KARINA DE FALCO MARTINS
AVALIAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS,
CLÍNICAS E POLIMORFISMO GENÉTICO COMO FATORES DE
RISCO PARA O PROLAPSO PÉLVICO EM MULHERES
BRASILEIRAS
Tese
apresentada
à
Universidade
Federal de São Paulo para obtenção
do Título de Mestre em Ciências
SÃO PAULO
2010
KARINA DE FALCO MARTINS
AVALIAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS,
CLÍNICAS E POLIMORFISMO GENÉTICO COMO FATORES DE
RISCO PARA O PROLAPSO PÉLVICO EM MULHERES
BRASILEIRAS
Tese
apresentada
à
Universidade
Federal de São Paulo para obtenção
do Título de Mestre em Ciências
Orientadora: Profa. Dra. Marair Gracio Ferreira Sartori
Co-orientadores: Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão
Prof. Dr. Ismael Dale Cotrim Guerreiro da Silva
Profa. Dra. Zsuzsanna Ilona Katalin Jármy-Di Bella
SÃO PAULO
2010
Martins, Karina de Falco
Avaliação das características demográficas, clínicas e
polimorfismo genético como fatores de risco para o prolapso
pélvico em mulheres brasileiras. / Karina de Falco Martins. – São
Paulo, 2010.
xi, 43f.
Tese (Mestrado): Universidade Federal de São Paulo - Escola
Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação do Departamento
de Ginecologia.
Título em inglês: Collagen type 3 alpha 1 polymorphism as a risk
factor for genital prolapse.
Palavras-chave: 1. Prolapso genital; 2. Colágeno tipo III; 3.
Fatores de risco; 4. População brasileira; 5. Polimorfismo no exon 31;
6. Gene COL3A1.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
Departamento de Ginecologia
Chefe do Departamento:
Prof. Dr. Afonso Celso Pinto Nazário
Coordenador do Curso de Pós-graduação:
Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão
iii
Dedicatória
Aos meus pais, Antonio e Irilda,
pelo incentivo constante aos meus estudos
e pelo exemplo de humildade e honestidade
A minha irmã Kamilla,
por sua preocupação e pela força nos momentos difíceis;
Ao meu marido Leonardo.
Obrigada por não me deixar desistir e, principalmente,
por compreender minha ausência. Te amo muito;
A Cecília, amiga de todas as horas;
Ao tio Luizinho, onde quer que esteja, muito obrigada por tudo.
Sem você nada disso seria possível...
iv
Agradecimentos
Primeiramente, agradeço a Deus, pela chance de estar aqui e entre pessoas tão
importantes para meu crescimento profissional e como ser humano.
Ao Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão, pela oportunidade de entrar
nesta família, que é como considero a Escola Paulista de Medicina, e por ser um
verdadeiro exemplo de profissionalismo, competência e ao mesmo tempo
humildade.
À Profa. Dra. Marair Gracio Ferreira Sartori, pela orientação, paciência e palavras
de carinho nos momentos de desânimo.
Ao Dr. Rodrigo de Aquino Castro e Dra. Zsuzsanna Ilona Katalin Jármy-Di Bella,
pelo empenho, dedicação e apoio em todas as etapas da pesquisa.
Ao Prof. Dr. Ismael Dale Cotrim Guerreiro da Silva, que foi o grande incentivador
deste estudo e que gentilmente abriu as portas de seu laboratório de Ginecologia
Molecular para que as análises fossem realizadas. Obrigada pelas orientações.
Aos meus amigos de ambulatório. Obrigada por fazerem parte da minha história e
por trazerem alegria a minha vida.
À Dra. Eliana Zucchi e Dr. Sérgio Brasileiro, amigos e conselheiros. Obrigada pelo
carinho.
À minha companheira de pesquisa Andrea Moura Rodrigues, pela ajuda na coleta
do material e também nas incansáveis correções textuais.
Aos funcionários do Departamento de Ginecologia, em especial a: Karim Martins
dos Santos, sempre tão prestativa e solícita.
À Profa. Dra. Cristina Valletta de Carvalho, muito obrigada pelos ensinamentos e
por me ajudar a compreender melhor a Biologia Molecular. Sem você, realmente
seria impossível.
v
Aos funcionários do setor de Climatério e, em especial ao Prof. Mauro Abi Haidar.
Sem vocês, a realização deste trabalho não seria possível.
Aos funcionários do Laboratório de Ginecologia Molecular: Érika Knabben de
Lima, Ana e Elenir, pela enorme ajuda na execução das reações.
Agradeço ainda, a Camila Guindalini, pela ajuda na realização da análise
estatística.
vi
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pelo
apoio financeiro.
vii
Sumário
Dedicatória.............................................................................................................
iv
Agradecimentos.....................................................................................................
v
Lista de tabelas......................................................................................................
ix
Lista de Abreviaturas e Símbolos..........................................................................
x
Resumo..................................................................................................................
xi
1. INTRODUÇÃO...................................................................................................
1
2. PROPOSIÇÃO...................................................................................................
8
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS...............................................................................
10
3.1 Casuística........................................................................................................
11
3.2 Métodos...........................................................................................................
14
3.3 Análise estatística...........................................................................................
16
4. RESULTADOS..................................................................................................
18
5. DISCUSSÃO......................................................................................................
26
6. CONCLUSÃO....................................................................................................
30
7. ANEXOS............................................................................................................
32
8. REFERÊNCIAS.................................................................................................
39
Abstract
viii
Listas de tabelas
Tabela 1 –
Teste de Shapiro-Wilk para a normalidade da distribuição dos dados...
17
Tabela 2 –
Média, desvio padrão, mediana, valores máximo e mínimo das
variáveis quantitativas em estudo, assim como os resultados do
teste de Mann-Whitney e o valor de p correspondente........................
19
Distribuição das variáveis qualitativas nos grupos caso e controle,
assim como o teste de X2 e o valor de p correspondente....................
20
Números observados e esperados de amostras apresentando cada
um dos três genótipos em estudo. Teste qui-quadrado para desvio
do equilíbrio de Hardy-Weinberg..........................................................
21
Distribuição dos genótipos nos casos e controles, assim como o
teste de Qui-Quadrado e o valor de p correspondente........................
22
Distribuição dos alelos nos casos e controles, assim como o teste
de X2 e o valor de p correspondente....................................................
22
Regressão logística multivariada com cálculo de OR e p
correspondentes aos possíveis fatores de risco para prolapso genital..
23
Número e frequência de mulheres de acordo com o relato de pelo
menos um parto normal, assim como o teste de Qui-Quadrado e o
valor de p correspondente....................................................................
24
Distribuição dos genótipos nos grupos caso e controle, assim como
o teste de Qui-Quadrado e o valor de p correspondente,
considerando as pacientes com pelo menos um parto normal............
24
Tabela 10 – Distribuição dos genótipos agrupados nos grupos caso e controle,
assim como o teste de Qui-Quadrado e o valor de p correspondente,
nas pacientes com pelo menos um parto normal.................................
24
Tabela 11 – Distribuição dos alelos nos grupos caso e controle, assim como o
teste de X2 e o valor de p correspondente, considerando pelo menos
um parto normal...................................................................................
25
Tabela 12 – Modelo final após análise das pacientes que relatavam pelo menos
um parto normal...................................................................................
25
Tabela 3 –
Tabela 4 –
Tabela 5 –
Tabela 6 –
Tabela 7 –
Tabela 8 –
Tabela 9 –
ix
Lista de Abreviaturas e Símbolos
cvt
Comprimento vaginal total
A
Adenina
Alu 1
Endonuclease de restrição
COL3A1
Cadeia alfa 1 do colágeno tipo 3
cp
corpo perineal
G
Guanina
HFD
História familiar de distopia
hg
Hiato genital
ICS
Sociedade Internacional de Continência
IMC
Índice de massa corpórea
pb
Pares de bases
PCR
Reação de Polimerase em Cadeia
POP-Q
Quantificação de prolapso dos órgãos pélvicos
RN
Recém-nascido
SNP
Polimorfismo de nucleotídeo único
X2
Qui-quadrado
x
Resumo
Objetivo: verificar a possível associação entre a presença do polimorfismo no
exon 31 do gene do COL3A1 e a ocorrência de prolapso genital em uma amostra
da população brasileira. Casuística e Métodos: estudo caso controle envolvendo
316 pacientes estadiadas para prolapso genital, utilizando-se o sistema de
quantificação de prolapso dos órgãos pélvicos (POP-Q), padronizado pela Sociedade
Internacional de Continência (ICS). O grupo caso foi constituído por 107 pacientes
nos estádios III e IV e o grupo controle por 209 mulheres nos estádios 0 e I. Aplicouse a estas pacientes a anamnese dirigida, com o objetivo de avaliar a presença ou
não dos principais fatores de risco para prolapso genital (história obstétrica, idade da
menopausa, história familiar, tosse crônica e constipação intestinal). Foi realizada,
ainda, coleta de 5 ml de sangue periférico para extração do DNA leucocitário. O
fragmento a ser estudado (exon 31 do gene do COL3A1) foi amplificado por meio de
reação de polimerase em cadeia (PCR). Para a comparação das variáveis
qualitativas foi utilizado o teste de Qui-quadrado (X2). Para as variáveis
quantitativas foi optado pelo teste de Mann-Whitney U, já que estas variáveis não
tiveram padrão de distribuição normal na população. Para o cálculo do valor de
odds ratio e Intervalos de Confiança foi utilizada Regressão Logística Binária. O
valor de significância estatística estabelecido foi de 5%, ou p<0,05 e o intervalo de
confiança foi de 95% (95% IC). Os indivíduos homozigotos mutados e heterozigotos
foram analisados e englobados em um só grupo e comparados com os homozigotos
selvagens para a alteração genética pesquisada. Toda a análise estatística foi
realizada com o software Statistical Package for Social Sciences, version 14.0.
Resultados: Com relação às variáveis quantitativas, foram observadas diferenças
significativas para todas (p<0,05), com exceção da idade da menopausa. Já na
análise das variáveis qualitativas, observamos que só houve diferença significante
para as mulheres que apresentavam história familiar de prolapso genital. Não
houve diferença estatisticamente significante quanto à presença do polimorfismo
em questão em ambos os grupos estudados, considerando que os genótipos em
estudo encontravam-se em Equilíbrio de Hardy-Weinberg. Conclusão: a presença
de polimorfismo no exon 31 da cadeia alfa 1 do gene do colágeno tipo III não é fator
de risco para prolapso genital na amostra da população brasileira estudada.
Palavras-chave: Prolapso genital; Colágeno tipo III; Fatores de risco; População
brasileira; Polimorfismo do exon 31; Gene COL3A1.
xi
1. INTRODUÇÃO
2
Introdução
Define-se prolapso genital a descida de uma ou mais estruturas como
parede vaginal anterior, parede vaginal posterior, colo uterino ou ápice vaginal (nos
casos pós histerectomias), sendo que os sintomas passam a ser relevantes quando
as estruturas referidas atingem ou ultrapassam o hiato genital (Haylen et al., 2010).
O prolapso genital é entidade complexa, com etiologia multifatorial e
vários fatores predisponentes que incluem gravidez, partos vaginais, idade
avançada, variação de estrutura esquelética, comprometimento neuromuscular,
fatores congênitos, genéticos e raciais e doenças do tecido conectivo (Connolly,
Thorp Jr, 1999; Marchionni et al., 1999; Pompeu, 2004; Towers, 2004). Pode ter
como fator agravante as doenças pulmonares obstrutivas, o hipoestrogenismo, a
obstipação crônica, a desnutrição, as atividades profissionais e esportivas, o
tabagismo e as cirurgias pélvicas prévias. É responsável por sintomas como: dor,
atribuída ao estiramento progressivo dos ligamentos, os quais se acham
relacionados com terminações nervosas sensitivas; disúria, polaciúria, urgência,
incontinência ou, retenção urinária, isolados ou associados, dependendo da
idade, duração e do grau do prolapso1. A infecção urinária de repetição é também
relatada (Shull, 1993). O prolapso acomete cerca de 2,1 em cada 1.000 mulheres,
sendo responsável pela cifra de 400.000 procedimentos cirúrgicos anualmente
nos EUA (Mallet, Bump, 1994).
A paridade é considerada o maior fator de risco. Alguns autores
relataram aumento nas taxas de prolapso em mulheres com pelo menos um parto
vaginal quando comparadas com nulíparas (Odds ratio 4.7 x 0.13) (Carley et al.,
1999; MacLennan et al., 2000). Entretanto, o parto vaginal por si só, falha em
explicar totalmente a gênese e progressão das desordens do assoalho pélvico
visto que já foram observados prolapsos severos e incontinência urinária em
mulheres nulíparas e ausência em multíparas, além de longo período de tempo
entre os partos e o aparecimento de estágios avançados da distopia genital
(Meeks et al., 1994; Davis, 1996; Harris et al., 1998; Visco, Yuan, 2003). Também
a macrossomia fetal correlacionou-se como fator contribuinte para o prolapso
(Swift et al., 2001).
1
Unifesp.br [sítio na Internet]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; c2006 [atualizado 2006 Jun 3].
Disponível em: http://www.unifesp.br
3
Introdução
Com relação à raça, no estudo WHI (Women’s Health Initiative),
mulheres da raça negra tiveram menor risco para prolapso, enquanto mulheres
hispânicas tinham risco maior (Hendrix et al., 2002). Swift et al. (2001)
encontraram diferença significativa ao comparar taxas de prolapso em mulheres
brancas e não brancas. O estado menopausal também influencia a sua
ocorrência, sendo observados 74,2% das pacientes com distopia na pósmenopausa (Sartori et al., 1993).
O prolapso pode ocorrer no compartimento anterior, médio ou
posterior da pelve. No compartimento anterior, podemos encontrar prolapso da
uretra, da bexiga ou de ambos. Já no compartimento médio, podemos encontrar
o prolapso uterino, da cúpula vaginal ou enterocele e no compartimento
posterior, o prolapso do reto.
Assim, a Sociedade Internacional de Continência (ICS), a Sociedade
Americana de Uroginecologia e a Sociedade dos Cirurgiões Ginecológicos
propuseram uma nova classificação, mais objetiva, visando uniformizar as
descrições sobre as distopias genitais. Elaboraram o protocolo de padronização
(Arthanasiou et al., 1995) que, em 1996, foi adotado e validado formalmente
(Bump et al. 1996), após estudos mostrarem a capacidade de realização do
método, variabilidade intra e inter observador e sua utilidade clínica.
O examinador deve identificar o ponto de maior distopia pedindo a
confirmação da paciente, com esforço (Valsalva), inclusive de pé ou por meio de
tração do ponto máximo de prolapso. O hímen passou a ser o ponto de referência
e o prolapso quantificado em centímetros a partir do mesmo. Se acima do hímen,
será negativo (-1,-2 e -3 cm) e, se abaixo, será positivo ( +1, +2 e +3 cm).
Descrevem-se os pontos de referência sendo dois pontos na parede
anterior, dois na superior e dois na posterior. O ponto Aa (ponto A da parede
vaginal anterior) está localizado três centímetros para dentro do hímen na linha
média da parede anterior da vagina. Sua posição varia de -3 cm a +3 cm. Para
sua determinação, coloca-se marcação (régua) no ponto -3 cm em repouso e
observa-se onde ele se localiza quando a paciente faz esforço.
4
Introdução
O ponto Ba (ponto B da parede vaginal anterior) representa o ponto de
maior prolapso da parede vaginal anterior. Na ausência de prolapso, ele se
localiza em -3 cm e se há prolapso total ele equivale ao comprimento vaginal total.
Para sua determinação, utiliza-se espéculo de Sims para afastar a parede vaginal
posterior e pede-se para a paciente fazer esforço, sendo que o ponto que mais
exteriorizou será o ponto Ba.
O ponto C é o ponto mais distal do colo uterino ou da cúpula vaginal
pós-histerectomia. Para sua determinação, localiza-se o colo, encosta-se a
marcação (régua) no colo e pede-se para a paciente fazer esforço. Dessa forma,
determina-se até onde o colo vai em direção ao hímen.
O ponto D está localizado no fórnice vaginal posterior, na altura da
inserção dos ligamentos uterossacrais. Na ausência do útero, este ponto é
omitido. Ao se determinar o fórnice posterior, coloca-se a marcação e pede-se a
paciente para que faça esforço e com isso encontra-se o ponto D.
O ponto Ap está localizado na linha média da parede vaginal posterior,
e é análogo do ponto Aa.
O ponto Bp representa o ponto de maior prolapso da parede vaginal, e
é posterior, análogo do ponto Ba.
O comprimento vaginal total (cvt) é a medida da maior profundidade
vaginal. Para ser calculado não é necessário realização de esforço pela paciente.
O hiato genital (hg) é a medida do meato uretral externo até a linha
posterior do hímen ou fúrcula, determinada em repouso.
O corpo perineal (cp) é a medida da fúrcula até o centro do orifício
anal. Também não necessita de esforço da paciente para sua mensuração.
Após a determinação dos pontos, classificam-se os prolapsos em:
● Estádio 0: ausência de prolapso. Os pontos Aa, Ap, Ba e Bp estão
em -3cm, e os pontos C e D estão entre o CVT e o CVT -2cm.
● Estádio I: ponto de maior prolapso está localizado até 1 cm para
dentro do hímen (-1cm).
● Estádio II: o ponto de maior prolapso está localizado entre -1cm e
+1cm (entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen).
5
Introdução
● Estádio III: o ponto de maior prolapso está a mais de 1 cm para fora
do hímen, porém sem ocorrer eversão total.
● Estádio IV: eversão total do órgão prolapsado. O ponto de maior
prolapso fica no mínimo no comprimento vaginal menos dois cm.
Em estudo realizado pela UNIFESP em 2003, para testar a
reprodutibilidade interobservador, foram avaliadas 51 pacientes e houve
concordância em mais de 86%, mostrando que a nova classificação é
reprodutível (Feldner et al., 2003).
Para Swift et al (2001) somente 2% das pacientes avaliadas pela nova
classificação como estádio 2 tinham queixa importante de “bola na vagina”,
aumentando para 78% nas com estádio 3.
Estima-se que em 2050, o Brasil contará com aproximadamente 9
milhões de mulheres com 80 ou mais anos. Frente ao envelhecimento da
população, à grande morbidade proporcionada pelo prolapso genital e aos
elevados custos do tratamento, pode-se concluir que estamos frente a um
importante problema de saúde pública.
Vários estudos têm relacionado a diminuição da quantidade de
colágeno com a distopia genital. Mulheres com doenças do tecido conectivo,
como a síndrome de Marfan ou Ehlers-Danlos têm altas taxas de prolapso genital
(33% e 75%, respectivamente) (Carley, Shaffer, 2000).
O colágeno é uma proteína estrutural, cuja função é promover
elasticidade da pele, ossos e tendões. No trato geniturinário, confere estabilidade
mecânica. Há mais de 19 tipos de colágeno, sendo que os tipos I e III são os
principais componentes estruturais dos tecidos epiteliais (Jackson et al., 1996).
O colágeno tipo III forma fibras menores e finas, responsáveis pela
flexibilidade e distensibilidade do tecido. É encontrado em pele, aorta, pulmões,
útero, fáscias e ligamentos (Fitzgerald et al., 2000). É uma proteína heterotrimérica
composta de duas cadeias -1 e uma cadeia -2 (Figura 1). Essas cadeias têm
estrutura espacial semelhante, mas são codificadas por diferentes genes. O gene
que codifica a cadeia -1 é chamado de COL3A1 e se localiza no cromossomo
2q24.3–q31 (Figura 2), devendo estar rigidamente coordenado e regulado para
formar uma proteína com estrutura correta (Chou et al., 2004).
6
Introdução
Figura 1 – Esquema de hélice tripla de colágeno.
Figura 2 – Cromossomo 2q24.3-q31
Os ligamentos e a fáscia vaginal têm predomínio de colágeno tipo III,
que permite a acomodação da estrutura em casos repentinos de aumento da
pressão abdominal e passagem de um feto, por exemplo. Se o colágeno sofre
alterações, a pelve fica propensa ao prolapso, já que a fáscia e ligamentos são
colocados sob tensão durante períodos de pressão intra abdominal. Muito já se
tentou correlacionar a diminuição do colágeno tipo III e a presença de prolapso
genital, mas os estudos são inconclusivos devido à heterogeneidade da
população estudada, e aos diferentes locais de biópsia e dos testes bioquímicos
utilizados. Os estudos também são falhos, pois uma paciente que hoje não está
acometida da patologia em questão poderá, futuramente, estar incluída entre as
portadoras de distopia (Jeon et al., 2009). Portanto, elas deveriam ser avaliadas
periodicamente para uma melhor conclusão.
Os polimorfismos são marcadores genéticos que ocorrem quando
um locus tem dois ou mais alelos, cujas frequências excedem a 1% na
população. O polimorfismo de nucleotídeo único é um local no DNA em que um
7
Introdução
único par de bases varia de pessoa para pessoa, em uma determinada
população (Rodrigues et al., 2008).
Chou et al. (2004) estudaram 100 pacientes com prolapso de valva
mitral e 243 pacientes, na mesma faixa etária e sem prolapso de valva mitral e
descobriram aumento significativo na frequência do alelo G do polimorfismo no
exon 31 da cadeia alfa 1 do colágeno tipo III. Estes achados provavelmente
possam estar correlacionados a um defeito generalizado do tecido conjuntivo
podendo afetar articulações, pele e suporte pélvico; o que nos despertou
interesse em realizar este estudo. No trabalho citado anteriormente e também em
nossa pesquisa, o que ocorre é a substituição do aminoácido alanina pela
treonina nos indivíduos homozigotos acometidos pelo polimorfismo. É sabido que
a treonina possui uma cadeia alifática de hidroxila mais hidrofílica que a da
alanina, o que poderia desenrolar a conformação helicoidal tripla do colágeno tipo
III, afetando assim, a resistência à ruptura de suas fibras (Kluivers et al., 2009).
As alterações no assoalho pélvico advindas de todos os fatores
etiológicos variam individualmente, e parecem determinar o prolapso genital
apenas em mulheres com predisposição para o seu desenvolvimento (Norton,
1993). Os defeitos estruturais ou bioquímicos dos componentes de sustentação
do assoalho pélvico poderiam contribuir para a distopia genital (Gill, Hurt, 1998).
Por isso a identificação precisa das pacientes com risco aumentado para
desenvolver prolapsos genitais seria revolucionária no sentido preventivo desta
alteração. Assim, se poderia influenciar a escolha da melhor via de parto, já que
há grande discussão entre os pesquisadores em se considerar os riscos e
benefícios da cesariana eletiva e do parto normal no que se refere aos danos
causados às estruturas pélvicas e perineais (Sultan, Stanton, 1996; PatersonBrown, 1998; Scott, 2002). Além disso, permitiria uma melhor avaliação das
pacientes candidatas a cirurgias vaginais corretivas de prolapsos genitais,
identificando aquelas com maior risco de recorrências (Benson et al., 1996).
2. PROPOSIÇÃO
9
Proposição
Propusemo-nos, no presente estudo, avaliar se o polimorfismo no exon
31 da cadeia alfa-1 do colágeno tipo III é fator de risco para o desenvolvimento de
prolapso genital.
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
11
Casuística e Métodos
Todas as etapas deste trabalho seguiram as normas de boas práticas
em estudos clínicos envolvendo seres humanos, de acordo com a resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde, e foram aprovadas previamente pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo / Escola
Paulista de Medicina (UNIFESP / EPM) (Anexo 1).
Trata-se de estudo caso controle no qual foram selecionadas 316
mulheres no ambulatório de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal e no ambulatório
de Climatério, ambos pertencentes ao Departamento de Ginecologia da
UNIFESP-EPM, no período de agosto de 2006 a agosto de 2007. As pacientes
foram recrutadas pelo pesquisador principal e assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da UNIFESP-EPM (Anexo 4).
Todas as pacientes submeteram-se a anamnese dirigida e exame
ginecológico, no qual foi realizado o estadiamento do prolapso genital utilizandose o sistema de quantificação de prolapso dos órgãos pélvicos (POP-Q),
padronizado pela ICS (Bump et al., 1996).
3.1 Casuística
3.1.1 Grupo Caso
Foram selecionadas 107 pacientes com diagnóstico de prolapso dos
órgãos pélvicos nos estádios III e IV (POP-Q / ICS).
3.1.1.1 Critérios de inclusão
 Diagnóstico, por exame físico, de prolapso dos órgãos pélvicos nos
estádios III e IV (POP-Q / ICS).
 História clínica compatível com pós-menopausa (ausência de fluxo
menstrual há pelo menos um ano).
 Ausência de terapia hormonal há pelo menos seis meses.
12
Casuística e Métodos
3.1.1.2 Critérios de não inclusão
 Não permissão da paciente em realizar a coleta sanguínea após ter
sido esclarecida sobre o estudo.
3.1.1.3 Características do grupo caso
 Idade: variou entre 43 e 84 anos, média de 66,4 anos (Tabela 2).
 Raça: 39 (36,4%) pacientes foram classificadas como “não brancas”.
Esta categoria foi composta por pacientes que haviam sido
individualmente registradas como pardas ou como negras e que, pela
possível imprecisão dos dados em um país onde predomina a
miscigenação racial, como o Brasil, foi reclassificada apenas como
“não brancas”. As 68 pacientes restantes (63,6%), foram classificadas
como brancas (Tabela 3) (Norton, 1993; Visco, Yuan, 2003; Parra et
al., 2003).
 Índice de massa corporal: variou de 19,1 a 41,5 kg/m2, com média
de 27,8 kg/m2 (Tabela 2).
 História familiar de distopia genital: 30 (28%) pacientes relataram
possuir parentes de primeiro grau com histórico de distopia genital
(Tabela 3).
 Antecedentes obstétricos: a paridade média foi de 4,5. Noventa e
sete e meio por cento das mulheres que apresentaram prolapso
tiveram pelo menos um parto normal. A média de partos normais
foi de 4,01, a de cesarianas foi de 0,24; a de partos com uso de
fórcipe foi de 0,25. A média de peso do maior recém-nascido foi
de 3.820g (Tabela 2).
 Todas as pacientes se encontravam na pós-menopausa e não
usavam terapia hormonal. A idade média da menopausa foi de 48,8
anos (Tabela 2).
 Tosse crônica: 12 (11,2%) das pacientes relataram possuir tosse
crônica (Tabela 3).
 Constipação intestinal crônica: 29 (27,1%) das pacientes disseram
possuir constipação intestinal (Tabela 3).
13
Casuística e Métodos
3.1.2 Grupo Controle
Foram incluídas 209 mulheres sem prolapso dos órgãos pélvicos, ou
seja, nos estádios 0 e I (POP-Q / ICS).
3.1.2.1 Critérios de inclusão
 Pacientes com estadiamento de prolapso 0 e I (POP-Q / ICS).
 História clínica compatível com pós-menopausa (ausência de fluxo
menstrual há pelo menos um ano).
 Ausência de terapia hormonal há pelo menos seis meses.
3.1.2.2 Critérios de não inclusão
 Pacientes que realizaram qualquer tipo de cirurgia vaginal prévia.
 Não permissão da paciente em realizar a coleta sanguínea após ter
sido esclarecida sobre o estudo.
3.1.2.3 Características do grupo controle
 Idade: variou entre 50 e 84 anos, com média de 60,9 anos (Tabela 2).
 Raça: 87 (41,6%) pacientes foram classificadas como “não brancas”
e 122 (58,4%) foram consideradas como brancas (Tabela 3).
 Índice de massa corporal: variou de 15,8 a 37,9 kg/m2, com média
de 26,6 kg/m2 (Tabela 2).
 História familiar de distopia genital: 36 (17,2%) pacientes relataram
possuir parentes de primeiro grau com histórico de distopia genital
(Tabela 3).
 Antecedentes obstétricos: a paridade média foi de 2,01. As mulheres
sem prolapso (55%) tiveram pelo menos um parto normal. A média
de partos normais foi de 1,03, a de cesarianas foi de 0,86, a de
partos com uso de fórcipe foi de 0,13. A média de peso do maior
recém-nascido foi de 3.451 g (Tabela 2).
14
Casuística e Métodos
 Todas as pacientes se encontravam na pós-menopausa e sem
terapia hormonal. A idade média da menopausa foi de 47,7 anos
(Tabela 2).
 Tosse crônica: 22 (10,5%) das pacientes relataram possuir tosse
crônica (Tabela 3).
 Constipação intestinal: 66 (31,6%) das pacientes disseram possuir
constipação intestinal (Tabela 3).
3.2 Métodos
3.2.1 Coleta de dados clínicos
As pacientes submeteram-se à anamnese com registro do nome,
número do registro hospitalar, idade, raça, história familiar de distopia genital,
antecedentes obstétricos, idade da menopausa, uso de terapia hormonal, história
de constipação intestinal e tosse crônica.
Macrossomia foi definida como o nascimento do bebê com peso
superior a 4.000g (Visco, Yuan, 2003, Chou et al., 2004, Pates et al., 2008).
Todas as mulheres foram pesadas e medidas para o cálculo do índice
de massa corpórea (IMC) e posteriormente submetidas ao exame ginecológico,
no qual foi feito o estadiamento POP-Q.
3.2.2 Coleta de material biológico e extração de DNA
Foram colhidos 5 ml de sangue venoso de cada participante, em
punção
periférica
de
membro
superior,
utilizando
“vacutainer”
com
anticoagulante EDTA. O sangue foi centrifugado a 2.000 rpm/4ºC (Eppendorf
modelo5804R), durante 5 minutos e extraiu-se a fase leucocitária que era
armazenada no freezer a 80ºC negativos até a realização da extração do DNA.
A extração do DNA genômico foi realizada após o descongelamento da
fase leucocitária, utilizando-se o kit comercial (GFX, Amersham Biosciences UK
Limited, Buckinghamsire, UK). Este procedimento foi feito da seguinte maneira:
15
Casuística e Métodos
adicionou-se 500µl de tampão de lise em 100µl de sangue. Em seguida o lisado
foi centrifugado a 8.000 rpm/4ºC (Eppendorf modelo 5804R) por um minuto em
coluna cromatográfica (sílica). Após duas etapas de lavagem e centrifugação com
tampões contendo etanol, o DNA foi diluído em 100 µl de H2O milli-Q autoclavada
e pré-aquecida a 70ºC. O DNA purificado obtido foi armazenado a 20°C negativos
até a sua utilização.
3.2.3 Quantificação de DNA
A quantidade de DNA foi medida por espectrofotometria (260nm) de
alíquotas do DNA purificado, em equipamento da Spectronic, modelo Genesys 5.
3.2.4 Reação em cadeia da polimerase (PCR)
A determinação do polimorfismo do COL3A1 foi realizada por reação
em cadeia da polimerase (PCR; T Biometra Termociclador pessoal, Whatman
Biometra, Goettingen, Alemanha), utilizando 400ng de DNA como modelo. Para a
amplificação foram usados Taq DNA primers (Promega, Madison, WI, EUA)
obtidos comercialmente. Na primeira etapa da PCR foi utilizada a seguinte
seqüência de primers: [senso: 5' – TGC TGG TGC CCC TGG TGA A - 3', antisenso: 5' – ACC CTG AAA ATA AGT GAG A - 3'] (Chou et al., 2004). Os 40 ciclos
de amplificação foram precedidas de desnaturação a 95°C por 5 minutos.
Recozimento foi realizado em 54,2°C por um minuto, alongamento de 72°C por
um minuto, e desnaturação a 95°C por um minuto. Uma extensão de primer final
foi realizada a 72°C por sete minutos. O polimorfismo no exon 31 do COL3A1 foi
identificado como fragmentos de PCR digeridos pela enzima Alu 1. Os produtos
destas reações foram aplicados em gel de agarose a 3%, corados com brometo
de etídeo (1µg/ml) e submetidos a eletroforese por 20 minutos a 100 Volts, em
uma cuba horizontal contendo tampão de corrida TAE 1X. A detecção foi feita
pela visualização dos produtos de PCR no gel de agarose, em transiluminador de
luz ultravioleta.
A não digestão do fragmento apresentou-se como uma banda única de
183 pares de bases (pb) (AA), o alelo G homozigoto foi digerido em 119 e 64 pb
16
Casuística e Métodos
de comprimento (GG), e o heterozigoto (GA) apresentou três fragmentos de 183,
119 e 64 pb (Figura 3).
O homozigoto selvagem é aquele indivíduo desprovido da alteração
genética, ou seja, aquele que não sofreu a substituição da base guanina pela
adenina no exon 31 da cadeia alfa do colágeno tipo 3, e portanto de genótipo GG.
Este é nosso grupo controle. O indivíduo heterozigoto é o composto pelo genótipo
GA e o mutado, pelo genótipo AA, ou seja, ambos apresentam os alelos mutados.
M
183
A/A
119
G/A
G/G
64
Figura 3 – Gel de agarose a 3%, corado com brometo de etídio, mostrando produtos de PCR
digeridos pela enzima de restrição. M: marcador de peso molecular. Homozigotas selvagens
(GG). Heterozigotas (GA). Mutadas (AA). pb: pares de base.
3.3 Análise estatística
Estatísticas descritivas foram aplicadas para caracterizar a casuística.
O tamanho amostral compôs-se de 107 casos e 209 controles.
As variáveis categóricas (qualitativas) foram representadas pela
distribuição de frequências e as numéricas foram representadas pela distribuição
de variabilidade.
17
Casuística e Métodos
Inicialmente, foi verificada a normalidade dos dados quantitativos com
a finalidade de compará-los. Para isso, foi utilizado o teste conhecido como
Shapiro-Wilk (Tabela 1) e, como a distribuição dos dados não apresentou
características de normalidade (p>0,05), optou-se pela aplicação do teste não
paramétrico de Mann-Whitney U.
Tabela 1 – Teste para a normalidade da distribuição dos dados
Teste de Shapiro-Wilk
Variável
Estatística
p
Idade
0,96
<0,0001*
Gestações
0,79
<0,0001*
Parto normal
0,82
<0,0001*
Parto cesárea
0,78
<0,0001*
Parto fórcipe
0,42
<0,0001*
Peso RN
0,99
0,03*
Menopausa
0,98
0,001*
IMC
0,98
0,001*
Então, para comparação de variáveis qualitativas, ou seja, frequências
e proporções, foi utilizado o Teste de Qui-Quadrado (X2). Para as variáveis
quantitativas foi optado pelo teste de Mann-Whitney U, já que estas não tiveram
padrão de distribuição normal na população. A Regressão Logística Binária foi
utilizada para o cálculo do valor de Odds Ratio e Intervalos de Confiança 95%,
através do método Forward Stepwise. O valor de significância estatística foi
estabelecido em 5%, ou p<0,05 e os valores significantes foram assinalados com
asterístico.
Devido ao fato de que havia poucos homozigotos mutantes (14 casos e
5 controles) na nossa série, os heterozigotos e homozigotos mutantes foram
analisados em conjunto na comparação com os homozigotos selvagens. Todas as
análises foram realizadas com o software Statistical Package for Social Sciences,
versão 14.0.
4. RESULTADOS
19
Resultados
Com relação às variáveis quantitativas, foram observadas diferenças
significativas para todas elas (p<0,05), com exceção da variável Menopausa, ou
seja, a idade do início da menopausa não é diferente entre os grupos caso e
controle (Tabela 2).
Tabela 2 – Média, desvio padrão, mediana, valores máximo e mínimo das
variáveis quantitativas em estudo, assim como os resultados do teste de MannWhitney e o valor de p correspondente
Variável
Idade
Gestações
Parto
normal
Parto
Cesárea
Parto
Fórcipe
Peso RN
Menopausa
IMC
N
Média
dp
Mediana
Mínimo
Máximo
Controle
209
60,86
5,70
60
50
84
Caso
107
66,36
9,27
66
43
84
Total
316
62,72
7,56
62
43
84
Controle
209
2,01
1,70
2
0
11
Caso
107
4,50
3,51
3
0
19
Total
316
2,86
2,73
2
0
19
Controle
209
1,03
1,54
0
0
10
Caso
107
4,01
3,61
3
0
19
Total
316
2,04
2,82
1
0
19
Controle
209
0,86
1,06
0
0
5
Caso
107
0,24
0,53
0
0
3
Total
316
0,65
0,96
0
0
5
Controle
209
0,13
0,49
0
0
5
Caso
107
0,25
0,48
0
0
2
Total
316
0,17
0,49
0
0
5
Controle
152
3451,14
640,21
3500
1670
5020
Caso
85
3820,82
698,06
3755
2300
6000
Total
237
3583,73
683,56
3600
1670
6000
Controle
206
47,70
5,63
48
30
60
Caso
102
48,85
5,57
49,5
30
60
Total
308
48,08
5,63
49
30
60
Controle
209
26,58
4,29
26,50
15,81
39,50
Caso
107
27,79
4,50
27,20
18,60
41,50
Total
316
26,99
4,39
26,64
18,81
41,50
dp: desvio padrão
p
<0,0001*
<0,0001*
<0,0001*
<0,0001*
0,001*
0,0002*
0,15
0,03*
20
Resultados
Já na análise das variáveis qualitativas, podemos observar que só
houve diferença significante para as mulheres que apresentavam história familiar
de prolapso genital (Tabela 3).
Tabela 3 – Distribuição das variáveis qualitativas nos grupos caso e controle,
assim como o teste de X2 e o valor de p correspondente
Raça
Grupo
Controle
Caso
Branca
Não-Branca
122
58,4%
87
41,6%
209
68
63,6%
39
36,4%
107
HFD
Não
Controle
Caso
Total
Sim
173
82,8%
36
17,2%
209
77
72,0%
30
28,0%
107
Tosse Crônica
Não
Controle
Caso
Total
Sim
187
89,5%
22
10,5%
209
95
88,8%
12
11,2%
107
Constipação intestinal
Não
Controle
Caso
Total
Total
Sim
143
68,4%
66
31,6%
209
78
72,9%
29
27,1%
107
HDF: história familiar de distopia
X
2
p
0,79
0,37
X2
p
5,01
0,02*
X
2
0,03
X
2
0,67
p
0,85
p
0,41
21
Resultados
Não houve diferença estatisticamente significante quanto à presença
do polimorfismo em questão em ambos os grupos estudados, considerando que
os genótipos em estudo encontravam-se em Equilíbrio de Hardy-Weinberg, de
acordo com a tabela 4.
Tabela 4 – Números observados e esperados de amostras apresentando cada
um dos três genótipos em estudo. Teste de qui-quadrado para desvio do
Equilíbrio de Hardy-Weinberg
Grupo
Homozigoto
Selvagem
Heterozigoto
Homozigoto
mutado
X2
p
125
67
14
1,43
0,23
122,0
73,1
11,0
66
36
5
0,00
0,97
65,94
36,11
4,94
Controle
Observada
Esperada
Caso
Observada
Esperada
22
Resultados
As tabelas 5 e 6 mostram que não foi observada diferença significativa
entre os grupos de casos e controles em relação à distribuição genotípica
(X2=0,56; p=0,75) e quando analisamos a distribuição alélica entre os grupos
(X2=0,20; p=0,66).
Como o alelo mutado está presente em uma frequência menor no
grupo dos casos (21,5% versus 23,1%), o odds ratio associado a esse alelo não é
de risco, e sim, pode ser considerado como de proteção (menor que 1).
Tabela 5 – Distribuição dos genótipos nos grupos caso e controle, assim como o
teste de qui-quadrado e o valor de p correspondente
Exon 31 – Genótipo
Grupo
S
H
M
Total
X2
p
0,56
0,75
Controle
125
60,7%
67
32,5%
14
6,8%
206
Caso
66
61,7%
36
33,6%
5
4,7%
107
S: selvagem H: heterozigoto M: mutado
Tabela 6 – Distribuição dos alelos nos grupos caso e controle, assim como o teste
de X2 e o valor de p correspondente
Exon 31 – Alelo
Grupo
S
Total
M
Controle
317
76,9%
95
23,1%
412
Caso
168
78,5%
46
21,5%
214
S: selvagem M: mutado
X2
p
0,2
0,66
23
Resultados
Realizamos também, análise de regressão logística multivariada, onde
foram inseridas todas as variáveis em um modelo estatístico e calculamos o efeito
de cada variável independentemente. Foi
possível verificar que todas as
variáveis, com exceção do IMC e parto fórcipe são consideradas fatores de risco
independentes para a manifestação do prolapso genital (Tabela 7).
Tabela 7 – Regressão logística multivariada com cálculo de Odds Ratio e p
correspondentes aos possíveis fatores de risco para prolapso genital
Odds Ratio
Variável
95,0% IC
Inferior
Superior
p
Idade
1,07
1,02
1,12
0,01*
HFD
2,73
1,22
6,10
0,01*
Parto normal
1,48
1,19
1,84
0,0005*
Parto Cesárea
0,38
0,22
0,66
0,001*
Parto Fórcipe
1,08
0,58
2,04
0,80
IMC
1,08
1,00
1,16
0,06
Peso (kg)
2,29
1,28
4,11
0,01*
HDF: história familiar de distopia
Analisamos, ainda, somente as pacientes que haviam relatado pelo
menos um parto normal. Aqui incluímos todos os fatores em estudo no modelo e
realizamos análise de regressão logística multivariada com o método Forward
Stepwise, o qual irá adicionar as variáveis: idade, índice de massa corpórea,
raça, menopausa, história familiar de distopia, gestações, parto normal, parto
cesáreo, parto fórcipe, peso, tosse crônica, constipação intestinal e Exon 31,
uma a uma até o momento em que as variáveis não incluídas no modelo têm
valores de p >0,05 e adicioná-las não fará diferença para o modelo (Tabelas
8,9,10 e 11). Como já havíamos observado anteriormente, apenas as variáveis:
idade, parto normal, peso do recém nascido e história familiar de distopia são
fatores de risco independentes (Tabela 12). Nessa análise, parto cesáreo deixou
de ser fator protetor e, mais uma vez, não encontramos significância estatística
em relação à distribuição genotípica e alélica.
24
Resultados
Tabela 8 – Número e frequência de mulheres de acordo com o relato de parto
normal, assim como o teste qui-quadrado e o valor de p correspondente. Obs.:
duas das pacientes do grupo controle não foram amplificadas
Parto normal
Grupo
Controle
Caso
X2
p
68,46
<0,0001*
Total
Não
Sim
N
116
93
209
%
55,5
44,5
100
N
8
99
107
%
7,5
92,5
100
Tabela 9 – Distribuição dos genótipos nos grupos caso e controle, assim como o
teste de Qui-Quadrado e o valor de p correspondente
Exon 31 - Genótipo
Grupo
Controle
Caso
S
H
M
N
47
35
9
%
51,6
38,5
9,9
N
61
33
5
%
61,6
33,3
5,1
X2
p
2,68
0,26
Total
91
99
S: selvagem H: heterozigoto M: mutado
Tabela 10 – Distribuição dos genótipos agrupados nos grupos caso e controle,
assim como o teste de Qui-Quadrado e o valor de p correspondente
Exon 31 – Genótipo agrupado
Grupo
Controle
Caso
S
H+M
N
47
44
%
51,6
48,4
N
61
38
%
61,6
38,4
S: selvagem H + M: heterozigoto + mutado
Total
X2
p
1,92
0,17
91
99
25
Resultados
Tabela 11 – Distribuição dos alelos nos grupos caso e controle, assim como o
teste de X2 e o valor de p correspondente
Exon 31 – Alelo
Grupo
Controle
Caso
Total
S
M
N
129
53
%
70,9
29,1
N
155
43
%
78,3
21,7
X2
p
2,75
0,10
182
198
S: selvagem M: mutado
Tabela 12 – Modelo final após análise das pacientes que relatavam pelo menos
um parto normal
Variável
Odds Ratio
95,0% IC
Inferior
Superior
p
Idade
1,12
1,06
1,19
0,00003*
HFD
3,51
1,47
8,40
0,005*
Parto normal
1,28
1,03
1,59
0,03*
Peso (kg)
3,30
1,71
6,35
0,0004*
HFD: história familiar de distopia
5. DISCUSSÃO
27
Discussão
Os polimorfismos de nucleotídeo único (SNP) são as mais abundantes
sequências de variação do DNA encontradas na espécie humana. São locais no
DNA em que um único par de base nitrogenada varia de pessoa para pessoa,
servindo, então, como marcadores genéticos que podem ser transmitidos de pai
para filho (Kwok, Gu, 1999).
Recentemente, surgiram estudos que tentam associar polimorfismos a
POP e incontinência urinária. Os pesquisadores querem encontrar um marcador
genético que possa prever se uma mulher tem um aumento de risco para
distúrbios do assoalho pélvico. Como muitos médicos são confrontados com
mulheres solicitando cesáreas eletivas para proteger seu assoalho pélvico e
períneo, a capacidade de identificar aquelas em risco para o POP seria bem-vinda
(Tranquilli, Garzetti, 1997)
Há fortes evidências de que ambas as modificações qualitativas e
quantitativas no tecido conjuntivo, especialmente em relação a componente de
colágeno, podem ser responsáveis pela falta de suporte do assoalho pélvico
(Jackson et al., 1996, Ewies et al., 2003).
Este fato pode explicar o interesse crescente em polimorfismos do
colágeno. Skorupski et al. (2006) estudaram o polimorfismo do sítio Sp1 do
colágeno tipo I em 50 pacientes com incontinência urinária de esforço
comparadas com 50 controles. Descobriram que o odds ratio para o
desenvolvimento de IUE foi 4,98 em indivíduos que apresentam o genótipo GT e
2,23 para o genótipo TT. Rodrigues et al. (2008) não encontraram uma
associação significativa entre este mesmo polimorfismo e a presença de
prolapso genital.
Chen et al. (2008) investigaram se o POP foi associado com
polimorfismos nos exons 30 e 32 do COL3A1 e concluíram que pode sim haver
uma associação positiva entre eles.
O polimorfismo do exon 31 do COL3A1 causa modificações que podem
resultar na síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV com anormalidades nas artérias,
útero, intestinos, pele e da válvula mitral (Chou et al., 2004).
28
Discussão
Este polimorfismo resulta em alterações estruturais, que envolvem a
substituição da alanina pela treonina no domínio da tripla hélice α-1 do colágeno
III e que parece conduzir a síntese anormal de colágeno tipo III (Jeon et al., 2009).
Jeon et al. (2009) estudaram este polimorfismo na população da Coréia
e, curiosamente, nas mulheres com o alelo selvagem o odds ratio de prolapso
genital foi 3,2 (95% CI 1,4 -7,3). Assim, a presença do polimorfismo atuaria como
um fator de proteção para POP.
Em nosso estudo, não foi possível identificar qualquer associação entre
este polimorfismo e prolapso genital. Os resultados são diferentes, talvez porque
estamos lidando com populações geneticamente diferentes.
Embora a amostra do grupo controle não tenha sido totalmente
homogênea, o modelo de regressão logística foi aplicado para eliminar os fatores
de confusão e determinar os fatores de risco independentes. Em nosso estudo,
descobrimos que idade, índice de massa corporal, paridade, parto vaginal, parto
fórcipe, peso do recém nascido e história familiar positiva para o prolapso foram
significativamente diferentes nos indivíduos com prolapso pélvico grave em
comparação com indivíduos normais (Tabela 2). Entretanto, a análise de
regressão logística multivariada só identificou presença de pelo menos um parto
vaginal, recém-nascido com peso superior a 4.000 g ao nascer e história familiar
como fatores de risco independentes para o prolapso (Tabela 7).
O nascimento da criança por parto vaginal foi considerado por muitos
como o principal fator de risco para o prolapso genital, um fato que fomos
capazes de confirmar com nosso estudo (Hendrix et al., 2002; Wei, De Lancey,
2004).
Na população estudada, 97,5% das pacientes tiveram pelo menos um
parto vaginal. Usando o modelo de regressão logística, verificou-se que as
mulheres que tinham tido pelo menos um parto vaginal tiveram quase duas vezes
mais chance de desenvolver prolapso genital. Parto cesáreo apareceu como fator
protetor importante (OR, 0,38; CI, 0.22-0.66). No entanto, muitas mulheres que já
pariram poderão nunca desenvolver prolapso genital sintomático, e muitas
mulheres que nunca deram a luz, por vezes podem desenvolver prolapso genital.
Esses fatos reforçam a hipótese de uma predisposição hereditária para a
29
Discussão
patologia em questão. Jack et al. (2005), investigaram a transmissão familiar de
prolapso genital em um grupo de dez pacientes com prolapso estágios III e IV.
Encontraram risco cinco vezes maior de graves defeitos do assoalho pélvico nas
mães, irmãs e avós das pacientes estudadas, o que poderia demonstrar que,
dentro dessas famílias, a transmissão desta doença seguiu um padrão de
herança dominante, com alta penetrância.
Estes resultados suportam a hipótese de que um componente genético
ou familiar pode ser a base do risco de uma mulher desenvolver prolapso genital.
Em nosso estudo, pacientes com história familiar positiva foram três vezes mais
propensas a desenvolver prolapso genital.
Uma limitação do nosso estudo é o tamanho da amostra, que é
relativamente pequeno. Assim, nossos resultados negativos podem representar
resultados falso-negativos. Uma grande coorte seria necessária para confirmar
esta falta de associação. Outra limitação é a heterogeneidade dos grupos,
considerando as características clínicas. Sabemos que este é um estudo casocontrole em que a amostra deveria ser o mais homogênea possível, por isso
utilizamos o modelo de regressão logística.
Em conclusão, nossos resultados mostram que o polimorfismo
COL3A1 exon 31 não está associado com prolapso genital na população
brasileira estudada. Acreditamos que a posterior identificação de outros
polimorfismos de nucleotídeo único dos tecidos musculares e conjuntivo pode nos
trazer um melhor entendimento da fisiopatologia desta doença para que as ações
de prevenção possam ser desenvolvidas.
Assim, identificando as mulheres mais susceptíveis a desenvolver
desordens do assoalho pélvico estaríamos exercendo melhor a Medicina
Preventiva, no sentido de orientá-las para diminuir o risco de serem acometidas
por distopias genitais.
Também há necessidade de termos visão crítica e certa parcimônia,
uma vez que os avanços nas pesquisas genéticas podem ter um aspecto
negativo, visto que empresas de seguros podem solicitar um “rastreamento
genético” a fim de excluir pessoas geneticamente comprometidas, para
determinados cargos (Kluivers et al., 2009).
6. CONCLUSÃO
31
Conclusão
O polimorfismo no exon 31 do COL3A1 não tem relação com prolapso
genital na amostra da população brasileira estudada.
7. ANEXOS
33
Anexos
Anexo 1 – Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa.
34
Anexos
Anexo 2 – Emenda de solicitação de alteração do método da pesquisa.
35
Anexos
36
Anexos
Anexo 3 – Carta de aprovação do CEP, referente à alteração do método.
37
Anexos
Anexo 4 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
38
Anexos
8. REFERÊNCIAS
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Abstract
Objective: To verify the possible association between the presence of the
polymorphism in exon 31 of COL3A1 gene and the occurrence of genital prolapse
in a sample of the population. Methods: case-control study involving 316 patients
staged for pelvic organ prolapse, using the system for quantification of pelvic
organ prolapse (POP-Q), standardized by the International Continence Society
(ICS). The case group consisted of 107 patients with stage III and IV and the
control group of 209 women at stages 0 and I. Was applied to these patients
anamnesis, in order to assess the presence or absence of major risk factors for
genital prolapse (obstetric history, age at menopause, family history, chronic
cough and constipation). There was also, collecting 5 ml of peripheral blood
leukocyte DNA extraction. The fragment to be studied (exon 31 of COL3A1 gene)
was amplified by the polymerase chain reaction (PCR). To compare the qualitative
variables we used the chi square (X2). For quantitative variables was chosen by
the Mann - Whitney U, as these variables had normal distribution pattern in the
population. For the calculation of odds ratios and confidence intervals was used
binary logistic regression. The value of statistical significance was set at 5% or p
<0.05 and confidence interval was 95% (95% CI). The homozygous and
heterozygous mutant were analyzed and grouped into one group and compared
with the homozygous wild for the gene studied. All statistical analysis was
performed with the Statistical Package for Social Sciences, version 14.0. Results:
With respect to quantitative variables, significant differences were observed for all
(p <0.05), except for age of menopause. In the analysis of qualitative variables, we
found that only significant difference for women who had a family history of
prolapse. There was no statistically significant difference regarding the presence
of the polymorphism in question in both groups, whereas the genotypes studied
were in Hardy-Weinberg. Conclusion: The presence of a polymorphism in exon
31 of alpha chain 1 gene of collagen type 3 is not a risk factor for pelvic organ
prolapse in the Brazilian population studied.
Keywords: Genital prolapse; Collagen type III; Risk factors; Brazilian population;
polymorphism of exon 31; COL3A1 Gene.