Trauma e Queimaduras Córnea
Joaquim Neto Murta
Serviço de Oftalmologia
Hospitais Universidade Coimbra
Centro Cirúrgico Coimbra
Coimbra
[email protected]
TRAUMATOLOGIA CÓRNEA
* Classificação
* Epidemiologia
* Trauma ocular e Acidentes Viação
* Queimaduras Oculares
* Trauma Crianças
* Princípios básicos
* Casos especiais (iatrogénicos)
CLASSIFICAÇÃO (BETTS)
TRAUMATISMO OCULAR
Olho Fechado
Contusão
Olho Aberto
Laceração lamelar
Penetrante
Laceração
CEIO
Ruptura
Perforante
TRAUMA - EPIDEMIOLOGIA
* Trauma é a principal causa de morte prematura antes dos 45 anos
* 2.5 milhões de novos traumatismos oculares /ano EUA
(Khun 1999; May 2000)
* 860/100 000 cegueira monocular
(Brilliant 1988)
ETIOLOGIA
* Acidentes Domésticos
* Crianças
* Acidentes Desportivos
* Acidentes de Trabalho
* Acidentes de Viação
* Assaltos
* ...
Trauma Ocular
* Fea A et al : Eye injuries in an Italian urban population
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2008)
- lesões oculares por trauma 1.26%
- maioria entre os 24-45 anos
- local trabalho 57.1%; casa 35.2%
- trauma crianças fundamentalmente antes 15 anos
* Cillino S et al: Five year retrospective study Mediterranean area
BMC Ophthalmology (2008)
- incidência anual trauma ocular 4.9/100,000
- maioria homens (84.6%) entre os 24-45 anos
- homens - actividades ar livre (30.9%); local trabalho 25.4%; desporto 35.2%
- mulheres – casa (52.2%); actividades ar livre (30.4%)
* Tocino et al. Estudio epidemiologico urgencias oftalmologicas
Arch Soc Esp Oftalmol (2004)
- maioria entre os 21-50 anos (50.7%)
- maioria homens (69.7%)
Serviço de Urgência HUC – Coimbra
2009
* 3698 urgências Oftalmologia
* Sexo masculino
83.5%
* Idade 19-40 anos
43.4%
* Trauma Fechado
97.8%
* Corpo estranho córnea
38.3%
* Local + frequente
domicílio - 53.1%
Distribuição local trauma por idade
Distribuição sexo tipo queimadura
Distribuição tipo queimadura por local
TRAUMA OCULAR
E
ACIDENTES VIAÇÃO
TRAUMA OCULAR
E
ACIDENTES VIAÇÃO
* Em 2020 a sinistralidade rodoviária será a 3ª causa de morte
* 1 milhão mortes por ano vítimas de acidentes de viação e 15 milhões ficam feridas
(Elvik e Vaa, 2004)
* 46% das mortes nos EUA (1997) eram devidas a acidentes automobilísticos
* Grandes diferenças regionais :
7.5 mortes
8.9 mortes
9.1 mortes
26.7 mortes
73 mortes
(Inglaterra)
(Holanda)
(Finlândia)
(Grécia)
(Turquia) / por bilião de km
(IRTAD, 2004)
* 8% (Coreia); 8 % (Austrália); 8.2% (Inglaterra); 13% (EUA); 21.5% (Grécia)
relacionados com acidentes de viação
(Patel 1988; McCarty 1999; May 2000; Panagiotidis 2004; Lee 2004)
Nº de mortes por milhão de habitantes – Evolução 1994-2003 UE 25
Factores Risco Lesões Oculares
AVM
* Lesões Oculares por AVM aumentaram desde 1998
* Air-bag aumentou 2 vezes
(Lee 2001; Pearlman 2001)
* Pára brisas (antes de 1993)
* Uso de cinto de segurança diminui 2 vezes
(Vernon 1998; McGwin 2005)
* Idade
* Sexo - mulheres
(Katz 1993; Wong 2000)
* Posição da cadeira de condução
* Peso veículo
* Violência da colisão
Factores Risco Lesões Oculares
AVM
* Lesões Oculares por AVM aumentaram desde 1998
* Air-bag aumentou 2 vezes
(Lee 2001; Pearlman 2001)
* Pára brisas (antes de 1993)
* Uso de cinto de segurança diminui 2 vezes
(Vernon 1998; McGwin 2005)
* Idade
* Sexo - mulheres
(Katz 1993; Wong 2000)
* Posição da cadeira de condução
* Peso veículo
* Violência da colisão
Factores Risco Lesões Oculares
AVM
* Lesões Oculares por AVM aumentaram desde 1998
* Air-bag aumentou 2 vezes
(Lee 2001; Pearlman 2001)
* Pára brisas (antes de 1993)
* Uso de cinto de segurança diminui 2 vezes
(Vernon 1998; McGwin 2005)
* Idade
* Sexo - mulheres
(Katz 1993; Wong 2000)
* Posição da cadeira de condução
* Peso veículo
* Violência da colisão
Factores Risco Lesões Oculares
AVM
* Lesões Oculares por AVM aumentaram desde 1998
* Air-bag aumentou 2 vezes
(Lee 2001; Pearlman 2001)
* Pára brisas (antes de 1993)
* Uso de cinto de segurança diminui 2 vezes
(Vernon 1998; McGwin 2005)
* Idade
* Sexo - mulheres
(Katz 1993; Wong 2000)
* Posição da cadeira de condução
* Peso veículo
* Violência da colisão
Factores Risco Lesões Oculares
AVM
* Lesões Oculares por AVM aumentaram desde 1998
* Air-bag aumentou 2 vezes
(Lee 2001; Pearlman 2001)
* Pára brisas (antes de 1993)
* Uso de cinto de segurança diminui 2 vezes
(Vernon 1998; McGwin 2005)
* Idade
* Sexo - mulheres
(Katz 1993; Wong 2000)
* Posição da cadeira de condução
* Peso veículo
* Violência da colisão
Factores Risco Lesões Oculares
AVM
* Lesões Oculares por AVM aumentaram desde 1998
* Air-bag aumentou 2 vezes
(Lee 2001; Pearlman 2001)
* Pára brisas (antes de 1993)
* Uso de cinto de segurança diminui 2 vezes
(Vernon 1998; McGwin 2005)
* Idade
* Sexo - mulheres
(Katz 1993; Wong 2000)
* Posição da cadeira de condução
* Peso veículo
* Violência da colisão
Factores Risco Lesões Oculares
AVM
* Lesões Oculares por AVM aumentaram desde 1998
* Air-bag aumentou 2 vezes
(Lee 2001; Pearlman 2001)
* Pára brisas (antes de 1993)
* Uso de cinto de segurança diminui 2 vezes
(Vernon 1998; McGwin 2005)
* Idade
* Sexo - mulheres
(Katz 1993; Wong 2000)
* Posição da cadeira de condução
* Peso veículo
* Violência da colisão
Factores Risco Lesões Oculares
AVM
* Lesões Oculares por AVM aumentaram desde 1998
* Air-bag aumentou 2 vezes
(Lee 2001; Pearlman 2001)
* Pára brisas (antes de 1993)
* Uso de cinto de segurança diminui 2 vezes
(Vernon 1998; McGwin 2005)
* Idade
* Sexo - mulheres
(Katz 1993; Wong 2000)
* Posição da cadeira de condução
* Peso veículo
* Violência da colisão
Factores Risco Lesões Oculares
AVM
* Lesões Oculares por AVM aumentaram desde 1998
* Air-bag aumentou 2 vezes
(Lee 2001; Pearlman 2001)
* Pára brisas (antes de 1993)
* Uso de cinto de segurança diminui 2 vezes
(Vernon 1998; McGwin 2005)
* Idade
* Sexo - mulheres
(Katz 1993; Wong 2000)
* Posição da cadeira de condução
* Peso veículo
* Violência da colisão
Air Bag (1985)
* Reduziu 25% lesões graves, fundamental/ cerebrais
(Bendeddouche 2003)
* Quando abrem, 3% vão apresentar lesões oculares
(Duma 2002)
* Frequência de trauma ocular grave aumenta 2.5 vezes em veículos
sem air bag
(Khun 1995)
* 2 tipos de lesões:
- Força mecânica directa ou indirecta
- Queimaduras químicas (nitrogénio, calor, dióxido carbono,
aerosois alcalinos)
* Papel airbag sem pós (3.7 vs 1.7%)
(Duma 2005)
Air Bag (1985)
* Reduziu 25% lesões graves, fundamental/ cerebrais
(Bendeddouche 2003)
* Quando abrem, 3% vão apresentar lesões oculares
(Duma 2002)
* Frequência de trauma ocular grave aumenta 2.5 vezes em veículos
sem air bag
(Khun 1995)
* 2 tipos de lesões:
- Força mecânica directa ou indirecta
- Queimaduras químicas (nitrogénio, calor, dióxido carbono,
aerosois alcalinos)
* Papel airbag sem pós (3.7 vs 1.7%)
(Duma 2005)
Air Bag (1985)
* Reduziu 25% lesões graves, fundamental/ cerebrais
(Bendeddouche 2003)
* Quando abrem, 3% vão apresentar lesões oculares
(Duma 2002)
* Frequência de trauma ocular grave aumenta 2.5 vezes em veículos
sem air bag
(Khun 1995)
* 2 tipos de lesões:
- Força mecânica directa ou indirecta
- Queimaduras químicas (nitrogénio, calor, dióxido carbono,
aerosois alcalinos)
* Papel airbag sem pós (3.7 vs 1.7%)
(Duma 2005)
Air Bag (1985)
* Reduziu 25% lesões graves, fundamental/ cerebrais
(Bendeddouche 2003)
* Quando abrem, 3% vão apresentar lesões oculares
(Duma 2002)
* Frequência de trauma ocular grave aumenta 2.5 vezes em veículos
sem air bag
(Khun 1995)
* 2 tipos de lesões:
- Força mecânica directa ou indirecta
- Queimaduras químicas (nitrogénio, calor, dióxido carbono,
aerosois alcalinos)
* Papel airbag sem pós (3.7 vs 1.7%)
(Duma 2005)
Air Bag (1985)
* Reduziu 25% lesões graves, fundamental/ cerebrais
(Bendeddouche 2003)
* Quando abrem, 3% vão apresentar lesões oculares
(Duma 2002)
* Frequência de trauma ocular grave aumenta 2.5 vezes em veículos
sem air bag
(Khun 1995)
* 2 tipos de lesões:
- Força mecânica directa ou indirecta
- Queimaduras químicas (nitrogénio, calor, dióxido carbono,
aerosois alcalinos)
* Papel airbag sem pós (3.7 vs 1.7%)
(Duma 2005)
McGwin 2005
TRAUMATISMOS DA CÓRNEA
POR QUÍMICOS
Ocular Burns
* Radiant energy injuries
- thermal
- ultraviolet
* Chemical exposures
- acid (protein coagulation in epithelium)
hydrofluoric acid
- alkali (lipophilic)
Classification of ocular surface burns
(Dua - 2001)
Grade
Prognosis
Clinical findings
Conjunctival involvement
I
Very good
0 clock hours of limbal involv.
0%
II
Good
<3 clock hours of limbal involv.
<30%
III
Good
>3–6 clock hours of limbal involv.
>30–50%
IV
Good to guarded
>6–9 clock hours of limbal involv.
>50–75%
V
Guarded to poor
>9–<12 clock hours of limbal involv.
>75–<100%
VI
Very poor
Total limbus (12 clock hours) involved
100%
Stem cells are responsible for cellular replacement
and tissue regeneration:
- Poorly differentiated
- High capacity for self-renewal
- Long life span
- Long cell cycle time
- Can be intrinsically asymmetric or symetric
I.
CORNEAL DISEASES WITH LSCD
Hereditary
- Aniridia
- Epidermal Dysplasia
- Keratitis with endocrine deficiency
II. Acquired
- Chemical or thermal burns
- Stevens-Johnson Sind.
- Ocular Penfigoide
- Múltiple Surgeries or Cryotherapy
- Contact Lens induced
- Infection
- Pterygium
- Idiopathic
- ...
LIMBAL STEM CELL
TRANSPLANTATION
* Limbal conjunctival autograft
* Limbal conjunctival allograft
* Keratolimbal allograft
* Living related conjunctival allograft
* Ex vivo cultured limbal epithelial transplantation
1989
LIMBAL STEM CELL
TRANSPLANTATION
* Limbal conjunctival autograft
* Limbal conjunctival allograft
* Keratolimbal allograft
* Living related conjunctival allograft
* Ex vivo cultured limbal epithelial transplantation
LIMBAL STEM CELL
TRANSPLANTATION
* Limbal conjunctival autograft
* Limbal conjunctival allograft
* Keratolimbal allograft
* Living related conjunctival allograft
* Ex vivo cultured limbal epithelial transplantation
1994
Holland, 1995
Immunosuppression Regimen
Dose
Prednisone
Cyclosporin A (CSA)
Tarcolimus (FK506)
CellCept (MMF)
Acyclovir
0.5 mg/kg/d (starting 3 days prior)
2.5mg/kg/d, bid (starting 3 days prior)
1.0 mg, bid (starting 3 days prior)
1 g, bid (starting few wks prior)
200 mg 5/d (starting 3 days prior)
Drug Monitoring
Prednisone (glucose): Baseline and q 1 month while on substantial doses
CSA/FK506 (creatinine, CSA trough level): Baseline and every 4 wks
[Note]: CSA or FK506 level does not need to be routinely
checked, once found within an acceptable range, unless Cr changes.
MMF (CBC, platelet, liver profile): Baseline and every 4 wks
Clinic Follow-up
Monthly for the first 6 months
All meds are kept for at least 6 wks, prior to tapering Pred (over 4-6 months). CSA
or MMF may be continued for 6-12 months.
Results
 KLAL
Recurrent ulcers
-6
KLAL Rejection
-3
PK rejection
-9
40% transparent PK with increase VA
Rev SPO - 2010
LIMBAL STEM CELL
TRANSPLANTATION
* Limbal conjunctival autograft
* Limbal conjunctival allograft
* Keratolimbal allograft
* Living related conjunctival allograft
* Ex vivo cultured limbal epithelial transplantation
LIMBAL STEM CELL
TRANSPLANTATION
* Limbal conjunctival autograft
* Limbal conjunctival allograft
* Keratolimbal allograft
* Living related conjunctival allograft
* Ex vivo cultured limbal epithelial transplantation
EX vivo Cultured Limbal Epithelial
Transplantation - CLET
1997
[based in the work of Rheinwald e Green for the skin]
- One of the earliest successes in regenerative medicine
- Unilateral total stem cell deficiency (alkaly burns)
- Stevens Johnson Syndrome
- Ocular cicatricial pemphigoid
- Ectodermal dysplasia
Shortt et al. Ocular Surface, April 2010
Shortt et al. Ocular Surface, April 2010
EX vivo Cultured Limbal Epithelial
Transplantation - CLET
* Screening donors and tissues
* Techniques preparing cultured limbal epithelial cells (LEC)
- Obtaining cells
- fellow eye
- living related donor
- cadaveric eye
- oral mucosa (COMET) 2004
-…
- Methods LEC expansion
* Substrates for LEC
- Explant culture system
- Suspension culture system
- Culture media
- Amniotic membrane
- Fibrin substrate
- Biodegrable fibrin sealant
- Contact lenses
-Shortt
… et al. Ocular Surface, April 2010
CLET
Explant culture System
Employs amniotic membrane
[with or without growth-arrested fibroblasts (3T3)]
Culture medium
Mean time: 14 - 28 days
Both amniotic membrane and fibroblats inhibit differentiation of corneal
epithelial cells in vitro which allows the expansion of the population of LECs
CLET
Suspension Culture System
Enzymes dispase which digests basement
membrane collagen and separates
epithelial cells from stroma and trypsin
which separates clumps of LEC into a
suspension of single cells
A. AM
B. Culture with fibroblasts 3T3
Mean time: 14 a 21 days
Oral Mucosa
Substrate : AM, CL, fibrin gel, collagen shields
Advantages of ex vivo expansion of LECs
over
conventional limbal transplantation methods
* Size of limbal biopsy
* Possible to cryoperserve excess ex vivo cultured cells
* Potentially lower risk of allograft rejection
* Lower post-op medication (immunosupression)
Results
Similar success rate auto e allografts
(75.4% e 80%)
Autograft oral mucosal epithelium : 82%
!
Definition of success rate
Some studies, surgeries were performed posteriori
FUTURE
* Routine tool for reconstructing aging or damage tissue
* Alternative autologous cell sources (hair follicle, oral, nasal, etc)
* Genetically alter transplanted cells to produce cells
beneficial to ocular surface
ETHICS
DRY surface
“Hard” PMMA – Krop’s
- Severe bilateral chemical burns
- Mucous membrane pemphigoid
- Stevens
Stevens--Johnson syndrome
- Lyell syndrome
- Sjögrens syndrome
- Very severely dry eyes
- Graft vs host disease (BM –Tx)
- Epidermolysis, aniridia, trachoma
Indications
Osteo--Odonto
Osteo
Odonto--Keratoprosthesis (OOKP
.
Strampelli and GC Falcinelli
“gold standard”
* Optic: PMMA
* Haptic: osteodental (single(single-rooted tooth)
* 2 stage surgery
1st step
Preparation of
- Lamina + optic cylinder
- Buccal mucous membrane
- Receiving eye
- Skin pouch
2nd step (2 -3 months later)
Implantation under mucous membrane
TRAUMA CRIANÇAS
TRAUMA OCULAR CRIANÇAS
* Trauma é a primeira causa de mortalidade, hospitalização e
incapacidade adquirida na criança
* Traumatismos perfurantes oculares são ainda uma causa
significativa de cegueira nas crianças; 1/3 dos traumatismos
oculares
(Schein et al: Ophthalmology, 1998)
(MacEwen et al: Br J Ophthalm, 1999)
* Incidência lesões oculares perfurantes é cerca de 6%
(Punnonen 1989; Rudd 1994; MacEwen 2000; Thompson 2002)
* Redução significativa com o uso de cinto de segurança
obrigatório
(Hall 1985)
MATERIAL
* Retrospective study (1990-2008)
* 62 eyes
(60 children )
* Age 1 m - 9 y
(mean 6.3 y)
* Sex: 39 M; 21 F
* Follow-up: 1 - 17 y (mean 6.8 y)
ETIOLOGY
* Congenital
Dermoid
CHED
Peter’s An.
Congenital Glaucoma
Sclerocornea
20
(32.3%)
* Acquired traumatic
24
(38.7%)
* Acquired non-traumatic
Herpetic keratitis
Intersticial keratitis
Keratoconus
Graft failure
18
(29.0%)
2
3
5
6
4
6
4
4
4
TRAUMA OCULAR
* LESÃO OCULAR DURANTE AMNIOCENTESE
* PARTO
Pálpebras, via lacrimal
Subluxação dos globos
Lesão músculos extraoculares
Córnea opaca
Retina
SNC
...
PRINCÍPIOS GERAIS
* Planear cirurgia
* Conservar tecido
* Minimizar lesões iatrogénicas
* Estar preparado para alterar o planeado
SUTURA CÓRNEA
* Evitar sobreposição ferida
* Evitar remoção tecido
* Sutura feridas perpendiculares vs bisel
* Evitar astigmatismo
* Sutura incisão zig-zag
* Sutura lesão estrelada
SUTURA FERIDAS
PERPENDICULARES VS BISEL
* Inspeccionar áreas feridas perpendiculares vs
bisel
* Suturar PRIMEIRO feridas perpendiculares
pois a câmara anterior reforma-se mais
rapidamente (bisel são muitas vezes autoselantes)
EVITAR ASTIGMATISMO
* Suturas mais compridas no limbo
aumentam a convexidade córnea
periférica
* Suturas mais curtas na córnea central
(eixo visual) evitam achatamento
apical
SUTURA FERIDA ZIG-ZAG
* Cada ferida linear deve ser suturada
individualmente
* Evitar suturar primeiro os vértices
* Os vértices podem auto-selar
CONCLUSÕES
* Sutura primária pode evitar reconstrução segmento
anterior futura
* Diferentes tipos de sutura podem ser necessários no
mesmo caso
* Ajustamento suturas é muito importante
* Controle astigmatismo
CASOS ESPECIAIS
Iatrogenia
MUITO OBRIGADO