0
UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
CRISTIANO MAGAGNIN
PRECISÃO EM CIRURGIAS GUIADAS/AUXILIADAS POR
COMPUTADOR: REVISÃO DE LITERATURA
PASSO FUNDO
2009
1
CRISTIANO MAGAGNIN
PRECISÃO EM CIRURGIAS GUIADAS/AUXILIADAS POR
COMPUTADOR: REVISÃO DE LITERATURA
Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ –
Passo Fundo - RS como requisito parcial
para obtenção do título de Especialista em
Implantodontia.
Orientador: Ms. Christian Schuh.
PASSO FUNDO
2009
2
CRISTIANO MAGAGNIN
PRECISÃO EM CIRURGIAS GUIADAS/AUXILIADAS POR
COMPUTADOR: REVISÃO DE LITERATURA
Monografia apresentada à comissão
julgadora da Unidade de Pós-graduação da
Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo Fundo RS como requisito parcial para obtenção do
título de Especialista em Implantodontia.
Aprovada em ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________
Prof. Ms. ou Dr. (nome) - Orientador
________________________________________________
Prof. Ms. ou Dr. (nome)
________________________________________________
Prof. Ms. ou Dr. (nome)
3
Dedico esse trabalho a minha esposa Nedi por apoiar incondicionalmente meus
sonhos, mesmo tendo que às vezes adiar os seus.
Sem seu amor, carinho, apoio, paciência eu não teria conseguido.
Obrigado, te amo muito.
4
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Ancilino e Geni. Grandes incentivadores de minha formação profissional e
pessoal. Sem o apoio de vocês não teria chegado até aqui.
À Christian Schuh meu orientador, colega e amigo. Por ter me apresentando esta área
apaixonante. Obrigada pelo incentivo, pelas discussões e principalmente pela amizade.
À César Garbin, colega e amigo. Idealizador de muitas histórias e principalmente da minha.
Obrigada por me mostrar o caminho de uma odontologia séria, honesta e qualificada.
Ao CEOM, por todas as oportunidades e principalmente por ter possibilitado a realização
deste curso.
Aos colegas de curso Dalvo, Milson, Leonardo, Bernardo, Miguel, Tiago, Ricardo, Antônio,
Paula e Nédio, pelo companheirismo, parceria e amizade.
À Lilian Rigo, pelo olhar técnico, preciso e sempre disposto a ajudar.
À Simone Alberton da Silva, pela oportunidade de seguir o caminho da docência.
Aos professores da Implantodontia, Renato, Zilli, Bassualdo, Rafael, obrigada por
compartilharem conhecimento e experiência.
Aos pacientes, pela paciência e confiança em nosso trabalho.
A todos os funcionários do CEOM, pela paciência, organização e alegria com que nos
atenderam.
5
Utopia [...] ella está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos.
Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá.
Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré.
Para que sirve la utopia? Para eso sirve: para caminar.
Eduardo Galeano
6
LISTA DE ABREVIATURAS
7
RESUMO
O planejamento cirúrgico/protético é essencial na determinação dos resultados
estéticos, funcionais e na longevidade dos tratamentos com implantes dentais.
Nesse contexto, os sistemas que permitem o planejamento virtual (sistemas
CAD/CAM) podem auxiliar e tornar os tratamentos de reabilitação mais previsíveis.
Assim, esse estudo teve por objetivo pesquisar na literatura os diferentes sistemas
de cirurgia guiada (sistemas CAD/CAM) e os seus respectivos níveis de precisão.
Esse revisão foi realizada em periódicos, bancos de dados na internet e livros.
Conclusão?????
- 250 palavras
- sem tab
- Espaço 1,0
Palavras-chave: cirurgia guiada por imagem, implante dentário, tomografia
computadorizada espiral,
8
ABSTRACT
Key words: computer-assisted surgery, dental implantation, spiral computed
tomography,
9
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 10
2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 12
2.2 ÍNDICES DE SUCESSO EM CIRURGIA GUIADA .............................................. 14
2.3 ESTUDOS DE PRECISÃO DE CIRURGIAS GUIADAS ...................................... 18
3 DISCUSSÃO ..................................................ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.
4 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 33
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 33
10
1 INTRODUÇÃO
Os implantes osseintegrados são amplamente empregados e aceitos para
reabilitação oral de pacientes total e parcialmente edentados. Em virtude desse
contexto, é necessário que os procedimentos para colocação de implantes sejam
cada vez mais seguros, eficientes e menos invasivos.
No início da implantodontia moderna, os implantes eram colocados
considerando-se basicamente o tecido ósseo remanescente, fato que determinava
grandes dificuldades na subseqüente confecção da prótese dentária, do ponto de
vista estético e também funcional. Atualmente tem se o conhecimento que, a
colocação dos implantes devem ocorrer a partir dos seguintes critérios, o
planejamento protético e o remanescente ósseo, visando facilitar e otimizar a
reabilitação protética. Dessa forma, é imprescindível que o planejamento protético,
geralmente realizado através de enceramentos diagnósticos, seja realizado no
período pré-operatório e transferido para o campo cirúrgico.
Entretanto, alguns estudos demonstram que, guias confeccionados através de
modelos diagnósticos sem o conhecimento da estrutura óssea remanescente podem
não ser previsíveis na orientação da instalação de implantes (Azari e Nikzad, 2008).
Além disso, as radiografias amplamente utilizadas no diagnóstico e planejamento,
apresentam algumas limitações, tais como ampliação, artefatos e não mostram
dimensões vestíbulo-linguais, por exemplo (Widmann e Bale, 2006).
Nesse contexto, outros meios de diagnóstico por imagem como a tomografia
computadorizada (CT), há bastante tempo utilizados pela medicina, estão sendo
utilizados para o diagnóstico odontológico. As CTs além de fornecerem alto grau de
detalhamento e precisão das estruturas ósseas, quando associadas a outras
tecnologias permitem também o planejamento pré-cirúrgico. (Ersoy et al. 2008).
O planejamento “virtual”, realizado em softwares específicos que utilizam os
dados de CTs, permite ao cirurgião determinar o diâmetro e o comprimento dos
implantes a serem instalados, visualizar a estrutura óssea em cortes transversais,
axiais e panorâmicos, relacionando-as ao planejamento protético que também pode
ser visualizado, quando o paciente realiza a tomografia utilizando guias radiográficos
11
(Ersoy et al. 2008). Essas tecnologias tem se desenvolvido juntamente com outras
tecnologias, como os sistemas CAD/CAM,
O presente trabalho de revisão de literatura pretende descrever quais são os
sistemas de cirurgia guiada utilizados e qual é o grau de precisão e efetividade que
os mesmos apresentam.
12
2 REVISÃO DE LITERATURA
Um dos primeiros relatos para utilização de tomografias computadorizadas
em três dimensões (3D) para planejar o tratamento com implantes foi o de
Verstreken, et al. em 1998. Nesse estudo, sugeriu-se uma tomografia do paciente
com um guia (enceramento da futura prótese do paciente) que possuia marcadores
radiográficos, e outra tomografia apenas do guia. Nesse mesmo estudo, os autores
já mencionavam que a técnica proporcionaria uma grande redução na chance de
lesar estruturas vizinhas e grande precisão na instalação de implantes.
Os sistemas de cirurgia guiada consistem basicamente em 5 etapas: 1ª –
confecção de um guia radiográfico o qual possui as características do futuro
tratamento protético (normalmente esse guia é produzido a partir de um
enceramento diagnóstico ou confecção de uma prótese no caso dos pacientes
totalmente edêntulos); 2ª – realização de uma tomografia computadorizada do
paciente utilizando o guia radiográfico, em alguns sistemas outra tomografia apenas
do guia radiográfico; 3ª – Importação dos dados das tomografias para um software
de planejamento e simulação 3D, no qual a posição dos implantes pode ser
simulada, buscando o melhor posicionamento possível; 4ª – confecção dos guias
que orientam o preparo dos leitos dos implantes e por vezes sua inserção,
normalmente esses guias são produzidos utilizando o princípio da estereolitografia;
5ª – cirurgia propriamente dita (DI GIACOMO, et al., 2005; MALO, NOBRE E
LOPES, 2007; ERSOY et al., 2008).
Cheng et al. (2008) relataram a reabilitação oral de um paciente com maxila
severamente atrófica na qual foi utilizada uma combinação de plasma rico em
plaquetas, osso autógeno, material alógeno (enxerto alógeno) para aumento de
volume ósseo maxilar, cirurgia guiada (CAD/CAM) para instalação dos implantes e
prótese definitiva do tipo carga imediata. Uma nova prótese total superior foi
confeccionada, para melhorar a adaptação, a estética e a dimensão vertical. O
paciente foi submetido a cirurgia de enxerto ósseo. Após o período de seis meses
duas tomografias foram realizadas, sendo uma do paciente com a prótese total
superior,
a
qual
apresentava
oito
marcações
com
guta
percha
(Mynol;
GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, Research Triangle Park, NC), e outra
tomografia somente da prótese. Com as tomografias e um software (Procera
13
Software; Nobel Biocare USA) as posições dos implantes foram planejadas levando
em consideração o leito ósseo e a prótese total. Seis implantes de platarforma
regular 2 de plataforma ampla foram planejados virtualmente. A partir desse
planejamento um guia estereolitográfico foi confeccionado, apresentando a posição
dos implantes. Por meio do guia, um modelo foi confeccionado, o qual foi utilizado
para confecção da prótese definitiva, previamente ao ato cirúrgico. Para a cirurgia, o
guia foi estabilizado por três pinos de 1,5mm de diâmetro, permitindo estabilidade do
guia durante a instalação dos implantes. Após a instalação dos implantes, os pilares
foram instalados, os quais permitiam pequenos ajustes entre os implantes e a
prótese previamente confeccionada, permitindo assim o completo assentamento.
Durante os 12 meses de avaliação, nenhum sintoma ou sinal clínico foi notado, e o
paciente relatou ter função satisfatória. Os autores relataram como vantagens da
técnica o menor tempo de tratamento, cirurgia minimamente invasiva e imediato uso
da prótese, e como desvantagens a necessidade de uso de um software e o
potencial de perda dos implantes.
Blanco et al. (2008) realizaram um estudo avaliando a perda de osso alveolar,
por comparação histomorfométrica, após a colocação de implantes imediatos
utilizando a técnica com ou sem retalho cirúrgico, em cães. O estudo foi realizado na
mandíbula de 5 cães. Quatro implantes foram instalados em cada cão
imediatamente após a extração dos dentes, em um lado da mandíbula era
confeccionado um retalho cirúrgico (controle) e no outro apenas o implante era
instaldo (teste). Após 3 meses de cicatrização, os cães foram sacrificados e a
análise histológica realizada. Os autores concluíram que implantes imediatos sem
retalho, produzem uma significante redução no espaço biológico e uma menor perda
de inserção óssea do implante.
Nickenig e Eitner (2007) avaliaram a previsibilidade clínica de implantes
colocados após um planejamento virtual, que pode ser transferido e utlizado na
cirurgia por meio de um guia cirúrgico. Foram avaliados 102 pacientes tratados em
uma clínica das forças armadas (Colônia, Alemanha), nos quais, foram realizados
250 implantes entre julho e dezembro de 2005. Cento e quarenta e sete implantes
foram inseridos com a técnica cirúrgica sem retalho, nos outros 103 a confecção de
um retalho foi necessária. Os pacientes foram avaliados até o final do tratamento
protético. Em quatro casos de implantes inferiores posteriores, o guia teve que ser
14
reduzido em função da pequena distância interoclusal apresentada pelo paciente. A
previsibilidade do tamanho dos implantes foi alta, pois apenas um implante teve que
ter o seu tamanho reduzido em função do volume ósseo insuficiente. Em todos os
casos, estruturas anatômicas adjacentes foram protegidas e nenhuma complicação
foi detectada no pós-operatório por meio de radiografias panorâmicas. Os autores
concluíram que, a técnica cirúrgica guiada por meio de tomografia computadorizada
é confiável, facilita a determinação do tamanho e da posição do implante, evita
lesões a estruturas adjacentes e também pode estar associada a cirurgia sem
retalho.
Vercruyssen et al. (2008) realizaram uma revisão da literatura sobre o
planejamento baseado em tomografias computadorizadas, e sua transferência para
o campo cirúrgico por meio de guias cirúrgicos. Avaliaram estudos que utilizaram
tomografias computadorizadas e guias confeccionados manualmente e outros nos
quais os guias foram produzidos por meio de tecnologia CAD/CAM (CAD – desenho
auxiliado por computador/CAM – manufatura auxiliada por computador). Os autores
concluíram que os desvios de posição entre o planejado por meio de software e o
alcançado clinicamente é de máxima importância, principalmente, quando cirurgias
sem retalho são utilizadas. Concluíram ainda, que os desvios máximos do planejado
e do alcançado, freqüentemente não são mencionados na literatura, mas são as
características que deviam ser levadas em conta na escolha do sistema de
planejamento virtual.
2.2 ÍNDICES DE SUCESSO EM CIRURGIA GUIADA
van Steenberghe et al. (2005) avaliaram o conceito de tratamento planejado
virtualmente com base nas informações de uma tomografia computadorizada, que
resulta em um guia para transferência do planejamento para o campo cirúrgico.
Vinte e sete pacientes com maxilas edêntulas foram incluídos no estudo. Os
tratamentos foram realizados de acordo com o conceito Teeth-in-na-Hour (Nobel
Biocare, Gotemburgo, Suécia), que utiliza um guia cirúrgico planejado virtualmente
15
para a instalação de implantes em cirurgia sem retalho e colocação imediata da
prótese. Todos os pacientes receberam os implantes, e imediatamente após, a
prótese sobre os implantes. Em 24 pacientes que foram acompanhados por 1 ano,
todas as próteses e os implantes, individualmente, estavam estáveis e em função.
Os autores concluíram que a cirurgia guiada sem retalho com carga imediata é uma
opção de tratamento altamente confiável.
Ozan, Turkyilmaz e Yilmaz (2007) avaliaram em seu estudo, pacientes
tratados com implantes, com carga precoce, e utilizando cirurgia guiada por
tomografia computadorizada com e sem retalho cirúrgico. Foram avaliados 12
pacientes, nos quais a colocação dos implantes foi realizada sem a confecção de
retalho, outros sete pacientes foram tratados com cirurgias convencionais a retalho.
Todos os implantes, foram colocados através de guias confeccionados com base em
tomografias computadorizadas. Os implantes receberam carga precocemente,
sendo 2 meses após a colocação dos implantes na mandíbula e 3 meses após na
maxila. Dos 59 implantes instalados, um foi perdido durante o primeiro mês de
cicatrização, esse implante havia sido colocado com técnica cirúrgica a retalho
convencional. Os implantes instalados com cirurgia convencional apresentaram uma
média de perda óssea marginal de 0,6 ±0,3mm, já para os implantes realizados com
cirurgias sem retalho a média foi de 0,5 ±0,3mm. Após 9 meses de
acompanhamento, o índice de sucesso foi de 98,3%. Os autores concluíram que, a
carga precoce em implantes instalados por cirurgia guiada sem retalho é viável.
Rao e Benzi (2007) propuzeram um método padronizado para instalação de
implantes na região de 1º molar inferior, através de cirurgia guiada sem retalho.
Quarenta e seis pacientes receberam um total de 51 implantes na região de 1º molar
inferior, todos os implantes foram instalados através de um guia e sem confecção de
retalho, recebendo carga imediatamente. Análises clínica e radiográfica foram
utilizadas para avaliar os resultados. Todos o implantes realizados, estavam estáveis
e em função após um ano, indicando um índice de sucesso de 100%. Os autores
concluíram, sugerindo que a técnica para instalação de implantes através de um
guia e sem retalho cirúrgico com carga imediata, na região de primeiros molares
inferiores, é possível e segura.
16
Komiyama, Klinge e Hultin (2008) avaliaram os resultados de tratamentos
com implantes instalados por meio de cirurgia guiada virtualmente sem retalho e
com carga imediata sobre os implantes. Entre 2003 e 2006, 29 pacientes foram
tratados utilizando o sistema de implantes Nobel Guide e o sistema Teeth-in-oneHour (Nobel Biocare, Gothenburg, Sweden). Foram realizadas 21 reabilitações
maxilares e 10 mandibulares (176 implantes), sendo que imediatamente após a
colocação dos implantes a prótese era instalada. Os pacientes foram acompanhados
por 44 meses. O planejamento da posição dos implantes foi pré-determinada por um
software que utilizada os dados de duas tomografias computadorizadas, uma do
paciente com um guia tomográfico e outra apenas do guia tomográfico, o que
apresenta a posição dos dentes na futura prótese do paciente. Dos 176 implantes
instalados, 19 foram perdidos entre o 2º e 18º mês de acompanhamento, tendo um
índice de sucesso de 89% (92% na maxila e 83% na mandíbula). Os autores
concluíram que o desconforto pós-operatório, tais como dor e edema, foi
insignificante. Porém, quando a técnica é comparada ao tratamento convencional
(Branemark Novum, Nobel Biocare) a ocorrência de complicações cirúrgicas e
técnicas é maior. Assim, a técnica da cirurgia guiada virtualmente sem retalho ainda
está em uma fase exploratória, precisando de mais estudos para torná-la precisa e
segura para aplicação clínica.
Malo, Nobre e Lopes (2007) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar o
índice de sucesso de implantes instalados utilizando cirurgia sem retalho e
planejamento virtual (tecnologia auxiliada por computador) com protocolo de carga
imediata em pacientes totalmente edêntulos. Trinta e três pacientes com arcos
totalmente edêntulos foram tratados em uma clínica particular em Lisboa, Portugal.
Um total de 92 implantes (Nobel Active, Nobel Biocare AB) foram realizados, dos
quais 72 instalados em maxila e 20 em mandíbula, para suportar 23 próteses totais
fixas. O planejamento foi realizado, e a prótese confeccionada previamente a
cirurgia, e imediatamente instalada após a mesma. Para o guia radiográfico, foram
utilizadas as próteses que os pacientes utilizavam se estivessem adequadas caso
contrário, novas próteses eram confeccionadas. Nove marcações com 1,5mm de
diâmetro e 1mm de profundidade eram realizadas nas próteses com material
radiopaco (guta-percha; SDI, Bayswater, Victoria, Australia). O planejamento seguiu
os procedimentos do Procera CadDesign, utilizando um software de planejamento
17
(Procera; Nobel Biocare AB), o que permitiu a determinação exata desejada da
posição dos implantes, a produção de um guia cirúrgico e conseqüentemente a
confecção de uma prótese. Os guias foram assentados nos arcos edêntulos com o
uso de índex cirúrgico, colocado no arco oposto e estabilizado pela colocação de
pinos de ancoragem. Após, foram realizadas as cirurgias sem retalho para
instalação dos implantes (NobelGuide, Nobel Biocare AB) de acordo com as
recomendações do fabricante. Após a cirurgia, os pilares eram instalados e a
prótese pré-fabricada era instalada e ajustada. Nenhum paciente desistiu de
participar do estudo. O índice de sucesso dos implantes foi de 98% (97% para
maxila e 100% para mandíbula) para uma média de 13 meses de acompanhamento.
A média de perda óssea em relação a plataforma dos implantes foi de 1,9mm
(2,0mm para maxila e 1,7mm para a mandíbula). Os autores concluíram que, o
tratamento
de
pacientes
totalmente
edêntulos,
com
implantes
planejados
virtualmente, e colocados em carga imediata, é possível e tem as vantagens das
duas técnicas, é preciso, seguro e previsível.
Becker et al. (2005) avaliaram durante 2 anos a técnica cirúrgica de estágio
único sem retalho, para avaliar se essa técnica reduz a perda de crista óssea
alveolar, a inflamação dos tecidos moles, a profundidade de sondagem adjacente
aos implantes e o tempo cirúrgico. Um total de 57 pacientes com idade entre 24 e 86
anos receberam um total de 79 implantes. Para a instalação dos implantes, não
foram utilizados retalhos cirúrgicos convencionais, apenas pequenas perfurações
através da mucosa até o tecido ósseo. Os implantes foram instalados de acordo com
as instruções dos fabricantes. Após 2 anos de acompanhamento, o índice de
sucesso foi de 98,7%, com perda de apenas 1 implante. As alterações na crista
óssea alveolar, na profundidade de sondagem e na inflamação da mucosa foram
insignificantes. A média de profundidade de sondagem foi de 3,3mm. Os autores
concluíram que, quando bem indicada, a técnica cirúrgica sem retalho é um
procedimento seguro e previsível. Os benefícios incluem redução do tempo
cirúrgico, redução nas perdas ósseas da crista alveolar, na profundidade de
sondagem, na inflamação dos tecidos moles e no desconforto pós-operatório do
paciente.
18
Yong e Moy (2008) realizaram um estudo para avaliar os primeiros resultados
clínicos de cirurgias para implantes dentários auxiliadas por computador, (CAD –
desenho auxiliado por computaod/CAM – máquina auxiliada por computador)
sistema NobelGuide (NobelGuide, Nobel Biocare, Yorda Linda, California, EUA),
com foco nas complicações, manejo e prevenção cirúrgica/protética. Treze pacientes
reabilitados com implantes dentários instalados através do sistema NobelGuide que
receberam carga imediata foram avaliados. As complicações encontradas nessa
série de casos foram classificadas e avaliadas em precoces (planejamento e
procedimento – cirúrgico/protéticos) e tardias (cirúrgica;protética). As principais
complicações precoces cirúrgicas foram, o incompleto assentamento da prótese em
função da interface osso/implante; as complicações protéticas foram, perda da
prótese, problemas na fonação e mordedura bilateral da bochecha. A principais
complicações tardias cirúrgicas foram, perda de 9% dos implantes (8 implantes
perdidos de um total de 78m instalados) e dor persistente e um paciente; as
complicações protéticas foram, grande desgaste oclusal, perda de parafusos, fratura
de prósteses. Os autores concluíram que o sistema NobelGuide é um tratamento
confiável, porém, pode apresentar complicações.
2.3 ESTUDOS DE PRECISÃO DE CIRURGIAS GUIADAS
Wittwer et al. (2007b) realizaram um estudo para avaliar se a cirurgia guiada
sem retalho permite a colocação de implantes em mandíbulas desdentadas. Um
total de 20 pacientes participaram do estudo, sendo instalados 4 implantes (Ankylos,
Dentsply Friadent, Mannheim, Alemanha) em cada paciente na região entre os
forames mentonianos. O preparo dos leitos e a colocação dos implantes foi prédeterminada através do software VISIT (Universidade de Viena, Viena, Austria),
utilizando para isso, os dados de uma tomografia computadorizada de cada
paciente. Posteriormente, foi confeccionado um guia cirúrgico para orientar a
colocação dos implantes. Não foram realizados retalhos para a inserção dos
implantes. Foram planejados virtualmente para os 20 pacientes, a colocação de 80
implantes, 2 implantes (2,5%) não tiveram estabilidade inicial suficiente por
19
fenestração óssea e foram imediatamente removidos. O estudo constatou, por meio
de tomografias computadorizadas, uma média de desvio de 0,7mm do que havia
sido previamente planejado. Os autores concluíram que, a cirurgia guiada para
instalação de implantes osseointegrados na região interforaminal é precisa,
previsível e segura, em pacientes com volume ósseo mandibular suficiente, porém, a
técnica foi menos precisa e mais complicada em regiões ósseas irregulares.
Wittwer et al. (2007a) realizaram um estudo prospectivo randomizado para
comparar a precisão clínica e o tempo cirúrgico para instalação de implantes
mandibulares, utilizando 2 sistemas de planejamento virtual baseados nas dados de
tomografias computadorizadas. Foram realizados 4 implantes na região entre os
forames mentonianos em 16 pacientes, sem a confecção de retalho cirúrgico
convencional. Para 8 pacientes (32 implantes) o planejamento foi realizado através
do sistema VISIT e para os outros 8 pacientes (32 implantes) o sistema Medtronic
StealthStation Treon. Foram realizadas tomografias pré e pós-operatórias para
comparar o planejamento e a posição real em que os implantes foram instalados. O
tempo de cirurgia também foi avaliado. Todos os implantes foram colocados como
no planejamento, não havendo nenhuma complicação intra ou pós-operatória. A
média de desvio dos implantes foi de 0,7mm para o sistema VISIT e 0,9mm para o
sistema Medtronic StealthStation Treon. As cirurgias realizadas com o sistema VISIT
levaram em média 80 minutos, enquanto que a média de tempo cirúrgico com o
sistema Medtronic StealthStation Treon foi de 60 minutos. Os autores concluíram
que, a precisão do preparo do leito e da instalação dos implantes foi igual nos dois
sistemas.
Ruppin et al. (2008) realizaram um estudo in vitro com o objetivo de avaliar os
desvios entre o que é planejado e o que é alcançado no posicionamento dos
implantes de diferentes sistemas de cirurgia guiada, quando utilizado um sistema
ótico ou quando são utilizados guias esterolitográficos. Foram utilizadas 20
mandíbulas de cadáveres humanos. As mandíbulas foram divididas em três grupos:
no primeiro o planejamento foi realizado pelo software SimPlant One Shot
(Materialise Medical, Leuven, Bélgica), no segundo pelo software RoboDent LapDoc
Accedo (RoboDent GmBH, Berlim, Alemanha) e no terceiro pelo software Artma
Virtual Patient (Baumgartner e Rath, Munique, Alemanha). Quarenta implantes foram
realizados em cada grupo. No grupo um os arquivos contendo o planejamento
20
geraram um guia esterolitográfico. Três guias foram feitos para cada mandíbula,
cada guia com tubos de diferentes diâmetros, para permitir o preparo com todas as
fresas. O preparo do leito do implante seguiu a orientação do fabricante. Após o
preparo dos leitos os guias foram removidos e os implantes (Branemark MK II, Nobel
Biocare AG, Gotemburgo, Suécia) foram instalados. Nos grupos dois e três a
instalação dos implantes foi orientada por um sistema ótico que utiliza um scanner
estereoscópico infra-vermelho conectado a um computador, que guia a instalação do
implante segundo o planejado no software. Após a instalação dos implantes, as
mandíbulas foram sujeitas a uma segunda tomografia (pós-operatória) para avaliar a
posição final dos implantes. Os implantes foram avaliados em relação a posição
horizontal, vertical (profundidade) e longo eixo. Para o grupo dois a média de desvio
entre o planejado e alcançado foi de 1,5 ± 0,8mm para posição horizontal, 0,6 ±
0,4mm para posição vertical, 7,9 ± 5° de desvio do longo eixo; para o grupo dois 1 ±
0,5mm, 0,6 ± 0,3mm e 8,1 ± 4,6°, respectivamente; para o grupo três 1,2 ± 0,6mm,
o,8 ± 0,7mm e 8,1 ± 4,9°, respectivamente. Não houve diferença estaticamente
significativa entre os três grupos. Os autores concluíram que, os erros de utilização
não dependem do sistema de cirurgia guiada utilizado, que o sistema que utiliza guia
esterolitográfico pode ser mais seguro em relação a possíveis iatrogenias a
estruturas nobres (nervo mandibular, por exemplo).
Ozan et al. (2009) realizaram um estudo para determinar os desvios de
posição e inclinação de implantes instalados (diferença entre o planejamento virtual
e a posição final dos implantes), por meio de guias estereolitográficos, comparando
três diferentes tipos (suportado por dente, suportado por osso e suportado por
mucosa). Trinta pacientes participaram do estudo (14 mulheres e 16 homens). Guias
radiográficos fabricados com material acrílico e sulfato do bário (15% para o longo
eixo dos dentes e 10% para a base do guia) foram utilizados para realização das
tomografias computadorizadas, as quais foram padronizadas e realizadas por um
mesmo operador. Os dados das tomografias foram importados para o software de
planejamento (Stent Cad, Media Lab. Software, La Spezia, Itália). O planejamento
virtual foi realizado pelo cirurgião e pelo protesista, levando em consideração a
posição dos dentes e as estruturas anatômicas. Com o planejamento realizado,
foram confeccionados os guias através do princípio da esterolitografia, que consiste
em um recipiente com uma resina líquida fotopolimerizável (Zeneca Specialities,
21
Blackley, Manchester, Inglaterra) e um laser acima do recipiente que polimeriza
sucessivas camadas do líquido até confeccionar por completo o guia. Tubos
metálicos são unidos ao guia para determinar a posição e inclinação dos implantes.
Os implantes (Swiss-Plus, Zimmer Dental, Carlsbad, Califórnia, EUA) foram
instalados com cirurgias sem retalho ou com cirurgia à retalho convencional,
seguindo as instruções do fabricante. Novas tomografias foram realizadas de todos
os pacientes. Um software (Rhinoceros 4.0, McNell Ins, Seattle, Washington, EUA)
foi utilizado para comparar o pré e pós-operatório (planejado e posição final dos
implantes) em relação a posição e eixo do implante. Um total de 110 implantes,
foram instalados sem nenhuma complicação. A média de desvio angular do longo
eixo dos implantes foi de 4,1° ± 2,3°; e a média de desvio de posição foi de 1,11 ±
0,7mm para a plataforma do implante e de 1,41 ± 0,9mm para o ápice do implante.
Os autores concluíram que guias estereolitográficos produzidos a partir de
tomografias computadorizadas são instrumentos precisos para instalação de
implantes, independente do tecido que o suporte (dente, osso ou mucosa).
Al Harbi e Sun (2009) realizaram um estudo propondo um método para avaliar
a precisão na colocação de implantes (ponto de entrada e angulação), usando uma
máquina de medida coordenada (CMM), quando utiliza-se guias estereolitográficos.
Cinco pacientes (3 homens e 2 mulheres) participaram do estudo. Primeiramente os
guias radiográficos, com dentes radiopacos, foram confeccionados com base em
enceramento diagnóstico. Tomografias computadorizadas dos pacientes utilizando
os guias radiográficos, foram realizadas, tomando o cuidado de padronizar a posição
para o exame. Com as tomografias realizadas, o software Simplant 8.0 (Simplant
Materialise Medical) foi utilizado para realização do planejamento (posição,
profundidade e inclinação axial). Três guias cirúrgicos foram produzidos para cada
planejamento, com tubos metálicos correspondentes as brocas de 2mmØ, 2,85mmØ
e 3,15mmØ (Sistema Branemark, Nobel Biocare) para guiar o preparo dos leitos dos
implantes. Após o preparo dos leitos, o último guia era removido e os implantes
eram instalados (Sistema Branemark, Nobel Biocare) assim como os cicatrizadores.
Todos os 40 implantes instalados, foram avaliados em relação a precisão, utilizando
uma máquina de medida coordenada. Para avaliação, os guias estereolitográficos e
os modelos utilizados na confecção das próteses foram comparados em relação a
posição da plataforma do implante e o eixo de cada implante. A média de desvio do
22
ângulo mesio-distal dos implantes foi de 0,17° (variando entre 0,262 e 12,2°), do
ângulo vetibul-lingual foi de 0,46° (variando entre 0,085 e 7,67°), não havendo
diferença estatisticamente significativa. A média de diferença da posição da
plataforma do implante foi de 0,2mm (variando entre 0,001 e 1,2mm), havendo
diferença estatisticamente significativa entre o planejado e os implantes instalados.
Embora tenha existido diferença estatística, essa é muito pequena, não tendo
significado clínico. Os autores concluíram, dentro das condições do estudo, que os
guias esterolitográficos são precisos na transferência de planejamento virtuais para
o campo cirúrgico e que estudos com um número maior de pacientes são
necessários para confirmar os achados.
Ersoy et al. (2008) realizaram um estudo clínico com o objetivo de avaliar os
desvios na posição e inclinação de implantes planejados virtualmente e dos
implantes instalados utilizando guias estereolitográficos. Vinte e um pacientes (oito
mulheres e 13 homens) se submeteram a instalação de implantes, por meio de
cirurgias guiadas. Um guia tomográfico foi confeccionado (com dentes radiopacos),
tal como o resultado final da prótese, assim o planejamento foi baseado no resultado
da prótese final desejada. Esse guia foi utilizado pelo pacientes durante a primeira
tomografia, a qual foi padronizada. Os dados das tomografias foram importados para
o software de planejamento (Stent Cad, Media Lab Software, La Spezia, Itália)
permitindo que o cirurgião e o protesista simulassem a instalação dos implantes. O
planejamento levou em consideração as estruturas ósseas e a posição dentária
apresentada nos guias. Uma máquina de prototipagem rápida foi usada para fabricar
o guia estereolitrográfico o qual determina o diâmetro e angulação dos implantes
simulados. Quatro tipos de guias foram confeccionados (suportados por mucosa,
suportados por osso, suportados por dentes e suportados por dente e osso) para
preparo dos leitos dos implantes. Os implantes foram instalados com cirurgias à
retalho ou sem retalho. Após a cirurgia, novas tomografias foram realizadas para
comparar a posição dos implantes planejados e dos instalados. Essa comparação foi
realizada através de um software que realizou a superposição das imagens.
Considerando todos os 94 implantes instalados, a média de desvio do longo eixo
entre o planejado e os implantes instalados foi de 4,9 ± 2,36°, a média da distância
foi de 1,22 ± 0,85mm considerando o pescoço do implante, e 1,51 ± 1 considerando
o ápice do implante. Não foi encontrada diferença estatística nos parâmetros
23
avaliados pelo estudo. Os autores concluíram que o planejamento virtual e os guias
estereolitográficos são precisos para instalação dos implantes e também permitem
cirurgias sem retalho.
Di Giacomo et al. (2005) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a
posição e os longos eixos dos implantes, comparando o planejamento e a posição
final dos implantes. Quatro pacientes, saudáveis e não fumantes, necessitando
implantes dentários, foram incluídos no estudo. Foram realizados 21 implantes, em
quatro pacientes (três mulheres e um homem) com idades entre 23 e 65 anos.
Modelos de estudo e enceramentos diagnósticos foram realizados para todos os
pacientes. Esses enceramentos foram duplicados e um guia rígido foi confeccionado
sobre os modelos para servir como guia radiográfico durante a tomografia. A
primeira e a segunda tomografia foram realizadas pelo mesmo radiologista,
padronizando a posição do paciente. Os planejamentos foram realizados por um
único operador utilizando um software (Simplant CSI, Materialise). Utilizando uma
maquina de estereolitografia, três guias foram confeccionados, com tubos guias de
diâmetro crescente (2,0, 3,0 e 4,0mm) para cada área cirúrgica. Durante a cirurgia
os guias foram apoiados sobre osso (quatro áreas), sobre dente (duas áreas) e
sobre osso e dente (uma área). O primeiro guia (2.0mm) para preparo do leito era
posicionado e a osteotomia realizada, esse era removido e o segundo guia (3,0mm)
era posicionado para realização da osteotomia, assim como o terceiro guia (4,0mm),
por fim o implante era instalado. Todas as cirurgias eram realizadas com retalho
convencional. Após a cirurgia, uma nova tomografia foi realizada, e um software foi
usado para comparar as imagens do planejamento e dos implantes instalados. A
média de erro entre o planejado e os implantes instalados em relação ao longo eixo
foi de 7,25 ±2,67°; a média de erro de posição relativo a plataforma do implante foi
de 1,45 ±1,42mm; a média de erro de posição relativo ao ápice do implante foi de
2,99 ±1,77mm. Grandes diferenças de distância do ápice, entre o planejado e os
implantes instalados foram encontradas em todos os pacientes. Os autores
concluíram que guias estereolitográficos obtidos a partir de tomografia, e
planejamento virtual, podem ser usados para colocação de implantes. No entanto, a
técnica ainda requer alguns avanços, principalmente no que diz respeito a
estabilidade dos guias.
24
Valente, Schiroli e Sbrenna (2009) realizaram um estudo retrospectivo para
avaliar a precisão na terapia com implantes instalados através de planejamento
virtual e guias cirúrgicos produzidos a partir desse planejamento. Todos os pacientes
foram tratados com cirurgia auxiliada por computador em dois centros (Genova e
Roma, ambos na Itália). O mesmo operador realizou as cirurgias em cada centro. O
tratamento desse estudo clínico consistiu na seguinte sequência: a) confecção de
um guia radiográfico; b) tomografias computadorizadas realizadas com o paciente
utilizando o guia radiográfico; c) planejamento cirúrgico virtual em 3D (três
dimensões) baseado na tomografia, por meio de um software (Simplant, Materialise
Dental, Leuven, Bélgica); d) confecção de um guia estereolitográfico para
transferência do planejamento virtual para o campo cirúrgico; e) cirurgia auxiliada
pela utilização dos guias estereolitográficos. A inserção dos implantes foi realizada
sem a utilização de guias. Após, uma segunda tomografia computadorizada era
obtida, para ser comparada a obtida no pré-operatório. Quatro parâmetros foram
avaliados: desvio lateral, desvio de profundidade, desvio geral 3D, desvio angular
3D. Um total de 108 implantes foram instalados. O índice total de sucesso dos
implantes foi de 96% para uma média de 36 meses de acompanhamento. Oitenta e
nove implantes foram utilizados para avaliação da precisão, pela comparação das
imagens tomográficas. A média de desvio lateral entre o planejado e implante
instalado foi de 1,4mm (± 1,3mm de desvio padrão), para a posição corono-apical do
implante média de desvio foi de 1,6 (± 1,2mm de desvio padrão), para o desvio de
profundidade a média foi de 1,1mm (± 1,0mm de desvio padrão) e a média do desvio
angular foi de 7,9° (4,7° de desvio padrão). Os autores relatam que os desvios
podem estar relacionados a erros durante a realização das tomografias, na
fabricação dos guias, no assentamento e na movimentação do guia, ser inerentes as
características dos tubos guias, a inserção do implante (realizada sem nenhum guia)
e ao erro humano. Em ¾ dos implantes instalados, a média de desvio foi
clinicamente aceitável, em ¼ a média de desvio foi excessiva, porém isso não
determinou nenhuma complicação clínica. Concluíram ainda que, em função dos
possíveis erros, o planejamento virtual deve ser utilizado criteriosamente evitando
lesar estruturas vitais.
Aguiar et al. em 2008 realizaram um estudo in vitro para avaliar e comparar a
confiabilidade da imagem por ressonância magnética (MRI) e da tomografia
25
computadorizada (CT) para o planejamento de implantes dentais com as respectivas
medidas da estrutura óssea. A MRI e CT foram realizadas em 5 mandíbulas
humanas secas. Marcas com 1mm de espessura feitas com guta percha (Dentsply,
Petrópolis, Brasil) foram colocadas na porção vestibular das mandíbulas. Três locais
podiam ser identificados pelas marcas na região anterior de cada mandíbula, num
total de 15 locais. As mandíbulas secas foram medidas com paquímetro digital, entre
o ponto mais alto da crista alveolar e borda inferior. Foram realizadas imagens com
MRI e CT e as mesmas foram avaliadas por quatro especialistas em radiologia
bucomaxilofacial, para medir a altura óssea nos locais determinados pelas marcas.
As diferenças obtidas diretamente nas mandíbulas secas e pela MRI variaram entre
0,13mm e 1,67mm. Já para as imagens de CT as diferenças variaram entre 0,02 e
1,25mm. Analisando as medidas obtidas entre MRI e CT as diferenças variaram
entre 0,03mm e 1,0mm. Os autores concluíram que MRI são uma boa alternativa
para o planejamento de implantes dentários, principalmente nos casos em que
técnicas ionizantes devam ser evitadas.
Besimo, Lambrecht e Guindy em 2000, realizaram um estudo in vitro para
avaliar o grau de precisão de cirurgias guiadas por meio de tomografias
computadorizadas. Para isso, relataram a magnitude do erro na transferência dos
implantes planejados por meio das tomografias para os guias cirúrgicos. Os autores
mediram o desvio entre a posição do ápice dos implantes planejados nas
tomografias computadorizadas e a posição correspondente nos modelos. Foram
avaliados 77 implantes em cinco maxilas e nove mandíbulas. O erro encontrado na
transferência foi de 0,6 ±0,4mm entre o planejado e os implantes instalados na
maxila, e de 0,3 ±0,4mm na mandíbula. Os autores concluíram que os desvios de
posição detectados nesse trabalho in vitro não são clinicamente relevantes, pois
outros fatores podem influenciar na transferência da angulação e posição dos
implantes planejados por meio de CT para o campo cirúrgico, resultando em erros
significativos.
van Steenberghe et al. em 2002 realizaram um estudo para investigar o grau
de precisão de planejamento virtual 3D (tridimensional), em software para implantes
orais, e da transferência desse planejamento para o campo operatório. A
transferência do planejamento foi realizada através de guias assentados sobre os
rebordos, os quais, apresentavam tubos que permitiam a inserção das brocas
26
apenas em um sentido durante o preparo do leito dos implantes. O estudo também
investigou, se a técnica permitiria a confecção da prótese previamente ao ato
cirúrgico, podendo ser instalada imediatamente após o seu término. Foram
realizados duas cirurgias experimentais em 2 cadáveres humanos, e após, em 8
pacientes. Os resultados mostraram haver alto grau de precisão, em relação a
posição e o longo eixo dos implantes, entre o planejamento e posição final dos
implantes. Os autores concluíram que os resultados foram promissores para a
reabilitação oral com implantes, pois a precisão se manteve quando aplicada
clinicamente.
Wagner et al. em 2003, realizaram um estudo para avaliar a viabilidade e a
precisão de um sistema de cirurgia guiada para a instalação de implantes em
pacientes que se submeteram a cirurgias para remoção de tumores. O planejamento
pré-operatório foi realizado levando em consideração o planejamento protético e a
condições ósseas, por meio de tomografias computadorizadas de alta resolução
com o software VISIT (Universidade de Viena, Viena, Austria). Isso foi transferido
para o campo operatório, utilizando um software de navegação cirúrgica e tecnologia
de orientação ótica. Posteriormente a cirurgia, os pacientes realizaram uma nova
tomografia para comparar a posição final dos implantes com o planejamento virtual.
Trinta e dois implantes foram avaliados. A média de desvio da posição do implante
foi de 1,1mm (variando entre 0 e 3,5mm), na angulação (longo eixo do implante) foi
de 6,4° ((variando entre 0,4 e 17,4mm). Os autores concluíram que a precisão é
adequada, e pode ser utilizada para pacientes com situações ósseas menos
favoráveis.
Wanschitz et al. em 2002 relataram o desenvolvimento de um monitor
adaptável a cabeça (HMD – head-mounted display) integrado a um sistema de
projeção estereoscópica gerada por computador sobre estruturas orais e integrados
ao software VISIT (Universidade de Viena, Viena, Austria), utilizado no planejamento
virtual para implantes dentários. No mesmo estudo, os autores testaram a precisão e
a percepção espacial dos monitores. Cinco implantes entre os forames mentonianos,
em mandíbulas humanas secas foram planejados com o software VISIT e
executados utilizando o HMD. Após, tomografias computadorizadas foram realizadas
para avaliar a posição final dos implantes instalados. O desvio entre a posição do
implante e o planejado, considerando a plataforma, mensurado da lingual foi de 0,57
27
±0,49mm (desvio padrão) e quando mensurado da vestibular foi de 0,58 ±0,4mm. O
desvio do ápice do implante foi de 0,77mm ± 0,63mm medindo da lingual e 0,79mm
± 0,71mm medindo da vestibular. A média de desvio angular (longo eixo do implante
foi de 3,55 ± 2,07°. Os autores concluíram que o presente sistema permite alcançar
erros de posição menores que 1mm e erros de angulação menores que 3°,
melhorando significativamente o controle durante o preparo do leito dos implantes.
van Assche et al. (2007) avaliaram a precisão da transferência do
planejamento virtual (tridimensional auxiliado por computador), usando imagens
adquiridas de um tomógrafo do tipo cone-beam, para a instalação de implantes em
mandíbulas parcialmente desdentadas. Quatro mandíbulas de cadáveres humanos
foram submetidas a tomografias computadorizadas. O planejamento foi realizado por
meio
das
imagens
fornecidas
pela
tomografia
em
um
software.
Guias
estereolitográficos foram confeccionados para transferir o planejamento para o
campo operatório. A cirurgia foi executada e novas tomografias foram realizadas, no
intuito de comparar a posição dos implantes com o planejamento (tomografias préoperatórias). Os autores encontraram uma média de desvio angular de 2° (desvio
padrão: 0,8°; variando entre: 0,7 e 4,0°), enquanto a média de desvio linear foi de
1,1mm (desvio padrão: 0,7mm, variando entre: 0,3 e 2,3mm) considerando a
plataforma do implante e 2,0mm (desvio padrão: 0,7mm, variando entre: 0,7 e
2,4mm) considerando o ápice do implante. Os autores concluíram que as
tomografias adquiridas de tomógrafos tipo cone-beam podem ser utilizadas para
planejamento virtual de implantes dentários.
Hoffmann et al. (2005) realizaram um estudo para avaliar a precisão de um
sistema de cirurgia guiada e planejamento tridimensional (3D) para o preparo de
leitos para implantes. Medidas precisas foram obtidas de um modelo de resina
acrílica com locais padronizados para perfuração. O modelo foi submetido a
tomografia computadorizada multi-slice. Perfurações guiadas foram realizadas
utilizando um sistema óptico.
As coordenadas para as perfurações foram
determinadas por uma sonda digital 3D (tridimensional), e a precisão avaliada por
um sistema auxiliado por computador (CAD). Um total de 240 perfurações, foram
realizadas e avaliadas. A média de desvio foi de 0,86 ±0,25mm. A média de desvio
entre o planejado e ponto inicial de perfuração foi de 0,95mm ±0,25mm. A média de
desvio de profundidade total foi de 0,97mm ±0,34mm, e média de desvio angular
28
(coronal e sagital) foi de 1,35 ± 0,42mm. Os autores relataram que, a precisão de
cirurgias guiadas, dependem da modalidade de imagem, procedimentos de registro
paciente/imagem e dos instrumentos guias. Os autores concluíram com esse estudo
in vitro que a precisão de cirurgias guiadas (perfuração guiada) pode ser suficiente
para a prática clínica, particularmente em termos de transferência do planejamento
para o campo cirúrgico. No entanto, são necessários estudos clínicos para avaliar o
desempenho do sistema clínicamente.
Dreiseidler et al. (2009 – em publicação) avaliaram a precisão do primeiro
sistema integrado para imagens por tomografia computadorizada cone-beam,
composto pelo planejamento de implantes dentários e cirurgia guiada para
implantes. Nesse estudo, 54 implantes foram planejados, virtualmente por meio de
tomografias computadorizadas em um software, para 10 próteses parciais. Dois
diferentes tipos de guias foram avaliados: SICAT (sistema inerente de precisão) no
qual tubos de 2mm de diâmetro e 5mm de comprimento são utilizados para guiar as
brocas; e o sistema NobelGuide (Nobel Biocare, Gotemburgo, Suécia) que possui
componentes para guiar as perfurações e para instalação dos implantes. Os desvios
de posição perpendicular do longo eixo do implante (plataforma e ápice do implante),
assim como os desvios de angulação dos implantes foram avaliados pela
comparação de uma tomografia pós cirurgica com o planejado no pré-operatório. O
sistema de cirurgia guiada SICAT apresentou índices de desvio de posição menores
que 500µm. Já a média de desvio de angulação foi de 1,18°. O sistema NobelGuide
apresentou graus de precisão semelhantes. Os autores concluíram que embora seja
difícil comparar diferentes desenhos de estudo e métodos de avaliação, o sistema
investigado (SICAT) corresponde aos mais favoráveis sistemas de cirurgia guiada
disponíveis.
van STEENBERGHE et al. (2003) avaliaram a precisão de um sistema de
cirurgia guiada (NobelGuide, Nobel Biocare, Gotemburgo, Suécia) para instalação
de implantes zigomáticos (6 implantes com 45mm de comprimento) em três
cadávers humanos. O guia foi confeccionado baseando-se em dados de uma
tomografia computadorizada, para o complexo maxilar/zigomático. A posição dos
implantes foi determinada no pré-operatório em um sistema de planejamento 3D
(tridimensional). A cirurgia foi realizada e novas tomografias foram realizadas para
serem comparadas com o planejado. A diferença de angulação entre o planejado e
29
os implantes instalados foi menor que 3° em quatro dos seis casos. O maior desvio
encontrado para o ápice, dos seis implantes, foi de 2,7mm. Os autores concluíram
que o uso de guias cirúrgicos e o planejamento virtual com base em tomografias,
deveria ser utilizado para instalação de implantes zigomáticos, em função do
tamanho dos implantes e das estruturas anatômicas adjacentes.
Sanna, Molly e van Steenberghe (2007) avaliaram o índice de sucesso de
implantes instalados por meio de cirurgias guiadas, sem retalho, em mandíbulas
completamente edêntulas, que receberam carga imediata por vários anos. Também
avaliaram se existe diferença na remodelação óssea peri-implantar em pacientes
fumantes e não fumantes. Durante um período de 5 anos (com média e
acompanhamento de 2,2 anos), 30 pacientes (12 mulheres e (18 homens) com
média de idade de 56 anos foram reabilitados com implantes e próteses tipo
protocolo em 1 arco dentário (mandíbula). O grupo de fumantes incluía 13 paciente e
o de não fumantes 17. Foi utilizada estatística descritiva para analisar os dados.
Dois parâmetros foram analisados: o índice cumulativo de sucesso individual dos
implantes (CSR) e a remodelação óssea peri-implantar por 5 anos nos dois grupos.
Nove implantes falharam (4,9%), das quais oito foram em três pacientes fumantes. O
índice de sucesso para todos os pacientes foi de 95%, enquanto o índice cumulativo
de sucesso em 5 anos foi de 91,5%. Para o grupo de não fumantes, o CSR foi de
98,9%, enquato para os não fumantes foi de 81,2%. A média de remodelação óssea
marginal peri-implantar foi de 1,2mm em não fumantes e 2,6 em fumantes. Os
autores concluíram que o protocolo de cirurgia guiada e prótese de carga imediata
tem um bom índice de sucesso após vários anos. Concluíram ainda o fumo
eventualmente pode comprometer a eficácia do tratamento.
Kalt e Gehrke (2008) realizaram um estudo in vitro com o objetivo de analisar
a precisão na transferência de um planejamento virtual do sistema Med3D, assim
como a possibilidade de melhorar a precisão pelo uso de um segundo guia durante o
preparo dos leitos dos implantes. Um total de 48 implantes foram colocados em oito
modelos de estudo de costelas de bezerro. Tomografias computadorizas préoperatórias foram realizadas e os dados importados para um software de
planejamento virtual para implantes. Tomografias foram realizadas após a instalação
dos implantes para serem comparadas aquelas pré-operartórias. Ambas foram
comparadas para analisar a precisão na transferência. Os desvios radial, vertical e
30
de angulação foram calculados para cada implante. Os desvios mínimos obtidos
entre a posição planejada e a alcançada mostrou que a precisão na transferência e
da ordem 0,1mm, isso é viável quando utilizado o sistema MED-3D. No entanto,
desvios verticais acima de 2mm encontrados devam ser considerados. O desvio
angular máximo alcançou 16°. Os autores concluíram que a transferência precisa de
planejamentos virtuais para o campo operatório é possível, embora desvio maiores
que 2mm devam ser considerados, assim como desvios de angulação de até 16°. A
qualidade e quantidade óssea podem influenciar nos desvios. Uma significativa
melhora na precisão da transferência foi alcançada pelo uso de um segundo guia
para preparação dos leitos dos implantes.
Balshi, Wolfinger E Balsh (2009), realizaram um estudo para avaliar a
precisão de cirurgias guiada utilizando pilares padrão do Sistema Brånemark em
conjunto com próteses provisórias totalmente acrílicas de carga imediata. O estudo
utilizou o protocolo padrão do sistema NobelGuide (Nobel Biocare, Gotemburgo,
Suécia), com exceção da parte laboratorial que consiste em: tomografia
computadorizada, planejamento em software, confecção do guia com a posição prédeterminada dos implantes, fabricação de prótese por meio do guia, cirurgia
propriamente dita e instalação da prótese. A precisão da cirurgia guiada foi
mensurada pelo assentamento ou não da prótese confeccionada previamente a
cirurgia. Vinte e três pacientes foram tratados nesse estudo piloto. Por meio do guia
cirúrgico todos os implantes foram colocados na profundidade planejada
virtualmente. As próteses provisórias foram instaladas e seu assentamento
verificado clinicamente e radiograficamente. Apenas duas próteses não assentaram
perfeitamente e precisaram de ajustes os quais foram realizados pela remoção dos
pilares que não assentaram e uma nova união foi realizada com acrílico
autopolimerizável. O índice de sucesso dos implantes foi de 98,7% após 3 anos de
acompanhamento. Os autores concluíram que o presente sistema de cirurgia guiada
é extremamente preciso se o protocolo for seguido rigorosamente, também é
possível instalar a prótese imediatamente ao término do procedimento cirúrgico.
31
Tabela
AUTOR (ES)
N°. IMPLANTES
PRECISÃO
TIPO DE
AVALIAÇÃO
IN VITRO/
IN VIVO
TÉCNICA
32
33
4 CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS
AZARI, A.; NIKZAD, S. Computer-assisted implantology: hitorical background na
potential outcomes – a review. The International Journal of Medical Robotics and
Computer Assisted Surgery, Londres, v.4, n.2, p. 95-104, Jun. 2008.
WIDMANN, G.; BALE, R. J. Accuracy in computer-aided implant surgery – a review.
The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, Lombard, v.21, n.2,
p.305-313, Mar. 2006.
ERSOY, A. E. et al. Reliability of implant placement with stereolithographic surgical
guides genrated from computed tomography: clinical data from 94 implants. Journal
Periodontology, Indianápolis, v. 79, n.8, p. 1339-1345, Aug. 2008.
VERSTREKEN, K. An image-guided planning system for endosseous oral implants.
IEEE Transactions on Medical Imaging, Nova York, v.17, n.5, p.842-852, Oct.
1998.
BECKER, W. et al. Minimally invasive flapless implant surgery: a prospective
multicenter study. Clinical Implant Dentistry and Related Research, Decker, v.7,
p.21-27, 2005, Suplemento 1.
van STEENBERGHE, D. et al. A computed tomographic scan-derived customized
surgical template and fixed prosthesis for flapless surgery and immediate loading of
implants in fully edentulous maxillae: a prospective multicenter study. Clinical
34
Implant Dentistry and Related Research, Hamilton, v. 7, p.111-220, 2005,
Suplemento 1.
CHENG, A. C. et al. The management of a severely resorbe edentulous maxilla
using a bone graft and a CAD/CAM-guided immediately loaded definitive implant
prothesis: a clinical report. Journal Prosthetic Dentistry. Augusta, v.99, n.2, p 8590, feb. 2008.
WITTWER, G. (b) Navigated flapless transmucosal implant placement in the
mandible: a pilot study in 20 patients. The International Journal of Oral &
Maxillofacial Implants. Quintessence Publishing, Hannover Park, v.22, n.5, p. 8017, sep./out. 2007.
OZAN, O.; TURKYILMAZ, I.; YILMAZ, B. A preliminary report of patients treated with
early loaded implants using computerized tomography-guided surgical stents:
flapless versus conventional flapped surgery. Journal of Oral Rehabilitation.
Blackwell Publishing, Aarhus, v.34, n.11, p.835-40, nov. 2007.
WITTWER, G. et al. (a) Prospective randomized clinical comparison of 2 dental
implant navigation systems. The International Journal of Oral & Maxillofacial
Implants. Quintessence Publishing, Hannover Park, v. 22, n.5, p. 785-90, sep/out,
2007.
RAO, W.; BENZI, R. Single Mandibular first molar implants with flapless guided
surgery and immediate function: preliminary clinical and radiographic results of
prospective study. The Journal of Prosthetic Dentistry. Elsevier, Nova Iorque,
v.97, p.3-14, jun. 2007, Suplemento 6.
NICKENIG, H.J.; EITNER, S. Reliability of implant placement after virtual planning of
implant positions using cone beam CT data and surgical (guide) templates. Journal
of Cranio-Maxillofacial Surgery. Elsevier, v.35, n.4, p.207-11, jun. 2007.
VERCRUYSSEN, M. et al. The use of CT scan based planning for oral rehabilitation
by means of implants and its transfer to the surgical field: a critical review on
accuracy. Journal of Oral Rehabilitation. Blackwell Publishing, Aarhus, v. 35, n.6,
p. 454-74, abr. 2008.
35
BLANCO, J. et al. Ridge alterations following immediate implant placement in the
dog: flap versus flapless surgery. Journal of Clinical Periodontology. Blackwell
Publishing, Fredericksberg, v.35, n.7, p. 640-8, abr. 2008.
KOMIYAMA, A.; KLINGE, B.; HULTIN, M. Treatment outcome of immediately loaded
implants installed in edentulous jaws following computer-assisted virtual treatment
planning and flapless surgery. Clinical Oral Implants Research. Blackwell
Publishing, Hong Kong, v.19, n.7, p.677-85, jul. 2008.
RUPPIN, J. et al. Evaluation of the accuracy of three different computer-aided
surgery systems in dental implantology: optical trackin vs. stereolithographic splint
systems. Clinical Oral Implant Research. Copenhagen, v. 19, n.7, p. 709-16, jul.
2008.
OZAN, O. et al. Clinical accuracy of 3 differents types of computed tomographyderived stereolithographic surgical guides in implant placemant. Journal Oral
Maxillofacial Surgery. Philadelphia, v. 67, n.2, p. 394-401, feb. 2009.
AL-HARBI, S.A; SUN, A. Y. T. Implant placement accuracy when using
stereolithographic template as a surgical guide: preliminary results. Implant
Denstistry. Baltimore, v. 18, n.1, p. 46-56, feb. 2009.
ERSOY, A. E. et al. Reliability of implant placement with stereolithographic surgical
guides genrated from computed tomography: clinical data from 94 implants. Journal
Periodontology. Indianápolis, v. 79, n.8, p. 1339-45, aug. 2008.
Di GIACOMO, A. P. G. et al. Clinical application of stereolithographic surgical guides
for implant placement: preliminary results. Journal Periodontology. Indianápolis, v.
76, n. 4, p. 503-07, apr. 2005.
VALENTE, F.; SCHIROL, G.; SBRENNA, A. Accuracy of computer-aided oral implant
surgery: a clinical and radiographic estudy.The International Journal of Oral and
Maxillofacial Implants. Lombard, v. 24, n.2, p. 234-42, mar-apr. 2009.
AGUIAR, M. F. et al. Accuracy of magnetic resonance imaging compared with
computed tomography for implant planning. Clinical Oral Implants Research.
Munksgaard International Publishers, Copenhagen, v.19, n.4, p.362-5, abr. 2008.
36
BESIMO, C. E.; LAMBRECHT, J. T.; GUINDY, J. S. Accuracy of implant treatment
planning
utilizing
template-guided
reformatted
computed
tomography.
Dentomaxillofacial Radiology. Tóquio, v.29, n.1, p.46-51, jan. 2000.
van STEENBERGHE D. et al. A custom template and definitive prosthesis allowing
immediate implant loading in the maxilla: a clinical report. International Journal of
Oral and Maxillofacial Implants. Lombard, v.17, n.5, p.663-70 sep. 2002.
WAGNER, A. et al. Computer-aided placement of endosseous oral implants in
patients after ablative tumour surgery: assessment of accuracy. Clinical Oral Implants
Research. Copenhagen, v.14, n.3, p.340-8, jun. 2003.
WANSCHITZ F. et al. Computer-enhanced stereoscopic vision in a head-mounted
display for oral implant surgery. Clinical oral Implants Research. Copenhagen,
v.13, n.6, p.610-6, dez. 2002.
van ASSCHE, N. et al. Accuracy of implant placement based on pre-surgical
planning of three-dimensional cone-beam images: a pilot study. Journal of clinical
periodontology, Copenhagen, v.34, n.9, p.816-21, Sep. 2007.
YONG, L. T.; MOY, P. K. Complications of computer-aided-design/computer-aidedmachining-guided (NobelGuide) surgical implant placement: an evaluation of early
clinical results. Hamilton, v.10, n.3, p.123-127, Jan. 2008.
HOFFMANN, J. Accuracy assessment of image-guided implant surgery: an
experimental study. International Journal of Oral And Maxillofacial Implants,
Lombard, v.20, n.3, p.382-386, May-Jun. 2005.
van STEENBERGHE, D. Accuracy of drilling guides for transfer from threedimensional CT-based planning to placement of zygoma implants in human
cadavers. Clinical Oral Implants Research, Copenhagen, n.14, v.1, p.131-136,
Feb. 2003.
SANNA, A. M.; MOLLY, L.; van STEENBERGHE, D. Immediately loaded CAD-CAM
manufactured fixed complete dentures using flapless implant placement procedures:
a cohort study of consecutive patients, St. Louis, v.97, n.6, p.331-339, Jun. 2007.
37
KALT, G.; GEHRKE, P. Transfer precision of three-dimensional implant planning with
CT assisted offline navigation, International Journal of Computadorized Dentistry,
New Malden, v.11, n.3-4, p.213-225, 2008.
BALSHI, S. F.; WOLFINGER, G. J.; BALSHI, T. J. Guided implant placement and
immediate prosthesis delivery using traditional Brånemark System abutments: a pilot
study of 23 patients, Implant Dentistry, Baltimore, n.17, v.2, p.128-135, Jun. 2009
DREISEIDLER, T. et al. Accuracy of a newly developed integrated system for dental
implant planning. Clinical Oral Implants Research, Copenhagen, em publicação.