1
ASSOCIACÃO BRASILEIRA DE CIRURGIÕES DENTISTAS – ABCD
FACULDADE UNIDAS DO NORTE DE MINAS - FUNORTE
ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
GUIAS CIRÚRGICOS E SUAS APLICAÇÕES
JILL GUILHERME DE QUADROS
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Implantodontia da Associação
Brasileira de Cirurgiões Dentistas (ABCD)
subseção Balneário Camboriú/Faculdade Unidas
do Norte de Minas FUNORTE, como parte dos
requisitos para obtenção do titulo de Especialista
Balneário Camboriú (SC) 2008
2
ASSOCIACÃO BRASILEIRA DE CIRURGIÕES DENTISTAS – ABCD
FACULDADE UNIDAS DO NORTE DE MINAS - FUNORTE
ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
GUIAS CIRÚRGICOS E SUAS APLICAÇÕES
JILL GUILHERME DE QUADROS
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Implantodontia da Associação
Brasileira de Cirurgiões Dentistas (ABCD)
subseção Balneário Camboriú/Faculdade Unidas
do Norte de Minas FUNORTE, como parte dos
requisitos para obtenção do titulo de Especialista
Orientador: Prof Dr Fabiano de Palma
Balneário Camboriú (SC) 2008
3
FICHA CATALOGRÁFICA
Q22g
Quadros, Jill Guilherme de, 1983 Guias cirúrgicos e suas aplicações [manuscrito] / Jill Guilherme de
Quadros. – 2008
37 f. ; 30 cm
Cópia de computador (Printout(s)).
Monografia (especialização) – Faculdade Unidas do Norte de
Minas subseção da Associação Brasileira de Cirurgiões Dentistas
(ABCD).– Especialização em Implantodontia, 2008.
“Orientador: Prof. Dr. Fabiano de Palma”.
Bibliografia: f. 36-37.
1. Prótese Dentária. 2. Guia Cirúrgico. 3. Planejamento Protético.
4. Implante Dentário. I. Faculdade Unidas do Norte de Minas FUNORTE. II. Título.
CDU: 616.314-089.28
Bibliotecária: Marli Machado – CRB 14/785
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço à todos que me ajudaram a transformar este sonho em
realidade.
Primeiramente à Deus, que iluminou meus passos para seguir esta
caminhada com segurança e dedicação.
Aos meus familiares, que estiveram sempre do meu lado, em especial meu
pai Joel Roberto de Quadros, minha mãe Karin Esemann de Quadros e meu
irmão Alisson Ivan de Quadros.
Com grande amor à minha namorada Luana Buatim, que sempre me
incentivou e teve paciência nos momentos que estive ausente.
Aos Professores e Mestres, que iluminaram minha mente com sua
sabedoria.
Ao TPD Jorjo Michelo Fröhner que realizou com grande êxito e perfeição
os trabalhos laboratoriais.
Enfim, a todas as pessoas que, com esforço o mínimo que fosse, estavam
comigo nesta batalha do começo ao fim.
O meu agradecimento do fundo do coração, MUITO OBRIGADO!
iv
5
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Esferas metálicas (indexadore radiopaco)................................................
14
Figura 2 – Radiografia demonstrando as esferas metálicas localizadas acima
das regiões implantares.....................................................................
15
Figura 3 – Implantes mal posicionados dificultando a confecção de prótese......
16
Figura 4 – Parafusos saindo pela vestibular comprometendo a estética ...........
16
Figura 5 – Implantes em posição inadequada................................................
17
Figura 6 – Implantes em posição vestibular...................................................
17
Figura 7 – Comprometimento da estética ...........................................................
17
Figura 8 – Implantes em posição palatal.............................................................
18
Figura 9 – Discrepância em relação ao arco oposto...........................................
18
Figura 10 – Caso 1: modelo de gesso.......................................................................
26
Figura 11 – Caso 2: modelo de gesso...........................................................
26
Figura 12 – Caso 3: modelo de gesso.................................................................
26
Figura 13 – Caso 1: confecção da base de prova e rolete de cera ....................
27
Figura14 – Caso 2: confecção da base de prova e rolete de cera......................
27
Figura 15 - Caso 1: vista oclusal........................................................................
27
Figura 16 – Caso 2: vista oclusal.........................................................................
27
Figura 17 – Caso 1: montagem dos modelos em articulador..............................
28
Figura18 – Caso 2: montagem dos modelos em articulador...............................
28
Figura 19 - Caso 3: montagem dos modelos em articulador..............................
28
v
6
Figura 20 - Caso 1: montagem dos dentes..............................................................
29
Figura 21 – Caso 1: vista oclusal.........................................................................
29
Figura 22 – Caso 2: montagem dos dentes.........................................................
29
Figura 23 – Caso 2: vista oclusal.........................................................................
29
Figura 24 – Caso 3: montagem dos dentes.........................................................
29
Figura 25 – Caso 3: vista oclusal.........................................................................
29
Figura 26 – Caso 1: local ideal para instalação dos implantes sem
comprometer a reabilitação protética ..........................................
30
Figura 27 – Caso 2: local ideal para instalação dos implantes sem
comprometer a reabilitação protética ..........................................
30
Figura 28 – Caso 3: local ideal para instalação dos implantes sem
comprometer a reabilitação protética ..........................................
30
Figura 29 – Caso 1: duplicação do modelo e enceramento................................
32
Figura 30 – Prensagem na mufla, a 2 toneladas.................................................
32
Figura 31 – Caso 2: duplicação do modelo e enceramento................................
32
Figura 32 – Caso 1: aplicação da resina termo-ativada....................................
32
Figura 33 – Resina termo-ativada.......................................................................
32
Figura 34 – Caso 2: aplicação da resina termo-ativada....................................
32
Figura 35 – Caso 1: após segunda prensagem e cozimento de oito horas........
32
Figura 36 – Segunda prensagem........................................................................
32
Figura 37 – Caso 3: após segunda prensagem e cozimento de oito horas........
32
Figura 38 - Caso 1: guia cirúrgico levado ao delineador para conferir o
paralelismo dos tubos guias...........................................................
33
Figura 39 - Caso 2: guia cirúrgico levado ao delineador para conferir o
paralelismo dos tubos guias...........................................................
33
vi
7
Figura 40 - Caso 2: guia cirúrgico levado ao delineador para conferir o
paralelismo dos tubos guias...........................................................
33
Figura 41 – Caso 1: guia cirúrgico finalizado.......................................................
33
Figura 42 – Caso 2: guia cirúrgico finalizado.......................................................
33
Figura 43 – Caso 2: guia cirúrgico finalizado.......................................................
33
Figura 44 – Caso 1: adaptação no modelo..........................................................
34
Figura 45 – Caso 2: adaptação no modelo..........................................................
34
Figura 46 – Caso 3: adaptação no modelo..........................................................
34
Figura 47 – Caso 1: vista oclusal.........................................................................
34
Figura 48 – Caso 2: vista oclusal.........................................................................
34
Figura 49 – Caso 3: vista oclusal.........................................................................
34
Figura 50 – Modelo de trabalho...........................................................................
35
Figura 51 – Delineador para verificar o paralelismo com os dentes vizinhos .....
35
Figura 52 – Aplicação da resina foto-ativada no modelo vaselinado ................
35
Figura 53 – Identificação dos locais implantares.................................................
35
Figura 54 – Ativação da resina com fotopolimerizador........................................
35
Figura 55 – Guia cirúrgico finalizado...................................................................
35
Figura 56 – Visão clínica inicial...........................................................................
36
Figura 57 – Raio X inicial.....................................................................................
36
Figura 58 – Obtenção do modelo de gesso.........................................................
36
Figura 59 – Confecção da placa base e rodete de cera......................................
36
Figura 60 – Montagem em articulador, visão lateral............................................
36
Figura 61 – Montagem em articulador, visão frontal...........................................
36
vii
8
Figura 62 – Montagem e prova dos dentes.........................................................
37
Figura 63 – Montagem e prova dos dentes.........................................................
37
Figura 64 – Dimensão vertical restabelecida.......................................................
37
Figura 65 – Identificação dos locais implantares.................................................
37
Figura 66 – Verticalização do paralelismo entre os tubos guias.........................
37
Figura 67 – Verticalização do paralelismo entre os tubos guias.........................
37
Figura 68 – Visão oclusal da montagem dos dentes...........................................
38
Figura 69 – Guia cirúrgico finalizado...................................................................
38
Figura 70 – Incisão e deslocamento cirúrgico.....................................................
38
Figura 71 – Adaptação do guia cirúrgico.............................................................
38
Figura 72 – Paralelismo das perfurações............................................................
38
Figura 73 – Implantes posicionados....................................................................
38
Figura 74 – Uma semana após o segundo estágio cirúrgico..............................
39
Figura 75 – Implantes paralelos facilitando a confecção da prótese...................
39
viii
9
RESUMO
O planejamendo protético pré-operatório é fundamental para o sucesso do
tratamento com implantes. O implantodontista, com auxílio do protesista devem
trabalhar juntos com o mesmo objetivo, visando reabilitações satisfatórias tanto
funcionalmente quanto esteticamente. Para que isso ocorra os implantes devem
ser colocados em posições adequadas otimizando a confecção da prótese. O guia
cirúrgico é um dispositivo utilizado durante a cirurgia para orientar a instalação
dos implantes, sem ele o tratamento tem uma grande possibilidade de insucesso.
Descrevem-se técnicas de confecção dos guias cirúrgicos, assim com sua
importância para a implantodontia. Casos clínicos explicativos de guias cirúrgicos
confeccionados a partir de enceramento de diagnóstico e montagem de dentes
são demonstrados. Concluindo assim, que a utilização do guia cirúrgico é de
fundamental importância para se obter sucesso no tratamento reabilitador.
Palavras chaves: Planejamento, guia cirúrgico, implantes
ix
10
SUMMARY
The prosthetic pre-operative planning is fundamental to the success of the dental
implant treatment. Implant surgeon and prosthetic dentist must work together to
obtain functionally and esthetically satisfactory results. Therefore, the implants
must be located in correct position to optimize the prosthesis confection. The
surgical guide is an apparatus used during surgery to orient the correct implant
installation and its absence the likelihood of failure increases.. In this work we
described surgical guide confection techniques and demonstrated their importance
to the implantodonty. Clinical cases explaining surgical guide build up after the
diagnosis and tooth mounting are demonstrated. We conclude that using surgical
guides is of fundamental importance to obtain success during the rehabilitative
treatment.
Key words: planning, surgical guide, dental implant
x
11
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS ................................................................................................. iv
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................... v
RESUMO.................................................................................................................... ix
SUMMARY ....................................................................... Erro! Indicador não definido.
1 INTRODUÇÃO .............................................................. Erro! Indicador não definido.
2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 13
3 PROPOSIÇÃO ..................................................................................................... 403
4 MATERIAL E MÉTODO ......................................................................................... 24
4.1 MATERIAL .......................................................................................................... 24
4.2 MÉTODO............................................................................................................. 24
5 APRESENTAÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS ...................................................... 406
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................. 40
7 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 42
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 43
xi
12
1 INTRODUÇÃO
Com o avanço da odontologia, juntamente com a exigência da população
atual, proporcionar um tratamento reabilitador com qualidade se torna obrigação
de qualquer profissional.
Em se tratando de implantes osteointegrados e prótese sobre implante, o
correto posicionamento dos cilindros é imprescindível para garantir a qualidade
esperada, isto porque a colocação inadequada dos implantes pode acarretar uma
série de problemas, dentre eles, dificuldade com a fala e higienização, bem como
dificuldade em confeccionar a futura prótese, além de causar problemas mais
sérios como fraturas e reabsorção óssea devido às forças mastigatórias mal
distribuídas (JARDIM, 2000).
Para evitar esses efeitos indesejáveis, que comprometem não apenas a
reabilitação em si mas também a imagem do profissional implantodontista, é
necessária uma cuidadosa atenção no diagnóstico e no plano de tratamento, os
quais requerem exames radiográficos adequados, modelos de estudo em gesso e
guias cirúrgicos, uma vez que a correta colocação dos implantes vai facilitar os
procedimentos protéticos e influenciar no resultado final do tratamento
(COWAN,1990 apud JARDIM, 2000).
Para obter um correto posicionamento do implante, no ato cirúrgico se faz
necessária à utilização de um guia cirúrgico previamente planejado. Sendo assim,
o objetivo deste estudo foi relatar as diversas maneiras de se obter a posição
ideal do implante, com base em uma revisão literária, buscando materiais em
páginas de websites, livros, artigos científicos, entre outros, seguida de
apresentação de casos clínicos explicativos.
13
2 REVISÃO DA LITERATURA
A confecção de um guia cirúrgico é de extrema importância no
planejamento pré-operatório da implantodontia. Previamente, o guia cirúrgico
destaca uma detalhada história médica e dental, situação periodontal, avaliação
radiográfica e análise dos modelos de estudo (BLUSTEIN et al., 1986).
O exame médico e geral do paciente, o exame intrabucal, extrabucal,
exames
radiográficos,
modelos
montados
em
articulador
semi-ajustável,
enceramento de diagnostico e, finalmente, confecção de um guia cirúrgico,
estabelecem uma posição ótima final do implante e da futura prótese. Sem essas
informações, os implantes podem resultar em má estética comprometendo sua
função (AYUB, 2006).
Contudo, embora o guia possa ser de fácil fabricação e manejo, no sentido
de ordenar a posição, angulação e profundidade do implante, Lazarra (1993)
afirmou que as desvantagens deste tipo de posição fixa resultam dos defeitos
ósseos encontrados no momento da cirurgia, que podem impedir a posição exata
do implante. A evolução, a disponibilidade de imagens radiográficas, bem como
o uso da técnica tomográfica, minimizam a possibilidade desse achado no
momento da cirurgia, além de tornar possível um planejamento de tratamento
mais preciso na reabilitação com implantes.
Os estudos de Klinge et al. (1989), Lindh e Peterson (1989) e Sonik et al.
(1994) demonstram que as radiografias apresentam certo grau de distorção,
dependendo da técnica radiográfica utilizada. As radiografias panorâmicas
apresentam, em média, 23,5% de distorção. As radiografias periapicais exibem
uma alteração média de 14% e até a tomografia computadorizada apresenta
14
distorção cerca de 1,8% (SONIK et al., 1994). Sendo assim, se faz necessário
compensar essa discrepância para selecionar corretamente a dimensão do
implante a ser utilizado.
Para constatar essas distorções utilizam-se indexadores radiopacos
(esferas metálicas, fios ortodônticos) fixados no guia cirúrgico, permitindo com
que o profissional determine com precisão considerável a dimensão real do osso
em questão (DRO). Este procedimento pode ser rapidamente executado através
de uma regra de três simples onde se tem: a dimensão real do indexador
radiopaco (DRI), dimensão aparente do indexador radiopaco (DAI) e a dimensão
aparente do osso disponível (DAO). Assim, a dimensão real do osso disponível é
facilmente calculada pela Fórmula:
DRO = DAO x DRI
DAI
Fig. 1 – Esferas metálicas (indexadore radiopaco).
Fonte: Quadros Otontologia Especializada
15
Fig. 2 – Radiografia demonstrando as esferas metálicas localizadas acima
das regiões implantares.
Fonte: Quadros Odontologia Especializada
Assim, os locais indicados para implantes devem ser cuidadosamente
orientados com respeito ao volume e altura do osso, arcada oposta e angulação
planejada de futuras próteses (ADELL et al., 1981).
O uso do guia cirúrgico em pacientes parcialmente desdentados é
fundamental, caso contrário, a colocação do implante se torna arriscada, além de
comprometer a estética do paciente no momento da reabilitação protética
(CHICHE et al., 1989).
A grande maioria dos profissionais, infelizmente, deixa de utilizar o guia
cirúrgico, proporcionando o ato cirúrgico um tanto quanto complicado, pois sem a
sua utilização o cirurgião perde a noção do posicionamento implantar ótimo final
(PIOF) além de perder o relacionamento com o rebordo residual, com o arco
antagonista, e com a futura prótese dental (PIPPO NETO, 2001).
16
Esta conduta é exercida por cirurgiões que alegam ter dificuldade em
utilizar o guia cirúrgico, por atrapalhar o procedimento cirúrgico, dificultar na
irrigação óssea no momento da fresagem, ou por desconhecer a técnica de
obtenção deste guia. Muitas vezes, este ato pode levar a graves conseqüências
estéticas e psicológicas ao paciente. Em algumas situações deve-se lançar mão
de cirurgias reversíveis, como reposicionamento ou até a remoção do implante
que já esta osseointegrado (Fig.3 a 9).
Fig.3
–
Implantes
mal
posicionados
dificultando
a
confecção da prótese.
FONTE: VALCANAIA – imagens
clínicas
Fig. 4 – Parafusos saindo pela
vestibular comprometendo a
estética.
FONTE:
VALCANAIA
–
imagens clínicas
17
Fig. 5 – Implantes em posição
inadequada.
FONTE: VALCANAIA – imagens
clínicas
Fig. 6 - Implante em posição
vestibular.
FONTE:
VALCANAIA
–
imagens clínicas
Fig. 7 - Comprometimento da
estética.
FONTE:
VALCANAIA
–
imagens clínicas
18
Fig. 8 - Implantes em posição
palatal.
FONTE: CARDOSO et al. –
imagens clínicas
Fig. 9 - Discrepância em relação
ao arco oposto.
FONTE: VALCANAIA – imagens
clínicas
A utilização do guia cirúrgico é baseada nos seguintes objetivos:
a) Fornecer ao cirurgião uma visualização precisa dos locais implantares
ideais, localização dos abutments protéticos para definir o perfil de
emergência da prótese final. A localização e angulação dos implantes são
determinados pelos critérios de estética, pela morfologia oclusal e
princípios biomecânicos obtidos a partir do enceramento de diagnostico
feito previamente ao ato cirúrgico (JARDIM, 2000).
19
b) Orientar a direção das brocas durante a fresagem óssea, para que isso
aconteça de uma maneira eficaz o guia deve estar fixado nos dentes ou
mucosa adjacentes.
c) Servir como localizador no segundo estágio cirúrgico, para determinar o
local ideal dos implantes submersos (BLUSTEIN, 1986).
d) Fornecer orientação de locais implantares alternativos, uma vez que a
morfologia óssea real não é compatível com a obtida em exames
complementares.
Os objetivos citados podem ser melhor atingidos quando o guia cirúrgico
apresenta fidelidade dimensional, é suficientemente rígido e se mantém
firmemente
suportado
pelo
rebordo
ou
pela
dentição
residual.
Após
confeccionado, o guia deve ser convenientemente polido, deixado sob ação de
detergente em ultra-som, e por fim, esterilizado quimicamente no mínimo 24 horas
antes do ato cirúrgico. O guia cirúrgico não deve ser esterilizado em autoclave,
pois corre o risco de empenamento ou contração excessiva do material (SILVA et
al., 1999).
Volpato et al. (1996) descrevem a utilização do guia cirúrgico para auxiliar o
profissional a posicionar os cilindros de orientação de uma forma previamente
planejada. A metodologia que usou neste estudo foi baseada em uma técnica
introduzida em 1993 por O`Neilly e McGlumplhy. Estes autores descreveram o
processo para obter e utilizar o guia cirúrgico. Este foi planejado para permitir ao
cirurgião obter o mesmo eixo horizontal e vertical do implante intra-ósseo durante
a fase cirúrgica, como também para definir o plano de tratamento. Portando, o
guia cirúrgico poderia ser usado com toda a série de brocas cirúrgicas,
minimizando a chance de, inadvertidamente, dilatar o sítio do implante, como
20
resultado do uso da peça de mão livremente. Confeccionou-se um guia cirúrgico
em resina acrílica incolor termo-polimerizada em um caso com indicação para
implantes osseointegrados.
O caso foi previamente planejado através de montagem e programação em
articulador, enceramento de diagnóstico para a visualização do resultado protético
final adequado, bem como a verificação dos possíveis sítios dos implantes. Após
esta posição ter sido pré-determinada, o cirurgião, com auxílio do protesista e de
radiografias, localizou o posicionamento ideal para os futuros implantes no
modelo de estudo. Uma moldagem com extensão da área foi realizada e obtevese um modelo. Este foi posicionado no delineador de acordo com as inclinações
pré-determinadas. O guia cirúrgico foi encerado no modelo, cuidando para que se
apoiasse por toda a arcada como uma placa oclusal total, para obter estabilidade
na boca durante a etapa cirúrgica, e que possuísse altura suficiente para receber,
apoiar e orientar a cabeça do contra-ângulo. Realizaram-se no guia as
perfurações por onde passaria a primeira broca. A base das perfurações-guia foi
feita na forma de cone invertido para dar estabilidade à peça de mão durante a
utilização da broca e as canaletas orientadoras foram executadas. O modelo foi
removido do delineador, incluído em mufla, prensado com a resina acrílica termoativada, e prosseguiram-se as etapas normais de laboratório (desgaste, ajuste e
polimento) após a acrilização, ele somente foi removida do modelo depois de
confeccionadas as canaletas-guias no delineador, com auxílio da peça de mão.
Antes da utilização do guia, ele foi esterilizado e examinado quanto à sua
adaptação na boca. Logo após os tecidos serem incisados e adequadamente
afastados, o guia foi posicionado. Ele ficou estável pela sua extensão, e então se
direcionou a peça de mão pelos eixos pré-determinados. Os sítios foram
21
executados com a primeira broca. Após foi removida a porção base do guia, para
que a seqüência de broca fosse utilizada com auxílio das canaletas e com o guia
novamente em posição sem risco de posterior alargamento ou inclinação do sítio.
Os implantes foram posicionados de acordo com o planejamento (PIPPO NETO,
2001).
Segundo Saba (1999), para facilitar o resultado estético final, tem sido
observado que implantes que se posicionam na região do cíngulo dos dentes
anteriores e na fossa central dos dentes posteriores oferecem a melhor
oportunidade para atingir este objetivo. Desta forma, os guias irão assegurar que
a supra estrutura metálica esteja restrita ao volume da prótese fabricada. Estes
guias auxiliam na escolha das regiões implantares e na avaliação da necessidade
de cirurgias ósseas reconstrutivas prévias ao posicionamento do implante. Estas
considerações, quando observadas, asseguram um melhor posicionamento do
implante, assim como maior facilidade na confecção da prótese e resultados
estéticos satisfatórios.
Bassanta e Bortoli (1995) citam autores como Orthilieb e Soumeire (1987),
dizendo que um enceramento de diagnóstico da prótese fixa em uma duplicata de
modelo fornece uma visão antecipada do esquema de oclusão e da forma
estética. Isto nos evidencia a importância do planejamento, servindo para
demonstração ao paciente do trabalho a ser realizado e com guia cirúrgico que
ajudará na instalação dos implantes. A confecção do guia cirúrgico vai auxiliar
muito o implantodontista na hora da colocação dos implantes e também na parte
protética, na anatomia funcional e estética dos dentes.
A sua possibilidade de uma adequada posição dos implantes na arcada
ajuda a dissipar bem as cargas oclusais, fator este de extrema importância para o
22
sucesso do implante. Quando se refere ao guia cirúrgico, este vai indicar qual
seria a melhor posição para a colocação dos implantes, mas que isto nem sempre
é possível na hora da cirurgia dependendo muito da região e da espessura óssea.
23
3 PROPOSIÇÃO
Este estudo teve como objetivo apresentar e descrever técnicas de
confecção de guias cirúrgicos, buscando assim, pelo relato de casos clínicos:
 Explicar os procedimentos de guias cirúrgicos confeccionados a partir de
enceramento de diagnóstico e montagem de dentes, e;
 Demonstrar a importância dos guias cirúrgicos para se obter sucesso no
tratamento reabilitador.
24
4 MATERIAL E MÉTODO
4.1 MATERIAL
Neste trabalho foi utilizado as imagens obtidas na clinica da Associação
Brasileira de Cirurgiões Dentistas (ABCD), e imagens de casos clínicos obtidas na
clínica Quadros Odontologia Especializada, durante o processo de tratamento e
construção do guia cirúrgico de pacientes: com ausência dos elementos dentais
13, 12,11,21,22 26 (caso clínico 1), dentado total superior (caso clínico 2), e
paciente com ausência dos elementos dentais 36, 37 e 46 (caso clínico 3).
4.2 MÉTODO
A realização do levantamento dos dados foi feita na Clínica da Associação
Brasileira de Cirurgiões Dentistas (ABCD) com levantamento de imagens cedidas
por outros profissionais geralmente professores, e no desenvolvimento dos
trabalhos realizados na clínica Quadros Odontologia Especializada, com imagens
obtidas durante o tratamento dos pacientes. Para tanto, os profissionais
envolvidos realizaram uma consulta onde foram esclarecidas as dúvidas sobre
todo o processo de tratamento, bem como, a forma como seria desenvolvido o
trabalho de coleta das imagens. Após a explanação, solicitou-se ao paciente sua
concordância, mediante autorização por escrito, dando-se assim andamento aos
trabalhos.
25
Os materiais utilizados pelos dentistas para a realização do exame clínico
odontológico foram: luvas, aventais, gorros e máscaras, para a paramentação do
profissional, além dos instrumentos próprios para a cirurgia e implante. Contou-se
ainda com a utilização de imagens de Raio x, e a ficha clínica, na qual foram
anotados os dados clínicos. Foram também utilizados os materiais específicos
para a confecção do guia cirúrgico como, por exemplo: gesso, articulador semiajustável, cera, implantes, resina acrílica, entre outros.
26
5 APRESENTAÇÕES DOS CASOS CLÍNICOS
Para uma melhor compreensão da confecção do guia cirúrgico o trabalho
inicia-se com a descrição do método de confecção do guia cirúrgico em três casos
distintos: Caso clínico 1: Guia cirúrgico para paciente com ausência dos
elementos dentais 13, 12,11,21,22 26; Caso clínico 2: Guia cirúrgico para
paciente edentado total superior; Caso clínico 3: Guia cirúrgico para paciente
com ausência dos elementos dentais 36, 37 e 46.
Obtenção do modelo em gesso (Fig 10, Fig 11, Fig 12):
Fig. 10 – Caso 1, modelo de
gesso.
Fig. 11 – Caso 2, modelo de
gesso.
Fig. 12 – Caso 3, modelo de
gesso.
Fonte Fig. 10 a 12: Quadros Odontologia Especializada.
27
Determinação do registro oclusal (Fig 13 a 16):
Fig. 13 – Caso 1, Confecção da
base de prova e rodete de cera.
Fig. 14 – Caso 2, Confecção da
base de prova e rodete de cera.
Fig. 15 – Caso 1, vista oclusal.
Fig. 16 – Caso 2, vista oclusal.
Fonte Fig 13 a 16:Quadros Odontologia Especializada.
Montagem em articulador semi-ajustável:
O articulador é um objeto extremamente valioso para prótese dentária.
Com ele pode-se construir qualquer tipo de prótese sendo fundamental para o
planejamento em implantodontia e se obter como resultado final um perfeito
relacionamento entre dentes superiores e inferiores e articulação temporomandibular. O articulador, se bem observado, imita uma articulação temporo-
28
mandibular, no qual o ramo superior representa a maxila, e o ramo inferior a
mandíbula e seus encaixes representam a cavidade glenóide; é um aparelho
destinado a fixação dos modelos e das relações maxilomandibulares (MAZZO,
2001) (Fig 17 a 19).
Fig. 17 – Caso 1, Montagem dos
modelos em articulador.
Fig. 18 – Caso 2, Montagem dos
modelos em articulador.
Fig. 19 – Caso 3, Montagem dos
modelos em articulador.
Fonte Fig. 17 a 19: Quadros Odontologia Especializada.
Montagem dos dentes:
A montagem de dentes constitui uma operação em que os dentes artificiais
são colocados na base de prova, na qual devem ser respeitados fatores de ordem
anatomo-fisiológico, estético e fonético, em função desse trabalho ter por
29
finalidade devolver ao paciente condições físicas e psicológicas, reabilitando-o ao
convívio social e, conseqüentemente, devolvendo-lhe a auto estima. (Fig 20 a 25)
Fig. 20 – Caso 1, Montagem dos
dentes.
Fig. 21 – Caso 1, vista oclusal.
Fig. 22 – Caso 2, Montagem dos
dentes.
Fig. 23 – Caso 2, vista oclusal.
Fig. 24 – Caso 3, Montagem dos
dentes.
Fig. 25 – Caso 3, vista oclusal.
Fonte Fig. 20 a 25:Quadros Odontologia Especializada
30
Identificação do local implantar:
Como já descrito anteriormente, o local ideal para instalar um implante é no
cíngulo dos elementos dentais anteriores e na fossa central dos elementos
dentais posteriores, distribuindo assim as forças oclusais paralelamente ao longo
eixo do implante (Fig 26 a 28).
Fig. 26 – Caso 1, Local ideal
para instalação dos implantes,
sem comprometer a reabilitação
protética.
Fig. 27 – Caso 2, Local ideal
para instalação dos implantes,
sem comprometer a reabilitação
protética.
Fig. 28 – Caso 3, Local ideal
para instalação dos implantes,
sem comprometer a reabilitação
protética.
Fonte Fig. 26 a 28: Quadros Odontologia Especializada
31
Obtenção do guia cirúrgico propriamente dito:
Para esta finalidade, o modelo de diagnóstico com o enceramento é
duplicado em gesso e é feito um gabarito. Os dentes posicionados na cera e
reproduzidos no gabarito recebem a resina acrílica transparente (Caso número 3).
O guia cirúrgico deve ser feita de forma que possa ser posicionada intraoralmente de maneira estável, portanto, deve ser suportada pela dentição
restante e/ou rebordo residual (STRUB et al. 1997).
O guia cirúrgico de edentados totais e edentados parciais também pode ser
confeccionado pela técnica da matriz de silicone de condensação. Utilizando este
método, é produzida uma matriz de silicone do enceramento, a qual é colocada
em uma mufla. (Caso número 1 e 2. Fig 29 a 37).
Quando estão sendo fabricados guias totais maxilares e mandibulares, é
recomendado que seja condensado em uma mufla, para que seja obtido um
resultado mais acurado, em especial com respeito à oclusão (STRUB et al. 1997).
O guia cirúrgico é recortado e polido até uma dimensão que assegure
resistência, sem comprometer indevidamente o acesso cirúrgico (PAREL &
SULLIVIAN, 1997) (Fig 41 a 43). Em seguida, o guia é levado ao delineador para
conferir o paralelismo das perfurações que vão guiar a direção das brocas no ato
cirúrgico (Fig 38 a 40).
O guia cirúrgico deve mostrar ao cirurgião a inserção do corpo do implante
que ofereça a melhor combinação de suporte para as forças oclusais repetitivas,
estética e exigências quanto à higiene (MISCH, 2006) (Fig 44 a 49).
32
Fig. 29 – Caso 1,
Duplicação do modelo e
enceramento.
Fig.
30
prensagem
mufla,
a
toneladas.
Fig. 32 – Caso 1, Aplicação
da resina termo-ativada.
Fig. 33 – Resina termoativada.
Fig. 35 – Caso 1, Após segunda
prensagem e cozimento de oito
horas.
Fig.
36
segunda
prensagem
–
na
2
Fig. 31- Caso 2, Duplicação
do modelo e enceramento.
Fig. 34 – Caso 2,
Aplicação
da
resina
termo-ativada.
– Fig. 37 – Caso 3, Após segunda
prensagem e cozimento de oito
horas.
33
Fig. 38 – Caso 1, Guia cirúrgico
levado ao delineador para conferir o
paralelismo dos tubos guia.
Fig. 39 – Caso 2, Guia cirúrgico
levado ao delineador para conferir o
paralelismo dos tubos guia.
Fig. 40 – Caso 2, Guia cirúrgico
levado ao delineador para
conferir o paralelismo dos tubos
guia.
Fig. 41 – Caso 1, Guia cirúrgico
finalizado.
Fig. 42 – Caso 2, Guia cirúrgico
finalizado.
Fig. 43 – Caso 2, Guia cirúrgico
finalizado.
34
Fig. 44 – Caso 1, adaptação no
modelo.
Fig. 45 – Caso 2, adaptação no
modelo.
Fig. 46 – Caso 3, adaptação no
modelo.
Fig. 47 – Caso 1, vista oclusal.
Fig. 48 – Caso 2, vista oclusal.
Fig. 49 – Caso 3, vista oclusal.
Fonte Fig 29 a 49:Quadros Odontologia Especializada.
35
Caso Clínico 4 - Modelo de guia cirúrgico desenvolvido pela School of
Dentistry, Michigan University – Ann Arbour. (Fig 50 a 55)
Fig. 50 – Modelo de trabalho.
Fig. 51 –Delineador para
verificar o paralelismo com os
dentes vizinhos.
Fig. 52 – Aplicação da resina
foto-ativada
no
modelo
vaselinado.
Fig. 53 – Identificação dos locais
implantares.
Fig. 54 – Ativação da resina com
o fotopolimerizador.
Fig. 55
finalizado.
–
Guia
cirúrgico
36
Caso Clínico 5: Paciente edentado total inferior com planejamento de
instalação de quatro implantes na região do mento com o objetivo de
confeccionar uma prótese do tipo overdenture. (Fig. 56 a 75)
Fig. 57 – Rx inicial.
Fig. 56 – Visão clínica inicial.
Fig. 58 – Obtenção do modelo
de gesso.
Fig. 59 – Confecção da placa
base e rodete de cera.
Fig. 60 – Montagem
articulador, visão lateral.
Fig. 61 – Montagem
articulador, visão frontal.
em
em
37
Fig. 62 – Montagem e prova dos
dentes.
Fig. 63 – Montagem e prova dos
dentes.
.
Fig. 64 – Dimensão vertical
restabelecida.
Fig. 65 –
Identificação dos
locais implantares.
Fig. 66 – Verificação do
paralelismo entre os tubos guia.
Fig. 67 – Verificação do
paralelismo entre os tubos guia.
38
Fig. 68 – Visão oclusal da
montagem dos dentes.
Fig. 69
finalizado.
Fig.
70
–
Incisão
descolamento cirúrgico.
Fig. 71 –Adaptação do guia
cirúrgico.
Fig. 72 –
perfurações.
Paralelismo
e
das
–
Fig.
73
posicionados.
Guia
–
cirúrgico
Implantes
39
Fig. 74– Uma semana após o
segundo estágio cirúrgico.
Fig. 75 – Implantes paralelos
facilitando a confecção da
prótese.
FONTE fig 56 a 75: Quadros odontologia especializada
40
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Nos estudos literários descritos anteriormente pode-se constatar que a
utilização do guia cirúrgico é fundamental para tratamentos reabilitadores com
implantes (MISCH, 2006; BLUSTEIN, 1986; VOLPATO, 1996; AYUB, 2006;
CHICHE, 1989)
Para se obter sucesso em implantodontia, é preciso obter uma detalhada
história médica e dental, analisar a situação periodontal, avaliar exames
radiográficos e modelos de estudo (BLUSTEIN, 1986; AYUB, 2006).
Exames intrabucal e extrabucal, assim como enceramento de diagnóstico a
partir de modelos montados em articulador e confecção de guia cirúrgico, vão
auxiliar no correto posicionamento dos implantes (BLUSTEIN, 1986; BASSANTA,
1995; VOLPATO, 1996; MISCH, 2006; AYUB, 2006; MAZZO 2001).
Apesar
de
exames
radiográficos
e
tomografias
computadorizadas
apresentarem algum grau de distorção em comparação com a situação real estes
são indispensáveis, uma vez que existem várias fórmulas para calcular e corrigir
essa diferença (KLINGE, 1989; LINDH, 1989; PETERSON, 1989; SONIK, 1994).
Locais indicados para implantes devem ser orientados com respeito ao
volume e altura do osso, arcada oposta e angulação planejada de futuras
próteses, (ADELL et al., 1981; PIPPO NETO, 2001).
Diversas técnicas de confecção do guia cirúrgico são utilizadas, porém
todas com o mesmo objetivo: fornecer ao cirurgião uma boa visualização dos
locais implantares, determinar localização e angulação dos cilindros, orientar a
direção das brocas no momento da fresagem, fornecer orientação de locais
implantares alternativos, uma vez que a morfologia óssea real não é compatível
41
com a obtida nos exames complementares. O guia cirúrgico deve ser estável e
transparente assim com de fácil manipulação (BLUSTEIN, 1986; CHICHE, 1989;
VOLPATO, 1996; JARDIN, 2000; MISCH, 2006).
Para confecção do guia cirúrgico se faz necessário duplicar os
modelos de diagnóstico com o enceramento, podendo utilizar matriz de silicina de
condensação ou gesso, depois incluídos em uma mufla, obtendo assim mais
precisão no resultado (PAREL & SULLIVIAN, 1997; STRUB et al., 1997).
Em pacientes totalmente edentulos o guia é estabilizado no rebordo
através de uma placa base. Já em pacientes parcialmente edêntulos ele é fixado
nos dentes remanescente. Para facilitar o resultado estético e confecção da
prótese os implantes devem se posicionar na região do cíngulo dos dentes
anteriores e na fossa oclusal dos dentes posteriores (SABA, 1999; MISCH, 2006).
As desvantagens deste tipo de posição fixa resultam dos defeitos ósseos
encontrados no momento da cirurgia, que podem impedir a posição exata do
implante (LAZARRA, 1993).
O guia cirúrgico não deve ser esterilizado em autoclave, pois corre o risco
de empenamento ou contração excessiva do material (SILVA et al., 1999).
O guia cirúrgico também é usado na fase de abertura (segundo estágio
operatório) para localizar os implantes ( BLUSTEIN, 1986; MISCH, 1986)
Quando não se utiliza o guia cirúrgico, o tratamento se torna arriscado e
sem orientação, podendo levar a graves conseqüências estéticas e emocionais
para o paciente (CHICHE,1989).
Todos os autores pesquisados citam que a utilização do guia cirúrgico é de
fundamental importância na implantodontia, tornado possível a obtenção de
resultados amplamente satisfatórios se previamente planejado.
42
7 CONCLUSÃO

Não existe implantodontia sem planejamento.

A confecção e a utilização de um guia cirúrgico é fundamental para o
sucesso do procedimento reabilitador.

O guia cirúrgico vai determinar a localização do implante pré-estabelecido
através do enceramento de diagnóstico, posicionamento, inclinação,
relações tridimensionais dos implantes mantendo a axialidade das forças
oclusais.

O guia cirúrgico deve ser de fácil confecção, estável e permitir boa
visualização do campo operatório.

A irrigação óssea é fundamental no momento da fresagem e o guia
cirúrgico deve permitir a mesma, assim como também a mudança de
orientação das brocas em casos de falta óssea.

A interação protesista e cirurgião é de fundamental importância para que
os casos possam ser solucionados da melhor maneira possível.

O guia cirúrgico permite que os implantes sejam instalados nos locais onde
foram planejados.

Implantes mal posicionados podem comprometer a função e a estética do
trabalho reabilitador.

Implantes instalados da maneira correta facilitam a confecção da prótese,
aumentando a possibilidade de alcançar a estética desejável.

Utilizando o guia cirúrgico o tratamento fica mais simplificado e seguro.
43
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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