UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO
A Importância da Visita Domiciliária de Enfermagem na
Qualidade de Vida dos Doentes com Coxartrose submetidos a
Artroplastia Total da Anca
Dissertação de Mestrado em Enfermagem Comunitária
António Manuel da Rocha Fonseca Pinto
Orientador
Professor Doutor Amâncio António de Sousa Carvalho
Vila Real, 2013
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
A Importância da Visita Domiciliária de Enfermagem na
Qualidade de Vida dos Doentes com Coxartrose submetidos a
Artroplastia Total da Anca
Dissertação de Mestrado em Enfermagem Comunitária
António Manuel da Rocha Fonseca Pinto
Orientador
Professor Doutor Amâncio António de Sousa Carvalho
Vila Real, 2013
Este trabalho foi expressamente elaborado como dissertação
original para efeito de obtenção do grau de Mestre em Enfermagem
Comunitária, sendo apresentada na Universidade de Trás-osMontes e Alto Douro.
iii
“Somos aquilo que fazemos consistentemente.
Assim, a excelência não é um acto, mas sim um
hábito”.
Aristóteles
v
À minha esposa e filho pelo incansável apoio,
por terem suportado as minhas ausências e o meu
stresse, pela compreensão, incentivo e confiança
ao longo deste percurso.
vii
AGRADECIMENTOS
Há alturas em que se torna importante expressar, por palavras, o quanto as pessoas significativas, que
nos rodeiam, ajudam a ultrapassar os obstáculos, pelo que este espaço é dedicado àqueles que deram a
sua contribuição para que esta dissertação de mestrado fosse realizada. Para todos eles se deixa aqui
um agradecimento sincero.
Assim, agradece-se ao Professor Doutor Amâncio Carvalho, orientador desta dissertação, pela
orientação, amizade e incentivo constantes, pela confiança demonstrada, disponibilidade sempre
presente, pela ajuda e por ter acreditado neste trabalho.
Ao Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro e ao Serviço de Ortopedia, pela aceitação da
realização do presente estudo.
Aos utentes, que aceitaram participar neste estudo, no sentido de contribuírem para o conhecimento.
Aos colegas de serviço, que colaboraram desde o primeiro dia, facilitando a frequência às aulas e o
desenvolvimento do trabalho de campo.
Aos Enfermeiros dos Centros de Saúde, que colaboraram na investigação, através da implementação
do Programa de Intervenção e sem os quais não era possível a sua realização.
A todos os que aqui ficaram anónimos e que direta ou indiretamente colaboraram neste estudo, desde a
sua conceção até à sua realização, mais uma vez, uma profunda gratidão.
ix
RESUMO
No decurso do envelhecimento populacional, e com o aumento das doenças crónicas, surge a
coxartrose com indicação para artroplastia total da anca. Após a artroplastia total da anca, no seu
regresso a casa, o utente apresenta-se ainda limitado nas suas atividades de vida diária, o que torna
essencial a implementação de um programa de visita domiciliária de enfermagem, para promoção da
saúde e melhoria da qualidade de vida destes utentes.
Objetivo: O presente estudo teve como objetivo geral avaliar o efeito da visita domiciliária de
enfermagem, na qualidade de vida dos utentes, submetidos a artroplastia total da anca.
Metodologia: Trata-se de um estudo quasi-experimental não aleatório, com um grupo de controlo
(GC) (n=23) e um grupo experimental (GE) (n=21) de utentes do Centro Hospitalar de Trás-osMontes e Alto Douro EPE, Unidade de Vila Real. Para avaliar a qualidade de vida foi aplicado o
Questionário HOOS LK 2.0. A análise dos resultados foi realizada através do SPSS, recorrendo à
estatística descritiva e inferencial. Considerou-se o nível de significância de 5%.
Principais resultados: A média da pontuação dos domínios HOOS aumentou da Observação 1 para a
Observação 2 nos dois grupos, de forma mais significativa no GE, sendo que relativamente ao
domínio Qualidade de Vida, o GE teve uma média de 52,98 e o GC de 45,38 na O2. O cruzamento do
domínio ADL com os fatores Programa de intervenção e a Situação conjugal revelou um efeito
significativo da interação do programa de intervenção com a situação conjugal sobre o compósito
multivariado (ADL O1 e ADL O2) (TP=0,227; F[2,37]=5,448; p=0,008; Potência=0,817). No
cruzamento do domínio Sintomas e Atividades de Vida Diária com a variável Género, obtiveram-se
diferenças estatísticas significativas (MANOVA e MW, p<0,05). O domínio Qualidade de Vida do
HOOS apresenta correlação positiva (Pearson: r>0,600) com todos os outros domínios do HOOS na
O2.
Conclusões: O Programa de Visita Domiciliária teve um ligeiro efeito sobre os domínios do HOOS e,
especificamente, sobre a Qualidade de Vida, que não foi estatisticamente significativo. Apesar do
reduzido efeito que o Programa de Visita Domiciliária teve na melhoria da qualidade de vida,
atendendo à importância que os utentes atribuíram à mesma, leva-nos a acreditar que esta é uma boa
estratégia, sendo essencial a sua implementação a todos os utentes.
Palavras-chave: Enfermagem, HOOS, coxartrose, qualidade de vida, visita domiciliária enfermagem.
xi
ABSTRACT
During the population aging, and with the rising of the chronic diseases, arises the coxarthrosis
with indication for total hip arthroplasty. After total hip arthroplasty, in his homecoming, the
patient presents still limitations in his activity of daily activities, which makes it essential to
implement a program of nursing home visiting, health promotion and improvement of life
quality of these patients.
Objective: This study aimed to evaluate the effect of nursing home visit, the quality of life of
patient, undergoing total hip arthroplasty.
Methodology: It is a quasi-experimental study non randomized, with a control group (GC)
(n=23) and an experimental group (GE) (n=21) of patients from Centro Hospitalar de Trás-osMontes e Alto Douro EPE, Unidade de Vila Real. To evaluate the life quality was applied
the HOOS LK 2.0 Questionnaire. The analysis of the results was performed with SPSS, using
the descriptive and inferential statistics. with the significance rate established at 5%.
Main results: The mean score of the HOOS domains increased from the Observation 1 to
Observation 2, most significantly in GE, in which, related to the domain Quality of Life, GE
had an average of 52.98 and GC 45.38 on O2. The intersection of the domain ADL with the
Intervention Program and Marital Status factors, shown a significant effect from the
interaction of Intervention Program with Marital Status about the multivariate composite
(ADL O1 and ADL O2) (TP=0,227; F[2,37]=5,448; p=0,008; Power=0,817). At the
intersection of the domain Symptoms and Activities of Daily Living with the variable Gender,
were obtained statistically significant differences (MANOVA and MW, p <.05). The domain
Quality of Life of HOOS presents positive correlation (Pearson: r>0,600) with all other
domains from HOOS in O2.
Conclusions: The Domiciliary Visit Program had a slight effect on the domains of the
HOOS, specifically on the Quality of Life, which was not statistically significant. Despite the
small effect that the Domiciliary Visit program had in improving the quality of life, given the
importance that patients assigned to it, leads us to believe that this is a good strategy, being
essential its implementation to all patients.
Key-words: Nursing, HOOS, Coxarthrosis, Quality of Life, Nursing Domiciliary Visit
xiii
ÍNDICE
PENSAMENTO................................................................................................................................ v
DEDICATÓRIA ............................................................................................................................... vii
AGRADECIMENTOS ....................................................................................................................... ix
RESUMO ....................................................................................................................................... xi
ABSTRACT .................................................................................................................................... xiii
ÍNDICE DE FIGURAS ....................................................................................................................... xvii
ÍNDICE DE TABELAS ...................................................................................................................... xix
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS............................................................................................... xxi
INTRODUÇÃO ............................................................................................................................... 1
Parte I - ENQUADRAMENTO TEÓRICO ........................................................................................ 7
1. A OSTEOARTROSE ................................................................................................................... 8
1.1. Classificação da osteoartrose .......................................................................................... 9
1.2. Coxartrose ....................................................................................................................... 11
1.2.1. Tratamento ............................................................................................................. 14
1.2.2. Complicações ......................................................................................................... 21
1.2.3. Alterações no autocuidado ...................................................................................... 24
2. QUALIDADE DE VIDA ............................................................................................................... 30
2.1. Avaliação da qualidade de vida ...................................................................................... 36
2.2. Fatores influenciadores da qualidade de vida ................................................................ 40
3. VISITA DOMICILIÁRIA DE ENFERMAGEM................................................................................ 42
3.1. Tipos de visita domiciliária ............................................................................................. 47
3.2. A educação para a saúde em contexto de domicílio........................................................ 48
Parte II – ESTUDO EMPÍRICO ..................................................................................................... 59
1. METODOLOGIA ........................................................................................................................ 59
1.1 Desenho do estudo ............................................................................................................ 60
1.1.1. Programa de intervenção de enfermagem ................................................................ 63
1.2. Tipo de estudo ................................................................................................................. 67
1.3. População e amostra ....................................................................................................... 69
1.4. Variáveis .......................................................................................................................... 71
1.4.1. Operacionalização e categorização das variáveis ..................................................... 71
xv
1.5. Hipóteses .......................................................................................................................... 73
1.6. Instrumento de recolha de dados .................................................................................... 73
1.6.1. Pré-este ................................................................................................................... 77
1.7. Procedimento de recolha de dados.................................................................................. 78
1.8. Tratamento de dados....................................................................................................... 79
2. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS ......................................................................................... 80
2.1. Caracterização sociodemográfica da amostra ................................................................ 81
2.2. Classificação do índice de massa corporal e da intensidade da dor ............................... 82
2.3. Satisfação com a visita domiciliária de enfermagem ...................................................... 84
2.4. Efeito do programa de intervenção sobre os domínios do questionário HOOS ............ 85
3. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ................................................................................................. 100
3.1. Discussão das características da amostra ....................................................................... 100
3.2. Discussão acerca da classificação do índice de massa corporal e intensidade da dor.... 102
3.3. Discussão acerca da satisfação com a visita domiciliária de enfermagem ..................... 103
3.4. Discussão do efeito do programa de intervenção sobre os domínios do HOOS............. 103
CONCLUSÃO ................................................................................................................................ 107
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................. 109
APÊNDICES .................................................................................................................................. 121
Apêndice A – Folheto “Cuidados a ter no domicílio com a prótese da anca” ................................. 123
Apêndice B – Flyer informativo sobre “Equipamentos adaptativos”.............................................. 127
Apêndice C – Questionário .......................................................................................................... 131
Apêndice D – Mini-Mental State Examination .............................................................................. 143
Apêndice E – Autorização dos autores para utilização do questionário HOOS LK 2.0 .................. 147
Apêndice F – Manual de Utilização do HOOS LK 2.0 .................................................................. 151
Apêndice G – Pedido de autorização à Comissão de Ética do CHTMAD, EPE ............................. 155
Apêndice H – Parecer da Comissão de Ética do CHTMAD, EPE.................................................. 159
Apêndice I – Termo de Consentimento Informado........................................................................ 163
xvi
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. OA da anca ................................................................................................................... 10
Figura 2. Radiografias de uma anca normal e de uma anca com OA ............................................. 12
Figura 3. Componentes de próteses da anca .................................................................................. 17
Figura 4. Artroplastia da anca ...................................................................................................... 18
Figura 5. Artroplastias de anca – Artroplastia total e Artroplastia parcial ...................................... 18
Figura 6. Radiografia de ATA ...................................................................................................... 19
Figura 7. Imagem de uma luxação de uma prótese total da anca ................................................... 23
Figura 8. Sistemas de enfermagem ............................................................................................... 26
Figura 9. Âmbitos da prática dos cuidados de saúde ..................................................................... 46
Figura 10. Sequência de ações que um enfermeiro segue quando desenvolve um programa
educativo ..................................................................................................................... 50
Figura 11. Desenho do estudo ...................................................................................................... 61
Figura 12. Plano de análise das variáveis em estudo ..................................................................... 62
xvii
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1. Primeira visita domiciliária de enfermagem................................................................... 65
Tabela 2. Segunda visita domiciliária de enfermagem................................................................... 66
Tabela 3. Operacionalização e categorização das variáveis ........................................................... 72
Tabela 4. Caracterização sociodemográfica de ambos os grupos (%) ............................................ 81
Tabela 5. Distribuição das classes do IMC e da Intensidade da dor nos dois grupos em análise
e total da amostra na O1 (%) ........................................................................................ 82
Tabela 6. Distribuição das classes do IMC e da Intensidade da dor nos dois grupos em análise
e total da amostra na O2 (%) ........................................................................................ 84
Tabela 7. Distribuição das respostas do GE quanto à VD e EpS .................................................... 85
Tabela 8. Distribuição das médias, mínimo e máximo dos domínios do HOOS por grupo e por
observação................................................................................................................... 85
Tabela 9. Resultado dos testes estatísticos entre o domínio Dor do HOOS e as variáveis
sociodemográficas nas duas observações ..................................................................... 87
Tabela 10. Estatística da MANOVA a 2 fatores entre a variável experimental e uma variável
independente sobre o compósito Dor ........................................................................... 88
Tabela 11. Cruzamento do domínio Sintomas do HOOS com as variáveis sociodemográficas ....... 89
Tabela 12. Estatística da MANOVA a 2 fatores entre a variável experimental e uma variável
independente sobre o compósito Sintomas ................................................................... 90
Tabela 13. Cruzamento do Domínio AVD do HOOS com as variáveis sociodemográficas ............ 91
Tabela 14. Estatística da MANOVA a 2 fatores entre a variável experimental e uma variável
independente sobre o compósito AVD ......................................................................... 92
Tabela 15. Cruzamento do domínio ADL do HOOS com as variáveis sociodemográficas ............. 93
Tabela 16. Estatística da MANOVA a 2 fatores entre a variável experimental e uma variável
independente sobre o compósito ADL .......................................................................... 94
Tabela 17. Cruzamento do domínio QV do HOOS com as variáveis sociodemográficas ............... 95
Tabela 18. Estatística da MANOVA a 2 fatores entre a variável experimental e uma variável
independente sobre o compósito QV ............................................................................ 96
Tabela 19. Resultados dos testes estatísticos entre a variável O2 – O1 nos dois grupos em
estudo .......................................................................................................................... 97
Tabela 20. Resultados das correlações entre a Idade e a Intensidade da dor com os diferentes
domínios do HOOS nas duas observações .................................................................... 98
Tabela 21. Correlações entre os domínios da HOOS na O1........................................................... 99
Tabela 22. Correlações entre os domínios da HOOS na O2........................................................... 99
xix
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACeS - Agrupamento de Centros de Saúde
ADL - Atividades Desportivas e de Lazer
AIVD - Atividades Instrumentais de Vida Diária
ATA - Artroplastia Total da Anca
ATQ - Artroplastia Total do Quadril
AVD - Atividades de Vida Diária
CHTMAD - Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro
CIE - Conselho Internacional de Enfermeiras
CIPE - Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem
DGS - Direção-Geral da Saúde
EPE - Empresa Pública Empresarial
EpS - Educação para a Saúde
EVA - Escala Visual Analógica
GC - Grupo Controlo
GC - Grupo Experimental
GDG - Guideline Development Group
HOOS - Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score
HRQOL - Health Related Quality of Life
IMC - Índice de Massa Corporal
INE - Instituto Nacional de Estatística
Kg - quilograma
Kg/m2- quilograma por metro quadrado
KW - Kruskall-Wallis
m - metros
MMSE - Mini-Mental State Examination
MW - Mann-Whitney
O1 - Observação 1
O2 - Observação 2
OA - Osteoartrose
OMS - Organização Mundial de Saúde
QV - Qualidade de vida
QVRS - Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde
RPA - Registo Português de Artroplastia
SAPE - Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem
xxi
TVP - Trombose venosa profunda
VD - Visita Domiciliária
WHOQOL -World Health Organization Quality of Life
WOMAC - Westerm Ontario and McMaster Universities
xxii
INTRODUÇÃO
O envelhecimento da população é um fenómeno de amplitude mundial. A Organização
Mundial de Saúde (OMS) prevê que em 2025 existam 1,2 biliões de pessoas com mais de 60
anos, sendo que os idosos com 80 ou mais anos, constituem o grupo etário com maior
crescimento (OMS, 2001). Ainda de acordo com a mesma fonte, a maior parte dessas pessoas
(aproximadamente 75%) vive nos países desenvolvidos. Atualmente, 19% da população
portuguesa é idosa, verificando-se um crescimento de 9% para o grupo dos 30-69 anos e 26%
para idades superiores a 69 anos. A população com mais de 70 anos representava 14% da
população em 2011 (Instituto Nacional de Estatística [INE], 2012). Segundo resultados do
censos de 2011, 50% da população com 65 ou mais anos refere algum tipo de incapacidade,
nomeadamente em uma das Atividades de Vida Diária (AVDs), (andar, vestir-se, tomar
banho, entre outras).
Está reconhecido cientificamente que o envelhecimento da população acarreta novos desafios
associados a esse período do ciclo de vida humana. O aumento da expectativa de vida
possibilita que os indivíduos durem mais anos, no entanto torna-os mais suscetíveis ao
aparecimento de alterações na saúde com maior incidência nas doenças crónicas e
degenerativas. A Coxartrose surge como a doença mais mais comum dentro da osteoartrose
(OA) com indicação na maioria das vezes de tratamento cirúrgico.
Para Ribeiro e cols. (2010), a expressão “doenças crónicas” abrange uma grande variedade de
quadros, sendo que na verdade este género de doenças têm de ser geridas em vez de curadas.
As doenças crónicas incapacitantes abrangem hoje cerca de 40% a 45% do total das doenças
sinalizadas no nosso país e a tendência é para que este número continue a crescer
exponencialmente. As doenças articulares, nomeadamente a OA, a artrite reumatoide e a
espondilartrite, constituem uma parte importante das patologias crónicas que afetam a
população com mais de 65 anos de idade, embora se iniciem frequentemente em idades
jovens (Direção-Geral da Saúde [DGS], 2004).
1
Introdução
As doenças reumáticas podem definir-se como doenças e alterações funcionais do sistema
musculosquelético de causa não traumática. A OA é uma doença reumática, progressiva e
degenerativa que leva à cronicidade, que afeta aproximadamente um terço da população idosa
nos Estados Unidos (Focht, 2006). Também Lund e cols. (2008) referem que
aproximadamente 10% da população com mais de 65 anos de idade possui sintomas de OA,
sendo que a nível radiológico possa estar presente em mais de metade desse grupo etário. A
OA é responsável pela maioria das 168.000 artroplastias totais da anca (ATA), realizadas nos
Estados Unidos por ano (Johanson, Cohen, Snyder, McKinley & Scott, 2009). Também
Monaghan, Grant, Hing e Cusack (2012) referem que no Canadá, em 2008/2009, foram
realizadas aproximadamente 24.253 ATA.
Faustino (2002), refere que dados de nove estudos portugueses realizados entre 1976 e 2000
concluem que as doenças de origem reumática são a patologia crónica mais prevalente,
representando 28% a 37% das patologias crónicas na população portuguesa. Ainda segundo o
mesmo autor, cerca de 1/5 (20%) das consultas efetuadas por Clínicos Gerais devem-se a doenças
de origem reumática, são a 2ª causa de gastos totais em medicamentos, a 1ª causa de períodos e do
total de dias de baixa, a 1ª causa de IT/ID [incapacidade temporária/incapacidade definitiva] e em
última análise a 1ª causa de reformas.
A OA é uma doença com um importante impacto quer para a economia nacional quer para os
próprios doentes. Na Alemanha, cerca de cinco milhões de pessoas sofrem de OA. É a mais
prevalente doença músculo-esquelética e o seu impacto na morbilidade e mortalidade em
países industrializados é quase tão grande quanto o impacto dos distúrbios respiratórios ou
digestivos. As articulações do joelho e da anca são as mais comumente afetadas. Os dados de
um estudo de coorte revelam que 36% da população americana com idade entre 45 e mais
velhos apresenta sintomas de OA da anca, 28% desta população teve diagnóstico radiológico
e 10% apresentava OA da anca sintomática (Krauss et al., 2011).
A ATA, caracterizada pela substituição da articulação da anca, é um tratamento eficaz para
doentes com OA da anca e para alguns casos de fraturas do colo do fémur. A população que
mais beneficia com este tratamento é a população idosa, uma vez que as doenças articulares
degenerativas, como a coxartrose e as fraturas do colo do fémur, têm maior prevalência nesta
faixa etária (Pratt & Gray, 2003).
A ATA é uma cirurgia de grande sucesso nos tempos atuais e com uma relação custobenefício no que diz respeito à diminuição da dor e défices funcionais em utentes com
2
Introdução
coxartrose. Após a alta hospitalar, o utente submetido a ATA ainda apresenta limitações na
realização das suas AVDs e, muitas vezes, ou por falta de tempo, de condições ou mesmo de
conhecimentos, a família não tem condições de promover o apoio de que este utente necessita,
pelo que a visita domiciliária (VD) por parte da enfermagem é de grande importância e
necessária no auxílio que este utente necessita para o regresso a uma vida “normal”.
A VD de enfermagem ao utente submetido a ATA permite uma intervenção contextualizada,
tendo por base intervenções no âmbito do tratamento, promoção e educação para a saúde
(EpS), prevenção de complicações, reabilitação de uma forma contínua e estruturada com o
objetivo de promover a qualidade de vida (QV). Esta visita pode ter várias vertentes, como a
higiene, a alimentação além de outras, como condições habitacionais com incidência para o
uso de ajudas técnicas e prevenção de complicações com a ATA, a reabilitação física e o
encaminhamento para a enfermagem de reabilitação. Os cuidados de enfermagem domiciliária
baseiam-se essencialmente na EpS, procurando que esta contribua para a redução de custos
relacionados com o aparecimento de complicações.
A VD de enfermagem é um instrumento importante e muito utilizado no processo de EpS, no
qual se estabelece um conjunto de saberes e práticas de enfermagem orientadas para a
prevenção da doença e promoção da saúde.
Dor e incapacidade funcional são os sintomas principais da coxartrose e estão relacionados
com a degeneração da cartilagem articular, com aumento da rigidez articular e
consequentemente com o arco de flexão, fraqueza muscular a que se associam fatores
psicológicos, como a depressão. A diminuição da atividade física destes doentes afeta, à
posteriori, as relações sociais e familiares, interrupção e aumento na dependência nas AVDs e
possível diminuição da autoestima e da QV.
O conceito de QV tem vindo a evoluir, e em particular a partir da década de 70, com o
desenvolvimento de uma nova concetualização da saúde, que passa a centrar a sua atenção na
saúde e não na doença, emergindo novas estratégias de intervenção e de avaliação em saúde e
QV (Ribeiro, 1994). Na década de 80, a QV torna-se um conceito de interesse geral e baseado
no censo comum. Ribeiro (1994) corrobora Shumaker e cols., quando refere que a QV é
“satisfação individual e global com a vida, e a sensação geral, pessoal, de bem-estar” (p.183).
Paúl e Fonseca (2001), referem que a abordagem da QV no domínio da saúde teve por base a
mudança do modelo de abordagem das questões relacionadas com a saúde de uma forma
3
Introdução
holística biopsicossocial e não segundo o modelo biomédico, advindo daí a necessidade e
importância de não se avaliarem as intervenções de saúde exclusivamente do ponto de vista
dos resultados, com base nos dados de mortalidade e morbilidade, mas a integrar-se nestes
indicadores a melhoria do bem-estar geral, nomeadamente, no que respeita às doenças
crónicas.
As expressões QV e qualidade de vida relacionada com a saúde (QVRS) são expressões
interdependentes, sendo que a QVRS é avaliada geralmente por medidas do domínio
específico da saúde. Essa condição inclui vários aspetos como o nível de atividades diárias,
nível de dor, vitalidade, entre outros aspetos e o objetivo das intervenções é a melhoria da QV
das pessoas, e na aplicação da prática clínica, sendo considerado um conceito específico do
sistema de cuidados de saúde (Ribeiro, 2002).
O crescente desenvolvimento tecnológico da medicina e das ciências afins trouxe como uma
consequência negativa a sua progressiva desumanização. Assim, a preocupação com o
conceito de QV refere-se a um movimento dentro das ciências humanas e biológicas no
sentido de valorizar parâmetros mais amplos que o controlo de sintomas, a diminuição da
mortalidade ou o aumento da expectativa de vida (OMS, 1998).
Em 1994, a World Health Organization Quality of Life (WHOQOL Group), definiu QV como
“a perceção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores
nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”
(Fleck, 2008, p.25). A QV é um construto subjetivo que envolve a autoperceção, composto
por múltiplas dimensões positivas, negativas e bidirecionais, como a função física e bem-estar
emocional e social. A função cognitiva, função sexual, produtividade no trabalho, perceção de
doença, dor, autoestima, imagem corporal e sono, são também importantes dimensões na
avaliação da QV por parte dos indivíduos.
Pela literatura e pelos estudos existentes na área, pode afirmar-se que a QV é um tema atual,
pois é um processo dinâmico, multidimensional e subjetivo. No que se refere à área
ortopédica e mais especificamente à artroplastia da anca indicada em casos de OA, observa-se
um interesse crescente por pesquisas relacionadas à QV em doentes submetidos a ATA.
No entanto, em Portugal ainda não existem muitos estudos que relacionem a coxartrose, a
ATA, a VD de enfermagem e a QV, e tomando por base a prática diária como enfermeiro
num serviço de ortopedia de um hospital, em que se lida diariamente com utentes submetidos
4
Introdução
a ATA, considerou-se um tema pertinente e atual de pesquisa, procurando investigar e
compreender de que forma a VD influencia a QV destes utentes.
A preocupação do enfermeiro durante o internamento deve estar relacionada com a
manutenção, a longevidade da prótese e a QV do indivíduo submetido a ATA que vai
regressar brevemente ao seu domicílio, pelo que deverá desenvolver um plano de alta. O
enfermeiro que exerce funções nos cuidados diferenciados deverá articular com o enfermeiro
dos cuidados de saúde primários, transmitindo informações, que alertem o enfermeiro
comunitário para a realização de uma VD que possa dar resposta à necessidade de alguns
cuidados no domicílio por parte do utente submetido a ATA, nomeadamente, para diminuir o
risco de aparecimento de complicações, como a falência de prótese da anca (luxação), infeção
e tromboembolismo, e incrementar a autonomia na execução das AVDs e autocuidados.
A satisfação dos utentes com os cuidados de enfermagem no domicílio pode ser considerada
com um conceito multidimensional (satisfação com várias dimensões avaliadas de modos
diferentes os utentes podem estar satisfeitos com um dado aspeto e não com outro), que passa
pela avaliação global dos cuidados recebidos e pela reação a todos os aspetos que o utente
considera relevantes.
Um problema de investigação pode ser definido como “uma dificuldade, teórica ou prática, no
conhecimento de alguma coisa de real importância, para a qual se deve encontrar uma
solução” (Marconi & Lakatos, 1990, p.24). A temática da importância da VD a utentes com
OA que foram submetidos a ATA afigurou-se pertinente e motivadora, por ser um assunto
ainda não suficientemente estudado, e estar relacionado com o contexto da prestação de
cuidados de enfermagem (serviço de ortopedia), e no contexto do mestrado em enfermagem
comunitária.
Sendo a ATA a melhor solução do ponto de vista médico como indicação para o tratamento
da OA, cirurgia que no pós-operatório necessita de um acompanhamento próximo por parte
da enfermagem domiciliária, o que poderá influenciar a QV. Emerge, assim, a seguinte
questão que serve de linha orientadora deste percurso de investigação e que constitui a
problemática: “Será que o acompanhamento por parte da enfermagem domiciliária após a
alta hospitalar influencia a qualidade de vida dos doentes submetidos a Artroplastia Total da
Anca no serviço de ortopedia, do Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE
5
Introdução
(CHTMAD, EPE), submetidos a Artroplastia Total da Anca no período de setembro a
dezembro de 2012”.
Para tal, desenhou-se como objetivo geral: Avaliar o efeito da visita domiciliária de
enfermagem, na qualidade de vida dos utentes, submetidos a Artroplastia Total da Anca.
Para responder a esta questão foram delineados os seguintes objetivos específicos: a)
Caracterizar os utentes submetidos a ATA do serviço de ortopedia do CHTMAD, EPE;
Avaliar a dor e a QV antes e após a realização do programa de VD no grupo de controlo (GC)
e no grupo experimental (GE); b) Comparar as dimensões da QV dos utentes do GC e do GE;
c) Identificar quais os domínios da QV mais afetados no GC e no GE; d) Verificar se os
fatores sexo, idade, estado civil, residência, condição perante o trabalho, escolaridade e o
Índice de Massa Corporal (IMC) influenciam os domínios da escala HOOS (Hip Disability
and Osteoarthritis Outcome Score); e) Verificar se a VD de enfermagem influencia a
perceção do utente do utente submetido a ATA sobre a sua QV; f) verificar se existe diferença
entre a média da pontuação da QV dos utentes do GP e do GE; g) verificar se existe relação
entre a pontuação da dor e da QV.
Como o investigador exerce a sua atividade profissional num dos serviços envolvidos neste
estudo, é de todo pertinente a sua realização para poder melhorar os cuidados prestados a
estes utentes. Perante os resultados obtidos na investigação poder-se-á implementar medidas
que levem à melhoria da QV dos utentes.
O presente trabalho foi estruturado em duas partes. Na parte I, foi efetuado um
enquadramento teórico, segundo a visão dos diversos autores consultados, clarificando
conceitos relativos ao problema em estudo. Abordam-se conceitos de coxartrose, QV e a
necessidade da sua avaliação e ainda de cuidados domiciliários de enfermagem. De seguida
na parte II, é realizada a apresentação do estudo empírico de carácter quase-experimental,
aborda-se a metodologia a utilizar na concretização deste estudo, apresenta-se o desenho do
estudo, descreve-se o tipo de estudo, a população e amostra, elaboram-se hipóteses, definemse variáveis, apresenta-se o instrumento de recolha de dados, descreve-se o procedimento de
recolha de dados, faz-se a previsão do tratamento de dados e a apresentação e discussão de
resultados. Por último, serão apresentadas as conclusões que emergiram do estudo.
6
PARTE I
ENQUADRAMENTO TEÓRICO
O suporte teórico resulta de uma boa revisão da literatura existente. Segundo Fortin, Côté e
Filion (2009), a revisão da literatura é um processo que consiste em fazer um inventário e o
exame crítico do conjunto de publicações pertinentes sobre um domínio de investigação. No
decurso desta revisão, o investigador aprecia, em cada um dos documentos examinados, os
conceitos em estudo, as relações teóricas estabelecidas, os métodos utilizados e os resultados
obtidos. A síntese e o resumo destes documentos fornecem ao investigador a matéria essencial
à concetualização da investigação.
É na fase concetual que “…o investigador elabora conceitos, formula ideias e recolhe a
informação sobre um tema preciso, com vista a chegar a uma conceção clara do problema“
(Fortin et al. 2009, p.49).
A revisão bibliográfica para o conhecimento do estado de arte relacionado com a temática em
questão foi realizada nas bases de dados do Repositório Científico de Acesso Aberto de
Portugal (RCAAP), Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE), Literatura
Latino-Americana e do Caribe em ciências da saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library
Online (SCIELO), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), US National Library of Medicine
(PubMed) e a Biblioteca do conhecimento online (b-on). Os descritores utilizados foram:
Enfermagem, HOOS, coxartrose, qualidade de vida, visita domiciliária de enfermagem
O enquadramento teórico do presente estudo versará, em primeiro lugar, uma abordagem
sobre o conceito de OA, onde são referidos os sinais e sintomas da doença e as suas
implicações na vida das pessoas, seguida da referência ao tratamento cirúrgico; depois uma
abordagem à QV e à VD de enfermagem e a sua importância após o regresso a casa do utente,
nas várias vertentes da atuação do enfermeiro.
7
Enquadramento Teórico
1. A OSTEOARTROSE
O enfermeiro depara-se no seu dia-a-dia com cada vez mais idosos e, em consequência,
utentes com alterações ao nível da mobilidade. Estas limitações resultam de uma limitação
física do movimento pelo sedentarismo, até à imobilização total por problemas de saúde
graves, nomeadamente, nas articulações, resultantes de fraturas ou por doença degenerativa e,
em consequência, um aumento das dependências. A coxartrose é um exemplo de uma
limitação física que provoca dificuldade na mobilização. As doenças reumáticas constituem
uma das patologias mais prevalentes na humanidade, significativa fonte de dor e incapacidade
temporária e definitiva (Faustino, 2002).
A OA é a principal causa de incapacidade da pessoa idosa, sendo que neste grupo etário, esta
está normalmente associada a outras doenças por vezes também incapacitantes, ficando
afetadas articulações importantes para a funcionalidade como as da mão, a coluna vertebral, a
anca, o joelho e o pé (DGS, 2004a).
A sua prevalência aumenta com a idade, cerca de 7% entre pessoas de 65-70 anos e de 11,2%
entre aqueles com idade superior a 80 anos apresentam sintomas de osteoartrite (Marx,
Oliveira, Bellini & Ribeiro, 2006).
É a doença degenerativa mais frequente ao nível da articulação da anca, sendo uma
importante causa de incapacidade dos indivíduos portadores desta patologia e tem uma
incidência mais elevada em mulheres com idades entre os 65 e os 75 anos de idade (Pinheira,
2009). Um recente estudo da OMS refere que a osteoartrite seria a quarta causa mais
importante de incapacidade entre mulheres e a oitava entre homens (Jordan et al., 2003; Marx
et al., 2006).
Segundo o The Guideline Development Group, a OA é uma doença com uma grande
incidência, que se estima afetar cerca de 10% da população mundial com mais de 60 anos
(The National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2008). É uma importante causa
de problemas relacionados com o sono, a depressão e a redução da QV, e é a patologia
articular mais comum.
Segundo a mesma fonte, a OA afeta predominantemente os idosos, e muitas vezes coexiste
com outras condições associadas com o envelhecimento e obesidade, tais como a doença
8
Enquadramento Teórico
cardiovascular e diabetes, assim como com problemas comuns sensoriais (visão deficiente) e
psicossociais (ansiedade, depressão e isolamento social).
Para Rampazo e D’Elboux (2010), “pacientes com OA da anca sofrem com a sucessiva piora
da dor na anca devido à degeneração progressiva articular, o que gera um quadro de
incapacidades físicas e, consequentemente, considerável alteração na sua qualidade de vida
(QV)” (p.245).
Para Mourade (1994), a artrose “…é uma doença progressiva que atinge, fundamentalmente, a
cartilagem articular que é um tecido conjuntivo elástico que se encontra nas extremidades dos
ossos que se articulam entre si, caracterizando-se pelo aparecimento de microfissuras, erosões
superficiais irregulares e desgaste, fibrilação e perda de células” (p.98). Clinicamente, a
sintomatologia associada à OA são a dor articular, a rigidez e a limitação da função.
Camanho, Imamura e Arendt-Nielsen (2011), definem a OA como uma insuficiência da
cartilagem articular decorrente de múltiplos fatores que podem ser mecânicos, genéticos,
hormonais, ósseos e metabólicos, fatores estes que levam a um desequilíbrio entre a
degradação e a síntese da cartilagem articular do osso subcondral.
A artrose é, pois, o resultado da destruição progressiva dos tecidos que compõem a
articulação, levando a uma instalação progressiva de deformação, limitação de movimentos e
dor e consequente diminuição da QV.
1.1. Classificação da osteoartrose
Pela literatura encontrada, são inúmeras as classificações de OA existentes, no entanto, uma
das mais utilizadas nos diversos estudos é a adotada pelo Osteoarthritis Diagnostic Criteria
Committee the American Rheumatism Association de 1983, que do ponto de vista etiológico
as classifica em dois grandes grupos: Idiopática ou Primária e Secundária.
As artroses podem ser classificadas em artroses primárias ou idiopáticas quando o agente
determinante é desconhecido, resultante do desgaste articular sem causa evidente, podendo
atingir mais de uma articulação, e artroses secundárias quando o agente causal é identificado,
normalmente este tipo de artrose é monoarticular. As idiopáticas são consideradas mais
comuns que as secundárias (Weinstein & Buckwalter, 2000).
9
Enquadramento Teórico
A maior parte dos casos de artrose são classificados como idiopáticos e as formas de OA
secundária podem agrupar-se em: i) Metabólicas e endócrinas, que incluem as doenças por
deposição de cristais de cálcio, a ocronose, a acromegalia e a hemocromatose; ii) Anatómicas,
que podem incluir as síndromes de hipermobilidade, os desvios axiais dos membros, as
escolioses graves, as displasias epifisárias, a doença de Perthes, a luxação congénita da anca;
iii) Traumáticas, desde traumatismos articulares agudos a traumatismos crónicos,
ocupacionais ou desportivos, cirurgias como a meniscectomia.
Segundo Serra (2001), a artrose idiopática ou primária, pode atingir, sem etiologia conhecida,
mais de uma articulação e é responsável por mais de 70% dos casos, enquanto a artrose
secundária é monoarticular e está relacionada com irregularidade da superfície articular
resultante de fatores como traumatismos ou doença prévia.
A OA envolve toda a estrutura articular (Figura 1), que abrange uma perda de hialina na
cartilagem articular com alterações ósseas, desenvolvimento de osteófitos e posterior
esclerose do osso. Os tecidos moles que se encontram na região da articulação também são
afetados. O aspeto fundamental da OA é o progressivo estreitamento da cartilagem que
termina na exposição do osso subcondral, associado a graves alterações estruturais ósseas,
com grande formação de osteófitos (Weinstein & Buckwalter, 2000).
Figura 1. OA da anca
(http://www.netterimages.com/image/1866.htm)
10
Enquadramento Teórico
A osteoartrite sintomática tem uma evolução progressiva que se inicia por dor articular, perda
de força, incapacidade para a marcha e incapacidade funcional (Marx et al., 2006). Num
inquérito realizado a 240 utentes com OA, 75% referiu a dor como o mais prevalente e o pior
de todos os sinais e sintomas, seguido de incapacidade funcional e rigidez articular (Espanha,
1999).
1.2. Coxartrose
Coxartrose é a nomenclatura que se atribui à OA da anca, sendo das doenças articulares
degenerativas a mais frequente.
Esta é uma doença mais ou menos incapacitante, dolorosa, que interfere não só com a
atividade física dos indivíduos, mas influencia também esferas familiares, laborais, sociais e
económicas. Para além de provocar incapacidade física também coloca os utentes numa
dependência extrema em relação aos outros, para a concretização das atividades mais vulgares
da vida diária e social (Palma, 1996, cit. por Floro, 2007).
A coxartrose, considerada como uma das causas mais frequentes de incapacidade funcional,
apresenta uma maior incidência na população ocidental, sendo mais rara na população
asiática, o que poderá estar relacionado com posturas corporais (Serra, 2001). No que respeita
aos hábitos posturais, o autor refere-se a um estudo realizado em 1973 por um grupo de
investigadores, que verificaram a quase ausência de artrose da anca ou joelho em certos
grupos étnicos da população chinesa de Hong Kong.
Este fenómeno atinge uma percentagem relativamente elevada na população idosa, podendo
contudo atingir indivíduos bastante novos, provocada por lesões prévias geralmente de causa
traumática.
A coxartrose é uma doença bastante incapacitante, pois além da dor e rigidez da articulação
pode ter associada uma posição viciosa e sobretudo uma limitação marcante do movimento da
anca. Na maior parte das vezes, existe uma deformação do acetábulo e da cabeça do fémur.
As causas mais frequentes são a idade, o uso e desgaste excessivo da articulação, os
traumatismos, bem como as patologias que lesionam as superfícies articulares, acelerando o
processo de desgaste (necrose assética da anca), subluxação ou luxação congénita da anca ou
ainda um desenvolvimento imperfeito da bacia (displasia), (Serra, 2001).
11
Enquadramento Teórico
Do ponto de vista anatomopatológico, a coxartrose caracteriza-se pela perda da cartilagem
articular da anca com reação subcondral variável, em consequência de traumatismo, infeção,
hereditariedade ou simplesmente por razões idiopáticas. É um problema crescente em
sociedades ocidentais e é uma das principais causas de morbilidade e inabilidade,
especialmente entre as pessoas idosas. A prevalência varia entre 7% a 25% em adultos com
55 anos ou mais na população europeia (Dani & Azevedo 2006; Dutton, 2004).
Espaço intra-articular normal
Espaço intra-articular reduzido
Protuberâncias ósseas
Figura 2. Radiografias de uma anca normal e de uma anca com OA
A sintomatologia mais frequente é o surgimento gradual de dor. De início, a dor está presente
com o movimento, aumentando gradualmente de frequência e intensidade, até ao momento
em que esta surge mesmo em repouso. Com o agravamento da doença, surge rigidez,
deformidade, sinais inflamatórios, crepitação articular, limitação do movimento articular e
claudicação na marcha. Existem vários estudos epidemiológicos que dizem que a artrose tem
maior prevalência no homem do que na mulher até aos 45 anos de idade, aumentando de
prevalência na mulher com o aumento da idade (Patrizzi, Vilaça, Takata & Trigueiro, 2004;
Pineda, 2007; Serra, 2001). As manifestações clínicas da OA da anca prolongam-se
normalmente por um período alargado de tempo.
A dor pode estar presente de forma mais ou menos intensa, sendo normalmente o primeiro
elemento a caracterizar a OA, mediante a sua localização ou topografia, intensidade, tipo,
carácter, as circunstâncias do seu aparecimento, duração e horário, irradiação, relação com os
movimentos e o repouso, além da resposta à terapêutica. A dor pode surgir de forma brusca,
no caso de uma fratura traumática, ou ser gradual e insidiosa como acontece nas doenças
articulares de tipo degenerativo como a coxartrose.
12
Enquadramento Teórico
A deformidade da articulação pode ser estável ou progressiva, e é entendida como uma
alteração da anatomia morfológica que pode levar a uma alteração da função articular. É o
que acontece com a rigidez da anca que, se não for tratada, pode originar uma impotência
funcional, traduzida pela impossibilidade total ou parcial de o utente mobilizar o membro
inferior.
A claudicação ou marcha anormal é a expressão da presença de um ou vários dos fenómenos
descritos previamente. Assim, a claudicação está relacionada com a presença de dor,
deformidade, impotência funcional ou mais que uma associada. Esta surge, pois, pela
limitação da mobilidade e como defesa antiálgica por parte do indivíduo ao limitar a carga
sobre o membro afetado.
A incidência de OA da anca é maior nas mulheres do que homens. Dos doentes com idade
superior a 30 anos, 10% a 15% são sintomáticos antes de completar 50 anos (Dani &
Azevedo, 2006).
Ainda segundo os mesmos autores, nos Estados Unidos da América o valor dos salários
perdidos e o custo anual dos cuidados médicos doentes com coxartrose excederam 90 bilhões
de dólares em 2000. Com o aumento da expectativa de vida, o grupo com idade maior que 65
anos representará 22% da população no ano de 2030, comparado com 12% em 1988.
A dor é agravada pelo movimento articular e pelo esforço físico como a realização de tarefas
pesadas, podendo aparecer também em repouso, o que perturba o sono. Este sintoma é
inicialmente uma dor suavizada que se vai agravando com o agravamento da coxartrose. Esta
é sentida inicialmente na virilha, podendo irradiar pela coxa até ao joelho. A dor é máxima no
início da marcha, ao levantar-se de uma cadeira ou ao retomar a marcha.
A perda da mobilidade é resultado da formação de osteófitos de que resulta alteração da forma
das superfícies articulares. Com o agravar da limitação do movimento articular, alguns dos
movimentos quotidianos tornam-se difíceis ou quase impossíveis. Surgem limitações nas
AVDs, como por exemplo, o simples calçar de uma meia. Com a progressão da doença, a
deformidade torna-se irredutível em flexão, adução e rotação externa.
A sintomatologia tende a agravar-se de forma progressiva ao longo do tempo, até provocar
uma dor intensa e potencializar a incapacidade funcional para as AVDs. Os movimentos são
cada vez mais forçados e dolorosos.
13
Enquadramento Teórico
Para o seu diagnóstico devem ser levadas em consideração não só os exames radiológicos,
mas também as queixas referidas pelo doente, essencialmente no que respeita à
sintomatologia (localização, duração e características da dor, e a amplitude articular). Quanto
ao exame radiológico, pode observar-se diminuição do espaço intra-articular com tendência
para a esclerose das superfícies óssea, podendo ainda verificar-se a formação de osteófitos.
Indivíduos em estado de avançada OA da anca apresentam dificuldades em caminhar e o
recurso à ATA é o meio para o alívio da dor e melhoria da mobilidade (Sliwinski & Sisto,
2006).
1.2.1. Tratamento
O tratamento da OA da anca depende essencialmente da gravidade da situação. Esta pode ser
conservadora (incruenta) ou cirúrgica (cruenta). O tratamento conservador é a primeira opção
no tratamento da OA da anca, e deve ser equacionado antes da opção cirúrgica. Este inclui o
uso de analgésicos, anti-inflamatórios, redução de peso e apoios de marcha (no lado oposto)
diminuição de atividades físicas, sessões de fisioterapia para melhorar a amplitude articular e
pode igualmente optar-se por uma cunha no sapato para compensar o encurtamento real e
funcional.
Este tipo de tratamento é, no entanto, apenas paliativo, pode aliviar alguns sintomas como a
dor, mas não elimina o problema, o que provoca no dia-a-dia do individuo com OA uma
alteração dos seus hábitos de vida, implicando, na maioria das vezes, um aumento da
dependência de outrem na execução das AVDs e uma diminuição da QV. No entanto, é
preferível deixar a coxartrose discreta sem tratamento.
Quando o tratamento conservador (uso de analgésicos, anti-inflamatórios, fisioterapia, entre
outros) não resulta num alívio da dor, fator que os limita até nas AVDs, a substituição da
articulação por uma prótese torna-se no tratamento mais eficaz.
Para Patrizzi e cols. (2004), “ o tratamento deve seguir de acordo com a gravidade do
acometimento e com a expectativa do paciente. Deve ser multidisciplinar, buscando a melhora
funcional, mecânica e clínica” (p.185).
Nos casos de deterioração do estado clínico e aumento da idade, é aconselhada cirurgia
ortopédica. Na cirurgia da anca pode estar indicada a osteotomia, mas a substituição total ou
14
Enquadramento Teórico
parcial da articulação da anca é hoje em dia a mais utilizada no tratamento cirúrgico da
coxartrose, com excelentes resultados em cerca de 90% dos casos (Serra, 2001).
Também no tratamento cirúrgico, a substituição total da anca é de longe a que acolhe maior
preferência nas guidelines internacionais. A substituição da anca ou ATA apresenta o maior
desenvolvimento dentro das cirurgias ortopédicas nos últimos vinte anos, pela possibilidade
de reconstrução de uma articulação através de implantação de uma prótese.
Para Patrizzi e cols. (2004), na evolução das técnicas operatórias do aparelho locomotor,
relacionadas com a OA, podem destacar-se as relacionadas com a ATA que, apesar de ser um
procedimento cirúrgico radical (substituição total da articulação por uma prótese), esta
melhora a QV dos indivíduos, proporcionando-lhes o regresso às suas AVDs e até mesmo às
atividades laborais e sociais, entre outras.
Artroplastia é o termo utilizado para classificar todo o tipo de cirurgia da qual resulta uma
articulação artificial. Esta pretende restaurar ao máximo a integridade e restabelecer a
funcionalidade da mesma (Harkess, 2006). Também Rampazo e D’Elboux (2010) referem
que a ATA é o tratamento eficaz no tratamento da OA severa da anca e ainda em caso de
fratura da anca.
A ATA e um procedimento cirúrgico realizado com o objetivo principal de substituição das
estruturas ósseas artríticas e articulares danificadas da articulação da anca. A substituição de
uma articulação “natural” é realizada por materiais que atuarão para restabelecer a função
anatómica da articulação coxofemoral.
Esta cirurgia é geralmente indicada para os casos de degeneração da articulação coxo femoral
relacionada como a artrite reumatoide, necrose avascular da cabeça femoral, artrose, fraturas,
tumores ósseos. Outras patologias, como a espondilite anquilosante, luxação congénita da
anca e doença de Legg-Perthes, podem também levar à necessidade de substituição parcial ou
total da anca (Melo, 2009).
A ATA, representa o maior progresso das cirurgias ortopédicas. A partir da década de 1960,
tem sido tratamento revolucionário para doentes idosos com OA, apresentando bons
resultados a longo prazo, estando hoje entre as cirurgias ortopédicas de maior sucesso. No
entanto, este tipo de cirurgia não é indicado apenas em idosos, sendo que em indivíduos mais
novos esta proporciona um incremento das atividades físicas e melhora a QV (Guimarães et
al., 2010).
15
Enquadramento Teórico
Gonçalves (2003), refere que a ATA está essencialmente indicada para indivíduos com mais
de 60 anos com atividade física limitada. Apesar de indicada também em indivíduos jovens,
esta não se mostra capaz de restaurar a articulação da anca para a prática de desportos
violentos.
É utilizada para o tratamento de artrose da anca após o tratamento conservador já não ser
suficiente, e da qual se espera a irradicação da dor persistente e o aumento da capacidade
funcional da anca e, consequentemente, da QV. Segundo o Registo Português de Artroplastia
(RPA), em Portugal, realizam-se 3 279 ATA primárias (Ribeiro, 2011). A ATA é pois uma
cirurgia que visa a restauração da mobilidade articular e a melhoria da funcionalidade
muscular.
Em resultado de todos estes pressupostos, a ATA tem como objetivo primordial restabelecer a
função e melhorar a QV daquele indivíduo com deterioração marcante das suas AVDs, que
deposita neste tipo de cirurgia o retorno ao seu modo de vida anteriormente deteriorado pela
OA (Rampazo & D’Elboux, 2010).
É necessário conhecer o histórico da artroplastia da anca para avaliar, não apenas o seu estado
atual mas também o seu futuro.
A cirurgia artroplástica da anca teve o seu início nos primórdios do século XX, com Sir
Robert Jones, em 1912. Esta evoluiu como resultado de vários aperfeiçoamentos e foi com
Thompsom e Moore que desenvolveram endopróteses com hastes metálicas para fixação
esquelética. Em 1940, Smith-Petersen iniciou o desenvolvimento da artroplastia, apenas da
componente da cabeça femoral, ou seja, artroplastia parcial, o que não promovia o alívio da
dor, que é um dos principais sintomas, uma vez que a parte do acetábulo não era
intervencionada (Honda et al., 2004).
Sir John Charnley em 1958, foi considerado o grande mentor da artroplastia moderna,
abordou o problema do design da articulação do quadril artificial, utilizando os princípios
biomecânicos da função da articulação da anca, idealizou o uso do polimetilmetacrilato para
fixação dos componentes protésicos ao osso e também da interface articular metal-polietileno,
ainda hoje universalmente usados (prótese tipo Charnley). A história da artroplastia tem, pois,
sido dinâmica e a pesquisa continua na premissa contínua da melhoria dos resultados (Honda,
Polesello, Ono, Guimarães & Aristide, 2004; Harkess, 2006).
16
Enquadramento Teórico
Originalmente, a principal indicação para a artroplastia da anca era aliviar a dor incapacitante
em indivíduos com mais de 65 anos de idade, em consequência da falência do tratamento por
meios não cirúrgicos e que tinham como única alternativa cirúrgica a recessão da articulação
da anca (artroplastia de recessão de Girdlestone). O objetivo secundário era a melhoria da
função da articulação coxofemoral.
Componente acetabular
Colo do fémur
Componente femoral
Figura 3. Componentes de próteses da anca
(http://www.bbraun.pt)
Após a ATA ter sido reconhecida como bem-sucedida em doentes com artrite reumatóide,
OA, necrose avascular da cabeça femoral e pseudartrose do colo femoral, este tipo de cirurgia
teve um aumento significativo (Harkess, 2006).
Com o desenvolvimento e aparecimento de novas próteses e novas técnicas, a artroplastia
tornou-se no método largamente difundido no tratamento da coxartrose que, por sua vez, pode
ser dividida em artroplastia de resseção ou de substituição.
A artroplastia de resseção consiste na exérese da cabeça femoral, permitindo que o fémur
proximal se apoie no tecido adjacente. Foi inicialmente utilizada para tratar tuberculose em
crianças e é também conhecida na comunidade médica como cirurgia de Girdlestone. Esta
apresenta desvantagens das quais se destaca o encurtamento do membro afetado, porém
compatível com a deambulação.
A ATA consiste na substituição da cavidade do ilíaco (acetábulo) por um componente
acetabular, e da extremidade proximal do fémur (colo e cabeça do fémur) por duas peças
(prótese) que se articulam entre si, restabelecendo a articulação.
17
Enquadramento Teórico
Articulação
normal da anca
Osteoartrite da
articulação da anca
Colocação do acetabulo e da haste femoral
Osteotomia da cabeça do fémur e preparação
do acetábulo
Antes
e
Depois
Figura 4. Artroplastia da anca
(http://www.adamimages.com)
Atualmente, existem inúmeros modelos de próteses, sendo que, na sua maioria, estes utilizam
uma liga metálica (titânio ou cromo-cobalto), o polietileno e a cerâmica. A fixação da prótese
ao osso pode ser realizada com recurso a cimento acrílico (prótese cimentada) ou outros
mecanismos de fixação (não cimentada) e ainda Híbrida que consiste em dois métodos de
fixação diferentes, em que a parte femoral é cimentada e o componente acetabular é
aparafusada ao osso. A indicação do uso de um determinado modelo depende basicamente de
fatores como a idade, a doença que levou à destruição da articulação coxofemoral, a qualidade
do osso e a experiência do cirurgião (Bates & Hanson, 1998).
Parcial
(Moore Thompson)
Não cimentada
Artroplastia Total da Anca
(Moore e Thompson
Total
Cimentada
Híbrida
Figura 5. Artroplastias de anca – Artroplastia total e Artroplastia parcial
Nas próteses cimentadas, comummente utiliza-se o polimetilmetacrilato (PMMA) para
estabilizar a prótese ao tecido ósseo, tanto do componente acetabular que é feita de polietileno
18
Enquadramento Teórico
de elevado peso molecular (UHMWPE – Ultra high molecular weight polyetylene), e da
componente femoral, normalmente metálica ou em material cerâmico. O polimetilmetacrilato
faz de interface entre a prótese e o osso. Esta técnica é a que apresenta melhores resultados
em doentes com idades mais avançadas (Mirza et al., 2010).
Nas próteses não cimentadas, o material que constitui o seu revestimento permite o
crescimento do osso sobre a prótese. Este material possui microporos de profundidade
variada, de modo a que o osso cortical possa crescer e formar uma interface rígida. Este tipo
de prótese é mais indicado para doentes jovens, segundo revelam alguns estudos (Mirza et al.,
2010).
Devido ao surgimento de novas técnicas de cirurgia, o aparecimento de novos materiais, os
resultados pós cirúrgicos têm vindo constantemente a melhorar desde o início do
aparecimento da ATA. Os resultados favoráveis são verificados a longo prazo, tendo em
conta o crescimento constante da prevalência da OA da anca (Röder, Vogel, Burri, Dietrich &
Staub, 2012).
Palma (1996), referido por Floro (2007), é de opinião que a ATA é uma técnica que promove
o alívio da dor, ao mesmo tempo que proporciona uma recuperação mais rápida e possibilita
que o doente inicie deambulação precoce, possibilitando, ao fim de alguns dias, alguma
independência nas atividades de vida.
Figura 6. Radiografia de ATA
A artroplastia manteve-se em desenvolvimento até aos dias de hoje, mas também como
referem Honda e cols. (2004), “a artroplastia total da anca tem-se mostrado um procedimento
extremamente bem-sucedido para pacientes adultos com afeções da anca, porém permanece
19
Enquadramento Teórico
sendo uma solução não biológica” (p.141), o que implica determinadas complicações e
incertezas quanto à duração da prótese, do seu desgaste, da biocompatibilidade e da resposta
do osso que recebe o implante (Weinstein & Buckwalter, 2000).
A ATA é hoje considerada o tratamento que oferece uma grande percentagem de bons
resultados (cerca de 98% dos casos) a curto e médio prazo, altura em que podem aparecer
algumas complicações, o que torna necessária a sua revisão. Espera-se hoje maior
longevidade da prótese devido às novas técnicas cirúrgicas e às novas características do
material.
Para Loures e Leite (2012), à medida que a expectativa de vida da população cresce, o
número de substituições articulares segue a mesma tendência e, apesar de seu alto custo, estão
entre os procedimentos mais efetivos em termos de benefícios.
Em Portugal, segundo dados referentes ao período 2009-2011, a população com idade
superior a 65 anos ascendia aos 1 916 305 indivíduos, com uma esperança média de vida de
18,7 anos após esta idade, e correspondendo o Índice de dependência de idosos a 29 (INE,
2012).
Para a DGS (2004b), em virtude das alterações demográficas verificadas nas últimas décadas,
existindo uma variação levando à inversão das pirâmides etárias, novos desafios são
colocados em saúde, revelando a importância de envelhecimento saudável, autonomia e
independência nas AVDs, durante o máximo de tempo possível. Este é um desafio de
responsabilidade individual e coletiva, com implicações significativas no desenvolvimento
económico dos países.
Historicamente, doentes entre 60 e 75 anos de idade foram considerados os candidatos mais
apropriados para ATA, mas no decorrer da última década esta faixa etária foi expandida
(Harkess, 2006). As próteses utilizadas atualmente têm uma durabilidade aproximada de 20
anos, pelo que está indicada em indivíduos com mais de 60 anos. Doentes mais jovens podem
efetuar o tratamento cirúrgico quando o seu estado funcional está severamente afetado (Pratt
& Gray, 2003).
A ATA melhora a função articular e reduz a dor. Segundo Prat e Gray (2003):
…a satisfação do paciente (com uma taxa de muito bom ou excelente) a respeito do
alívio da dor e a melhora da função têm sido medidas em 98% até dois anos após
20
Enquadramento Teórico
ATQ. A taxa de sobrevivência a longo prazo tem sido relatada como de 87,3% a
96,5% por um período de 15 anos. (p.167)
Também Melo (2009) diz que a artroplastia da anca visa minimizar ou mesmo eliminar a dor
e possibilitar o retorno às AVDs, às atividades desportivas e de lazer (ADL).
No seu estudo, Matos (2006) refere que existem diferenças significativas entre as avaliações
pré e pós operatórias em vários domínios, como a dor, o aspeto físico e a capacidade
funcional, mas nos domínios saúde mental e estado de saúde não existem alterações
significativas entre as duas avaliações. A influência da ATA no estado funcional e na QV dos
sujeitos verifica-se a nível da diminuição da dor e da limitação de movimento das
articulações.
A diminuição da dor pode ser conseguida em mais de 95% dos indivíduos após ATA (Hall,
2001). Um ano após a cirurgia, há uma redução de 29% nos níveis de dor, 45% de diminuição
da rigidez e ainda um aumento da função física de 68%, relativamente aos valores relatados
durante o período pré operatório. É nos primeiros três meses após a cirurgia que estes
progressos são mais marcados (Bachmeier et al., 2001). Também no equilíbrio há ganhos
significativos (Majewski, Bischoff-Ferrari, Grüneberg, Dick & Allum, 2005). A marcha
apresenta uma melhoria significativa na simetria na fase de apoio, distribuição da carga nos
membros, aumento da velocidade e aumento da amplitude de movimento da anca (Madsen et
al., 2004; Sliwinski & Sisto, 2006).
Além da redução da dor, existe melhoria da função física, da QV e do desempenho na marcha,
em comparação com o pré operatório (Sliwinski & Sisto, 2006). No entanto, e apesar destas
melhorias, as características da marcha estão alteradas relativamente à população em geral
(Madsen et al., 2004).
Também Guimarães e cols. (2010) referem que os doentes mais jovens submetidos a ATA
conseguem restaurar a QV, incluindo atividades de grande solicitação física.
1.2.2. Complicações
A ATA é uma cirurgia invasiva que envolve riscos, nomeadamente a possibilidade de
complicações no pós-operatório imediato ou tardio. Segundo Padilha (2002), a cirurgia de
artroplastia total de quadril (ATQ) é geralmente bem-sucedida e as complicações são raras.
21
Enquadramento Teórico
As possibilidades são que em 95% das vezes não ocorra nenhum problema sério. As
complicações mais frequentes são a infeção, a luxação e o tromboembolismo.
Infeção
A infeção pós operatória da ATA apresenta resultados catastróficos para o indivíduo. Esta é
dolorosa, incapacitante, apresenta custos económicos elevados e, na maioria das vezes, acaba
na extração de ambos os componentes da prótese. Algumas infeções podem ocorrer muito
precocemente, antes mesmo do utente sair do hospital, outras podem manifestar-se após
vários meses, ou mesmo anos, após a cirurgia.
Pode ocorrer em 2% dos casos (Ribeiro, 2011). Destes, apenas um terço se manifesta nos
primeiros dois meses após a cirurgia. As infeções podem ser fatais, estando associada uma
mortalidade de 7% a 62% (Harkess, 2006). Esta é mais incidente em indivíduos de risco,
sendo fatores acrescidos: diabetes, artrite reumatoide, corticoterapias, cirurgias prévias da
anca, infeção local antiga, tabagismo, focos infeciosos potenciais não tratados (dentes,
infeções urinárias, úlceras crónicas) e doentes a tomar imunossupressores ou esteroides
(Harkess, 2006; Ribeiro, 2011). Fatores adicionais são o internamento prolongado pré e pósoperatório.
O tratamento consiste essencialmente nos seguintes procedimentos: i) Terapia antibiótica; ii)
Incisão para drenagem da anca; iii) Desbridamento e artroplastia de recessão de Girdlestone;
iv) Revisão em um ou dois tempos, para ATA.
Luxação
A luxação da prótese (Figura 7) é a principal complicação a longo prazo. Esta consiste na
exteriorização da componente femoral da prótese do componente acetabular.
A durabilidade da prótese é determinada por três fatores: i) A habilidade do cirurgião: se a
operação for bem executada, a prótese irá durar mais, na medida em que se encontra bem
alinhada com os eixos articulares; ii) Stresse imposto sobre a prótese: depende da atividade
que o doente exerce, posicionamentos inadequados ou exercícios vigorosos como correr ou
levantar objetos pesados podem causar grandes esforços sobre a anca, podendo mesmo levar a
luxação. Pessoas com excesso de peso podem causar problemas na prótese mesmo em
22
Enquadramento Teórico
atividades normais; iii) Estado do osso do doente: osteoporose, deformidades, ou cirurgias
prévias podem comprometer a qualidade da fixação da prótese ao osso.
Figura 7. Imagem de uma luxação de uma prótese total da anca
Esta ocorre em média em 3% a 7% dos utentes submetidos a ATA (Harkess, 2006; Ribeiro,
2011). A reincidência pode implicar cirurgia de revisão precoce. São fatores de risco
acrescido: idade avançada, sexo feminino, cirurgia prévia ou fratura da anca, doenças
neuromusculares, estados demenciais, alcoolismo.
Durante as primeiras semanas após a cirurgia antes que se forme uma cicatrização firme em
volta da prótese e os músculos ainda estão fracos, a prótese está mais sujeita a luxações.
Tromboembolismo venoso
A doença tromboembólica é a complicação séria mais recorrente na ATA. Esta é a causa mais
comum de morte, ocorrendo geralmente nos primeiros três meses após a cirurgia e é
responsável por mais de 50% dos casos de mortalidade pós operatória (Harkess, 2006).
A Trombose Venosa Profunda (TVP) pode ocorrer entre 40% a 70% dos utentes. A fatalidade
da sua forma mais grave, a embolia pulmonar (1% a 6%), justifica a adoção de medidas
preventivas como a administração de anticoagulantes ou o desencadear de medidas, tais como
o levante precoce, a marcha com apoio e os períodos de repouso com os pés elevados. São
fatores de risco acrescido: varizes, desidratação, sexo feminino, antecedentes de flebites
(Harkess, 2006; Ribeiro, 2011).
23
Enquadramento Teórico
Vários fatores aumentam o risco de tromboembolismo: i) Episódio prévio de
tromboembolismo; ii) Cirurgia venosa prévia e a presença de varizes; iii) Presença de doença
maligna; iv) Insuficiência cardíaca congestiva; v) Imobilidade; vi) Obesidade.
O diagnóstico clínico da TVP ainda é de difícil realização. O diagnóstico clínico da TVP é
feito com base na presença de sintomas como dor espontânea, cianose do membro, edema e
calor local, eritema unilateral e sinal de homans positivo. Cassone e cols. (2002), relatam que
a incidência de falso-positivos e falso-negativos com TVP é bastante elevada, estimando-se
que 50% a 90% dos exames clínicos falham, por outro lado, referem que quanto ao sinal de
Homans, este apenas é detetável quando ocorre a oclusão vascular completa e, mesmo assim,
está presente em apenas 70% dos casos.
Segundo Rubin e Farber (2002), a TVP está associada a repouso prolongado no leito ou a
débito cardíaco baixo e, com frequência, afeta as veias profundas das pernas, podendo levar a
embolia pulmonar e tornar-se assim uma grave ameaça à vida
A sua complicação mais temida e responsável por uma grande morbimortalidade, é a embolia
pulmonar, que é a maior causa de morte nos três primeiros meses após a operação,
representando mais de 50% da mortalidade pós operatória (O’Reilly, Burgess & Zicat, 2005),
que pode ser evitada com o diagnóstico precoce e a instituição do tratamento anticoagulante.
Outra complicação não letal, mas de forte impacto socioeconómico, é a síndrome pós
trombótica, que pode ocorrer a despeito do tratamento adequado da TVP, mas este, quando
instituído precocemente, tende a minimizar os seus efeitos (Fortes et al., 2007).
A profilaxia farmacológica é por consenso usada em quase todos os utentes submetidos a
ATA. A profilaxia mais comumente usada é a heparina de baixo peso molecular por via
subcutânea, existindo no entanto medicação por via oral.
A doença crónica artrósica, nomeadamente a coxartrose, altera em múltiplos fatores o dia-adia dos indivíduos, sendo que o tratamento cirúrgico, após determinado estádio da AO, é a
melhor forma de melhorar a QV dos doentes com OA.
1.2.3. Alterações no autocuidado
Em idades mais avançadas, a dependência tem tendência a ampliar-se e a multiplicar-se e a
avançar para um estado permanente. Quando a exigência para a realização do autocuidado é
24
Enquadramento Teórico
superior à capacidade que o indivíduo demonstra na sua realização, surge um desequilíbrio ou
défice na execução e a dependência de outrem para a sua realização.
O Decreto-Lei nº 101/2006, de 6 de junho, utiliza o conceito dependência como a situação em
que:
…uma pessoa por falta ou perda de autonomia física, psíquica ou intelectual,
resultante ou agravada por doença crónica, demência orgânica, sequelas póstraumáticas, deficiências, doença severa e ou incurável em fase avançada, ausência ou
escassez de apoio familiar ou de outra natureza, não consegue por si só, realizar as
actividades de vida diárias. (p.3857)
Sidani (2011), corroborado por Januário (2013), refere que “o autocuidado é o princípio
fundamental subjacente às intervenções autónomas desenvolvidas por enfermeiros ou em
colaboração com outros profissionais de saúde; é a principal preocupação e objetivo, é um
componente na reabilitação de doenças crónicas ou em programas de autogestão” (p.6).
Em 1991, Orem desenvolveu uma teoria que se baseia na premissa que os doentes podem e
desejam cuidar de si próprios. Sobre o autocuidado, Orem elaborou uma teoria do défice de
autocuidado em enfermagem constituída por três categorias: 1) Teoria do autocuidado; 2)
Teoria do défice do autocuidado: 3) Teoria dos sistemas de enfermagem. Estas três teorias
estão interrelacionadas, como se observa na Figura 8, tendo como foco principal o
autocuidado (Foster & Bennett, 2000).
Taylor (2004), baseando-se na teoria de Orem, define autocuidado como “uma função
humana reguladora que os indivíduos têm, deliberadamente, de desempenhar por si próprios
ou que alguém a execute por eles para preservar a vida, a saúde, o desenvolvimento e o bemestar” (p.218). Define igualmente défice no autocuidado como “a relação entre as capacidades
de acção dos indivíduos e as suas necessidades de cuidado” (p.218).
A teoria do défice de autocuidado refere-se ao défice de autocuidado que ocorre quando o
indivíduo está limitado para promover autocuidado sistemático, necessitando para tal da ajuda
de outrem, nomeadamente a ajuda de enfermagem. O enfermeiro pode ajudar o indivíduo,
utilizando um ou todos os métodos, de modo de oferecer assistência na concretização do
autocuidado.
A realização do autocuidado por parte do indivíduo pode ser afetada, como refere Foster e
Bennett (2000), por fatores como a idade, o sexo, o nível de desenvolvimento, o nível de
saúde, a orientação sociocultural, os fatores de atendimento de saúde (modalidade de
25
Enquadramento Teórico
diagnósticos e de tratamento) os fatores do sistema familiar, os padrões de vida, os fatores
ambientais e a adaptação e a disponibilidade de recursos.
Para compensar os défices de autocuidado manifestados pelo indivíduo, Orem criou uma
teoria designada Teoria do Sistema de Enfermagem. Este sistema não é mais que um conjunto
de intervenções de enfermagem, que vão desde o planeamento e execução, visando o cuidar
do indivíduo mediante os seus graus de dependência e a promoção do seu autocuidado
(Cunha, Cardoso & Oliveira, 2005).
Teoria do Sistema de Enfermagem, relaciona-se com o facto de a pessoa estar em situação de
défice de autocuidado, e para compensá-lo necessita do cuidado de enfermagem. Logo, esta
teoria limita-se a explicar a maneira pela qual as pessoas são ajudadas pela enfermagem. O
sistema de enfermagem é classificado em: i) Totalmente compensatório; ii) Parcialmente
compensatório; iii) Apoio e educação. Estas três teorias integram-se de forma inclusiva, como
se observa na Figura 8.
Sistemas de Enfermagem
Sistema totalmente
compensatório
Sistema parcialmente
compensatório
Sistema de apoio e
educação
O indivíduo requer
que a enfermagem o
substitua em todas as
atividades
O indivíduo é capaz de
realizar algumas atividades de forma autónoma.
A enfermagem surge para
ajudá-lo naquilo que ele
não é capaz de realizar
por si só
O indivíduo é capaz de
realizar o autocuidado
embora necessite de ajuda
da enfermagem para o
ensinar e supervisionar na
realização das suas ações
de forma adequada
Figura 8. Sistemas de enfermagem
(Cunha et al., 2005, p.38)
Relativamente ao défice de autocuidado, Orem identifica cinco métodos de ajuda: 1) Agir ou
fazer para outra pessoa; 2) Guiar e orientar; 3) Proporcionar apoio fisico e psicológico; 4)
26
Enquadramento Teórico
Proporcionar e manter um ambiente de apoio e desenvolvimento pessoal; 5) Ensinar o outro
(Foster & Bennett, 2000).
A EpS efetuada através da VD constitui-se em uma ferramenta que os profissionais de saúde,
nomeadamente os enfermeiros, devem adotar com vistas ao atendimento integral do indivíduo
submetido a ATA após o seu regresso ao domicílio.
Os indivíduos apresentam défice de autocuidado quando não são capazes de cuidar de si
próprios, sendo que podem beneficiar do apoio da VD de enfermagem. Nesta visita, o
enfermeiro deve utilizar as suas competências, nomeadamente prescrever, planear e
proporcionar ao utente os cuidados necessários e executar EpS, que possibilitem a autonomia
do mesmo na execução dos seus autocuidados.
As alterações ao nível da mobilidade são encontradas no dia-a-dia dos enfermeiros. Estas
podem resultar de uma limitação física do movimento pela inatividade, até à imobilização
total por problemas de saúde graves, nomeadamente nas articulações, quer por fraturas quer
por doença degenerativa ou por procedimentos cirúrgicos. A ATA é o exemplo de cirurgia
que provoca no indivíduo, nos primeiros tempos após a cirurgia, uma limitação física que
origina défices na execução do autocuidado.
Neste subcapítulo, abordaremos a ATA como potenciadora da dependência da pessoa na
realização dos autocuidados. A ATA, nomeadamente nos primeiros meses, é uma situação
bastante incapacitante, sobretudo na limitação dos movimentos da anca.
Após a ATA, a maior parte dos utentes tem significativamente alteradas as suas atividades
diárias, como por exemplo, os hábitos de higiene, o cuidado pessoal, a marcha, as tarefas
domésticas, o desempenho sexual, profissional e social (Matos & Araújo, 2009).
Segundo a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE), a dependência
significa “estar dependente de alguém ou alguma coisa para ajuda e apoio” (Conselho
Internacional de Enfermeiras [CIE], 2005, p.107).
Lage (2007), diz que a dependência funcional é referida por metade dos doentes dependentes,
em pelo menos uma AVD ou Atividade Instrumental de Vida Diária (AIVD). As AVDs são
necessárias para o autocuidado pessoal e permitem a uma pessoa depender de si própria. São,
por esta ordem: tomar banho, vestir-se, usar o sanitário, movimentar-se, ser continente e
alimentar-se. As AIVD são necessárias para viver na comunidade e para poder relacionar-se
27
Enquadramento Teórico
com os outros. São mais complexas que as anteriores e geralmente perdem-se antes das
AVDs. As mais habituais são usar o telefone, cuidar da casa, preparar comida, fazer compras,
tratar dos assuntos económicos e usar os meios de transporte.
Para melhor compreensão da importância da VD ao indivíduo dependente nos autocuidados
após ATA, importa definir, à luz da CIPE, autocuidado como sendo uma “atividade exercida
pelo próprio: Tratar do que é necessário para se manter, manter-se operacional e lidar com as
necessidades individuais básicas e íntimas e as necessidades de vida diária” (CIE, 2011, p.41).
Os autocuidados mais afetados no indivíduo submetido a ATA, são: “andar com auxiliar de
marcha”, “Mobilidade”, “Sentar-se” “Tomar banho”, “Vestir-se ou despir-se”, “Usar o
sanitário”, ”Erguer-se”, nos termos descritos na CIPE (CIE, 2011).
Seguidamente, com base na CIPE, descrevem-se os diagnósticos de enfermagem mais
alterados e relacionados com a problemática em estudo:
Diagnóstico de enfermagem: Mobilidade comprometida
Segundo a CIPE, mobilidade é uma “…Capacidade com as características específicas:
Movimento voluntário e psicomotor do corpo, incluindo a coordenação dos movimentos
musculares e articulares, bem como o desempenho do equilíbrio, o posicionamento corporal e
o deslocamento” (CIE, 2005, p.93).
Diagnóstico de enfermagem: Andar com auxiliar de marcha comprometido
Segundo a CIPE, andar com auxiliar de marcha é uma ação de andar com características
específicas:
…movimento do corpo de um lugar para outro, movendo as pernas passo a passo,
capacidade de sustentar o peso do corpo e andar com uma marcha eficaz, utilizando
um ou mais auxiliares de marcha como calçado de correção, membro artificial,
bengala, tala, canadianas ou andarilho, com velocidades que vão do lento ao moderado
e rápido, subir e descer escadas e rampas. (CIE, 2011, p.39)
Diagnóstico de Enfermagem: Erguer-se comprometido
Segundo a CIPE, é uma atividade executada pelo próprio com as características específicas:
“Mover-se, modificando a posição do corpo para a vertical” (CIE, 2011, p.52).
28
Enquadramento Teórico
Diagnóstico de Enfermagem: Sentar-se comprometido
Segundo a CIPE, sentar-se é um tipo de atividade executada pelo próprio com características
específicas: “Mover-se, modificando a posição do corpo partindo da posição de deitado ou de
pé para a de sentado” (CIE, 2011, p.74).
Diagnóstico de Enfermagem: Capacidade para tomar banho comprometido
Segundo a CIPE, é a “Capacidade para cuidar da higiene pessoal com as seguintes
características específicas: enxaguar o corpo, ou partes dele em água por exemplo entrando ou
saindo da banheira, providenciando todo o material necessário ao banho, obtendo ou abrindo
a água, lavando e secando o corpo” (CIE, 2005, p.92).
Diagnóstico de Enfermagem: Capacidade para vestir-se/despir-se e arranjar-se comprometida
Segundo a CIPE, consiste na “capacidade para vestir-se/despir-se e arranjar-se adequada,
(CIE, 2011, p.123).
Diagnóstico de Enfermagem: Capacidade para usar o sanitário comprometido
Segundo a CIPE, é a capacidade de desempenho com as seguintes características específicas:
“Realizar actividades de usar o sanitário para urinar e defecar” (CIE, 2011, p.43).
Diagnóstico de Enfermagem: Capacidade de desempenhar atividade de lazer comprometida
Segundo a CIPE, é um tipo de autocuidado com as características específicas: “executar
actividades de lazer” (CIE, 2011, p.122).
Os enfermeiros têm na base do seu trabalho como metodologia o Processo de Enfermagem,
tido como um método dinâmico e sistematizado, facilitador da resolução de problemas,
direcionando as intervenções de enfermagem para a obtenção de resultados concretos.
Após a avaliação inicial levada a cabo aquando da VD, e tendo em conta os défices no
autocuidado, o enfermeiro encontra-se preparado para executar um plano de promoção do
autocuidado individualizado, de forma a responder às necessidades do utente e família.
As intervenções devem ser planeadas em conjunto com o doente, familiares e a opinião de
outros técnicos, promovendo assim a maior independência possível deste doente. As
intervenções terapêuticas para o autocuidado implicam o ensino ao utente e família do
processo de resolução de problemas, para suplantar as dificuldades sentidas pela incapacidade
29
Enquadramento Teórico
e proporcionando dispositivos auxiliares ou adaptativos quando necessário, educando o utente
e família no desempenho seguro e eficaz das capacidades do autocuidado.
A enfermagem, na prestação de cuidados procurando dar enfoque à “qualidade de vida”, deve
ressaltar a importância do desenvolvimento do autocuidado no indivíduo dependente,
pretendendo incrementar a sua QV, através das mudanças de hábito e adoção de novos
padrões de comportamento.
Na Carta de Ottawa (OMS, 1986), a promoção da saúde é vista como uma atitude global, que
visa promover condições de desenvolvimento que permitam que a vida das pessoas seja
saudável durante todo o seu percurso. Esta pressupõe o desenvolvimento pessoal e social,
através da melhoria da informação, EpS e reforço das competências que habilitem para uma
vida saudável. Por vezes, confundem-se os conceitos de EpS e de promoção da saúde, no
entanto, a promoção da saúde é um processo mais amplo que integra várias estratégias, entre
as quais a EpS.
A maior parte das definições para EpS salienta que se trata de processos e experiências
educacionais com a finalidade de influenciar positivamente a saúde.
É, pois, neste sentido que a continuidade de cuidados e a implementação de programas de
intervenção é um terreno propício ao desenvolvimento da EpS. O Enfermeiro Comunitário
tem hoje um papel e um lugar de excelência na prestação de cuidados no domicílio,
nomeadamente, aos utentes submetidos a ATA.
No próximo capítulo vamos proceder à concetualização da QV.
2. QUALIDADE DE VIDA
Contemporaneamente, a QV é uma expressão divulgada nos vários quadrantes da sociedade,
nomeadamente no meio científico, na área da comunicação social e mesmo no dia-a-dia, no
chamado senso comum, embora continue a ser um termo ambíguo e de difícil concetualização
e definição.
Para Ribeiro (2009), “o estudo da QV (ou a boa qualidade da vida humana) é, portanto, tema
corrente do último quarto do século XX, embora na área da Psicologia o interesse por ele
tenha surgido mais tarde” (p.32).
30
Enquadramento Teórico
A QV é um assunto que vem sendo bastante abordado nos últimos 20 anos, tendo em vista a
expectativa de vida mais prolongada. Esta refere-se ao bem-estar físico, mental e social na
vida de um indivíduo doente ou sadio. É um conceito holístico, que abrange múltiplos
significados, refletindo conhecimentos, experiências e valores, individuais e coletivos. Este
conceito começou por estar ligado aos bens materiais, no entanto, hoje circula nas sociedades
modernas relacionado com as áreas científicas, nomeadamente, a enfermagem, a medicina, a
educação, a sociologia, entre outras.
Para Nunes, Amaral e Gonçalves (2005), referindo-se ao regulamento do exercício
profissional do enfermeiro, o objetivo da enfermagem é prestar cuidados de enfermagem ao
ser humano durante o seu ciclo vital, sendo que as intervenções em enfermagem são uma
“atividade-fim” (p.106), cujo objetivo é contribuir para o bem-estar e bem-viver por forma a
manter e melhorar a sua saúde, intervindo para que estes recuperem ao máximo as suas
capacidades funcionais para melhoria da QV, sendo estes cuidados um direito dos doentes.
Nos países desenvolvidos, com o progresso da medicina e consequente aumento dos cuidados
de saúde, as expectativas de vida e o aumento da esperança de vida tiveram um incremento
considerável. Os serviços de saúde dispõem hoje de um conjunto de cuidados (tratamentos
médicos e de enfermagem) que podem não curar, mas proporcionam um controlo dos
sintomas e a diminuição das dependências dos doentes.
A QV adquiriu, pois, grande importância, nomeadamente quando aplicada aos cuidados de
saúde, especificamente à enfermagem, pelo facto do desenvolvimento da medicina contribuir
para o aumento da longevidade, o aumento significativo da esperança média de vida, mesmo
para indivíduos portadores de doenças crónicas, com implicações no bem-estar destes (Floro,
2007).
O termo “qualidade de vida” tem recebido uma variedade de definições ao longo dos anos.
Ela pode ser baseada em três princípios fundamentais: capacidade funcional, nível
socioeconómico e satisfação. Mas também pode estar relacionada com os seguintes
componentes: capacidade física, estado emocional, interação social, atividade intelectual,
situação económica e autoproteção de saúde (Santos, Santos, Fernandes & Henriques, 2002).
Na realidade, o conceito de QV varia de acordo com a visão de cada indivíduo. Para alguns,
ela é considerada como unidimensional, para outros, multidimensional.
31
Enquadramento Teórico
A melhoria da QV passou a ser um resultado esperado, no domínio das práticas de cuidar em
saúde, implicando a adoção de um estilo de vida adequado à doença e à promoção da saúde
(Grelha, 2009). Para este autor:
A evolução do conceito de Qualidade de Vida também está associado a diversos
referenciais teóricos que refletem conceitos como: satisfação com a vida, felicidade,
existência com significado e bem-estar subjetivo. No entanto ainda que relacionadas,
estas designações são estruturalmente diferentes do conceito de Qualidade de Vida.
(p.63)
Associado ao conceito de QV estão conceitos de saúde, uma vez que ao ver o indivíduo de
uma forma holística, em que este é visto como um todo, a QV vai depender de vários fatores
como trabalho, recursos económicos, família, entre outros. A melhoria da QV passa a ser vista
como um resultado da prática do cuidar em saúde, promovendo a adoção de estilos de vida
adequados à doença e à promoção da saúde.
Durante muito tempo utilizou-se como definição de saúde o conceito definido pela OMS em
1946, em que “saúde é um status de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a
ausência de doença ou enfermidade” (Fleck, 2008, p.21). Este conceito está no entanto já algo
ultrapassado, um pouco pelo conceito utópico de completo bem-estar, considerado um
conceito subjetivo.
Ao longo dos anos foram surgindo novos conceitos como o de Déjours (1993), que
conceitualiza saúde como “a capacidade de cada homem, mulher ou criança criar e lutar pelo
seu projecto de vida, pessoal e original, em direcção ao bem-estar” (Carvalho & Carvalho,
2006, p.9).
Em anos mais recentes, a este conceito foram associados novos fatores como a QV. Segundo
Minayo, Hartz e Buss (2000), “saúde não é doença. Saúde é qualidade de vida” e QV quando
relacionada com cuidados de saúde é “Qualidade de vida em saúde” (p.8).
O QVRS, do inglês Health Related Quality of Life (HRQOL) é um termo que, como conceito,
é mais abrangente, o que obrigou ao desenvolvimento de diversos instrumentos numa
perspetiva funcionalista. Patrick e cols. (1995), como refere Fleck (2008), definiram HRQOL
como a “capacidade de um indivíduo de desempenhar as atividades da vida diária,
considerando sua idade e papel social” (p.22).
A OMS (1985), refere que os estilos de vida contribuem para uma boa saúde e aumento da
QV, ao afirmar:
32
Enquadramento Teórico
Ainda há muito que avançar para conseguir compreender as relações entre a saúde e
as componentes de estilos de vida específicos. Numerosos estilos de vida favorecem a
saúde, desenvolvem o bem-estar físico e mental e protegem o indivíduo do stresse.
Outros englobam comportamentos que podem ser prejudiciais à saúde. (p.14)
Ainda para o WHOQOL Group, QV refere-se à “perceção das pessoas da sua posição na vida,
dentro do contexto de cultura e sistema de valores nos quais elas vivem e em relação a suas
metas, expectativas e padrões sociais” (p.1405).
QV é também “a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da sua cultura e
no sistema de valores em que vive e em relação a suas expectativas, seus padrões e suas
preocupações” (WHOQOL Group, 1995, cit. por Fleck, 2008, p.25). Esta está de acordo com
o que a OMS (2002), corroborado por Pinho, Simões, Costa e Pereira (2009), preconiza como
sendo hoje o conceito de saúde a:
…medida em que um indivíduo ou grupo é capaz, por um lado, de realizar aspirações
e satisfazer necessidades e, por outro, de lidar com o meio ambiente. A saúde é,
portanto, vista como um recurso para a vida diária, não o objectivo dela; abranger os
recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas, é um conceito positivo.
(p.136)
Para Lawton (1991), a QV é um conjunto de dimensões objetivas e subjetivas, que interagem
entre si, pois é algo experimentado pelas próprias pessoas. No entanto, a ênfase na experiência
pessoal levou muitos a supor que a QV seria meramente subjetiva.
Ribeiro (2002), refere que “Qualidade de vida e qualidade de vida relacionada com a saúde
estão interligadas mas a primeira tem um sentido mais amplo, enquanto a segunda se refere
aos aspetos diretamente relacionados com os sintomas da doença e com o tratamento” (p.77).
QVRS não é mais que uma referência à QV que está dependente da doença (Ribeiro, 2002).
Para este autor, referindo-se a Hermann (1995), QVRS é definida como “o impacto da doença
e do tratamento no doente” (p.77). Estes conceitos estão intimamente interligados
relativamente à presença de sintomas da doença e o seu tratamento.
Comparando os conceitos QV e QVRS, pode dizer-se que o primeiro é mais genérico, está
relacionado e aplica-se a todos os indivíduos saudáveis ou não, enquanto a segunda é um
conceito mais específico e está relacionado com a presença da doença, e só pode ser
relacionada com os indivíduos que possuem essa doença (Ribeiro, 2002). Para este autor, a
QVRS refere que esta privilegia “os aspectos que são únicos dessa doença (sintomas,
características do tratamento, efeitos do tratamento, etc)” (p.78).
33
Enquadramento Teórico
Para Etghen, Bruyère, Richy, Dardennes e Reginster (2004) e Resnick e cols. (2005), QVRS é
um conceito muito vasto que representa as respostas que o indivíduo apresenta relativamente
aos efeitos físico, mental, e social da doença no dia a dia, que influenciam a satisfação pessoal
e que pode ser conseguida nos vários contextos da vida de cada um.
Loures e Leite (2012), referem que “diversas variáveis influenciam os scores de qualidade de
vida relacionados com a saúde e também as expectativas dos indivíduos quanto ao
procedimento médico e seus resultados” (p.499).
Já Santos e Ribeiro (2001), após aprofundada revisão bibliográfica, referem que na QVRS a
avaliação deve ter em consideração os seguintes domínios:





Estado funcional, que se refere à capacidade de executar uma gama de atividades que
são normais para a maioria das pessoas. Nelas se inclui geralmente o auto cuidado, a
mobilidade e a capacidade de desempenho do papel social.
Sintomas físicos, relacionados com a doença e o tratamento. Neles pode-se incluir a
dor, o mau funcionamento urinário, etc.
Funcionamento psicológico, como o stresse psicológico, sobretudo a ansiedade e a
depressão.
Funcionamento social, como o transtorno muito comum nos doentes crónicos. Nele
inclui-se as relações com a família e o meio social mais alargado, bem como a
frequência de participação em atividades sociais.
Avaliação global, dado que a qualidade de vida não é mais do que a soma das suas
partes componentes, é útil a inclusão de uma avaliação global como suplemento das
mais específicas, Esta avaliação global deveria limitar-se a áreas relacionadas com a
saúde. (p.8)
Os conceitos de “saúde”, “qualidade de vida” e “estado funcional” aparecem muitas vezes, na
bibliografia consultada, como sinónimos. Deste facto decorre que em contextos de saúde e
doença, a QV pode ser considerada como um indicador de saúde, e que a QVRS se refere ao
conceito de QV quando a sua aplicação é feita a populações portadoras de doença nos seus
diversos domínios (físico, funcional, psicológico e social), (Santos, Martins & Ferreira, 2009).
A QV é também uma ferramenta útil na investigação em enfermagem, podendo ser utilizada
para medir a influência das intervenções de enfermagem ao nível dos sintomas, do tratamento
ou da recuperação funcional, entre outras, uma vez que as ações de enfermagem devem
promover alterações no bem-estar global dos indivíduos (Santos et al., 2009).
Torna-se, pois, difícil definir QV, o que implica que a sua medida também o seja. Esta é
influenciada por valores culturais, éticos e religiosos, bem como por valores e perceções
pessoais. Esse caráter de subjetividade do conceito de QV baseia-se na realidade individual,
34
Enquadramento Teórico
tornando-se, assim, num conceito complexo e de difícil avaliação, sendo objeto de estudo de
vários investigadores e existindo hoje várias escalas de avaliação.
Estes conceitos têm vindo a ser estudados por vários autores, existindo um consenso alargado
sobre a importância de estudos na área, pois este é um campo amplo de debate. Alguns
autores reconhecem a complexidade e a impossibilidade de conceituar de forma adequada a
QV, tratando-a como uma variável “emergente”.
Segundo Grelha (2009), embora subsistam algumas indefinições e incertezas sobre a QV,
existem já alguns consensos, sobre:



Definição – é um conceito multidimensional, que traduz o bem-estar subjectivo do
doente, nas vertentes físicas, psicológicas e sociais;
Medida – existem instrumentos de medida validados e que permitem a sua
avaliação de forma normalizada;
Necessidade – deve ser considerada como o objectivo principal, nas doenças
crónicas e incuráveis. (p.64)
Atendendo à complexidade da noção de QV, e tendo em conta a sua relatividade referente às
diferentes culturas e realidades sociais, diversos instrumentos têm vindo a ser construídos, no
sentido da avaliação.
Ao procurar conceitualizar ou mesmo definir QV, depara-se com um problema que é a busca
da operacionalização desse construto, e desenvolvimento de instrumentos capazes de medi-lo
vem exigindo empenho considerável em vários níveis: conceitual, metodológico,
psicométrico e estatístico.
No entanto, a ausência de consenso relativamente a um determinado conceito, no campo do
conhecimento é algo comum e plenamente compreensível, embora este crie alguns problemas
por vezes irresolúveis. Na área de pesquisa sobre a QV, existem vários instrumentos para
avaliar a QV que se têm multiplicado exponencialmente, criando uma enorme quantidade de
dados, que podem mesmo influenciar políticas de saúde.
Nos cuidados de saúde e nas suas políticas, a importância da avaliação da QV tem sido
crescente, tornando-se uma questão pertinente na elaboração de programas e projetos e na
avaliação dos resultados das intervenções em saúde, sendo desde há alguns anos a esta parte
estudada em quase todas as doenças crónicas.
Para Matos (2006), “no caso das doenças crónicas, a avaliação da QV tem como objetivo
analisar o impacto subjetivo e funcional dessas doenças no indivíduo, assim como os efeitos
35
Enquadramento Teórico
do tratamento, o que é um grande esforço, pois a mesma patologia pode provocar diferentes
efeitos” (p.30).
Ainda, segundo Naugthon e Shumaker (1997) e Matos (2006), em utentes com doenças
crónicas do foro ortopédico, devem utilizar-se medidas de QV que permitam avaliar a
efetividade do tratamento, quer este seja conservador ou cirúrgico, complementando estes
dados com os índices de mortalidade/morbilidade anteriormente utilizados. Neste tipo de
patologia, normalmente o objetivo pode não ser a cura e, como tal, torna-se importante
determinar de que forma a vida e a QV são influenciadas pela patologia e pelo tratamento.
Rampazo e D’Elboux (2010), referem que na realidade da ATA a redução da dor e a melhoria
da funcionalidade da anca em utentes com OA acarreta benefícios consideráveis na sua QVRS
percebida como uma abordagem multidimensional que engloba tanto os aspetos físicos, como
mentais e sociais relacionados com a presença de sintomas, incapacidades e limitações
causadas pela doença.
Para Ribeiro (2009), é comumente aceite que a QV possui várias propriedades: “é
multifactorial, ou seja, o seu estudo deve considerar várias dimensões; é uma variável baseada
na percepção pessoal; varia com o tempo; é subjectiva (soft), ou seja, baseia-se em aspectos
imateriais” (p.32). Acrescenta ainda que o conceito de QV não é inequívoco, pois estamos
ainda longe de: “a) chegar a uma definição clara do conceito; b) de identificar os componentes
essenciais de QV; c) de diferenciar a QV propriamente dita daquilo que a determina; d) de
possuir instrumentos consensuais que a avaliem” (p.33).
2.1. Avaliação da qualidade de vida
A avaliação das intervenções em saúde no que diz respeito à QV assume cada vez mais
importância na atualidade. No entanto, a avaliação da QV é complementar às avaliações
epidemiológicas ou clínicas no que se refere à eficácia de programas de saúde, fornecendo
estimativas e cálculos de ganhos em saúde (Fonseca et al., 2009).
Avaliar a QV porquê? Durante muito tempo, o nível de saúde de uma população era avaliado
através das taxas de mortalidade e morbilidade, sendo que atualmente se considera que essas
variáveis são insuficientes. Assim, foram desenvolvidos ao longo do tempo mecanismos que
avaliassem a QV, nomeadamente instrumentos de avaliação como entrevistas ou
36
Enquadramento Teórico
questionários com o objetivo de obter dados fidedignos e onde o indivíduo é a fonte de
informação onde está integrada a sua interpretação da QV.
Durante os últimos anos surge uma crescente prevalência de doenças , muitas delas
incapacitantes, nomeadamente, a OA e ainda com o aumento da esperança de vida a sua
prevalência tem tendência a aumentar. Esta acarreta um enorme impacto social e económico,
e na procura de uma resposta à sua implicação na QV resulta a importância da sua avaliação.
Pela subjetividade, complexidade e multiplicidade de domínios ou elementos que interferem
na QV, esta torna-se extremamente difícil de avaliar. Os investigadores deparam-se com
várias questões quanto à melhor forma de avaliar a QV, sendo que a principal relaciona-se
com o facto de ser necessário apenas um ou vários instrumentos para capturar os domínios de
interesse da QV.
Para Fonseca e cols. (2009), pela sua importância, o construto QV assume nos dias de hoje
enorme destaque na consciencialização dos profissionais de saúde de que “curar” uma doença
não é o único e o mais importante resultado das intervenções de saúde. Tal facto acarreta a
importância e a necessidade da existência de um ou vários instrumentos de avaliação da QV
com características psicométricas, que permitam a avaliação do impacto de programas de
intervenção na área da saúde.
Na atualidade, é crescente a importância da avaliação da QV, o que está patente pelo número
de instrumentos de avaliação que foram já construídos e validados para as diversas
populações.
Existe uma grande variedade de escalas e testes desenvolvidos para medir a QV. Estes variam
na sua conceção, nos seus construtos e conteúdo, demonstrando que não há acordo quanto
àquilo que é uma medida da QV.
Para o efeito, recorreu-se ao desenvolvimento de instrumentos que avaliassem a QV,
permitindo que as pessoas fossem as fontes de informação, incluindo assim a perceção na
avaliação da sua própria QV. Na atualidade, as várias disciplinas em saúde utilizam as
avaliações relatadas pelos indivíduos ou populações para determinar se os cuidados que lhes
foram efetuados resultaram ou não em ganhos de saúde e QV.
Se definir QV não é tarefa fácil, a sua operacionalização e mensuração torna-se ainda mais
difícil, pois a sua avaliação deve ser rigorosa e quantificar a realidade. Os instrumentos de
37
Enquadramento Teórico
avaliação devem reunir critérios rigorosos, como fiabilidade e validade para a população em
estudo, além de serem precisos e operativos.
Na avaliação, a utilização de instrumentos de medição deve ter por objetivos quantificar a
eficácia de um determinado tipo de cuidado ou tratamento através da quantificação dos
progressos do doente. Esta permite o conhecimento, por parte do investigador, da satisfação
do utente relativamente ao tratamento. Esta avaliação permite igualmente a monitorização dos
resultados do tratamento durante um determinado período de tempo.
A maioria dos instrumentos desenhados e orientados para a medição do estado de saúde e QV
é capaz de avaliar a perceção que cada indivíduo tem de momentos anteriores da sua vida
(Bowling, 2001).
Perante a falta deste tipo de instrumentos para avaliar a QV, a OMS, no âmbito do projeto
World Health Organization Quality of Life (WHOQOL), desenvolveu em 1995, o WHOQOL100 e o WHOQOL-bref, dois instrumentos disponíveis em mais de 40 idiomas, incluindo
Portugal (Serra et al., 2006).
Ao longo dos anos foram surgindo outros instrumentos de avaliação, sendo o mais conhecido
o SF-36 que avalia a perceção do estado de saúde de uma população, que pode estar doente ou
saudável (Ferreira & Santana, 2003).
Um instrumento de avaliação de QV estima principalmente o modo como as manifestações de
uma doença e/ou o seu tratamento são experimentados pelo próprio indivíduo, baseando-se na
autoavaliação acerca de sentimentos, atitudes e comportamentos (Amorim, 1999, 2009).
Para Esteve e Rocca (1997), como refere Amorim (2009), um bom instrumento de medida
deve ter as seguintes características: i) Fiável à questão de saúde que se pretende avaliar; ii)
Válido, no sentido de ser capaz de medir aquelas características que se pretende medir, e não
outras; iii) Específico, permitindo um mínimo erro de medida; iv) Sensível, na medida em que
deverá ser capaz de detetar mudanças tanto em indivíduos diferentes, como em relação à
resposta de um mesmo individuo ao longo do tempo; v) Basear-se em dados fornecidos pelos
próprios indivíduos; vi) Adequar-se aos doentes, profissionais de saúde e investigadores.
Segundo Pires (2009), os instrumentos têm evoluído para avaliar o impacto da doença, efeitos
de tratamento, entre outras variáveis que afetam a vida das pessoas, fornecendo dados para
uma avaliação da vivência que a pessoa possui dos seus problemas de saúde nas diferentes
38
Enquadramento Teórico
áreas (função física, social, emocional, desempenho de papéis, dor e fadiga), e assim poderem
avaliar a QVRS.
Com o incremento da investigação sobre a QVRS, vários têm sido instrumentos
desenvolvidos para qualificar e quantificar as condições de saúde dos indivíduos, sendo estes
divididos em dois grupos: genéricos e específicos. De acordo com a literatura, tanto os
instrumentos genéricos como os específicos devem ser incluídos na avaliação da QVRS,
como descrito por Rampazo e D’Elboux (2010).
Os questionários genéricos medem o estado geral de saúde dos indivíduos, não sendo
específicos para qualquer idade, doença ou tipo de tratamento, o que possibilita a sua
aplicabilidade a uma variedade de populações, estudando múltiplas dimensões e categorias. Já
os específicos, focalizam a sua atenção na avaliação específica de domínios, condições de
saúde, sinais e sintomas e região.
Dos questionários genéricos, podemos referir o WHOQOL e o Short Form-36 Health Survey,
quanto aos específicos eles são vários dependendo do domínio a estudar. Os instrumentos
específicos avaliam uma doença específica e quantificam os ganhos em saúde após um
tratamento.
Existem vários instrumentos capazes de medir diferentes dimensões do estado de saúde dos
utentes com OA. Entre estes, o mais utilizado é O Westerm Ontario and McMaster
Universities (WOMAC), recomendado pela Sociedade de Pesquisa Osteoartrite que pode ser
utilizado para avaliar tanto utentes com OA da anca ou do joelho, e foi validado por Belamy e
cols. em 1998.
Em 2003, foi desenvolvido o questionário HOOS que é uma extensão do WOMAC LK 3.0,
uma vez que este não avaliava todos os domínios, principalmente, em utentes jovens e ativos.
Ao WOMAC LK 3.0 foram acrescentadas dimensões relativas ao desporto e lazer e, ainda,
QV relacionada com a ATA (Klässbo, Larsson & Mannevik, 2003; Nilsdotter, Lohmander,
Klässbo & Roos, 2003; Ornetti et al., 2009).
De referir que em utentes com coxartrose, a QV é influenciada pela própria doença e pelo tipo
de terapia, seja ela conservadora ou cirúrgica. Estudos anteriores sugerem que as
características pré intervenção, associadas aos resultados depois de uma ATA, podem
influenciar a QV. Entre estas estão variáveis como a idade, o género, a obesidade, a dor, a
39
Enquadramento Teórico
incapacidade funcional, o apoio social, o número de comorbilidades, a intervenção unilateral
ou bilateral (Quintana, Escobar, Aguirre, Lafuente & Arenaza, 2009).
Loures e Leite (2012), referem que “diversas variáveis influenciam os escores de qualidade de
vida relacionados com a saúde e também as expectativas dos indivíduos quanto ao
procedimento médico e seus resultados” (p.498), sendo que “as características físicas e
funcionais de cada indivíduo tratado por substituição total do quadril necessitam medidas
efetivas e por instrumentos validados, capazes de fornecer dados confiáveis ao observador”
(p.499).
É com base nestes prossupostos que, no âmbito desta investigação, se optou pela utilização de
um instrumento específico de região, como é o Hip Disability and Osteoarthritis Outcome
Score, LK 2.0, que mede o impacto dos cuidados de saúde efetuados por problemas na anca
ou artroplastia, como é o caso do programa de VD do presente estudo.
Face à importância dos cuidados prestados ao doente submetido a ATA para a sua QV, a VD
de enfermagem no pós-operatório aquando da alta, pode ser vista como um meio para a
promoção da saúde e melhoria da QV. Na alta, é elaborada e enviada aos enfermeiros dos
cuidados de saúde primários, uma carta de alta de enfermagem, em que estão descritos os
focos de atenção e as dependências do utente, visando uma melhoria da articulação.
2.2. Fatores influenciadores da qualidade de vida
A QV, pela sua multidimensionalidade, é influenciada por fatores físicos, psicológicos e
sociais. Abrange domínios de funcionamento, como condições físicas e capacidade funcional,
condições psicológicas e bem-estar, interações sociais, condições ou fatores económicos e/ou
vocacionais e condições religiosas e/ou espirituais.
Com o aumento da esperança de vida, o aumento das doenças crónicas, entre elas a
coxartrose, aumentam os impactos económicos e sociais. Estes, no entanto, não incluem
parâmetros como dor, sofrimento, efeitos psicossociais, perda de produtividade, diminuição
da saúde em geral do indivíduo, bem como repercussões sobre os familiares, visto que os
cuidados exigem o envolvimento e participação destes pela dependência que a coxartrose
acarreta.
40
Enquadramento Teórico
A progressão da OA e as implicações que afetam o indivíduo, bem como o tratamento a que
possa ser sujeito, resultam inevitavelmente no aparecimento de algum grau de alteração
emocional, não podendo esquecer as limitações físicas e funcionais constantes que levam a
alterações do funcionamento e rotinas diárias, interferindo com a vários aspetos como a
capacidade para trabalhar, desempenhar papéis familiares e sociais. Em consequência do
diagnóstico, dos seus tratamentos por vezes prolongados e muitas vezes agressivos, a doença
crónica osteoartrítica torna-se um fator de risco para a QV do indivíduo.
Uma doença crónica como a coxartrose, como doença incapacitante que é, apresenta vários
fatores que acarretam imensas implicações ao nível físico do indivíduo, influenciando
igualmente os aspetos psicológico e social, conduzindo a uma dependência de outrem na
satisfação das suas AVDs e atividades sociais, comprometendo seriamente a QV dos doentes
com esta patologia (Floro, 2007).
A dor ao subir e descer escadas e ao deambular, associada à rigidez matinal, são as principais
queixas com repercussões no estilo de vida e nas características psicossociais de indivíduos
com diagnóstico de coxartrose.
Este fenómeno no indivíduo com coxartrose provoca alterações na sua segurança, autonomia
e independência, impedindo muitas vezes sua capacidade de realizar as AVDs, limitando
igualmente a sua capacidade de interação e convívio social, situações essas que diminuem a
sua QV.
Com a diminuição da mobilidade aumenta a diminuição funcional que, por sua vez, limita as
AVDs, os autocuidados, as atividades vigorosas, moderadas e de lazer, a atividade
profissional e a independência individual, necessitando muitas vezes dos cuidados de
terceiros.
O tratamento, seja ele médico ou cirúrgico, tem repercussões quer sobre a doença quer sobre o
indivíduo. Para Ribeiro (2002):
…as acções do sistema de saúde e os efeitos do tratamento, mais ou menos, filtrados
pelos valores, atitudes, crenças, julgamentos do doente e influenciarão a sua acção,
nomeadamente, através da influência sobre o seu estado físico e capacidades, o bemestar psicológico, a vida social e o seu estado económico e profissional. (p.77)
Relativamente aos fatores físicos, a sua influência na QV pode ser modificado pelo tratamento
e por uma alteração na mobilidade. Esta alteração influencia posteriormente as outras duas,
41
Enquadramento Teórico
motivadas por um aumento da autoestima do indivíduo e pelo seu regresso à vida social e
muitas vezes laboral.
O tipo de tratamento tem impacto na QV, pois como referem Loures e Leite (2012) e Matos e
Araújo (2009), nos seus estudos concluíram que o tratamento da OA com recurso à ATA tem
um impacto significativo no aumento da QV.
Sendo a coxartrose a mais comum das doenças osteoarticulares, torna-se facilmente percetível
a sua grande influência a nível físico, psicológico, familiar, social e económico, relacionado
com o aumento da sua incapacidade funcional, que se reflete na realização das atividades
diárias do utente. É sobre a VD que nos vamos debruçar de seguida.
3. VISITA DOMICILIÁRIA DE ENFERMAGEM
A VD constitui uma atividade de assistência em saúde exercida junto do indivíduo e da
família em contexto comunitário. O seu objetivo é contribuir para o incremento das premissas
da promoção de saúde definidas pela OMS, promovendo e maximizando na sua prática
ganhos em saúde.
Na bibliografia consultada, encontrou-se um variado conjunto de termos usados para a sua
designação: “home health care”, “domiciliary care”, enfermagem domiciliar, VD, “nursing
home”, “nursingcare”, “home care nursing”, cuidados de saúde no domicílio, entre outros.
Esta pode ser vista como o conjunto de cuidados de saúde proporcionados no domicílio a
utentes com problemas de saúde e suas famílias com a finalidade de promover, manter ou
minimizar o impacto da doença (Grelha, 2009).
A importância da continuidade da prestação de cuidados na qualidade dos cuidados prestados
ao utente, nos ganhos em saúde e na diminuição das taxas de internamento, está consagrado
no artigo 83, alínea d), do Código Deontológico do Enfermeiro – do direito ao cuidado onde o
enfermeiro tem o dever de “assegurar a continuidade dos cuidados, registando fielmente as
observações e intervenções realizadas … entre instituições e níveis de cuidados” (Nunes et al.
2005, p.107) e artigo 84 alínea d), onde se diz que o enfermeiro tem o dever de “informar
sobre os recursos a que a pessoa pode ter acesso, bem como sobre a maneira de os obter”
(Nunes et al. 2005, p.113).
42
Enquadramento Teórico
A VD pode ser vista como um continuum dos cuidados de saúde prestados ao indivíduo ou
famílias, pois estes são proporcionados em contexto domiciliário e têm como objetivo,
promover, manter ou restaurar a saúde, procurando maximizar a independência e minimizar o
efeito da doença ou da incapacidade sobre o indivíduo, promovendo em regresso mais
precoce ao domicílio, reduzindo por isso o tempo de internamente, diminuindo igualmente o
rico de comorbilidades como é o caso da infeção. Esta pode ser efetuada através da realização
de atividades programadas desenvolvidas no domicílio.
O Plano Nacional de Saúde 2012-2016, segundo Escoval e Fernandes (2010), refere que os
serviços de saúde devem estar acessíveis a todos os cidadãos, de forma a prestar, em tempo
útil, todos os cuidados técnicos e científicos que garantam a melhoria da condição de saúde do
doente e uma resposta pronta e eficiente, suscetível de proporcionar o necessário
acompanhamento até à sua completa recuperação.
A VD pode ser considerada como um recurso por meio do qual o conhecimento
cientificamente produzido no campo da saúde, nomeadamente no que respeita a ATA e
colocado à disposição dos enfermeiros, possibilita que este conhecimento chegue à vida
quotidiana das pessoas, proporcionando um incremento na sua QV. Os utentes submetidos a
ATA não necessitam de uma intervenção dirigida apenas ao tratamento curativo relacionado
com uma situação aguda, mas sim de uma abordagem direcionada para as necessidades de
apoio nas AVD e nos cuidados de reabilitação.
O regresso ao domicílio constitui um momento determinante na vida dos utentes submetidos a
ATA, e o enfermeiro pode adotar ações que promovam um potencial de autonomia face ao
autocuidado.
Lacerda (2010), refere ser esta estratégia do cuidar uma oportunidade para o incentivo à
autonomia do indivíduo e da família, uma vez que é o momento em que a/o enfermeira(o)
vivencia com estes “situações de saúde-doença em seu locus de habitação, de relações e de
significado de vida” (p.2622). Ainda segundo este autor, o cuidar do utente no domicílio
torna-se mais abrangente do que assistir o indivíduo isoladamente, já que tem em conta as
relações familiares e de vizinhança, bem como a personalização dos cuidados de acordo com
os recursos, as crenças e os valores de cada um.
Os cuidados prestados no domicílio representam a componente do cuidado de saúde global
continuado. Os cuidados prestados aos indivíduos e às famílias, nos seus locais de residência,
43
Enquadramento Teórico
têm por objetivo promover, manter ou recuperar a saúde, maximizando o nível de
independência ou minimizando os efeitos da deficiência (Stanhope, 1999).
De acordo com Rice (2004), os objetivos da VD são “fornecer ao utente (e família) a
compreensão, o apoio, o tratamento, as informações e os cuidados que necessitam para gerir
com sucesso as necessidades de saúde no domicílio” (p.23).
Ainda segundo Rice (2004), os cuidados domiciliários são preferíveis em relação à
hospitalização, pois permitem uma maior humanização e uma visão holística do utente/família
e apresentam um custo mais baixo.
A prestação de cuidados no domicílio através da implementação de programas de intervenção
é uma oportunidade para o enfermeiro, através das suas intervenções, aconselhar, orientar e
capacitar os indivíduos, contribuindo assim para a sua autonomia.
A VD é pois um meio importante na operacionalização de um programa ou de uma política de
assistência ao indivíduo ou família, e pode ser vista como um conjunto de ações de saúde,
como a EpS ao nível assistencial, que possibilita uma interação de proximidade mais efetiva
entre os membros da equipa de saúde, na medida em que possibilita o convívio destes com a
realidade
vivenciada
pelo
indivíduo/família.
Esta
pode
ser
caracterizada
pelo
desenvolvimento de ações de educação, promoção, prevenção e reabilitação da saúde do
indivíduo e família (Santos & Morais, 2011).
Devido à complexidade da ATA, a recuperação não está dependente apenas do carácter
cirúrgico do tratamento, mas sim das limitações que o utente vivencia, inerentes à fase inicial
pós cirurgia. Assim, após a cirurgia, o utente apresenta um conjunto de limitações nas suas
atividades de vida que lhe são “impostas”, para o sucesso da artroplastia e, consequentemente,
para a sua plena recuperação. A maioria dos utentes ainda apresenta alguma limitação de
movimento, dor, hipotrofia muscular significativa, fraqueza do membro afetado e alterações
na marcha. Em consequência, a pessoa passa involuntariamente a necessitar do apoio de
outrem, para satisfazer as suas necessidades. Para Oliveira, Jansen e Almeida (2007), “frente à
relevância do cuidado prestado ao paciente submetido a artroplastia do quadril, incorpora-se a
prática da visita domiciliária como ferramenta para a promoção da saúde” (p.75).
Devido aos novos conceitos de racionalização dos cuidados de saúde, muitos doentes têm tido
alta mais precocemente, sendo que, na maioria das altas, grande parte dos utentes recupera da
sua doença no domicílio, com a ajuda da família ou do cuidador.
44
Enquadramento Teórico
A reestruturação do Serviço Nacional de Saúde com a constituição das Unidades Funcionais,
especificamente com a Unidade de Cuidados na Comunidade é uma medida política que
procura dar resposta “especialmente às pessoas, famílias e grupos mais vulneráveis, em
situação de maior risco ou dependência física e funcional ou doença que requeira
acompanhamento próximo, e actua ainda na educação para a saúde, na integração em redes de
apoio à família“ (Decreto-Lei nº 28/2008, de 22 de fevereiro, p.1184).
A continuidade de cuidados é considerada, pois, um processo essencial para assegurar bons
resultados de saúde aos utentes e respetivas famílias. Após a alta, o utente, a família ou o
cuidador poderão enfrentar no domicílio, um problema com o qual não se depararam no
hospital – a necessidade de adaptação a novas realidades. Perante esta situação, os
enfermeiros têm um papel fundamental no ensino ao doente e família, com o objetivo de os
ajudar a ultrapassar os obstáculos e dificuldades, respondendo às necessidades e dúvidas que
podem surgir no domicílio.
A obtenção da capacidade funcional do doente submetido a ATA assume-se de primordial
importância para a sua independência, para conseguir realizar as suas AVDs, tais como tomar
banho, vestir-se, calçar-se, entre outras. Surge então a necessidade da existência de cuidados
de enfermagem domiciliária para responder às necessidades do doente, enquanto se encontra
temporariamente dependente, e poder colaborar na recuperação da sua autonomia. A VD,
através do uso de recursos apropriados e da EpS, procura restabelecer ao máximo a
independência e reabilitação do indivíduo, permitindo-lhe voltar ao seu dia-a-dia normal o
mais rapidamente possível, aumentando-lhe a QV.
A ausência de vigilância após a alta hospitalar dos utentes submetidos a ATA, é ainda hoje
uma realidade, tornando-se necessário a utilização de um método de vigilância alternativo que
seria a VD. Como já referido anteriormente, o período de internamento é cada vez mais
reduzido, ocorrendo no domicílio grande parte da convalescença cirúrgica. Esta pode
igualmente ser considerada, um método de vigilância epidemiológica, pois o risco de
comorbilidades existe, sendo a infeção da ferida cirúrgica e o tromboembolismo algumas das
principais comorbilidades da ATA.
As pesquisas trazem, sistematicamente, conceitos que traduzem as formas de organização da
assistência profissional no domicílio. Williams e Stanhope (2011) são de opinião que na área
da saúde pública, na prestação de cuidados, a generalidade dos enfermeiros comunitários e
dos enfermeiros generalistas centra-se essencialmente nos cuidados pessoais e diretos, onde se
45
Enquadramento Teórico
inclui a EpS a pessoas ou famílias, fora dos contextos institucionais, como por exemplo, o
domicílio do utente, como representado no quadrante superior direito (secção B), da Figura 9.
A especialização em enfermagem de saúde pública tem o seu conteúdo funcional orientado
para a comunidade e focada na população (Secção A), da Figura 9.
Foco da prática
Localização do cliente
Foco no indivíduo e/ou
família
Foco na população
A
B
Clientes não
institucionalizados
Especialização em
enfermagem de
saúde pública
Especialização em
enfermagem de saúde
comunitária
Enfermagem orientada para a comunidade
agem orientada para a comunidade
Clientes em contextos
institucionais (hospital,
lar)
C
D
Figura 9. Âmbitos da prática dos cuidados de saúde
(Williams & Stanhope, 2011, p.14)
As secções C e D (Figura 9), representam populações institucionalizadas. Nestes casos, os
enfermeiros prestam cuidados diretos a clientes hospitalizados e pertencem à secção D. Na
secção C, intervêm os enfermeiros que têm responsabilidades de gestão dos serviços de
enfermagem.
Destacam-se os conceitos de VD, entendida como atendimento realizado por profissional e/ou
equipa de saúde na residência do cliente, com o objetivo de avaliar suas necessidades, dos
seus familiares e do ambiente para construir um plano de cuidados de enfermagem
domiciliários, os quais compreendem as atividades assistenciais exercidas pelo profissional na
residência do doente, podendo ser entendida como a execução de atividades especializadas,
com a oferta de recursos humanos, materiais e medicamentos, podendo por vezes assemelharse ao cuidado oferecido nos cuidados diferenciados.
A diferença entre o contexto domiciliário e a instituição de saúde difere no atendimento e na
prestação dos cuidados, na medida em que, na instituição de saúde, os cuidados são prestados
de uma forma mais individualizada, enquanto os cuidados em contexto domiciliário, são
46
Enquadramento Teórico
centrados no doente, no cuidador e no meio que o rodeia. O domicílio é o local onde os
profissionais diagnosticam a realidade em que o utente está inserido, por forma a melhor
poder atuar na promoção, manutenção ou restauração da sua saúde, envolvendo também o
utente e família na prestação dos cuidados, permitindo o desenvolvimento de atividades que
indiquem ao utente o papel importante de participação que tem no seu processo saúde-doença
(Lacerda, Giacomozzi, Olinski & Truppel, 2006; Oliveira et al., 2007; Santos & Morais,
2011).
3.1. Tipos de visita domiciliária
A VD dá cobertura às necessidades dos indivíduos durante todo o ciclo vital, tendo em vista
os níveis de prevenção, especialmente em situações em que o local onde melhor se presta o
cuidado necessário é o domicílio.
A VD constitui por parte dos enfermeiros e enfermeiros comunitários uma das estratégias
básicas de intervenção e esta deve ser incrementada e incentivada nas equipas dos centros de
saúde, pois cada vez se torna mais premente desinstitucionalizar os indivíduos, cuidando-os
no seu meio familiar e social.
A VD de enfermagem visa prestar cuidados a indivíduos saudáveis ou indivíduos doentes,
onde se podem destacar os cuidados a utentes com doenças crónicas.
Os cuidados domiciliários realizam-se através da realização de VD. As VD são constituídas
por consultas que devem conter atividades de avaliação e deteção de necessidades/problemas
do doente, da família, que devem contemplar uma a resposta às mesmas através de um plano
integrado de intervenção, segundo a Missão para os Cuidados de Saúde Primários (2007).
A VD pode desenvolver-se em dois tipos: o primeiro, diz respeito à VD solicitada pelo
utente/família ou no acompanhamento após a alta hospitalar para continuidade do tratamento;
o segundo, envolve a realização de várias visitas que podem ir da mera continuidade de
tratamento ou integrar um programa de promoção da saúde, tendo em vista a recuperação do
utente submetido a um tratamento ortopédico. Esta pode obedecer a um programa estruturado
de VD que pode ser semanal, quinzenal, ou outro, dependendo do programa a implementar.
Estas podem ainda ser programadas ou desencadeadas por intercorrências relacionadas
diretamente com o problema de base ou outra qualquer necessidade do utente.
47
Enquadramento Teórico
O segundo tipo de VD possibilita proporcionar assistência, mas tem um objetivo
eminentemente educativo. Os cuidados prestados pelo enfermeiro na VD têm como objetivo
criar segurança e independência. Este tipo de VD permite orientar, instruir, treinar e fornecer
os meios para que o indivíduo, a família e a comunidade tenham condições de se tornarem
independentes.
Para Navalhas (1997), a VD tem como objetivo a prestação de cuidados de enfermagem
diretamente ao indivíduo e família inseridos no seu ambiente próprio, e como objetivos
específicos: i) “Atender as necessidades em matéria de saúde, orientando o indivíduo e/ou
família a utilizar os seus próprios recursos e os da comunidade, preparando-a para receber e
cooperar com os serviços de saúde”; ii) “Detectar factores que influenciam a saúde,
desenvolvendo-se desta forma um trabalho aos três níveis de prevenção”; iii) “Observar a
dinâmica da família”; iv) “Prestar cuidados directos” (p.7).
A VD não deve ser algo improvisado, mas antes obedecer a determinadas regras e várias
fases, que vão desde o planeamento, a intervenção, o registo de dados e a avaliação, e deve
efetuar-se de forma regular.
3.2. A educação para a saúde em contexto de domicílio
É neste contexto de VD que surge a EpS, hoje considerada como uma prática da maior parte
dos profissionais de saúde. Esta é um processo dinâmico que tem como objetivos desenvolver
competências em indivíduos ou grupos, pretendendo ajudar na obtenção de ganhos em saúde,
formulando estratégias que permitam ao indivíduo encontrar os caminhos que possibilitem a
concretização dos referidos objetivos.
Para Tones e Tilford (1994), EpS “…é toda a actividade intencional conducente a
aprendizagens relacionadas com a saúde e doença …, produzindo mudanças no conhecimento
e compreensão e nas formas de pensar” (p.11).
Carvalho e Carvalho (2006), referem que “… o papel do enfermeiro na comunidade consiste
em possibilitar a autonomia, criar oportunidades, reforçar convicções e competências,
respeitando as decisões e os ritmos de aprendizagem, num processo de crescimento e
desenvolvimento” (p.40). Acrescentam ainda que a EpS:
48
Enquadramento Teórico
…constitui um componente essencial aos cuidados de enfermagem, voltada para a
promoção, manutenção e restauração da saúde e adaptação aos efeitos residuais das
doenças. Os enfermeiros estão actualmente a assumir papéis vitais na promoção da
saúde, estando envolvidos no desenvolvimento de programas e liderança de equipas de
serviços para a melhoria da saúde das pessoas (p.40).
Para os mesmos autores, “os enfermeiros já não se satisfazem com a ausência de doença como
meta para os cuidados que prestam. Uma vez que 80% dos doentes são portadores de doenças
crónicas, torna-se cada vez mais apropriado que adotem o papel de educadores para a saúde”
(p.40).
Pela sua importância, a EpS não deve ser apenas um mero veículo de transmissão de
informação, esta deve promover a aquisição de comportamentos saudáveis, pelo que na sua
execução, a EpS requer todo um processo prévio de planeamento à sua concretização (Osuna
& Moral, 2000). Deste pressuposto, resulta a necessidade de delinear um projeto de
intervenção adequadamente planeado em que se dê resposta às necessidades educativas do
grupo alvo, se definam os objetivos a atingir, se prevejam os recursos e metodologias mais
adequados, para se alcançarem de forma efetiva os objetivos anteriormente delineados.
Ribeiro, Nunes e Valido (2006), referem que “a Visitação Domiciliária visa a prestação de
cuidados de Enfermagem no domicílio, quando esta for conveniente para o utente, para a
família e para o serviço de saúde quer sobre o aspecto económico, social ou psicológico”
(p.36). Stanhope (1999), é de opinião que relativamente a esta questão é “ no domicílio, que
os clientes têm maior controlo e capacidade para determinar as suas necessidades de saúde”
(p.889).
Ornega e Devers (2011), referem que o processo educativo dos utentes pode ser realizado aos
três níveis de prevenção: primário, secundário e terciário. Na sua atuação, o enfermeiro
capacita o utente para atingir níveis elevados de saúde, atuando como formador.
Na sua atuação como formador, o enfermeiro começa por identificar as necessidades de
aprendizagem do indivíduo ou população, verificar como se processa a aprendizagem,
analisar os problemas educativos, desenhar e implementar um programa educativo e, por
último, fazer a sua avaliação relativamente à aprendizagem e ao comportamento (Ornega &
Devers, 2011), como se pode verificar pela figura 10.
49
Enquadramento Teórico
Identificar uma necessidade de aprendizagem de uma população
específica
Ter em consideração como uma população aprende
Analisar os problemas educativos
Desenhar e implementar um programa educativo
Avaliar os efeitos do programa educativo na aprendizagem e no
comportamento
Figura 10. Sequência de ações que um enfermeiro segue quando desenvolve um programa educativo
(Ornega & Devers, 2011, p.304)
Para Rice (2004), são objetivos da VD “fornecer ao utente (e família) a compreensão, o apoio,
o tratamento, as informações e os cuidados que necessitam para gerir com sucesso as
necessidades de saúde no domicílio” (p.23), que acrescenta que os cuidados domiciliários
podem vir a tornar-se o meio preferido dos utentes e o mais rentável na gestão dos cuidados
de saúde, que só a investigação na área pode demonstrar.
A VD, através da implementação de estratégias de promoção da saúde e atuando como
promotora
de
modificações
nos
comportamentos
dos
indivíduos,
apoia-os
no
desenvolvimento de competências, construção da sua autonomia e do seu empowerment, no
regresso ao seu dia-a-dia e na melhoria da sua QV.
A VD, inserida num programa de EpS, deve obedecer a alguns princípios, nomeadamente à
estruturação de um programa de atividades. Estes programas, como referem Osuna e Moral
(2000), devem ser constituídos por várias etapas: análise da situação, determinando as
necessidades educativas dos indivíduos; justificação da necessidade do delineamento do
programa; definição de objetivos; esboço dos assuntos a abordar no processo educativo;
definir estratégias de intervenção; atividades a desenvolver e metodologia educativa; previsão
de recursos a utilizar e por último o plano de avaliação do programa.
50
Enquadramento Teórico
A VD de enfermagem permite ao enfermeiro desenvolver uma intervenção contextualizada
com o objetivo duma prestação de cuidados global, no âmbito do tratamento, reabilitação,
prevenção de complicações, educação e promoção da saúde, como forma de promover a QV.
Para Campos e Ercole (2008), “a VD realizada por enfermeiros de forma sistematizada é
legitimada como uma prática capaz de avaliar eficazmente a evolução do paciente após a
cirurgia e identificar as possíveis complicações” (p.414). Ainda para os mesmos autores, hoje
em dia, “…o período de internação do paciente ortopédico no pós-operatório tem sido
bastante reduzido, ocorrendo no ambiente doméstico grande parte da convalescença
cirúrgica…. a visita domiciliar pode ser um recurso (método “padrão ouro”) utilizado pela
instituição de saúde para prestar assistência de qualidade” (p.414).
Ao trabalhar-se com o indivíduo no seu ambiente familiar após a ATA, a ação educativa por
parte do enfermeiro é fundamental. A VD é um dos métodos de atuação que proporciona, por
parte da enfermagem, uma ação preventiva de complicações com a prótese, pois esta permite
envolver quer o indivíduo quer a família no tratamento (Oliveira et al., 2007; Paskulin et al.,
2004).
Pode considerar-se objetivo da VD de enfermagem proporcionar o atendimento no domicílio,
favorecendo o convívio familiar. Em casos de pós-operatório, por exemplo, reduz-se o tempo
de internamento e diminui-se o risco de infeção. O processo de reabilitação no pós-operatório
de ortopedia define o grau de resultado do ato cirúrgico, diminuindo o risco de luxação da
prótese. Da mesma forma, os cuidados à ferida cirúrgica reduzem igualmente a incidência de
infeção, que é um dos maiores responsáveis das comorbilidades relacionadas com a ATA.
A VD de enfermagem a utentes submetidos a ATA, deve ser orientada para as necessidades
dos utentes e planeada conforme essas necessidades. Para a realização da VD e aplicação de
um programa assistencial, o enfermeiro deve desenvolver um protocolo assistencial baseado
nas evidências científicas, nas guidelines e na opinião de especialistas. Este tipo de programa
deve estar baseado num processo ensino/aprendizagem. Estes conceitos são definidos pela
CIPE, em que ensinar significa “dar informação sistematizada a alguém sobre temas
relacionados com a saúde” (CIE, 2005, p.137), e aprendizagem “processo de adquirir
conhecimentos ou competências por meio de estudo sistemático, instrução, prática, treino ou
experiência” (p.84). Estudos realizados por Padilha, Carvalho, Silva e Pinto, em 1994,
revelaram o papel que representa a VD na identificação das condições socias e sanitárias do
doente.
51
Enquadramento Teórico
A recapacitação do indivíduo para as suas AVDs no domicílio vem ao longo dos tempos a
desenvolver-se, pois esta responde às necessidades indivíduo doente e, ao mesmo tempo,
implica a família no processo de cuidar e reabilitar. A finalidade do processo de EpS em
contexto domiciliário é eliminar ou diminuir os problemas incapacitantes, tendo como
objetivo a reintegração do indivíduo doente, no contexto social e familiar (Garcia Ameijeiras
& Montagut Martinez, 1999). A VD proporciona inúmeras repercussões no indivíduo,
principalmente na redução do sentimento de perda da autonomia, no aumento da autoestima e
diminuição dos níveis de ansiedade.
Na VD, o enfermeiro deverá ter em atenção os fatores que podem condicionar a recuperação
do indivíduo doente, que vão desde fatores intrínsecos aos extrínsecos. Nos fatores
intrínsecos, podemos incluir os problemas inerentes à deambulação e realização das AVDs, e
nos fatores extrínsecos, os aspetos ergonómicos do domicílio, bem como a existência de
escadas, obstáculos, ergonomia do WC e a própria localização da cama.
Segundo Garcia Ameijeiras e Montagut Martinez (1999), “as recomendações de ajuda que se
podem transmitir aos cuidadores são múltiplas e são estruturadas em função da patologia do
paciente, no ambiente familiar e das barreiras arquitetónicas intradomiciliárias” (p.238).
Ainda no contexto da VD, o enfermeiro deve estar atento à necessidade que o utente tem em
relação à necessidade de ajudas técnicas que, no caso concreto dos doentes submetidos a
ATA, vão desde os auxiliadores de marcha, os dispositivos elevadores de sanita, as cadeiras
altas e de braços, bem como auxiliadores para o doente se vestir e calçar.
Friedlanger e Lage (2003), referem que metade dos doentes do seu estudo precisa da VD de
enfermagem para tirar dúvidas e receber mais informações quanto à realização dos
autocuidados.
Durante a VD, o enfermeiro deve efetuar uma avaliação das intervenções de EpS, que deve
ocorrer ao longo do processo educativo, em intervalos periódicos, para verificar se as metas
propostas estão ou não a ser alcançadas, sendo que por vezes se torna necessário o reforço ou
novo ensino (Grelha, 2009).
Em contrapartida, familiares e cuidadores indicaram nas pesquisas aspetos positivos
resultantes da interação com os profissionais nos domicílios. Dentre estes, a visualização do
trabalho de enfermagem, a garantia de tranquilidade e segurança com a presença dos
enfermeiros, ser auxiliado em momentos de urgência e ser ensinado a cuidar.
52
Enquadramento Teórico
Apesar da existência de bibliografia sobre ATA, QV e VD, é evidente o número limitado ou
mesmo inexistente de estudos que versam especificamente estes temas. A avaliação da QV é
imprescindível nos nossos dias, daí a importância da implementação de estratégias de
intervenção e EpS que permitam ao indivíduo percecionar esse aumento de QV no seu dia-adia.
Devido à cada vez mais precoce alta hospitalar, muitos utentes regressam ao domicílio quase
imediatamente após a cirurgia ou a partir do momento em que se podem mobilizar,
necessitando pois de um apoio especializado no seu domicílio, que permita uma continuidade
do tratamento e recuperação. Perante tais factos, cabe ao enfermeiro comunitário um papel
fundamental na EpS dirigida aos utentes e suas famílias, para os ajudar a ultrapassar os
obstáculos e dificuldades sentidas, respondendo igualmente às necessidades e receios que
poderão surgir após o regresso ao domicílio e assim diminuir a ansiedade sentida.
O grande investimento em cuidados de saúde, quer a nível da prevenção primária, secundária,
terciária ou de reabilitação, requer uma congregação de esforços não apenas dos centros de
saúde e dos hospitais, mas também de todos os interlocutores dos serviços de saúde (DGS,
2004c).
Para a Ordem dos Enfermeiros (2003), com a prestação dos cuidados de enfermagem:
…procura-se, ao longo de todo o ciclo vital, … promover os processos de readaptação
à doença. Procura-se, também, a satisfação das necessidades humanas fundamentais e
a máxima independência na realização das actividades de vida diária, bem como se
procura a adaptação funcional aos défices e a adaptação a múltiplos factores,
frequentemente através de processos de aprendizagem do cliente/família. (p.5)
Após a alta hospitalar e à medida que os dias vão passando, consoante indicação médica, o
utente submetido a ATA vai poder começar a executar algumas atividades, tais como
levantar-se, andar com apoio externo, sentar-se, auto cuidar-se, iniciando progressivamente o
regresso à autonomia. Durante os primeiros dois a três meses após a alta hospitalar, o utente
irá manter-se relativamente limitado, necessitando de apoio no domicílio, nomeadamente nas
AVDs. Além disso, existirá a possibilidade de ocorrência de complicações que conduzirão a
um prolongamento acentuado da situação de dependência.
A partir do momento da alta, torna-se, pois, importante uma articulação com os serviços de
enfermagem dos cuidados de saúde primários, que possam aconselhar e orientar o utente e
53
Enquadramento Teórico
família, de modo a maximizar os recursos pessoais e gestão da sua reabilitação, bem como
identificar as necessidades de ajudas técnicas, entre outras.
O trabalho desenvolvido pelos enfermeiros torna-se assim importante, no sentido de ajudar
quer o utente quer a família a ultrapassar a fase mais crítica da recuperação: a transferência de
cuidados do hospital para o domicílio. O enfermeiro comunitário tem assim um papel
fundamental no período de recuperação após a alta hospitalar, intervindo a nível da
recuperação funcional, na realização das AVDs, na reintegração social, dando o seu
contributo para a melhoria da QV do utente submetido a ATA. O enfermeiro deve promover o
envolvimento do utente e família no planeamento e implementação do programa de
recuperação, cuja principal finalidade é dinamizar a independência do utente, o mais
precocemente possível.
No regresso a casa, o utente deve procurar seguir as recomendações recebidas nas sessões de
EpS, realizadas durante o internamento hospitalar e no domicílio pelo enfermeiro, durante
vários meses. Após a cirurgia, estes utentes necessitam manter várias precauções e uma
vigilância atenta (Hoeman, 2000).
O programa de intervenção do enfermeiro comunitário, neste âmbito, deve incluir ações como
instruir, ensinar, treinar, assistir, supervisionar sobre temas, como: andar com auxiliar de
marcha (andarilho ou canadianas); posicionar-se; sentar-se; autocuidado higiene; vestir-se ou
despir-se; uso sanitário; deitar-se e levantar-se; e sobre a existência de ajudas técnicas.
Devem ser transmitidos conhecimentos e desenvolvidas habilidades e competências nas
vertentes:
A) Andar, subir e descer escadas

Caminhe com auxílio de apoio externo (andarilho ou canadianas) diariamente e, se
possível, em piso plano e ao ar livre, até indicação médica;
Ao subir escadas começar com o membro não operado, depois o operado, e finalmente
as canadianas (pode substituir uma das canadianas pelo corrimão);

Ao descer escadas começar com a bengala ou canadianas, o membro operado e
finalmente o não operado.
- Evitar:

54
Transportar pesos ou executar atividades que sobrecarreguem a anca;
Enquadramento Teórico

Marcha rápida, caminhadas longas, posição de pé e posição de sentado por tempo
prolongado;

Rotação interna e externa da anca;

Uso de sapatos de salto alto.
- Proibido:

Fazer flexão da anca além dos 90o, para se sentar ou apanhar objetos do chão;

Fazer carga superior à indicada pelos profissionais de saúde;

Ter dores por excesso de marcha.
B) Sentar na cadeira ou WC

Sente-se numa cadeira alta com apoio de braços (evitar a flexão excessiva da anca),
joelhos e pés ligeiramente afastados, por períodos não superiores a 30 minutos;

Encostar as pernas à cadeira, colocar as mãos nos braços da cadeira, esticar a perna
operada e sentar-se lentamente. Após pode fletir a perna;

Levante-se periodicamente para dar alguns passos;

O mesmo deve realizar quando utiliza a sanita (utilizar elevadores de sanita)
- Proibido:

Cruzar as pernas;

Inclinar-se em demasia para a frente (flexão excessiva da anca);

Sentar-se em cadeiras baixas.
C) Levantar e deitar

Coloque-se na posição de sentado na lateral da cama do lado operado. Com a perna
operada esticada rode o corpo e deslize na cama até se por em pé. Quando em pé
utilize o andarilho ou as canadianas. Para deitar deve fazer o movimento inverso
entrando pelo outro lado da cama.
- Permitido:

Deitar-se de costas com as pernas abertas e uma almofada entre estas;

Deitar-se para o lado não operado com duas almofadas entre os joelhos.
- Proibido:

Deitar-se sobre o lado operado;

Fazer a adução da anca.
55
Enquadramento Teórico
D) Vestir e despir

Não se vista de pé, sente-se numa cadeira;

Utilização de pinças de cabo longo, enfiadores ou suspensórios, fixados ao vestuário
que permitam deslizar os membros inferiores com o mínimo de flexão. Deste modo
pode vestir calças, cuecas e meias;

Para vestir a roupa interior e as calças, vista primeiro a perna operada, e para despir
efetue o inverso;

Para se calçar, a melhor forma é arranjar uma calçadeira de cabo longo ou utilizar
uma cadeira.
- Proibido:

Fletir a anca mais de 90o.
E) Utilizar a Banheira

Para entrar na banheira sente-se num assento fixo e de seguida passe as pernas para
dentro uma de cada vez. Para sair executar os passos ao contrário;

No chuveiro utilize um banco alto e um fundo antiderrapante.
- Permitido:

Tomar banho na banheira ou chuveiro.
- Proibido:

Nunca sentar no fundo da banheira;

Agachar;

Não fletir a anca para se secar.
F) Entrar ou sair do carro

Uso de almofada e banco recuado o mais possível;

Para entrar estenda a perna operada e baixe-se até se sentar. Com a ajuda das mãos e
da perna não operada, chegue-se bem para trás, mantendo a perna esticada. Encostese e rode sobre o assento, deslizando as pernas para dentro. Para sair fazer o
movimento inverso.
- Proibido

56
Fazer viagens longas;
Enquadramento Teórico

Viagens em piso muito irregular;

Bancos baixos.
A altura ideal para que o utente possa realizar todas as AVDs depende de cada caso em
particular e da opinião do cirurgião, pelo que se torna importante seguir todas as
recomendações quer do médico quer do enfermeiro, para que o utente possa recuperar a sua
autonomia o mais rapidamente possível, evitando ao mesmo tempo complicações e
contratempos.
Em regra, como refere Cunha (2008), ao fim de 8 a 10 semanas após a cirurgia o utente pode
ou deve fazer determinadas atividades: i) Retomar passatempos como jardinagem, dança,
natação (evitar mergulhos); ii) Executar tarefas domésticas, evitando permanecer em pé
durante muito tempo; iii) Conduzir (com autorização médica); iv) Fazer caminhadas curtas; v)
As relações sexuais podem ser reiniciadas após as 8 semanas da cirurgia, evitando posições de
risco de luxação.
Pela necessidade de um acompanhamento dos utentes submetidos a ATA, surge como
necessidade a VD de enfermagem como promotora da QV, através da implementação de
programas de educação pré estabelecidos para que se poder diminuir o tempo de internamento
e prevenir o aparecimento de complicações que possam interferir com a QV.
Em Portugal, não foram encontrados estudos que relacionem a VD de enfermagem com a
ATA, pelo que se considerou importante abordar este tema.
57
PARTE II
ESTUDO EMPÍRICO
Este capítulo aborda a opção metodológica realizada e constitui um importante instrumento de
trabalho, do qual depende, em grande parte, o êxito da investigação. Quando se propõe
desenvolver um trabalho de investigação, é imperioso definir etapas, sendo que estas estão
interligadas e cada uma tem a sua importância.
Para Gauthier (2003), na procura do conhecimento sobre matérias factuais, torna-se
imperativo a existência de um método para a prossecução de um estudo de investigação.
Fortin e cols. (2009), referem que as opções metodológicas correspondem à fase que define
como “fase metodológica”, e que corresponde à segunda fase de todo o processo de
investigação.
1. METODOLOGIA
O enquadramento metodológico torna-se imprescindível a qualquer trabalho de pesquisa, nele
se descreve e se explica todas as etapas que se vão processar. A investigação científica é
constituída por todo um conjunto de procedimentos sistematizados e rigorosos, permitindo a
aquisição de novos conhecimentos (Fortin et al., 2009).
Gil (2008), define método como o caminho para se chegar a determinado fim e método
científico como o conjunto de procedimentos intelectuais e técnicos adaptados para se atingir
o conhecimento. Este autor realça a importância da metodologia utilizada, dizendo que é
fundamental “…indicar minuciosamente os procedimentos adotados na investigação” (p.182).
A definição de um método para a realização de um estudo é sempre importante, porque ao
defini-lo, o investigador terá uma linha de orientação, o que lhe facilita a recolha de
informação e a sua respetiva análise e interpretação. Fortin e cols. (2009), referem que “a fase
59
Estudo Empírico
metodológica consiste em definir os meios de realizar a investigação” (p.53). Acrescenta
ainda que é no decurso desta que “o investigador determina a sua maneira de proceder para
obter as respostas às questões de investigação ou verificar hipóteses” (p.53).
A fase metodológica, reporta-se aos métodos e instrumentos do estudo, abordando todos os
aspetos inerentes à investigação, de forma a garantir uma melhor perceção de todo o estudo
efetuado (Polit, Beck & Hungler, 2004).
É na fase metodológica que o investigador dirige a sua atenção para o desenho da
investigação, escolhe o tipo de estudo, a sua população e amostra, bem como os métodos de
medida e recolha dos dados.
No propósito desta investigação poder ser replicada, descreve-se e fundamentam-se neste
capítulo as opções metodológicas adotadas na sua execução, nomeadamente, o tipo de estudo,
a população e amostra, as variáveis, as questões de investigação e hipóteses, os instrumentos
de recolha de dados, o procedimento de recolha de dados e respetivas considerações éticas,
assim comoo tratamento de dados.
1.1. Desenho do estudo
A opção pelo método de estudo e técnica de pesquisa dependem da natureza do problema
definido pelos investigadores ou das características do objeto que se pretende conhecer ou
estudar. Para a realização da pesquisa e tendo em conta o objeto de estudo, realizou-se um
estudo quase-experimental.
O objetivo deste estudo é avaliar o efeito de um programa de intervenção, aplicado durante a
VD (intervenção) sobre a variável QV de utentes submetidos a ATA.
A tipologia desta investigação tem uma abordagem interventiva, pelo que assenta num
desenho de estudo quase-experimental, em que se definiu uma variável independente que é
manipulada para avaliar o seu efeito sobre a variável dependente (Fortin et al., 2009).
A variável independente, que é manipulada, é um programa de intervenção comunitária e a
variável dependente ou critério é a QV, sobre a qual se exercem os efeitos da variável
independente. A mensuração da QV foi efetuada através da aplicação de uma escala.
60
Estudo Empírico
O estudo envolve a comparação de dois grupos de sujeitos equivalentes. O GE (Grupo A),
que foi objeto do programa de intervenção comunitária, durante a VD e o GC (Grupo B), que
serviu de ponto de comparação, no que concerne ao efeito produzido na variável dependente,
que apenas sofreu uma VD rotineira, que não envolveu a execução do programa de
intervenção comunitária.
Na implementação deste estudo, foram efetuadas duas recolhas de dados, antes e após a
intervenção, ou seja, a implementação do programa de intervenção comunitária, em dois
momentos, que o seguinte desenho de estudo esquematiza.
Grupo
Pré Operatório
A (n=21)
Experimental
B (n=25)
Controlo
O1
4º ao 8º dia após Alta
Hospitalar
Xvd
28º ao 35º dia após
Alta Hospitalar
Xvd
O1
3º Mês
O2
O2
Figura 11. Desenho do estudo
(Fortin et al., 2009, p.266)
Legenda: O1 – 1º momento de recolha de dados (Questionário HOOS); Xvd – VD; O2 – 2º momento de recolha de dados
(Questionário HOOS).
O GE, sujeito a intervenção, foi constituído por utentes submetidos a ATA, abrangidos pelo
Centro de Saúde de Vila Real 1 e 2, Sabrosa, Vila Pouca, e o GC, não sujeito a intervenção,
foi constituído por todos os outros utentes submetidos a ATA, pertencentes aos outros centros
de saúde, do Agrupamento de Centros de Saúde (ACeS) Douro I, Marão Douro Norte. Esta
opção de amostragem foi planeada no sentido de facilitar e conciliar a implementação do
programa com a disponibilidade dos centros de saúde na implementação do mesmo. Os
utentes dos centros de saúde, a cuja equipa de enfermagem foi efetuado um pedido de
colaboração e se disponibilizou a participar na aplicação do programa de intervenção,
integraram o GE. Por seu lado, os restantes utentes dos centros de saúde, foram alocados ao
GC, tendo sido objeto de VD, mas sem aplicação do programa de intervenção. Foi efetuada
avaliação no pré-operatório e 3 meses após a alta hospitalar.
O referido programa de intervenção comunitária possui uma abordagem interventiva
constituída por duas fases, que consistiu em visitas de enfermagem entre o 4º e o 8º dias e
entre o 28º e o 35º dias após a alta, com intervenções dirigidas ao utente no âmbito do Instruir,
61
Estudo Empírico
Ensinar, Treinar, Assistir e Supervisionar sobre comportamentos e técnicas, que o utente deve
ter presentes para a promoção da sua autonomia e prevenção de complicações pós cirurgia.
Após a seleção da amostra, foi efetuada a explicação do estudo e foi dado a assinar o
consentimento livre e esclarecido aos utentes, sendo aplicado o questionário HOOS
(Avaliação Inicial - O1). Após a alta para o domicílio, o grupo A recebeu a visita de
enfermagem e foi aplicado o programa de intervenção. O grupo B, não foi sujeito a qualquer
programa de intervenção. Ao 3º mês pós cirurgia, foi aplicado novamente o questionário
HOOS a ambos os grupos (Avaliação Final - O2).
A Figura 12 ilustra as diversas fases do estudo:
Internamento no serviço de ortopedia
(pré-operatório)
Explicação dos objetivos
Consentimento informado
Aplicação questionário
n = 44 Utentes
Qualidade de Vida
Questionário HOOS
Avaliação (O1)
Grupo B (n=23): Sem
programa de intervenção
Grupo A (n=21): Programa
de intervenção
1ª visita
4º ao 8º dias
4º
2ª visita
28º ao 35º dias
Qualidade de Vida
Questionário HOOS
Avaliação 2 (O2)
Figura 12. Plano de análise das variáveis em estudo
62
Estudo Empírico
A consecução deste estudo suportou-se na pesquisa aprofundada efetuada sobre a temática e
no conhecimento que o investigador tem dos contextos clínicos e dos cuidados usualmente
prestados aos utentes submetidos a ATA.
Tendo em conta o plano de análise anterior, esperava-se conseguir mensurar o efeito da
intervenção de EpS na QV dos utentes submetidos a ATA, fornecendo conhecimentos
significativos para melhorar a sua QV e os cuidados de enfermagem prestados.
1.1.1. Programa de intervenção de enfermagem
O programa de intervenção de enfermagem que se elaborou para implementação no GE foi
desenhado pelo investigador e obedeceu a aprofundada pesquisa bibliográfica realizada para o
efeito, tendo sido reunidos os recursos materiais e humanos disponíveis para a sua
implementação. Este teve na base da sua construção a CIPE, para a definição das intervenções
de enfermagem a realizar na VD.
A sua construção foi realizada após audição de alguns peritos, foram seguidas algumas
guidelines, nomeadamente as necessidades dos indivíduos na promoção da sua autonomia e a
prevenção de complicações após a ATA.
A utilização da CIPE® 2 (CIE, 2011) prende-se com o facto de ser a taxonomia em uso no
Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem (SAPE), suporte eletrónico para os registos de
enfermagem. Desta forma, o programa de intervenção integra conceitos dos diferentes
domínios da referida taxonomia.
Para a implementação do programa, foi pedida a colaboração dos Centros de Saúde através de
contacto com as Enfermeiras Chefes. Para tal, em alguns casos efetuou-se uma reunião com
os enfermeiros dos Centros Saúde, onde se abordou a intenção de aplicar um programa de
intervenção de enfermagem junto dos utentes submetidos a ATA no domicílio, após a alta
hospitalar. Foram explicados os objetivos do estudo, apresentado o programa de intervenção,
as suas etapas, tendo sido entregue um panfleto sobre os cuidados a ter no domicílio com a
Prótese da Anca e um flyer sobre ajudas técnicas, construídos pelo investigador para
complementar o programa de intervenção. Para a sua implementação, foi pedida a
participação e colaboração de todos, que constou da implementação do programa durante as
VD aos utentes participantes no estudo.
63
Estudo Empírico
Este programa de intervenção contemplou duas VD agendadas previamente com o utente de
acordo com a sua disponibilidade e as suas necessidades, como por exemplo, a execução de
tratamentos à ferida cirúrgica.
O primeiro contacto foi realizado entre o 4º e o 8º dias após o regresso a casa e o segundo
entre o 28º e o 35ºdias, sendo que ambas as intervenções obedeceram ao programa
previamente desenhado.
A concretização destas visitas durante aqueles períodos temporais prende-se com o facto de
ser nessa altura que se dá o processo de transição do hospital para o domicílio, onde se torna
necessário uma readaptação ao mesmo e onde a autonomia destes utentes continua a ser
limitada, sendo o papel dos profissionais de saúde, através da EpS, disponibilizar informação,
instruir e treinar os utentes no sentido de minimizar receios, para garantir a continuidade do
favorecimento do processo de autonomia. Acresce a tudo isto, que cada vez mais os
internamentos são mais curtos, as altas cada vez mais precoces e o utente regressa ao
domicílio ainda algo debilitado na execução das suas AVDs.
A realização da primeira visita, nos primeiros dias após a alta, permitiu ao utente identificar as
dificuldades com que se deparou no seu processo adaptativo ao domicílio e na realização das
suas AVDs (Deambular com auxiliar de marcha; sentar/levantar; deitar/levantar; vestir;
calçar; cuidados de higiene; utilização do sanita, etc.).
A segunda visita iniciou-se pela avaliação de conhecimentos do utente e do cuidador, pela
identificação de condições habitacionais (barreiras arquitetónicas, localização da cama,
condições do WC, etc.), seguida da avaliação das dificuldades nas AVDs. No sentido de
identificar ou corrigir dificuldades e défices de conhecimento, foi pedido ao utente que
realizasse, na presença do profissional de saúde, as atividades inerentes ao programa de
intervenção, momento a partir do qual se procedia ao ensino e treino das atividades que o
utente ainda não tinha realizado e à correção das que poderiam colocar em risco a integridade
da prótese (possibilidade de luxação).
Ambas as visitas se iniciaram com uma avaliação dos conhecimentos e habilidades dos
indivíduos. A implementação do programa, nomeadamente das intervenções, atendeu à
individualidade e especificidade de cada pessoa, tendo em conta as necessidades identificadas,
os recursos, o contexto social e as características individuais.
As Tabelas 1 e 2 apresentam a programação de cada uma das VD a aplicar ao GE.
64
Estudo Empírico
Tabela 1.
Primeira visita domiciliária de enfermagem
1ª Visita Domiciliária de Enfermagem
Entre o 4º e o 8º dia após a alta hospitalar
Objetivos – Dar continuidade ao processo de autonomia
1ª Etapa
1. Avaliação de conhecimentos do utente e cuidador
2. Identificação de condições habitacionais (barreiras arquitetónicas, localização da cama, condições do WC, etc.)
3. Vigilância complicações pós-operatórias
2ª Etapa – Intervenções no âmbito do:
1. Instruir
2. Ensinar
3. Treinar
4. Assistir
5. Supervisionar
Ensinar
- Deambulação com canadianas
Andar com
auxiliar de
Instruir
- Deambulação com canadianas
marcha:
Treinar
- Deambulação com canadianas
canadianas
Supervisionar
- Deambulação com canadianas
Ensinar
- Uso de equipamento adaptativo (almofadas) para posicionamento
Instruir
-Técnica de posicionamento
Treinar
- Posicionar em decúbito dorsal e em decúbito lateral para o lado não afetado
Posicionar-se
- Posicionar a anca operada em abdução e em alinhamento
Assistir
- No posicionamento
Ensinar
- Sobre o uso de cadeiras altas e duras
Sentar-se
Instruir
- Técnica de sentar-se
Treinar
- Técnica de sentar-se
Ensinar
- O doente sobre equipamento adaptativo
- Os familiares/cuidador sobre todos estes cuidados
Autocuidado
higiene
Instruir
- O doente para tomar banho
- Sobre equipamento adaptativo (suportes de parede e cadeira no duche)
- Sobre o uso de equipamento adaptativo
Treinar
- Entrada e saída da banheira
Ensinar
- Equipamento adaptativo (calcadeira de cabo longo para os sapatos e meias,
alcançador de objetos, etc.)
Vestir-se ou
Instruir
- Sobre técnica do vestir-se
despir-se
- Sobre técnica do despir-se
- Técnica do calçar
Treinar
- Sobre técnica do vestir-se
- Sobre técnica do despir-se
- Técnica do calçar
Ensinar
- Sobre uso de equipamento adaptativo (elevador de sanita; suportes de parede)
Instruir
- Sentar e levantar da sanita
Uso sanitário
Treinar
- Sentar e levantar da sanita
- Uso de equipamento adaptativo (elevador de sanita)
Ensinar
- Uso de equipamento adaptativo (suporte de cama)
Instruir
-Técnica de deitar
Deitar-se e
- Técnica de levantar
levantar-se
Treinar
- Técnica de ditar
- Técnica de levantar
Assistir
- Deitar
- Levantar
Ensinar
- Técnica de entrar e sair do carro
Instruir
- Técnica de entrar e sair do carro
Entrar e sair do Treinar
- Técnica de entrar e sair do carro
carro
Assistir
- Entrar no carro
- Sair do carro
- Sobre ajudas técnicas
Ajudas técnicas Ensinar
- Mostrar imagens de alguns equipamentos adaptativos
3ª Etapa:
- Esclarecer dúvidas do utente e cuidador
- Fornecer panfleto sobre cuidados com a Prótese
65
Estudo Empírico
Tabela 2.
Segunda visita domiciliária de enfermagem
2ª Visita Domiciliária de Enfermagem
Entre o 28º e o 35º dias após a alta hospitalar
Objetivos – Dar continuidade ao processo de autonomia
1ª Etapa
1. Vigilância complicações pós-operatórias
2. Avaliação de conhecimentos utente e do cuidador
3. Corrigir aspetos não assimilados
4. Elogiar competências adquiridas
2ª Etapa – Reforço da EpS efetuada na 1ª visita com intervenções no âmbito do:
1. Instruir
2. Ensinar
3. Treinar
4. Assistir
5. Supervisionar
Ensinar
Deambulação com canadianas
Andar com auxiliar de
Instruir
Deambulação com canadianas
marcha: canadianas
Treinar
Deambulação com canadianas
Supervisionar
Deambulação com canadianas
Ensinar
- Uso de equipamento adaptativo (almofadas) para posicionamento
Instruir
-Técnica de posicionamento
Posicionar-se
Treinar
- Posicionar em decúbito dorsal e em decúbito lateral para o lado não afetado
- Posicionar a anca operada em abdução e em alinhamento
Assistir
- No posicionamento
Ensinar
- Sobre o uso de cadeiras altas e duras
Sentar-se
Instruir
- Técnica de sentar-se
Treinar
- Técnica de sentar-se
Ensinar
- O doente sobre equipamento adaptativo
- Os familiares/cuidador sobre todos estes cuidados.
Instruir
- O doente para tomar banho
Autocuidado higiene
- Sobre equipamento adaptativo (barras e cadeira no duche)
- Sobre o uso de equipamento adaptativo
Treinar
- Entrar e sair da banheira
Ensinar
- Equipamento adaptativo (calçadeira de cabo longo para os sapatos e meias,
alcançador de objetos, etc.)
Instruir
- Sobre técnica do vestir-se
Vestir-se ou despir-se
- Sobre técnica do despir-se
- Técnica do calçar
Treinar
- Sobre técnica do vestir-se
- Sobre técnica do despir-se
- Técnica do calçar
Ensinar
- Sobre uso de equipamento adaptativo (elevador de sanita)
Instruir
- Sentar e levantar da sanita
Uso sanitário
Treinar
- Sentar e levantar da sanita
- Uso de equipamento adaptativo (elevador de sanita)
Ensinar
- Uso de equipamento adaptativo (suporte de cama)
Instruir
- Técnica de deitar
- Técnica de levantar
Deitar-se e levantar-se
Treinar
- Técnica de ditar
- Técnica de levantar
Assistir
- Deitar
- Levantar
Ensinar
- Técnica de entrar e sair do carro
Instruir
- Técnica de entrar e sair do carro
Entrar e sair do carro
Treinar
- Técnica de entrar e sair do carro
Assistir
- Entrar no carro
- Sair do carro
3ª Etapa:
- Orientar para a 1ª consulta pós-operatória (confirmação da data e hora)
- Esclarecer dúvidas do utente e cuidador
66
Estudo Empírico
Segundo a CIPE, intervenções de enfermagem são uma “ação tomada em resposta a um
diagnóstico de enfermagem de modo a produzir um resultado de enfermagem” (CIE, 2011,
p.16). Partindo deste pressuposto, foram utilizadas no programa de intervenção as seguintes
ações: i) Ensinar (transmitir conhecimento a alguém sobre alguma coisa); ii) Instruir
(fornecer informação sistematizada a alguém, sobre como fazer alguma coisa); iii) Treinar
(desenvolver as capacidades de alguém ou o funcionamento de alguma coisa); iv)
Supervisionar (inspecionar o progresso de alguém ou alguma coisa); v) Assistir (ajudar
alguém a começar ou a progredir nalguma coisa).
No intuito de auxiliar o utente na realização das suas AVDs e favorecer a sua independência,
foi elaborado um folheto (Apêndice A) e um flyer informativo (Apêndice B) sobre
equipamentos adaptativos auxiliadores na realização das AVDs.
No Decreto-Lei nº 93/2009, de 16 de abril, são definidos equipamentos adaptativos como
“Produtos de apoio (anteriormente designados de ajudas técnicas) qualquer produto,
instrumento, equipamento ou sistema técnico usado por uma pessoa com deficiência,
especialmente produzido ou disponível que previne, compensa, atenua ou neutraliza a
limitação funcional ou de participação” (pp. 2275-2277).
1.2. Tipo de estudo
A opção pelo método de estudo e técnica de pesquisa dependem da natureza do problema
definido pelos investigadores ou das características do objeto que se pretende conhecer ou
estudar.
De acordo com Fortin e cols. (2009), o tipo de estudo depende do que se pretende investigar,
seja descrever variáveis ou grupos de indivíduos, estudar relações de associação entre
variáveis ou predizer relações de casualidade entre variáveis dependentes e independentes.
Trata-se de um estudo quase-experimental, antes-após (pré-teste–pós-teste), com grupo
testemunho equivalente, mas não randomizado. Por isso, classifica-se como quaseexperimental, uma vez que não houve distribuição aleatória dos indivíduos que pertencem ao
GE e ao GC (Fortin et al., 2009). É ainda um estudo prospetivo, longitudinal, com a duração
de 9 meses. Foi escolhido este tipo de estudo, pois tendo em conta a bibliografia consultada,
este é o que mais se adequa à obtenção das respostas que procuramos.
67
Estudo Empírico
Para Polit e cols. (2004), o desenho quase-experimental aproxima-se do experimental, uma
vez que envolve a manipulação de uma variável independente que pode ser uma terapia ou
uma estratégia de intervenção. Todavia, afasta-se do desenho experimental pelo facto de não
lhe poder ser aplicada uma distribuição aleatória dos participantes (Sampieri, Collado &
Lucio, 2006).
A intervenção é a variável independente, manipulada pelo investigador, que no presente
estudo é o Programa de intervenção de enfermagem. Por sua vez, a variável dependente, sobre
a qual se exercem os efeitos da variável independente (intervenção), neste estudo é a QV dos
utentes submetidos a ATA. A variável independente é manipulada pelo investigador e
procura-se medir os seus efeitos sobre a variável dependente, que é medida através de uma
escala (HOOS LK 2.0).
Este estudo será prospetivo, na medida em que serão rejeitados os doentes previamente
existentes, seguindo-se apenas os que surgirem após o início do trabalho, ou seja, a amostra é
reunida no presente e acompanhada até ao final do estudo. Segundo Friedman, corroborado
por Duhamel e Fortin (2003), “no estudo prospetivo as observações são colhidas a partir do
momento em que a investigação começa, enquanto nos retrospetivos as observações foram já
registadas no passado” (p.170).
Longitudinal, pois pode avaliar as alterações ou mudanças que surgem num determinado
período de tempo, ou seja, na altura da aplicação do instrumento de recolha de dados, e
comparativo pela existência de uma avaliação inicial e de uma segunda avaliação, depois da
intervenção de enfermagem no âmbito da EpS.
Ainda segundo Fortin e cols. (2009), “o método quantitativo que coloca a tónica na
explicação e na predição, assenta na medida dos fenómenos e na análise dos números
numéricos” (p.27).
Reconhecem-se algumas limitações a este estudo, sobretudo, no que se relaciona com a
utilização de uma amostra não-probabilística e de conveniência, o que limita a generalização
dos seus resultados.
Na região onde se desenvolveu a investigação e mesmo a nível nacional, desconhece-se a
existência de muitos estudos desta natureza, o que nos possibilitou explorar as características
dessa realidade e conferir um caráter inovador ao estudo.
68
Estudo Empírico
1.3. População e amostra
Fortin e cols. (2009), definem população como o “conjunto de elementos (indivíduos,
espécies, processos) que têm características comuns. O que se visa obter é que todos os
elementos apresentam as mesmas características” (p.311). Para Ribeiro (2010), as pessoas ou
objetos das quais se pretende produzir conclusões designam-se por população.
Pode também dizer-se que amostra “…é a fração de uma população sobre a qual se faz o
estudo. Esta deve ser representativa desta população, isto é, que certas características da
população devem estar presentes em todos os elementos da população” (Fortin et al. 2009,
p.312). Para estes autores, a representatividade de uma amostra é uma qualidade que deve
estar presente, ou seja, uma amostra só é representativa se dependendo das suas características
pode substituir a população alvo.
A forma como se define a amostra reveste-se de grande importância num estudo de
investigação, pois é nesta etapa em que se procede à escolha dos sujeitos a partir de uma
determinada população, que pretendemos incluir na pesquisa enquanto fontes de recolha de
dados.
Tendo em conta que a população em estudo é o universo de todos os utentes submetidos a
ATA durante o espaço de tempo em que decorre o estudo, e atendendo a que segundo os
dados recolhidos no CHTMAD, EPE dos anos anteriores, em média são submetidos a ATA
18 utentes por mês, optou-se por uma amostra acidental, não aleatória, incluindo todos os
doentes que respeitassem os critérios de inclusão no estudo.
Os critérios de inclusão definem as características principais da população-alvo relacionadas
com a questão de pesquisa, ou seja, os atributos que a pessoa selecionada tem de possuir para
colaborar no estudo.
Para se definir os participantes no estudo foram formulados os seguintes critérios de inclusão:
1) Utentes com idade superior a 42 anos; 2) Utentes com diagnóstico de coxartrose uni ou
bilateral; 3) Utentes submetidos a ATA primária; 4) Utentes com ausência de défices
cognitivos (Mini-Mental State Examination [MMSE] ≥ 22 pontos); 5) Utentes que não sofram
de doenças que possam intercorrer com a ATA (exemplo: cancro, doenças neurológicas, etç.);
6) Utentes que mostrem disponibilidade em participar no estudo.
69
Estudo Empírico
Para estes critérios de inclusão contribuiu o facto de o questionário HOOS LK 2.0 ter sido
utilizado em utentes com idades compreendidas entre os 42 e os 89 anos (Hoos User's Guide,
2003). Também a possibilidade de o utente já ter sido intervencionado a outra coxartrose e/ou
revisão de ATA, poderiam enviesar o resultado pelo facto de poder influenciar as respostas,
bem como utentes com défice cognitivo e doenças que possam intercorrer com a ATA,
poderiam igualmente influenciar as respostas ao questionário e assim influenciar os
resultados.
Assim sendo, a população alvo do estudo constou de 50 utentes submetidos a ATA no Serviço
de Ortopedia do CHTMAD, EPE, unidade de Vila Real, no período julho 2012 a dezembro de
2012, dos quais 44 participantes preenchiam os critérios de inclusão e deram o seu
consentimento informado favorável, sendo que 4 recusaram participar, 1 apresentava baixo
défice cognitivo e 1 desistiu a meio da investigação. A expectativa inicial previa um maior
número de indivíduos, que foi no entanto comprometida pela diminuição da atividade
cirúrgica.
A amostra foi selecionada através de amostragem não aleatória, por escolha racional, em
função de terem sido submetidos a ATA nesse período temporal e respeitarem os critérios de
inclusão, ficando constituída por 44 utentes, cerca de 90% do universo de utentes submetidos
a ATA, nesse período. Dos 44 utentes elegíveis que aceitaram participar no estudo, 21 foram
sujeitos a programa de intervenção em enfermagem e 23 não o foram, os quais constituem o
GC.
No que diz respeito ao nível cognitivo, todos os intervenientes no estudo obedeceram ao
critério de inclusão, apresentando um mínimo de 22 e um máximo de 30 pontos no teste
MMSE (Guerreiro et al., 1994).
É uma amostra não aleatória (cada elemento da população não teve a mesma probabilidade de
ser escolhido para integrar cada um dos grupos), acidental (constituída por utentes que se
encontravam no local quando foi realizada a recolha de dados) e intencional (respondem aos
critérios de inclusão e exclusão), pois como referem Fortin e cols. (2009), esta amostragem “é
constituída por indivíduos facilmente acessíveis e que respondem a critérios de inclusão
precisos”, uma vez que os indivíduos “estão no local certo no momento certo” (p.321), ou
seja, sujeitos serão incluídos no estudo à medida que se apresentem ao investigador e até a
amostra atingir o tamanho desejado. A escolha por este tipo de amostra é frequentemente
utilizada em contexto de saúde (Martins, 2006; Ribeiro, 2010).
70
Estudo Empírico
1.4. Variáveis
Variável é definida por Fortin e cols. (2009) como “as unidades de base da investigação. Elas
são qualidades, propriedades ou características de pessoas, objectos de situações susceptíveis
de mudar ou variar no tempo” (p.171). Ainda segundo estes autores, variável dependente é “a
que sofre o efeito da variável independente; é o resultado predito pelo investigador” (p.171),
referindo que pode ser designada por variável crítica ou variável explicada, e variável
independente é “o elemento que é introduzido e manipulado numa situação de investigação
com vista a exercer um efeito sobre uma outra variável” (pp.171-172). Variáveis de atributo
são “as características pré-existentes dos participantes num estudo” que servem para
caracterizar a amostra, relativamente a dados sociodemográficos como o sexo, a idade e o
género (Fortin et al., pp.171-172).
Na realização de um estudo de investigação, é fundamental fazer-se a distinção entre as
variáveis dependente e independente, pelo que neste estudo foram definidas as seguintes
variáveis:
Variáveis dependentes: QV do utente e outras variáveis com ela relacionadas, como os
sintomas relacionadas com a anca, o grau de rigidez na anca e a intensidade da dor; grau de
dificuldade nas AVD´s e grau de dificuldade nas ADL avaliadas pelo questionário HOOS LK
2.0.
Variáveis independentes: variáveis de atributo (sexo, idade, estado civil, habilitações
académicas, profissão e local de residência) variáveis antropométricas (peso, altura, IMC), o
programa de intervenção de VD de enfermagem, que constitui a variável independente
principal.
1.4.1. Operacionalização e categorização das variáveis
A identificação e a seleção das variáveis consideradas relevantes para este estudo tiveram por
base a pesquisa bibliográfica e estudos já realizados na área, que permitiram identificar um
conjunto de variáveis, identificando as suas diferentes dimensões e os itens a ter em conta na
construção do questionário.
71
Estudo Empírico
Fortin e cols. (2009), são de opinião que a operacionalização das variáveis “enuncia os
procedimentos a aplicar para medir a variável. Esta dá indicações sobre a forma como as
observações devem ser efectuadas” (p.173), ou seja, a operacionalização e categorização das
variáveis devem ser realizadas para que, no decurso da investigação, estas possam ser
medidas ou manipuladas.
De seguida, ir-se-á proceder à operacionalização das variáveis como apresentado na Tabela 3,
tendo em conta a revisão concetual realizada.
Tabela 3.
Operacionalização e categorização das variáveis
Operacionalização das variáveis
Variável
Operacionalização/
Definição
Sexo
Diferença biológica entre masculino e feminino
(INE, 2011)
A idade é entendida como o “intervalo de tempo que
decorre entre a data do nascimento (dia, mês e ano)
até às 0 horas da data de referência (INE, 2011)
Situação jurídica da pessoa composta pelo conjunto
das qualidades definidoras do seu estado pessoal
face às relações familiares, que constam
obrigatoriamente do registo civil. Compreende as
seguintes situações (INE, 2011)
Nível ou grau de ensino mais elevado que o
individuo concluiu ou para o qual obteve
equivalência, e em relação ao qual tem direito ao
respetivo certificado ou diploma
(INE, 2011)
Situação do indivíduo perante a atividade económica
no período de referência podendo ser considerado
ativo ou inativo (INE, 2012)
Profissão de um indivíduo ou ofício ou modalidade
de trabalho remunerado ou não, a que corresponde
um determinado titulo ou designação profissional
(INE, 2012)
Idade
Estado civil
Habilitações
Literárias
Condição
perante o
trabalho
Profissão
Residência
IMC
MMSE
Exame do estado mental (MMSE; Folstein, Folstein,
& McHugh, 1975; versão portuguesa: Guerreiro et
al., 1994)
DOR
A avaliação da intensidade da Dor pode efetuar-se
com recurso a qualquer das escalas propostas (DGS,
2003)
“A percepção do indivíduo da sua posição na vida,
no contexto da cultura e sistema de valores nos quais
ele vive e em relação aos seus objectivos,
expectativas, padrões e preocupações” (WHOQOL
Group, 1994 p.28)
QV
72
Local onde os indivíduos tenham vivido a maior
parte do ano (INE, 2011)
Definido como o peso em kg dividido pelo quadrado
da altura em metros (kg/m 2) (DGS, 2005)
Categorização
- Masculino
- Feminino
- 45-64
- ≥65
- Solteiro
- Casado
- Viúvo
- Divorciado
- Não sabe ler e escrever
- Sabe ler e ou escrever
- 1º e 2º Ciclo/Ciclo preparatório
- População Ativa
- População Inativa
- Profissões das Forças Armadas
- Representantes do poder legislativo e órgãos executivos, dirigentes,
diretores e gestores executivos
- Especialistas das atividades intelectuais e científicas
- Técnicos e profissões de nível intermédio
- Pessoal administrativo
- Trabalhadores dos serviços pessoais, de proteção e segurança e
vendedores
- Agricultores e trabalhadores qualificados da agricultura, da pesca e da
floresta
- Trabalhadores qualificados da indústria, construção e artífices
- Operadores de instalações e máquinas e trabalhadores da montagem
- Trabalhadores não qualificados
- Urbano> 2000 habitantes
- Rural <2000 habitantes
- Baixo peso <18.5
- Variação normal 18.5 – 24.9
- Pré-obesidade 25.0 – 29.9
- Obesidade Classe I 30.0 – 34.9
- Obesidade Classe II 35.0 – 39.9
- Obesidade Classe III ≥ 40.0
- 22, Literacia de 0 a 2 anos;
- 24, Literacia de 3 a 6 anos;
- 7, Literacia superior a 7 anos (Morgado, Rocha, Maruta, Guerreiro &
Martins, 2009)
- Escala numérica – 0 a 10
1. Sintomas: questões S 1-5
2. Dor: questões D 1-10
3. AVDs: questões A 1-17
4. ADL: questões SP 1-4
5. QV: questões Q 1-4
Estudo Empírico
1.5. Hipóteses
Uma hipótese é uma solução provisória, proposta pelo investigador, para o problema em
estudo. Marconi e Lakatos (1990) consideram-na como “…uma preposição que se faz na
tentativa de verificar a validade de resposta existente para um problema” (p.26). Também para
Fortin e cols. (2009), “a hipótese toma em conta as variáveis e a população alvo. A hipótese é
um enunciado que antecipa relações entre variáveis e que necessita de uma verificação
empírica” (p.165).
As hipóteses gerais traduzem-se normalmente numa interrogação e não numa afirmação.
Um estudo pode conter várias hipóteses, sendo que estas influenciam o desenho do estudo.
Podem ser descritas em quatro categorias: não direcional ou direcional, de associação ou
causal, simples ou complexa e de investigação ou nula (Fortin et al., 2009).
Mediante estes pressupostos, formularam-se as seguintes hipóteses:
H1. Existe diferença entre a média da pontuação das subescalas do HOOS das diferentes
categorias da variável sexo, classe etária, residência, situação conjugal, situação
profissional e escolaridade dos participantes no estudo.
H2. Os utentes submetidos ao programa de intervenção (GE) têm scores mais elevados nas
subescalas do que os utentes que não sofreram essa intervenção (GC) do primeiro para o
2º momento de recolha de dados.
H3. Existe relação entre a intensidade da dor sentida pelos participantes e a pontuação dos
diferentes domínios do HOOS na O1 e O2.
H4. Existe relação entre a idade dos participantes e a pontuação dos diferentes domínios do
HOOS na O1 e O2.
H5. Existe relação entre a pontuação dos diferentes domínios da escala HOOS nos dois
momentos de avaliação.
1.6. Instrumento de recolha de dados
Na realização de uma investigação, os instrumentos de recolha de dados devem ser
concebidos pelos investigadores seguindo linhas orientadoras e a bibliografia consultada,
73
Estudo Empírico
tendo em atenção os objetivos traçados e as questões de investigação formuladas. No entanto,
cabe sempre ao pesquisador a escolha do instrumento que melhor se adequa ao estudo (Fortin
et al., 2009; Polit et al., 2004). No dizer de Fortin e cols. (2009), “a colheita de dados consiste
em recolher metodicamente a informação juntos dos participantes com a ajuda dos
instrumentos de medida escolhidos para este fim” (p.403).
O método de recolha de dados depende da natureza do tipo de problema, das variáveis em
estudo e respetiva operacionalização, bem como da estratégia de tratamento de dados
planeada, pelo que a seleção do instrumento de recolha de dados deve ser feita em função dos
objetivos do estudo, nível de conhecimentos que o investigador possui sobre as variáveis,
possibilidade de obtenção de medidas adequadas às definições concetuais e da fiabilidade e
validade dos instrumentos de medida (Fortin et al., 2009).
Para estes autores, “no momento da escolha do método de colheita de dados, é preciso
procurar um instrumento de medida que esteja em concordância com as definições
conceptuais das variáveis que fazem parte do quadro conceptual ou teórico” (p.369). Assim,
neste estudo, e atendendo a estes princípios, utilizou-se para a recolha de dados um
questionário-entrevista, também conhecido por formulário, que é um instrumento de
investigação que visa recolher informações baseando-se, geralmente, na inquisição de um
grupo representativo da população em estudo.
Fortin e cols. (2009), referem que o questionário é o método de recolha de dados mais
utilizado na investigação, sendo de grande flexibilidade no que se refere à estrutura. Referem
também que os questionários podem ser “preenchidos pelo assistente de investigação em
presença do participante como no caso do questionário-entrevista, ou pelo telefone” (p.380).
Ainda segundo Gil (2008), existem autores que designam este método como questionário por
contacto direto, sendo que outros, por sua vez, vêm neste procedimento uma técnica distinta
do questionário e da entrevista, e o designam como formulário.
Para otimização e rentabilização dos tempos, os questionários foram preenchidos pelo
investigador em presença do participante como no caso do questionário-entrevista, conforme
refere Fortin e cols. (2009).
O questionário administrado pelo investigador, o designado questionário-entrevista, permite
aplicar o questionário a indivíduos de baixa escolaridade, verificar as respostas dadas em
tempo real e esclarecer dúvidas, obtendo uma boa qualidade das respostas, razões que levaram
74
Estudo Empírico
à seleção deste instrumento, para aplicar neste estudo, tendo em conta as características da
amostra, como a sua baixa escolaridade. O investigador preenche o questionário com as
respostas às perguntas que vai fazendo ao questionado, há um contacto pessoal e direto entre
o investigador e o questionado. Ao contrário dos outros tipos de questionário, o entrevistador
tem a oportunidade de se certificar que o questionado quer dizer é mesmo o que disse. Como
desvantagens, podemos referenciar a presença do entrevistador e, como tal, a ausência de
anonimato, sendo que a presença deste pode influenciar as respostas. No entanto, no decorrer
do estudo, estas desvantagens não se verificaram.
O instrumento de recolha de dados utilizado no presente estudo (Apêndice C) é constituído
por três partes: a primeira parte consta da caracterização da amostra em termos
sociodemográficos, do MMSE para avaliação do estado mental dos participantes no estudo,
dos dados antropométricos e ainda da escala numérica para avaliação da dor, que foi
elaborada pelo autor de acordo com a literatura existente e as questões orientadoras do estudo;
a segunda parte deste instrumento é composta pela escala de Hip Disability and Osteoarthritis
Outcome Score (HOOS LK 2.0), instrumento validado para a população portuguesa, que foi
utilizado para avaliação da intensidade da dor e da capacidade funcional dos indivíduos, que
participaram neste estudo. A terceira parte é constituída por questões relativas ao programa de
intervenção, após a alta hospitalar e a sua implicação na QV do utente (Versão provisória).
O MMSE (Apêndice D) é um dos instrumentos mais utilizados para avaliação do estado
cognitivo dos sujeitos em estudos epidemiológicos, permitindo apreciar as condições
cognitivas em grupos cujo nível de perda passa a afetar o desempenho na vida quotidiana
(Farinatti, 2008; Trzepacz & Baker, 2001).
A sua simplicidade e poder discriminativo tornaram-no o mais amplamente utilizado para este
fim. Este foi chamado de mini pelo facto de não abordar aspetos como a motivação, estado de
espírito ou problemas complexos de elaboração de raciocínio (Farinatti, 2008). Este
instrumento foi criado por Folstein (1975), e em 1994 foi publicado o estudo de adaptação à
população portuguesa por Guerreiro e cols., onde determinaram valores de coorte de 15
pontos para indivíduos analfabetos, 22 pontos para indivíduos com 1 a 11 anos de literacia e
27 pontos no caso de indivíduos com literacia superior a 11 anos. O MMSE avalia as funções
cognitivas de uma forma global, pode ser realizado em 5-10 minutos, inclui itens sobre a
orientação temporal e espacial, o registo de informação, a atenção, o cálculo, a memória, a
linguagem e a construção. Cada item tem uma pontuação de 0 a 1, até a um total de 30 pontos.
75
Estudo Empírico
Morgado e cols. (2009), levaram a efeito um estudo em que atualizaram os valores
normativos para a população portuguesa atual, determinando os seguintes valores de coorte:
22 para literacia de 0 a 2 anos, 24 para literacia de 3 a 6 anos e 27 para literacia superior a 7
anos. Neste estudo, optou-se pelos pontos de coorte de Morgado e cols. (2009).
Dada a relevância da problemática da dor no doente com OA, foi utilizada para a sua
avaliação a Escala Numérica.
Em 14 de junho de 2003, a DGS publicou a Circular Normativa N.º 9/DGCG que estabeleceu
a Dor como 5º Sinal Vital e, tal como a Ordem dos Enfermeiros, determinam a
obrigatoriedade de se efetuar, sistematicamente, a avaliação, o registo da sua intensidade, com
recurso a escalas de avaliação.
Vários métodos têm sido utilizados para mensurar a sensação de dor. Alguns métodos
consideram a dor como uma qualidade simples, única e unidimensional que varia apenas em
intensidade, mas outros, consideram-na como uma experiência multidimensional composta
também por fatores afetivo-emocionais.
Foram criados então dois instrumentos de avaliação da dor, os unidimensionais e os
multidimensionais. Os unidimensionais são designados para quantificar apenas a severidade
ou a intensidade da dor e são usados frequentemente em hospitais e/ou clínicas para se
obterem informações rápidas, não invasivas e válidas sobre a dor e a analgesia, normalmente
na avaliação da dor aguda. São exemplo de instrumentos unidimensionais, as escalas de autoavaliação: Escala Visual Analógica (EVA) e a Escala Numérica Verbal ou Visual.
A Escala Numérica com graduação de 0 a 10, sendo possível perguntar ao doente em que
nível de dor se situa (Escala Verbal), ou mostrar-lhe a escala impressa para que ele assinale a
intensidade da sua dor com uma marca (Escala Visual).
A escolha de um instrumento para medir a dor deve, antes de mais, ser de fácil aplicabilidade,
adequar-se ao nível de compreensão do doente e ao contexto de dor que lhe está associado.
Para o profissional que o aplica revela-se útil que a intensidade corresponda qualitativamente
a um determinado grau de dor.
A escala de HOOS LK 2.0 sobre a Anca, é um questionário específico de doença e de região
(funções músculo-esqueléticas) e tem como objetivo medir e avaliar a incapacidade gerada
por problemas na anca, bem como o impacto dos cuidados de saúde efetuados por problemas
76
Estudo Empírico
na anca ou artroplastia da anca. A escala foi desenvolvida por Maria Klässbo, Eva Larsson e
Eva Mannevik em 2003. O instrumento pode ser preenchido pelo doente ou por entrevista,
sendo o tempo de preenchimento de 15 minutos. Avalia as dimensões Sintomas, Dor, AVDs,
ADL e QV. Para a sua utilização, foi pedida autorização aos autores (Apêndice E).
O questionário HOOS LK 2.0 estrutura o conceito de QV em 5 domínios fundamentais, cada
um deles constituído por várias questões: 1) Sintomas: questões S 1-5; 2) Dor: questões D 110; 3) AVDs: questões A 1-17; 4) ADL: questões SP 1-4; 5) QV: questões Q 1-4
Estas questões utilizam escalas tipo likert com 5 categorias, com escalas de frequência (nunca
a sempre ou nunca a constantemente), escalas de intensidade (nenhuma a muitíssimo), escalas
de dificuldade (nenhuma a muitíssima) e escalas de avaliação (nenhuma a muitíssima), e cada
item recebe uma pontuação de 0 (sem problemas) a 4 (problema máximo). As pontuações por
dimensão são depois transformadas numa escala de orientação positiva de 0 (problemas
extremos na anca) a 100 (ausência de problemas na anca). O manual de instruções (Apêndice
F), pode ser obtido através do site http://www.koos.nu.
Este instrumento foi validado para população portuguesa por Nunes, Cabri e Gil (2009), tendo
sido aplicada a 11 indivíduos com OA. Os resultados desta validação indicam que a
confiabilidade foi aceitável, com coeficientes alpha Cronbach’s entre 0,77 e 0,96 (HOOS
total) e coeficientes de correlação intra-classe (ICC) variando de 0,79 (QV) a 0,95 (AVD). A
validade de construto apresentou valores r entre 0,25 e 0,59 com a EVA da dor, incapacidade,
desconforto e perceção do grau de recuperação (Nunes, 2012). Segundo esta autora, o HOOS
é um instrumento válido, fiável e detentor de poder de resposta em populações com OA da
anca ou artroplastia da anca, e o seu uso está recomendado na prática clínica ou na
investigação.
1.6.1. Pré-este
Para Polit e cols. (2004), o pré-teste é um “ensaio para determinar se o instrumento foi
formulado com clareza, sem parcialidade e se é útil para a geração das informações
desejadas” (p.254). Já Fortin e cols. (2009), referem que o pré-teste “consiste em verificar a
eficácia e o valor do questionário junto de uma amostra reduzida da população alvo” (p.386).
77
Estudo Empírico
Esta é uma etapa fundamental na deteção de erros no intuito destes serem corrigidos em
tempo útil.
Como este questionário é composto por três partes, uma em que se utiliza um instrumento já
validado para a população portuguesa e outra parte composta por questões elaboradas pelo
investigador, torna-se necessário a aplicação de um pré-teste. Neste pretende-se verificar se o
instrumento tem uma sequência lógica, é percetível e se as questões são pertinentes para o
estudo. Nesse sentido, foi aplicado o pré-teste a 4 utentes não intervenientes no estudo e que
não apresentaram dúvidas quanto às perguntas do questionário, pelo que a versão provisória
passou a definitiva (Apêndice C).
1.7. Procedimento de recolha de dados
Na investigação científica, a responsabilidade ética está presente desde a seleção do problema
até à publicação dos resultados, o investigador deve estar atento a todos os aspetos inerentes à
investigação.
Fortin e cols. (2009), relativamente à investigação nas disciplinas científicas, referem que:
…a investigação envolve um ou outro aspecto da actividade humana: comportamentos
ou estado de saúde dos indivíduos de todas as idades, modo de vida das famílias,
grupos e comunidades, prestação de cuidados, etc. Quaisquer que sejam os aspectos
estudados, a investigação deve ser conduzida no respeito dos direitos das pessoas.
(p.180)
Na aquisição de conhecimentos e dados, existe um limite que não pode ser ultrapassado que é
a dignidade e integridade do ser humano. “Sem um código de ética que aponte limites, oriente
os passos da investigação é a própria investigação que fica em causa” (Ribeiro, 2010, p.155).
O código de ética e deontologia profissional que rege a profissão de Enfermagem é centrado
nos aspetos comportamentais e nas implicações legais de uma prática de risco, dando assim as
orientações adequadas para a prática de enfermagem.
Com o objetivo de elaborar uma pesquisa que respeite todos os princípios éticos, foram
considerados e respeitados os oito princípios ou direitos fundamentais aplicáveis ao ser
humano, determinados pelo código de ética: o direito à autodeterminação, à intimidade, ao
anonimato e à confidencialidade, à proteção contra o desconforto e o prejuízo, a um
tratamento justo e equitativo, à justiça, à proteção dos cuidadores contra qualquer espécie de
78
Estudo Empírico
danos e ao consentimento livre e informado. Num estudo experimental salienta-se a
importância do consentimento informado evitar os possíveis danos e a legitimidade da não
aplicação da intervenção ao GC.
Para realização deste estudo, foi pedida autorização ao Conselho de Administração do
CHTMAD, EPE (Apêndice G). O projeto de pesquisa foi submetido à Comissão de Ética,
tendo obtido parecer favorável (Apêndice H). Todos os utentes que participaram no estudo
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, após terem sido informados dos
objetivos do estudo (Apêndice I).
A aplicação do instrumento de recolha de dados decorreu de julho a dezembro de 2012, tendo
sido realizada pelo próprio investigador. O primeiro momento de avaliação foi efetuado no
pré operatório com o utente internado, sendo o segundo realizado em regime de ambulatório
ao 3º mês pós operatório, na consulta externa de ortopedia.
A aplicação do instrumento de recolha de dados foi efetuada por entrevista, pelo facto de se
prever que a população em estudo fosse constituída por indivíduos com baixa escolaridade e
de o questionário de avaliação da QV apresentar questões que poderiam provocar dúvidas,
podendo assim influenciar as respostas.
1.8. Tratamento de dados
Uma vez recolhidos os dados, é preciso proceder à sua organização para que estes possam ser
depois analisados. Recorre-se a técnicas estatísticas para descrever a amostra, assim como
todas as variáveis (Fortin et al., 2009).
Para o tratamento estatístico dos dados recorreu-se ao programa Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS), versão 20 e à folha de cálculo Excel 2010, elaborando-se uma base
de dados informatizada onde os mesmos foram editados.
Iniciou-se a análise pela estatística descritiva e pela verificação dos pressupostos para
aplicação dos testes paramétricos, para verificar a normalidade e a homogeneidade de
variâncias, respetivamente, Teste de Shapiro Wilk e de Levene, realizando-se de seguida a
análise exploratória dos dados, como as medidas de tendência central e de dispersão.
79
Estudo Empírico
Para posterior análise estatística mais eficiente, e para uma melhor organização dos dados,
procedeu-se ainda à recodificação da variável idade em duas classes, local de residência em
duas classes e habilitações literárias em 3 classes.
De seguida foi efetuada a análise inferencial com recurso aos testes estatísticos paramétricos t
de Student, ANOVA, t de Student para amostras emparelhadas e MANOVA e, em alternativa,
os testes não paramétricos Mann-Whitney (MW) e Kruskal-Wallis (KW), e de Wilcoxon
quando não se cumprirem os pressupostos. Foi também aplicado o teste χ2, não paramétrico,
para averiguar se existiam diferenças estatísticas significativas entre o GC e GE quanto às
variáveis sociodemográficas. Considerou-se o nível de significância de 5%. Foi realizado o
teste Shapiro-Wilk para verificar se as variáveis dependentes apresentavam distribuição
normal, sendo que as variáveis respeitantes à pontuação das subescalas do HOOS não
apresentavam uma distribuição normal. Perante estes resultados, utilizou-se uma análise
estatística não paramétrica na presente investigação.
Foi efetuada uma análise de comparação entre o GC e GE, com recurso aos testes não
paramétricos de Wilcoxon para amostras emparelhadas e o teste de Mann-Whitney para
amostras independentes. Estes testes são utilizados como alternativa ao teste t de Student,
para identificar possíveis diferenças entre as médias das subescalas do HOOS antes e após o
programa de intervenção. Na análise estatística dos dados recorremos aos procedimentos
indicados por Marôco (2007) e Pestana e Gageiro (2008).
2. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
Neste capítulo, faz-se a apresentação dos resultados obtidos com a aplicação do formulário,
tendo em conta os objetivos definidos e aferindo a aceitação ou rejeição das hipóteses
levantadas. Em primeiro lugar, far-se-á a apresentação da estatística descritiva, seguida da
estatística inferencial.
Serão realizadas uma caracterização da amostra, seguida de uma descrição da comparação
entre os grupos (controlo e experimental), para averiguar a existência de diferenças entre os
grupos nas observações O1 (aplicação dos questionários no dia do internamento) e O2
(aplicação dos formulários três meses após a alta), que permitirá apurar de forma objetiva os
efeitos do programa de VD, em ambos os grupos.
80
Estudo Empírico
Para apresentação dos resultados recorreu-se a tabelas, onde constam os dados mais
relevantes. A fonte será omissa, pois os dados resultam todos da aplicação do instrumento de
recolha de dados. Na descrição e análise dos dados procurou-se obedecer à ordem pela qual
foi elaborado o referido instrumento.
2.1. Caracterização sociodemográfica da amostra
De seguida, procede-se à caracterização da amostra quanto ao Género, Classe etária,
Habilitações literárias, Situação conjugal, Residência e Condição perante o trabalho de cada
um dos grupos, recorrendo à estatística descritiva e ao teste estatístico de 2, para avaliar a
diferença entre as proporções dos dois grupos, como se verifica na Tabela 4.
Tabela 4.
Caracterização sociodemográfica de ambos os grupos (%)
Variáveis
Género
Masculino
Feminino
Classe etária
45 a 64 anos
65 e mais anos
Habilitações Literárias
Não sabe ler e escrever
Sabe ler e escrever
1º e 2º Ciclo
Situação Conjugal
Solteiro
Casado
Viúvo
Residência
Rural
Urbano
Condição perante o trabalho
Ativo
Não ativo
Teste 2
p
Grupo controlo
Grupo experimental
Total
60,9
39,1
61,9
38,1
61,4
38,6
1,0
39,1
60,9
28,6
71,4
34,1
65,9
0,535
26,1
17,4
56,15
4,8
28,6
66,7
15,9
22,7
61,4
0,140
4,3
78,3
14,4
14,3
61,9
23,8
9,1
70,5
20,5
0,400
82,6
17,4
71,4
28,6
77,3
22,7
0,481
26,1
73,9
14,3
85,7
20,5
79,5
0,462
Legenda : χ2 – Qui-quadrado; p – Probabilidade.
Pela análise da Tabela 4, verifica-se que, do total da amostra, a maioria dos utentes era do
género masculino (61,4%), pertencia à classe etária dos 65 e mais anos (65,9%), tinha entre o
1º e 2º ciclos (61,4%), possuía a situação conjugal de casado (70,5%), residia
predominantemente em meio rural (77,3%) e enquadrava-se na população não ativa (79,5%).
A média da idade era de 68,3±10,503 anos, o mínimo 47 e o máximo os 85 anos. No que diz
respeito à representatividade das categorias das variáveis, em ambos os grupos, constata-se
81
Estudo Empírico
que o quadro do total da amostra repete-se nos dois grupos em análise, em todas as variáveis,
mas as proporções são mais expressivas no GE, para a categoria masculino (61,9%), 65 e
mais anos (71,4%), escolaridade entre o 1º e 2º ciclos (66,7%) e população não ativa (85,7%).
Por sua vez, no GC, as proporções apenas são mais elevadas nas categorias residência rural
(82,6%) e situação conjugal de casado (78,3%). A média da idade do GE é de 70,76±9,371
anos e do GC é de 66,04±10,882 anos, sendo os utentes mais novos neste grupo.
Cruzou-se as variáveis atributo de ambos os grupos para teste χ2, sendo que não foram
encontradas diferenças significativas entre o GE e o GC, no que se refere às características
sociodemográficas (p>0,05), ou seja, a representatividade de cada uma das categorias das
diferentes variáveis é semelhante nos dois grupos.
2.2. Classificação do índice de massa corporal e da intensidade da dor
Pelos dados obtidos, apurou-se que, do total da amostra relativamente ao peso, a média era de
78,45±13,176 Kg, com um mínimo de 52Kg e um máximo de 106 Kg, enquanto para a altura
a média era de 1,62±9,259 m, o mínimo de 1,37 m e o máximo de 1,78 m. No que concerne
ao IMC, a amostra apresentava uma média de 29,41±4,692 kg/m2, o mínimo de 21,19 e o
máximo de 46,92, valor que de acordo com a DGS (2005) corresponde a um estádio de
obesidade.
De seguida, na Tabela 5, procede-se à caracterização da amostra quanto às classes do IMC e
da Intensidade da dor, na O1.
Tabela 5.
Distribuição das classes do IMC e da Intensidade da dor nos dois grupos em análise e total da amostra na O1 (%)
Variáveis
Classes do IMC
Baixo peso
Peso normal
Excesso de peso
Obesidade
Intensidade da dor
Sem dor
Dor ligeira
Dor moderada
Dor intensa
Dor máxima
82
Grupo
controlo
Grupo
experimental
Total
0
21,7
39,1
39,1
0
19
33,3
47,6
0
20,5
36,4
43,2
4,3
13
34,8
43,5
4,3
4,8
14,3
28,6
52,4
0
4,5
13,6
31,8
47,7
2,3
Valor
z
p
221,50
-0,506
0,613
240
-0,038
0,970
Estudo Empírico
Para melhor compreensão, recodificou-se a variável IMC em classes. Pela análise da tabela
pode observar-se que, no total da amostra, não se verificou a existência de utentes com baixo
peso e que a maioria destes utentes apresentava obesidade (43,2%), seguindo-se o excesso de
peso (36,4%).
No que diz respeito à representatividade da variável, em ambos os grupos, constata-se que a
proporção de obesidade é mais expressiva no GE, no qual 47,6% é obesa contra 39,1% no
GC. No entanto, salienta-se que estas diferenças não são estatisticamente significativas (MW:
p>0,05).
Para melhor compreensão dos resultados obtidos, recodificou-se igualmente a variável
Intensidade da dor em classes, medida pela escala numérica, referenciada pelos indivíduos,
tendo-se constatado que, no total da amostra, a maioria dos utentes apresentava dor intensa
(47,7%), seguindo-se a dor moderada (31,8%). Salienta-se que 2,3% dos utentes referiu dor
máxima. O mesmo sucede quer no GC, em que a proporção de utentes que refere dor intensa
é de 43,5%, seguindo-se a dor moderada com 34,8%, quer no GE, em que a proporção de
utentes com dor intensa é de 52,4% e com dor moderada é de 26,6%. No entanto, a dor
máxima só se verifica no GC (4,3%). A repetição deste quadro talvez esteja na origem de não
se constatarem diferenças estatísticas significativas entre os dois grupos (MW: p>0,05).
De seguida, para verificar se existiam diferenças entre as médias de posição das classes do
IMC e da Intensidade da dor, nos dois grupos em estudo na O1, recorreu-se ao teste estatístico
de MW. Não se obtiveram diferenças estatísticas significativas tanto no caso do IMC
(p=0,613), como no caso da Intensidade da dor (p=0,970), resultados que levam a afirmar que
não existem diferenças estatisticamente significativas entre as médias de posição do IMC e da
Intensidade da dor nos dois grupos (Tabela 6.
De seguida, na Tabela 6, procede-se à caracterização da amostra quanto às classes do IMC e
da Intensidade da dor, na O2.
83
Estudo Empírico
Tabela 6.
Distribuição das classes do IMC e da Intensidade da dor nos dois grupos em análise e total da amostra na O2 (%)
Variáveis
Classes do IMC
Baixo peso
Peso normal
Excesso de peso
Obesidade
Intensidade da dor
Sem dor
Dor ligeira
Dor moderada
Dor intensa
Dor máxima
Grupo
Controlo
Grupo
Experimental
Total
0
21,8
39,1
39,1
0
14,3
38,1
47,6
0
18,2
38,6
43,2
65,2
30,5
0
4,3
0
72,2
23,8
0
0
0
70,5
27,3
0
2,2
0
Valor
z
p
214,5
-0,686
0,493
215,5
-0,858
0,391
Pela análise da Tabela 6, no total da amostra relativamente à O2, verifica-se que continuam a
não existir utentes com baixo peso e que a maioria destes utentes apresentava obesidade
(43,2%), seguindo-se o excesso de peso (38,6%). No que diz respeito à representatividade da
variável, em ambos os grupos, continua a ser a maior proporção no GE, mas tem o mesmo
valor percentual do excesso de peso no GC.
Relativamente à Intensidade da dor recodificada para a O2, pode observar-se que se
registaram alterações em relação à O1. Os utentes, na sua maioria, não apresentavam dor
(70,5%), seguindo-se a dor ligeira (27,3%). Não existem utentes a referir dor máxima e
referem dor intensa apenas 2,2% dos utentes. O mesmo sucede quer no GC, em que utentes
que referem não apresentar dor é de 62,5% e dor ligeira 30,5%, quer no GE, em que a
proporção de utente sem dor é de 72,2% e de dor ligeira 23,8%, mas 4,3% dos utentes do GC
ainda refere dor intensa o que representa uma diferença apreciável entre os grupos.
Verificou-se também se existiam diferenças estatísticas significativas entre as médias de
posição da variável IMC e Intensidade da dor, dos dois grupos em estudo, na O2. Tal como
sucedeu na O1, também não se obtiveram diferenças estatísticas significativas tanto no caso
do IMC (p=0,493), como no caso da Intensidade da dor (p=0,391), resultados que nos levam a
afirmar que não existem diferenças estatisticamente significativas entre as médias de posição
do IMC e da Intensidade da dor nos dois grupos.
2.3. Satisfação com a visita domiciliária de enfermagem
Na Tabela 7, apresenta-se a estatística descritiva relativa à opinião dos utentes do GE quanto à
VD e EpS realizada neste contexto.
84
Estudo Empírico
Tabela 7.
Distribuição das respostas do GE quanto à VD e EpS
Variáveis
Como considera
enfermeiros
a
informação
fornecida
Muito má
(%)
Má
(%)
Razoável
(%)
Boa
(%)
Muito Boa
(%)
0
0
4,8
47,6
47,6
0
0
0
23,8
76,2
Muito pouco
(%)
Pouco
(%)
Médio
(%)
Muito
(%)
Bastante
(%)
0
0
14,2
42,9
42,9
pelos
De uma forma geral, como avalia a VD de enfermagem
Variáveis
De uma forma geral, em que medida a VD de
enfermagem contribui para a melhoria da sua QV
Relativamente à parte do questionário elaborado pelo investigador sobre a satisfação com a
VD, que foi aplicado ao GE (n=21), verificou-se que todos estes utentes (100%) consideram
importante a existência de VD de enfermagem, sendo que nenhum deles apresentou
complicações pós operatórias até aos 3 meses pós cirurgia. A todos eles foi efetuada EpS com
a aplicação do Programa de intervenção, tendo o maior grupo destes utentes considerado a
informação recebida como Boa e Muito boa, ambas as categorias com o mesmo percentual
(47,6%), que foi avaliada pela maioria (76,2%) dos mesmos como Muito boa, sendo que
42,9% considera que a VD contribui Muito ou Bastante para a melhoria da QV.
2.4. Efeito do programa de intervenção sobre os domínios do questionário
HOOS
Na Tabela 8, estão descritas as médias, o mínimo e o máximo dos 5 domínios do questionário
HOOS, para ambos os grupos (controlo e experimental), nas duas avaliações (O1 e O2).
Tabela 8.
Distribuição das médias, mínimo e máximo dos domínios do HOOS por grupo e por observação
Grupo controlo
HOOS
Dor
Sintomas
AVD’s
ADL
QV
Grupo experimental
Total
Média
Mínimo
Máximo
Média
Mínimo
Máximo
Média
Mínimo
Máximo
01
29,89
17,50
52,50
35,48
0,00
80,00
32,55
17,50
80,00
02
80,33
10,00
100
90,00
62,50
100
84,94
40,00
100
01
35,87
20,00
65,00
37,62
5,00
85,00
36,70
5,00
85,00
02
79,13
40,00
100
85,95
70,00
100
82,38
5,88
98,53
01
25,80
2,94
48,44
31,30
11,76
62,50
28,43
2,94
62,50
02
70,01
5,88
98,53
77,35
45,59
95,59
73,51
0,00
100
01
8,97
0,00
25,00
18,15
6,25
43,75
13,35
0,00
33,75
02
43,48
0,00
100
49,40
18,75
68,75
46,31
0,00
100
01
11,68
0,00
31,25
12,50
0,00
31,25
12,07
0,00
31,25
02
45,38
0,00
100
52,98
18,75
75,00
49,01
10,00
100
85
Estudo Empírico
Pela leitura da Tabela 8, verifica-se no total da amostra um aumento das médias,
relativamente a todos os domínios, da O1 para a O2. No que diz respeito à comparação entre
grupos, verifica-se igualmente um aumento em todas as médias, mas comparando
individualmente cada um dos grupos, verifica-se que o desvio padrão do GC é superior em
todos os domínios, relativamente ao GE, o que significa uma menor dispersão da pontuação
dos domínios no GE, comparativamente ao GC, e onde se verifica também que a média dos
scores dos domínios do HOOS é igualmente superior no GE, na O2, o que representa melhor
QV.
Para testar a H1, cruzou-se a pontuação dos domínios do questionário HOOS com as variáveis
Género, Classe etária, Situação conjugal, Escolaridade, Residência e Condição perante o
trabalho.
Uma vez que a maioria das variáveis dos domínios do HOOS não cumpria o pressuposto da
normalidade, optou-se pelos testes não paramétricos alternativos ao teste t de Student e
ANOVA, ou seja, respetivamente, o teste MW e KW.
Procedeu-se à realização de análise multivariada através do teste MANOVA a 2 fatores fixos,
entre o compósito da média da pontuação de cada um dos domínios, nas duas observações,
em que foram colocados sucessivamente como fatores, o Programa de intervenção (GC e
GE), com outro fator (variável independente), entre os quais, o Género, Classe etária,
Situação conjugal, Escolaridade, Residência, Condição perante o trabalho e as Classes do
IMC.
Não estavam satisfeitos os pressupostos para a utilização da MANOVA, especificamente, a
esfericidade avaliada através do teste M de Box, tendo obtido uma probabilidade <0,05, o que
levou à rejeição deste pressuposto, no caso do cruzamento do domínio Dor com as variáveis
Género, Classe Etária, Situação Conjugal e IMC, do domínio AVD com a variável Género e
Residência, e do domínio ADL com a variável Residência.
Os resultados respeitantes ao cruzamento do domínio Dor com as variáveis de atributo
constam da Tabela 9.
86
Estudo Empírico
Tabela 9.
Resultado dos testes estatísticos entre o domínio Dor do HOOS e as variáveis sociodemográficas nas duas
observações
Variáveis
Dor O1 X Género
Masculino
Feminino
Dor O2 X Género
Masculino
Feminino
Dor O1 X Classe etária
45 – 64 anos
≥ 65 anos
Dor O2 X Classe etária
45 – 64 anos
≥ 65 anos
Dor O1 X Situação conjugal
Solteiro
Casado
Viúvo
Dor O2 X Situação conjugal
Solteiro
Casado
Viúvo
Dor O1 X Escolaridade
Não sabe ler e escrever
Sabe ler e escrever
1º e 2º ciclos
Dor O2 X Escolaridade
Não sabe ler e escrever
Sabe ler e escrever
1º e 2º ciclos
Dor O1 X Residência
Urbano
Rural
Dor O2 X Residência
Urbano
Rural
Dor O1 X Condição perante o trabalho
População ativa
População não ativa
Dor O2 X Condição perante o trabalho
População ativa
População não ativa
N
Média de posição
Valor teste
df
p
27
17
25,63
17,53
MW = 45,00
_
0,041
27
17
24,96
18,59
MW = 16,30
_
0,100
15
29
23,17
22,16
MW = 207,50
_
0,804
14
30
23,43
22,07
MW = 197,00
_
0,737
4
31
9
18,63
22,69
23,56
KW = 0,435
2
0,804
4
31
9
22,13
22,02
24,33
KW = 0,243
2
0,886
7
10
27
22,64
23,70
22,02
KW = 0,127
2
0,938
7
10
27
23,43
19,95
23,20
KW = 0,539
2
0,764
10
34
16,10
24,30
MW = 106
_
0,072
10
34
23,30
22,16
MW = 162
_
0,818
9
35
23,18
23,70
MW = 146
_
0,937
9
35
18,56
23,51
MW = 122
_
0,289
Relativamente ao domínio Dor, na O1 não se observaram diferenças estatísticas significativas,
exceto quanto à variável Género (p=0,041), e na O2 também não se observaram diferenças
estatísticas significativas (Tabela 9).
Na O1, no cruzamento do domínio Dor com a variável Género, obtiveram-se diferenças
estatísticas significativas, em que o género masculino obteve a média de posição mais elevada
(25,63 contra 17,53 do género feminino), ou seja, o género masculino referiu menos
problemas relacionados com a dor da anca nesta observação.
87
Estudo Empírico
Os resultados respeitantes ao compósito da média da pontuação do domínio Dor, em que
foram colocados sucessivamente como fatores, o Programa de intervenção (GC e GE) e os
fatores Escolaridade, Residência e Condição perante o trabalho, nos quais foi possível a
utilização da MANOVA, podem ser consultados na Tabela 10.
Tabela 10.
Estatística da MANOVA a 2 fatores entre a variável experimental e uma variável independente sobre o
compósito Dor
Variáveis
N
Teste
M.de Box
(sig.)
Estatística
F
p
Potência
TP =0,091
(2,37) = 1,849
0,172
0,361
TP= 0,037
(4,76) = 0,358
0,837
0,127
TP = 0,034
TP = 0,053
(4,76) = 0,325
(2,39) = 1,086
0,860
0,347
0,119
0,227
TP = 0,089
(2,39) = 1,987
0,164
0,370
TP = 0,020
TP =0,022
(2,39) = 0,397
(2,39) = 0,441
0,675
0,646
0,110
0,117
TP = 0,023
(2,39) = 0,031
0, 970
0,054
TP = 0,002
(2,39) = 0,807
Condição perante o trabalho x PI
Legenda: N – número de casos; TP – Traço de Pilai; F – F de Snecdor ; p – probabilidade
0,453
0,178
Programa de Intervenção (PI)
Escolaridade
Não sabe ler e escrever
Sabe ler e escrever
1º e 2º ciclos
7
10
27
0,057
Escolaridade x PI
Programa de Intervenção
Residência
Urbano
Rural
4
19
0,324
Residência x PI
Programa de Intervenção
Condição perante o trabalho
População ativa
População não ativa
9
35
0,084
Na aplicação da MANOVA no cruzamento entre o compósito Dor com o Programa de
intervenção e os fatores Escolaridade, Residência e Condição perante o trabalho não se
averiguou um efeito estatisticamente significativo (p>0,05).
Os resultados relativos ao cruzamento do domínio Sintomas com as variáveis de atributo
podem ser consultados na Tabela 11.
88
Estudo Empírico
Tabela 11.
Cruzamento do domínio Sintomas do HOOS com as variáveis sociodemográficas
Variáveis
Sintomas O1 X Género
Masculino
Feminino
Sintomas O2 X Género
Masculino
Feminino
Sintomas O1 X Classe etária
45 – 64 anos
≥ 65 anos
SintomasO2 X Classe etária
45 – 64 anos
≥ 65 anos
Sintomas O1 X Situação conjugal
Solteiro
Casado
Viúvo
Sintomas O2 X Situação conjugal
Solteiro
Casado
Viúvo
Sintomas O1 X Escolaridade
Não sabe ler e escrever
Sabe ler e escrever
1º e 2º ciclos
Sintomas O2 X Escolaridade
Não sabe ler e escrever
Sabe ler e escrever
1º e 2º ciclos
Sintomas O1 X Residência
Urbano
Rural
Sintomas O2 X Residência
Urbano
Rural
Sintomas O1 X Condição perante o trabalho
População ativa
População não ativa
Sintomas O1 X Condição perante o trabalho
População ativa
População não ativa
N
Média de posição
Valor teste
df
p
_
27
17
25,00
18,53
MW = 162
0,101
27
17
25,72
17,38
MW = 142,50
15
29
23,17
22,16
MW = 207,50
14
30
21,30
23,12
MW = 199,50
4
31
9
22,63
22,10
23,88
KW = 0,130
2
0,937
4
31
9
17,50
23,29
22,00
KW = 0,750
2
0,687
7
10
27
19,64
24,65
22,44
KW = 0,635
2
0,728
7
10
27
21,43
22,50
22,78
KW = 0,062
2
0,968
10
34
18,10
23,79
MW = 126
_
0,215
10
34
25,55
21,60
MW = 139,50
_
0,389
9
35
22,83
22,41
MW = 154,50
_
0,930
9
35
19,50
23,27
MW = 130,50
_
0,428
_
0,034
_
0,803
_
0,653
Relativamente ao domínio Sintomas, na O1 não se observaram diferenças estatísticas
significativas (p>0,005), e na O2 observaram-se diferenças estatísticas significativas quanto à
variável Género (p=0,034), não se tendo verificado qualquer diferença estatística nas restantes
variáveis (Tabela 11).
Na O2, no cruzamento do domínio Sintomas com a variável Género, obtiveram-se diferenças
estatísticas significativas, em que o género masculino obteve a média de posição mais elevada
(25,72 contra 17,38 do género feminino), ou seja, o género masculino referiu menos
sintomatologia relativamente aos problemas relacionados com a anca, nesta observação.
Os resultados respeitantes ao compósito da média da pontuação do domínio Sintomas, em que
foram colocados sucessivamente como fatores, o Programa de intervenção (GC e GE) e os
89
Estudo Empírico
fatores Género, Classe etária, Situação conjugal, Escolaridade, Residência e Condição perante
o trabalho e IMC, podem ser consultados na Tabela 12.
Tabela 12.
Estatística da MANOVA a 2 fatores entre a variável experimental e uma variável independente sobre o
compósito Sintomas
Variáveis
N
Teste M.de
Box (sig.)
Programa de Intervenção (PI)
Género
Masculino
Feminino
27
17
0,537
Género x PI
Programa de Intervenção
Classe etária
45 -64 anos
65 e mais anos
15
29
0,402
Idade x PI
Programa de Intervenção
Situação conjugal
Solteiro
Casado
Viúvo
4
31
9
0,814
Situação conjugal x PI
Programa de Intervenção
Escolaridade
Não sabe ler e escrever
Sabe ler e escrever
1º e 2º ciclos
7
10
27
0,077
Escolaridade x PI
Programa de Intervenção
Residência
Urbano
Rural
4
19
0,584
Residência x PI
Programa de Intervenção
Condição perante o trabalho
População Ativa
População não ativa
9
35
0,811
Condição perante o trabalho x PI
Programa de Intervenção
IMC kgm2
Peso Normal - 18,50-24,99
Excesso de peso - 25,0-29,99
Obesidade ≥ 30
IMC x PI
9
16
19
0,875
Estatística
F
P
Potência
TP = 0,089
(2,39) =1,907
0,520
0,154
TP= 0,151
(2,39) =3,478
0,041
0,616
TP= 0,033
TP = 0,051
(2,39) = 0,665
(2,39) = 1,037
0,162
0,364
0,372
0,218
TP = 0,001
(2,39) = 0,015
0,985
0,052
TP= 0,068
TP = 0,054
(2,39) = 1,427
(2,37) =1,050
0,252
0,360
0,287
0,220
TP = 0,031
(4,76) =0,296
0,880
0,112
TP = 0.092
TP = 0,021
(4,76) =0,919
(2,27) = 0,371
0,458
0,692
0,279
0,105
TP= 0,008
(4,76) = 0,072
0,990
0,064
TP = 0,008
TP = 0,052
(4,76) = 0,078
(2,39) = 1,075
0,589
0.351
0,065
0,225
TP =0,110
(2,39) = 2,403
0,104
0,456
TP = 0,013
TP = 0,079
(2,39) = 0,250
(2,39) = 1,671
0,780
0,201
0,087
0,331
TP = 0,012
(2,39) = 0,229
0,796
0,083
TP = 0,865
TP = 0,077
(2,39) = 3,037
(2,37) = 1,545
0,059
0,227
0,555
0,307
TP = 0,779
(4,76) = 0,770
0,542
0,239
TP = 0,079
(4,76) = 0,092
0,985
0,068
Legenda: N – número de casos; TP – Traço de Pilai; F – F de Snecdor p – probabilidade
No cruzamento entre o domínio Sintomas e os fatores Programa de intervenção e o Género, o
fator género teve um efeito significativo de média dimensão (2p=0,151) sobre o compósito
multivariado (Sintomas O1 e Sintomas O2) (TP=0,151; F[2,39]=3,478; p=0,041;
90
Estudo Empírico
Potência=0,616), sendo que a média do género masculino (85,95) é superior à do feminino
(76,76), na O2. Contudo, a potência é baixa.
Para as restantes variáveis sociodemográficas e IMC não se obtiveram diferenças estatísticas
significativas entre as médias do compósito (Sintomas O1 e Sintomas O2) (p>0,05).
Os resultados respeitantes ao cruzamento do domínio AVD com as variáveis de atributo
constam da Tabela 13.
Tabela 13.
Cruzamento do Domínio AVD do HOOS com as variáveis sociodemográficas
Variáveis
AVD O1 X Género
Masculino
Feminino
AVD O2 X Género
Masculino
Feminino
AVD O1 X Classe etária
45 – 64 anos
≥ 65 anos
AVD O2 X Classe etária
45 – 64 anos
≥ 65 anos
AVD O1 X Situação conjugal
Solteiro
Casado
Viúvo
AVD O2 X Situação conjugal
Solteiro
Casado
Viúvo
AVD O1 X Escolaridade
Não sabe ler e escrever
Sabe ler e escrever
1º e 2º ciclos
AVD O2 X Escolaridade
Não sabe ler e escrever
Sabe ler e escrever
1º e 2º ciclos
AVD O1 X Residência
Urbano
Rural
AVD O2 X Residência
Urbano
Rural
AVD O1 X Condição perante o trabalho
População ativa
População não ativa
AVD O1 X Condição perante o trabalho
População ativa
População não ativa
N
Média de posição
Valor teste
df
p
_
27
17
15,00
18,53
MW = 162
0,103
27
17
25,78
17,29
MW = 141
15
29
24,33
21,55
MW = 190
14
30
19,89
23,72
MW = 173,50
4
31
9
17,75
22,19
25,67
KW = 1,113
2
0,573
4
31
9
27,13
21,60
23,56
KW = 0,733
2
0,693
7
10
27
15,00
27,85
22,46
KW = 4,127
2
0,127
7
10
27
20,21
23,80
22,61
KW = 0,326
2
0,849
10
34
17,70
23,91
MW = 122
_
0,179
10
34
25,95
21,49
MW = 135,50
_
0,334
9
35
24,44
22,00
MW = 140
_
0,610
9
35
19,06
23,89
MW = 126,50
_
0,367
_
0,033
_
0,496
_
0,357
Relativamente ao domínio AVD, na O1 não se observaram diferenças estatísticas
significativas, e na O2 também não se observaram diferenças estatísticas significativas, exceto
quanto à variável Género (p=0,033), (Tabela 13).
91
Estudo Empírico
Na O2, no cruzamento do domínio AVD com a variável Género, obtiveram-se diferenças
estatísticas significativas, em que os indivíduos do género masculino obtiveram média de
posição mais elevada (25,78 contra 17,29 do género feminino), ou seja, o género masculino
referiu menos dificuldades relacionadas com a anca na realização das AVD’s.
Os resultados relativos ao compósito da média da pontuação do domínio AVD, nos dois
momentos avaliativos, em que foram colocados sucessivamente como fatores, o Programa de
intervenção (GC e GE) e os fatores Classe etária, Situação conjugal, Escolaridade, Condição
perante o trabalho e IMC, podem ser consultados na Tabela 14.
Tabela 14.
Estatística da MANOVA a 2 fatores entre a variável experimental e uma variável independente sobre o
compósito AVD
Variáveis
N
Teste M.de
Box (sig.)
Programa de Intervenção (PI)
Classe etária
45 -64 anos
65 e mais anos
15
29
0,162
Idade x PI
Programa de Intervenção
Situação conjugal
Solteiro
Casado
Viúvo
4
31
9
0,146
Situação conjugal x PI
Programa de Intervenção
Escolaridade
Não sabe ler e escrever
Sabe ler e escrever
1º e 2º ciclos
7
10
27
0,078
Escolaridade x PI
Programa de Intervenção
Condição perante o trabalho
População ativa
População não ativa
9
35
0,255
Condição perante o trabalho x PI
Programa de Intervenção
IMC
<18.5
18.5 – 24.9
25.0 – 29.9
30.0 – 34.9
35.0 – 39.9
≥ 40.0
IMC x PI
0
9
16
10
9
0
0,172
Estatística
F
P
Potência
TP = 0,037
(2,39) = 0,751
0,479
0,168
TP = 0,001
(2,39) = 0,027
0,973
0,054
TP=0,1116
TP = 0,092
(2,39) = 2,568
(2,37) = 1,865
0,090
0,169
0,483
0,363
TP = 0,076
(2,39) = 0,748
0,562
0,230
TP = 0,251
TP = 0,096
(2,39) = 2,732
(2,37) = 1,960
0,035
0,155
0,729
0,380
TP= 0,076
(4,76) = 0,750
0,561
0,231
TP = 0,021
TP =0,016
(4,76) = 0,205
(2,39) = 0,319
0,935
0,729
0,092
0,097
TP = 0,004
(2,39) = 0,069
0,934
0,060
TP = 0,094
TP = 0,084
(2,39) = 2,019
(2,37) = 1,700
0,146
0,197
0,391
0,335
TP =0,115
(4,76) = 1,157
0,336
0,347
TP =0,010
(4,76) = 0,094
0,984
0,068
Legenda: N – número de casos; TP – Traço de Pilai; F – F de Snecdor; p – probabilidade
No cruzamento entre o domínio AVD e os fatores Programa de intervenção e a situação
conjugal, verificou-se um efeito significativo de média dimensão (2p=0,126) na interação do
Programa de intervenção com a variável Situação conjugal sobre o compósito multivariado
92
Estudo Empírico
(AVD O1 e AVD O2) (TP=0,0,251; F[2,39]=2,732; p=0,035; Potência=0,729). A potência
apurada é no entanto média.
Para as restantes variáveis sociodemográficas e IMC, não se obtiveram diferenças estatísticas
significativas entre as médias do compósito (AVD O1 e AVD O2) (p>0,05).
Os resultados respeitantes ao cruzamento do domínio ADL com as variáveis de atributo
constam da Tabela 15.
Tabela 15.
Cruzamento do domínio ADL do HOOS com as variáveis sociodemográficas
Variáveis
ADL O1 X Género
Masculino
Feminino
ADL O2 X Género
Masculino
Feminino
ADL O1 X Classe etária
45 – 64 anos
≥ 65 anos
ADL O2 X Classe etária
45 – 64 anos
≥ 65 anos
ADL O1 X Situação conjugal
Solteiro
Casado
Viúvo
ADL O2 X Situação conjugal
Solteiro
Casado
Viúvo
ADL O1 X Escolaridade
Não sabe ler e escrever
Sabe ler e escrever
1º e 2º ciclos
ADL O2 X Escolaridade
Não sabe ler e escrever
Sabe ler e escrever
1º e 2º ciclos
ADL O1 X Residência
Urbano
Rural
ADL O2 X Residência
Urbano
Rural
ADL O1 X Condição perante o trabalho
População ativa
População não ativa
ADL O2 X Condição perante o trabalho
População ativa
População não ativa
N
Média de posição
Valor teste
Df
p
_
27
17
22,98
21,74
MW = 216,50
0,746
27
17
25,49
17,76
MW = 149
15
29
18,80
24,41
MW = 162
14
30
21,21
23,10
MW = 192
4
31
9
19,63
21,13
28,50
KW = 2,692
2
0,260
4
31
9
23,63
22,35
22,50
KW = 0,035
2
0,982
7
10
27
17,93
29,00
21,28
KW = 3,984
2
0,139
7
10
27
20,79
20,20
23,80
KW = 0,738
2
0,692
10
34
19,45
23,40
MW = 139,50
10
34
26,05
21,46
MW = 134,50
9
35
20,50
23,01
MW = 139,50
_
0,588
9
35
20,17
23,10
MW = 136,50
_
0,536
_
0,050
_
0,155
_
0,646
_
0,377
_
0,314
No que diz respeito ao domínio ADL, na O1 não se observaram diferenças estatísticas
significativas, o mesmo sucedendo na O2 (Tabela 15).
Os resultados respeitantes ao compósito da média da pontuação do domínio ADL, em que
foram colocados sucessivamente como fatores, o Programa de intervenção (GC e GE) e os
93
Estudo Empírico
fatores Género, Classe etária, Situação conjugal, Escolaridade, Residência e Condição perante
o trabalho e IMC, podem ser consultados na Tabela 16.
Tabela 16.
Estatística da MANOVA a 2 fatores entre a variável experimental e uma variável independente sobre o
compósito ADL
Variáveis
N
Teste M.de
Box (sig.)
Programa de Intervenção (PI)
Género
Masculino
Feminino
27
17
0,210
Género x PI
Programa de Intervenção
Classe etária
45 -64 anos
65 e mais anos
15
29
0,110
Idade x PI
Programa de Intervenção
Situação conjugal
Solteiro
Casado
Viúvo
4
31
9
0,298
Situação conjugal x PI
Programa de Intervenção
Escolaridade
Não sabe ler e escrever
Sabe ler e escrever
1º e 2º ciclos
7
10
27
0,078
Escolaridade x PI
Programa de Intervenção
Condição perante o trabalho
População ativa
População não ativa
9
35
0,102
Condição perante o trabalho x PI
Programa de intervenção
IMC
<18.5
18.5 – 24.9
25.0 – 29.9
30.0 – 34.9
35.0 – 39.9
≥ 40.0
IMC x PI
0
9
16
10
9
0
0,061
Estatística
F
P
Potência
TP = 0,281
(2,39) = 7,605
0,002
0,929
(2,39) = 2,461
0,98
0,465
TP= 0,102
TP = 0,163
(2,39) = 2,219
(2,39) = 3,792
0,122
0,031
0,425
0,657
TP = 0,062
(2,39) = 1,284
0,288
0,262
TP= 0,037
TP = 0,227
(2,39) = 0,753
(2,37) = 5,448
0,478
0,008
0,169
0,817
TP = 0,163
(4,76) = 1,690
0,161
0,495
TP = 0,195
TP = 0,096
(4,76) = 2,050
(2,37) = 1,960
0,096
0,155
0,586
0,380
TP= 0,076
(4,76) = 0,750
0,561
0,231
TP = 0,021
TP = 0,061
(4,76) = 0,205
(2,39) = 1,272
0,935
0,292
0,092
0,260
TP = 0,021
(2,39) = 0,412
0,665
0,112
TP = 0,078
TP = 0,211
(2,39) = 1,640
(2,37) = 4,492
0,207
0,013
0,325
0,776
TP = 0,154
(4,76) = 1,586
0,187
0,467
TP =0,012
(4,76) = 0,112
0,978
0,072
TP = 0,112
Legenda: N – número de casos; TP – Traço de Pilai; F – F de Snecdor; p – probabilidade
O cruzamento entre o domínio ADL com os fatores Programa de intervenção e a Situação
conjugal revelou um efeito significativo de média dimensão (2p=0,211) do Programa de
intervenção sobre o compósito multivariado (ADL O1 e ADL O2) (TP=0,227; F[2,37]=5,448;
p=0,008; Potência=0,817). A potência é alta. A média dos indivíduos solteiros do GE
apresentam a média mais elevada (54,1667) e os indivíduos viúvos do GC apresentam a
média mais baixa (29,6870).
94
Estudo Empírico
No caso das variáveis Género, Classe etária e IMC, o teste revelou diferenças estatísticas
significativas
relativamente
ao
fator
Programa
de
intervenção,
tendo-se
obtido,
respetivamente, uma p=0,002, uma p=0,031 e uma p=0,033 e de potência elevada (>0,900).
No entanto, as diferenças estatísticas significativas registadas dizem respeito apenas à O1,
deixando de ter interesse uma vez que neste momento avaliativo ainda não tinha sido
desenvolvido o Programa de intervenção, existindo as diferenças à partida.
Para as variáveis Escolaridade e Condição perante o trabalho não se obtiveram diferenças
estatísticas significativas entre as médias do compósito (ADL O1 e ADL O2) (p>0,05).
Os resultados respeitantes ao cruzamento do domínio QV com as variáveis de atributo
constam da Tabela 17.
Tabela 17.
Cruzamento do domínio QV do HOOS com as variáveis sociodemográficas
Variáveis
QV O1 X Género
Masculino
Feminino
QV O2 X Género
Masculino
Feminino
QV O1 X Classe etária
45 – 64 anos
≥ 65 anos
QV O2 X Classe etária
45 – 64 anos
≥ 65 anos
QV O1 X Situação conjugal
Solteiro
Casado
Viúvo
QV O2 X Situação conjugal
Solteiro
Casado
Viúvo
QV O1 X Escolaridade
Não sabe ler e escrever
Sabe ler e escrever
1º e 2º ciclos
QV O2 X Escolaridade
Não sabe ler e escrever
Sabe ler e escrever
1º e 2º ciclos
QV O1 X Residência
Urbano
Rural
QV O2 X Residência
Urbano
Rural
QV O1 X Condição perante o trabalho
População ativa
População não ativa
QV O1 X Condição perante o trabalho
População ativa
População não ativa
N
Média de posição
Valor teste
Df
p
27
17
24,09
19,97
MW = 186,50
_
0,289
27
17
23,52
20,88
MW = 202
_
0,501
15
29
25,80
20,79
MW = 168
_
0,210
14
30
20,21
23,57
MW = 178
_
0,413
4
31
9
17,50
22,37
25,17
KW = 1,044
2
0,593
4
31
9
22,50
21,66
25,39
KW = 0,605
2
0,739
7
10
27
20,07
27,25
21,37
KW = 1,912
2
0,384
7
10
27
19,29
21,50
23,70
KW = 0,758
2
0,684
10
34
22,40
22,53
MW = 169
10
34
23,85
22,10
MW = 156,50
_
0,701
9
35
26,06
21,59
MW = 125,50
_
0,341
9
35
19,78
23,20
MW = 133
_
0,469
_
0,977
95
Estudo Empírico
No que diz respeito ao domínio QV, quer na O1 quer na O2 não se observaram diferenças
estatísticas significativas (p>0,05), (Tabela 17).
Os resultados respeitantes ao compósito da média da pontuação do domínio QV, em que
foram colocados sucessivamente como fatores, o Programa de intervenção (GC e GE) e os
fatores Género, Classe etária, Situação conjugal, Escolaridade, Residência e Condição perante
o trabalho e o IMC, podem ser consultados na Tabela 18.
Tabela 18.
Estatística da MANOVA a 2 fatores entre a variável experimental e uma variável independente sobre o
compósito QV
Variáveis
N
Teste M.de
Box (sig.)
Programa de Intervenção (PI)
Género
Masculino
Feminino
27
17
0,997
Género x PI
Programa de intervenção
Classe etária
45 – 64 anos
65 e mais anos
15
29
0,091
Idade x PI
Programa de Intervenção
Situação conjugal
Solteiro
Casado
Viúvo
4
31
9
0,701
Situação conjugal x PI
Programa de Intervenção
Escolaridade
Não sabe ler e escrever
Sabe ler e escrever
1º e 2º ciclos
7
10
27
0,209
Escolaridade x PI
Programa de Intervenção
Residência
Urbano
Rural
4
19
0,874
Residência x PI
Programa de Intervenção
Condição perante o trabalho
População ativa
População não ativa
9
35
0,157
Condição perante o trabalho x PI
Programa de Intervenção
IMC
<18.5
18.5 – 24.9
25.0 – 29.9
30.0 – 34.9
35.0 – 39.9
≥ 40.0
IMC x PI
0
9
16
10
9
0
0,157
Estatística
F
P
Potência
TP =0,097
(2,39) =2,102
0,136
0,406
TP = 0,046
(2,39) = 0,951
0,395
0,203
TP =0,106
TP =0,038
(2,39) = 2,321
(2,39) = 0,778
0,112
0,467
0,442
0,173
TP =0,969
(2,39) = 0,614
0,547
0,145
TP =0,010
TP = 0,083
(2,39) = 0,190
(2,37) = 1,666
0,827
0,203
0,078
0,329
TP = 0,028
(4,76) = 0,266
0,899
0,106
TP = 0,155
TP = 0,009
(4,76) = 1,595
(2,37) = 0,177
0,184
0,838
0,470
0,075
TP= 0,49
(4,76) = 0,049
0,750
0,158
TP = 0,036
TP = 0,034
(4,76) = 0,375
(2,39) = 0,679
0,87
0,513
0,124
0,156
TP = 0,003
(2,39) = 0,051
0,950
0,057
TP = 0,043
TP =0,019
(2,39) = 0,866
(2,39) =0,373
0,428
0,691
0,188
0,106
TP =0,986
(2,39) = 0,276
0,760
0,091
TP =0,990
TP= 0,019
(2,39) = 0,196
(2,39) =0,373
0,823
0,691
0,078
0,106
TP =0,968
(2,39) = 0,196
0,760
0,091
TP=0,010
(2,39) = 0,196
0,823
0,078
Legenda: n – número de casos; TP – Traço de Pilai; F – F de Snecdor; p – probabilidade;
96
Estudo Empírico
No cruzamento entre o compósito do domínio (QV O1 e QV O2) e o fator Programa de
intervenção, com as variáveis sociodemográficas e IMC, o teste não revelou diferenças
estatísticas significativas entre as médias do compósito (p>0,05).
No sentido de avaliar o efeito do Programa de intervenção sobre os diferentes domínios do
HOOS, procedeu-se à subtração entre a média da O2 e da O1, de cada um dos domínios, e de
seguida realizou-se o teste t de Student e o teste MW entre essas diferenças, nos dois grupos
em estudo (GC e GE). Optou-se pelo teste MW quando a variável da diferença entre a O1 e
O2 do domínio não cumpria os pressupostos da normalidade. Os resultados dos testes
constam da Tabela 19.
Tabela 19.
Resultados dos testes estatísticos entre a variável O2 – O1 nos dois grupos em estudo
N
Média de
posição
GC
GE
23
21
21,09
24,05
MW = 209
GC
GE
23
21
43,2609
48,3333
t = 0,081
42
0,384
GC
GE
23
21
44,2016
46,0478
t = 0,378
42
0,707
GC
GE
23
21
22,59
22,40
MW = 239,50
GC
GE
23
21
33,6957
40,4762
t = 1,220
Variáveis
Valor teste
Dor O2 – O1
Df
p
_
0,444
Sintomas O2 – O1
AVD O2 – O1
ADL O2 – O1
_
0,962
QV O2 – O1
42
0,229
Não se observaram diferenças estatísticas significativas no cruzamento das diferenças entre a
média da pontuação da O2 - O1, em todos os domínios dos HOOS (p>0,05), (Tabela 19). No
entanto, a média de cada um dos domínios aumenta da O1 para a O2, sendo sempre mais
elevada no GE do que no GC, exceto no domínio ADL. Isto significa que o programa de
intervenção teve algum efeito na melhoria da média relativamente a cada um dos domínios,
exceto na ADL mas sem diferenças estatísticas significativas.
Para testar a H3 e H4, procedeu-se à realização do teste de correlação de Pearson entre a
Idade, Intensidade da dor e a pontuação dos diferentes domínios do HOOS, nas duas
observações (Tabela 20).
97
Estudo Empírico
Tabela 20.
Resultados das correlações entre a Idade e a Intensidade da dor com os diferentes domínios do HOOS nas duas
observações
N
sig
r
N
sig
r
HOOS Dor
O1
44
0,768
0,046
44
0,065
-0,281
HOOS
Sintomas O1
44
0,991
0,002
44
0,004
-0,430**
HOOS AVD
O1
44
0,769
-0,045
44
0,093
-0,256
HOOS ADL
O1
44
0,106
0,247
44
0,309
-0,157
HOOS QV
O1
44
0,292
-0,162
44
0,737
-0,052
N
sig
r
N
sig
r
HOOS Dor
O2
44
0,417
-0,125
44
0,000
-0,559**
HOOS
Sintomas O2
44
0,842
0,031
44
0,008
-0,393**
HOOS AVD
O2
44
0,763
0,047
44
0,006
-0,405**
HOOS ADL
O2
44
0,555
0,091
44
0,038
-0,313*
HOOS QV
O2
44
0,566
0,089
44
0,047
-0,301*
Variáveis
Idade O1
Intensidade da Dor O1
Variáveis
Idade O2
Intensidade da Dor
O2
r – Coeficiente Correlação Pearson
*. A correlação é significativa no nível 0,05 (2 extremidades)
**. A correlação é significativa no nível 0,01 (2 extremidades)
Não se observou existirem correlações entre a Idade nos momentos O1 e O2 e os domínios do
HOOS (p>0,05).
Não se constatou existirem correlações entre a Intensidade da dor e os domínios do HOOS na
O1, exceto com o domínio Sintomas (p>0,05). Verificou-se existir correlação negativa entre a
Intensidade da dor e o domínio Sintomas (p=0,004), de Intensidade moderada (r=-0, 430). Ou
seja, à medida que aumenta a Intensidade da dor, diminui a pontuação do domínio Sintomas,
o que significa que o sujeito referiu mais sintomas relacionados com a anca. Se se tiver em
conta o coeficiente de determinação, verifica-se que a variável Intensidade da dor explica
18,49% da variância dos sintomas relacionados com os problemas da anca.
Na O2 observou-se a existência de correlações negativas (p<0,005) entre a Intensidade da dor
e todos os domínios do HOOS, sendo que para os domínios Dor, Sintomas e AVD verifica-se
uma Intensidade elevada e para os domínios ADL e QV uma Intensidade baixa (r=-0,312; r= 0,301), ou seja, com o aumento da Intensidade da dor diminui a pontuação em todos os
domínios do HOOS, o que quer dizer mais dor, mais sintomas relacionados com os problemas
da anca, menor capacidade para as AVD’s e ADL e diminuição da QV. Se se tiver em conta o
coeficiente de determinação, verifica-se que a variável Intensidade da dor explica 31,24% da
variância da Dor referenciada pelos utentes relativamente à anca, 15,44% dos sintomas
relacionados com os problemas da anca, 16,40% da dificuldade sentida na realização das
AVD’s, 9,79% do impedimento na execução das ADL e 9,06% da QV sentida pelos utentes.
98
Estudo Empírico
Os resultados do teste de correlação de Pearson entre os diferentes domínios do HOOS, nas
duas observações, estão representados nas Tabelas 21 e 22.
Tabela 21.
Correlações entre os domínios da HOOS na O1
Variáveis
HOOS
Sintomas O1
44
,002
,455**
N
Sig
r
N
HOOS Sintomas O1
Sig
r
N
HOOS AVD O1
Sig
r
N
HOOS ADL O1
Sig
r
*. A correlação é significativa no nível 0,05 (2 extremidades)
**. A correlação é significativa no nível 0,01 (2 extremidades)
HOOS Dor O1
HOOS AVD
O1
44
,000
,616**
44
,002
,450**
HOOS ADL O1
HOOS QV O1
44
,001
,467**
44
,011
,380*
44
,000
,751**
44
,036
,317*
44
,296
,161
44
,003
,438**
44
,151
,220
Constatou-se existir correlação (p<0,05) entre todos os domínios do HOOS, sendo todas
positivas, exceto entre o domínio Sintomas1/QV1 e o domínio ADL1/QV1.
A correlação de Intensidade mais elevada é entre a AVD1 e ADL1 (r=0,751), que é alta, e a
menos elevada diz respeito ao cruzamento entre a Dor1 e a QV1 (r=0,317), classificando-se
como baixa. Isto significa que quando aumenta a pontuação de um domínio, aumenta a
pontuação do outro, sendo que a pontuação da AVD1 explica 56,4% da variação da pontuação
das ADL.
Tabela 22.
Correlações entre os domínios da HOOS na O2
Variáveis
HOOS
Sintomas 02
44
,000
,715**
N
Sig
r
N
HOOS Sintomas 02
Sig
r
N
HOOS AVD O2
Sig
r
N
HOOS ADL O2
Sig
r
*. A correlação é significativa no nível 0,05 (2 extremidades)
**. A correlação é significativa no nível 0,01 (2 extremidades)
HOOS Dor O2
HOOS AVDO2 HOOS ADL O2
44
,000
,810**
44
,000
,761**
44
,000
,687**
44
,000
,718**
44
,000
,800**
HOOS QV O2
44
,000
,618**
44
,000
,669**
44
,000
,769**
44
,000
,762**
99
Estudo Empírico
Pela leitura da tabela verifica-se que existem correlações positivas entre todos os domínios,
sendo que as correlações são mais elevadas na O2 relativamente à O1. Na O2, a correlação de
Intensidade mais elevada é entre a Dor2 e a AVD2 (r=0,810), que se classifica como alta, e a
menos elevada acontece no cruzamento entre a Dor2 e QV2 (r=0,618), que se classifica como
moderada (Pestana & Gageiro, 2007). Estes resultados significam que quando aumenta a
pontuação de um domínio, aumenta a pontuação do outro, sendo que a Dor explica 65,6% da
variação da pontuação das AVD’s e 38,2% da variação da QV.
3. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Após a apresentação dos resultados realizada anteriormente, são discutidos os resultados
enquadrados na evidência atualmente disponível realizada na área. Analisa-se a caracterização
da amostra, seguida da discussão dos resultados globais obtidos e discussão da rejeição ou
não das hipóteses, baseados nos resultados dos testes. A discussão, sempre que possível será
efetuada com recurso a estudos feitos em Portugal, e que utilizem a mesma escala de QV.
A interpretação dos resultados obtidos é uma fase importante, pois como refere Fortin e cols. (2009),
“…é uma etapa difícil que exige um pensamento crítico da parte do investigador” (p.329).
3.1. Discussão das características da amostra
No que diz respeito à caracterização da amostra, os indivíduos eram maioritariamente do
género masculino (60,09%), em ambos os grupos, o que difere da maior parte da bibliografia
consultada, que diz que a osteoartrite é mais prevalente no género feminino, tal como referem
Ornetti e cols. (2009), no seu estudo realizado em França, cujo objetivo era traduzir e adaptar
a escala HOOS para o francês (n=88), tendo encontrado 70% de mulheres, e Nunes (2012),
num estudo realizado em Portugal, cujo objetivo foi adaptar e validar a escala HOOS LK2.0
para a população portuguesa, em indivíduos com OA e artroplastia da anca, no qual 56% dos
participantes eram mulheres. No entanto, estes resultados estão de acordo com os obtidos no
estudo de Floro (2007), também realizado em Portugal, e cujo objetivo foi analisar o impacto
do suporte social e estratégias de coping sobre a perceção subjetiva de bem-estar e QV dos
doentes com coxartrose e ATA (n=74), no qual 54,05% de sujeitos era do sexo masculino, e
no estudo de Loures e Leite (2011), realizado em Portugal, cujo objetivo era avaliar a QVRS
100
Estudo Empírico
em doentes afetados por OA do quadril e tratados por ATA (n=87), e que encontrou 55,3% de
indivíduos do sexo masculino. Uma possível explicação para estas diferenças poderá estar
relacionada com o facto de esta ser uma amostra reduzida e de se tratar de uma população de
uma região bastante diferente, tendo os participantes características também diferentes.
Relativamente à variável Idade, verificou-se que, em ambos os grupos, a classe etária
predominante era a dos 65 e mais anos (65,9%), o que corrobora a bibliografia que refere que
a coxartrose é predominante na segunda metade de vida e que as alterações degenerativas
artrósicas são mais patentes entre os 55 e os 65 anos e mais de idade. Ornetti e cols. (2009) e
Nunes (2012), nos seus estudos encontram médias de idade de 61,80 e 68,79 anos,
respetivamente, e está igualmente de acordo com o relatório de gestão e contas do exercício
de 2012 do CHTMAD, EPE, que refere que 25,2% dos utentes tem 65 ou mais anos, o que
significa que um grande grupo de utentes, desta classe etária, recorre a este centro hospitalar.
Quanto às Habilitações académicas dos indivíduos, no total da amostra constatou-se que
61,4% tinha o 1º e 2º ciclos, mas 15,9% não sabia ler nem escrever, o que está de acordo com
o último censos da população portuguesa (INE, 2012), em que na zona norte dos país, 15,62%
dos indivíduos não possui nível de escolaridade completo e 54,89% possui o 1º ou 2º ciclos de
escolaridade, e está ainda em consonância com os estudos de Floro (2007) e Nunes (2012),
que afirmam que os sujeitos dos seus estudos possuíam como habilitações literárias o ensino
básico ou inferior, sendo que na população de Floro, 70,27% possuía o ensino primário, e
Nunes (2012) encontrou uma população em que 63,3% sabia ler e escrever e 22,2% possuía o
1º ciclo, ou seja, tratava-se de populações com baixa escolaridade.
No que diz respeito à Situação conjugal, os indivíduos eram em ambos os grupos
maioritariamente casados (70,05%), o que vai de encontro aos estudos realizados por Floro
(2007) e Nunes (2012), cujos sujeitos dos seus estudos eram maioritariamente casados, tendo
obtido as percentagens de 70,27% e 64,0%, respetivamente, resultados que podem estar
relacionados com a classe etária dos sujeitos em estudo.
Relativamente à Residência, verificou-se que a maioria da amostra (77,3%) vive em meio
rural, resultados que se coadunam com o meio em que o estudo se desenvolveu (interior norte
de Portugal).
Quanto à Condição dos sujeitos do estudo perante o trabalho, a maioria dos participantes
enquadrava-se na população não ativa (79,5%), que vai de encontro aos dados obtidos por
101
Estudo Empírico
Nunes (2012), que apontam para uma maioria de indivíduos em situação de reforma (79,3%),
o que poderá ser explicado pela classe etária em que se encontra a maioria dos sujeitos do
estudo.
Pela análise dos resultados relativos aos testes estatísticos, que comparam as características
sociodemográficas entre os dois grupos, o facto de não terem revelado diferenças estatísticas
significativas, é indiciador que as referidas características não influenciaram os resultados,
referentes ao efeito do Programa de intervenção de VD, entre estes dois grupos. No estudo de
Utrilla, Muños e Calvo (2002), realizado Espanha, cujo objetivo foi analisar em indivíduos
com AO da anca e joelho (Anca n=50; Joelho n=50), o que era mais incapacitante do ponto de
vista do doente e como variava a QV percebida após a artroplastia, as variáveis género e idade
também não diferiam significativamente, nos dois momentos de avaliação.
3.2. Discussão acerca da classificação do índice de massa corporal e
intensidade da dor
Relativamente ao IMC, a maioria (43,2%) dos utentes apresentava obesidade em ambas as
observações, o que vai de encontro ao estudo de Hodt-Billington, Helbostad, Vervaat,
Rognsvåg e Moe-Nilssen (2011), realizado na Noruega, cujo objetivo era investigar a
magnitude da mudança em diferentes momentos nas medidas de simetria da marcha,
velocidade da marcha e função auto-relatada, após a substituição total da anca, em que os
sujeitos (n=41) apresentavam uma média de IMC de 27,6, e ao estudo de Carneiro (2012),
realizado em Portugal, cujo objetivo era destacar as alterações na marcha e padrões de
ativação muscular dos doentes após ATA, em que os intervenientes no estudo (n=20)
apresentavam média de IMC de 26,1, ou seja, a maioria dos utentes apresentava excesso de
peso ou eram obesos, tal como no presente estudo. Não se verificaram, no entanto, diferenças
estatisticamente significativas (p>0,05) entre o GC e GE, no que concerne à média do IMC,
tal como relatado por Rampazo e D’Elboux (2010), num estudo realizado no Brasil (n=132),
cujo objetivo foi avaliar a QVRS de idosos com ATQ e investigar a relação e a influência de
variáveis sociodemográficas, clínicas e funcionais nesses sujeitos. Por sua vez, Vincent e cols.
(2012), num estudo realizado nos Estados Unidos da América, cujo objetivo foi recolher
dados disponíveis acerca dos efeitos da obesidade, sobre os resultados funcionais a longo
prazo após a ATA, referem que a QV dos utentes submetidos a ATA melhora
102
Estudo Empírico
independentemente do IMC, ou seja, estes investigadores não encontraram diferenças
significativas entre o IMC e os resultados de QV obtidos após ATA.
Relativamente à Intensidade da dor, verificou-se no total da amostra que 31,8% e 47,7% dos
utentes apresentavam dor moderada e dor intensa, respetivamente. Entre o pré operatório e
três meses após a ATA, verificou-se uma diminuição das médias avaliadas pela escala da dor,
sendo que da O1 para a O2, no GC, a média passou de 5,87 para 0,73, e no GE, de 6,19 para
0,52, o que permite afirmar que existiu uma diminuição substancial da dor em ambos os
grupos nos três meses subsequentes à ATA. A diminuição da dor está descrita na bibliografia
como uma das indicações para ATA, sendo encontrada igualmente no estudo de Nunes
(2012), que nas duas observações efetuadas encontrou uma diminuição das médias de
intensidade da dor, após tratamento fisiátrico.
3.3. Discussão acerca da satisfação com a visita domiciliária de enfermagem
Pela avaliação da VD, por parte dos utentes submetidos a Programa de intervenção, verificouse que os utentes lhe atribuíram grande importância, nomeadamente pela contribuição para a
melhoria da QV, o que demonstra a importância da sua implementação e da existência de
protocolos e programas de intervenção que, como referem Paskulin e cols. (2004), num
estudo observacional realizado no Brasil (n=23), com o objetivo de investigar como os utentes
submetidos a ATA perceberam os cuidados recebidos no pré e pós-operatório pelos
enfermeiros, estes utentes atribuíram à VD importância pelo facto de durante esta atividade o
enfermeiro poder promover orientações adequadas ao desenvolvimento de competências, quer
do utente quer da família.
3.4. Discussão do efeito do programa de intervenção sobre os domínios do
HOOS
De seguida faremos a discussão do efeito do programa de intervenção sobre os domínios do
HOOS, sendo que em Portugal apenas existe um estudo com a aplicação deste questionário
(Nunes, 2012), não tendo sido possível também comparar os resultados obtidos com outros
estudos, pois não foram encontradas investigações, quer a nível nacional quer internacional,
103
Estudo Empírico
com intervenção na área da VD de enfermagem, a utentes submetidos a ATA com a aplicação
deste questionário.
Relativamente aos domínios do HOOS, as médias apuradas são mais elevadas na O2 que na
O1, tendo-se verificado igualmente que estas são mais elevadas no GE do que no GC.
Verificou-se, igualmente, um menor aumento das médias relativamente aos domínios ADL e
QV, em ambos os grupos, mais significativa no GC. Este facto pode ficar a dever-se, no caso
do domínio ADL, à restrição de movimentos nos primeiros meses após a ATA, a que estes
utentes são sujeitos e pelo facto da maioria dos utentes ser idosa e já antes da ATA não
praticar qualquer tipo de atividade física. No caso da QV, o menor aumento da média poderá
estar relacionado com a existência ainda de alguma limitação de movimentos, com a
dificuldade na realização das AVD’s e, ainda, com o tempo decorrido desde a cirurgia. O
mesmo sucedeu no estudo de Nilsdotter e cols. (2003), realizado na Suécia (n=90), cujo
objetivo foi a avaliação da QV de utentes submetidos a ATA, e nos estudos de Groot e cols.
(2007) (n=65) e Wei e cols. (2012) (n=131), que pretendiam validar a escala HOOS para a
população alemã e chinesa, respetivamente, em que verificaram a existência de um aumento
da média da pontuação em todos os domínios, da O1 para a O2, após ATA, verificando-se
também um menor aumento das médias, no que diz respeito aos domínios ADL e QV. No
entanto, nestas investigações não existiu a aplicação de nenhuma intervenção do investigador.
Salienta-se que o maior aumento das médias dos diferentes domínios do GE face ao GC não
teve relevância estatística significativa, tal como no presente estudo.
O aumento generalizado das médias em todos os domínios pode explicar-se pela ATA a que
todos os sujeitos participantes foram submetidos. Por sua vez, o aumento mais substancial
verificado, no GE, pode ficar a dever-se à aplicação do programa de VD, a que este grupo foi
sujeito.
Pela análise estatística, pode verificar-se que no cruzamento da pontuação dos domínios do
questionário HOOS com as variáveis Género, Classe etária, Situação conjugal, Escolaridade,
Residência, e Condição perante o trabalho, apenas se verificaram diferenças estatísticas
significativas, no caso do cruzamento entre o domínio Dor e a variável Género, na O1, e nos
casos do domínio Sintomas e AVD, na O2, com a mesma variável sociodemográfica, sendo as
médias sempre superiores no género masculino. Na O1, pode dizer-se que as diferenças
existiam à partida do estudo. Estas diferenças entre os dois géneros poderão explicar-se pelo
facto de o homem ter uma melhor autoperceção do estado de saúde, como refere Vintém
104
Estudo Empírico
(2008), num estudo realizado em Portugal (n=56000), com o objetivo de apresentar os
resultados dos Inquéritos Nacionais de Saúde realizados em 1995/6, 1998/9 e 2005/6 (4º INS),
sobre a autoperceção do estado de saúde, e também Praça (2012), num estudo realizado em
Portugal, com o objetivo de avaliar a perceção da QVRS (n=1111 utentes, maiores de 18
anos, inscritos nos Centros de Saúde do ACeS Trás-os-Montes I – Nordeste), em que se
verificou que os valores médios da QV eram maiores no sexo masculino, tal como no presente
estudo.
O facto de não se terem observado diferenças estatísticas significativas entre a diferença das
médias, da O2 para a O1, é um indicador de que as alterações ocorridas nas médias dos
diferentes domínios não foram substanciais, a ponto de provocar diferenças significativas
entre os dois grupos em estudo.
Através da análise multivariada efetuada, verificou-se um efeito estatístico significativo no
cruzamento entre o compósito Sintomas O1/O2, com o Programa de intervenção e a variável
Género, apenas relativo à variável Género (p=0,041), e no cruzamento entre o compósito
AVD, com o Programa de intervenção e a variável situação conjugal, sendo este resultado
relativo à interação Situação conjugal com o Programa de intervenção (p=0,035). No que diz
respeito ao domínio Sintomas, este resultado vem corroborar o referido anteriormente
relativamente ao género. No que concerne ao domínio AVD, este resultado pode ser atribuído
ao Programa de intervenção de VD.
No teste de correlação de Pearson encontraram-se correlações entre os vários domínios, sendo
que a Dor apresentou correlação significativa com todos os outros domínios do HOOS, na O1,
e onde o domínio QV apenas apresentou correlação com a Dor e as AVD, tendo-se verificado
um valor de correlação r mínimo entre a Dor e a QV (r=3,17) e máximo entre as AVD e as
ADL (r=7,51). Na O2, verificou-se a existência de correlações entre todos os domínios, de
intensidade alta (r>0,600) em todos eles, sendo menos elevada (r=0,618) entre os domínios
Dor e QV e mais elevada (r=0,800) entre os domínios AVD e ADL, significando que todos os
domínios se correlacionam com maior intensidade na O2, indo de encontro aos estudos de
Nilsdotter e cols. (2003), Grot e cols. (2007) e Nunes (2012), que encontraram correlações
entre os domínios do HOOS e a escala MOS-SF-36.
A Intensidade da dor apresentou uma correlação significativa com o domínio Sintomas
(Pearson: p=0,004), na O1, e com todos os domínios, na O2. Estes resultados vão de encontro
105
Estudo Empírico
aos obtidos por Ornetti e cols. (2010), que constataram que a Intensidade da dor se
correlacionava com o domínio Dor (r=-0,67) e o domínio AVD (r=-0,71), e por Nunes (2012),
que encontrou correlações entre a Intensidade da dor e todos os domínios do HOOS (r entre 0,245 e -0,404), na O1, e na O2 (r entre 0,341 e 0,458), exceto no domínio ADL em ambas as
observações, cujos coeficientes de correlação são semelhantes aos do presente estudo.
106
CONCLUSÃO
Após uma análise atenta à apresentação dos resultados e respetiva discussão, tendo em conta
os objetivos delineados para o estudo e as hipóteses formuladas, vai-se elencar de seguida um
conjunto de conclusões consideradas pertinentes.
O principal objetivo deste estudo era avaliar o efeito de um Programa de Intervenção de
Enfermagem no Domicílio a utentes submetidos a ATA, no CHTMAD, EPE.
Pode afirmar-se que o perfil do utente submetido a ATA neste estudo é uma pessoa do sexo
masculino, pertence à classe etária de 65 e mais anos, tem entre o 1º e 2º ciclos de
escolaridade, é casada, reside em meio rural e pertence à população não ativa.
A Intensidade da dor diminui da O1 para a O2 e a QV aumentou, sendo esse aumento mais
acentuado no GE do que no GC.
A média da pontuação dos domínios HOOS aumentou da O1 para a O2 nos dois grupos, de
forma mais substancial no GE, sendo menos acentuado no caso dos domínios ADL e QV.
A variável Género parece influenciar o domínio Sintomas e o domínio AVD. As variáveis
Classe etária, Situação conjugal, Escolaridade, Residência, Condição perante o trabalho e o
IMC não se mostraram discriminatórias no presente estudo.
Parece existir relação entre a Intensidade da dor e os domínios do HOOS. Não se confirmou
existir relação entre a idade e os domínios do HOOS.
Confirmou-se existir relação entre os diferentes domínios do HOOS, o que significa que todos
estão interligados.
O programa de VD teve um ligeiro efeito sobre os domínios do HOOS e especificamente
sobre a QV, que não foi estatisticamente significativo, concluindo-se que terá tido um efeito
reduzido.
107
Conclusão
Apesar do reduzido efeito que o Programa de VD teve na melhoria da QV e atendendo à
importância que os utentes atribuíram ao Programa de intervenção na melhoria da sua QV,
parece que esta é uma boa estratégia, sendo importante a sua implementação a todos os
utentes, uma vez que estes referem benefícios para a sua QV.
O estudo aqui exposto pretende ser um contributo para a melhoria da qualidade dos cuidados
de enfermagem neste âmbito e para o aumento efetivo da QV dos utentes submetidos a ATA.
A diminuição do tempo de internamento do utente gera a necessidade de maior
acompanhamento, após a alta, que pode ser assegurado pela VD de enfermagem. Esta visita
contribui para a qualidade dos cuidados, promove a autonomia do utente e fomenta a
participação da família nos cuidados.
Reconhecem-se algumas limitações a este estudo, sobretudo no que se relaciona com a
utilização de uma amostra não-probabilística, de conveniência, e a dimensão da mesma, o que
limita a generalização dos dados, sendo que estes devem ser apreciados com algum cuidado.
Fica a convicção de que a realização de novos estudos na área poderão revelar-se importantes
no contributo para a relação terapêutica entre a enfermagem comunitária e o indivíduo
submetido a ATA, sendo que este estudo pode servir como ponto de partida para
investigações futuras, mais prolongadas no tempo, com uma maior amostragem e
aleatoriedade, que permitam corroborar ou não as presentes conclusões.
108
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120
APÊNDICES
121
Apêndice A
Folheto “Cuidados a ter no domicílio com a prótese da anca”
123
125
126
Apêndice B
Flyer informativo sobre “Equipamentos adaptativos”
127
129
Apêndice C
Questionário
131
133
134
135
136
137
138
139
140
141
Apêndice D
Mini Mental State Examination
143
145
146
Apêndice E
Autorização dos autores para utilização do questionário HOOS LK 2.0
147
Coimbra, 4 de Janeiro de 2014
Ex.mo Senhor Professor:
Em resposta ao pedido que me formalizou é com todo o prazer que envio a versão portuguesa do
instrumento de medição HOOS (Hip Dysfunction and Osteoarthritis Outcome Score, LK 2.0) para
aplicar no âmbito do trabalho de investigação que pretende realizar. Este instrumento permite (i) medir
e avaliar a incapacidade gerada por problemas na anca e (ii) medir o impacto dos cuidados de saúde
efetuados por problemas na anca ou artroplastia da anca.
Mais informação sobre as características desta medida poderá encontrar em
http://www.uc.pt/org/ceisuc/RIMAS/Lista/Instrumentos/HOOS
Desejo-lhe o melhor êxito para o seu trabalho.
Com os meus melhores cumprimentos.
Prof. Doutor Pedro Lopes Ferreira
Carta enviada por correio electrónico
149
Apêndice F
Manual de Utilização do HOOS LK 2.0
151
153
154
Apêndice G
Pedido de autorização à Comissão de Ética do CHTMAD, EPE
155
Exmo. Senhor
Presidente do Conselho de Administração
Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE
Vila Real
Assunto: Pedido de autorização para aplicação de um inquérito
António Manuel da Rocha Fonseca Pinto, Enfermeiro Graduado do Centro Hospitalar de Trás-osMontes e Alto Douro EPE, encontrando-se a desenvolver um trabalho sobre “A importância da
artroplastia total da anca e da visita domiciliária de enfermagem para a qualidade de vida dos doentes
com coxartrose” no âmbito da Dissertação de Mestrado em Enfermagem Comunitária da Escola
Superior de Enfermagem/Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, sob a orientação do
Professor Doutor Amâncio António de Sousa Carvalho, Professor Adjunto na ESEnfVR da
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, vem por este meio solicitar a V. Ex.ª, que se digne
autorizar a realização do estudo nos Serviços de Ortopedia e Consulta Externa.
Os objetivos que delineamos para o presente estudo são:
Caraterizar os utentes submetidos a Artroplastia Total da Anca do serviço de ortopedia e de consulta
externa do CHTMAD, EPE;
Comparar as dimensões da Qualidade de Vida dos doentes no pré e pós-operatório;
Identificar quais os domínios da qualidade de vida mais afetados no pré e pós-operatório.
A razão inerente à escolha dos serviços Ortopedia e Consulta Externa reside no facto de desenvolver a
minha atividade profissional no Serviço de Ortopedia, e numa lógica da melhoria da qualidade dos
cuidados de enfermagem prestados.
Trata-se de um estudo prospetivo longitudinal antes e após Artroplastia, O universo será constituído
por todos os utentes que sejam submetidas a Artroplastia Total da Anca no referido serviço e 3 meses
após na Consulta Externa durante a consulta dos três meses e decorrerá de Julho a Dezembro de 2012,
sendo a amostra constituída por todos os utentes submetidos a Artroplastia Total da Anca que decidam
livremente acerca da participação no mesmo. Ressalvo que conscientes das implicações éticas de um
trabalho desta natureza, os dados colhidos se destinam exclusivamente ao estudo em causa e são
confidenciais.
157
Na expectativa que o nosso pedido obtenha de V. Exª. o melhor acolhimento e agradecendo
antecipadamente a vossa atenção, apresento os meus sinceros cumprimentos, colocando-nos à inteira
disposição de V.ª Ex.ª para eventuais esclarecimentos.
Junto se anexa um exemplar do formulário.
Atenciosamente pede deferimento
António Manuel da Rocha Fonseca Pinto
Vila Real, 15 de Junho de 2012
158
Apêndice H
Parecer da Comissão de Ética do CHTMAD, EPE
159
161
Apêndice I
Termo de Consentimento Informado
163
CONSENTIMENTO INFORMADO, LIVRE E ESCLARECIDO PARA PARTICIPAÇÃO EM INVESTIGAÇÃO
de acordo com a Declaração de Helsínquia1 e a Convenção de Oviedo2
Eu, António Manuel da Rocha Fonseca Pinto, aluno do Mestrado em Enfermagem Comunitária da Escola
Superior de Enfermagem/Universidade de Trás os Montes e Alto Douro, pretendo a sua colaboração no estudo
abaixo descriminado, através d respostas a um questionário. Agradeço antecipadamente a sua disponibilidade.
Por favor, leia com atenção a seguinte informação. Se achar que algo está incorreto ou que não está claro, não
hesite em solicitar mais informações. Se concorda com a proposta que lhe foi feita, queira assinar este
documento.
Título do estudo: A importância da artroplastia total da anca e da visita domiciliária de enfermagem para a
qualidade de vida dos doentes com coxartrose
Enquadramento: O estudo decorrerá no CHTMAD, EPE Serviço de Ortopedia da Unidade de Vila Real, de
Julho 2012 a Janeiro de 2013, no âmbito do Mestrado em Enfermagem Comunitária da Escola Superior de
enfermagem/Universidade de Trás os Montes e Alto Douro, orientado pelo Professor Doutor Amâncio António
Sousa Carvalho.
Explicação do estudo: Este estudo é pertinente, visto que se torna importante saber de que forma a Artroplastia
Total da Anca e a Visita Domiciliária de Enfermagem são importantes para a qualidade de vida dos utentes com
coxartrose.
Neste estudo para a recolha de dados será utilizado um questionário a aplicar em dois tempos distintos, no préoperatório e três meses após a alta clinica, constituído por 3 partes distintas:
I – Recolha de dados sociodemográficos
II – Questionário HOOS (Hip Dysfunction and Osteoarthristis Ouctome Score) sobre a anca, que pretende saber
como vê a sua anca
III – Questionário sobre a importância da visita Domiciliária de Enfermagem
Este questionário será aplicado em dois diferentes momentos, no pré-operatório e na consulta dos 3 meses. A sua
aplicação terá a duração média de 20 minutos.
Condições e financiamento: Este estudo não comporta qualquer financiamento, tendo merecido parecer favorável
da comissão de ética do CHTMAD.
Confidencialidade e anonimato: Neste procedimento serão sempre garantidos aos utentes o anonimato,
confidencialidade dos dados e uso exclusivo dos mesmos para fins académicos comprometendo-nos a facilitar o
acesso aos resultados deste estudo. Será também possibilitada a facilidade de desistência em qualquer momento
do preenchimento do questionário.
Assinatura:
… … … … … … … … … ... … … … …... … … … … … … … … … … … …
-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-
Declaro ter lido e compreendido este documento, bem como as informações verbais que me foram fornecidas
pela/s pessoa/s que acima assina/m. Foi-me garantida a possibilidade de, em qualquer altura, recusar
participar neste estudo sem qualquer tipo de consequências. Desta forma, aceito participar neste estudo e
permito a utilização dos dados que de forma voluntária forneço, confiando em que apenas serão utilizados para
esta investigação e nas garantias de confidencialidade e anonimato que me são dadas pelo/a investigador/a.
Nome: … … … … … … … …... … … … …... … … … … … … … … … … … …
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http://portal.arsnorte.min-saude.pt/portal/page/portal/ARSNorte/Comiss%C3%A3o%20de%20%C3%89tica/Ficheiros/Declaracao_Helsinquia_2008.pdf
2
http://dre.pt/pdf1sdip/2001/01/002A00/00140036.pdf
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