“ Curso Fase Pré-Analítica”
Daniel Gala
Susana Ribeiro
Recolha, Preservação e Transporte de
Amostras Biológicas
 Fases nas análises Clínicas: Fase pré-analítica
 Boas Práticas na extracção
 Factores de variação na extracção de sangue:
Hemólise
Fases das Análises Clínicas
Fases das Análises Clínicas
Fase Pré-Analítica
Segundo a NORMA EN ISO 15189 : 2003
A fase pré-analítica é definida por:
Processos que começam cronologicamente a partir da petição
do médico clínico e incluem a petição das analises, a
preparação do paciente, a colheita da amostra primária e o
transporte até ao interior do laboratório, e que termina quando
começa o procedimento analítico.
Petição
Marcação
Situações:
- O paciente pode aparecer quando desejar
- Com marcação
-Lugar da marcação:
Ponto centralizado de marcações
Laboratório
Na consulta
Com marcação
-Flexibilidade de Horário:
Marcação com dia e hora
Marcação para dia com horário livre
-Lugar da extracção:
Sala de colheitas do hospital
Num centro da área
Colheita da amostra
- Gestão do fluxo de pacientes: sistema de turnos e boa
distribuição na sala de espera
- Preparação do material
- se se entrega ao paciente
- se maneja só o pessoal autorizado
- Gestão da informação: enfermeiro/técnico deve ter
informação suficiente para realizar a extracção (tubos,
condições do paciente,…)
- Rastreabilidade: identificação positiva (enfermeiro/técnico –
paciente/petição/tubos), anotação de incidências
Colheita da amostra
Identificação da amostra
•
Antes da colheita
•
– Não há correlação paciente-tubo
– Pode ser tanto manual como
automática
– Requer etiquetas extra para o
caso de faltar na extracção
Depois da colheita
– Melhora a rastreabilidade da amostra
– É o recomendado internacionalmente
Tipos de identificação
•
Etiquetas pré-impressas
– Falta de correlação pedido-tubo
– Limitação na hora de incluir
informação
– Erro de identificação
– Não proporcionam exactidão na
informação
•
Etiquetas personalizadas
– Necessidade de introduzir os dados
necessários antes da impressão
– Protocolo de confidencialidade dos
dados
Transporte
- Normalização de protocolos para a preparação das amostras
- Definição das regras e responsabilidades
- Informação / Comunicação Laboratório – sala de extracções
- Formar o pessoal implicado no transporte das amostras
Recepção das amostras – Envio ao SIL
- Comprovação do recibo e anotação das possíveis incidências
- Elaboração da lista de trabalho
- Organização, classificação e gestão das amostras
- Automática
- Manual
Aspectos gerais da Fase Pré-Analítica
• Paciente / Técnico / Enfermeiro
– Colheita amostra indolor;
– Menos sangue do que mais;
– Colheita rápida.
• Analista / Médico
– Maior informação possível da
amostra;
– Um procedimento com baixo
grau de risco tanto para o
paciente como para o pessoal
da extracção.
Aspectos gerais da Fase Pré-Analítica
• Laboratório
– Mais quantidade de amostra
do que quantidade
insuficiente;
– Amostra sem interferências;
– Concentração estandardizada
de anti-coagulante.
Importância da extracção venosa
- O objectivo da análise clínica é medir in-vitro (no tubo), a
realidade in-vivo (no corpo) do paciente
- Só uma extracção de qualidade pode permitir uma análise
fiável, um diagnóstico preciso e uma prescrição médica eficaz
- A fase pré-analítica cobre todas as etapas desde a petição
analítica até à análise do tubo
Erros na fase pré-analítica
70% dos erros do laboratório ocorrem na fase pré-analítica
Destes erros, 25% têm consequências desfavoráveis para o
paciente:
11% dos pacientes recebem uma terapia inadequada, e
15% têm de fazer novas análises adicionais inúteis
Qualidade na Fase Pré-Analítica
• A parte analítica está estandardizada e automatizada
• Existem controlos de qualidade
• Os equipamentos de diagnóstico são fiáveis, rápidos,
mais sensíveis e capazes de dar resultados a partir de
micro gotas de amostra
• A alta sensibilidade dos equipamentos faz com que
sejam também mais sensíveis a variações
A qualidade da amostra é então definida pela
qualidade da fase pré-analítica!
Boas Práticas na Extracção
de Amostras de Sangue
Extracção de Sangue Venoso por Vácuo
- Identificação do Paciente
- Preparação do Material
- Inspecção/Escolha da zona de punção
- Aplicação do garrote
- Desinfecção do local de punção
- Punção Venosa e Recolha de Sangue
- Procedimento de Hemostasia
- Eliminação de material contaminado
- Identificação dos tubos
Identificação do Paciente
- Leitura da requisição
- Verificação da identidade do paciente
- Nome, apelido, idade, sexo, etc…
- Informação acerca do procedimento
Preparação do Material
Posicionamento do braço do Paciente
- Preparação dos tubos de acordo com o pedido
- Posicionamento do braço do paciente
- Esticado (evita “perda da veia” ao retirar garrote)
- Inclinado para baixo (aditivo não entra em contacto com a
tampa do tubo ou com a agulha, evitando contaminações paralelas)
- Exploração da área de punção
- Escolha do material adequado
(agulha vs butterfly)
Selecção da Zona de Punção
Região Antecubital
Selecção da Zona de Punção
Região Antecubital
Selecção da Zona de Punção
Aplicação do Garrote
- Posição: entre 7 a 10 cm acima do local da punção
-Resultados da má aplicação:
- Muito alto
não há pressão
- Muito baixo
possibilidade de hematoma
- Tempo: não mais de um minuto apertado
- Alterações analíticas resultantes:
- Aumento de 10-15% nos valores de provas de
coagulação
- Aumento de 5-10% valor hematócrito
- Aumento de trombocitopenias
Desinfecção da zona de punção
- Desinfectar de dentro para
fora em movimentos
circulares, com algodão ou
gaze embebido em álcool
isopropílico a 70% e esperar
30”
- Deixar secar ao ar
Sistema de extracção BD Vacutainer ®
Extracção com agulha de Segurança Eclipse®
Extracção com Butterfly
Butterfly Safety Lock
Butterfly Push Button
Recomendação internacional (CLSI)
de extração de tubos
Identificação do aditivo – Norma ISO
VermelhoSoro (seco)
Roxo - EDTA
Rosa – Pr.
cruzadas
Azul Coagulação
Verde Heparina
Cinza – Glicose
Preto - VSG
Dourado – Soro
Gel Separador
Azul – Detecção
metais
Etiqueta Tubo Plus
Etiqueta „Block‟
Tubo para Coagulação
Aditivo:
•Citrato (liquido)
Provas Realizadas
• Coagulação e agregação plaquetária
Mecanismo acção aditivo:
• O sal do citrato capta o Ca2+ necessário para desencadear o
processo de coagulação
Importância da relação sangue – aditivo
•Muito alta (alteração de parâmetros)
Número inversões
•3
Tubo de Bioquímica
Aditivo:
•Gel Separador (Sólido) e activador da coagulação
Provas Realizadas
• Bioquímica de rotina
Mecanismo acção aditivo:
• A barreira de gel faz a separação física do soro, melhorando a
qualidade da amostra
Importância da relação sangue – aditivo
•Baixa (pode alterar volume de soro obtido)
Número inversões
•5
Tubo de Heparina
Aditivo:
• Heparina de Lítio ou de Sódio (pulverizado)
Provas Realizadas
• Bioquímica em Plasma
Mecanismo acção aditivo:
• Acção anticoagulante da Heparina
Importância da relação sangue – aditivo
• Alta
Número inversões
•8
Tubo de Hemograma
Aditivo:
• EDTA K3 (líquido) ou K2 (pulverizado)
Provas Realizadas
• Hemograma
Mecanismo acção aditivo:
• EDTA funciona como quelante do Ca2+, inibindo a coagulação
Importância da relação sangue – aditivo
•Muito Alta (modificações na morfologia celular)
Número inversões
•8
Tubo para Provas de Glicose
Aditivo:
• Oxalato de Potássio e Fluoreto de Sódio
Provas Realizadas
• Concentrações de Glicose e Lactato
Mecanismo acção aditivo:
• O fluoreto inibe a glicólise e o oxalato actua como anticoagulante
Importância da relação sangue – aditivo
•Muito Alta (Hemólise)
Número inversões
•8
Tubos à vontade do freguês!
Tubo RST - contém trombina como activador de coagulação, o que permite a coagulação
nos 5 minutos seguintes à extracção
Tubos CPT™ - desenvolvidos para permitir num único passo e em tubo primário a separação
e transporte das células mononucleares (PBMCs) em 20 minutos, estandardizando e
simplificando o processo.
Tubos PPT™ - ideais para determinação da Carga Viral, pois contém um anticoagulante seco
micronizado (EDTA K2) e um gel de separação. Os processos de extracção de sangue,
centrifugação e processamento realizam-se no mesmo tubo.
PAXgeneTM Blood RNA - sistema revolucionário que permite consolidar e integrar os
principais passos da extracção de sangue total, estabilização intracelular e purificação de RNA.
Tubos para detecção de Metais - contêm quantidades mínimas de elementos a detectar
(zinco, magnésio, ferro, chumbo, cálcio, cobre, arsénico, manganésio, cádmio, crómio, …)
pelo que não interferem com a fase analítica.A tampa do tubo foi submetida a um processo
de lavagem ácida, eliminando os metais residuais da borracha.
Tubos para hormonas - com EDTA tripotássico e aprotinina, para determinações de
hormonas em sangue total.
INCORRECTO
 Retirar a cápsula da agulha com as duas mãos implica SEMPRE que a ponta da agulha
toque na parede da tampa protectora, com mais ou menos intensidade.
 Pode ainda ocorrer um movimento de retorno involuntário
Danos na Agulha
Correcto
1. Utilizar o Polegar e o Indicador para
soltar a cápsula protectora
Assim elimina-se a Resistência
2. De seguida retirar a cápsula protectora.
Com o selo de segurança destruido, é
possivel retirar a tampa mais suavemente e
evita danos na agulha
Problemas na Punção
Tecnica de inserção correcta. O sangue flui
livremente pela agulha
O bisel na parede inferior da veia não permite
que o sangue flua pela agulha
Agulha parcialmente inserida. Provoca
extravasamento se sangue para os tecidos, fora
da veia
O bisel na parede superior da veia não permite
que o sangue flua pela agulha
Agulha inserida demasiado profundamente,
atravessando a veia
Colapso da Veia
Se o sangue não flui para o tubo!
- Recomendação em caso de colapso da veia por aspiração
1. Girar ligeiramente o corpo de extracção
2. Retirar o tubo do porta-tubos para não exercer vácuo
na veia
A veia recupera a estrutura e a extracção pode continuar com
o mesmo tubo
Não perde o Vácuo
Homogeneização da Amostra
- Depois de cheio, inverter imediatamente e com suavidade os
tubos com aditivo
- 6 a 8 vezes
- Assim evitam-se:
- amostras coaguladas
- atraso na formação do coágulo
- erros nos resultados (micro-coágulos, etc.)
Procedimento de Hemostasia
- Pressionar suavemente o lugar da punção com algodão
durante 5 minutos
- O braço deve manter-se esticado e elevado
- Pedir ao paciente que:
- não pegue em pesos
- não dobre o braço
- não faça esforços
Identificação dos Tubos
- Etiquetar os tubos extraídos de acordo com a requisição e
antes de fazer sair o paciente
- Assim:
- confirma-se que se colheram as amostras requisitadas
- confirma-se o bem estar do Paciente
- evitam-se erros de falta de amostras, etc.
Eliminação de Material Contaminado
- Não Re-capsular!
- Colocar o dispositivo completo
no contentor de objectos
cortantes
- Não “calcar” o contentor “para
caber só mais uma agulhinha!!”
Factores de Variação na Extracção de Sangue
Factores de Variação Pré-Analíticos
- Factores Biológicos do paciente:
- Invariáveis: raça, idade, sexo,…
- Variáveis: exercício, dieta, medicamentos, postura, etc
- Fisiológicos: Ritmo cardíaco, gravidez, menstruação, etc
-
Preparação do Material
Técnica extracção
Identificação da Amostra
Manuseamento da amostra, etc.
Volume de Amostra Inadequado
- Modificação da relação sangue/aditivo com consequências ao
nível dos resultados laboratoriais:
- Citrato
- Relação 1:9
- Tubo incompleto modifica TP e APTT
- EDTA
- Concentração EDTA no tubo final: 1,2 – 2mg / ml
- Tubo incompleto modifica a morfologia das células
- Gel separador
- Tubo incompleto produz volume baixo de soro/plasma
podendo obstruir analisadores automáticos
Hemólise
- Libertação da Hemoglobina após a ruptura dos eritrócitos
- não ocorre sempre a libertação do conteúdo intracelular,
sendo que também pode haver lise de plaquetas e glóbulos
brancos, não sendo portanto visível.
Hemólise in-vitro
•
Origem Química:
•Alteração ou uma distenção das membranas dos eritrócitos
até à sua ruptura
• Origem Mecânica:
•Transformação de um fluxo laminar num fluxo turbulento
Activação das plaquetas e formação de micro-coágulos
Alteração de resultados de bioquímica, coagulação e
hematologia
Hemólise in-vitro
• Causas:
• Escolha de “mau” local para punção
• Garrotação prolongada
• Mau posicionamento agulha/veia
• Agulhas de calibre muito grande ou muito pequeno
•Colheita através do cateter
• Tubos com volume de colheita insuficiente.
• Agitação vigorosa
• Não respeitar tempos de coagulação
• Centrifugação Incorrecta
• Exposição ao calor
• Transporte Inadequado
• Transferência amostra seringa – tubo
Hemólise
Extracção por sistema
convencional apresenta 4 zonas
de turbulência:
 Cone da agulha
 Entrada na câmara de refluxo
sanguíneo
 a câmara de refluxo sanguíneo
 Saída da câmara de refluxo
Fluxo recto:
 A prevenção da hemólise
durante as extracções só é
possível com a manutenção de
um fluxo laminar
• Efeitos:
• Alteração resultados – Especialmente Química Clínica
•  Concentração dos analitos existentes no interior eritrocito
• Interferência em algumas metodologias – espectrofotometria
• Grau de interferência proporcional ao grau de hemólise
• Uma das principais causas de recusa da amostra pelo LAB
Tech Talk
• Tubos Colheita Sangue – Como o escolher o certo?
• EDTA : K2 EDTA ou K3 EDTA?
• Citrato: Concentração a 3.2 ou a 3.8%
Tubos Colheita Sangue – Como o escolher o certo?
• EDTA : K2 EDTA ou K3 EDTA?
K2 EDTA
K3 EDTA
Suspensão seca na parede do tubo
de plástico
Solução líquida no tubo de vidro
Morfologia eritrócito sem alterações
Alteração da parede do eritrócito
(“encolhimento”)
Valores de MCV mais baixos
comparativamente com K3 EDTA
Aumento do MCV até 1,3%,
comparativamente com K2 EDTA
Anticoagulante liofilizado na parede
do tubo
Efeito Diluição amostra (1-2%), que
pode levar a contagens diminuidas
•Não foram detectados diferenças clinicamente significativas
•Conselho Internacional para a Padronização em hematologia
recomenda a utilização de K2EDTA
Tubos Colheita Sangue – Como o escolher o certo?
• Citrato: Concentração a 3.2 ou a 3.8%
Responsive reagents
Non - Responsive reagents
• Ocorrência de diferenças estatisticamente significativas depende
dos reagentes usados
• Os serviços têm de aferir as suas técnicas
• Padronização é o Objectivo
Sistema para Transporte de Amostras Biológicas
Suportes
Contentores
Sistema registo e controlo
Tempo e Temperatura
Actualmente cumprem-se as normas
internacionais no transporte diário de amostras?
Não!
Não é um tubo é um paciente!
Não é um tubo é um paciente!
Não é um tubo é um paciente!
Não é um tubo é um paciente!
Não é um tubo é um paciente!
Não é um tubo é um paciente!
Não é um tubo é um paciente!
E agora, “mãos à
Obra”!
Obrigado