REIMPLANTE TARDIO – RELATO DE CASO
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REIMPLANTE DENTAL TARDIO
RELATO DE CASO
LATE TEETH REPLANTATION
CASE REPORT
José Lacet de LIMA JUNIOR *
Kilma Keilla Honório DE GÓES **
Julierme FERREIRA ROCHA ***
Evaldo Sales HONFI JÚNIOR ***
Eduardo Dias RIBEIRO ***
Clóvis MARZOLA ****
__________________________________
*
Cirurgião e Traumatologista BMF pela APCD Regional de Bauru, Cirurgião do Serviço de Cirurgia
e Trauma BMF do Hospital de Trauma (HETSHL) de João Pessoa – PB e Mestrando em
Clinica Odontológica – UNP (RN).
**
Aluna do Curso de Especialização em Implantodontia pelo Núcleo de Ensino e Assistência
Odontológica (NEAO) – João Pessoa – PB, Brasil. Estagiária do Serviço de Cirurgia e
Traumatologia BMF do HETSHL.
***
Graduandos em Odontologia pela UFPB e Estagiários do Serviço de Cirurgia e Trauma BMF do
HETSHL – PB
**** Professor Titular de Cirurgia da FOB-USP. Aposentado.
Professor dos Cursos de
Especialização e Residência de Bauru, São Paulo, Brasil.
REIMPLANTE TARDIO – RELATO DE CASO
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RESUMO
O reimplante dental é a manobra de reinserir o dente no seu alvéolo,
que foi removido de forma acidental ou intencional. No presente trabalho é relatado
um caso de reimplante dental tardio, bem como enfatizadas as vantagens e, tudo que
deve ser considerado para o sucesso do procedimento e, conseqüências do processo.
Conclui-se que o reimplante dental é um procedimento conservador, haja vista que
normalmente acomete crianças em período de crescimento e visa eliminar danos
estéticos, psicológicos e sociais para o paciente, além de adiar a possível confecção
de uma prótese.
ABSTRACT
The dental replant is the technique of reinserting the tooth, which was
removed in way accidental or intentional. In the present paper it is told cases of late
dental replant, emphasized the advantages and what should be considered for the
success of the procedure and, consequences of the process. It is ended that the dental
replantation is a conservative procedure, have seen that usually attacks children in
growth period and it seeks to eliminate damages aesthetic, psychological and social
for the patient, besides postponing the possible making of a prosthesis.
UNITERMOS: reimplante dental; traumatismo dentoalveolar; avulsão dental.
UNITERMS: Teeth replantation, dental traummatology, avulsed teeth.
INTRODUÇÃO
Reimplante dental é o procedimento de reinserção de um dente em seu
alvéolo, avulsionado de forma intencional ou acidental (VASCONCELOS et al.,
2001 e MARZOLA, 1997 e 2005).
A compreensão e o controle dos eventos biológicos que se sucedem
após a perda do elemento dental têm aprimorado à técnica, visando reduzir a
ausência do elemento dentário e, preservando-o na cavidade bucal (SALINEIRO et
al., 1997; SILVA; LEMES, 2001; PANZARINI et al., 2003 e MARZOLA, 2005).
A avulsão dentária não ocorre com muita freqüência no traumatismo
dentário, variando de 0,5 a 16% das lesões traumáticas na dentição permanente
(ANDREASEN; ANDREASEN, 2001). A maior incidência das avulsões está
localizada nos incisivos superiores em crianças de 7 a 12 anos de idade, em razão das
características que acompanham nas atividades da infância e da adolescência,
favorecendo mais freqüentemente a exposições a traumas dentais, aliado à menor
quantidade de fibras do ligamento periodontal do dente recém-iruido.
A
sobressaliência com protusão nos incisivos e selamento insuficiente dos lábios são
fatores predisponentes dos traumatismos dentários. (DEMARCHI et al., 1999;
ISOLAN et al., 1994; SALINEIRO et al., 1997 e MARZOLA, 2005).
Os principais fatores etiológicos que provocam este tipo de lesão são a
prática de esportes e, acidentes automobilísticos na dentição permanente, além das
quedas na dentição decídua (VASCONCELOS et al.,2001 e MARZOLA, 2005).
Após a perda acidental do dente, ele deverá ser reinserido no alvéolo
imediatamente para que o sucesso do reimplante seja maior. Caso contrário poderá
ser conservado em algumas substâncias como a solução salina fisiológica, sangue,
meios de culturas de tecido, leite e saliva (POI et al., 1999; ISOLAN et al., 1994 e
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MARZOLA, 2005). É importante que o meio de armazenagem seja de correta
osmolaridade e pH e que as condições hipotônicas resultam em lise das células,
portanto, armazenagem em água corrente é igualmente prejudicial a um meio seco.
Pode-se, ainda utilizar soluções fluoretadas para retardar o processo de reabsorção
radicular (MORGADO et al., 1992 e MARZOLA, 2005).
O sucesso do reimplante dental, segundo alguns autores, depende da
integridade do ligamento periodontal. Isso só é possível se o reimplante for efetuado
durante um período extra-alveolar inferior a duas horas, antes que alterações
irreversíveis ocorram. (POI et al., 1999; SOARES; SOARES, 1998 e MARZOLA,
2005). A remoção acidental de parte ou de todo ligamento determinará a anquilose
do dente reimplantado (MORGADO et al., 1992 e MARZOLA, 2005).
No que diz respeito ao fator tempo, quanto menor o tempo de
permanência do dente fora do alvéolo, mais favorável será o prognóstico. Com o
passar do tempo, as células do ligamento, aderidas ao dente, vão necrosando
rapidamente e o percentual de sucesso diminui verticalmente (SOARES; SOARES,
1998 e MARZOLA, 2005).
O reimplante tardio é caracterizado pela ausência de condições
mínimas para sobrevivência das células, com a manutenção do dente em meios de
estocagem que não atende às necessidades celulares de nutrição, osmolaridade, pH e
temperatura. Quando o reimplante é realizado com ligamento periodontal, cujas
células não apresentam vitalidade tem-se prognóstico biológico desfavorável
(MORGADO et al., 1992; STÊVÃO et al., 1998 e MARZOLA, 2005). O
hipoclorito de sódio tem sido a solução mais utilizada para a remoção dos restos do
ligamento periodontal pela sua disponibilidade, suas propriedades antimicrobianas e
capacidade de dissolução do tecido conjuntivo (POI et al., 2001 e MARZOLA,
2005).
O reimplante dentário é o único tratamento não protético que se pode
realizar frente a um caso de avulsão, apesar do percentual de sucesso está
compreendido entre 4 a 50%, o mesmo deverá ser realizado sempre, pois a
permanência do dente no alvéolo pode protelar a confecção de uma prótese.
(ISOLAN et al., 1994; MOREIRA, 1998; POI et al., 1999; STÊVÃO et al., 1998 e
MARZOLA, 2005).
O reimplante deve ser feito imediatamente através da inserção
vagarosa para permitir o escape dos fluidos do alvéolo, bem como, a pressão
contínua durante 5 (cinco) a 10 (dez) minutos. Se a recolocação for abrupta, a
pressão do fluido aprisionado possibilitará a extrusão do dente, tendo cuidado de não
deixá-lo em contato prematuro (MOREIRA, 1998 e MARZOLA, 2005).
Deve-se levar em consideração para a sua confecção entre outros, o
aspecto psicológico do paciente, situação econômica, podendo ainda ser indicado em
caso de uma extração acidental de um dente são, durante uma intervenção
exodôntica. O reimplante dental é contra-indicado quando o estado geral do paciente
não seja satisfatório, em caso de insuficiência das paredes alveolares, estado
inflamatório ou infeccioso agudos locais (RIBEIRO; GOMES, 1983 e
MARZOLA, 2005).
Os fatores que podem alterar o prognóstico do reimplante podem ser a
extensões do trauma, tempo de permanência extra-alveolar, meios de conservação,
contaminação, maneira pela qual o dente é manipulado e condição do dente
avulsionado. Estes fatores podem desencadear problemas como a inflamação
periodontal, reabsorção radicular e anquilose alvéolo-dental, que interferem no
sucesso dos reimplantes (ISOLAN et al., 1994 e MARZOLA, 2005).
Baseado nas pesquisas realizadas nesse campo, a reabsorção radicular
é a principal causa de perda destes dentes podendo ser classificadas em reabsorção de
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superfície, de substituição e inflamatória, podendo ser ativa, cessada ou reparada.
Com o intuito de inibir ou retardar a reabsorção radicular externa, poderá ser feito o
tratamento da superfície radicular externa com o uso de fluoretos (fluoreto estanhoso
a 1%) associado à imersão em antibiótico (doxiciclina) (MORGADO et al., 1992;
STÊVÃO et al., 1998 e MARZOLA, 2005).
A estabilização de um dente avulsionado pode ser feita utilizando-se
diversos materiais, como fios de aço, barras e splints. Uma técnica muito efetiva é o
uso de resina composta com ataque ácido (MARZOLA, 2005 e PETERSON et al.,
2005).
Sempre com a possibilidade de poder melhor orientar nosso cirurgiãodentista e, também, nossos pacientes, faz-se a apresentação desse trabalho com relato
desse caso clínico, justificando-se pela extrema importância em sempre procurar o
esclarecimento com a finalidade de enaltecer o ser humano.
RELATO DE CASO
Paciente leucoderma, 12 anos de idade, gênero masculino, deu entrada
no Serviço de Cirurgia BMF do Hospital Santa Isabel apresentando um traumatismo
facial, vítima de queda de bicicleta, não relatando perda de consciência.
Ao exame clínico extra-oral apresentava escoriações, edema na face e
laceração no lábio inferior. Ao exame clínico intra-oral, apresentava mobilidade
dental dos incisivos superiores e avulsão traumática do elemento 11, que estava
acondicionado há aproximadamente 2 horas num copo com álcool (Fig. 1). Foi
realizada também, a radiografia no hospital para se verificar a condição local (Fig.
2).
Fig. 1 – Aspecto clínico do local no momento do acidente.
Fig. 2 – Aspecto radiográfico do local no momento do acidente.
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Uma vez comprometida a integridade pulpar e ligamentar, optou-se
pelo reimplante pelo protocolo do ligamento danificado (ANDREASEN;
ANDREASEN, 2001 e MARZOLA, 2005):
1. Tratamento da superfície radicular com lavagem copiosa do
elemento dental, raspagem dos remanescentes do ligamento periodontal com uma
cureta periodontal afiada (Fig. 3).
2. Tratamento da superfície radicular com clorexidina a 2% para fazer
a desinfecção e o uso do gel de fluoreto de sódio para agregação de íons fluoretos na
superfície dentária (Fig. 4).
Fig. 3 – Tratamento do ligamento periodontal.
Fig. 4 – Tratamento da superfície radicular com clorexidina a 2% para fazer a desinfecção e o uso do
gel de fluoreto de sódio para agregação de íons fluoretos na superfície dentária.
Fig. 5 – Tratamento endodôntico com a obturação radicular.
3. Acesso endodôntico e extirpação da polpa com posterior obturação
do canal com cimento de hidróxido de cálcio Sealer 26, extra-alveolar (Fig. 5).
4. Restauração do acesso endodôntico com resina fotopolimerizável
posterior (Fig. 5).
5. Lavagem do alvéolo e reimplante dental com imobilização usando
fio de aço numero zero e resina foto.
6. Contenção por seis semanas.
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Devido ao volume de atendimento do hospital o paciente perdeu o
contato com o serviço. Após dois anos consegui-se localizar o paciente e realizou-se
o acompanhamento radiográfico, onde foi observada uma anquilose e uma rarefação
óssea no incisivo lateral (Figs. 6, 7, 8, 9 e 10).
Fig. 6 – Aspecto do reimplante imediatamente após a contenção com resina.
Fig. 7 – Aspecto radiográfico logo após o reimplante.
Fig. 8 – Aspecto radiográfico do reimplante após 1 ano já com o dente anquilosado e com início de
reabsorção.
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Fig. 9 – Aspecto clínico do reimplante ainda com resina após 2 anos do reimplante notando-se a
característica da anquilose, quando o dente fica numa posição mais superior com relação
aos outros.
Fig. 10 – Aspecto clínico do reimplante após a eliminação da resina.
DISCUSSÃO
A avulsão dental é a completa separação de um dente do seu alvéolo
em que ocorre rompimento das fibras do ligamento periodontal, permanecendo uma
parte delas aderidas ao cemento do dente e a outra parte, ao osso alveolar
(VASCONCELOS et al., 2001 e MARZOLA, 2005).
A prática do reimplante dentário no que tudo indica vem desde os
primórdios da civilização quando o homem pensava na possibilidade de recolocar um
dente perdido em seu local de origem após um acidente (RIBEIRO; GOMES, 1983
e MARZOLA, 2005).
O reimplante dentário é o único tratamento não protético que se pode
realizar frente a um caso de avulsão, apesar do percentual de sucesso está
compreendido entre 4 a 50%, o mesmo deverá ser realizado sempre, pois a
permanência do dente no alvéolo pode protelar a confecção de uma prótese
(ISOLAN et al., 1994; MOREIRA, 1998; POI et al., 1999; STÊVÃO et al., 1998 e
MARZOLA, 2005).
A técnica do reimplante, para ter êxito, necessita da observância de
diversos fatores, como o tempo extrabucal, o meio de armazenamento e a viabilidade
do ligamento periodontal (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001 e MARZOLA,
2005).
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A demora para o reimplante, muitas vezes, está relacionada à falta de
conhecimento do acidentado, familiares, ou de quem o atendeu (POI et al., 1999;
STÊVÃO et al., 1998).
Aproximadamente 82% da população não têm
conhecimento sobre as condutas imediatas após traumas (POI et al., 1999 e
MARZOLA, 2005).
O conhecimento dos dentistas sobre o tratamento de emergência ao
trauma dentoalveolar em crianças é inadequado (KOSTOPOULOU; DUGGAL,
2005 e MARZOLA, 2005) necessitando de muita coisa ainda ser feita para uma
melhoria geral da população.
Após a perda acidental do dente, ele deverá ser reinserido no alvéolo
imediatamente para que o sucesso do reimplante seja maior. Caso contrário poderá
ser conservado em algumas substâncias como a solução salina fisiológica, sangue,
meios de culturas de tecido, leite e saliva (POI et al., 1999; ISOLAN et al., 1994 e
MARZOLA, 2005). É importante que o meio de armazenagem seja de correta
osmolaridade e pH. As condições hipotônicas resultam em lise das células, portanto,
armazenagem em água corrente é igualmente prejudicial a um meio seco
(MORGADO et al., 1992 e MARZOLA, 2005). Entretanto mais uma vez pode-se
notar o desconhecimento da população e da maioria dos profissionais em não
orientá-los, levando assim a acontecimentos muito tristes com a mutilação de jovens
muito precocemente (MARZOLA, 2005).
O meio mais adequado de armazenamento é a solução salina de Hanks
e, essa solução parece reduzir a incidência da anquilose por melhorar a sobrevivência
das células periodontais da superfície radicular. Não se pode esquecer nunca que o
leite também pode agir de maneira muito eficaz, trazendo resultados maravilhosos
quando usado adequadamente (MARZOLA, 2005). Também ajuda remover os
debris da raiz e dissolver as bactérias (PETERSON et al., 2005).
Quando não for possível o reimplante imediato e/ou o dente não for
conservado adequadamente, pode ser feita tentativa de reimplante, por meio de
procedimento denominado reimplante mediato ou tardio (ANDREASEN;
ANDREASEN, 2001 e MARZOLA, 2005). Os resultados observados a partir dessa
consideração podem ser muito bons, não devendo se abandonar o cliente porque o
tempo fora do alvéolo passou de 2 ou 3 ou 4 horas. Tudo deve ser realizado para
evitar-se a mutilação do jovem paciente (MARZOLA, 2005).
O sucesso do reimplante dental depende da integridade do ligamento
periodontal (MARZOLA, 1997; SOARES; SOARES, 1998; KANNO et al., 2000;
ANDREASEN; ANDREASEN, 2001 e MARZOLA, 2005). Isso só é possível se o
reimplante for efetuado durante um período extra-alveolar inferior a duas horas,
antes que alterações irreversíveis ocorram (POI et al., 1999 e SOARES; SOARES,
1998). Entretanto pode-se observar que casos foram resolvidos de maneira muito
satisfatória com um tempo bastante elevado no pós-operatório, devendo assim
sempre ser realizado o reimplante e, muitas vezes mesmo sem o tratamento
endodôntico que muitas vezes poderá inclusive levar a fracassos (MARZOLA,
2005).
Para procedimentos de reimplante tardio, o tempo deixa de ser o fator
mais importante, pois as fibras do ligamento periodontal aderidas ao dente estão
inviáveis.
Assim, deverão ser removidas antes de qualquer procedimento
(ANDREASEN; ANDREASEN, 2001; VASCONCELOS et al., 2001; TROPE,
1996 e MARZOLA, 2005).
O hipoclorito de sódio tem sido a solução mais utilizada para a
remoção dos restos do ligamento periodontal pela sua disponibilidade, suas
propriedades antimicrobianas e capacidade de dissolução do tecido conjuntivo (POI
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et al., 2001). Pode-se considerar, entretanto, que o leite é uma solução bastante
eficaz para o sucesso de um reimplante tardio (MARZOLA, 2005).
Os dentes com extensos períodos extra-alveolares, mantidos secos ou
estocados em meio inadequado, tem diminuída a vitalidade do ligamento periodontal
e aumento da probabilidade de reabsorção radicular (ANDREASEN;
ANDREASEN, 2001 e MARZOLA, 2005). Com o intuito de inibir ou retardar a
reabsorção radicular externa, poderá ser feito o tratamento da superfície radicular
externa com o uso de fluoretos (fluoreto estanhoso a 1%) associado à imersão em
antibiótico (doxiciclina) (MORGADO et al., 1992; STÊVÃO et al., 1998 e
MARZOLA, 2005) ou ainda o leite (MARZOLA, 2005).
Testes imunohistoquimicos, como o ELISA, podem identificar a
reabsorção radicular de substituição, podendo permitir o diagnóstico da reabsorção
dental antes do processo torna-se radiograficamente visível (HIDALGO et al.,
2005).
Além disso, alguns autores preconizam o tratamento endodôntico
prévio ao reimplante após duas horas da avulsão (KRASNER; RANKOW, 1995)
aspecto este que não julgamos de extrema importância (MARZOLA, 2005). A
American Association of Endodontics o preconiza após uma hora fora do alvéolo,
aspecto que pode ser relevado quando ainda podem-se encontrar casos resolvidos
com extrema eficiência ainda depois de mais de 6 horas (MARZOLA, 2005).
Alguns autores indicam a raspagem radicular (LINDSKOG et al.,
1985 e HAMMARSTRÔM et al., 1985), visando eliminar todo tecido necrótico
evitando assim uma possível infecção (BJORVATN et al., 1989).
Ainda que alguns autores não venham a recomendar a utilização de
antibióticos, o uso destes fármacos, em animais, tem reduzido de 20 a 40% o
percentual de reabsorções. O fato de que as reabsorções inflamatórias estariam
intimamente relacionadas com o grau de infecção pulpar, justificaria o emprego da
medicação sistêmica (SOARES; SOARES, 1998).
A avaliação médica é recomendada para determinar a profilaxia do
tétano e sugere dosagens de analgésicos e antibióticos. Indica administração de
penicilina ou similares 4 (quatro) vezes ao dia, durante 7 (sete) a 10 (dez) dias. Em
casos de alergia à penicilina, pode-se utilizar como substituta a eritromicina ou
cefalosporinas (MOREIRA, 1998).
Analisando crianças que procuravam o Departamento de Odontologia
Pediátrica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Jordan foi verificado que
a maioria dos danos traumáticos envolveu um dente (69.3%) e, os incisivos centrais
superiores eram os dentes mais afetados (90.4%). Os meninos eram mais afetados
(18.3%) que as meninas (10.1%), sendo que a maioria dos danos aconteceu em casa
(63.2%) (RAJAB, 2003).
Alguns critérios biológicos foram estabelecidos para se determinar o
sucesso do reimplante, incluindo ausência de reabsorção radicular, reparação do
ligamento periodontal sem ocorrência de anquilose e o restabelecimento da aderência
epitelial ao nível da junção amelocementária ou próximo a ela (ANDREASEN,
1976). Apesar desse autor não considerar a anquilose um reparo ideal, ela
proporciona estabilidade e retenção satisfatória ao elemento dental (SALINEIRO et
al., 1997). Embora a anquilose seja um resultado longe do ideal, possibilita a
permanência do elemento dental por muitos anos (KANNO et al., 2000).
A estabilização de um dente avulsionado pode ser feita utilizando-se
diversos materiais, como fios de aço, barras e splints. Uma técnica muito efetiva é o
uso de resina composta com ataque ácido (PETERSON et al., 2005 e MARZOLA,
2005). Este tipo de contenção quando bem confeccionado é um excelente método e
muito bem considerado (MARZOLA, 2005).
REIMPLANTE TARDIO – RELATO DE CASO
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O período de estabilização deve ser o mais breve possível para o dente
torna-se refixado em seu alvéolo, normalmente de 7 a 10 dias. Estudos mostraram
que quanto mais rígida e mais longa for a estabilização, maior reabsorção radicular
poderá ser esperada (ANDREASEN, 1970; 1975). Essa afirmação pode ser
contestada, pois podem ser encontrados casos em que essa contenção se prolonga por
mais de um mês com excelentes resultados (MARZOLA, 2005).
A tendência atual é fazer uma contenção leve e estabelecer
imediatamente uma função oclusal que atuará como estímulo fisiológico no
metabolismo dos tecidos periodontais (MOREIRA, 1998 e MARZOLA, 2005). Os
movimentos fisiológicos do dente são indicados por promover a união fibrosa, em
vez da união óssea da raiz ao osso alveolar (PETERSON et al., 2005).
Uma vez utilizando o protocolo do ligamento danificado, deve-se
manter o dente mais tempo contido (seis semanas) na intenção de formar uma
anquilose fisiológica. Com isso pode-se conservar o alvéolo mais tempo para
receber reabilitação protética (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001 e MARZOLA,
2005).
CONCLUSÕES
Pode-se concluir que o reimplante dental é um procedimento
conservador visando a manutenção alveolar, postergar a confecção de prótese,
problemas estéticos e sociais para o paciente, visto que acomete geralmente crianças.
Os cirurgiões-dentistas deveriam ter conhecimento do procedimento
de reimplantar um dente, pois essa técnica é conservadora e visa reestabelecer a
função do elemento dentário dentro do sistema estomatognático por um
procedimento relativamente fácil de ser executado.
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___________________________________
* De acordo com as normas da ABNT
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