UNESP-UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU
“JÚLIO DE MESQUITA FILHO” CAMPUS DE BOTUCATU
Fátima Regina Longo
Qualidade do Atendimento aos Pacientes com
Hanseníase no Ambulatório de um Hospital
Universitário
do Estado de São Paulo
Botucatu
2007
FÁTIMA REGINA LONGO
Qualidade do Atendimento aos Pacientes com Hanseníase no
Ambulatório de um Hospital Universitário do Estado de São Paulo
Dissertação apresentada à Universidade Estadual
Paulista ”Julio de Mesquita Filho”, Faculdade de
Medicina, Campus de Botucatu para obtenção do
título de Mestre em Saúde Coletiva, Curso de PósGraduação em Saúde Coletiva, Área de
Concentração Saúde Pública.
Orientador: Prof. Dr. Joel Carlos Lastória
BOTUCATU
2007
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. E TRAT. DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE
Longo, Fátima Regina.
Qualidade do atendimento aos pacientes com hanseníase no
ambulatório de um hospital universitário do Estado de São Paulo /
Fátima Regina Longo. – Botucatu : [s.n.], 2007.
Dissertação (mestrado) – Faculdade de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual Paulista, 2007.
Orientador: Prof. Dr. Joel Carlos Lastória
Assunto CAPES: 40602001
1. Hanseníase. 2. Qualidade de atendimento. 3. Lesões
neurológicas. 4. São Paulo (Estado).
CDD 614.0981
Palavras chave: Deformidade; Equipe multiprofissional; Hanseníase;
Incapacidade física; Lesões neurológicas; Neurite; Processos
reacionais; Qualidade de atendimento.
AGRADECIMENTO e HOMENAGEM ESPECIAL
Augusto (in memorian)
&
Therezinha (in memorian),
Aos meus pais,
modelos de conduta e vida sempre presentes na minha vida...
Espero ter merecido tudo o que fizeram por mim, me amparando, amando,
fortalecendo e estimulando.
Saibam que tudo o que sou hoje tem influência de vocês, que se
preocuparam em me passar valores que levarei para a vida toda.
Agradeço todos os dias a Deus por vocês existirem e me amarem.
Hoje, lhes dedico essa vitória, pois foram vocês que plantaram a semente
para que isso fosse possível.
Muito Obrigado!
AGRADECIMENTOS
Prof. Dr. Joel
Carlos Lastória, pelos seus ensinamentos e por nortear e
Ao
meu
orientador
possibilitar o desenvolvimento deste trabalho.
Prof. Dr. Carlos Roberto
Padovani, pela colaboração direta nesta pesquisa.
Ao
A todos profissionais do SAME da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP, que não pouparam esforços para a providência dos prontuários solicitados.
A todos os funcionários do Departamento de Dermatologia e Radioterapia
da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, pela atenção à minha pessoa e
durante o preparo deste trabalho.
Sr. Waldir Magro, pela atenção e auxílio na
Ao
confecção deste trabalho.
A todos os diretores diretos e indiretos da DRS-VI - Bauru que contribuíram
para que eu cumprisse o programa da Pós Graduação para conclusão deste.
Amigos
A todos os meus
presentes no meu dia a dia que de
alguma forma contribuíram para que eu realizasse este trabalho.
Obrigada!
“ O bservei o conjunto da
obra de Deus e percebi
que o homem não consegue
descobrir
tudo
o
que
acontece debaixo do sol.
Por mais que o homem
afadigue-se em pesquisar,
não chega a compreendêla.
E mesmo que o sábio diga
que a conhece, nem por
isso é capaz de entendêla ” .
Eclesiastes 8: 17
RESUMO
A hanseníase é uma doença crônica que de um modo geral compromete a
parte dermatológica e neurológica de um indivíduo, sendo que as alterações
neurológicas, quando não diagnosticadas e tratadas adequadamente, podem levar a
deformidades, causando incapacidades físicas. Realizou-se estudo retrospectivo
utilizando-se de registros médicos de pacientes de hanseníase atendidos no
Ambulatório da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP. No total de 150
pacientes com diagnóstico confirmado, 48 (32 %), apresentaram neurites e, dentre
estes, 28 (58,33 %) apresentaram reações, 17 (35,42 %) lesões neurológicas e lesões
conseqüentes a estas. O objetivo principal foi avaliar a qualidade do atendimento
dispensado pela equipe multiprofissional que acompanha estes pacientes, quanto à
prevenção de incapacidades físicas entre doentes provenientes de outros serviços e
dos diagnosticados no referido Ambulatório. Observou-se que os pacientes
provenientes de outros serviços foram os que mais apresentaram seqüelas (94,12 %),
mais episódios reacionais (60,71 %) e neurites (66,66 %). Concluiu-se que a prevenção
de incapacidades ocorreu de modo mais efetivo em um serviço que conta com equipe
multiprofissional especializada.
Palavras-Chave: Deformidade; Equipe multiprofissional; Hanseníase; Incapacidade
física; Lesões neurológicas; Neurite; Processos reacionais;
Qualidade de atendimento.
ABSTRACT
QUALITY OF THE ATTENDANCE TO THE PATIENTS WITH LEPROSY IN THE
CLINIC OF A UNIVERSITY HOSPITAL OF THE STATE OF SÃO PAULO
Leprosy is a chronic illness that in a general way compromises the
dermatological and neurological part of an individual, being that the neurological
alterations, when not diagnostic and treated adequately, can take the deformities,
causing disabilities. Retrospective study using itself of medical registers of taken care of
patients of leprosy in the Clinic of the College of Medicine of Botucatu - UNESP was
become follow-up. In the total of 150 patients with confirmed diagnosis, 48 (32%), had
presented neuritis and, amongst these, 28 (58.33%) had presented reactions, 17
(35.42%) neurological injuries and consequent injuries to these. The main objective was
to evaluate the quality of the attendance excused for the multi-professional team that
follows these patients, how much to the prevention of disabilities between sick people
proceeding from other services and of the diagnostic ones in the related Clinic. It was
observed that the patients proceeding from other services had been the ones that had
more presented sequels (94.12%), more reactions episodes (60.71%) and neuritis
(66.66%). One concluded that the prevention of incapacities occurred in more effective
way in a service that specialized multi-professional counts on team.
Key words: Deformity; Multiprofessional team; Leprosy; Disability; Neurological injuries;
Neuritis; Reactionaries processes; Quality of attendance.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 -
Relação dos pacientes que apresentaram neurites, de acordo com o
número de episódios e com a procedência ............................................
24
Tabela 2 -
Ocorrência de episódios reacionais, de acordo com o tipo de reação ...
25
Tabela 3 -
Distribuição dos pacientes de acordo com o tipo de alteração ou
seqüelas e procedência .......................................................................... 26
SUMÁRIO
1
JUSTIFICATIVA .............................................................................................
10
2
INTRODUÇÃO ................................................................................................ 13
3
OBJETIVOS ...................................................................................................
4
MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................... 20
4.1
PACIENTES .................................................................................................... 20
4.2
COLETA DE DADOS ......................................................................................
21
5
RESULTADOS ...............................................................................................
24
6
DISCUSSÃO ................................................................................................... 29
7
CONCLUSÕES ………………………………...................................................
35
REFERÊNCIAS ..............................................................................................
37
APÊNDICES ...................................................................................................
41
18
1 Justificativa
Justificativa
10
1 JUSTIFICATIVA
A hanseníase, de um modo geral, compromete a parte dermatológica e
neurológica de um indivíduo, sendo que as alterações neurológicas, quando não
diagnosticadas e tratadas adequadamente, podem levar a deformidades causando
incapacidades físicas.
Os sinais e sintomas neurológicos são decorrentes de lesões nos nervos
periféricos causadas por neurites, ou seja, por processos inflamatórios dos nervos
periféricos; estes podem ser causadas tanto pela ação do bacilo nos nervos, como pela
reação do organismo ao bacilo ou por ambas.
A identificação destas alterações é feita pela inspeção dos olhos, nariz, mãos
e pés, palpação dos troncos nervosos periféricos, avaliação da força muscular e da
sensibilidade.
A avaliação neurológica deve ser realizada no momento do diagnóstico,
durante e após o tratamento; além disso, se houver ocorrência de reações e neurites
decorrentes ou não destas, ou quando houver apenas suspeita das mesmas, durante
ou após o tratamento quimioterápico e, também, sempre que houver queixas por parte
do paciente.
Os profissionais de saúde devem realizar avaliações em relação ao potencial
de incapacidade da doença, sendo importante que sejam feitas com freqüência, para
que possam ser tomadas medidas adequadas de prevenção e tratamento de
incapacidades físicas.
O tratamento da hanseníase é um assunto muito complexo, não se
restringindo somente às medicações específicas. A doença quando compromete os
nervos periféricos, provoca deformações e incapacidades que são responsáveis pela
marginalização psicosocial do indivíduo.
Além do tratamento específico das neurites, cremos ser de fundamental
importância às medidas paralelas de orientação e a atenção dedicada aos pacientes,
no intuito de prevenção das incapacidades.
Justificativa
11
Cremos que um serviço de atendimento ao doente de hanseníase deva ser o
mais completo possível, envolvendo a equipe multiprofissional.
Muito se fala em prevenção de incapacidades para o paciente hanseniano
mas, no entanto, na literatura, não encontramos trabalhos que avaliem os serviços de
atendimento com os resultados do trabalho desenvolvido; esses fatos motivaram o
presente estudo.
Assim sendo, decidiu-se avaliar as medidas de orientação e atenção aos
pacientes em um Ambulatório de Hanseníase, com a finalidade de se observar a
ocorrência de incapacidades, fator que julgamos ser de importância na eficiência do
mesmo. Além disso, determinar se as medidas profiláticas administradas podem
determinar um menor número de pacientes com incapacidades.
±
2 Introdução
Introdução
13
2 INTRODUÇÃO
A hanseníase é uma doença antiga, já referida em tratados médicos de
2.698 A.C (ARVELO; TROCONIS; GUEDEZ, 1971; BROWME, 1985; MURACI, 1990;
SANSARRICQ, 1995; ANDRADE et al., 1998; MENDES, 1999; OPROMOLLA, 2000).
Em meados do século XVI, foi trazida para o continente americano pelos
imigrantes europeus, principalmente espanhóis, portugueses, franceses e noruegueses,
e, mais tarde, também pelos escravos africanos (MENDES, 1999; OPROMOLLA, 2000).
No Brasil, acredita-se que a doença tenha sido introduzida pelos
colonizadores. Em São Paulo, provavelmente devido às dificuldades de acesso,
decorrentes da sua localização geográfica, somente em meados do século XVIII
começam aparecer documentos a respeito de portadores de hanseníase nesta região
(ANDRADE et al., 1998).
É uma doença infecto-contagiosa causada pelo Mycobacterium leprae (M.
leprae) ou bacilo de Hansen, que apresenta alta infectividade, porém baixa
patogenicidade (LOMBARDI, 1990; BRYCESON et al., 1992; REES; YOUNG, 1994;
MENDES, 1999).
A hanseníase é de distribuição mundial, constituindo sério problema de
saúde pública, sobretudo em países de clima tropical e sub desenvolvidos. Esta
distribuição não está ligada ao clima, mas às precárias condições de vida das
populações dessas regiões (TALHARI; NEVES, 1997).
Até a década de 1980, os dados disponíveis na literatura nacional sobre a
prevalência da hanseníase, não representavam a real situação da endemia, porque
nem a procura e nem o relato de casos atingiam um nível desejado (SMITH, 1997;
TALHARI; NEVES, 1997).
Com a introdução da poliquimioterapia (PQT-OMS) a partir de 1981, o efetivo
tratamento e cura dos pacientes objetivavam eliminar as condições que favoreciam a
transmissão e, com isso, reduziram a prevalência da hanseníase drasticamente em
todo o mundo, pois os casos tratados e curados saíam do registro ativo (CARVALHO et
al., 1995; BRASIL, 2001).
Introdução
14
Em 1991, a Organização Mundial de Saúde (OMS) propôs a eliminação da
hanseníase como problema de saúde pública até o ano de 2000; no entanto, alguns
países, entre eles o Brasil, não conseguiram atingir essa meta e, em 1999, foi assumido
novo compromisso adiando a eliminação no país para 2005, o que também não foi
atingido pelo Brasil (BRASIL, 2001).
Segundo Andrade (1998) o aumento na taxa de detecção e do número
absoluto dos casos no Brasil, nos últimos anos, deve-se a fatores epidemiológicos, mas
também ao treinamento de pessoal, aumento da cobertura do programa de controle,
descentralização das ações e divulgação dos sinais e sintomas da doença pelos meios
de comunicação.
O Estado de São Paulo parece estar em fase de pré-eliminação, não
ocorrendo de modo completo, talvez pelo fato do comportamento da hanseníase não
apresentar distribuição homogênea, havendo áreas de alta endemicidade. Essas
desigualdades observadas no número de casos entre os municípios e esses contrastes
na distribuição espacial da endemia revelam a complexidade dos fatores envolvidos na
sua determinação (SMITH, 1997; MENCARONI, 2003; NOGUEIRA, 2002).
O período de incubação pode ser, em média, de dois a sete anos até a
manifestação clínica da doença. Além das condições individuais, outros fatores
relacionados aos níveis da endemia e às condições sócio-econômicas desfavoráveis,
assim como condições precárias de vida e de saúde, indivíduos com fatores
predisponentes e o elevado número de pessoas convivendo em um mesmo ambiente,
influem no risco de adoecer (TALHARI, 1984; LOMBARDI, 1990; BRASIL, 1994;
MENDES, 1999; OPROMOLLA, 2000).
Caracteriza-se por lesões cutâneas e pelo comprometimento dos nervos
periféricos, quase sempre ocasionando complicações incapacitantes das mãos, pés,
faces e olhos. Estas lesões incapacitantes geram temor e o preconceito, que envolvem
o indivíduo acometido (VEGA, 1967; ARVELO; TROCONIS; GUEDEZ, 1971; NERY et
al., 1998; OPROMOLLA, 2000).
A hanseníase é classificada em dois tipos polares, estáveis, que são o
tuberculóide e o virchowiano e dois grupos instáveis, o indeterminado e o dimorfo
Introdução
15
(ARVELO; TROCONIS; GUEDEZ, 1971; BELLO, 1978; TALHARI, 1984; OPROMOLLA,
2000).
O primeiro, tuberculóide, caracteriza-se pelo comprometimento cutâneo e
pela possibilidade do envolvimento de troncos nervosos, podendo levar a distúrbios
neurológicos e sensitivos, responsáveis pelas incapacidades (TALHARI, 1984;
MURACI, 1990; OPROMOLLA, 2000).
A forma virchoviana tem por principal característica ser altamente bacilífera,
constituindo os casos contagiantes. As manifestações cutâneas costumam ser mais
intensas e numerosas, e o comprometimento neural inicialmente mais discreto,
acentuando-se à medida que a doença se agrava (TALHARI, 1984).
A forma dimorfa está entre os grupos tuberculóide e virchowiano, sem
contudo, preencher os critérios de classificação em um ou em outro (TALHARI, 1984;
OPROMOLLA, 2000).
O grupo indeterminado é caracterizado por lesões hipocrômicas com
alterações de sensibilidade e distúrbios tróficos, apresentando-se, do ponto de vista da
presença de bacilos na pele, pela ausência dos mesmos. Não há comprometimento de
troncos nervosos, não ocorrendo, por isso, problemas motores que possam originar as
incapacidades (TALHARI, 1984; MURACI, 1990; OPROMOLLA, 2000; BRASIL, 2001).
A hanseníase tem como característica marcante a cronicidade da evolução,
podendo ser esta interrompida por fenômenos imunológicos e inflamatórios agudos,
denominados de reações (JOPLING, 1966; LASTÓRIA, 1990; GARBINO; STUMP,
2000; OPROMOLLA, 2000).
Todas as formas clínicas, exceto a indeterminada, podem desenvolver as
reações denominadas Tipo 1 e Tipo 2, sendo que as primeiras ocorrem em pacientes
da formas T (tuberculóide) e D (dimorfa) e os segundos da forma D (dimorfa) e V
(virchowiano). Os estados reacionais são a principal causa de comprometimento
neurológico, de lesões e de incapacidades na hanseníase (GARBINO; STUMP, 2000;
CUNHA, 2001) sobretudo pelos fatores psicosociais ligados à doença, visto que em
grande parte dos casos a sua instalação implica na invalidez do indivíduo (JOPLING,
1966; ARVELO; TROCONIS; GUEDEZ, 1971; LASTÓRIA, 1990; OPROMOLLA, 2000;
OPROMOLLA; BACCARELI, 2003).
Introdução
16
Conforme Vega Nunez (1967), denomina-se invalidez
“toda alteração anatômica ou fisiológica que incapacite total ou parcialmente o
indivíduo, de modo permanente ou temporário, para uma atividade ou
convivência social normais, de acordo com a sua idade, nível cultural e
econômico, grau de instrução, etc.”.
A instalação de uma incapacidade física não interfere só nas funções
anátomo-fisiológicas, mas na reação que tais alterações despertam no meio social. O
componente físico da incapacidade se dá pelo ataque ao sistema nervoso periférico,
acarretando alterações de intensidade variável nas funções sensitivas, motoras e
tróficas. Tais alterações geram problemas sociais, sejam pelos fatores estéticos, ou
pela restrição funcional que aflija o indivíduo da vida produtiva normal na sociedade
onde vive (ARVELO; TROCONIS; GUEDEZ, 1971; DUERKESEN, 1997).
A Investigação da ocorrência das incapacidades físicas nos portadores de
hanseníase oferece subsídios para avaliar a qualidade de atendimento aos pacientes,
no que se refere ao programa desenvolvido à prevenção e ao seu tratamento, além de
permitir o conhecimento da real situação da problemática. Dada à escassez de
publicações nesta área, e com base no exposto, é propósito deste trabalho é avaliar a
freqüência da ocorrência de lesões associadas à prevenção de incapacidades físicas
em doentes com hanseníase, em um ambulatório de referência.
±
17
3 Objetivo
Objetivo
18
3 OBJETIVO
Avaliar a eficiência da prestação de serviço do Ambulatório de Hanseníase
da Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, quanto
à prevenção de lesões decorrentes das alterações neurológicas e das incapacidades
físicas nos pacientes portadores de hanseníase; comparando-os com pacientes
provenientes de outros serviços.
±
19
4 Pacientes e Métodos
Pacientes e Métodos
20
4 PACIENTES E MÉTODOS
4.1 Pacientes
Trata-se de um estudo retrospectivo, onde se fez a análise de 225
prontuários de pacientes cadastrados no Ambulatório de Hanseníase da Disciplina de
Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, residentes neste
município e municípios vizinhos.
Estes pacientes tanto foram diagnosticados neste Serviço de Dermatologia UNESP, Botucatu como em outros serviços, e encaminhados para este para
acompanhamento. Quando o paciente foi encaminhado e atendido neste Ambulatório,
passou a ser considerado como integrante do mesmo.
Foram verificados registros médicos referentes ao período de janeiro de
1998 à janeiro de 2005, desde a primeira consulta do paciente, como as consultas
subseqüentes ao diagnóstico.
Ao final, constituíram uma população de estudo de 150 prontuários de
pacientes com diagnóstico confirmado de hanseníase e em tratamento no Ambulatório
de Hanseníase da Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. Considerou-se os que apresentaram neurite(s) e seqüelas neurológicas, bem
como lesões decorrentes da perda da sensibilidade cutânea.
Destes, foram selecionados 48 pacientes com neurites (com um ou mais
episódios), decorrentes de processo reacional ou não, de todas as formas clínicas,
exceto a Indeterminada.
Realizou-se a comparação da freqüência das incapacidades ou seqüelas e
de lesões decorrentes da perda da sensibilidade entre os pacientes provenientes de
outros serviços, considerando-se o momento do atendimento, ou seja, se já as
apresentavam ou não.
Pacientes e Métodos
21
A partir desse momento, passaram a fazer parte integrante deste
Ambulatório e a serem observadas a ocorrência de novas incapacidades ou seqüelas,
sendo, então, considerados estes casos, como decorrentes deste Ambulatório.
4.2 Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada em quatro fases:
1- Levantamento da listagem de todos os pacientes cadastrados no Ambulatório de
Hanseníase da Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina de BotucatuUNESP, fornecida pelo SAME (Serviço de Atendimento Médico) do Hospital das
Clínicas da UNESP, Botucatu;
2- Levantamento e seleção dos prontuários dos pacientes que constituíram o universo
do estudo cadastrados no serviço. O instrumento de coleta de dados utilizado nesta
fase foi a planilha de inclusão de pacientes em estudo (Apêndice A);
3- Levantamento, em prontuário, das neurites registradas no momento do diagnóstico
ou no decorrer do tratamento e a ocorrência de lesões associadas à prevenção de
incapacidades. Foi utilizado nesta fase, o instrumento de coleta de dados da situação
de tratamento dos pacientes (Apêndice B);
4- Verificação dos registros da assistência da equipe médica nos prontuários, no
decorrer do tratamento, subseqüente ao diagnóstico, dando ênfase à prestação de
cuidados e orientações:
a- como as ações de orientação sobre a doença;
b- curativos nas lesões, decorrentes de acometimento neural por falta de sensibilidade;
c- diagnóstico e tratamento das neurites e orientações de imobilização do membro afetado;
d- reabilitação de incapacidades físicas.
Pacientes e Métodos
22
Foram consideradas alterações referentes às orientações de prevenção de
incapacidades:
1- atrofia dos músculos da mão - decorrentes de ações diretamente nos nervos
periféricos durante o episódio da neurite;
2- mão em garra - decorrentes de ações diretamente nos nervos periféricos durante o
episódio da neurite;
3- Mal perfurante plantar - decorrente da falta de sensibilidade e traumas nos pés;
4- queimadura - decorrente da falta de sensibilidade na extremidade do membro;
5- garra ulnar - decorrente de ações diretamente nos nervos periféricos durante o
episódio da neurite;
6- reabsorção óssea - decorrente de processos infecciosos nas áreas traumatizadas
pela falta de sensibilidade;
7- pé caído - decorrente de ações diretamente nos nervos periféricos durante a neurite;
8- osteomielite - decorrente de processos infecciosos nas áreas de lesões cutâneas;
9- atrofia motora - decorrente de ações diretamente nos nervos periféricos durante o
episódio da neurite.
Para esta fase foi utilizado o mesmo instrumento de coleta de dados da fase
anterior (Apêndice B).
Os dados foram dispostos em tabelas para discussão analítico-descritiva do
referido estudo.
Os pacientes tratados neste ambulatório receberam todas as orientações ao
alcance, bem como acompanhamento para verificação da compreensão e adesão às
mesmas.
Exemplificando, algumas das orientações:
Os pacientes foram devidamente esclarecidos quanto ao teor do presente
estudo e assinaram o termo de concordância com o mesmo.
±
23
5 Resultados
24
Resultados
5 RESULTADOS
Foram estudados 150 pacientes portadores de hanseníase, de ambos os
sexos e de todas as idades, acompanhados no Ambulatório de Hanseníase da
Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, no
período de janeiro de 1998 à janeiro de 2005.
Pacientes que vieram de outros serviços, passaram a fazer parte deste
universo, a partir da primeira consulta e as possíveis alterações e seqüelas que
ocorreram após isso, passaram a serem consideradas como sendo ocasionadas neste
serviço.
Exemplificando: pacientes que vieram de outros serviços e chegaram neste
Ambulatório apresentando alguma alteração ou complicação na primeira consulta foram
considerados como pacientes de fora do mesmo. A partir desta consulta, passaram a
fazer parte deste Ambulatório e todas e quaisquer alterações, complicações ou
seqüelas que pudessem surgir, foram consideradas como tendo aparecido em
pacientes deste Ambulatório.
Entre os 150 pacientes com diagnóstico de hanseníase, a relação dos que
apresentaram neurites, encontra-se relacionada na Tabela 1.
Tabela 1 - Relação dos pacientes que apresentaram neurites, de acordo com o número de episódios e
com a procedência
NÚMERO DE EPISÓDIOS DE NEURITES
Local
1
2
3
4
Total
Fora FMB
25
2
4
1
32
FMB
9
6
1
Total
34
8
5
16
1
48
25
Resultados
De acordo com a tabela acima, dos 150 pacientes com hanseníase
estudados, 48 pacientes (32%) apresentaram neurites; destes 32 (66,66%) vieram de
outros serviços de saúde já apresentando sinais e sintomas dessa ocorrência, enquanto
que 16 pacientes (33,33%) apresentaram durante o acompanhamento no Ambulatório
de Hanseníase da Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP.
Observou-se, também, que entre os pacientes provenientes de outros
serviços, 25 (78,12%) apresentaram apenas um episódio e sete (21,87%), mais de um.
Entre os pacientes acompanhados no Ambulatório da Faculdade de Medicina de
Botucatu, nove (56,25%) apresentaram um episódio de neurite e sete (43,75%), mais
de um.
A ocorrência de neurite foi da ordem de 37% dos pacientes.
Os episódios reacionais, de acordo com o tipo de reações, estão
relacionados na Tabela 2.
Tabela 2 - Ocorrência de episódios reacionais, de acordo com o tipo de reação
TIPO DE REAÇÃO
LOCAL
TOTAL
Fora FMB
FMB
Tipo 1
9
4
13 (46,42%)
Tipo 2
8
7
15 (53,57%)
Total
17
11
28 (58,33%)
Dos 48 pacientes que apresentaram neurite, 28 (58,33%) haviam tido
processo reacional, sendo que em 13 (46,42%), a reação foi do Tipo 1 e, em 15
(53,57%), do Tipo 2.
A relação dos pacientes que apresentaram algum tipo de alteração ou
seqüela, de acordo com a época de aparecimento da mesma, isto é, se já chegaram ao
Ambulatório de Hanseníase da Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina
26
Resultados
de Botucatu - UNESP, apresentando-a ou se a desenvolveu após o seu seguimento no
referido ambulatório, encontra-se na Tabela 3.
Tabela 3 - Distribuição dos pacientes de acordo com o tipo de alteração ou seqüelas e procedência
LOCAL
ALTERAÇÕES OU SEQÜELAS
TOTAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Fora FMB
1
2
2
3
2
1
3
1
1
FMB
1
Total
2
16
1
2
2
3
2
1
3
1
1
17
Foram considerados os seguintes tipos de alterações ou seqüelas:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1e5
2e4
3e4
5e6
atrofia muscular da mão
mão em garra
mal perfurante plantar
queimadura
garra ulnar
reabsorção óssea
pé caído
osteomielite
limitação motora
atrofia muscular da mão e garra ulnar
mão em garra e queimadura
mal perfurante plantar e queimadura
garra ulnar e reabsorção óssea
De acordo com a tabela, entre 150 pacientes com diagnóstico de
hanseníase, em 48 (32%) que apresentaram neurite, observou-se a ocorrência das
alterações em 17 (35,41%) pacientes, sendo que 16 (94,12%) eram pacientes
provenientes de outros serviços de saúde e apenas um (5,88%), do serviço em
questão.
Alguns pacientes apresentaram mais de um tipo de alteração ou seqüela.
Observou-se que as alterações ou seqüelas apresentadas pelos pacientes,
conforme a descrição da tabela acima, foram distribuídas de forma que:
Resultados
¾
2: atrofia muscular da mão (1);
¾
2: mão em garra ( 2);
¾
2: mal perfurante plantar (3);
¾
3: queimaduras (4);
¾
2: garra ulnar (5);
¾
1: atrofia muscular da mão (6);
¾
3: pé caído (7);
¾
1: osteomielite (8);
¾
1: limitação motora (9).
27
Assim, quatro pacientes apresentaram mais de uma seqüela, isto é, mão em
garra e queimadura, atrofia muscular e garra ulnar, mal perfurante plantar e
queimadura, garra ulnar e reabsorção óssea, denotando um total de freqüência de 17
casos de alterações ou seqüelas, que foram consideradas separadamente.
Em nosso estudo chegamos à conclusão geral que foram determinados 0,61
casos de alterações ou seqüelas por paciente.
Nos casos de pacientes que são diagnosticados fora do Ambulatório de
Hanseníase da Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP, esse valor passa para 0,94, ou seja, enquanto que para os pacientes que
foram diagnosticados no Ambulatório em estudo o valor é de 0,09 alterações ou
seqüelas por paciente.
±
28
6 Discussão
Discussão
29
6 DISCUSSÃO
Na hanseníase há vários tipos de problemas decorrentes da perda da
sensibilidade.
As reações são momentos cruciais do comprometimento neurológico na
hanseníase por serem as causadoras das neurites; estas, por sua vez, são as grandes
responsáveis pelas seqüelas neurológicas (GARBINO; STUMP, 2000). No presente
estudo, observou-se, na amostra geral, a ocorrência de neurite em 32% dos casos.
Entre estes, 34 (70,83%) pacientes tiveram apenas um episódio de neurite,
sendo que 25 (73,52%) já chegaram para tratamento no Ambulatório apresentando
sinais e sintomas e, portanto, somente nove (26,47%) faziam o acompanhamento no
mesmo.
Alguns pacientes apresentaram mais de um episódio, sendo que quando
esse número foi de três e quatro, observou-se que esse fato ocorreu nos pacientes que
vieram referenciados de outros serviços de saúde, quando comparados aos do
ambulatório em questão. Sabe-se das dificuldades em se fazer o diagnóstico das
reações e das neurites e, principalmente, das dificuldades terapêuticas destas
situações (GARBINO; STUMP, 2000). Além disso, há o problema da disponibilidade de
recursos humanos, além da adequada adesão do paciente.
Outros pontos a serem considerados seriam o fato de que as equipes que
dão assistência ao doente de hanseníase ou não têm conhecimento e experiência
prática na prevenção de incapacidades ou não têm tempo suficiente para se dedicarem
adequadamente aos doentes e, assim, só se consegue detectá-las quando já estão
instaladas (MANINI, 2007; NOGUEIRA, 20071).
Torna-se difícil discutir esses dados, pois não há como se prever a
ocorrência de neurite para que esta possa ser maior ou menor em um determinado
serviço ou em outro. Assim, os episódios ocorreram em ambos os grupos. No entanto,
há nítida diferença nas observações entre as duas situações, ou seja, entre os
pacientes que vieram de outros serviços e os do ambulatório em questão, constatando1
Manini M, 2007; Nogueira W, 2007 - informação pessoal.
Discussão
30
se que as alterações ocorreram de modo importante no grupo proveniente de outros
serviços.
Esse fato pode demonstrar que esses pacientes podem ter tido o diagnóstico
de neurite de forma correta e em tempo hábil; ao mesmo tempo, o tratamento e as
orientações das mesmas foram, também, realizados adequada e precocemente.
As reações Tipo 1 e 2 são importantes causas de neurites e estas, por sua
vez, de problemas relacionados as seqüelas neurológicas. No Brasil, a prevalência da
ocorrência de Reação Tipo1 é variável, de acordo com diferentes autores. Cunha
(2001) observou 29% e Nery et al. (1998), 45%.
Conforme Nery et al. (1998), a Reação Tipo 2, por sua vez, acomete
pacientes multibacilares, V ou DV, numa freqüência de 55%.
Nery et al. (1998) acompanharam uma coorte de 162 pacientes recém
diagnosticados. Entre os da forma multibacilar, submetidos ao tratamento padrão,
poliquimioterapia (PQT) de 24 doses, 46% sofreram reações durante o tratamento e
nenhuma das variáveis, tais como, sexo, idade, forma clínica, tempo de doença e
tempo de lesões dermatológicas, ou grau de deficiência, mostrou-se associada à
ocorrência de reações. Ainda de acordo com este estudo, as Reações Tipo 1 tiveram a
freqüência de 45% e as Reações Tipo 2, com uma freqüência significantemente maior,
de 55%.
No presente estudo, observou-se, conforme os dados da Tabela 3, alto
índice de reações (58,33%), de acordo com os dados da literatura. Destes, 13 (46,42%)
apresentaram reação Tipo 1 (RT 1) e 15 (55,57%) apresentaram reação Tipo 2 (RT 2),
independente das variáveis, como, sexo, idade, forma clínica, tempo de doença, etc.
Estes resultados estão de acordo com os intervalos percentuais descritos na literatura
(NERY et al., 1998; CUNHA, 2001).
A neurite ocorreu, provavelmente, pelo processo reacional, em 58,33%,
praticamente não havendo diferença entre os Tipos 1 e 2.
Observou-se que a proporção de Reação Tipo 1 e de Reação Tipo 2 foi
maior entre os pacientes que chegaram no referido ambulatório para o tratamento da
hanseníase, isto é, em 60,71% dos pacientes apresentando neurite com o processo
Discussão
31
reacional já instalado, enquanto que a proporção de pacientes que já faziam
acompanhamento no Ambulatório foi de 39,28%.
Dos pacientes que apresentaram reação Tipo 1, nove (69,23%) já chegaram
no Ambulatório de Hanseníase da Disciplina de Dermatologia da Faculdade de
Medicina de Botucatu - UNESP apresentando esta reação e quatro (30,76%) que
estavam em acompanhamento no referido Ambulatório desenvolveram esta reação.
Dentre os 15 pacientes que apresentaram reação do Tipo 2 (ENH), oito
pacientes (53,33%) foram os que já chegaram ao Ambulatório para tratamento da
Hanseníase apresentando neurite com o processo reacional já instalado e sete
(46,66%) já faziam acompanhamento da hanseníase no Ambulatório de Hanseníase da
Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.
Não há, também, uma prevenção da ocorrência de reação, exceto a do
tratamento das mesmas. Nesse sentido, a freqüência dos pacientes que apresentaram
reação do Tipo 1 foi menor naqueles pacientes que estavam em acompanhamento
(30,76%) da Hanseníase no Ambulatório de Hanseníase da Disciplina de Dermatologia
da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, enquanto que 69,23% dos pacientes
que já chegaram no Ambulatório apresentaram a mesma reação.
Isto pode confirmar que a percepção e ou diagnóstico de reação mais
precocemente num serviço especializado, com equipe multiprofissional atuando
diretamente com os pacientes em diagnóstico, tratamento e orientações precisos, pode
contribuir para que o paciente não seja acometido a complicações severas, chegando a
ter alterações ou seqüelas.
O doente necessita aprender muitas atitudes, se prevenir contra processos
deletérios e, principalmente, aderir ao programa. Algumas lesões são decorrentes de
traumas pura e simplesmente pela perda de sensibilidade crônica dos troncos
nervosos. As mais comuns são contusões, queimaduras e formação de calosidades;
estas, por sua vez, levam a problemas secundários como úlceras, infecções, que de
inicialmente localizadas, podem alcançar a musculatura e os ossos, causando
osteomielites e, conseqüentemente, reabsorções ósseas e mutilações. Outras são
causadas por lesões diretas em troncos nervosos de modo agudo, como a “mão em
garra” e o “pé caído”. De qualquer forma, crônica ou agudamente, a perda de
Discussão
32
sensibilidade é a principal causa de lesões que levam a formação de cicatrizes e
mutilações.
As seqüelas foram relacionadas com a perda de sensibilidade cutânea, ou
seja, por infiltração cutânea, ou decorrentes do comprometimento de troncos nervosos,
com as conseqüentes alterações sensitivas motoras ou autonômicas, de acordo com
dados da literatura (MENDES, 1999; OPROMOLLA, 2003).
De qualquer forma, trata-se de um processo muito freqüente, com percentual
alto e que podem levar a profundas conseqüências para o paciente (LOMBARDI, 1999;
CARVALHO, 1995).
Observou-se no presente estudo, que do total geral dos pacientes, 17
(35,41%) apresentaram algum tipo de seqüela; destes, 16 (94,12%) já as apresentavam
antes de serem acompanhados no Ambulatório de Hanseníase da Disciplina de
Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP e somente um (5,88%) a
desenvolveu durante o acompanhamento de sua doença no referido Ambulatório.
As seqüelas que podem ser consideradas como sendo diretamente
relacionadas à prevenção de incapacidades, como por exemplo, as citadas como de
números três e quatro (mal perfurante plantar e queimadura), não foram observadas em
nenhum dos pacientes que estavam sendo acompanhados no Ambulatório de
Hanseníase da Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP.
No entanto, os pacientes que apresentaram esse tipo de alteração já a
manifestaram antes de seu acompanhamento no referido ambulatório. Embora em
termos numéricos fossem apenas em dois pacientes, em termos percentuais (11,76%),
pode-se considerar como relativamente alto, principalmente se levarmos em conta que
as alterações poderiam ser, até certo modo, evitadas, o que pode ser comprovado pelo
número muito menor entre os pacientes do referido serviço.
A ocorrência destas alterações pode ser devida à orientação inadequada,
especificamente em relação à qualidade no atendimento voltado para a prevenção das
mesmas, que estes pacientes não tiveram quando foram diagnosticados.
Neste Ambulatório há um atendimento contínuo aos pacientes; o mesmo é
constituído por uma equipe multiprofissional, composta por médicos especializados,
33
Discussão
médicos residentes na área de dermatologia e profissionais das áreas de enfermagem,
assistência social e psicologia.
Essas observações demonstram a importância da atuação direta deste
acompanhamento por uma equipe multiprofissional especializada, com pessoal
capacitado e, ao mesmo tempo, imbuído de realizar não apenas as orientações
necessárias e obrigatórias sobre as alterações que possam ser decorrentes das lesões
neurológicas provocadas por essa doença, bem como promover seu acompanhamento
de modo direto, com a devida atenção, no sentido de fiscalizar e supervisionar o
entendimento das orientações e a realização das mesmas por parte dos pacientes.
Em relação às seqüelas consideradas como decorrentes de neurites e
episódios reacionais, apenas um (5,88%) a apresentou após ter iniciado seu
seguimento no referido ambulatório, demonstrando, também, a importância desse tipo
de equipe no diagnóstico precoce das reações e das neurites, o que permite tratamento
adequado e precoce.
Observa-se que os pacientes apresentaram vários episódios de neurites ao
longo do acompanhamento da doença, variando de um a quatro.
Em nosso estudo chegamos à conclusão geral que foram determinados 0,61
casos de alterações ou seqüelas por paciente.
Nos casos de pacientes que são diagnosticados fora do Ambulatório de
Hanseníase da Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP, esse valor passa para 0,94, ou seja, enquanto que para os
que foram
diagnosticados no Ambulatório em estudo, o valor é de 0,09 alterações ou seqüelas por
paciente.
Portanto concluímos que para cada caso de alterações ou seqüelas de
pacientes do referido Ambulatório, tem-se aproximadamente 11 casos de alterações ou
seqüelas para os pacientes que foram diagnosticados fora deste Ambulatório.
±
Discussão
7 Conclusões
34
Conclusões
35
7 CONCLUSÕES
O paciente portador de hanseníase está sujeito à ocorrência de alterações
ou seqüelas, que podem ser minimizadas quando:
9 o diagnóstico e o tratamento são feitos precocemente;
9 quando as orientações são adequadas;
9 quando se faz o acompanhamento dos pacientes mesmo após a sua alta;
9 quando há uma equipe multiprofissional especializada envolvida.
±
36
Referências
Referências
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REFERÊNCIAS
Andrade VL, Moreira T, Tardim R, Castro A, Sousa A. Campanha de eliminação da
hanseníase combinada com a vacina antipoliomielite. An Bras Dermatol. 1998; 73: 15965.
Arvelo JJ, Troconis T, Guedez M. Aspectos físicos, sociales y psicológicos de la
incapacidad en el enfermo de la lepra. Rev Venez Sanid y Assist Soc. 1971; 36: 123-40.
Bello P. Hanseníase: prevenção de incapacidade físicas por técnicas simples. Ajuste
social do doente. Bol Div Nac Sanit. 1978; 37: 33-42.
Brasil. Ministério da Saúde. Normas técnicas e procedimento para utilização dos
esquemas poliquimioterapia no tratamento de hanseníase. Brasília; 1992.
Brasil. Ministério da Saúde. Normas técnicas para eliminação da hanseníase no Brasil.
Brasília; 2001.
Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Guia de controle de
hanseníase. Brasília; 1994.
Browne SG. The history of leprosy. In: Hasting RC. Leprosy. Edinburgh: ChurchilLivigston; 1985. p. 1-19.
Bryceson ADM, Champion RH, Burton JL, Abling FLG. Textbook of Dermatology. Oxford
: Blackell Scientific;1992. p. 1065-83.
Carvalho MLR, Araújo MG, Guedes ACM, Patrus AO. Reação Tipo 1 na hanseníase
durante a poliquimioterapia: época de aparecimento e nervos acometidos. An Bras
Dermatol. 1995; 70: 205-8.
Cunha MGS. Episódios reacionais e relação com recidiva em doentes com hanseníase
tratados com diferentes esquemas terapêuticos [tese]. Ribeirão Preto (SP): Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo; 2001.
Duerkesen F. Comprometimento neural na hanseníase. In: Duerkesen F, Vielmond M.
Cirurgia reparadora e reabilitação em hanseníase. Bauru: ALM International; 1997. p.
60-7.
Referências
38
Garbino JA, Stump RNG. Tratamento clínico da neuropatia hanseniana: neurites aguda
e subaguda, períodos crônicos, neurite silenciosa e dor neuropática. In: Opromolla
DVA. Noções de hanseniologia. Bauru: Centro de Estudos Dr. Reynaldo Quagliato;
2000. p. 91-3.
Jopling WH. Classification of leprosy encording to immunity: a five group system. Int J
Leprosy. 1966; 34: 255-71.
Lastória LC. A reação de mitsuda seriada na identificação das formas reacionais
tuberculóide e dimorfa da hanseníase [tese]. Botucatu (SP): Faculdade de Medicina,
Universidade Estadual Paulista; 1990.
Lombardi CFJ. Hanseníase epidemiologia e controle. In: História nacional da
hanseníase. São Paulo: Imprensa Oficial do Estado de São Paulo; 1990. p. 13-20.
Mencaroni D. Análise espacial da endemia hansênica do município de
Fernandópolis/SP [tese]. Ribeirão Preto (SP): Escola de Enfermagem, Universidade de
São Paulo; 2003.
Mendes G. Características da hanseníase no Brasil: situação e tendência no período de
1985 à 1996 [dissertação]. São Paulo (SP): Escola Paulista de Medicina, Departamento
de Medicina Preventiva, Universidade Federal de São Paulo; 1999.
Muraci HC. Participação da enfermagem da prevenção de incapacidades físicas na
hanseníase [dissertação]. São Paulo (SP): Faculdade de Saúde Pública de São Paulo;
1990.
Nery JAC, Vieira LMM, De Matos HJ, Gallo ME, Sarno EM. Reactional states in
multibacillary hansen disease patients during multidrug therapy. Rev Inst Med Trop São
Paulo. 1998; 40: 363-70.
Nogueira W. Eliminação da hanseníase: um projeto de avaliação de impacto de uma
intervenção em municípios do Estado de São Paulo com prevalência de eliminação
[dissertação]. São Paulo (SP): Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo;
2002.
Opromolla DVA. Noções de hanseníologia. Bauru: Centro de Estudos Dr. Reynaldo
Quagliato; 2000.
Opromolla DVA, Baccareli R. Prevenção de incapacidades e reabilitação em
hanseníase.In: Opromolla DVA, Garbino JA. Fisiopatologia das deficiências físicas em
hanseníase. Bauru: Instituto Lauro de Souza Lima; 2003. p. 13-24.
Referências
39
Rees EJW, Young DB. The microbiology of leprosy. In: Hasting RC. Leprosy. Edinburgh:
Churchil-Livigston; 1994. p. 45-6.
Sansarricq H. Historie de la lepre. In: La lepre. Paris : Elipsen; 1995. p. 22-3.
Smith WC. We need to know what is happening to the evidence of leprosy. Lepr Rev.
1997; 68: 195-200.
Talhari S, Neves RG. Dermatologia tropical. Rio de Janeiro: MEDSI; 1997.
Talhari S. Introdução, agente etiológico, transmissão, cultura, inoculação, aspectos
laboratoriais, patogenia e classificação. In: Talharis S; Neves RG. Hansenologia.
Manaus: Gráfica Tropical; 1984. p. 1-4.
Vega N. Invalidez por lepra. In: 3.° Congresso Mexicano de Dermatologia ;1965;
Monterrey: Sociedade Mexicana de Dermatologia;1967.
±
40
Apêndices
APÊNDICE A - Planilha de pacientes com hanseníase
Apêndices
41
APÊNDICE B - Tabulação dos dados coletados
Apêndices
42