjunto o ato de ajudar
outra pessoa a aprender, a autocuidar-se por meio da
aquisição de conhecimentos, atitudes ou habilidades
tornando-se uma pessoa pró-ativa no processo.
A Organização Mundial da Saúde destaca a
importância da função educativa da(o) enfermeira(o) na
área materno-infantil e considera que a identificação
das necessidades de aprendizado, o planejamento,
desenvolvimento e avaliação dos programas educativos
como essenciais neste tipo de atenção13. Desta forma,
as atividades educativas, como função do enfermeiro,
constituem responsabilidade social e profissional de
suma importância.
Para Costa e Fuscella14, em uma perspectiva
mais ampla, pode-se concluir que a Educação e a
Saúde devem ser entendidas como áreas do
conhecimento humano, que devem se integrar, para
reforçar o exercício da cidadania “pois a socialização
do saber é indispensável para a luta pelo direito social
à saúde e por melhores condições de vida”.
Vale ressaltar que para a atividade educativa
em saúde vir a alcançar o objetivo desejado, ou seja, a
mudança de comportamento, o aprendizado requer o
envolvimento ativo dos atores sociais envolvidos,
educando e educador, de forma que possibilite trocas,
diálogos e escolhas significativas no contexto do
educando.
A partir do momento em que palavras como
diálogo, participação, trabalho em equipe..., forem
usadas com os seus reais significados pelas pessoas
e profissionais na sua vivência diária, a ação educativa
vai alcançar de forma mais fácil o seu objetivo que é a
transformação da sociedade na busca de um mundo
mais justo, solidário e humano 14.
Categoria n.2 – A consulta de enfermagem
no pré-natal como espaço para a educação em saúde
De acordo com os depoimentos as enfermeiras
do HU reconhecem a importância das ações educativas
no momento da consulta, porém percebem a diferença
entre passar informações e a educação em saúde.
Eu acho importante que se aproveite o
momento da consulta para orientar as mães. Aqui nós
passamos as informações necessárias para a cliente
de acordo com o seu trimestre gestacional, mas na
maioria das vezes não sabemos se a gestante ficou
com dúvidas, o que prejudica o processo ensino –
aprendizagem porque ela só escuta sem participar, o
que seria o tipo de uma educação bancária (Ana Nery).
O fato de não saber quantas gestantes de
primeira vez tem no dia para serem atendidas, dificulta
o serviço, se eu soubesse eu dividiria melhor o meu
tempo. Às vezes eu estimulo o diálogo com as
primeiras e quando eu vejo mais prontuários chegando
eu começo a falar mais rápido, mas eu sei que o ideal
é a troca e não adianta tanta informação de uma só
vez, ou seja, apesar de saber, por falta de tempo eu
acabo não fazendo (Natividade).
Bem, nós só conseguimos mesmo durante a
consulta é passar informações, raramente nós
conseguimos fazer a educação em saúde como deveria
ser feita (Maria da Concepção).
Eu, por exemplo, com medo da cliente não
voltar para outra consulta, que a gente sabe que
acontece, quero logo é ir falando para ela tudo que
acho importante, quer dizer, pensado em fazer o ‘bem’
estou longe de fazer uma educação em saúde (Paula
61
Rios, C. T. F.
Freire).
Categoria n.3 – Dificuldades para a realização
da educação em saúde
Ao analisarmos esta categoria, observamos
como principais dificuldades apontadas pelas
enfermeiras para a realização da educação em saúde
no pré-natal, a falta de participação dos médicos no
processo de educação em saúde; a inadequação do
espaço físico da consulta de enfermagem e o excesso
de burocracia que diminui o tempo de atendimento.
Falta de participação dos médicos no processo
de educação em saúde
Acho que não só enfermeiras, mas também
os médicos, deviam participar de cursos que não
visualizassem somente a questão assistencialista, mas
de estratégias de promoção à saúde, ou melhor,
educação em saúde (Maria do Bom Parto).
É notório que os médicos não assumem esse
papel de educador apesar da ação educativa ser
importante para a promoção da saúde. Às vezes os
médicos nem falam para as gestantes, por exemplo,
que devem tomar a vacina contra o tétano, para que, e
quando tomar, fazendo parecer que isso só cabe à
enfermeira (Paula Freire).
Cruz15 afirma que a orientação oportuna e clara
é decisiva para a compreensão da gestante e para que
o aprendizado se realize. Durante a sua pesquisa a
autora observou o cartão de 64 gestantes e em 87,5%
destes constavam as três doses da vacina antitetânica,
porém ao solicitar que as gestantes falassem a respeito
da vacina, poucas referiram algum conhecimento
exceto às que haviam passado mais vezes com a
enfermeira, como demonstra a fala de uma das suas
entrevistadas: “‘Prá proteger contra o tétano quando
cortam o umbigo do neném. A enfermeira diz isso todas
as vezes que manda a gente tomar a vacina”.
A assistência pré-natal constitui um conjunto
de procedimentos clínicos e educativos com o objetivo
de promover a saúde e identificar precocemente
problemas que possam resultar em risco para a saúde
da gestante e do concepto16.
Portanto, não cabe apenas a(o) enfermeira(o)
desenvolver a ação educativa durante o pré-natal já que
esta atividade faz parte da assistência voltada para esse
período, como também ressaltam outros autores, como
exemplo:
O conceito da assistência integral compreende
que todo e qualquer serviço prestado à gestante deve
ser realizado em benefício da promoção da saúde e
estar contido em todas as ações dessa natureza, como
por exemplo, a ação educativa. Contudo, para que essa
atenção seja integral é preciso nova postura de trabalho
em equipe e que todos os profissionais percebam que
a clientela vem buscar nas unidades hospitalares não
só consultas, remédios e exames, mas orientação,
informação e apoio17.
62
O eixo norteador das ações programáticas do
Programa de Assistência Integral a Saúde da Mulher
(PAISM), que elege o pré-natal como um lugar adequado
para o desenvolvimento de um trabalho educativo,
precisa ser permeado pela importância que o
profissional de saúde engajado possui nesse processo,
pelo seu compromisso com o programa, com o projeto
de socialização de conhecimento e de “libertação” do
ser humano e com a “relação de troca” que deve se
estabelecer no processo ensino-aprendizagem.
Na assistência pré-natal, as mulheres se
deparam com um atendimento onde a consulta médica
é prática hegemônica e é basicamente voltada para as
queixas, condutas e realização de exames. Não existe
tempo nem espaço para a fala e/ou questionamento
das mulheres, uma visão apenas biológica e
fragmentada17 .
Inadequação do espaço físico da consulta de
enfermagem
Importante ressaltar que a consulta de
enfermagem vem sendo realizada nesta unidade em
uma sala comum por duas enfermeiras que atendem
no pré-natal, gerando algumas dificuldades para o
processo de trabalho da enfermeira, tais como: o ruído
da comunicação, pelas falas das enfermeiras
simultaneamente; interrupções, ora pela auxiliar que
traz os prontuários, ora por gestante querendo ser
atendida “só para tomar a vacina”, além da entrada de
outros profissionais com problemas administrativos para
que uma das enfermeiras, que também responde pela
chefia do ambulatório, fosse resolvê-los; ausência de
privacidade das gestantes e descontinuidade do
ritmo da consulta.
Aqui os médicos não costumam informar para
as gestantes como elas devem fazer para consultar
com a enfermagem e para tomarem a vacina, apenas
dizem para procurar a enfermeira, aí elas entram de
qualquer jeito na nossa sala para quererem tomar a
vacina, e quando nós as esclarecemos elas ficam com
vergonha de terem interrompido o nosso atendimento
(Paula Freire).
O espaço físico é inadequado para que se
desenvolva alguma técnica de ensino. Às vezes quando
a colega não está atendendo eu coloco duas ou três
gestantes que estão no mesmo trimestre de gestação
e dou as orientações de uma só vez para aproveitar o
tempo, mas também por causa das constantes
interrupções não dá para elas se sentirem à vontade e
interagirem além de dificultar o andamento da ação
(Maria da Concepção).
Segundo o Ministério da Saúde18, entre as
demais condições básicas para a organização da
assistência pré-natal, faz-se necessário uma área física
adequada e a privacidade como um fator essencial nas
consultas e exames clínicos ou ginecológicos. O que
evidenciamos neste estudo não corresponde as
normalizações oficiais.
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 60-65, jan - abr / maio - ago, 2003.
A inadequação do espaço físico,
principalmente, no que se refere à não garantia da
privacidade da gestante, também foi evidenciada por
Oba17 em sua pesquisa realizada em duas unidades
de saúde que prestam atendimento de pré-natal no
município de Ribeirão Preto-SP. Para a autora, esta
falta de privacidade leva à gestante, na maioria das
vezes, a ter dificuldade de falar sobre questões mais
intimas que deseje tirar dúvidas ou de escutar as
informações dadas a ela pela enfermeira.
Nesse contexto, damos ênfase à comunicação
por ser um veículo facilitador para compreender e
compartilhar mensagens enviadas e recebidas. E nas
circunstâncias em que elas se dão no serviço de
enfermagem, evidenciamos barreiras que precisam ser
superadas. É importante, que o modo como se dá este
intercâmbio influencie no comportamento das pessoas
nele envolvidas a curto, médio e longo prazo.
Excesso de burocracia que diminui o tempo de
atendimento
Eu tento passar todas as informações
necessárias para a cliente de acordo com o seu
trimestre gestacional, mas como o tempo é curto para
a demanda atendida e há o excesso de burocracia
(registro e anotações) não sei se a gestante ficou com
dúvidas e em geral ela só escuta sem participar
(Natividade).
Ás vezes eu começo a fazer as consultas com
poucos prontuários sobre a mesa, nesse momento eu
consigo ouvir mais as gestantes e posso dar as
orientações com calma. De repente, a auxiliar traz
vários outros prontuários e aí automaticamente eu
começo a me preocupar com o tempo da consulta,
principalmente se houver muitas gestantes de primeira
vez (Paula Freire).
Parece que para a Instituição, como se trabalha
por produtividade, o importante é a quantidade. Sendo
assim, o tempo da consulta será sempre um empecilho
para a realização da ação educativa como ela realmente
deveria acontecer (Ana Nery).
Tanaka19 já chamava atenção para este fato
retratado por Ana Nery, ao dizer:
A necessidade de maior produtividade causou um
estrangulamento no atendimento e a qualidade tão
alardeada, anda na contra-mão. A nova ordem é atender
o maior número de clientes no menor espaço de tempo
e a clientela passou a ser mais um número para o
sistema de cobrança 19.
Em síntese, diante da descrição da realidade
do serviço, inferimos que as condições nas quais as
enfermeiras realizam a consulta de enfermagem têm
alcance limitado para envidar estratégias educativas
em saúde, para o fortalecimento individual e/ou coletivo
das gestantes.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O que vimos neste estudo nos levou,
pesquisadora e enfermeiras sujeitos da pesquisa, a
apontar as dificuldades de adotar uma prática de
educação em saúde que possibilite às clientes
conhecimentos, reflexões críticas, habilidades e
atitudes de mudanças, mesmo a de caráter
individual.Portanto a consulta de enfermagem como
espaço para a educação em saúde não reflete as idéias
que foram objetos de avanço na década de 80 com o
PAISM, como por exemplo, a participação da mulher
na conquista da sua cidadania.
A ação educativa realizada pela enfermeira
durante a consulta do pré-natal caracteriza-se como
uma ação rotineira, pouco participativa, com
predominância informativa apesar da existência do
objetivo e bom propósito de educar, onde questões
relacionadas ao modelo assistencial, estrutural e
organizacional da Instituição emergiram como
obstáculos para a realização da educação em saúde,
como uma tendência libertadora, crítico-social e
transformadora.
A pesquisa aponta para a reorientação do
serviço de enfermagem na atenção à gestante do
Hospital Universitário e a criação de um ambiente físico
adequado para o atendimento da consulta de
enfermagem.
Por fim, este estudo ressalta que se faz
necessário a persistência dos profissionais de
enfermagem no sentido de que sejam implementadas
atividades que visem à melhoria das ações educativas
e que o enfermeiro tenha seu papel reconhecido nesse
contexto.
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Disponível em: http//www.redesaude.org.br/jornal/html/
body_jr20_dandreta.html.
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Artigo
Prevalência de carcinoma incidental de vesícula biliar no Hospital
Universitário Presidente Dutra em São Luís – Maranhão.
Prevalency of incidental gallbladder in Presidente Dutra University Hospital in
São Luís-Maranhão.
José Carlos Ribeiro de Araújo¹, Alcimar Nunes Pinheiro², Orlando Jorge Martins Torres²
RESUMO: Objetivo: Analisar o carcinoma incidental da vesícula biliar e sua relação com a colelitíase em pacientes
submetidos à colecistectomia no Hospital Universitário Presidente Dutra da Universidade Federal do Maranhão
em São Luís. Método: Foram analisados 1279 prontuários, 235 do sexo masculino (18,4%) e 1044 do sexo
feminino (81,6%) com média de idade de 48,5 anos, operados no período de janeiro de 1998 a dezembro de 2001.
Os dados foram coletados preenchendo-se uma ficha protocolo de cada prontuário no que se refere à idade, sexo,
diagnóstico pré-operatório e diagnóstico pós-operatório. Resultados: A prevalência de carcinoma da vesícula
biliar foi de 2,0% (25 pacientes). Vinte pacientes (80%) apresentaram idade superior a 50 anos, com predominância
do sexo feminino de 4:1,3. Conclusão: A colecistectomia eletiva deve ser considerada em pacientes com colelitíase
na faixa etária acima de 50 anos.
Descritores: Câncer de vesícula biliar, colelitíase, prevalência.
ABSTRACT : A ims: To analyze the incidental carcinoma of the gallbladder and its relation with patient undergone
to cholecystectomy in University Hospital Presidente Dutra of the Federal University of Maranhão, in São
Luís.Method: 1279 records were analysed, 1044 were female (81.6%) and 235 male (18.4%) with average of 48.5
years, operated in the period of January of 1998 to December of 2001. Data were collected being with a record
protocol with the from follouring variables the age, sex, pré-operative and postoperative diagnosis. Results: The
prevalence of cancer of the gallbladder was of 2.0% (25 patients). Twenty patients (80%) had the age than 50
years, with predominance of the feminine sex of 4:1,3. Conclusion: Elective cholecystectomy should be considered
in patients with gallstones above 50 years.
Key-words: Prevalence, cholelithiasis, gallblader cancer.
INTRODUÇÃO
A litíase biliar apresenta-se como o fator mais
frequente na etiopatogênese do carcinoma da vesícula
biliar¹. Sua concomitância varia entre 50 a 100 % dos
casos , incidindo predominantemente no sexo feminino
com mais de 50 anos, acompanhando a distribuição
da litíase biliar ².
Com a utilização da ultra – sonografia de
abdomen , essa associação tem sido cada vez mais
reconhecida; e por ocasião das intervenções cirúrgicas
de colecistectomias é encontrada em torno de 1 a 2
% dos pacientes. O câncer da vesícula biliar , tido
como raro , apresenta 3 a 4 % dos tumores malignos
que afetam o homem, o quinto carcinoma mais frequente
do trato gastrointestinal, e é reconhecido como a
neoplasia maligna mais frequente da árvore biliar³ 4 5 6.
Seu prognóstico permanece desalentador ,
pois, em apenas um quarto dos pacientes com tumor
maligno da vesícula biliar , o diagnóstico é suspeitado
antes do procedimento cirúrgico ser realizado ,
enquanto os três quartos restantes só são
diagnosticados durante o ato cirúrgico ou pelo resultado
do exame anatomopatológico da peça7.
Ainda não se dispõe de um método efetivo para
detectar o câncer precoce da vesícula biliar, devido às
características clínicas inespecíficas e métodos
propedêuticos ineficazes, o diagnóstico só é possível
em 90 % dos casos quando encontram-se em estágios
avançados quando o prognóstico é reservado , com
índice de sobrevida em cinco anos de apenas 5 %8.
Considerando-se que as informações
específicas sobre o câncer da vesícula biliar na
colelitíase são poucas , sua frequência varia conforme
a região , situação socioeconômica , idade,etc.; sendo
o resultado de seu tratamento diretamente relacionado
com o estadiamento e como a maior parte dos tumores
diagnosticados em estadios precoces são àqueles
achados incidentalmente em colecistectomias , tornase indispensável que o cirurgião conheça a prevalência
regional do câncer incidental da vesícula biliar , para
identificar quais os pacientes portadores de colelitíase
que estão mais propenso a desenvolver carcinoma9.
O objetivo deste estudo foi conhecer a
prevalência de carcinoma incidental da vesícula biliar
em pacientes submetidos à colecistectomia por
colelitíase e estabeler relação com sexo e idade.
¹ Professor Assistente, Mestre e docente da UFMA
² Professor Doutor, docente da UFMA
65
Araújo, J. C. R.
MÉTODOS
Foram analisados 1279 prontuários de
pacientes submetidos à colecistectomia no Serviço de
Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário Presidente
Dutra da Universidade Federal do Maranhão, no período
de janeiro de 1998 a dezembro de 2001.
Os dados foram coletados preenchendo-se
uma ficha protocolo de cada paciente, no que se refere
à idade, sexo, diagnóstico pré-operatório e diagnóstico
pós-operatório. Foram utilizados, para este estudo,
apenas prontuários de pacientes com diagnóstico préoperatório de colelitíase, sendo excluídos todos os
prontuários de pacientes com suspeita de neoplasia
benigna ou maligna no pré-operatório ou falta de algum
item da ficha protocolo.
Em todos os pacientes, o diagnóstico préoperatório de colelitíase foi feito através da ultrasonografia, o diagnóstico pós-operatório foi confirmado
pela presença do(s) cálculo(s) na vesícula biliar descrito
pelo cirurgião que realizou a colecistectomia e reexame de todos laudos histopatológicos para
confirmação diagnótica.
Todos os exames anatomopatológicos foram
realizados pelo Serviço de Anatomia Patológica do
Hospital Universitário Presidente Dutra e deles constam
os seguintes passos:
1. A vesícula biliar foi submetida a exame
macroscópico e dividida em três partes: porção
proximal, medial e distal do órgão em relação ao ducto
cístico.
2. Cada segmento era cortado em toda sua
extensão em tiras de 5mm de espessura embebido
em parafina, cortado e corado com hematoxilina –
eosina e submetida a exame de microscópico óptico.
RESULTADOS
A análise dos 1279 prontuários de pacientes
submetidos à colecistectomias por colelitíase no
Hospital Universitário Presidente Dutra em São Luís –
Maranhão, demonstram que 1199 (93,7%)
apresentavam colecistite crônica, (onde foram
encontrados todos os casos de carcinoma), 56 (4,3%)
colecistite aguda e 25 (2,0%) eram de câncer incidental
da vesícula biliar (TABELA 1).
TABELA 1. Prevalência de colecistite crônica, colecistite aguda e de carcinoma incidental da vesícula biliar em
pacientes submetidos à colecistectomia por colelitíase no Hospital Universitário Presidente Dutra,
em São Luís – Ma, entre 1998 e 2001.
D iagn óstico
Nº
%
C o lecistite crônica
C o lecistite aguda
119 9
56
93,7
4,3
C â ncer inciden tal
25
2,0
Total
1279
100
Em relação à distribuição, conforme o sexo
(TABELA 2), a amostra revela predomínio do sexo
feminino com 1044 casos (81,6%) sobre o sexo
masculino, com 235 (18,4%). No que diz respeito
especificamente ao nosso objetivo, câncer incidental
da vesícula biliar, encontramos 25 casos,
correspondendo a 2% da amostra como um todo, sendo
6 casos (24%) do sexo masculino e 19 casos (76%)
do sexo feminino. Não houve significância estatística
nos casos positivos, com relação ao sexo.
TABELA 2. Prevalência de carcinoma incidental da vesícula biliar em relação ao sexo em pacientes submetidos
à colecistectomia por colelitíase no Hospital Universitário Presidente Dutra, em São Luís – Ma, entre
1998 e 2001
Prese nte
C â ncer d a ve sícu la biliar
A u sente
To tal
M asculino
Fem in ino
6 (24 % )
19 (7 6% )
229 (15,8 % )
1025 (73,8% )
235 (18,4 % )
1044 (81,6% )
Total
25 (2 % )
1254 (98% )
1279 (100% )
Sex o
66
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 66-69, jan - abr / maio - ago, 2003.
Analisando-se a distribuição dos pacientes por
idade os resultados mostram média de idade igual a
48,5 anos, variando de 13 a 95 anos. No que diz respeito
à distribuição por faixa etária (TABELA 3), dentre os
casos positivos para câncer incidental de vesícula biliar,
a média de idade foi de 60,3 anos, variando de 23 a 88
anos. Foi observado que houve aumento dos casos de
carcinoma incidental, paralelo ao aumento da idade dos
pacientes.
TABELA 3. Distribuição de carcinoma incidental da vesícula biliar por faixa etária em pacientes submetidos à
colecistectomia por colelitíase no Hospital Universitário Presidente Dutra, em São Luís – Ma, entre
1998 e 2001
Faixa etária
(anos)
< 20
20 a
30 a
40 a
50 a
60 a
70 a
29
39
49
59
69
m ais
Total
N º de caso s
N º de caso s
pos itiv os p ara c âncer
%
26
132
266
264
230
216
145
2
3
5
8
7
1,5
1,1
2,27
3,7
4,8
1279
25
100
DISCUSSÃO
O carcinoma da vesícula biliar é a doença
maligna mais freqüente do trato biliar, apresenta como
fator de risco mais freqüente na sua etiologia a litíase
biliar, incidindo com mais freqüência no sexo feminino
e os pacientes mais freqüentemente acometidos
pertencem ao grupo etário da quinta e sexta décadas,
sendo de 60,3 anos a idade média observada em nossos
pacientes6 10.
A concomitância da colelitíase com o
carcinoma da vesícula biliar varia entre 50 a 100% dos
pacientes, particularmente os de colesterol, e cerca
de 1 a 2% dos pacientes submetidos à colecistectomia
por colelitíase apresentam carcinoma incidental da
vesícula biliar11.Hart et al8 observaram que a grande
maioria dos pacientes com câncer da vesícula biliar
apresenta colelitíase e sofre da doença por um período
considerável antes do diagnóstico do câncer da vesícula
biliar. O mecanismo pelo qual a colecistolitíase
predispõe ao carcinoma da vesícula biliar ainda é
especulativa. As teorias mais aceitas são a irritação
mecânica crônica da mucosa vesicular pelo cálculo e
a carcinogênese por elementos específicos do cálculo
ou da bile litogênica12. Em nossa casuística o carcinoma
incidental de vesícula biliar ocorreu em 25 casos,
correspondendo a 2,0% do estudo. Entretanto esta
prevalência pode variar se consideramos diferentes
países e regiões, assim como, num mesmo país, grupos
socioeconômicos e etários diferentes. Faz-se
dependente também da sagacidade do patologista ou
da existência de protocolos de estudo para esses
pacientes 13.
Em relação ao sexo a freqüência de carcinoma
incidental de vesícula biliar incide com maior freqüência
no sexo feminino em proporção variável de 4 a 5/1,
acompanhando a freqüência da litíase biliar que é três
vezes mais frequente na mulher, onde ocorre mais cedo
que no homem. No mesmo ano, Nervi et al. afirmaram
que pacientes com colelitíase têm risco de carcinoma
vesicular sete vezes maior do que aqueles sem càlculo,
ocorrendo predominantemente em mulheres4 14 15. Em
nosso estudo os resultados são coincidentes com os
referidos na literatura, em 25 casos de carcinoma da
vesícula biliar, 19 casos (76%) eram do sexo feminino
e 6 casos (24%) eram do sexo masculino, numa
proporção de 4/1,3.
Dos fatores estudados, a idade foi o que mais
fortemente se correlacionou com o carcinoma incidental
da vesícula biliar, aumentando progressivamente com
a faixa etária16. Glen, Hays assinalaram que 10% dos
pacientes maiores de 65 anos submetidos a
colecistectomia por litíase podem ser portadores de
carcinoma vesicular17. No Uruguai e no Chile, Bragette
encontrou em 9% dos pacientes com mais de 80 anos
e em 30% na mesma faixa etária respectivamente18.
Csendes et al.19 verificaram que a idade média dos
pacientes submetidos a colecistectomia com doença
benigna era de 42 anos, ao passo que os doentes com
carcinoma incidental da vesícula biliar apresentavam
uma média de idade de 67 anos. No presente estudo,
pacientes submetidos à colecistectomias com
colelitíase, e que foi encontrado carcinoma incidental
na vesícula biliar a média de idade foi de 60,3 anos;
para uma média global de 48,5 anos de todos os
pacientes operados. Este mesmo estudo mostrou ainda
que 75,45% dos pacientes com carcinoma biliar
apresentavam idade superior a 50 anos, a prevalência
da população estudada, positiva para câncer, foi de
2,0%, subiu para 2,27% nos pacientes acima dos 50
anos, 3,7% nos acima de 60 anos e 4,8% nos acima
de 70 anos (TABELA 3). Jukemura et al.19, estudando
67
Araújo, J. C. R.
colelitíase e o risco de carcinoma , encontraram uma
incidência de 1,68% na população geral que se elevou
para 3,96% nos pacientes acima de 50 anos, 4,16%
para aqueles acima de 55 anos e 5,71% em pacientes
acima de 70 anos.
Assim, com base nos resultados de nosso
trabalho e na análise da literatura, podemos dizer que
a colecistectomia eletiva deve ser sempre considerada
naqueles pacientes a partir dos 50 anos de idade, com
boas condições clínicas, mesmo que assintomáticos.
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Revista do Hospital Universitário/UFMA
Artigo
Prevenção de DST e HIV/AIDS:
refletindo influências do feminino e do masculino.
Prevention of STD and HIV/AIDS: reflecting influences of the female and male sex.
Bianca Rafaelle Vieira Serra1 , Marly de Jesus Sá Dias2
RESUMO: Análise da influência dos papéis de masculino e feminino no âmbito da prevenção das DST e HIV/Aids.
Identifica-se como os usuários e as usuárias do CTA vivenciam em seu cotidiano a divisão de tais papéis no que
refere à sexualidade e mais especificamente à prevenção das DST e HIV/Aids.
Descritores: Papéis Sociais. Sexualidade. Prevenção
ABSTRACT: Analysis of the influence of male and female roles in the preventive aspects of STD (Sexually
Transmitted Diseases) and HIV/Aids. It’s tried to identify how the CTA users deal in their everyday lives with such
roles concerning to its sexuality and, more specifically, to of STD´s and HIV/Aids prevencion.
Keywords: Social Roles. Sexuality. Prevention
INTRODUÇÃO
Neste texto apresentamos alguns resultados
obtidos no trabalho de conclusão de curso de Serviço
Social intitulado “Revisitando velhos conceitos: o
masculino e o feminino na prevenção das DST e HIV/
Aids”. O interesse por esta temática surgiu durante a
inserção no estágio curricular supervisionado no CTA
(Centro de Testagem e Aconselhamento), instituição
que integra em âmbito nacional e local o programa de
prevenção e controle de DST e HIV/Aids.
Entre outros serviços, o CTA oferece
aconselhamento coletivo e individual, teste Anti-HIV e
distribuição de preservativos. Foi durante a realização
de aconselhamento coletivo (pré-teste) e,
principalmente, durante o aconselhamento individual
(pós-teste) realizado no ato da entrega do resultado do
teste Anti-HIV, que se constatou nas falas dos usuários
e usuárias que a questão da prevenção das DST e HIV/
Aids não é vivenciada de forma igualitária pelo homem
e pela mulher.
A partir dessa constatação buscamos analisar
como os papéis sociais de masculino e feminino
influenciam no âmbito da prevenção das DST e HIV/
Aids. Para tanto, adotamos um referencial teóricometodológico histórico-crítico, que permitiu visualizar
a realidade estudada enquanto totalidade, contraditória
e em constante movimento. Para concretização deste
estudo, realizamos pesquisa bibliográfica e documental
com vistas a maior aproximação e apropriação da
temática, além de pesquisa de campo, realizada junto
aos usuários do CTA.
SER MULHER E SER HOMEM: natural ou social?
Neste trabalho partimos da premissa de que
ser homem e ser mulher, ou seja, desempenhar o papel
masculino e o feminino, não é algo natural; mas tratase de papéis sociais construídos historicamente, que
sofrem modificações de uma sociedade para outra. Na
construção destes papéis, iniciada desde a infância
em nossa família (socialização primária) e
posteriormente nos outros grupos em que nos inserimos
(socialização secundária), estão presentes interesses
de várias ordens: políticos, econômicos, culturais,
religiosos, ideológicos.¹
É inegável a existência de diferenças
anatômicas entre as mulheres e os homens, mas estas
diferenças não determinam, por si só, um “lugar natural”
para elas e para eles. Esses lugares são construções
histórico-sociais que estão intrinsecamente ligados às
características de cada sociedade.²
A divisão entre os sexos parece normal, natural,
inevitável, presente em todo o mundo social e, como
esquema de percepção, pensamento e ação. Essa
experiência apreende o mundo social e suas divisões
arbitrárias como naturais, adquirindo um
reconhecimento de legitimação.³
A diferença biológica não é, pois, justificativa
para a desigualdade entre os sexos. Esta conversão,
de diferença biológica em desigualdade social, não é
natural, mas resultado da naturalização de um processo
social. Assim, as desigualdades entre o masculino e o
¹ Assistente Social
² Mestre. Assistente Social. Orientadora da pesquisa.
69
Serra, B. R. V.
feminino verificadas em nossa sociedade são frutos de
uma construção social (baseada em princípios
androcêntricos) que por firmar-se arbitrariamente sobre
o biológico tem uma aparência de naturalidade.4
Nossa sociedade tem historicamente se
organizado com base em uma espécie de hierarquia
sexual ², em que o masculino representa o pólo superior
e o feminino o pólo inferior e dependente em relação
ao primeiro. A forma de expressão da sexualidade
vincula-se estreitamente aos papéis sociais
desempenhados por homens e mulheres, o que tem
como conseqüência a instalação de relacionamentos
assimétricos entre o masculino e o feminino.5
Essa assimetria verificada, de modo mais
amplo, no âmbito da sexualidade, exerce também
influência sobre o desenvolvimento de atitudes
preventivas em relação às DST e HIV/Aids. De maneira
que as mulheres têm tido muitas dificuldades para
adotar e/ou negociar com seus parceiros práticas
sexuais mais seguras. O aumento do índice de
mulheres infectadas com o vírus HIV que vem ocorrendo
em todo o mundo, um fenômeno que vem sendo
denominado de feminização do HIV, confirma esta
situação vivenciada por boa parte das mulheres e
mostra-nos que os papéis sociais que
desempenhamos possuem real concretude em nossas
vidas.6
A USUÁRIA E O USUÁRIO DO CTA E A PREVENÇÃO DAS DST E HIV/AIDS: alguns resultados
Um dos objetivos deste estudo foi identificar
como os usuários e usuárias do CTA vivenciam em
seu cotidiano a divisão de papéis sociais entre homens
e mulheres no que se refere à sexualidade e mais
especificamente à prevenção das DST e HIV/Aids.
Para tanto aplicamos questionários junto aos usuários
da referida instituição, sendo o universo feminino
formado por 50 mulheres e o masculino por 25 homens,
num total de 75 participantes.
A faixa etária das usuárias variou dos 16 até
os 55 anos, enquanto a dos pesquisados foi de 16 até
57 anos de idade. Quanto ao estado civil obtivemos os
resultados expressos na Tabela 1:
Tabela 1. Estado civil
MULHERES
ESPECIFICAÇÃO
HOMENS
Nº
%
Nº
%
C as ad o(a)
26
52 ,0
10
40 ,0
S olteiro (a)
20
40 ,0
12
48 ,0
D iv orciad o(a )/S ep ara do (a )
02
4,0
03
12 ,0
Viúvo (a)
02
4,0
-
-
TO TAL
50
10 0
25
10 0
De acordo com a tabela acima, podemos
verificar que a maior parte das mulheres pesquisadas
era casada (52%) e solteira (40%). Dentre as casadas,
(26 usuárias), 11 (o equivalente a 42,3%) enfatizaram
que só moravam junto com o companheiro, ou seja,
mantinham relação de convivência não oficializada
juridicamente. Observa-se que o percentual de solteiras
é elevado, o que contribui para desmistificar o velho
tabu da virgindade, segundo o qual as mulheres devem
se guardar para os seus maridos, já que todas as
pesquisadas possuíam vida sexual ativa.
No estado civil masculino também há
predominância dos casados e dos solteiros, embora
aqui o percentual de solteiros (48%) tenha superado o
dos casados (40%). Dos usuários casados, (um total
de 10), 04 (ou seja, 40%) apontaram que apenas
convivem com as companheiras.
Tabela 2. Medida ideal para evitar DST e HIV/Aids
ESPECIFICA ÇÃO
70
MULHERES
Nº A bsoluto
HOM ENS
%
Nº A bsoluto
%
U sar cam isin ha
41
82,0
21
84,0
F ide lidade
05
10,0
04
16,0
F aze r exam e s
perio dicam en te
03
6,0
-
-
C on fiança no outro
01
2,0
-
-
TO TA L
50
100
25
100
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 70-73, jan - abr / maio - ago, 2003.
No início da epidemia de Aids, considerava-se
que apenas alguns grupos eram propícios a adquiri-la,
os chamados grupos de risco: homossexuais,
profissionais do sexo, usuários de drogas injetáveis.
Com o passar do tempo, o avanço das pesquisas
científicas e o alastramento do HIV em praticamente
todos os grupos sociais, percebeu-se o equívoco inicial.
A terminologia grupo de risco, apesar de muito
difundida por toda a sociedade, caiu em descrédito nos
meios científicos. Atualmente, utiliza-se o termo
vulnerabilidade para denominar as populações
submetidas a certas situações que independem muitas
vezes de suas ações e que as deixam em condições
mais propícias à infecção pelo HIV. Assim, são
considerados vulneráveis os profissionais do sexo, as
populações confinadas (os presidiários, por exemplo),
as pessoas cujas profissões as obriga a permanecer
longos períodos longe dos parceiros(as), os
adolescentes entre outros.
Considerando que um dos principais meios de
transmissão do HIV em todos os lugares do mundo é o
sexual, pode-se afirmar que todas as pessoas
sexualmente ativas são, em maior ou menor grau,
vulneráveis a contraírem o vírus HIV. Lembrando
também que não existe nenhuma vacina que evite ou
remédio que cure a infecção pelo HIV, resta apenas a
adoção de medidas que possam preveni-la, das quais
a que tem se apresentado mais eficaz tem sido o uso
do condom ou preservativo, popularmente chamado de
“camisinha”.6
Verifica-se que a maior parte das usuárias e
usuários está ciente dessa discussão sobre o HIV/Aids,
pois quando perguntados sobre a medida ideal para
preveni-lo e às demais DST, 82% das mulheres e 84%
dos homens afirmam que é usando a camisinha.6
Nota-se, entretanto, que 10% das respondentes
e 16% dos respondentes apontam a fidelidade como
medida ideal de prevenção. Opiniões que têm sido
largamente postas em xeque pelas recentes pesquisas
e levantamentos que apontam o aumento da infecção
pelo HIV em pessoas com parceiro fixo, principalmente,
as do sexo feminino.
Tabela 3. Medida preventiva adotada na relação sexual
E S PE C IFICA ÇÃ O
M U LH ER E S
N º Absoluto
H O M EN S
%
N º Absoluto
%
C a m isin h a
23
4 6 ,0
17
6 8 ,0
N enhum a
20
4 0 ,0
08
3 2 ,0
C a m isin h a e
a n tico n ce p cio n a l
03
6 ,0
-
-
C a m isin h a e re d uç ã o d e
p a rce iro s
01
2 ,0
-
-
C a m isin h a e h ig ie n e
ín tim a (a sse io )
01
2 ,0
-
-
A n tico n ce p cio na l e co ito
in te rro m p id o
01
2 ,0
-
-
H ig ie n e ín tim a (a sse io )
01
2 ,0
-
-
TO TA L
50
100
25
100
Na Tabela 2 pudemos observar que a maior
parte das usuárias e usuários aponta a camisinha como
o método mais eficaz de prevenção contra as DST e
HIV/Aids. Esta posição é ratificada na Tabela 3, ao ver
que 46% das mulheres e 68% dos homens afirmam
fazer uso do preservativo durante as relações sexuais.
Há, ainda, no universo pesquisado, mulheres que
afirmam complementar o uso do preservativo com
outras medidas como o uso de anticoncepcional oral
ou injetável (6%), redução do número de parceiros
sexuais (2%) e higiene dos órgãos genitais (2%).
As informações acima se tornam, entretanto,
bem paradoxais ao verificarmos que 40% do universo
feminino e 32% do masculino afirmam deliberadamente
não fazer uso de nenhuma medida preventiva. Estes
dados demonstram que o fato de ter conhecimento
sobre os riscos de transmissão das DTS e HIV/Aids
não implica diretamente na tomada de atitudes para
evitá-las. É que neste campo existe uma série de outros
elementos que precisam ser levados em conta: o
homem que não aceita usar preservativo, pois acha
que com a “sua” mulher não é necessário (mesmo
quando ele tem outras parceiras e não usa preservativo
com elas); a mulher que desconfia que o seu parceiro
mantém relações sexuais com outras pessoas, mas
não quer usar o preservativo pois isto seria admitir a
traição; a mulher que quer fazer uso do preservativo e
que o parceiro não aceita e vice-versa; o medo da reação
do outro, os desentendimentos e acusações de traição
que somente a sugestão do preservativo pode
desencadear.
Essas são apenas algumas situações que
mostram a complexidade de questões que envolvem o
processo de prevenção das DST e HIV/Aids e que
geram dificuldades tanto para os homens como para
as mulheres. Tais dificuldades, entretanto, não são
vivenciadas de forma igualitária, visto que homens e
mulheres ocupam posições desiguais, em que as
71
Serra, B. R. V.
mulheres sofrem maiores restrições nos papéis sociais
que desempenham. Estes papéis materializados no
âmbito da prevenção das DST e HIV/Aids têm
contribuído para uma maior vulnerabilidade feminina.7
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste texto buscamos evidenciar que homens
e mulheres desempenham papéis sociais
diferenciados, mas que estes não são naturais e sim
resultado de construções socioculturais. Em nossa
sociedade, os esquemas de pensamento e ação
dominantes baseiam-se na precedência do masculino
sobre o feminino, o que gera desigualdades, que se
fazem presentes nas mais variadas esferas da vida,
inclusive no exercício da sexualidade.
Essas desigualdades são negativas para
mulheres e homens, pois tolhem possibilidades de
relacionamentos baseados na igualdade e respeito
mútuo. São, entretanto, mais restritivas à mulher, a
quem o exercício da sexualidade tem sido
tradicionalmente reduzido (maternidade/procriação),
secundarizado (ao do homem/esposa) e mesmo
negado.
O exercício de papéis tradicionais dificulta às
mulheres o conhecimento do próprio corpo, dificultando
por conseguinte a prevenção, como vimos aqui no caso
das DST e HIV/Aids. Desta forma, vemos a
necessidade de que as ações direcionadas à saúde,
sejam públicas ou privadas, atentem para as relações
de poder erigidas entre homens e mulheres,
questionando-as, concebendo ambos como seres
integrais, estimulando, enfim, a promoção da autonomia
da mulher em relação ao seu corpo e a sua
sexualidade.
REFERÊNCIAS
1 Berger, PL, Luckman, T. A construção social da realidade.
18. ed. Petrópolis: Vozes; 1985.
2 Beauvoir, S de. O segundo sexo. 4. ed. Rio de Janeiro:
Nova Fronteira; 1949.
3 Bourdieu, P. A dominação masculina. Rio de Janeiro:
Bertrand Brasil; 1999.
4 Saffioti, HIB. O poder do macho. 9. ed. São Paulo:
Moderna, 1987.
5 Arrazola, LS. Duque. Participação política de mulheres
72
e relações de gênero. In: Encontro Nacional de
pesquisadores em serviço social. Anais... Brasília:
ABEPSS, 2000. (4):169-178.
7 Serra, BRV. Revisitando velhos conceitos: o masculino
e o feminino na prevenção das DST e HIV/Aids.
[Monografia]. Universidade Federal do Maranhão, São
Luís(MA): 2003.
6 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de
Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids.
Aconselhamento em DST, HIV e Aids: diretrizes e
procedimentos básicos. Brasília: 1997.
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Artigo
Pink e cérebro em auschwitz-birkenau:
Tópicos filosóficos sobre o vegetarianismo e o especismo à luz da bioética.
Pink and brain in auschwitz-birkenau:
Philosophicals topics about vegetarianism and specism based on considerations
from Bioethics.
Wildoberto B. Gurgel*
Resumo: Trata-se de introduzir a questão dos direitos animais à luz das reflexões da Bioética. Para tanto,
apresentam-se os argumentos favoráveis e contra os direitos animais, passando pelo vegetarianismo e o especismo,
nas teses de Peter Singer, Tom Regan e Carl Cohen. Pretende-se fornecer subsídios claros para a elaboração da
questão junto à sociedade contemporânea.
Descritores: Bioética, Vegetarianismo, Especismo, Direitos Animais.
Abstract: This paper introduces the subject of animal rights based on considerations from Bioethics. For this,
arguments pro and against animal rights are presented, including vegetarianism and specism, in Peter Singer’s,
Tom Regan’s and Carl Cohen’s views. It is intended to provide clear resources to the elaboration of the matter in
contemporary society.
Keywords: Bioethics, Vegetarianism, Specism, Animal Rights.
INTRODUÇÃO
O que os personagens de Spielberg, Pink e
Cérebro, têm com Auschwitz? O que os animais de
laboratório têm em comum com o nazismo? O que há
em comum entre o vegetarianismo, a filosofia e o meu
cachorro de estimação? O que distingue uma campanha
contra a fome do argumento da preservação absoluta
da vida? O que resulta da afirmação de que a vida deve
ser protegida em qualquer parte do planeta? Qual o
alcance de proposições do tipo: “um ser humano é
sempre um ser humano, onde e como estiver”? Estas
questões parecem desconexas e de pouca importância
– ou mesmo de pura obscuridade, tal como o título
deste artigo. No entanto, há um nexo decisivo entre
elas, como se pretende mostrar a seguir.
Durante a Segunda Guerra Mundial, no ano de
1942, numa conferência realizada em Wansee (Berlim),
os nazistas adotaram uma solução “científica” para a
“praga” que contaminava a Alemanha (judeus,
comunistas, ciganos, religiosos pacifistas e eslavos):
os campos de concentração (ou melhor, campos de
extermínio). Dentre estes campos alguns mereceram
destaque devido ao grande número de populações que
foram ali exterminadas: Auschwitz-Birkenau, Treblinka
e Sobibor, sustentados por empresas como Bayer,
BMW e Telefunken, conforme observamos em Brener1.
O pretenso caráter científico não era sustentado
só por uma determinada concepção de ciência da
época, como pela presença física de profissionais das
áreas científicas mais respeitadas pela comunidade.
Para dar esse respaldo, alguns médicos recebiam todas
as pessoas, que chegavam em duas filas e faziam uma
“triagem”: velhos, doentes e crianças iam para as
câmaras de gás; adultos com possibilidade de
aproveitamento como mão-de-obra tinham algumas
chances de sobreviver.
Os sobreviventes à primeira triagem podiam
perfeitamente compor o número daqueles que seriam
utilizados para experimentos científicos, em especial,
experimentos com novos fármacos, como nos mostra
Brener1 através de uma carta enviada pelo laboratório
Bayer a Auschwitz:
Solicitamos que seja posto à disposição um
certo número de mulheres, para testes que
pretendemos realizar com um novo narcótico. Não
oferecemos mais que 170 marcos por cabeça. Depois
que as experiências forem feitas, todas as pessoas
serão mortas.
Com isto, a prática do nazismo nos campos
de extermínio reforçava um forte (e brutal) argumento
que ainda hoje influencia algumas das práticas políticas
e científicas em nossa sociedade contemporânea. O
argumento é fundamentado na seguinte hipótese: “o
poder tem razão e os fortes podem fazer o que quiserem
com aqueles que se encontram sob o seu domínio”.¹
Vamos simplificar e nomeá-lo de argumento
do poder. O que queremos a seguir é mostrar que existe
um paralelo entre o argumento do poder e as questões
que abriram este texto. Para isto, dividimos nosso
* Mestre em Filosofia. Docente da UFMA.
73
Gurgel, W. B.
trabalho em duas seções: a primeira procura apresentar
a relação entre o argumento do poder e os preceitos
da filosofia em geral com relação aos “direitos animais”
(o que resulta em saber se esta é uma questão
pertinente à filosofia ou não). A segunda seção
apresenta os argumentos expostos em The Animal
Rights Debate (onde Tom Regan e Carl Cohen2 debatem
sobre o direito à experimentação com animais) e sua
relação com o argumento do poder para defender ou
contrariar as práticas científicas envolvendo
experimentação com animais. As duas se completam
entre si com o objetivo de trazer à luz em nossa
comunidade uma discussão que ocupa boas páginas
de obras importantes por outras partes do mundo e
desafia a nossa prática científica e o nosso modo de
vida.
OS ANIMAIS E A FILOSOFIA
Em 2000 Coetzee3 organizou e publicou uma
obra intitulada A Vida dos Animais, na qual Peter
Singer4 escreveu um artigo intitulado Os animais e a
filosofia. O artigo ganhou tanta popularidade que
imediatamente apareceram vários comentadores e
críticos sobre a questão, ganhando rapidamente as
páginas da internet. Este artigo, escrito na forma de
diálogo fictício, interage com outro de 1995, intitulado
vegetarianism, publicado na obra Oxford Companion
to Philosophy, e completa algumas de sua idéias já
apresentadas em 1991, por ocasião da organização
de A Companion to Ethics.
Singer5, em Vegetarainism, nos lembra que
não é de hoje que a filosofia tem se debruçado sobre a
questão dos animais. É bem verdade que nem sempre
teve a clareza da questão como hoje ela é formulada.
No passado filosófico esta questão estava mesclada
aos mitos e às formas de representação do mundo e
da sociedade, especialmente, às formas de
representação religiosa. Por exemplo, os pitagóricos
se abstinham de todo cardápio cuja feitura incluísse
algum animal. Tal abstinência era devido à crença de
que homens e animais partilham a mesma alma; além
de que, como testemunha Filolau6, acreditava-se que
a alma estava presa ao corpo, e quanto mais o corpo
se comportasse como os animais, menos ela se
elevaria e maior seria sua punição.
Empédocles 7 também partilha dessa
concepção. Seus versos deixam clara a idéia de que a
nossa alma se confunde com a alma dos animais: no
fragmento 26 ele apresenta que há ciclos entre a vida
humana e a vida animal nos quais ora nos encarnamos
como homens, ora como animais. E, no fragmento 61
apresenta a idéia de seres antropozoomórficos
primitivos, tais como as representações das divindades
egípcias. Ainda na antiguidade temos nomes como
Plutarco, Porfírio, além de Plotino e, em várias
passagens, também Platão.
Em linhas gerais, a idéia do vegetarianismo
está ligada diretamente à idéia da imortalidade da alma
e da responsabilidade que temos para com ela nesta
vida. No entanto não se resume a isto, em Plutarco8,
por exemplo, aparece claramente a idéia de uma justiça
para com os animais em seu tratado Sobre o Comer
Carne, no qual o consumir carne implicava um ato
selvagem que passava, necessariamente, por um
74
sacrifício da vida.
Singer4 nos lembra que os antigos filósofos não
estão isolados com esta questão. Já por volta do ano
1000 aC, a doutrina da reminiscência (nos Upanishades
e em Buda) ensinava um amor a qualquer ser vivo
dotado de sensação. Assim, os monges budistas
estavam proibidos de matar animais e comer carne.
A maior tradição religiosa ocidental, a judaico-cristã,
também teve a sua fase vegetariana. O primeiro livro
da Bíblia (o Gênesis) sugere que a permissão para o
homem comer carne só veio após o dilúvio. No próprio
cristianismo, a ceia é celebrada com pão e vinho (sem
o peixe). Singer5 nos lembra que, apesar destas
referências, não há muita confiança na doutrina judaicocristã, ou no islamismo, para fundamentar um
vegetarianismo. Isto porque, se por um lado há a
possibilidade de formular uma premissa que diga: o
amor cristão se espalha por toda a terra, fazendo de
todas as criaturas irmãs (ao modo franciscano, por
exemplo); há também o argumento que diz: nada que
entra pela boca torna impuro, mas o que dela sai.
Premissas contrárias de uma mesma fonte de fé. E,
para refutar o argumento do poder é necessário algo
mais forte que os postulados da fé.
Em busca de refutar o argumento do poder na
sua versão carnívora (O argumento do poder está sendo
agora formulado da seguinte maneira: o homem é mais
forte que os animais, logo ele pode comê-los.) e
defender o vegetarianismo, o século XIX trouxe de volta
a questão da abstinência da carne ligada à saúde e ao
tratamento humanizado dos animais. Naquele século
se escreveu a primeira obra tratando explicitamente
do assunto: The Animals Rights, por Henry Salt. Além
deste, Percy Shelley, George Shaw e Artur
Schopenhauer defendiam “certas” razões éticas para
a prática do vegetarianismo.
O século XX alargou a discussão e o tema não
era mais resultado de alguns postulados religiosos ou
filosóficos; tornou-se uma questão de saúde, ecologia
e direito dos animais (em especial frente à extinção de
alguns animais, cuja carne era uma cobiçada iguaria
que ameaçava à fauna). Assim, o argumento do poder
encontrou um adversário à altura: o argumento da
praticidade, que questiona se é prático comer carne.
O argumento da praticidade pode ser assim resumido:
Para alimentar o planeta com carne animal é necessária
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 74-81, jan - abr / maio - ago, 2003.
uma produção em larga escala de animais para abate.
Esta produção ocupa um duplo espaço: o espaço para
a criação dos animais e o espaço para o plantio de
ração que alimentará tais animais. Boa parte da
produção de grãos irá se perder entre o cultivo e a
engorda. As riquezas nutritivas dos grãos não são
repassadas pela carne dos animais, gerando um
desperdício maior que se fossem consumidos
diretamente. São necessárias também grandes
quantidades de energia e infra-estrutura para manter a
quantidade e a qualidade da carne para o consumo
humano. Os riscos de infecções e epidemias não são
totalmente descartados, o que podem prejudicar
completamente altos investimentos e longos anos de
trabalho. O resultado final não será suficiente para
alimentar o planeta. Assim, ou o consumo de carne
será minimizado (caso não seja possível elimina-lo) ou
não será possível combater a fome no mundo. Deste
modo, por razões práticas e éticas, o consumo de carne
deve ser redimensionado.
Se o consumo dos animais deve ser
redimensionado, muito mais deve ser o uso dos animais
para fins de pesquisa, de competições, de arte, de
trabalho, de lazer. Desde a década de 70 do século XX
que isto vem sendo debatido no mundo inteiro, e de tal
modo, o vegetarianismo e uma militância pelos direitos
animais têm crescido simultaneamente contra o
argumento do poder. Peter Singer5 resume este
momento em Vegetarianism:
Se os animais têm direitos ou se é apropriado
que os seus interesses recebam a mesma
consideração que nossos interesses, é fácil ver que há
dificuldades em afirmar que estamos autorizados a
comer animais não-humanos (mas não,
presumivelmente, seres humanos, mesmo se em razão
de algum acidente estes se encontrarem em uma
condição mental semelhante à dos animais que
comemos). Estes argumentos éticos em defesa do
vegetarianismo podem basear-se na perspectiva de que
violamos os direitos dos animais quando os matamos
para nos alimentar ou, em fundamentos mais
utilitaristas, segundo os quais criar animais para nos
servir de alimento causa-lhes mais sofrimento do que
o benefício obtido com o consumo de sua carne.
Além de não ser prático criar animais com o
intuito de alimentar o planeta (uma vez que, de
antemão, se mostra um programa falido), tal cultura é
sustentada unicamente por três razões falaciosas: a
primeira é a dos lobistas da indústria de gêneros
alimentícios à base de carne que defendem a existência
de retorno econômico na forma de empregos,
desenvolvimento tecnológico, aumento da qualidade de
vida e maiores opções de consumo. O argumento dos
lobistas tem o poder de decidir a criação, aprovação e
rejeição de leis que regulamentam a questão. A segunda
falácia é a de que o consumo de carne é necessário à
saúde humana (Schopenhauer, que alegava razões
éticas para evitar o consumo de carne, acreditava que
no norte este consumo era necessário). A terceira
falácia é derivada da idéia de que o possível é permitido:
se pudermos comer animais, por que não faze-lo?
As três falácias são derivadas do argumento
do poder: a primeira diz que aquele que tem o poder
(os lobistas, no caso) decide o que deve ou não ser
feito e o que devemos ou não comer, bem como, quem
deve ou não comer. A segunda diz que aquele que tem
o poder (as agências fomentadoras de pesquisas e os
cientistas comprometidos com elas) decide que tipo
de verdade deve ser divulgado ou não – decide o que é
verdadeiro ou falso. A terceira diz que aquele que tem
o poder de comando decide o que deve ser feito sobre
o comandado.
Há, portanto, como denuncia Singer4, uma
analogia entre as práticas da alimentação carnívora e
as de pesquisa científica envolvendo animais com as
práticas nazistas desenvolvidas em AuschwitzBirkenau. Em seu artigo Os animais e a filosofia, ele
denuncia que muitas pesquisas científicas envolvendo
animais, mesmo em laboratório, além de não terem
alcançado resultados satisfatórios, têm uma prática
análoga aos médicos nazistas (senão pior).
Singer4 não está criando uma relação de
identidade entre o nazismo e as práticas da alimentação
carnívora e da pesquisa científica envolvendo animais,
está elaborando, por analogia, uma hipótese comum a
ambas: há um crime nestes três casos, e o crime é
algo igualmente mau. E se não interpretamos a
carnifagia como algo criminoso é porque também os
nazistas defendiam a cientificidade do Holocausto. No
entanto, o fato de não haver uma relação de identidade
entre a carnifagia e o Holocausto (assim como não há
entre o racismo e o especismo), não enfraquece a
relação de analogia nem a invalida como uma crítica
forte a favor dos direitos animais, assim como a analogia
entre racismo e especismo é suficiente para se por a
favor dos direitos humanos.
Em não havendo uma identidade entre a
carnifagia e o Holocausto, nem entre o racismo e o
especismo, não podemos dizer que Singer seja adepto
do igualitarismo. A postura do igualitarismo defende
que há uma perfeita igualdade entre os homens e os
animais, seja em termos de direitos, de sensações,
de interesses, de formas de organização social, etc. E
não é esta a postura de Singer. Para ele, o uso do
termo igual é restrito à hipótese de que os animais têm
direitos a um reconhecimento igual dos seus interesses,
sejam eles quais forem. Mas isto não quer dizer que
todos os animais tenham os mesmos interesses, nem
que haja um absolutismo moral que não permita em
qualquer circunstância uma alternativa à norma, bem
como, que entre os animais não humanos e os animais
humanos não encontremos alguma diferença
significativa. O que não podemos é simplesmente
arbitrar que a qualidade do ser racional, por exemplo, é
suficiente para colocar o humano no topo de uma cadeia
alimentar altamente canibalesca.
Arbitrar que o raciocínio, ou qualidades como planejar
o futuro, ter consciência de si mesmo, etc, são as
75
Gurgel, W. B.
características mais valiosas que os animais possam
ter, é um tipo de especismo. Pois, justamente estas
características são as que identificam o humano (no
caso, aquele que decidiu por tais características). Por
que não decidir que características como ter um olfato
mais desenvolvido, ou uma visão mais acurada, são
mais importantes? Todas as vezes que as
características de uma espécie são elevadas à condição
de paradigma da espécie em geral, ou as
características de determinados indivíduos são elevadas
à categoria de paradigma da própria espécie à qual
pertencem estes indivíduos, temos um tipo de
especismo. E isto acontece com muita freqüência no
argumento do poder: com os nazistas algumas das
características arianas foram elevadas à condição de
raça, com o carnifagismo as características do animal
humano são eleitas como a perfeição da evolução
animal, com as práticas de pesquisa científica
envolvendo animais as características sociais humanas
são eleitas como sinônimo de sociedade. Assim, em
especial por esta última, só é possível falar em direito
como um atributo humano.
No entanto, será que não é possível sustentar
um argumento que defenda a existência de direitos
animais? É o que pretendemos examinar na seção
seguinte.
DIREITOS ANIMAIS
Nesta seção pretendemos apresentar dois
argumentos contrários sobre os direitos animais:
primeiro o argumento de Tom Regan2 defendendo a
existência de direitos morais para os animais e, em
seguida, o argumento de Carl Cohen2 que defende a
prática de pesquisas científicas experimentais
envolvendo animais. Ambos argumentos estão
expostos em The Animal Rights Debate. Cada um
dos autores tenta decidir a questão em seu favor, o
que não é nosso interesse, senão expô-la, trazê-la à
ordem do dia.
Comecemos pelo argumento de Regan:
A argumentação de Regan2 se coloca dentro
de um parâmetro maior: o das fronteiras da ética. Para
este, as proposições éticas possuem um alcance
universal, sendo portanto, objetivas (ou absolutas).
Assim, todos aqueles que se encontram dentro destas
fronteiras (animais humanos ou animais não humanos)
têm os mesmos direitos morais.
Para defender esta postura objetivista Regan2
recorre a um exame das posturas morais
contratualistas e utilitaristas concluindo que existem
valores morais no mundo, e que, portanto, as
proposições morais são representativas de fatos do
mundo. Entre estes valores morais objetivos estão a
vida, a integridade corpórea e a liberdade. Ora, se
existem tais valores no mundo, é decorrente que
existam direitos morais ligados a estes valores: o direito
à vida, o direito à integridade corpórea e o direito à
liberdade. Deste modo, se os valores morais são
objetivos, tais direitos morais também o são. Assim, a
conclusão de Regan é do tipo jusnaturalista: estes
direitos morais fundamentais são inalienáveis.
Tal como a postura jusnaturalista, a postura
de Regan defende a tese de que os direitos morais
são uma realidade individual e intransferível. Assim,
um indivíduo tem direito moral em virtude daquilo que é
enquanto indivíduo. Estes direitos morais, portanto, não
são meras criações sociais, mas o resultado de uma
condição inata ao indivíduo. Deste modo, para que um
determinado indivíduo tenha direito à vida, a sua
76
condição inata e imediata é estar vivo. Esta postura é
nomeada por Pedro Galvão9 de “individualismo moral”.
Regan2, no entanto se diferencia do jusnaturalismo
clássico ao universalizar as propriedades primárias do
indivíduo. Se o jusnaturalismo clássico prega o
individualismo moral, restringe-o àqueles que estão em
condições de fazer o pacto social. Isto faz com que a
postura do jusnaturalismo clássico seja a de que
somente os sujeitos racionais estão nas mesmas
condições de igualdade absoluta (ou na mesma
condição de pactuarem entre si). Já para Regan, o
individualismo moral se estende a todo e qualquer um
que tenha as mesmas propriedades primárias de
gênero. Assim, se dois indivíduos (um homem e um
cão, por exemplo) têm as mesmas propriedades de
gênero (ser vivo), ambos desfrutam da mesma condição
moral (o direito à vida). Não é a propriedade secundária
individual (o fato de ser um homem ou um cão), mas a
propriedade primária (ser um ser vivo) que garante o
direito inalienável da condição do indivíduo. Eis por que
se diz “todo animal tem direito à vida” ao invés de “Todo
animal tem direito à vida se e somente se for um animal
humano”. O gênero, e não a espécie, determina o valor
do indivíduo. Esta postura, de acordo com Galvão9
recebe o nome de “igualitarismo radical”.
O argumento do igualitarismo radical é a de
que todos os indivíduos de um mesmo gênero têm
exatamente o mesmo estatuto moral. Conforme
Regan2, isto fica assim:
Aceitar este igualitarismo é pensar que todos
os sujeitos de uma vida têm exatamente o mesmo
estatuto moral: a vida de uma pessoa adulta tem tanto
valor ou merece tanto respeito como a vida de qualquer
outro ser que possua direitos, seja ele um cão, um
recém-nascido humano, um chimpanzé ou um rato.
Entre os que estão dentro das fronteiras da ética, não
há quaisquer discriminações a fazer.
Assim, o argumento de Regan, fundamentase em três aspectos: o objetivismo moral, o
individualismo moral e o igualitarismo radical. O primeiro
acredita na existência de valores morais no mundo (e
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 74-81, jan - abr / maio - ago, 2003.
portanto, em direitos morais decorrentes desses
valores); o segundo defende que o valor moral é algo
do próprio indivíduo (existe por propriedade e não por
atribuição); e, o terceiro, que todos os indivíduos que
estiverem sob o mesmo gênero e partilharem as
mesmas propriedades primárias estão protegidos pelo
mesmo estatuto moral. Sua conclusão é a de que não
devemos utilizar animais em pesquisas experimentais
sob o risco de cometermos especismo (inverter a
ordem, privilegiando a espécie e não o gênero).
Contrário ao argumento de Regan se encontra
o argumento de Cohen2.
Cohen não é contrário à crença da existência
de valores morais, e portanto de direitos morais. No
entanto, ele não acredita que existam direitos morais
indiscriminadamente no mundo. Há, para ele, uma
seleção destes direitos: só (e todos) os seres humanos
os possuem. Assim, a condição de desfrutar
determinados direitos é uma condição especista (ser
de uma determinada espécie, no caso, a humana). Para
Cohen2: “os direitos são universalmente humanos,
surgem na esfera humana, aplicam-se ao seres
humanos em geral”. Leia-se, aplicam-se somente aos
seres humanos.
Deste modo, quando falamos em direitos
animais não estamos nos referindo a uma condição
individual dos animais. Estamos, na verdade, nos
referindo a uma obrigação nossa para com os animais.
Trata-se de uma conduta moral do homem para com
os animais. Esta conduta pode ser resumida na
prescrição moral: “não se deve fazer os animais
sofrerem injustificadamente”.²
O que vem a ser este injustificadamente é
decidido pelos benefícios que a pesquisa experimental
envolvendo animais possa trazer para os seres
humanos. Não podemos aplicar aos animais o mesmo
peso que aplicamos ao sofrimento humano, de modo
que, se for necessário o sacrifício de alguns animais
para que possamos salvar vidas humanas
posteriormente, isto pode ser moralmente feito.
Esta postura é tipicamente especista: apenas
os homens podem verdadeiramente possuir direitos,
uma vez que a própria noção de direito é algo intrínseco
à comunidade humana. Os animais possuem direitos
obrigações morais, de algum apego emocional de nossa
parte para com eles ou por projeção, mas nunca por
sua condição natural. Desde modo, para Cohen2 a
noção de direito e o direito não são duas coisas
desassociadas:
Os animais não podem ser portadores de
direitos porque o conceito de direito é essencialmente
humano; está enraizado no mundo moral humano e só
tem força e aplicabilidade nesse mundo.
O seu argumento equaciona a racionalidade
como a forma superior de vida, o que faz deste uma
variante do argumento do poder: se razão é poder,
aquele que tem a razão pode. No entanto, ele é muito
mais enfático quando procura identificar a propriedade
de conceber direitos com a propriedade de ter direitos.
Em seu artigo Do animals have rights?, Cohen10
sentencia: direito e concepção de direitos se identificam,
de modo que só a comunidade humana pode ter
direitos, uma vez que só ela possui a concepção de
direitos:
Supõem erradamente que os direitos estão
ligados a certas capacidades ou sensibilidades
individuais identificáveis, e não conseguem ver que os
direitos surgem apenas numa comunidade de seres
morais, e que por isso há esferas em que os direitos
se aplicam e esferas em que não se aplicam
O direito moral é, portanto, resultado de uma
comunidade moral e só tem efeito para os membros
desta comunidade. Os animais, por sua vez, vivem em
uma comunidade amoral, para a qual a norma moral
não possui efeito. Deste modo, a não ser por algum
artefato de projeção, piedade, transferência ou
obrigação moral da comunidade humana, não há como
encontrar a norma moral do direito animal. Ora, se não
há direitos animais, não há direitos animais que
possamos desrespeitar.
Cohen10 não considera a amoralidade por si só
um empecilho à atribuição de direitos morais, pois
reconhece que as crianças recém-nascidas não têm
consciência moral e, no entanto, possuem direitos
morais. O seu argumento não é o de uma identificação
entre a amoralidade e ausência de direitos morais, mas
o da identificação entre pertencer a uma comunidade
de determinada espécie de animais e possuir as
características determinantes desta espécie. De modo
que, não são as propriedades do indivíduo e as
propriedades da espécie que estão sendo verificadas,
mas as identidades de certas espécies entre si. Assim,
a relação de identidade que Cohen2 procura estabelecer
não é uma identidade de propriedades, mas uma
identidade de tipos, como ele assinala:
A capacidade de fazer juízos morais que
distingue os seres humanos dos animais não é um
teste a ser administrado aos seres humanos um por
um. As pessoas que, por causa de uma deficiência,
são incapazes de desempenhar todas as funções
morais naturais nos seres humanos não são por essa
razão excluídas da comunidade moral. A distinção
crucial é de tipo. Por serem seres de um certo tipo os
seres humanos têm direitos que lhes pertencem
enquanto seres humanos; os seres humanos vivem
vidas que serão, foram ou permanecem essencialmente
morais. É disparatado supor que os direitos humanos
podem flutuar em função da saúde do indivíduo ou
dissipar-se com o seu declínio. Os direitos em questão
são direitos humanos. Por outro lado, os direitos nunca
pertencem aos animais em virtude de estes serem
seres de um certo tipo; aquilo que os seres humanos
preservam mesmo quando ficam incapacitados, os ratos
nunca chegam a possuir.
Este modelo de identidade é um especismo,
uma vez que se sustenta sobre a tese de que as
características específicas de um determinado tipo são
as características deste mesmo tipo em geral. E tais
77
Gurgel, W. B.
características (e não a simples pertença à comunidade
que as possui) são relevantes para determinar o modo
como os indivíduos que pertencem a esta comunidade
devam ser tratados, de modo que o individuo não é
tratado de acordo com as suas características isoladas
(a criança ser tratada como ser amoral), mas com as
características que são relevantes para a determinação
da espécie.
O argumento de Cohen2 é, portanto, a favor da
prática experimental científica envolvendo animais, isto
sem falar, é claro, na possibilidade de usa-los na nossa
alimentação. Nenhuma destas atitudes são contrárias
aos direitos animais, e isto por uma razão simples:
não há direitos animais!. No entanto, isto não quer dizer
que Cohen defenda um uso arbitrário e indiscriminado
dos animais, ao contrário, ele defende uma obrigação
moral de nossa parte para com eles, que, como já foi
dito, consiste em não fazê-los sofre injustificadamente.
As duas posturas se debatem numa arena onde a vida
é o principal tema. Cada uma procura juntar argumentos,
leis e práticas, em meio a muita falácia e cifras
astronômicas, que freqüentam desde os cofres de
Hollywood aos grandes centros de pesquisa. Enquanto
nada disso é decidido, há muito Auschwitz por aí.
CONCLUSÃO
Acreditamos que já está na hora de falarmos
das nossas perguntas iniciais, que, na nossa
perspectiva foram colocadas a partir de um momento
específico, quando o mundo discute os direitos dos
animais. Discute-os não só relativos à experimentação
científica, mas em seu uso doméstico, em cativeiro,
em competições, em lazer, em arte, e, por que não, na
alimentação. Enquanto os dois camundongos de
Spielberg todas as noites bolam planos para conquistar
o mundo, em cada discussão, cada vez mais, a
questão dos direitos animais ganha o mundo.
Desde os antigos pitagóricos que a filosofia é
desafiada a pensá-la, embora não seja uma questão
restrita à filosofia. E a tem pensado desde então.
Algumas fases são obscuras, outras claras, mas
nenhuma é tão fértil e clara quanto os últimos tempos,
desde a publicação de The Animals Rights, por Henry
Salt. Nesta época se destacam filósofos como Peter
Singer, Tom Regan e Carl Cohen, entre outros. Aqui
nos limitamos a estes três.
Os três são desafiados por um argumento
oculto por muitos anos na prática social, mas que veio
tão claramente à tona com os campos de extermínio
nazistas. Nomeamos este de argumento do poder, e
procuramos, com Singer e Regan, uma contraargumentação e com Cohen uma provável defesa. Para
isto, percorremos o tema do vegetarianismo e do
especismo.
Quanto ao vegetarianismo ficou demonstrado
que a criação de animais com o intuito de alimentar o
planeta não é algo prático. E se há uma insistência
nestes programas isto está muito mais direcionado por
práticas lobistas que por senso crítico. Pois, não é
verdade que o combate à fome no mundo tenha que
passar pelo consumo de carne. Aliás, o argumento de
Regan proíbe que sejam criados animais para consumo,
mesmo que tenha um fim nobre como o combate à
fome.
Também não está decidida a necessidade do
consumo de carne por animais humanos. Se, por um
lado, encontramos defensores entre os nossos
cientistas deste consumo, por outro lado encontramos
78
opositores. E, como não é praxe da filosofia dar a última
palavra à ciência (que se contradiz aos berros), em
vias de dúvidas científicas, recorre-se a algo não
científico: aos valores morais.
No entanto, o apelo a valores morais não ajuda
muito a resolver o problema, apenas desloca-o para
outro campo, o da ética. Ou, mais precisamente, o da
bioética. Mesmo neste campo não há consenso. Pois,
se encontramos argumentos como o de Singer que
traça uma analogia entre a alimentação carnívora e as
de pesquisa científica envolvendo animais com as
práticas nazistas desenvolvidas em AuschwitzBirkenau; e argumentos como os de Regan, que
acreditam na universalidade do gênero sobre a espécie;
existem também argumentos como o de Cohen que
acreditam na determinação das características da
espécie sobre as do gênero, sendo taxativo: os animais
não têm direitos.
O primeiro argumento, o de Singer, sendo
fundamentado sobre a analogia não tem a força lógica
que exigimos dos argumentos, mas talvez seja o
suficiente para colocar a questão dos direitos animais.
Em especial quando a analogia se transforma na crítica
de um modelo de tipificação das espécies, cujos
paradigmas adotam as características humanas como
superiores (o que é legislar em causa própria). Com
isto, Singer não quer dizer que não existam diferenças
substanciais entre animais humanos e animais não
humanos; elas existem e são importantes. No entanto,
não precisamos do igualitarismo radical para
fundamentar os direitos animais; basta não adotar o
argumento do poder, verificar a utilidade da criação de
animais para o consumo e examinar as conseqüências
do canibalismo: se for certo de que podemos comer
animais não humanos porque eles têm determinadas
propriedades ou porque nos encontramos em
determinadas situações, por que não faze-lo quando
estivermos em situação idêntica diante de um animal
humano que tenha as mesmas propriedades do animal
não humano?
O argumento de Singer recebe reforço de
Regan. Como para este as propriedades do gênero são
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 74-81, jan - abr / maio - ago, 2003.
dominantes sobre as propriedades da espécie, bastam
que dois indivíduos tenham as mesmas propriedades
primitivas para que tenham também os benefícios
decorrentes destas propriedades. Deste modo, sua
postura é radicalmente oposta a tudo aquilo que produz
dor, mal estar ou coloca a vida do animal em perigo.
Quanto a isto ele não quer saber se algumas culturas
possuem o hábito de comer carne ou usam vestuário
de origem animal. Não importa qual seja o benefício, a
morte propositada de um animal é sempre algo
moralmente errado. Como também não é favorável aos
discursos caritativos que pregam o combate à fome no
mundo utilizando para isto alimentos de origem animal.
O radicalismo de Regan pode chegar ao boicote de
produtos e fármacos que tenham utilizado animais como
cobaias em algum momento do processo de produção
ou testes finais.
Tudo isto leva a repensar a nossa prática
industrial e científica, uma vez que esta se encontra
tão dependente dos experimentos com animais
(humanos e não humanos) que chega a imaginar uma
catástrofe o mundo e a ciência sem este recurso, assim
como os nobres ingleses perderiam o sentido das suas
existências sem a caça à raposa nos bosques.
O argumento de Cohen, contrário aos dois
anteriores, defende a utilização de animais não
humanos com fins de experimentos científicos como
também para o consumo humano. Isto não o torna um
completo imoral ou amoral. Ao contrário, Cohen acredita
na existência de direitos morais, e bem ao tipo
objetivista. No entanto, ele não acredita que existam
direitos morais fora da comunidade humana. Pois, só
os homens possuem a noção de direito, e só há direito
se houver esta noção. Os animais não humanos não a
têm, logo os animais não humanos não os têm.
Se falamos em direitos animais, de acordo com
Cohen, isto é creditado ou a uma piedade com os
animais não humanos, ou a alguma projeção, ou a
algum dever moral nosso para com eles. Por este último
aspecto, Cohen está defendendo de que os animais
não humanos não precisam ter direitos animais para
que possam ser tratados com algum zelo, carinho e
dignidade moral. No entanto, esta é uma obrigação
nossa, não um direito que lhes é próprio.
Assim, a postura de Cohen é especista, uma
vez que dá mais importância às características da
espécie que às do gênero e que adota as
características de uma determinada espécie como a
condição criteriosa para julgar e valorar as outras
espécies. Portanto, a amoralidade dos animais não
humanos seria suficiente para justificar o nosso
canibalismo; a organização do modo de vida dos
animais não humanos totalmente diferente da dos
animais humanos seria suficiente para dizer que ela
não existe ou que é primitiva. Isto tudo se sustenta por
sua relação de identidade entre o conceber valores e
ter valores.
No entanto, a relação de identidade entre
conceber uma determinada realidade e possuir esta
realidade é muito forte e estraga o argumento de Cohen.
Podemos conceber realidades que não as temos como
também podemos conceber realidades que os animais
não humanos também tenham. Por exemplo, não somos
animais ruminantes mas podemos concebê-los; e o
fato de concebermos não nos torna em animais
ruminantes. Concebemos os genes e isto não significa
que os animais não humanos não tenham genes porque
não os concebem.
Como também, o argumento da amoralidade
dos animais não humanos é bastante comprometedor.
Uma vez que a amoralidade dos animais não humanos
é suficiente para justificar a carnifagia, por que não nos
alimentarmos de nossas crianças recém-nascidas, que
são igualmente animais amorais, ou ainda dos loucos?
Ora, a amoralidade serve para o animal não humano e
para a criança. E, mesmo que Cohen procure se safar
dizendo que a relação não é de identidade entre as
propriedades, mas entre tipos, por que, então, ficamos
felizes quando comemos uma galinha ao molho pardo
e ficamos tristes quando o crocodilo come o bebê
humano que caiu no rio?
Ao que nos parece, a questão ainda não está
resolvida, há muito ainda a se discutir e argumentos a
examinar. Isto não é motivo para suspendê-la, ao
contrário, é motivo para traze-la à ordem do dia, afinal,
se os animais não humanos não têm direitos porque
não os concebe, também não teriam deveres, já que
não os concebe do mesmo modo. Assim como, se
não temos obrigações com os animais não humanos,
também não temos direitos sobre eles.
REFERÊNCIAS
1 Brener, J. A Segunda Guerra Mundial: O Planeta em
Chamas. São Paulo: Ática; 1997. p.43-4. (Retrospectiva
do Século XX).
4 Singer, P. Os Animais e a Filosofia. In: Coetzee, JM. As
Vidas dos Animais. Tradução de Maria de Fátima St.
Aubyn. Portugal: 2000 (Temas e Debates).
2 Cohen, C, Regan, T. The Animal Rights Debate. Lanham,
Rowman & Littlefield Publishers; 2001. p.2-37.
5 Singer, P. Vegetarianism. In: Honderich, T. Oxford
Companion to Philosophy. Oxford: Oxford University
Press; 1995.
3 Coetzee, JM. As Vidas dos Animais tradução de Maria de
Fátima St. Aubyn. Portugal: 2000. (Temas e Debates).
6 Filolau. Fragmento 14. In: Pré-Socráticos. São Paulo:
79
Gurgel, W. B.
Nova Cultural; 2000. (Coleção Os Pensadores).
7 Empédocles. In: Pré-Socráticos. São Paulo: Nova
Cultural; 2000. (Coleção Os Pensadores).
sobre o Estatuto Moral dos Animais. Lisboa:
Universidade de Lisboa; 2002. (Comunicação
apresentada no colóquio “A Ética e a Defesa dos
Animais não Humanos”).
8 Plutarco. In: Pré-Socráticos. São Paulo: Nova Cultural;
2000. (Coleção Os Pensadores).
10 Cohen, C. Do Animals Have Rights? In: Ethics and
Behavior, (7):2, p.94-5.
9 Galvão, P. As Fronteiras da Ética: O Debate Cohen/Regan
80
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Artigo
Quando a gravidez chega cedo:
motivos pelos quais algumas adolescentes engravidam
When pregnancy arrives early: reasons why some teenagers get pregnant
Lília de Cassia Piedade Santiago¹, Rita da Graça Carvalhal Frazão Correa2 , Cláudia Teresa Frias
Rios3 , Lena Maria Barros4
RESUMO: Quando a gravidez chega cedo, representa um estudo que aborda relatos de algumas adolescentes
sobre como engravidaram mesmo sendo conhecedoras de métodos contraceptivos. A finalidade foi conhecer
esses motivos e identificar onde estas adolescentes tiveram informações sobre métodos contraceptivos. Os
sujeitos da pesquisa foram cinco adolescentes grávidas pela primeira vez, na faixa etária de 16 a 19 anos,
residentes em um bairro de zona urbana do município de São Luís-MA. Utilizou-se a abordagem qualitativa, com
a técnica da história oral. O instrumento foi a entrevista semi estruturada e a gravação dos relatos. Para a análise,
recorreu-se ao uso de categorias. Os resultados mostraram que os motivos que levaram as adolescentes a
engravidar foram: a realização pessoal, a resistência ao uso dos métodos e o pensamento de que a gravidez não
aconteceria. Quanto a obtenção de informações sobre os métodos, encontrou-se a igreja, a mídia, a escola, o
parceiro e a mãe. Conclui-se que as adolescentes embora conheçam os métodos contraceptivos, ainda
desconhecem a adequação do uso ou engravidam por opção.
Descritores: Adolescência. Gravidez.
ABSTRACT: When pregnancy arrives early, is study that approaches stories of some adolescents about now they
got pregnant even though considered informed about contraceptive methods. The purpose was to know these
reasons and to identify where these adolescents had had information on contraceptive methods. The citizens of
the research had been five pregnant adolescents for the first time, in the age range from to 16 the 19 years,
habitants from a quarter of urban zone of the city of São Luís-MA. It was used qualitative boarding, with the
technique of verbal history. The instrument was a half structuralized interview and the writing of the stories. For the
analysis, the use of categories was appealed to it. The results had shown that the reasons that had taken the
adolescents to engraved had been: the personal accomplishment, the resistance to the use of the methods and
the thought of that the pregnancy would not happen. About the attainment of information about the methods,
church, media, the school, the partner and the mother. It concludes that the adolescents of wengh know it
contraceptive methods, they are sure of the adequacy of the use or get pregnant by option.
Keywords: Adolescence. Pregnancy.
INTRODUÇÃO
Estima-se que cerca de 21,7% da população
brasileira tenha entre 10 e 19 anos de idade. As
estatísticas nacionais também revelam que, nos
últimos anos, o número absoluto e relativo de gestações
em adolescentes vem aumentando especialmente na
faixa etária entre 10 e 14 anos1.
Pesquisas divulgadas pelo Ministério da Saúde
e pela Agência Norte-Americana para o
Desenvolvimento Internacional – USAID, mostram
dados alarmantes sobre o comportamento dos
adolescentes: no tocante a precocidade das relações
sexuais, entre 1986 e 1996 dobrou o número de jovens
que teve sua primeira relação sexual entre 15 e 19
anos. São mais de 700 mil partos de adolescentes no
Brasil por ano, e algo em torno de 500 mil abortos
clandestinos e ilegais, uma vez que nossa legislação
os proibe2.
A gravidez na adolescência é de modo geral
enfrentada com muita dificuldade. É preciso entender
que a adolescente não pode assumir sozinha o risco
social de uma gravidez não planejada, já que a gravidez
significa uma rápida passagem da situação de filha
para a de mãe, do “querer colo” para o “dar colo”. Nesta
transição do seu papel de mulher ainda em formação
para o de mulher-mãe, vive uma situação conflituosa
e, em grande parte dos casos, penosa3.
Muitos estudos associam a gravidez na
adolescência a: assistência pré-natal deficiente; maior
incidência de patologias durante e após a gestação;
maior risco de morbimortalidade para o concepto e
maior risco psicossocial para a adolescente1. Outras
pesquisas descrevem como menos favoráveis somente
¹ Enfermeira do PSF do Município de São Luís-MA.
² Mestre em Ciências da Saúde. Docente da UFMA.
³ Mestre em Enfermagem. Docente da UFMA.
81
Santiago, L. C. P.
no grupo de adolescentes de 12 a 15 anos de idade, e
sugerem que a intervenção de programas de assistência
pré-natal abrangentes, teria o potencial de diminuir o
risco de muitas dessas complicações4.
A gravidez na adolescência é considerada
como um problema de âmbito social por implicar
simultaneamente em dois fenômenos do
desenvolvimento humano: adolescência e gestação. A
maioria assume uma gestação em um processo total
de desconhecimento levando fantasias, medos e
temores que são reforçados de geração à geração,
ocorrendo muitas vezes em trabalho de parto difícil,
com sofrimento. Uma atitude negativa leva a pouca
colaboração e consequentemente prejudica a relação
mãe e filho5.
Diante da possibilidade de reprodução e de
uma nova experimentação da sexualidade, as
adolescentes requerem um amplo suporte dos setores
sociais, políticos, recursos e trabalhos intersetoriais,
disciplinares e participativos, em que se disponibilize
uma atenção integral, específica e apropriada ao
cuidado de suas vidas, mediante ações básicas
encaminhadas em diferentes espaços, com a
participação das próprias adolescentes e das diversas
áreas profissionais.6.
As organizações governamentais através de
programas especiais tem implementado o Núcleo de
Atenção à Saúde do Adolescente, com equipes
multidisciplinar com atendimento específico à
adolescente grávida.
Diante dessas informações questiona-se: por
que tem crescido a gravidez na adolescência mesmo
com tanta informação e preocupação da sociedade?
Por que, mesmo com conhecimento sobre os métodos
contraceptivos, as adolescentes ainda engravidam?
Com base nesta problemática buscamos
conhecer experiências individuais de algumas
adolescentes grávidas, analisando os motivos
apresentados para que ficassem grávidas.
MÉTODOS
A abordagem escolhida foi a qualitativa, por
permitir que sejam extraídos resultados como opiniões,
atitudes, sentimentos e expectativas e que não podem
ser quantificados. A pesquisa foi realizada em um bairro
na área urbana de São Luís-MA, no mês de fevereiro
de 2003.
Para a coleta de dados, utilizou-se a técnica
de história oral através de entrevista semi-estuturada e
gravação dos relatos. Os princípios éticos foram
respeitados e na fase exploratória solicitou-se parecer
à Comissão de Ética do Hospital Universitário da
Universidade Federal do Maranhão. E para contar com
a participação da adolescente na pesquisa foi
apresentado o termo de consentimento livre e
esclarecido.
Fizeram parte deste estudo cinco
adolescentes, grávidas pela primeira vez, na faixa etária
de 16 a 19 anos, escolhidas aleatoriamente, uma vez
que não se desejava caracterizar um grupo, mas
enfocar o indivíduo e sua experiência. Para melhor
compreensão das falas, as adolescentes foram
identificadas com o nome de flores.
Para análise e interpretação, utilizou-se o
método hermenêutico-diáletico, que discute, dando
sentido e importância a linguagem. As estruturas
transcritas foram agrupadas em “núcleos de sentidos”,
e as categorias relacionadas aos motivos da gravidez
e local de informação sobre o método.
RESULTADOS
Os motivos da gravidez são revelados em seus
relatos como: a realização pessoal, a resistência ao
uso do método e a confiança incondicional no método.
“Engravidei porque quis”
“Estou grávida porque eu e ele quisemos, [...].
A gente usava camisinha, mas depois quando eu quis
engravidar eu engravidei. Foi tudo planejado”. Margarida.
Observa-se aqui, a plena satisfação de um fato
conquistado. A gravidez chega para Margarida como
algo previamente acertado e que denota, de certa forma,
a confirmação da independência quando ela refere:
“[...] quando eu quis engravidar, eu engravidei”.
Santos Júnior salienta que a gravidez na
adolescência pode ser considerada um obstáculo e um
problema para algumas jovens, entretanto para outra
pode vir a ser um projeto de vida8.
“Achei eu nunca ia acontecer comigo”.
82
“Eu sabia sobre todos os meios de prevenção
e achava que nunca ia acontecer comigo, [...]. Eu tinha
relação com camisinha mas, tive uma sem camisinha,
um descuido e assim eu engravidei”. Jasmim
O relato de Jasmim revela uma característica
fundamental da mentalidade do adolescente: acreditar
que as coisas só acontecem com os outros. Esse
pensamento mágico colabora para que os adolescentes
venham a se descuidar e esquecer de usar um método
contraceptivo, pois acreditam ser totalmente
invulneráveis.
“Ele não quis usar”
[...] mas eu nunca usei nenhum desses
métodos. Sei que quando a mulher está no período
fértil ela pode engravidar na hora, pedi para ele colocar
a camisinha. A culpa também foi minha ... eu não
soube exigir”. Lírio
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 82-85, jan - abr / maio - ago, 2003.
Observa-se aqui a dificuldade de diálogo e
negociação dos parceiros na prática do sexo seguro.
Segundo Mandú as práticas sexuais
clandestinas e não planejadas, a delegação ao outro
do cuidado com a própria vida, a submissão aos
desejos do outro, a inibição para conversar e negociar
com o parceiro, freqüentemente implicam no cuidado
com a prevenção6.
Engravidei por falha do método....
“Meu namorado não usava camisinha, era eu
quem usava injeção, eu tomava todo mês, mas a
doutora disse que eu devo ter errado na data, só que,
continuei tomando injeção”. Orquidea.
O desconhecimento da maneira correta de
utilizar os métodos é responsável por uma boa parcela
das “falhas” que lhes são atribuidas9.
Na construção da categoria de onde obtiveram
informações sobre os métodos contraceptivos, foram
encontrados: a escola, mídia, consultórios, igrejas,
amigos, parceiros e a mãe.
“Eu aprendi na escola, com minhas colegas...”
Jasmim
A educação sexual na escola se torna
fundamental para que os jovens tenham um espaço
para debater, questionar sobre a sua sexualidade,
entretanto não tem sido essa a prática de conhecimento
dos jovens, mas sim o espaço de aprendizagem entre
colegas, como refere Jasmim.
De acordo com Suplicy, a escola deve prestar
informações sobre sexualidade, esclarecendo e
corrigindo as distorções que possam ter. A escola não
tem condições de prover o que só a família pode dar10.
“Eu conhecia os métodos de prevenção pela TV, [...]
eu lia muitas revistas [...] Orquídea.
Os meios de comunicação tem tido,
praticamente, duas atuações neste contexto, pois
enquanto eles podem ser grandes aliados no tocante
ao processo educativo informativo, também podem ser
perniciosos quando tratam a sexualidade de forma
irresponsável e muitas das vezes puramente comercial.
Insistem em afirmar: sexo uma coisa natural. Normal.
Como chupar sorvete11.
“Eu aprendi em palestras na Igreja ... Jasmin.
A igreja tem postura bastante questionada pela
sociedade quando condena o uso de camisinha e outros
métodos contraceptivos, pois acredita que o incentivo
ao uso destes vai de encontro ao que vem de Deus.
Mas esta mesma igreja católica também é procurada
pelos seus adolescentes e pais congregados, que
buscam orientação sobre sexo e fecundidade.
Muitos pais católicos voltam-se para a igreja a
fim de que esta se encarregue de dar orientação para
a educação dos filhos, sobretudo na infância e na
adolescência. Mas a igreja sempre afirmou que os pais
tem o dever e o direito de serem os primeiros e os
principais educadores de seus filhos12.
“... conversava com outras pessoas...”. Lirio
“Eu tive informações sobre os métodos anticoncepcionais com meu namorado”. Margarida
“[...] por minha mãe, ela é agente de saúde...”
Violeta
Os adolescentes tentam adquirir informações
para se orientar, mas muitas vezes estas são
conseguidas nas ruas, com amigos e amigas, de uma
maneira distorcida e incompleta. Torna-se portanto
imprescindível a participação da família neste processo.
Os pais não devem delegar de forma alguma,
este papel a outrem.
O número de revistas, entrevistas e programas
acerca da “obrigação” dos pais em dar uma educação
sexual aos filhos faz com que a maioria se tornasse
consciente dessa responsabilidade. Ao mesmo tempo
gera uma preocupação, poucos pais se sentem
preparados para exercer essa tarefa10.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A gestação na adolescência é um tema de
preocupação e hoje constitui um desafio social, onde
essa gama de fatores que a determinam precisam ser
encarados com maior interatividade, domínio de
situação e responsabilidade dos vários setores da
sociedade.
Os motivos que levam as adolescentes a
engravidarem são muitos e devem ser ouvidos e
discutidos. Compreender e apoiar adolescentes
grávidas se faz necessário; é preciso criar condições
para que esse processo não resulte em problemas
físicos, psíquicos e sociais. Sabe-se não ser esta uma
questão simples, pois exige a participação de vários
setores da sociedade (escola, igreja, profissionais de
saúde, governantes). Acredita-se ainda que, o esforço
de um trabalho preventivo dessas partes em conjunto,
trará resultados positivos, pois muitas adolescentes
engravidaram mesmo tendo conhecimento dos
métodos, revelando que a gravidez foi resultado de uma
opção consciente ou da falta de orientação quanto ao
uso dos métodos por eles conhecidos.
Aos profissionais de saúde, é preciso assumir
com maior firmeza o compromisso de: orientar, informar,
escutar, e acolher essas adolescentes; é importante
desenvolver atividades educativas que forneçam
informações sobre comportamento sexual e métodos
contraceptivos no desafio de procurar alterar esse
quadro. Pois embora aqueles que trabalham com
jovens grávidas atribuam maior importância a gravidez
um amplo leque de repercussões biológicas, ficam
perplexos diante da realidade apresentada por essas
jovens. Isso ocorre provavelmente por escapar aos
profissionais a importância do significado que essa
clientela especial expressa através de suas histórias.
83
Santiago, L. C. P.
REFERÊNCIAS
1. Cunha AA, Monteiro DLM, Reis AFF. Fatores de risco da
gravidez na adolescência. In: Monteiro DLM, Cunha AA,
Bastos AC editores. Gravidez na adolescência. Rio de
Janeiro: 1998. p. 43-56.
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[capturado 2002 dez 30]; Disponível em: http://
www.unicamp.br
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Disponível em: http//:www.planeta.terra.com.br .
4. Costa COM. Fecundidade na adolescência: perspectiva
histórica e atual. J. Sediatr 1998; 74:87-90.
5. Siqueira, MJ. Adolescência e gravidez. [capturado 2002
ago. 13]; Disponível em: http://www.unicamp.br
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reprodução. In: Associação Brasileira de Enfermagem.
Adolescer: compreender, atuar, acolher. Brasília: 2001.
p. 61-76.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Rita da Graça Carvalhal Frazão Corrêa
Rua Barão de Grajaú, Q45, C-05
Jardim Eldorado - TURU / 65.48-150 / São Luís-MA
e-mail: [email protected]
84
7. Minayo, MCS et al. Pesquisa social e criatividade.
Petrópolis: Vozes; 1994.
8. Santos Júnior, JD. Fatores etiológicos relacionados à
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maternidade. In: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria
de Políticas de Saúde. Cadernos Juventude e
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9. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de
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Brasília: 1999. v. 1.
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11. Cavalcante, AM. Psiquiatria: outros olhares. [capturado
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12. Sexualidade humana: verdade e significado,
orientações educativas para a familia [capturado 2003
fev 23]; Disponível em: http//:www.vilabo.com.br.
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Relato de Caso
Gemelidade imperfeita: relato de caso
Imperfect twinning: case report
Marília da Glória Martins¹, Lívia Teresa Moreira Rios², Andréa de Neiva Granja², Alessandra
Cavalcante Morais Veras4, Maria Carlete Silva Diniz4
RESUMO: Os gêmeos acolados são raros e constituem um desafio para a equipe médica. O estudo pré-natal é
essencial para a definição da fusão anatômica e de outras anormalidades associadas, visando o adequado
planejamento cirúrgico e a avaliação do prognóstico fetal. Os autores apresentam os achados clínicos e de
imagem de um caso de gêmeos toraconfalópagos em uma paciente com catorze anos de idade.
Descritores: gemelidade, gêmeos acolados, gemelidade imperfeita.
ABSTRACT: Conjoined twins are rare malformations and a challenge for physicians. Antenatal evaluation is
essential for the identification of anatomic fusions and other associated abnormalities, which will enable an
adequate surgical planning and the assessment of fetal prognosis. The authors present the clinical and imaging
findings of thoraconfalopagus twins in a fourteen year old pacient.
Key-words: pregnancy twins, conjoined twins, imperfect twinning.
INTRODUÇÃO
Os gêmeos unidos representam uma rara
anomalia, com prevalência de 1 em 50.000 a 100.000
nascimentos e ocorre, necessariamente, apenas na
gravidez monocoriônica monoaminiótica1. Sendo que
70 % dos gêmeos conjugados, são do sexo feminino2.
A etiologia permanece obscura, porém, alguns
autores acreditam que diversos fatores, agindo entre o
13° e o 15° dia após a fecundação, induziriam a uma
divisão tardia e incompleta do disco embrionário
monozigótico, podendo levar a múltiplas formas de
fusão, inclusive com compartilhamento de órgãos
internos3, 4.
Existem várias classificações sobre gêmeos
conjugados e a clinicamente mais óbvia é uma
adaptação da proposta de Potter. São aqueles
identificados pelo mais proeminente local de conexão
mais a raiz grega pagus, que quer dizer “onde está
fixado”, conseqüentemente, são classificados em
toracópagos (tórax), onfalópagos (abdome),
isquiópagos (pelve), pygopagos (sacro) e craniópagus
(crânio) 5.
Os gêmeos toracópagos são os mais
freqüentes, ocorrendo em 40% dos casos de
gemelidade imperfeita. Alguns são toraconfalópagos,
correspondendo a 73% das incidências reportadas 6.
DESCRIÇÃO DO CASO
L.M.R., 14 anos, solteira, estudante, G I P 0 A
,
com
idade
gestacional de 34 semanas, encaminhada
0
ao Hospital Universitário Materno Infantil com
diagnóstico de gemelidade imperfeita. Em 7 de junho
de 2003, o exame ultra-sonográfico visibilizou gêmeos
com idade gestacional de 18 semanas e 3 dias e fusão
da região torácica e abdominal anterior. (FIGURAS 1,
2, 3, 4, )
Figura 1
Figura 2
¹ Doutora em Obstetrícia. Docente da UFMA.
² Médica e docente da UFMA.
4
Médica Residente do Serviço de Tocoginecologia do HU - UFMA.
85
Martins, M. G.
Figura 3
Figura 4
Ao exame clínico obstétrico verificamos altura
de fundo uterino de 42 cm, bcf positivo ao Sonar Doppler.
Nega doenças infectocontagiosas, hereditárias e
familiares, assim como, tabagismo, etilismo, drogas
terapêuticas e/ou ilícitas.
Procedeu-se a internação da paciente na
enfermaria da clínica obstétrica, para programação da
interrupção prematura da gravidez. A ultra-sonografia
obstétrica realizada neste período mostrou fusão
torácica e abdominal com compartilhamento das
câmaras cardíacas direitas (átrio e ventrículo direitos
únicos), do sistema portal e porção anterior do fígado.
Achados que configuram os gêmeos toraconfalópagos.
(FIGURAS 1, 2, 3, 4, )
De posse dos resultados dos exames, foi
realizada mesa redonda com equipe multidisciplinar e
a comissão de ética e concluíram que a realização de
cirurgia para separação dos gêmeos seria inviável, posto
que, há compartilhamento dos órgãos vitais, coração e
fígado.
O parto cesáreo foi programado e realizado
com 36 semanas e 4 dias, com extração de fetos
toraconfalópagos, vivos, sexo feminino, pesando em
conjunto 4.395 g, (FIGURAS 5, 6,) com Apgar 8/10 no
1º minuto e 9/9 no 2º minuto respectivamente.
Figura 5
Figura 6
Na UTI - Neonatal as pacientes recém-nascidas evoluíram com síndrome do desconforto respiratório e
infecção pulmonar, culminando com o óbito após por 50º dias.
86
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 86-88, jan - abr / maio - ago, 2003.
DISCUSSÃO
Os gêmeos acolados são raros e constituem
um desafio para a equipe médica. O estudo pré-natal é
essencial para a definição da fusão anatômica e de
outras anormalidades associadas, visando ao adequado
planejamento cirúrgico e à avaliação do prognóstico
fetal.
O diagnóstico da anomalia é facilmente obtido
através do exame ultra-sonográfico e confirmado pela
ressonância magnética. A resolução da gestação é
realizada no momento oportuno, devendo ser adotada
a via alta como procedimento de escolha7.
Apenas 25 % dos casos são passíveis de
correção cirúrgica, uma vez que grande parte dos fetos
evolui espontaneamente para óbito, ou não sobrevivem
às primeiras vinte e quatro horas8. Somente os fetos
que apresentam órgãos vitais intactos e distintos, assim
como seus territórios vasculares independentes, são
submetidos a tratamento cirúrgico9.
No caso em pauta, há compartilhamento de
órgãos como coração, fígado e sistema portal, o que
inviabilizou qualquer tentativa de separação das
gêmeas, sem que houvesse sacrifício de uma delas.
REFERÊNCIAS
1. Tessen JÁ., Zlatnik FJ. Monoamniotic twins: a
retrospective controlled study. Obster Gynecol, 1991;
7:832.
6. Mauad FF, Molinari MB, Ferreira AC. Gemelaridade
Imperfeita. In: Mauad FF, Morais EN. Medicina Materna
e Perinatal. Revinter; 2000. p.391-394.
2. Edmons LD, Layde PM. Conjoined twins in the United
States 1970-1977 teratology, 1982; 25:301.
7. Isfer EV, Marcos A. Gestação Gemelar e Medicina Fetal.
In: Isfer EV, Sanchez RC, Saito M. Medicina Fetal:
Diagnóstico Pré-natal e Conduta. Revinter; 1996.
p.619-633.
3. Potter EL, Braig JM. Pathology of the fetus and the infant.
3.ed. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1975.
4. Teixeira AC. Gemelidade imperfeita: avaliação pelos
métodos de imagem. Rev Bras Radiologia, 2003; 1:36.
8. Rezende J, Montenegro CAB. Prenhez gemelar. In:
Obstetrícia Fundamental. Guanabara Koogan; 1999.
p.317-334.
5. Potter EL. Pathology of the fetus and the infant. 2.ed.
Chicago:Year Book Medical Publishers;1961. p.216-233.
9. Martins MG. A propósito de um caso de gemelidade
imperfeita. J. bras. Ginec, 1980; 89 (5): 303-304.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Marília da Glória Martins
Av. 01 – Qd.E – Casa 21 Jd. Coelho Neto - Calhau
e-mail: [email protected]
65066-240 - São Luis-MA
87
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Opinião
Possibilidades e vantagens do programa terapêutico ocupacional em hospitais
Possibilities and advantages of the ocupational therapeutic program in hospitals
Leidismar Fernandes Nalasco*
A HOSPITALIZAÇÃO é necessária para sanar
os sintomas e a evolução de uma doença. Recorre-se
assim, aos recursos médicos tecnológicos da
instituição para a cura, embora estes, muitas vezes,
sejam traumáticos, invasivos e dolorosos. As soluções
para a enfermidade instalada, geralmente, não
aparecem à curto prazo, e portanto, podem surgir
agravantes devido ao tempo de internação ou mesmo,
evolução e prognóstico desfavoráveis da doença. O
paciente vive então, situações de estresse físico e
emocional no âmbito hospitalar, por causa do próprio
ambiente, dos sintomas específicos da doença, da
dependência total ou relativa em relação as atividades
da vida diária, da insegurança e dúvida sobre o seu
completo restabelecimento. Tudo isso contribui para
aumentar as tensões psicológicas que podem agravar
o estado clínico geral, já bastante fragilizado da pessoa
adoecida. Na realidade o adoecer e os procedimentos
hospitalares causam uma transformação total no modo
de ser do indivíduo. O cotidiano da internação hospitalar
causa a impossibilidade quase completa do indivíduo
ser participante de seu processo de tratamento. Daí a
denominação paciente. Os sintomas da própria
enfermidade associados à sentimentos de apatia e
estranheza diante desta nova condição, dificultam
então, a sua recuperação.
A PROPOSTA DE INTERVENÇÃO
TERAPÊUTICA OCUPACIONAL busca motivar o
paciente a manter-se ativo, e isto acontece então,
através da indicação e prescrição de atividades como
forma de tratamento. As atividades são criteriosamente
propostas observando a historicidade do paciente antes
do adoecer, suas experiências e preferências de
atividades em geral, adaptadas ao ambiente hospitalar
e a situação de leito, com intuito de favorecer ao
paciente a consciência de suas potencialidades,
resgatando a motivação e o interesse pela vida. De
acordo com a relação terapêutica e a participação
efetiva do paciente, as atividades indicadas, se realizam
respeitando os limites e a capacidade funcional de cada
um. Nesse contexto a família e/ou acompanhante
participam de todo o processo, além de receberem
orientações sobre o manuseio e cuidados com o
paciente em relação as atividades da vida diária.
A TERAPIA OCUPACIONAL
É uma profissão da área da saúde que utiliza
como instrumento terapêutico as atividades do cotidiano
para prevenir, tratar e reabilitar o ser humano. O uso
específico das atividades em hospitais tem como
objetivo estimular a capacidade funcional dos pacientes
internados para tratamento especializado ou cirúrgico,
Através de Técnicas como: Relaxamento, Eutonia,
Dinâmica de Grupo, Expressão Corporal,
Cinesioatividade e Atividades: Laborativas, Lúdicas,
Sociais, Expressivas e da Vida Diária (vestuário,
alimentação, higiene e locomoção).
O TERAPEUTA OCUPACIONAL FACILITA E
PROMOVE ATRAVÉS DAS ATIVIDADES:
1. Estimulação da função motora geral através
de posicionamentos, mudanças de decúbito,
coordenações e variadas formas de preensões;
2. Estimulação das funções mentais que ocorre
através da dinâmica da atividade, permitindo ao
paciente criar, modificar e transformar materiais,
mantendo as funções percepto-cognitivas (raciocínio,
linguagem e memória);
3. Alívio do stress, geralmente causado pela
doença e período de internação.
AS
ATIVIDADES
TERAPÊUTICAS
OCUPACIONAIS SÃO REALIZADAS de acordo com a
capacidade do paciente e suas potencialidades. Estas,
são adaptadas como dissemos à situação do leito, o
ambiente das enfermarias e a alta hospitalar.
Cientificamente o uso destas atividades na situação
de hospitalização, trás consigo uma proposta inovadora
de possibilitar experiências confortadoras,
semelhantes ao do cotidiano normal, modificando a
rotina hospitalar e permitindo que os indivíduos mesmo
em processo de adoecimento, sofrimento e agonia
mantenham o equilíbrio psico-físico pelo
restabelecimento das capacidades remanescentes. A
experiência de estar realizando atividades como:
pintura, música, desenho, costura, bordado, tapeçaria,
canto, poesia, entre outras, facilita e promove no
indivíduo despersonalizado, o resgate de sua imagem
corporal e cidadã. “ O ajuste emocional do paciente
deve ser a primeira consideração ao se implementar a
terapia planejada, de modo que o mesmo possa atingir
seu maior potencial”. (TROMBLY, 1989).
AS VANTAGENS DA
PROPOSTA
HUMANIZADA E HOLÍSTICA EM TERAPIA
OCUPACIONAL NO HOSPITAL registram-se nos
* Terapeuta Ocupacional, Professora da Faculdade Santa Terezinha- CEST, Mestre em Educação em Saúde.
88
Nalasco, L. F.
benefícios diretos á saúde e bem-estar dos pacientes
internados que ao serem estimulados através das
atividades reduzem seus sofrimentos sintomáticos
específicos e gerais devido a doença, a espera do
diagnóstico, procedimento cirúrgico ou o remédio
milagroso. Além disso, o fato de estarem sempre com
a mente e o corpo ocupados com tarefas que tem um
objetivo terapêutico específico mantendo assim, a
organização mental e o estado emocional ajustado para
o enfrentamento das dificuldades devido a doença e ao
período de hospitalização. O fato de serem atendidos
de uma forma afetuosa, humana e diferenciada do
cuidado médico e de enfermagem, as famílias,
acompanhantes e os próprios pacientes apresentam
um estado de satisfação geral pois se sentem apoiados
e cercados por um tratamento especializado e
personificado o que auxilia na melhoria das relações
com a equipe, num melhor entendimento do
adoecimento e suas consequências. “O terapeuta deve
estabelecer objetivos realistas de tratamento para cada
paciente e metas a curto prazo, de modo que as
pequenas melhoras possam ser reconhecidas.”
(TROMBLY, 1989). Enfim, a utilização das atividades
como instrumento terapêutico ocupacional favorece
nos pacientes a exteriorização de seus sentimentos
melhorando sua auto-estima, auto-confiança,
autocontrole, neutralizando em muito as reações de
ansiedade, irritabilidade e depressão, estimulando o
resgate do sentido da vida.
89
Resumos das Monografias de Conclusão do Curso de
Especialização em Enfermagem Clínico-Cirúrgica na
Modalidade de Residência
90
91
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Artigo
RODRIGUES, Érika Wilma Luciana Leite Fortes. Diagnósticos de enfermagem em pacientes com
lesão medular. UFMA, 2001. [Monografia]
Orientadora: Rosilda Silva Dias
RESUMO: Trata-se de um estudo de caso que busca identificar os diagnósticos de enfermagem em pacientes
com lesão medular, realizado na clínica neuro-ortopédica do Hospital Universitário-UFMA em São Luís-MA, no
período de novembro e dezembro de 2000 a janeiro de 2001. O enfoque do estudo teve por referência as
Necessidades Humanas Básicas de Wanda de Aguiar Horta e as categorias diagnósticas identificadas tiveram
como base a Taxonomia I NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) relacionadas com os Padrões
de Resposta Humana. Foram identificados 41 diagnósticos de enfermagem e regressivamente nos seguintes
Padrões de Resposta Humana(PRH): trocar(29,3%), mover(24,4%), relacionar(12,2%), sentir(12,3%),
perceber(12,2%), comunicar(2,4%), valorizar(2,4%) e escolher(2,5%). O trabalho aponta a necessidade de
superação de dificuldades com os problemas específicos do paciente tendo base exame físico neurológico pela
teorista bem como, informar e orientar a família e os sistemas de apoio comunitários para estimular o paciente a
readquirir sua independência a partir de sua capacidade física residual, e o preparo dos enfermeiros para assistir
com eficiência e eficácia. Os diagnósticos apontados com maior freqüência foram: risco para infecção, constipação,
risco para integridade da pele prejudicada, disfunção sexual, mobilidade física prejudicada, distúrbio no padrão do
sono, déficit no auto-cuidado para alimentação,para banho e higiene e para vestir-se e arrumar-se, distúrbio da
imagem corporal, distúrbio na auto-estima, desesperança, impotência, ansiedade e medo.
VASCONCELOS, Gerusa de Arruda. Estudo bacteriológico de cateteres de duplo lúmen inseridos no
setor de hemodiálise. UFMA, 2002. [Monografia]
Orientadora: Rosângela Cipriano Monteiro
RESUMO: Cateteres duplo-lúmen utilizados em hemodiálise são sítios freqüentes de infecção nosocomial. Foi
realizado um estudo bacteriológico, quantitativo e retrospectivo, em cateteres duplo lúmen em paciente
submetidos à hemodiálise em um hospital universitário da rede pública. Foram estudados 41 pacientes e 59
cateteres. Dezoito cateteres foram perdidos. Dos 41 cateteres submetidos à análise,18 apresentaram culturas
positivas e 23 culturas negativas. Dos 18 cateteres com culturas positivas, um apresentou crescimento de dois
tipos de bactérias, os demais apresentaram crescimento de um só tipo. O microorganismo mais freqüente foi
o Staphylococcus aureus, seguido do Enterobacter aerogenes.
MOREIRA, Gyovanna de Sousa. Dor: estratégias de avaliação utilizadas por médicos e enfermeiros
de clínica cirúrgica ortopédica . UFMA, 2002. [Monografia]
Orientadora: Dra. Sirliane Paiva
RESUMO: Avaliar e mensurar a dor pós-operatória tem sido um grande desafio para os profissionais de saúde.
Este trabalho tem por objetivo identificar se os médicos e enfermeiros da clínica cirúrgica orotpédica utilizam
instrumentos para avaliação da dor, descrever o significado da dor para esse profissionais e citar os métodos
utilizados pelos mesmos. O estudo foi realizado em um Hospital universitário e a amostra foi constituída por sete
médicos e nove enfermeiros. A categoria médica definiu dor como sensação desagradável acompanhada de
repercussões psicológicas e orgânicas enquanto que os enfermeiros definiram como incômodo para o paciente,
algo subjetivo. Observou-se que para quatro médicos e seis enfermeiros a queixa álgica acontece em todos os
casos. As categorias estudadas atribuem a queixa de dor no pós operatório ao trauma cirúrgico. Cinco médicos
avaliam a dor pós-operatória somente algumas vezes enquanto seis enfermeiros sempre avaliam. Os médicos e
enfermeiros avaliam a dor através da informação do paciente. Somente um médico utiliza instrumento utiliza
instrumentos de avaliação da dor. Cinco médicos conhecem algum tipo de instrumento de avaliação da dor. Os
enfermeiros escolheram como critério de avaliação da dor mais importante a queixa do paciente e os médicos
indicaram o tamanho da lesão tecidual. A confirmação da interferência da dor aguda na evolução do paciente foi
unânime para as duas categorias sendo que par os médicos é ocasionada pela limitação dos movimentos.
92
Revista do Hospital Universtiário/UFMA, 1(1/2), 95-99, jan - abr / maio - ago, 2003.
AGUIAR, Janaína Monteles. Escala de Braden: avaliação dos fatores de risco para úlcera de pressão
em pacientes internados em uma Unidade de Terapia Intensiva . UFMA, 2003. [Monografia]
Orientadora: Dra. Sirliane Paiva
RESUMO: A úlcera de pressão é uma lesão que surge quando a área é suprimida do fornecimento de sangue, o
que ocorre por diversas causas. Este é um estudo exploratório e descritivo desenvolvido em uma Unidade de
Terapia Intensiva de um Hospital Universitário do Estado do Maranhão, que tem como objetivos avaliar o potencial
de risco para desenvolvimento de úlcera de pressão, norteado pela escala de Braden; descrever os fatores de
risco e classificar os pacientes conforme o grau de risco de acordo com a pontuação da escala de Braden. A
coleta de dados foi realizada através de um instrumento contendo dados de identificação do paciente e a escala
de Braden. A amostra constitui-se de 27 pacientes. Após a avaliação dos dados, pôde-se constatar que os
pacientes apresentaram moderado e alto risco para o desenvolvimento de úlcera de pressão.
SOUSA, Kátia Marques. Diagnósticos de Enfermagem em pacientes submetidos à artroplastia total
de quadril. UFMA, 2003. [Monografia]
Orientadora: Profª Ms. Santana de Maria Alves de Sousa
RESUMO: trata-se de um estudo de caso com o objetivo de identificar diagnósticos de enfermagem em paciente
submetido a artroplastia total de quadril, na clinica ortopédica do Hospital Universitário presidente Dutra/São LuísMA, nos meses de julho e julho de 2002. O estudo foi desenvolvido baseando-se nas Necessidades Humanas
Básicas (NHB) de Wanda de Aguiar Horta e nos Padrões de Resposta Humana (PRH) da Taxonomia I da NANDA
(North American Nursing Diaagnosis Association). Utilizamos como ponto de partida um instrumento que contempla
anamnese, exame fisíco geral e ortopético e as NHB. Foram identificados 21 diagnósticos de enfermagem inseridos
nos seguintes PRH: TROCAR (38,09%), SENTIR (14,29%), MOVER (14,29%), PERCEBER (9,25%), RELACIONAR
(9,52%), VALORIZAR (4,76%), ESCOLHER (4,76%) e COLHER (4,76%). O propósito é de a partir dos dados
obtidos propiciar uma assistência organizada e eficiente na prestação de serviços, levando o indivíduo a ser
também um agente participante na sua recuperação.
SERRA, Raimunda Araújo. Implicações sociais no portador adulto de anemia falciforme. UFMA, 2003.
[Monografia]
Orientadora: Profª Ms. Santana Maria Alves de Sousa
RESUMO: Este trabalho tem por objetivo analisar as implicações sociais e culturas do portador de anemia
falciforme através das histórias de vida dos sujeitos pesquisadores. Esses sujeitos foram indicados através do
Serviço Social do Centro de Hematlogia e Hemoterapia do Estado do Maranhão (HEMOMAR), sendo um total de
quatro, cada história tem um título escolhido pelos narradores e o tom vital que é parte essencial das histórias. As
implicações sociais analisadas foram: dificuldades para diagnosticar a patologia, limitações na infância, interrrupção
no ciclo escolar, dependência dos serviços públicos, comprometimento dos recursos financeiros, contínuas
transfusões, força de trabalho prejudicada. Essas implicações evidenciam a premente necessidade da instituição
de programa no Sistema Único de Saúde (SUS) que possibilitem o atendimento integral a essa clientela, bem
como profissionais capacitados e sensibilizados para o diagnóstico precoce d anemia falciforme, minimizando os
custos sociais para esses portadores.
CARVALHO, Maria de Lourdes. A Teoria de OREM do autocuidado aos portadores de insuficiência
renal crônica em tratamento de hemodiálise . UFMA, 2003. [Monografia]
Orientadora: Profª Ms. Rosilda Silva Dias
RESUMO: Abordou-se a teoria do Autocuidado para os portadores de Insuficiência Renal Crônica em tratamento
de hemodiálise, no Hospital Universitário Presidente Dutra, nos meses de janeiro, fevereiro e março de 2002, com
o objetivo de desenvolve uma proposta de Autocuidado para esses pacientes, elaborando u manual de orientação
em Autocuidado, oportunizando-lhes a utilização deste manual. Foi realizado um estudo exploratório descritivo
com abordagem quantitativa por meio de observação não sistematizada, tendo como referencial teórico a Teoria
do Autocuidado de Dorothea E. Orem. Concluiu-se que os pacientes em tratamento dialítico passam por grandes
transformações em seu estilo da vida. No entanto, essas transformações podem ser adaptadas a uma nova
realidade a partir da aceitação e adoção das orientações de autocuidado.
93
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Artigo
RODRIGUES, Galbia Nelma Silva. Proposta de sistematização para o cuidado do paciente portador
de aneurisma intracraniano. UFMA, 2003. [Monografia]
Professora-orientadora: Profª. Dra. Sirliane de Souza Paiva
RESUMO: Os objetivos deste trabalho foram: 1– Elaborar sistematizando o cuidado de enfermagem ao portador
de aneurisma intracraniano no pré e pós-operatório fundamentado na literatura; 2– Classificar segundo a literatura
os problemas de enfermagem a partir das necessidades humanas básicas afetadas em pacientes portadores de
aneurisma intracraniano; 3– Propor a implementação de sistematização do cuidado de enfermagem na clinica
neurocirúrgica. O estudo foi desenvolvido após o levantamento no SAME para registro das causas que levam a
internação dos pacientes na clinica neurocirúrgica do HUPD–UFMA, que prosseguimos com pesquisas referentes
ás publicações relativas ao tema e em livros específicos na área de enfermagem. OS objetivos foram alcançados
tendo em vista a elaboração do cuidado de enfermagem ao portador de aneurisma intracraniano, com o levantamento
dos problemas de enfermagem, as necessidades básicas afetadas e a justificativa conforme recomendação de
Wanda Horta.
PINHEIRO, Renata Martins Gomes. A experiência do familiar frente à reabilitação do cliente
submetido à neurocirurgia. UFMA, 2003. [Monografia]
Professora-orientadora: Santana de Maria Alves de Sousa
RESUMO: Trata-se de uma investigação sobre a experiência do cuidador principal, frente ao familiar submetido à
neurocirurgia no processo de reabilitação. Utilizando a fenomenologia, a pesquisadora busca emergir nos significados
do vivenciar do cuidador. A vivência do familiar, cuidador principal, é desvelada através dos depoimentos, relatando
as dificuldades, as reações e as atividades desenvolvidas.
AMORIM, Nilgicy Maria de Jesus. Conhecimentos dos auxiliares e técnicos de enfermagem sobre
calculo de dosagem e administração de medicamentos. UFMA, 2003. [Monografia]
Professora-orientadora: Waldney Costa Araújo Wadie
RESUMO: Estudo exploratório de caráter quantitativo, envolvendo os auxiliares e técnicos de enfermagem do
serviço das Clinicas Medica e Cirúrgica do Hospital Universitário –UFMA em São Luís-MA, no período de janeiro
a maio de 2001. Usa-se o referencial teórico de PRADO e GIOVANI. Os objetivos abordam: os conhecimentos
teóricos-práticos dos auxiliares e técnicos de enfermagem sobre dosagem e administração dos medicamentos;
identificação das prováveis dificuldades enfrentadas por esses profissionais e suas atitudes na resolução dessas
dificuldades; observação da Lei dos Exercícios Profissionais, além de propor estratégias teóricos-praticas a partir
dos resultados. O procedimento metodológico, após definição do tema e exploração de literatura, constou de
questionário com questões abertas e fechadas, com dados relacionados à identificação, tempo de serviço,
treinamentos, conhecimento de administração de medicamentos e atitudes éticas. O resultado do trabalho aponta
o déficit de conhecimentos dos auxiliares e técnicos de enfermagem em relação à dosagem de medicamentos,
a inobservância de aspectos da Lei do Exercícios Profissionais pertinentes ao estudo e falta de cursos de
capacitação e treinamentos oferecidos pela instituição para esses profissionais de enfermagem relativos aos
aspectos técnicos e éticos do exercício profissional.
94
REVISTA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
ÓRGÃO OFICIAL DE DIVULGAÇÃO CIENTIFICA DO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
NORMAS REDATORIAIS
INSTRUÇÕES AOS COLABORADORES
A Revista do Hospital Universitário/UFMA
órgão oficial do Hospital Universitário é publicada quadrimestralmente, e se propõe à divulgação de artigos
concernentes à área da saúde que contribuam para o
seu ensino e desenvolvimento.
A Revista do Hospital Universitário/UFMA
passa a seguir o “Uniform Requeriments for Manuscripts
Submitted to Bio Medical Periodical Journals” elaborado
pelo “International Committee of Medical Journal
Editors” (ICMJE), conhecido como “Convenção de
Vancouver”. É utilizada a 5ª Edição de 1997 publicada
no New Engl J Med, 1997, 336(4): 309-315.
Os originais dos artigos deverão ser entregues no
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FORMA E ESTILO
Os artigos devem ser concisos e redigidos em
português no máximo em 15 páginas. As abreviações
devem ser limitadas aos termos mencionados
repetitivamente,desde que não alterem o entendimento
do texto, e devem ser definidas a partir da sua primeira
utilização. Cada parte do artigo deve ser impressa em
páginas separadas na seguinte ordem: 1) Página de
Títulos; 2) Resumo e Descritores; 3) Texto; 4) Abstract
e Key Words; 5) Referências; 6) Endereço completo
do autor e e-mail, para a correspondência; 7) Ilustrações
e legendas; 8) Tabelas; 9) Outras informações.
CATEGORIA DOS ARTIGOS
Artigo Original: Deve ser constituído de
Resumo, Abstract, Introdução, Método, Resultados,
Discussão e Referências. Recomenda-se cuidadosa
seleção das referências, limitando-se em cerca de vinte
permitindo-se um máximo de seis autores.
Artigo de Atualização e Revisão: Deve ser
publicação de matéria de grande interesse da
comunidade científica. O formato é semelhante ao
artigo original (Resumo, Abstract, Introdução,
Conclusão). Número de autor: dois.
Relato de Caso: Deve ser restrito a casos
relevantes que necessitem de divulgação científica.
Nota Prévia: Observação clínica original, ou
descrição de inovações técnicas, apresentadas de
maneira breve, não excedendo a quinhentas palavras,
cinco referências e duas ilustrações.
ORGANIZAÇÃO DOS ARTIGOS
A) Página de Título: O título deve ser redigido
em português e em inglês. Deve conter o máximo de
informação e o mínimo de palavras. Não deve conter
fórmulas, abreviações e interrogações. Deve ser
acompanhado do(s) nome(s) completo(s) do autor(es)
seguido de seus títulos profissionais e do nome da
Instituição onde o trabalho foi realizado. Para Artigos
Originais admite-se até seis autores e, nos Relatos de
Casos e Notas Prévias, apenas três.
B) Resumo: Deve conter no máximo duzentos
e cinqüenta palavras, em caso de Artigo Original e de
Atualização e, cem para Relato de Caso e Nota Prévia.
Deve ser informativo, contendo o objetivo, os
procedimentos, os resultados com sua significância
estatística e as conclusões.
Deve ser compreensível, evitando-se
informações vagas e que não estejam no texto, para
poderem ser utilizadas amplamente deve conter:
1. Objetivo: com o propósito do trabalho
2. Método: descrição do material dos
pacientes e do método.
3. Resultados: descrição dos achados
principais com dados estatísticos, se possível com
significado.
4. Conclusões.
C) Descritores: De acordo com a lista do Index
Medicus. Podendo ser citados até 3 (Três).
D) Abstract: Deverá ser estruturado da seguinte
maneira:
1. Background: O propósito do trabalho ou
investigação.
2. Methods: Descrição do material e método.
3. Results: Descrição dos achados principais
com dados estatísticos, se possível seu significado.
4. Conclusions:
5. Key Words: De acordo com o index
Medicus.
E) Introdução: Deve indicar o objetivo do
trabalho e a hipótese formulada. Informações que
situem o problema na literatura e suscitem o interesse
do leitor podem ser mencionadas. Devem-se evitar
extensas revisões bibliográficas, histórico, bases
anatômicas e excesso de nomes de autores.
F) Ética: Toda pesquisa que envolve seres
humanos e animais deve ter aprovação prévia da
Comissão de Ética em Pesquisa, de acordo com as
recomendações da Declaração de Helsinki e as Normas
Internacionais de Proteção aos Animais e a resolução
nº 196/96 do Ministério da Saúde sobre pesquisa
95
envolvendo seres humanos. O artigo deve ser
encaminhado juntamente com o parecer do Comité de
Ética em Pesquisa (CÉP).
G) Métodos:(inclui o item antes denominado
pacientes ou material e método): O texto deve ser
preciso, mas breve, evitando-se extensas descrições
de procedimentos usuais. É necessário identificar
precisamente todas as drogas, aparelhos, fios,
substâncias químicas, métodos de dosagem, etc., mas
não se deve utilizar nomes comerciais, nomes ou
iniciais de pacientes, nem seus números de registro
no Hospital. A descrição do método deve possibilitar a
reprodução dos mesmos por outros autores.
H) Resultados: Devem ser apresentados em
seqüência lógica no texto, e exclusivamente neste item,
de maneira concisa, fazendo, quando necessário,
referências apropriadas a tabelas que sintetizem
achados experimentais ou figuras que ilustrem pontos
importantes. Não fazer comentários nesta sessão
reservando-os para o capitulo Discussão.
I) Discussão: Deve incluir os principais
achados, a validade e o significado do trabalho,
correlacionando-o com outras publicações sobre o
assunto. Deve ser clara e sucinta evitando-se extensa
revisão da literatura, bem como hipóteses e
generalizações sem suporte nos dados obtidos no
trabalho. Neste item devem ser incluídas as conclusões
do trabalho.
J) Referências: Devem ser no máximo de 20 e
predominantemente de trabalhos publicados nos cinco
últimos anos, restringindo-se aos trabalhos referidos
no texto, em ordem de citação, numeradas
consecutivamente e apresentadas conforme as Normas
do Index Medicus. As citações devem ser referidas no
texto pelos respectivos números, acima da palavra
correspondente sem vírgula e sem parêntese.
Observações não publicadas ou referências a
“Summaries” de Congressos e comunicações pessoais
devem ser citadas no texto, entre parênteses. Ex.:
(Attie AD, et al: Hepatology, 1981, I:492, Summary).
Mencionar todos os autores, quando até três, citando
apenas os três primeiros, seguidas de et al., quando
existirem mais de três autores. Exemplos de formas
de referências:
1. em Revista: Autor. Título do artigo. Título da
Revista. Ano mês dia; volume (número): páginas. Jordan
PH, Thonrby J. Twenty years after parietall cell vagotomy
antrectomy for treatment of duodenal ulcer. Ann Surg,
1994; 220(3): 283-296.
2. em Livro: Autor. Título. Edição. Local de
Publicação: Editora; data da publicação. Bogossian L.
Choque séptico: recentes avanços de fisiopatologia e
do tratamento. Rio de Janeiro: Atheneu; 1992.
3. em Capitulo de Livro: Autor do capítulo. Título
do capítulo. In: Autor do livro. Título do livro. Edição.
Local de publicação: Editora; data de publicação.
páginas. Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas
gástricas e duodenais. In Barroso FL, Vieira OM,
editores. Abdome agudo não traumático: Novas
propostas. 2. ed. Rio de Janeiro: Robe; 1995. p. 201220.
4. em Monografia/Dissertação/Tese. Autor.
Título [Dissertação]. Local (Estado): Universidade; Ano.
96
páginas. Chinelli A. Colecistectomia laparoscópica:
estudo de 35 casos. [Dissertação]. Niterói(RJ):
Universidade Federal Fluminense; 1992. 71 p.
5. em Material eletrônico:
A) Artigo: Autor. Título do artigo. Título do
periódico [Tipo de material] Ano Mês [capturado ano
mês dia]; volume (número); [número de telas] Disponível
em: endereço eletrônico. Morse SS. Factors in the
emergence of infectious diseases. Emerg I infect
diseases [serial online] 1995 Jan/mar [capturado 1996
jun 5]; 2 (2): [24 telas] Disponível em: http://
www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
B) Arquivo de Computador: Título [tipo de
arquivo]. Versão. Local (Estado) Editora; ano. Descrição
física. Hemodynamics III: The ups and downs of
hemodynamics [computer program]. Version 2.2
Orlando (FL): Computerezid Educational Systems;
1993.
C) Monografia em formato eletrônico: Título [tipo
de material], Responsável. Editor. Edição. Versão.
Local: Editora; ano: CDI, Clinical dermatology illustrated
[monograph on CD-ROM]. Reeves JTR, Mailbach H.
CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version
2.0. San Diego: CMEA; 1965.
Notas: Todas as notas do título, dos autores
ou do texto devem ser indicadas por algarismos
arábicos, e ser impressas em páginas separadas.
TABELAS
Devem ser numeradas com algarismos
arábicos encabeçadas por suas legendas e explicações
dos símbolos no rodapé e digitadas separadamente,
uma por pagina. Cite as tabelas no texto em ordem
numérica incluindo apenas dados necessários à
compreensão de pontos importantes do texto. Os dados
apresentados em tabelas não devem ser repetidos em
gráficos. A montagem das tabelas deve seguir as
Normas de Apresentação Tabular, estabelecidas pelo
Conselho Nacional de Estatísticas (Rev. Bras. Est.,
24: 42-60, 1963. As tabelas deverão ser elaboradas no
programa Microsoft Word.
ILUSTRAÇÕES
São fotografias, gráficos, desenhos, etc., que
não devem ser escaneadas e de preferência em preto
e branco, medindo 127 mmx178mm. As ilustrações,
em branco e preto serão reproduzidas sem ônus para
o(s) autor(es), mas lembramos que devido o seu alto
custo para a Revista, devem ser limitadas a seis (6)
para artigos originais e três (3) para relatos de casos,
e utilizadas quando estritamente necessárias. Todas
as figuras devem ser referidas no texto, sendo
numeradas consecutivamente por algarismo arábico.
Cada figura deve ser acompanhada de uma legenda
que a torne inteligível sem referencia ao texto. Deve
ser identificada no verso, através de uma etiqueta, com
o nome do autor, número e orientação da mesma. Os
desenhos e gráficos podem ser feitos em papel vegetal
com tinta nanquim, sendo as letras desenhadas com
normógrafo ou sob forma de letra “set” montadas, ou
ainda, utilizando impressora jato de tinta ou laser, com
boa qualidade, e nunca manuscritas.