MANUAL DE REGULAÇÃO - 2011
UNIODONTO GOIÂNIA
Caro Cooperado,
Este Manual tem o objetivo de facilitar o entendimento das normativas da Uniodonto
Goiânia, esclarecer dúvidas a respeito da operacionalização do atendimento e colaborar para o
preenchimento correto da GTO (Guia de Tratamento Odontológico).
Leia-o com atenção e tenha-o sempre perto de você, pois o seu correto entendimento
proporcionará uma melhor relação Beneficiário/ Profissional / Uniodonto Goiânia.
Informamos que
devido às adequações
da TUSS (Terminologia Unificada em Saúde
Suplementar) este Manual poderá ser alterado. Porém ressaltamos que, caso sofra alterações, as
mesmas serão comunicadas aos cooperados.
Cordialmente,
CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO
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GLOSSÁRIO/CONCEITOS E CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Registramos aqui os termos mais utilizados na Odontologia suplementar e outros com
significados peculiares à realidade diária da UNIODONTO GOIÂNIA para evitar conflitos na
interpretação deste Manual.
Administradora de Planos de Saúde – São todas as empresas que administram planos de
saúde.
ANS: Agência Nacional de Sáude Suplementar - É uma autarquia sob regime especial
vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo Território Nacional, como entidade de
regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a Saúde Suplementar.
Responsável legal pela cobertura máxima contratada, estabelecida no Rol de Procedimentos.
Auditor – É o profissional que desempenha as atribuições de auditoria, controle interno e
revisão de contas odontológicas.
Auditoria Técnica – É realizada através do confronto da GTO e seus anexos com as normas da
Uniodonto Goiânia para verificar a viabilidade de faturamento ou não da mesma.
Beneficiário - Toda pessoa física incluída no plano como titular ou dependente que poderá
usufruir dos serviços contratados.
Condicionamento – São as condições definidas previamente neste manual através da
apresentação de (justificativas, laudos, exames complementares, encaminhamentos, termos de
ciência do beneficiário, etc.), para validar a solicitação e o faturamento de um tratamento realizado.
A finalidade do condicionamento é a de comprovar a indicação clínica e a realização do
procedimento.
Cooperados – São os profissionais participantes de cooperativa odontológica que prestam
serviços de saúde bucal dentro da filosofia dos valores do cooperativismo.
Cooperativa - Associação autônoma em que os trabalhadores se unem voluntariamente para
satisfazer aspirações econômicas, sociais e culturais comuns, por meio da criação de uma sociedade
democrática e coletiva.
Co-participação – É quando o beneficiário arca com parte do custo do procedimento
cabendo ao Plano de Saúde a quitação do restante.
Descondicionamento - O descondicionamento de uma guia se dá no momento da Auditoria
Técnica (revisão técnica realizada pela auditoria interna), em que o auditor realiza a conferência dos
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documentos apresentados conforme os procedimentos solicitados. A guia segue para faturamento
após descondicionada, ou seja, após terem sido satisfeitas as condições pré – estabelecidas nas
normativas da Uniodonto Goiânia. Quando os documentos apresentados não são satisfatórios, a guia
ou procedimento se tornam inválidos para faturamento, sendo o cooperado informado da
necessidade de regularização ou da glosa do procedimento.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido– São os esclarecimentos por escrito ao
beneficiário quanto ao tratamento que irá realizar, as possíveis intercorrências deste, além da
permissão do beneficiário para que o mesmo seja realizado. Deve ser datado e conter a assinatura do
beneficiário e do cooperado, fazendo parte do Prontuário Odontológico (PO) conforme determina o
CFO.
Exame de Profundidade de Sondagem: formulário para Periodontia utilizado para registro de
medidas de sondagem periodontal que deve acompanhar obrigatoriamente GTO´s com os códigos
85300047 (Raspagem supra-gengival) e 85300039 (Raspagem sub-gengival/alisamento radicular). O
modelo utilizado pela Uniodonto Goiânia está Disponível no site da Uniodonto Goiânia.
Exame Histopatológico: Formulário utilizado para solicitação de exame. O modelo utilizado
pela Uniodonto Goiânia está Disponível no site da Uniodonto Goiânia.
GTO Expirada – São guias apresentadas após os prazos normatizados. A GTO tem 180 (cento
e oitenta) dias de validade e após este prazo não tem validade para faturamento, em hipótese
alguma. A GTO expirada não pode ser transcrita para uma nova guia, salvo os procedimentos que
não foram realizados.
Guia de Tratamento Odontológico (GTO) – As guias do padrão TISS são os modelos formais e
obrigatórios de representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no
beneficiário e trocados entre prestador para a operadora. O layout das guias deve ser seguido
integralmente, conforme publicado na Instrução Normativa nº. 29, não sendo possível nenhum tipo
de alteração em sua estrutura. Definição da ANS: “Tem como finalidade ser utilizada para elaborar o
plano de tratamento, autorizar procedimentos (conforme definido entre a operadora e o prestador
de serviço) e faturar os procedimentos odontológicos realizados por cirurgiões-dentistas, tanto em
consultórios quanto em clínicas odontológicas. Pode ser utilizada para transações de solicitação e/ou
cobrança de procedimentos”.
Laudo de Endodontia: Laudo para relato de diagnóstico e intercorrências em Endodontia. O
modelo utilizado pela Uniodonto Goiânia está Disponível no site da Uniodonto Goiânia.
Laudo Formal: Documento confeccionado pelo cooperado onde ele descreverá a situação
referente à condição clínica do paciente frente a determinado procedimento. Também serve como
justificativa de um tratamento proposto com seu conseqüente prognóstico, com vistas a promover o
entendimento por parte da auditoria da Uniodonto Goiânia. Deve ser datado e elaborado em 02
(duas) vias, com assinatura do cooperado e do beneficiário.
IMPORTANTE: O laudo ou justificativa deve:
- Ser legível e registrado em formulário próprio do cooperado (receituário);
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- Conter nome completo, código do cartão do beneficiário e número da GTO;
- Conter exposição legível do diagnóstico e prognóstico;
- Conter data, carimbo e assinatura do cooperado (em casos de laudo de ciência deve conter
também a assinatura do beneficiário);
- Ser anexado à GTO.
A ausência de um ou mais itens supracitados, quando pré-requisito para faturamento,
compromete a documentação legal, inviabilizando assim seu valor e sua finalidade, tornando a GTO
inválida para faturamento.
Manual da TISS: Manual que orienta no preenchimento da GTO a partir do Padrão TISS
exigido pela ANS. Disponível no site da Uniodonto Goiânia.
Manual de Regulação – Manual que contém noções essenciais, com base técnica, traduzidas
através das normatizações. Contem as normas de todos os procedimentos cobertos. Sua função visa
referenciar a operacionalização da assistência odontológica pela Uniodonto Goiânia na sua
organização ética e na prevenção de conflitos entre os envolvidos. Disponível no site da Uniodonto
Goiânia.
Operadora de Saúde - Pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou
comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de plano
privado de assistência à saúde.
Prestador de Serviços em Odontologia Suplementar – Pessoa física ou jurídica que presta
serviços de saúde bucal à empresa operadora de saúde.
Procedimentos Cobertos - São os procedimentos onde a realização é permitida pela
Uniodonto Goiânia e constam nos contratos celebrados com os beneficiários e de acordo com o Rol
de Procedimentos da A.N.S.
Rasura – Considera-se rasura a utilização de corretivos ou escritas sobrepostas. A rasura
predispõe ao cancelamento do procedimento ou da guia. Ex. rasura de um código invalida o
procedimento; rasura na data de emissão da guia invalida toda GTO.
Recurso de Glosa: utilizado em casos de não concordância com glosas sofridas em
procedimentos. O modelo utilizado pela Uniodonto Goiânia está Disponível no site da Uniodonto
Goiânia. com toda a normatização.
Senha: Número fornecido pela Uniodonto Goiânia por telefone, email ou pessoalmente,
que libera a GTO para ser executada nos casos onde se aplica.
Sigilo e Ética: É o sigilo profissional na manipulação do Prontuário Odontológico e GTO e o
respeito ao Código de Ética Odontológico e às Resoluções do CFO.
Tabela de Intercâmbio: Utilizada para atendimentos de beneficiários do Sistema Uniodonto.
Disponível no site da Uniodonto Goiânia.
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Tabela Pré-Pagamento: Utilizada para atendimento de beneficiários Uniodonto Goiânia. O
modelo utilizado pela Uniodonto Goiânia está disponível no site da Uniodonto Goiânia.
Termo de Ciência – É o registro através da escrita de alguma condição do beneficiário que é
importante seu conhecimento. O documento deve ser datado e conter nome e assinatura do
cooperado e do beneficiário, fazendo parte do Prontuário Odontológico (PO) conforme determina o
CFO.
TISS: Troca de Informações em Saúde Suplementar - padrão de Troca de Informação em
Saúde Suplementar para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de
assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde.
TUSS: Terminologia Unificada em Saúde Suplementar. Tem como finalidade principal ser o
padrão terminológico na saúde suplementar. As operadoras e seus respectivos prestadores devem
obrigatoriamente adotar a TUSS para codificação de procedimentos a serem informados
eletronicamente nas guias TISS.
Urgência/Emergência: Considera-se Urgência/Emergência odontológica na prática da
Uniodonto Goiânia o atendimento que configure necessidade de agilidade em casos de trauma, dor
ou recimentação de peças protéticas, restrito à realização de procedimentos que estejam descritos
na Tabela de Pré Pagamento da Uniodonto Goiânia, no grupo de Urgência/Emergência.
Prontuário Odontológico (PO): O prontuário odontológico é de grande necessidade para o
Cirurgião-Dentista, pois registra a anamnese, a história passada das doenças orais, a necessidade de
tratamento, assim como os procedimentos realizados (SAMICO, 1994).
Deve-se seguir as normas da Federação Dentária Internacional, além de estabelecer os itens
obrigatórios de uma ficha clínica: identificação, história clínica, exame clínico e evolução do
tratamento
De acordo com o Código de Ética Odontológico, art. 5: Constituem deveres fundamentais dos
profissionais e entidades odontológicas:
VIII – elaborar e manter atualizados os prontuários de pacientes, conservando-os em arquivo
próprio.
XVI – garantir ao paciente ou seu responsável legal acesso a seu prontuário, sempre que for
expressamente solicitado, podendo conceder cópia do documento, mediante recibo de entrega.
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PROCEDIMENTOS
DIAGNÓSTICO
81000065 – Consulta odontológica inicial
US: 100
Valor: 16,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Arcada Superior e Arcada Inferior (ASAI)
Tempo de Recorrência: 6 meses
Descrição: Consiste em anamnese, preenchimento de Prontuário Odontológico, diagnóstico das
doenças e anomalias bucais do beneficiário, plano de tratamento na GTO e prognóstico.
Incompatibilidade:
81000049; 82000468; 85200034; 85000787; 85300020; 85400467; 82001650; 85100048; 82001022;
82001030; 82001251
Regras de Regulação:
O intervalo mínimo para cobrança de nova consulta pelo mesmo cooperado e para o mesmo
beneficiário será de 6 (seis) meses.
Regras de Auditoria:
Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às normas
da Uniodonto Goiânia.
81000154 – Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial
US: 312,5
Valor: 50,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por região de acordo com o Padrão TISS
Tempo de Recorrência: De acordo com a reincidência
Descrição: Consiste de exame feito de tecido obtido por biópsia incisional ou excisional.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis
Regras de Regulação:
o material deve ser colhido e enviado para o profissional responsável pelo exame. O formulário e as
instruções para o envio constam no site.
Regras de Auditoria:
Pagamento condicionado a apresentação de justificativa da solicitação anotada no Campo n. 47 da
GTO, ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia.
84000244 - Teste de Fluxo Salivar
Us: 156,25
R$: 25,00
Cobertura Contratual: Todas
Cobrança: Por evento
Tempo de Recorrência: 12 meses
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Descrição: Teste para observar a saliva com relação ao volume secretado sob estímulo mecânico
(fluxo salivar) -ANS
Regras de Regulação: Laudo descritivo.
Regras de Auditoria:
1) Laudo descritivo assinado pelo beneficiário e pelo cooperado.
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA
81000049 – Consulta odontológica de Urgência
US: 175
Valor: 28,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Arcada Superior e Arcada Inferior (ASAI); Dente ou Região de acordo com Padrão TISS
Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência
Descrição: Consiste no atendimento do beneficiário em situação de dor ou trauma quando da
inexistência de procedimento claramente definido no rol de Urgência/Emergência da Tabela
UNIODONTO GOIÂNIA
Incompatibilidade: Todos os procedimentos da Tabela UNIODONTO GOIÂNIA, exceto o 81000421 e
81000375.
Regras de Regulação: Caracterização de situação de Urgência/Emergência
Regras de Auditoria:
1) Descrever o procedimento realizado no CAMPO 47 da GTO.
2) Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia e
apresentação da radiografia nos casos que se aplicam.
82000468 – Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilofacial
US: 175
Valor: 28,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por região de acordo com o Padrão TISS
Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência
Descrição: Consiste na aplicação de hemostático e/ou sutura na cavidade bucal.
Incompatibilidade: Todos os procedimentos da Tabela UNIODONTO GOIÂNIA
Regras de Regulação: Caracterização de situação de Urgência/Emergência
Regras de Auditoria:
Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia.
85200034 – Pulpectomia
US: 175
Valor: 28,00
Cobertura Contratual: TODAS
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Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência
Descrição: Consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa.
Incompatibilidade: Todos os procedimentos da Tabela UNIODONTO GOIÂNIA, exceto código
81000421.
Regras de Regulação: Caracterização de situação de Urgência/Emergência e radiografia inicial.
Regras de Auditoria:
Pagamento condicionado a apresentação e Radiografia Periapical Inicial, ao preenchimento correto
da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia. A radiografia deve apresentar-se sem distorções,
devidamente encartonada e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com
identificação legível do dente, do beneficiário e do cooperado.
85000787 – Imobilização dentária em dentes decíduos (Por elemento - até 03 elementos)
US: 93,75
Valor: 15,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento.
Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência
Descrição: Procedimento que visa a imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de
mobilidade, provocado por trauma.
Incompatibilidade: Todos os procedimentos da Tabela UNIODONTO GOIÂNIA, exceto códigos
81000421; 82000468; 85200034 85100048; 82001251.
Regras de Regulação: Caracterização de situação de Urgência/Emergência. Radiografia final ou
auditoria final.
Regras de Auditoria: Pagamento condicionado a apresentação de Radiografia Final ou Auditoria
Final, ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia. A radiografia deve
apresentar-se sem distorções, devidamente encartonada e acondicionada em envelope, bem
revelada e fixada, datada, com identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região.
85300020 - Imobilização dentária em dentes permanentes (Por elemento - até 03 elementos)
US: 93,75
Valor: 15,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento.
Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência
Descrição:Procedimento que visa à imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de
mobilidade, provocado por trauma.
Incompatibilidade: Todos os procedimentos da Tabela UNIODONTO GOIÂNIA, exceto códigos
81000421; 82000468; 85200034; 85100048; 82001251
Regras de Regulação: Caracterização de situação de Urgência/Emergência. Radiografia final ou
auditoria final.
Regras de Auditoria:
Pagamento condicionado a apresentação de Radiografia Final ou Auditoria Final, ao preenchimento
correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia. A radiografia deve apresentar-se sem distorções,
devidamente encartonada e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com
identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região.
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85400467 – Recimentação de Trabalho Protético
US: 100
Valor: 16,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência
Descrição: Consiste em recolocação de trabalho protético
Incompatibilidade: Todos os procedimentos da Tabela UNIODONTO GOIÂNIA, exceto código
81000421
Regras de Regulação: Caracterização de situação de Urgência/Emergência
Regras de Auditoria:
Pagamento condicionado a apresentação de Radiografia Periapical inicial, ao preenchimento correto
da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia. A radiografia deve apresentar-se sem distorções,
devidamente encartonada e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com
identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região.
82001650 – Tratamento de Alveolite
US: 175
Valor: 28,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental correspondente
Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência
Descrição: Consiste na limpeza do alvéolo dentário.
Incompatibilidade: Todos os procedimentos da Tabela UNIODONTO GOIÂNIA, exceto código
81000421
Regras de Regulação: Caracterização de situação de Urgência/Emergência
Regras de Auditoria:
Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia.
85100048 – Colagem de Fragmentos Dentários
US: 200
Valor: 32,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental (dentes anteriores superiores e inferiores)
Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência
Descrição: Consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através de utilização de
material dentário adesivo.
Incompatibilidade: Todos os procedimentos da Tabela UNIODONTO GOIÂNIA, exceto código
81000421; 85200034; 85000787; 85300020; 82001251
Regras de Regulação: Caracterização de situação de urgência em dentes anterior superiores e
inferiores
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado a apresentação de Radiografia Periapical Inicial e Final de dentes
anteriores superiores e inferiores. As radiografias devem apresentar-se sem distorções, devidamente
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encartonadas e acondicionadas em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação
legível do beneficiário, do cooperado e da região.
2) Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia.
82001022 – Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região bucomaxilo-facial
US: 175
Valor: 28,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por região de acordo com o Padrão TISS
Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência
Descrição: Consiste em incisão na face e posterior drenagem do abscesso.
Incompatibilidade: Todos os procedimentos da Tabela UNIODONTO GOIÂNIA exceto código
81000421
Regras de Regulação: Caracterização de situação de Urgência/Emergência
Regras de Auditoria: Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às normas da
Uniodonto Goiânia
82001030 – Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região bucomaxilo-facial
US: 175
Valor: 28,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por região de acordo com o Padrão TISS
Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência
Descrição: Consiste em incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem do abscesso.
Incompatibilidade: Todos os procedimentos da Tabela UNIODONTO GOIÂNIA exceto código
81000421 e 85200034
Regras de Regulação: Caracterização de situação de Urgência/Emergência
Regras de Auditoria: Pagamento condicionado a apresentação de Radiografia Periapical inicial, ao
preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia. A radiografia deve apresentar-se
sem distorções, devidamente encartonada e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada,
datada, com identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região.
82001251 – Reimplante dentário com contenção
US: 400
Valor: 64,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida
Descrição: Consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e conseqüente imobilização.
Incompatibilidade: Todos os procedimentos da Tabela UNIODONTO GOIÂNIA exceto código
81000421
Regras de Regulação: Caracterização de situação de Urgência/Emergência em dentes permanentes.
Não autorizado para dentes decíduos.
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Regras de Auditoria: Pagamento condicionado a apresentação de Radiografia Periapical final e ou
Auditoria Final, ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia. As radiografias
devem apresentar-se sem distorções, devidamente encartonadas e acondicionadas em envelope,
bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário, do cooperado e da
região.
RADIOLOGIA
81000421 – Radiografia Periapical
US: 33,13
Valor: 5,30
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por região de acordo com o Padrão TISS.
Tempo de Recorrência: 1 por ano para a mesma região.
Descrição: Consiste em realização de exame de imagem com finalidade de obter uma visão de
conjunto das estruturas componentes do órgão dental e região periapical. Realizada com película
periapical inteira ou cortada ao meio, ou ainda com película infantil, mesmo que realizada em adulto.
Incompatibilidade: Cód. 81000294 - Levantamento Radiográfico (Check Up periapical)
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade de diagnóstico (considerando o Tempo de
Recorrência) ou com finalidade de comprovação da realização e da qualidade do procedimento
realizado, para radiografias realizadas em consultório.
2) Não serão aceitas justificativas de solicitação de rotina protocolar do cooperado ou de
especialidade específica.
3) Autorizada, quando necessário, 01 (uma) radiografia periapical, de tratamento endodôntico
concluído, que deverá ser encaminhada ao cirurgião-dentista que solicitou o procedimento, em caso
de encaminhamento.
OBS: Para solicitação de radiografia final de tratamento endodôntico (antigo código
214), o cooperado poderá solicitar 01 (uma) radiografia periapical (código TUSS 81000421),
informando no campo 47 da GTO o nome do profissional para o qual a radiografia será enviada.
Podem ser solicitadas exclusivamente pelo cooperado que executar o tratamento endodôntico e
devem ser entregues ao beneficiário, para que o mesmo possa dar continuidade ao tratamento com
outro profissional.
4) Autorizado a partir do preenchimento correto da GTO para solicitação de exame radiológico.
OBS: Para solicitar 02 (duas) radiografias periapicais para o mesmo dente (inicial e
final) o CAMPO 34 deverá ser preenchido com o número 02.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado a apresentação da radiografia sem distorções, devidamente encartonada
e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com identificação legível do
beneficiário, do cooperado e da região.
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
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81000375 – Radiografia Interproximal
US: 33,13
Valor: 5,30
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por região de acordo com o Padrão TISS
Tempo de Recorrência: um ano para mesma região
Descrição: Radiografia interproximal posterior. Consiste em realização de exame de imagem com o
objetivo de visualizar as faces proximais e crista óssea alveolar de dentes posteriores. Realizada com
película periapical inteira ou cortada ao meio, ou ainda com película infantil, mesmo que realizada
em adulto.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis
Regras de Regulação:
1) Autorizado mediante a comprovação de necessidade de diagnóstico (considerando o Tempo de
Recorrência), ou com finalidade de comprovação da realização e da qualidade do procedimento
realizado.
2) Não serão aceitas justificativas de solicitação de rotina protocolar do cooperado ou de
especialidade específica.
3) Autorizado a partir do preenchimento correto da GTO para solicitação de exame radiológico.
OBS: Para solicitar 02 (duas) radiografias interproximais para a mesma região dente (inicial e
final) o CAMPO 34 deverá ser preenchido com o número 02.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado a apresentação da radiografia sem distorções, devidamente encartonada
e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com identificação legível do
beneficiário, cooperado e da região.
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
81000383 – Radiografia Oclusal
US: 77
Valor: 12,32
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: por incidência
Tempo de Recorrência: 1 ano
Descrição: Realizada com película oclusal inteira, com filme simples ou duplo. As películas podem ser
5,7x7, 5 cm ou 5,7x7, 6 cm.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis
Regras de Regulação:
1)Autorizado a partir da informação da finalidade do procedimento anotada no campo 47 da GTO
(necessidade diagnóstica através de exame complementar) considerando o Tempo de Recorrência.
2) Autorizado a partir do preenchimento correto da GTO para solicitação de exame radiológico.
Regras de Auditoria:
1) Pagamento condicionado a apresentação da solicitação com justificativa da finalidade do exame
anotada no campo 47 da GTO.
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2)Pagamento condicionado a apresentação da radiografia sem distorção, devidamente encartonada
e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com identificação legível do
beneficiário, cooperado e da região.
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
81000405 – Panorâmica
US: 187,50
Valor: 30,00
Cobertura Contratual: Todas
Cobrança: Arcada Superior e Arcada Inferior (ASAI)
Tempo de Recorrência: 24 meses
Descrição: Consiste na tomada radiográfica que envolve em seu campo a maxila e mandíbula. Exame
radiográfico tipo panorâmico como auxílio diagnóstico pré ou pós cirúrgico (ANS)
Incompatibilidade:
Códigos 81000383 e 81000421; 81000294 (Levantamento Radiográfico – Check Up Periapical)
Regras de Regulação:
1) Sem cobertura para controle de implantes
2) Sem cobertura para documentação ortodôntica
3) Autorizado a partir do preenchimento correto da GTO para solicitação de exame radiológico.
4) Autorizada para beneficiários com idade a partir de 05 anos
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado a apresentação da Solicitação com Justificativa da finalidade do exame
anotada no campo 47 da GTO.
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
PREVENÇÃO
84000198 – Profilaxia – Polimento Coronário
US: 125
Valor: 20,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Arcada Superior e Arcada Inferior (ASAI)
Tempo de Recorrência: 6 meses
Descrição: Consiste no polimento através de meios mecânicos (jato de bicarbonato ou taças de
borracha ou escovas tipo Robson) da superfície coronária dos dentes.
Incompatibilidade:
Códigos 85300047 e 85300039 ( quando acima de 3 sextantes).
Regras de Regulação:
1) O intervalo mínimo para solicitação de nova execução para o mesmo beneficiário será de 6 (seis)
meses.
2) Quando solicitados os códigos 85300047 e 85300039 em 4 ou mais sextantes a Profilaxia estará
inclusa nos procedimentos.
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Regras de Auditoria: Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto
da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia.
84000139 – Atividade educativa em saúde bucal (Orientação de Higiene Bucal)
US: 93.75
Valor: 15,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Arcada Superior e Arcada Inferior (ASAI)
Tempo de Recorrência: 6 meses
Descrição: Consiste em informar e motivar o beneficiário quanto à necessidade de manter a higiene
bucal, devendo ser fornecida a orientação quanto:
- Aos métodos de higienização e seus produtos, tais como escova dental, fio dental, cremes
dentais e anti-sépticos orais, tanto no que diz respeito à qualidade quanto ao uso;
- À cárie dental; à doença periodontal; ao câncer bucal e à manutenção de próteses.
Incompatibilidade:
Sem procedimentos incompatíveis
Regras de Regulação:
O intervalo mínimo para cobrança de nova execução pelo mesmo cooperado e para o mesmo
beneficiário será de 6 (seis) meses.
Regras de Auditoria:
1) Conscientização do beneficiário de que o procedimento foi realizado, pois na auditoria clinica esse
procedimento é avaliado através de questionamento ao beneficiário
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
84000090 – Aplicação tópica de flúor
US: 93,75
Valor: 15,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Arcada Superior e Arcada Inferior (ASAI)
Tempo de Recorrência: 6 meses
Descrição:
Consiste na aplicação direta de produtos fluorados sobre a superfície dental, sendo realizada
somente após a profilaxia.
Incompatibilidade: código 85300012
Regras de Regulação:
1) O intervalo mínimo para solicitação de nova execução para o mesmo beneficiário será de 6 (seis)
meses.
2) Autorizado para beneficiários com até 16 anos de idade.
3) Autorizado em conjunto com os códigos 85300039 e 82000506 independente da idade.
Regras de Auditoria:
Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às normas
da Uniodonto Goiânia.
14
84000201 - Remineralização
US: 375
Valor: 60,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Arcada Superior e Arcada Inferior (ASAI)
Tempo de Recorrência: 12 meses
Descrição: Consiste em 4 sessões de aplicação de produto comercial a base de flúor para
interromper o processo de desmineralização e reparar as lesões cariosas incipientes e manchas
brancas.
Incompatibilidade: Cód. 84000090
Regras de Regulação:
1)Auditoria inicial independente do plano ou empresa, exceto para as empresas: AGMP; FACO;
SEBRAE:ADUFG; ASMEGO.
2) Autorizado para beneficiários até 16 anos de idade.
3) Intervalos de uma semana entre as sessões
Regras de Auditoria:
1)Auditoria inicial
2)Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia.
84000163 – Evidenciação de Placa Bacteriana (Controle de Placa)
US: 93,75
Valor: 15,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: ASAI; Arcada Superior (AS); Arcada inferior (AI)
Tempo de Recorrência: 6 meses
Descrição: Consiste no uso de substâncias evidenciadoras ou não, para identificação da presença de
biofilme nas superfícies dentárias.
Incompatibilidade:
Sem procedimentos incompatíveis
Regras de Regulação:
O intervalo mínimo para solicitação de nova execução para o mesmo beneficiário será de 6 (seis)
meses.
OBS: Para a especialidade de Periodontia são autorizados 02 (dois) códigos 84000163 na
mesma GTO. Para tanto, solicitar 2 vezes o procedimento (cada procedimento em um ítem da GTO)
e preencher no campo 32 para um procedimento AS e para o 2º procedimento AI.
Regras de Auditoria:
Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às normas
da Uniodonto Goiânia.
ODONTOPEDIATRIA
84000074 – Aplicação de Selante
US: 125
Valor: 20,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
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Tempo de Recorrência: 12 meses
Descrição: Consiste na aplicação de produtos ionoméricos, resinas fluidas, foto ou quimicamente
polimerizadas nas fóssulas e sulcos de dentes posteriores permanentes e na face palatina de incisivos
superiores permanentes.
Incompatibilidade:
85100313; 83000127; 83000151; 85100099; 85100102; 85100110; 85100129; 85100196;
85100200;85100218; 85100226; 85400211; 85200140; 85200158; 85200093; 85200107; 85100056;
85200123 ; 85200077;85200131; 82000875;82000816; 82000859
Regras de Regulação:
1)Procedimento realizado para dentes permanentes erupcionados há no máximo 02 anos;
2) Não autorizado para dentes decíduos e terceiros molares;
3) Autorizados máximo de 08 (oito) selantes por beneficiário.
Regras de Auditoria:
1) Serão inválidos para pagamentos os selamentos que contrariem a faixa etária delimitada e
selamento de dentes decíduos e terceiros molares.
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
84000031– Aplicação de Cariostático
US: 125
Valor: 20,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por sextante: S1, S2, S3, S4, S5, S6
Tempo de Recorrência: 12 meses
Descrição: Consiste na aplicação de medicamento que visa estacionar o processo de cárie bem como
a eliminação de sítios de retenção de biofilme.
Incompatibilidade:
85100099; 85100102; 85100110; 85100129; 85100196; 85100200; 85100218; 85100226
Regras de Regulação:
Autorizado para tratamento de cáries restritas ao esmalte.
Regras de Auditoria:
Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às normas
da Uniodonto Goiânia.
84000171– Controle de cárie incipiente (Crianças até 4 anos - Manutenção de Beneficiário com Alta
Atividade de Cárie na tabela anterior)
US: 200
Valor: 32,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Arcada Superior e Arcada Inferior (ASAI)
Tempo de Recorrência: 3 meses
Descrição: Consiste em no acompanhamento e realização de atividades educativas e aplicação de
substâncias com finalidade de prevenção de doenças bucais relacionadas à cárie.
Incompatibilidade:
Todos os procedimentos prevenção (84000198; 84000139; 84000090; 84000163).
Regras de Regulação: Autorizado para crianças até 4 anos
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Regras de Auditoria: Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto
da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia.
83000062 - Coroa de policarbonato em dente decíduo
US: 344
Valor: 55,00
Cobertura Contratual: Todas
Cobrança: Por elemento
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental.
Descrição: Restauração com coroa feita de material policarbonato em dentes decíduos não passíveis
de reconstrução por meio direto.
Incompatibilidade: Todos os códigos da Dentística
Regras de Regulação: Autorizado para pacientes não cooperativos (exemplo PNE) e/ou para dentes
decíduos extensamente destruídos.
Regras de Auditoria:
1) Auditoria clínica inicial e final
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
87000067 - Coroa de policarbonato em dente permanente
US: 344
Valor: 55,00
Cobertura Contratual: Todas
Cobrança: Por elemento
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental.
Descrição: Restauração com coroa feita de material policarbonato em dentes permanentes de
pacientes não cooperativos de difícil manejo.
Incompatibilidade: Todos os códigos da Dentística
Regras de Regulação: Autorizado para pacientes não cooperativos (Ex: PNE) e/ou para dentes
decíduos extensamente destruídos.
Regras de Auditoria:
1) Auditoria clínica inicial e final
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
83000046 - Coroa de aço em dente decíduo
US: 344
Valor: 55,00
Cobertura Contratual: Todas
Cobrança: Por elemento
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental.
Descrição: Restauração com coroa feita de material aço em dentes decíduos não passíveis de
reconstrução por meio direto.
Incompatibilidade: Todos os códigos da Dentística
Regras de Regulação: Autorizado para pacientes não cooperativos (Ex: PNE) e/ou para dentes
decíduos extensamente destruídos.
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Regras de Auditoria:
1) Auditoria clínica inicial e final
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
87000059 - Coroa de aço em dente permanente
US: 344
Valor: 55,00
Cobertura Contratual: Todas
Cobrança: Por elemento
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental.
Descrição: Restauração com coroa feita de material aço em dentes permanentes de pacientes não
cooperativos de difícil manejo.
Incompatibilidade: Todos os códigos da Dentística
Regras de Regulação: Autorizado para pacientes não cooperativos (Ex: PNE) e/ou para dentes
decíduos extensamente destruídos.
Regras de Auditoria:
1) Auditoria clínica inicial e final
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
83000020 - Coroa de acetato em dente decíduo
US: 344
Valor: 55,00
Cobertura Contratual: Todas
Cobrança: Por elemento
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental.
Descrição: Restauração com coroa feita de material acetato em dentes decíduos não passíveis de
reconstrução por meio direto.
Incompatibilidade: Todos os códigos da Dentística
Regras de Regulação: Autorizado para pacientes não cooperativos (Ex: PNE) e/ou para dentes
decíduos extensamente destruídos.
Regras de Auditoria:
1) Auditoria clínica inicial e final
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
87000040 - Coroa de acetato em dente permanente
US: 344
Valor: 55,00
Cobertura Contratual: Todas
Cobrança: Por elemento
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental.
Descrição: Restauração com coroa feita de material acetato em dentes permanentes de pacientes
não cooperativos de difícil manejo.
Incompatibilidade: Todos os códigos da Dentística
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Regras de Regulação:
Autorizado para pacientes não cooperativos (Ex: PNE) e/ou para dentes decíduos extensamente
destruídos.
Regras de Auditoria:
1) Auditoria clínica inicial e final
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
85100013– Capeamento Pulpar Direto
US: 100
Valor: 16,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental.
Descrição: Consiste em utilizar manobras para recuperar um dente permanente que tenha sido
afetado por cárie ou fratura profunda no caso de exposição pulpar, através da utilização de produtos
específicos para proteger a polpa dentária e na tentativa de se evitar o tratamento endodôntico.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis
Regras de Regulação:
1) Não está incluída a restauração final;
2) Autorizado somente para dentes permanentes;
3) Radiografia inicial e final.
Regras de Auditoria:
1) Pagamento condicionado a apresentação da Radiografia Periapical inicial e final sem distorções,
devidamente encartonadas e acondicionadas em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com
identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região.
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
83000127 – Pulpotomia em dente decíduo
US: 250
Valor: 40,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental.
Descrição: Consiste em remover a polpa coronária de dentes decíduos e/ou permanentes
Incompatibilidade:
85100013 e procedimentos endodônticos.
Regras de Regulação:
Autorizado para dentes jovens
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado a apresentação da Radiografia Periapical inicial e final sem distorções,
devidamente encartonadas e acondicionadas em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com
identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região.
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
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83000151 – Tratamento Endodôntico em Dentes Decíduos
US: 437.5
Valor: 70,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental.
Descrição: Consiste em remover a polpa coronária e radicular e preencher a câmara e condutos com
material obturador.
Incompatibilidade:
85100013; 83000127;85200166; 85200140; 85200158;85200115; 85200093; 85200107; 85200131.
Regras de Regulação:
Autorizado para dentes decíduos que não se apresentam em período de esfoliação.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado a apresentação da Radiografia Periapical inicial e final sem distorções,
devidamente encartonadas e acondicionadas em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com
identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região.
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
83000089 – Exodontia simples de decíduo
US: 188
Valor: 30,08
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental.
Descrição: Consiste em realizar extração dentária de dentes decíduos ou sua(s) raiz (es) residual (ais).
Incompatibilidade:
Todos os demais procedimentos da Tabela Uniodonto Goiânia, exceto 81000421.
Regras de Regulação: Sem regras de regulação específica (caso necessário será informado pela
Auditoria UNIODONTO)
Regras de Auditoria:
Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às normas
da Uniodonto Goiânia.
83000097 – Mantenedor de espaço fixo (Somente para ADUFG e SEBRAE)
US: 1000
Valor: 160,00
Cobertura Contratual: Empresas: SEBRAE e ADUFG
Cobrança: Por arcada (AS; AI)
Descrição: Consiste em instalação de mecanismo de manutenção dos dentes que se apresentam
contíguos a uma região edêntula.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis
Regras de Regulação:
Para beneficiários até 09 anos
Regras de Auditoria: Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto
da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia.
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81000014- Condicionamento em Odontologia
US: 93,75
R$: 15,00
Cobertura Contratual: Todas
Cobrança: Por sessão
Tempo de Recorrência: Até 03 sessões ao ano
Descrição: Consultas de adaptação (até três sessões/ano) para os beneficiários com comportamento
não cooperativo ou de difícil manejo. (ANS)
Regras de Regulação:
1) Até 3 sessões ao ano para beneficiários com história prévia de comportamento não cooperativo.
2) Cobertura para beneficiários com idade entre 03 e 07 anos.
Regras de Auditoria:
Com intervalos entre as sessões e termo de ciência do responsável assinado.
83000135 – Restauração atraumática em dente decíduo
US: 125
Valor: 20,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 6 meses
Descrição:
Consiste na remoção de estrutura dentária cariada usando apenas instrumentos manuais e
restaurando a cavidade preparada com um material adesivo ionomérico.
Incompatibilidade: Código 84000171
Regras de Regulação: Para beneficiários até 2 anos de idade.
Regras de Auditoria:
Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às normas
da Uniodonto Goiânia.
85100137 - Restauração em ionômero de vidro - 1 face
US: 100
Valor: 16,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por face - Faces aceitas: O; V; L; P; D; M
Tempo de Recorrência: 18 meses
Descrição: Restauração preventiva para dentes decíduos
Incompatibilidade: Todos os procedimentos Dentística.
Regras de Regulação: Para beneficiários até 12 anos de idade
Regras de Auditoria:
Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às normas
da Uniodonto Goiânia.
85100145 - Restauração em ionômero de vidro - 2 faces
US: 106,25
Valor: 17,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por face - Faces aceitas: OM; OD; OL; OP; OV; DL; DP; DV; ML; MP; MV
Tempo de Recorrência: 18 meses
21
Descrição: Restauração preventiva para dentes decíduos
Incompatibilidade: Todos os procedimentos Dentística.
Regras de Regulação: Para beneficiários até 12 anos de idade
Regras de Auditoria:
Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às normas
da Uniodonto Goiânia.
85100153 - Restauração em ionômero de vidro - 3 faces
US: 112,5
Valor: 18,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por face - Faces aceitas : MOD;MOV;MOP;MOL;DOV;DOL;DOP;MLV;DLV;
Tempo de Recorrência: 18 meses
Descrição: Restauração preventiva para dentes decíduos
Incompatibilidade: Todos os procedimentos Dentística.
Regras de Regulação: Para beneficiários até 12 anos de idade.
Regras de Auditoria:
Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às normas
da Uniodonto Goiânia.
85100161 - Restauração em ionômero de vidro - 4 faces
US: 112,5
Valor: 18,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por face – Faces aceitas: MODP; MODL; MODV; MOVP; MOVL
Tempo de Recorrência: 18 meses
Descrição: Restauração preventiva para dentes decíduos
Incompatibilidade: Todos os procedimentos Dentística.
Regras de Regulação: Para beneficiários até 12 anos de idade
Regras de Auditoria:
Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às normas
da Uniodonto Goiânia.
85200085 - Restauração temporária / tratamento expectante
US: 100
Valor: 16,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida
Descrição: Restauração realizada com material provisório por um período limitado até que uma
restauração permanente a substitua. Indicado em lesões profundas com risco de exposição pulpar
com o objetivo de estimular a formação de dentina terciária (reacional ou reparadora).
O tempo de espera com o curativo deverá ser de no mínimo 45 dias ( BARATIERI et al, 1990).
Incompatibilidade: Procedimentos de urgência
Regras de Regulação: Para beneficiários até 16 anos de idade.
Regras de Auditoria:
1) Pagamento condicionado a apresentação da radiografia periapical inicial sem distorções,
devidamente encartonada e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com
identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região.
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
22
DENTÍSTICA
REGRAS GERAIS:
1) Toda restauração deverá estar devidamente esculpida, polida e ajustada na oclusão, estando
todos estes procedimentos inclusos no valor da restauração;
2) Para sulcos escurecidos e cárie em esmalte não são autorizados procedimentos restauradores e
sim procedimentos preventivos;
3) Reparos em restaurações não possuem cobertura;
4) Restaurações utilizando-se 02 (dois) tipos de materiais não compatíveis não são autorizados. Ex.
Resina Composta e Amálgama;
5) 05 (cinco) ou mais restaurações com envolvimento de faces proximais posteriores é obrigatório
a apresentação da radiografia inicial e final, independente do plano ou empresa
(Preferencialmente radiografias interproximais)
6) 05 (cinco) ou mais restaurações do código 85100196 na face vestibular ou 05 (cinco) ou mais
restaurações do código 85100196 na face oclusal é obrigatório auditoria clínica inicial
independente do plano ou empresa, exceto para as empresas: AGMP; FACO; SEBRAE: ADUFG;
ASMEGO.
OBS: NÃO SÃO ACEITOS 2 (DOIS) CÓDIGOS IGUAIS PARA O MESMO DENTE
85100099 – Restauração de Amálgama - 1 face/superfície radicular
US: 115
Valor: 18,40
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por face - Faces aceitas:
Dentes Posteriores:
14; 15; 16; 17; 18; 24; 25; 26; 27; 28 = D; M; O; P; V
34; 35; 36; 37; 38; 44; 45; 46; 47; 48 = D; M; O; L; V
Tempo de Recorrência: 2 anos
Descrição: Consiste em utilizar manobras, para recuperar funções de um dente que tenha sido
afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, em 01 (uma) face, ou na raiz,
utilizando como material restaurador o amálgama. Procedimento restaurador eleito para
beneficiários que apresentem um índice de placa bacteriana acima do ideal.
Incompatibilidade:
83000089; 82000875; 82000816; 82000859; 85400262; 85400220
Regras de Regulação: Para sulcos escurecidos e cárie em esmalte não são autorizados
procedimentos restauradores e sim procedimentos preventivos.
Regras de Auditoria:
1) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
85100102 – Restauração de Amálgama - 2 faces
US: 200
23
Valor: 32,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por face - Faces aceitas:
Dentes Posteriores:
14; 15; 16; 17; 18; 24; 25; 26; 27; 28 = OM.OD; OP; OV; MD
34; 35; 36; 37; 38; 44; 45; 46; 47; 48 = OM; OD; OL; OV; MD
Tempo de Recorrência: 2 anos
Descrição: Consiste em utilizar manobras, para recuperar funções de um dente que tenha sido
afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, em 02 (duas) faces, utilizando
como material restaurador o amálgama. Procedimento restaurador eleito para beneficiários que
apresentam um índice de placa bacteriana acima do ideal.
Incompatibilidade:
83000089; 82000875; 82000816; 82000859; 85400262; 85400220
Regras de Regulação: 05 (cinco) ou mais restaurações com envolvimento de faces proximais
posteriores é obrigatório a apresentação da radiografia inicial e final, independente do plano ou
empresa. (Preferencialmente radiografias interproximais)
Regras de Auditoria:
1) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
2) Radiografia Inicial e Radiografia Final sem distorções, devidamente encartonadas e acondicionadas
em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário, do
cooperado e da região.
85100110 – Restauração de Amálgama - 3 faces
US: 250
Valor: 40,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por face – Faces aceitas:
Dentes Anteriores:
11; 12; 13; 21; 22; 23 = DIP; MIP; DIV; MIV; DVP; MVP; MID; MDP; MDV
31; 32; 33; 41; 42; 43 = DIL; MIL; DIV; MIV; DVL; MVL; MID; MDL
Dente Posteriores:
14; 15; 16; 17; 18; 24; 25; 26; 27; 28 = MOD; MOP; MOV; DOP; DOV; OVP
34; 35; 36; 37; 38; 44; 45; 46; 47; 48 = MOD; MOL; MOV; DOL; DOV; OVL
Tempo de Recorrência: 2 anos
Descrição: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de um dente que tenha sido
afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, em 03 (três) faces, utilizando como
material restaurador o amálgama. Procedimento restaurador eleito para beneficiários que
apresentam um índice de placa bacteriana acima do ideal.
Incompatibilidade:
83000089; 82000875; 82000816; 82000859; 85400262; 85400220
24
Regras de Regulação:
05 (cinco) ou mais restaurações com envolvimento de faces proximais posteriores é obrigatório a
apresentação da radiografia inicial e final, independente do plano ou empresa. (Preferencialmente
radiografias interproximais)
Regras de Auditoria:
1) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
2) Radiografia Inicial e Radiografia Final sem distorções, devidamente encartonadas e
acondicionadas em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do
beneficiário, do cooperado e da região
85100129 – Restauração de Amálgama - 4 faces
US: 275
Valor: 44,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por face – Faces aceitas:
Dentes Posteriores:
14; 15; 16; 17; 18; 24; 25; 26; 27; 28 = DVPO; MODP; MODV; MVPO
34; 35; 36; 37; 38; 44; 45; 46; 47; 48 = DVLO; MODL; MODV; MVLO
Tempo de Recorrência: 2 anos
Descrição:
Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de um dente que tenha sido afetado por cárie,
traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, em 04 (quatro) faces, utilizando como material
restaurador o amálgama. Procedimento restaurador eleito para beneficiários que apresentam um
índice de placa bacteriana acima do ideal.
Incompatibilidade: 83000089; 82000875; 82000816; 82000859; 85400262; 85400220
Regras de Regulação:
05 (cinco) ou mais restaurações com envolvimento de faces proximais posteriores é obrigatório a
apresentação da radiografia inicial e final, independente do plano ou empresa. (Preferencialmente
radiografias interproximais)
Regras de Auditoria:
1) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
2) Radiografia Inicial e Radiografia Final sem distorções, devidamente encartonadas e acondicionadas
em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário, do
cooperado e da região.
85100196 – Restauração em resina fotopolimerizável 1 face
US: 130
Valor: 20,80
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por face - Faces aceitas:
Dentes Anteriores:
11; 12; 13; 21; 22; 23 = D; I; M; P; V
31; 32; 33; 41; 42; 43 = D; I; M; L; V
25
Dentes Posteriores:
14; 15; 16; 17; 18; 24; 25; 26; 27; 28 = D; M; O; P; V
34; 35; 36; 37; 38; 44; 45; 46; 47; 48 = D; M; O; L; V
Tempo de Recorrência: 2 anos
Descrição: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de um dente anterior ou posterior
que tenha sido afetado por cárie, traumatismo, ou afecção estrutural dos dentes, em 01 (uma) face,
utilizando como material restaurador a Resina Composta Fotopolimerizável.
Incompatibilidade: 83000089; 82000875; 82000816; 82000859; 85100064 (em dentes anteriores);
85400211; 85400262; 85400220
Regras de Regulação:
1) Não autorizado com finalidade estética
2) 05 (cinco) ou mais restaurações na face Vestibular ou 05 (cinco) ou mais restaurações na face
Oclusal: auditoria clínica inicial independente do plano ou empresa, exceto para as empresas: AGMP;
FACO; SEBRAE: ADUFG; ASMEGO.
IMPORTANTE: GTO´s acima de 1200 US para as empresas em que se aplica, mantem-se a
necessidade de auditoria inicial e final.
Regras de Auditoria:
1) Casos com finalidade estética não são passíveis de faturamento.
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
3) Auditoria inicial e final de acordo com as regras de regulação.
85100200 – Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces
US: 250
Valor: 40,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por face - Faces aceitas:
Dentes Anteriores:
11; 12; 13; 21; 22; 23 = DI; DP; DV; MD; MI; MP; MV
31; 32; 33; 41; 42; 43 = DI; DL; DV; MD; MI; ML; MV
Dentes Posteriores:
14; 15; 16; 17; 18; 24; 25; 26; 27; 28 = OM.OD; OP; OV; MD
34; 35; 36; 37; 38; 44; 45; 46; 47; 48 = OM; OD; OL; OV; MD
Tempo de Recorrência: 2 anos
Descrição: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de um dente anterior ou posterior
que tenha sido afetado por cárie, traumatismo, ou afecção estrutural dos dentes, em 02 (duas) faces,
utilizando como material restaurador a Resina Composta Fotopolimerizável.
Incompatibilidade: 85400211, 83000089; 82000875; 82000816; 82000859 e 85100064 (em dentes
anteriores) ; 85400262; 85400220
Regras de Regulação:
1) Não autorizado com finalidade estética.
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2) 05 (cinco) ou mais restaurações com envolvimento de faces proximais em dentes posteriores é
obrigatório a apresentação da radiografia inicial e final, independente do plano ou empresa.
(Preferencialmente radiografias interproximais)
Regras de Auditoria:
1) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
2) Sugere-se que seja utilizado material o mais radiopaco possível.
85100218 – Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces
US: 330
Valor: 52,80
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por face - Faces aceitas: MOD; MOV; MOP; MOL; DOV; DOL; DOP; MVL;DVL MVP; DVP;
MIV;MIP;MIL; DIV;DIP; DIL.
Tempo de Recorrência: 2 anos
Descrição: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de um dente anterior ou posterior
que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, em 03 (três) faces,
utilizando como material restaurador a Resina Composta Fotopolimerizável. Procedimento
restaurador de vida útil comprometida para beneficiários que apresentam um índice de placa
bacteriana acima do ideal.
Incompatibilidade: 85400211; 83000089; 82000875; 82000816; 82000859; 85400262; 85400220
Regras de Regulação:
1) Não autorizado com finalidade estética.
2) 5 (cinco) ou mais restaurações com envolvimento de faces proximais em dentes posteriores é
obrigatório a apresentação da radiografia inicial e final, independente do plano ou empresa.
(Preferencialmente radiografias interproximais)
Regras de Auditoria:
1) Casos com finalidade estética não são passíveis de faturamento.
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
3) Sugere-se que seja utilizado material o mais radiopaco possível.
4) 05 (cinco) ou mais restaurações com envolvimento de faces proximais posteriores é obrigatório a
apresentação da radiografia inicial e final, independente do plano ou empresa.
85100226 - Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces
US: 330
Valor: 52,80
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por face - Faces aceitas:
Dentes Anteriores:
11; 12; 13; 21; 22; 23 = DVPI; MIDP; MIDV; MVPI
31; 32; 33; 41; 42; 43 = DVLI; MIDL; MIDV; MVLI
Dentes Posteriores:
14; 15; 16; 17; 18; 24; 25; 26; 27; 28 = DVPO; MODP; MODV; MVPO
34; 35; 36; 37; 38; 44; 45; 46; 47; 48 = DVLO; MODL; MODV; MVLO
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Tempo de Recorrência: 2 anos
Descrição: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de um dente anterior ou posterior
que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, em 02 (duas) faces,
utilizando como material restaurador a Resina Composta Fotopolimerizável. Procedimento
restaurador de vida útil comprometida para beneficiários que apresentam um índice de placa
bacteriana acima do ideal.
Incompatibilidade: 85400211; 83000089; 82000875; 82000816; 82000859; 85400262; 85400220
Regras de Regulação:
1) Não autorizado com finalidade estética;
2) Não autorizado para dentes com prognóstico duvidoso;
2) 5 (cinco) ou mais restaurações com envolvimento de faces proximais em dentes posteriores é
obrigatório a apresentação da radiografia inicial e final, independente do plano ou empresa.
(Preferencialmente radiografias interproximais)
Regras de Auditoria:
1) Casos com finalidade estética não são passíveis de faturamento.
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
3) Sugere-se que seja utilizado material o mais radiopaco possível.
4) 5 (cinco) ou mais restaurações com envolvimento de faces proximais posteriores é obrigatório a
apresentação da radiografia inicial e final, independente do plano ou empresa.
85100064 – Faceta direta em resina fotopolimerizável
US: 500
Valor: 80,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental - Face aceita: V
Tempo de Recorrência: 2 anos.
Descrição: Consiste em utilizar manobras para recuperar funções de um dente anterior que tenha
sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural dos dentes, utilizando como material
restaurador a Resina Composta Fotopolimerizável pela técnica direta.
Incompatibilidade:
83000089; 82000875; 82000816; 82000859; 85100196; 85100200; 85100218; 85100226 (exceto para
tratamentos endodônticos) ; 85400262; 85400220
Regras de Regulação:
1) Não autorizado com finalidade estética.
2) Não autorizado para dentes com prognóstico duvidoso;
3)Autorizado em conjunto com o código 85100196 apenas em casos endodônticos para a
restauração da face palatina ou lingual.
Combinações não aceitas:
02 procedimentos do código 85100064 no mesmo dente; Códigos 85100196 (exceto para tratamento
endodôntico); Códigos 85100200; 85100218 e 85100226 no mesmo dente.
Regras de Auditoria:
1) 03 (Três) ou mais facetas deverão passar por auditoria clínica inicial e final, independente do plano
ou empresa, exceto para as empresas: AGMP; FACO; SEBRAE: ADUFG; ASMEGO.
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
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85400211– Núcleo de Preenchimento
US: 200
Valor: 32,00
Cobertura Contratual: TODAS.
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 2 anos
Descrição: Consiste na reconstrução de dentes permanentes posteriores, seriamente
comprometidos pelo processo carioso, tratados endodonticamente e realizado antes da confecção
de restaurações indiretas. Pode ser realizado em resina composta fotopolimerizável ou ionômero de
vidro.
Incompatibilidade:
83000089; 82000875; 82000816; 5400220; 85400262; 85400084 (nos casos de solicitação com
RMF); 82001286 ; 82001294; 85400114; Todos os procedimentos de urgência e de Dentística.
Regras de Regulação:
1)Radiografia inicial;
2)Autorizados somente para dentes permanentes posteriores, tratados endodonticamente, e que
serão restaurados por procedimentos indiretos;
3) Não autorizado para dentes com prognóstico duvidoso.
4) Não autorizado como procedimento de urgência.
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado a dentes com tratamentos endodônticos satisfatórios;
2)Radiografia Inicial sem distorção, devidamente encartonada e acondicionada em envelope, bem
revelada e fixada, datada, com identificação legível do dente, beneficiário e cooperado.
3)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
85100021- Clareamento dentário caseiro (Somente SEBRAE)
US: 937,5 US
Valor: 150,00
Cobertura Contratual: SEBRAE
Cobrança: Por arcada - Arcada Superior (AS); Arcada inferior (AI)
OBS: - A moldeira não está inclusa.
- Incluso 03 bisnagas
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida
Descrição: Clareamento dental externo que consiste na auto-aplicação por parte do paciente de um
gel clareador, utilizando moldeira total superior e/ou inferior, sob supervisão do cirurgião-dentista.
Incompatibilidade: Com procedimentos restauradores em condições satisfatórias
Regras de Regulação:
1) Auditoria clínica inicial
2) Apresentação do Termo de Esclarecimento da não cobertura de procedimentos restauradores pós
clareamento com finalidade estética, assinado pelo beneficiário.
Regras de Auditoria:
1)Auditoria clínica inicial com plano de tratamento incluindo restaurações
OBS: NÃO HÁ COBERTURA PARA RESTAURAÇÕES PÓS CLAREAMENTO COM FINALIDADE ESTÉTICA
2) Tratamento de sensibilidade pós clareamento não tem cobertura
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3) Cobertura para beneficiários com idade entre 18 e 45 anos
4) Apresentação do Termo de Esclarecimento assinado pelo beneficiário. Disponível no site da
Uniodonto Goiânia.
5) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
ENDODONTIA
REGRAS GERAIS:
1) Procedimentos em dentes com prognóstico duvidoso e intercorrências (extravasamento de
pasta, cone, fratura de limas, etc.) deverão estar acompanhados do Laudo de Endodontia (Modelo
Uniodonto Goiânia) devidamente preenchido, datado e assinado pelo beneficiário e pelo
profissional e serão avaliados pela Auditoria Técnica para faturamento.
2) A Radiografia Inicial do Tratamento Endodôntico deverá ser periapical, sem grampo, sem limas e
sem cones. A Radiografia Final do Tratamento Endodôntico deverá ser periapical, sem grampo e
com os cones cortados.
Ambas estão inclusas nos tratamentos e retratamentos endodônticos.
85200166 – Tratamento endodôntico unirradicular (Radiografia inicial e final inclusas)
US: 563
Valor: 90,08
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental
Descrição:
Consiste em realizar manobra em dente incisivo ou canino, realizando a abertura da câmara pulpar,
remoção da polpa, preparo químico mecânico e preenchimento com material obturador.
Incompatibilidade:
82000875; 82000816; 82000859; 85100013; 83000127; 83000151
Regras de Regulação:
1) Comprovação radiográfica da indicação clínica;
2) Não autorizado para dentes com prognóstico duvidoso;
Regras de Auditoria:
1) Radiografia Periapical Inicial e Radiografia Final sem distorções, devidamente encartonada e
acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com identificação legível do beneficiário,
do cooperado e da região.
2) Nos casos com finalidade protética, pagamento condicionado aos dentes com raízes com o
comprimento e dimensão compatíveis à inserção de núcleos intra - radiculares.
3) O limite de obturação aceito é de no máximo 2 mm aquém do ápice radicular (forame apical);
4) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
85200140 – Tratamento endodôntico birradicular (Radiografia inicial e final inclusas)
US: 788
30
Valor: 126,08
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental
Descrição:
Consiste em realizar manobra em dentes pré-molares, realizando a abertura da câmara pulpar,
remoção da polpa, preparo químico mecânico e preenchimento com material obturador.
Incompatibilidade:
82000875; 82000816; 82000859; 85100013; 83000127; 83000151
Regras de Regulação:
1) Comprovação radiográfica da indicação clínica;
2) Não autorizado para dentes com prognóstico duvidoso;
Regras de Auditoria:
1) Radiografia Periapical Inicial e Radiografia Final sem distorções, devidamente encartonada e
acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com identificação legível do beneficiário,
do cooperado e da região.
2) Nos casos com finalidade protética, pagamento condicionado aos dentes com raízes com o
comprimento e dimensão compatíveis à inserção de núcleos intra - radiculares.
3) O limite de obturação aceito é de no máximo 2 mm aquém do ápice radicular (forame apical);
4) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
85200158 – Tratamento endodôntico multirradicular (Radiografia inicial e final inclusas)
US: 1250
Valor: 200,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental
Descrição: Consiste em realizar manobra em dentes molares, realizando a abertura da câmara
pulpar, remoção da polpa, preparo químico mecânico e preenchimento com material obturador.
Incompatibilidade: 82000875; 82000816; 82000859; 85100013; 83000127; 83000151
Regras de Regulação:
1) Comprovação radiográfica da indicação clínica;
2) Não autorizado para dentes com prognóstico duvidoso;
Regras de Auditoria:
1) Radiografia Periapical Inicial e Radiografia Final sem distorções, devidamente encartonada e
acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com identificação legível do beneficiário,
do cooperado e da região.
2) Nos casos com finalidade protética, pagamento condicionado aos dentes com raízes com o
comprimento e dimensão compatíveis à inserção de núcleos intra - radiculares.
3) O limite de obturação aceito é de no máximo 2 mm aquém do ápice radicular (forame apical);
4) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
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85200115 – Retratamento endodôntico unirradicular (Radiografia inicial e final inclusas)
US: 788
Valor: 126,08
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental
Descrição: Consiste na remoção do material obturador do conduto radicular, preparo químico e
mecânico quanto indicado e seu preenchimento com material apropriado em dentes incisivos e
caninos.
Incompatibilidade: 82000875; 82000816; 82000859
Regras de Regulação:
1) Comprovação radiográfica da indicação clínica;
2) Não autorizado para dentes com prognóstico duvidoso;
Regras de Auditoria:
1) Radiografia Periapical Inicial e Radiografia Final sem distorções, devidamente encartonada e
acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com identificação legível do beneficiário,
do cooperado e da região.
2) Nos casos com finalidade protética, pagamento condicionado aos dentes com raízes com o
comprimento e dimensão compatíveis à inserção de núcleos intra - radiculares.
3) O limite de obturação aceito é de no máximo 2 mm aquém do ápice radicular (forame apical);
4) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
85200093 – Retratamento endodôntico birradicular (Radiografia inicial e final inclusas)
US: 1000
Valor: 160,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental
Descrição: Consiste na remoção do material obturador do conduto radicular, preparo químico e
mecânico quanto indicado e seu preenchimento com material apropriado em dentes pré-molares.
Incompatibilidade: 82000875; 82000816; 82000859
Regras de Regulação:
1) Comprovação radiográfica da indicação clínica;
2) Não autorizado para dentes com prognóstico duvidoso;
Regras de Auditoria:
1) Radiografia Periapical Inicial e Radiografia Final sem distorções, devidamente encartonada e
acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com identificação legível do beneficiário,
do cooperado e da região.
2) Nos casos com finalidade protética, pagamento condicionado aos dentes com raízes com o
comprimento e dimensão compatíveis à inserção de núcleos intra - radiculares.
3) O limite de obturação aceito é de no máximo 2 mm aquém do ápice radicular (forame apical);
4) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
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85200107 – Retratamento endodôntico multirradicular (Radiografia inicial e final inclusas)
US: 1563
Valor: 250,08
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental
Descrição: Consiste na remoção do material obturador do conduto radicular, preparo químico e
mecânico quanto indicado e seu preenchimento com material apropriado em dentes molares.
Incompatibilidade:
82000875; 82000816; 82000859
Regras de Regulação:
1) Comprovação radiográfica da indicação clínica;
2) Não autorizado para dentes com prognóstico duvidoso;
Regras de Auditoria:
1) Radiografia Periapical Inicial e Radiografia Final sem distorções, devidamente encartonada e
acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com identificação legível do beneficiário,
do cooperado e da região.
2) Nos casos com finalidade protética, pagamento condicionado aos dentes com raízes com o
comprimento e dimensão compatíveis à inserção de núcleos intra - radiculares.
3) O limite de obturação aceito é de no máximo 2 mm aquém do ápice radicular (forame apical);
4) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
85100056 – Curativo de demora em endodontia
US: 100
Valor: 16,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: o mesmo do tratamento ou retratamento endodôntico do elemento dental
correspondente.
Descrição: Consiste em realizar tratamento medicamentoso intra-canal com finalidade de eliminar
contaminação do mesmo, em tratamentos endodônticos de dentes com lesão e retratamentos
endodônticos.
Incompatibilidade:
82000875; 82000816; 82000859; 85100013; 83000127
Regras de Regulação: Deve estar vinculado a um tratamento ou retratamento endodôntico de dente
com lesão.
Regras de Auditoria:
1) Autorizado até 04 (quatro) trocas de curativo para tratamentos endodônticos de incisivos, caninos
e pré-molares com lesão visível radiograficamente.
2) Autorizado até 05 (cinco) trocas de curativo para tratamentos endodônticos de molares com lesão
visível radiograficamente.
OBS: A lesão deverá estar visível radiograficamente, caso contrário o procedimento será
faturado como tratamento endodôntico sem lesão.
2) Autorizado até 02 (duas) trocas de curativo para retratamentos endodônticos.
33
3) Pagamento condicionado a apresentação de radiografia inicial com lesão periapical visível. A
Radiografia deve apresentar-se sem distorções, devidamente encartonada e acondicionada em
envelope, bem revelada e fixada, datada, com identificação legível do beneficiário, do cooperado e
da região.
4) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
85200123 – Tratamento de perfuração endodôntica
US: 625
Valor: 100,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental
Descrição: Consiste no tratamento medicamentoso para selamento de perfuração radicular, por via
endodôntica.
Incompatibilidade:
82000875; 82000816; 82000859
Regras de Regulação:
Comprovação radiográfica da indicação clínica.
Regras de Auditoria:
1) Radiografia Inicial e Radiografia Final sem distorções, devidamente encartonadas e acondicionadas
em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário, do
cooperado e da região.
2) Laudo de Endodontia devidamente datado e assinado pelo beneficiário e cooperado, esclarecendo
os riscos e prognóstico.
3) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
85200077 – Remoção de Núcleo Intrarradicular
US: 375
Valor: 60,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental
Descrição: Consiste em retirar o núcleo da cavidade intra-radicular com finalidade endodôntica ou
protética.
Incompatibilidade:
82000875; 82000816; 82000859
Regras de Regulação: Radiografia inicial e final
Regras de Auditoria:
1) Pagamento condicionado a apresentação da Radiografia Periapical inicial e final sem distorções,
devidamente encartonadas e acondicionadas em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com
identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região.
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
34
85200050 - Remoção de corpo estranho intracanal
US: 375
Valor: 60,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental
Descrição: Consiste em retirar corpo estranho da cavidade intra-radicular com finalidade
endodôntica ou protética.
Incompatibilidade:
82000875; 82000816; 82000859; 85200077
Regras de Regulação: Radiografia inicial e final
Regras de Auditoria:
1) Pagamento condicionado a apresentação da Radiografia Periapical inicial e final sem distorções,
devidamente encartonadas e acondicionadas em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com
identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região.
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
85200131 – Tratamento de Dente com Rizogênese Incompleta
US: 100
Valor: 16,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: por sessão – máximo de 06 sessões, com intervalos de 21 dias entre as mesmas.
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental
Descrição: Consiste no tratamento endodôntico específico com objetivo de fechamento do forame
apical por um tecido duro mineralizado (apicificação e apicegênese).
Incompatibilidade:
82000875; 82000816; 82000859; 85100013; 83000127
Combinação aceita: 81000421
Regras de Regulação: Comprovação radiográfica da indicação clínica
Regras de Auditoria:
1) Radiografia Inicial sem distorções, devidamente encartonada e acondicionada em envelope, bem
revelada e fixada, datada, com identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região.
2) Pagamento de no máximo 06 sessões para cada dente.
3) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
PERIODONTIA
OBS: Para os códigos 5300047 - Raspagem supra-gengival e 85300039 - Raspagem subgengival / alisamento radicular não é necessário auditoria final, mantendo-se a
obrigatoriedade da auditoria inicial, nos casos em que se aplica.
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85300047 – Raspagem Supra-Gengival (Cód. 3010 na tabela anterior à TUSS)
US: 100
Valor: 16,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por sextante de acordo com o Padrão TISS (S1; S2; S3; S4; S5; S6).
Tempo de Recorrência: 06 meses
Descrição: Consiste na remoção de induto e/ou cálculo supra-gengival, seguida de alisamento e
polimento coronário (ausência de bolsa periodontal – sulco gengival até 4 mm de profundidade)
Incompatibilidade: 84000198 (acima de três sextantes); 85300039; 82000506; 84000090 (para
beneficiários acima de 16 anos)
Regras de Regulação: Autorizado para todos os sextantes nos casos de sulco gengival com
profundidade de 3 até 4 mm à sondagem.
Regras de Auditoria:
1) Pagamento apenas para os sextantes que apresentem mais de um elemento dental.
2) Pagamento condicionado a apresentação do Exame de Profundidade de Sondagem preenchido de
forma completa. Deve apresentar-se datado, identificado com o nome do beneficiário, carimbado e
assinado pelo cooperado. Casos em que houver constatação de medidas aleatórias da profundidade,
o Exame de Profundidade de Sondagem será considerado inválido, portanto, invalidando também os
procedimentos a ele condicionados.
3) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
85300039 – Raspagem Sub-Gengival / Alisamento Radicular (Cód. 3020 na tabela anterior à TUSS)
US: 250
Valor: 40,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por sextante de acordo com o Padrão TISS (S1; S2; S3; S4; S5; S6).
Tempo de Recorrência: 01 ano
Descrição:
Consiste na remoção de induto e/ou cálculo sub-gengival, seguida de alisamento radicular (presença
de bolsa periodontal acima de 4 mm de profundidade à sondagem).
Incompatibilidade:
84000198 (acima de três sextantes ); 85300047; 82000506
Regras de Regulação:
1) Autorizado para todos os sextantes nos casos de sulco gengival acima de 4 mm à sondagem.
2) Apresentação de Exame de Profundidade de Sondagem;
3) Radiografia Inicial ou Auditoria Inicial acompanhada das radiografias iniciais.
OBS: Caso faça auditoria inicial, o cooperado fica dispensado de enviar as radiografias iniciais
para auditoria técnica.
Regras de Auditoria:
1) Pagamento apenas para os sextantes que apresentem mais de um elemento dental.
2) Pagamento condicionado a apresentação do Exame de Profundidade de Sondagem preenchido de
forma completa. Deve apresentar-se datado, identificado com o nome do beneficiário, carimbado e
assinado pelo cooperado. Casos em que houver constatação de medidas aleatórias da profundidade,
o Exame de Profundidade de Sondagem será considerado inválido, portanto, invalidando também os
procedimentos a ele condicionados.
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3) Radiografias Iniciais sem distorções, devidamente encartonadas e acondicionadas em envelope,
bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região
ou Auditoria.
4) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
85300012 – Dessensibilização Dentária
US: 60
Valor: 9,60
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 01 ano para o mesmo elemento dental
Descrição: Consiste na aplicação de produtos medicamentosos e terapias específicas para
dessensibilização dental com instrução na dieta do beneficiário.
Incompatibilidade:
84000090; 5200166; 85200140; 85200158; 85200115; 85200093; 85200107; 85100056; 85200077;
85200131; 82000875; 82000816; 82000859
Regras de Regulação:
1)Autorizado somente para dentes permanentes
2)Permitido no máximo em 06 elementos dentais.
Regras de Auditoria:
1) Acima de 06 elementos: Auditoria inicial e Final
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
82000921 – Gengivectomia
US: 563
Valor: 90,08
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por sextante de acordo com o Padrão TISS (S1; S2; S3; S4; S5; S6).
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo sextante.
Descrição: Procedimento cirúrgico que consiste na redução de bolsas periodontais supra-ósseas (até
4 mm) ou para refazer contornos gengivais anormais tais como crateras e hiperplasias gengivais.
Incompatibilidade:
85300047;82000212; 82000557
Regras de Regulação:
1) Auditoria clínica inicial independente do plano ou empresa, exceto para as empresas: AGMP;
FACO; SEBRAE: ADUFG; ASMEGO.
2) Não autorizado com finalidade estética. Ex: Após tratamento ortodôntico; sorriso gengival;
3)Para beneficiários que fazem uso de medicamentos que causam a hiperplasia gengival
medicamentosa deverá constar anotação no Campo 47 da GTO.
Regras de Auditoria:
1)Auditoria clínica inicial
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
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82000948 - Gengivoplastia
US: 563
Valor: 90,08
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por sextante de acordo com o Padrão TISS (S1; S2; S3; S4; S5; S6).
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo sextante.
Descrição: Procedimento cirúrgico que consiste na redução de bolsas periodontais supra-ósseas (até
4 mm) ou para refazer contornos gengivais anormais tais como crateras e hiperplasias gengivais.
Incompatibilidade:
85300047;82000212; 82000557
Regras de Regulação:
1) Auditoria clínica inicial independente do plano ou empresa, exceto para as empresas: AGMP;
FACO; SEBRAE: ADUFG; ASMEGO.
2) Não autorizado com finalidade estética. Ex: Após tratamento ortodôntico; sorriso gengival;
3) Para beneficiários que fazem uso de medicamentos que causam a Hiperplasia Gengival
Medicamentosa deverá constar anotação no Campo 47 da GTO.
Regras de Auditoria:
1)Auditoria clínica inicial
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
82000212 – Cirurgia para Aumento de Coroa Clínica
US: 563
Valor: 90,08
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental englobando 01 dente adjacente
Tempo de Recorrência: 24 meses
Descrição: Intervenção cirúrgica para recuperação do espaço biológico necessário do dente
(aproximadamente 3 mm a partir da crista-óssea alveolar até o limite de preparo) para posterior
tratamento.
Incompatibilidade:
82000875;82000816; 82000859; 82000921;82000948; 82000557
Regras de Regulação:
1)Radiografia Inicial do elemento dental com prognóstico restaurador/protético favorável.
2) Para os casos onde não for possível o envio da radiografia inicial para a auditoria técnica, o
beneficiário deverá realizar auditoria clínica inicial acompanhada da radiografia inicial, independente
do plano ou empresa, a fim da comprovação da necessidade de realização do procedimento. Ex.
Quando o beneficiário necessita das radiografias para dar continuidade ao tratamento com outro
profissional.
OBS: Caso faça auditoria inicial, o cooperado fica dispensado de enviar as radiografias iniciais
para auditoria técnica.
Regras de Auditoria:
1)Apresentação de radiografia inicial para auditoria técnica ou auditoria clinica inicial acompanhada
da radiografia inicial;
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
38
82000417 - Cirurgia periodontal a retalho
US: 583
Valor: 93,28
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por sextante de acordo com o Padrão TISS (S1; S2; S3; S4; S5; S6).
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo sextante
Descrição: Procedimento cirúrgico que consiste na redução de bolsas periodontais infra-ósseas
(acima de 4 mm) através de retalho muco periosteal, subseqüente debridamento da superfície
radicular e correção de irregularidades das cristas ósseas.
Incompatibilidade: 85300047; 85300039; 82000921; 82000948; 82000212
Regras de Regulação:
1)Auditoria clínica inicial independente do plano ou empresa, exceto para as empresas: AGMP;
FACO; SEBRAE: ADUFG; ASMEGO.
2)Autorizado somente após 60 dias completos do procedimento de raspagem periodontal subgengival (85300039)
Regras de Auditoria:
1)Auditoria inicial;
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
82000557 – Cunha Distal
US: 344
Valor: 55,04
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento
Descrição: Tratamento cirúrgico de bolsas periodontais com defeito ósseo-angular na superfície
distal de molares que dispõe de gengiva inserida reduzida.
Incompatibilidade:
82000875;82000816; 82000859; 82000212; 82000921; 82000948
Regras de Regulação: Sem regras de regulação específica (caso necessário será informado pela
Auditoria UNIODONTO)
Regras de Auditoria:
Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às normas
da Uniodonto Goiânia.
82001464 Sepultamento radicular
US: 383
Valor: 61,28.
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento
Descrição:
Procedimento cirúrgico que consiste em retalho mucoperiosteal e nivelamento da raiz residual (com
tratamento endodôntico em sem lesão apical) à crista óssea e subseqüente reposicionamento do
retalho.
Incompatibilidade: 5010; 5020; 5030
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Regras de Regulação :
Apresentação do Termo consentimento e Esclarecimento do beneficiário devidamente datado e
assinado pelo mesmo e pelo cooperado
Regras de Auditoria:
1)Pagamento mediante a apresentação da cópia do Termo de Esclarecimento do beneficiário.
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
82000689 – Enxerto pediculado (Somente para ADUFG e SEBRAE)
US: 550
Valor: 88,00
Cobertura Contratual: SEBRAE E ADUFG
Cobrança: Por sextante de acordo com o Padrão TISS (S1; S2; S3; S4; S5; S6).
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo sextante
Descrição: Consiste na realização de retalho lateral com a finalidade de cobrir áreas de recessão
gengival localizada.
Incompatibilidade: 82000662; 82000646
Regras de Regulação: Auditoria clínica inicial e final
Regras de Auditoria:
1)Auditoria clínica inicial e final
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia e às empresas que contemplem esta cobertura no contrato.
82000662 - Enxerto gengival livre (Somente para ADUFG e SEBRAE)
US: 600
Valor: 96,00
Cobertura Contratual: SEBRAE E ADUFG
Cobrança: Por sextante de acordo com o Padrão TISS (S1; S2; S3; S4; S5; S6).
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo sextante
Descrição: Enxertos livres de gengiva ou mucosa palatina. São utilizados para aumentar a zona da
gengiva no aspecto gengival de um único dente ou grupo de dentes.
Incompatibilidade: 82000689; 82000646
Regras de Regulação: Auditoria clínica inicial e final
Regras de Auditoria:
1) Auditoria clínica inicial e final
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia e às empresas que contemplem esta cobertura no contrato.
82000646 – Enxerto conjuntivo subepitelial (Somente para ADUFG e SEBRAE)
US: 650
Valor: 104,00
Cobertura Contratual: SEBRAE E ADUFG
Cobrança: Por sextante de acordo com o Padrão TISS (S1; S2; S3; S4; S5; S6).
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo sextante.
Descrição: Procedimento estético utilizado para recobrimento de raízes expostas .
Incompatibilidade: 82000689; 82000662
Regras de Regulação: Auditoria clínica inicial e final
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Regras de Auditoria:
1)Auditoria clínica inicial e final
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia e às empresas que contemplem esta cobertura no contrato.
82001073 – Odonto-secção
US: 480
Valor: 76,80
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental
Descrição:
Consiste em realizar a separação da estrutura dentária, mediante corte, tendo por finalidade:
1-A manutenção da parte sadia e a remoção da parte comprometida;
2-O tratamento da área periodontal afetada com a manutenção das estruturas dentárias
seccionadas.
Incompatibilidade: 82000875; 82000816; 82000859
Regras de Regulação: Laudo assinado pelo beneficiário e pelo cooperado.
Regras de Auditoria:
1) Apresentação do laudo assinado pelo beneficiário e pelo cooperado, devidamente datado e
assinado pelo mesmo e pelo cooperado.
2) Radiografia Inicial e Radiografia Final sem distorções, devidamente encartonadas e acondicionadas
em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do beneficiário, do
cooperado e da região.
3) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
82000506 - Controle pós-operatório em Odontologia (Somente para Código 85300039 - Raspagem
sub-gengival/alisamento radicular) – (Cód 3015 e 3025 na tabela anterior à TUSS)
US: 350
Valor: 56,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Arcada Superior e Arcada Inferior (ASAI)
Tempo de Recorrência: 3 meses
Descrição:
Controle, manutenção e acompanhamento do Código (85300039 (Raspagem subgengival/alisamento radicular). Consiste na remoção de induto e/ou cálculo Sub-gengival
neoformados, curetagem de bolsa periodontal, Profilaxia, Orientação de Higiene Oral e Controle de
placa) e somente poderá ser realizado após 03 (três) meses do término do Código 85300039.
Incompatibilidade:
81000065; 81000049; 84000198; 85300047; 85300139; 84000163; 85300047; 85300039
Regras de Regulação:
1) Autorizado para beneficiários que realizaram Raspagem Sub-gengival com, no mínimo, 90 dias de
antecedência;
2) Autorizado somente para manutenção do Código 85300039 - Raspagem sub-gengival/alisamento
radicular.
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Regras de Auditoria: Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto
da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia.
PRÓTESE
85400025 - Ajuste Oclusal por desgaste seletivo
US: 282
Valor: 45,12
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por região de acordo com o Padrão TISS - Máximo 3 sessões
Tempo de Recorrência: 1 ano
Descrição:
Consiste em realizar pequenos desgastes seletivos visando a obtenção de harmonia oclusal nos
casos de interferência.
Incompatibilidade: Todos os códigos de Dentística e peças protéticas.
Regras de Regulação: Descrever no campo 47 da GTO a região da interferência oclusal.
Regras de Auditoria:
Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às normas
da Uniodonto Goiânia.
85400556 – Restauração Metálica Fundida
US: 1031,25
Valor: 165,00
Cobertura Contratual: Todas
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 01 vez na vida para o mesmo elemento dental
Descrição: Cobertura para bloco (restauração) de metal em dentes posteriores permanentes com
comprometimento de 3 ou mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto ou dentes com
comprometimento de cúspide funcional, independente do número de faces afetadas. (ANS)
Incompatibilidade: Todos os códigos de Dentística e códigos 85400475; 85400505; 85400025;
85400220; 85400262; 85400084
Regras de Regulação:
1) Autorizado para beneficiários com idade a partir de 10 anos
2) Autorizada nos casos de perda de 3 ou mais paredes circundantes (ANS)
3) Não autorizado para dentes que sejam pilares de prótese fixa;
4) Dentes periodontalmente comprometidos serão avaliados quanto ao grau de mobilidade
5) Não autorizado para dentes com prognóstico duvidoso;
6) Laboratório incluso
7) Auditoria inicial e final com radiografias iniciais e finais, independente do plano ou empresa;
Regras de Auditoria:
1) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO, às normas
da Uniodonto Goiânia.
2) Auditoria inicial e final com radiografias iniciais e finais, independente do plano ou empresa; As
radiografias deverão apresentar-se sem distorções, devidamente encartonadas e acondicionadas em
envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do dente, do beneficiário e do
cooperado.
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85400505 – Remoção de trabalho protético
US: 187,5
Valor: 30,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 3 anos para o mesmo elemento dental
Descrição: Consiste na remoção de coroas de qualquer material através de aparelhos rotatórios com
a finalidade de tratamento restaurador, endodôntico e/ou protético.
Incompatibilidade: 85400464; 82000875; 82000816; 82000859
Regras de Regulação:
1) Radiografia inicial
2) ) Não autorizado para dentes com prognóstico duvidoso;
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO, às normas
da Uniodonto Goiânia e às empresas que contemplem esta cobertura no contrato.
2) Apresentação de radiografia inicial e final sem distorções, devidamente encartonadas e
acondicionadas em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do
beneficiário, do cooperado e da região.
85400220 – Núcleo Metálico Fundido
US: 500
Valor: 80,00
Cobertura Contratual: Todas
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 01 vez na vida Por elemento
Descrição: Consiste na realização de núcleo intra-radicular em liga metálica fundida em Laboratório
de Prótese
Incompatibilidade: 82000875; 82000816; 82000859; 85400475; 85400025; 85400556; 8540211;
Todos os procedimentos da Dentística
Regras de Regulação:
1) Cobertura para beneficiários com idade a partir de 10 ano
2) Autorizado para dentes com perda de 3 ou mais paredes circundantes, tratados
endodonticamente e com suporte ósseo remanescente em pelo menos 2/3 da raiz;
3) O preparo para o núcleo/pino deve ser de, no mínimo, 2/3 do comprimento radicular;
4) Dentes periodontalmente comprometidos serão avaliados quanto ao grau de mobilidade;
5) Não autorizado para dentes com prognóstico duvidoso;
6) Laboratório incluso;
7) Autorizado somente para preparos unitários e para procedimentos cobertos (coroa total metálica
e coroa total em cerômero).
8) Auditoria inicial e final com radiografias iniciais e finais. O procedimento deverá ser solicitado em
conjunto com procedimentos indiretos cobertos (coroa total metálica e coroa total em cerômero),
independente do plano ou empresa;
Regras de Auditoria:
1) Autorizado somente para preparos unitários e em conjunto com procedimentos cobertos (coroa
total metálica e coroa total em cerômero).
43
2) Auditoria inicial e final com radiografias iniciais e finais, independente do plano ou empresa; As
radiografias deverão apresentar-se sem distorções, devidamente encartonadas e acondicionadas em
envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do dente, do beneficiário e do
cooperado.
3) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO, às normas
da Uniodonto Goiânia.
85400262 - Pino pré fabricado
US: 500
Valor: 80,00
Cobertura Contratual: Todas
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 01 vez na vida Por elemento
Descrição: Consiste na realização de núcleo intra-radicular pré – fabricado adquirido em dentais.
Incompatibilidade: 82000875; 82000816; 82000859; 85400475; 85400025; 85400556; 8540211;
Todos os procedimentos da Dentística
Regras de Regulação:
1) Cobertura para beneficiários com idade a partir de 10 anos
2) Autorizado para dentes com perda de 3 ou mais paredes circundantes, tratados
endodonticamente e com suporte ósseo remanescente em pelo menos 2/3 da raiz;
3) O preparo para o pino deve ser de, no mínimo, 2/3 do comprimento radicular;
4) Dentes periodontalmente comprometidos serão avaliados quanto ao grau de mobilidade;
5) Não autorizado para dentes com prognóstico duvidoso;
6) Autorizado somente para preparos unitários e para procedimentos cobertos (coroa total metálica
e coroa total em cerômero).
7) Auditoria inicial e final com radiografias iniciais e finais. O procedimento deverá ser solicitado em
conjunto com procedimentos indiretos cobertos (coroa total metálica e coroa total em cerômero),
independente do plano ou empresa;
Regras de Auditoria:
1) Autorizado somente para preparos unitários e em conjunto com procedimentos cobertos (coroa
total metálica e coroa total em cerômero).
2) Auditoria inicial e final com radiografias iniciais e finais, independente do plano ou empresa; As
radiografias deverão apresentar-se sem distorções, devidamente encartonadas e acondicionadas em
envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do dente, do beneficiário e do
cooperado.
3) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO, às normas
da Uniodonto Goiânia.
85400084 – Coroa provisória sem pino
US: 437,50
Valor: 70,00
Cobertura Contratual: Todas
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 01 vez na vida para o mesmo elemento dental
Descrição: Consiste na realização de coroa em resina acrílica com finalidade de proteção e
manutenção da integridade do preparo coronário até a colocação da peça protética definitiva em
44
dentes permanentes. IMPORTANTE: O curativo com material provisório não é considerado coroa
provisória.
Incompatibilidade:
85400556; 82000875; 82000816; 82000859; 85100099; 85100102; 85100110; 85100129; 85100196;
85100200; 85100218; 85100226; 85100064; 85400475; 85400556
Regras de Regulação:
1) Cobertura para beneficiários com idade a partir de 10 anos;
2) Somente para coroa unitária provisória para dentes com tratamento endodôntico realizado e em
procedimentos cobertos (coroa total metálica e coroa total em cerômero).
3) Auditoria inicial com radiografia inicial. O procedimento deverá ser solicitado em conjunto com
procedimentos indiretos cobertos (coroa total metálica e coroa total em cerômero), independente
do plano ou empresa;
Regras de Auditoria:
1) Auditoria inicial com radiografia inicial. O procedimento deverá ser solicitado em conjunto com
procedimentos indiretos cobertos (coroa total metálica e coroa total em cerômero), independente
do plano ou empresa;
2) Pagamento condicionado a apresentação de Radiografia Periapical inicial sem distorções,
devidamente encartonadas e acondicionadas em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com
identificação legível do beneficiário, do cooperado da região.
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO, às normas
da Uniodonto Goiânia.
85400475 – Reembasamento de coroa provisória (Somente para ADUFG e SEBRAE)
US: 125
Valor: 20,00
Cobertura Contratual: Empresas: SEBRAE E ADUFG
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 3 anos para o mesmo elemento dental
Descrição: Consiste na readaptação ou correção do provisório no período de confecção da coroa
remanescente.
Incompatibilidade:
82000875; 82000816; 82000859
Regras de Regulação:
Autorizado a quantidade de no máximo 02 (dois) quando houver núcleo e somente 01 (um) quando
não houver núcleo. O procedimento deverá ser solicitado em conjunto com a coroa provisória.
Regras de Auditoria:
Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO, às normas
da Uniodonto Goiânia e às empresas que contemplem esta cobertura no contrato.
85400114 - Coroa total em cerômero
US: 1687,50
Valor: 270,00
Cobertura Contratual: Todas
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 01 vez na vida Por elemento dental
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Descrição: Restauração unitária com coroa total feita em cerômero, em dentes permanentes
anteriores (incisivos e caninos), tratados endodonticamente e não passíveis de reconstrução por
meio direto. (ANS)
Incompatibilidade: Procedimentos restauradores
Regras de Regulação:
1) Autorizado para beneficiários a partir de 10 anos;
2) Autorizado somente para dentes anteriores (incisivos e caninos) tratados endodonticamente;
3) Autorizado para dentes com suporte ósseo remanescente em pelo menos 2/3 da raiz (ANS);
4) Não autorizado para dentes que sejam pilares de prótese fixa ou removível.
5) Dentes periodontalmente comprometidos serão avaliados quanto ao grau de mobilidade
6) Não autorizado para dentes com prognóstico duvidoso;
7) Laboratório incluso;
8) Auditoria clínica inicial e final com radiografias iniciais e finais, independente do plano ou empresa.
Regras de Auditoria:
1) Auditoria inicial e final com radiografias iniciais e finais, independente do plano ou empresa; As
radiografias deverão apresentar-se sem distorções, devidamente encartonadas e acondicionadas em
envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do dente, do beneficiário e do
cooperado.
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO, às normas
da Uniodonto Goiânia e às empresas que contemplem esta cobertura no contrato.
85400149 - Coroa Total Metálica
US: 1093,75
Valor: 175,00
Cobertura Contratual: Todas
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 01 vez na vida para o mesmo elemento dental
Descrição: Restauração unitária com coroa total feita em metal em dentes permanentes posteriores
(pré molares e molares) não passíveis de reconstrução por meio direto, tratados endodonticamente.
(ANS)
Incompatibilidade: Todos os códigos de Dentistíca e códigos 85400475 e 85400211
Regras de Regulação:
1) Autorizado para beneficiários com idade a partir de 10 anos
2) Dentes tratados endodonticamente com suporte ósseo remanescente em pelo menos 2/3 da raiz
(ANS);
3) Não autorizado para dentes que sejam pilares de prótese fixa;
4) Laboratório incluso
5) Dentes periodontalmente comprometidos serão avaliados quanto ao grau de mobilidade;
6) Não autorizado para dentes com prognóstico duvidoso;
7) Auditoria inicial e final com radiografias iniciais e finais, independente do plano ou empresa.
Regras de Auditoria:
1) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO, às normas
da Uniodonto Goiânia.
2) Auditoria inicial e final com radiografias iniciais e finais, independente do plano ou empresa. As
radiografias deverão apresentar-se sem distorções, devidamente encartonadas e acondicionadas em
46
envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com identificação legível do dente, do beneficiário e do
cooperado.
CIRURGIA
As GTO’s que contenham exclusivamente procedimentos com os códigos 82001286; 82001294;
82000875; 82000816; 82000166 e Código 81000065 não necessitam auditoria clínica inicial e final,
independente do plano ou empresa.
82000875 – Exodontia simples de permanente
US: 300
Valor: 48,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 na vida
Descrição: Consiste em realizar a extração dentária com alveoloplastia, caso necessário, de dentes
normalmente implantados.
Incompatibilidade:
Todos os demais procedimentos da Tabela Uniodonto Goiânia, exceto 81000421.
Regras de Regulação: Radiografia Periapical ou Panorâmica Inicial
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
2) Pagamento condicionado a apresentação da radiografia periapical inicial ou panorâmica sem
distorções, devidamente encartonada e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada,
com identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região.
3) Nos casos de exodontias de dentes hígidos, enviar para auditoria técnica o encaminhamento do
cirurgião dentista ou justificativa do solicitante.
OBS: Não necessita auditoria clínica inicial e final as GTO’s que contenham exclusivamente
procedimentos com os códigos 82001286; 82001294; 82000875; 82000816; 82000859 e Código
81000065.
82000816 – Exodontia à Retalho
US: 325
Valor: 52,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida
Descrição:
Consiste em realizar a extração dentária de dentes normalmente implantados que exijam a abertura
cirúrgica da gengiva. Já inclui a alveoloplastia, caso necessário.
Incompatibilidade:
Todos os demais procedimentos da Tabela Uniodonto Goiânia, exceto 81000421.
Regras de Regulação: Radiografia Inicial
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Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
2) Pagamento condicionado a apresentação da radiografia inicial Periapical ou panorâmica sem
distorções, devidamente encartonada e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada,
com identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região.
3) Nos casos de exodontias de dentes hígidos, enviar para auditoria técnica o encaminhamento do
cirugião dentista ou justificativa do solicitante.
OBS: Não necessita auditoria clínica inicial e final as GTO’s que contenham exclusivamente
procedimentos com os códigos 82001286; 82001294; 82000875; 82000816; 82000859 e Código
81000065
82000859 – Exodontia de Raiz Residual
US: 300
Valor: 48,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida
Descrição: Consiste em realizar a extração dentária da porção radicular de dentes que já não
possuam coroa clínica. Já inclui a alveoloplastia caso seja necessário.
Incompatibilidade:
Todos os demais procedimentos da Tabela Uniodonto Goiânia, exceto 81000421.
Regras de Regulação: Radiografia Inicial
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
2) Pagamento condicionado a apresentação da radiografia periapical inicial ou panorâmica sem
distorções, devidamente encartonada e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada,
com identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região.
OBS: Não necessita auditoria clínica inicial e final as GTO’s que contenham exclusivamente
procedimentos com os códigos 82001286; 82001294; 82000875; 82000816; 82000859 e Código
81000065
82000034 – Alveoloplastia
US: 275
Valor: 44,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por sextante de acordo com o Padrão TISS (S1; S2; S3; S4; S5; S6).
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida
Descrição: Consiste em corrigir cirurgicamente os alvéolos dentários.
Incompatibilidade: 82000875; 82000816; 82000859
Regras de Regulação: Radiografia Inicial
Regras de Auditoria:
1) Procedimento já incluso nos códigos 82000859; 82000816; 82000875; 82001286; 82001294
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
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82000239 – Biópsia de boca
US: 398
Valor: 63.68
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por região de acordo com o Padrão TISS
Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência definido.
Descrição: Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido, mole e/ou duro alterado,
para fins de exame anatomopatológico.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis.
Regras de Regulação:
Sem regras de regulação específica (caso necessário será informado pela Auditoria UNIODONTO)
Regras de Auditoria: Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às normas da
Uniodonto Goiânia.
82000247 Biópsia de glândula salivar
US: 398
Valor: 63,68
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por região de acordo com o Padrão TISS
Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência definido.
Descrição: Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido em glândula salivar para
fins de exame anatomopatológico.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis.
Regras de Regulação:
Sem regras de regulação específicas (caso necessário será informado pela Auditoria UNIODONTO)
Regras de Auditoria:
Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia.
82000255 Biópsia de lábio
US: 398
Valor: 63,68
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por região de acordo com o Padrão TISS
Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência definido.
Descrição: Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido do lábio para fins de exame
anatomopatológico.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis.
Regras de Regulação: Sem regras de regulação específicas (caso necessário será informado pela
Auditoria UNIODONTO)
Regras de Auditoria: Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às normas da
Uniodonto Goiânia.
82000263 Biópsia de língua
US: 398
Valor: 63,68
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por região de acordo com o Padrão TISS
Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência definido.
Descrição: Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido da língua para fins de
exame anatomopatológico.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis.
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Regras de Regulação: Sem regras de regulação específicas (caso necessário será informado pela
Auditoria UNIODONTO)
Regras de Auditoria: Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às normas da
Uniodonto Goiânia.
82000271 Biópsia de mandíbula
US: 398
Valor: 63,68
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por região de acordo com o Padrão TISS
Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência definido.
Descrição: Consiste em remover cirurgicamente um fragmento da mandíbula para fins de exame
anatomopatológico.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis.
Regras de Regulação: Sem regras de regulação específicas (caso necessário será informado pela
Auditoria UNIODONTO)
Regras de Auditoria: Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às normas da
Uniodonto Goiânia.
82000280 Biópsia de maxila
US: 398
Valor: 63,68
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por região de acordo com o Padrão TISS
Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência definido.
Descrição: Consiste em remover cirurgicamente um fragmento da maxila para fins de exame
anatomopatológico.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis.
Regras de Regulação:
Sem regras de regulação específicas (caso necessário será informado pela Auditoria UNIODONTO)
Regras de Auditoria:
Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia.
82001103 - Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial
US: 250
Valor: 40,00
Cobertura Contratual: Todas
Cobrança: por região
Tempo de Recorrência: Não possui
Descrição:
1) Obtenção de células de órgãos e tecidos de lesões ou sítios específicos da região buco maxilo
facial, com o uso de uma agulha de pequeno calibre ou a partir da coleta de raspado (ANS).
2) Autorizado para beneficiários com idade a partir de 12 anos
Regras de Regulação: Autorizado para punção de material a ser encaminhado para exame
histopatológico.
Regras de Auditoria: Apresentação da cópia do laudo do laboratório junto com a GTO para
faturamento.
82000190 – Aprofundamento/aumento de vestíbulo
US: 300
Valor: 48,00
50
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: por arcada
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida
Descrição:
Consiste em realizar uma incisão cirúrgica para refazer o sulco existente entre a mucosa interna do
lábio e a gengiva com a finalidade de aumentar e melhorar a qualidade da área chapeável para
próteses.
Incompatibilidade:
Sem procedimentos incompatíveis
Regras de Regulação:
Sem regras de regulação específica (caso necessário será informado pela Auditoria UNIODONTO)
Regras de Auditoria:
Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às normas
da Uniodonto Goiânia.
82000395 – Cirurgia para Tórus Palatino
US: 563
Valor: 90,08
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: por evento
Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência definida
Descrição: Consiste em remover cirurgicamente algumas formas de exostoses ósseas unilaterais na
região da maxila.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis
Regras de Regulação: Radiografia Inicial da região
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia.
2)Pagamento condicionado a apresentação da radiografia oclusal sem distorções, devidamente
encartonada e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com identificação legível
do beneficiário, do cooperado e da região.
82000387– Cirurgia para Torus Mandibular – Unilateral
US: 563
Valor: 90,08
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: por evento
Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência definida
Descrição:
Consiste em remover cirurgicamente algumas formas de exostoses ósseas unilaterais, na região da
mandíbula.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis
Regras de Regulação: Radiografia Inicial da região
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia.
51
2)Pagamento condicionado a apresentação da radiografia oclusal sem distorções, devidamente
encartonada e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com identificação legível
do beneficiário, do cooperado e da região.
82000360 – Cirurgia para Torus Mandibular – Bilateral
US: 938
Valor: 150,08
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: por evento
Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência definida
Descrição: Consiste em remover cirurgicamente algumas formas de exostoses ósseas bilaterais, na
região da mandíbula.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis
Regras de Regulação: Radiografias iniciais das regiões
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia.
2)Pagamento condicionado a apresentação da radiografia oclusal sem distorções, devidamente
encartonada e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com identificação legível
do beneficiário, do cooperado e da região.
82000182 – Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada
US: 625
Valor: 100.00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida
Descrição: Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente
ou dentes que lhe deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular de uma raiz.
Incompatibilidade:
82000875; 82000816; 82000859
Regras de Regulação: Radiografia Periapical Inicial e Final
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado a apresentação das radiografias periapicais inicial e final sem distorções,
devidamente encartonadas e acondicionadas em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com
identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região.
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, preenchimento correto da GTO e às normas
da Uniodonto Goiânia.
82000174– Apicetomia Unirradicular com Obturação Retrógrada
US: 750
Valor: 120,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida
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Descrição: Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente
ou dentes que lhe deram origem, seguida de ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do
forame apical em uma raiz.
Incompatibilidade: 82000875; 82000816; 82000859
Regras de Regulação: Radiografia Periapical Inicial e Final
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado a apresentação das radiografias periapicais inicial e final sem distorções,
devidamente encartonadas e acondicionadas em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com
identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região.
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, preenchimento correto da GTO e às normas
da Uniodonto Goiânia.
82000085– Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada
US: 782
Valor: 125,12
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida
Descrição: Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente
ou dentes que lhe deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular de duas raízes.
Incompatibilidade:
82000875; 82000816; 82000859
Regras de Regulação:
Radiografia Periapical Inicial e Final
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado a apresentação das radiografias periapicais inicial e final sem distorções,
devidamente encartonadas e acondicionadas em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com
identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região.
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, preenchimento correto da GTO e às normas
da Uniodonto Goiânia.
82000077– Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada
US: 907
Valor: 145,12
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida
Descrição:
Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes
que lhe deram origem, seguida de ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame
apical em duas raízes.
Incompatibilidade:
82000875; 82000816; 82000859
Regras de Regulação: Radiografia Periapical Inicial e Final
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Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado a apresentação das radiografias periapicais inicial e final sem distorções,
devidamente encartonadas e acondicionadas em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com
identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região.
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, preenchimento correto da GTO e às normas
da Uniodonto Goiânia.
82000166 – Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada
US: 813
Valor: 130,08
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida
Descrição: Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente
ou dentes que lhe deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular de três raízes.
Incompatibilidade:
82000875; 82000816; 82000859
Regras de Regulação: Radiografia Periapical Inicial e Final
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado a apresentação das radiografias periapicais inicial e final sem distorções,
devidamente encartonadas e acondicionadas em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com
identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região.
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, preenchimento correto da GTO e às normas
da Uniodonto Goiânia.
82000158 - Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada
US: 938
Valor: 150,08
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida
Descrição: Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente
ou dentes que lhe deram origem, seguida de ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do
forame apical em três raízes.
Incompatibilidade:
82000875; 82000816; 82000859
Regras de Regulação: Radiografia Periapical Inicial e Final
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado a apresentação das radiografias periapicais inicial e final sem distorções,
devidamente encartonadas e acondicionadas em envelope, bem reveladas e fixadas, datadas, com
identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região.
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, preenchimento correto da GTO e às normas
da Uniodonto Goiânia.
54
82000883 – Frenulectomia labial
US: 375
Valor: 60,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por região de acordo com o Padrão TISS (FLA)
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida
Descrição: Consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro-mucoso presente na
base do lábio, denominado hipertrofia de freio labial.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis
Regras de Regulação:
Auditoria Clínica Inicial independente do plano ou empresa, exceto para as empresas: AGMP; FACO;
SEBRAE: ADUFG; ASMEGO.
Regras de Auditoria:
1) Auditoria Clínica Inicial independente do plano ou empresa, exceto para as empresas: AGMP;
FACO; SEBRAE: ADUFG; ASMEGO.
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
82000891 – Frenulotomia lingual
US: 450
Valor: 72,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por região de acordo com o Padrão TISS (FLI)
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida
Descrição: Consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro-mucoso presente na
base do língua, denominado hipertrofia de freio lingual.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis
Regras de Regulação:
Auditoria Clínica Inicial independente do plano ou empresa, exceto para as empresas: AGMP; FACO;
SEBRAE: ADUFG; ASMEGO.
Regras de Auditoria:
1) Auditoria Clínica Inicial independente do plano ou empresa, exceto para as empresas: AGMP;
FACO; SEBRAE: ADUFG; ASMEGO.
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
82000298– Bridectomia
US: 375
Valor: 60,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: por arcada
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida
Descrição: Consiste em realizar incisão cirúrgica para correção do posicionamento da musculatura
existente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis
55
Regras de Regulação: Auditoria Clínica Inicial independente do plano ou empresa, exceto para as
empresas: AGMP; FACO; SEBRAE: ADUFG; ASMEGO.
Regras de Auditoria:
1) Auditoria Clínica Inicial independente do plano ou empresa, exceto para as empresas: AGMP;
FACO; SEBRAE: ADUFG; ASMEGO.
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
82000301 Bridotomia
US: 375
Valor: 60,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: por arcada
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida
Descrição:
Consiste em realizar incisão cirúrgica para correção do posicionamento da musculatura existente
entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis
Regras de Regulação: Auditoria Clínica Inicial independente do plano ou empresa, exceto para as
empresas: AGMP; FACO; SEBRAE: ADUFG; ASMEGO.
Regras de Auditoria:
1) Auditoria Clínica Inicial independente do plano ou empresa, exceto para as empresas: AGMP;
FACO; SEBRAE: ADUFG; ASMEGO.
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
82001286 - Remoção de dentes inclusos / impactados
US: 625
Valor: 100,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida
Descrição:
Consiste em remover dentes cuja parte coronária está coberta totalmente por osso.
Incompatibilidade: Todos os demais procedimentos da Tabela Uniodonto Goiânia, exceto 81000421.
Regras de Regulação: Radiografia Periapical inicial ou Panorâmica Inicial
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado a apresentação da radiografia inicial periapical ou panorâmica sem
distorções, devidamente encartonada e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada,
com identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região.
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
OBS: Não necessitam auditoria clínica inicial e final as GTO’s que contenham exclusivamente
procedimentos com os códigos 82001286; 82001294; 82000875; 82000816; 82000859 e Código
81000065
56
82001294 - Remoção de dentes semi-inclusos / impactados
US: 625
Valor: 100,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida
Descrição:
Consiste em remover dentes cuja parte coronária está coberta parcialmente por osso.
Incompatibilidade: Todos os demais procedimentos da Tabela Uniodonto Goiânia, exceto 81000421.
Regras de Regulação: Radiografia Periapical inicial ou Panorâmica Inicial
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado a apresentação da radiografia inicial periapical ou panorâmica sem
distorções, devidamente encartonada e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada,
com identificação legível do beneficiário, do cooperado e da região.
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
OBS: Não necessitam auditoria clínica inicial e final as GTO’s que contenham exclusivamente
procedimentos com os códigos 82001286; 82001294; 82000875; 82000816; 82000859 e Código
81000065
82001510 - Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal
US: 693,75
Valor: 111,00
Cobertura Contratual: Todas
Cobrança: Por região
Tempo de Recorrência: 01 vez na vida na mesma região
Descrição: Tratamento cirúrgico da comunicação entre a cavidade bucal e cavidade nasal (fístula
buco-nasal) e da comunicação entre a cavidade bucal e o seio maxilar (fístula buço-sinusal), quando a
localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente
ambulatorial. (ANS)
Regras de Regulação:
1) Autorizado para beneficiários com idade a partir de 16 anos
2) Não autorizado para o mesmo profissional que realizou a cirurgia prévia (que deu causa à fístula)
Regras de Auditoria: Laudo descritivo contendo história clínica prévia do beneficiário.
82000808 – Excisão de Rânula
US: 375
Valor: 60,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: por evento
Tempo de Recorrência: Sem Tempo de Recorrência definido
Descrição: Consiste em remover cirurgicamente um tipo de cisto de retenção que ocorre
especificamente no assoalho da boca, associado aos ductos da glândula submandibular ou
sublingual.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis
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Regras de Regulação:
Auditoria Clínica Inicial independente do plano ou empresa, exceto para as empresas: AGMP; FACO;
SEBRAE: ADUFG; ASMEGO.
Regras de Auditoria:
1) Auditoria Clínica Inicial independente do plano ou empresa, exceto para as empresas: AGMP;
FACO; SEBRAE: ADUFG; ASMEGO.
2) Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia.
82000794 – Excisão de Mucocele
US: 375
Valor: 60,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: por evento
Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência definido
Descrição: Consiste em remover cirurgicamente lesão dos tecidos moles (principalmente lábios),
causada por retenção de saliva devido à obstrução de glândulas salivares.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis.
Regras de Regulação:
Auditoria Clínica Inicial independente do plano ou empresa, exceto para as empresas: AGMP; FACO;
SEBRAE: ADUFG; ASMEGO.
Regras de Auditoria:
1) Auditoria Clínica Inicial independente do plano ou empresa, exceto para as empresas: AGMP;
FACO; SEBRAE: ADUFG; ASMEGO.
2) Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia.
82001197 - Redução de luxação da ATM
US: 218,75
Valor: 35,00
Cobertura Contratual: Todas
Cobrança: Por evento
Tempo de Recorrência: Não possui
Descrição: Consiste no reposicionamento do processo condilar para dentro da cavidade mandibular,
quando sua realização for em ambiente ambulatorial. (ANS)
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis
Regras de Regulação: Autorizado para beneficiários com idade a partir de 10 anos.
Regras de Auditoria: Laudo descritivo assinado pelo beneficiário e pelo cooperado.
82001499- Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial
US: 375
Valor: 60,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: por evento
Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência definido
Descrição: Consiste em realizar suturas provenientes de acidente na região dos dois terços inferiores
da face.
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis
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Regras de Regulação: Sem regras de regulação específica (caso necessário será informado pela
Auditoria UNIODONTO)
Regras de Auditoria:
Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia.
82001154 – Reconstrução de Sulco Gengivo-Labial
US: 625
Valor: 100,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: por arcada
Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência definido
Descrição: Consiste em reconstruir o sulco gengivo labial cirurgicamente
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis
Regras de Regulação: Sem regras de regulação específica (caso necessário será informado pela
Auditoria UNIODONTO)
Regras de Auditoria:
Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia.
82001170 - Redução cruenta de fratura alvéolo dentária
US: 875
Valor: 140,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: por evento
Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência definido
Descrição: Consiste em reduzir o alvéolo por meio de técnica cirúrgica com exposição dos
fragmentos ósseos fraturados, com contenção por meio rígido (cirurgia aberta).
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis
Regras de Regulação: Radiografia Final
Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado a apresentação da Radiografia Final sem distorções, devidamente
encartonada e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com identificação legível
do beneficiário, do cooperado e da região.
2) Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia.
82001189 – Redução incruenta de fratura alvéolo dentária
US: 625
Valor: 100,00
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: por evento
Tempo de Recorrência: sem Tempo de Recorrência definido
Descrição: Consiste em reduzir o alvéolo por meio de manobra bidigital, sem exposição dos
fragmentos ósseos fraturados (cirurgia fechada).
Incompatibilidade: Sem procedimentos incompatíveis
Regras de Regulação: Radiografia Final
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Regras de Auditoria:
1)Pagamento condicionado a apresentação da Radiografia Final sem distorções, devidamente
encartonada e acondicionada em envelope, bem revelada e fixada, datada, com identificação legível
do beneficiário, do cooperado e da região.
2)Pagamento condicionado ao preenchimento correto da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia.
82000786 - Exérese ou excisão de cistos odontológicos
US: 312,50
Valor: 50,00
Cobertura Contratual: Todas
Cobrança: Por região
Tempo de Recorrência: 1 vez na vida para a mesma região
Descrição: Remoção de pequenos cistos da mandíbula e/ ou maxila quando a localização e
características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. (ANS)
Regras de Regulação:
1) Incompatível com exodontias de dentes com lesões císticas periapicais. Para estes casos considerase para faturamento somente o procedimento de exodontia.
2) Incompatível com apicectomias.
3)Nas exodontias de dentes condenados devido a lesões císticas/tumorais serão considerados os dois
procedimentos para faturamento: exodontia e exérese do cisto/tumor.
4) Autorizado para beneficiários com idade a partir de 08 anos.
Regras de Auditoria:
1) Auditoria inicial acompanhada de radiografia inicial
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
82001588 - Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região bucomaxilo-facial
US: 693,75
Valor: 111,00
Cobertura Contratual: Todas
Cobrança: Por região
Tempo de Recorrência: 01 vez na vida por região
Descrição: Tratamento cirúrgico do crescimento anormal de células benignas (tumor) e do aumento
do numero de células (hiperplasia) do tecido ósseo ou cartilaginoso, da mandíbula ou maxila quando
a localização e característica da lesão permitirem a realização do procedimento no ambiente
ambulatorial. (ANS)
Regras de Regulação: Autorizado para beneficiários com idade a partir de 16 anos 52
Regras de Auditoria:
1) Laudo descritivo
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
82001618 - Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilofacial
US: 693,75
Valor: 111,00
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Cobertura Contratual: Todas
Cobrança: Por região
Tempo de Recorrência: 01 vez na vida por região
Descrição: Tratamento cirúrgico do crescimento anormal de células benignas (tumor) e do aumento
do número de células (hiperplasia) de tecidos moles da mandíbula ou maxila, quando a localização e
características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.
Regras de Regulação: Autorizado para beneficiários com idade a partir de 16 anos
Regras de Auditoria:
1) Laudo descritivo
2)Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
82001634 -Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos - sem reconstrução
US: 693,75
Valor: 111,00
Cobertura Contratual: Todas
Cobrança: Por região
Tempo de Recorrência: 01 vez na vida por região
Descrição: Tratamento cirúrgico, sem reconstrução, do crescimento anormal de células benignas
originadas dos tecidos formadores do dente, quando a localização e característica da lesão
permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. (ANS)
Regras de Regulação: Autorizado para beneficiários com idade a partir de 16 anos
Regras de Auditoria:
1) Laudo descritivo
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
82001715 - Ulotomia
US: 188
Valor: 30,08
Cobertura Contratual: TODAS
Cobrança: Por elemento dental
Tempo de Recorrência: 1 na vida para o mesmo elemento dental.
Descrição: Consiste em realizar incisão do capuz mucoso para que o dente permanente possa
erupcionar.
Incompatibilidade: 82001707
Regras de Regulação: Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto
da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia.
Regras de Auditoria:
1) Justificativa no campo 47
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
82001707 - Ulectomia
US: 188
Valor: 30,08
Cobertura Contratual: TODAS
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Cobrança: Por elemento dental.
Tempo de Recorrência: 6 meses
Descrição: Consiste em remover cirurgicamente a porção superior de um processo hipertrófico
muco-gengival que normalmente envolve os dentes não erupcionados.
Incompatibilidade: 82001715
Regras de Regulação: Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto
da GTO e às normas da Uniodonto Goiânia.
Regras de Auditoria:
1) Justificativa no campo 47;
2) Pagamento condicionado ao Tempo de Recorrência, ao preenchimento correto da GTO e às
normas da Uniodonto Goiânia.
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