Última atualização: 04/06/2013, de acordo com solicitação por email da Controladoria – Contro/DS
Data: 30/07/2013 - 09:22:30
PACOTES
SISMEPE
Código
Procedimento
Valor
99.01
VIDEO-ENDOSCOPIA DIGESTIVA
99.01.001-1
Colonoscopia sem biopsia (todo material incluso)
220
99.01.002-0
Colonoscopia com biopsia (todo material incluso)
230
99.01.003-8
Endoscopia digestiva alta (esôfago gastro-duodenoscopia) com biopsia (todo
material incluso)
99.01.004-6
130
Endoscopia digestiva alta (esôfago gastro-duodenoscopia) sem biopsia (todo
material incluso)
120
99.01.005-4
Retossigmoidoscopia sem biopsia (todo material incluso)
100
99.01.006-2
Retossigmoidoscopia com biopsia (todo material incluso)
110
99.01.007-0
Polipectomia de endoscopia digestiva alta (todo material incluso)
300
99.01.008-9
Retirada de corpo estranho por EDA (todo material incluso)
99.01.009-7
Gastrostomia
99.01.010-0
Colangiopancreatografia com papilotomia excluindo prótese, freno nasobilar
300
1700
e litotriptor. Incluindo Cateter, fio guia papilotomo,balão extrator, faca
papilotomo e cesta convencional
3200
99.01.011-9
Polipectomia de cólon (todo material incluso)
400
99.01.012-7
Retirada de corpos estranhos do cólon (todo material incluso)
400
99.02
HEMODINAMICA E CIRURGIA CARDÍACA
99.02.001-7
Catererismo Braquial (todo material incluso)
1800
99.02.002-5
Catererismo femural (todo material incluso)
1800
99.02.003-3
Arteriografia (todo material incluso)
99.02.004-1
Revascularização do miocárdio, plastia ou substituição valvar ** (todo material incluso)
99.02.005-0
Angioplastia sem stent (todo material incluso)
6700
99.02.006-8
Angioplastia com stent (todo material incluso)
9200
99.02.007-6
Catererismo com angioplastia sem stent (todo material incluso)
8000
99.02.008-4
Catererismo com angioplastia com stent (todo material incluso)
10000
99.02.009-2
Valvuloplastia (todo material incluso)
8000
99.02.010-6
Stent adicional (todo material incluso)
2500
2250
*Esta tabela relativa a hemodinâmica NÃO inclui honorários médicos
** Inclui honorários médicos de toda equipe exceto, anestesista), diárias
hospitalares até 08 dias), taxa de sala e equipamentos, medicamentos (exceto,
actilise, streptase, agrastate e similares e colas biológicas), descartáveis,
materiais especiais (exceto próteses valvulares mecânicas ou biológicas e
balão intra-aórtico), gases medicinais exames inerentes ao ato cirúrgico
e pó - operatorio imediato ex.: gasometria arterial, ionograma, hematócrito
e hemoglobina.
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99.03
OFTALMOLOGIA
99.03.001-2
Cirurgia Antiglaucomatosas (todo material incluso)
740
99.03.002-0
Cirurgia de estrabismo AO (todo material incluso)
750
99.03.003-9
Cirurgia para calázio (todo material incluso)
170
99.03.004-7
Facectomia com LIO (inclui lente) (todo material incluso)
99.03.005-5
Facoemulsificação (inclui lente) (todo material incluso)
99.03.006-3
Cirurgia de Pterígio (todo material incluso)
240
99.03.007-1
Reconstrução de vias lacrimais (todo material incluso)
650
99.03.008-0
Desobstrução de vias lacrimais (todo material incluso)
140
99.03.009-8
Cirurgia de tumor palpebral (todo material incluso)
210
99.03.010-1
Vitrectomia com faco e LIO (todo material incluso)
3900
99.03.011-0
Retirada de corpo estranho (todo material incluso)
99
99.03.012-8
Retinografia em AO (todo material incluso)
55
99.03.013-6
Retinografia monocular (todo material incluso)
45
99.03.014-4
Angiografia fluorescente em AO (todo material incluso)
85
99.03.015-2
LASIK monocular (inclui honorários médicos) (todo material incluso)
850
99.03.016-0
Capsulotomia Yaglaser (todo material incluso)
200
99.03.017-9
Anel de ferrara (inclui honorários médicos) (todo material incluso)
3300
99.03.018-7
Potencial de Acuidade Visual - BINOCULAR
25,32
99.03.019-5
Retinografia - BINOCULAR
99.03.020-9
Tomografia de Coerencia Óptica – OCT - BINOCULAR
99.03.021-7
Ultra-sonografia Diagnóstica - BINOCULAR
99.03.022-5
Ultra-sonografia Biomicroscópica - BINOCULAR
90
99.03.023-3
Capsulotomia Yag ou cirúrgica - MONOCULAR
300
99.03.024-1
Fotocoagulação a laser por sessão – MONOCULAR
300
99.03.025-0
Fototrabeculoplastia a laser - MONOCULAR
250
99.03.026-8
Iridectomia Laser ou cirúrgica - MONOCULAR
250
99.03.027-6
Abscesso de Pálpebra
225
99.03.028-4
Avastin - Aplicação de Avastin (por sessão)
99.03.029-2
Biopsia de Pálpebra
245
99.03.030-6
Correção Cirúrgica de Ectrópio ou Entrópio
460
99.03.031-4
Dermatocalaze ou Blefarocalaze
500
99.03.032-2
Epilação de Cílios
100
99.03.033-0
Fissura Palpebral
250
99.03.034-9
Ptose Palpebral (por Pálpebra)
750
99.03.035-7
Triquíase com ou sem enxerto
285
99.03.036-5
Xantelasma Palpebral
365
99.03.037-3
Biópsia de Conjuntiva
285
99.03.038-1
Infiltração Subconjuntival
350
99.03.039-0
Plástica de Conjuntiva
975
99.03.040-3
Pterígio Exerése
240
99.03.041-1
Sutura de Conjuntiva
245
99.03.042-0
Tumor de Conjuntiva
340
99.03.043-8
Tumor de Pálpebra – sem plástica
210
99.03.044-6
Retirada Corpo Estranho
99
99.03.045-4
Recobrimento Conjuntival
265
900
1300
74
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99.03.046-2
Transplante Conjuntival
265
99.03.047-0
Sutura de Córnea - com ou sem hérnia de íris
255
99.03.048-9
Facectomia com Lente Intra-ocular com ou sem facoemulsificação (LIO INCLUSA)
1300
99.03.049-7
Facectomia sem Implante
1400
99.03.050-0
Implante Secundário
1450
99.03.051-9
Vitrectomia
3900
99.03.053-5
Troca Fluído Gasosa
630
99.03.054-3
Injeção/Implante de Óleo de Silicone Intravítrea
785
99.03.055-1
Retinopexia com Introflexão Escleral
1995
99.03.056-0
Retinopexia Pneumática
1725
99.03.057-8
Retinopexia Profilática - criopexia
1225
99.03.058-6
Fechamento de Pontos Lacrimais
170
99.03.060-8
Sondagem das Vias Lacrimais
140
99.03.061-6
Consulta urgência PACOTE (Urgência + Tonometria + Fundoscopia + Retirada
Corpo Estranho + Curativo)
99.03.062-4
60
Consulta eletiva PACOTE (Consulta + Fundoscopia + Mapeamento de Retina +
Tonometria + Curativo)
60
99.03.063-2
Angiofluoresceinografia - BINOCULAR
99.03.064-0
Angiografia com Indocianina verde - BINOCULAR
90
99.03.065-9
Biometria Ultra-Sônica - BINOCULAR
99.03.066-7
Campimetria Computadorizada - BINOCULAR
99.03.067-5
Mapeamento de Retina - BINOCULAR
99.03.068-3
Microscopia Especular de Córnea - BINOCULAR
99.03.069-1
Paquimetria Ultra-Sônica - BINOCULAR
99.04
UROLOGIA
99.04.001-8
Litotripsia extra-corporea por ondas de choque (todo material incluso)
450
85
34,94
34,94
177,24
75,96
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