COMUNICAÇÕES LIVRES
17.00 | 18.00
RETINA CIRÚRGICA
SALA LIRA
Presidente: David Martins
Moderadores: Angelina Meireles, Amãndio Sousa
18:00
CL66 - NOVO PROTOCOLO DE TRATAMENTO DO EMD DIFUSO - TRATAMENTO
COMBINADO COM LASER AMARELO MICROPULSADO - ESTUDO PILOTO
José Henriques1, Rui Fialho2, Paulo Rosa1, Miguel Amaro1, Marta Vila Franca1,
João Nascimento1
(1-Instituto de Retina de Lisboa, 2-Instituto Oftalmologia Gama Pinto)
INTRODUÇÃO: O laser clássico em padrão de grelha ETDRS ou ETDRS modificada tem sido
considerado a terapêutica padrão no tratamento do Edema Macular Diabética (EMD) desde há mais
de 30 anos. Contudo, os resultados não são satisfatórios pois somente se consegue que metade
dos doentes deixem de perder visão, em comparação com a ausência de tratamento e, somente 3%
conseguem uma melhoria de 3 linhas de acuidade visual. Além disso, o laser térmico clássico tem
alguns efeitos secundários na qualidade de visão, resultantes da lesão térmica dos impactos laser
na área macular. Tem contudo um efeito sustentável no tempo.
Recentemente, tem-se percebido que o laser térmico em onda contínua (CW) actua eficazmente
com um padrão de grelha mais suave, denominada ´´mild grid´´, utilizando impactos laser de menor
intensidade e duração de impulso. Ao mesmo tempo, nos últimos anos, desenvolveu-se a
tecnologia dos micropulsos com díodo 810nm e com ausência de lesão térmica da retina visível
clinicamente. Os resultados no tratamento do EMD têm sido considerados sobreponíveis em termos
de eficácia e sem efeitos secundários do laser térmico.
A terapêutica anti-VEGF tem evidenciado, com os estudos Restore e Resolve, um efeito muito
significativo no que respeita aos ganhos de linhas de AV nos doentes com EMD. Para que este
ganho seja sustentável no tempo implica que se proceda a injecção mensal no 1º ano e mais
espaçada no 2º ano.
Os corticoides têm sido considerados, desde há vários anos, como eficazes no tratamento do EMD
refractário ao laser mas, têm também um efeito transitório que diminui com o tempo, durando cerca
de 3 a 6 meses e podendo provocar fibrose e diminuição do efeito com a repetição das injecções
intra-vítreas.
E porque não associar a terapêutica e aproveitar o efeito potente mas de curto prazo dos antiVEGFé e corticoides e o efeito de longo prazo do laser térmico CW em padrão PRP, associado a
laser poupador dos tecidos na área macular, o laser micropulsado amarelo?
DESENHO DO ESTUDO: estudo piloto, unicêntrico e de sequência de casos que testa um
protocolo inovador de estudo e tratamento do EMD difuso.
OBJECTIVO DO ESTUDO: objectivo primário - verificar a eficácia do tratamento em termos de
ganhos de linhas de AV e redução de espessura da retina macular no curto prazo (6
meses).Objectivo secundário: verificar o efeito do laser micropulsado amarelo na área macular, no
pós laser imediato ao longo do tratamento.
MATERIAL E MÉTODOS: Após consentimento informado, foram estudados 3 doentes, 6 olhos
´´naives´´ com EMD difuso grave, alguns com placas lipídicas e com descolamento seroso da retina
(DSR) associado. Os valores da HbA1c evidenciavam mau controlo metabólico antes do início do
tratamento.
Procedeu-se ao protocolo de estudo: exames laboratoriais de rotina, HbA1c, colesterol total, HDLcolesterol, LDL-colesterol, Trigliceridos, microalbuminúria. AV avaliada na escala ETDRS com score
ETDRS, OCT 3D Spectralis, Auto-fluorescência, Retinografia policromática e infra-vermelha,
Angiografia Fluoresceínica e PIO.
No mesmo dia da avaliação inicial o doente faz injecção sub tenoniana de 20 mg de Triamcinolona
no quadrante supero-externo, em ambos os olhos, se a PIO não for superior a 20 mm Hg e sai
medicado com colírio de dorzolamida e maleato de timolol.
Ao fim de 1-2 semanas procede-se a injecção intra vítrea de anti-VEGF (Lucentis ou Avastin, 0,5 mg
ou 1,25 mg, respectivamente). Após 2 semanas procede-se à terapêutica laser: laser micropulsado
amarelo 577nm (IQ 577™ - IRIDEX Corp.Mountain View, CA 94043) na área macular e laser em
padrão de PRP clássico CW 500-700 spots de 450 micras à periferia) com boa visibilidade das
lesões térmicas do laser (300-400mW com 100ms). Os doentes são avaliados em todas as visitas
com AV score ETRDS, retinografia infra-vermelha e policromática, auto-fluorecência, OCT 3D e
repete o laser micropulsado amarelo e PRP de acordo com o critério do médico oftalmologista.
RESULTADOS: Ao fim de 6 meses a AV melhorou 3 linhas em 4 olhos olhos e pelo menos 1 linha
em todos os olhos. O EMD diminui mais de 200 micra em 4 dos 6 olhos. Não se verificaram lesões
da área macular com a Retinografia infra-vermelha , a técnica mais sensível para avaliar a lesão
térmica do laser. Também não se verificou lesão térmica do laser com a auto-fluorescência quer no
pós laser imediato quer nas avaliações subsequentes.
CONCLUSÃO: O novo protocolo de estudo e tratamento do EMD difuso com terapêutica
combinada e laser micropulsado amarelo antecedido de Triamcinolona sub tenoniana e anti- VEGF
intra-vítreo parece ser uma abordagem promissora, no curto prazo, com melhoria da AV e redução
da espessura da retina e sem os efeitos indesejáveis do laser térmico na área macular.
Aguardamos a evolução dos resultados no médio longo prazo. Um estudo mais amplo e
multicêntrico será desejável para evidenciar aquilo que parece ser os bons resultados deste
protocolo.